UNIVERSIDAD DE CONGRESO

Carrera: PSICOLOGA Curso: 4to ao Ciclo Lectivo: 2011 Ctedra: PSICOTERAPIA I Profesor: Lic. IVAN ALBERTO SANTUCHO

TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMATICO (TEPT)

Alumno: CROCE GONZALEZ, NICOLAS GUILLERMO Fecha: 21 de Junio de 2011

INDICE
PAG. INTRODUCCION __________________________________ INSTRUMENTOS DE MEDIDA______________________ MODELO DE AUTORREGISTRO_____________________ TRATAMIENTO____________________________________ CASO CLINICO_____________________________________ 14 BIBLIOGRAFIA_____________________________________ 16 3 6 8 9

INTRODUCCION
A travs de la evolucin y de la historia, los seres humanos se han visto expuestos a hechos terribles: guerras, genocidios, migraciones masivas forzadas, torturas, mutilaciones; a catstrofes meteorolgicas, topolgicas y tectnicas; eventos traumticos como: accidentes, violaciones o abuso sexual, actos criminales y otras adversidades. Frente a ellos, muchos individuos han podido adaptarse con creatividad y flexibilidad, una vez superado el sufrimiento inicial, mientras que otros han quedado afectados por estas situaciones traumticas, sufriendo las consecuencias biopsicosociales de las mismas, entre las cuales se encuentran diversas enfermedades. Esto implica que la vivencia de ciertos traumas constituye una parte indisoluble del ser humano y su devenir. Aunque debemos sealar que no todos los sujetos que vivencian estas experiencias desarrollarn luego un Trastorno por Estrs Post Traumtico (en adelante, TEPT). Slo un 8% del promedio, aproximadamente, sufrir de estrs posterior al trauma y otras dificultades clnicas. De las personas que se han visto enfrentadas a un hecho de carcter traumtico, una mayor parte, han sido capaces de continuar con sus vidas sin ser afectadas crnicamente por los recuerdos y otras perturbaciones consecuentes. Esto no significa que no lo hayan registrado, la mayora de la gente queda preocupada o impactada por el evento y padece de recuerdos intrusivos involuntarios, durante un tiempo. Esta reminiscencia de recuerdos desagradables sirve para modificar las emociones asociadas al trauma y, en la mayora de los casos, les permite ir desarrollando una tolerancia hacia el sentido de los recuerdos. La persistencia de recolecciones intrusivas y productoras de distrs es un rasgo distintivo de quienes sufren esta enfermedad. Ahora, y no es un factor menor, hemos de definir lo que entendemos por trauma: la presencia de trastornos emocionales en el sujeto, producto de la exposicin a eventos de naturaleza grave o catastrfica. Cualquier hecho grave, de carcter amenazante, exige un esfuerzo importante de afrontamiento; el cual se manifiesta en la vctima de distintas maneras, como ser: pesadillas, reminiscencias, apata, irritabilidad, perturbaciones emocionales, trastornos del sueo, entre otros. En un primer momento, la mayora de los afectados muestran sentimientos de ansiedad y preocupacin. Sin olvidar los sntomas disociativos frecuentes en este perodo inicial de la enfermedad. Mientras que el TEPT no apareci en la nomenclatura diagnstica hasta la tercera edicin del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM III; APA, 1980), a travs de la historia han estado presentes numerosas descripciones de las manifestaciones de este cuadro clnico, remontndose las ms antiguas a la poca de los

