Introducci N A La Econom A de La Salud PDF

Introduccin a la Economa de la Salud.
Contexto internacional y aplicacin para Colombia

Ponencia presentada en: 1er. Congreso Colombiano de Economa de la Salud. Bogot, noviembre 9 y 10 de 2006 Jairo Humberto Restrepo Sara Catalina Atehorta
El contenido de la ponencia hace parte del material que revisan y preparan los autores para la publicacin de un libro sobre la Economa de la Salud en Colombia.
Grupo de Economa de la Salud -GESSomos un grupo de investigacin reconocido en el sistema nacional de ciencia y tecnologa como grupo B o consolidado, segn la clasificacin de grupos realizada por Colciencias para el perodo 2005 a 2007. Buscamos, siguiendo los criterios universitarios de excelencia, tica y responsabilidad social, contribuir al desarrollo de la Economa de la Salud como rea acadmica, as como al estudio y mejoramiento de los sistemas y servicios de salud. Las actividades del grupo se concentran en tres lneas de investigacin: organizacin industrial y regulacin; empleo, seguridad social y reforma, y evaluacin econmica de programas y servicios de salud. El grupo cuenta con un medio de difusin, el Observatorio de la Seguridad Social, en el cual se presentan en forma peridica los avances y resultados de sus investigaciones y anlisis. http://economia.udea.edu.co/ges/
Documentos del GES elaborados en 2006

Ttulo
Anlisis de costos asociados a la deteccin y el tratamiento (programa actual) y la prevencin (programa alternativo) de Leishmaniosis cutnea en las FFMM de Colombia. Consideraciones tericas sobre la integracin vertical (IV) en salud. Monitoreo de la seguridad social en salud en Medelln: Conceptos e indicadores. La unidad de pago por capitacin del sistema de seguridad social en salud, 1996 2006. Evolucin de la seguridad social en Medelln, 2004-2005. Oferta de administradoras del seguro de salud y el seguro de riesgos profesionales en Colombia. Anlisis de la seguridad social en salud en Medelln: cobertura y acceso Introduccin a la Economa de la Salud. Contexto internacional y aplicacin para Colombia
Autor (es)
Jairo Humberto Restrepo Sara Catalina Atehorta Jairo Humberto Restrepo John Fernando Lopera Jairo Humberto Restrepo Alba Cristina Arenas Jairo Humberto Restrepo Aurelio Meja Jairo Humberto Restrepo Alba Cristina Arenas Jairo Humberto Restrepo John Fernando Lopera Jairo Humberto Restrepo Juan Camilo Tamayo R Jairo Humberto Restrepo Sara Catalina Atehorta
Diseo: Luis Fernando Ramrez Restrepo luizfer_@hotmail.com
Grupo de Economa de la Salud -GESIntroduccin a la Economa de la Salud
Introduccin a la Economa de la Salud. Contexto internacional y aplicacin para Colombia

Introduccin
La ciencia econmica y los sistemas econmicos en el mundo se enfrentan a un debate acerca de la relacin entre el Estado y la economa: es pertinente la intervencin del Estado?, en qu mbitos o sectores de la vida econmica?, cul es el tamao apropiado del Estado?, cmo financiar el gasto pblico? Estos son algunos de los interrogantes claves que orientan el debate acadmico y que tambin estn presentes en las discusiones de poltica sobre las reformas estructurales y sectoriales en todos los pases. Uno de los sectores sobre el que se adelantan estas discusiones y que ofrece una vasta experiencia de reforma durante las ltimas dcadas es el de la salud o, para emplear un trmino ms especfico, los sistemas y servicios de salud. En stos se han presentado cambios trascendentales, impulsados en buena medida por la transicin demogrfica y epidemiolgica, los avances en investigacin y desarrollo tecnolgico y los intereses de ciertas industrias o mercados, lo cual adems se enmarca en el propsito de atender la demanda de salud, cubrir los costos de la misma y propiciar la participacin de agentes privados y mecanismos de mercado para asignar los recursos y producir los servicios de salud. Las reformas a la salud poseen as un contenido econmico importante, ante lo cual la teora econmica brinda elementos conceptuales para orientarlas y estudiar la dinmica del sistema y su interaccin con el resto de la economa, centrndose en preocupaciones fundamentales sobre procesos y fenmenos como la contencin de costos, la asignacin de recursos y las relaciones entre los agentes que participan en la produccin y el consumo de los bienes y servicios referidos a salud. Esta preocupacin se concreta en el inters que han mostrado muchos economistas desde mediados del siglo XX por abordar la provisin de bienes pblicos o bienes privados con fallos de mercado o cuya provisin genera problemas de equidad, en torno a lo cual se cuenta con desarrollos tericos y empricos referidos al caso de la salud que han permitido el reconocimiento de la Economa de la Salud, como rea del conocimiento, entre la comunidad acadmica de los economistas y de otras disciplinas de las ciencias sociales y de salud. En este contexto, este documento ofrece unas nociones bsicas sobre la ciencia econmica, su aplicacin al caso de la salud y la manera como dichas nociones pueden servir para el anlisis o diseo adecuado de un sistema de salud. El texto se desarrolla en seis partes. En la primera se presenta una revisin general sobre el objeto y el alcance de la economa como ciencia, haciendo nfasis en los elementos bsicos de la microeconoma convencional y, por tanto, del modelo de competencia, sus problemas y argumentos para la intervencin del Estado. En la segunda parte se presenta la relacin existente entre economa y salud, para lo cual se diferencia la aproximacin macro que aborda la salud como un componente del bienestar, por un lado, de la mirada micro que examina la salud como un sector o bien econmico, por el otro. En la tercera parte, a partir de los trabajos pioneros identificados en el rea, se plantea la definicin de la Economa de la Salud y se ilustran varios tpicos para su adecuada aplicacin. En la cuarta parte, teniendo en cuenta algunos trabajos y movimientos recientes, se presentan algunos aspectos sobre el panorama internacional de la Economa de la Salud. En la quinta se da cuenta del panorama actual de la Economa de la Salud en Colombia, centrado en el inventario de la produccin acadmica que se registra en el rea. Por ltimo, a modo de reflexiones finales, en la sexta parte se plantean algunas cuestiones sobre la aplicacin de la Economa de la Salud, motivando as la discusin y un mayor estudio sobre los tpicos tratados en el documento.
1. Objeto y alcance de la ciencia econmica: elementos bsicos de la microeconoma

La ciencia econmica se constituy como tal en una poca en la cual se pregonaba el individualismo, el desarrollo del mercado y la no intervencin del Estado en la economa. Se considera el surgimiento de la economa como ciencia a partir de la obra de Adam Smith en 1776, Investigacin acerca de la naturaleza y causa de la riqueza de las naciones, la cual parte de considerar que una persona acta de manera egosta, siguiendo sus propios intereses, y que de este modo, sin proponrselo, la sociedad alcanza el bienestar como si estuviera guiada por una poderosa mano invisible, esto es, el mercado. Sin embargo, pese a reconocer en la obra de Smith el inicio de la ciencia econmica, a partir de ella se producen grandes debates entre los economistas y puede ser que las ideas que subyacen a la misma sean llevadas a un radicalismo que no corresponde estrictamente con lo planteado originalmente por Smith. El principal debate se refiere al papel del Estado en la economa, as que de un lado se encuentran quienes, invocando a Smith, abogan por la no intervencin estatal y la defensa del mercado como mecanismo de asignacin de recursos, e incluso al reconocer algunas imperfecciones de dicho mecanismo se insiste en que con la intervencin se empeoran las cosas. De otro lado estn quienes desconfan de las bondades del mercado y justifican un papel ms activo por parte del Estado, para lo cual encuentran como exponente destacado al economista ingls John Maynard Keynes quien se reconoce como el artfice de la recuperacin econmica que sigui a la gran crisis de 1930. A pesar de las diferencias entre los autores, si se quiere puede ubicarse a Smith y Keynes en dos extremos, de todas maneras al admitir la existencia de una ciencia se tiene consenso sobre su objeto y mtodo. De hecho, en su obra Teora general sobre la ocupacin, el inters y el dinero, Keynes comenta que sigue los principios de la obra clsica y que si bien los resultados de dicha teora son vlidos y coherentes, en realidad solamente se cumplen en un solo caso, cuando los supuestos restrictivos de los que parte la teora se cumplen. Por eso, contina Keynes, si se adoptan una serie de controles centrales (la intervencin), es posible conducir a la economa hacia el pleno empleo y evitar los dems problemas que enfrentan los mercados reales. En trminos generales, puede decirse que la economa se ocupa de los procesos sociales de produccin, distribucin y consumo de los bienes y servicios que histricamente demanda la sociedad (Pulecio, et al, 1997). As, la economa estudia el modo en que eligen los individuos, las empresas, el Estado y otras entidades de nuestra sociedad, y la manera como esas elecciones determinan la utilizacin de los recursos que sta tiene (Stiglitz, 1994). A partir de lo anterior, la ciencia econmica es una ciencia que estudia la conducta de los agentes, en donde aparecen dos conceptos bsicos: la escasez y la eleccin, lo que en ultimas significa que los agentes se enfrentan a necesidades ilimitadas pero cuentan con recursos escasos o limitados, ante lo cual la eleccin aparece como la herramienta para hacer el mejor uso de los recursos. Ahora bien, cualquier eleccin o decisin acerca del uso de los recursos disponibles implica disyuntivas en el sentido de que frente a la decisin tomada existen ventajas y desventajas (costos y beneficios), en especial el hecho de renunciar a otras alternativas a cambio de la que fue seleccionada (por ejemplo, asistir a un congreso de Economa de la Salud en lugar de trabajar 16 horas en el consultorio, impartir clases en la universidad, leer un buen libro o compartir con la familia). Al tener en cuenta esta situacin, los economistas ofrecen uno de los conceptos ms abstractos pero al mismo tiempo ms comnmente empleado: el costo de oportunidad, que se refiere a aquello de lo que un agente se priva o renuncia cuando hace una eleccin o toma una decisin (Case et al., 1997). A partir de estas consideraciones, da la sensacin de que la economa, dado su objeto de estudio, se ocupa de un conjunto muy amplio de fenmenos. Si bien lo anterior es cierto, tambin es cierto que la economa est organizada en dos ramas que intentan agrupar el estudio de este conjunto de fenmenos econmicos. La primera de ellas es la microeconoma, la cual estudia el funcionamiento de industrias particulares y el comportamiento de las unidades particulares responsables de las decisiones, esto es, las empresas y las familias. La segunda rama es la macroeconoma, que estudia el comportamiento econmico de los agregados ingreso, empleo, produccin, entre otros a escala nacional (Case et al., 1997).
Grupo de Economa de la Salud -GESIntroduccin a la Economa de la Salud 1.1 Supuestos bsicos del modelo de competencia
A partir de la economa clsica de Smith se ha refinado el estudio de la ciencia econmica y se ha dado lugar a ciertas diferencias y enfoques en los temas abordados o el mtodo empleado. La microeconoma constituye el punto de partida de todo el anlisis econmico al ofrecer los supuestos bsicos para dicho anlisis y dar lugar, entre otros aspectos centrales, a la identificacin y el estudio de los mercados, as que una de las principales preocupaciones se refiere al que puede denominarse el modelo estndar o convencional de la economa. Los supuestos principales, que permiten desarrollar la tesis de Smith acerca del equilibrio y el bienestar y que por tanto estn referidos a la construccin de un mundo ideal o terico, son los siguientes: Racionalidad o eleccin racional. La economa considera que los individuos son racionales, esto es, que buscan optimizar o alcanzar un objetivo para su propio bienestar. La racionalidad puede entenderse como que los individuos saben qu es lo mejor para ellos y saben cmo lograrlo, as que siempre prefieren ms de lo bueno y menos de lo que les cause mal. Al considerar que los individuos son racionales se plantea, en un sentido formal, que buscan maximizar su bienestar o producto con la restriccin de los recursos a su alcance (el presupuesto), o bien, que buscan minimizar su esfuerzo o los costos dado el producto o nivel de bienestar que desean obtener. Como lo sugiere Robert Frank, los economistas no suponen que los individuos realizan complicados clculos siempre que vayan a tomar una decisin, sino que ms bien sostienen que los agentes se comportan como si las realizaran, as que la racionalidad tiene que ver con una cierta intuicin que lleva a los individuos a optimizar y mejorar sus condiciones (por ejemplo, cruzar siempre por el camino corto o sacarle el mejor provecho a las frutas al momento de querer hacer un jugo). Competencia perfecta. El estudio de la microeconoma parte de considerar que en el mercado participa un nmero grande de agentes, de modo que ninguno tiene poder de influenciar las variables de funcionamiento de ste, como los precios, al tiempo que quien lo desee puede entrar y salir del mercado, esto es, no se tienen barreras a la entrada. Una consecuencia de este supuesto es que los individuos son tomadores de precios y stos resultan del libre juego entre la oferta y la demanda. Informacin perfecta. Siguiendo con este esbozo de lo que sera una sociedad ideal para los economistas, en cuanto a la toma de decisiones los individuos poseen toda la informacin relevante, como los precios, la calidad de los productos y el futuro, lo cual resulta consistente con la idea de la racionalidad y la llamada soberana del consumidor. Mercancas homogneas. El anlisis de un mercado considera que el bien o la mercanca objeto del intercambio es homognea y por eso es posible representar la oferta y la demanda de una manera simple. En otras palabras, no hay diferencias entre los productos que se ofrecen en el mercado y ste se puede representar a partir de dicha mercanca homognea (como el mismo tipo de papa, camisas o autos). Derechos de propiedad. Para terminar, en la economa hipottica se considera que todas las cosas tienen dueo, es decir, todos los bienes son apropiados y no existen reparos sobre lo que cada uno recibe, as que puede darse el cambio de dueo mediante el intercambio o las transacciones en dinero. 1.2 Caractersticas de la demanda o teora sobre el comportamiento del consumidor En economa, la demanda est referida a la funcin o curva que presenta una relacin entre las cantidades del producto que los individuos estaran dispuestos a adquirir a diferentes precios, considerando constantes otros factores como el ingreso, los gustos y los precios de otros productos que pueden sustituir o complementar el consumo. En general, la cantidad demandada vara en sentido contrario a los cambios en los precios, as que un aumento del precio lleva a una reduccin en la cantidad demandada, y una reduccin del primero se asocia con un aumento de la segunda (ver figura 1).
Figura 1. La curva de demanda: el caso de la carne

