MICOSIS PULMONARES

DEFINICION
Gpo enf pulmonares Provocadas por hongos Va de acceso: aspiracin de esporas.

Aspergillus Las mas frecuentes 57% Cryptococcus 21% Histoplasmosis 10%

PATOGENIA

Mecanismo alrgico
Mecanismo por infeccin

Mecanismo alrgico

Hongos estn en el amb

Aire contiene esporas

Inducir sensibilizacin (susceptibles)

Rinitis, asma bronquial o neumonitis por hipersensibilidad (alveolitis alrgica)

Lugar donde se deposite susceptibilidad del individuo

Magnitud de expos tipo de hongo

Mecanismo por infeccin

Gneros de candida, aspergillus, y mucorales
Inmunodeprimidos

Hongos dimrficos

Criptococo
Aunque aparece en inmunodeprimidos infrecuente normales *

Histoplasma, blastomyces

Cuadros neumnicos

Sis. Inmunitario normal

Infeccin crnica

FACTORES DE RIESGO
Neutropenia, candidiasis y aspergilosis Uso de esteroides En trasplantados de hgado, corazn y pulmn es frecuente la aspergilosis En trasplantados renales, la histoplasmosis y la zigomicosis En enfermos con SIDA es ms frecuente la criptococosis Factores locales: cavidades, quistes, bulas, fstula, bronquiectasias, enfer fibroqusticas, EPOC.

ASPERGILOSIS

Epidemiologa
El Aspergillus es un hongo ubicuo en nuestro medio, bsicamente en sus variedades:

fumigatus (85%)

flavus (5-10%)

niger (2-3%)

terreus (2-3%) (5,6,7).

PATOGENIA
La enfermedad se produce como consecuencia de la inhalacin de esporas contenidas en el aire, por lo que los senos paranasales y los pulmones son los sitios en que asienta primariamente la enfermedad con mayor frecuencia.

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PATOGENIA

Tambin pueden invadir el oido externo y la piel traumatizada.

En inmunocompetentes pueden actuar como un potente alergeno o colonizar bronquios o cavidades preexistentes, donde luego se desarrollan.
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Aspergilosis
Va de entrada

Inhalacin de esporas (rara vez afecta a individuos sanos)

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CUADRO CLINICO

ENFERMEDAD PULMONAR

1) Aspergilosis alrgica donde el agente acta como alergeno.

2) Aspergilosis por colonizacin de cavidades (aspergiloma).

3) Enfermedad invasiva, la que puede ser aguda o crnica: Aspergilosis necrotizante crnica, aspergilosis invasiva aguda.

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CUADRO CLINICO
ENFERMEDAD EXTRAPULMONAR

Traqueobronquitis

Sinusitis

Endoftalmitis

Otros compromisos a distancia va hemtica: cerebro, meninges, ojo, endo y miocardio, piel, hueso, etc.

Aspergilosis alrgica
Se observa particularmente en personas atpicas que desarrollan reacciones alrgicas de asma o rinitis.
El mucus puede obstruir la va area y causar atelectasia. A menudo la enfermedad evoluciona a la constitucin de bronquiectasias y fibrosis.

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Aspergilosis alrgica
Los sntomas ms frecuentes son:
Fiebre asma rebelde tos productiva Malestar prdida de peso.

La radiografa muestra desde pequeos y fugaces infiltrados uni o bilaterales, ganglios hiliares o paratraqueales, hasta consolidaciones crnicas.
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Aspergiloma
Es una pelota fngica que resulta de la colonizacin y desarrollo del hongo dentro de cavidades preexistentes (cavidades tuberculosas, bronquiectasias, quistes, etc). En inmunocompetentes el aspergiloma se observa en 10 a 15% de pacientes con enfermedad cavitaria.

Aunque usualmente no ocasiona sntomas, ms de 25% de los casos tienen hemoptisis masiva.

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Aspergilosis pulmonar invasiva

Es una infeccin fngica necrotizante que ocurren en pacientes inmunodeprimidos.

Segn el grado de deterioro inmunitario puede adoptar la forma crnica o aguda.

Como el germen tiene un importante tropismo vascular ocasiona trombosis y necrosis isqumica con la consecuente formacin de cavidades.