griegos. Ya Herodoto, cuando describe la batalla de Maratn, remontndose 400 aos Antes de Cristo, hace referencia en su descripcin de los hechos a los efectos psicolgicos persistentes manifestados en un soldado, provocados por el impacto de la batalla, y por haber atestiguado la muerte de un camarada. Desde sus inicios, la psiquiatra y la psicologa clnica tambin han reseado casos en los que una situacin traumtica acta como desencadenante de reacciones psicopatolgicas crnicas. Una de las referencias ms antiguas acerca de la respuesta individual al trauma data de 1666, en la que se hace referencia a las reacciones de un individuo que, tras haber sido vctima de un incendio en Londres, presentaba problemas para dormir, pesadillas sobre el suceso e intentos suicidas seis meses despus del acontecimiento. Ya en el siglo XX, tras los trgicos sucesos acaecidos en la Segunda Guerra Mundial, investigaciones realizadas por Horowitz y Solomon (1975) se refirieron al sndrome de Respuesta Demorada al Estrs para describir un patrn de sntomas que inclua pesadillas, explosiones emocionales, conductas repetitivas directas y simblicas, deterioro de las relaciones sociales, conducta agresiva y autodestructiva y miedo a perder el control sobre los impulsos agresivos. La elevada prevalencia observada de este trastorno entre los excombatientes impuls a la creacin de la categora diagnstica del Trastorno por Estrs Postraumtico en el DSM III. Criterios para el diagnstico de Trastorno por Estrs Postraumtico Del DSM IV (APA 1994) A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico en el que han existido (1) y (2): (1) la persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o ms) acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad fsica o la de los dems (2) la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos. Nota: En los nios estas respuestas pueden expresarse en comportamientos desestructurados o agitados B. El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente a travs de una (o ms) de las siguientes formas: (1) recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar y en los que se incluyen imgenes, pensamientos o percepciones. Nota: En los nios pequeos esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen temas o aspectos caractersticos del trauma (2) sueos de carcter recurrente sobre el acontecimiento, que producen malestar. Nota: En los nios puede haber sueos terrorficos de contenido irreconocible (3) el individuo acta o tiene la sensacin de que el acontecimiento traumtico est ocurriendo (se incluye la sensacin de estar reviviendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que aparecen al despertarse o al intoxicarse). Nota: Los nios pequeos pueden re-escenificar el acontecimiento traumtico especfico (4) malestar psicolgico intenso al exponerse a estmulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico

(5) respuestas fisiolgicas al exponerse a estmulos internos o externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico C. Evitacin persistente de estmulos asociados al trauma y embotamiento de la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como indican tres (o ms) de los siguientes sntomas: (1) esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el suceso traumtico (2) esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del trauma (3) incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma (4) reduccin acusada del inters o la participacin en actividades significativas (5) sensacin de desapego o enajenacin frente a los dems (6) restriccin de la vida afectiva (p. Ej., incapacidad para tener sentimientos de amor) (7) sensacin de un futuro desolador (p. Ej., no espera obtener un empleo, casarse, formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal). D. Sntomas persistentes de aumento de la activacin (arousal) (ausente antes del trauma), tal y como indican dos (o ms) de los siguientes sntomas: (1) dificultades para conciliar o mantener el sueo (2) irritabilidad o ataques de ira (3) dificultades para concentrarse (4) hipervigilancia (5) respuestas exageradas de sobresalto. E. Estas alteraciones (sntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan ms de 1 mes. F. Estas alteraciones provocan malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. Especificar si: Agudo: si los sntomas duran menos de 3 meses Crnico: si los sntomas duran 3 meses o ms Especificar si: De inicio demorado: entre el acontecimiento traumtico y el inicio de los sntomas han pasado como mnimo 6 meses.

Criterios para el diagnstico de Trastorno de Estrs Postraumtico de la CIE-10 -Criterios diagnsticos de investigacin (OMS, 1993) A. El paciente ha debido exponerse a un acontecimiento estresante o situacin (tanto breve como prolongada de naturaleza excepcionalmente amenazadora o catastrfica que podra causar profundo discomfort en casi todo el mundo. B. Recuerdo continuado o reaparicin del recuerdo del acontecimiento estresante en forma de reviviscencias disociativas (flashbacks), recuerdos de gran viveza, sueos recurrentes o sensacin de malestar al enfrentarse a circunstancias parecidas o relacionadas con el agente estresante. C. Evitacin de circunstancias parecidas relacionadas al agente estresante (no presentes antes de la exposicin al mismo). 5

D. Una de las dos: (1) Incapacidades para recordar parcial o completa, respecto a aspectos importantes del periodo de exposicin al agente estresante. (2) Sntomas persistentes de hipersensibilidad psicolgica y activacin (ausentes antes de la exposicin al agente estresante) puestos de manifiesto por al menos dos de los sntomas siguientes: (1) Dificultad para conciliar o mantener el sueo (2) Irritabilidad (3) Dificultad de concentracin (4) Facilidad para distraerse (5) Respuesta de alarma (sobresaltos) y aprensin exagerada E. Los criterios B, C y D se satisfacen el los seis meses posteriores al acontecimiento estresante o del fin del periodo de estrs (el comienzo retrasado ms de seis meses puede incluirse en circunstancias especiales, lo cual debe especificarse claramente).

