EPIDEMIOLOGIA DELLE MALATTIE INFETTIVE

Malattie infettive= affezioni causate da microrganismi patogeni capaci di trasmettersi con modalit diverse. Compito dell'igiene studiare con quali modalit le malattie infettive insorgono e diffondono nella collettivit, analizzare le condizioni che ne favoriscono l'insorgenza e la propagazione e prevenirle. Le malattie infettive sono nel mondo la prima causa di mortalit (>30%) e morbosit. Un'Epidemia configurata da pi casi di malattia che si presentano nella stssa popolazione nello stesso gruppo di individui entro un breve periodo di tempo, purch abbiano la stessa origine. In un'epidemia il primo caso della malattia che introduce il contagio nel gruppo detto caso indice, mentre gli altri che da questo prendono origine sono casi secondari. Il periodo di tempo che intercorre tra l'inizio de malattia nel caso indice e l'inizio nel primo dei casi secondari detto intervallo seriale. Per quoziente di attacco secondario si intende la % di soggetti recettivi che ammalano a seguito dell'esposizione al contagio con il caso indice. Lo studio della sequenza nel tempo ( mappa temporale) dei casi di malattia ci da informazioni sull'origine e le modalit di diffusione dell'infezione. Una diffusione lenta e progressiva, durante mesi o anni, indica una trasmissione interumana per contatto (malattie veneree); una diffusione rapida progressiva con esaurimento dell'epidemia in poche settimane indica una trasmissione diretta per via aerea; una diffusione brusca con un certo numero di casi che configurano un'epidemia esplosiva indica una trasmissione in cui il veicolo costituito da acqua e alimenti. Un'epidemia ha origine in una popolazione precedentemente indenne, dall'importazione dell'agente responsabile, si diffonde rapidamente e si esaurisce in breve tempo con il venir meno dei fattori che ne hanno permesso l'insorgenza o a seguito dell'instaurarsi di un'immunit. Molte volte un'epidemia ha origine in un territorio in cui l'agente patogeno era gi presente ma dava luogo a casi isolati, si tratta allora di recrudescenza epidemica di una malattia endemica. Quando la diffusione epidemica va oltre i confini di un paese e dilaga attraverso i continenti si usa il termine pandemia. Una malattia si considera endemica in un territorio quando l'agente responsabile costantemente presente e circola nella popolazione, manifestandosi con un numero di casi pi o meno elevato ma uniformemente distribuito nel tempo. Si crea una condizione di equilibrio tra la capacit diffusiva del microrganismo e la recettivit della popolazione, determinata da fattori ambientali che favoriscono o ostacolano la trasmissione dell'infezione. I fattori meteorologici (T, umidit) e quelli sociali (affollamento, riapertura delle scuole) condizionano la maggior frequenza di infezioni respiratorie nei mesi invernali. Sporadicit= si manifesta in una popolazione in cui una data malattia assente da tempo e che non si trasmette ad altri individui, rimanendo isolata (es. malaria contratta all'estero che si manifesta al rientro in Italia). I microrganismi possono essere divisi in : ambientali quando il loro habitat naturale l'ambiente, commensali quando vivono sui tegumenti , parassiti quando sono in grado di aggredire l'ospite costituito da un altro organismo vivente, causandogli danno. Gli agenti eziologici sono quei fattori che sono causa di una determinata patologia. Nella maggior parte dei casi sono rappresentati da virus, batteri, funghi, protozoi. Invasivit = capacit di un microrganismo di diffondersi nell'organismo. I microrganismi patogeni hanno un diverso spettro di invasivit, alcuni lo sono molto e possono dare danni generalizzati, altri meno e si concentrano in un organo o apparato verso il quale hanno tropismo (epatite pneumococco). L'invasivit una caratteristica che pu anche mancare in un patogeno il quale pu esercitare la propria azione lesiva in sede o tramite tossine o prodotti del suo disfacimento ( bacillo tetanico). TOSSICITA' = la capacit di produzione di sostanze tossiche per l'organismo ad esempio attraverso la produzione di esotossine, endotossine, liberazione di metaboliti tossici, esoenzimi. INFETTIVITA' = attributo dell'agente che misura con quanta facilit esso in grado di dare inizio ad un'infezione (penetrare, sopravvivere e moltiplicarsi nell'ospite). Dal punto di vista sperimentale il numero minimo di agenti necessari a provocare l'infezione nel 50% dei soggetti.; esso varia in funzione dell'agente, della via di contagio. Della sorgente cui l'agente stato contratto. Il morbillo ad alta infettivit. CARICA INFETTANTE= numero minimo di microrganismi necessario per dare inizio all'infezione. E' molto variabile da una specie all'altra e nell'ambito della stessa specie pu variare a sec dello stipite( es. per molte tossicoinfezioni alimentare la carica minima infettante 10^6). (infettivit=infetti/esposti)

