Biblio-Modulos OPS Extractado

Extractado de: Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI). .
Mdulo 1: Enfermedades del PAI. . Mdulo 2: Vacunas del PAI . Mdulo 3: Cadena de Fro . Mdulo 4: Vigilancia Epidemiolgica: Objetivos generales y especficos. . Mdulo 5: Programacin de las actividades de inmunizacin . Mdulo 6: Supervisin, monitoreo y evaluacin Organizacin Panamericana de la Salud Washington, D.C.: OPS, 2006. ISBN Texto 92 75 32545 6 ISBN CD 92 75 32576 6
NDICE
Sarampin Rubola y Sndrome de Rubola Congnita Poliomielitis Ttanos Neonatal Haemophilus Influenzae tipo b Hepatitis B Tos Ferina (pertussis) Difteria Parotiditis (paperas) Tuberculosis Fiebre Amarilla Otras Enfermedades Influenza Enfermedades Neumoccicas Enfermedades meningoccicas Varicela Hepatitis A Rotavirus Rabia Anexo 1. Caractersticas de las enfermedades del PAI Anexo 2. Caractersticas epidemiolgicas de otras enfermedades
01 04 10 13 15 17 20 21 24 25 27 29 29 33 35 37 39 40 42 43 45
Vacunacin segura Calidad e inocuidad de las vacunas Inyecciones seguras Eventos supuestamente atribuidos a la vacunacin o inmunizacin Investigacin de los eventos supuestamente atribuidos a la vacunacin o inmunizacin Anexo 1. Investigacin de eventos supuestamente atribuidos a la vacunacin o inmunizacin Anexo 2. Puesta en prctica del plan de comunicacin para situaciones de crisis Anexo 3. Cuadro resumen de vacunas y enfermedades prevenibles por vacunacin Anexo 4. Resumen de las caractersticas de las vacunas del PAI
47 48 49 51 58 61 63 64 68
Conceptos generales A. Concepto general de la cadena de fro B. Elementos fundamentales de la cadena de fro C. Niveles de la cadena de fro D. Equipos frigorficos de la cadena de fro E. Elementos complementarios de la cadena de fro Control de la temperatura Conservacin del fro Organizacin del refrigerador y conservacin de la temperatura Temperatura y tiempo de conservacin de las vacunas Registro y control de la temperatura Recomendaciones para una adecuada conservacin Transporte y manejo de vacunas Transporte de vacunas Preparacin de las vacunas para su transporte Frascos abiertos con dosis mltiples de vacunas
70
71 75 83 93
96 99 101 106
Conceptos generales Vigilancia epidemiolgica
109 111
Gerencia - Introduccin Rol del gerente del PAI Negociacin, coordinacin y comunicacin social Negociacin Coordinacin Comunicacin social Programacin Formulacin de prioridades Estrategias y tcticas de vacunacin
129 131 136 136 141 143 146 154
Supervisin- Concepto y definicin Monitoreo Evaluacin
165 17 18
Enfermedades del PAI

C. Descripcin clnica
Sarampin
C.1. Caractersticas clnicas

Prdromos y sntomas generales
El sarampin es una enfermedad febril eruptiva, que comienza con fiebre alta, malestar, tos y flujo nasal. La fiebre asciende en forma escalonada por 2-4 das, momento en el cual aparece una erupcin (Figura 1). Suele estar acompaada por conjuntivitis (ojos rojos), coriza (flujo nasal) y bronquitis (inflamacin bronquial). En todo el periodo febril se presenta tos seca, sin esputo, que dura de 1 a 2 semanas si no hay complicaciones. Este es el ltimo sntoma en desaparecer. Es rara la ocurrencia del sarampin en ausencia de tos. Los nios mayores pueden quejarse de fotofobia y artralgias. Los casos de sarampin en bebs parcialmente protegidos por los anticuerpos maternos, o en personas vacunadas durante el periodo de incubacin, pueden ser leves y difciles de reconocer clnicamente. Las manchas de Koplik constituyen un exantema de puntos blancos levemente abultados de 2 a 3 mm de dimetro en una base eritematosa (granos de sal sobre un fondo rojo) en la mucosa bucal. Son patognomnicas de la enfermedad, pero son difciles de observar, porque aparecen por un corto periodo de tiempo, de 1 a 2 das antes del inicio del exantema. Al principio aparecen pocas manchas, aumentando a medida que se acerca la erupcin, momento en el que suelen desaparecer.
Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI)
Figura 1. Caso de sarampin

Foto: Cortesa Dr. Samuel Katz, Duke University Medical Center.
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N DE PRIORIDADE S
N N DE CI
N DE PRIORID
N DE PRIORIDADE S
C.2. Diagnstico diferencial

Para el diagnstico diferencial se consideran como enfermedades importantes las que se presentan en el Cuadro 1 y en la Figura 3. Compare las caractersticas ms importantes del sarampin con las de otras enfermedades.
Cuadro 1. Caractersticas clnicas de algunas de las enfermedades eruptivas febriles

Caractersticas clnicas
Agente causal Periodo de incubacin (en das)
Sarampin
Virus del sarampin 7-21
Rubola
Virus de la rubola 12-23
Dengue
Virus del dengue 3-14
Eritema infeccioso
Parvovirus humano B 19 4-14
Exantema sbito o rosola

Virus del herpes humano 6 5-15
Fiebre Erupcin cutnea Caractersticas Distribucin Duracin Conjuntivitis Tos Coriza Adenopata retroauricular Prueba de diagnstico serolgico Resultado de la infeccin durante el embarazo Aborto Defectos congnitos Prevencin posible por vacunacin
S S Mculo-Papular Cfalocaudal 4-7 das S S S No IgM
S S Mculo-Papular Cfalocaudal 4-7 das No No No S IgM
S S Mculo-papular Centrfuga 3-5 das S No No S IgM
S S Mculo-papular Cefalocaudal 5-10 das No No S No IgM
S S Mculo-papular Tronco y abdomen horas a das No No No S IgM
S No S
S Si S
No No No
S No No
No No No
Fuente: Adaptado de Buchy, 2005; Caumes, 1993; Frieden y Resnick, 1991; Harn, 1989; Krugman, 2004; OPS, 2001; Remington y Klein, 2001.
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C. Descripcin clnica de la rubola
Rubola y sndrome de rubola congnita
La rubola suele ser una enfermedad benigna y muchas veces subnotificada; su importancia epidemiolgica est representada por la posibilidad de ocurrencia del sndrome de rubola congnita (SRC) que afecta al feto o al recin nacido cuyas madres se infectan por el virus de la rubola durante la gestacin.

Prdromos y sntomas generales
La rubola es una enfermedad viral febril, que se caracteriza por una erupcin mculopapular difusa. El exantema presenta una distribucin que se inicia en la cabeza, ya sea en la cara, cuero cabelludo o cuello, para luego seguir al resto del cuerpo. El exantema presenta su mxima intensidad en el segundo da y desaparece alrededor del sexto da y tiene una duracin media que flucta de 5 a 10 das, coincidiendo, generalmente con el inicio de la fiebre (Figura 1).
Figura 1. Signos y sntomas de la rubola
Fuente: Adaptado de Krugman S. Diagnosis of acute exanthematous diseases. En: Gershon AA, Hotez PJ, Katz SL (eds.). Krugmans infectious diseases of children, 11a ed. St. Louis: Mosby, 2004: figura 45-1, p. 927, con la autorizacin de Elsevier.
Otra caracterstica importante de la enfermedad es la presencia de linfoadenopatias, principalmente de ubicacin retroauricular, cervical y occipital; estas adenopatas suelen aparecer entre 5 y 10 das antes del exantema. La rubola puede presentarse en forma subclnica en un 30% a 50% de los casos. El periodo prodrmico es de 1 a 5 das con sntomas inespecficos; es ms frecuente en escolares, adolescentes y adultos y se caracteriza por fiebre baja, cefalea, malestar general, dolores generalizados (artralgias y mialgias), conjuntivitis y coriza mnima o ninguna, que tambin son comunes en un nmero importante de otras afecciones vrales.
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La manifestacin principal de la rubola es la erupcin cutnea mculo-papular, de distribucin cefalocaudal y duracin de 5 a 10 das (Figura 2), siendo el principal diagnstico diferencial del sarampin.
Figura 2. Caso de rubola
Fuente: Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC), EUA.

Para el diagnstico diferencial se consideran enfermedades importantes: sarampin, dengue, eritema infeccioso y exantema sbito (vea la pgina 14). El diagnstico clnico de la rubola suele ser inexacto, los signos sealados anteriormente no son exclusivos de la rubola, de modo que la confirmacin del diagnstico por pruebas de laboratorio es de gran importancia. El exantema mculo-papular y la fiebre se presentan en el sarampin, el dengue, el eritema infeccioso (infeccin por parvovirus B19), el exantema sbito (infeccin por el virus del herpes humano 6), los virus Coxsackie, ECHO, entre otros, mientras que la adenopata retroauricular se asocia con rubola y exantema sbito.
Mdulo I Enfermedades del PAI
C.3. Complicaciones
La principal complicacin de la rubola es el sndrome de rubola congnita (SRC), que se describe ms adelante. Su incidencia est determinada por la ocurrencia de la enfermedad durante el embarazo.

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RUBOLA Y SNDROME DE RUBOLA CONGNITA
D. Descripcin epidemiolgica de la rubola

La rubola es una infeccin viral, altamente contagiosa, de distribucin universal. La distribucin de casos de rubola sigue un padrn de estacionalidad, con mayor incidencia en los periodos invierno y primavera. La inmunidad adquirida por infeccin natural o por inmunizacin dura largo tiempo. Las caractersticas epidemiolgicas de la rubola se presentan en el Cuadro 1.
Cuadro 1. Caractersticas epidemiolgicas de la rubola

Agente infeccioso Reservorio Distribucin
El virus rubola pertenece a la familia Togaviridae, gnero Rubivirus.
El ser humano
Mundial, estacional, alcanzando la mayor incidencia durante la primavera y principios del verano. En los climas tropicales, la transmisin se incrementa en la temporada lluviosa. De persona a persona, por va respiratoria, a travs del contacto con las secreciones nasofarngeas de individuos infectados. Los lactantes con SRC son fuente de infeccin para sus contactos. Puede ser transmitida por casos subclnicos (aproximadamente entre 30%50% de todas las infecciones de rubola). 12-23 das 5-7 das antes del inicio del exantema, y por lo menos 4 das despus de iniciada la erupcin. Los nios con SRC pueden expulsar virus durante meses (hasta 1 ao) despus del nacimiento por orina. Todas las personas que no han sido inmunizadas o que no han padecido de la enfermedad son susceptibles. La inmunidad pasiva es adquirida a partir de los anticuerpos maternos y la inmunidad activa se adquiere por medio de la infeccin natural o por la vacunacin. Los nios cuya madre ha adquirido inmunidad, generalmente permanecen protegidos por los anticuerpos de ella durante los primeros seis a nueve meses de vida. La inmunidad activa es de duracin prolongada y frecuentemente dura toda la vida.
Modo de transmisin Periodo de incubacin Periodo de transmisibilidad
Susceptibilidad e inmunidad
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. El control de las enfermedades transmisibles, 17a ed. Washington, DC.: OPS; 2001.
Con la mejora de los sistemas de vigilancia de los pases de las Amricas, se ha incrementado la notificacin de casos y los datos encontrados indican que el virus contina circulando en muchos de estos pases. En los ltimos aos, aproximadamente 25% de los casos sospechosos de sarampin se confirmaron por laboratorio como casos de rubola; tambin se han documentado casos de SRC e infeccin fetal.

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Morbilidad/Mortalidad
En las Amricas los datos del sistema de vigilancia del sarampin han permitido conocer la amplia circulacin del virus de la rubola, con casos y brotes en varios pases de SRC.
RUBOLA Y SNDROME DE RUBOLA CONGNITA
Descripcin clnica del sndrome de rubola congnita
Cuadro 3. Diagnstico diferencial del SRC

Patologa
Rubola
Feto
Aborto
Recin Nacido
Bajo peso, hepatoesplenomegalia, ostetis prpura Anemia, trombocitopenia, hepatoesplenomegalia, ictericia, encefalitis Bajo peso, coriorretinitis, varicela congnita o neonatal, encefalitis Enfermedad febril leve, enfermedad sistmica grave Enfermedad sistmica grave, lesiones vesiculosas, retinopata SIDA HbsAg asintomtico, bajo peso, hepatitis aguda Mortinato Bajo peso, hepatoesplenomegalia, icterica, anemia Lesiones de piel, hepatoesplenomegalia, ictericia, anemia Hepatoesplenomegalia, ictericia, anemia, vmitos Bajo peso, hepatoesplenomegalia, ictericia, falla cardiaca, encefalitis
Malformacin
Cardiopata, microcefalia, catarata Microftalmia, retinopatia Hipoplasia de miembros, atrofia cortical Posible cardiopata, miocarditis Microcefalia, retinopatia, calcificaciones cerebrales __ __ __ Hidrocefalia, microcefalia __
Secuela
Sordera, retardo mental, diabetes, autismo, ceguera, degeneracin del SNC Sordera, retardo psicomotor, calcificacin cerebral Evolucin fatal por infeccin secundaria Dficit neurolgico
Citomegalovirus
__
Varicela zoster
__
Picornovirus; Coxsackie, Echovirus
Aborto
Herpes simplex
Aborto
Dficit motor
Virus VIH Virus Hepatitis B Parvovirus B19 Toxoplasma gondii Treponema pallidum Malaria Tripanosoma cruzi (Chagas)
__ __ Mortinato Hidropsia fetal Aborto
SIDA Hepatitis crnica, HbsAg __ Coriorretinitis, retardo mental Tibia en sable, dientes De Hutchinson __ Miocarditis, acalasia
Mortinato
Aborto Aborto
__ Catarata
Fuente: Adaptado de Behrman RE y Kleigman RM. Textbook of Pediatrics. Philadelphia, PA: W.B. Saunders Co., 1992; 14:496 y de Krugman S. Diagnosis of acute exanthematous diseases. En: Gershon AA, Hotez PJ, Katz SL (eds.). Krugmans infectious diseases of children, 11a ed. St. Louis: Mosby, 2004: figura 45-1, p. 927, con la autorizacin de Elsevier.
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Infeccin por rubola durante el embarazo

Un componente importante del sistema de vigilancia del sarampin/rubola es la deteccin de la infeccin por rubola en una embarazada. Todas las mujeres embarazadas expuestas a un caso de rubola o sospechosas de tener la infeccin por rubola debern ser investigadas para que se determine si: (i) fueron infectadas por la rubola durante el embarazo, (ii) son susceptibles, (iii) son inmunes a la infeccion por rubola. Si el resultado del anlisis laboratorial de la mujer en investigacin fuera positivo para los anticuerpos de IgM contra rubola, no se necesita ninguna otra prueba y la paciente deber recibir la orientacin debida. Se proporcionar a la paciente la orientacin debida y el seguimiento mdico que necesite. En este caso, la determinacin de la edad gestacional del feto es de importancia para evaluar el riesgo de transmisin transplacentaria de la infeccin por rubola. La mujer deber recibir la orientacin debida y el embarazo deber ser seguido hasta el nacimiento para evaluar el resultado del embarazo (e.g., aborto espontneo, muerte fetal, SRC, nio sano). A todos los nios nacidos de mujeres que han contrado la rubola durante el embarazo se les debe hacer una evaluacin para detectar signos y sntomas de SRC. Esta evaluacin debe incluir la identificacin de ttulos de IgM, mediante el tamizaje serolgico realizado por un laboratorio. Se debe establecer un registro nacional de embarazadas con infeccin sospechosa o confirmada por rubola. Este debe incluir datos clnicos y de laboratorio de la mujer, datos del resultado del embarazo, as como la caracterstica clnica y de laboratorio de los infantes.
Pregunta 8. En un brote de rubola donde se identific que 1.000 mujeres en edad frtil enfermaron, qu medidas tomara? Analice su respuesta con el grupo.
G. Medidas de control
Las medidas de control de la infeccin por rubola se hacen fundamentalmente para evitar la ocurrencia de SRC en hijos de mujeres infectadas durante el embarazo. Se recomienda que los nios infectados no asistan a la escuela, y que los adultos infectados sean excluidos de sus actividades de trabajo o exposicin a agrupamientos o a cualquier contacto con susceptibles por hasta siete das despus del comienzo de la erupcin. En especial, se debe evitar el contacto de un individuo enfermo con mujeres embarazadas no inmunes. Cuando el individuo con rubola se encuentra hospitalizado o institucionalizado, se deben tomar precauciones universales y proceder al aislamiento respiratorio para evitar la transmisin por gotculas durante el periodo de transmisibilidad: del periodo prodrmico hasta siete das despus del inicio de la erupcin.
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Poliomielitis
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Cuadro 1. Criterios de diagnstico diferencial de la poliomielitis, el sndrome de Guillain-Barr, la mielitis transversa y la neuritis traumtica
POLIOMIELITIS
Tiempo que transcurre desde el inicio de la parlisis hasta su progresin completa Fiebre
SNDROME DE GUILLAIN-BARR
NEURITIS TRAUMTICA
De algunas horas a cuatro das
MIELITIS TRANSVERSA
De algunas horas a cuatro das
Generalmente de dos o De algunas horas a 10 tres das das
Al inicio de la parlisis, y generalmente desaparece tres o cuatro das despus Aguda, asimtrica, prncipalmente proximal (parte superior de los brazos y de las piernas) Disminuido o ausente en la extremidad afectada Disminuidos o ausentes Sensacin generalmente normal, mialgia grave, dolor de espalda
No es comn
Comnmente presente antes, durante y despus de la parlisis flcida Asimtrica, aguda, generalmente afecta a un solo miembro
Rara
Parlisis flcida
Generalmente aguda, simtrica y distal (parte inferior de los brazos y de las piernas) Disminuido o ausente
Aguda, afecta simtricamente a las extremidades inferiores Disminuido en las extremidades inferiores Ausentes en las extremidades inferiores Anestesia de las extremidades inferiores con percepcin sensorial Ausente
Tono muscular
Disminuido o ausente en la extremidad afectada Disminuidos o ausentes Dolor en los glteos, disminucin de la sensacin de fro y calor Ausente
Reflejos tendinosos profundos Sensacin y dolor
Ausentes
Calambres, hormigueo, disminucin de la sensacin en las palmas delas manos y las plantas de los pies Frecuentemente, inferiores y superiores: variante de Miller-Fisher En los casos graves, complicados por neumona bacteriana
Compromiso de los nervios craneales Insuficiencia respiratoria
Solo en los casos de compromiso bulbar Solo en los casos de compromiso bulbar
Ausente
A menudo torcica, con percepcin sensorial Siempre
Signos y sntomas del sistema nervioso autnomo Lquido cefalorraqudeo
Raros
Alteraciones frecuentes de Hipotermia de la la presin arterial, sudor, extremidad afectada rubor, fluctuaciones de la temperatura corporal Alto contenido de protenas con relativamente pocas clulas Normal
Inflamatorio
Normal o aumento leve de las clulas
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POLIOMIELITIS
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Ttanos Neonatal
D. Descripcin clnica
D.1. Caractersticas clnicas
Hay tres formas de ttanos basicamente diferentes segn el cuadro clnico: local, ceflico y generalizado. El ttanos neonatal se presenta en la forma generalizada durante el periodo neonatal. Despus del periodo neonatal puede ocurrir cualquiera de las otras dos formas clnicas de la enfermedad. Las manifestaciones clnicas del ttanos neonatal se presentan dentro de los 3 a 28 das de vida y son: el recin nacido, por lo general a partir del tercer da de vida, como primera seal deja de mamar por la dificultad de agarrar y chupar el pezn. El trismos (espasmo de los msculos de la masticacin) lleva a la aparicin de la risa sardnica; posicin caracterstica, con las piernas extendidas y los brazos doblados junto al pecho, manteniendo las manos cerradas con dificultad para abrirlas; y crisis contracturales generalizadas llevando al opisttonos, que duran pocos minutos. Entre ellas, el nio aparece normal. TTANOS NEONATAL
D.2. Diagnstico diferencial del ttanos neonatal