INSTRUMENTOS DE MEDIDA
Los instrumentos ms utilizados para la evaluacin de la sintomatologa relacionada con el TEPT han sido habitualmente los autoinformes, entre los que podemos encontrar dos tipos de instrumentos de evaluacin. Por un lado, las entrevistas y por el otro, los cuestionarios, inventarios y escalas. Adicionalmente, en la actualidad los investigadores han dirigido tambin su inters en la bsqueda de marcadores psicofisiolgicos y neurobiolgicos caractersticos de los pacientes con TEPT. Evaluacin mediante entrevista diagnstica y mediante autoinforme Comenzaremos describiendo las tres entrevistas ms utilizadas para la evaluacin del TEPT: Structured Clinical Interview for PTSD (SCID). Est basada en criterios para el TEPT del DSM III-R, permite comprobar la existencia del trastorno y sus diferentes sntomas, si bien no llega a indicar la frecuencia de los mismos. Ha sido utilizada con frecuencia para realizar evaluaciones pre-tratamiento. Clinician Administered PTSD Schedule (CAPS). Es otra de las entrevistas ms utilizadas y tambin fue diseada como la anterior, bajo los criterios del DSM III-R- Sus mayores limitaciones se encuentran en la necesidad de invertir mucho tiempo para su administracin (60 minutos), y que en su diseo y aplicacin slo est enfocado a excombatientes de guerra. PTSD Symptom Scale Interview (PSS-I). La primera de las entrevistas que ha sido diseada y utilizada par alas vctimas de agresiones sexuales. Arroja

informacin sobre la severidad de cada uno de los sntomas, se invierten 20 minutos en su administracin y su formato permite modificarla para otros tipos de situaciones traumticas. En cuanto al segundo tipo de instrumentos de evaluacin, los cuestionarios, inventarios y escalas, existe un buen nmero de ellos que, adems, han demostrado buenas propiedades psicomtricas. Impace of Event Scale (IES). Un instrumento breve que solo incluye dos escalas relacionadas con los sntomas de intrusin y evitacin. Las correlaciones obtenidas con otros autoinformes, son bajas, pero sin embargo, al ser uno de los primeros instrumentos diseados, sigue siendo uno de los ms usados. Ha sido utilizado para diferentes situaciones traumticas, como por ejemplo, vctimas de desastres naturales y accidentes, combatientes de guerra y vctimas de ataques sexuales. Mississippi scale for Combat-Related Post-Traumatic Stress Disorder (MPTSD). Se dise originalmente para combatientes y para evaluar el trastorno por estrs postraumtico relacionado con el combate, aunque posteriormente se ha desarrollado una versin para civiles. La gran limitacin de este instrumento es que no muestra una correspondencia directa con los criterios del DSM-IV, por lo que se hace difcil establecer un punto de corte para determinar la presencia o ausencia del trastorno. PTSD Symptom Scale-Self Report (PSS-SR). Tiene la caracterstica de estar diseado especialmente para la evaluacin de vctimas de agresiones sexuales, permitiendo conocer tanto los sntomas como su severidad, y est adaptado a los criterios del DSM III-R y a los del DSM-IV. Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) y Minnesota Multiphasic Personality Inventory-2 (MMPI-2). Dentro de ambos cuestionarios de personalidad encontramos dos escalas que aportan informacin sobre el trastorno por estrs postraumtico. Por un lado, la escala Keane PTSD Scale (PK Scale) y por otro, la denominada Schlenger and Kulka PTSD Scale (PS Scale), que arrojan informacin sobre la existencia o ausencia del trastorno. Millon Clinical Multiaxial Inventory-III (MCMI-III). Aporta informacin similar a la del cuestionario de personalidad anterior, es decir, solo puede confirmar la existencia o ausencia del trastorno. Penn Inventory. Ha sido validado tanto para situaciones traumticas civiles como de combate. Adems ha demostrado buenas propiedades psicomtricas y aporta informacin de la frecuencia e intensidad de los sntomas que aparecen en los criterios del DSM-III-R.

