Enero-Abril 2005

ACTITUD DIAGNSTICO-TERAPUTICA

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS NEUMONAS INFANTILES ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD

M. V. Velasco1, R. Prez 2, C. Len1, C. Villafruela1
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Servicio de Pediatra, Hospital Universitario de Canarias. 2 Centro de Salud de Ofra-Miramar, Tenerife

RESUMEN Las infecciones respiratorias agudas son las enfermedades ms comunes de la edad peditrica. La neumona, aunque acontece en tan slo el 10-15% del total de las infecciones del tracto respiratorio, representa en la infancia, una significativa causa de morbilidad y mortalidad. Conocer la etiologa de la neumona en los nios es difcil y tan slo se confirma en menos de la mitad de los casos. La edad del paciente es de gran ayuda para estrechar la lista de posibles agentes etiolgicos. En este artculo describimos los hallazgos caractersticos de la neumona en la exploracin fsica del nio, definimos las principales etiologas, delineamos el diagnstico diferencial entre neumona tpica y atpica e indicamos su tratamiento. Palabras clave: Neumona, lactantes, nios, diagnstico, tratamiento. COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA IN IN-FANTS AND CHILDREN: DIAGNOSIS AND TREATMENT SUMMARY Acute respiratory tract infections are the most common illnesses in the paediatric age group. Although pneumonia accounts for only 10-15% of the respiratory tract infections, it is a significant cause of morbidity and mortality in children. Determining the cause of pneumonia in a child is often difficult (the specific etiologic agent of pneumonia is confirmed in less than one half of cases), but the patients age can help narrow the list of likely aetiologies. In this article we describe the findings of pneumonia on physical examination, name the most important cause of pneumonia, delineate the differential diagnosis of typical or atypical pneumonia and indicate their treatment. Key words: Pneumonia, infants, children, diagnosis, treatment. BSCP Can Ped 2005; 29 (1): 23-34

Concepto La neumona adquirida en la comunidad (NAC) se define como un proceso inflamatorio del parnquima pulmonar provocado, habitualmente, por la proliferacin de microorganismos patgenos que acceden al pulmn por va inhalatoria. Afecta a los nios que conviven en la comunidad (este trmino no se aplica al paciente inmunodeprimido) y no han sido hospitalizados en los ltimos siete das, o bien, a la que se presenta en las primeras 48 horas de su ingreso hospitalario. Epidemiologa Las infecciones respiratorias agudas son las enfermedades ms comunes de la edad peditrica. La neumona, aunque acontece en tan slo el 10-15% del total de las infecciones del tracto respiratorio, representa en la infancia, una significativa causa de morbilidad y mortalidad (tercera causa de muerte en los pases desarrollados). Su incidencia es difcil de establecer ya que en la mayora de las ocasiones se trata de un proceso benigno que puede ser solucionado ambulatoriamente y sin necesidad de declaracin obligatoria. En los pases desarrollados la incidencia anual de neumona es inversamente proporcional a la edad, siendo de 30 a 45 casos / 1000 nios / ao en los menores de 5 aos y de 16 a 20 casos / 1000 nios / ao entre los 5 y los 9 aos y de 6 a 12 casos / 1000 nios / ao en los mayores de 9 aos y adolescentes. Entre los factores de riesgo para el desarrollo de NAC se incluyen la prematuridad, la ausencia de lactancia materna, la malnutricin, el bajo nivel socio-econmico, la exposicin pasiva al tabaco, la asis-

Correspondencia: M. Valle Velasco Gonzlez Servicio de Pediatra Hospital Universitario de Canarias. Tenerife e-mail: vallevelasco@canarias.org