PATOGENICITA'=capacit di produrre una malattia clinicamente evidente; influenzata da fattori ambientali e propri dell'ospite, dalla dose di agenti infettanti introdotta, dalla via di entrata, dalla sorgente di infezione. (patogenicit = ammalati/infetti) IMMUNOGENICITA'= capacit dell'infezione di determinare immunit specifica. Virus del morbillo d immunit per tutta la vita, il gonococco no. VIRULENZA= indica il diverso grado con cui si esprime la patogenicit a seconda dello stipite microbico in causa; pu essere valutata in rapporto alla gravit del decorso clinico della malattia. la proporzione di casi clinici che d luogo a manifestazioni cliniche gravi (virulenza = ammalati gravi o morti/ ammalati). CONTAGIOSITA'= capacit del microrganismo patogeno di passare da un soggetto recettivo ad un altro, a seguito della sua eliminazione all'esterno dell'ospite nel corso del processo infettivo. Possiamo distinguere: malattie infettive contagiose, causate da agenti patogeni che vengono eliminati per diverse vie dall'ospite e che in modo diretto o indiretto giungono ad altri soggetti recettivi; malattie infettive non contagiose, quando gli agenti responsabili non vengono eliminati dall'ambiente e la loro trasmissione richiede l'intervento di appositi vettori (malaria, tifo esantematico) o particolari evenienze (tetano). Fasi delle malattie infettive: Contaminazione (contatto tra gli agenti eziologici e individuo); Penetrazione (dell'agente attraverso la cute e le mucose); Localizzazione (tappa che consente al patogeno di raggiungere un tessuto nel quale trover giuste condizioni x sviluppo); Infezione ( patogeno e organismo parassitato si contrappongono e cercano di avere il sopravvento). Solo se l'agente patogeno supera le difese dell'organismo si manifestano tutti i sintomi caratteristici che evidenziano l'instaurarsi dello stato morboso. Il tempo che intercorre tra la penetrazione dell'agente infettante e il manifestarsi della sintomatologia si definisce periodo di incubazione. L'incubazione ou essere pi o meno lunga in rapporto anche alla carica infettante e alla resistenza opposta dall'ospite all'infezione. INFEZIONE-> interazione di un microrganismo e un ospite recettivo; implica la replicazione dell'agente nell'ospite; consente l'eliminazione dei patogeni; determina la comparsa di anticorpi. MALATTIA INFETTIVA--> all'infezione non segue necessariamente la malattia; l'espressione clinica dell'infezione. Colonizzazione: il microrganismo presente sulla superficie del corpo e si riproduce in maniera sufficiente a mantenere la sua numerosit senza determinare alcuna reazione nell'ospite. Infezione inapparente: il microrganismo si moltiplica, causa una reazione misurabile (come la prod di anticorpi specifici) ma non rinvenibile clinicamente. Malattia infettiva: quando l'infezione porta a una malattia clinicamente evidente, con sintomi e segni fisici. Dopo ingresso nell'organismo posso avere:1)reazione immunitaria specifica-aspecifica efficace, scarsa virulenza, bassa carica infettante, mancata azione di fattori concausali-->guarigione ; 2) reazione immunitaria non efficace, discreta carica infettante,scarsa o assente azione di fattori concausali--> persistenza dello stato di infezione (Portatore); 3) reazione immunitaria assente, forte carica infettante, marcata azione concomitante--> manifestazione clinica dell'infezione=Malattia. I patogeni opportunisti sia ambientali che commensali (E. coli) possono essere responsabili di processi infettivi quando vengono meno le normali barriere difensive che impediscono loro di penetrare nell'ospite in condizioni normali. Pu esserci infezione asintomatica , oppure manifestarsi con uno o pi sintomi (malattia infettiva) in rapporto alla virulenza del parassita e alle capacit di difesa dell'ospite. L' ospite oppone una serie di difese: la prima barriera costituita da cute e mucose(azione meccanica e chimico-fisica). Il secondo sistema di difesa costituito dai fagociti la cui azione facilitata dall'intervento di anticorpi umorali che aderiscono agli antigeni di superficie--> immunit cellulo-mediata, che si ha negli