Precio Nota: Existe una relacin inversa entre el precio de un bien y las cantidades que de ste se demandan. Supngase que el precio de la carne es igual a P1, a este nivel de precio la cantidad demandada ser igual a X1 (punto A), cuando el precio se reduce de P1 a P2, la cantidad demandada de carne aumenta de X1 a X2 (punto B), y lo mismo ocurre cuando el precio baja a P3: el consumidor demandar una cantidad igual a X3 (punto C). As la unin de los puntos A, B y C conforman la curva de demanda de carne para un consumidor. Cantidades
P1 P2 P3
.
X1
X2
X3
A partir de estas consideraciones bsicas, es posible clasificar a los bienes en varias categoras que resultan de la manera como los individuos reaccionan ante cambios en los factores que explican la demanda. Para empezar, se tiene el caso de los bienes normales, para los cuales las cantidades demandadas aumentan cuando los ingresos aumentan y disminuyen cuando los ingresos caen; estos bienes son llamados normales debido a que es normal pensar que a medida que aumentan los ingresos la demanda por estos tambin lo har. Pero tambin se tiene el caso en que la demanda por ciertos bienes puede aumentar en mayor proporcin al aumento del ingreso, lo cual da lugar los bienes de lujo. En el extremo de estos casos se encuentran los bienes inferiores, para los cuales los incrementos en los ingresos dan lugar a una reduccin de las cantidades demandas; aunque esta situacin parezca ms bien anormal, tiene sentido en tanto es posible que mayores niveles de ingresos generen una sustitucin de unos bienes por otros, por ejemplo dejar el huevo y consumir ms carne, o cambar la carne de mala calidad por una mejor. Siguiendo con el precio como uno de los factores ms importantes o quiz el ms importante a la hora de explicar la demanda, se encuentran en primer lugar los bienes ordinarios, que son aquellos para los cuales la demanda aumenta cuando baja su precio, como se ilustra en la figura 1; en segundo lugar, se tienen los bienes sustitutos, cuando al consumidor no le importa qu cantidad tiene de cada uno sino slo la cantidad total que pueda consumir y la utilidad del consumo (como leche o gaseosa), lo cual significa que ante aumentos en el precio de uno de los dos bienes el consumidor traslada o sustituye la demanda de este bien por la del otro, dado que lo que le interesa es la cantidad total y no la de alguno de los dos bienes en particular. En tercer lugar, teniendo en cuenta los cambios en los precios, tambin se tienen unos bienes importantes reconocidos en la teora econmica como bienes complementarios, los cuales reciben este nombre debido a que siempre se consumen juntos en proporciones fijas pues ellos se complementan en cierto sentido. Un buen ejemplo son los zapatos del pie derecho y los del izquierdo, el consumidor normalmente los utiliza juntos porque no le sirve de nada tener uno solo (Varian, 1999); igualmente, est el caso del caf y el azcar o el viaje en avin y la demanda por hoteles. Debido a esta caracterstica de complementariedad la demanda de estos bienes reacciona de la misma forma antes cambios en los factores determinantes, es decir, ante aumentos en el precio de uno de los dos, la demanda por ambos se reduce.
Grupo de Economa de la Salud -GESIntroduccin a la Economa de la Salud 1.3 Caractersticas de la oferta o teora sobre la conducta de los productores
En forma parecida a como se analiza el comportamiento del consumidor, para el caso de la oferta se dispone de las herramientas analticas que permiten obtener las combinaciones de cantidades ofrecidas y precios del mercado, recordando una vez ms que stos no son determinados por algn productor en particular sino que resultan de la interaccin entre la oferta y la demanda. En primer lugar, la funcin de produccin resume la relacin entre los factores (insumos) y los productos, y establece el nivel mximo de producto que se puede obtener a partir de unos factores (ver figura 2). Los productores renen insumos y los combinan por medio de una tcnica o tecnologa para obtener como resultado un producto, este proceso est mediado tanto por la eficiencia tcnica como por la econmica. La eficiencia tcnica se refiere a que el proceso de produccin no utilice ms insumos de los necesarios para obtener determinado nivel de produccin, dada la tecnologa existente, y la eficiencia econmica hace alusin a que el proceso se debe realizar a un costo mnimo.
Figura 2. Funcin de produccin

Producto fsico total QC QB B C
QA
LA
LB
LC
Insumo variable
Nota: un productor utiliza dos insumos: capital (K) y trabajo (L), supngase que el capital es constante, por lo que su producto fsico total aumentar en la medida en que aumente la cantidad de trabajo utilizado, as: cuando la cantidad de trabajo pasa de LA a LB, el producto aumenta de QA a QB, y lo mismo ocurre cuando pasa de LB a LC: la produccin aumenta de QB a QC. Ntese que el aumento en la produccin fue mayor en el primer caso que en el segundo, a pesar de que en el segundo la cantidad de insumo empleado fue mayor que en el primero, esto ocurre debido a que en el punto A el producto marginal alcanza su nivel mximo y partir de all empieza a disminuir, lo que significa que al aumentar el insumo variable en una unidad, el nivel de produccin aumentar pero en una proporcin menor. En el punto B el producto medio alcanza su mximo, y finalmente, en el punto C el producto total alcanza su mximo y partir de all la produccin total empieza a disminuir.
En segundo lugar, la funcin de costos hace referencia a los costos totales que estn asociados a la produccin de un bien, los cuales estn compuestos por los costos fijos y los costos variables. Los primeros se asocian a las inversiones que son inevitables o irrecuperables, en el sentido de que son necesarias en cualquier proceso de produccin y son independientes de los niveles de produccin, como la planta fsica o la maquinaria, y los segundos son los costos asociados al uso de los insumos variables, como las materias primas, y por esta razn se dice que varan de acuerdo con el nivel de produccin (ver figura 3). Adicional a lo anterior, en materia de costos econmicos es necesario mencionar un par de conceptos que son muy importantes en la teora econmica: se trata del costo medio y el costo marginal. El costo medio es el costo por unidad de produccin, que resulta de dividir el costo total por el nivel de produccin, y el costo
marginal es el cambio que se produce en el costo total ante cambios en una unidad en el nivel de produccin (ver figura 3). Es importante tener en cuenta que el costo marginal presenta un crecimiento ms marcado que el costo medio y el costo variable medio, lo cual se explica por el hecho de que al tener una planta de produccin fija y a partir de cierto punto (una inflexin en la curva de costos) un aumento de la produccin eleva el costo por encima del costo medio que haba antes de dicho aumento; por esto, cada vez que se quiere producir una unidad ms el costo de sta es superior, y por eso es que los productores estn dispuestos a producir ms siempre y cuando el precio sea mayor, esto manteniendo constante su planta de produccin, porque si ella se ampla las cosas resultan diferentes.
Figura 3. Curvas de costos de un productor

3.a.
Costo CT CV Nota: En la figura 3.a. el costo total (CT) al que se enfrenta un productor est compuesto por: el costo fijo (CF), el cual est representado por una lnea recta debido a que ste no depende del nivel de produccin, y por el costo variable (CV), que es igual a cero para niveles de produccin nulos y aumenta conforme crece el nivel de produccin. De esta forma, la curva CT se obtiene a partir de la suma vertical de las curvas de CF y CV.
CF Produccin
3.b.
Costo
CM
CTMe CVMe
CFMe Produccin
De otro lado, en la figura 3.b., la curva de costo medio total (CTMe) tambin es igual a la suma de las curvas de costo variable medio (CVMe) y de costo fijo medio (CFMe), pero en este caso la curva de CFMe desciende sucesivamente a medida que aumenta el nivel de produccin hasta aproximarse a cero cuando la produccin es muy elevada; finalmente se tiene que cuando la curva de costo marginal (CM) se encuentra por encima de la curva de CTMe, esta ltima es ascendente y cuando se encuentra por debajo es descendente.
En tercer lugar, la curva de oferta estar determinada por el tramo creciente de la curva de costo marginal (precio = costo marginal), a partir de su interseccin con la curva de costo variable medio. Segn lo anterior, se puede concluir que un productor competitivo produce a lo largo del segmento de la curva de costo marginal que tiene pendiente positiva y se encuentra por encima de la curva de costo variable medio, debido a que en niveles de produccin distintos, podra obtener mayores beneficios no operando (ver figura 3). 1.4 Los resultados del modelo de competencia: el equilibrio de mercado Como se seal anteriormente, un modelo de este estilo conduce al equilibrio del mercado (equilibrio parcial), en cuyo caso se obtiene el precio que satisface la demanda de los consumidores y la oferta de los productores; los primeros demandan una cantidad igual a la ofrecida por los segundos, y ambos estarn en la mejor situacin, obteniendo adems un excedente gracias a las bondades del mercado competitivo. En torno al equilibrio se tienen varias implicaciones que son precisamente las que dan lugar a los debates sobre la relacin
entre el Estado y el mercado. En efecto, por una parte, el equilibrio como tal representa un resultado muy importante en economa, pues se asume que no existe otro caso o punto en el que a partir del equilibrio sea posible mejorar la situacin de alguna persona sin que necesariamente se empeore la de otra persona, lo que se conoce como eficiencia u ptimo de Pareto, y por otra parte, si el equilibrio se alcanza a partir de la competencia se hace una defensa de dicha situacin por cuanto esto significa garantizar la eficiencia en el sentido comentado anteriormente y ello se relaciona entonces con la idea del bienestar (ver figura 4).
Figura 4. Equilibrio competitivo

Precio Nota: el equilibrio competitivo se alcanza cuando las curvas de oferta y demanda se cruzan. Volviendo al ejemplo del consumo de la carne, se tendra que la curva de demanda de la carne se encuentra con la curva de oferta de los productores de carne en unos niveles iguales a P* y Q*, que representan el precio y la cantidad de equilibrio parcial en el mercado de la carne. Se dice entonces que el mercado se vaca.
Curva de Oferta
P*
.
Q*
Equilibrio
Curva de Demanda Cantidad
1.5 Desviaciones del modelo estndar: los fallos del mercado Como se ha visto, el modelo de competencia perfecta est basado en unos supuestos en algunos casos bastantes restrictivos. Siempre que en el mundo real se encuentre que al menos uno de estos supuestos no se cumple, se reconoce entonces la existencia de un fallo de mercado que puede dar lugar a la intervencin del Estado o algn mecanismo de accin colectiva para corregirlo, dando lugar a un abanico de posibilidades para la provisin de bienes y servicios. Los principales fallos abordados en la literatura son: Fallos de la competencia. Es posible que por razones inherentes a una produccin especfica como la energa, las telecomunicaciones o la atencin de pacientes en una unidad de cuidados intensivos, la planta de produccin establecida (lo que equivale a los costos fijos) admite un volumen de produccin elevado y por lo tanto es posible atender una demanda alta a partir de una sola firma o empresa. Esto significa que por el tamao de la planta y su relacin con el mercado, en cuanto a la cantidad demandada, esta produccin ofrece rendimientos crecientes a escala, esto es, que mientras mayor es la produccin menores sern los costos medios, as que se justifica el reconocimiento del denominado monopolio natural, el cual constituye una negacin terica de la competencia ya que se encuentra que resulta ms eficiente tener una sola firma en el mercado que permitir la competencia entre varias, pues con stas el costo medio sera mayor. Adems del monopolio natural, tambin puede existir el monopolio que resulta de la competencia en el mercado, pues el inters de cada firma es que sus competidores desaparezcan. De igual modo, los oligopolios significan una limitacin a la competencia, y como en el caso del monopolio hay una prdida de bienestar debido a que el precio es superior al que se obtendra mediante el mercado competitivo, adems de que la cantidad consumida es inferior. Por ltimo, la competencia tambin puede fallar mediante ciertos comportamientos estratgicos que la limitan o en todo caso llevar a unos resultados inferiores en comparacin con el equilibrio competitivo. Es el caso de los arreglos entre agentes para establecer tarifas o limitar la produccin con el fin de elevar el precio del mercado. En salud, se ha referido el caso de las limitaciones establecidas por ciertas profesiones mdicas que
establecen el nmero mximo de residentes y especialistas, al tiempo que se producen acuerdos para el cobro de tarifas superiores a las que se obtendran en competencia perfecta. Bienes pblicos. El modelo de competencia perfecta supone que en el mercado se comercian bienes privados, los cuales tienen cuatro caractersticas que se ajustan a la definicin del denominado bien privado puro: pueden ser excluidos a travs del precio, estn sometidos a la congestin o se agotan, los beneficios que ofrecen son internos o exclusivos a quien los consume, y las preferencias por dichos bienes se revelan tambin mediante los precios. Sin embargo, existen bienes que en un extremo opuesto al bien privado puro no permiten aplicar la exclusin porque esto no puede hacerse en trminos tcnicos o reales, no hay congestin o el bien est disponible en la misma cantidad para todos y no se agota, los beneficios son para todos y el precio no es un buen mecanismo de revelacin de las preferencias. Cuando estas cuatro caractersticas se cumplen en algn caso particular, como la luz del sol, el aire o el faro de una isla, se trata de un bien pblico puro y la conclusin es clara: no existe demanda por el bien o sta es insuficiente, ya que en general no hay disposicin a pagar por el consumo de lo que otros van a disfrutar y los agentes desean comportarse como usuarios gratuitos, pero adems, al no existir esta disposicin a pagar no habr inters en producir u ofrecer aquello por lo cual no se va a pagar. Los bienes pblicos necesitan entonces de un mecanismo diferente al mercado para su provisin. La solucin ms simple es que el Estado, mediante el cobro de impuestos, se hace portador de la demanda por los bienes pblicos y por eso paga por ellos, bien mediante su produccin directa (como la defensa y la justicia), o bien a travs de la contratacin con agentes privados (como el cuidado de parques y la realizacin de campaas de salud pblica). Es importante aclarar en este punto que el carcter de pblico que adquiere un bien en trminos econmicos lo determina la demanda, el hecho de beneficiar al pblico, y no la oferta o la propiedad del bien, por ejemplo: puede darse entonces que una universidad pblica o estatal se confunda con un bien pblico cuando en realidad est ofreciendo un bien privado (la educacin superior). Entre los bienes privados puros y los bienes pblicos puros se encuentra un espectro amplio de bienes mixtos o bienes pblicos impuros, as que aunque se presentan algunos fallos para su provisin en el mercado, ello no implica automticamente que se trate de bienes pblicos puros pero s puede ser que sea importante promover su provisin pblica por razones de eficiencia, equidad y justicia social. Por ejemplo, la instalacin de un peaje en una carretera no congestionada puede hacerse porque es posible tcnicamente, pero a diferencia de la carretera congestionada este caso resulta ser una solucin ineficiente ya que acaso los recaudos del peaje no alcancen siquiera a sufragar los costos de administrar el peaje, as que para proveer la carretera se requiere de una solucin diferente al cobro de uso (ver esquema 1). Externalidades. En el espectro que se mencion entre los bienes pblicos y privados se tiene que partiendo de los bienes que admiten la exclusin e incluso se presenta la congestin o rivalidad en su consumo, el hecho de que un agente consuma un determinado bien que afecte en forma positiva o negativa a otros agentes, y que el mercado no capte estos efectos a travs del sistema de precios, conduce a que se presenten diferencias entre los beneficios y costos privados y sociales. Por ejemplo, un fumador evala su beneficio marginal cuando paga cierta cantidad por un cigarrillo, pero este costo privado resulta inferior al costo social de la atencin mdica y la carga de la enfermedad atribuida a problemas respiratorios o cardiovasculares, tanto para el fumador como para quienes lo rodean, los cuales est recibiendo as una externalidad negativa. De otra forma, el fenmeno de las externalidades puede verse por el lado de la oferta, de manera que el beneficio social por el cuidado del medio ambiente es superior al beneficio individual y, en consecuencia, quien decida sembrar y mantener bosques estara generando una externalidad positiva. Para solucionar o corregir las externalidades, se tiene el reto de incorporar los costos o beneficios que no han sido capturados a travs de los precios. De este modo los impuestos, para el caso de las externalidades negativas, y los subsidios, para las positivas, constituyen soluciones importantes al cobrar a quien genera los efectos negativos, como el productor que contamina, o premiar a quien provoca los positivos, como el que reforesta, desea educarse o recibir una vacuna.
Esquema 1. Bienes pblicos puros e impuros

