Fluxograma para cirurgia do fmur proximal Protocolo visa: Tornar o processo de tratamento mais eficiente.

ente. Garantir que a cirurgia acontea rpida e oportunamente. Minimizar eventual m-prtica. Simplificar a comunicao entre profissionais, pacientes e familiares. Pronto incio de reabilitao e alta.

Caractersticas dos pacientes idosos: Maior nmero de fraturas. Mais co-morbidades. Menor funo de todos os sistemas. Metabolismo diferenciado das drogas. Complexos, no significando necessariamente instveis. Necessidade de serem assistidos de forma integrada e rpida. Abordagem inicial esperada Histria: Histria da fratura atual. Histria mdica anterior. Medicao em uso. Hospitalizao prvia. Comportamento mdico em cirurgia anterior. Estado funcional pr-queda. Objetivo do tratamento.

Exames complementares: Glicemia, Creatinina e Potssio, Hemograma completo. ECG. Radiografia dos ossos. Radiografia de trax (no na rotina, mas nos casos que o demandem, sem dvida). Planejamento:

Consentimento informado. Avaliao de risco. Potencial de otimizao para tratamento cirrgico. Responsabilizao dos cuidados mdicos. Planejamento da alta. Fluxograma para cirurgia de colo de fmur em idosos.

1) Recebe-se paciente fraturado (a). 2) Identifica-se o grau de dependncia, reserva funcional e contexto da fratura: a. Paciente proveniente de instituio asilar e fratura dentro da instituio. b. Paciente com pouca atividade fora de domiclio e fratura dentro de domiclio. c. Paciente com vida independente e fratura fora de domiclio.

3) Clnica Mdica classifica estado geral do paciente: Estveis: dor sob controle, bom estado mental e dbito urinrio> 30 ml/hora - PA> 100 - Pulso: > 50 - F. R.: 08 a 20 / min. - T: < 38,5 C - Saturao: > 89% Instveis: - Labilidade dos sinais vitais. - Estado mental perturbado (delrio). - Dor no controlada. - Dbito urinrio < 30 ml/hora. - Saturao < 89%. - Desconforto visvel. 4) Cirurgia decide estratgia cirrgica em horas. A partir de 48h de indeciso, deveremos considerar apenas tratamento paliativo. 5) Anestesia faz avaliao de riscos. A avaliao no servir para a suspenso da cirurgia, e sim para antecipar dificuldades, mobilizar os recursos necessrios e facilitar a comunicao entre profissionais e destes com a famlia, dado que a circunstncia uma emergncia clnico-cirrgica . 6) A ausncia de leitos na UTI para o perodo ps-operatrio no ser um argumento aceitvel para a suspenso da cirurgia. O grupo aceitar solidariamente os riscos e esses sero comunicados famlia. 7) Na necessidade da disponibilidade desses leitos e na ausncia do mesmo, ser contatada a diretoria do HC-1 para providenciar a acomodao mais apropriada disponvel. 8) Clinica Mdica atua na estabilizao possvel dentro de 24 h a 48h. 9) Sempre que possvel a anestesia ser local. 10) Clnica Mdica e Ortopedia realizam junto o ps-operatrio, at a estabilizao do paciente.

11) O processo de reabilitao se inicia nas primeiras 24h aps a cirurgia. Cuidados Peri-operatrio Profilaxia anti-trombtica: visa minimizar o risco de TVP e TEP, mas est associada a uma maior prevalncia de hemorragia raqui-medular, aps raquianestesia ou peridural. Heparina Subcutnea: No h contra-indicao (ltima dose at 6 h antes do procedimento) e iniciar nova dose 1h aps o bloqueio, na sala cirrgica. Heparina regular Intra-Venosa: Iniciar bloqueio at 4 a 6 horas aps a ltima dose. (necessrio coagulograma de controle). Iniciar 1h depois do bloqueio e remover cateter 4h aps a ltima dose

Heparina de Baixo Peso: Dose nica at 0,5 mg/kg: bloqueio aps 10 a 12 hs da ltima dose Duas Doses Dirias de 1 mg ou mais ao dia: aguardar 24hs para bloqueio.

Caso pacientes utilizem as drogas abaixo, em situao eletiva, o que no o caso das fraturas das quais trata essa diretriz, deve-se seguir a seguinte orientao: Cumarnicos: Suspender 4 dias antes, substituir por heparina e controle de coagulograma. Ticlopidina: Descontinuar 14 dias antes. Clopidogrel: Descontinuar 07 dias antes. Inibidores GP IIb/IIIa: 8 a 48 hs antes. Como se trata de um procedimento de urgncia, a equipe ou decidir pela anestesia geral ou assumir o risco da peridural. A famlia ser informada, e o procedimento ocorrer em at 48 h da fratura, como determina a diretriz e a monitorizao ps-operatria para deteco de sinais de sangramento e hematoma raqui-medular dever ocorrer de forma mais estreita e pr-ativa. Antibiticoterapia Profiltica: Cirurgia Escolha Alternativa Ps-operatrio

-Artroplastia de Quadril -Prtese Total Ortope dia de Quadril -Fixao interna -Osteossntese de fratura fechada

Cefazolina (40mg/kg) 2g ev Na induo anestsica. Repetir 1 dose de cefazolina se cirurgia >4horas

Clindamicin a (7,5mg/kg) 600mg EV

Cefazolina 1g ev 8/8 horas por 24 horas (3 doses) Ou Clindamicina (7,5mg/kg) 600mg EV 8/8 horas por 24 horas (3 doses)

Orientaes Especiais No se utilizar medicao antiinflamatria. O controle da dor ocorrer com medicao analgsica. O exame de urina I no ser requisitado. Eventuais sedimentos urinrios presentes internao e alterados, com ou sem suspeita de infeco do trato urinrio, NO AUTORIZAR NENHUM MEMBRO DA EQUIPE A SUSPENDER O PROCEDIMENTO, por no haver evidncia de piora do desfecho nessas situaes e por se tratar de uma urgncia clnicocirrgica. Avaliao Todas as cirurgias a que se refere essa diretriz, no realizadas no prazo estabelecido de 48 h de sua internao, sero auditadas e os envolvidos sero convidados a refletir os motivos. Da mesma forma, todas as cirurgias suspensas passaro pelo mesmo processo. Os bitos sero igualmente auditados. Referncia: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (2010). Patient Safety in Elderly Hip Fracture Patients. BMC Health Services Research 2011, 11:59. Beaupre et al., Best Practices for Elderly Hip Fracture Patients. A Systematic Overview of the Evidence. Simunovic N, Devereaux PJ, Sprague S, Guyatt GH, Schemitsch E, Debeer J, Bhandari M. Effect of early surgery after hip fracture on mortality and complications: systematic review and meta-analysis. The diagnosis of periprosthetic joint infections of the hip and knee guideline and evidence report. Adopted by the American Academy of Orthopaedic Surgeons Board of Directors June 18, 2010