individui che hanno gi subito una precedente infezione da parte dello stesso microrganismo o che sono stati vaccinati. La protezione anticorpale si pu avere anche per immunit passiva acquisita naturalmente(ab materni) o artificialmente (inoculazione immunoglobuline). Va distinta la refrattariet, dovuta a fattori propri dell'ospite geneticamente determinati, che impediscono la penetrazione, l'attecchimento o la moltiplicazione del parassita. Infezione latente= incontro tra ospite e patogeno temporaneo che si conclude con sopravvento dell'ospite che distrugge il parassita prima che esso penetri o dopo la penetrazione o dopo che si manifestata la malattia. Portatore cronico: la malattia si conclude con

la guarigione per il microrganismo si localizza in un particolare sito anatomico, al riparo dalla reazione immunitaria, dove si moltiplica e da dove raggiunge l'ambiente esterno con gli escreti; essi rappresentano le sorgenti di infezione non sospettate e quindi attive nelle catene di contagio (es Salmonella Typhi, nelle vie urinarie). Caratteristica comune a tutte le infezioni la trasmissibilit orizzontale, cio il passaggio dell'agente eziologico da un ospite all'altro sia per contatto diretto sia tramite l'ambiente. Gli ammalati sono sorgente di infezione, albergano nel loro organismo microrganismo patogeni e li eliminano all'esterno per un periodo + o breve o dopo la guarigione ; il portatore un soggetto non ammalato che alberga nel suo organismo microrganismo patogeni e li elimina all'esterno; in questi rientrano sia i portatori cronici che continuano a eliminare il patogeno per tutta la vita, sia quelli in incubazione che eliminano gi nel periodo di incubazione e quelli che hanno un'infezione inapparente (portatori sani). PORTATORE: persona infetta che non ha malattia conclamata ma che una potenziale fonte di infezione per altri. Fattori favorenti: BIOLOGICI: denutrizione, deficit dell'immunit. comorbidit(presenza di altre malattie croniche); COMPORTAMENTALI:scarsa igiene personale, rapporti sessuali non protetti. Fattori aspecifici: barriera anatomofunzionale(integrit di cute e mucose), microflora batterica endogena, meccanismi umorali (lisozima, prot della fase acuta dell'infiammazione), meccanismi cellulari (monociti, macrofagi, granulociti neutrofili ed eosinofili). Fattori specifici: IgA di superficie, Immunoglobuline, Linfociti B, T e cellule NK, immunit indotta tramite vaccini. Periodo di contagiosit= tempo durante il quale l'agente infettivo pu essere trasferito direttamente o indirettamente da una persona infetta ad un'altra, da animale infetto all'uomo, da persona infetta ad animale, inclusi gli artropodi. Per serbatoio si intende generalmente la specie o l'ambiente naturale in senso lato, mentre per sorgente si intendono i singoli soggetti infetti in grado di trasmettere l'infezione--> Serbatoio di infezione: specie vivente o substrato nel quale normalmente i patogeni vivono e si moltiplicano; uomo(epatiti virali, meningite), animale (brucellosi), ambiente 8legionella pneumofila). Sorgente di infezione: la persona, l'animale, l'oggetto da cui l'agente infettivo passa all'ospite. Trasmissione verticale--> per via transplacentare Trasmissione orizzontale--> per via diretta o indiretta . Diretta quando i microrganismi passano dal soggetto infetto al soggetto sano per contatto diretti (toccando, mordendo, baciando, attraverso goccioline emesse). Indiretta quando avviene senza che ci sia un contatto diretto tra gli individui, quindi il patogeno rimane per un certo periodo nell'ambiente esterno prima di penetrare nell'organismo del soggetto sano, trasmissione tramite veicoli (materiali o oggetti inanimati) o vettori ( organismi animati). L'eliminazione avviene per via cutanea, via oro-nasale, rettale, gengivale, placentare e per via ematica. I fattori che ostacolano la sopravvivenza dei microrganismi nell'ambiente esterno sono: essiccamento, luce solare, T, concorrenza vitale. Quando un microrganismo capace di infettare una sola specie si parla di trasmissione omogenea omonima (rosolia, morbillo); tra specie diverse ma solo vertebrati si parla di trasmissione omogenea eteronima (rabbia,brucellosi); per mezzo di un vettore obbligato ma solo da uomo a uomo trasmissione eterogenea omonima (malaria); tramite vettore ma tra specie animali e anche uomo trasmissione eterogenea eteronima (peste). Le antropozoonosi comprendono un gruppo di malattie degli animali che possono trasmettersi, anche solo occasionalmente, all'uomo