-1-

COLGATE-PALVOMILE

HISTORIA CLNICA
Fecha:___________________
INSTRUCCIONES:
Llene adecuadamente todos los campos de la declaracin de salud, dejando los campos correspondientes al examen mdico para ser llenados por el Mdico examinador.
La informacin aqu consignada es de tipo confidencial y solo ser manejada por el personal
mdico y de enfermera del Departamento.
1.

TIPO DE EXAMEN

Preocupacional
Reingreso
Preventivo
Retiro
Otro
2.

INFORMACIN GENERAL

Cdigo: ____________________
Nombre: ____________________________________________ Edad: _______ Sexo: ________
Direccin: ___________________________________________ Telfono: _________________
Mdico de cabecera: __________________________________ Telfono: _________________
3.

ANTECEDENTES PERSONALES

3.1 Alrgicos
Si
No
Si la respuesta es Si, especifique el tipo de alergia (medicamentos y cual, comidas, qumicos, plenes, otros.)
_______________________________________________________________________________
3.2 Farmacolgicos
Consume usted algn tipo de medicamento

Si

No

-2-

Describa el medicamento y su dosis.

a. __________________________________
b. __________________________________
c. __________________________________
d. __________________________________
3.3 Patolgicos.
Alguna vez a presentado cualquiera de los siguientes problemas:
Cefleas o dolores de cabeza frecuentes.
Trauma en la cabeza con prdida del conocimiento.
Convulsiones.
Problemas que te impidan ver adecuadamente.
Trauma a nivel de los ojos.
Infecciones recurrentes de amgdalas o sinusitis.
Dificultad para la respiracin o asma.
Tos frecuente sin esputo.
Hipertensin arterial.
Problemas cardiacos o dolor en el pecho.
Dolores en la espalda.
lcera o gastritis.
Hepatitis.
Infecciones graves que requieren hospitalizacin.
Enfermedades de la piel o brotes.
Problemas nerviosos.
Anemia.
Cncer.
Hernias.
Diabetes.
Prdida de audicin.
Varices o edema de miembros inferiores.
Problemas para dormir.
Problema en la prstata (hombres).
Problemas ginecolgicos (mujeres).
3.4 Vacunacin:
Cundo recibi su ltima vacuna contra el ttanos?

Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si

No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No

Mes_________ Ao _______

Ha sido usted vacunado contra:

DPT:
Si
No
TBC:
Si
Polio:
Si
No
Rabia:
Si
Fiebre Amarilla: Si
No
Hepatitis A: Si
Otra: ____________________________
Si

No
No
No
No

MMR:
Si
Hepatitis B: Si

No
No

-3-

3.5 Quirrgicos y traumticos:

Alguna vez ha tenido una ciruga o le han dicho que debe operarse?
Si
No
Si si, de qu? _______________________________________
Ha tenido alguna vez un trauma (golpe fuerte) en la espalda?
Si
No
Si si, explique _______________________________________
Ha tenido usted fracturas o lesiones a nivela de la rodilla, los tobillos o la mueca?
Si
No
Si si, explique ________________________________________
Ha tenido usted alguna enfermedad que le impida trabajar?
Si
No
Si si, cuando__________________________________________
Qu le sucedi? ___________________________________________________________
4.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Describa los principales problemas de salud en su familia:
Relacin
Edad o edad al morir
Padre
Madre
Hermanos
Abuelos paternos
Abuelos maternos
Hijos

Causa de la muerte

Problemas mdicos mayores

Esposa

5.

HBITOS:

Ha consumido cigarrillos alguna vez? Si

Por cunto tiempo? ___________

No
Fuma actualmente? Si
No
Cuntos cigarrillos por da? _______________

Hay alguna persona en su casa que fume regularmente?

Si

No

Hace ejercicio en forma regular?

Si
No
Cuntas veces por semana?________
Qu tipo de ejercicio realiza? _______________________ Cantidad? ________________

-4-

6.

HISTORIA OCUPACIONAL

6.1 Trabajo actual.

Actividad desarrollada ____________________________________________________
Posicin dentro de la Compaa ____________________________________________
Fecha de ingreso (mes/ao) ________________________________________________
Descripcin del trabajo desarrollado _________________________________________
Usa equipos de proteccin en el trabajo, cul? ________________________________
a. Gloves
c. Tapones auditivos
e. Gafas de seguridad
g. Otros implementos

Si
Si
Si
Si

No
No
No
No

b. Mascarillas
Si
d. Equipo de respiracin cont. Si
f. Delantales y uniforme espec. Si

No
No
No

Ha tenido usted algn problema al usar el equipo de proteccin personal?

