Ministrio da Sade

Secretaria de Ateno Sade

PORTARIA N 16, DE 15 DE JANEIRO DE 2010.

O Secretrio de Ateno Sade, no uso de suas atribuies, Considerando a necessidade de se estabelecer parmetros sobre a Hiperplasia Adrenal Congnita no Brasil e de diretrizes nacionais para diagnstico, tratamento e acompanhamento dos indivduos com esta doena; Considerando que os Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas (PCDT) so resultado de consenso tcnico-cientfico e so formulados dentro de rigorosos parmetros de qualidade, preciso de indicao e posologia; Considerando a Consulta Pblica SAS/MS n 13, de 07 de dezembro de 2009; Considerando a Portaria SAS/MS n 375, de 10 de novembro de 2009, que aprova o roteiro a ser utilizado na elaborao de PCDT, no mbito da Secretaria de Ateno Sade; e Considerando a avaliao da Secretaria de Ateno Sade - Departamento de Ateno Especializada, resolve: Art. 1 - Aprovar, na forma do Anexo desta Portaria, o PROTOCOLO CLNICO E DIRETRIZES TERAPUTICAS - HIPERPLASIA ADRENAL CONGNITA. 1 - O Protocolo, objeto deste Artigo, que contm o conceito geral da Hiperplasia Adrenal Congnita, critrios de diagnstico, critrios de incluso e de excluso, tratamento e mecanismos de regulao, controle e avaliao, de carter nacional e deve ser utilizado pelas Secretarias de Sade dos Estados e dos Municpios na regulao do acesso assistencial, autorizao, registro e ressarcimento dos procedimentos correspondentes; 2 - obrigatria a observncia desse Protocolo para fins de dispensao do medicamento nele previsto; 3 - obrigatria a cientificao ao paciente, ou de seu responsvel legal, dos potenciais riscos e efeitos colaterais relacionados ao uso do medicamento preconizado para o tratamento da Hiperplasia Adrenal Congnita, o que dever ser formalizado por meio da assinatura do respectivo Termo de Esclarecimento e Responsabilidade, conforme o modelo integrante do Protocolo. 4 - Os gestores estaduais e municipais do Sistema nico de Sade - SUS, conforme a sua competncia e pactuaes, devero estruturar a rede assistencial, definir os servios referenciais e estabelecer os fluxos para o atendimento dos indivduos com a doena em todas as etapas descritas no Anexo desta Portaria. Art. 2 - Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicao. Art. 3 - Fica revogada a Portaria SAS/MS n 849, de 31/10/2002, publicada no Dirio Oficial da Unio, de 04 de novembro de 2002, Seo 1, pg. 85. ALBERTO BELTRAME

ANEXO PROTOCOLO CLNICO E DIRETRIZES TERAPUTICAS HIPERPLASIA ADRENAL CONGNITA 1. METODOLOGIA DE BUSCA DA LITERATURA Utilizou-se como estratgia de busca no Pubmed os termos "Adrenal Hyperplasia, Congenital"[Mesh] e "Diagnosis"[Mesh]) e "Therapeutics"[Mesh], e restringindo-se para artigos em humanos, publicados nos ltimos 10 anos, resultou em 50 artigos. Busca na mesma base de dados, utilizando-se a estratgia de busca "Adrenal Hyperplasia, Congenital"[Mesh] e Clinical Trials restringindo-se para artigos em humanos, publicados nos ltimos 10 anos, resultou em outros 50 artigos. Todos os artigos foram revisados e os 22 identificados como de interesse, includos na a elaborao do protocolo. Tambm foram consultados livros-texto de endocrinologia. 2. INTRODUO A denominao hiperplasia adrenal congnita (HAC) engloba um conjunto de sndromes transmitidas de forma autossmica recessiva (1,2) que se caracterizam por diferentes deficincias enzimticas na sntese dos esterides adrenais. A incidncia de HAC varivel entre diferentes populaes, com incidncias da forma perdedora de sal variando de 1:280 (3) a 1:42.000 nascidos-vivos (4). No Brasil, a incidncia da HAC forma perdedora de sal parece ser de aproximadamente 1:7.500 (5) a 1:10.000 nascidosvivos (6). As deficincias enzimticas mais comuns na HAC so: 21-hidroxilase (CYP21A2), que responde por cerca de 95% dos casos (2); e 11-beta-hidroxilase (CYP11B1), encontrada em aproximadamente 5% dos casos. Tanto a 21-hidroxilase como a 11-beta-hidroxilase, esto envolvidas na rota de sntese do cortisol e da aldosterona. Casos muito raros de HAC por deficincia nas enzimas 20,22-desmolase (CYP11A1), 17-alfa-hidroxilase (CYP17), 3-beta-hidroxisreride-desidrogenase (HSD3B2), aldosterona sintase (CYP11B2) e hiperplasia lipide (StAR) podem ocorrer. As manifestaes clnicas das HAC dependem da enzima envolvida, e do grau de deficincia enzimtica (total ou parcial). A apresentao clnica pode ocorrer por insuficincia glicocorticide (deficincia na sntese de cortisol), insuficincia mineralocorticide (deficincia na sntese da aldosterona) ou do excesso de andrgenos (desvio da rota de sntese hormonal, com aumento de sntese dos precursores andrognicos). Em casos de HAC por deficincia das enzimas 11-beta-hidroxilase e 17alfa-hidroxilase, o acmulo dos precursores pregnenolona e progesterona pode ocasionar desvio na rota, e aumento na sntese do mineralocorticide desoxicorticosterona, com conseqente hipertenso e hipocalemia. As sndromes clnicas mais freqentes da HAC podem ser divididas em 3 formas: Forma clssica perdedora de sal: Constitui a forma mais comum de HAC clssica (60% dos casos). Nos recm nascidos do sexo feminino h virilizao da genitlia externa (aumento de clitris, fuso labial e formao de seio urogenital), decorrente do excesso de andrgenos durante a

