La historia clnica es un documento mdico-legal que surge del contacto entre el profesional de la salud (mdico, psiclogo, enfermero, kinesilogo,

odontlogo) y el paciente donde se recoge la informacin necesaria para la correcta atencin de los pacientes. La historia clnica es un documento vlido desde el punto de vista clnico y legal, que recoge informacin de tipo asistencial, preventivo y social.

1. ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLNICA 2. 1- ANAMNESIS O INTERROGATORIO. DATOS PERSONALES O DE FILIACIN. Nombre y apellido. Edad. Sexo. Profesin-ocupacin real. Procedencia. Nacionalidad-religin-raza. Estado civil. Cobertura provisional. Direccin particular telfono. Direccin laboral. Fecha y hora del interrogatorio. 3. MOTIVO DE CONSULTA O INTERNACIN. ENFERMEDAD ACTUAL Y SUS ANTECEDENTES. ANTECEDENTES PERSONALES. 4. Fisiolgicos. Nacimiento. Lactancia. Denticin. Deambulacin. Escolaridad. Iniciacin sexual. Gineco obsttrico. Menarca. Menstruacin. Embarazos. Parto. Abortos. Menopausia. 5. Hbitos fisiolgicos. Peso. Alimentacin. Apetito. Sed. Diuresis. Miccin. Catarsis intestinal. Sueo. Relaciones sexuales. 6. Patolgicos. Enfermedades de la infancia. Enfermedades mdicas. Internaciones anteriores. Intervenciones quirrgicas. Alergia. Inmunizacin. 7. Del medio. Accidentes. Socio econmico: Vivienda. Familia. Tipo y calidad de trabajo. Ingreso. Gasto. Compromisos sociales. xitos y frustraciones. 8. Personalidad. Preguntas de epidemiologa zonal. Preguntas relacionadas con las enfermedades de la poca. Hbitos. Tabaco Alcohol Droga. Medicacin. 9. ANTENCEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES. Padres. Hermanos. Esposos. Hijos. 10. 2- EXAMEN FISICO. (estado actual). IMPRESIN GENERAL. Estado de conciencia. Lenguaje. Actitud. Marcha. Facie. Relacin de la edad aparente y real. Temperatura. Peso Altura Superficie corporal 11. CONSTITUCIN. Piel y faneras. Tejido celular subcutneo. Sistema linftico. Sistema osteoartromuscular. EXAMEN SEGMENTARIO. Cabeza. Cuello. 12. Trax. Aparato circulatorio. Aparato respiratorio. Abdomen. Aparato urogenital. Sistema nervioso. Estudio psicolgico elemental. Perin. Examen genital. Miembros superiores. Miembros inferiores. 13. 3- RESUMEN SEMIOLGICO. 4- CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS Diagnsticos presuntivos 5- ES RECOMENDABLE EN ALGUNOS CASOS

DECIR: PLAN, se har tal y tal cosa, con el objeto de llegar a un diagnstico y se inicia este tratamiento por tal motivo. 14. 6- ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS. 7- INTERCONSULTAS. 8EVOLUCIN. 9- DIAGNSTICO DEFINITIVO. 10- TRATAMIENTO. 10EPICRISIS. 11- FIRMA Y ACLARACIN DEL REDACTOR DE LA HC.

1. Importancia de la historiaclnicaLa historia clnica es el nico documento vlido desde el punto de vista clnico y legal.Adems de los datos clnicos que tengan relacin con la situacin actual del paciente, incorpora los datos de sus antecedentes personales y familiares, sus hbitos, y todo aquello vinculado con su salud 2. Importancia de la historia clnicaNos ayuda a entablar una relacin mas personal con el paciente porque nos permite conocerlo en diferentes aspectos .Nos ayuda a establecer el diagnostico ya que gracias a esta conocemos el estado general de salud de nuestro paciente.Sirve tambin para realizar importantes estadsticas sobre patologas, tratamientos 3. Tambin incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperacin del paciente. (documentos, radiografas, exmenes de laboratorio, procedimientos, hoja de evolucin.) 4. HISTORIA CLINICA 5 5. HISTORIA CLINICA 6 6. HISTORIA CLINICA 7. HISTORIA CLINICA