MODELO DE AUTORREGISTRO DE SITUACION TRAUMATICA

Situacin traumtica: Quin? Qu? Cundo? Cmo? En este espacio se le coloca un nombre al evento traumtico vivenciado. Se lo escribe asignndole un puntaje del 0 al 10 en cuanto a la ansiedad y temor causados (en donde 0 = ninguna ansiedad y 10 = ansiedad excesiva). Se describe la situacin traumtica en pocas palabras respondiendo a las siguientes preguntas: Quin? Qu? Cundo? Cmo?) Hechos percibidos: en este espacio se deben consignar los diversos hechos percibidos dentro de la situacin traumtica global. Emocin asociada: en este espacio se completar con las emociones asociadas a cada hecho percibido. Puntaje: 0 al 10: espacio destinado a volcar la intensidad subjetiva atribuida a los distintos eventos percibidos. Pensamientos automticos: nombrar y describir los pensamientos automticos que tuvo durante: 1) el incidente traumtico en general y a), b), c) cada hecho en particular. Se debe subrayar el pensamiento que sobresalga y cause ms temor. Evidencias que sustenten estos pensamientos: aqu se designar toda la evidencia que se encuentre que sustente los pensamientos automticos. Evidencias que los desafen: en oposicin al anterior, aqu se debern escribir las evidencias que los desafen. Pensamientos alternativos: generados por el mismo paciente, y asociarlos al hecho traumtico. Debe asocirseles un puntaje de credibilidad, del 1 al 10. Emociones y sensaciones actuales, consignndoles un puntaje del 1 al 10 de acuerdo a su intensidad.

TRATAMIENTO
Un tratamiento Cognitivo-Conductual siempre debe comenzar con la evaluacin del paciente y el diagnstico, para determinar luego, en caso de que fuese necesario, el tratamiento a seguir. El tratamiento debe considerar varios factores, adems de los sntomas caractersticos. Para esto se realizan aproximaciones desde diversas tcnicas. Estas intervenciones generalmente incluyen: Una entrevista semi-estructurada que recolecte datos acerca de la situacin traumtica y de la eventual exposicin a otros eventos que pudiesen haber sido estresantes. Cuestionarios y escalas que evalen posibles trastornos comrbidos. El uso de escalas, informes de familiares y amigos, cuadros, etc. El uso de cuestionarios estandarizados. La evaluacin de las reacciones psicofisiolgicas del sujeto, ante estmulos relacionados al suceso traumtico. Los posibles beneficios secundarios que ese evento pudiese haber generado. El diseo del tratamiento: la duracin del mismo suele variar, dependiendo de la sintomatologa propia de cada paciente. En general, dura entre 9 y 12 sesiones de 90 minutos. Si no hay mejora transcurrido ese perodo, se aconseja la derivacin del paciente.

Terapia Conductual
Exposicin en vivo Implica el enfrentarse con la situacin temida de manera real. A diferencia de la exposicin imaginaria, una serie de estudios avalan a esta como la ms efectiva. Debe realizarse sobre ciertas pautas para que resulte efectiva, y una de ellas es que debe ser graduada, esto es: desde el evento que menos dificultades y temores le causan al paciente, al de mayor problemtica y evitacin. Por otro lado, se lo debe ayudar a identificar los sntomas y a definirlos. Esto se logra mediante un repaso clnico del trastorno, como parte de un proceso psicoeducativo. Es conveniente evaluar y conversar sobre estos sntomas, designndoles nombres a los diferentes miedos para poder identificarlos. De esta manera, se pueden ir evaluando los recursos del paciente y su capacidad para afrontarlos. La exposicin en vivo desensibiliza, de manera gradual, al paciente. Para ello, es necesario establecer, previamente, una jerarqua de temores, de menor a mayor. La exposicin comenzar cuando se considere que el paciente es capaz de recordar el modelo del TEPT as como de confrontar los sntomas de ansiedad moderados y de completar la reestructuracin cognitiva. Cada exposicin debe estar acompaada por instrucciones de afrontamiento.

