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Il Fattore di Rischio quel fattore che si presenta associato ad una maggiore probabilit di insorgenza della malattia stessa.

. Le malattie indipendentemente dai fattori che le determinano possono essere distinte in relazione ad alcune importanti caratteristiche come : la durata del periodo di Induzione/Incubazione; distinguiamo un gruppo nel quale l'intervallo di tempo tra il primo contatto dei fattori causali col soggetto e l'insorgere della malattia pu essere giorni o settimane, un gruppo anni o decenni e un gruppo un periodo intermedio. L'esordio clinico della malattia, cio un gruppo con esordio drammatico e clamoroso , un gruppo in cui subdolo e graduale. Il decorso, che pu essere rapido o lento. L'esito, che pu essere positivo o negativo con tempo pi o meno lungo es esito stabile o che si aggrava progressivamente con morte a distanza di anni o decenni (andamento acuto o cronico). Il determinarsi dello stato di malattia dipende da variabili riferibili all'individuo esposto, all'agente, all'esistenza di condizioni favorevoli esterne. Le variabili inerenti l'individuo sono caratteristiche genetiche, meccanismi di difesa, refrattariet, immunit stato di nutrizione, stato psicologico. Le variabili inerenti l'agente di malattia concorrono a determinare per ognuno di essi una potenzialit di danno sia quantitativa che qualitativa. L'aspetto quantitativo riguarda la crescita delle probabilit di ammalare in funzione della crescita di concentrazione del microrganismo esterno( Carica Minima Infettante); l'aspetto qualitativo connesso alla natura del singolo fattore (Virulenza). Le variabili inerenti l'ambiente sono il clima , le abitudini di vita. Le Malattie Acute si caratterizzano per una breve durata del periodo di induzione, esordio evidente e clamoroso, decorso rapido in breve tempo morte o guarigione del paziente. Le Malattie Croniche si caratterizzano per un lungo tempo di induzione, esordio subdolo o inapparente, decorso lungo, tendenza alla stabilizzazione o evoluzione che conduce a morte il paziente dopo anni o decenni dall'esordio.

Epidemiologia
l'epidemiologia quella disciplina che ha lo scopo di studiare le condizioni di salute e malattia della popolazione umana in relazione al loro ambiente e alle loro abitudini di vita con il fine di individuare sia i fattori positivi di benessere che la cause determinanti le diverse forme morbose, le modalit con cui agiscono, le condizioni che ne ostacolano o favoriscono l'attivit. L'unit di studio l'intera popolazione o il gruppo di soggetti che la rappresenta (sani e malati). Lo scopo di fornire una base conoscitiva per l'attivit di prevenzione. Modelli di studio: modelli osservazionali descrittivi (epidemiologia descrittiva); investigativi o analitico( epidemiologia investigativa); modelli sperimentali (epidemiologia sperimentale). Primo studio di Epidemiologia--> John Snow sul colera a Londra,1855, trova correlazione con le forniture d'acqua potebile alle abitazioni. Metodo di studio epidemiologico si basa su tecniche statistiche per stimare su un campione relativamente piccolo il valore dei parametri riferiti ad un'intera popolazione, comparare i fenomeno, utilizzare delle misure di frequenza dei fenomeni in studio per poter operare la prevenzione e dare indicazioni sulle relazioni tra le variabili in studio per individuare i fattori che determinano le condizioni di benessere, malessere, malattia nella popolazione. Si deve definire un'Unit statistica (oggetto su cui vogliamo indagare),l'insieme delle osservazioni costituiscono il dato statistico. L'indagine pu essere condotta su tutti i soggetti o su una parte di essi, un campione statistico. Un campione si dice rappresentativo quando omogeneo, cio proveniente da una popol. le cui unit statistiche sono il pi simile possibile tra loro, sufficientemente numeroso e scelto assolutamente a caso. I fattori in grado di esercitare effetti positivi e negativi si dividono in 3 gruppi: genetici, ambientali e comportamentali. I fattori ambientali hanno un ruolo eziologico importante in gan parte delle malattie; le patologie croniche o fortemente invalidanti possono essere contrastate con la

