PROTOCOLO ECOCARDIOGRAFIA FUNCIONAL FETAL

PROTOCOLO ECOCARDIOGRAFIA FUNCIONAL FETAL Unidad de Cardiologa Fetal, Seccin de Ecografa, rea de Medicina Fetal, Servicio de Medicina Materno-Fetal. Institut Clnic de Ginecologia, Obstetrcia i Neonatologia, Hospital Clnic de Barcelona 1. INTRODUCCIN: importancia de la funcin cardiaca fetal El corazn es un rgano clave en el desarrollo del feto ya que es el responsable de la perfusin y correcto desarrollo de todos los rganos fetales. Desde etapas muy iniciales de la gestacin, el corazn debe funcionar correctamente sin pausa para mantener el gasto cardiaco. Esto condiciona que cualquier patologa suficientemente grave en vida fetal puede afectar al correcto funcionamiento del sistema cardiovascular incluso pudiendo producir fallo cardiaco, hidrops y la muerte fetal. Diversos parmetros cardiovasculares se han propuesto y utilizado para la monitorizacin de diversas patologas fetales como la transfusin feto-fetal, anemia, restriccin de crecimiento fetal, cardiopatas congnitas, etc. Tradicionalmente el funcionamiento del corazn en vida fetal se infera de signos indirectos como la presencia de hidrops, insuficiencia tricspide o cardiomegalia. Se han propuesto algunos algoritmos diagnsticos de fallo cardiaco utilizando estos parmetros clsicos y Doppler fetal, pero que no son utilizadas en la prctica clnica habitual. Sin embargo, el desarrollo y sofisticacin de nuevos equipos ecogrficos han permitido la aparicin de nuevos parmetros para la evaluacin de la funcin cardiaca fetal. Los especialistas en Medicina Fetal han empezado a estudiar la adaptacin fisiolgica del corazn fetal y diversos parmetros de funcin cardiaca han sido propuestos como predictores o marcadores de gravedad en diversas patologas fetales. Sin embargo, el acceso limitado y el pequeo tamao del corazn fetal implican que la evaluacin de la funcin cardiaca fetal sea una tcnica difcil que requiere un entrenamiento especfico. As pues, la integracin clnica de dichos parmetros aun est pendiente de confirmarse. Sin embargo, en otras etapas de la vida (adultos y nios), la ecocardiografa funcional ha demostrado su utilidad en la clnica como factor pronstico y para la monitorizacin de diversas patologas. As, diversos parmetros de ecocardiografa funcional han sido integrados en los algoritmos diagnsticos de mltiples patologas como el fallo cardiaco, infarto de miocrdico, hipertensin o fallo renal. La ecocardiografa funcional permite detectar de forma precoz aquellos pacientes ms susceptibles a desarrollar patologa cardiovascular grave, y por lo tanto son tiles en el diagnstico precoz y monitorizacin. De la misma manera, diversos estudios en vida fetal, han confirmado esta alta sensibilidad de los parmetros cardiovasculares as como su correlacin con el desarrollo de fallo cardiaco o disfuncin cardiaca posterior. Por lo tanto, es lgico pensar que la integracin en clnica de la ecocardiografa funcional ser til para detectar y monitorizar aquellos fetos en riesgo de fallo o disfuncin cardiaca.

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Este protocolo pretende desglosar las principales condiciones fetales que se podran beneficiar de un estudio ecocardiogrfico fetal, as como la metodologa y conducta clnica ante los hallazgos de dicha ecocardiografa.