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BSCP Can Ped Volumen 29, n 1 tencia a guardera y las infecciones respiratorias, sibilancias u otitis medias, recurrentes. Etiologa La identificacin del agente causal de las NAC infantiles es difcil y muy limitada. Tan slo es posible un diagnstico etiolgico en menos del 40-60% de los casos. En la Tabla I exponemos los agentes microbiolgicos de mayor frecuencia segn la edad del nio. En la actualidad, el mejor parmetro para predecir la etiologa de las NAC en la poblacin peditrica, es la edad del paciente. Interesa resaltar tres conceptos: 1.- Los virus son los principales agentes causales de NAC en los primeros aos de la vida, siendo el virus respiratorio sincitial (VRS) el ms frecuente 2.- El Streptococcus pneumoniae es el patgeno bacteriano ms frecuente en cualquier edad, compartiendo con Mycoplasma pneumoniae (principal agente causal de las neumonas bacterianas atpicas) su primera posicin en los nios ms mayores y 3.- Las coinfecciones son muy frecuentes (virus y bacterias, varios virus o varias bacterias). Los patgenos que causan neumona en el neonato pueden ser adquiridos trasplacentariamente, o bien, por la aspiracin de los organismos presentes en el canal del parto (Streptococcus Grupo B, grmenes Gram negativos,...) o como resultado de la infeccin postnatal, gracias al contacto humano o con material contaminado. Algunas infecciones adquiridas perinatalmente pueden producir enfermedad ms all del periodo neonatal. Por ejemplo, los neonatos afectos de infeccin por Chlamydia Trachomatis adquirida perinatalmente pueden desarrollar una neumona afebril con accesos de tos seca, pertusoide y la presencia de eosinofilia perifrica entre las 4 y las 11 semanas de vida. Un sndrome similar puede ser causado por la infeccin por Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, CMV y Pneumocystis carinii, englobndose a todos estos grmenes como agentes causales posibles de la llamada neumona afebril del lactante. Una vez que el recin nacido abandona el hospital, las neumonas bacterianas son responsables de menos del 10% de las infecciones respiratorias agudas. Estas estn encabezadas principalmente por S. Pneumoniae, el cual se presenta, generalmente, como complicacin de una infeccin viral previa, si bien, el lactante de corta edad (menor de 4 meses) contina presentando vulnerabilidad particular a S. Grupo B, E. Coli y S. aureus. Haemophilus Influenzae se debe considerar de importancia a medida que el nio crece. En estas edades (superado el periodo neonatal) son los virus respiratorios adquiridos de la comunidad (VRS, Influenzae, Parainfluenzae, adenovirus,...) los agentes causales principales. Bordetella pertussis puede ser diferenciada por el cuadro clnico-analtico que produce y por la ausencia de afectacin respiratoria baja, salvo que se aada sobreinfeccin. Recordar que ms de la mitad de los nios hospitalizados afectos de infeccin por Bordetella pertussis son menores de los cuatro meses de edad. S. Pneumoniae contina siendo el agente causal ms comn de neumona bacteriana en la edad preescolar, aunque existe la esperanza de que el uso de la vacuna anti-neumoccica modifique la incidencia de esta neumona en el futuro. Moraxella, Haemophilus I. y Neisseria meningitidis tambin son responsables de una pequea fraccin de neumonas bacterianas en este periodo. Mycoplasma pneumoniae ya puede causar neumona en estas edades, aunque es substancialmente menos frecuente que en los nios de mayor edad. En la poca escolar y la adolescencia Mycoplasma pneumoniae comparte con S. pneumoniae su categora de patgenos principales. DIAGNSTICO Diagnstico Clnico El diagnstico de la NAC es fundamentalmente clnico. Los principales hallazgos se resumen en tres T: Temperatura elevada, Taquipnea y Tos. En la Tabla II se describen los signos y sntomas de Neumona. La taquipnea es el signo clnico ms fiable para poder diferenciar las infecciones de la va respiratoria alta de aquellas bajas en los nios febriles, y la que mejor predice la existencia de alteracin radiolgica acompaante. La neumona raramente se esconde tras una frecuencia respiratoria normal. En la Tabla III se exponen los valores lmites de frecuencia respiratoria (FR) en cada edad. Recordar

