FACULDADE DE CINCIAS MDICAS E DA SADE DE JUIZ DE FORA

CURSO: 5 MEDICINA DISCIPLINA: PSICOLOGIA PROFESSORA: LAURA BECHARA

ABORDAGEM DO LUTO EM DIFERENTES CONTEXTOS

Por

Anmy Gil Ferreira Gabriela Morgana Guedes Cerqueira Leandro Dvila Martins Braga Lucas Cauneto Silveira Luiz Felippe Mokdeci Martins de Oliveira Raquel Franco Guedes Rita de Cssia Santana do Amaral Rodrigo Larcher Dias

03 de junho de 2013

1- INTRODUO

Ainda hoje a morte vista como tabu cercada de mistrios e de crenas, e as pessoas frequentemente no se encontram preparadas para lhe dar com o fim da vida. A ocorrncia de uma morte trgica e repentina tende a causar inmeras alteraes na vida de uma pessoa, acarretando prejuzos e alteraes

principalmente nos funcionamentos emocionais e cognitivos (Basso et al., 2011). Nesse contexto se insere a experincia do luto que consiste na perda de algo significativo que ocorre, por exemplo, no trmino de uma relao, de um projeto ou de um sonho. um processo dinmico, individualizado e multidimensional (Fromm, 2011). A morte, assim como o nascimento, faz parte do processo de vida do ser humano, portanto, algo extremamente natural do ponto de vista biolgico. Contudo, o homem caracteriza-se tambm pelos aspectos simblicos, ou seja, pelo significado ou pelos valores que ele imprime s coisas. Sendo assim, o significado da morte varia no decorrer da histria e entre as diferentes culturas humanas (Combinato et al., 2006; Despret et al.,2011). O medo da morte a resposta psicolgica mais comum diante da mesma, sendo, portanto um sentimento universal e vital, pois ajuda o indivduo a superar os instintos destrutivos (Kovcs, 1992). Esse medo est relacionado com a mutilao do Ego e da identidade nova que se deve formar. A dor vivida na separao a dor narcsica, a dor na ferida do prprio ser. Esta se refere forma como o sujeito situase perante a perda. Ela revela um tipo de organizao narcsica, que toma como referncia o sentido de onipotncia do eu (Pinheiro et al., 2010). importante ainda comparar o afeto normal do luto melancolia, segundo Freud o luto, de modo geral, a reao perda de um ente querido, perda de alguma abstrao que ocupou o lugar de um ente querido, como o pas, a liberdade ou o ideal de algum, e assim por diante. Em algumas pessoas, as mesmas influncias produzem melancolia em vez de luto; por conseguinte, suspeitamos de que essas pessoas possuem uma disposio patolgica. (Pinheiro et al., 2010). Para a efetivao do luto, os estudiosos Kubler-Ross e Bowlby propuseram fases referentes a esse processo, possibilitando maior entendimento do assunto e contribuindo assim para as estratgias teraputicas frente ao enlutamento. interessante observar diferentes caractersticas envolvidas em determinados grupos

como profissionais de sade, pacientes oncolgicos, idoso, gestantes e familiares de suicidas (Basso et al., 2011; Oliveira et al., 2008; Martins et al., 2010).

2- DESENVOLVIMENTO

2.1- O luto: as contribuies Psicanlise

Na obra de Freud o enlutado mantm-se temporariamente num estado de rebaixamento libidinal e sofrimento perante a morte ou a perda. O trabalho do luto tem a funo de elaborao e assimilao psquica da perda, alm de possibilitar a separao com relao ao objeto perdido e o reinvestimento no outro (Pinheiro et al., 2010). O luto no uma patologia, mas h um trabalho psquico necessrio, que o mesmo realizar. Com a perda o objeto amado no existe mais, passando a exigir que toda a libido seja retirada de suas ligaes com aquele objeto. Essa exigncia provoca uma oposio, pois as pessoas no abandonam facilmente uma posio libidinal, nem mesmo, quando j existe a possibilidade clara de um substituto. Essa oposio pode ser to intensa, que d lugar a um desvio da realidade e a um apego ao objeto por intermdio de uma psicose alucinatria carregada de desejo. Normalmente, prevalece o respeito pela realidade, ainda que suas ordens no possam ser obedecidas de imediato. So executadas pouco a pouco, prolongandose psiquicamente, nesse meio tempo, a existncia do objeto perdido. Cada uma das lembranas e expectativas isoladas, atravs das quais a libido est vinculada ao objeto, evocada, e o desligamento da libido se realiza em relao a cada uma delas. notvel que esse penoso desprazer seja aceito por ns como algo natural. Contudo, o fato que, quando o trabalho do luto se conclui, o ego fica outra vez livre e desinibido (Freud, 1917, 249). O luto normal consiste na perda consciente do objeto, enquanto no luto patolgico essa perda fica radicalmente inconsciente. Vivenciar a dor uma condio indispensvel para o incio do processo de luto, quando isto no ocorre o luto pode complicar-se ou tornar-se patolgico. O luto s resolvido quando a pessoa perdida no esquecida, mas sim internalizada e tornada parte da pessoa que sofreu a perda. Trata-se de um processo geralmente longo e trabalhoso, de transio psicossocial, que busca a aquisio de uma nova identidade, no qual um conjunto de concepes sobre o mundo, no fazem mais sentido e, portanto, devem ser atualizadas para se adequarem nova realidade (Domingos et al., 2003).