Costo marginal del uso Autopista congestionada BIEN PRIVADO PURO Santidad, Educacin
BIEN PBLICO PURO Defensa Nacional
Proteccin contra incendios Facilidad de exclusin
Fuente: Stiglitz, 2002.
Mercados incompletos. Algunos bienes privados, como los prstamos para el sector rural o los seguros, no cuentan con una oferta apropiada debido a que la racionalidad de estos mercados no permite la llegada a todos los rincones del pas, de modo que se presentan reas en donde se tiene demanda por dichos bienes, hay personas dispuestas a pagar, pero no se presenta la oferta. En estos casos, el Estado interviene mediante la regulacin o la provisin directa. Fallos de la informacin. El modelo estndar supone que en el proceso de toma de decisiones los individuos tienen perfecta y completa informacin acerca de los asuntos relevantes para llevar a acabo las transacciones en el mercado, pero lo cierto es que en muchas ocasiones la informacin de que disponen los agentes no es completa ni perfecta, y cuando el mercado por si mismo suministra muy poca informacin, debido a que en muchos casos la informacin es un bien pblico, el Estado debe intervenir. Las intervenciones del Estado en esta materia van desde las medidas de proteccin al consumidor, los servicios meteorolgicos y hasta intervenciones ms especficas en el sector de la salud como los seguros mdicos, los cuales surgen de manera directa de los problemas de informacin. Paro, inflacin y desequilibrio. El paro es el sntoma ms evidente de que en el mercado hay un fallo que impide el normal funcionamiento de ste. Fenmenos como la inflacin y el desempleo han ocasionado en las economas enormes prdidas y malestares, comprometiendo a todos los sectores de la sociedad, ante lo cual tambin ha sido necesaria la intervencin del Estado en la poltica monetaria y fiscal con el fin de evitar el deterioro en los indicadores macroeconmicos de los pases. Redistribucin. Aunque los mercados puedan alcanzar la eficiencia, ello no garantiza que la distribucin de los recursos se haga de manera equitativa, es decir, que las asignaciones generadas a travs de un mecanismo competitivo en ocasiones pueden desencadenar en distribuciones de la renta muy heterogneas, ante lo cual el Estado debe intervenir a travs de la redistribucin para evitar que los segmentos poblacionales que no cuentan con los recursos suficientes para satisfacer sus necesidades mnimas lo puedan hacer. Ejemplo de esto son las transferencias y los programas de asistencia. Bienes preferentes. En algunas ocasiones se pone en duda el papel de la racionalidad individual en la consecucin del bienestar de los individuos, se plantea que las preferencias y la concepcin de bienestar que
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cada individuo pueda tener son bastante subjetivas a la hora de tomar una decisin o no. Lo anterior hace referencia al hecho de que los individuos no siempre consumen bienes sino que en ocasiones prefieren males, por ejemplo, los fumadores informados acerca de los problemas sanitarios que trae fumar lo siguen haciendo a pesar de conocer los riesgos que esta actividad trae para s mismos y para la sociedad en general; cuando esto ocurre la intervencin del Estado se hace indispensable debido a que es necesario por la va de la obligatoriedad el suministro de bienes (preferentes) con el fin de que la racionalidad colectiva se imponga a la individual.
2. La relacin entre economa y salud

La salud se ha convertido en uno de los sectores sociales con mayor inters econmico y poltico en todo el mundo, debido especialmente a su incidencia en el bienestar y el crecimiento econmico, as como por las necesidades en materia de recursos que requiere para su funcionamiento. Aunque existen logros importantes en cuanto a la situacin de salud en el mundo, persisten desigualdades entre pases, entre regiones y entre grupos especficos de poblacin. El Informe de la Comisin de Macroeconoma y Salud, presidida por el economista Jeffrey Sachs (OMS, 2001), plantea que no se pueden desconocer los importantes avances logrados por la mayora de los pases de bajos ingresos en materia de salud (con la notable excepcin del VIH/SIDA), pero que los datos epidemiolgicos transmiten un mensaje de suma importancia: la mayor parte de la carga de morbilidad es consecuencia de un nmero relativamente pequeo de enfermedades identificables, para cada una de las cuales existen diversas intervenciones sanitarias que pueden mejorar espectacularmente la salud y reducir las muertes por su causa. El problema es que estas intervenciones no llegan a los pobres del mundo, ni a la poblacin vulnerable como los nios y las mujeres. El mejoramiento continuo en el estado de salud es el reflejo de diversos factores sociales, ambientales, culturales y tecnolgicos, as como tambin de los avances en la ciencia mdica. No obstante, estos logros plantean la necesidad de enfrentar la transicin demogrfica, la dinmica de la poblacin en cuanto a nuevos hbitos y migraciones, los efectos de la globalizacin sobre la industria farmacutica y la tecnologa mdica, al igual que la crisis econmica y el escenario de las reformas polticas y fiscales. Estos factores hacen que los sistemas de salud se enfrenten a la atencin creciente de enfermedades crnicas y degenerativas con unos altos costos de tratamiento debido a la adopcin de tecnologas para el diagnstico y la curacin, as como a la estancia prolongada en hospitales y el uso intensivo de medicamentos y atenciones teraputicas. En el caso de Amrica Latina y el Caribe, los sistemas de salud se enfrentan a patologas que estn demandando importantes recursos y unas polticas eficaces que ayuden a conservar y mejorar los indicadores ya alcanzados. En esta regin no se ha completado la transicin epidemiolgica, y es as como se da la persistencia, resurgimiento y aparicin de enfermedades infecciosas, atribuidas principalmente a problemas de desarrollo que se manifiestan en carencias bsicas para los hogares (alimentacin, saneamiento, agua potable, educacin, entre otros), coexistiendo con la aparicin de enfermedades crnicas y degenerativas que comprometen de manera importante la salud de la poblacin y los recursos de los sistemas de salud. En este sentido, se pueden mencionar como ejemplos el creciente nmero de casos notificados de sida, cuya tasa de incidencia alcanz en 2003 los 129 casos por 1.000.000 de habitantes en las Amricas, as como la reaparicin de enfermedades con altas externalidades negativas, como la malaria, el clera y la tuberculosis. Adems de lo anterior, la regin tambin est expuesta a lo que la OMS ha denominado la epidemia del tabaco, sobre la cual advierte que su magnitud y consecuencias son inesperadas. En estos casos, se pone de relieve la necesidad, entre otras acciones y estrategias, de mantener y perfeccionar los sistemas de vigilancia de la enfermedad, el control de vectores y los mecanismos de informacin a la ciudadana, prevencin, deteccin y tratamiento oportuno. Todos los esfuerzos que se plantean en la agenda de la poltica de salud parten de dos premisas fundamentales que se analizan muy bien desde la teora econmica: la contencin de gastos y los efectos de la inversin en
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salud. Esto implica, desde el punto de vista macroeconmico, establecer reglas para alcanzar un gasto agregado en salud que sea compatible con la eleccin social adelantada por cada pas, la misma que debe involucrar el tamao del paquete de servicios financiado con recursos pblicos y, en consecuencia, regular principalmente la adopcin de nuevas tecnologas con criterios claros de costo-efectividad. En el nivel microeconmico, es necesario fortalecer los mecanismos de pago y otros incentivos para alcanzar la eficiencia de los sistemas de salud, en lo cual estn involucrados tanto prestadores como consumidores. Lo anterior da cuenta de la interaccin que se presenta entre economa y salud, la cual puede analizarse teniendo en cuenta dos propiedades de la relacin: simultaneidad y dualidad. En el primer caso, el desarrollo econmico y el avance de la salud se refuerzan mutuamente y por tanto no resulta muy fcil establecer la direccin de dicha relacin. En el segundo caso, la relacin asume dos dimensiones segn el mbito o alcance que se quiera examinar a partir del contenido o los temas centrales de la ciencia econmica. As, la primera dimensin se refiere a la salud como un componente del bienestar, la cual es analizada desde la perspectiva macroeconmica, y la segunda se refiere a la salud como sector econmico, en cuyo caso predomina la mirada centrada en la microeconoma. 2.1 La salud como componente del bienestar Como componente del bienestar, la salud ofrece una relacin de doble direccin con el desarrollo social y econmico.1 En efecto, la salud es uno de los condicionantes del bienestar social en tanto facilita mejoras en la calidad de vida; pero tambin, la salud se convierte en un requisito esencial del desarrollo econmico al mejorar la productividad del trabajo, lo cual permite desarrollar la idea de que la salud constituye una inversin en capital humano. Una manera de exponer los detalles de la relacin macro entre salud y economa fue propuesta por Over Mead (1992), quien plante un modelo simplificado que permite analizar el papel que juega la salud. Se trata de una representacin basada en cuatro componentes bsicos de la economa nacional y las relaciones de causa y efecto entre ellos (vase esquema 2). El componente de salud y poblacin (Mdulo I) tiene un efecto inmediato sobre la produccin de bienes y servicios (Mdulo II), puesto que determinan la cantidad de trabajo en la sociedad y la productividad del mismo. La reduccin en las tasas de morbilidad y mortalidad, entre otros factores, permiten un aumento de la poblacin y de la productividad del trabajo, y estos cambios facilitan un incremento de la produccin y del ingreso. La forma como se obtiene una mayor productividad del trabajo a travs de mejoras en el estado de salud de las personas puede verse a partir de los siguientes mecanismos: menos das de incapacidad en el trabajo y vida productiva ms larga, ms fortaleza y duracin en el trabajo, ms energa para la innovacin y adaptacin al cambio, prevencin de enfermedades a los trabajadores existentes, mayor tiempo para especializarse y una menor ocurrencia de accidentes en el trabajo. Adems de la anterior, la salud y el nmero de habitantes del pas tambin tienen un efecto directo sobre el bienestar (Mdulo IV), en especial a travs de las tasas de morbilidad y mortalidad, las cuales determinan el nmero de das saludables que pueda esperar una persona.
Una mirada ms amplia sobre la relacin entre salud y crecimiento econmico, la cual se enmara adems en el origen de la Economa de la salud, ha sido bien documentada en los trabajos de Gallego (2000 y 2001).
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Esquema 2. Relacin entre salud y economa