Los ms comunes son: sepsis; meningeoencefalitis; tetania por otras causas; peritonitis; y procesos inflamatorios del odo externo o de la regin bucal acompaados de trismos.
D.3. Complicaciones
Infecciones secundarias de las vas respiratorias; disfuncin respiratoria por paroxismos de la musculatura respiratoria (ej., laringoes pasmo); edema cerebral; flebitis; fracturas; y muerte.
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E.1. Fuentes de infeccin

El suelo contaminado con esporas de bacilo de ttanos. Dichas esporas se pueden encontar en el polvo, ropa, jeringas y otros instrumentos no esterilizados, tales como los que por lo general se usan en la atencin de partos domiciliarios. Las esporas pueden sobrevivir muchos aos. La variacin del grado de contaminacin del suelo, medible a travs de la recoleccin de muestras, tambin tiene influencia en la distribucin de la enfermedad.
Cuadro 1. Caractersticas epidemiolgicas del ttanos neonatal

Agente infeccioso Reservorio Clostridium tetani, bacilo gram positivo anaerbico. Tracto intestinal del hombre y animales domsticos, especialmente el caballo. En el medio ambiente. La espora puede estar presente en los suelos, en el polvo de las calles, en las herramientas y utensilios usados en el parto. Mundial. Contaminacin del cordn umbilical con esporas de C. tetani, por corte antihiginico del mismo, y por sustancias contaminadas utilizadas en su manejo. Es comnmente de seis das, variando entre 3-28 das. Cuanto menor es el tiempo de incubacin, peor el pronstico. No se transmite de un individuo a otro. Universal. Los grupos con mayor riesgo son hijos de madres no vacunadas en bajas condiciones econmicas. - Por la vacuna: mnimo de dos dosis con intervalo de cuatro semanas. Esta serie debe ser reforzada con una dosis 6-12 meses despus, lo que confiere inmunidad por un periodo de cinco aos. Con cinco dosis aplicadas en intervalos de 10 aos entre la cuarta y quinta dosis produce inmunidad durante la vida reproductiva de la mujer. - Por anticuerpos maternos. - Por el suero o inmoglobulina antitetnica (inmunidad transitoria). - La enfermedad no confiere inmunidad. En las Amricas, el ndice es cercano a 1:1.
Distribucin Modo de transmisin
Periodo de incubacin Transmisibilidad Susceptibilidad/Riesgo Inmunidad
Sexo
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. El control de enfermedades transmisibles, 17a ed. Washington, DC: OPS; 2001. (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 581).
La incidencia del ttanos neonatal est ntimamente relacionada con la cobertura de vacunacin de las gestantes, las mujeres en edad frtil y el tipo de atencin durante el parto. Con respecto a esto ltimo, aumenta la incidencia en los partos atendidos en el domicilio, en el que no se tienen los cuidados higinicos bsicos, y donde por costumbre se aplican sustancias contaminadas en el cordn umbilical (cenizas, telas de araa, materia fecal de animales).
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TTANOS NEONATAL
Haemophilus influenzae tipo b C. Descripcin clnica

Existen dos variedades de Haemophilus: las cepas encapsuladas, entre las cuales H. influenzae tipo b (Hib) es el ms patgeno, y las cepas no capsuladas, que son generalmente no invasoras y menos patgenas, pero responsables de infecciones otorrinolarngeas (otitis, epiglotitis, bronquitis, sobre-infecciones del tracto respiratorio) frecuentes. Hay seis serotipos polisacridos capsulares pero el serotipo b es el responsable de ms del 95% de las formas invasivas. La cubierta externa de Hib est compuesta por un polisacrido, polirribosil-ribitol-fosfato (PRP), que es responsable de la virulencia del organismo y de la inmunidad.

Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI) La enfermedad invasiva por Hib puede presentarse bajo varias formas clnicas, siendo las ms comunes: meningitis, neumona, epiglotitis, artritis sptica, celulitis, osteomielitis y pericarditis. Meningitis es la infeccin de las membranas que cubren el cerebro y es la manifestacin clnica ms comn de las infecciones invasivas por Hib. Representa aproximadamente 60%80% de los casos de meningitis en las series publicadas. La mortalidad oscila en los pases desarrollados entre 2% y 5% independientemente del tratamiento antimicrobiano instalado. Las secuelas neurolgicas severas (convulsiones, trastornos de la audicin, de la visin) ocurren entre 15% y 30% de los que sobreviven. Epiglotitis es una infeccin de la epiglotis y del tejido que cubre y protege la laringe, que puede causar la muerte por obstruccin de la va area. Artritis sptica (infeccin de la articulacin), celulitis (infeccin de la piel y tejidos blandos), neumona unifocada o multifocal, con o sin derrame, son las manifestaciones mas frecuentes. La osteomielitis y pericarditis son menos frecuentes. La otitis media es generalmente causada por cepas de Haemophilus no b, por lo tanto la vacuna no las previene.

Ya que la incidencia de meningitis bacterianas es alta, el diagnstico diferencial de meningitis y Haemophilus influenzae tipo b debe incluir a todo nio con fiebre que presente alteraciones del estado mental, irritabilidad o evidencia de otra disfuncin neurolgica. El diagnstico diferencial ms frecuente son las meningitis causadas por N. Meningitidis y Streptococo pneumoniae, aunque hay varios agentes infecciosos que pueden causar infeccin generalizada del sistema nervioso central con manifestaciones clnicas similares a Hib.
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Hepatitis B C. Descripcin clnica

Enfermedad causada por el virus de la hepatitis B (VHB), perteneciente a la familia Hepadnaviridae. Sus principales componentes son: el antgeno de superficie (HbsAg), anteriormente llamado antgeno Australia; el antgeno de core (HbcAg) y el antgeno e (HbeAg).

La hepatitis B es una enfermedad viral que afecta el hgado. El virus VHB produce una infeccin que puede presentarse de diversas formas: infeccin asintomtica (ms frecuente en nios pequeos), enfermedad subaguda con sntomas inespecficos (anorexia, nuseas o malestar general) o extrahepticos, cuadro clnico con presencia de ictericia, hasta una forma fulminante. Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI)
Figura 1. Hepatitis B, progresin de la infeccin
Segn los signos y sntomas que se presenten, se puede identificar tres diferentes fases: la fase prodrmica o pre-ictrica, caracterizada por inicio insidioso, con malestar general, anorexia, nusea, vmitos, dolores abdominales, fiebre, dolor de cabeza, mialgias, exantemas maculares, artralgias y orina oscura, que aparece uno a dos das antes de la ictericia. Esta fase dura de tres a 10 das; la fase ictrica, con una duracin variable, pero que generalmente dura de una a tres semanas, con ictericia, heces aclicas (de color crema), hepatomegalia, y dolores hepticos; y la fase de convalecencia, que puede durar meses, con malestar y fatiga, mientras la ictericia y los otros sntomas desaparecen. Solo una pequea proporcin de las infecciones agudas por el virus de la hepatitis B puede ser reconocida clnicamente, porque menos de 10% de los nios y entre 30% y 50% de los
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D. Descripcin epidemiolgica
Cuadro 1. Caractersticas epidemiolgicas de la hepatitis B
Agente infeccioso Reservorio Distribucin Transmisin
Virus de la hepatitis B, es un virus ADN, de la familia Hepadnaviridae. Seres humanos Mundial, en forma endmica, con pocas variaciones estacionales. A travs de sustancias corporales que incluyen: sangre y hemoderivados; saliva; lquido cefalorraqudeo; lquidos peritoneal, pleural, pericrdico, sinovial y amnitico; semen y secreciones vaginales, y cualquier otro lquido corporal que contenga sangre y tejidos. Tambin puede haber transmisin a travs de objetos contaminados, porque el virus puede sobrevivir una semana o ms a la temperatura ambiente. La transmisin se produce por exposicin percutnea (como en los usuarios de drogas por inyeccin), y a travs de las mucosas por los lquidos corporales infectados. Los principales modos de transmisin son: contacto sexual, contacto intradomiciliario, transmisin vertical de una madre infectada a su bebe, uso de drogas inyectables y nosocomial. Es considerada una enfermedad sexualmente transmisible. La tasa de transmisin perinatal de madres HBsAg positivo y HBeAg negativo es de 20%, mientras en madres HBsAg positivo y HBeAg positivo es de 70%-90%. No existe la transmisin fecal-oral, por lgrimas, sudor u orina del VHB. Por lo general es de seis semanas a seis meses, con un promedio de 60-90 das. Todas las personas con HBsAg positivo son infectantes. Las personas infectadas son infectantes desde uno a dos meses antes de que aparezcan los primeros sntomas. Los portadores crnicos pueden ser infectante por muchos aos. Universal Es duradera, tanto por la enfermedad como por la vacuna.
Periodo de incubacin Periodo de transmisibilidad Susceptibilidad Inmunidad
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. El control de las enfermedades transmisibles, 17a ed. Washington, DC: OPS; 2001. (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 581).
El riesgo de hepatitis B en las Amricas

Se considera que la endemicidad de la infeccin por el virus de la hepatitis B en las Amricas es de media a baja, con una prevalencia de HBsAg inferior a 8%. Se observa una gran heterogeneidad en la proporcin de portadores, que varan en cuanto a distribucin geogrfica y tnica. Varios estudios indican que la transmisin en la primera infancia representa la mayora de las infecciones crnicas. En las Amricas, la baja prevalencia de HBsAg en los nios durante el primer ao de vida y el aumento de la prevalencia de HBsAg y anti-HBc despus del primer ao indican que la transmisin en la primera infancia es ms importante que la transmisin perinatal.
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HEPATITIS B
Tos Ferina
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Cuadro 1. Caractersticas epidemiolgicas de la tos ferina (pertussis)

Agente infeccioso Reservorio Distribucin Modo de transmisin Periodo de incubacin Periodo de transmisibilidad Bordetella pertussis (bacilo pertussis) El ser humano Mundial Respiratoria, a travs de la inhalacin de las gotitas de secreciones respiratorias expelidas por la tos del enfermo. 7 - 10 das, con variacin de entre 4 y 21 das. Es ms contagiosa durante la fase catarral y en las dos primeras semanas despus del inicio de la tos. El uso de antibiticos limita el periodo de transmisibilidad a alrededor de 5 das de inicio de la terapia. Universal Se cree que la enfermedad confiere inmunidad prolongada. La proteccin por anticuerpos maternos no ha sido demostrada. Por vacunacin adecuada, pero declina en 5-10 aos. Variable. Elevada en menores de 6 meses.
Susceptibilidad Inmunidad
Letalidad*
*Se considera la tasa de letalidad al nmero de personas que mueren a causa de una enfermedad dividido entre el nmero total de personas afectadas por la misma enfermedad multiplicado por 100. Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. El control de las enfermedades transmisibles, 17a ed. Washington, DC: OPS; 2001. (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 581).
Pregunta 2. Respecto a la tos ferina (pertussis) seale tres respuestas correctas.

( ) 1. Reservorio: el mosquito. ( ) 2. Mayor mortalidad: en nios menores de 6 meses. ( ) 3. Modo de transmisin: principalmente por contacto con objeto recin contaminado. ( ) 4. Inmunidad: solamente a travs de vacunacin. ( ) 5. Periodo de incubacin: 7-10 das. ( ) 6. Es ms contagioso en la fase catarral. ( ) 7. Preferentemente distribuido en reas tropicales.
?

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Pregunta 3. Mencione algunos factores de riesgo para adquirir la enfermedad y presentar complicaciones.
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TOS FERINA
Difteria
La difteria es una enfermedad bacteriana aguda, causada por la exotoxina producida por el bacilo gram positivo, Corynebacterium diphtheriae. Solo las cepas toxignicas causan enfermedad.

La difteria se manifiesta por la formacin de pseudomembranas en las amgdalas, faringe, laringe, mucosa nasal u otras mucosas, y en la piel. Los pacientes con cuadro febril, generalmente no muy intenso, con evolucin relativamente lenta de la enfermedad, pero con estado general comprometido, pueden presentar una o ms de las siguientes manifestaciones: amgdalas recubiertas parcial o totalmente por placas blancas grisceas adherentes, difciles de remover y con halo hipermico; la tentativa de despegarlas provoca sangrado abundante; placas que se extienden a los pilares del paladar, pudiendo llegar hasta la vula. la difteria nasal se caracteriza por una descarga nasal mucopurulenta o serosangui nolenta; amigdalitis con complicaciones de laringe y trquea (tiraje, tos ronca); amigdalitis que no cede al tratamiento con antibiticos habituales, y con gran compromiso del estado general del paciente; gran aumento del volumen de los ganglios submaxilares y cervicales, pudiendo existir edema periganglionar (cuello de toro); la pseudomembrana diftrica, verificando su adherencia y sangrado abundante, es una prueba clnica que contribuye al diagnstico; la difteria cutnea es una infeccin leve de la piel, pero puede ser fuente de transmisin; y la infeccin inaparente y la colonizacin son mucho mas frecuentes que las formas clnicas de la enfermedad.

Faringitis bacterianas y virales. Como uno de los diagnsticos diferenciales es la angina pultcea, una de las muestras enviadas debe ser cultivada para la bsqueda de Streptococcus b hemoltico grupo A. Otros diagnsticos diferenciales incluyen la mononucleosis infecciosa y la angina de Vincent producida por anaerobios. El diagnstico diferencial de la difteria larngea incluye epiglotitis y laringotraqueitis viral.
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Parotiditis (Paperas)
La parotiditis, tambin conocida como paperas, es una enfermedad aguda viral generalizada, causada por un paramixovirus perteneciente al mismo grupo del virus parainfluenza. Es un virus ARN de un solo tipo antignico, que afecta las glndulas salivales, generalmente las partidas y algunas veces las sublinguales o las submaxilares.

Existe un periodo prodrmico de uno a dos das que se caracteriza por fiebre, anorexia, cefaleas y vmitos. La parotiditis es bilateral en aproximadamente 70% a 80% de los casos. Las glndulas afectadas aumentan de tamao progresivamente. Los sntomas disminuyen despus de una semana y el cuadro clnico se resuelve generalmente en 10 das. Un 30% de las infecciones por el virus de la parotiditis son asintomticas.
C.2. Complicaciones
La meningitis asptica es la complicacin ms comn y ocurre en 50% a 60% de los pacientes. Las meningitis sintomticas ocurren en 15% de los pacientes y se resuelven sin secuelas en tres a 10 das. Los adultos tienen mayor riesgo de presentar complicaciones que los nios, y la enfermedad afecta mayormente a los varones que a las mujeres, en una proporcin de tres a uno. Los cuadros de encefalitis son raros. La orquitis (inflamacin del testculo) es la complicacin ms comn en los varones en la etapa postpuberal. Ocurre en 20% a 50% de los casos generalmente despus de la parotiditis, pero puede aparecer antes, simultneamente, o ser el nico sntoma. La orquitis es frecuentemente unilateral, sin embargo puede ser bilateral en alrededor de 17% a 38% de los casos. El comienzo del cuadro es abrupto, con dolor local, inflamacin y fiebre, que dura por lo general una semana, pero la hinchazn puede durar algunas semanas ms. La esterilidad es rara. La oforitis (inflamacin del ovario) ocurre en 5% de las mujeres en la etapa postpuberal, puede simular un cuadro de apendicitis y desaparecer sin dejar secuelas. La sordera es una complicacin importante pero rara de la parotiditis, con una incidencia estimada de 5 por 100.000 casos, pudiendo ocurrir con o sin meningoencefalitis y tambin con infecciones asintomticas. Generalmente es unilateral y permanente. Otras complicaciones menos comunes incluyen: pancreatitis, miocarditis, artralgias, artritis y nefritis.
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Tuberculosis
La tuberculosis (TB) es una enfermedad causada por Mycobacterium tuberculosis, un bacilo cido-alcohol resistente.