A imagem do ser perdido no deve se apagar; pelo contrrio, ela deve dominar at o momento em que graas ao luto a pessoa enlutada consiga fazer com que coexistam o amor pelo desaparecido e um mesmo amor por um novo eleito. Quando essa coexistncia do antigo e do novo se instala no inconsciente, podemos estar seguros de que o essencial do luto comeou (Ireland, 2011; Nasio, 1997, p.168). Neste contexto importante distinguir o luto da melancolia. No luto prevalece uma inibio da atividade do eu, uma perda temporria da capacidade de adotar um novo objeto de amor. J na melancolia, a perda do objeto toma outro destino. O objeto perdido o prprio motivo da condio trgica do sujeito, na medida em que a ambivalncia passa a assumir seu carter violento na relao com o objeto, retratando uma forma de reao perda cujo destino o empobrecimento subjetivo (Pinheiro et al., 2010). Segundo Freud (1917, p.249): Tambm vale a pena notar que, embora o luto envolva graves afastamentos daquilo que constitui a atitude normal para com a vida, jamais nos ocorre consider-lo como sendo uma condio patolgica e submet-lo a tratamento mdico. Confiamos em que seja superado aps certo lapso de tempo, e julgamos intil ou mesmo prejudicial qualquer interferncia em relao a ele. Os traos mentais distintivos da melancolia so um desnimo profundamente penoso, a cessao de interesse pelo mundo externo, a perda da capacidade de amar, a inibio de toda e qualquer atividade, e uma diminuio dos sentimentos de autoestima a ponto de encontrar expresso em autorecriminao e auto-envelhecimento, culminando numa expectativa delirante de punio. Esse quadro torna-se um pouco mais inteligvel quando consideramos que, com uma nica exceo, os mesmos traos so encontrados no luto. A perturbao da autoestima est ausente no luto; afora isso, porm, as caractersticas so as mesmas. O luto profundo, a reao perda de algum que se ama, encerra o mesmo estado de esprito penoso, a mesma perda de interesse pelo mundo externo na medida em que este no evoca esse algum , a mesma perda da capacidade de adotar um novo objeto de amor (o que significaria substitu-lo) e o mesmo afastamento de toda e qualquer

atividade que no esteja ligada a pensamentos sobre ele. fcil constatar que essa inibio e circunscrio do ego expresso de uma exclusiva devoo ao luto, devoo que nada deixa a outros propsitos ou a outros interesses. E, realmente, s porque sabemos explic-la to bem que essa atitude no nos parece patolgica. A melancolia pode constituir reao perda de um objeto amado, o qual no tenha realmente morrido, mas tenha sido perdido enquanto objeto de amor; ela ainda assinalada por um determinante que se acha ausente no luto normal ou que, se estiver presente, transforma este em luto patolgico. Em algumas situaes sentimos a necessidade de sustentar a crena de que uma perda dessa natureza ocorreu; no vendo claramente o que foi perdido. Mesmo que o paciente esteja consciente da perda que deu origem sua melancolia, ele sabe quem ele perdeu, mas no o que perdeu nesse algum. Isso sugeriria que a melancolia est de alguma forma relacionada a uma perda objetal retirada da conscincia, em contraposio ao luto, no qual nada existe de inconsciente a respeito da perda. As causas da melancolia vo alm da perda por morte, incluindo tambm situaes de desconsiderao, desprezo ou desapontamento, que podem gerar sentimentos opostos de amor e dio, ou reforar uma ambivalncia j existente (Freud, 1917, p.249). No luto, verifica-se que a inibio e a perda de interesse so explicadas pelo prprio trabalho do luto no qual o ego absorvido. Na melancolia, a perda desconhecida resulta em um trabalho interno semelhante. A diferena consiste em que no melanclico a inibio enigmtica porque no podemos ver o que que o est absorvendo to completamente. Na melancolia h ainda uma diminuio da auto-estima, com o empobrecimento do ego em grande escala, o que est ausente no luto. Neste, o mundo que se torna pobre e vazio; na melancolia, o prprio ego. O paciente possui um ego desprovido de valor, incapaz de qualquer realizao e moralmente desprezvel. Encontra-se degradado e sente compaixo por seus prprios parentes por estarem ligados a uma pessoa to desprezvel. No acredita que tenha mudado e se refere ao passado, declarando que ele nunca foi melhor. Esse sentimento de inferioridade, principalmente moral, acompanhado pela insnia e pela recusa a se alimentar, e ainda por uma superao do instinto que obriga todo ser humano a se apegar vida. Ele ainda se encontra desinteressado e incapaz de amor e de realizao quanto afirma, descrevendo-se como mesquinho, egosta,