2. INDICACIONES DE ECOCARDIOGRAFIA FUNCIONAL FETAL 2.1. Indicaciones: Riesgo de disfuncin cardaca fetal 1. Cardiopata estructural 2. 4. 5. 6. Miocardiopata. Anomalas del drenaje de la vena umbilical/agenesia ductus venoso (DV) Translucencia nucal (TN) > p 99 +/- DV con flujo atrial revertido entre las 11-14 semanas. Riesgo de cardiopata funcional: insuficiencia tricspide o mitral significativa, dominancia significativa de cavidades derechas, cardiomegalia, derrame pericrdico, anemia fetal, tumoracin fetal, malformacin arterio-venosa. 7. Presencia de hidrops fetal. torcica con riesgo de desplazamiento mediastnico: hidrotrax, hernia diafragmtica, MAQ. 9. CIR severo precoz. muerte espontnea de uno de los gemelos. 11. Diabetes pregestional materna. 12. Infeccin fetal: TORCH (toxoplasma, varicela, les, rubeola, citomegalovirus y herpes virus), parvovirus B19 y coxsackie. 13. Frmacos con potencial toxicidad mitocondrial (antirretrovirales en pacientes con serologa HIV positiva). 14. Tratamiento antiinflamatorio con riesgo de restriccin del ductus arterioso (indometacina y AINES principalmente, si tratamiento no espordico en tercer trimestre) 2.2 Edad gestacional para la ecocardiografa funcional La ecocardiografa funcional se programar en el momento del diagnstico de la patologa de base que conlleve el riesgo de disfuncin cardiaca. En los casos de diabetes pregestacional y riesgo por TN, DV o frmacos, la edad gestacional ptima para realizar la ecocardiografa funcional es entre las 28-32 semanas. 3. METODOLOGA 3.1 Contenido del estudio ecocardiogrfico funcional: 10. Gestacin mltiple monocorial con sndrome de transfusin feto-fetal, CIR selectivo, TRAP, 8. Patologa 3. Arritmias.

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Evaluacin del Doppler fetal bsico: 1. 2. 3. Medicin del ndice de pulsatilidad de la arteria umbilical en asa libre de cordn. Medicin del ndice de pulsatilidad del ductus venoso en un corte transversal o sagital del abdomen fetal. Valoracin del flujo a nivel de la vena umbilical (pulstil o no) en un corte transversal o sagital del abdomen fetal. Evaluacin del corte de las 4 cmaras: 1. 2. Evaluacin de la frecuencia cardiaca fetal (120-160 latidos/minuto y ritmo regular) Evaluacin del tamao del corazn (ante la sospecha cardiomegalia, medicin del rea cardaca/trax). Morfometra cardaca en casos seleccionados incluyendo medicin de cavidades (4 cmaras apical/basal en 2D) y del grosor del tabique y paredes miocrdicas (corte de 4 cmaras transversal mediante modo M). 3. 4. Evaluacin de la presencia de derrame pericrdico. Evaluacin de la contractilidad del corazn: a. b. c. Medicin de la fraccin de eyeccin en un corte de 4 cmaras transversal mediante modo M. Medicin del desplazamiento longitudinal a nivel de los anillos derecho (TAPSE) e izquierdo (MAPSE) en un corte de 4 cmaras apical o basal mediante modo M. Medicin de la velocidades pico en sstole (S) y distole (E y A) a nivel del basal del septo y de los anillos derecho e izquierdo en un corte de 4 cmaras apical o basal mediante Doppler tisular pulsado. d. Grabacin de un clip de corazn en 2D a nivel de 4 cmaras en apical o basal para eventual anlisis off-line de strain y strain-rate mediante tcnicas de 2D speckle tracking en casos seleccionados. 5. Valoracin de la funcin de las vlvulas atrio ventriculares: apertura y cierre correcto con cine-loop, Doppler color antergrado sin regurgitacin y estudio de la onda de velocidad de flujo mediante Doppler pulsado (monofsica o bifsica). Clculo del ratio E/A derecho e izquierdo. Si existe regurgitacin, se cuantificar la velocidad pico y duracin de la misma. Evaluacin la salida de la arteria aorta (corte de las 5 cmaras): 1. 2. Medicin del tamao de la arteria aorta (a nivel del anillo valvular en sstole) Valoracin del flujo artico (aplicacin del Doppler color y medicin del pico de velocidad sistlico). 3. Medicin del ndice de funcin miocrdica o Tei index mediante Doppler espectral a nivel del corte de 5 cmaras. Evaluacin de la salida de la arteria pulmonar (corte de los 3 vasos): 1. Medicin del tamao de la arteria pulmonar (a nivel del anillo valvular en sstole)

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2.