La infeccin inicial suele ser asintomtica. De 90% a 95% de las personas infectadas entran en una fase de latencia en la cual el riesgo de reactivacin es permanente. La enfermedad puede afectar cualquier rgano o tejido. El sitio inicial ms frecuente es el tejido pulmonar, desde donde puede diseminarse por va hemolinftica a otras estructuras del organismo: ganglios linfticos, meninges, pleura, pericardio, riones, huesos, articulaciones, laringe, odo medio, piel, intestinos, peritoneo y ojos. Las primeras manifestaciones clnicas se presentan de uno a seis meses despus de la infeccin inicial e incluyen fiebre, prdida de peso, tos, sudores nocturnos y escalofros. El riesgo mximo de desarrollar la enfermedad es en los seis primeros meses despus de la infeccin y se mantiene elevado durante dos aos; pueden transcurrir muchos aos entre la infeccin y la enfermedad. Los lactantes y adolescentes presentan mayor riesgo de progresin a la enfermedad tuberculosa. En los nios, la meningitis tuberculosa es de extrema gravedad y siempre se presenta por contagio a partir de un adulto bacilfero. Es una enfermedad caracterizada por infiltraciones pulmonares, formacin de granulomas con calificacin, fibrosis y presencia de cavernas.
C.2. Diagnstico
El aislamiento de M. tuberculosis establece el diagnstico. Se realiza examen directo de esputo (baciloscpico por la tcnica de Ziehl-Neelsen), a 100% de los sintomticos respiratorios que concurren espontneamente a los servicios de salud. El mismo mtodo se usa tanto para el diagnstico como para el control del tratamiento. El cultivo se usa, entre otros, en los casos donde la baciloscopia es negativa y se mantiene la sospecha clnica de tuberculosis. La reaccin cutnea a la tuberculina (PPD) es til para diferenciar infectados y no infectados, pero no confirma ni descarta la enfermedad. La vacunacin previa con BCG no constituye una contraindicacin para realizar la prueba.
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D. Descripcin epidemiolgica
Cuadro 1. Caractersticas epidemiolgicas de la tuberculosis
Agente infeccioso Reservorio Distribucin Modo de transmisin Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch. Seres humanos y en algunas zonas el ganado vacuno y otros mamferos. Universal Directo por inhalacin del bacilo presente en ncleos de gotitas procedentes de secreciones bronquiales del enfermo al toser, expectorar o hablar. La tuberculosis extrapulmonar no es transmisible, excepto la larngea o cuando existe fstula con secrecin. Para la primoinfeccin, de uno a seis meses. Mientras el paciente sea bacilfero, el grado de transmisibilidad depende del nmero de bacilos eliminados. La quimioterapia suele eliminar la transmisibilidad en pocas semanas. Universal Las evidencias epidemiolgicas muestran que, particularmente si se aplica al nacer, la vacuna protege contra las formas graves de la enfermedad, la meningitis tuberculosa, la forma diseminada y la tuberculosis miliar en los nios menores de 5 aos.
Periodo de incubacin Periodo de transmisibilidad
Susceptibilidad Inmunidad
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. El control de las enfermedades transmisibles, 17a ed. Washington, DC: OPS; 2001. (Publicacin Cientfica y Tcnica 581).
Pregunta 1. Cules de la lista siguiente son afirmaciones correctas?

( ) 1. La poblacin ms susceptible a la tuberculosis es la de mayores de 60 aos de edad. ( ) 2. La posibilidad de contagio se mantiene mientras el paciente expulse bacilo de la tuberculosis. ( ) 3. El periodo de incubacin es de seis meses a un ao para la primoinfeccin. ( ) 4. La transmisin es favorecida por la tos. ( ) 5. El agente es Mycobacterium tuberculosis.
?
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Compare sus respuestas con las del grupo.

TUBERCULOSIS
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Cuadro 1. Caractersticas epidemiolgicas de la fiebre amarilla

Agente infeccioso Reservorios Distribucin Transmisin Periodo de Incubacin Periodo de transmisibilidad El virus de la fiebre amarilla, un arbovirus del gnero Flavivirus, familia Flaviviridae. En el ciclo selvtico, principalmente monos y mosquitos de la selva (Sabethes y Haemagogus). En el ciclo urbano, el hombre y el mosquito Aedes aegypti. En forma enzotica en las zonas tropicales de frica y Sudamrica y Trinidad y Tabago en el Caribe. Por la picadura de mosquitos hematfagos. En las zonas selvticas de las Amricas, por mosquitos del gnero Haemagogus y Sabethes. En zonas urbanas, por el mosquito Aedes aegypti. De tres a seis das despus de la picadura del mosquito. El mosquito se infecta al picar a un enfermo durante la fase de viremia que se inicia poco antes del surgimiento de la fiebre y que puede durar hasta el quinto da de la enfermedad. El Aedes aegypti se vuelve infectante de 9 a 12 das despus de alimentarse de una persona virmica (periodo de incubacin extrnseco). Todas las personas no inmunes que se exponen o que viven o viajan a zonas donde ocurre la transmisin de la enfermedad (turistas, agricultores, pescadores, camioneros, migrantes entre otros). Por la vacuna o por haber tenido la enfermedad. La inmunidad producida por la vacuna probablemente es duradera. La OMS recomienda la inmunizacin para todos los viajeros que ingresen a zonas endmicas de fiebre amarilla. El Cdigo Sanitario Internacional exige la revacunacin cada 10 aos a viajeros que ingresan a zonas endmicas de fiebre amarilla. Entre 1993 y 2003 se notificaron en la Regin 2.099 casos de fiebre amarilla selvtica y con 956 defunciones, con una letalidad de 45% para ese periodo. Los pases que han notificado casos en ese periodo fueron: Bolivia, Brasil, Colombia, Ecuador, Guayana Francesa, Per y Venezuela.
Susceptibilidad/ Riesgo Inmunidad
Morbilidad y letalidad
E. Principales estrategias para el control

E.1. Vigilancia epidemiolgica
La vigilancia epidemiolgica de la fiebre amarilla tiene por objeto la deteccin precoz de la circulacin del virus, para implementacin de manera oportuna las medidas adecuadas de control orientadas a prevenir nuevos casos, impedir la progresin de brotes y evitar la reurbanizacin de la enfermedad. Los principales mecanismos empleados en la vigilancia de la fiebre amarilla son: vigilancia de los casos clnicos compatibles con la forma clsica de la enfermedad, segn la definicin de caso de la OMS; vigilancia de los sndromes febriles-ictricos; y vigilancia de epizootias (muerte de monos en reas selvticas por el virus de la fiebre amarilla).
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Otras Enfermedades
A. Influenza
A.1. Descripcin clnica
La infeccin por influenza, comnmente llamada gripe o flu, es una enfermedad respiratoria contagiosa. Aunque la infeccin por los virus de la gripe es generalmente leve, puede causar complicaciones muy graves, sobre todo en las personas de mayor riesgo. La influenza est asociada a una elevada morbilidad y mortalidad, sobre todo en nios y ancianos. La influenza es una enfermedad que afecta una parte importante de la poblacin mundial, con epidemias estacionales (en general invernales) cada ao. El virus gripal de ciertos subtipos del tipo A (H1N1, H1N2 y H3N2) y del tipo B normalmente circulan entre los humanos y provocan epidemias anuales de gripe. La amenaza siempre latente de una posible pandemia, con sus repercusiones sociales, econmicas y de orden pblico, obliga a los pases a estar alerta y, para minimizar los peligros potenciales, a desarrollar planes de contingencia que indiquen cmo actuar en situaciones de emergencia, como sera la ocurrencia de una pandemia de influenza.
La influenza no complicada se caracteriza por la aparicin abrupta de fiebre y sntomas respiratorios como tos seca, dolor de garganta y secrecin nasal, y en general puede ocasionar mialgia, cefalea y malestar general. Los nios tienen una mayor probabilidad que los adultos de presentar sntomas gastrointestinales como nusea, vmito y diarrea, y tambin otitis. La enfermedad es autolimitada con duracin en general de cinco a siete das. Sin embargo, los sntomas pueden persistir durante dos semanas o ms. Para la mayora de las personas, la sintomatologa desaparece despus de varios das, aunque la tos y el malestar general puedan persistir durante ms de dos semanas. En los nios, el cuadro clnico es ms atpico, con decaimiento y un cuadro de vas respiratorias altas que se puede confundir con cualquier virosis estacional.
Diagnstico diferencial
Es importante poder distinguir entre la gripe y el resfriado comn, debido a que las dos enfermedades tienen sntomas similares. Sin embargo, son enfermedades respiratorias causadas por diferentes virus. En general, la gripe se acompaa de sntomas sistmicos como la fiebre, dolores musculares y cansancio ms intensos. Los resfriados generalmente se presentan con cuadros clnicos ms leves que la gripe. Las personas con resfriados tienen una mayor probabilidad
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OTRAS ENFERMEDADES INFLUENZA
de tener flujo nasal (moqueo) o congestin nasal. Los resfriados, por lo general, no llevan a complicaciones ms graves, tales como la neumona y las infecciones bacterianas, ni requieren hospitalizacin.
Complicaciones
Aunque los virus de la influenza causan enfermedad en todas las edades, las complicaciones graves y la muerte ocurren ms en ancianos, en personas que viven en casas para enfermos crnicos o ancianos, y en personas de cualquier edad con enfermedades respiratorias (incluyendo asma) y cardiacas crnicas. Los estudios indican que las tasas de hospitalizacin son mayores en los nios pequeos que en los nios mayores cuando los virus de la influenza estn circulando. La complicacin de la influenza ms frecuentemente observada es la neumona, sobre todo las neumonas bacterianas secundarias (por ej., las causadas por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, o Staphylococcus aureus). La neumona aguda vrica por influenza no es frecuente, pero est relacionada con altas tasas de letalidad. El sndrome de Reye ocurre exclusivamente en nios por la utilizacin de aspirina (cido cetilsaliclico), primordialmente asociado a la infeccin por influenza tipo B. Para evitar este sndrome, en general, no se recomienda dar aspirina a nios. En algunas personas con condiciones clnicas previas, la enfermedad puede exacerbar trastornos mdicos subyacentes (por ejemplo, enfermedad pulmonar o cardiaca) y miocarditis. Las tasas de ataque en aos no pandmicos pueden exceder hasta 30% en escolares y 1% a 15% en adultos. La tasa de ataque en personas institucionalizadas puede ser mucho ms alta.
A.2. Descripcin epidemiolgica

La forma de transmisin del virus de la influenza es de persona a persona, por gotitas o por aerosoles a partir del tracto respiratorio de personas infectadas. La va menos frecuente de transmisin es el contacto directo. Los adultos pueden propagar los virus desde un da antes de la aparicin de los sntomas hasta siete das despus de enfermarse. Los nios ms pequeos pueden propagar los virus durante ms de 10 das. Sin embargo, en general, la transmisibilidad es mayor al principio de la enfermedad. Los virus de la influenza se clasifican en tres tipos: A, B y C. Los virus del tipo A y el tipo B causan epidemias en humanos. Los virus del tipo B y el tipo C no infectan a los animales domsticos. Los virus del tipo C, a pesar de que solo circulan entre humanos, raramente causan enfermedad, y no provocan epidemias de influenza. Los virus del tipo A se dividen en subtipos, segn dos protenas que se encuentran en la superficie del virus. Estas protenas son la hemaglutinina (HA) y la neuraminidasa (NA). Existen
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15 subtipos diferentes de HA y 9 subtipos de NA. El nombre que se le da a los virus depende de las protenas que tienen en la superficie. Por ejemplo, un virus H3N2 designa un subtipo A de gripe que tiene una protena hemaglutinina 3 y una protena neuraminidasa 2. Los pjaros silvestres son los portadores naturales de todos los subtipos de los virus de la influenza A. Adems de los pjaros, los virus de la gripe del tipo A pueden infectar varias especies animales, entre las que se encuentran los cerdos, caballos, focas y ballenas, que son reservorios de algunos subtipos de virus A. La influenza es una zoonosis que puede transmitirse sobre todo entre pjaros, porcinos y humanos. En los climas templados y fros, la circulacin del virus de la influenza generalmente ocurre en el invierno: de diciembre a marzo en el hemisferio norte y de junio a septiembre en el hemisferio sur. En las zonas tropicales y subtropicales, los periodos de circulacin pueden no ser tan definidos, y la enfermedad puede ocurrir dos veces al ao o durante todo el ao.
Cuadro 1. Caractersticas epidemiolgicas de la influenza

Agente infeccioso Distribucin Modo de transmisin Periodo de incubacin Periodo de transmisibilidad Susceptibilidad Inmunidad Virus de la influenza tipo A, B o C (raramente). Familia Orthomyxoviridae. Universal. En las zonas templadas es ms comn durante el invierno y en zonas tropicales durante la estacin de lluvias. Persona a persona a travs de las secreciones del tracto respiratorio y por partculas aerosolizadas. Dos das (1-5 das). En promedio cinco das despus del inicio de los sntomas (durante este periodo se pueden obtener muestras para cultivo). Universal. La severidad de la infeccin en el individuo previamente sano depende de la experiencia antignica previa del paciente a variantes similares. Por la infeccin natural por el virus salvaje o por la vacuna. Para efectos prcticos, la inmunidad dura un ao, pues es limitada a variantes del virus similares a la que causaron la infeccin o, en el caso de la vacunacin, similares a las variantes usadas en la vacuna.
El desarrollo de variantes antignicas mediante un proceso llamado desviacin antignica es la base virolgica para las epidemias estacionales de la influenza. La aparicin de una nueva hemaglutinina (o una hemaglutinina y una neuraminidasa) a la cual la poblacin humana no haya sido expuesta previamente, es la causa de las pandemias, que son epidemias mundiales con alta mortalidad que afectan gran parte de la poblacin. Histricamente, los virus del tipo A son los que han producido las pandemias gripales. La ms devastadora de las epidemias ocurridas en la historia de la humanidad fue la pandemia de la influenza espaola de 1918, en la que murieron ms de 40 millones de personas en el mundo. Otras pandemias de influenza fueron las conocidas con los nombres de gripe Asitica de 1957 y gripe de Hong Kong de 1968.
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OTRAS ENFERMEDADES INFLUENZA
Los factores que pueden contribuir a propagar una epidemia de estas caractersticas son: el aumento del volumen y la rapidez de los viajes internacionales, la alta densidad de la poblacin en muchas regiones y el aumento de la urbanizacin.
Influenza aviar
Los virus de la gripe aviar son del tipo A, pero se distinguen genticamente de los virus de la influenza que normalmente infectan a los humanos. Existen muchos subtipos de virus A de la gripe aviar, entre ellos el H7 y el H5. Los virus de la gripe aviar pueden clasificarse en poco patognicos o altamente patognicos, segn sus caractersticas genticas y la gravedad de la enfermedad que provocan en las aves de corral. Las aves infectadas con los virus de la gripe aviar pueden pasar el virus a travs de la saliva, las secreciones nasales y los excrementos. El contacto con los excrementos y las secreciones respiratorias es un elemento importante en la transmisin de la infeccin entre las aves de corral. Entre bandadas de aves, por lo general la infeccin se propaga debido al movimiento de las aves infectadas y a las acciones de las personas al transportar alimentos, personal, equipos y vehculos entre las reas contaminadas con secreciones respiratorias o excrementos infectados. Los virus de la gripe aviar, por lo general, no infectan a los humanos; sin embargo, desde 1997 se han registrado varios casos de infecciones y brotes de gripe aviar en humanos. En 2003, durante un brote de gripe aviar entre aves de corral en los Pases Bajos, se registraron infecciones por virus de la gripe del tipo A (H7N7) en personas que haban trabajado con las aves, as como en sus familias. Se registraron ms de 80 casos de enfermedad por H7N7 (con sntomas en su mayora leves y autolimitados), de los cuales un paciente falleci. Aun cuando se comprob que hubo algunos casos de propagacin de la infeccin de persona a persona, este tipo de transmisin no fue sostenida ni en este brote ni en ningn otro brote de gripe aviar. Se cree que la mayora de los casos de infecciones en humanos por el virus de la gripe aviar ha sido provocada por el contacto con aves de corral infectadas o con superficies contaminadas. El virus H5N1 en aves ha causado brotes de influenza aviar altamente patognicos. La primera infeccin conocida en humanos por este virus fue detectada en Hong Kong, en 1997. Desde entonces, se han reportado brotes y casos en humanos cuya ocupacin est relacionada al contacto con aves. Se considera que este virus tiene un alto potencial de generar una pandemia.
A.3. Medidas de control

Las medidas de control de la infeccin por influenza son importantes para la prevencin de los casos secundarios. Se debe evitar el contacto prximo (a travs de secreciones respiratorias) con individuos infectados, y se debe informar sobre la importancia de lavarse las manos. Si la persona enferma se encuentra en una institucin de salud, se recomienda aislamiento respiratorio para gotculas.
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B. Enfermedades neumoccicas
B.1. Descripcin clnica
Streptococcus pneumoniae, o neumococo, es un diplococo Gram positivo encapsulado, que causa infecciones invasivas, tales como neumona y meningitis tanto en pases desarrollados como en pases en desarrollo. Las diferencias estructurales de sus polisacridos capsulares permiten diferenciar 90 serotipos. De estos, solo unos pocos son responsables de las infecciones clnicas, as por ejemplo, 8 a 10 serotipos representan ms de 2/3 partes de las infecciones en adultos y probablemente ms de 80% de las infecciones en nios.
Este patgeno es un colonizador habitual de la rinofaringe de personas sanas, que puede causar infecciones de las vas respiratorias superiores (otitis media y sinusitis aguda). Las infecciones pueden alcanzar el pulmn por la va descendente produciendo neumona, siendo este el cuadro clnico ms caracterstico. Desde el aparato respiratorio puede pasar a la sangre produciendo bacteremia, meningitis e infecciones como artritis y peritonitis.
B.2. Descripcin epidemiolgica

