UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA FACULTAD DE ODONTOLOGIA AREA DE ODONTOLOGIA SOCIOPREVENTIVA CURSO ODONTOLOGIA PREVENTIVA Y SOCIAL I UNIDAD DE PREVENCION

PROFESOR: Dr. Luis Arturo de Len Saldaa (Odontopediatra) Ciclo 2009

SISTEMA INTERNACIONAL DE VALORACION Y DETECCION DE CARIES DENTAL (ICDAS, siglas en ingls)

Introduccin Actualmente el diagnstico de caries dental se diferencia sustancialmente del tradicional basado en el explorador y el ndice CPO. La concepcin antigua reflejaba el proceso histrico en el que la caries dental se refera a un punto final, la cavidad y la prdida dental y no a todo un proceso de enfermedad, como se considera en la actualidad. A continuacin se presenta una nueva propuesta de diagnstico de la caries dental, los criterios ICDAS, cuyo sustento terico refleja el entendimiento actual de la patologa; se describen los antecedentes histricos del desarrollo de ICDAS, sus principales caractersticas y, se exponen estrategias de integracin al proceso diagnstico actual en pro de una mayor conservacin de la estructura dentaria y con base en la evidencia cientfica. Entendimiento actual de la patologa Caries Dental El trmino caries dental se refiere a una patologa en los tejidos dentales duros, que abarca progresivamente desde la prdida inicial de minerales a nivel inico pasando por las primeras manifestaciones clnicas y finalmente, hasta la prdida de tejido dental. Hoy es claro que el inicio del proceso de caries dental es inevitable a nivel de los cristales de hidroxiapatita; sin embargo, la progresin de una lesin microscpica a una lesin clnicamente detectable y, la progresin de una lesin temprana (lesin de mancha blanca) no es definitiva, ya que en sus estados tempranos el proceso puede ser detenido y una lesin de caries puede convertirse en inactiva. Para que se presenten lesiones de caries, no existen dudas respecto a la necesidad de un disturbio en el equilibrio entre la placa y la sustancia dental en la superficie y la sub-superficie. Por esto se puede decir que la caries es una enfermedad local que resulta de actividad bacteriana local. (Kidd & Fejerskov, 2004). El esmalte de los dientes permanentes es una estructura principalmente inorgnica y micro-porosa. Ante la luz, el esmalte se presenta como translcido. La primera manifestacin clnica (visible) de caries dental aparece como una prdida de esa translucidez y se conoce con el nombre de lesin de mancha blanca .

Esta situacin puede presentarse ya despus de dos a cuatro semanas en aquel sitio en donde exista constante contacto entre placa bacteriana y esmalte. (Holmen 1988) Primero solo ser visible si se seca por unos segundos la estructura (retirando la saliva que camufla la presencia de lesin) y luego ser evidente an bajo condiciones de humedad. Si el desbalance permanece en una lesin de mancha blanca, adems de la opacidad blancuzca, se puede percibir tactilmente una rugosidad, resultado de mayor desmineralizacin con erosin de prismas. (EKSTRAND et al., 2001) Respecto a la dentina, los cambios que suceden en esta estructura durante la progresin de la caries representan reacciones pulpo-dentinales a los estmulos cariognicos progresivos. A diferencia del esmalte, que no tiene capacidad de respuesta por ser inerte, la dentina tiene como reacciones de defensa a la caries dental, ya desde que la lesin est histolgicamente solo en esmalte, la esclerosis tubular (deposicin de mineral dentro de los tbulos dentinales). La dentina inicia su desmineralizacin cuando la lesin cruza la unin amelo-dentinal. Si la lesin contina progresando, el esmalte se va a romper (cavidad) y rpidamente los micro-organismos van a avanzar hasta alcanzar la dentina. Cuando haya exposicin directa de la dentina a la biomasa bacteriana en la cavidad es cuando realmente ocurre invasin tubular superficial. Si en las lesiones presentes se interrumpe el desequilibrio entre placa bacteriana y estructura dental, se cambia el micro-ambiente local y como resultado se detiene su progreso. (Bjrndal 2002) En el contexto del entendimiento actual de la patologa caries dental se introducen entonces cuatro aspectos importantes para su correcto diagnstico: 1. Existen diferentes grados de severidad dentro del proceso de caries dental y estos deben ser discriminados porque al comprometer las estructuras dentales, esmalte y dentina en diferentes grados, cada tipo de lesin requiere de la toma de decisin de tratamiento individual especfica 2. Adems de la severidad de la lesin (profundidad histolgica), independiente de si es no cavitacional o cavitacional, se debe valorar si est activa (progresando) o detenida, para incorporar estrategias preventivas que ayuden a cambiar el microambiente de las lesiones en progresin y as mismo, en aquellas detenidas no hacer sobre-tratamiento 3. Los signos clnicos, despus de un adecuado examen visual de las superficies dentales, sirven para detectar y valorar las lesiones de caries de manera suficientemente precisa; la evaluacin de las superficies interproximales requiere adems de radiografas coronales 4. El tratamiento actual de la caries deja de ser sinnimo de operatoria; en cada caso se tomar una decisin de tratamiento acorde al diagnstico especfico y al riesgo individual de caries. (Fejerskov 1997)