Valoracin del flujo pulmonar (aplicacin del Doppler color y medicin del pico de velocidad sistlico)

Evaluacin de los grandes vasos (corte de la V): 1. Confirmacin de la existencia de flujo antergrado a lo largo de todo el trayecto de las arterias. Medicin del ndice de pulsatilidad del istmo artico y ductus arterioso. 3.2 Objetivos de la ecocardiografa funcional fetal: El objetivo principal de la ecocardiografa funcional fetal es cuantificar el grado de disfuncin cardiaca en aquellas condiciones fetales susceptibles de afectar la funcin miocrdica. En este protocolo se incluyen algunas variables que nos permiten objetivar la presencia de fallo cardaco, y tambin otras que detectan disfuncin sistlica y diastlica subclnica. 3.3 Algoritmo diagnstico de disfuncin cardaca sistlica y diastlica Los fetos se clasificarn segn los hallazgos de la ecocardiografia funcional siguiendo el algoritmo propuesto (figura 1). La presencia de hidrops ser diagnstica de fallo cardaco. La fraccin de eyeccin determinar si existe fallo o disfuncin sistlica. El Doppler tisular se utilizar para detectar la disfuncin sistlica/diastlica ya que ha demostrado ser el parmetro ms sensible. El algoritmo se aplicar tanto para el ventrculo izquierdo como derecho. Figura 1. Algoritmo diagnstico para disfuncin/fallo cardiaco. FE

FE > 50%

FE < 50%

S>p5 y E>p5

S<p5 y/o M/TAPSE<p5 DV+ TRI<p95

E <p5

DVrev TRI>p95
derrame pericrdico insuf tric/mitral

hidrops

no hidrops

no derrame pericrdico no insuf tric/mitral

funcin cardiaca normal

disfuncin sistlica leve

disfuncin diastlica leve

disfuncin diastlica grave

fallo cardiaco

disfuncin sistlica grave

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FE=fraccin de eyeccin; S=velocidad pico sistlica anular medida mediante Doppler tisular; E=velocidad pico diastlica precoz anular medida mediante Doppler tisular; DV+=ductus venoso con onda atrial positiva; DVrev=ductus venoso con onda atrial ausente o reversa; TRI=tiempo de relajacin isovolumtrica; insuf tric/mitral=insuficiencia tricuspidea o mitral significativa. Siguiendo el algoritmo diagnstico, los fetos se clasificarn en: Funcin cardiaca normal Disfuncin sistlica/diastlica leve izquierda/derecha Disfuncin sistlica/diastlica grave izquierda/derecha Fallo cardiaco.

Los fetos que cumplan criterios de disfuncin grave (sistlica o diastlica) se considerarn de alto riesgo para desarrollar fallo cardiaco y se aconsejar seguimiento ecocardiogrfico intensivo cuya frecuencia depender de la patologa de base. Los fetos que cumplan criterios de disfuncin leve (sistlica o diastlica) se considerarn de bajo riesgo para desarrollar fallo cardiaco y se aconsejar control ecocardiogrfico cuya frecuencia depender de la patologa de base. 4. DOCUMENTACIN ADICIONAL 4.1. Definiciones - Cardiomegalia: rea cardaca/trax >0.35. Cardiomegalia severa si rea >0.5. - Derrame pericrdico: no fisiolgico si > 2mm y rebasa nivel atrioventricular. - Dominancia de cavidades derechas significativa: ratio ventrculo derecho/izquierdo >1.4. - Insuficiencia tricuspdea significativa: si holosistlica, velocidad pico >120 cm/s o llega a pared auricular. - Insuficiencia mitral: se considerar significativa cualquier grado de insuficiencia mitral que se pueda cuantificar mediante Doppler espectral. 4.2. Mediciones y valores de normalidad 4.2.1. Fraccin de acortamiento/eyeccin Medicin de la fraccin de acortamiento/eyeccin en un corte de 4 cmaras transversal mediante modo M, incluyendo la medicin del dimetro al final de la distole (EDD) y de la sstole (ESD), estimacin de los volmenes al final de distole (EDV = (7/(2.4/EDD))xEDD3) y sstole (ESV = (7/ (2.4/ESD))xESD3) y calculando la fraccin de acortamiento como (EDD-ESD)/EDD y la fraccin de eyeccin como (EDV-ESV)/EDV. Se considera normal un valor de fraccin de acortamiento >28% o de eyeccin >50-60%.