Debido a la disminucin de meningitis por Haemophilus influenzae tipo b (Hib), desde la introduccin de la vacuna contra Hib, S. pneumoniae aparece como el principal patgeno causante de meningitis bacteriana. Las enfermedades invasivas debidas a Streptococcus pneumoniae (neumona, bacteremia, meningitis) son algunas de las causas principales de morbilidad y mortalidad, especialmente en los muy jvenes y los ancianos.
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Cuadro 1. Caractersticas epidemiolgicas de S. pneumoniae

Agente infeccioso Reservorio Distribucin Modo de transmisin Streptococcus neumoniae, es un diplococo Gram positivo. Seres humanos. El reservorio es presumiblemente la nasofaringe de portadores humanos asintomticos. Ocurre a nivel mundial, durante todo el ao, pero aumenta durante los meses fros. Afecta en especial a nios y ancianos. Persona a persona a travs de las secreciones del tracto respiratorio o por contacto con aerosoles. La propagacin del microorganismo en una familia o ambiente familiar esta influenciada por hacinamiento, poca del ao y la presencia de infecciones del tracto respiratorio superior o enfermedad neumoccica, tales como neumona u otitis media. No bien definido, pero se piensa que es aproximadamente de 1-3 das. Se desconoce, pero se supone que mientras se mantenga la colonizacin y el microorganismo sea detectado en las secreciones respiratorias. Factores que afectan la integridad anatmica y fisiolgica de las vas respiratorias inferiores, incluyendo enfermedades virales respiratorias, edema pulmonar, enfermedades pulmonares crnicas, exposicin a sustancias irritantes o humo. Personas con asplenia funcional o quirrgica. Se produce inmunidad especfica contra el serotipo capsular infectante.
Periodo de incubacin Periodo de transmisibilidad Susceptibilidad
Inmunidad
B.3. Medidas de control

Vigilancia epidemiolgica
Desde 1993, la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) viene desarrollando un sistema de monitoreo para Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae tipo b. Se organiz una red de laboratorios de salud pblica y hospitales que funcionan como sitios centinelas. Mdulo I Enfermedades del PAI
Definiciones de caso
Caso sospechoso: todo nio de un mes a menos de 5 aos, que presente un cuadro clnico compatible con meningitis o neumona bacteriana. Caso confirmado: todo caso sospechoso con cultivo positivo para S. pneumoniae. Se debe considerar un caso clnicamente compatible con meningitis bacteriana cuando presente un LCR turbio, o resultado positivo de tincin de Gram o resultado citoqumico sugestivo de meningitis bacteriana: pleocitosis (glbulos blancos mayor o igual a 10 por mm3 con predominio de neutrfilos; hipoglicorraquia (glucosa menor o igual a 50% de la glicemia); proteinorraquia (protenas igual o mayor a 45 mg/dl).
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OTRAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES NEUMOCCICAS
C. Enfermedades meningoccicas
C.1. Descripcin clnica
Neisseria meningitidis (meningococo) es uno de los principales patgenos responsables de meningitis y septicemia fulminante.
La infeccin invasora por meningococo se manifiesta de las siguientes formas clnicas: meningitis meningoccica y meningococemia. La meningitis aguda se presenta con un sbito e intenso dolor de cabeza, fiebre, nusea, vmitos, fotofobia y rigidez del cuello. Pueden presentarse tambin los siguientes signos neurolgicos: letargo, delirio, coma o convulsiones. Se debe tener sospecha de una meningo cocemia ante manifestaciones febriles sbitas, elevadas (39 oC o ms), escalofros, dolor del cuerpo, postracin, malestar, especialmente acompaadas por petequias y elevada leucocitosis.
Complicaciones
La infecciones meningoccicas invasoras pueden complicarse con artritis, miocarditis, pericarditis, endoftalmitis y neumona.
C.2. Descripcin epidemiolgica

Mdulo I Enfermedades del PAI Neisseria meningitidis es un diplococo gramnegativo. En base a las diferencias antignicas de sus cpsulas polisacridas, los meningococos estn divididos en al menos 13 serogrupos, siendo los ms comunes, como causa de enfermedad sistmica, los serogrupos A, B, C, Y y W135. La mayora de los casos son espordicos, menos de 5% estn relacionados con brotes. Sin embargo, existe una extensa rea en la regin subsahariana del frica central que presenta, desde hace muchos aos, una elevada incidencia de la enfermedad causada por el serogrupo A. Los nios menores de 5 aos son los ms afectados, siendo mayor la incidencia entre el grupo de 3 a 5 meses de edad.
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OTRAS ENFERMEDADES ENFERMEDADES MENINGOCCICAS
Cuadro 1. Caractersticas epidemiolgicas de Neisseria meningitidis

Agente infeccioso Reservorio Neisseria meningitidis Seres humanos. El porcentaje de portadores es variable. En una poblacin normal, en periodos no epidmicos, es de 2%-30%. La bacteria no sobrevive en el medio ambiente, pues es muy sensible a las variaciones de temperatura y desecacin. Universal, tanto en reas urbanas como rurales. Ocurren casos espordicos durante todo el ao, siendo ms frecuente en los periodos fros. Persona a persona, a travs de las secreciones del tracto respiratorio o por contacto con aerosoles. La aglomeracin intradomiciliaria favorece la transmisin. De 2-10 das, generalmente, de 3-4 das. Persiste hasta que el meningococo desaparece de las secreciones de la nasofaringe. El meningococo, sensible a los antibiticos administrados, desaparece a las 24 horas de iniciado el tratamiento. La inmunidad conferida por la enfermedad es especfica para cada serogrupo de meningococo y se desconoce su duracin. Por la infeccin natural, por virus salvaje o por la vacuna.
Distribucin Modo de transmisin Periodo de incubacin Periodo de transmisibilidad Susceptibilidad Inmunidad
C.3. Medidas de control

Vigilancia epidemiolgica
Los objetivos principales de la vigilancia de esta enfermedad son detectar brotes precozmente, determinar los serogrupos circulantes y dar seguimiento constante al comportamiento y tendencia de la enfermedad meningoccica, a travs de la distribucin de casos de acuerdo a: grupos de edad, lugar de ocurrencia, distribucin semanal, mensual, etc. Para que el objetivo se cumpla, se debe hacer la investigacin epidemiolgica de cada caso notificado, destacndose la confirmacin por laboratorio, tratamiento y control de los contactos. Caso sospechoso: todo paciente con signos y sntomas de meningitis (fiebre, cefalea intensa, vmitos, rigidez de la nuca, somnolencia, convulsiones, principalmente acompaados de manifestaciones cutneas). En lactantes se observa el abombamiento de fontanela. Caso confirmado: la confirmacin de N. meningitidis por laboratorio es fundamental, aunque muchas veces no se logra aislar el agente causal. La confirmacin etiolgica de la meningitis es fundamental para la vigilancia epide miolgica.
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D. Varicela
D.1. Descripcin clnica
La varicela es una enfermedad aguda contagiosa, causada por el virus varicela zoster de amplia distribucin en el mundo.
La varicela se caracteriza por la presencia de exantema vesicular generalizado y pruriginoso, con lesiones en distintos estadios evolutivos, fiebre baja y sntomas sistmicos leves. Suele comenzar con un prdromo de malestar general y fiebre que precede a la erupcin. Esta es generalizada, rpidamente progresiva, con mculas, ppulas y lesiones vesiculares que evolu cionan rpidamente a costras. Las lesiones aparecen primero en el cuero cabelludo y luego toman el tronco y las extremidades. Las vesculas presentan un fluido claro, que contiene el virus, y pueden aparecer en la membrana mucosa de la orofaringe, tracto respiratorio, vagina, conjuntiva y crnea. Los pacientes inmunocomprometidos muestran una forma severa de la enfermedad con fiebre alta, erupcin vesicular monomorfa (no se ven los distintos estados evolutivos) y alta tasa de complicaciones.
Complicaciones
En los nios, en general, es una infeccin leve que se autolimita. La complicacin ms comn es la sobreinfeccin bacteriana de las lesiones de la piel causadas por grmenes, tales como Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes. Otras complicaciones son: neumona, generalmente producida por el mismo virus aunque puede ser bacteriana, manifestaciones del sistema nervioso central, tales como meningitis asptica, encefalitis, ataxia cerebelosa, etc. Algunos casos pueden presentar el sndrome de Reye. Las complicaciones son ms frecuentes en el paciente adulto, siendo la neumona la ms comn de ellas.
Infeccin intrauterina
La infeccin en el primer trimestre o inicio del segundo trimestre de gestacin puede producir el sndrome de varicela congnita, que se caracteriza por atrofia de extremidades y formacin de cicatrices en los miembros.
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Varicela perinatal
El comienzo de un cuadro de varicela en la madre cinco das antes del parto y hasta 48 horas despus, condiciona una infeccin grave del recin nacido con una letalidad de alrededor de 30%. Esto es debido a que el feto se expone al virus sin tener la proteccin de los anticuerpos maternos.
Herpes zoster
Las personas que ya han sufrido varicela en el pasado pueden presentar aos despus una infeccin por el virus de la varicela llamado herpes zoster. La enfermedad se caracteriza por lesiones polimorfas muy dolorosas que siguen la trayectoria de nervios perifricos. El riesgo de esta infeccin es mayor en los ancianos.
D.2. Descripcin epidemiolgica

Cuadro 1. Caractersticas epidemiolgicas de la varicela
Agente infeccioso Distribucin Modo de transmisin Periodo de incubacin Periodo de transmisibilidad Susceptibilidad Inmunidad Virus varicela zoster (miembro del grupo de herpes virus). Universal. En las zonas templadas es ms comn durante el invierno y comienzo de la primavera. En las zonas tropicales, esta estacionalidad no es tan frecuente. Persona a persona, a travs de las secreciones respiratorias, del lquido vesicular, por transmisin area o por contacto directo. 14-16 das (10-21 das). 1-2 das antes del inicio de la erupcin y hasta la fase de costras. Universal Por la infeccin natural por el virus salvaje o por la vacuna. La infeccin natural deja inmunidad de por vida.
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OTRAS ENFERMEDADES VARICELA
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F. Rotavirus
F.1. Descripcin clnica
El vmito empieza temprano en el curso de la enfermedad y es seguido por la diarrea acuosa, que puede ser blanda y de corta duracin o severa, con deshidratacin secundaria y prdidas de fluidos gastrointestinales. La fiebre y el dolor abdominal son comunes. El vmito y la fiebre ceden de 2 a 3 das de iniciada la enfermedad y la diarrea suele persistir por 4 a 5 das. Las infecciones tienden a ser ms severas en nios entre 3 y 24 meses de edad. Como fue mencionado anteriormente, los nios infectados por rotavirus durante los 3 primeros meses de edad suelen ser asintomticos, debido a los anticuerpos maternos. Asimismo, las personas con infecciones repetidas pueden ser asintomticas o presentar sntomas leves, debido a la inmunidad adquirida por infecciones anteriores.
Diagnstico diferencial
Los sntomas pueden ser semejantes a otros agentes infecciosos que causan diarrea acuosa en infantes, como Adenovirus, Escherichia coli enteropatognica, vibrio clera, estafilococos aureus y hongos, como Cryptosporidium e Isospora belli, que son ms comunes en inmunodeprimidos.
Complicaciones
La principal complicacin es la deshidratacin severa que puede llevar al choque y a la muerte. Mdulo I Enfermedades del PAI
F.2. Descripcin epidemiolgica

En pases de clima templado, hay un predominio de las infecciones en los meses de invierno. Esta estacionalidad no es tan importante en los pases de clima tropical, donde los casos suelen ocurrir durante todo el ao, aunque pueden registrar picos de mayor ocurrencia en los meses de invierno. Por lo tanto, los nios que vivan en un pas de clima templado, despus de la estacin de invierno, probablemente esperarn un ao para la siguiente exposicin al virus. Por el contrario, los nios que viven en un pas de clima tropical estn expuestos durante todo el ao. Por eso, el promedio de edad de las infecciones es ms bajo en los pases de clima tropical,
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193
OTRAS ENFERMEDADES ROTAVIRUS
donde los nios se enferman en su primer ao de vida, cuando son comparados con el promedio de aquellos que viven en pases de clima templado, que suelen ser infectados entre los 2 y 3 aos de edad. Segn Parashar et al, 2003, cada ao entre 1986 y 2000, el rotavirus causaba en todo el mundo 111 millones de episodios de diarrea infantil que requeran solo cuidados en el hogar, 25 millones de consultas, dos millones de hospitalizaciones y un promedio de 440 mil muertes. Es decir, que a los cinco aos de edad, casi todos los nios haban experimentado un episodio de diarrea por rotavirus: uno de cada cinco nios necesit una consulta mdica; uno de cada 65 de ellos requiri hospitalizarse y aproximadamente uno de cada 293 muri. Un estudio ms reciente del mismo autor, publicado en 2006, estima que para el periodo de 2000 a 2004 hubo un incremento de las muertes de menores de nios por rotavirus, alcanzando 611,000 muertes a nivel global. La mayora de los casi medio milln de nios que mueren anualmente por infeccin de rotavirus estn en pases en desarrollo. La tasa de mortalidad, es muy alta en esos pases debido a una combinacin de factores como acceso limitado a servicios mdicos (terapia de hidratacin) y un mayor predominio de la desnutricin.
Cuadro 1. Caractersticas epidemiolgicas del rotavirus

Agente infeccioso Reservorio Distribucin Transmisin El rotavirus de la familia Reoviridae. Ser humano. No hay evidencia de que los virus que producen enfermedad en el hombre pueden producir enfermedad en animales, o viceversa. Mundial. La incidencia es mayor en los menores de 2 aos. Principalmente fecal-oral. Se cree que otros modos de transmisin podran ser el contacto persona a persona, la transmisin area o por aerosoles y el contacto con juguetes contaminados. El agua contaminada por rotavirus tambin ha sido considerada como otro medio de transmisin. Promedio entre 24 y 48 horas. Durante la fase aguda de la enfermedad. El rotavirus en general no se detecta despus del octavo da de la infeccin. Universal. Alcanza su mximo nivel entre los 6-24 meses de edad. Desnutricin, inaccesibilidad a servicios mdicos e infecciones concomitantes con otros virus y bacterias entero patognicas. - Por anticuerpos maternos - Por la enfermedad (no evita re-infecciones pero estas son menos severas) - Por la vacuna
Periodo de incubacin Periodo de transmisibilidad Susceptibilidad Factores de riesgo Inmunidad
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194
G. Rabia
G.1. Descripcin clnica
Es una infeccin del sistema nervioso central causada por un rabdovirus. Una vez manifestados los sntomas, es casi siempre fatal con una letalidad de 100%.
La enfermedad puede ser precedida por sensacin de angustia, cefaleas y malestar general, y alteraciones sensitivas indefinidas que, en general, se relacionan con el rea de la herida o mordedura del animal. Los pacientes presentan excitabilidad y aerofobia (miedo al aire) y evolucionan con paresia o parlisis, con espasmos de los msculos de la deglucin, que resultan en miedo al agua, o sea, hidrofobia. Finalmente, presentan delirio y convulsiones. En general, los pacientes mueren en dos a siete das, sin atencin mdica.
G.2. Descripcin epidemiolgica

Cuadro 1. Caractersticas epidemiolgicas de la rabia
Agente infeccioso Reservorio Un rabdovirus Cnidos salvajes y domsticos, como perros, zorros, coyotes y lobos. Tambin mofetas, mapaches, mangostas y otros. En las Amricas hay poblaciones infectadas de murcilagos frugvoros, insectvoros y vampiros. Hay reportes raros de rabia en conejos, zarigeyas y ardillas. Casi mundial, con algunas reas libres, como Japn, Reino Unido, Irlanda, etc. A partir de la saliva de un animal infectado. Se introduce por una mordedura, rasguo o a travs de las membranas mucosas. La propagacin area es rara. De 3-8 semanas, pudiendo variar de 9 das a 7 aos. Depende de la magnitud y el sitio de la herida, de la distancia del encfalo y de la cantidad y cepa del virus introducido. Variable. Para los gatos y perros, desde 3-7 das antes de que comiencen los signos y durante su enfermedad. Para murcilagos, desde 12 das antes de los signos hasta que mueren. Todos los mamferos son susceptibles. Los seres humanos son huspedes accidentales y presentan una resistencia mayor que varias especies de animales. Por la vacuna
Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. El control de las enfermedades transmisibles, 17a ed. Washington, DC: OPS; 2001. (Publicacin Cientfica y Tcnica No. 581). 19
Distribucin Modo de transmisin Periodo de incubacin Periodo de Transmisibilidad Susceptibilidad Inmunidad
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Anexo 1.
Caractersticas de las enfermedades del PAI
Enfermedad
Tuberculosis
Agente
Mycobacterium tuberculosis o Bacilo de Koch.
Reservorio
Humano
Transmisin
Area a partir del esputo de un enfermo.
Periodo de transmisibilidad
Mientras el paciente sea bacilfero o sea que es BK positivo (depende del nmero de bacilos eliminados).
Difteria
Corynebacterium diphtheriae (cepas toxignicas). Clostridium tetani (produccin de toxinas).
Humano
Contacto estrecho con exudados o lesiones del enfermo o portador. Los esporos entran a travs de heridas, cordn, umbilical, etc.
Mientras persistan los bacilos toxignicos (mximo dos semanas). Hay portadores crnicos asintomticos. No hay transmisin persona a persona.
Ttanos
Intestino del hombre y animal domstico (caballo). Medio ambiente. Humano
Pertussis
Bordetella pertussis
Contacto respiratorio estrecho.
Fase catarral (hasta las primeras dos semanas).
Poliomielitis
Virus (serotipos 1, 2 y 3)
Humano
Fecal-oral, contacto respiratorio estrecho, etc. Contacto estrecho por va respiratoria y aerosolizacin. Contacto respiratorio estrecho. Transmisin vertical (recin nacido hijo de madre HBAgs), transmisin horizontal (sangre, secreciones sexuales).
De 7 a 10 das antes del inicio de los sntomas y hasta 10 das despus. Cuatro das antes hasta cuatro das despus de la erupcin. Portacin crnica por meses.
Sarampin
Virus
Humano
Hib
Haemophilus influenzae tipo b Virus
Humano
Hepatitis B
Humano
Portacin crnica seguramente de por vida.
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200
Infeccin subclnica
Habitual, pero no importante en la transmisin.
Duracin de la Factores de riesgo de inmunidad natural infeccin