desonesto e carente de independncia, algum cujo nico objetivo tem sido ocultar as fraquezas de sua prpria natureza. Trata-se do efeito do trabalho interno que lhe consome o ego (Freud, 1917, p.249). Freud dedicou seus estudos a definir a catexia como sendo um processo pelo qual a energia libidinal disponvel na psiqu vinculada representao mental de um objeto. Uma vez que a libido foi catexizada, ela perde sua mobilidade original e no pode ser alternada para novos objetos. Vale ressaltar que uma ou duas coisas podem estar diretamente relacionadas com esse processo. Por um lado, uma forte fixao no objeto amado pode estar presente; por outro, em contradio a isso, a catexia objetal pode encontrar alguma resistncia. Essa contradio parece estar relacionada com a escolha objetal, a qual efetuada numa base narcsica e ao se defrontar com obstculos, pode retroceder para o narcisismo (Freud, 1917, p.249).

2.2- A dor do amor e a dor psquica

A dor do luto no uma dor de separao, mas sim uma dor de ligao, ou seja, o que di no separar-se, mas apegar-se mais do nunca ao objeto perdido. Ocorre o superinvestimento do vnculo psquico com o objeto (Nasio, 1997). A dor psquica uma leso do lao ntimo com o outro, uma dissociao brutal daquilo que naturalmente chamado a viver junto. Ocorre a cada vez que ocorre um deslocamento macio e sbito de energia. Assim o desinvestimento do eu di e o desinvestimento da imagem tambm di. Existem diferentes estados simultneos da vivncia da dor pelo eu: a) o eu que sofre a comoo; b) o eu que observa a sua comoo; c) o eu que sente a dor, expresso consciente da comoo; d) o eu que reage comoo (Nasio, 1997). Nesse contexto existem trs mecanismos de ameaa ao sofrimento. O primeiro se refere ao prprio corpo, destinado decadncia e dissoluo, o segundo se relaciona com o mundo exterior, que dispe de foras invencveis capaz de perseguir e aniquilar o enlutado. A terceira ameaa provm das relaes com os seres humanos, o sofrimento causado por esta ameaa mais duro para o enlutado do que para qualquer outro (Nasio, 1997). A perda do objeto amado usada por Freud para distinguir a dor psquica da dor da angstia. Enquanto a dor a reao perda efetiva da pessoa amada, a angstia a reao ameaa de uma perda eventual, ou seja, o pressentimento

de uma dor futura. Soma-se a isso uma concepo de saudade como sendo uma lembrana triste e complacente de uma alegria e de uma dor passada (Nasio, 1997). Outra questo importante se refere perda de um membro do corpo, ocasionando o fenmeno do membro fantasma. A pessoa amada para o eu to essencial quanto uma perna ou um brao. Seu desaparecimento to revoltante que o eu ressuscita o amado sobre a forma de um fantasma (Nasio, 1997). O luto, o abandono, a humilhao e a mutilao so as quatro circunstncias que, se forem sbitas, desencadearo a dor psquica ou a dor de amar (Nasio, 1997).

2.3- Luto Antecipatrio

A forma com que a morte ocorre influencia diretamente no enlutado, seja na intensidade ou na durao dos sintomas. Quando ocorre uma perda devido a alguma doena degenerativa, ou uma morte natural e esperada, as pessoas possuem um tempo maior para se prepararem e at se conformam mais rapidamente com a partida do ente querido. O luto antecipatrio bastante encontrado nesses casos, pois as pessoas passam a ter sintomas de raiva, depresso, ajustes de papis familiares e, de acordo com alguns estudiosos, so facilitadores da vivncia do luto. J, com perdas sbitas, o processo de elaborao do luto se torna mais complexo, pois tem o elemento surpresa, sem sinais, sem indcio algum (Basso et al., 2011). Pacientes terminais sob o estigma da sentena de morte vivem o caos da sua prpria fragilidade e o contato com o seu fim. No caso das enfermidades graves em que h um envolvimento com os cuidados do enlutado, h uma concepo do processo antecipatrio, ocorrendo o luto quando o ser ainda vive em virtude da debilidade fsica e psquica. O sentimento ambguo, de temor e vontade de que a morte venha aliviar o sofrimento comum neste estado. Em alguns casos, a energia psquica voltada para o doente durante longo perodo que pode causar um vazio para seus familiares quando surge sua ausncia. Parte destes sentimentos consciente, outros, mais dolorosos, permanecem inconscientes (Kovcs, 1992; Tada et al., 2007). Analisando todo contexto, cada elemento que participa do luto precisa ser ouvido e respeitado. Cada um destes possui pensamentos, sentimentos, valores, princpios e crenas e se deve ter o cuidado para que isto no influa no tratamento

do doente afim deste no sofrer outro choque num momento to crtico (Fonseca, 2004).