MODULO I SALUD Y POBLACIN MODULO II PRODUCCIN MODULO III GASTO-INGRESOS MODULO IV BIENESTAR
POBLACIN DEL PAS. MORTALIDAD. FERTILIDAD. MORBILIDAD.
STOCK DE CAPITAL. OFERTA DE TRABAJO. CALIDAD DEL TRABAJO.
IMPUESTOS. INGRESO DISPONIBLE. EDUCACIN, SALUD, AGRICULTURA, OTROS.
ESTADO DE SALUD. EDUCACIN. NUTRICIN. INGRESO PER CAPITA.
Fuente: Over Mead, 1992. A partir del nivel de produccin, o lo que es lo mismo, del nivel de ingresos, se consideran los gastos (Mdulo II). En realidad, es necesario tener en cuenta que el ingreso no hace que la gente est mejor hasta que l sea gastado en los bienes y servicios que necesita o desea tener. Es importante entonces considerar que el ingreso nacional se divide en impuestos y en el ingreso que permanece en manos de los particulares bajo la modalidad de ingreso disponible, y que ambos agentes, el gobierno y los agentes privados, gastan una parte de dicho ingreso en salud, educacin, desarrollo agrcola y otros gastos, mientras el resto pueden destinarlo al ahorro o la inversin. De tal forma, el gasto total en salud es el resultado de dos procesos, separados aunque no completamente independientes. Primero, el gobierno decide qu proporcin de su presupuesto ser gastado en salud, y segundo, los agentes privados deciden cunto gastar en salud con su ingreso disponible. La forma como estos procesos ocurren varan de un pas a otro y no existe evidencia para probar que los dos tipos de gasto se relacionen de manera inversa, es decir, que si el gobierno aumenta sus asignaciones presupuestales a salud, los particulares disminuiran las suyas como una proporcin del ingreso disponible. Ms bien, en realidad se encuentra que si los ciudadanos obtienen un mayor ingreso disponible, su gasto en salud aumentar. Por ltimo, el gasto afecta el bienestar (Mdulo IV) y en el mediano y largo plazo puede influenciar la produccin a travs de la inversin en capital fsico y humano. A su vez el bienestar, el cual se encuentra expresado en este modelo por el estado de salud, el nivel educativo y cultural, el grado de nutricin y el ingreso per cpita, afecta el componente de salud y poblacin como ya se mencion antes. De este anlisis merecen destacarse tres puntos. El primero, que la forma como se distribuye el ingreso entre los particulares y el Estado determina una buena parte de los efectos sobre el bienestar (equidad); el segundo, que la asignacin del gasto entre los distintos sectores tambin constituye un determinante importante del bienestar, en especial del estado de salud, y el tercero, que la salud est determinada por otros factores adicionales al mero gasto en atencin mdica. 2.2 La salud como sector econmico Al considerar la salud como un sector econmico se asume un conjunto de actividades y agentes que emplean recursos y obtienen productos intermedios, como consultas o cirugas, encaminados a producir salud. En otras palabras, se aborda la salud como un bien producido por la sociedad mediante la produccin, el intercambio y el consumo de otros bienes y servicios que son objeto del anlisis microeconmico o de los mercados de salud, lo cual puede complementarse con una mirada sobre aspectos de efectividad y equidad, ligados a la manera como se distribuye entre la poblacin la atencin de la salud y, en general, los recursos disponibles para la produccin de servicios. Sin embargo, desde su concepcin terica se advierten dificultades para el cumplimiento de los supuestos del modelo de la microeconoma, as que para alcanzar la eficiencia y el bienestar se requieren acciones colectivas o la intervencin gubernamental (Arrow, 1963)
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A continuacin, se presentan las principales caractersticas que presenta el sector salud desde el punto de vista econmico. La presentacin se concentra en las dificultades del mercado expuestas en la seccin 1.5 y que en particular para esta exposicin, siguiendo el trabajo de Restrepo (2004) se agruparon en cuatro tipos de fallos segn su origen o agente involucrado, al tiempo que se diferencian los servicios del seguro de salud. La incertidumbre y el mercado de prestaciones mdicas. La preocupacin sobre el carcter econmico de los servicios de salud, y en particular el inters sobre las dificultades que se presentan en su provisin, puede expresarse a partir de la existencia de la enfermedad como una negacin de la propia salud. Entendida como una alteracin en el estado de salud de una persona, la enfermedad ocasiona dos tipos de efectos que tienen una clara connotacin econmica: por un lado, dependiendo de la gravedad de la alteracin, la persona enferma reduce su potencial productivo y afronta una disminucin de su ingreso presente o futuro al comprometer su rendimiento en el aprendizaje o la produccin. Como se explica en el modelo de demanda por salud de Grossman (1972), un da de incapacidad por enfermedad ocasiona una prdida igual al salario diario, y un da destinado a promover la salud puede evitar incapacidades futuras y mejorar el desempeo del trabajador, facilitando as un aumento en los ingresos. Por otro lado, adems de afectar los ingresos, la enfermedad ocasiona gastos en bienes y servicios (atencin mdica) para que la persona recupere la salud. En este caso, el gasto corresponde a la depreciacin del capital salud y su tamao se relaciona de manera especial con la edad, el nivel de educacin y el ingreso, adems de los determinantes biolgicos de la enfermedad. Estos efectos ocasionados por la enfermedad se tornan ms preocupantes si se tiene en cuenta el carcter incierto de la misma. A diferencia de la mayora de bienes y servicios comerciables en el mercado, para los cuales el consumidor establece su gasto en funcin del ingreso y de sus preferencias, en el caso de la atencin mdica no se conoce el gasto que debe realizarse debido a la ocurrencia probabilstica de la enfermedad y a la variabilidad de su gravedad, los tratamientos disponibles y la eficacia de los mismos (Arrow, 1963). Los consumidores se enfrentan entonces a una incertidumbre financiera al no saber cunto gastarn en servicios de salud, monto que en la realidad oscilar entre cero, en cuyo caso no hay enfermedad o no se demanda atencin mdica, y cantidades muy grandes que pueden incluso resultar superiores al ingreso y ocasionar la ruina (enfermedades de alto costo). La incertidumbre es pues, en la tradicin de Arrow, la caracterstica fundamental de los mercados de salud, hecho que justamente los convierte en mercados contingentes. Dentro de las implicaciones de este fenmeno se encuentra, por una parte, la distorsin en el gasto de las familias, al incurrir stas en atenciones de salud muy costosas o, incluso, al impedir la realizacin de dicha atencin por falta de ingresos. Por otra parte, en trminos de la oferta de servicios, al no existir certeza sobre el pago de las atenciones, los proveedores no tendran incentivos para instalar una capacidad de atencin acorde con las necesidades de la poblacin. Partiendo de este problema esencial, se llega a la creacin del seguro de salud, tanto como solucin de mercado (seguro privado) como de poltica pblica (seguridad social). Sin embargo, como se ver ms adelante, por tratarse adems de mercados en los cuales predomina la informacin asimtrica, el seguro tambin se ve sometido a varios problemas que amenazan su propia existencia y demandan ciertas polticas. Fallos de mercado del lado de la demanda. Preferencias: completas y consistentes? El modelo de competencia perfecta supone que los consumidores poseen informacin relevante para ordenar sus preferencias considerando todas las alternativas posibles y conservando consistencia sobres estas elecciones. En el caso de la salud, se observan varios fallos determinados principalmente por la falta de informacin y la presencia de factores no racionales en la eleccin que permiten predecir la imposibilidad de revelar las preferencias acorde con el modelo terico. Se destaca el desconocimiento que tienen las personas acerca de los determinantes de la salud y, por lo tanto, de las atenciones que requieren para conservar o mejorar su estado de salud. En este sentido, como opcin de poltica, se promueve la demanda inducida por la oferta (promocin y prevencin) y tambin se definen programas o atenciones que adquieren la connotacin de bien preferente (educacin, salud sexual y reproductiva).
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Adems de lo anterior, se tienen incentivos insuficientes para revelar las verdaderas preferencias, como es el caso de los bienes pblicos como las campaas de salud pblica, el control de vectores, la vigilancia epidemiolgica y ciertos bienes con altas externalidades, como las vacunas,2 en los que al no conocer las verdaderas preferencias la disposicin a pagar es baja, y por tanto, como lo ensea la teora, la provisin por el mercado es nula o insuficiente. Fallos de mercado del lado de la oferta. Costos y beneficios privados y sociales. Adems de las originadas en el consumo, en salud tambin se presentan externalidades en la oferta. A partir de ciertas acciones privadas, como la atencin al medio ambiente o la generacin de informacin sobre el cuidado de la salud, se presentan efectos externos importantes que pueden promoverse a travs de subsidios o de la provisin pblica. Tambin puede presentarse el caso contrario, de externalidades negativas, sobre lo cual la teora ofrece varias soluciones. Economas de escala. En la prestacin de servicios de salud, unido al tamao del mercado y la distribucin geogrfica de la poblacin y en algunos casos al comportamiento estratgico de los proveedores, se observan fenmenos de monopolio natural, oligopolios y mercados incompletos. Los fallos del seguro privado de salud. El seguro de salud, visto en el escenario del mercado, tambin enfrenta dificultades para su provisin (Cutler y Zeckhauser, 1999). En especial, al tratarse de un mercado con informacin asimtrica, en el cual el asegurador carece de informacin sobre el estado de salud de cada persona al momento de su ingreso, se puede predecir la desaparicin del seguro por el fenmeno de la seleccin adversa, de manera que debido a una evolucin creciente de las primas, las personas de riesgos ms bajos tienden a retirarse y solamente desean continuar cubiertas las de riesgos mayores (Akerlof, 1970). En consecuencia, para garantizar su permanencia en el mercado, las compaas de seguros reaccionan y practican seleccin de riesgos, buscando concentrar su oferta en los mejores riesgos (gastos bajos) y a dejar por fuera a poblacin de ingresos bajos y riesgos altos, adems de quienes por problemas de informacin o preferencia por la incertidumbre no demandan el seguro.3 Como la demanda individual por el seguro de salud implica que solamente quedaran cubiertas las personas a partir de cierto nivel de ingresos y segn su valoracin sobre el riesgo asociado a la enfermedad, definitivamente muchas personas quedaran descubiertas y las compaas de seguros estaran sometidas a unos riesgos relativamente altos de enfrentarse a problemas financieros. De estos hechos preocupa que en condiciones de mercado se alcancen niveles de desigualdad importantes, ya que se tendran personas con unas prestaciones mdicas elevadas mientras muchas otras no gozaran de ninguna proteccin. Estas situaciones dan lugar a varias recomendaciones importantes para la poltica pblica. Principalmente, se origina el seguro obligatorio de salud, con el cual se procura que todas las personas estn cubiertas y no se excusen de falta de ingresos o de voluntad para hacer parte del seguro; adems, una buena opcin para conjurar la seleccin de riesgos y procurar los menores costos administrativos consiste en la adopcin de un monopolio para obrar como asegurador, como es el caso de los institutos de seguros sociales en Amrica Latina. La seguridad social se constituye entonces en el programa de gobierno orientado a proteger a las personas contra las consecuencias que trae consigo la enfermedad. Se trata de una demanda de carcter colectivo que hace parte de la poltica social del Estado, o, lo que es lo mismo, constituye un bien meritorio o
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De la manera como Hirschman (1981) habla del movimiento pendular entre Estado y mercado, en cuanto a la provisin de bienes y la demanda social, Musgrove (1996) dice que una vacuna puede considerarse un bien privado en un momento de epidemia, pero se convierte en bien pblico cuando la enfermedad se reduce a su mnima expresin. Akerlof (1970) desarroll un modelo de mercado con informacin asimtrica y demostr que una situacin de esta naturaleza llevara a que el mercado no se pueda vaciar por cuanto los limones malos desplazan a los limones buenos, de modo que solamente se comercian, si es que se comercia alguno, los bienes de menor calidad. Su trabajo, conocido por el mercado de los limones, fue pionero para explicar los problemas de seleccin adversa y ha sido tomado para estudiar este fenmeno en el caso del seguro de salud.
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preferente elegido por las sociedades para brindar proteccin a los individuos, de manera que se impone la racionalidad social y se obliga a la persona a pertenecer al programa o se garantiza su inclusin mediante la financiacin pblica.4 Adems de los problemas asociados a los riesgos, los cuales afectan inicialmente a las compaas de seguros y, en ltimas, a las personas para quienes el valor de la prima supera su capacidad de pago o disposicin a pagar, el seguro privado tambin se enfrenta al problema del riesgo moral, el cual se traduce en un sobreconsumo por la desaparicin del precio y la negociacin directa entre el proveedor y el paciente, como mecanismos de contencin del gasto, as como a un problema de eficiencia asociado a los altos costos implicados en la competencia entre los aseguradores (Arnott y Stiglitz, 1988). En estos casos, se plantean opciones de poltica que hacen parte de las reformas emprendidas en varios pases, como son la adopcin de copagos y cuotas moderadoras para regular el riesgo moral de los usuarios, el desarrollo de nuevas formas de contratacin para hacer lo mismo con los proveedores, y la fijacin de reglas para ejercer la competencia en el mercado de seguros con unos costos administrativos moderados.
3. Definicin de la Economa de la Salud: los trabajos pioneros de Mushkin y Arrow

Debido al contenido econmico que presentan las polticas o reformas de los sistemas de salud, adems de los avances en el conocimiento y el desarrollo de tcnicas e instrumentos de anlisis ofrecidos por la ciencia econmica, es importante entonces ocuparse de la definicin de la Economa de la Salud y de su identidad como rea especfica del conocimiento. Para esto, se tienen presentes las dos dimensiones en la relacin entre economa y salud que fueron comentadas anteriormente, de modo que por un lado se mantenga la idea de un inters por las cuestiones ligadas al bienestar o al papel de la salud en el desarrollo, para lo cual la macroeconoma y el dilogo de la economa con las ciencias de la salud con cruciales, y, por otro lado, se aborde el estudio del sector salud en forma parecida a como se estudia cualquier sector en economa, por supuesto destacando sus particularidades. Con estas consideraciones, se resalta que el campo de estudio de la Economa de la Salud va mas all de relacionar a la salud con investigaciones o actividades que impliquen dinero, negocio o lucro privado. Ms bien, el problema consiste en decidir entre distintas alternativas que permiten obtener el mayor estado de salud posible con la utilizacin de los recursos disponibles o, para decirlo de otra manera, alcanzar las metas sobre mejoramiento de la salud con los menores costos. El qu hacer de la Economa de la Salud fue planteado en 1958 por Selma Mushkin al definirla como un campo de investigacin cuyo objeto de estudio es el uso ptimo de los recursos para la atencin de la enfermedad y la promocin de la salud. Su tarea consiste en estimar la eficiencia de la organizacin de los servicios de salud y sugerir formas de mejorar esta organizacin (Mushkin, 1999). Ms adelante, en 1962, Mushkin public La salud como inversin, a partir de cuyo trabajo puede configurarse toda la produccin referida a la evaluacin econmica de programas y servicios de salud as como a los determinantes de la salud y su relacin con el desarrollo, esto es, la salud como un componente del bienestar. Por su parte, Arrow (1963), al parecer motivado por el trabajo inicial de Mushkin, ofrece una primera lectura del anlisis que puede hacerse de la provisin de servicios de salud a partir de la teora econmica. Sus conclusiones fueron presentadas en la seccin anterior y desde su inicio constituyen el punto de partida para el anlisis econmico de la salud y la formulacin de polticas. Proponemos as a estos dos autores como quienes dan forma o abren el camino para conformar lo que hoy podemos denominar Economa de la Salud, un rea de conocimiento que toma como objeto de estudio al proceso de salud enfermedad, tanto en su descripcin como en la bsqueda de sus causas como el entorno socioeconmico y consecuencias como la
La idea de los bienes preferentes est relacionada con el paternalismo estatal, de modo que el Estado impone el consumo de ciertos bienes que a pesar de garantizar el bienestar de los ciudadanos, pueden ser poco valorados por ellos debido a falta de informacin o a sus propios gustos (como el cinturn de seguridad en los vehculos y los puentes peatonales en las grandes ciudades), as como de otros bienes y servicios cuyo consumo aumenta el bienestar (como la educacin y algunas atenciones de salud) (Stiglitz, 1992:113).
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productividad en el trabajo y en el aprendizaje o los costos econmicos de la enfermedad y las ganancias del tratamiento en aos de vida saludables. Este objeto de estudio, que bien puede ser aportado por ciencias de la salud o construido de manera conjunta con los economistas, es abordado a partir de las teoras, los conceptos y las tcnicas de anlisis que ofrece la ciencia econmica. En este marco, la Economa de la Salud debe pensarse de manera amplia y contribuir con ella a la solucin, entre otros, de problemas como: cules son los aportes de la salud al crecimiento econmico?, cules son los determinantes de un mejor estado de salud?, cul es la naturaleza del mercado de servicios mdicos?, cules son las implicaciones de adoptar un sistema de salud basado en el seguro?, cmo financiar la atencin de la salud y cules son las formas de remunerar a los prestadores ?, cmo vara la demanda y la oferta de servicios de salud?.
4. La Economa de la Salud en el contexto internacional5

