Definiciones

Definiciones a tener en cuenta: 1. Nusea: sensacin de deseo inminente de vomitar y que la paciente refiere en el epigastrio o en la garganta. 2. Vmito: expulsin bucal forzada del contenido gstrico. 3. Arcada: actividad rtmica respiratoria que con frecuencia precede a la emesis. 4. Emesis: nuseas y vmitos espordicos, generalmente matutinos (suelen aparecer a primera hora de la maana y mejoran a lo largo del da) y que no alteran el estado general de la paciente ni impiden su correcta alimentacin. Generalmente se acompaan de una falta de aumento de peso en los primeros meses de gestacin y, a veces, de un discreto adelgazamiento; sin embargo, el estado general es bueno y la exploracin clnica es normal. En ocasiones puede acompaarse de alteraciones del sueo, cansancio e irritabilidad. 5. Hipermesis: nuseas y vmitos persistentes e incoercibles, fuera de toda causa orgnica, que impiden la correcta alimentacin de la gestante (conduce a una intolerancia gstrica absoluta frente a alimentos slidos y lquidos), ocasionando prdida de peso del 5% o ms y alteraciones en el equilibrio metablico e hidroelectroltico, pudiendo presentar cetonuria y deshidratacin (hipovolemia, disminucin del volumen extracelular, hemoconcentracin, prdida de electrlitos, elevacin de la osmolaridad srica y urinaria, disminucin del aclaramiento de creatinina). Generalmente se acompaa de prdida de peso, taquicardia, hipotensin, oliguria, etc. En situaciones graves puede producirse lesin heptica (necrosis de la porcin central de los lbulos y degeneracin grasa extensa) y retinitis hemorrgica.

Las causas de las nuseas y vmitos del embarazo son an desconocidas, siendo probablemente de etiologa multifactorial. Los factores implicados son los siguientes: 1. Hormonales. - Se han correlacionado los niveles de HCG con la intensidad de la emesis, as en procesos como gestaciones gemelares y enfermedad trofoblstica en los que los niveles de HCG son ms elevados, tambin la emesis es ms intensa. - Durante las primeras semanas del embarazo hay evidencias del aumento de tiroxina libre srica y disminucin de los de tirotrofina, pero mltiples estudios sugieren que estos cambios se deben a la actividad de la HCG y no a la alteracin primaria de la funcin tiroidea. - Tambin se ha atribuido la causa de las nuseas y vmitos a una insuficiencia de la corteza suprarrenal secundaria a un dficit de produccin de ACTH hipofisaria. - Algunos autores han demostrado niveles de estrgenos ms elevados en mujeres con hipermesis y han sugerido que esta elevacin es la responsable del cuadro. - La progesterona se ha relacionado con esta sintomatologa por su efecto sobre la motilidad gstrica, esofgica e intestinal. - Otros: prolactina, hormona de crecimiento, andrgenos... 2. Neurolgicos. Existe mayor labilidad del Sistema Nervioso Vegetativo, con enlentecimiento del vaciado gstrico. Tambin puede existir una relacin entre las nuseas y vmitos con la liberacin de serotonina, como se ha demostrado al tratar casos de hipermesis con antagonistas de los receptores de serotonina con resultado exitoso. 3. Metablicos. Podra tratarse de alteraciones del metabolismo del glucgeno heptico (su dficit matinal provocara cetosis leve y, en consecuencia, nuseas y vmitos). 4. Alrgicos o inmunolgicos. Se explica por una reaccin materna a las sustancias del embrin y/o por las diferencias genticas entre el feto y el trofoblasto con respecto al organismo de la madre. 5. Psicolgicos. Se incluyen inmadurez, dependencia, histeria, depresin, ansiedad y alteraciones en el medio familiar y/o social en el que se desenvuelve la paciente. Se cree que la corteza cerebral perdera la capacidad de control sobre los centros subcorticales del vmito.

Etiologa

 1. Nuseas y vmitos de predominio matinal, de contenido alimenticio, que pueden desencadenarse por el olfato, la vista o la ingesta de ciertos alimentos. 2. Sialorrea y modificaciones del apetito y del gusto. 3. Epigastralgias y a veces hematemesis por desgarro de la mucosa gastroesofgica. 4. Prdida de peso. 5. Aliento ftido y con olor a frutas. 6. Signos de deshidratacin: palidez y sequedad de mucosas (labios con erosiones, lengua seca y con grietas, encas enrojecidas con llagas y faringe con petequias), pobre turgencia cutnea, ojos hundidos, hipotensin ortosttica, taquicardia y oliguria.

Clnica

Cursa con nuseas intensas y vmitos de predominio matinal (inicialmente mucobiliosos y luego alimentarios, sin esfuerzo, que pueden estar desencadenados por olores fuertes como tabaco, aceite, perfume, etc., visualizacin de determinadas comidas, ingestin de ciertos alimentos y drogas), epigastralgias, sialorrea y, en ocasiones, hematemesis por desgarro de la mucosa gastroesofgica. Puede aparecer erosin de los labios, lengua seca y con grietas, encas enrojecidas y con llagas, faringe seca, roja y con petequias. El aliento suele ser ftido o con olor a frutas. A medida que se agrava el cuadro aparece prdida de peso y signos de deshidratacin.