Se espera que la exposicin reiterada al recuerdo del trauma culmine en una habituacin al mismo, para que se pueda procesar la situacin y rememorarla, sin las intensas respuestas de miedo. La meta de la exposicin en vivo sera lograr que el individuo pueda desenvolverse en forma adaptativa en las diferentes situaciones que se le presentan. El objetivo no es ayudarles a sentirse fuera de peligro, en circunstancias que son realmente una amenaza, sino dejar de evitar aquellas que no lo son. Exposicin Imaginaria Es una manera segura y controlada de que el paciente reviva el evento traumtico, as como el miedo y el distrs causados por el mismo. Los afrontamientos o exposiciones se hacen gradualmente (desensibilizacin sistemtica), y en forma jerrquica, desde el menos ansigeno hasta el que ms distrs produce. Otras veces se realiza la llamada inundacin imaginaria, esto es, que los recuerdos se afronten todos de una vez, aunque su uso no es recomendable. Durante las primeras dos sesiones de la exposicin imaginaria, se le debe permitir al paciente decidir hasta qu punto se expondr a los eventos traumticos. A partir de la tercera sesin, se debe incentivar al paciente a describir el incidente detalladamente, incluyendo las reacciones fsicas y emocionales. Es importante para el paciente sentir que tiene el control del proceso de rememorar el hecho, as como las sensaciones asociadas al mismo. Las sesiones se deben planificar de tal forma que quede tiempo suficiente como para contener al paciente, y no se vaya de la sesin con altos niveles de ansiedad. Siempre que sea necesario, se lo debe volver a entrenar en las tcnicas de respiracin. Manejo de la ansiedad: entrenamiento respiratorio y relajacin El objetivo de entrenar al paciente en tcnicas de relajacin es el de darle ms herramientas para calmar sus miedos y su ansiedad. Lo primero que se le ensea al paciente, es la relajacin progresiva, por ser la ms bsica y la ms profunda de las tcnicas. La relajacin se caracteriza por una respiracin lenta y profunda, por un aumento en la digestin y una disminucin de los latidos cardacos, as como por una mayor temperatura corporal.

Tcnicas de Respiracin Aprender a respirar adecuadamente es un aspecto importante de la relajacin, es por ello que es conveniente ensearle al paciente a controlar su ritmo respiratorio. Es importante ensear al paciente para que entrene su respiracin. Es conveniente recordarle la importancia de respirar por la nariz, no slo por su funcin de filtrado de impurezas, sino por su disminucin de las posibilidades de una hiperventilacin y de los sntomas asociados a ella. Algunos autores sugieren que el entrenamiento de la respiracin sea introducido en la primera sesin con el paciente. Esto, afirman, se debe a que generalmente, durante esa

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sesin, se elicitan ansiedad y temores, que pueden ser aliviados mediante la tcnica de la respiracin. Detencin del pensamiento Para esta tcnica cognitiva, aplicada al TEPT, no hay evidencia emprica concreta. Se cree que sus fundamentos se contradicen con los principios de la exposicin imaginaria, la cual propone un mayor afrontamiento para logar una mejor habituacin. Segn Wolpe, la detencin del pensamiento resulta til en casos de rumiacin o pensamientos obsesivos referidos al incidente traumtico, ya que es una tcnica que le permite, al paciente, detener pensamientos estresantes, en momentos en que no resulta posible exponerse imaginariamente. Por lo tanto, es un recurso que puede implementar en momentos claves, donde un afrontamiento o exposicin resultaran imposibles de realizar. Cuando el paciente detecta la aparicin de pensamientos aversivos, debe decir en su mente: Stop o Basta ya, asociando esto con algn estmulo negativo o doloroso, como ser el de estirar y soltar una banda elstica colocada en su mueca. Tiene que ser repetida con fuerza y conviccin, como si fuese una orden. A veces resulta til que el paciente, a la vez que visualiza la palabra o frase elegida imagine un gran cartel rojo con la misma. El terapeuta debe instruir al paciente en la sesin, de manera tal que siempre tenga un pensamiento alternativo al cual recurrir cuando grita Stop.