La Economa de la Salud empieza a tomar fuerza en la dcada de 1960 cuando se conocen los importantes elementos tericos expuestos en los trabajos pioneros de Mushkin y Arrow, y se empieza a identificar no solo como una novedosa rea de investigacin aplicada sino tambin como un campo potencial para el desarrollo de nuevos conceptos tericos. Es as como la produccin acadmica mundial ha experimentado un crecimiento importante desde hace dos dcadas, lo cual se puede comprobar por el aumento en el nmero de tesis doctorales, Premios Nobel y la participacin de tericos del rea dentro de organismos de influencia acadmica mundial. De este modo, se destaca que mientras las tesis en otros campos de la economa crecieron 2.5 veces entre los aos setenta y noventa, las de Economa de la Salud lo hicieron 11 veces durante el mismo perodo; as mismo, autores como Kenneth Arrow, Gary Becker y Robert Fogel han sido ganadores del Premio Nobel, quienes han trabajado o hecho contribuciones al sistema de salud y se han desempeado en importantes cargos directivos a nivel acadmico. Otro hecho que apoya la idea de la importancia que ha tomado la Economa de la Salud en el mundo, es la creacin en 1996 de la International Health Economics Association iHEA-, como una sociedad acadmica, que tiene como fin la difusin de la investigacin, el apoyo al desarrollo de nuevas iniciativas y la extensin de sus actividades a los pases menos desarrollados. Dicha asociacin fue formada para incrementar la comunicacin entre economistas de la salud, adoptar un estndar alto de debate en la aplicacin de la Economa de la Salud y los sistemas de atencin de la salud y asistir a los jvenes investigadores en el inicio de sus carreras. La iHEA cuenta con un listado de 108 centros y grupos de investigacin en Economa de la Salud alrededor del mundo. Entre stos, se desatacan por su trayectoria y su staff de investigadores los grupos de Estados Unidos y el Reino Unido, con el Center for Health Policy, Law and Management (Universidad de Duke) y el Leonard Davis Insittute of Health Economics (Universidad de Pennsylvania) en Estados Unidos y el Centre for Health Economics (Universidad de York), el Health Economics Research Centre (Universidad de Oxford) y el Health Economics Research Group (Universidad de Brunel) para el Reino Unido, entre los ms destacados. Adicional a los centros y grupos se destacan tambin las lneas de investigacin que se han venido desarrollando, las cuales han seguido la tendencia sealada por Santoyo y Restrepo (1995) quienes identifican: Los temas de inters en el sistema de salud de los Estados Unidos: el sistema de salud de Estados Unidos se caracteriza por tener: a) considerable financiamiento privado; b) mercado de seguros grande; y c) un
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En esta seccin se toma la revisin efectuada en el artculo de Espinosa, Restrepo y Rodrguez (2003), as como una actualizacin realizada por Sandra Rodrguez Acosta, las cuales tambin hacen parte del material que se prepara para la publicacin del libro sobre la Economa de la Salud en Colombia.
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mercado de servicios de salud altamente competitivo. Del mismo modo que surgen estas caractersticas, este mercado adolece de problemas como las coberturas incompletas y los altos costos. Por tal motivo, los economistas de la salud en los Estados Unidos se han orientado al anlisis de la contencin de costos, la cobertura incompleta, y la eficiencia de los diversos tipos de organizacin de la salud. Los temas de inters en el sistema de salud del Reino Unido:6 el sistema de salud en Gran Bretaa se caracteriza por ser un sistema unificado a nivel nacional, con el 90% de su financiamiento procedente de la captacin de impuestos, independiente del pago de seguros y no presenta competencia entre los proveedores. Con este sistema, se garantiza la cobertura universal pero la equidad vara, pues la asignacin del presupuesto para los servicios de salud se hace de acuerdo con las reas geogrficas. En este contexto, el inters de los economistas ha sido encontrar la forma de asegurar que la asignacin presupuestal dentro de las reas geogrficas sea adecuada a las necesidades de salud dentro de esta rea. Por tanto, uno de los temas de inters para los economistas de la salud del Reino Unido ha sido intentar entender cules son los factores que determinan la necesidad relativa entre diversas reas geogrficas, para luego asignar recursos de una manera mas justa. Otra de las reas de inters ha sido el de la racionalizacin de los servicios de salud, con el fin de hacer un uso ms elevado costo-efectivo de los servicios disponibles. Como respuesta, se ha desarrollado investigacin al rededor de la evaluacin econmica y de las formas alternativas de utilizar los recursos, as como estudios referidos al racionamiento o la definicin del tipo de tratamientos que debe proveer el sistema. En resumen, en el Reino Unido la investigacin se ha concentrado en entender los determinantes de la necesidad relativa para los servicios de salud, la equidad en la asignacin de los recursos sobre la base del tratamiento de prioridades y cmo lograr el mximo con los recursos que se tienen. Los temas de inters en los sistemas de salud de Amrica Latina: las reformas econmicas adelantadas por los pases de Amrica Latina han afectado el sector salud al producir una restriccin de recursos que ha provocado reduccin del gasto pblico en este sector. Por este motivo, las agendas de los gobiernos latinoamericanos vienen incluyendo temas como la bsqueda de nuevas fuentes de financiamiento, la contencin de costos, la revisin de la relacin publico/privada, la modernizacin del sector y el aumento de las coberturas de los servicios bsicos (Santoyo y Restrepo 1995). El reto para los pases latinoamericanos se encuentra en brindar la atencin mdica apropiada a su poblacin en un contexto de recursos escasos. Por ello las reformas se orientan a direccionar el gasto pblico hacia lo que seran paquetes de servicios esenciales para la poblacin pobre y vulnerable, y en canalizar nuevos y mayores recursos hacia los servicios de salud. En general, las reformas se plantean a partir de objetivos como eficiencia, equidad y universalidad y buscan avanzar hacia nuevas formas de financiamiento, organizacin y provisin de servicios y, alternativas de pago. En lo que a Amrica Latina se refiere, se tiene que en 1992, y por iniciativa de El Instituto de Desarrollo Econmico del Banco Mundial IDE/BM y la Organizacin Panamericana de la Salud OPS, se realiz una Mesa Redonda sobre Capacitacin en Economa y Financiamiento en Salud en Amrica Latina y el Caribe; evento que desencaden en la creacin en el ao de 1994 de la Red Interamericana sobre Economa y Financiamiento de la Salud REDEFS, a travs de la colaboracin de los organismos que inicialmente apoyaron la iniciativa. Siguiendo este inters en los temas sobre economa y financiamiento de la salud, en varios pases de Amrica Latina y el Caribe se han venido conformando asociaciones de Economa de la Salud y grupos de trabajo que organizan seminarios, talleres, jornadas, encuentros y foros nacionales sobre aspectos econmicos y financieros de la salud. Actualmente existen asociaciones de Economa de la Salud en Argentina, Brasil, Costa Rica, Cuba, Chile, Honduras y Per, mientras en Bolivia, Colombia, Mxico, otros
El Reino Unido se distingue por presentar la mayor cantidad de grupos de estudio e investigacin en Economa de la Salud en Europa y entre ellos los ms destacados en el ambiente acadmico internacional como son el de la Universidad de York y Oxford. .
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pases de Centroamrica y en varios del Caribe de habla inglesa se desarrollan iniciativas para la conformacin de nuevas asociaciones.
5. Panorama general de la Economa de la Salud en Colombia

A comienzos de la dcada de 1990 sucedieron dos hechos importantes en el pas que impactaran el sistema de salud. En primer lugar, mediante la Ley 29 de 1990 se cre el Sistema Nacional de Ciencia y Tecnologa para estimular la ciencia y el desarrollo tecnolgico, de donde naci el Programa Nacional de Ciencia y Tecnologa de la Salud, el cual debera apoyar el quehacer de la investigacin y el desarrollo tecnolgico en salud. En segundo lugar, se reform al sistema de salud mediante la ley 100 de 1993. A partir de lo anterior el pas se vera abocado a contar con ms recursos para la investigacin y con un sistema de salud diseado en gran parte desde la economa, as que la Economa de la Salud cobrara sentido como un rea de trabajo acadmico. Si bien el primer intento de reunin acadmica en torno a la Economa de la Salud se dio en 1984, cuando la Facultad de Estudios Interdisciplinarios de la Pontificia Universidad Javeriana realiz el primer taller internacional en Economa de la Salud, fue en 1995, con el primer seminario nacional de Economa de la Salud que organiz la Facultad de Salud Pblica de la Universidad de Antioquia con el auspicio del Banco Mundial y la Red Interamericana de Economa y Financiamiento de la Salud REDEFS, que se conform la Asociacin Colombiana de Economa de la Salud, la cual mostr alguna actividad hasta 1997 cuando se realiz un tercer seminario nacional (Restrepo, 2005). Hasta este ao, el pas no contaba con un grupo consolidado de investigadores para asumir los retos de la investigacin en este campo y no existan estudios que analizaran el sector salud bajo un enfoque econmico (Giedion y Wllner, 1994). Posteriormente, en 1996, se realiz en Santiago de Chile el seminario Internacional sobre la Investigacin en Economa y Financiamiento de la Salud en Amrica Latina y el Caribe, en donde se evidenci en particular para Colombia el bajo nmero de proyectos de investigacin en las reas de economa y financiamiento de la salud, aunque tambin se resalt la existencia de un alto nmero de proyectos en proceso, la formacin de grupos de investigadores en el rea y el apoyo a la formacin de investigadores (Tono, 1996). Pero es importante destacar que en cuanto a la produccin acadmica, los principales esfuerzos estuvieron impulsados por la reforma y es as como cerca del 80% de los artculos y los trabajos de grado identificados en el pas entre 1980 y 2002 fueron elaborados precisamente a partir de ese ao, con una marcada concentracin en algunos tpicos (Espinosa, Restrepo y Rodrguez, 2003). 5.1 La Economa de la Salud en el marco del gasto en ciencia y tecnologa En cuanto a recursos para financiar la investigacin en salud, la ley 643 de 2001, en su artculo 42, estableci que de los recursos obtenidos producto del monopolio de juegos de suerte y azar se destinara el siete por ciento (7%) al Fondo de Investigacin en Salud creado por la misma Ley. Adems de estos recursos, se cuenta con algunas partidas del presupuesto general de la nacin, otorgados a travs de la Ley General de Presupuesto y ejecutados por medio de Colciencias, el Ministerio de la Proteccin Social, el Instituto Nacional de Salud, el Instituto Nacional de Cancerologa y algunos entes territoriales. Adems de lo anterior, la inversin en investigacin en salud tambin se da desde organismos externos como el Banco Interamericano de Desarrollo, el Banco Mundial, la Organizacin Panamericana de la Salud y organismos no gubernamentales como las Fundacin Corona, Fundacin FES y Fundacin Santaf, entre otras, que permiten que la labor investigativa sea posible. Segn el Plan Estratgico para 1997-2002 del Programa Nacional de Ciencia y Tecnologa de la Salud, tanto Colciencias como el Ministerio de la Proteccin Social han realizado importantes inversiones en investigacin en las ltimas dcadas, aunque es importante sealar que la distribucin de la inversin ha estado concentrada en la investigacin sobre procesos patolgicos especficos, en tanto que la investigacin en sistemas de salud, en donde se espera encontrar los proyectos referidos a la Economa de la Salud, ha sido muy poca. Es as que para el perodo 1991-1996 Colciencias solo destin el 8,3% de los recursos del Programa a este rubro, y para
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1994-1996 el Ministerio aport cerca del 17%. Ahora bien, pese a los esfuerzos que adelanta el Programa, los avances referentes a las metas y lneas de accin identificadas en 1997, as como los resultados en materia de evolucin de la inversin en investigacin en salud, que debieron ser presentados en 2002, an no se conocen. 5.2 Oferta acadmica en Economa de la Salud (ver anexo 1) En cuanto a la formacin de recursos humanos, si bien en Colombia no existe un programa formal dedicado exclusivamente al rea de la Economa de la Salud, existen oportunidades para que los grupos desarrollen investigacin con estudiantes de educacin superior, en tanto que el pas cuenta con tres doctorados en Economa y Salud Pblica de la Universidad Nacional y en Epidemiologa de la Universidad de Antioquia, as como un buen nmero de maestras en Economa, alrededor de ocho, y en ciencias de la salud (tres maestras en Epidemiologa y cuatro en Salud Pblica), las cuales son ofrecidas en las diferentes facultades de medicina y salud pblica del pas. Adicional a lo anterior, en la Pontificia Universidad Javeriana y en la Universidad del Valle se ofrece una maestra en Administracin en Salud, la cual puede tener contenidos propios de la Economa de la Salud. Tambin es importante resaltar que en el pas se cuenta con una serie de especializaciones, 6 en total, que por su nombre relacionado en la mayora de los casos con la economa, las finanzas, y la gestin de la salud, tienen como propsito la formacin y capacitacin a nivel de gestin de servicios de salud y administracin de la salud, a la vez que incluyen aspectos tericos de la Economa de la Salud. Prueba de lo anterior es la cantidad de trabajos de grado que se han producido en el pas referidos a la Economa de la Salud, que para 1980-2006 ascienden a 60, distribuidos en 37 de pregrado (62%) y 23 de maestra (38%). La produccin se ha concentrando bsicamente en la Universidad de Antioquia y la Pontificia Universidad Javeriana, que renen el 58% del total, seguida de la Universidad de los Andes, la Universidad Externado de Colombia, la Universidad Nacional de Colombia y la Universidad del Rosario, quienes concentran el 42% restante. 5.3 Capacidades en ciencia y tecnologa para el desarrollo de la Economa de la Salud El Sistema Nacional de Ciencia y Tecnologa, con el propsito de generar un ambiente propicio para el fortalecimiento de la ciencia y la tecnologa, ha buscado la integracin de un conjunto de capacidades con el fin de lograr la articulacin de los recursos del sistema. As, los recursos constituyen los insumos necesarios para el fortalecimiento de las capacidades, las cuales se evidencian en la existencia y articulacin de actores individuales y colectivos, sus actividades proyectos y sus resultados de investigacin productos tangibles y verificables (Observatorio Colombiano de Ciencia y Tecnologa, 2005). Teniendo en cuenta lo anterior, se indag por las capacidades que pueda tener un rea como la Economa de la Salud, para lo cual fueron identificados los recursos con que sta cuenta y su articulacin en la generacin del conocimiento. Investigadores individuales. En cuanto al capital humano e intelectual que en Colombia se dedica al estudio de la Economa de la Salud, esto es, que tiene por objeto el estudio de la salud, los servicios y sistemas de salud y lo analiza a travs de la teora econmica, se encuentran un grupo de investigadores, individuales o colectivos; los primeros, se refieren a las personas que presentan cierta continuidad en el trabajo investigativo y acadmico, y que de alguna manera son reconocidos por la comunidad acadmica del pas como investigadores, tcnicos y docentes destacados; los investigadores colectivos, por su parte, pueden estar asociados a los grupos o centros de investigacin o a los equipos de investigacin. Para identificar a los investigadores individuales que realizan aportes al fortalecimiento de la Economa de la Salud en Colombia, y por tanto la comunidad acadmica al menos en un sentido potencial, se identificaron los autores ms destacados en el rea, tomando como criterio que tuvieran al menos dos productos (artculos en revista indexada del pas o del exterior, artculos en revista con formato cientfico no indexada o borradores de trabajo) en el perodo 1980-2006. Se identificaron cerca de 39 autores con al menos dos trabajos; de estos 39
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solo dos autores cuentan con seis trabajos en el periodo, y la gran mayora de los autores (25) solo tiene dos artculos (ver anexo 2). Adicionalmente, y dado que el sistema Cvlac de Colciencias permite identificar las reas de actuacin declaradas por cada autor, se indag acerca de los campos de accin o reas de trabajo que pudieran estar relacionadas con la Economa de la Salud para aquellos autores con al menos tres artculos en el periodo. Del total de currculos analizados se identificacin seis lneas de investigacin relacionadas con la Economa de la Salud, as como el nmero de autores que se declaran en cada una de ellas (ver cuadro 1).
Cuadro 1. Colombia: reas de actuacin de los autores en Economa de la Salud

rea de actuacin Economa de la Salud Sistemas de Seguridad Social en Salud Organizacin Financiacin y Prestacin de Servicios de Salud Poltica y Gestin En Salud Administracin de Salud Anlisis del Sector Salud y Regulacin en Salud Nmero de autores 6 1 2 3 2 1 Autores Ursula Giedion, Jairo Humberto Restrepo Fernando Ruiz, Ramn Abel Castao, Nelson Alvis, Andrs Zambrano. Ursula Giedion Teresa Tono, Ursula Giedion Ramn Abel Castao, Francisco Yepes, Romn Vega Romn Vega, Sergio Torres Sandra Rodrguez
Fuente: Colciencias, Red Scienti, Cvlac de los autores. Investigadores colectivos: grupos y centros de investigacin. Uno de los rasgos caractersticos de la ciencia del siglo XX es la institucionalizacin del grupo de investigacin como la forma apropiada y ms eficiente de trabajar los problemas cientficos. Aspectos como la necesidad de comprimir los proyectos de investigacin, la diferenciacin de las especialidades y la complejidad de los problemas de investigacin, desencadenaron en una transicin del investigador individual al grupo de investigacin (Gmez y Jaramillo, 1997). Como se mencion anteriormente, la investigacin colectiva se puede realizar mediante los grupos de investigacin y mediante los equipos de investigacin. Debido a que existen diferencias entre una y otra forma de investigacin colectiva y de que es ms fcil hacer seguimiento a la primera forma que a la segunda, dado el carcter espordico y coyuntural de la segunda, solo se aborda la oferta de investigacin asociada a los grupos registrados en Colciencias. La pesquisa realizada en Gruplac de Colciencias permiti identificar un total de 14 grupos o centros que entre sus lneas de investigacin declaran al menos una asociada a la Economa de la Salud. Cabe resaltar que de estos catorce grupos solo tres, por su propio nombre, estn dedicados exclusivamente a la investigacin en Economa de la Salud, mientras que en los dems grupos aparece como un tema adicional, dentro de un conjunto de tpicos de investigacin (ver cuadro 2).
Cuadro 2. Oferta de grupos de investigacin

Grupo CEDE CEDETES CENDEX CID Divisin de salud Economa de la Salud Economa de la Salud Economa de la Salud -GESInstitucin Universidad de los Andes Universidad del Valle Pontificia Universidad Javeriana Universidad Nacional de Colombia Fundacin FES Universidad Libre de Colombia Universidad de Cartagena Universidad de Antioquia Lder Fabio Snchez Torres Ligia Malagn de Salazar Fernando Ruiz Gmez Daro Germn Umaa Mendoza Mauricio Serra Tamayo Flix Antonio Quitian Burgos Nelson Alvis Guzmn Jairo Humberto Restrepo Zea

