BACTERIAS:

CURVA DE CRECIMIENTO BACTERIANO ANTIBIOTICOS, SENSIBILIDAD Y RESISTENCIA BACTERIANA

HACE POCO MAS DE 70 AOS EL DESCUBRIMIENTO DE LA PENICILINA POR FLEMING SUPUSO UNA REVOLUCION EN EL TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS. CON EL TIEMPO SE HA LOGRADO CONTAR CON UN ARSENAL DE APROXIMADAMENTE DOSCIENTOS COMPUESTOS ANTIBITICOS LEJOS DE GANAR LA BATALLA EN LA ACTUALIDAD LA RESISTENCIA BACTERIANA A ESTOS COMPUESTOS ES MUY GRANDE. ANTIBITICOS DE ULTIMA GENERACIN COMO LA VANCOMICINA TIENEN YA DETECTADAS ALGUNAS CEPAS DE STAPHLOCOCCUS RESISTENTES AL MISMO.

La resistencia frente a antibiticos es la capacidad adquirida por un microorganismo para resistir los efectos de un antibitico ante el que normalmente es susceptible. Los mecanismos de resistencia pueden ser diversos, por ejemplo mutaciones concretas que generan reduccin en la permeabilidad para el antibitico, o que modifican la diana de ste; o tambin mecanismos codificados por genes de resistencia especficos, como la produccin de enzimas que inactivan el antibitico. El uso generalizado e indiscriminado de los antibiticos lleva inexorablemente al incremento de la resistencia bacteriana frente a los mismos. En el empleo de los antibiticos se han cometido varios pecados, que sin lugar a dudas han contribuido a la prdida de eficacia de los antibiticos. Aparentemente, quizs los ms evidentes estn a sociados a su mal uso, incluso al abuso, en la terapia de las enfermedades infecciosas. En este sentido diferentes prcticas han contribuido a favorecer la proliferacin de resistencias, como la administracin incorrecta de los antibiticos, la automedicacin, la aplicacin incorrecta del tratamiento, ya sea por la aplicacin de dosis insuficientes o la interrupcin prematura de los tratamientos, o el uso excesivo de los antibiticos de amplio espectro, pero tambin su prescripcin inadecuada, cuntas veces se prescriben antibiticos para tratar infecciones respiratorias o resfriados que en la mayora de los casos son de origen vrico? En este contexto, nos puede extraar que hoy da muchos de los tratamientos basados en amoxicilina no resulten eficaces? Pero ste no ha sido el nico factor que ha favorecido el espectacular crecimiento de la resistencia bacteriana. Grandes cantidades de antibiticos se han utilizado y siguen utilizndose de forma generalizada en agricultura y ganadera. Una prctica muy extendida en la ganadera intensiva, sobre todo de pollos y cerdos, es la incorporacin a los piensos de los denominados "estimuladores de crecimiento", que favorecen el engorde ms rpido de los animales; pues bien estos "estimuladores del crecimiento" son molculas con estructura similar a los antibiticos, o sea antibiticos, y aunque su mecanismo de accin no est claro, muy posiblemente sea a travs de la disminucin de la microbiota intestinal de los animales. Est claro que la exposicin prolongada a dosis bajas de antibitico es la forma ideal para seleccionar bacterias resistentes, que desde estos animales se difundirn a sus cuidadores, consumidores, aguas residuales Los antibiticos interfieren en el funciones biosintticas de la membrana celular. En el peptidoglucano de la pared celular bacteriana se da la transpeptidacin , fenmeno que es inhibido por la penicilina, permitiendo as la formacin de peptidoglucanos que carecen de fuerza y resistencia. El dao de la clula es finalmente, lisis y muerte.