vida intra-uterina. Nos recm nascidos do sexo masculino e nos do sexo feminino nos quais a virilizao da genitlia externa no foi identificada, como h deficincia mineralocorticide, a apresentao nos primeiros dias de vida com crise adrenal: depleo de volume, desidratao, hipotenso, hiponatremia e hipercalemia. Forma clssica no perdedora de sal (virilizante simples): Nos recm nascidos do sexo feminino h virilizao da genitlia externa. Como nesta forma no h deficincia mineralocorticide com repercusso clnica, os recm nascidos do sexo masculino so frequentemente identificados em idade tardia por sinais de hiperandrogenismo: velocidade de crescimento aumentada, maturao ssea acelerada, ou pubarca precoce. Forma no-clssica (de incio tardio): Esta forma de apresentao cerca de 15 vezes mais freqente que a forma clssica de HAC (7). Os pacientes com as formas no-clssicas frequentemente so assintomticos ou se apresentam tardiamente na infncia ou adolescncia. No sexo feminino, devido ao hiperandrogenismo decorrente da deficincia enzimtica, a apresentao pode ser por aumento de clitris, pubarca precoce, ciclos menstruais irregulares e hirsutismo. No sexo masculino, o quadro costuma ser assintomtico. 3. CLASSIFICAO ESTATSTICA INTERNACIONAL DE DOENAS E PROBLEMAS RELACIONADOS SADE (CID-10) - E25.0 Transtornos adrenogenitais congnitos associados a deficincia enzimtica 4. DIAGNSTICO 4.1 CLNICO Em recm nascidos do sexo feminino, o diagnstico de HAC forma clssica suspeitado pela presena de virilizao da genitlia externa. J em recm nascidos do sexo masculino, o diagnstico clnico de HAC dependente do grau de deficincia mineralocorticide. A HAC forma perdedora de sal apresenta-se nos primeiros dias de vida com desidratao, hipotenso, taquicardia, vmitos, perda de peso, letargia, hiponatremia e hipercalemia. A HAC forma no-perdedora de sal (virilizante simples), no sexo masculino, apresenta-se mais tardiamente, com pubarca precoce, velocidade de crescimento aumentada ou maturao ssea acelerada (2). O diagnstico de HAC forma no-clssica, em pacientes do sexo feminino, deve ser considerado em meninas com sintomas ou sinais de hiperandrogenismo. Os pacientes do sexo masculino com diagnstico de HAC forma no-clssica so geralmente assintomticos. Entretanto, alguns desses pacientes, com tecido adrenal ectpico em testculo, podem apresentar aumento do volume testicular e oligospermia.

