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D DE ES SO OR RG GA AN NI I Z ZA AC CI I O ON NE ES S P PO OS ST TU UR RA AL LE ES S
E EN N N NI I O OS S C CO ON N R RE ES SP PI I R RA AC CI I N N B BU UC CA AL L
Y Y D DE EG GL LU UC CI I N N D DI I S SF FU UN NC CI I O ON NA AL L








L LI I C C. . N NA AT TA AL LI I A A P PU UG GL LI I E ES SE E















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L La a p po os st tu ur ra a.
Es una compleja situacin en la que intervienen factores como:
- los problemas de conservacin de un equilibrio total o equilibrios parciales;
- la lucha constante contra la fuerza de gravedad;
- la interaccin psicosomtica (influencia de lo fsico sobre lo psquico: mala postura que crea estados
depresivos vs. buena postura que estimula);
- los hbitos y expresin de actitudes y movimientos.
La postura se manifiesta en cualquier posicin, actitud o movimiento ms o menos habitual que realicemos.
Como consecuencia de que las respuestas son siempre totalmente personales, se puede afirmar que no existen
dos posturas exactamente iguales.

Referencias fisiolgicas.
Mecnicamente la postura es una expresin de potencias (msculos) que luchan contra resistencias (peso de los
segmentos), accionando sobre palancas de distinto gnero (huesos). Los mecanismos por los que entran en juego
esas potencias son reflejos de enderezamiento, que los fisilogos clasifican en cinco grupos independientes:
1. Reflejos de enderezamiento de origen laberntico.
2. Reflejos de enderezamiento corporal que actan sobre la cabeza (reflejos de actitud).
3. Reflejos de enderezamiento del cuello.
4. Reflejos de enderezamiento que actan sobre el cuerpo.
5. Reflejos de enderezamiento pticos.

Los centros de estos reflejos cuyos mecanismos an no se conocen suficientemente bien estn ubicados en la
parte ventral del mesencfalo. Es probable que todos estos reflejos y otros ms, sean reflejos adquiridos o
condicionados.
El SNC es una unidad, por lo tanto, cualquier informacin que le llegue al mismo ser distribuida a todo el
organismo. Esto permite comprender por qu una informacin neuromuscular que ingresa al rea buco-facial,
pueda tener manifestaciones a distancia. La informacin que llega al SNC sobre la postura corporal, es aportada
por el accionar de los msculos y ligamentos. Si existen alteraciones de la postura, la informacin que llega y
las respuestas sern incorrectas. Tender a travs de las motoneuronas, a las que les llega la informacin de las
distintas vas nerviosas (concientes: crtico-espinal e inconscientes: vestbulo-espinal, rubro-espinal, olivo-
espinal, tecto-espinal y retculo-espinal), a compensar dichas alteraciones, dicindoles a los msculos que se
coloquen de tal o cual forma.

Buenas posturas.
Somticamente:
- actitud: erecta, equilibrada, fcil y econmica, liviana y natural.
- movimiento: amplitud articular y expresividad rtmica.

Funcionalmente: posibilidad de eficiencia total por correcta posicin de
todos los rganos y sistemas.

Psquicamente: idea de elevacin y confianza en s mismo

En general, el aparato locomotor, por sus amplias posibilidades de adaptacin, parece no sufrir mayormente ante
la instalacin de un vicio postural no grave. No obstante se est atentando, por mal uso y desgaste prematuro,
contra el futuro de la estructura, tanto esttica como dinmicamente.









La postura presenta una organizacin normal determinada por el paralelismo de cuatro planos
que pasan por: los ojos (siendo la mirada paralela al horizonte), por la cintura escapular, la
cintura plvica y por los pies. Si uno de ellos se modifica, en el resto de los mismos se
producir una reacomodacin, tratando siempre de conseguir el paralelismo normal. A la
ruptura del mismo se la denomina D De es so or rg ga an ni iz za ac ci i n n P Po os st tu ur ra al l.



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Malas posturas.

CIFOSIS LORDOSIS ESCOLIOSIS
La cifosis o dorso redondoes el aumento de la convexidad hacia atrs de la columna dorsal acompaada de
curvas de compensacin: una cervical y una lumbar.
La lordosis es el aumento de la concavidad posterior de la columna lumbar.
Las desviaciones laterales son las escoliosis. Es una desviacin lateral de la columna con rotacin del cuerpo
vertebral, que genera una serie de modificaciones en el espesor de los discos intervertebrales y se acompaa de
lordosis dorsal.

En todo problema postural de columna hay que considerar la posibilidad de estar frente a una actitud ciftica,
lordtica o escolitica o ante una cifosis, lordosis o escoliosis orgnica o estructural. La diferencia entre
ambas posibilidades es enorme. La actitud indica la existencia de un problema msculo-ligamentoso sin
agresin sea que si se mantiene y no es tratada determina una deformacin sea de la columna, ya que los
huesos crecen en razn inversa a las presiones que soportan (Ley de Delpech).

La actitud escolitica, es la alteracin postural de causa muscular, sin rotacin del cuerpo vertebral, acompaada
generalmente de cifosis dorsal, abdomen laxo y pies planos. Es 10 veces menos grave que la anterior, pero
sostenida en el tiempo y sin tratamiento, provocar alteraciones en las formas del cuerpo vertebral vecino, el que
se calcificar desparejo y tomar una forma en cua ocasionando una escoliosis verdadera.
(a) Los ms elevados porcentajes de actitudes escoliticas son de una sola curva o en C, dorsolumbar a
izquierda.
(b) Escoliosis doble curva o en S. La variedad ms comn es la dorsal derecha, lumbar izquierda.

Cmo diferenciar una actitud postural anormal de un dao estructural?