Este ltimo punto muestra entonces que mientras la lesin sea nocavitacional y est progresando, no requerir de otro tratamiento adicional a los que contribuyen a que se inactive la lesin y se disminuyan los factores de riesgo locales: remocin de placa bacteriana, flor tpico de uso profesional, sellantes, etc. (Thylstrup 1994) Si la lesin es cavitacional, requerir para el restablecimiento de las funciones orales y biomecnicas, de una restauracin y si se valor como activa, adems necesitar de alguna medida preventiva. Si la lesin se encuentra entre las dos anteriores y se observa como microcavidad o sombra subyacente de dentina, se recomienda intensificar el diagnstico con la ayuda de otros mtodos, como el radiogrfico, para decidir, en conjunto con la valoracin de actividad de la lesin, el riesgo individual de caries y la posibilidad de control del paciente, si se realiza prevencin u operatoria. Este anlisis muestra la importancia de un diagnstico correcto de caries y la necesidad de criterios que incluyan estos conceptos. (Pitts 2004b) ICDAS- Historia y Objetivo En las ltimas dcadas se ha desarrollado un nmero importante de criterios de medicin para identificar la presencia de caries dental. Sin embargo, en la medida en que el entendimiento del proceso de caries se ha expandido, los sistemas de criterios clnicos existentes se han desactualizado por evaluar un solo estado del proceso: lesiones cavitacionales. El desarrollo del Sistema Internacional de Deteccin y Valoracin de Caries (ICDAS) surgi a raz de los debates propuestos en las reuniones de Consenso sobre diagnstico y manejo de la caries dental a lo largo de la vida del Instituto de Investigacin Dental y Craneofacial de Estados Unidos (NIDCR), que se llev a cabo en Bethesda (Maryland), Estados Unidos en el 2001, y en el Taller Internacional de Consenso en Ensayos Clnicos de Caries (ICW-CCT), llevado a cabo en Loch Lomond (Glasgow), Escocia en el 2002. Estas reuniones sirvieron de plataforma para desarrollar un sistema cuyo eje principal es la evidencia cientfica en relacin a la etiologa y patogenia de la caries dental. (Pitts 2004) El Comit de ICDAS desarroll una visin para definir criterios de deteccin y valoracin clnica que reflejan el entendimiento actual del proceso de caries, que pueden ser adoptados en varios escenarios (vigilancia epidemiolgica, investigacin clnica, prctica privada y educacin), y proveen los fundamentos para la incorporacin de herramientas diagnsticas novedosas y vlidas. Se han llevado a cabo reuniones posteriores en Ann Arbor (Michigan), Estados Unidos en el 2002, Indianpolis (Indiana), Estados Unidos en el 2003, Bornholm, Dinamarca en el 2004, Baltimore (Maryland), Estados Unidos en el 2005 y Dundee, Escocia en el 2006. (Pitts 2004a)

La sigla ICDAS corresponde en ingls a International Caries Detection and Asessment System, su desarrollo tiene como meta final proveer flexibilidad a los clnicos e investigadores para escoger el estado del proceso de caries o severidad (no cavitacional o cavitacional) que deseen medir as como otras caractersticas que se acomoden a las necesidades de su investigacin o prctica. Descripcin de los criterios ICDAS El diagnstico de caries dental para la toma de una decisin de tratamiento correcta es un proceso que involucra al menos tres pasos: - la deteccin de la lesin de caries dental; - la valoracin de su severidad y finalmente; - la valoracin de la actividad. En caso de que la lesin se encuentre activa, se requiere algn tipo de manejo de caries dental, asociado con la severidad (profundidad histolgica) de la lesin. En trminos generales el punto de corte diagnstico de severidad para una decisin de tratamiento operatorio es, en poblaciones/individuos de riesgo alto, cuando la lesin involucra la unin amelo-dentinal y, en poblaciones/individuos de riesgo bajo, cuando involucra estructura ms all del tercio externo en dentina. El uso adecuado de estos criterios diagnsticos visuales permite determinar la severidad de una lesin de caries; se recomienda combinar con anlisis de radiografas coronales. Para lesiones de caries coronal primaria, la clasificacin de severidad del sistema ICDAS es: Cavidad extensa, dentina claramente visible 6 Cavidad detectable exponiendo dentina 5 Sombra subyacente de dentina 4 Prdida de integridad superficial 3 Opacidad blanca en superficie hmeda 2W Opacidad blanca con secado de aire 1W Decoloracin caf ms all de la fisura / amplia en la superficie lisa 2B Decoloracin caf confinada a la fisura / angosta en superficie 1B Sin cambios visuales / pigmentacin generalizada 0 Para realizar un examen visual con el sistema ICDAS se sugiere: 1. Valorar las superficies dentales limpias (libres de placa bacteriana), con buena iluminacin y jugando con el aire de la jeringa triple, siempre basando el examen en la observacin de signos de caries dental: En sitios de posible aparicin de lesiones o zonas naturales de retencin de placa: - en oclusal, en la entrada de las fosas y fisuras; - en superficie lisa, en el tercio cervical; y, - en interproximal, del punto de contacto hacia gingival; tambin puede encontrarse en una zona retentiva de placa no natural, como cerca a brackets, en malposiciones dentales, etc.