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Enero-Abril 2005 que la frecuencia respiratoria se eleva 4 rpm por cada grado de temperatura que se incrementa. Dada la imposibilidad de un diagnstico etiolgico en ms del 40-60% de nuestros pacientes es la valoracin conjunta de la edad del nio, los sntomas que presenta, el patrn radiolgico y los estudios de laboratorio, los que permitirn clasificar las neumonas en: tpicas o bacterianas, atpicas o no bacterianas e indeterminadas. Para los adultos se han propuesto unos criterios diferenciales entre neumona tpica vs atpica (Tabla IV), si bien, para la edad peditrica es frecuente que se solapen muchos de los criterios. En la Tabla V se definen los hallazgos tpicos de las neumonas en la edad peditrica segn su etiologa (bacteriana, vrica o por Mycoplasma Pn.). Los resumimos a continuacin. La neumona bacteriana generalmente se inicia de forma abrupta con fiebre elevada, escalofros y progresa a su empeoramiento en las siguientes horas. No se trata de una enfermedad epidmica y, excepto por los signos de toxicidad que presenta el paciente, es el pulmn el nico rgano afecto. Los hallazgos de la exploracin fsica estn generalmente confinados a la caja torcica con pobre auscultacin y bien delimitada anatmicamente. Los accesos de tos en la neumona bacteriana indican la existencia de secreciones en la va area y representan un esfuerzo para su expulsin. El dolor pleurtico, signo de neumona bacteriana, es raramente verbalizado por el nio pero se manifiesta como respiracin rpida, superficial, inmovilidad, descanso corporal sobre el lado afecto y quejido espiratorio. Radiolgicamente, la neumona bacteriana se caracteriza por consolidacin alveolar, anatmicamente bien delimitada, la presencia de derrame pleural en gran cantidad o rpidamente progresivo, pneumatoceles, abscesos o hidroneumotrax. Este patrn radiolgico debe ser diferenciado del patrn radiolgico caracterstico de los procesos virales en nios de corta edad, el cual combina condensaciones radiolgicas atelectsicas con hiperinsuflacin. En cuanto a los estudios de laboratorio, el recuento leucocitario es til de forma negativa, es decir, la ausencia de un incremento en el recuento leucocitario y la ausencia de desviacin izquierda haM. V. Velasco1, R. Prez 2, C. Len1, C. Villafruela1

cen poco probable la etiologa bacteriana. La trombocitosis (> 500.000/mm3) es tpica de un proceso bacteriano pero tambin de una situacin de stress grave. La neumona viral se caracteriza por un empeoramiento gradual de los accesos de tos y de los signos de dificultad respiratoria. La enfermedad por Mycoplasma Pn. comienza abruptamente con fiebre, cefalea, malestar general, pero los accesos de tos y la neumona progresan gradualmente en los siguientes das-semanas. Los patgenos virales, gracias a sus cortos periodos de incubacin, afectan o han afectado a otros miembros de la familia de forma simultnea o recientemente. Mycoplasma afecta tambin a otros miembros de la familia pero al tener un periodo de incubacin de, generalmente dos semanas, la historia mdica de los contactos puede remontarse hasta 4-6 semanas previas. La neumona es una manifestacin inusual de la infeccin viral o por mycoplasma, mostrando, de forma ms comn, sntomas como mialgias, rash, conjuntivitis, faringitis, laringitis, lceras bucales, diarrea o cistitis en las infecciones vricas e hipertermia, cefalea, tos y obstruccin nasal prolongada para mycoplasma. Debemos recordar que cuantas ms membranas mucosas corporales estn afectas (ojos, boca, faringe, intestino...) ms probable es el origen viral de la infeccin. La tos viral es irritativa y seca, no beneficiosa (no produce secreciones). La tos ocasionada por mycoplasma representa 9/10 de la enfermedad: tos espasmdica, no productiva, dolorosa que puede conducir a la extenuacin y al vmito final. En la neumona viral la exploracin fsica pondr de manifiesto auscultacin rica, bilateral, generalmente, crepitacin con sibilancias ocasionales. Para la infeccin por mycoplasma o Chlamydia, los hallazgos auscultatorios se limitan, principalmente, a un hemitrax (crepitacin y roncus). Las manifestaciones radiolgicas en la neumona viral incluyen infiltrados perihiliares bilaterales y un patrn difuso de afectacin intersticial. Mycoplasma se caracteriza por infiltrados parcheados alveolares e intersticiales en un lbulo o en lbulos contiguos.