Para evaluar una actitud ciftica: Suspensin facial en el espaldar. El propio peso del cuerpo, si no
existe agresin sea, rectificar las curvas normales. Para complementar esta informacin, se le debe
pedir al nio que, sentado en una banqueta, enderece su espalda por un esfuerzo consciente a expensas
de su musculatura dorsal. En la mayora de los casos, frente a una actitud ciftica, el nio tiene
suficiente fuerza en su musculatura actora, para corregir y mantener algunos segundos su nueva
postura.
Para evaluar una actitud lordtica: en posicin de pie, piernas extendidas, pies paralelos y ligeramente
separados, que intente bascular la pelvis proyectando al frente el pubis. Para ello, debe contraer fuertemente los
glteos y los rectos del abdomen. Esto endereza la regin lumbar.
Se puede sumarle en posicin sentada en un banco, que inspire lentamente al tiempo que retrotrae el mentn e
intenta estirarse llevando la cabeza hacia arriba y los hombros hacia atrs y abajo (es ms fcil si rotamos
externamente ambos brazos).
Para evaluar una actitud escolitica: realizamos la maniobra de Adams. Si es una actitud, al flexionar
el cuerpo hacia delante y observar su columna dorsolumbar corrige la desviacin. Si se palpa se nota
que la columna se endereza porque se distiende el psoas iliaco. En cambio, si es una escoliosis
estructural, no se corrige porque se ha producido una rotacin de los cuerpos vertebrales. Esto genera
una convexidad de un lado de la columna y un aplanamiento contralateral.


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En el sistema crneo-crvico-bucofacial, se llevan a cabo funciones vitales, cuyo accionar son de carcter
recproco: deglucin, respiracin, masticacin y tambin, basndonos en el criterio de unidad biolgica, se
incluye la postura.

En la funcin respiratoria, los msculos inspiradores son ms y tienen mayor potencia que los espiradores.
Existe una supremaca del diafragma y de los msculos accesorios (intercostales, escalenos, pectorales, etc.)
sobre los abdominales, que slo se ponen en marcha cuando la espiracin es forzada.
La funcin deglutoria est asegurada en el plano muscular por la supremaca del trapecio superior que sostiene y
eleva la cintura escapular, sobre el trapecio mediano e inferior; por los aductores y rotadores internos del
hombro (pectoral mayor, redondo mayor, dorsal ancho, etc.) sobre los rotadores externos; y la supremaca
flexora del antebrazo, mueca y dedos que permiten as la correcta prensin.

El equilibrio, es determinado por la lnea de gravedad del cuerpo, que es perpendicular a los planos
mencionados. Por lo tanto, si la lnea pierde la perpendicularidad o los planos pierden su paralelismo, se
produce un desequilibrio.
Para que el sistema crneocrvicobucofacial est en equilibrio es necesario que las funciones que se llevan a
cabo sean normales, caso contrario se irn produciendo compensaciones y adaptaciones funcionales, que
terminarn conduciendo al nio a una desorganizacin global.


En la evolucin neuromuscular de un nio, lo primero que levanta y sostiene es la cabeza, como si fuera un
punto de apoyo o fijacin. Por lo tanto, los msculos de la cintura escapular al estar unidos y vinculados
ntimamente a los msculos de la cabeza, sern elevados. Si la cabeza, las vrtebras y los hombros se encuentran
elevados, la pelvis tambin ira hacia arriba y levantara los miembros inferiores. Si los msculos son muy
dbiles o muy tensos, la cabeza no podra elevar el cuerpo y ste no alcanzara el nivel de postura adecuado.

El tono muscular est tambin relacionado con el equilibrio y la postura. Es el estado de resistencia pasiva al
estiramiento a que son sometidas las fibras musculares. Los estmulos nerviosos no llegan en forma continua al
msculo, por eso las contracciones de las fibras son mnimas y alternadas, lo que motiva el tono y evita la fatiga.
El accionar de la formacin reticulada activa el tono muscular y, por ende, influye en la postura corporal. Su
funcionamiento est ntimamente relacionado a la presin de O
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en sangre arterial. Por lo tanto, los pacientes
respiradores bucales, que tienen saturaciones de O
2
en sangre arterial menores a las normales, presentarn su
formacin reticular deprimida y el tono muscular disminuido.

El centro de gravedad del cuerpo en el sujeto normal y en posicin de pie se ubica entre la quinta vrtebra
lumbar y la primera sacra. Cuando el recorrido de la lnea de gravedad, se modifica o alguna de las curvas
fisiolgicas de la columna vertebral cambia, la postura equilibrada se alterar, haciendo que el organismo
cambie de esttica. El organismo tratar de compensar las alteraciones y producir una adaptacin funcional de
la postura, pero el nio con el tiempo se desorganizar por las tensiones creadas, lo que provocar a la larga
diferentes sntomas. Al mismo tiempo, la lnea de gravedad tiende a caer dentro del polgono de sustentacin
tanto en la normalidad como en las patologas. Esta necesidad absoluta conduce a la gran ley de esttica
humana: La ley de compensaciones. La misma sostiene que para que el cuerpo se mantenga en condiciones de
equilibrio, todo desequilibrio permanente, deber ser recompensado por un desequilibrio subyacente igual, pero
de sentido contrario.
En los pacientes con disfunciones
respiratorias y deglutorias se rompe el
esquema de Brodie, que vincula el
equilibrio de la cabeza con la columna
vertebral, la mandbula, el hueso hioides y
la cintura escapular. Los msculos post y
prevertebrales, masticatorios, faciales,
supra e infrahioideos intervienen para
establecer la relacin de descanso
relativamente constante desde la cual se
logran todos los movimientos.