prevenzione primaria, quindi allontanamento o correzioni dei fattori causali o di rischio. Gli epidemiologi studiano una popolazione sana e una malata e cercano di trovale le differenze cruciali; inoltre si concentrano su gruppo di soggetti e non su singolo individuo.. l'epidemiologo sfrutta i dati tratti dalle statistiche sanitarie per avere una rappresentazione della popolazione attraverso due modalit: una ne descrive statisticamente la configurazione in un determinato momento (stato della popolazione); l'altra mette in luce le modificazioni nel tempo (movimento della popolazione). Il movimento della popolazione risulta dalle nascite, morti, movimenti migratori; lo stato della popolazione viene rilevato periodicamente per mezzo del Censimento-->rilevazione istantanea del numero di abitanti , della loro suddivisione per sesso ed et, della loro distribuzione territoriale, dei livelli di istruzione, attivit lavorative. Viene effettuato ogni 10 anni per mezzo di questionari, e dopo averne verificato la validit, vengono inviati all'ISTAT che li pubblica. La distribuzione della popolazione per sesso e per et rappresentata graficamente dalla piramide dell'et--> composta da un sistema di assi cartesiani sulle cui ordinate sono riportate le classi di et, sulle ascisse da un lato la % o il numero di individui di sesso maschile appartenenti ad ogni classe e dal lato opposto la % o il numero di individui di sesso femminile delle stesse classi. Nelle popolazioni naturali (elevata mortalit in tutte le classi di et) il grafico prende la forma di piramide, perch la natalit si mantiene stabilmente elevata, mentre le barre corrispondenti agli individui delle classi di et successive sono via via pi brevi (progredisce il numero di decessi). Nelle popolazioni in cui la natalit e mortalit si vanno riducendo, il grafico assume la forma di un bulbo con base ristretta (popolazione italiana nel 2001). Quando natalit e mortalit si stabilizzano sui valori pi bassi, il numero di individui per ogni classe pressoch costante, e il grafico assume forma rettangolare. 1. RACCOLTA DEI DATI = osservazioni dirette, comprendenti sia diagnosi clinica obiettiva(visita medica), sia uso di metodi per la diagnosi strumentale; sondaggi individuali mediante interviste o questionari; documentazione sanitaria tramite statistiche correnti (certificati di morte), attivit di gestione dei servizi (cartelle cliniche). 2. ELABORAZIONE E PRESENTAZIONE DEI DATI= primo livello di elaborazione rappresentato dalla classificazione, organizzazione dei dati grezzi secondo modalit qualitative o quantitative; poi si distinguono le variabili quantitative (altezza, peso, valori ematici) dalle qualitative ( sesso, colore occhi gradi di gravit di una malattia); queste variabili sono inserite in tabelle in cui si riportano solo i valori di una variabile (a entrata semplice) o se le variabili rappresentate sono due, utilizzando anche le righe (a doppia entrata); se la tabella a doppia entrata descrive i dati di una o + variabili qualitative e detta di contingenza. Un metodo che pone in maggiore evidenza i dati l'utilizzo dei Grafici: diagramma a barre; istogramma; poligono di frequenza; diagramma areale; diagramma circolare; diagramma a punti; diagramma polare. Il DIAGRAMMA a BARRE si compone di un gruppo di figure rettangolari che possono essere disposte sia orizzontalmente che verticalmente all'asse delle ascisse. La lunghezza di ogni barra corrisponde al valore di ciascuna categoria in cui espressa la caratteristica considerata. L'ISTOGRAMMA composto da una serie continua di rettangoli con un lato adiacente. L'area di ogni rettangolo corrisponde alla frequenza di ogni categoria. Esso trova applicazioni pratiche solo per variabili quantitative mentre il diagramma a barre pu essere usato anche per variabili qualitative. Il diagramma a barre e l'istogramma utilizzano assi cartesiani in cui sulle ascisse rappresentata la distribuzione di frequenze assolute o relative di una caratteristica misurata. Dall'istogramma si pu ottenere il POLIGONO DI FREQUENZA mediante una linea continua che unisce i punti di mezzo del lato superiore di ogni rettangolo. L'ordinata di ogni punto di questa spezzata proporzionale alla frequenza della caratteristica. Il DIAGRAMMA AREALE si usa se l'evento considerato dovuto a una o pi cause ad ognuna delle quali si pu assegnare un peso definito. Le frequenze o le quantit di una variabile qualitativa sono rappresentate da superfici di figure piane, come quadrati, o pi frequentemente cerchi o loro parti. Se al fenomeno si da un valore fittizio (es 100), corrispondente all'area del cerchio, si possono