4.2 LABORATORIAL As deficincias enzimticas da HAC, na sntese do cortisol e da aldosterona, levam ao acmulo de metablitos precursores, dentre estes a 17-OH-progesterona. Forma clssica A dosagem de 17-OH-progesterona utilizada como forma de rastreamento neonatal atravs do Teste do Pezinho (8). Os valores de 17-OH-progesterona em neonatos dependem da idade gestacional ao nascimento (9), da idade de coleta do exame (10), do peso de nascimento (10) e do sexo (11). O uso de corticide antenatal pela me, devido a sua passagem transplacentria, pode suprimir a produo de 17-OHprogesterona no neonato, podendo ocasionar resultados falso-negativos (12). Os valores de referncia para ponto de corte para rastreamento de HAC variam de 15 a 40ng/mL. Pacientes com rastreamento positivo para HAC por papel filtro devem confirmar o resultado atravs de dosagem de 17-OH-progesterona em sangue perifrico. Em neonatos, valores de 17-OH-progesterona < 10ng/mL excluem HAC. Pacientes com HAC geralmente apresentam dosagem de 17-OH-progesterona > 35ng/mL, sendo que resultados de 17-OH-progesterona > 100ng/mL, vistos na maioria dos pacientes com HAC forma clssica, confirmam o diagnstico (13). Quando os resultados de 17-OHprogesterona basais so indeterminados, teste de estmulo com 250mcg de ACTH, ou testagem por biologia molecular, so opes para complementao da avaliao (1). Forma no-clssica Valores de 17-OH-progesterona > 0,8ng/mL em crianas, e > 2ng/mL em mulheres adultas (coletados durante a fase folicular do ciclo menstrual) sugerem o diagnstico. Nesses casos, teste de estmulo com 250mcg de ACTH, com dosagem de 17-OH-progesterona > 10ng/mL confirma o diagnstico (14). 5. CRITRIOS DE INCLUSO Para uso de glicocorticorticides: Apresentar diagnstico de HAC clssica mineralocorticide, segundo os critrios abaixo: com ou sem deficincia

Diagnstico de HAC clssica: feito atravs de dosagem de 17-OH-progesterona em amostra de sangue perifrico com valores > 100ng/mL (basal ou aps estmulo com 250mcg de ACTH); Para uso de mineralocorticide: Diagnstico de deficincia mineralocorticide (forma perdedora de sal): alm da dosagem de 17-OH-progesterona em amostra de sangue perifrico com valores > 100ng/mL (basal ou aps estmulo com 250mcg de ACTH), quadro clnico e dosagem em sangue perifrico de sdio e potssio ou renina e aldosterona. Em pacientes com sinais de deficincia mineralocorticide, so resultados considerados diagnsticos:

- Hiponatremia, (sdio < 135 mEq/L e hipercalemia (potssio > 5,5 mEq/L); - Renina acima do valor de referncia e aldosterona abaixo do valor de referncia. 6. CRITRIOS DE EXCLUSO - Resultado de teste do pezinho com 17-OH-progesterona elevada, sem exame confirmatrio em amostra de sangue. - Paciente com contra-indicao ou intolerncia aos medicamentos especificados. 7. CASOS ESPECIAIS Pacientes do sexo masculino, assintomticos, com HAC forma no-clssica, no necessitam de tratamento. O tratamento de pacientes do sexo feminino com diagnstico de HAC forma no-clssica deve ser seguido conforme Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas do Hirsutismo. 8. COMIT DE ESPECIALISTAS/ CENTRO DE REFERNCIA (CR) Pacientes com Hiperplasia Adrenal Congnita devem ser avaliados periodicamente em relao eficcia do tratamento e desenvolvimento de toxicidade aguda ou crnica. Recomenda-se o atendimento em centro de referncia, que facilita o tratamento em si, bem como o ajuste das doses conforme necessrio e o controle de efeitos adversos. 9. TRATAMENTO O tratamento de pacientes com HAC deve ser dirigido a suprir as deficincias glicocorticide e mineralocorticide, e remediar os sinais/sintomas da hiperandrogenemia. O tratamento com contraceptivos orais e antiandrognicos deve ser seguido conforme protocolo clnico e diretrizes teraputicas do Hirsutismo fundamental, para o caso de necessidade de atendimento mdico emergencial, que todo paciente com HAC forma clssica porte consigo identificao (pulseira, corrente ou carto) que informe da sua condio e que contenha instrues de medidas a serem tomadas (1). 9.1. FRMACOS 9.1.1 GLICOCORTICIDES - Dexametasona: Elixir de 0,1mg/ml; Comprimido de 4mg., Sol. injetvel de 4mg/mL. - Prednisona: Comprimidos de 5 e 20mg. - Prednisolona: Soluo oral de 1,34mg/mL - Hidrocortisona: Soluo injetvel de 100 e 500mg.