Aspergilosis crnica necrotizante del pulmn

Es una forma semiinvasiva. Se observa en personas de edad avanzada con enfermedad pulmonar subyacente como:
tuberculosis inactiva EPOC Bronquiectasias Sarcoidosis neumoconiosis
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Aspergilosis crnica necrotizante del pulmn

Muchos de esas personas tienen adems un compromiso de su estado inmune por ser alcoholistas, diabticos, tomar corticoides por perodos prolongados, o estar infectados por el VIH. La sintomatologa es inespecfica siendo los sntomas ms frecuentes:
Tos Malestar prdida de peso fiebre

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Aspergilosis crnica necrotizante del pulmn

La evolucin es hacia la cavitacin y en la mitad de los casos se constituyen bolas o pelotas fngicas dentro de las cavidades pulmonares necrticas.

En esta etapa es difcil distinguir esta forma de la anteriormente descrita (aspergiloma en cavidad preformada).

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Aspergilosis invasiva aguda del pulmn

Es una complicacin grave de cierto grupo de pacientes inmunodeprimidos, a menudo fatal.

El factor de riesgo ms importante para esta forma de enfermedad es la granulocitopenia severa y prolongada, lo que se observa especialmente en pacientes sometidos a tratamiento intensivo de leucemia aguda y en receptores de transplantes.
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Aspergilosis invasiva aguda del pulmn

La enfermedad es rpidamente progresiva. La hemoptisis es poco frecuente. Es habitual la diseminacin hematgena a rganos distantes. Un hecho caracterstico de las consolidaciones parenquimatosas es la tendencia a cavitar al recuperarse el nmero de neutrfilos.

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Aspergilosis invasiva aguda del pulmn

En la evolucin pueden formarse pelotas fngicas dentro de las cavidades.

La TAC de trax puede poner en evidencia lesiones no visibles en la radiografa.

Traqueobronquitis y aspergilosis bronquial obstructiva

La traqueobronquitis aspergilar se observa con mayor frecuencia en receptores de transplante de pulmn y enfermos con SIDA.

Puede evolucionar a la diseminacin o causar la muerte por obstruccin de la va area.

Traqueobronquitis y aspergilosis bronquial obstructiva

De no ser tratada puede hacerse invasiva. El diagnstico se hace por fibrobroncoscopa.

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Sinusitis
Se describen 5 formas de patologa sinusal: 1) Sinusitis alrgica, especialmente en personas con atopa. 2) Sinusitis aguda invasiva. Se observa en enfermos neutropnicos, transplantados, SIDA y otros inmunodeprimidos.

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Sinusitis
3) Sinusitis necrotizante crnica. Ocurre en los pacientes alcoholicos, diabticos, que toman corticoides por perodos prolongados, aunque hay casos descritos en personas sanas. 4) Aspergiloma de los senos paranasales. 5) Granuloma aspergilar paranasal, ms comn en zonas tropicales.

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Endoftalmitis
Puede ser la complicacin de un traumatismo de crnea, operacin de catarata o por va hematgena en el inmunodeprimido o uso de drogas intravenosas.

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DIAGNOSTICO
El aislamiento en cultivo :
secreciones respiratorias Orina Heces crnea o heridas tiene poca especificidad diagnstica.

Habitualmente se necesita recurrir a tcnicas invasivas:

fibrobroncoscopa con lavado broncoalveolar o puncin aspirativa transtorcica si la lesin pulmonar es perifrica.

La biopsia es un mtodo ptimo de diagnstico pero a menudo es difcil de realizar en los pacientes severamente enfermos.

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DIAGNOSTICO
Las pruebas inmunolgicas de deteccin de anticuerpos La tcnica ms utilizada es la de inmunodifusin, aunque se han desarrollado otras con mayor sensibilidad:
enzimoinmunoensayo (ELISA) Radioinmunoensayo mtodos de inmunofluorescencia indirecta.

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DATOS RADIOLOGICOS
Colonizante
Invasiva
Masa slida, redonda u oval Localizada en los lbulos superiores, adyacente a la pleura, y separada de la pared de la cavidad por un espacio areo Forma y tamao variable.