2.4- A Elaborao do Luto

2.4.1- Fases do luto segundo Elizabeth Kbler-Ross Para a efetivao do luto, Elizabeth Kbler-Ross, referncia no assunto, props cinco estgios: a negao e o isolamento, a raiva, a barganha, a depresso e a aceitao. No primeiro estgio, a negao e o isolamento servem como um mecanismo de defesa temporrio, que alivia o impacto da notcia, uma recusa a confrontar-se com a situao. Ocorre em quem informado abruptamente a respeito da morte; embora considerado o primeiro estgio, pode aparecer em outros momentos (Basso et al., 2011). A raiva, segundo estgio, o momento em que as pessoas externalizam a revolta que esto sentindo. Neste caso, tornam-se por vezes agressivos. H tambm a procura de culpados e questionamentos, tal como: Por que ele?, com o intuito de aliviar o imenso sofrimento e revolta pela perda (Basso et al., 2011). J a barganha, percebida no terceiro estgio de reao perda, uma tentativa, de negociar ou adiar os temores diante da situao; as pessoas buscam firmar acordos com figuras que segundo suas crenas teriam poder de interveno sobre a situao de perda. Geralmente esses acordos e promessas so direcionados a Deus e mesmo aos profissionais de sade que a acompanham (Basso et al., 2011). A depresso, quarto estgio, divida em preparatria e reativa. A depresso reativa ocorre quando surgem outras perdas devido perda por morte, por exemplo, a perda de um emprego e, consequentemente, um prejuzo financeiro, como tambm a perda de papis do mbito familiar. J a depresso preparatria o momento em que a aceitao est mais prxima, quando as pessoas ficam quietas, repensando e processando o que a vida fez com elas e o que elas fizeram da vida delas (Basso et al., 2011). Por fim, o ltimo estgio de reao perda o de aceitao. Quando se chega a esse estgio, as pessoas encontram-se mais serenas frente ao fato de morrer. o momento em que conseguem expressar de forma mais clara

sentimentos, emoes, frustraes e dificuldades que as circundam. Quanto mais negarem, mais dificilmente chegaro a este ltimo estgio. Cabe ressaltar que, esses estgios no so um roteiro a ser seguido e que podem sofrer alteraes de acordo com cada perspectiva pessoal (Basso et al., 2011).

2.4.2- Fases do luto segundo John Bowlby Bowlby, conhecido por articular os pressupostos da etologia e da psicanlise em sua teoria do vnculo, observou quatro fases do luto: o entorpecimento, o anseio, a desorganizao e o desespero e a reorganizao (Basso et al., 2011). A primeira fase de choque e entorpecimento tem a durao de algumas horas ou semanas e pode vir acompanhada de manifestaes de desespero ou de raiva. Na fase de choque, o indivduo parece alheio, desligado e tenso. Expresses emocionais, ataques de pnico e raiva so atitudes comuns neste perodo. Faz-se importante a companhia de outras pessoas ao enlutado (Basso et al., 2011). A segunda fase de desejo e busca da figura perdida pode permanecer por longo perodo. H a expresso do desejo da presena e busca da figura perdida. A raiva pode se manifestar quando h percepo de que houve efetivamente a perda, provocando desespero, inquietao, insnia e preocupao. Contudo, o enlutado pode ter a iluso da volta do objeto amado, presente em algum sinal ou rudo, retomando a uma busca intil e a posterior frustrao. Quando a raiva persiste sinal de que a perda no foi aceita pelo enlutado e muitas vezes ela transferida para outras pessoas que esto oferecendo apoio a ele, por meio de agresses, acusaes e ingratido, pois isto vai contra sua percepo e confirma a realidade da perda. Geralmente amigos e parentes evitam falar sobre a morte do na presena do enlutado e oferecem estmulos a ele (Basso et al., 2011). J a terceira fase de desorganizao e desespero se caracteriza por atitudes contrrias ao comportamento do enlutado diante da morte. Podem ocorrer tambm aes, como desfazer de todos os pertences do mesmo e manter aqueles que sejam atribudas recordaes felizes ou proteger estes na certeza de que manter a pessoa amada. Conciliar estes desejos to opostos tarefa das ltimas fases do luto (Basso et al., 2011). Por fim, a quarta fase a de reorganizao, na qual inicia-se o processo de aceitao da perda e necessidade de retomar a atividade da vida. A vontade de

viver leva muitas pessoas a buscar novas habilidades nunca desenvolvidas, favorecendo a dissipao da tristeza, tornando menos presente e dolorosa a lembrana da perda (Basso et al., 2011). Em algumas fases, existe a identificao do enlutado com as atividades do morto, presente em aes, atividades e projetos que ele aplicava. Durante o perodo da elaborao do luto, podem se desencadear distrbios na alimentao ou sono e quadros sintomticos de enfermidades graves e a depresso reativa (Basso et al., 2011). O tempo de luto varivel e alguns casos podem nunca terminar, levando a um esgotamento total do enlutado e a quadros somticos de doenas graves que podem configurar uma depresso reativa (Basso et al., 2011). Face aos estgios de reao perda e fases do luto compostas por KublerRoss e Bowlby, imprescindvel observar as diferentes vises que os autores fizeram acerca das etapas que um indivduo passa diante da perda iminente e aps a perda de um ente querido (Basso et al., 2011).

