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FORMATO NICO DE REGISTRO Folio: BPR 875567 Fecha de registro: Dom ingo, 15 de Septiem bre de 2013

Nom bre de la Dependencia u Organism o Auxiliar: Program a Gubernam ental:

SECRETARIA DE EDUCACION PROGRAMA NACIONAL DE BECAS PARA LA EDUCACION SUPERIOR (PRONABES) PROMOCION 2013-2014 DATOS PERSONALES

* Prim er apellido (paterno): Segundo apellido (m aterno): * Nom bre(s): * Fecha de nacim iento (dd/m m /aaaa): * Genero(Sexo): * Estado civil: * Nacionalidad: * Entidad de nacim iento: * CURP:

RODRIGUEZ GOMEZ ISABELA JAZMIN 07/07/1990 Hombre SOLTERO(A) MEXICANO DISTRITO FEDERAL ROGI900707MDFDMS02 DOMICILIO Mujer

* Calle * No. exterior: No. interior: Entre calle: Y calle * Otra referencia del dom icilio: * Colonia: * C. P.: * Localidad: * Entidad: * Municipio: Telfono fijo Telfono celular o fax: Correo electrnico (e-m ail):

CALLE 6 CONDOMINIO 4 CASA 17 CALLE 6 CALLE 9 CALLE QUINTANA ROO HOGARES DE CASTERA 54930 SAN PABLO DE LAS SALINAS ESTADO DE MEXICO TULTITLAN 55 58837860 55 28293442 jazro247@hotmail.com DATOS ACADMICOS (APARTADO B)

* Municipio de ubicacin de la escuela: * Institucin Educativa: * El plan de estudios es por: * Centro de Trabajo de la escuela: * Licenciatura: * rea de conocim iento: * Prom edio ciclo escolar 2012-2013: * Ao que cursa: * Perodo que cursa al m om ento de presentar esta solicitud: * Alum no(a) de: * Folio prom ocin 2012-2013: Folio Nacional: * Nm ero de cuenta o m atricula institucional:

TULTITLAN UNIVERSIDAD POLITECNICA CUATRIMESTRE 15EPO0001Z UNIVERSIDAD POLITECNICA DEL VALLE DE MEXICO ING. EN INFORMATICA INGENIERIA Y TECNOLOGIA 86 3 9 Renovacin al programa 875567 404343 1111110031 DATOS SOCIOECONOMICOS

* Localidad de nacim iento: * Zona de residencia: * Discapacidad: * Tipo de discapacidad: * Origen indgena: * Grupo indgena al que pertenece: * Cuenta con el apoyo del program a oportunidades: Folio padrn oportunidades : * Cuenta con algn apoyo de tipo econm ico o en especie para su educacin al m om ento de realizar esta solicitud: Describa el tipo de apoyo econm ico:

PROGRESO TIZAPAN , ALVARO OBREGON ,D.F Urbana No NINGUNA No NINGUNO No No

148.215.3.83/pronabes/registro2013/sgg051741i_4.asp

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* Zona geogrfica donde trabaja el padre, m adre o tutor:

.:COMPROBANTE DIGITAL:.
Zona A

C adena original: |875567|RODRIGUEZ GOMEZ ISABELA JAZMIN|07/07/1990|C ALLE 6 | Sello digital: a47f2fbc8ade3696426a1e5b8984ab60 LA ENTREGA DE LA DOCUMENTACIN DEBES REALIZARLA EN 19 y 20 DE SEPTIEMBRE DEL 2013 TU INSTITUCIN EDUCATIVA EN LAS SIGUIENTES FECHAS:

La entrega de la documentacin sealada en la convocatoria es responsabilidad nica del solicitante y deber entregarse en el sealado y nicamente en las fechas indicadas. No habr entregas extemporneas. DEBERS C ONSERVAR UNA IMPRESIN DE ESTA SOLIC ITUD PARA DAR SEGUIMIENTO A LA SOLIC ITUD DE BEC A. La realizacin de dos o ms registros del Formato nico del alumno, SER MOTIVO DE C ANC ELAC IN. Los criterios de seleccin y asignacin de beca, estarn sujetos a lo establecido en las Reglas de Operacin publicadas en el Diario Oficial de la Federacin, el 25 de febrero de 2013. Los resultados sern publicados de 18 al 22 de noviembre de 2013 en cada una de las instituciones de educacin superior participantes y en la pgina www.edomex.gob.mx/seduc/becas dando clic en el apartado PRONABES, pestaa SOLIC ITANTES. La impresin del Dictamen de asignacin de beca ser en el periodo comprendido del 18 al 22 de noviembre de 2013, debiendo realizar dos impresiones, una para entregar en la institucin educativa donde se realizan los estudios y otra para su expediente personal; en ste se especificara el monto de la beca, duracin del beneficio y forma de pago. Los datos personales que se recaben con motivo de la operacin del presente programa, sern protegidos, incorporados y tratados en el Sistema de datos personales el cual se denomina: Sistema de Informacin Estadstica de la C NBES, con fundamento en las Reglas de Operacin publicadas en el Diario Oficial de la Federacin el 25 de febrero de 2013 y cuya finalidad es contar con un padrn de beneficiarios homogneo y con la calidad necesaria para dar transparencia y poder dar seguimiento puntual de los beneficiarios y de los recursos que se otorgan a travs del programa, el cual fue registrado en el Listado de sistemas de datos personales ante el Instituto Federal de Acceso a la Informacin y Datos Personales (http://www.ifai.org.mx), y podrn ser transmitidos a la Subsecretara de Planeacin y Evaluacin de Polticas Educativas, as como a la Secretara de la Funcin Pblica o instancia correspondiente que para tal efecto se determine, con la finalidad de dar cumplimiento al Decreto Presidencial por el que se crea el Sistema Integral de Informacin de Padrones de Programas Gubernamentales, publicado en el Diario Oficial de la Federacin el 12 de enero de 2006. Asimismo, de conformidad con el artculo 19 de la Ley de Proteccin de Datos Personales del Estado de Mxico, los datos personales recabados sern protegidos, incorporados y tratados en el Sistema FUR-PRONABES Estado de Mxico, conforme a lo establecido por los artculos 2 fraccin II y 25 fraccin I de la Ley de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica del Estado de Mxico y Municipios; 3.16, 3.20, 3.22 y 3.23 del Reglamento de la Ley de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica del Estado de Mxico y Municipios. Este programa es pblico ajeno a cualquier partido poltico. Queda prohibido el uso para fines distintos a los establecidos en el programa. Bajo protesta de decir verdad manifiesto que la informacin proporcionada es verdica y que es de mi conocimiento que PRONABES programa de apoyo a estudiantes de bajos recursos que desean continuar su educacin a Nivel Superior. Autorizo que el personal de PRONABES pueda verificar los datos asentados en esta solicitud y en caso de encontrarse falsedad en los mismos, podr ser motivo de que el apoyo se cancele aun cuando este ya se haya asignado. Al firmar la presente solicitud manifiesto conocer los derechos y obligaciones asociados al PRONABES y me comprometo a cumplir con las responsabilidades que se deriven de la asignacin de la beca.

____________________________________________ NOMBRE, FECHA Y FIRMA DEL ALUMNO(A)

____________________________________________ NOMBRE, FECHA Y FIRMA DE QUIEN RECIBE LA SOLICITUD EN LA INSTITUCIN

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Entrega e impresin

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