mediante:contatto diretto, anche con animali di compagnia (toxoplasmosi e rabbia); - ingestione di prodotti alimentari di origine animale contaminati (latte- brucellosi, uova-salmonellosi, carne-toxoplasmosi). Zoonosi:malattie umane di origine animale; la sorgente pu essere rappresentata da animali malati o da animali portatori (sani, convalescenti, cronici,precoci). Le specie animali coinvolte pi frequentemente sono Ovini, Bovini, Caprini, Suini, Equini, Roditori, uccelli, felini. Contagio pu avvenire anche per contatto con le feci che pu essere diretto o tramite mosche o tramite acqua potabile. I soggetti pi a rischio sono allevatori, veterinari, addetti a vendita e addestramento animali, macellai, guardie forestali. I Vettori pi comuni sono zanzare, acari, zecche, pulci, pidocchi. Il Vettore Meccanico consente il trasferimento dei microrganismi sa un substrato ad un altro (mosca); il Vettore Biologico necessario per il completamento del ciclo vitale del parassita (zanzara). Le malattie trasmesse da vettori possono avere differente etiologia:1)Protozoaria (malaria

leishmaniosi);Batterica (peste, febbre ricorrente); Da Risckettsie (tifo esantematico, febbre bottonosa); Virale (febbre gialla). L' uomo rappresenta la sorgente di infezione di alcune malattie: malaria, tifo esantematico, febbre gialla. Possibili serbatoi animali: scoiattoli (tifo esantematico); antilopi e bovini (tripanosomiasi); scimmie e marsupiali ( febbre gialla); roditori (peste). Il trasferimento da sorgenti e serbatoi all'ospite umano assicurato da un gran numero di vettori ciascuno dei quali ha comportamenti e caratteristiche peculiari. L'infezione viene trasmessa dal vettore all'ospite tramite : Puntura, Morsicatura, Deposizione di feci su lesioni cutanee. Gli interventi rivolti a controllare la diffusione delle malattie infettive possono essere riassunti in 5 punti: - Identificazione della sorgente di infezione; eradicazione della sorgente di infezione; Riduzione della comunicabilit della sorgente; Trattamento della sorgente di infezione; Interventi rivolti a impedire la trasmissione della infezione. Numerose malattie infettive sono soggette a notifica obbligatoria (comunicazione alle autorit sanitarie); le notificazioni vengono trasmesse all'Istituto Centrale di statistica che elabora i dati e li pubblica periodicamente; tutto ci fatto a fine Informativo, per valutare un quadro epidemiologico delle malattie infettive, e Operativo, perch dalla notifica si susseguono una serie di interventi di profilassi quali l'isolamento , la sorveglianza e l'inchiesta epidemiologica. La scheda dovr essere trasmessa all'Area Igiene e Sanit Pubblica sel Dipartimento di sanit pubblica territorialmente competente con 2 diverse modalit : SEGNALAZIONE RAPIDA,entro max 12 ore per via telefonica o via fax; SEGNALAZIONE ORDINARIA, entro 48 ore per posta o via fax. La segnalazione rapida prevista per alcune malattie, anche solo sospette, per le quali riconosciuta l'efficacia di misure rapide di controllo o di prevenzione post-esposizione (tutte le malattie infettive di classe I, come Botulismo, Colera, Difterite,Peste, Tetano; quelle che necessitano di interventi immediati a livello locale, come epatite virale AeB, Morbillo, meningite o tossicoinfez alimentari; infezioni emergenti ed eventi correlati al bioterrorismo, come Antrace,SARS, Vaiolo). Le misure per ridurre la possibilit di trasmettere un'infezione, da una persona malata o portatore a una sana, si basano su Isolamento, Contumacia, Sorveglianza sanitaria.. L'isolamento la separazione per il periodo di contagiosit delle persone o animali infette dagli altri in ambiente e condizioni tali da prevenire e limitare la trasmissione diretta o indiretta dell'agente infettivo. La Quarantena o contumacia l'isolamento o restrizione dei movimenti , per la durata del periodo di incubazione, di contatti sani di un soggetto malato. La Sorveglianza sanitaria l'obbligo di sottoporsi a controlli da parte dell'Autorit sanitaria, senza restrizione dei movimenti per un periodo pari al max al periodo di incubazione della malattia. La Sorveglianza clinica la ricerca giornaliera, in conviventi e contatti di un paziente affetto da una malattia trasmissibile, di segni e sintomi riferibili ad essa. L' Isolamento stretto si applica in caso di agenti altamente infettivi o molto virulenti che possono essere trasmessi per via aerea o per contatto diretto (quali difterite, peste polmonare, SARS). richiesta una stanza separata per il