Clnica 2.0

Laboratorio
Pruebas hepticas. En casos graves podemos obtener aumento de urea, cido rico, nitrgeno residual srico, creatinina y osmolaridad. Los niveles de transaminasas hepticas estn elevadas en el 15-25% de los casos de hipermesis gravdica, pero raramente exceden en 3-4 veces los niveles normales y es ms frecuente que estn elevadas si existe cetonuria. Pruebas pancreticas: amilasa y lipasa. Eletrlitos Sricos: (hiponatremia, hipocaliemia e hipocloremia). Gasometra (alcalosis metablica). Anlisis de orina (cetonuria, aumento de la osmolaridad). Se descartar infeccin urinaria. HCG en caso de duda para descartar enfermedad trofoblstica. Ecografa obsttrica (valorar vitalidad fetal, nmero de embriones y enfermedad trofoblstica). Ecografa abdominal (descartar enfermedades hepatobiliares). Hormonas tiroideas (descartar hipertiroidismo). Fondo de ojo (hipertensin intracraneal). ECG cuando las alteraciones electrolticas o la sintomatologa lo requieran.

 1. Medidas higinico-dietticas: - Comidas fraccionadas: frecuentes y de pequea cantidad. - Dieta rica en hidratos de carbono y pobre en grasas y protenas. - Evitar alimentos lquidos y calientes (mejor slidos y fros). - Evitar condimentos, bebidas con gas, alcohol, drogas y olores desencadenantes. - Apoyo psicolgico. 2. Medicacin: - Vitaminas B6 y B1 (300 mg/da de ambas). - Sedantes (Diazepam). - Antihistamnicos (doxilamina) o benzamidas (Metoclopramida). 3. Tratamiento alternativo: - Jengibre 1g/da durante 4 das (se ha demostrado superior al placebo en la eliminacin de los sntomas)

TRATAMIENTO AMBULATORIO

- Aislamiento, prohibicin de visitas, reposo, psicoterapia. - Dieta absoluta. - Sueroterapia: 2000-3000 cc/24 h segn peso corporal, alternando sueros fisiolgicos con glucosados al 10%. Debemos conseguir diuresis mayores de 1000 cc/24 horas. - Reposicin electrolitos: - Na: 60-150 mEq. de ClNa/24 h. - K: Si la concentracin srica es mayor o igual a 2,5 mEq/l, se administran 10 mEq/h; si la concentracin srica es menor o igual a 2 mEq/l, hay trastornos electrocardiogrficos y/o alteraciones musculares, se administran 40 mEq/h. - Cl: Se administra junto al Na para impedir trastornos cido-base. - Ca: 0,2-0,3 mEq/24 h de gluconato clcico. - Mg: 0,35-0,45 mEq de sulfato de magnsio. - P: 7-10 mEq/1000 Kcal. - Requerimentos nutricionales. Hidratos de carbono: 150-220 g/24 h, lpidos: 0,5-3 g/kg/24h y protenas: 0,8-2g/kg/24 h. - Aadiremos vitamina B6 (piridoxina) 100-300 mg/da, vitamina B1 (tiamina) 100 mg/da y vitamina C 1g/da. - Antiemticos. (Tabla 2). - Se reanudar la alimentacin oral tras 24-48h sin vmitos, siempre y cuando los controles analticos hayan mejorado y cese la prdida de peso. Comenzaremos con alimentos espesos, escasos, inoloros, con buena presencia y los aumentaremos progresivamente, recomendando los consejos higinico-dietticos y los antiemticos va oral.

TRATAMIENTO HOSPITALARIO

 Se han descrito: sndrome de Mallory-Weiss (hematemesis asociada a vmitos), sndrome de Mendelson (neumona por aspiracin), sndrome de Boherhave (rotura esofgica por vmitos violentos), deshidratacin y prdida de secreciones gstricas con alcalosis metablica, encefalopata de WernickeKorsakoff (patologa neurolgica grave e irreversible, asociada habitualmente con el alcoholismo crnico; actualmente es excepcional su relacin con la hipermesis gravdica) y complicaciones neurolgicas, infiltracin grasa en hgado y riones, hemorragia retiniana, colestasis intraheptica en posteriores gestaciones, rabdomilisis, vasoespasmo de arterias cerebrales, neumomediastino, neumotrax y muerte materna en casos extremos.

Complicaciones

 Materno: es un proceso auto limitado, con baja morbimortalidad, pero puede repetirse en gestaciones posteriores. En casos intratables o si aparecen complicaciones como retinitis hemorrgica podra plantearse la finalizacin de la gestacin. Fetal: en ocasiones ligero aumento de crecimiento intrauterino retardado (CIR) y prematuridad, pero sin consecuencias perinatales graves. En algunas series se ha sealado discreto aumento de malformaciones del sistema nervioso central (SNC), piel y riesgo de cncer testicular en pacientes de sexo masculino cuyas madres presentaron hipermesis en la gestacin.

Pronostico