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En los nios respiradores bucales (RB), se rompe el equilibrio del sistema crneo-crvico-bucofacial. Mantienen
su boca abierta para poder respirar, lo que es anormal y genera un gasto energtico mayor de lo habitual. Como
esto es antieconmico, el organismo en principio trata de compensar, levanta la cabeza para ubicar la nariz a la
altura en la que se encontraba y abre ms la boca para que aumente el ingreso de aire.
Al modificarse la posicin de la cabeza, los msculos rectos inferiores de los globos oculares aumentan su
accionar y la posicin normal de los ojos cambia. Tambin los conductos semicirculares se encontrarn en una
posicin diferente, haciendo que el SNC reciba informacin incorrecta de los ojos y de los odos.
Este cambio de la posicin de la cabeza, sobrecarga a los receptores de las articulaciones intervertebrales y a los
propioceptores de la regin cervical. Ante esta situacin el organismo est en una posicin no confortable y
modifica la posicin ceflica; en lugar de ubicarse hacia arriba, va hacia delante, entonces los msculos de los
ojos se acomodan y los conductos semicirculares externos estn paralelos y la situacin se acomoda
aparentemente.
Como consecuencia del adelanto de la cabeza, tienen una tendencia a desplazarse hacia delante, adoptando una
postura corporal en flexin (tipo nio tmido). Por la tendencia corporal que les genera la postura de la cabeza,
cuando corren colocan los brazos ms atrs, para conseguir el equilibrio y no caerse hacia delante.

Estas son las consecuencias posturales que presenta el RB y que muestran cmo la posicin ceflica se relaciona
con la postura de todo el cuerpo. Esto es posible gracias a que casi todos los msculos esquelticos son
biarticulares y no trabajan en forma aislada sino en cadena.

En cuanto al tono muscular, pueden existir zonas hipotnicas y otras hipertnicas, o bien coexistir las dos
situaciones en un mismo grupo muscular. Asociado a ste, es posible observar cambios en la actitud postural
normal, por una actitud cansada o rgida. Cuando el tono muscular se modifica, las clulas irn sufriendo un
proceso de adaptacin funcional, llevando a una maduracin de la disfuncin. Ante tal situacin el organismo
establece estados de compensacin, pero cuando es superado, se generan deformaciones irreversibles.
El nio con alteraciones posturales, tiende a conseguir mediante compensaciones y adaptaciones, el equilibrio y
confort corporal con el menor gasto energtico posible.
Desde el punto de vista clnico, los nios RB deben ser examinados integralmente, ya que como consecuencia
de las disfunciones se pueden encontrar: alteraciones en el tono muscular, asimetras corporales, desequilibrio y
desorganizacin postural. El examen postural y del equilibrio del nio, nos va a dar una informacin integral del
mismo.
E EX XA AM ME EN N D DE E L LA A P PO OS ST TU UR RA A C CO OR RP PO OR RA AL L E EN N N NI I O OS S R RB B

Para la evaluacin y posterior rehabilitacin, es necesario realizar durante el examen clnico una inspeccin
general y otra analtica.
Al realizar la inspeccin general de nuestros pacientes, frecuentemente encontramos 2 tipos de posturas: la
ciftica o dorso redondo, que es la ms comn en los RB y la prognata que le da un aspecto al nio de
arrogante o soberbio.
La inspeccin analtica, comprende el examen detallado de la posicin de la cabeza, de la columna, del trax y
de los miembros superiores e inferiores.
Ambos exmenes deben ser realizados en posicin de frente, perfil y dorsal. Adems, el examen del dorso en
posicin de flexin, es de utilidad para observar una escoliosis (maniobra de Adams).

Examen en posicin de frente de la cabeza y la cara:

Posibles alteraciones que se pueden observar:
- Laterodesviaciones ceflicas: cabeza lateralizada e inclinada o bien rotada hacia la derecha o
izquierda contraria a las desviaciones mandibulares.
Predominio de msculos
flexores sobre los extensores y
brazos hacia atrs.
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- Asimetras en el desarrollo del tercio medio unilateral de la cara: diferencias de tamao y
formas. Se observan por ejemplo en atresias totales o parciales de coanas y en las hipertrofias
congnitas de la cola del cornete inferior.
- Mandbula descendida en posicin de reposo: por el accionar de los msculos genihioideos,
genioglosos y pterigoideos externos y por la elongacin de los elevadores de la mandbula.
- Laterodesviaciones mandibulares (disnagsias transversales): stas tienen un signo facial
patognomnico que es el desvo de la lnea media. Poseen asociada la posicin ceflica alterada,
suelen relacionarse a otras disnagsias en sentido vertical como las mordidas abiertas y cubiertas,
como as tambin las distorrelaciones y mesiorrelaciones.
Para hacer un diagnstico diferencial entre una laterodesviacin mandibular funcional y
esqueletal existe una maniobra clnica que es la apertura mxima mandibular. En las funcionales,
partimos de una oclusin cntrica con no-coincidencia de la lnea media dentaria, sin embargo en
la apertura mxima de la mandbula, la misma recupera su posicin centrada. En tanto en las
desviaciones esqueletales, en la apertura mxima de la mandbula, vemos que la desviacin se
conserva o se exacerba. Las laterodesviaciones funcionales no afectan las estructuras seas
mxilo-mandibulares, es una posicin de comodidad que adopta la mandbula al encontrar un
obstculo en el recorrido de cierre. Este obstculo es un contacto prematuro. A veces existe una
discrepancia de los dimetros transversos mxilo-mandibulares, otras son por disminucin del
dimetro transverso superior y algunas por aumento de dimetros transversos inferiores. De
modo que esta discrepancia se expresa en una relacin transversal cspidecspide, que por
resultar antifisiolgica el paciente corrige lateralizando la mandbula hasta obtener una relacin
cspide a fosa. Con el tiempo, si no son tratadas ocurre una lateronagtia permanente.
- Asimetra en la musculatura cervical. Al perderse el paralelismo de los conductos
semicirculares laterales (CSL) por la inclinacin de la cabeza en sentido contrario a la desviacin
mandibular, se necesita rotar un poco ms el globo ocular, para que no queden en diagonal y se
aproximen a la horizontal. Para compensar la informacin errnea que recibe el SNC de sus ojos
y odos, se genera una sobrecarga mayor de los msculos extraoculares y de la musculatura
cervical para ubicar correctamente los ojos y la cabeza. Para poder acomodar la posicin de esta
ltima, encontramos un acortamiento unilateral cervical, ocasionado por una mayor
propiocepcin y tono muscular; y del lado contrario, msculos estirados.
Al tensionarse los msculos y como consecuencia se produce un acortamiento, comienzan a sufrir
las vrtebras y especialmente los discos intervertebrales; stos se desorganizan y producen dolor
que a su vez aumentan las contracturas. Finalmente el centro ms blando del disco se desplaza y
presiona las races nerviosas, que salen del conducto medular produciendo verdaderas cefaleas.
O sea que si se mantuvieran todos estos cambios posturales, aumentara la altura de la cara
(dlicos), y adems, si existe una lordosis cervical +una clase III, despus de los 20 aos
aparecera una artrosis cervical (Dr. Gianni, ortodoncista italiano).
- Pelvis corrida de su posicin de equilibrio. El paciente, al sentirse incmodo por la asimetra
cervical levanta el hombro del lado de la elongacin muscular aumentada para conseguir el
paralelismo de los CSL y de los globos oculares, con respecto al horizonte. Lo consigue, pero
para compensarlo gener en la cintura escapular la ruptura del paraleslimo, entonces eleva la
mitad del cuerpo y saca a la pelvis de su posicin de equilibrio.
- Infrecuentemente aparecen asociadas rotacin e inclinacin ceflica.