2.5- A vivncia do luto pelos profissionais de sade

Para os profissionais de sade a morte a maior vil do seu trabalho, uma vez que, de maneira geral, so educados para cuidar somente da vida. Quando assistem o paciente em iminncia, desenvolvem uma srie de sentimentos como o pesar, frustrao, derrota, tristeza, dor, injustia, medo, raiva e at mesmo alvio (Costa et al., 2005). A manifestao destes sentimentos mais intensa nos profissionais que trabalham em CTIs peditricos. A sensao de impotncia pode provocar sofrimento nos mesmos, os quais fazem questionamentos sobre o que poderiam ou o que deixaram de fazer para recuperar ou manter a vida da criana/adolescente que estava sob seus cuidados. Junto a essas questes eles, ainda, vivem o conflito entre a vida e a morte (Costa et al., 2005). A situao de vida ou morte gera sofrimento nos profissionais de sade, principalmente pelo carter humano desse trabalho, em que o envolvimento afetivo com as pessoas assistidas inevitvel. Esses profissionais necessitam e devem se envolver emocionalmente com o paciente e outras pessoas, pois o envolvimento vital na relao teraputica, uma vez que promove empatia e permite que o

profissional conhea melhor o paciente e atenda s suas necessidades, sem prejudicar sua atuao em determinados momentos (Costa et al., 2005). O luto no vivido e o sofrimento dos profissionais de sade esto interligados, pois o convvio desgastante e pouco prazeroso com o ambiente de trabalho propicia a instalao da Sndrome de Burnout, termo usado para definir o desgaste e o sofrimento do profissional com as atividades de trabalho (Costa et al., 2005). A sndrome aparece como uma reao tenso emocional crnica gerada a partir do contato direto e excessivo com outras pessoas em sofrimento, j que cuidar exige tenso emocional e ateno constantes, alm de grandes responsabilidades profissionais a cada gesto no trabalho. A relao afetiva dos trabalhadores com os pacientes pode se desgastar e os colocar em burnout. A perda de energia e a fadiga podem se manifestar por alteraes psquicas e fsicas ou a combinao delas com a apresentao de respostas negativas para a atividade laboral, como depresso, autoestima baixa, retraimento pessoal, queda na produtividade e incapacidade de suportar presses (Costa et al., 2005).

2.6- O luto no contexto dos pacientes oncolgicos

A situao de morte iminente, porm no realizada, talvez seja uma das crises mais angustiantes pelas quais uma famlia possa passar. O problema maior encontra-se na frustrao decorrente da impotncia vivenciada perante o o que fazer? e o quando vai ser?. O tempo prolongado dessas situaes geralmente acaba sendo o principal inimigo, pois vai debilitando gradativamente a resistncia dos envolvidos. Tais situaes so definidas como perdas ambguas, onde o que ocorre uma indefinio da situao, ou excessiva demora na sua definio (Silva, 2003). Outro fenmeno marcante nos casos de famlias enlutadas pela morte ou iminncia de morte de um de seus membros a incorporao de diferentes papis diante do fato. Assim, existem os inconformados, os apticos, os desesperados, sendo comum, porm, a existncia de um papel bem determinado: o forte. Em praticamente todas as famlias destaca-se nesse momento, um ou mais membros que reagiro situao de uma forma altamente prtica, eficiente e racional, cuidando de tudo para que os outros membros da famlia possam vivenciar sua dor. Muitas vezes o terapeuta pode se utilizar dessa pessoa para poder entrar no

contexto da famlia enlutada, contando com seu auxlio para trabalhar junto aos outros familiares. Entretanto esta fora precisa ser entendida como algo momentneo, e no se deve acreditar que o indivduo que incorporou esse papel no necessite de auxlio para a elaborao de seu luto (Silva, 2003).

2.7- As repercusses do luto no idoso

O idoso deve ser acompanhado e deve-lhe ser permitido tempo para reorganizar-se emocionalmente. Na fase inicial do luto ele pode ter necessidade de ajuda para atividades bsicas da vida diria, sendo necessrio que algum parente ou amigo prximo assuma muito dos papis e responsabilidades do enlutado, deixando-o livre para vivenciar o luto (Oliveira et al., 2008). No idoso em processo de luto podem ocorrer alguns distrbios, como os do sono e da alimentao, ou ainda manifestaes somticas, sendo comum dispneia, desconforto torcico, adinamia, insnia, passividade, alucinaes e ansiedade (Oliveira et al., 2008). Um idoso pode conviver por tempo prolongado com seu cnjuge portador de doena crnica e incapacitante, tornando o luto antecipatrio uma realidade na velhice. Durante essa fase podem aparecer sentimentos ambivalentes no cuidador como o desejo de que o outro sobreviva e ao mesmo tempo o da morte para acabar com o sofrimento. Isto desperta o sentimento de culpa, pois de qualquer forma se est desejando algo que no bom para aquele que se ama e que est sofrendo. Devemos considerar o impacto da morte de um filho no idoso como capaz de despertar o sentimento de culpa por estar sobrevivendo ao filho, agravado pela dificuldade em trabalhar emocionalmente a morte (Oliveira et al., 2008). A perda de um filho parece produzir uma grave ferida narcsica. Esta afirmao pode ser interpretada de duas formas: a primeira como o reconhecimento de que o investimento libidinal causada no outro reflexo do investimento em si mesmo, atravs do outro; a segunda o entendimento ao reconhecer que essa libido do Ego projetada no objeto necessita ser reapropriada a ele. A ferida narcsica representa o reconhecimento de que uma parte de si, investida no outro atravs da libido objetal, perdeu-se com a morte do objeto (Oliveira et al., 2008).