Terapia Cognitiva
Reestructuracin Cognitiva Esta metodologa se basa en la Terapia Cognitiva de los Trastornos Emocionales desarrollada por Beck, que se fundamenta que la hiptesis de que las emociones son producidas por la interpretacin de los eventos y no por los eventos en s mismos. Esto implica que cada suceso puede ser interpretado de diversas formas, de acuerdo a los esquemas cognitivos particulares del sujeto. En cada individuo un mismo hecho, puede evocar diferentes emociones y provocar reacciones variadas. De la misma manera, cada una de estas emociones se asocia a un pensamiento o creencia. Los trastornos de ansiedad, en los cuales el TEPT est enmarcado, se caracterizan por pensamientos que se conectan con la percepcin de algn peligro o amenaza. Hay que tener en cuenta que en la vida de las personas siempre hay algn suceso realmente peligroso que genera reacciones de ansiedad. Cuando se generan estas mismas reacciones ante hechos que no revisten un peligro de magnitud, se dice que son, en mayor o menor grado, disfuncionales. El hecho de haber vivenciado un hecho traumtico generalmente influye, en forma significativa, sobre las creencias de un individuo o grupo de individuos respecto de ellos mismos y del mundo que los rodea. En otras palabras, un incidente severo de gran dramatismo es capaz de debilitar o modificar drsticamente el sistema de creencias del sujeto. Es en este punto, donde la terapia resulta beneficiosa y til, para que el paciente reconozca que sus pensamientos son excesivamente negativos y ayudar a modificarlos. En este sentido, las vctimas de accidentes graves de diversos tipos, reestructuran sus pensamientos en torno al hecho que vivieron, filtrando por l muchas de las situaciones que viven o van a vivir. Esto les provoca un enorme malestar y distrs, ya que gatilla 11

rpidamente a la ansiedad y sta modifica en forma negativa- muchos de los aspectos de sus vidas. Las tcnicas de reestructuracin cognitiva son un recurso teraputico altamente poderoso para ayudar a los pacientes con TEPT. Mediante esta metodologa, las personas afectadas se vuelven como detectives de sus procesos mentales. Para que esto ltimo ocurra, se debe educar a los pacientes a distinguir entre los pensamientos automticos y las creencias disfuncionales. En un primer momento se deben introducir los fundamentos de la Reestructuracin Cognitiva (RC), lo que implica ensear la relacin existente entre los hechos, las creencias y las emociones. En segundo lugar, se deben detectar y desafiar las creencias negativas. Para ello, se contina explicando los fundamentos de la RC al paciente. Se le explican los objetivos y fundamentos de la misma. Luego se le informa sobre las creencias disfuncionales y los pensamientos automticos, sealando que estos ltimos reflejan creencias subyacentes, generalmente no concientes, que nos influencian enormemente. La habilidad que va a aprender en esta etapa de tratamiento es, justamente, la de identificar los pensamientos negativos y las creencias que le estn generando ansiedad e interfiriendo en su vida. Muchos de estos pensamientos negativos estn basados en sus emociones y no en hechos concretos o en la realidad. Cuando tenemos la sensacin de que hemos sobrerreaccionado, generalmente estamos respondiendo a un PA. Existe una variada gama de recursos para ayudar al paciente a detectar sus PA, entre los cuales encontramos: Utilizar preguntas directas Emplear la reconstruccin imaginaria Recomendaciones El empleo de filmaciones de video Planillas de autorregistro Es importante recordar que la meta del proceso educacional es la de montar el escenario necesario para que el paciente sea quien exponga las ideas de lo que sera conveniente hacer durante el proceso de tratamiento. Existe un mtodo por el cual los pacientes construyen historias para hacer frente a los eventos traumatizantes que sufrieron. Son narraciones focalizadas en soluciones y en conductas ms adaptativas. Es una historia que se reconstruye para poder procesar los acontecimientos sufridos y recordarlos desde otra perspectiva, as como para poder hacerles frente de una manera adaptativa. Es una manera de incorporar el incidente a la vida del sujeto. Lakoff y Johnson (1980) afirman que definimos nuestra realidad metafricamente para, luego, conducirnos ante los hechos de acuerdo a esas metforas. Estos mismos autores proponen tres grupos de metforas que caracterizan nuestras narraciones: Metforas relativas a la estructura: un concepto dado es metafricamente estructurado en trminos de otro concepto, como por ejemplo, conceptualizar las relaciones humanas como una guerra. Metforas espaciales: los conceptos son organizados de acuerdo a una relacin espacial entre ellos. Por ejemplo: estoy en un pozo y no puedo salir. Metforas objetales: cuando la comprensin de los hechos se realiza en trminos de objetos y sustancias. Por ejemplo: eres un tmpano, me qued helado, etc.