Consolidaciones lobulares, segmentarias o subsegmentarias, habitualmente mltiples

Alrgica

Bronquiectasias en fases iniciales Opacidades tubulares multifocales relacionadas con reas de atelectasia e impactacin mucoide.
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TIPO
A. Invasiva Aspergiloma

TX
Anfotericina B, itraconazol Tx quirrgico

A. Alrgica
A. Superficial

Corticoesteroides, itraconazol
Nistatina, ketoconazol

Coccidioidimicosis. (fiebre del valle)

DEFINICIN
Es una enfermedad producida por el hongo dimrfico Coccidioides immitis. Se caracteriza por lesiones granulomatosas en pulmn con posterior diseminacin a tejido seo y en ocasiones a piel. Etiologa: las esporas de C. immitis y C. posadassi

La enfermedad puede presentarse en su forma aguda, crnica o diseminada.

La CPC se desarrolla 20 aos o ms despus de la infeccin inicial. La infeccin puede formar abscesos pulmonares que pueden romperse, liberando pus formando un empiema. Es menos comn que la CPA. En CPD propagacin hasta los huesos, pulmones, hgado, meninges, cerebro, piel, corazn y pericardio. Entre el 30 y el 50% sufre de meningitis y el curso puede ser rpido en los pacientes inmunodeprimidos.

La CPA leve, existen pocos o ningn sntoma, desaparece sin tratamiento y su perodo de incubacin es de 7 a 21 das. Poco comn

Inhalacin del ascomiceto

Instalacin en el rbol resp (bronquiolos y alveolos)

Produce inflamacin y abscesos.

Se convierte en esfrula

Adhesina (factor de virulencia)

Manifestaciones clnicas.
Micosis pulmonar primaria.
Asintomtica Sintomtica: benigna cuadro gripal grave: fiebre, cefalea, escalofros, tos, expectoracin mucopurulento, hemoptisis. derrame pleural

Micosis pulmonar secundaria.

Benigna crnica. Progresiva: evoluciona a neumona y a coccidioidimicosis miliar con crecimiento y multiplicacin de las cavidades y ndulos. Diseminada. Piel, ganglios, hueso, encfalo.

Estudio directo en fresco

Biopsia
Estudios radiolgicos

ELISA

Dx. diferencial: TB, osteomielitis, sfilis, cncer.

 Derrame pleural

Recada de la infeccin Diseminacin de la infeccin a todo el organismo

Tratamiento.
Anfotericina B: 0.71.0mg/kg/da IV
Fluconazol: 400800mg/kg/da VO IV Itraconazol: 400mg/da VO De 3 a 6 semanas

Histoplasmosis (enfermedad de Darling)

EPIDEMIOLOGIA
Enfermedad cosmopolita que afecta a hombres, mujeres de todas las edades.

Inhalacin de conidias de H. capulatum.

Inhalacin

Fagocitosis por macrfagos alveolares

Extensin por va linftica

Diseminacin hematgena

Inmunidad celular granulomas necrosis calcificacin cicatrices

Manifestaciones clnicas
Primaria pulmonar: -leve: malestar Gral., hallazgos radiolgicos, serologa dbilmente positiva. -moderada: fiebre, imgenes radiolgicas importantes, cuadro respiratorio leve -grave: fiebre, cuadro respiratorio severo, imgenes radiolgicas impresionantes. Residual: -fase primaria: lesiones cavitarias, granulomatosas, sintomatologa respiratoria grave. De reinfeccin: lesiones fibrocaseosas crnicas, tos con expectoracin, malestar gral. Diseminada: aparato digestivo, hgado, bazo, corazn.

Estudios radiologicos

Radioinmunoensayo.

ELISA

Intradermorreaccin

TB Sarcoidiosis Actinomicosis Neumonia Coccidioidimicosis, Leshmaniosis Toxoplasmosis.

Tratamiento.