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BSCP Can Ped Volumen 29, n 1 Diagnstico radiolgico La radiologa simple de trax permite: 1. Aclarar y confirmar el diagnstico 2. Ayudar a establecer una pauta de tratamiento en funcin del patrn radiolgico encontrado y la edad del paciente (Vg: patrn intersticial = etiologa viral, Mycoplasma Pn, Chlamydia sp, Legionella Pn. Patrn alveolar = etiologa bacteriana). Sin embargo debemos tener en cuenta que existen factores distractores, como por ejemplo; la neumona bacteriana puede y suele superponerse a una neumona vrica previa; la neumona por VRS puede manifestarse como condensacin alveolar hasta en un 25% y la neumona por mycoplasma suele dar un patrn radiolgico mixto (intersticial + alveolar). 3. Evaluar la respuesta al tratamiento y 4. Detectar la aparicin de complicaciones. La radiografa (Rx) simple de trax debe solicitarse ante la existencia de fiebre y sntomas respiratorios. La realizacin de la Rx de trax ante la presencia de fiebre sin sntomas respiratorios, tan slo, va a mostrar una alteracin radiolgica en menos del 1-6% de los lactantes menores de tres meses. Sin embargo, en el 20% de los casos de fiebre sin sntomas respiratorios pero con la presencia de leucocitosis (> 20.000) o elevacin de los reactantes de fase aguda, la Rx de trax pondr de manifiesto una neumona oculta. Aunque la radiologa del trax es el mejor instrumento para establecer el diagnstico de certeza de neumona y adems, puede servir para orientar el pronstico segn el grado de afectacin y la presencia de complicaciones asociadas, su prctica rutinaria es discutida, pudindose prescindir de ella (segn algunos autores) siempre que se trate del primer episodio que afecta a nios sanos con signos y sntomas claramente compatibles con el diagnstico y ausencia de gravedad. Es obvio que la prctica de una Rx de trax ser necesaria cuando existan dudas diagnsticas, gravedad o sospecha de complicaciones (derrame pleural,...) y ante la existencia de episodios previos de neumonas. Si bien la OMS recomienda no incluir la realizacin rutinaria de la Rx de trax en proyeccin lateral, dado que la informacin que aporta no modifica significativamente aquella obtenida de la proyeccin frontal, esta opinin no se comparte universalmente. En casos dudosos, la proyeccin lateral apoya el diagnstico y delimita mejor la zona afecta o sus complicaciones (derrame pleural, adenopatas mediastnicas,...). En pacientes con neumona no complicada no est indicada la realizacin de una Rx de control, por ejemplo, ante el primer episodio de neumona, no complicada y con buena respuesta al tratamiento. S es necesaria ante la presencia de neumona recidivante, complicaciones (derrame pleural, neumatoceles, abscesos) o ante la presencia de neumona redonda o en paciente inmunodeprimido, debindose realizar despus de las cuatro semanas del primer estudio, si la evolucin clnica no obliga a llevarla a cabo antes. Otras tcnicas de imagen como la ecografa torcica son tiles para la valoracin de lquido pleural (volumen, caractersticas y localizacin del punto ideal de drenaje) y la TAC torcica para valorar complicaciones supurativas parenquimatosas y malformaciones congnitas. Diagnstico microbiolgico La identificacin del agente etiolgico es muy difcil en la edad peditrica y generalmente no est disponible al comienzo del proceso para decidir el tratamiento ms adecuado, reservando los esfuerzos mdicos, por lo tanto, para aquellos pacientes hospitalizados con formas moderadas o graves, mala evolucin clnica o pacientes inmunodeprimidos. En las Tablas VI y VII se recogen las principales tcnicas disponibles para el diagnstico de cada patgeno y el momento y el lugar ms rentable para su aplicacin. Resistencias a antibiticos y alternativas teraputicas Espaa se encuentra entre los pases del mundo con mayor porcentaje de cepas de Haemophilus influenzae productoras de beta-lactamasas y de neumococos resistentes a penicilinas, cefalosporinas y macrlidos. Por lo que respecta al H. Influenzae,

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Enero-Abril 2005 tanto amoxicilina-clavulnico como la mayora de las cefalosporinas de 2 generacin y las de 3 y 4 generacin son estables frente las beta-lactamasas. Tambin los nuevos macrlidos (claritromicina y azitromicina) se muestran eficaces frente a H. Influenzae, siendo azitromicina 2-8 veces ms activa, in vitro, que claritromicina. El neumococo, a pesar de su elevada resistencia a penicilina, sigue mostrando gran sensibilidad a la amoxicilina, la cual se considera el tratamiento oral de eleccin. La resistencia de neumococo a los betalactmicos puede subsanarse incrementando la dosis de penicilina y de cefalosporinas de 2 y 3 generacin, sin embargo, en caso de cepas altamente resistentes (CMI a penicilina y cefalosporinas de 3 generacin e 4-8 g / mL) hay que considerar el empleo de vancomicina o meropenem. En nuestro medio, las altas tasas de resistencia del neumococo a los macrlidos (30-60 %) (eritromicina, claritromicina y azitromicina, entre otros) desaconsejan su uso para el tratamiento de las infecciones causadas por este microorganismo, sin beneficio alguno con el incremento de la dosis estos frmacos. Tratamiento El tratamiento inicial de las NAC ser habitualmente emprico. Se basa en los datos clnico-analticos, criterios de gravedad, patrn radiolgico, patrn epidemiolgico local, resistencias bacterianas, situacin vacunal del paciente y, sobre todo, la edad del nio, que es el mejor factor predictor de la etiologa de estos procesos. Si bien, la vacunacin frente H. Influenzae elimina virtualmente este agente causal y la gravedad del mismo, algunas publicaciones demuestran la aparicin de Haemophilus no tipables (NT) como causantes de neumona. Los criterios de ingreso hospitalario se recogen en la Tabla 8. En las Tablas IX-XIV se recoge el tratamiento antibitico recomendado para cada periodo de edad, la duracin del mismo segn los agentes etiolgicos y la dosificacin antibitica.