2.8- O luto na perda gestacional

Pelo menos 15% das gestaes que se sabe terminam em perda, sendo que a maioria delas ocorre nos primeiros trs meses de gravidez. Alguns estudos foram dedicados a verificar a sade psquica das mulheres vtimas de perdas gestacionais, j que a perda na gestao contraria o que se espera sobre o andamento do ciclo de vida. O risco de aparecerem sintomas depressivos, ansiedade ou pnico relativamente grande, principalmente alguns meses aps a perda. Alm disso, a histria prvia de perda e quanto mais cedo for essa experincia maior este risco, bem como quanto maior for a idade gestacional (Carvalho et al., 2007). Aparece uma desvalorizao da autoimagem, por parte da mulher, pelo sentimento de que seu corpo no pde funcionar adequadamente durante a gestao ou pela crena de que no capaz de desempenhar seu papel biolgico e conjugal (Carvalho et al., 2007). O abortamento representa a perda de uma gestao, de um beb ou futuro filho, da maternidade, de parte de si mesma e de sua auto-estima. Essas situaes so peculiares, na medida em que se trata de um enlutamento, no por algum consciente e objetivamente conhecido, mas por um beb imaginrio, que j vinha formando vnculos antes mesmo de nascer. Alm disso, esta situao pode afetar os sentimentos dos pais com relao a possveis novas gestaes. Por todos estes fatores, muitas mulheres expressam um forte desejo de obter informaes a respeito das razes do fracasso de sua gestao, como uma forma, talvez, de buscar explicaes e certo alvio (Carvalho et al., 2007). Frequentemente, a equipe estimula as mes a verem seus filhos ou at que os toquem, no momento do nascimento. Raramente elas se negam a isso. De uma forma geral, ter o contato com o beb pode auxiliar no processo de luto. O contato ajuda a mulher a acreditar que tudo que est vivendo real, o que facilita uma futura aceitao. Porm nem sempre este o melhor momento para uma despedida, pois como elas mesmas mencionam tudo acontece muito rpido e as dores fsicas do parto fazem com que percam um pouco a noo do que se passa. Assim, s vezes, necessrio mais um contato, para que elas possam se despedir. Este espao, em geral, proporcionado pelo profissional da Psicologia, quando elas podem estar novamente com o beb falecido, verbalizar suas dvidas e desejos, o que pode ser crucial para o desenvolvimento mais saudvel do luto (Carvalho et al., 2007).

2.9- A elaborao do luto nos casos de suicdio

O suicdio atualmente uma das trs principais causas de morte entre os jovens e adultos de 15 a 34 anos, embora a maioria dos casos acontea entre pessoas de mais de 60 anos. Ainda conforme informaes da OMS, a mdia de suicdios aumentou 60% nos ltimos 50 anos, em particular nos pases em desenvolvimento. Cada suicdio ou tentativa provoca uma devastao emocional entre parentes e amigos, causando um impacto que pode perdurar por vrios anos (Martins et al., 2010). Conforme a reviso da literatura pode-se constatar que a questo do suicdio ainda um tema controverso. Principalmente na famlia, ao se analisar o suicdio, observam-se os seguintes aspectos: o suicdio enxergado de uma maneira ainda rodeada de mitos, trazendo aos sobreviventes, uma srie de sentimentos ligados ansiedade e angstia. Alm disso, verifica-se tambm que os familiares, para superar a perda e construir um sentido para o ato suicida, utilizam uma srie de estratgias (Martins et al., 2010). No que se refere aos mitos acerca do suicdio, em termos gerais, observa-se que as famlias, na ausncia de uma compreenso sobre os eventos que levam o sujeito ao suicdio, buscam explicaes variadas: atribuir como causa o uso do lcool, a fraqueza da pessoa ou a presena de doenas mentais. importante ressaltar que o alcoolismo e a depresso so fatores de risco, mas no representam motivos determinantes para o ato suicida. Em relao aos sentimentos vivenciados, o discurso dos familiares contm sinais de que no houve uma elaborao adequada do luto. Seja por vergonha do ato, seja pela restrio social devida representao negativa do suicdio, os familiares mostram ter sentimentos de culpa por no terem conseguido evitar sentimentos de angstia e ansiedade, por no compreenderem o ato, por sensao de desamparo, ou ainda por revolta em no admitir que o suicida teria motivos para comet-lo (Martins et al., 2010). O impacto do suicdio na famlia to devastador que ela tenta se reorganizar Para superar, para admiti-lo ou para neg-lo. Para tanto, ela utiliza uma srie de estratgias que contriburam ou no para a reconstruo da instituio aps a perda do ente. As principais estratgias utilizadas so as de enfrentamento. As mais comuns so a religiosidade e o suporte social. Alguns familiares, no entanto,