Examen en posicin de perfil de la cabeza y la cara:

Posibles alteraciones en la posicin de la cabeza:
- Cabeza desplazada en sentido anterior o posterior y en ocasiones lateralizada, modificando su
posicin con respecto a la columna vertebral.
- Las alteraciones posturales producen cambios en la posicin de la cabeza, esto exige esfuerzos
compensatorios para recuperar la horizontalidad de los rganos de los sentidos. As, el aumento
de la curvatura dorsal (cifosis), lleva la cabeza hacia delante. Como esta tiende a caer, los
msculos de la regin cervical la sostienen pero provocan el estiramiento de los msculos
suprahioideos. Esto dificulta el avance causante del crecimiento mandibular, generando la
distorrelacin y una disfuncin deglutoria.

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- El aumento de la curvatura lumbar por disminucin del tono de los msculos abdominales, es una
lordosis y lleva la cabeza hacia atrs. Al enderezarla, la base de la lengua se desplaza en
direccin de la faringe, obstruyendo el paso del aire. El paciente para respirar desplaza la
mandbula, provocando un estmulo de crecimiento incorrecto y generando una mesiorrelacin.
- Si la boca est abierta la mandbula y el hioides descienden y la contraccin de los infrahioideos
no producirn la elevacin de la cintura escapular.

Posibles alteraciones en la facie:
- Labio superior corto (ausencia de stamion) y adelantado (proquelia).[Fig A]
- Papada, que es generada por el descenso lingual y por la desorganizacin neuromuscular de
las estructuras relacionadas con el hioides.[Fig A]
- Contraccin de los msculos de la borla del mentn, para obtener una oclusin que, adems,
levanta el labio inferior. Como consecuencia va a hacer una franca interposicin lingual en el
sector anterior bucal (deglucin disfuncional).[Fig B]
- Se genera una prognatia del maxilar superior con incisivos superiores en vestbulo-versin y
lengua en protrusin con eversin del labio inferior.
- Otras veces, el pice lingual se coloca en reposo entre los incisivos, puede no ser una franca
interposicin lingual pero s un empuje. Segn el grado de empuje, aparecern diastemas.[Fig B]
- Stamion elevado por labio superior corto e inferior anatmicamente ms alto que recubre a los
incisivos superiores hasta tocar sus rebordes gingivales. Esta anomala produce una retronacia
superior. En estos casos la hipertrofia amigdalina crea una falta de espacio en el sector posterior
bucal, entonces la lengua al tragar trata de alejarse de la hipertrofia y desciende al piso bucal y
empuja al maxilar inferior hacia delante sin estimular el crecimiento del superior. Esto es un falso
promentonismo, por trabajo de una lengua baja y propulsa. La cabeza y el cuerpo se desplazan
hacia atrs y la nariz hacia arriba, lo que le da un aspecto de arrogante.[Fig C]