definire tanti settori di ampiezza proporzionale al peso di ogni fattore che interviene nel fenomeno. L'unit di misura la percentuale. Nel DIAGRAMMA A TORTA le varie percentuali sono rappresentate da spicchi di un'area circolare; esso comunque un areogramma. Il DIAGRAMMA CIRCOLARE usato per rappresentare eventi periodici; la sua circonferenza assimilabile all'asse delle ascisse e l'ordinata costituita dai raggi sui quali si riportano i valori della variabile nelle varie fasi del fenomeno. Il cerchio si divide in parti proporzionali alle classi di frequenza; nel caso di frequenze relative la somma delle aree 1 (100%); esso un esempio di areogramma. Il DIAGRAMMA A PUNTI si usa se vogliamo mettere in relazione due variabili quantitative, si costruisce cio un grafico in cui a ciascun punto corrisponde un'osservazione. Esso non dice nulla sull'evoluzione temporale del fenomeno in esame. Il DIAGRAMMA POLARE viene utilizzato principalmente per rappresentare caratteri relativi a fenomeni ciclici (mensili, settimanali, giornalieri). Le frequenze dei dati sono proporzionali alla distanza dal centro. Lo studio della distribuzione degli eventi morbosi in rapporto alle caratteristiche delle persone o alle condizioni ambientali in cui si sviluppano, implica la scelta di opportuni INDICATORI DI FREQUENZA: - il numero di eventi verificatesi; i rapporti; le proporzioni (o freq relative); i tassi. La misura pi semplice il numero di eventi o frequenza assoluta ( morti, casi di malattia). Questa misura fornisce come elemento di conoscenza solo l'esistenza del fenomeno, un'informazione epidemiologica, ma non ci consente di avere la misura di rischio che un certo evento si verifichi se non commisurato d un termine riferimento quale la popolazione in cui vengono osservati i casi stessi. Il RAPPORTO esprime la relazione tra 2 quantit indipendenti tra loro (dividendo n infetti per n non infetti). La PROPORZIONE un particolare tipo di rapporto in cui il numeratore incluso nel denominatore e il suo valore pu essere compreso tra 0 e 1 (n infetti diviso il totale della popolazione, cio infetti e non infetti). Il TASSO la stima pi affidabile del rischio di malattia ed costituito da 3 elementi: una popolazione esposta al rischio di manifestare un evento un intervallo nel quale viene misurato il tasso un numero di eventi che si svilupanp nella popolazione durante il periodo scelto. Il tasso viene espresso come numero di eventi per 100 o per multipli di 100 esposti al rischio, per anno o qualsiasi altra unit di tempo. Per popolazioni numericamente consistenti e per periodi lunghi si ipotizza un'entit demografica stabile nell'intervallo di tempo considerato. Raramente queste condizioni si verificano, quindi si stima un tasso riferito al tempo intermedio o alla media delle popolazioni presenti all'inizio e alla fine del periodo di osservazione. La misura del tasso, nell'intervallo (t0;t1) si pu rappresentare: R= E(t)/PxK dove E(t)= numero di eventi verificatisi nel tempo t ; P=popolazione esposta al rischio nel tempo t ; K= fattore moltiplicativo adatto per riferire gli eventi osservati ad una popolazione uniforme. La popolazione a rischio costituita dagli individui nella popolazione in generale che potrebbero sviluppare la malattia oggetto di indagine. Sono esclusi dalla popolazione a rischio coloro che hanno gi una malattia(non sono a rischio di svilupparla), e coloro che hanno contratto precedentemente una malattia infettiva sviluppando un'immunit contro una re-infezione. Le popolazioni possono essere limitate geograficamente, per sesso, per altre caratteristiche; si ottiene cos dalla selezione una popolazione target. La popolazione fonte la popolazione a rischio dalla quale verranno campionati i partecipanti allo studio( pu essere considerata sinonimo di target ma a volte ulteriormente selezionata perch considera all'interno della popolazione target, quegli individui che effettivamente potranno prendere parte allo studio).