Si
No
Descrbalo ____________________________________________________________________
6.2

En su trabajo usted est expuesto a:

a. Humos
c. Vibracin
e. Elementos cortantes
g. Ruido

Si
Si
Si
Si

No
No
No
No

Si
No
b. Solventes
d. Estress
Si
No
f. Exceso de calor o fro
Si
No
h. Qumicos, cul? ______________________

Si la respuesta es si a alguno de los anteriores, explique

__________________________________________________________________________
6.3

Otros trabajos y factores de exposicin presentes

Trabajo # 2
Aos trabajados __________ Cargo _____________________________________________
Factores a los que estuvo expuesto _____________________________________________
Trabajo # 3
Aos trabajados __________ Cargo _____________________________________________
Factores a los que estuvo expuesto _____________________________________________
Trabajo # 4
Aos trabajados __________ Cargo _____________________________________________
Factores a los que estuvo expuesto _____________________________________________
Trabajo # 5
Aos trabajados __________ Cargo _____________________________________________
Factores a los que estuvo expuesto _____________________________________________

-5-

Servicio Militar
Aos trabajados __________ Cargo _________________________________________
Factores a los que estuvo expuesto __________________________________________
6.4 Ha trabajado alguna vez expuesto a alguno de los siguientes materiales?
Asbestos
Si
No
Benzeno
Si
No
Polvos
Si
No
Metil Bromuro
Si
No
xido de eltileno
Si
No
Tolueno
Si
No
Plomo
Si
No
Tricloroetano
Si
No
Mercurio
Si
No
Polvo de granito
Si
No
Berilio
Si
No
Polvo de Madera
Si
No
Cromados
Si
No
Organofosforados
Si
No
Cadmio
Si
No
Hiodrocarburos clorinados
Si
No
Enzymas
Si
No
6.5 Ha tenido usted algn problema de salud relacionado con su trabajo?
Si
No
Si si, explique cul?
__________________________________________________________________________
HISTORIA AMBIENTAL
7.1 Tiene usted hobbies o realiza regularmente actividades, en los que se encuentre
expuesto a Qumicos, Metales pesados, Ruido de alta intensidad u otras sustancias
peligrosas? Si
No
Si si, explique:
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
7.2 Se usan insecticidas o pesticidas en su casa o vecindario?
Si
No
7.3 Trabaja alguien en su casa con elementos qumicos que pudieran ser trados a casa?
Si
No
Declaracin del trabajador:
Las respuestas dadas son ciertas de acuerdo con mis conocimientos. Comprendo que brindar
informacin falsa u ocultar informacin a la empresa, puede resultar en acciones disciplinarias.
Examinador ______________________________________ Fecha: ___________________
Examinado _______________________________________ Fecha: ___________________

-6-

COLGATE-PALVOMILE

ANAMNESIS-EXAMEN FSICO GENERAL

I. Signos Vitales
Generales:

1. Temp. ____________
2. Peso_____________
3. Talla_____________

4. T/A____________
5. F.C. ____________
6. F.R. ____________

7. Pulso___________
8. _______________
9. _______________

Aspecto General: ___________________________________________________________

II. RGANOS DE LOS SENTIDOS:
Usa Anteojos
Agudeza Visual:
Usa Lentes de contacto
Tiempo de uso
Problemas inherentes a estos

SI_________ NO_________
SI_________ NO_________
_______________________
_______________________

Con correccin:
OD__________
OI___________
Sin correccin:
OD__________
OI___________
Frmula Actual_______________________________________
Fondo de Ojo_____________________
Tonometra________________
Campo visual_____________________
Anexos oculares____________
Otros____________________________________________________________
Agudeza Auditiva:
Odo Derecho: ____________ Odo Izq. _____________
Audioscopia________________________________________
Audimetro
Audiometra:

OLFATO:
GUSTO:
TACTO:

O.D
O.I
Eli ________________________________________
Sal________________________________________

Normal
_________
_________
_________

Anormal
_________
_________
_________

Observaciones:
___________________
___________________
___________________

III. SISTEMA CARDIO-VASCULAR

T/A:
Corazn:
Pulsos Perifricos:
Insuficiencia Venosa:

___________________________________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
SI_____________ NO____________ GRADO: ______________

IV. SISTEMA RESPIRATORIO

Pulmones_______________________________________________________________
______________________________________________________________

-7-

ANAMNESIS-EXAMEN FSICO GENERAL 2

V. SISTEMA GENITOURINARIO
Abdomen:
Masas?: __________
Megalias?: ____________ Peristaltismo?: __________
VI. SISTEMA OSTEOMUSCULAR
Normal

Anormal

Observaciones:

Anormal

Observaciones:

Cabeza:
Cuello:
Extremidades:
Reflejos: (rot)
Espalda:
VII. SISTEMA NEUROLGICO
Normal
Reflejos (sup)
Pares craneanos
S. Sensorial
S. Motor
VIII. GENERALES
Piel
Higiene
IX. MUJERES
Exmen Ginecolgico
(Opcional) ___________________________________________________________________
X. HOMBRES
Examen Prstata
(Opcional) ____________________________________________________________________
IX. SISTEMA ENDOCRINOLGICO
Tiroides
________________________________________________________________
OTROS:
________________________________________________________________
XII. OBSERVACIONES:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

__________________________
Firma Mdico