FIG. A FIG. B FIG. C

Examen en posicin de frente de cuello, hombros, miembros superiores y trax:
- Los msculos laterales del cuello se acentan unilateralmente por hipertona y los contralaterales,
se encuentran elongados dando la sensacin de que el paciente presenta un cuadro de tortcolis.
Si el paciente presenta una laterodesviacin ceflica, se producir una prevalencia de uno de los
msculos externo-cleido-occpito-mastoideo (ECOM) sobre el contralateral, lo que genera
asimetra cervical.
- Tambin se rompe el equilibrio de la cintura escapular, producindose la prdida del
paralelismo entre los planos imaginarios que pasan por los ojos, cintura escapular y plvica y
por los pies, dando comienzo a la desorganizacin postural.
- Se observa un hombro ms alto que el otro, que se produce por una mayor fijacin de la
porcin superior del msculo trapecio de un lado que del otro, pero adems es un mecanismo
neurofisiolgico para conseguir el paralelismo con el horizonte de los ojos y CSL.[Fig D]
- Cuando los pacientes se paran con las manos a los lados del cuerpo, dan la sensacin de que un
miembro superior es ms largo que el otro. Esto sucede porque al estar un hombro ms
deprimido, el miembro superior de ese lado sufre un mayor desplazamiento en sentido inferior
que el contralateral. Esto muestra los extremos de los dedos de las manos ms descendidos de un
lado que del otro, lo que configura el aspectos de asimetra de los miembros superiores.[Fig D] FIG. D
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- El anlisis del trax puede ser normal, siendo ambos hemitrax simtricos, con inclinacin o
paralelismo de las costillas similar a ambos lados. Puede presentar deformaciones, como son el
trax en quilla o excavado. Tambin asimetras que hacen que ambos hemitrax sean
diferentes, modificando la altura de las tetillas.
Las asimetras torxicas o las alteraciones en la oblicuidad de las costillas estn vinculadas en
muchos casos al bloqueo nasal crnico o a otras patologas. En otros casos, las desviaciones de
la cintura plvica, pueden generar atrofias parciales de los msculos de un hemitrax y crear
asimetras de forma y tamao.
En condiciones de normalidad respiratoria nasal, la participacin de los msculos intercostales es
pasiva, pero ante una insuficiencia ventilatoria nasal (IVN), al organismo ve aumentada la
resistencia al ingreso del aire a la va area. Al respirar por la boca, la resistencia la ejercen: la
lengua, paladar duro y bucofarnge, y esto genera un aumento de la presin negativa intratorxica
que, a la vez, ocasiona un incremento de la actividad inspiratoria de los msculos intercostales y
genioglosos.
Esta conducta antifisiolgica de los msculos intercostales, generan un desplazamiento de las
costillas hacia arriba, adelante y afuera, haciendo que la presin de los msculos externos de la
parrilla costal sobre las costillas, sea mayor de lo habitual.
Del mismo modo, en condiciones de normalidad el interior del trax posee presin negativa, sta
va a producir la inspiracin del aire por el accionar del diafragma produciendo un gasto
energtico mnimo. Pero si el paciente vive con presiones de O
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en sangre arterial bajas (menores
al 94%), los corpsculos carotdeos lo registran y le ordenan a los msculos respiratorios
accesorios que se activen generando un gasto energtico mayor. Cuando la obstruccin es
marcada, el aumento de la presin negativa intratorxica se evidencia durante el sueo, con la
aparicin del tiraje intercostal. Esto explica, por ejemplo, los hundimientos torxicos como son el
pectun excavatum, que se hallan en pacientes que iniciaron su bloqueo nasal crnico en las
primera pocas de la vida y lo relacionamos con factores hereditarios, ya que se han encontrado
padres con igual patologa. Al ser una disfuncin tan temprana los cartlagos que unen las
costillas al esternn, sufren el accionar del aumento de dicha presin negativa y se retraen.
Los RB son asimtricos funcionales en su desarrollo, y si se recuerda el concepto de osteognesis
inducida, que dice que el tejido seo crece en funcin de la presin y la traccin ejercida por las
partes blandas, encontraremos la explicacin de las asimetras torxicas que observamos.
Al examinar el trax, se debe observar la mayor o menor depresin de las fosas supra e
infraclaviculares. stas pueden estar acentuadas tambin por el aumento de presin negativa.
Hay que evitar la deformacin estructural del trax, que el paciente pierda la elasticidad de las
paredes, porque si a esto se suma los habituales espasmos bronquiales, se van haciendo ms
ineficaces y penosos los movimientos respiratorios.
- Si existen escoliosis o cifosis se pueden producir dificultades en la excursin respiratoria.

Examen en posicin de perfil de hombros y trax:
- Hombros en retropulsin o anteropulsin, a veces, un hombro est proyectado hacia delante
ms que otro, cuando normalmente se debera ver uno solo. La anteropulsin de los hombros se
debe al adelantamiento de la cabeza, que hacen que se hipertonicen los msculos flexores, por lo
que la distancia interacromial es menor o mucho menor que la normal. Esto se observa en lo RB
sin prognatismos marcados.
- En los pacientes con prognatismo, la cabeza se encuentra desplazada hacia atrs y la curva
cervical se rectifica, predominando los msculos prevertebrales (recto anterior y largo del
cuello). Esto ubica a los hombros en retropulsin y el dorso tiende a aplanarse.
- Alteraciones de las diferentes curvas fisiolgicas de la columna vertebral: cifosis y lordosis.

Examen en la posicin dorsal del trax:
- Asimetras de miembros superiores.
- Asimetras en la altura de los hombros. El vrtice de las escpulas suele sobresalir ms de lo
normal. El extremo inferior de un omplato es ms alto y saliente que el opuesto.
- Tringulos de la talla asimtricos. Estos estn constituidos por: cara lateral del trax, axila y
cara interna del miembro superior.
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- La tensin muscular en la regin paravertebral, presenta alternancias de zonas con tono
muscular aumentado y disminuido.
- Escoliosis.

Examen de la cintura plvica y miembros inferiores.
- Crestas iliacas asimtricas en altura, vinculado con las alteraciones de la cintura escapular.
- Pelvis en anteroversin o retroversin, vinculada a la postura que adopta la columna vertebral.
- Rotacin interna de una de las rodillas o de ambas.
- Diferencia en la longitud de los miembros inferiores: estructurales o funcionales. Si es
estructural deber ser tratada por un ortopedista y requerir una plantilla, en cambio si es
funcional (como la mayora) debern ser tratados con kinesioterapia. Es importante establecer el
diagnstico funcional ya que si es funcional y la tratamos con plantillas se fortalecer la postura
incorrecta.
- Arcos plantares aplanados. Anomalas de la marcha. Las deformaciones del calzado son
frecuentes y gastan ms un taco que el otro.


