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Immagini e Medicina del Sonno nelle Sindromi Parkinsoniane

Dr. ssa Brigida Minafra


Unit Operativa Malattia di Parkinson e Disordini del Movimento Istituto Neurologico Nazionale C. Mondino, IRCCS, Pavia

SINTOMATOLOGIA CLINICA DEI PARKINSONISMI

SINTOMI NON MOTORI


DISTURBI DEL SONNO NEUROPSICHIATRICI

NON MOTORI

Disturbi del Sonno


SINTOMI MOTORI

AUTONOMICI SENSORIALI ALTRI

DATI SOGGETTIVI

Difficolt ad addormentarsi + Risvegli ricorrenti e prolungati nel corso del sonno notturno Pattern di sonno a tipo Sindrome da posticipazione o anticipazione di fase (alterazione ritmo circadiano) Sonnolenza Diurna Occorrenza di episodi di agitazione motoria anche violenta, con vocalizzazioni Sogni terrifici e allucinazioni notturne

Sintomi non motori: disturbi del sonno

FREQUENZA DEI DISTURBI DEL SONNO NELLA MALATTIA DI PARKINSON E NEI PARKINSONISMI

I disturbi del sonno possono essere sintomi di esordio o precoci di malattia

FATTORI IMPLICATI NELLA GENESI DEI DISTURBI DEL CICLO SONNO/VEGLIA NELLA MALATTIA DI PARKINSON

ALTERAZIONI ANATOMO FUNZIONALI FARMACI ANTIPARKINSONIANI PATOLOGIE ASSOCIATE ETA

Staging of brain pathology related to sporadic Parkinsons disease


Braak H et al, Neurobiology of Aging 2003

Nei parkinsonismi
MSA

RUOLO DEI DISTURBI DEL SONNO NELLA DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE

MSA

RUOLO DEI DISTURBI DEL SONNO NELLA DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE

LBD

RUOLO DEI DISTURBI DEL SONNO NELLA DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE

LBD

PSP

I.Litvan 1996

PSP

Razionale
Nella pratica clinica Sono presenti in pi del 70% dei casi in base ai dati soggettivi Aumentano con laggravarsi della malattia Aumentano con luso dei farmaci Insonnia di mantenimento

Razionale
1.

2.

Ci siamo quindi posti come primo proposito la necessit di identificare i disturbi del sonno nella MP e successivamente lapproccio terapeutico. Ci siamo quindi posti come secondo interrogativo se una terapia cos diffusa come quella con benzodiazepine, ritenuta efficace per linsonnia nella popolazione generale, rappresenti un trattamento efficace per linsonnia o pi in generale per i disturbi del sonno nella MP cos come suggerito dalle Linee Guida per il Trattamento della Malattia di Parkinson LIMPE 2002

I nostri quesiti:
1.

Quali sono i disturbi del sonno nella Malattia di Parkinson (MP)?

2.

Il trattamento con benzodiazepine efficace per i disturbi del sonno nella Malattia di Parkinson?

Fonti e metodologia della ricerca: i database


National Guideline Clearinghouse, Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) e National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) per le linee guida Termini di ricerca: Parkinsons disease OR
benzodiazepine OR sleep Disorders.

Fonti e metodologia della ricerca: i database


MEDLINE, EMBASE, CINAHL, the Cochrane Database of Systematic Reviews dal 2006 al 2009 per la letteratura. Termini di ricerca:Parkinson disease, sleep disorders, benzodiazepine.

Risultati
2 revisioni sistematiche Cochrane: Benzodiazepines and related drugs for insomnia in palliative care (Review). Hirst
A, Sloan R. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(4):CD003346

Meta-analysis of benzodiazepine use in the treatment of insomnia. Holbrook AM,


Crowther R, Lotter A, Cheng C, King D. CMAJ. 2000 Jan 25;162(2):225-33

Risultati
2 protocolli: Therapeutic interventions for sleep disorders in Parkinsons disease (Protocol). Ferreira J, Mestre T, Hewett RM, Coelho MM, Rosa M, Rascol O, Sampaio C Therapeutic interventions for daytime somnolence in Parkinsons disease (Protocol). Ferreira J, Mestre T, Hewett RM, Coelho MM, Rosa M, Rascol O, Sampaio C

Risultati
2 linee guida: - Parkinsons Disease: National clinical guideline for diagnosis and management in primary and secondary care. Guidelines NICE. Issued: June 2006 - NIH State-of-the-Science Conference Statement on Manifestations and Management of Chronic Insomnia in Adults. NIH Consens Sci Statements. 2005. Jun 13-15; 22(2) 130 Sono inoltre state prese in considerazione le Linee Guida per il Trattamento della Malattia di Parkinson 2002, pubblicate dal gruppo italiano LIMPE (Neurological Sciences, Supplement Volume 23 September 2002)

Analisi delle evidenze


Quali sono i disturbi del sonno nella Malattia di Parkinson? Guidelines NICE. Issued: June 2006 Sonnolenza diurna Acinesia notturna Sindrome delle gambe senza riposo Movimenti periodici degli arti in sonno Disturbo comportamentali in sonno REM Attacchi improvvisi di sonno Sogni vividi e/o allucinazioni Nicturia Frammentazione del sonno Le Linee Guida LIMPE
Insonnia (intesa come difficolt di induzione o di mantenimento del sonno) Idiopatica Relata a et Relata a comorbidit Relata ai sintomi extrapiramdali Relata a farmaci utilizzati Sonnolenza diurna Idiopatica Relata a et Relata a comorbidit Relata ai sintomi extrapiramdali Relata a farmaci utilizzati Sindrome delle gambe senza riposo/Movimenti periodici delle gambe in sonno Disturbi comportamentali della fase REM/incubi

Analisi delle evidenze


Il trattamento con benzodiazepine efficace per i disturbi del sonno nella Malattia di Parkinson?