Il periodo a rischio il tempo totale durante il quale gli individui della popolazione fonte sono a rischio di sviluppare l'evento di interesse; quantificabile in tempo-persona) a rischio, perch comprende sia il numero di individui che la durata del tempo in cui ogni individui a rischio. es una popolazione di 200 maschi che rimangono a rischio per 10 anni rappresentano 2000 anni-persona a rischio. La popolazione in studio include solo le persone effettivamente reclutate per lo studio. I vari disegni di studio epidemiologico differiscono inbase al modo di campionare la popolazione in studio dalla popolazione fonte. In uno studio a coorte viene estratto un campione di individui dalla popolazione fonte e viene seguito nel tempo per misurare tra i membri l'insorgenza dell'evento sanitario di interesse. In uno studio caso-controllo la popolazione in stuio costituita da un campione di casi e di non casi relativi al periodo a rischio, non osservata direttamente l'ipotetica popolazione. Lo studio della distribuzione degli eventi (malattia) si pu affrontare utilizzando due criteri che collocano diversamente nel tempo il processo osservazionale:1)il primo criterio circoscrive l'osservazione ai soli eventi che si generano ex novo durante un determinato periodo di tempo in una popolazione in cui non si erano manifestati prima--> INCIDENZA ;2) il secondo criterio consiste nell'enumerare gli eventi presenti in un certo istante e nel riferirli ad una determinata popolazione-->PREVALENZA PUNTUALE (in un certo istante), ma esiste anche la PREVALENZA PERIODALE che considera gli eventi presenti nella popolazione nell'arco di un determinato intervallo di tempo.
Incidenza= (N di nuovi casi di malattia nel tempo t/ Popolazione a rischio di ammalare in quel periodo di tempo) x K Prevalenza (puntuale)= (N casi malattia rilevati in un dato istante/popolaz totale in quell'istante) x K Prevalenza (periodale)= (N casi malattia rilevati in dato periodo/popolaz media in quel periodo) x K

La prevalenza costituisce una misura statica, mentre l'incidenza implica la nozione dinamica di densit di eventi che compaiono in sequenza nel tempo. L'incidenza utilizzata per lo studio di fattori eziologici di malattie cronico-degenerative ed infettive, la prevalenza per lo studio di malattie croniche. La misura della prevalenza dipende sia dalla durata (d) dell'evento che dall'incidenza pregressa (I), esiste cio una relazione tra le 3 grandezze quando I e d sono stabili nel tempo e la popolaz considerata si trova in equilibrio stazionario--> P= I x d
Incidenza cumulativa= (N di persone che si ammalano nel tempo t0-t1 /N di persone sane all'inizio del periodo) x K che equivale al rischio di sviluppare la malattia nel gruppo considerato (coorte) in

uno specifico periodo t. quando il calcolo dell'incidenza viene riferito ad un periodo ristretto (malattia infettiva contagiosa) si parla di tasso di attacco, cio del rapporto tra numero di casi di malattia in un tempo tendenzialmente breve e la popolazione a rischio (esposti al contagio). La popolazione a rischio pu non essere costante durante il periodo di osservazione( coorte dinamica); in questo caso i periodi di osservazione non saranno uguali per tutti i soggetti e si valuter il tasso di incidenza persona/tempo, cio il numero di casi che si riscontrano diviso la somma dei periodi di tempo a rischio per tutti gli individui nella popolazione I= N nuovi casi nel tempo t/persone/tempo a rischio x K Se riferiti alla comparsa di malattie si parla di morbosit incidente (nuovi malati diagnosticati in dato periodo) e morbosit prevalente (pazienti presenti in una popolazione in un determinato istante o periodo). Dato che nascita e morte sono solo eventi istantanei il tasso di natalit e di mortalit sono solo tassi di incidenza. I tassi calcolati come numero di eventi riferiti ad na popolazione totale sono detti tassi grezzi. Il tasso di natalit dato dal numero di nati vivi in un anno rispetto alla popolazione media dell'anno. Il tasso di mortalit dato dal numero di morti pe tutte le cause in un anno rispetto alla popolazione media dell'anno. Entrambi i tassi vengono moltiplicati per una costante 1000. si utilizzano tassi specifici quando si vuol tenere conto di alcune variabili (et, sesso,professione) che possono essere determinanti nel modificare il comportamento delle malattie e delle morti nelle popolazioni. I tassi specifici , se da un lato eliminano il difetto di genericit proprio dei tassi grezzi, non sono sintetici come questi ultimi, rendendo complessa la procedura di elaborazione statistica. L'eliminazione dei fattori di confondimento effettuata con la standardizzazione dei tassi.