I IN NS SU UF FI IC CI IE EN NC CI IA A R RE ES SP PI IR RA AT TO OR RI IA A Y Y P PO OS ST TU UR RA A

Los problemas posturales del tronco implican en mayor o menor grado (segn la gravedad)- una disminucin
en las posibilidades respiratorias, o sea una insuficiencia en la funcin. Esta puede apreciarse en:

- la elasticidad torcica: diferencia en centmetros entre el permetro torcico en inspiracin y
espiracin mximas, medido en un plano horizontal, a la altura de la base del apndice xifoides;

- aire corriente: cantidad de aire movilizada en cada inspiracin comn en estado de reposo;

- facilidad en la espiracin: tanto pasiva como activa;

- capacidad vital: expresin espiromtrica del aire corriente, ms el aire complementario producto
de una inspiracin forzada, ms el aire suplementario consecuencia de una espiracin forzada.

Valores de referencia:

La Tabla de M. Boigey da una idea de los valores medios normales de la elasticidad torcica.
- 6 aos: 1.20 a 2 cm;
- 10 aos: 3 a 4 cm;
- 15 aos: 4 a 6 cm;
- 18 aos: 4 a 7 cm;
- 20 aos: 6 a 10 cm;
- 24 aos: 6 a 10 cm.

La Tabla de Binet, relaciona la edad y el peso con la capacidad vital.

Edad (aos) Talla (metros) Peso (Kg.) Cap. Vital (litros)
6 a 7 1.10 22,700 1,27
7 a 8 1.16 23,700 1,42
8 a 9 1.23 28,800 1,59
9 a 10 1.28 29,800 1,75
10 a 11 1.32 32,200 1,82
11 a 12 1.38 33,520 2,12
12 a 13 1.42 37,900 2,25
13 a 14 1.48 41,600 2,45
14 a 15 1.57 46,800 3,05

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C Co on nc cl lu us si io on ne es s: :

La deglucin y respiracin son funciones recprocas, por lo tanto cuando una de dichas funciones se afecta la
otra tambin. Las mismas se llevan a cabo en el sistema crneo-crvico-bucofacial y son funciones del tronco
enceflico.
Producidas dichas disfunciones, enviarn la informacin al tronco enceflico y como este parte del SNC y el
mismo es una unidad indivisible, distribuir y convertir todas las informaciones recepcionadas, en
informaciones neurales, las que sern procesadas y darn como resultado la postura del paciente.
Es decir, el SNC capta la informacin perifrica a travs de los receptores, quienes codifican los estmulos
fsicos los transportan al SNC, ste procesa la informacin y da como resultado el control de la postura. Si
existen disfunciones se buscar la manera de realizar el control mediante procesos de acomodacin.
Todo proceso de acomodacin que realiza el SNC tendr su expresin en otro lugar de la economa.

L La as s d di if fi ic cu ul lt ta ad de es s f fu un nc ci io on na al le es s d de eg gl lu ut to or ri ia as s y y r re es sp pi ir ra at to or ri ia as s s se e e ex xp pr re es sa an n e en n e el l m mb bi it to o c co or rp po or ra al l, , p po or r d de es so or rg ga an ni iz za ac ci io on ne es s
p po os st tu ur ra al le es s g gl lo ob ba al le es s. .

A pesar de ello, no todos los nios que muestran obstrucciones similares de su va area o disfunciones
deglutorias presenta iguales desorganizaciones posturales, porque las alteraciones que se producen en el sistema
generan distintos tipos de interferencias neuromusculares en los patrones de desarrollo. Por otro lado, cada ser
humano es nico y nica es su manera de responder a una agresin.

La desorganizacin sigue un sentido cfalo-caudal, si se alter la cintura escapular veremos que los miembros
superiores, el trax, la pelvis y los miembros inferiores, tambin sufrirn las consecuencias, funcionando como
una unidad biolgica humana.

Por lo tanto, la postura es una funcin ms, que tiene relacin con la posicin ceflica y est determinada entre
otras cosas por las funciones que se llevan a cabo en el sistema crneo-cervico-bucofacial. En consecuencia, no
solo debemos recuperar las funciones respiratoria y deglutoria, sino tambin asistir la postura que sufre una
desorganizacin global.

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T TR RA AT TA AM MI IE EN NT TO O

Los miembros del equipo interdisciplinario que tratan a los pacientes con alteraciones respiratorias y
deglutorias, deben verlo como una unidad biolgica, es decir, como un individuo nico y total.

Muchos desequilibrios funcionales y nerviosos repercuten negativamente en la postura. En estas circunstancias
un tratamiento a base de gimnasia correctiva fracasar. En cambio, uno que solucione las disfunciones influir
directamente sobre la postura. En este caso, un enfoque ms general que incluya tcnicas de gimnasia correctiva
lograr mejores y ms rpidos resultados.

La causa principal de alteracin orgnica de funcionalidad nasal es la hipertrofia de adenoides, en segundo lugar
la hipertrofia amigdalina, seguidas por otros factores. Asegurndonos de una buena permeabilidad nasal, las
causas mecnicas de la disminucin de las posibilidades respiratorias son:

1. De primer grado:
- Falta de movilidad costal (bloqueo torcico).
- Carencia de una buena educacin respiratoria.
- Insuficiente entrenamiento de la funcin.

2. De segundo grado:
- Insuficiente desarrollo de la musculatura erectora del raquis (porcin dorsal).
- Insuficiente desarrollo de la musculatura abdominal.