No conocida. La reactivacin de una vieja lesin puede causar enfermedad. Probablemente de por vida. Bajo nivel socioeconmico, malnutricin, inmunodeficiencia, alcoholismo y diabetes en adultos. Hacinamiento, bajo nivel socioeconmico.
Primoinfeccin, neumona, formas miliares (diseminacin), meningitis.
Habitual
Faringea y amigdalina, laringea. Complicaciones: miocarditis, neuritis (nervios motores), parlisis del velo del paladar. Local, ceflico generalizado (neonatal). Complicaciones: infecciones secundarias, edema cerebral, disfuncin respiratoria.
No
La infeccin no deja inmunidad.
Contaminacin del cordn umbilical, trabajos de agricultura.
Enfermedad leve es muy comn.
La infeccin deja inmunidad de por vida.
Hacinamiento, edades tempranas.
Cianosis, apnea, convulsiones en el menor de tres meses. En el paciente mayor: tos paroxstica. Complicaciones: neumona, encefalitis, desnutricin. PFA, sin prdida de la sensibilidad, aguda, asimtrica y principalmente proximal. Deja secuelas (atrofia). Erupcin, diarrea, desnutricin. Complicaciones: neumona, encefalitis, etc.
100 infecciones subclnicas por cada caso paraltico. Puede ocurrir pero no es importante. Habitual
Inmunidad de tipo especificado de por vida. De por vida
Pobreza, medio ambiente, higiene.
Hacinamiento, mal medio socioeconmico. Hacinamiento, bajo nivel socioeconmico, falta de lactancia materna. Madre HBAge + mltiples parejas sexuales, drogadiccin endovenosa.
Habitual, mayor a menor edad.
De por vida
Infeccin ictrica. Complicaciones: cirrosis, insuficiencia heptica, hepatocarcinoma.
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201
De por vida en los mayores de 2 aos.
Meningitis, artritis, sepsis bacteriemia, neumona.
ANEXOS
Anexo 2.
Agente infeccioso
Virus influenza tipo A B
Caractersticas epidemiolgicas de otras enfermedades

Reservorio Distribucin
Universal. En las zonas templadas es ms comn durante el invierno y en las zonas tropicales durante la estacin de lluvias. Humano Universal
Modo de transmisin
Persona a persona a travs de las secreciones del tracto respiratorio y por partculas aerosolizadas.
Virus de hepatitis A
Va fecal-oral. Brotes a partir de fuente comn (agua contaminada, alimentos contaminados) y por la ingestin de moluscos crudos o mal cocidos. A travs de la saliva de un animal infectado en contacto con una mordedura, rasguo o a travs de las membranas mucosas intactas. Va area en cavernas habitadas por murcilagos. Persona a persona (secreciones del tracto respiratorio o aerosoles). Contacto directo o inhalacin de aerosoles del fluido vesicular de las lesiones de la piel. Persona a persona a travs de las secreciones del tracto respiratorio o por contacto con aerosoles. Factores de riesgo: hacinamiento, poca del ao, infecciones de la va area superior o enfermedad neumoccica. Persona a persona(secreciones del tracto respiratorio o por contacto con aerosoles), contacto directo con portador o enfermo.
Virus de la rabia
Animales domsticos (perro), caninos salvajes como zorros, coyotes, lobos. Tambin mofetas, mapache, mangostas, murcilagos. Humano
Casi mundial con algunas reas libres como Japn, el Reino Unido, Irlanda, etc.
Virus varicela zoster
Universal. Con variaciones estacionales en las zonas templadas, en reas tropicales esta estacionalidad no es tan frecuente. Ocurre a nivel mundial, durante todo el ao, pero aumenta durante los meses fros. Afecta en especial a nios y ancianos.
Streptococcus pneumoniae
Es un patgeno humano. El reservorio es presumiblemente la nasofaringe de portadores humanos asintomticos. Humano (portador o enfermo).
Neisseria meningitiditis
Durante todo el ao (periodos fros). Distribucin universal.
202
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Periodo de incubacin
2 das (1-5 das).
Periodo de transmisibilidad
5 das tras el inicio de los sntomas (durante este periodo se pueden obtener muestras para cultivo).
Susceptibilidad
Universal. La severidad de la infeccin en el individuo previamente sano depende de la experiencia antignica previa del paciente a variantes similares. Universal
Inmunidad
Por la infeccin natural por virus salvaje o por la vacuna.
15-50 das (promedio 28-30 das).
Desde la segunda mitad del periodo de incubacin hasta 7 das despus de la presentacin de la ictericia. Depende del animal. (gatos y perros 3-7 das antes de la clnica y durante su enfermedad, murcilagos, 12 das antes de los signos hasta que mueren). 1-2 das antes del inicio de la erupcin y hasta 4 o 5 das despus, o hasta que aparezcan las costras.
Por la infeccin natural o por la vacuna.
3-8 semanas (9 das hasta 7 aos). Depende de la magnitud de la herida, el sitio de la misma y la distancia del encfalo y el inculo viral. 14-16 das (10-21 das). En inmunocompro metidos puede alcanzar hasta 28 das.
Universal
Por la vacuna
Universal
Por la infeccin natural por virus salvaje o por la vacuna. La infeccin natural deja inmunidad de por vida. Se produce inmunidad especfica contra el serotipo capsular infectante.
No es preciso, pero se piensa que es de 1-3 das.
2-10 das, generalmente 3-4 das.
Hasta que desaparece de las secreciones nasofarngeas(en las 24 horas de iniciado el tratamiento).
Inmunidad especfica para cada serogrupo. Se desconoce la duracin de la inmunidad.
Por la infeccin natural por virus salvaje o por la vacuna. La infeccin natural deja inmunidad de por vida.
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203
Se desconoce, pero se supone que mientras se mantenga la colonizacin, y el microorganismo sea detectado en las secreciones respiratorias.
Universal. Mayor incidencia en pacientes con enfermedades de base; cardiopatas, inmunocomprometidos, asplnicos.
ANEXOS
Las Vacunas del PAI

Vacunacin Segura A. Introduccin
Esta unidad proporciona informacin sobre los requisitos para la fabricacin y aplicacin de las vacunas, la frecuencia y caractersticas de los eventos supuestamente atribuidos a la vacunacin o inmunizacin (ESAVI), sus posibles causas y lineamientos para su invesigacin. Se hace nfasis en la importancia de las tcnicas de inyecciones seguras, se proporcionan lineamientos generales para prevenir y manejar una situacin de crisis ante la presencia de ESAVI y algunas recomendaciones para el manejo de informacin al pblico y los medios de comunicacin. Para profundizar sobre este tema, refirase a los Mdulos de Capacitacin en Vacunacin Segura publicados por la OPS. Uno de los mayores logros en el campo de la salud pblica ha sido la prevencin de las enfermedades infecciosas mediante la inmunizacin. La vacunacin ha sido una de las medidas ms costo-efectivas en salud pblica y las vacunas actuales son mucho ms seguras que hace 40 aos, porque cumplen con estrictos parmetros de calidad desde la produccin hasta su aplicacin, se vigila su impacto en el control de la enfermedades y se investigan los posibles eventos adversos que se puedan producir. Las prcticas de vacuncin programada y organizada han permitido evitar miles de muertes y discapacidades a lo largo de la historia, sin embargo, el potencial de las vacunas no fue reconocido sino hasta 1977, cuando se logr la erradicacin de la viruela. A partir de esta experiencia, se han impulsado acciones similares para la erradicacin de la poliomielitis, cuya erradicacin mundial fue establecida para el ao 2005, y la eliminacin del sarampin, la rubola y sndrome de rubola congnita. Al mismo tiempo se intensifica la lucha contra el resto de las enfermedades prevenibles por vacunacin y la investigacin para el desarrollo de nuevas vacunas; por su parte la sociedad y las autoridades de salud de los pases se organizan y aportan los recursos para asegurar el acceso a los servicios de vacunacin con calidad y equidad. No obstante los importantes avances en el control de enfermedades, la inmunizacin no est libre de controversias y el mundo ha presenciado los peligros y los efectos de la interrupcin de la vacunacin o la reduccin en la intensidad de las acciones, algunas veces propiciadas por grupos que orientan la opinin pblica en contra de las vacunas. En el Reino Unido, durante los aos setenta, la preocupacin pblica sobre los riesgos de las vacunas contra la tos ferina provoc una rpida disminucin en las tasas de cobertura de vacunacin, que era ms de 80%, con un promedio de 2.000 a 8.000 casos notificados anualmente. Cuando la cobertura baj a 30%, el nmero de casos de tos ferina se elev vertiginosamente a ms de 100.000, trayendo como resultado defunciones y hospitalizaciones que pudieron haberse evitado. Despus de dos grandes epidemias y algunas campaas de educacin sobre la enfermedad y la vacuna, la poblacin fue recobrando lentamente la confianza en la vacuna y en los programas de inmunizacin. La cobertura se elev a 95% a mediados de esta dcada y como resultado se registr el nmero ms bajo de casos de tos ferina en la historia del Reino Unido (Figura 1). Efectos similares pueden observarse al reducir las coberturas como resultado de la dismuinucin en la intensidad de los programas o cambios en las estrategias de vacunacin, como el brote de sarampin observado en Hait y la Repblica Dominicana despus de retirar por algunos aos las campaas masivas de vacunacin.
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Figura 1. Incidencia de la tos ferina en pases afectados por los movimentos activos contra las vacunas (Inglaterra y Gales)
Fuente: Gangarosa EJ, Galazka AM, Wolfe CR et al. Impact of anti-vaccine movements on pertussis control: the untold story. The Lancet, 1998; 351(9099): 358. Reproducido con la autorizacin de Elsevier.
El objetivo principal de las acciones de salud pblica es ante todo, no hacer dao, lo cual se aplica de manera particular a las prcticas de inyecciones seguras y la seguridad de las vacunas. Durante los primeros aos de la vida, cuando los nios son ms vulnerables a ciertas enfermedades y empiezan a manifestarse otros problemas, es cuando se aplican la mayor parte de los inmunobiolgicos, por tanto hay una alta probabilidad de que ocurran eventos de diversa naturaleza que coinciden y se asocian con la vacunacin.
B. Calidad e inocuidad de las vacunas

Mdulo II Vacunas del PAI Las vacunas que se obtienen en la Regin de las Amricas para los programas nacionales de inmunizacin a travs del Fondo Rotatorio de la OPS cumplen con las especificaciones de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), con los siguientes requisitos: exmen de las caractersticas de la vacuna; cumplimiento de las Normas de Buenas Prcticas de Fabricacin; y aprobacin por la Autoridad Nacional Regulatoria (ANR) del pas productor. La OMS certifica que una vacuna es de buena calidad si la ANR supervisa la calidad de la vacuna y cumple con las seis funciones esenciales exigidas para los laboatorios productores. La inocuidad y la eficacia de las vacunas se demuestran durante los ensayos clnicos realizados antes de la concesin de la licencia. Estos ensayos se realizan en diferentes fases en
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VACUNACIN SEGURA
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condiciones controladas, a efectos de evaluar la eficacia y la inocuidad de la vacuna y as cumplir con las condiciones requeridas para el registro. Por su parte, en los pases receptores las ANR tienen la responsabilidad de, al menos, cumplir las siguientes funciones: realizar el registro de las vacunas; vigilancia post-mercadeo (estudio de seguimiento sobre eficacia y eventos postvacunales); y liberacin de lotes de vacunas por: (i) anlisis de documentos, es decir, los protocolos y certificados de liberacin del control interno que describe en detalle el proceso de produccin y de la ANR del pas productor, (ii) anlisis de laboratorio, o (iii) ambos.
Pregunta 1. A travs de qu mecanismos se adquieren las vacunas en su pas? Seale quines son los responsables de autorizar el uso de las vacunas.
C. Inyecciones seguras
Diversos estudios han demostrado que entre un tercio y la mitad de las inyecciones que se aplican en los programas de vacunacin mundialmente no cumplen las prcticas de inmunizacin segura, y que hasta un tercio de ellas se administran en condiciones en las que no se puede garantizar su esterilidad. Se estima que solo 10% de las inyecciones que se aplican a nivel mundial son parte de los programas de vacunacin. La gama de problemas provocados por malas prcticas de inyeccin, como parte de la vacunacin es amplia; basta destacar que incluye la transmisin de padecimientos tan graves como el SIDA o la hepatitis B, o lesiones neurolgicas permanentes en situaciones en las que no existe la expectativa de sufrir dao, ya que se administran a personas saludables, para prevenir enfermedades. El riesgo en la ejecucin de prcticas inseguras en las inyecciones afecta de manera particular a los trabajadores de la salud, pues tienen una exposicin permanente a las lesiones y complicaciones resultantes, e incluso a la comunidad, con el desecho inadecuado de jeringas y agujas. Este problema ha llamado la atencin de las autoridades de salud a nivel mundial, entre ellas la OMS/OPS, UNICEF, GAVI, Banco Mundial, Cruz Roja y otros, generndose mltiples iniciativas y organismos, como la Red Mundial para la Seguridad de las Inyecciones y la Declaracin Conjunta de la OMS/UNICEF/FNUAP, que incluye un paquete para los programas de vacunacin que garantiza la dotacin de vacunas seguras y de calidad, el uso obligado de jeringas autodestructibles y la dotacin de cajas de seguridad para el desecho de jeringas y agujas. Se
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han desarrollado adems diversos instrumentos y herramientas para evaluar las prcticas de inyecciones y promover el uso de tcnicas seguras. Los problemas principales detectados en las inyecciones no seguras giran alrededor de tcnicas de aplicacin no estriles, la reutilizacin de jeringas y agujas y la falta de elementos adecuados para su desecho y destruccin, as como la ausencia de normas y lineamientos de seguridad, actitudes y prcticas inadecuadas por parte del personal de salud. Las accciones clave para reducir el riesgo en las inyecciones se orientan en tres escenarios: en el mdico, o quien prescribe el tratamiento, para promover la utilizacin de medica mentos orales, en lugar de inyectables; en el paciente, quien solicita medicamentos orales a menos que sea indispensable y, si es el caso, exige el uso de jeringas y agujas desechables y nuevas; y en el proveedor de servicios de salud, quien utiliza jeringas y agujas desechables y nuevas, para evitar volver a tapar las agujas utilizadas. De no hacerlo, debe desecharlas inmediata mente en cajas de seguridad y cumplir las prcticas de eliminacin adecuadas. El personal de los programas de inmunizaciones cuenta actualmente con un arsenal de elementos para la prctica de inyecciones y vacunas seguras: vacunas de calidad garantizada, sistemas de cadena de fro de alto desempeo, jeringas y agujas desechables y auto-destructibles, vacunas combinadas que reducen la cantidad de inyecciones necesarias, cajas de seguridad, equipos de eliminacin y destruccin de desechos, etc., que le facilian la tarea para ante todo, no daar; se estn desarrollando adems nuevas herramientas como inyectores de presin sin aguja o jeringas para la reconstitucin interna de las vacunas que reducen la manipulacin de los componentes.
Pregunta 2. Con qu elementos para la seguridad de las inyecciones cuenta en su lugar de trabajo? Pregunta 3. Considera que las prcticas de inyeccin / vacunacin que realiza son totalmente seguras? Comente con sus compaeros. Pregunta 4. Cules seran las prcticas que usted podra modificar para reducir al riesgo de los usuarios, de la comunidad y de usted misma(o)?
?
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Mdulo II Vacunas del PAI
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VACUNACIN SEGURA
D. Eventos supuestamente atribuidos a la vacunacin o inmunizacin

La OMS ha elaborado una lista de definiciones para el monitoreo de eventos adversos asociados o atribuidos a las vacunas de la siguiente manera:
D.1. Eventos adversos locales

Absceso en el sitio de inyeccin presencia de una lesin fluctante o que drena lquido en el sitio de la inyeccin, con o sin fiebre. Puede ser bacteriana o estril; linfadenitis (incluye linfadenitis supurativa) al menos un linfonodo de al menos 1,5 cm de tamao o un seno drenante a partir de un linfonodo. Casi exclusivamente causada por la BCG, entre dos y seis meses despus de la vacunacin; y reaccin local severa enrojecimieto y/o inflamacin en el sitio de la lesin y uno o ms de: inflamacin ms all de la articulacin ms cercana; dolor, enrojecimiento e inflamacin por ms de tres das; lo que requiere hospitalizacin. Para fines de monitoreo solo se deben notificar las lesiones severas.
D.2. Eventos adversos del sistema nervioso central

Poliomielitis paraltica asociada a la vacuna se describe en la Unidad IV; sndrome de Guillain-Barr si ocurre en los 30 das posteriores a la inmunizacin debe ser notificado; encefalopata de inicio agudo, asociada temporalmente a la vacuna y con dos o ms de las siguientes condiciones: convulsiones, alteracin del estado de conciencia por un da o ms, y cambio de comportamiento por ms de un da. Los casos que ocurran en las 72 horas despus de la vacunacin deben ser notificados; encefalitis cuadro de encefalopata ms signos de inflamacin cerebral, pleocitosis en LCR y/o aislamiento viral. Debe notificarse si ocurre de una a cuatro semanas despus de la vacunacin; meningitis inicio agudo de enfermedad grave con signos menngeos o rigidez de nuca; debe incluir estudio de LCR y/o aislamiento de algn microorganismo; y convulsiones con duracin de uno a ms de 15 minutos que no se acompae de signos o sntomas neurolgicos focales, puede acompaarse de fiebre.
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D.3. Otros eventos adversos