Il modello di valutazione delle condizioni socio-sanitarie della popolazione costituito da una serie di indicatori; indicatori di salute diretti e indiretti, positivi e negativi. I primi misurano lo stato di salute e di malattia nella popolazione, i secondi quantificano condizioni varie che non riguardano la salute e le malattie se non indirettamente, perch possono favorire un maggiore benessere o viceversa lo sviluppo di malattie.Negativi: attengono a condizioni di disagio e malessere o di malattia. Positivi: sono quelli con una tendenza prevalente verso le condizioni di benessere. Indicatori Diretti : 1 Demografici: natalit, fecondit, durata media della vita, piramide dell'et, immigrazione; 2 Biofisiologici e socio-sanitari: resistenza fisica e capacit di adattamento, presenza di fattori protettivi; 3 Sanitari: mortalit, morbosit, curva di Lexis, anni perduti di vita potenziale, invalidit permanente. Indicatori Indiretti : 1 Socio-economici:disponibilit di beni essenziali (acqua, abitazione adeguata), occupazione-disoccupazione, livello di scolarizzazione; 2 Socio-sanitari : diffusione di fattori di rischio di tipo comportamentale ( abitudini alimentari inadeguate, uso di sostanze voluttuarie, carenza di attivit fisica, Alterazioni genetiche. Tasso di fecondit : rapporto tra il numero di nati vivi in un certo periodo in una zona geograficamente definita e la popolazione femminile in et fertile della zona. Tasso grezzo di mortalit : rapporto tra il N tot di morti in zona geografic definita in dato periodo e la stima della popolaz nella zona. Tasso di mortalit specifico per causa : rapporto tra il N di morti per una determinata causa in una zona in dato t e la stima della popolaz. Tasso di mortalit specifico per et ( o sesso) : rapporto tra il N di morti di una data classe di et in dato t in data zona e la stima della popolazione della zona della corrispondente classe di et. Il tasso di mortalit infantile si calcola dividendo il numero di bambini morti in un anno prima di compiere il primo anno di vita, per il numero di bambini nati vivi in quell0anno, e moltiplicando il quoziente per 1000. un indice delle condizioni igienico-sanitarie di una popolazione e si abbassato nel XX secolo nei paesi europei e dell'America, mentre elevato nei paesi dell'Africa e dell'Asia. Nell'ambito della mortalit infantile si distinguono 4 indicatori: mortalit neonatale ( morti entro le prima 4 settimane), mortalit neonatale precoce ( entro la prima settimana di vita), mortalit neonatale tardiva (nella seconda terza e quarta settimana), mortalit postneonatale ( dalla quarta settimana entro il dodicesimo mese di vita). La mortalit perinatale, dipendendo da fattori casuali che agiscono durante la gestazione o il parto, assume il ruolo di indicatore di adeguatezza dei servizi di assistenza alla madre durante la gravidanza e della qualit delle cure mediche praticate durante il parto. La mortalit infantile, essendo sostenuta da cause esogene (alimentazione inadeguata, cattive condizioni igieniche) ritenuta un indice abbastanza fedele delle condizioni socio economiche e igienico-sanitarie di una popolazione. Dall'elaborazione dei tassi di mortalit si possono costruire le tavole di mortalit; si possono avere: Tavole per generazioni: si costruiscono prendendo in esame un'intera generazione di nati e seguendola fino alla sua completa estinzione; Tavole per contemporanei: si costruiscono prendendo in considerazione i soggetti viventi ad una certa epoca suddivisi per et. Dalle tavole derivano due indicatori, uno a tendenza negativa ( CURVA DI LEXIS), uno a tendenza positiva (VITA MEDIA O SPERANZA DI VITA). La CURVA DI LEXIS la rappresentazione grafica dell'andamento del fenomeno morte in funzione dell'et. Conoscendo il numero di morti alle diverse et, possibile distribuire i dati relativi su un sistema di assi cartesiani nel quale l'ascissa rappresenta l'et e l'ordinata il numero di morti ad essa corrispondenti. L'interesse sanitario dovuto al fatto che mette in evidenza graficamente il numero di morti che potrebbe essere evitato in una popolazione con appropriate norme comportamentali e abitudini di vita non rientrando nell'ambito della normale distribuzione statistica delle morti. La curva presenta una curva discendente che ha lo stesso andamento della curva di Gauss. Una popolazione potr essere considerata in condizioni sanitarie tanto migliori quanto pi la curva di Lexis si avviciner al tracciato teorico. Anni di Vita Potenzialmente Perduti: indicatore che consente di evidenziare i decessi precoci dovuti a diverse forme morbose, introducendo una misura della perdita di vita che essi determinano.