Receta gimnstica Ejercicios Correctivos tipo
Para el desbloqueo de la caja torcica. Ejercicios flexibilizantes generales de la parrilla y de la
columna vertebral.[A]
Para la enseanza respiratoria.[B] Tcnica respiratoria.
Ejercicios respiratorios.
Para el entrenamiento de la funcin.[C] La carrera.
Actividades generales que estimulan las grandes
funciones.
La respiracin rimada con ejercicios.
Para la musculatura erectora del raquis (porcin
dorsal).
Redresin de tronco.[D]
Gateo.[D]
Para la musculatura abdominal.[E] En decbito dorsal con piernas flexionadas, muslos
verticales, brazos y manos atrs tomadas de un cuerpo
fijo, elevacin de rodillas hacia los hombros.
Analizaremos los distintos ejercicios tipo propuestos.

(A) Ejercicios flexibilizantes generales de la parrilla y la columna vertebral

El desbloqueo representa, en este caso, la etapa de ablandamiento primera en todo tratamiento. Consiste en
lograr una movilidad normal de todas las articulaciones costales y vertebrales, que en la mayora de estos casos
se encuentran trabadas y limitadas por rigideces propias a la falta de movimiento.
Se utilizan para ello ejercicios de tronco en los distintos planos, localizados en la porcin dorsal de la columna.
Por supuesto, ocupan un lugar de excepcional importancia todos aquellos ejercicios en el plano sagital de
flexin dorsal posterior. Necesario es recordar que todo movimiento de la columna repercute directamente sobre
el trax amplindolo o comprimindolo y por lo tanto, ejercitando la movilidad de sus elementos articulares.
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Tambin se pueden utilizar ejercicios de gateo, fijacin de omoplatos y ejercicios de flexiones laterales altas
y torsiones de tronco ejecutadas en posiciones de cuatro pies.
Los ejercicios del miembro superior y cintura escapular, cuando los brazos son elevados sobre la horizontal y/ o
llevados detrs del plano transversal o rotados exteriormente a gran excursin ofrecen tambin buenas
posibilidades de influencia en el desbloqueo del trax, por su accionar fundamental sobre los msculos
pectorales mayores. Por otra parte, estos ejercicios exigen un trabajo importante de la musculatura abductora de
los omoplatos.
- Fijacin de omoplatos:

- Gateo:
Finalidad =A) movilizacin de la columna (ablandamiento y soltura en todas las direcciones y
sentidos); B) extensin de la columna (tanto en posicin cuadrupdicas como si se suprimen los
apoyos anteriores); C) musculacin (formar en el tronco un cors muscular fisiolgico); D)
correccin de las malas actitudes y desviaciones de la columna.



























Deslizar Reptar


Extensin de brazo y pierna Zambullida y extensin

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- Marcha en cuatro pies: finalidad =movilizacin

Posicin inicial Ejecucin


(B) Para la enseanza respiratoria.

Dos son los pasos a seguir. El primero consiste en adquirir la tcnica de una buena mecnica respiratoria. El
segundo en exaltar esa tcnica por medio de ejercicios respiratorios.

Tcnica respiratoria:
Una buena tcnica respiratoria exige que la inspiracin sea nasal y completa. Para ello luego que el mdico nos
ha asegurado la existencia de una buena permeabilidad nasal, comenzaremos a ensear a elevar las alas de la
nariz, con el objeto de evitar que en el momento de una inspiracin forzada se pincen. Actividades: abrir bien
las narinas; controlando la elevacin de las alas de la nariz frente al espejo; jugando a hacer trompitas.
Para ensear la respiracin completa, abdominal y costal, utilizaremos de preferencia, la posicin inicial de
decbito dorsal con las piernas flexionadas y separadas.

La primera preocupacin es ensear la respiracin abdominal (primera etapa). Para ello insistimos que al
inspirar nasalmente, el abdomen, principalmente en su zona supra-umbilical, debe elevarse. La espiracin
tambin nasal se corresponde con una retrotraccin del abdomen.
Para despertar la conciencia de este juego abdominal en relacin con el ascenso y descenso del diafragma,
podemos utilizar el control anterior con una mano sobre el trax y la otra sobre la pared abdominal.

En la misma posicin pasaremos a atender la segunda etapa: el aprendizaje de la respiracin costal (inferior y
media) con control lateral.

Al inspirar debemos sentir cmo se ampla el trax en su base, cmo las costillas se separan.
La tercera etapa consiste en una combinacin de una respiracin abdominal y la respiracin costal inferior y
media. Ella representa en realidad las manifestaciones de la respiracin diafragmtica. Se inspira proyectando el
abdomen y luego manteniendo ello se contina el acto elevando y separando las costillas inferiores y medias.
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La cuarta etapa de este proceso de enseanza de una respiracin completa, consiste en encadenar todas las
etapas anteriormente descriptas. As durante el acto inspiratorio deben sucederse las acciones siguientes:
elevarse el abdomen, proyectar al frente-arriba-afuera las costillas inferiores y medias y elevarse el esternn. En
esta ltima instancia, hay que cuidar que no se retraiga el abdomen. En la espiracin, las acciones deben
sucederse as: descenso del esternn, cierre de las costillas medias e inferiores y retraccin de la cincha
abdominal.
Desde el punto de vista de la inspiracin, debemos insistir en que sea necesariamente siempre nasal, lenta y
continuada durante todo el aprendizaje de la tcnica respiratoria. La espiracin si bien debe ser tambin nasal, en
oportunidades debe hacerse por la boca o combinada, para favorecer por su sonido sibilante, el control de parte
del reeducador.
Luego que hemos aprendido la tcnica de una respiracin completa en decbito dorsal, utilizaremos otras menos
favorables, como por ejemplo, sentado a horcajadas sobre un banco o sentado con piernas cruzadas (Buda).
Finalmente, completaremos nuestra educacin respiratoria en posicin de pie y durante los actos y actividades
comunes al vivir cotidiano.