Reaccin alrgica caracterizada por una o ms de: manifestaciones en piel (eritema, eczema), prurito, edema facial o generalizado; reaccin anafilactoide o de hipersensibilidad reaccin aguda exagerada, dentro de las primeras dos horas post-vacunacin, con una o ms de: broncoespasmo, laringoespasmo o edema larngeo, y una o ms de las siguientes manifestaciones drmicas: ppulas, edema facial o generalizado; choque anafiltico datos de insuficiencia circulatoria (alteracin del estado de conciencia, hipotensin, pulso perifrico dbil o ausente, extremidades fras, enrojecimiento de la cara, sudoracin), con o sin broncoespasmo, laringoespasmo o edema larngeo, que lleva a insuficiencia respiratoria; que ocurre de inmediato despus de la inmunizacin; artralgia dolor articular generalmente en articulaciones pequeas de extremidades, puede persistir por ms de 10 das; becegeitis diseminada infeccin diseminada que ocurre entre uno y 12 meses despus de la vacunacin con BCG, confirmada por aislamiento de M. bovis, cepa de la BCG; fiebre: ligera temperatura de 38,0 C a 38,9 C. alta temperatura de 39,0 C a 40,4 C. extrema temperatura igual o mayor a 40,5 C. Solo se debe notificar la temperatura alta y extrema. episodio de hipotona o hiporreactividad (colapso) inicio sbito de palidez, disminucin o prdida de la reactividad, disminucin o prdida del tono muscular, que ocurre dentro de las 24 horas posteriores a la vacunacin. El episodio es transitorio y autolimitado; osteitis/osteomelitis inflamacin del hueso ya sea debido a la vacuna BCG (entre los ocho a 16 meses posteriores a la vacunacin) o causada por otra infeccin bacteriana; llanto persistente llanto constante e inconsolable que dura al menos tres horas acompaado de gritos altos; sepsis inicio agudo de enfermedad grave generalizada debido a infeccin bacteriana y confirmada por hemocultivo; y sndrome de choque txico inicio abrupto de fiebre, vmito y diarrea acuosa, pocas horas despus de la vacunacin, que generalmente lleva a la muerte en 24 a 48 horas.
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VACUNACIN SEGURA
D.4. Eventos adversos poco frecuentes y otros eventos que suceden dentro de las cuatro semanas despus de la inmunizacin y no incluidos en los grupos anteriores
Cualquier defuncin que suceda dento de las cuatro semanas post-vacunales y que sea asociada temporalmente a la vacuna, en la que no se pueda establecer otra causa clara de la defuncin, debe ser reportada; y cualquier otro evento poco comn debe ser notificado. De acuerdo con su gravedad y frecuencia, los eventos se clasifican en comunes y leves, o raros y severos (en otras publicaciones se presentan como leves, moderados y severos). En los Cuadros 1 y 2 se presenta la frecuencia estimada de los eventos comunes y leves y en el Anexo 4 se puede encontrar un cuadro resumen de la OMS. Los eventos que ms nos interesan son los ocasionados por errores del programa, pues son los ms frecuentes y los que se pueden evitar con asesora, capacitacin y supervisin del personal. Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI)
Eventos comunes y leves

La finalidad de una vacuna es inducir inmunidad (formar anticuerpos) por medio de la reaccin del sistema inmunitario de la persona vacunada. No es sorprendente que la vacuna origine ciertos efectos colaterales leves. La reaccin local, la fiebre y los sntomas generales pueden ser parte de la respuesta inmunitaria normal. Adems, algunos de los componentes de la vacuna (por ejemplo, el coadyuvante de aluminio, los antibiticos o los agentes conservadores) pueden producir reacciones. La frecuencia e intensidad de estas reacciones a menudo aumenta con el nmero de dosis (Cuadro 1). Por lo general, la reaccin se presenta uno o dos das despus de la administracin de la vacuna; en el caso de la vacuna contra el sarampin o SRP la fiebre, exantema y sntomas generales pueden aparecer despus de siete a 14 das.
Eventos raros y severos

Casi todas las reacciones vacunales raras (convulsiones, trombocitopenia, episodios de hipotona e hiporreactividad, llanto persistente inconsolable) se caracterizan por su remisin espontnea y no causan problemas posteriores ni secuelas. La anafilaxia, aunque puede ser mortal, si se trata de manera oportuna no deja secuela. Aunque la encefalopata se cita como una reaccin rara a las vacunas contra el sarampin y DPT, en realidad, no se ha demostrado su relacin causal. Un resumen de los sucesos no comunes y severos se detallan en el Cuadro 2.
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Cuadro 1. Resumen de tasas de eventos leves atribuidos a la vacunacin o inmunizacin

Irritabilidad, malestar y sntomas inespecficos
__ __ Hasta 5% Menos de 1% (i) Hasta 25% Hasta 60% __
Vacuna
Hib (Haemophilus influenzae tipo b) Hepatitis B Antisarampionosa/SRP Antipoliomeltica oral (OPV) TT/DT DPT (iii) BCG
(iv)
Reaccin local (dolor, tumefaccin, enrojecimiento)

5%-15% Hasta 30% en adultos, hasta 5% en nios Hasta 10% Ninguna Hasta 10% (ii) Hasta 50% Comn
Fiebre
2%-10% 1%-6% Hasta 5% Menos de 1% Hasta 10% Hasta 50% __
(i) Diarrea, cefalea y dolores musculares. (ii) Es probable que las tasas de reacciones locales aumenten con las dosis de refuerzo de 50% a 85%. (iii) Para la vacuna contra tos ferina de clulas enteras. Las tasas para la vacuna contra la tos ferina acelular son ms bajas. (iv) La reactogenicidad local vara de una vacuna a otra en funcin de la cepa y el nmero de bacilos viables. Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. Divisin de Vacunas e Inmunizacin. Vacunacin segura: cmo enfrentar los eventos supuestamente atribuidos a la vacunacin o inmunizacin. Washington, DC: OPS; 2002: 9.
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VACUNACIN SEGURA
Cuadro 2. Resumen de eventos severos atribuidos a la vacunacin o inmunizacin, tiempo que tardan en aparecer y tasas
Tiempo que tarda en aparecer
2-6 meses 1-12 meses 1-12 meses __ 0-1 hora 0-6 semanas -12 das 5 15-35 das 0-1 hora 4-30 das 2-28 das 0-1 hora 1-6 semanas 0-24 horas 1-2 das 0-24 horas 0-1 hora 0-3 das 7-21 das 0-1 hora
Vacuna (contra)
BCG
Evento
Linfadenitis supurativa Ostetis por BCG Becegetis diseminada Ninguna conocida Anafilaxia Sndrome de Guillain-Barr (vacuna obtenida en plasma) Convulsiones febriles Trombocitopenia (recuento bajo de plaquetas) Anafilaxia Poliomielitis paraltica relacionada con la vacuna (PPRV) Neuritis del plexo braquial Anafilaxia Absceso estril Llanto persistente que dura ms de tres horas Convulsiones Episodio de hipotona e hiporreactividad Anafilaxia Encefalopata Encefalitis consecutiva a la vacunacin; Reaccin alrgica/anafilaxis
Tasas por 1.000.000 dosis

100-1.000 1-700 2 __ 1-2 5 333 33 1-50 1,4-3,4 (ii) 5-10 1-6 6-10 1.000-60.000 570 (iii) 570 20 0-1 500-4.000 en < de 6 m(iv) 5-20
Hib Hepatitis B
Sarampin /SRP (i)
Poliomielitis oral (OPV) TT/Td
DPT
Fiebre amarilla
(i) No hay reacciones (excepto la anafilaxia) cuando hay inmunidad (~90% de los que reciben una segunda dosis); las convulsiones febriles son poco probables en nios mayores de 6 aos. (ii) El riesgo de PPRV es ms alto para la primera dosis (1 por 1.400.0003.400.000 de dosis) que para las dosis posteriores. En los contactos, el riesgo es de 1 por 5.900.000 y 1 por 6.700.000 para la primera dosis y dosis subsecuentes, respectivamente. (iii) Las convulsiones son de origen febril, principalmente, y la tasa depende de los antecedentes personales y familiares y la edad, con un riesgo ms bajo en lactantes menores de 4 meses. (iv) Los casos aislados sin denominador dificultan la evaluacin de la tasa en nios mayores y adultos, pero son sumamente raros (menos de 1 caso por 8.000.000 de dosis). Fuente: Organizacin Panamericana de la Salud. Divisin de Vacunas e Inmunizacin. Vacunacin segura: cmo enfrentar los eventos supuestamente atribuidos a la vacunacin o inmunizacin. Washington, DC: OPS; 2002: 11.
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Errores operativos del programa

La mayora de las reacciones, comunes y leves o raras y severas, que se citan son difciles o imposibles de prevenir por el vacunador. No obstante, hay un tipo de efectos que el vacunador puede prevenir en gran medida. Se trata del error operativo del programa, que puede dar lugar a un conglomerado de eventos adversos no esplendor. Muchos eventos que son supuestamente relacionados con alguna vacuna, pueden deberse a un problema en la aplicacin de la vacuna, como contaminacin, aplicacin de la inyeccin inadecuada, problemas en la cadena de fro, errores en la dosificacin, dilucin o administracin de medicamentos como si fueran vacunas. Las prcticas inadecuadas de vacunacin pueden dar lugar a abscesos u otras infecciones transmitidas por la sangre. El caso ms grave es el choque txico por la manipulacin incorrecta del vial de la vacuna una vez reconstituida, en que varios lactantes vacunados del mismo vial podran morir poco tiempo despus de la inyeccin.
Cuadro 3. Errores operativos del programa y sus consecuencias

Error operativo
Inyeccin no estril Reutilizacin de una jeringa o aguja descartable. Uso de jeringas que no aseguran adecuada esterilidad. Vacuna o diluyente contaminado. Utilizacin de vacunas liofilizadas ms all del tiempo indicado de uso. Error de reconstitucin Reconstitucin con el diluyente incorrecto. Remplazo de la vacuna o el diluyente con un frmaco. Inyeccin en el lugar equivocado BCG aplicada por va subcutnea. DPT/DT/TT demasiado superficial. Inyeccin en la nalga. Transporte/almacenamiento incorrecto de vacunas. Caso omiso de las contraindicaciones.
Evento previsto
Infeccin, como absceso localizado en el sitio de la inyeccin, sepsis, sndrome de choque txico o muerte. Infeccin transmitida por la sangre, como hepatitis o VIH.
Absceso local por agitacin indebida. Efecto adverso de un frmaco; por ejemplo, la insulina. Muerte. Vacuna ineficaz. Reaccin o absceso local. Dao al nervio citico. Reaccin local por vacuna congelada. Vacuna ineficaz. Reaccin grave previsible.
Fuente: Organizacin Panamericana de Salud. Vacunacin segura: Mdulos de capacitacin. Washington, DC; OPS: 2005.
El nmero de eventos observados est directamente relacionado con el nmero de dosis administradas, por lo que durante las campaas u otras actividades de vacunacin intensiva es probable que se reporten ms efectos, pero su frecuencia o porcentaje (nmero de efectos/
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VACUNACIN SEGURA
nmero de dosis) debe permanecer invariable. En esta situacin, debe intensificarse la atencin y vigilancia de los ESAVI, ante la posibilidad de las siguientes circunstancias: aumento aparente de los eventos, por: incremento en el nmero absoluto de dosis aplicadas; el personal de salud, el pblico (y con frecuencia los medios de comunicacin) estn ms atentos a la presencia de efectos indeseables; la cantidad y rapidez de la difusin de rumores es mayor; activacin de grupos anti-vacunas; vacunacin en grupos de edad ms amplios; y aumento real de los eventos, debidos a: presin en el personal por la cantidad de actividades, que ocasiona una reduccin en la prctica de seguridad de las inyecciones; inclusin de personal adicional y condiciones de trabajo inadecuadas que favorecen los errores operativos; reduccin en el control de calidad de la cadena de fro; errores y problemas logsticos en la distribucin de vacunas, diluyentes, equipos, etc. En esta circunstancias, es indispensable incrementar las medidas de seguridad, para reducir al mximo la posibilidad de error y asegurar las condiciones de capacitacin, logsticas y operativas ms adecuadas. Para reducir las posibilidades de ESAVI en estas situaciones, incluso en condiciones normales, es necesario: utilizar solo vacunas de calidad; asegurar la distribucin adecuada de vacunas, diluyentes y materiales; asegurar la reconstitucin con el diluyente proporcionado con la vacuna; utilizar jeringa y aguja descartables o auto-destructibles, del tamao adecuado; garantizar que el personal est capacitado en cuanto al manejo, reconstitucin, tcnicas de aplicacin, contraindicaciones, precauciones, efectos adversos y su manejo, desecho y eliminacin de materiales; seguir las indicaciones sobre inyecciones seguras y poltica de frascos abiertos; evitar el almacenamiento de frmacos y otros materiales en las refrigeradoras del Programa de Inmunizacin; incrementar la supervisin, asesora y evaluacin de actividades; incrementar la sensibilidad del sistema de vigilancia de ESAVI; y notificar e investigar de manera inmediata todo ESAVI, ya sea poco frecuente o severo.
Pregunta 5. En su rea de trabajo, cules son los efectos adversos ms frecuentes? Se tiene un registro de la magnitud? Pregunta 6. Cul es la frecuencia esperada de reacciones locales con la vacuna contra el sarampin?
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Pregunta 7. Dentro de qu lapso de tiempo podra esperarse una becegeitis?
E. Investigacin de los eventos supuestamente atribuidos a la vacunacin o inmunizacin

Los primeros aos de la vida de un nio constituyen el periodo de mayor vulnerabilidad para adquirir enfermedades y en el que comienzan a manifestarse otros problemas (transtornos del desarrolo, disminucin de la capacidad auditiva, etc.), y es precisamente en estos primeros aos de vida cuando se administran las vacunas, que muchas veces coincide con el inicio de estas enfermedades, interpretndose como causal, aunque en muchos de estos casos es difcil determinar la verdadera causa. Todos los eventos notificados, o de los que se tenga conocimiento, deben ser estudiados de manera estandarizada para confirmar o descartar el evento y establecer si se trata de un incidente aislado y determinar si existen otras posibles causas. La informacin sobre ESAVI debe basarse en un sistema de monitores bien organizado y estructurado, dependiente de la ANR, en el que se establezca la estructura y organizacin del sistema, sus componentes, fuentes y flujos de informacin. El sistema debe ser sencillo, flexible y rpido.
E.1. Etapas de la investigacin

Evaluacin inicial: es necesario investigar cualquier evento severo (los que ponen en riesgo la vida, ocasionan discapacidad, hospitalizacin o muerte) o los rumores.
Hasta que no concluya la investigacin, ser imposible determinar las causas de los eventos. Mdulo II Vacunas del PAI
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VACUNACIN SEGURA
E.2. Informacin e investigacin

El estudio de los ESAVI, especialmente los graves y las defunciones, debe ser sometido a un protocolo riguroso de estudio, realizado por personal capacitado de los niveles intermedio o nacional. La oportunidad de encontrar datos y evidencias de las posibles causas dependen de la oportunidad, por lo que deber realizarse dentro de las 24 horas posteriores a la ocurrencia del evento. Para informacin ms detallada sobre la investigacin de ESAVI, el Anexo 1 detalla la informacin requerida y procedimientos bsicos del estudio, o bien, remtase al documento Vacunacin Segura, OPS, 2002. Durante el estudio, es fundamental obtener el vial de vacuna y equipo utilizado en la inmunizacin de la persona afectada, as como muestras del lote o lotes comprometidos y dems instrumentos involucrados.
E.3. Resultados de la investigacin y medidas a tomar

Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI) Las medidas que se tomarn estarn basadas en las conclusiones de la investigacin, que tendr uno de los siguientes resultados: el evento definitivamente no est relacionado con la vacunacin. el evento est relacionado con la vacunacin. Est relacionado con los aspectos operativos del programa; o Est relacionado con la vacuna, el individuo o los equipos utilizados. la investigacin no es concluyente.
El evento definitivamente no est relacionado con la vacunacin

Algunos casos clnicos sencillamente coinciden con la vacunacin, es decir, el efecto seguramente se producira incluso si la persona no hubiese recibido la vacuna. La mejor manera de sustentar el argumento de que el evento se produjo por coincidencia es demostrar que otros ocurrieron tambin en un grupo de poblacin que no fue inmunizado. Aunque el ESAVI no haya estado relacionado con la vacunacin, puede requerir un seguimiento mdico adecuado, en cuyo caso deber coordinarse un mecanismo de referencia a los servicios de salud que sean necesarios.
El evento est relacionado con la vacunacin