Raccomandazioni: Accurata anamnesi del sonno con valutazione di disturbi che possono contribuire alle difficolt di addormentamento (ad esempio sindrome delle gambe senza riposo) o alla frammentazione del sonno (disturbi comportamentali in sonno REM, PLMs, apnee in sonno, difficolt motorie legate alla MP, nicturia ecc) Accurata anamnesi farmacologica ed eventuale adeguamento della terapia (nel caso di un insonnia iatrogena ridurre la terapia dopaminergica) Igiene del sonno Trattamento delle comorbidit Trattamento dei disturbi (motori e non) relati alla MP (somministrazione serale di levodopa, dopaminoagonista a lunga emivita) Non vi sono evidenze sufficienti per ritenere la terapia con benzodiazepine efficace e sicura nella terapia dellinsonnia nella Malattia di Parkinson

Neuroimmagini nella Malattia di Parkinson e nei Parkinsonismi

Malattia di Parkinson
La diagnosi di Malattia di Parkinson una diagnosi clinica tuttavia luso delle neuroimmagini consente una conferma diagnostica soprattutto nei casi in cui la diagnosi dubbia per la presenza di segni clinici atipici.

Per escludere
Idrocefalo normoteso

Parkinsonismo vascolare

Nei Parkinsonismi
MSA

Criteri addizionali

Neuroimaging in MSA

LBD

Criteri supportivi

PSP

PSP neuroimaging

PET e SPECT: per fare chiarezza


PET : 18Fluorodopa studia attivit striatale dellenzima dopa decarbossilasi

SPECT : tracciante presinaptico: 123 I CIT 123 I FP CIT Si legato al trasportatore DAT SPECT: tracciante post sinaptico IBZM Si lega al recettore D2

La scintigrafia miocardica

Le nostre linee guida:


QUESITO: Quali sono le migliori tecniche neuroradiologiche per differenziare la Malattia di Parkinson da altre forme di Parkinsonismo?

Fonti e metodologia:
2 linee guida: - 1 Practice parameter: diagnosis and prognosis of new onset Parkinson disease (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. American Academy of Neurology. Suchowersky O, reich S,
Perlmutter J, Zesieicz T, Gronseth G, Weiner WJ. Neurology 2006, 66; 968975- Medical Specialty Society. 2006 Apr 11. NGC:004935

-2 Parkinsons Disease: National clinical guideline for diagnosis and management in primary and secondary care. Guidelines NICE. Issued: June 2006

Analisi delle evidenze 1


La RMN probabilmente utile nel differenziare MP ed MSA -CIT E IBZM SPECT sono probabilmente utili nel differenziare MP e tremore essenziale ma non ci sono evidenze sufficienti per definire se tali metodiche sono utili nel differenziare la MP da altre forme di parkinsonismo. Non ci sono evidenza sufficienti per definire se lFDG PET utile per la diagnosi di PD

Raccomandazioni: Non ci sono evidenza significative sullutilit della SPECT-scan per differenziare la MP da altre forme di parkinsonismo. Le evidenze disponibili non sono sufficienti per supportare o rifiutare un possibile ruolo della RMN o della FDG-PET per distinguere la MP da altre forme di parkinsonismo

Analisi delle evidenze 2


123I-FP-CIT pu essere di supporto nel differenziare il tremore essenziale da tremori legati a deficit dopaminergico. Non vi una accuratezza sufficientemente elevata di tale metodica nel differenziale la MP da altre forme di parkinsonismo (MSA e PSP). Sono necessari ulteriori studi per verificare se tale metodica utile nel differenziale parkinsonismi iatrogeni e psicogeni da quadri dipendenti dal deficit dopaminergico Sono necessari ulteriori studi per confermare lutilit della FDG-PET nel differenziare la MP da altre forme di parkinsonismo. Non ci sono studi che indichino che la PET in grado di differenziare la MP dalle forme di tremore essenziale. In mani esperte la MRI pu essere utile nel differenziare la MP da altre forme di parkinsonismo ma sono necessari altri studi perch essa venga raccomandata nella pratica clinica La MRI -volumetrica potrebbe essere utile per differenziare la MP da altre forme di parkinsonismo ma sono necessari altri studi perch essa venga raccomandata nella pratica clinica La MRI spettroscopia mostra reperti contradditori sulla possibilit di differenziare la MP dai controlli e da altre forme di parkinsonismo.

Raccomandazioni conclusive:
Le evidenze disponibili non sono sufficienti per supportare o rifiutare un possibile ruolo della RMN per distinguere la MP da altre forme di parkinsonismo La metodica MRI-volumetrica non indicata per la diagnosi differenziale dei parkinsonimi, se non in contesti di trials clinici La metodica MRI-spettroscopia non dovrebbe essere utilizzata per la diagnosi differenziale dei parkinsonismi

Raccomandazioni conclusive:

Le evidenze disponibili non sono sufficienti per supportare o rifiutare un possibile ruolo della FDGPET per distinguere la MP da altre forme di parkinsonismo Non ci sono evidenza significative per differenziare la MP da altre forme di parkinsonismo mediante SPECT-scan. 123I-FP-CIT SPECT pu essere considerata un valido supporto per differenziare la MP dal tremore essenziale.

Grazie per lattenzione