Ejercicios respiratorios.
Estos ejercicios deben integrarse con la tcnica respiratoria no como sucesivas sino como interdependientes para
completar el dominio de la respiracin diafragmtica.

A Ejercicios construidos de miembros superiores acompaando la inspiracin y la espiracin.
Su ejecucin se reduce a acompaar las inspiraciones de tcnica regulada, de la extremidades superiores que
produzcan tensin sobre los pectorales mayores y menores y por tanto, obren sobre la expansin y elevacin
de la parrilla costal. Para ello, debe en general cumplirse con alguna de estas exigencias:
- los brazos se elevan por encima del plano clavculo-escapular;
- los brazos son llevados por detrs del plano transversal del cuerpo;
- los brazos son rotados exteriormente con gran excursin articular (las manos llegan a la
supinacin forzadas).
Esto favorece la intervencin de los msculos accesorios de la inspiracin. En la ejecucin de este tipo de
ejercicios, es de fundamental importancia preocuparse por que la cabeza ocupe una correcta posicin en el
espacio.


B - Algunos juegos basados en la funcin respiratoria.



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C - Ejercicios espiroscpicos.

En todos los casos, deben ser hechos con un cuidado especial de la postura. Muy importante ser el contralor
del tronco, el cual durante la espiracin no se debe flexionar hacia el frente.
Estos ejercicios se enfocan bajo dos aspectos:

1) ejercicios de control de la apnea voluntaria o de la duracin de la espiracin.
- inspirar y mantener el aire cerrando la boca y la nariz.
- inspirar, espirar y mantenerse sin inspirar nuevamente.
- inspirar y espirar lentamente.

2) ejercicios de espiracin contra resistencias ligeras.
- espirar cerrando fuertemente los labios.
- inflar un globo.
- espirar utilizando el espirmetro.

(C) Para el entrenamiento de la funcin.

Los ejercicios correctivos propuestos tienen una caracterstica comn aumentan la actividad respiratoria
(disnea). Su contribucin a la solucin de la IVN es trascendente pero slo cuando se afianza sobre una etapa
previa de enseanza respiratoria.

- La carrera: distintas formas de correr, como as todas las actividades, ya sean juegos, iniciaciones deportivas y
deportes en que la carrera sea una expresin fundamental.
- Actividades generales que estimulen las grandes funciones: aqu englobamos toda expresin de movimiento
que tienda a la sofocacin incluyendo por supuesto la actividad laboral.
- La respiracin rimada con ejercicios: todos los ejercicios gimnsticos se pueden ejecutar rimndolos con la
respiracin. Tal vez, la forma ms elemental consista en rimar la respiracin y el caminar; luego el hacerlo con
los rebotes o pequeos saltos y finalmente, en relacin al resto de los ejercicios gimnsticos.

Existen algunas ideas centrales que guan este trabajo:
- Debe fijarse la duracin de los tiempos inspiratorios y espiratorios y su relacin. En general, es
conveniente que la espiracin supere progresivamente los tiempos destinados a la inspiracin
hasta llegar si es posible a duplicarlos.
- Los tiempos inspiratorios deben corresponderse con actitudes extendidas de los segmentos.
- Los tiempos espiratorios deben corresponderse con actitudes flexionadas de los segmentos.

(D) Redresin de tronco y gateo

- Redresin del tronco: es un ejercicio de flexin posterior de tronco ejecutado a partir de la posicin de
decbito abdominal. Su finalidad puede ser la correccin de la porcin cervico-dorsal (tronco superior) o la
flexibilidad de la regin lumbar.


- Gateo: fue explicado ms arriba.

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(E) Para la musculatura abdominal
La finalidad es entrenar con intensidad la cincha abdominal provocando una contraccin concntrica de la
misma de la posicin inicial.




Para completar el desarrollo torcico se puede complementar el tratamiento con indicaciones deportivas segn la
edad del nio. El Dr. Moyano indica la natacin como prctica deportiva, luego de superar el bloqueo nasal y
realizar la reeducacin respiratoria y estamos seguros de haber conseguido revertir la respiracin bucal por la
nasal. Caso contrario, se estara estimulando y fijando ms la respiracin bucal.
Se deben indicar deportes de estimulacin bilateral para trabajar sobre ambos hemicuerpos y generen mayor
equilibrio corporal. Dentro de ellos tenemos: ciclismo, equitacin, patn, danzas, bsquet, ftbol, por mencionar
algunos. Se recomienda que, dentro de los deportes sugeridos, sea el propio nio quien decida cual practicar,
para que sea un momento de recreacin y esparcimiento y no parte de una rutina de tratamiento.





Cuando nos encontremos con una insuficiencia respiratoria funcional aislada o acompaada de
trastornos posturales deberemos integrar estas tcnicas con las tcnicas correctivas especficas
del tratamiento de la deficiencia.
Se aade un elemento estratgico, que debemos tenerlo muy en cuenta cuando tratamos a estos
pacientes, y es que no slo debemos recuperar las funciones respiratoria y deglutoria, sino
tambin la postura que, como hemos visto, sufre una desorganizacin global.
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BIBLIOGRAFA:

- Delia Ferro. Alteraciones posturales en los respiradores bucales. Revista fonoaudiolgica:
tomo 44 N 2 Pg. 47

- Langlade, Alberto. Gimnasia especial correctiva. Ed. Stadium

- Moyano, Hugo Mario y Col.. Importancia de la interrelacin entre Respiracin Deglucin -
Postura en nios. Cap. 9 y 10.

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