Fedesarrollo: rea Social Gerencia y Polticas de Salud Gestin y polticas de salud Grupo de Investigaciones Facultad de Economa Observatorio de la Salud Pblica Polticas y Sistemas de Salud Fedesarrollo Pontificia Universidad Javeriana Universidad de Antioquia Universidad del Rosario Universidad CES Asociacin Colombiana de la Salud -ASSALUDMauricio Crdenas Santa Mara Romn Rafael Vega Romero Gloria del Socorro Molina Marn Manuel Ramrez Gmez Jorge Julin Osorio Francisco Jos Yepes Lujn
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Fuente: Colciencias, Red Scienti. Proyectos de Investigacin. Para el periodo 1986-2006 se identificaron 60 investigaciones, concentradas en el Grupo de Economa de la Salud GES de la Universidad de Antioquia, con 16 proyectos, seguido de Fedesarrollo con 7, Assalud con 6, y la Universidad El Rosario, el CEDE de la Universidad de los Andes y el Cendex de la Universidad Javeriana con 5 proyectos cada uno. Se destaca que algunas instituciones en los ltimos aos han preferido realizar investigaciones en asocio con otras instituciones, es el caso de Assalud y de la Universidad El Rosario, mientras que otras parecen haber perdido la continuidad en los ltimos aos, como el Centro de Gestin Hospitalaria que no volvi a reportar investigacin alguna. En cuanto a la clasificacin temtica, la investigacin en Colombia sigue una tendencia similar a la de los artculos nacionales. Es importante resaltar que antes de 1995 fueron realizados una serie de trabajos pioneros, 19 en total, en su mayora financiados y ejecutados directamente por instituciones del gobierno central y enmarcados bsicamente en las deficiencias del sector y en la implementacin de la reforma. La mayora de estas investigaciones no se materializaron en artculos de revista, y los pocos libros editados a partir de ellas tuvieron una baja circulacin, lo cual hace difcil su identificacin y clasificacin (Tono, 1996). 5.4 Produccin cientfica libros o captulos de libro, artculos nacionales e internacionales, 1980-20067 Finalmente, en el esquema de fortalecimiento de las capacidades en ciencia y tecnologa se encuentran los resultados de las actividades de investigacin, los cuales se manifiestan en productos tangibles y verificables, como la produccin bibliogrfica de carcter cientfico: libros de investigacin, captulos de libro de investigacin, artculos cientficos y en borradores de investigacin o documentos de trabajo, los cuales dan cuenta de los resultados de los procesos investigativos, y de cmo dichos resultados aportan a la generacin de conocimiento. Libros y captulos de libro. Los libros y los captulos de libro constituyen un instrumento importante para dar a conocer los avances en materia de investigacin entre las comunidades cientficas de determinada disciplina. Definimos un libro de investigacin en Economa de la Salud como un texto en el cual se aborda un tpico propio de la salud desde una perspectiva econmica, es decir a travs de uso de la teora econmica y sus herramientas, el cual debe tener un cdigo International Standard Book Number ISBN, que lo identifique de otro tipo de produccin tales como los folletos o los manuales. Debido a lo complejo que puede ser establecer la clasificacin algunos trabajos en la categora de libro, y teniendo en cuenta que existe en Colombia una cantidad de material bibliogrfico que hara parte de la Economa de la Salud, se procedi a la bsqueda de los mismos en el sistema de indexacin de Colciencias, de donde se clasificaron finalmente 9 trabajos, de los cuales 5 son captulos de libro y 4 son libros completos (ver anexos 3 y 4).
Los resultados analizados parten de la actualizacin al trabajo: Produccin Acadmica en Economa de la Salud en Colombia, 1980-2002 (Espinosa, Restrepo y Rodrguez, 2003).
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Publicaciones internacionales. Partiendo de la bsqueda en las bases de datos de economa y salud, se identificaron 13 artculos publicados en revistas internacionales, que abordan temas o aproximaciones al caso colombiano. Se destacan de manera importante los dos artculos publicados en Health Economics, una de las publicaciones ms destacadas en el rea a nivel mundial, adems de los 3 artculos de la revista Health Policy and Planning, de la Universidad de Oxford. De los 13 artculos mencionados, poco ms del 80% se ha producido en los ltimos cinco aos. En cuanto a los autores, se destacan Liliana Chicaiza y Ramn Abel Castao, con dos y tres artculos publicados, respectivamente (ver anexo 5). Artculos Nacionales. El artculo cientfico constituye el principal mecanismo de comunicacin de la ciencia moderna, por lo que ha logrado construir estructuras sociales complejas a su alrededor que aseguran la validez, pertinencia y relevancia en la comunidad cientfica donde se inscribe (Observatorio Colombiano de Ciencia y Tecnologa, 2005). As, con el nimo de identificar la produccin de artculos cientficos en Economa de la Salud se recurri a la identificacin de los trabajos presentados en revistas indexadas en Colciencias, as como en aquellas revistas que aunque no estn indexadas siguen un formato cientfico y finalmente, en los borradores o documentos de trabajo asociados a las principales instituciones relacionadas con la investigacin en Colombia. Luego de analizar 55 revistas y borradores de trabajo de circulacin nacional, pertenecientes a economa y salud, se encontraron 97 artculos clasificados en el rea de la Economa de la Salud, los cuales estn ubicados en 27 publicaciones. De estos 97 artculos identificados, 58 estn publicados en revistas indexadas, 16 en revistas con formato cientfico no indexadas, y 23 en borradores y documentos de trabajo. Es evidente el crecimiento de la produccin en trminos absolutos, concentrndose en los ltimos cinco aos cerca del 59% de la produccin total, en tanto que en la ltima dcada se concentra cerca del 88%. En las revistas seleccionadas se publicaron 2.547 artculos, lo que significa que la produccin en Economa de la Salud tiene una participacin del 3,6% dentro del total de estas publicaciones8(ver grfico 1). La mayor parte de la produccin se concentra en pocas revistas, de las 27 analizadas tan solo 4 renen cerca del 35% de los artculos en Economa de la Salud, destacndose la Revista Gerencia y Polticas de Salud que aporta 14 artculos en el periodo, seguido por Coyuntura Social y Lecturas de Economa con 7 cada una y finalmente la serie Documentos de Trabajo de la Fundacin Corona con 6 trabajos.
Grafico 1. Colombia: artculos nacionales en Economa de la Salud, 1980-2005

250 200 150 100 50 0
1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004
16 14 12 10 8 6 4 2 0
Nmero de artculos por ao en 14 revistas Nmero de artculos en Economa de la Salud
Fuente: Espinosa, Restrepo y Rodrguez, 2003. Actualizacin propia.

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Los 2547 artculos corresponden a 14 de las 27 revistas seleccionadas, debido a que se analizaron las publicaciones que tuvieran al menos 3 artculos de Economa de la Salud en el periodo 1980-2005.
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Segn la representacin esquemtica de lo que seran los campos de investigacin para los economistas de la salud, propuesta por Williams (1987), se tienen los resultados del cuadro 3. El tema ms tratado durante todo el perodo ha sido la evaluacin del sistema, seguido de la oferta y de la evaluacin econmica. Aunque en los ltimos aos se han incrementado los artculos que abordan temas que hasta 2002 no eran muy analizados, es el caso de qu influencia la salud? y equilibrio de mercado.
Cuadro 3. Colombia: clasificacin temtica de produccin acadmica en Economa de la Salud, 1980-20069

TEMAS Evaluacin del sistema Oferta de servicios de salud Evaluacin microeconmica de tratamientos Qu influencia la salud? Demanda por servicios de salud Qu es la salud y cul es su valor? Equilibrio de mercado (OI) Planeacin de presupuesto y monitoreo Otros Total 1980-1993 3 0 3 1 3 1 0 1 0 12 Nmero de artculos nacionales 1993-2006 1980-2006 % 1980-2006 20 23 26,4 21 21 24,1 8 8 5 6 4 2 1 75 11 9 8 7 4 3 1 87 12,6 10,3 9,2 8,0 4,6 3,4 1,1 100
Fuente: Espinosa, Restrepo y Rodrguez, 2003. Actualizacin propia.
6. Reflexiones finales: en busca de una Economa Saludable

Luego de la mirada que se ha ofrecido sobre lo que significa la Economa de la Salud y los aportes que sta ofrece en el pas y en el mundo, cobra sentido hacer algunas precisiones o aportes para su estudio y aplicacin adecuada. Se trata de avanzar en lo que proponemos llamar economa saludable para las polticas de salud, esto es, comprender y aplicar muy bien la teora econmica y las herramientas del anlisis econmico, al tiempo que reconocer las particularidades del sector salud y la produccin de la salud como un componente del capital humano y del bienestar de la sociedad, todo esto al servicio de la poltica de salud, de la generacin de nuevo conocimiento y la formacin de recursos humanos. Sobre el particular, es importante tener en cuenta los llamados que hacen economistas como Vctor Fuchs y Jeffrey Sachs, para que la economa sea capaz de ofrecer soluciones adecuadas a la realidad y reconozca sus limitaciones como ciencia social o de conducta. A continuacin, se exponen tres temas bsicos sobre los cuales es necesario adelantar una gran labor pedaggica y la bsqueda de consenso para que las reformas a los sistemas de salud sean implementadas de una manera adecuada:10 6.1 La salud y el crecimiento econmico: la integralidad de la poltica Es fcil comprender que los mejoramientos en el estado de salud de la poblacin tienen efectos positivos sobre el crecimiento econmico. Para mostrarlo de una manera sencilla, tngase en cuenta que los nios asimilan mejor el conocimiento cuando estn sanos y cuentan con las caloras necesarias para tener una buena disposicin en las jornadas acadmicas, o que el trabajador, al no encontrarse enfermo, es ms productivo en su puesto de trabajo; y que, en general, la gente disfruta estando aliviada. A partir de esta idea simple, los economistas han tratado de construir y expresar de manera formal y sistemtica una teora sobre la relacin
El anlisis no se realiz para los 97 artculos identificados, debido a que en el proceso de actualizacin y clasificacin del material que se adelanta an faltan 10 artculos por analizar. 10 En esta parte se renuevan algunas ideas presentadas en el 1er. Congreso Internacional de Salud Pblica realizado en Medelln en 1999, a partir de la ponencia de Restrepo et al. (1999) Economa saludable para las polticas de salud.
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entre lo que han denominado capital salud y el crecimiento econmico. La validez de estos dos conceptos se hace explcita cuando los aportes tericos de los economistas son utilizados para disear polticas encaminadas al diseo de un sistema de salud, de modo que el mal o el buen entendimiento de uno de ellos tiene implicaciones importantes sobre la poltica. Autores como Selma Mushkin (1962) y Michael Grossman (1972) hicieron grandes esfuerzos por construir y formalizar un concepto de capital salud. Sin embargo, pese a la frecuente utilizacin de este concepto y a la importancia del mismo, la definicin es menos precisa; en palabras simples, se dice que el capital salud es un bien o activo que puede ser acumulado por ms de un periodo de tiempo y es productivo, en otras palabras, puede ser utilizado en la produccin de otros bienes. El capital salud es la capacidad y destreza que adquieren las personas mediante la inversin en salud, como la adopcin de hbitos saludables, la compra de servicios mdicos, la dedicacin de tiempo a la recuperacin de la enfermedad y la adquisicin de defensas mediante inmunizaciones, entre otras inversiones. Lo fundamental del concepto anterior para el diseo de un sistema de salud es preguntarse qu insumos o determinantes de la salud deben hacer parte de la acumulacin de este capital, o mejor, qu esta determinando el estado de salud de la poblacin. La respuesta puede ser ms difcil de resolver que la construccin del mismo concepto; sin embargo, existen algunas ideas que se han expresado por parte de muchos estudiosos del tema y que apuntan a considerar la salud en un sentido amplio y de esta manera mantener una gama extensa de determinantes, entre ellos los servicios de asistencia mdica. Al pensar en una poltica que desee una alta acumulacin de capital salud, sta no debe ser limitada a uno o dos determinantes de la salud, es decir, no slo se deben considerar los servicios mdicos dentro del diseo de la poltica sino integrar otros factores como seguridad alimentaria, saneamiento, agua potable y control de vectores. La Economa de la Salud ofrece una mirada integral sobre las polticas de salud, de manera que tomando como objetivo central el mejoramiento del estado de salud de la poblacin, se aborda la contribucin de ste al crecimiento econmico y al bienestar, al igual que se propone intervenir los distintos factores que determinan el estado de salud, tanto los que son manejados por el sector salud como otros ms propios de educacin, medio ambiente, seguridad alimentaria y vivienda, entre los ms destacados (ver esquema 3).
Esquema 3: La relacin salud y crecimiento econmico