Resistencia bacteriana frente a antimicrobianos, los est haciendo intiles el mal uso y el abuso?
Antonio de Vicente Moreno Hace poco ms de 70 aos el descubrimiento de la penicilina por Alexander Fleming supuso una revolucin en el tratamiento de las enfermedades infecciosas que ha llevado a salvar millones de vidas. A lo largo de estos aos se han incorporado al arsenal teraputico alrededor de doscientos compuestos antibiticos, lo que aparentemente nos haca presuponer que las bacterias patgenas terminaran siendo derrotadas en todos los frentes. Pues bien, la situacin hoy no es tan optimista, muchos de esos antibiticos ya son intiles, cada vez la resistencia bacteriana a distintos antibiticos est ms extendida, y ya, enfermedades como la tuberculosis o la meningitis no se curan tan fcilmente. La alarma se est haciendo cada vez ms generalizada, sobre todo desde que se han aislado varias cepas de Staphylococcus aureus resitentes a vancomicina en hospitales de distintos lugares del planeta. Esta bacteria es el agente de mltiples infecciones hospitalarias, con frecuencia graves, y el aislamiento de cepas de S. aureus resistentes a todos los antibiticos salvo la vancomicina, una de las ltimas lneas de defensa, no era infrecuente; as que... Este es adems un hecho que se esperaba, la resistencia a antibiticos ha ido creciendo de forma constante, y ya se han aislado cepas de Enterococcus faecalis, Mycobacterium tuberculosis o Pseudomonas aeruginosa resistentes a todos los antibiticos disponibles en clnica [Levy S, Investigacin y Ciencia, mayo: 14-21 (1998)].

La resistencia frente a antibiticos es la capacidad adquirida por un microorganismo para resistir los efectos de un antibitico ante el que normalmente es susceptible. Los mecanismos de resistencia pueden ser diversos, por ejemplo mutaciones concretas que generan reduccin en la permeabilidad para el antibitico, o que modifican la diana de ste; o tambin mecanismos codificados por genes de resistencia especficos, como la produccin de enzimas que inactivan el antibitico (p.e. -lactamasas, fosforilasas, acetilasas, etc.); o bien, mecanismos de bombeo que expulsan el antibitico de nuevo al exterior de la clula por sistemas de transporte activo. Estos genes de resistencia especficos generalmente se asocian a plsmidos, los denominados plsmidos de resistencia, y con frecuencia en estos plsmidos se encuentran varios genes de resistencia frente a distintos antimicrobianos, de manera que las cepas bacterianas que los portan son multirresistentes. Los genes de resistencia estaban presentes en la naturaleza antes del uso clnico de los antibiticos -no olvidemos que la mayora son de origen microbiano- producidos por bacterias aisladas de suelos; por eso no es de extraar que estos genes de resistencia estn presentes en bacterias del suelo, aguas,... Pero el problema ha sido que con la difusin del uso de los antibiticos se ha sometido a muchas comunidades microbianas (p.e. la microbiota intestinal) a una fuerte presin selectiva. La presencia del antibitico elimina a las bacterias sensibles, patgenas o no, y favorece por tanto la proliferacin de las bacterias resistentes. Adems, el hecho de que estos genes estn asociados a plsmidos permite la transmisin horizontal de la resistencia y favorece su difusin, incluso entre especies diferentes. Y es ms, la multirresistencia a distintos antimicrobianos asociadas a un mismo plsmido favorece la seleccin cruzada de resistencias. En definitiva, el uso generalizado e indiscriminado de los antibiticos lleva inexorablemente al incremento de la resistencia bacteriana frente a los mismos. En el empleo de los antibiticos se han cometido varios pecados, que sin lugar a dudas han contribuido a la prdida de eficacia de los antibiticos. Aparentemente, quizs los ms evidentes estn a sociados a su mal uso, incluso al abuso, en la terapia de las enfermedades infecciosas. En este sentido diferentes prcticas han contribuido a favorecer la proliferacin de resistencias, como la administracin incorrecta de los antibiticos, la automedicacin, la aplicacin incorrecta del tratamiento, ya sea por la aplicacin de dosis insuficientes o la interrupcin prematura de los tratamientos, o el uso excesivo de los antibiticos de amplio espectro, pero tambin su prescripcin inadecuada, cuntas veces se prescriben antibiticos para tratar infecciones respiratorias o resfriados que en la mayora de los casos son de origen vrico? En este contexto, nos puede extraar que hoy da muchos de los tratamientos basados en amoxicilina no resulten eficaces? Pero ste no ha sido el nico factor que ha favorecido el espectacular crecimiento de la resistencia bacteriana. Grandes cantidades de antibiticos se han utilizado y siguen utilizndose de forma generalizada en agricultura y ganadera. Una prctica muy extendida en la ganadera intensiva, sobre todo de pollos y cerdos, es la incorporacin a los piensos de los denominados "estimuladores de crecimiento", que favorecen el engorde ms rpido de los animales; pues bien estos "estimuladores del crecimiento" son molculas con estructura similar a los antibiticos, o sea antibiticos, y aunque su mecanismo de accin no est claro, muy posiblemente sea a travs de la disminucin de la microbiota intestinal de los animales. Est claro que la exposicin prolongada a dosis bajas de antibitico es la forma ideal para seleccionar bacterias resistentes, que desde estos animales se difundirn a sus cuidadores, consumidores, aguas residuales,... Varios trabajos [Aarestrup F y cols, Appl. Environ. Microbiol, 68: 4127-4129 (2002)] han demostrado cmo los niveles de resistencia a antimicrobianos usados en produccin animal son mayores en bacterias, p.e. enterococos, aisladas de cerdos en pases donde el empleo de estos productos es mayor; y adems en muchos casos asociada a la resistencia a otros antibiticos o metales pesados, como el cobre; recordemos el papel de los plsmidos en la multirresistencia. En la agricultura tambin se han aplicado antibiticos, como estreptomicina u oxitetraciclina, y otros bactericidas como sales de cobre, que tambin han generado drsticos incrementos de la resistencia a dichos agentes en las comunidades