TABLA I .- Etiologa de las NAC segn la edad * Recin nacido Streptococcus Grupo B Gramnegativos Listeria 1 3 meses Virus respiratorios S. Grupo B Gram (-) Chlamydia Trachomatis S. Aureus B. pertussis
* Considerar tuberculosis en todas las edades

3 meses 5 aos Virus respiratorios S. Pneumoniae H. Influenzae b H. Influenzae NT Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae

5 9 aos S. pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Virus respiratorios Chlamydia pneumoniae

9 14 aos Mycoplasma pneumoniae S. pneumoniae Chlamydia pneumoniae Virus respiratorios

M. V. Velasco1, R. Prez 2, C. Len1, C. Villafruela1

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BSCP Can Ped Volumen 29, n 1 TABLA II .- Hallazgos clnicos en la neumona Sntomas
Fiebre Escalofros Tos Disnea Dolor pleurtico (en el nio mayor)

Signos
Taquipnea Taquicardia En nios pequeos y lactantes

Aleteo nasal Tiraje sub-inter-costal Quejido

Al inicio del proceso

En presencia de derrame pleural

Roce pleural Aumento de la matidez a la percusin Hipofonesis Egofona

Crepitantes localizados
Durante la progresin lobar

Matidez a la percusin Frmito vocal

TABLA III .- Valores que definen taquipnea (descritos por la OMS) Lactantes < 2 meses > 60 rpm Lactantes 2-12 meses > 50 rpm Nios > 12 meses > 40 rpm

El registro de la FR debe realizarse durante un minuto completo. rpm= respiraciones por minuto TABLA IV .- Criterios diagnsticos para neumonas tpicas y atpicas (adultos) Neumona tpica o bacteriana 1. Fiebre alta, de presentacin brusca 2. Dolor costal o equivalentes como dolor dolor abdominal o meningismo 3. Auscultacin de condensacin (hipoventilacin focal, soplo tubrico) 4. Expectoracin purulenta (en el nio tos muy hmeda) 5. Herpes labial 6. Radiografa de consolidacin (especialmente con broncograma areo) 7. Leucocitosis con neutrofilia Criterios diagnsticos: 3 de los 7 Neumona atpica o no bacteriana 1. Buen estado general 2. Sin fiebre brusca 39,5 C 3. Sin auscultacin de focalidad 4. Sin radiologa de consolidacin 5. Sin leucocitosis ni neutrofilia Criterios diagnsticos: cumplir los 5

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Enero-Abril 2005 TABLA V .- Hallazgos tpicos de las NAC peditricas segn etiologa Viral Edad Estacin Inicio Fiebre Taquipnea Tos Otros sntomas Expl. fsica Leucocitosis Radiologa D. pleural < de 3 aos Invierno Variable Variable Comn No productiva Proceso vas altas Exantema Variable Sibilancias Variable Linfocitosis Infiltrados difusos bilaterales Excepcional Bacteriana Todas Invierno Brusco Alta Comn Productiva Dolor abdominal Punta costado (?) Crepitantes Leucocitosis Desviacin izquierda Condensacin lobar y/o segmentara Frecuente Mycoplasma De 5 a 15 aos Todo el ao Insidioso No muy elevada Rara No productiva Faringitis Crepitantes Sibilancias Rara Variable Entre el 10-20%