9.1.2 MINERALOCORTICIDE - Fludrocortisona: Comprimidos de 0,1 mg. Tabela 1. Potncias biolgicas relativas dos esterides sintticos em relao ao cortisol. Esteride Cortisol/Hidrocortisona Fludrocortisona Prednisona Prednisolona Dexametasona Atividade antiinflamatria (15) 1 12 3 3 26 Reteno salina (16) 1 125 0,8 0,8 0 Supresso do eixo Hipotlamo-Hipfise (15) 1 12 4 4 17

* Em pessoas sem deficincia enzimtica, a produo diria de cortisol estimada em 7-9mg/m2 em neonatos (17), 6-7mg/m2 em crianas e adolescentes (18) e 10-15mg em adultos (19). 9.2 ESQUEMAS DE ADMINISTRAO 9.2.1 GLICOCORTICIDES O tratamento com glicocorticides deve ser feito com a menor dose possvel para manter controlados os nveis de andrgenos. A tentativa de supresso extrema dos nveis de andrgenos leva a excesso glicocorticide, com desenvolvimento de Sndrome de Cushing iatrognica (1). Tanto o excesso de andrgenos (subtratamento), como de glicocorticides (sobretratamento), tem impacto negativo no crescimento de crianas com HAC (20, 21). O tratamento da HAC pode ser realizado com qualquer um dos glicocorticides listados abaixo: Dexametasona: administrada por via oral, intramuscular ou endovenosa, em dose nica diria. Dose inicial: crianas 0,27mg/m2/dia (22) e adultos 0,25-0,75mg/dia. Prednisona: administrada por via oral, em dose nica diria. Dose inicial: - crianas 2,5-4mg/m2/dia (23) e adultos 2,5-7,5mg/dia. Prednisolona: administrada por via oral, em dose nica diria. Dose inicial: crianas 2-3mg/m2/dia (23, 24) e adultos 2,5-7,5mg/dia. Hidrocortisona: administrada por intramuscular ou endovenosa: Dose inicial: crianas 12-18mg/m2/dia (em estresse/crise adrenal 60-100mg/m2/dia) (1) e adultos 20mg/dia (em crise adrenal 200-300mg/dia). Em gestantes com HAC, para evitar a exposio fetal ao glicocorticide, o tratamento realizado de preferncia com glicocorticide metabolizvel pela placenta (ex. prednisona, prednisolona ou hidrocortisona).

Tabela 2. Glicocorticides usados no tratamento da HAC. Doseequivalente em Esteride crianas (mg/m2/dia) (23) Hidrocortisona 10-18 Prednisona 2,5-4 Prednisolona 2-3 Dexametasona 0,27 Doseequivalente em adultos (mg/dia) (15) 20 5 5 0,7 Doses ao dia 2-4 1 1 1 vida (horas) (15) 12 12-36 12-36 >48 Vias de administrao EV, IM VO VO EV, IM, VO

EV = endovenoso; IM = intramuscular; VO = via oral. 9.2.2 MINERALOCORTICIDE O tratamento com mineralocorticide (fludrocortisona) deve ser feito nos pacientes com HAC forma perdedora de sal, com a o objetivo de normalizar a volemia, e corrigir os distrbios de sdio e potssio. Em crianas com < 6 meses, devido menor sensibilidade renal aos mineralocorticides, pode ser necessrio uso de doses altas de fludrocortisona e administrao de 1-3g/dia de sal suplementar (25). Aps os 6-12 meses de vida, a dose pode ser gradualmente reduzida at se atingir a dose de manuteno, que normalmente de 0,1mg/dia. Fludrocortisona: Administrada por via oral, em dose nica diria. - crianas 0,1 mg/dia (podendo variar de 0,05-0,3mg/dia). - adultos 0,1 mg/dia (podendo variar de 0,05-0,4mg/dia). 9.3 TEMPO DE TRATAMENTO O tratamento com glicocorticides e mineralocorticides deve ser feito ao longo da vida em pacientes com HAC forma clssica. 9.4 BENEFCIOS ESPERADOS O tratamento da HAC forma perdedora de sal com fludrocortisona salva vidas de pacientes afetados. Apesar disso, nestes pacientes, mesmo com o tratamento institudo, quando h problemas de entendimento da doena e de adeso ao tratamento, o risco de morte por insuficincia adrenal aguda (crise adrenal) permanece aumentado (26). O tratamento da HAC melhora o padro de crescimento sem, entretanto, normaliz-lo. Pacientes com HAC tratados adequadamente atingem altura final cerca de 1,5 desvios-padro (~10cm) abaixo da altura prevista (27). 10. MONITORIZAO O acompanhamento deve ser feito a cada 3 meses at o primeiro ano de vida e, em crianas com tratamento adequado, a cada 4-6 meses aps esse perodo.