Compromiso de estructura dental tipo: - mancha blanca/caf; microcavidad; -sombra subyacente de dentina; - cavidad detectable o extensa opaca/brillante reblandecida/dura.

2. Valorar cada superficie dental: - Primero se observa si hay cavidad exposicin de dentina, en cuyo caso ser extensa cuando las paredes de la misma involucran dentina adems de esmalte y, detectable, cuando solo cubren esmalte (profundidad histolgica cubre ms de 1/2 de la dentina). - Si hay sombra subyacente, se notar un color gris azuloso que se transluce de la dentina, diferente a pigmentacin por amalgama (profundidad histolgica puede cubrir hasta 1/2 de dentina). - Si se presenta prdida de integridad superficial, esta se diferencia de una cavidad porque el piso est en esmalte y no hay socavado de estructura y, se debe diferenciar de una fosa/fisura cuya anatoma termina en forma de microcavidad pero sin ruptura de estructura ni presencia de los otros signos de caries (profundidad histolgica puede cubrir hasta 1/2 de dentina). - Si existe una lesin de mancha blanca, se diferencia de una hipomineralizacin (defecto estructural del desarrollo del esmalte) por su localizacin en zona retentiva de placa, por su opacidad (si est activa) y porque se hace ms evidente al secar y disminuye su tamao al aplicar agua. Si se observa sobre la superficie hmeda sin necesidad de secar, ser de mayor severidad (histolgicamente puede tener una profundidad hasta 1/3 en dentina) y si es necesario secar con la jeringa triple por 5 segundos ser una lesin inicial de mancha blanca que corresponde a la primera manifestacin visible de caries que el ojo humano es capaz de detectar (profundidad histolgica cubre la 1/2 del esmalte). Estas dos lesiones pueden ser de color caf, por pigmentos extrnsecos y consideradas entonces como lesiones ms crnicas. 3. Los criterios son descriptivos y se basan en la apariencia visual de cada superficie dental, considerando que el examinador debe: - Registrar lo que ve y NO asociar la observacin con consideraciones de tratamiento - En caso de duda: - para efectos epidemiolgicos, asignar el cdigo menos severo; - para efectos clnicos, evaluar individualmente en conjunto con riesgo de caries y diagnstico integral 4. Usar un explorador de punta redonda (Sonda Periodontal WHO, 11.5) suavemente a lo largo de la superficie dental y solamente para adicionar informacin en la apreciacin visual de cualquier cambio de contorno, cavitacin o uso de sellante. (Ismail 2004) 5. Se deben examinar de manera sistemtica, primero la superficie oclusal, seguida de la mesial, vestibular, distal, lingual y radicular de cada diente. 6. Para efectos de diagnstico de caries, los clculos no se remueven y se registra sano. (Ismail 2006)

NOTA: VER FOTOGRAFIAS EN PAGINA 8 DE ESTE DOCUMENTO

Cdigo Descripcin 0 1 Sin cambios visuales Clasificacin histolgica No desmineralizacin

Decoloracin caf confinada / 1 mm en Desmineralizacin superficie lisa / opacidad blanca con secado de limitada a externa aire a la fisura de esmalte Decoloracin caf ms all de la fisura / > 1 mm Entre la mitad interna en la superficie lisa / Opacidad blanca sin de esmalte y 1/3 secado de aire externo de dentina Prdida de integridad superficial (microcavidad) Desmineralizacin 1/3 de dentina Sombra subyacente de dentina Desmineralizacin 1/3 de dentina Cavidad detectable exponiendo dentina Desmineralizacin 1/3 interno Cavidad extensa, dentina claramente visible Desmineralizacin 1/3 interno en en en en