TABLA VI .- Diagnstico microbiolgico Diagnstico inmediato S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae C. Trachomatis Ag capsular (orina) PCR (suero) Ag capsular (orina) PCR (secrec. respiratorias) PCR (secrec. respiratorias) Antgeno PCR (secrec. respiratorias) Antgeno (orina) PCR (secrec. respiratorias) Antgenos Diagnstico a corto plazo Cultivos Cultivos Serologa (IgM) Cultivos celulares (secrec. respiratorias) Serologa (IgM) (crioglutininas) Serologa (IgM) Cultivos Aislamiento en cultivos (medios celulares) Seroconversin (3-4 semanas) Seroconversin (6-8 semanas) Seroconversin (2-3 semanas) Diagnstico a largo plazo Seroconversin Seroconversin Seroconversin (30-45 das)

M. pneumoniae L. pneumophila

Virus respiratorios

M. V. Velasco1, R. Prez 2, C. Len1, C. Villafruela1

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BSCP Can Ped Volumen 29, n 1 TABLA VII .- Tcnicas diagnsticas a realizar en cada medio Tests diagnsticos Hemocultivo Gram y cultivo de esputo(nios mayores) Cultivo secreciones nasofarngeas Antgenos bacterianos Serologa M. Pneumoniae Cultivo y antgenos virales Serologa vrica Mantoux A. Primaria NR NR NR NR NR NR NR + TABLA VIII .-Criterios de ingreso hospitalario 1.- Edad inferior a 6-12 meses 2.- Enfermedades subyacentes:
Inmunodeficiencias Malnutricin Fibrosis qustica Cardiopatas...

Urgencias + + NR + NR NR NR +

Hospital ++ + NR ++ + ++ ++ +

3.- Signos evidentes de gravedad:

Convulsiones Inestabilidad hemodinmica Fracaso respiratorio Hipoxia Aspecto sptico

4.- Deshidratacin, vmitos 5.- Complicaciones pulmonares:

Afectacin multilobar Derrame pleural Absceso pulmonar Pioneumotrax

6.- Ambiente familiar incapaz de colaborar en el tratamiento 7.- Falta de respuesta al tratamiento antibitico oral TABLA IX .- Tratamiento durante el primer mes de vida Datos clnicos Neumona afebril Otra presentacin clnica Actitud Ingreso hospitalario Ingreso hospitalario Tratamiento Eritromicina iv Ampicilina + aminoglucsido iv Ampicilina + cefotaxima iv Ante sospecha S. Aureus, aadir vancomicina o teicoplanina*

* Cambiar a cloxacilina si S. Aureus es MS (meticilin sensible) o suspender la pauta si no precisa.

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TABLA X .- Tratamiento en nios de 1 a 3 meses Datos clnicos Neumona afebril Otra presentacin clnica Gravedad Leve-moderada Grave Leve-moderada Grave Actitud Ingreso hospital UCIP Ingreso hospital UCIP Cefuroxima cefotaxima iv + cloxacilina si se sospecha S. aureus Cefotaxima iv + vancomicina teicoplanina si se sospecha S. aureus * Tratamiento Eritromicina iv

* Cambiar a cloxacilina si S. Aureus es MS (meticilin sensible) o suspender la pauta si no precisa.

TABLA XI .- Tratamiento en nios de 3 meses a 5 aos Actitud segn gravedad Rgimen Datos clnicos Vacunado H Influenzae b No vacunado H. Influenzae b Ingreso hospitalario Vacunado H. Influenzae b No vacunado Influenzae b Sospecha de S. aureus UCIP Eleccin Amoxicilina oral Alternativo Amoxicilina/clavulnico cefalosporina de 2 generacin Ceftriaxona im Cefalosporinas de 3 generacin Ceftriaxona im

Amoxi/clavulnico oral cefuroxima axetilo oral Penicilina G iv Ampicilina iv Amoxi/clavulnico iv o cefuroxima iv Aadir cloxacilina iv Cefotaxima iv Ceftriaxona iv + Eritromicina iv Claritromicina iv + Vancomicina teicoplanina iv si sospecha S. aureus mala evolucin