Itraconazol: 400mg/da en 2 dosis VO de 12 a 24 meses

CRIPTOCOCOSIS

DEFINICIN: Enfermedad sistmica de curso generalmente subagudo o crnico; la forma primaria es casi siempre pulmonar pero no necesariamente sintomtica. Es mucho mas frecuente en personas debilitadas por enfermedades de base, especialmente por linfomas, leucemias y lupus, y con frecuencia en pacientes con sida. ETIOLOGA: Levadura encapsulada, Cryptococcus neoformans, de las cuales existen dos variedades: Cryptococcus neoformans neoformans y Cryptococcus neoformans gattii.

PATOGNESIS: Una vez inhaladas estos conidios o basidiosporos, dan lugar a la aparicin de focos infecciosos en el parnquima pulmonar, alcanzando a diseminarse por lo general en el SNC, que al penetrar la barrera hematenceflica y contaminar el LCR, se dispersan fcilmente por las superficies cerebrales. En una lesin primaria pulmonar tiende a la progresin dando lugar a un cuadro inespecfico de naturaleza crnica y variada.

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MANIFESTACIONES CLINICAS

La criptococosis se presenta bajo las siguientes formas:

1. Pulmonar regresiva

2. Pulmonar progresiva

3. Pulmonar diseminada Criptococosis pulmonar regresiva: La lesin primaria se rodea de una cpsula fibrtica que, usualmente no se calcifica; el proceso se revela en las radiografas como ndulos pulmonares o se detecta histopatolgicamente. No hay sntomas. Criptococosis pulmonar progresiva: Las lesiones pulmonares son de dos tipos: qusticas (casi no presentan sntomas) e invasivas (sntomas parecidos a una infeccin respiratoria aguda o subaguda).

Criptococosis pulmonar diseminada: puede ocurrir diseminacin a cualquier rgano.

DIAGNOSTICO:

Histopatologa: por biopsia el Dx es certero con las coloraciones (PAS, plata metenamina, mucicarmina).

Examen directo: preparacin en fresco, con tinta china (o nigrosina) como medio de contraste; se produce un campo oscuro que permite la observacin de la cpsula, un halo transparente dentro del cual se observa la levadura.

Pruebas inmunolgicas

Cultivo

TRATAMIENTO:
Pacientes sin SIDA:
Anfotericina B IV 0.3mgr./Kg. con 75-100 mg diarios de fluorocitosina fraccionada en 3-4 dosis. Fluconazol y el itraconazol son efectivos como agentes supresores de la micosis crnica y aguda. Pacientes con SIDA: La criptococosis no es curable en este caso por ello el tto. debe ser indefinida. Para la terapia inicial: - 6 semanas de fluconazol a dosis de 200-400 mg/da - Anfotericina B, 0.4 - 0.6 mg/Kg/da Etapa de mantenimiento permanente: - Fluconazol V.O 200mg/da o de 400mg/da en casos severos - Itraconazol 100-200mg/da.
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CANDIDIASIS

CANDIDIASIS
Micosis sistmica causada por hongos del gnero Candida, cuya especie patgena ms frecuente en el hombre es C. albicans. Factores de riesgo: edad (lactantes y ancianos), estados de inmunosupresin.

ETIOLOGA: En el hombre, la mayora de los casos se debe a Cndida albicans.

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PATOGNESIS:
Si las levaduras logran penetrar la dermis, la defensa queda primordialmente a cargo de los neutrfilos, los que pueden fagocitarlas y destruirlas y tambin, daar los seudomicelios, al menos en personas normales.

FISIOPATOLOGA:
- Desequilibrio en flora - Enfermedades que influyen en la respuesta inmune. Pulmones: ndulos blancos mltiples, distribuidos al azar, de dimetro variable y rodeados por un borde hemorrgico. Compuestos por una zona central de parnquima necrtico con microorganismos entremezclados, a menudo rodeados por hemorragia intralveolar.
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CUADRO CLNICO:
Candidiasis Broncopulmonar: Tos expectoracin purulenta, mucoide o gelatinosa hipersensibilidad inmunolgica. Candidiasis Pulmonar: Aguda y grave. estado general tos expectoracin mucoide y sanguinolenta disnea dolor torcico febrcula nocturna.
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DIAGNSTICO
Examen directo Cultivo Serologa: fijacin inmunofluorescencia, ELISA

de

complemento,

TRATAMIENTO:
Anfotericina B: 0.25 a 0.75 mg/Kg.

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