Viene stabilito un limite superiore per la durata media della vita ( 70 anni), si rileva in una popolazione in un determinato periodo di tempo il numero di eventi mortuali occorso in ogni classe di et antecedenti al limite fissato (70 anni), si moltiplicano i morti rilevati in ogni classe per gli anni che separano il valore medio della classe al limite superiore, si sommano i valori di tutte le classi, si ottiene il tot degli anni di vita potenzialmente perduti. Il calcolo pu essere riferito alla mortalit generale o a singole cause e pu essere rapportato al sesso o ad altre caratteristiche. Il tasso di letalit si calcola dividendo il numero di morti di una data malattia per il numero di malati della stessa malattia e moltiplicando per una costante (generalmente 100). Va riferita ad un determinato intervallo di tempo ed a una determinata area geografica. La letalit delle malattie infettive in rapporto con la virulenza del microrganismo responsabile e non con la sua diffusibilit; inoltre non influenzata da misure preventive ma solo dai progressi della terapia e dal miglioramento dell'assistenza ai malati. Per quantificare la prognosi delle malattie diagnosticate e per eseguire confronti di sopravvivenza tra gruppi omogenei di malati sottoposti a terapie diverse (valutare l'efficacia dei diversi farmaci) si utilizza il tasso di sopravvivenza che dato dal numero dei sopravvissuti di un certo numero di anni dalla prognosi diviso il totale dei diagnosticati per questa malattia, per la costante 100. Morbilit : Numero di giornate di lavoro perdute per malattia / numero complessivo di giornate lavorative. Pu fornire indicazioni sulle condizioni nelle quali si svolgono le attivit produttive (indicatore sanitario diretto). Tra gli scopi dell'epidemiologia c' anche quello di analizzare il ruolo dei fattori di rischio, ossia di quegli elementi che possono favorire l'insorgenza di una malattia sia infettiva che cronico-degenerativa. Per poter identificare i fattori di rischio delle malattie occorre agire in due fasi: ricercare l'associazione statistica tra fattori di rischio e malattia ; risalire alla possibilit che il fattore associato abbia un ruolo vero e proprio nel favorire lo sviluppo della malattia. Valutazione del rischio. Esempio: Due gruppi di soggetti di uguale dimensione (1000) inizialmente sani vengono seguiti per determinato tempo t. Un gruppo Exp+ viene esposto ad un fattore di rischio sospetto, l'altro, Expno.si otterranno 4 categorie di soggetti, Exp+ che hanno contratto la malattia, Exp+ sani, Expmalati e Exp- sani. Riportando in tabella a doppia entrata i valori si ottiene il rischio assoluto RA, incidenza della malattia tra gli esposti al fattore. Calcolo anche l'incidenza della malattia tra gli Exp-, poi calcolo il rischio relativo RR, come rapporto tra Incidenza in exp+ e incidenza in exp-. RR una misura statistica della forza di associazione tra fattore di rischio e malattia e risulta pari a 1 se il fattore non influenza lo sviluppo della malattia. Il rischio attribuibile individuale RA invece rappresenta la quantit di rischio supplementare attribuibile al fattore di rischio, cio la quota di malati che eviterebbero la malattia se fosse completamente rimosso dalla popolazione in fattore di rischio , dato dalla differenza di incidenza tra gli esposti e i non esposti. Un altro parametro il rischio attribuibile di popolazione RAP che rappresenta la proporzione di casi rispetto all'intera popolazione che non si ammalerebbero se venisse rimosso il fattore di rischio; dato dal prodotto di RA per P, ma pu essere anche espresso come differenza tra incidenza nella popolazione totale e incidenza nella popolazione non a rischio. Le indagini epidemiologiche si dividono in : descrittive, analitiche , sperimentali . Negli studi di epidemiologia sperimentale lo sperimentatore manipola le condizioni di ricerca compiendo interventi diretti (epidemiologia di intervento), mentre negli altri (epid. analitica e descrittiva) si limita ad osservare fenomeno esterni (epidemiologia di osservazione). L'Accuratezza di uno studio consiste nello stimare l'associazione esposizione-malattia con un grado di errore contenuto. Precisione: minimizzare l'errore casuale o random. Validit: minimizzare gli errori sistematici. Gli errori casuali possono essere dovuti a molti fattori, come la variabilit biologica nell'individuo, il materiale esaminato, lo strumento impiegato, l'osservatore. Per ridurre gli errori casuali basta aumentare le dimensioni del campione, cos da aumentare la precisione della stima. Gli errori sistematici ( in inglese bias) si riferiscono a distorsione dei risultati in una direzione ben precisa; non rimediabile aumentando le dimensioni del campione, ma bisogna prevenirlo se possibile, o almeno misurarlo se gi presente mediante controlli di validit della misura. I tipi pi comuni di bias sono di selezione e di informazione; un terzo tipo di errore nella stima di una