Determinantes multisectoriales de salud Ingresos, vivienda, nutricin, educacin, saneamiento bsico, medio ambiente, agua potable y servicios mdicos. Tcnica de Produccin (utilizacin de determinantes) La forma como la sociedad emplea y combina los insumos para producir salud, incluyendo la organizacin de su sistema de salud. Productos Intermedios Bienes y servicios finales adquiridos por los individuos; atenciones destinadas a un mejor estado de salud.
Crecimiento Econmico Los aportes del estado de salud de la poblacin al desempeo econmico. Generacin de ingresos para la compra de insumos destinados a salud y otros sectores.
Estado de Salud El nivel de salud con el que cuenta la poblacin, resultado de los determinantes, de la tcnica y de los productos intermedios.
Fuente: tomado de: Restrepo et al. (1999). Las reformas recientes generan algunos riesgos sobre esta visin integral, provenientes de su diseo o de la manera como se han implementado, y, en consecuencia, se pueden obtener prdidas en cuanto a eficacia, eficiencia y efectividad. Para ilustrar estos riesgos, se consideran dos puntos crticos sobre la reforma
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adoptada en Colombia. Primero, es una idea general de los actores del sistema que la reforma de 1993 adopt un sesgo hacia la medicina curativa, con una desarticulacin de los esfuerzos que se realizan en otros sectores sociales y centrndose entonces en la cobertura del seguro de salud y en los aspectos institucionales del sistema; como se expres anteriormente, en muchos pases se pueden obtener mayores aportes al crecimiento econmico con altos resultados en salud va polticas de accin preventiva y de promocin de la salud. En este sentido, teniendo en cuenta la transicin epidemiolgica incompleta que ya se mencion, es de alto riesgo para Colombia no considerar la integralidad de la poltica evitando el surgimiento y la persistencia de enfermedades altamente contagiosas que pueden ser combatidas con acciones ms preventivas que curativas. Segundo, la lucha contra la pobreza y contra una de sus manifestaciones, como es el estado de salud, no parece ser la ms efectiva en el pas. Con la reforma se ha sesgado esta lucha hacia la atencin curativa de las personas pobres con falencias en salud. Sin embargo, la manifestacin de estas enfermedades son, en muchos casos, una consecuencia de la insatisfaccin de necesidades bsicas, como una nutricin inadecuada, la presencia de vectores generadores de virus y la ausencia de agua potable. As, se est sesgando la lucha de la pobreza en los aspectos de salud hacia las consecuencias y se dejan de lado las causas de sta, incurriendo en menores aportes al crecimiento y en la utilizacin de recursos que al final obtienen menores resultados. El caso reciente, con un mayor deterioro en las condiciones sociales y econmicas que se expresa en una alta tasa de desempleo y en la cada de los ingresos familiares, ha estado acompaado de un descuido oficial y de acciones enmarcadas en la insistencia por elevar la afiliacin al sistema, cuando existen estrategias ms flexibles que permitan utilizar los recursos existentes, en un escenario de crisis, buscando un mayor beneficio econmico y social. 6.2 La frontera entre lo pblico y lo privado La discusin sobre el papel del Estado y del mercado, para promover la eficiencia y el bienestar, ha ocupado buena parte del trabajo adelantado por los economistas desde el nacimiento de su disciplina. Adems, los pases recorren ciclos en la relacin entre ambos mecanismos, percibindose desde hace dos dcadas un proceso de fortalecimiento del mercado y de reformas profundas al Estado, en cuanto a su tamao, funciones y controles, aunque en la actualidad se perciben algunos cambios que daran seales sobre un nuevo viraje en torno a lo que se ha denominado el nuevo centro o la tercera va, en torno al papel de lderes occidentales como Tony Blair en Inglaterra, Lionel Jospin en Francia y Gerhard Schrder en Alemania. Esta discusin, tanto en sentido acadmico como desde el punto de vista de las polticas pblicas, tambin toca a la salud y, en general, al estado del bienestar. Por ello es importante precisar los aportes que sobre el particular puede hacer la economa, para lo cual un buen punto de partida consiste en caracterizar los bienes y servicios que un sistema de salud ofrece para la promocin de la salud y la prevencin y la atencin de la enfermedad. Las caractersticas de estos bienes y servicios, para precisar su carcter pblico o privado, se refieren en primer lugar a lo que los economistas denominan el principio de exclusin, de manera que si es posible y deseable por razones de eficiencia cobrar al usuario, se tratara de un bien privado y su asignacin es la mejor aplicando el mecanismo de los precios. En segundo lugar, se pregunta si existe competencia o rivalidad en el consumo, lo que implicara que si se trata de bienes y servicios escasos que estn sometidos a racionamiento y congestin, son bienes privados. Bajo estos parmetros, por su definicin econmica la mayora de las atenciones en salud son bienes privados11 y, en consecuencia, el mercado facilitara su mejor asignacin. No obstante, desde cuando se comenz a formalizar el estudio de la Economa de la Salud, el Premio Nobel de Economa Kennetth Arrow afirm: Una gama extensa de bienes es no comerciable y una de las precondiciones bsicas del modelo competitivo no llega a satisfacerse <por lo que> para acercarse a un estado ptimo ser necesario recurrir a cualquier mecanismo de accin colectiva, va impuesto o coercin pura y simple (Arrow, 1963). En el anexo
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En efecto, gran parte de las atenciones en salud (consultas, hospitalizaciones, ayudas diagnsticas, cirugas, medicamentos, etc.) pueden cobrarse y aplicar as el mecanismo de los precios para racionar su uso, adems de que las mismas estn sometidas a listas de espera que dan cuenta de la competencia entre usuarios por acceder a unos servicios limitados.
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6 se proporciona un esquema que public la OMS en su informe de 1999 para orientar la asignacin de recursos pblicos a ciertas actividades o intervenciones de salud. Se precisa entonces que existen intervenciones en salud que reciben el carcter de bienes pblicos puros, es decir, no es posible aplicar la exclusin y se encuentran disponibles para todos sin existir congestin; algunos ejemplos son la erradicacin de vectores y la informacin sobre salud reproductiva. Otras atenciones constituyen bienes con altas externalidades, al ser aplicadas sobre el individuo y generar efectos positivos sobre los dems agentes, como son las vacunas y la prevencin y el tratamiento de enfermedades infecciosas. Sobre otra serie grande de atenciones recae una valoracin social para que sean entregados servicios de salud por razones de equidad,12 de manera que a pesar de ser bienes privados desde el punto de vista econmico, se hacen pblicos a partir de una decisin de carcter poltico y en la literatura econmica se les conoce como bienes preferentes. El problema econmico fundamental, en los casos sealados anteriormente, se refiere a la existencia de dificultades para revelar la demanda por la atencin y la falta de incentivos para que los agentes privados se encarguen de su provisin, de manera que el resultado por parte del mercado sera que no se dara la atencin o su volumen sera insuficiente. A esto era que se refera Arrow para reconocer mecanismos de accin colectiva. Ahora bien, es necesario diferenciar el carcter pblico o privado, referido a la necesidad colectiva o particular que atienden los bienes bajo estas consideraciones, de la forma de financiar y de los mecanismos de proveer la atencin de la salud. Por una parte, la combinacin del gasto pblico y del privado en salud est sometida al ciclo referido anteriormente, notndose en la actualidad para el primero una concentracin sobre los bienes pblicos y la atencin de la poblacin ms pobre, estrategia conocida como focalizacin, mientras se promueve un ascenso del segundo para complementar el financiamiento del gasto creciente y cubrir las intervenciones menos costo-efectivas y la atencin de las personas catalogadas como no pobres. Por otra parte, en cuanto a los mecanismos de provisin, tambin puede contarse con una oferta de servicios mixta, lo mismo que se da en la administracin de riesgos. En esta parte es en donde se presentan las mayores confusiones y adems se hacen sealamientos no justificados sobre las bondades e imperfecciones del sector pblico y del sector privado como agentes productores. Sobre el particular, Joseph Stiglitz, luego de hacer una revisin sobre xitos y fracasos en empresas pblicas y privadas, seala:
El estudio de los expertos confirma la ineficiencia del sector pblico. No obstante, el Estado no tiene el monopolio de las prcticas ineficientes <...> La cuestin es la siguiente: existe alguna prueba que induzca a pensar que el despilfarro es mayor en el sector pblico que en el privado? Desgraciadamente, existen pocos estudios sistemticos sobre el funcionamiento relativo del sector pblico y del privado y los que hay deben interpretarse con cautela (Stiglitz, 1992:209-210).
Para esta discusin, es importante reconocer que el problema est determinado, ms bien, por los incentivos que poseen quienes hacen la gestin y trabajan en uno y en otro sector. En cuanto al sector pblico, ciertamente existen dos diferencias cruciales con el sector privado que pueden hacerlo ms propenso a la ineficiencia: la imposibilidad de quiebra y la ausencia de competencia. Sin embargo, muchas reformas buscan modernizar la gestin a travs de las empresas pblicas autnomas, sin transferencias y con la amenaza de su liquidacin, al tiempo que se introducen mecanismos de competencia para asignar los recursos. Una lectura del sistema colombiano de seguridad social en salud, tanto sobre su diseo como sobre el desarrollo que ha tenido en sus primeros cinco aos, permite puntualizar algunos aspectos. En primer lugar, al
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El caso del seguro de salud, que generalmente ha sido provisto de manera pblica con la notoria excepcin de Estados Unidos y parcialmente de Chile, si bien se trata de riegos que generan la demanda de bienes estrictamente privados, el carcter catastrfico del gasto facilita la aplicacin de la solidaridad para garantizar la cobertura universal.
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aumentar la cotizacin de las personas con capacidad de pago, desde el 7% al 12% de su ingreso declarado, y al imponer una inversin forzosa para salud a municipios y al propio gobierno nacional, entre otros cambios importantes, Colombia adopt la va de aumentar el financiamiento pblico y garantizar la provisin de un paquete de servicios a travs del seguro nico de salud, el cual fue adoptado con carcter universal. A partir de esta concepcin macro, que se resume en la creacin del Fondo de Solidaridad y Garanta y en la adopcin del plan obligatorio de salud, POS, como un bien preferente. Adicionalmente, el plan de atencin bsica, PAB, rene acciones de salud pblica dirigidas a toda la colectividad y en tal sentido merece la categora de bien pblico. Desafortunadamente, la delimitacin entre este ltimo plan y el componente de promocin y prevencin del primero, ha sido lenta y su ejecucin ha estado sometida a conflictos e inaccin por la participacin de numerosos agentes (direcciones territoriales de salud, empresas promotoras de salud, administradoras del rgimen subsidiado y empresas sociales del estado) que terminan diluyendo sus responsabilidades, con un descuido grave sobre la salud pblica. En pocas palabras, el concepto del bien pblico no ha sido considerado con rigor, al igual que las fallas de informacin y las externalidades, con la creencia de que la atencin y la promocin estaran guiadas por la demanda y podra proveerse mediante un mercado competitivo. Por ltimo, adems de haber introducido la competencia en la administracin del POS y de la cotizacin, en el pas se ha venido desarrollando con mayor fuerza una oferta mixta de servicios, con la hiptesis de que ha aumentado la participacin privada especialmente en la parte ambulatoria. En ambos casos, los organismos pblicos son acusados de ineficiencia y sobre los mismos se plantean dudas acerca de su viabilidad. Sin embargo, en esta discusin existen ms pasiones que razonamientos y hacen falta muchas precisiones que en todo caso podran borrar el estigma que se ha impreso sobre la oferta pblica.13 6.3 Competencia y mercado: del dicho al hecho En el diseo y desarrollo de los sistemas de salud modernos usualmente se adoptan, dentro de los principios fundamentales, la eficiencia y la satisfaccin de los usuarios, entendida esta ltima como parte de la calidad de los servicios. Para alcanzar estos propsitos se presenta la competencia como estrategia fundamental y se establecen, entre otras medidas y acciones, el ingreso de ms agentes al sistema y la libre eleccin por parte de quienes se vinculan en calidad de contribuyentes o como usuarios de los servicios. De este modo ha hecho carrera el comentario de que la competencia mejora la calidad de los servicios y permite alcanzar la eficiencia, llegando en casos desafortunados a tomar la competencia como un fin en s mismo y olvidando su papel como un medio para contribuir al alcance de la eficiencia. Por esta razn, es importante matizar aquella afirmacin de acuerdo con los postulados que establece la teora econmica y, en consecuencia, reconocer sus lmites y las condiciones bajo las cuales resulta ventajoso promover la competencia o, en caso contrario, admitir arreglos diferentes que ofrezcan mejores resultados. Tiene sentido preguntarse entonces qu significa un mercado competitivo, en qu condiciones ste permite alcanzar la eficiencia y cmo se aplican estos conceptos a la realidad del sector de la salud. Para dar una respuesta, se recuerda lo visto en la primera seccin, sobre los supuestos bsicos sobre los cuales descansa el modelo econmico convencional, as como las limitaciones que estos tienen en cuanto a su aplicacin al caso de la salud. En especial, la falta de informacin y la incertidumbre permiten advertir que la demanda por servicios no puede homologarse a la demanda de un bien cualquiera. De igual manera, en la realidad se observa la existencia de monopolios y oligopolios (como el caso de la industria farmacutica) y el comportamiento estratgico de parte de gremios y profesiones que adquieren poder, entre otros procesos,
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En esta discusin, es necesario tener en cuenta que ciertamente el sector pblico posee una carga prestacional y un pasivo laboral muy grandes, los mismos que han sido la causa de quiebras en empresas de naturaleza privada. De modo que al competir con nuevos organismos y nuevas formas de contratacin, resulta obvio que muchos organismos pblicos no sean viables, pero esta condicin no surge precisamente del hecho de ser pblico y la misma puede solucionarse con reformas estructurales que en parte corrijan la situacin originada por la propia reforma al restringir sus grados de libertad.
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sobre la determinacin de precios, el ejercicio profesional y la fijacin de planes de beneficios. Por ltimo, el mercado presenta dificultades atribuidas a su propia configuracin, al tratarse de un sector muy complejo que comprende principalmente la parte educativa, el aseguramiento, la prestacin de servicios asistenciales, los medicamentos y la investigacin. Para los propsitos planteados en esta ponencia, interesa resaltar los lmites para la promocin deliberada de la competencia que resultan principalmente del tamao de los mercados. Una lectura del caso colombiano ensea que con la adopcin del sistema general de seguridad social en salud, por una parte se liber el mercado de aseguramiento al introducir las empresas promotoras de salud EPS-, las cuales entraran a competir con el Instituto del Seguro Social ISS- y, en un marco regulado por variables como el plan obligatorio de salud POS- y la unidad de pago por capitacin UPC-, habran de disputarse la poblacin potencial para la afiliacin. Por otra parte, en la prestacin de servicios tambin se adopt la libre eleccin para el usuario y los organismos prestadores habran de competir por los recursos dispuestos por los agentes administradores (EPS y entidades territoriales). Las dificultades que pueden preverse sobre este esquema se atribuyen a las exigencias sobre el tamao adecuado de los grupos de poblacin que se van a asegurar, as como de los organismos prestadores. En el estudio sobre los mercados de seguros se advierte que la competencia puede llevar, dependiendo de su tamao, a elevar los costos debido al esfuerzo realizado en publicidad y en general a administrar el sistema, fenmeno que se expresa en unos costos de transaccin altos y permite reconocer que la competencia impondra as un prdida de eficiencia importante y resultara ms conveniente la produccin pblica (Stiglitz, 1992). De igual manera, en la oferta de servicios se encuentra que, dependiendo del tamao de la poblacin que se va a servir, en muchos casos se presentan costos decrecientes y en consecuencia se justificara la presencia de un solo prestador, de manera que la aplicacin de la libre eleccin y la competencia misma entre prestadores resulta as negada por razones de eficiencia. Para ilustrar los matices, sobre la aplicacin indiscriminada de la competencia en la prestacin de servicios de salud, se recuerda lo afirmado por el equipo de la Universidad de Harvard quien desde 1995 estuvo trabajando en el diseo de un plan de implementacin del sistema adoptado mediante la Ley 100 de 1993:
Para el ao 2005 tal vez entre un 40% y un 50% de la poblacin colombiana vivir todava en comunidades en donde las condiciones competitivas razonables no pueden ser establecidas para soportar la competencia administrada (...) una tercera parte de la poblacin puede sostener un ambiente competitivo; adems, entre un 20% y un 30% vive en una regin que puede tener el potencial para ser competitivos en servicios de hospital, y en gran parte del pas se puede soportar la competencia ambulatoria (Harvard, 1995: 84, 86).
6.4 En sntesis La teora y la evidencia emprica disponible invitan a retomar esfuerzos en la definicin y el seguimiento a la poltica de salud en trminos integrales, es decir, considerar la salud como el resultado de varios determinantes y no solo de los servicios de salud, estimando los aportes de los diferentes sectores y formulando as metas para cada uno de ellos en forma compatible con las aspiraciones sobre crecimiento econmico. Esta visin implica revisar y moderar las acciones y estrategias que profundicen el carcter mdico de la salud, ocasionen sesgos inapropiados en la lucha contra la pobreza al resolver sus manifestaciones sin hacer frente a sus causas principales, y apliquen recursos sin consultar una evaluacin econmica. Se requieren esfuerzos importantes para permitir una convivencia sana y adecuada entre lo pblico y lo privado. No pueden tratarse ambos de manera excluyente ni basados en prejuicios y estigmas sobre cada uno. Ms bien, resulta til tener muy claro el carcter de los bienes por su naturaleza econmica para plantear los mecanismos de provisin y la participacin adecuada de la demanda, al mismo tiempo que se generen incentivos adecuados para que los diferentes agentes que participan en la oferta lo hagan en un marco de
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eficiencia. Sobre el particular, es importante consultar experiencias sobre mecanismos de contratacin y de pago adoptados en distintos pases, en particular el caso de los compromisos de gestin en Chile y Costa Rica (Sojo, 199 ). En este ltimo pas, por ejemplo, la caja del seguro social fue reformada bajo un esquema de cuasimercado, lo cual implica mantener unicidad jurdica y ausencia de competencia, pero se introducen al interior incentivos para establecer remuneraciones guiados por ciertos mecanismos de competencia. La bsqueda de la eficiencia y el mejoramiento de la calidad pueden facilitarse por la competencia, pero sta no constituye una condicin suficiente. La competencia presenta restricciones importantes que permiten diferenciar su aplicacin segn el cumplimiento de unas condiciones bsicas, referidas especialmente a la informacin y al tamao del mercado. Resulta apropiado establecer entonces unos patrones acerca del tamao ptimo para el desarrollo de funciones sobre direccin territorial, el aseguramiento y la prestacin de servicios, al mismo tiempo que se ejercite una regulacin efectiva. El caso de la descentralizacin, con las advertencias que ya se escuchan sobre sus efectos negativos y eventuales fracasos, exige un tratamiento adecuado para que verdaderamente contribuya a los propsitos planteados sobre los sistemas de salud.
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Anexo 1. Colombia: oferta acadmica, estudios de posgrado en Economa de la Salud y afines