paziente con sistema di ventilazione a pressione negativa, possibilmente dotata di anticamera, nonche l'uso di mezzi di barriera ed indumenti protettivi per tutte le persone che entrano in stanza. L' isolamento da contatto si applica per patologie che si trasmettono per contatto diretto e stretto col paziente o attraverso contatto con oggetti utilizzati dal paziente; indicata una stanza separata e maschere, camici e guanti. L' isolamento respiratorio indicato per prevenire la trasmissione di malattie infettive che si trasmettono per via aerea a breve distanza; sono indicate camere singole e l'uso di mascherine per tutte le persone che vengono in contatto col paziente. Per patologie a trasmissione oro-fecale si parla di Isolamento enterico ed raccomandato l'uso di guanti nel caso di manipolazione o contatto con materiali contaminati e l'uso di camici se si prevede la contaminazione con le feci. Le precauzioni standard sono quel complesso di pratiche che mirano a prevenire l'esposizione parentale e a prevenire l'esposizione delle membrane mucose e della cute non intatta di operatori sanitari a patogeni trasmessi per via parentale (uso di barriere quali guanti, maschere, sistemi di protezione per occhi e schermi facciali). In Italia si osserva una diminuzione delle infezioni a trasmissione fecale, di parassitosi, zoonosi,

patologie infantili e un incremento di casi di Infezioni da manipolazione collettiva di alimenti, infezioni ospedaliere infezioni sessualmente trasmesse , patologie infettive dell'anziano. I fattori condizionanti l'andamento della patologia infettiva nella popolazione nel nostro paese sono: Invecchiamento progressivo della popolazione, calo della natalit, Aumento del ricorso a servizi diagnostici, nuovi farmaci, normative, miglioramento delle condizioni igienico-sanitarie, stili di vita corretti e non corretti. Le Malattie Cronico-Degenerative rappresentano la parte prevalente della patologia esistente nella nostra popolazione sia in termini di diffusione che di gravit dei quadri clinici correlati. Il loro esito risulta essere spesso letale in tempi pi o meno brevi e comunque sempre invalidante. Sono rappresentate da Tumori, Malattie cardiovascolari. Broncopneumopatie croniche, Malattie dismetaboliche, Malattie mentali. Allo stato attuale le malattie non infettive sono responsabili della quasi totalit delle morti. Inoltre questo gruppo di malattie riconosce nella sua genesi fattori di tipo ambientale e comportamentale. La caratteristica che accomuna le malattie non infettive e la differenza da quelle infettive la loro non trasmissibilit orizzontale. Possiamo distinguere fattori eziologici e fattori favorenti ; si possono considerare cause tutti gli agenti che hanno un ruolo determinante nell'inizio e nello sviluppo del processo patologico. I fattori di rischio (favorenti) sono quelle condizioni che aumentano la probabilit che le malattie o gli eventi patologici si manifestino. Le cause si distinguono in biologiche, chimiche e fisiche; il gruppo delle cause biologiche comprende la cause genetiche e le cause biologico-ambientali. Le malattie genetiche dipendono da cause cromosomiche(alterazioni numeriche e strutturali) e da alterazione di singoli geni(determinano malattie ereditarie trasmissibili in senso verticale). Le cause biologico-ambientali sono costituite da allergeni naturali (pollini, peli) che determinano malattie come l'asma bronchiale, la rinite vasomotoria. Per quanto riguarda le cause chimiche, alcune sostanze sono responsabili di intossicazioni e malattie acute o croniche (ossido di carbonio, piombo). Altre sostanze di natura chimica svolgono un'azione genotossica cio causano danni irreversibili a carico del DNA cellulare. L'azione mutagena di alcune sostanze genotossiche determina l'aborto e malformazione congenita quando agiscono sull'embrione o sul feto o possono dar luogo a malattie neoplastiche. Tra le cause fisiche, il calore, i rumori, i traumi, le radiazioni ionizzanti sono tutti agenti fisici responsabili delle malattie. Diversi fattori comportamentali e ambientali svolgono un ruolo eziologico nei riguardi di malattie come fumo di tabacco, abuso di alcol, consumo eccessivo di alimenti. I fattori di rischio sono costituiti da variabili biologiche, comportamentali e fattori ambientali la cui presenza aumenta la possibilit che si verifichi una data malattia; essi hanno valore predittivo, perch ci consentono di valutare la maggiore probabilit di malattia nella persona che li presenta.