microbianas epifitas, que lgicamente luego se han diseminado a suelos, aguas, consumidores,.... Sin lugar a dudas, el empleo extensivo y muchas veces inadecuado de antibiticos en medicina, ganadera y agricultura es la principal causa de la creciente seleccin de bacterias resistentes. Pero la situacin puede complicarse an ms por la biologa de las propias bacterias. Se ha puesto de manifiesto la importancia para muchas bacterias patgenas de poseer en su genoma fragmentos donde se agrupan diversos genes implicados en la virulencia, las denominadas islas de patogenicidad; pues bien, en una cepa de Enterococcus faecalis resistente a vancomicina, se ha asociado dicha resistencia con la presencia de una isla de patogenicidad [Shankar y cols., Nature, 417: 746-750 (2002)]. Otro hallazgo importante ha sido el trabajo del grupo del Dr. Fernando Baquero en el Hospital Ramn y Cajal de Madrid, en el que demuestran una elevada frecuencia de cepas de Pseudomonas aeruginosa "hipermutables" asociadas a pacientes de fibrosis qustica. Los pacientes con esta enfermedad sufren con frecuencia infecciones por esta bacteria, debindose adaptar estas cepas al ambiente pulmonar altamente compartimentalizado y sometido a la presin continua del sistema inmunitario y de la terapia antibitica. En este trabajo, [Oliver A y cols., Science, 288: 1251-1253 (2000)] se han aislado cepas de P. aeruginosa hipermutables del 36% de estos enfermos, que han persistido durante aos en estos pacientes superando la fuerte presin selectiva, y que en ningn caso se han aislado de otros enfermos con infecciones agudas por P. aeruginosa. Las cepas hipermutables tienen una mutacin en el gen mutS, que est implicado en la revisin y reparacin de errores en la replicacin del DNA, y por tanto presentan una muy elevada tasa de mutacin, lo que aumenta fuertemente la probabilidad de encontrar mutaciones al azar que, entre otras cosas, pueden llevar a eludir la accin de los antibiticos. Bien, como vemos la situacin de la terapia antibitica no es especialmente halagea, pero an nos empeamos en complicar ms la situacin de forma absurda. Todos podemos ver a diario en los anuncios publicitarios, la recomendacin de usar jabones, detergentes, friegasuelos, lavavajillas, etc. con "antibacterias". Esta nueva moda antibacteriana es una amenaza adicional, ya que la incorporacin de cloruro de benzalconio, de compuestos de amonio cuaternario, entre otros, ha entrado de lleno en la fabricacin de productos de higiene y limpieza, incluso se incorporan a objetos de uso cotidiano como juguetes, colchones o cubiertos. Este uso indiscriminado de compuestos antibacterianos, activos frente a todo tipo de bacterias, patgenas o no, nos llevar inexorablemente a seleccionar poblaciones bacterianas resistentes a estos productos, y a otros como antibiticos por seleccin cruzada, en los ambientes domsticos, en la microbiota asociada al cuerpo humano, aguas,... No cabe duda de que debemos cuidar la higiene personal y domstica, pero hasta el punto de declarar la guerra a todas las bacterias?, y por qu estos productos y no seguir empleando los tradicionales, como leja, alcohol o amonaco, ms baratos y que al evaporarse con rapidez no dejarn residuos que favorezcan las resistencias bacterianas? Esta actitud nos conducir probablemente a inutilizar el arsenal de desinfectantes, como el de antibiticos, y que no sean tiles cuando realmente sean necesarios, para luchar contra las infecciones o para proteger a poblaciones especialmente susceptibles en hospitales, geritricos, guarderas... Sin lugar a dudas, si seguimos en esta lnea de mal uso y abuso de los antibiticos y antibacterianos, conseguiremos introducir en casa a estas bacterias multirresistentes, como ya lo estn en los hospitales. Y todo por...? Antonio de Vicente Moreno es Profesor Titular de Microbiologa en la UMA