associazione tra 2 o pi variabili costituito dalla presenza di un fattore Confondente--> in una relazione che si suppone causa-effetto, un fattore che determinante della malattia e associato al fattore in studio. Il Confondimento un errore dovuto alla presenza di una variabile di confondimento, fattore che confonde l'associazione fra due fenomeni generando una associazione statistica spuria(non causale). Il confondimento di verifica se i gruppi esposti e non esposti non sono paragonabili a causa della differenza nel background di rischio; dovuto a bias intrinseci alla base dello studio; le differenze sono dovute a caratteristiche individuali quali et sesso, background sociale, esposizione ad altri fattori di studio. Se non ci sono altri bias necessario che si verifichino le seguenti 3 condizioni affinch un fattore possa essere definito un confondente: 1) deve essere un fattore di rischio (o protettivo) in assenza dell'esposizione studiata;2) deve essere associato all'esposizione nella popolazione in studio; 3) non deve essere influenzato dall'esposizione o dalla malattia. Bias di selezione un errore nella selezione dei partecipanti allo studio, che deriva dalle procedure usate per selezionare soggetti all'interno della popolazione in studio. Non si realizza in uno studio a coorte, tuttavia si pu verificare se i soggetti si perdono al follow-up a causa di fattori associati sia all'esposizione dia all'esito, o se l'esposizione un modificatore di effetto nell'associazione tra partecipazione allo studio ed esiti in termini di salute. Bias di informazione l'errore nelle informazioni ottenute sullo stato di malattia o sulla condizione di esposizione. I soggetti possono essere erroneamente inclusi nella categoria sbagliata (caso/controllo o esposti/non esposti). Risulta da un'errata classificazione dei soggetti in studio relativamente alla malattia o all'esposizione. definito anche bias di osservazione, di misurazione o di errata classificazione. Il bias di informazione non differenziale si verifica quando la probabilit di un'errata classificazione la stessa per entrambi i gruppi sottoposti a comparazione (esposti/non esposti); il bias di informazione differenziale si verifica quando la probabilit di un'errata classificazione della malattia differisce tra persone esposte e non esposte. Bias di richiamo riguarda le differenze nel riportare le info da parte dei partecipanti allo studio; Bias da intervistatore si riferisce al bias durante la raccolta o la registrazione di informazioni da parte del gruppo di lavoro. L'errore di misurazione si riferisce ad errori fatti durante la misurazione delle variabili in studio. Normalmente non possibile studiare ogni membro della popolazione; si ricorre quindi al campionamento per aumentare l'efficacia e ridurre i costi. La qualit del campionamento influenza non solo la precisione, ma anche i potenziali per il bias di selezione e per generalizzare i risultati dello studio. L'Epidemiologia Descrittiva studia la frequenza e la distribuzione della malattie nelle popolazioni tramite dati di mortalit e morbosit incidente e prevalente. I dati di mortalit generale si ottengono dai certificati di morte, mentre i dati di morbosit si ricavano dalle notifiche obbligatorie delle malattie infettive, schede di accettazione e dismissione delle strutture ospedaliere, attraverso indagini sulla popolazione. Occorre studiare la distribuzione nel tempo e nello spazio delle morti e delle malattie e la loro frequenza in rapporto a caratteristiche personali quali et, sesso, attivit lavorativa, classe sociale. La distribuzione di frequenza nel tempo pu farci rilevare: tendenze a lungo termine, che si svolgono nel corso di molti decenni e possono manifestarsi sia nel senso della progressiva diminuzione che dell'aumento; variazioni cicliche che si possono osservare nell'incidenza di malattie infettive, come il morbillo, dovuto al fatto