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POR QU EL SECADO CON AIRE AYUDA? El esmalte desmineralizado es ms poroso que el esmalte sano y esta es la clave para entender algunos de los cambios visuales. Una lesin de mancha blanca que es obvia en una superficie dental hmeda es ms porosa y profunda que una que solamente es visible despus de secar con aire por un tiempo. Esto es debido a las diferencias en los ndices de refraccin del esmalte (1.62), el agua (1.33) y el aire (1.0). (EKSTRAND et al., 2001)

Los poros en la estructura desmineralizada se llenan de un medio acuoso y la diferencia en el ndice de refraccin entre este esmalte y el sano, da como resultado que la lesin se vea blanca. Si el odontlogo seca el diente, el agua va a ser reemplazada por aire. La diferencia en el ndice de refraccin entre aire y esmalte es mayor que aquella entre agua y esmalte, lo cual significa que una lesin se hace ms obvia despus de secar con aire y as una lesin menos porosa puede ser detectada. (EKSTRAND et al., 2001) En que se ha usado hasta ahora? Los criterios ICDAS estn siendo aplicados en variados mbitos de la Odontologa incluyendo un nmero importante de facultades a nivel mundial, centros de investigacin clnica y epidemiolgica y a nivel gubernamental. Por ejemplo, en Estados Unidos, el Centro de Investigacin de Inequidades en Salud Oral de la Universidad de Michigan viene conduciendo estudios prospectivos liderados en poblacin afro-americana para evaluar determinantes

biolgicos, comportamentales y sociales asociados a la presencia de gradientes de caries dental en esta poblacin utilizando criterios ICDAS. La Universidad de Indianapolis ha conducido estudios epidemiolgicos con criterios ICDAS en Islandia y en Mxico. La Universidad de Dundee est buscando su incorporacin al sistema escocs y dentro de los criterios del ndice CPO de la OMS. La Universidad de Copenhaguen en Dinamarca en conjunto con la Unidad de Investigacin en Caries UNICA-B de la Universidad El Bosque en Colombia, vienen utilizando los criterios ICDAS para valorar progresin de caries en un proyecto de tres programas preventivos en pacientes bajo tratamiento de ortodoncia fija y en otro estudio para valorar signos de actividad en lesiones de caries; adems en ambas universidades se aplican en el desarrollo de jornadas acadmicas dirigidas a estudiantes de pregrado, postgrado y docentes para que se familiaricen con este novedoso sistema de deteccin de caries dental. As mismo, se encuentran en ejecucin mltiples estudios de investigacin en donde se buscan establecer las mejores estrategias de tratamiento de caries dental para poblacin infantil en Bogot utilizando los criterios ICDAS, y se han incorporado elementos del sistema para la elaboracin de guas de prctica clnica para el manejo de la patologa, que se espera sean aplicadas por la red pblica de odontlogos de la Secretara Distrital de Salud de Bogot. Finalmente, los miembros del comit de ICDAS han estado publicando una serie de artculos relacionados y han venido realizando cursos clnicos de calibracin para usarlo en sus diferentes aplicaciones. Hacia el futuro ICDAS est gestionando ser incorporado en el ndice CPO de la OMS. Recomendaciones para entrenamiento de calibradores. La utilizacin del sistema requiere de un programa de entrenamiento que consiste en medio da de discusin sobre los cdigos de ICDAS y el protocolo de examen, un examen terico, por lo menos dos das de entrenamiento con examen directo sobre dientes extrados y pacientes con discusin de casos y examen clnico individual de alrededor de diez pacientes que presenten un nmero balanceado de lesiones en todo el rango de cdigos, el cual se repite sistemticamente y se realiza comparacin estadstica de resultados contra un examinador que acte como patrn de oro, alguien calibrado por el comit ICDAS con un Kappa > 0.75. El odontlogo se considerar calibrado para realizar diagnstico con criterios ICDAS cuando las concordancia interexaminador e intra-examinador alcancen un nivel de concordancia aceptable (Kappa > 0.60), reportndose los valores en un informe final. (Ismail 2007) Referencias Bjrndal L. Dentin caries: Progression and clinical management. Oper Dent 2002; 27: 211-217. Ekstrand KR, Ricketts DNJ, Kidd EAM. Occlusal Caries: Pathology, diagnosis and logical management. Dent Update 2001; 28: 380-387. Fejerskov O. Concepts of dental caries and their consequences for understanding the disease. Community Dent Oral Epidemiol 1997; 25: 512. Holmen L, Mejre I, Malmgren B, Thylstrup A. The effect of regular professional plaque removal on dental caries in vivo. A polarized light and scanning electron microscope study. Caries Res 1988; 22: 250-256.

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