Cefotaxima iv o ceftriaxona iv Vancomicina iv teicoplanina iv

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TABLA XII .- Tratamiento en nios mayores de 5 aos (6-18 aos) Actitud segn gravedad Rgimen ambulatorio Datos clnicos Neumona tpica Neumona atpica No clasificable Eleccin Amoxicilina oral Macrlido oral Amoxicilina oral + azitromicina oral claritromicina oral Penicilina G iv Ampicilina iv Eritromicina iv Claritromicina iv Penicilina G iv o Ampicilina iv + Eritromicina iv o Claritromicina iv Cefotaxima iv o Ceftriaxona iv + Eritromicina o Claritromicina iv Cefuroxima amoxicilina clavulnico iv + Macrlido iv Cefuroxima axetilo amoxicilina clavulnico oral + azitromicina oral claritromicina oral Cefuroxima iv amoxicilina clavulnico iv Alternativo Cefuroxima axetilo amoxicilina clavulnico oral ceftriaxona im

Ingreso

Neumona tpica

Neumona atpica No clasificable

UCIP

TABLA XIII .- Duracin del tratamiento segn etiologa Microorganismo S. pneumoniae M. Pneumoniae y C. Pneumoniae S. aureus C. Trachomatis S. agalactiae H. Influenzae Duracin (das) 7 - 10 14 21 (azitromicina 5 das) > 21 14 - 21 10 - 14 7 - 10

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TABLA XIV .- Dosificacin antibitica Frmaco Eritromicina iv Ampicilina iv Cefotaxima iv Vancomicina iv Teicoplanina iv Dosificacin 30-50 mg /kg/da, en 4 dosis(administrar en ms de 60 minutos por riesgo de arritmia cardiaca) 100-200 mg/Kg/da, en 4 dosis. Hasta 300 mg/Kg/da en mayores de 3 meses, en 4 dosis 100-200 mg/Kg/da, en 3-4 dosis 20-60 mg/Kg/da , en 4 dosis < 2 meses: 8 mg/Kg/da, doble el primer da, en 1 dosis > 2 meses: 10 mg /Kg/da (primer-tercer da), continuando con 6 mg/kg/da , en 1 dosis 150 mg/Kg/da en 3 dosis 100-150 mg/Kg/da en 4 dosis 50-100 mg/Kg/da, en 3-4 dosis 50-100 mg/Kg/da de amoxicilina y hasta 10 mg/Kg/da de c. clavulnico, en 3 dosis 30 mg/Kg/da, en 2 dosis 400 U/Kg/da en 4-6 dosis 100-200 mg/Kg/da, en 4 dosis 100 mg/Kg /da en 1 dosis 15 mg/Kg/da, en 2 dosis 10 mg/Kg/da, en 1 dosis, 3 5 das

Cefuroxima iv Cloxacilina iv Amoxicilina oral Amoxi/clavulnico oral Cefuroxima axetilo oral Penicilina G iv Amoxi/clavulnico iv (concentracin 10:1) Ceftriaxona iv Claritromicina iv /oral Azitromicina oral

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BSCP Can Ped Volumen 29, n 1 BIBLIOGRAFA 1. Grupo de Trabajo Neumonas de la Sociedad Espaola de Neumologa Peditrica. Protocolo de tratamiento de las neumonas en la infancia. An Esp Pediatr 1999; 50:189-95. 2. Gaston B. Pneumonia. Pediatrics in Review, April 2002; 23:132-40. 3. Escribano Montaner A. Neumona adquirida en la comunidad. I Curso Nacional de Actualizacin en Neumologa peditrica. Madrid 2004. Ergon. 1-20. 4. Russell-Taylor M. Bacterial pneumonias: management and complications. Paediatric Respiratory Reviews (2000) I, 14-20. 5. Irastorza I, Landa J, Gonzlez E. Neumonas. Etiologa y diagnstico. An Pediatr Contin 2003; 1:1-8. 6. Moreno A, Lin S. Neumonas. Orientacin terapetica. An Pediatr Contin 2003; 1:9-14. 7. Manual de diagnstico y tratamiento de la neumona en la infancia. Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat, 1 edicin. 2003. 8. Korppi M. Community-Acquired Pneumonia in Children. Issues in optimizing antibacterial treatment. Pediatr Drugs 2003; 5:821-32. 9. Ostapchuk M, Roberts DM and Haddy R. Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children. Am Fam Physician 2004; 70:899-908. 10. Klig JE, Chen L.Lower respiratory infections in children. Curr Opin Pediatr 2003 Feb; 15:1216. 11. Klig JE. Current challenges in lower respiratory infections in children. Curr Opin Pediatr 2004 Feb; 16:107-12.

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