Programa Economa Salud Pblica Epidemiologa Economa Ciencias Econmicas Economa Economa Economa Economa Aplicada Economa Ciencias Econmicas Salud Pblica Nivel Doctorado Doctorado Doctorado Maestra Maestra Maestra Maestra Maestra Maestra Maestra Maestra Maestra Institucin Universidad Nacional de Colombia Universidad Nacional de Colombia Universidad de Antioquia Universidad de Antioquia Universidad Nacional de Colombia Universidad de los Andes Universidad Externado de Colombia Universidad del Rosario Universidad del Valle Pontificia Universidad Javeriana Universidad Santo Toms Universidad Nacional de Colombia Economa de la Salud* Polticas pblicas* Polticas y sistemas de salud, Administracin de Salud Polticas pblicas y Economa de la Salud, Evaluacin social y econmica en salud** Polticas de salud, Gestin en salud y Seguridad Social Polticas y sistemas de salud, Administracin en salud. Economa de la Salud** Gestin y Polticas de Salud Servicios de Salud, Seguridad Social* Epidemiologa y polticas de salud** Seguridad Social*** Seguridad Social** Economa de la poltica social, Organizacin Industrial y regulacin. Lnea de Investigacin Economa del desarrollo, Economa pblica Salud y polticas de salud Gestin y polticas en salud Economa de la Salud Teora y polticas econmicas Economa Social, Polticas Pblicas, Organizacin Industrial
Salud Pblica
Maestra
Universidad del Valle
Salud Pblica Salud Pblica Epidemiologa Epidemiologa Epidemiologa Administracin en Salud Administracin en Salud Economa y Gestin de la Salud Economa de la Salud Gerencia en Economa y Finanzas de la salud Economa de la Salud Economa y Finanzas de la Salud Economa y Finanzas de la Salud
Maestra Maestra Maestra Maestra Maestra Maestra Maestra
Universidad de Antioquia Universidad de Cartagena Universidad de Antioquia Universidad del Valle Universidad Industrial de Santander Pontificia Universidad Javeriana Universidad del Valle
Especializacin Universidad Jorge Tadeo Lozano Especializacin Instituto de Ciencias de la Salud. CES
Especializacin Universidad Pontificia Bolivariana Especializacin Universidad de Cartagena Especializacin Especializacin Universidad Cooperativa de Colombia Universidad del Sin Elas Bechara Zainn
Fuente: Sistema Nacional de Informacin de la Educacin Superior SNIES y pgina web de las instituciones de educacin superior. * Se refiere a un curso o seminario electivo que se ofrece en el ciclo de profundizacin. ** Se refiere a un curso obligatorio dentro del ciclo *** Se refiere al nfasis del programa
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Anexo 2. Colombia: autores con publicaciones en Economa de la Salud, 1980-2006.

Autor Jairo Humberto Restrepo Zea Manuel Ramrez Sandra Rodrguez Acosta Ramn Abel Castao Francisco Yepes Johanna Vsquez Juan Miguel Gallego Sergio Torres Valdivieso Teresa Tono Andrs Zambrano Liliana Chicaiza Nicols Prez Ursula Giedin Wolfgang Munar Alvaro Cardona Beln Samper Carlos Maldonado Emmanuel Nieto Fernando Ruz Francisco Prez Giovanna Arcila Ivn Jaramillo Javier Eslava-Schmalbach Jorge Ivn Gonzlez Juan Eduardo Cspedes Juan Manuel Anaya Karen Mokate Luis Morales Mara Ins Jara Maureen Jennifer Pinzn Nelson Contreras Olga Luca Acosta Omar Segura Patricia Restrepo Ricardo Pineda Tamayo Roco Ribero Romn Vega Vernica Salazar Yuri Gorbaneff Nmero de artculos 12 6 6 5 4 4 4 4 4 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
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Anexo 3. Colombia: libros sobre Economa de la Salud, 1980-2006

Ao 1995 Ttulo del Libro La unidad de pago por capitacin y el equilibrio financiero del sistema de salud Autores Ursula Giedion, Andrea Wullner, Nelcy Paredes Editado por Fedesarrollo Fundacin Corona CENDEX Centro Editorial Javeriano CEJA Centro de Investigaciones Econmicas CIE, Universidad de Antioquia
1999
Entorno, aseguramiento y acceso en el rgimen subsidiado de salud en Colombia: seis estudios Fernando Ruz de caso Manual de procesos para la operacin territorial del rgimen subsidiado de salud en Colombia Fernando Ruz, Julia Eslava, Fabin Gonzlez, Maria Alexandra Matallana, Enrique Pealoza, Liz Garavito
2001
2006
El seguro subsidiado y el acceso a los servicios Jairo Humberto Restrepo Zea, Esperanza de salud. Teora, contexto colombiano y Echeverri, Johanna Vsquez, Sandra experiencia en Antioquia. Rodrguez
Anexo 4. Colombia: captulos de libro sobre Economa de la Salud, 1980-2006

Ao 1998 2003 2000 Ttulo del Captulo Aspectos financieros sobre los servicios y el seguro de salud El financiamiento de la salud en Colombia y la equidad Health reform and equity in Colombia Ttulo del Libro Fundamentos de Salud Pblica Economa de la Salud Health Care Reform and poverty in Latin America Epidemiologa Clnica: Investigacin Clnica Aplicada Epidemiologa Clnica: Investigacin Clnica Aplicada Autores Jairo Humberto Restrepo Zea Francisco Yepes Francisco Yepes Editado por Corporacin para Investigaciones Biolgicas Instituto Mexicano del Seguro Social Short Run Press Limited Exeter Editorial Mdica Panamericana Editorial Mdica Panamericana
2004 Estudios de anlisis econmico 2004 Anlisis de decisiones
Diana Pinto Diana Pinto
Grupo de Economa de la Salud -GESIntroduccin a la Economa de la Salud Anexo 5. Colombia: publicaciones Internacionales en Economa de la Salud, 1980-2006
Revista Cadernos de sade pblica Ttulo del artculo Autor (es)
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Ao 2002 2002 1993 2003 2002 1993 2003 2005 2005 2002 2006 2006
Impacto de la reforma al sistema de seguridad social Juan Eduardo Cspedes, Ivn sobre la equidad de los servicios de salud en Jaramillo, Ramn Abel Castao Colombia Medical care use and selection in a social health Health Economics Antonio Trujillo insurance with an equalization fund: evidence from Cost-Effectiveness of ambulatory surgery in Cali, Donald S Shepard, Julia Walsh, Health Policy and Planning Colombia Wolfgang Munar Is the Colombian health system reform improving Francisco Yepes, Brbara Mcpake, Health Policy and Planning the performance of public hospitals in Bogot? Sally Lake, Luz Helena Snchez Ramn Abel Castao, Jos Equitable financing, out-of-pocket payments and Health Policy and Planning Arbelaez, Ursula Giedin, Luis the role of health care reform in Colombia Morales Internacional Journal of Technology Technology transfer to developing countries. F Serpa-Flrez Assessment in Health Care Lessons from Colombia Revista de la Asociacin Europea de Reaseguro de Riesgos y Opciones: El Sistema de Liliana Chicaiza Direccin y Economa de la Empresa Salud colombiano Revista Panamericana de Salud Costos econmicos de las neumonas en nios Nelson Alvis Guzmn Pblica menores de 2 aos de edad, en Colombia Determinants of vaccination after the Colombian Naydd Acosta, Luis Durn, Julia Revista Sade Pblica health system reform Eslava, Julio Campuzano El mercado de la salud en Colombia y la Problemas de Desarrollo Liliana Chicaiza problemtica del alto costo Biased selection within the social health insurance Ramn Abel Castao, Andrs Health Policy market in Colombia Zambrano Progressive segmented health insurance: Colombian Fernando Ruz, Jeannette Liliana Health Economics health reform and access to health services Amaya lvaro Morales, Mara Martnez, Costs and benefits of influenza vaccination and Anne Tasset-Tisseau, Elena Rey, Value in Health work productivity in a Colombian company from Florence Baron-Papillon, Alain the employer's perspective Follet
2004
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Anexo 6. Anlisis econmico de la salud

ESQUEMA PARA EL ANLISIS ECONMICO DE LA SALUD
Provisin de servicios de salud (pblico privado)
Se trata de un bien pblico puro?
No
Tiene externalidades significativas?
No
La demanda es adecuada?
La gente: No sabe, no quiere o no puede pagar
Se trata de una atencin de alto costo?
No
No
Se cuenta con un seguro apropiado?
Los pobres se benefician de la atencin?

S
No
Es costo efectivo?
No
No proveer con recursos pblicos Fuente: OMS (1999).
No
Yes
S
Financiacin pblica Dejar su provisin al mercado regulado
Pblico?
Privado?
Nota: Este esquema sirve como recurso importante para el anlisis acerca de la justificacin de la provisin o el financiamiento pblico de servicios de salud. En el caso de los bienes pblicos puros, como sera una campaa de fumigacin o los programas de vigilancia epidemiolgica e informacin en salud, se sigue la lnea izquierda a partir del cuadro superior izquierdo y se llega entonces a la provisin pblica bajo el supuesto de que el gasto es costo efectivo. Luego, si no se trata de bienes pblicos puros y por tanto se reconoce que son atenciones individuales o divisibles, como la vacunacin, el control prenatal o la citologa, se siguen los cuadros sombreados como la ruta de lo que se denomina la demanda inducida por conveniencia social pues si bien se trata de atenciones de alto impacto stas pueden no ser demandadas por falta de informacin, por gustos o porque no hay dinero, as que se justifica su provisin gratuita. De este modo, transitando por el esquema hacia la derecha se encuentran bienes mixtos y finalmente los bienes privados que por consideracin a la equidad pueden deberan ser provistos pblicamente, y finalmente los bienes privados puros sobre los que no se tienen este tipo de consideraciones (como la ciruga esttica).
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Introduccin a la Economa de la Salud.

Contexto internacional y aplicacin para Colombia

Documentos del GES elaborados en 2006

Diseo: Luis Fernando Ramrez Restrepo luizfer_@hotmail.com

Grupo de Economa de la Salud -GESIntroduccin a la Economa de la Salud

Introduccin a la Economa de la Salud. Contexto internacional y aplicacin para Colombia

Grupo de Economa de la Salud -GESIntroduccin a la Economa de la Salud

1. Objeto y alcance de la ciencia econmica: elementos bsicos de la microeconoma

Grupo de Economa de la Salud -GESIntroduccin a la Economa de la Salud

Figura 1. La curva de demanda: el caso de la carne

Figura 2. Funcin de produccin

Grupo de Economa de la Salud -GESIntroduccin a la Economa de la Salud

Figura 3. Curvas de costos de un productor

Grupo de Economa de la Salud -GESIntroduccin a la Economa de la Salud

Figura 4. Equilibrio competitivo

Curva de Demanda Cantidad

Grupo de Economa de la Salud -GESIntroduccin a la Economa de la Salud

Grupo de Economa de la Salud -GESIntroduccin a la Economa de la Salud

Esquema 1. Bienes pblicos puros e impuros

BIEN PBLICO PURO Defensa Nacional

Proteccin contra incendios Facilidad de exclusin

Fuente: Stiglitz, 2002.

Grupo de Economa de la Salud -GESIntroduccin a la Economa de la Salud

2. La relacin entre economa y salud

Grupo de Economa de la Salud -GESIntroduccin a la Economa de la Salud

Grupo de Economa de la Salud -GESIntroduccin a la Economa de la Salud

Esquema 2. Relacin entre salud y economa

POBLACIN DEL PAS. MORTALIDAD. FERTILIDAD. MORBILIDAD.

STOCK DE CAPITAL. OFERTA DE TRABAJO. CALIDAD DEL TRABAJO.

IMPUESTOS. INGRESO DISPONIBLE. EDUCACIN, SALUD, AGRICULTURA, OTROS.

ESTADO DE SALUD. EDUCACIN. NUTRICIN. INGRESO PER CAPITA.

Grupo de Economa de la Salud -GESIntroduccin a la Economa de la Salud

Grupo de Economa de la Salud -GESIntroduccin a la Economa de la Salud

Grupo de Economa de la Salud -GESIntroduccin a la Economa de la Salud

3. Definicin de la Economa de la Salud: los trabajos pioneros de Mushkin y Arrow

Grupo de Economa de la Salud -GESIntroduccin a la Economa de la Salud

4. La Economa de la Salud en el contexto internacional5

Grupo de Economa de la Salud -GESIntroduccin a la Economa de la Salud

Grupo de Economa de la Salud -GESIntroduccin a la Economa de la Salud

5. Panorama general de la Economa de la Salud en Colombia

Grupo de Economa de la Salud -GESIntroduccin a la Economa de la Salud

Grupo de Economa de la Salud -GESIntroduccin a la Economa de la Salud

Cuadro 1. Colombia: reas de actuacin de los autores en Economa de la Salud

Cuadro 2. Oferta de grupos de investigacin

Grupo de Economa de la Salud -GESIntroduccin a la Economa de la Salud

Grupo de Economa de la Salud -GESIntroduccin a la Economa de la Salud

Grafico 1. Colombia: artculos nacionales en Economa de la Salud, 1980-2005

Nmero de artculos por ao en 14 revistas Nmero de artculos en Economa de la Salud

Fuente: Espinosa, Restrepo y Rodrguez, 2003. Actualizacin propia.

Grupo de Economa de la Salud -GESIntroduccin a la Economa de la Salud

Cuadro 3. Colombia: clasificacin temtica de produccin acadmica en Economa de la Salud, 1980-20069

Fuente: Espinosa, Restrepo y Rodrguez, 2003. Actualizacin propia.

6. Reflexiones finales: en busca de una Economa Saludable

Grupo de Economa de la Salud -GESIntroduccin a la Economa de la Salud

Esquema 3: La relacin salud y crecimiento econmico

Grupo de Economa de la Salud -GESIntroduccin a la Economa de la Salud

Grupo de Economa de la Salud -GESIntroduccin a la Economa de la Salud

Grupo de Economa de la Salud -GESIntroduccin a la Economa de la Salud

Grupo de Economa de la Salud -GESIntroduccin a la Economa de la Salud

Grupo de Economa de la Salud -GESIntroduccin a la Economa de la Salud

Grupo de Economa de la Salud -GESIntroduccin a la Economa de la Salud

Anexo 1. Colombia: oferta acadmica, estudios de posgrado en Economa de la Salud y afines

Universidad del Valle