Resistencia bacteriana a antibiticos

Se describe y analiza el comportamiento de los microorganismos ms frecuentes en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), del Hospital de Caldas (HC), y su sensibilidad/resistencia a los antibiticos, segn los antibiogramas hechos por el laboratorio clnico del HC, entre 1992 y 1994. Enterobacter aerogenes fue el germen ms comn en la UCI. Staphylococcus dnasa negativo present frecuencia creciente, a travs de los aos del estudio. La UCI aport 39.6% de Pseudomonas del HC. El germen ms frecuente en lquido peritoneal, secreciones traqueobronquiales y orina, fue E. aerogenes; en las puntas de los catteres venosos, Staphylococcus dnasa negativo; y, en los tubos de trax, P. aeruginosa. La resistencia a los antibiticos en la UCI fue casi el doble a la de otros servicios del HC. Las cepas de estafilococos meticilino resistentes, en la UCI, superan 60% y empiezan a aparecer cepas resistentes a la vancomicina. Pseudomonas aeruginosa fue muy resistente tanto a los antibiticos tradicionales como a los modernos antipseudomonas. Imipenem fue el antibitico ms eficaz contra Gram negativos aerobios, incluida P. aeruginosa. Palabras claves. Microorganismos. Sensibilidad. Resistencia. Antibiticos. Colombia Mdica 1996; 27: 66-8 La seleccin del antibitico correcto exige conocer la bacteria responsable de la enfermedad del paciente. El diagnstico bacteriolgico requiere el aislamiento de la bacteria y el estudio de su sensibilidad o resistencia frente a los antibiticos1. La resistencia bacteriana es un tema muy importante en el estudio de los antibiticos, porque su comprobacin implica el fracaso de la teraputica. El aumento del uso de antibiticos desde la dcada de 1940 se ha acompaado del alza creciente en la resistencia, cuya principal causa es la destruccin del antibitico por la bacteria responsable de la infeccin2. Aunque constantemente salen al mercado nuevos antimicrobianos para combatir la resistencia, las bacterias han sido capaces de desarrollar defensas ms efectivas contra los antibiticos ms nuevos y poderosos. La produccin de -lactamasas es el medio ms importante de resistencia a los antibiticos -lactmicos y, en la actualidad, hay varias clases de esta enzima de origen bacteriano2. La terapia antibitica ha conducido a una prolongacin dramtica en la expectativa y calidad de vida. Los avances en la medicina moderna han reducido la morbimortalidad de numerosos padecimientos, en especial de las enfermedades infecciosas. En contraste, ha ocurrido una seleccin de cepas bacterianas que fortalecen sus genes de resistencia a la mayora de antibiticos.