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Los pacientes no slo utilizan las metforas para describir pensamientos negativos, sino que tambin las emplean para relatar las experiencias y los pensamientos positivos. Si prestamos atencin a sus historias, podemos observar cmo se van modificando durante el transcurso de la terapia. Cuando los sujetos que vivieron un hecho traumtico pueden compartir sus experiencias dentro de una relacin de confianza, stos se vuelven ms coherentes. Decimos que a travs de la psicoterapia, se ayuda al sujeto de alguna manera, a construir una nueva realidad. Autodilogo Guiado La RC produce cambios en las creencias bsicas del paciente, esto implica que estar menos propenso a interpretar las situaciones como eventos negativos y, en consecuencia, sus reacciones emocionales y conductuales sern ms adaptativas y no tan reactivas. Meichenbaum (1984) desarroll el mtodo del autodilogo guiado, mediante el cual se le ensea al paciente a concentrarse en su dilogo interno, en lo que se est diciendo en ese momento a s mismo. Se lo instruye a detectar los dilogos internos disfuncionales y negativos y a modificarlos por otros ms adaptativos, racionales y positivos. La forma ms efectiva de hacerlo es mediante las autoafirmaciones positivas. Para esto se debe instruir al paciente a escribir y redactar, en sus propias palabras, un pensamiento o afirmacin que invalide el autodilogo negativo, modificndolo. Debemos recordarle al paciente que muchas de estas afirmaciones convivieron con ellos durante muchos aos, por lo cual no ser tan fcil desterrarlas. Por consiguiente, se deber trabajar sistemticamente y a diario para lograrlo. La forma para contrarrestar estos autodilogos negativos es mediante el mtodo socrtico. Tcnicas de Dramatizacin Las tcnicas psicodramticas son muy valiosas en el momento de expresar y elaborar situaciones traumticas. Consisten en escenificar situaciones que implican a los protagonistas desde lo corporal, los gestos, las reacciones y las conductas, al pretender estar dentro de determinada circunstancia y aprender nuevas formas de reaccionar y conducirse ante ciertos estmulos; es una forma de practicar la forma de resolver una situacin, antes de que la misma se produzca. La exposicin repetida a estas prcticas dramatizadas de conducta, reduce la ansiedad y aumenta la posibilidad de que la nueva conducta sea aplicada. Es un como si simblico y da lugar al procesamiento y modificacin de antiguos patrones de conducta, en un mbito de ensayo y protegido. Durante el entrenamiento dramatizado, el terapeuta y el paciente van a escenificar, momentos en los que el paciente afront un hecho traumtico. Por esta razn, se debe ir gradualmente y con cuidado. Proponen comenzar con una escena que no est relacionada con el incidente mismo, hasta que el paciente aprenda la tcnica y recin despus pasar a ensayar las escenas asociadas al hecho. Modelado Encubierto El modelado encubierto es el anlogo imaginario de la dramatizacin de roles: ayuda al paciente a enfrentarse con situaciones estresantes mediante el ensayo imaginario de estrategias, a partir de escenas conflictivas. Ensear esta tcnica es bastante similar a la enseanza de la dramatizacin. Esto es, se comienza con un ejemplo que no se relacione al incidente traumtico, para luego

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continuar con eventos que estn asociados al mismo e ir avanzando en forma gradual y jerrquica. Los pacientes con TEPT a veces no pueden siquiera enfrentarse con los hechos en su imaginacin, de esta manera mediante el modelado encubierto, logran pasar y afrontar las situaciones traumticas.