As dosagens de 17-OH-progesterona, androstenediona e testosterona total so realizadas para acompanhamento da reposio de glicocorticides, com objetivo de manter as dosagens de 17-OH-progesterona entre 4-12ng/mL (1) e androstenediona e testosterona total em valores pouco acima do limite superior do valor de referncia. importante que em todas as consultas sejam avaliados sinais clnicos de excesso glicocorticide, como fragilidade capilar, presena de giba, estrias violceas, fcies de lua cheia, fraqueza muscular proximal e hipertenso. Velocidade de crescimento e maturao ssea devem ter especial ateno, devendo a medida da altura fazer parte de todas as consultas de acompanhamento. A maturao ssea acompanhada atravs de realizao anual de Raio-X de mos e punhos para estimativa da idade ssea. Para acompanhamento da reposio de mineralocorticide, importante dosar renina, sdio e potssio. Os objetivos do tratamento so normalizar sdio (135-145 mEq/L) e potssio (3,5-5,5 mEq/L), e no suprimir a renina, mantendo a presso arterial normal. Supresso de renina ou hipertenso podem indicar excesso mineralocorticide, sendo necessria reviso da dose de fludrocortisona. 11. ACOMPANHAMENTO PS-TRATAMENTO O tratamento deve ser contnuo ao longo da vida, com intervalo entre consultas levando em considerao os dados clnicos, e com realizao de exames laboratoriais conforme sugerido no item Monitorizao. 12. REGULAO/CONTROLE/AVALIAO PELO GESTOR H de se observar os critrios de incluso e excluso de doentes neste Protocolo, a durao e a monitorizao do tratamento, bem como para a verificao peridica das doses de medicamento(s) prescritas e dispensadas e da adequao de uso. 13. TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE TER obrigatria a cientificao do paciente ou de seu responsvel legal dos potenciais riscos, benefcios e efeitos colaterais ao uso dos medicamentos preconizados neste protocolo. O TER obrigatrio ao se prescrever medicamento do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica. 14. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Merke DP, Bornstein SR. Congenital adrenal hyperplasia. Lancet. 2005 Jun 1824;365(9477):2125-36. 2. Merke DP, Bornstein SR, Avila NA, Chrousos GP. NIH conference. Future directions in the study and management of congenital adrenal hyperplasia due to 21hydroxylase deficiency. Ann Intern Med. 2002 Feb 19;136(4):320-34. 3. Pang S, Murphey W, Levine LS, Spence DA, Leon A, LaFranchi S, et al. A pilot newborn screening for congenital adrenal hyperplasia in Alaska. J Clin Endocrinol Metab. 1982 Sep;55(3):413-20.