El valor teraputico de los antibiticos ha estado en evolucin a travs de los aos, de pas en pas, o incluso de unidad en unidad dentro de una institucin. Las caractersticas mismas de los microorganismos hacen que la lucha contra ellos se haya convertido en una carrera donde se ha tenido la necesidad de emplear todo tipo de estrategias, desde las convencionales como la bsqueda de compuestos nuevos con mayor actividad biolgica, hasta el diseo de molculas nuevas mediante procedimientos de biotecnologa, pasando por combinaciones de antimicrobianos3. Quienes trabajan en unidades de cuidados intensivos (UCI), saben bien que el uso de antibiticos en muchas ocasiones, no sigue los esquemas tradicionales sino que acuden a su propia experiencia, basada en distintas variables a saber: enfermo, ambiente y grmenes infecciosos que se mueven en la unidad4,5. Las infecciones intrahospitalarias (IIH) que originan los organismos resistentes tienen un gran impacto sobre los enfermos, pues resultan en mayor mortalidad o en tratamientos y hospitalizaciones ms prolongados y, por tanto, en alza de los costos6. Tarde o temprano las bacterias se hacen resistentes en la prctica a todos los compuestos antimicrobianos7. Esto tiene muchas consecuencias. Los individuos infectados con grmenes resistentes, tienen ms probabilidad de necesitar hospitalizacin, hacer estancias hospitalarias mayores y presentan ms probabilidades de muerte que los infectados por organismos sensibles3. La resistencia tambin lleva el uso de drogas ms txicas o ms caras6. El problema se complica cuando una bacteria resistente a uno o varios antibiticos es expuesta a otra droga, pues se crea la oportunidad de seleccionar un mutante que resiste al nuevo antibitico7. As, los organismos resistentes a los ms nuevos antibiticos, a menudo tambin lo son a los antiguos compuestos, y se llega a la tan temida multirresistencia3. En las infecciones bacterianas agudas se debe iniciar a menudo la teraputica con antibiticos antes de conocer los resultados de los cultivos y los de las pruebas de susceptibilidad. En general, es posible hacer una eleccin estadsticamente efectiva de drogas, que se base en frotis, en los probables grmenes vinculados con el proceso infeccioso y en el modelo posible de susceptibilidad de los patgenos. Se debe recordar que los modelos de susceptibilidad pueden variar mucho de un hospital a otro y aun de una sala a otra dentro del mismo hospital, en particular para los bacilos Gram negativos. Por tanto, incumbe al mdico familiarizarse con los modelos de susceptibilidad de los microorganismos comunes en el medio hospitalario o comunitario en que acta8.

La flora intrahospitalaria difiere de la comunitaria, en que consiste sobre todo de grmenes multirresistentes que se han seleccionado por diversos factores ecolgicos, entre los que se destaca el uso correcto o no de mltiples antibiticos con fines teraputicos o profilcticos3. El paciente hospitalizado, y sobre todo el recluido en la UCI, tiende a modificar su flora endgena debido a la colonizacin por microorganismos propios de la flora nosocomial, de gran potencialidad patognica9,10. La transgresin iatrognica de las barreras naturales de defensa, que va desde ejemplos como el uso de sondas vesicales, y otros instrumentos urolgicos, catteres intravasculares, dispositivos de asistencia respiratoria9,10, hasta los menos conocidos como las modificaciones del pH gstrico con el fin de evitar el sangrado digestivo por estrs11 y, sin duda, la hospitalizacin prolongada, son algunos de los factores que se destacan en la patogenia de este tipo de infecciones. Los grmenes que se aslan con ms frecuencia en estas circunstancias son los bacilos Gram negativos y los estafilococos, con variaciones segn el tipo de infeccin y la institucin donde se presenta7,10.