CASO CLINICO
El caso clnico seleccionado es el de una joven de 22 aos, la cual sufri abusos desde los 5 hasta los 12 aos. El tratamiento en s (relajacin, exposicin en vivo, exposicin imaginaria y terapia cognitiva) const de ocho sesiones. La paciente evolucion favorablemente tanto al final del tratamiento como, sobre todo, a los seis meses de seguimiento en todas las variables clnicas medidas. En el presente caso se utilizaron tres tipos de tcnicas evaluativas: entrevista, autoinformes y autorregistros. Segn los datos extrados en estas instancias, se deriva que el TEP aparece como consecuencia de los abusos sexuales en la infancia, mediado por variables cognitivas, que podran ser responsables de la cronicidad del trastorno. Estructura de las sesiones: Sesiones 1-3 etapa de evaluacin: se trabaja a travs de las habilidades del terapeuta la creacin de una alianza teraputica cuyo objetivo principal es la aceptacin incondicional de la paciente de manera que sta llegue a reconciliarse consigo misma, independientemente de lo que haga, piense o sienta. Se decide realizar en primer lugar la entrevista de diagnstico y la de evaluacin conductual porque el TEP es crnico y la paciente est ms motivada a hablar de sus sntomas que del trauma. Tambin se le ensea a realizar autorregistros evaluativos que llevar como tarea diaria. Sesin 4: presentacin de modelo explicativo y tcnicas de relajacin. Se le explica a la paciente cmo los sntomas que presenta son reacciones normales a una situacin anormal de abusos sexuales en su infancia. Debido a lo impactante de la situacin, no lo pudo procesar adecuadamente, con lo que los recuerdos y sensaciones vuelven repetidamente. Se le presentan las principales tcnicas que se van a utilizar y la lgica de aplicarlas. Se le realiza la jerarqua de situaciones de evitacin y/o escape que presenta. Se le ensea la tcnica de relajacin autgena y de respiracin. La practicar media hora diaria anotando el estado de tensin antes y despus de realizarla. Sesiones 5-8: reestructuracin cognitiva y exposicin en vivo. Se identifica, debate y sustituyen los pensamientos negativos. A partir de la sesin 6, lo hace automticamente de manera condicionada a una palabra que ella identifica como relajante, la palabra playa. La reestructuracin cognitiva se centra principalmente en las creencias negativas con respecto al mundo, a los hombres y a ella misma. El debate y sustitucin de estas creencias facilita tanto la capacidad de relajacin como de exposicin a la jerarqua, especialmente a la situacin de ir por la calle. La exposicin en vivo se centra fundamentalmente en la situacin de caminar por la calle. La exposicin a las situaciones anteriores en la jerarqua se realiza directamente como tarea para la casa. Se dedica gran parte del tiempo a elaborar y practicar respuestas incompatibles con las de hipervigilancia y con las de escape. Aplica asimismo la reestructuracin cognitiva cuando las emociones de ansiedad, asco a las miradas o sentimientos de culpa por no estar alerta aumentan. Por ltimo, se practica una nueva forma de caminar que conlleva un tomar conciencia de dicho acto. Esto es, 14

ser conciente del placer y la complejidad que supone el movimiento muscular cuando andamos. Sesiones 9-11: RC y exposicin imaginaria. Tanto el rato de relajacin como los paseos se han convertido en algo placentero que procura realizar a diario. Continan los sntomas de reexperimentacin y fisiolgicos descritos. Se comienzan las sesiones explicando de nuevo la racionalizacin de la tcnica de exposicin imaginaria, calmando su ansiedad. La sesin dura unos 45 minutos. Se graba con el fin de practicarla a diario. A medida que avanza en la exposicin, la ansiedad va disminuyendo hasta terminar en 0. Sesin 12: finalizacin del tratamiento y prevencin de futuras recadas. La recogida de tareas refleja que la paciente no presenta problemas con la cinta de exposicin. Se vuelven a pasar los cuestionarios y escalas iniciales. Sesin 13: seguimiento. Se vuelve a realizar la medicin en las variables dependientes y se recoge la impresin subjetiva de la paciente. Informa estar pasando el mejor momento de su vida. Ha tenido sexo espontneo y satisfactorio con un amigo.

BIBLIOGRAFIA
Trastorno por Estrs Postraumtico Bados Lpez, Arturo. Universitat de Barcelona, Espaa. 2005. El Trastorno por Estrs Postraumtico (TEPT) de Origen Laboral Diaconu, Aniela UPF-UD 2009-2010. Trastorno por Estrs Postraumtico Diagnstico y Tratamiento Integrado Dr. Ca, Alfredo. Imaginador, 2001.

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Sintomatologa de Estrs Postraumtico en Pacientes con Cncer de Mama . Prez Rodrguez, Sandra. 2008. Tratamiento Cognitivo-Conductual del Trastorno de Estrs Postraumtico Crnico en una Vctima de Abusos Sexuales en la Infancia Vera Guerrero, Mara Nieves. Universidad de Granada, Espaa. 2004. American Psychological Association. Web. DSM-IV Breviario. Criterios Diagnsticos. Masson, S.A. 1995.

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