4. Therrell BL, Jr., Berenbaum SA, Manter-Kapanke V, Simmank J, Korman K, Prentice L, et al. Results of screening 1.9 million Texas newborns for 21-hydroxylasedeficient congenital adrenal hyperplasia. Pediatrics. 1998 Apr; 101(4 Pt 1):583-90. 5. Pang SY, Clark A. Congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase defieiency: newbom screening and its relationship to the diagnosis and treatment of the disorder. Screening. 1993;2:105-39. 6. Silveira EL, dos Santos EP, Bachega TA, van der Linden Nader I, Gross JL, Elnecave RH. The actual incidence of congenital adrenal hyperplasia in Brazil may not be as high as inferred--an estimate based on a public neonatal screening program in the state of Goias. J Pediatr Endocrinol Metab. 2008 May;21(5):455-60. 7. Labarta JI, Bello E, Ruiz-Echarri M, Rueda C, Martul P, Mayayo E, et al. Childhoodonset congenital adrenal hyperplasia: long-term outcome and optimization of therapy. J Pediatr Endocrinol Metab. 2004 Mar;17 Suppl 3:411-22. 8. Speiser PW. Prenatal and neonatal diagnosis and treatment of congenital adrenal hyperplasia. Horm Res. 2007;68 Suppl 5:90-2. 9. van der Kamp HJ, Oudshoorn CG, Elvers BH, van Baarle M, Otten BJ, Wit JM, et al. Cutoff levels of 17-alpha-hydroxyprogesterone in neonatal screening for congenital adrenal hyperplasia should be based on gestational age rather than on birth weight. J Clin Endocrinol Metab. 2005 Jul;90(7):3904-7. 10. Olgemoller B, Roscher AA, Liebl B, Fingerhut R. Screening for congenital adrenal hyperplasia: adjustment of 17-hydroxyprogesterone cut-off values to both age and birth weight markedly improves the predictive value. J Clin Endocrinol Metab. 2003 Dec;88(12):5790-4. 11. Varness TS, Allen DB, Hoffman GL. Newborn screening for congenital adrenal hyperplasia has reduced sensitivity in girls. J Pediatr. 2005 Oct;147(4):493-8. 12. Gatelais F, Berthelot J, Beringue F, Descamps P, Bonneau D, Limal JM, et al. Effect of single and multiple courses of prenatal corticosteroids on 17-hydroxyprogesterone levels: implication for neonatal screening of congenital adrenal hyperplasia. Pediatr Res. 2004 Nov;56(5):701-5. 13. Speiser PW, White PC. Congenital adrenal hyperplasia. N Engl J Med. 2003 Aug 21;349(8):776-88. 14. New MI, Lorenzen F, Lerner AJ, Kohn B, Oberfield SE, Pollack MS, et al. Genotyping steroid 21-hydroxylase deficiency: hormonal reference data. J Clin Endocrinol Metab. 1983 Aug;57(2):320-6. 15. Trikudanathan S, McMahon GT. Optimum management of glucocorticoid-treated patients. Nat Clin Pract Endocrinol Metab. 2008 May;4(5):262-71. 16. Stewart PM. The Adrenal Cortex. In Williams Textbook of Endocrinology. Philadelphia: Elsevier; 2008.

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TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE FLUDROCORTISONA Eu, _________________________________________ (nome do(a) paciente), declaro ter sido informado(a) claramente sobre os benefcios, riscos, contra-indicaes e principais efeitos adversos relacionados ao uso do medicamento fludrocortisona, indicado para o tratamento da hiperplasia adrenal congnita. Os termos mdicos foram explicados e todas as minhas dvidas foram resolvidas pelo mdico ________________________________________________________ (nome do mdico que prescreve). Assim declaro que: Fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a receber pode trazer as seguintes melhorias: - Aumento do crescimento; - Para a forma perdedora de sal, a fludrocortisona salva a vida. Fui tambm claramente informado a respeito das seguintes contra-indicaes, potenciais efeitos adversos e riscos: - no se sabe ao certo os riscos do uso deste medicamento na gravidez, portanto, caso engravide, o mdico dever ser avisado imediatamente; - pequenas quantidades do medicamento podem passar para o leite materno, portanto o uso da fludrocortisona durante a amamentao no indicada; - os efeitos adversos j relatados so os seguintes: nuseas, vmitos, diarria, dores de cabea, nervosismo, desorientao, fraqueza, convulses, ganho de peso, inchao, alteraes do paladar, aumento da presso arterial, perda de potssio e insuficincia cardaca congestiva.(6) - medicamento est contra-indicado em casos de hipersensibilidade (alergia) conhecida ao frmaco; - o risco da ocorrncia de efeitos adversos aumenta com a superdosagem. Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolv-lo caso no queira ou no possa utiliz-lo ou se o tratamento for interrompido. Sei tambm que continuarei ser atendido, inclusive em caso de eu desistir de usar o medicamento. Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazer uso de informaes relativas ao meu tratamento, desde que assegurado o anonimato.

Local: Data: Nome do paciente: Carto Nacional de Sade: Nome do responsvel legal: Documento de identificao do responsvel legal: _____________________________________ Assinatura do paciente ou do responsvel legal Mdico Responsvel: CRM: ___________________________ Assinatura e carimbo do mdico Data:____________________ Observao: Este Termo obrigatrio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica e dever ser preenchido em duas vias, ficando uma arquivada na farmcia e a outra entregue ao usurio ou seu responsvel legal.

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