mostram no ter superado o evento, utilizando estratgias de fuga e negao (Martins et al., 2010). Cerca de um milho de pessoas morrem por ano em decorrncia do suicdio. Diante desse panorama aponta-se para a importncia de programas de preveno e de apoio aos familiares, principalmente porque o tema sempre tratado com cuidado, reserva ou at mesmo negado, uma vez que as famlias tendem a se silenciar e a se envergonhar diante do fato (Martins et al., 2010). Aspecto importante a ser observado que a famlia tenta explicar o ato suicida como decorrente de algum problema (psicopatolgico, social) que justifique seu ato, principalmente pelo fato de que o comportamento suicida vem de encontro falta de sentido decorrente dos sentimentos de fracasso, impotncia e culpa vividos pelo grupo no qual o sujeito est inserido (Martins et al., 2010). O ato suicida representa para as famlias a ponta de um iceberg, pois existe uma grande dificuldade na crena das motivaes e atitudes, que no podem ser explicadas apenas pelo racional, e nas quais existe um pensamento inconsciente, que pode vir tona aps a morte do suicida. Tal linha de pensamento vai contra o raciocnio lgico que impulsiona os familiares a procurar e encontrar motivaes para o suicdio, e geralmente essas motivaes so julgadas insuficientes para justific-las (Martins et al., 2010).

2.10- A importncia do velrio no processo do luto

O choque a primeira resposta morte de uma pessoa. Ele constitui-se em uma reao imediata, sendo seguida por uma fase controlada, na qual o enlutado se encontra cercado de parentes e amigos. nesse momento que todos os arranjos precisam ser feitos: velrio, capela, sepultamento e pertences pessoais. (Carvalho et al., 2007) Na mente de cada um, as imagens dos mortos vo ser contrapostas s recordaes dos momentos agradveis passados com a pessoa em vida, ajudando a restaurar o que a psicologia chama de princpio da realidade. As imagens do velrio, do funeral e do enterro so importantes no processo do luto de pessoas com dificuldades de aceitar a perda do ente querido. A dificuldade do luto para aqueles que no puderam ter uma imagem de seus entes queridos mortos muito maior (Carvalho et al., 2007).

Estudos mostram que, para dissipar a dor psquica de uma perda, necessrio que ela seja dita, vivida, sentida, refletida e elaborada, mas nunca negada. Outro aspecto que tambm ajuda no processo do luto so os rituais fnebres, porque, a recuperao centrada na aceitao, e o velrio permite que as pessoas se despeam e que o enlutado seja considerado como tal (Gesteira et al., 2006).

2.11- Estratgias teraputicas para a vivncia do luto

Os principais objetivos teraputicos sugerem algumas estratgias essenciais para ajudar o enlutado a produzir uma resposta saudvel, utilizando mecanismos e comportamentos que possam ser aprendidos ou modificados. Enfatiza-se que as estratgias no exigem, necessariamente, uma ordem especfica, pois isso tende a variar de acordo com cada paciente (Basso et al., 2011). A resoluo de problemas usada para avaliar como e o que o enlutado est priorizando. Nesse momento, busca-se a melhora na habilidade de resolver os problemas, intensificando o que est funcional e diminuindo a complexidade dos mesmos. importante que o paciente consiga verificar a existncia de distores cognitivas que impossibilitam a busca e a tentativa de alternativas saudveis. Ainda, fundamental a construo de estratgias e recursos que podem facilitar e auxiliar no enfrentamento da situao problemtica: Ser que no haveria outras formas de lidar com essa situao; Que empecilhos podemos encontrar?; Haveria algum recurso disponvel que pudesse nos auxiliar nesse momento? (Basso et al., 2011). O automonitoramento consiste no aumento da capacidade de cognio, com intuito de o paciente perceber como pensa e passa a ter sentimentos e comportamentos devido s crenas. Recomenda- se que, diante de uma situao aversiva, o paciente identifique o que est fazendo, pensando, sentindo. o pensar sobre o pensamento: Desde quando ele faleceu, as pessoas no me procuraram mais. Se esse pensamento fosse verdade, como me sentiria?(Basso et al., 2011). O treino de habilidades sociais se caracteriza em aumentar e ensinar novas habilidades cognitivas como o automonitoramento, habilidades verbais e,

principalmente, comportamentais, para que o enlutado consiga perceber e lidar melhor com o ambiente. Neste caso, recomenda-se que possam ser listadas algumas situaes em que o paciente apresenta dificuldades para resolver. Na