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4.2.2. Morfometra cardaca: Mediciones y clculo de los diferentes z-score (Schneider C, UOG 2005; 26: 599-605. www.interscience.wiley.com/jpages/0960-7692/suppmat/inde.html)

RANGOS REFERENCIA

4.2.3. Velocidades pico aorta/pulmonar

Schneider 2005; UOG 26: 599-605 www.intersience.wiley.com/jpages/0960-7692/suppmat

Las velocidades pico de la aorta y pulmonar se valorarn mediante Doppler convencional. Los valores normales cambian con la edad gestacional (Kiserud et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2006;28:126136), aunque en general consideramos normales valores entre 60 y 120 cm/s. 4.2.4. Velocidades pico anulares mediante Doppler tisular La cuantificacin del Doppler tisular se realizar mediante Doppler pulsado espectral a nivel del anillo mitral y tricspide, y septo en un corte de 4 cmaras apical. Se medir la velocidad pico sistlica (S) y diastlica precoz (E) y auricular (A). Los percentiles de las velocidades pico anulares se estimaran segn la edad gestacional, con la excepcin de los fetos con restriccin de crecimiento en los que tambin podrn normalizarse segn peso fetal estimado (Comas et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2011;37:57-64). Tambin es posible calcular los z-scores mediante la calculadora (http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/uog.8870/suppinfo). 4.2.5. TAPSE / MAPSE La motilidad a nivel del anillo mitral (MAPSE) y tricspide (TAPSE) se valorar mediante modo M en un corte de 4 cmaras apical. Los percentiles de las velocidades pico anulares se estimaran segn la edad gestacional (Gardiner et al. Int J Cardiol 2006;113:39-47). 4.2.6. ndice de funcin miocrdica Medicin del ndice de funcin miocrdica (IFM) o Tei index mediante Doppler espectral convencional o tisular a nivel del corte de 5 cmaras, incluyendo los tiempos de eyeccin (TE) y de contraccin (TCI) y relajacin isovolumtrica (TRI), y clculo del IFM como (ICT+IRT)/TE.. Los percentiles se
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estimarn a partir de normalidades publicadas en nuestra poblacin ( Hernandez-Andrade et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007;29:321-5; Comas et al. Ultrasound Obstet Gynecol. 2011;37:57-64).

4.3. Informe tipo de ecocardiografa funcional fetal: EG: Indicacin: Feto en situacin___________________. Situs solitus. Plano de cuatro cmaras normal, con posicin intratorcica, tamao y forma correctos. No hay dominancia de cavidades. No se detecta derrame pericrdico. Contractilidad miocrdica normal con fraccin de eyeccin izquierda del __% y derecha del __%. Funcin longitudinal conservada en corazn derecho (TAPSE __mm, velocidades pico anulares: S__cm/s, E__cm/s y A__cm/s), izquierdo (MAPSE __mm, velocidades pico anulares: S__cm/s, E__cm/s y A__cm/s) y septo (velocidades pico: S__cm/s, E__cm/s y A__cm/s) Vlvulas aurculo-ventriculares correctamente implantadas y normofuncionantes con ondas bifsicas (ratios E/A derecho __ e izquierdo __), sin evidenciarse signos de insuficiencia valvular. Conexin ventrculo arterial correcta, identificndose el tracto de salida de la arteria pulmonar en el ventrculo derecho (PVS _________ cm/s) de ________mm de dimetro a nivel valvular y el de la arteria aorta en el izquierdo (PVS __________cm/s), de ________mm de dimetro a nivel valvular. ndice de funcin miocrdica dentro de la normalidad (__). Arco artico y pulmonar visibles y de trayecto normal, con ductus arterioso (IP__) e istmo artico (IP__) normofuncionantes. El ritmo cardaco es regular y estable durante toda la exploracin. Flujos a nivel de arteria umbilical (IP__, flujo a final de distole presente/ausente/reverso), ductus venoso dentro de la normalidad (IP__, onda atrial presente/ausente/reverso) y vena umbilical (no pulstil) normales.

ORIENTACIN DIAGNSTICA Corazn y vasos fetales funcionalmente normales en esta exploracin. Signos de disfuncin cardaca sistlica/diastlica leve/grave izquierda/derecha, sin criterios de fallo cardaco. Se aconseja nuevo control en x semanas. Signos de fallo cardaco.

Unitat de Cardiologa Fetal Autores: Ftima Crispi, Olga Gmez, Mar Bennasar, Josep M Martinez. Fecha ltima revisin: 8 de Marzo del 2011

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