Relacionado con los aspectos operativos del programa - los eventos son ocasionados por uno o ms de los siguientes errores en: dosis inadecuada; mtodo de administracin incorrecta; uso inseguro de aguja y jeringas descartables; falta de verificacin del empaque que garantice la esterilidad de agujas y jeringas; manipulacin inadecuada de las agujas y jeringas;
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reconstitucin de las vacunas con el diluyente equivocado; cantidad indebida de diluyente; preparacin inadecuada de vacunas; sustitucin de vacunas o diluyentes por medicamentos u otros; contaminacin de la vacuna o del diluyente; almacenamiento indebido de las vacunas y jeringas; vacunas y jeringas usadas despus de su fecha de caducidad; y otros. En esta situacin se debe verificar: si se presentan varios casos, determinar si fue el mismo trabajador de salud el que administr las vacunas; si la poblacin no inmunizada en el mismo grupo de edad y la misma zona geogrfica presenta los mismos sntomas; si las otras personas inmunizadas con el mismo lote de vacuna en la misma zona geogrfica o en otra presentan los mismos sntomas; y si las otras personas inmunizadas con el mismo lote de vacuna en los mismos establecimientos y el mismo da no presentan los mismos sntomas. En cualquiera de los casos mencionados debern iniciarse de inmediato las medidas correctivas, incluyendo los aspectos logsticos, de capacitacin y supervisin. Relacionado con la vacuna este tipo de evento implica un efecto personal y es sumamente raro (Cuadro 1 y Cuadro 2). Es muy importante investigar cada caso, y mientras se espera la confirmacin de una mnima incidencia de casos relacionados con la vacuna puede ocurrir lo siguiente: el evento ocurri dentro del margen de frecuencia esperada; el evento fue inesperado u ocurri con una frecuencia no esperada, en este caso se debern tomar de inmediato las siguientes medidas: suspender temporalmente el uso del producto: tipo o lote de vacuna/jeringa del que se sospecha; coordinar con la ANR la reevaluacin de la calidad de la vacuna y comunicarse con el fabricante, si fuera necesario; disponer la devolucin de la vacuna, si es apropiado; y notificar los resultados de la investigacin a la Organizacin Panamericana de la Salud, para difundir la informacin internacionalmente.
La investigacin no es concluyente
Cuando no es posible determinar causalidad, adems de la notificacin a las partes interesadas sobre los resultados de la investigacin, se debe especificar por qu no se llega a una conclusin y hasta dnde se ha avanzado. Concluida la investigacin con el resultado respectivo, se deber notificar a las partes interesadas, con comunicacin clara, incluyendo a los padres, autoridades de salud de los distintos niveles, personal de salud y medios de comunicacin cuando sea apropiado.
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VACUNACIN SEGURA
Anexo 1. Investigacin de eventos supuestamente atribuidos a la vacunacin o inmunizacin

La investigacin deber iniciarse dentro de las primeras 24 horas El primer paso de la investigacin es realizar un inventario detallado de: el refrigerador del programa; la mesa de trabajo; la sala de vacunacin; el lugar donde se almacenan las jeringas; los medicamentos que se reciben y se entregan en el servicio de salud (revisar el parte de movimiento de medicamentos).
Los datos generales para la investigacin son los que se indican a continuacin: Variables bsicas que deben recogerse: datos demogrficos (edad, sexo, lugar de residencia); antecedentes familiares; resumen clnico reciente (sntomas y signos, cundo aparecieron, duracin, exmen clnico, exmenes auxiliares diagnosticados, tratamiento, evolucin); tipo de evento, fecha de aparicin, duracin y tratamiento del evento clnico; antecedentes patolgicos e historia clnica del paciente (al nacimiento, reacciones ante riores a vacunas, alergias a ciertas preparaciones farmacuticas, trastornos neurolgicos preexistentes, apnea durante el sueo, medicamentos que est tomando actualmente, etc.); antecedentes de vacunacin (tipo de vacuna utilizada y fecha de la ltima dosis, tipo de reaccin previa si la hubo); condiciones de la vivienda y socioeconmicas, abrigo, tipo de cama y costumbres para dormir; en caso de fallecimiento, describir cmo fue encontrado, posicin, temperatura del cuerpo, tipo de secrecin por boca o fosas nasales (si la hubo); e informe completo del resultado del protocolo de necropsia, examen toxicolgico y anatoma patolgica. Identificacin de la vacuna y jeringa utilizada: nmero del lote; fechas de fabricacin y caducidad; laboratorio de fabricacin; procedencia de la vacuna/jeringa, fecha del embarque y datos sobre el transporte;
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aspecto fsico de la vacuna/jeringa; resultados de los procedimientos de control de calidad de la vacuna; y revisin del protocolo de produccin de la vacuna implicada. Revisin de los aspectos operativos del programa: almacenamiento de la vacuna; manipulacin y transporte de la vacuna; uso de diluyentes, reconstitucin de las vacunas y formas de administracin; dosis adecuada; disponibilidad de agujas y jeringas, y prcticas apropiadas; circunstancias y la forma como se realiza la vacunacin; prcticas de la atencin en el servicio de salud; persona que administr la vacuna; tcnica de administracin; orden de administracin de la dosis del vial; y la cadena de fro. Seguimiento de otros nios vacunados con el mismo vial y/o lote. Determinar si el suceso notificado es un evento aislado o si hubo otros casos. poblacin vacunada con el mismo lote de vacuna en el mismo periodo y con los mismos sntomas; poblacin no vacunada para determinar si ocurri un incidente similar en esta; y poblacin vacunada con un lote diferente de vacunas (del mismo fabricante u otro) que presenta sntomas similares, para determinar si ocurri un incidente similar en la poblacin vacunada con otro lote. Para la investigacin de eventos severos como fallecimientos supuestamente atribuidos a la vacunacin o inmunizacin, se recomienda realizar la necropsia en las primeras 72 horas con el siguiente procedimiento: si fallece el nio en el domicilio sin causa evidente, al ser llevado al establecimiento de salud, el mdico deber realizar una necropsia verbal detallada a la madre siguiendo los pasos de una historia clnica y exmen externo del fallecido en bsqueda de signos de enfermedad (ej., ictericia o coloracin amarilla de piel y escleras, petequias, cianosis, palidez); de ser posible disponer de radiografas del fallecido. coordinar con el Departamento Mdico Legal de cada jurisdiccin para: la realizacin de la necropsia lo ms pronto posible; toma de muestras para exmen toxicolgico: 80 a 100 gramos de hgado, 80 a 100 gramos de cerebro y contenido de estmago, en caso de no haber contenido gstrico, enviar un corte de estmago. Todas las muestras juntas sern enviadas en
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ANEXOS
Anexo 2. Puesta en prctica del plan de comunicacin para situaciones de crisis

Renase con los funcionarios del nivel superior para evaluar si se trata en efecto de una crisis y cmo podra afectar a la institucin y a la comunidad. Obtenga informacin fidedigna sobre lo sucedido y distribyala rpidamente y, lo que es ms importante, cercirese de que la informacin es correcta. Designe un portavoz y determine los mensajes clave que desea transmitir antes de responder cualquier pregunta de los medios de comunicacin. Prepare una lista de mensajes clave, notas de prensa y documentos de antecedentes para los funcionarios del nivel superior y todos los portavoces. 1. Una vez que haya obtenido la informacin sobre lo sucedido y haya recibido retroinformacin sobre las declaraciones a la prensa, haga pblica la declaracin a la prensa. En dicha declaracin se esclarecern la naturaleza y las dimensiones de la crisis y se esbozar lo que se va a hacer para remediarla. 2. Distribuya la declaracin que se ha preparado para la prensa entre todo el personal para que conozcan de una fuente fidedigna lo que est ocurriendo y no por las noticias que conozcan por transmitan los medios de comunicacin. 3. Vele por que los medios de comunicacin sepan quines son los portavoces y como ponerse en contacto con ellos y asegrese de que los portavoces permanezcan in situ. 4. Si la crisis no ha concluido, prepare una declaracin de prensa siempre que se produzca algn acontecimiento importante, o peridicamente.
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ANEXOS
Anexo 3. Cuadro resumen de vacunas y enfermedades prevenibles por vacunacin
Vacuna
OPV (polio oral Sabin)
Efectos colaterales de la vacuna

Menos de 1% de los receptores de la vacuna presentan fiebre, diarrea, dolor de cabeza y dolores musculares. Poliomielitis paraltica asociada a la vacuna: 1 caso/2,4 millones de dosis distribuidas (tasa global) 1 caso/750.000 primeras dosis y 1 caso/6,9 millones de dosis subsecuentes. La mayora se deben al componente pertussis de la vacuna. Las reacciones locales como dolor, eritema y edema son muy comunes y su frecuencia se incrementa con las dosis subsecuentes. Ocurre fiebre en 1 de cada 2 dosis; fiebre elevada (igual o mayor a 40,5C) en 1/330 dosis; colapso en 1/1.750 dosis; convulsiones en 1/1.750 dosis. Los abscesos estriles son raros (1/10 millones de dosis). a
Enfermedad
Poliomielitis Organismo: poliovirus
Efectos de la enfermedad
De 4% a 8% de las infecciones tienen sntomas menores (fiebre, nusea, vmito). De 1% a 2% de las infecciones resultan en meningitis asptica. Menos de 1% de las infecciones resultan en parlisis. La tasa de letalidad en casos paralticos va de 2% a 20%.
DPT (difteria, pertussis, ttanos)
Difteria Organismo: Corynebacterium diphteriae
Los efectos estn relacionados con la toxina. La tasa de letalidad es de 5% a 10% (mayor tasa de muerte en edades extremas). Cardiomiopata y neuritis/neuropata. Tambin existen formas cutneas y nasales de la enfermedad. Enfermedad altamente contagiosa del tracto respiratorio (tasa de ataque >90% entre contactos no vacunados). La tos paroxstica caracterstica con whoop (silbido) inspiratorio son caractersticos. Puede adems causar neumona, convulsiones y encefalopata. Cerca de 1 de cada 200 casos en menores de 6 meses muere. A nivel mundial, se atribuyen a esta enfermedad 200.000 a 400.000 muertes anuales. La infeccin causa contracciones musculares dolorosas que se inician en los msculos del cuello y la mandbula (risa sardnica) y contina hacia los msculos del tronco. En la forma de ttanos neonatal, la tasa de letalidad es elevada (de 10% a 90%).
Tos ferina o pertussis Organismo: Bordetella pertussis
Ttanos Organismo: Clostridium tetani
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Vacuna
TT (toxoide tetnico)

Reaccin y eritema local, son frecuentes la induracin y dolor local. La fiebre, escalofros y dolor de cabeza son menos frecuentes. Rara vez han ocurrido casos de Sndrome de Guillain-Barr despus de la administracin de la vacuna. Pueden ocurrir reacciones de hipersensibilidad con vacunacin frecuente. Fiebre mayor de 39,4 C en 5% a 15% de los vacunados, exantema transitorio postvacunal puede ocurrir en 5% de los receptores de la vacuna. Se puede desarrollar un caso de encefalitis por cada milln de dosis. Uno de cada 30.000 - 40.000 receptores desarrollan trombocitopenia transitoria. Cerca de 5% de los receptores experimentan dolores articulares, rigidez de cuello o linfadenopata. La anafilaxia ocurre raramente. b
Enfermedad
Vea ttanos
Vea ttanos
SRP (sarampin, rubola, parotiditis)
Sarampin Organismo: virus del sarampin
Enfermedad aguda altamente contagiosa con fiebre, conjuntivitis, coriza, tos y manchas de Koplik en la cavidad oral. El caracterstico exantema rojo aparece de tres a siete das despus. Las complicaciones pueden surgir por una sobreinfeccin bacteriana en el 10% de los casos. La tasa de letalidad en pases desarrollados es de aproximadamente 0,2%, mientras que en los pases en desarrollo es de 3% a 5%. La encefalitis aguda ocurre en 1 de cada 1.000 casos y la panencefalitis esclerosante subaguda ocurre como una complicacin tarda (aos despus de la infeccin) en 1 de cada 100.000 casos. Cerca de 50% de los casos son subclnicos. La infeccin causa una enfermedad febril leve con exantema y linfadenopata. Ocasionalmente ocurren artritis y artralgias. La encefalitis y trombocitopenia son complicaciones raras. Sndrome de rubola congnita: este sndrome ocurre aproximadamente en el 90% de todos los infantes infectados durante el primer trimestre del embarazo. Estos nios presentan malformaciones congnitas sordera, cataratas, microcefalia, retardo mental, defectos cardiacos, enfermedad sea, etc. y estn en riesgo de aborto espontneo. Alrededor de 1-2 de cada 10.000 casos desarrollan encefalitis. Cerca de 2/3 de los infectados presentan tumefaccin de las glndulas salivales (partidas). La orquitis (inflamacin de los testculos) ocurre en 1 de cada 5 infectados post-pberes. La esterilidad es una complicacin rara. Puede ocurrir sordera, pero es poco comn.
Rubola Organismo: virus de la rubola
Parotiditis Organismo: virus de la parotiditis
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ANEXOS
Vacuna
Hib (Haemophilus influenzae tipo b)

Dolor local, hinchazn y eritema en 5%-15%. No se han notificado efectos serios.
Enfermedad
Infecciones invasivas por Haemophilus influenzae tipo b Organismo: Haemophilus influenzae tipo b
Antes de la introduccin de la vacuna, Hib era el agente bacteriano ms comn de las meningitis. La tasa de letalidad por meningitis es cercana a 5%. Entre 10%-15% presentan secuelas neurolgicas importantes y sordera en 15%-20%. Tambin era la principal causa de epiglotitis antes de la introduccin de la vacuna. La tasa de letalidad de epiglotitis es de 1%. Es responsable tambin de celulitis y neumonas. La enfermedad causa un amplio rango de manifestaciones: hepatitis fulminante fatal, hepatitis clnica con ictericia, enfermedad subaguda con sntomas inespecficos y seroconversin asintomtica. La infeccin crnica por hepatitis B ocurre en ms de 30% de los nios infectados despus del nacimiento y en 5%-10% de nios mayores y adolescentes. La enfermedad aguda tiene una tasa de letalidad de 1%-2%. La infeccin crnica puede llevar a cirrosis heptica o carcinoma hepatocelular.
Hepatitis B
Fiebre amarilla
Hay sntomas leves (cefalea, mialgias, etc.) en el 2%-5% de los receptores de la vacuna. Las reacciones alrgicas se presentan con una frecuencia de 5-20 en un milln de dosis. Se han notificado 18 casos de encefalitis asociada temporalmente a la vacuna (uno de ellos fatal), en los ltimos 55 aos, con un estimado de 300 millones de dosis distribuidas.
Fiebre amarilla Organismo: Virus de la fiebre amarilla Vector: Mosquito
Alrededor de 15%-25% de los infectados desarrollan una enfermedad grave con varias fases: aguda, de remisin y txica. Una vez que se ha llegado a la fase txica, la tasa de letalidad es cercana a 50%. Los individuos inmunes (ya sea de manera natural o por vacunacin) parecen tener una enfermedad ms leve, la tasa de letalidad en poblaciones no inmunizadas puede exceder el 50%.
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Los efectos colaterales son dolor leve y transitorio en el sitio de la inyeccin (5%-15%), fiebre (2%3%, generalmente baja), nusea, mareo, malestar general, mialgias y artralgias. La anafilaxis es poco comn y ocurre con una tasa estimada de 1-2/1.000.000. Aunque se han notificado diversos efectos (enfermedad desmielinizante, sndrome de GuillainBarr, artritis y sndrome de muerte sbita del infante), no hay evidencia adecuada para aceptar o rechazar la posibilidad de que sean causados por la vacunacin con hepatitis B.c
Infeccin por Hepatitis B Organismo: Virus de la Hepatitis B
Vacuna
BCG (Bacilo de Calmette y Gurin)

Las reacciones en el sitio de la inyeccin son esperadas e indican el xito de la vacunacin: eritema, la formacin de una ppula/pstula y ulceracin. La linfadenitis supurativa es rara, ocurriendo entre 100-1.000/1.000.000 receptores de la vacuna. La infeccin diseminada por BCG ocurre en 1 por cada milln de dosis y generalmente en individuos inmunocomprometidos. La formacin de una cicatriz queloide puede ocurrir si la inyeccin se aplica en un sitio inadecuado.
Enfermedad
Tuberculosis Organismo: Mycobacterium tuberculosis
Causa enfermedad pulmonar, meningitis e infeccin diseminada. La infeccin est por lo regular latente por largos periodos de tiempo, para ser reactivada ms tarde a lo largo de la vida.
(a) Actualmente no existe evidencia cientficamente slida para establecer relacin causal entre autismo, sndrome de muerte sbita de la infancia, espasmos infantiles o sndrome de Reye y la vacuna DPT. (b) Actualmente no existe evidencia cientficamente slida para establecer relacin causal entre neuropata o trastornos convulsivos residuales y la vacuna contra parotiditis. (c) Actualmente no existe evidencia cientficamente slida para establecer relacin causal entre esclerosis mltiple, sndrome de fatiga crnica, artritis reumatoide, desrdenes autoinmunes o enfermedad inflamatoria de la vejiga y la vacuna de la hepatitis B.
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ANEXOS
Anexo 4. Resumen de las caractersticas de las vacunas del PAI