maioria das vezes, os pacientes enlutados encontram-se deprimidos e tendem a antecipar sentimentos negativos, bem como avaliam erroneamente o grau de dificuldade. Diante das situaes listadas e por meio de um ensaio comportamental, avalia-se como o paciente se comportaria em determinada situao, e juntos, paciente e terapeuta, treinam uma resposta adaptativa: J que treinamos em sesso, o que voc acha de tentar aplicar nas situaes que, num primeiro momento, voc consideraria embaraosas?; O que aconteceria se voc tentasse? (Basso et al., 2011). As estratgias de Coping definem-se pelo conjunto das estratgias utilizadas pelas pessoas para adaptarem-se a circunstncias adversas, ou seja, uma resposta cognitiva e comportamental ao estresse, com objetivo de suavizar caractersticas aversivas. preciso que os pacientes busquem novas estratgias de enfrentamento, frente s anteriormente internalizadas. Indica-se o levantamento de outros eventos adversos na vida dos enlutados e quais estratgias foram teis para amenizar os sintomas gerados: Quando voc se encontrou numa situao difcil, como voc lidou com ela?; Se uma pessoa amiga estivesse na mesma situao na qual voc se encontra, que conselho daria a ela? (Basso et al., 2011). A reestruturao cognitiva consiste numa colaborao entre paciente e terapeuta, identifica-se pensamentos irracionais e catastrficos, exame das evidncias favorveis e contrrias aos pensamentos distorcidos, a fim de avaliar e perceber outros pensamentos mais adaptativos. Nesse momento, pode ser usado o modelo ABC em que A se refere situao, B pensamento e C consequncia, e tem como finalidade auxiliar o paciente a identificar a situao perturbadora e o pensamento automtico: O que aconteceu para eu me sentir assim?; O que passou pela minha cabea?. Identificado esse pensamento, o segundo passo avaliar a veracidade desse pensamento: Que evidncias eu tenho para comprovar esse pensamento?; Esse pensamento realista?. Num ltimo momento, orientase o paciente a desafiar e substituir o pensamento por afirmaes mais racionais: Qual vantagem tenho em manter esse pensamento irracional?; Qual seria o pensamento saudvel nessa situao? (Basso et al., 2011). A preveno e recada caracterizam-se por psicoeducar o enlutado quanto ao seu funcionamento, suas dificuldades e tambm sua autoeficcia. No decorrer do processo psicoteraputico, foi lhe orientado a utilizar estratgias e habilidades para lidar de maneira eficaz com o problema percebido. Ao se deparar com outras

situaes, ter recursos para enfrentar possveis problemas: Que situaes so consideradas como situao de risco?; Que estratgicas disponveis me auxiliariam neste momento? (Basso et al., 2011).

2.12- Morte Interdita

Ao longo dos sculos percebeu-se uma revoluo em relao ao modo de se pensar sobre a morte a ao comportamento frente mesma; os sentimentos tradicionais foram substitudos. A morte tornou-se vergonhosa e objeto de interdio, tendo substitudo o sexo como principal interdito, no sculo XX. O excessivo apego vida, caracterstico de nossa civilizao industrial, parece ter criado um horror ideia de morrer. A sociedade tradicional reprimia o sexo e encarava a morte naturalmente. Agora o sexo apresentado s crianas cada vez mais cedo, mas se oculta o que diz respeito morte (Aris, 2003). Uma mudana importante, em relao ao passado se refere ao deslocamento do lugar de morrer. J no se morre em casa, mas sim no hospital, o que contribui para outro aspecto: a morte como fenmeno tcnico. Na verdade ocorre uma parada dos cuidados por deciso do mdico. Os ritos dos funerais, de certa forma, tambm se modificaram, os quais so mais discretos e rpidos, alm de se evitar qualquer forma de emoo exagerada. (Aris, 2003). Acredita-se que modernidade est ameaando at mesmo a visita ao tmulo. Recorre-se cada vez mais cremao, como se houvesse uma nsia por fazer desaparecer e esquecer tudo o que pode restar do corpo. As manifestaes do luto so condenadas e desaparecem; no se usam mais roupas escuras e no se adota mais uma aparncia diferente daquela de outros dias. A dor demasiada inspira repugnncia e no pena. O luto solitrio e envergonhado (Aris, 2003).

3- CONCLUSO

Face ao exposto, conclui-se que o processo de morte e as repercusses desse episdio estressor na vida de uma pessoa um evento provedor de sofrimento e de grandes alteraes psicolgicas, fisiolgicas, comportamentais, bem como alteraes no contexto em que o enlutado est inserido. Contanto as dificuldades que iro surgir podero incapacitar e desorganizar a vida das pessoas enlutadas a tal ponto de no conseguirem suprir sentimentos desagradveis. Frente ao estabelecimento de um luto patolgico, aconselhvel que o enlutado recorra ao auxlio de um profissional de sade, como, por exemplo, um psiclogo que deve priorizar o acolhimento e a escuta do mesmo.

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