che dopo periodo epidemico si crea uno stato di immunit, che rende meno attiva la circolazione del virus, fino al ripristino di una massa di soggetti recettivi sufficiente a consentire una nuova ondata. La ciclicit stagionale dipende invece da fattori meteorologici e ambientali che favoriscono la diffusione di alcuni microrganismi o determinano la presenza di certi agenti nocivi (pollini in primavera). Epidemia= brusche variazioni con aumento di frequenza limitato ad un periodo breve di tempo, cio pi casi della stessa malattia si presentano in un breve periodo di tempo con un'origine comune. Pandemia= la malattia si diffonde in tempi brevi in pi regioni della terra. L'Epidemiologia Analitica individua la causa delle malattie ed i fattori che ne favoriscono o ne ostacolano l'insorgenza e la diffusione; le indagini sono di 3 tipi: Studi di prevalenza o trasversali; Studi longitudinali retrospettivi o caso-controllo; studi longitudinali prospettivi o di coorte. Gli studi di prevalenza o trasversali sono quelli in cui una popolazione definita viene esaminata

facendo riferimeto ad un dato momento in modo da determinare lo stato della malattia, l'esposizione a particolari fattori o la presenza di qualsiasi altra condizione. Ha lo scopo di effettuare un censimento delle persone affette rilevando contestualmente una serie di variabili che vi possono essere associati; in fondo un'analisi descrittiva anche se non utilizza dati preesistenti ma ricorre a rilevamenti diretti su un campione della popolazione. La prevalenza (frequenza della malattia nella popolazione) calcolata quella puntuale, per quella periodale necessario ricostruire la storia clinica riferita a uno specifico periodo. Queste analisi hanno delle limitazioni perch i casi malattia identificati possono non essere rappresentativi della totalit dei casi, che potrebbero sfuggire al rilevamento; inoltre lo studio pu non essere valido perch difficile indagare sul rapporto causaeffetto, cio se stato il fattore a determinare la malattia o viceversa. Coorte= gruppo di soggetti che hanno in comune una o pi caratteristiche. La scelta della coorte da sottoporre all'indagine epidemiologica va effettuata in rapporto all'ipotesi che si vuole verificare. All'interno della coorte si operer una suddivisione in rapporto all'esposizione o meno al fattore indagato e si registrer l'incidenza di malattia nei sottogruppi. Se l'incidenza risulter maggiore fra gli esposti rispetto ai non esposti, l'ipotesi avvalorata; si potranno poi calcolare il rischio assoluto, il rischio relativo, il rischio attribuibile individuale e il rischio attribuibile di popolazione. Gli svantaggi degli studi per coorte sono lunga durata e elevato costo. Per gli studi caso-controllo si utilizzano due gruppi di soggetti: malati di una determinata malattia (casi), gruppi di individui dello stesso sesso ed et ma non affetti dalla malattia studiata (controlli). I principali vantaggi degli studi casi-controlli sono la rapidit con cui si pu giungere ad una conclusione, il costo non elevato. Inoltre sono gli unici utilizzabili per le malattie a bassa incidenza; lo svantaggio dovuto all'imprecisione derivante dal fatto che i dati retrospettivi sono raccolti dalla memoria dei soggetti studiati e non possono essere controllati. Per quanto riguarda l'epidemiologia sperimentale o di intervento si effettuano interventi diretti o indiretti sulla popolazione (eliminazione della presunta causa di malattia, eliminazione del presunto fattore di rischio individuale o ambientale). Gli obiettivi sono confermare la validit dei risultati di altri tipi di indagine epidemiologica riguardo cause o fattori di rischio, provare l'efficacia di interventi preventivi, valutare l'efficacia di due interventi di prevenzione di una stessa malattia. La metodologia di indagine quella dello studio per coorte: scelto un gruppo di individui numeroso, che si caratterizza per avere lo stesso gradi di esposizione alla malattia, esso viene suddiviso con criterio di causalit in due sottogruppi: su uno solo dei sottogruppi si effettua l'intervento mentre l'altro resta come gruppo di controllo. Dopo un sufficiente periodo di osservazione si potr constatare se la frequenza della malattia si ridotta nel gruppo trattato rispetto al gruppo di controllo. Nel caso di riduzione si avr la prova della responsabilit eziologica del fattore rimosso e la prova dell'efficacia dell'intervento di prevenzione.