Enfermedad
Tuberculosis
Tipo de vacuna
BCG. Liofilizado de Mycobacterium bovis atenuado. Toxoide
Esquema de vacunacin
- En el primer ao de vida (en lo posible recin nacido) - Va: ID
Conservacin
+2 C a +8 C No congelar.
Difteria
- Tres dosis en el primer ao de vida y uno o dos refuerzos segn el pas (DPT) - Va: IM - Tres dosis en el primer ao de vida y uno o dos refuerzos segn el pas (DPT) - Dos dosis para MEF - Va: IM profunda - Tres dosis en el primer ao de vida y uno o dos refuerzos segn el pas (DPT) - Va: IM - Tres dosis en el primer ao de vida. Refuerzos segn el pas - Va: oral - Una dosis al ao de vida; una segunda oportunidad como parte del Programa de Eliminacin entre 1 y 4 aos de edad, adolescentes, y adultos - Va: subcutnea
Ttanos
Toxoide
Pertussis
Suspensin de bacilos muertos de Bordetella pertussis. Viral atenuada que contiene los tres serotipos : I, II, y III. Viral atenuada
Polio
+2 C a +8 C Se puede congelar. +2 C a +8 C Se puede congelar.
Sarampin
Rubola
Viral atenuada
- Una dosis al ao de vida; una segunda dosis como parte +2 C a +8 C Se puede del Programa de Eliminacin entre 1 y 4 aos de edad congelar. - Va: subcutnea - Tres dosis en el primer semestre de vida, 2 dosis en el segundo semestre. En algunos pases, un refuerzo en el segundo ao de vida - Va: IM - Tres dosis: al nacimiento, 2 meses y 6 meses - Tres dosis a los 2, 4 y 6 meses de vida si se usa combinada. - Dosis neonatal segn la prevalencia +2 C a +8 C No congelar.
Hib
Polisacrido capsular conjugado.
Hepatitis B
HBsAg
Fuente: Adaptado de la Organizacin Mundial de la Salud, Programa Ampliado de Inmunizacin. Supplementary information on vaccine safety. Part II: Background rates of adverse events following immunization. Ginebra, 2000 (documento indito WHO/ V&B/00.36; Vacunas y Biolgicos, Organizacin Mundial de Salud, Ginebra y en el Internet en www.who.int/vaccines-documents/ DocsPDF00/www562.pdf. 130
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Eficacia vacunal
No hay marcadores serolgicos. En meningitis y TB miliar 75%-86% de proteccin. Proteccin de aproximadamente 85%.
Eventos adversos
Adenitis supurativa, ulceracin persistente, abscesos. En pacientes inmunocomprometidos: infeccin diseminada. Efectos locales, reacciones de hipersensibilidad a los componentes.
Contraindicaciones
Prematuros de menos de 2000 gr y pacientes con SIDA.
Historia de enfermedad neurolgica o reaccin alrgica severa luego de una dosis previa. Enfermedad aguda moderada o severa. Reacciones alrgicas severas luego de la primera dosis. Enfermedad aguda moderada o severa. Absoluta: encefalopata, reaccin anafilctica. Relativas: hipotona, hiporrespuesta, fiebre de ms de 40 C, convulsiones. Pacientes inmunocomprometidos y pacientes con SIDA.
Superior a 95%
Efectos locales, reacciones alrgicas y anafilaxia, neuropata perifricas y sndrome de Guillain Barr. Reacciones locales: dolor, calor, rubor, fiebre, reacciones sistmicas, enfermedad neurolgica progresiva. Parlisis asociada a vacuna.
70% a 85%
Ms de 90%. En pases en vas de desarrollo su proteccin es menor. Alrededor de 90%-95% con una dosis.
Fiebre, erupcin generalizada, enfermedad neurolgicas.
Pacientes inmunocomprometidos y pacientes con SIDA grave.
Alrededor de 95% con una dosis.
Fiebre, erupcin, artritis.
Pacientes inmunocomprometidos y pacientes con SIDA sintomtico. Reaccin anafilctica previa.
83%-99% de proteccin en meningitis.
Efectos locales, fiebre.
95%-98%
Efectos locales, fatiga, dolor de cabeza, irritabilidad y fiebre.
Reacciones anafilcticas a dosis previas de vacuna.
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ANEXOS
Unidad I
Conceptos generales
A. Concepto general de la cadena de fro
La cadena de fro es el proceso logstico que asegura la correcta conservacin, almacenamiento y transporte de las vacunas, desde que salen del laboratorio que las produce hasta el momento en el que se va a realizar la vacunacin.
B. Elementos fundamentales de la cadena de fro

Los elementos fundamentales de la cadena de fro son los siguientes: El recurso humano: las personas que de manera directa o indirecta tienen que organizar, manipular, transportar, distribuir y administrar las vacunas, o vigilar los equipos frigorficos donde se conservan. El recurso material: incluye el equipo indispensable para almacenar, conservar y trasladar las vacunas de un lugar a otro: equipos frigorficos (refrigeradores, congeladores, cuartos fros de refrigeracin y congelacin, camiones refrigerados, termos, cajas fras, termmetros, alarmas, graficadores, etc.). Los recursos financieros: los medios econmicos necesarios para asegurar la operatividad de los recursos humanos y materiales, as como el funcionamiento del sistema. Para el buen funcionamiento de la cadena de fro, es necesario tener presente lo siguiente: Las vacunas deben almacenarse y conservarse en todo momento, mantenindolas a temperaturas de entre +2 C y +8 C o entre 25 C y +15 C, segn el tipo de vacuna. Las vacunas deben manipularse y distribuirse con propiedad y eficiencia. Los costos relacionados con la distribucin de las vacunas (transporte, viticos del personal, etc.) y otros costos complementarios (consumo de combustibles si se utilizan, repuestos, etc.) deben ser considerados en los presupuestos para gastos generales. Las vacunas del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI) deben conservarse de manera que se garantice todo su poder inmunolgico, tanto en el sector pblico como en el privado. Para esto deben ser cuidadosamente manipuladas y transportadas desde el laboratorio que las produce hasta la poblacin objeto: nias, nios, mujeres en edad frtil, hombres y grupos en riesgo (Figura 1).
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Mdulo III Cadena de fro
Conceptos generales
Cadena de Fro
Figura 1. Transporte de vacunas desde el laboratorio que las fabrica hasta la poblacin beneficiaria
C. Niveles de la cadena de fro

Los niveles de la cadena de fro, establecidos en los pases, pueden variar y por lo general se adaptan a la estructura de salud de cada pas. En todos los niveles se deben seguir las recomendaciones generales para el almacenamiento de vacunas, en cuanto a las temperaturas y los periodos de tiempo.
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C.1. Nivel central

El nivel central o nacional de la cadena de fro es aquel cuyo mbito de actividad abarca todo el territorio nacional. El almacn del nivel central de la cadena de fro es un edificio o parte de un edificio que est habilitado con cmaras frigorficas para mantener temperaturas de conservacin y/o congelacin con capacidad suficiente para almacenar vacunas por amplios periodos de tiempo. Asimismo, debe contar con equipos de refrigeracin adicionales como refrigeradoras, congeladores, congeladores de paquetes fros, cajas fras y termos portavacunas; y contar con espacios y reas suficientes para almacenar todos los insumos del programa de inmunizacin tales como diluyentes, jeringas, alcohol, algodn, papelera, afiches, entre otros. Los espacios o reas de almacenamiento del edificio deben estar debidamente climatizados con equipos de aire acondicionado donde el clima lo requiera, sobre todo en las reas donde estn ubicados o instalados los equipos de refrigeracin (refrigeradoras y congeladoras), as como contar con al menos una planta elctrica de emergencia con sistema de arranque automtico. El almacn central de la cadena de fro debe contar con oficinas y reas o espacios que permitan al programa llevar una adecuada gestin, tales como: Sala de recepcin Oficina de despacho rea de refrigeradores y congeladores o cuartos fros rea de almacenamiento de jeringas, diluyentes, cajas fras y termos portavacunas rea de empaque o embalaje rea de papelera Servicios sanitarios rea de planta elctrica y tanque de combustible rea de estacionamiento rea de capacitacin (opcional) rea de taller mecnico
C.2. Nivel regional/distrital

Constituye el segundo nivel de la cadena de fro y le corresponde una parte del territorio, es decir los departamentos, provincias o gobernaciones. Puede estar habilitado tambin con cmaras frigorficas, dependiendo de la poblacin. Dispone de refrigeradores y congeladores para almacenar y conservar vacunas por periodos limitados de tiempo. Asimismo debe contar con equipo adicional para congelar paquetes fros, aire acondicionado (si es el caso) y planta elctrica de emergencia. Las cmaras frigorficas para el almacenamiento de vacunas deben reunir los siguientes requi sitos: Estar construidas con paneles modulares, aislados en poliuretano, y con revestimiento interno y externo en aluminio o acero inoxidable.
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Conceptos generales
Contar siempre con dos sistemas independientes de refrigeracin capaces de manejar, cada uno, el 100% de la carga trmica del cuarto fro. Tener un sistema de alarma para detectar temperaturas fuera de los rangos establecidos. Adems, el sistema debe estar dotado con suministro de energa elctrica por bateras (UPS) en caso de cortes de energa elctrica y con sirena externa si fuera necesario. Tener termmetros externos que permitan la lectura de las temperaturas por la persona responsable en das no laborales. Tener un registrador grfico de temperatura (termgrafo). En caso de que el cuarto fro se mantenga a temperaturas de -20 C, es recomendable que el mismo cuente con una antecmara. Las puertas deben tener cortinas de tiras de PVC (criotherm)1 y alarma programada para que se active despus de que permanezca abierta por ms de 5 minutos. Contar con una planta elctrica que tenga la potencia necesaria para suministrar de energa elctrica a las unidades de refrigeracin (unidades condensadoras y evaporadoras, aire acondicionado, refrigeradores y congeladores, e iluminacin). El tanque de combustible de la planta de emergencia debe tener la capacidad suficiente que permita el funcionamiento de esta durante tres das seguidos, sin reabastecerse. Disponer de un rea de embalaje de biolgicos con mesas de embalaje en acero inoxidable y aire acondicionado. Antes de autorizarse su uso, se deben efectuar una serie de pruebas que garanticen su confiabilidad. Siempre que se instale un cuarto de este tipo, se debe contar con la intervencin de un profesional especializado en cmaras frigorficas para el almacenamiento de vacunas que supervise la instalacin. Si no hubiera uno, puede solicitarse asesoramiento a la OPS.
C.3. Nivel local

El nivel local abarca hospitales, clnicas, centros y puestos de salud. Cuenta con refrigeradores para mantener las vacunas por cortos periodos de tiempo (recomendable un mes), asimismo, este nivel cuenta con cajas fras y termos portavacunas para transportar los biolgicos a los puestos de vacunacin. Los niveles de la cadena de fro arriba mencionados estn conectados entre s, mediante una serie de eslabones que permite que las vacunas lleguen a su objetivo final, que es la proteccin de la poblacin (Figura 2).
Esta cortina minimiza la salida del aire fro del cuarto. La humedad contenida en el aire se condensa al pasar por el evaporador, formando una capa de escarcha, que termina obstruyndolo. Al no circular el aire del evaporador, la temperatura del cuarto fro sube y el refrigerante lquido que pasa por el evaporador no se evapora y regresa al compresor en estado lquido, lo que ocasiona daos.
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Figura 2. Niveles de la cadena de fro
Establecidos los niveles correspondientes, es fundamental conocer los recursos que intervienen en cada uno de los eslabones de la cadena de fro, ya que de ello depende el almacenamiento adecuado y la buena conservacin de las vacunas.
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Conceptos generales
D. Equipos frigorficos de la cadena de fro

Para asegurar que las temperaturas que requieren las vacunas son las adecuadas, es necesario disponer de diferentes sistemas frigorficos y de otros elementos complementarios (Figura 3).
Figura 3. Equipos frigorficos y elementos complementarios de la cadena de fro
Cmaras Frigorficas
Refrigeradora y congeladora por compresin
Refrigeradoras por absorcin
Refrigeradoras por energa solar
Implementos trmicos para el transporte de vacunas
Cajas fras
Termos
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D.1. Refrigeradores
Los equipos frigorficos son elementos indispensables para almacenar y conservar las vacunas del PAI. Los refrigeradores convencionales de una sola puerta son los de mayor utilizacin para mantener las vacunas del programa. Tambin se usan equipos de diseo especial tales como refrigeradores de pared de hielo (ice-lined refrigerators). Se debe recordar que las normas y recomendaciones de la cadena de fro estn relacionadas con el uso de los equipos tradicionales o equipos frigorficos domsticos de una sola puerta. Los refrigeradores convencionales y los especiales representan, por lo tanto, un elemento indispensable para mantener y conservar las vacunas del PAI. Es importante prestar toda la atencin posible para que funcionen eficientemente. Se puede contar con excelente programacin y disponer de los recursos necesarios para la vacunacin, pero el mal funcionamiento del refrigerador puede contribuir a la prdida de potencia de los biolgicos. Un refrigerador en buenas condiciones de funcionamiento es determinante para el xito del PAI.
Tipos de refrigeradores
Para almacenar y conservar las vacunas del PAI se utilizan tres tipos de refrigeradores: Refrigerador por compresin elctrico Es el de uso ms extendido para almacenar vacunas en las instituciones de salud que cuentan con energa elctrica permanente (Figura 4).
Figura 4. Refrigerador por compresin elctrico
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Conceptos generales
Refrigerador por absorcin Los refrigeradores por absorcin (a gas propano o kerosene) son apropiados en los lugares donde no hay energa elctrica, o donde hay limitaciones del recurso energtico (Figura 5).
Figura 5. Refrigeradores por absorcin
Refrigerador a gas propano
Refrigerador a kerosene
Refrigerador fotovoltaico (energa solar) Los equipos fotovoltaicos resultan tiles para almacenar y mantener las vacunas en lugares de difcil acceso, especialmente donde los recursos energticos convencionales no existen, o son difciles de conseguir. Funcionan con la energa proporcionada por la luz solar que se almacena en un conjunto de bateras, para despus suministrar energa al refrigerador (Figura 6).
Figura 6. Equipos fotovoltaicos
Paneles solares
Refrigerador y congelador
Equipos frigorficos de pared de hielo (ice-lined refrigerators) Los equipos frigorficos de pared de hielo estn compuestos de tubos o paquetes fros con agua, dispuestos alrededor de las paredes internas del gabinete (Figura 7). Su principal caracterstica es que si se pierde la energa, demoran ms de 48 horas en calentarse (+8 C), lo
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que proporciona al trabajador de salud el tiempo suficiente para poner a salvo la vacuna. Pueden utilizarse en aquellos lugares que no cuentan con suministro elctrico permanente. Estos equipos requieren ocho (8) horas diarias de energa elctrica como mnimo, ya sea constante o intermitente, para su debido funcionamiento. Por sus caractersticas de diseo y comportamiento trmico, pueden instalarse en establecimientos de salud expuestos a interrupciones peridicas de energa elctrica.
Figura 7. Refrigeradores de pared de hielo (ice-lined refrigerators)
Almacenamiento de material biolgico en el refrigerador de los hospitales, centros de salud y puestos de salud
Los refrigeradores que almacenan material biolgico pueden calentarse o congelarse. A continuacin se analizan las normas que deben seguirse para evitar el calentamiento o congelamiento de las vacunas. Normas: La puerta del refrigerador que se utiliza para almacenar biolgicos debe abrirse solamente dos veces al da, una en la maana y otra en la tarde. No se deben utilizar los refrigeradores para almacenar medicamentos, sueros, muestras, alimentos, bebidas, etc. A nivel de puesto o centro de salud, los biolgicos no deben conservarse en los refrigeradores por ms de un mes. No siempre los biolgicos que estn en el refrigerador se mantienen con la temperatura ideal (de +2 C a +8 C). Esto se debe a que cada vez que se abre la puerta de un refrigerador de tipo vertical, el aire fro que est adentro, por ser ms pesado, sale y es reemplazado por aire caliente y hmedo. Despus de cerrar la puerta el aire caliente se traslada al evaporador y al biolgico, elevando la temperatura del biolgico.
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Conceptos generales
Hay otra norma muy importante para mantener la temperatura interna del refrigerador y por lo tanto la potencia de la vacuna almacenada: Se debe colocar botellas con agua fra en la parte baja del refrigerador y la tercera parrilla, si el volumen de las vacunas lo permite. Cuntas botellas deben colocarse en un refrigerador? La cantidad mnima sera: Refrigerador de 10 pies cbicos: 6 botellas de 2 litros Refrigerador de 14 pies cbicos: 8 botellas de 2 litros Refrigerador de 18 pies cbicos: 10 botellas de 2 litros Si el espacio lo permite, se pueden colocar ms botellas de agua fra.
Procedimiento de colocacin de botellas de agua en el refrigerador (la primera vez o despus de un corte de energa)
Con el fin de no alterar drsticamente la temperatura del biolgico almacenado, el cual debe permanecer a una temperatura de entre +2 C y + 8 C, la colocacin de las botellas en el refrigerador debe seguir el siguiente procedimiento: Si el agua est a temperatura ambiente, se coloca una botella por la maana y otra por la tarde y as sucesivamente durante varios das, hasta completar el nmero adecuado de botellas de acuerdo con el tamao del refrigerador. Nota: Si se colocan todas las botellas de una vez, la temperatura del biolgico se elevar, y el refrigerador se demorar ms tiempo para alcanzar la temperatura normal. Las botellas redondas para gaseosa de 2 litros son las ms fciles de obtener. Pueden ser de plstico o vidrio. Por su forma redonda, permiten la circulacin de aire y no se requiere separacin entre botella y botella. Con el objetivo de que el agua no se vea potable las botellas con agua, se pueden tinturar con azul de metileno, isodine, o anilinas, como podemos observar en la Figura 8.
Figura 8. Botellas con agua
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Organizacin de un refrigerador para el almacenamiento de biolgicos

Como se muestra en la Figura 9, cada elemento tiene un lugar dentro del refrigerador: Los paquetes fros se colocan verticalmente en el congelador. La bandeja que recoge el agua durante el deshielo debe permanecer en su lugar, como viene colocada originalmente. Si se retira la bandeja, el agua que escurre del congelador puede mojar los frascos. Las vacunas se colocan en la primera y segunda parrilla, en canastillas o bandejas perforadas. Esto permite una excelente organizacin de los frascos por tipo de vacuna. En la primera parrilla (la ms alta) se almacenan aquellas vacunas que en caso de congelarse accidentalmente no sufren deterioro: polio oral, sarampin/SR/SRP y fiebre amarilla. En la segunda parrilla se almacenan DPT, TT, TD, Td, BCG, pentavalente y hepatitis B. El termmetro o el sensor del termmetro, cuando es de mxima y mnima, se coloca en la primera parrilla donde estn las vacunas.
Figura 9. Organizacin de un refrigerador para mantener una temperatura estable
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Conceptos generales
Remesas
En la Figura 10, se puede observar una manera prctica de mantener el control de las remesas que llegan al establecimiento.
Figura 10. Control de remesas
Remesa nueva Pinte con un punto visible las etiquetas de la vacuna recin llegada.
Remesa anterior Pinte otro punto en las etiquetas de los frascos que se encontraban antes de la ltima remesa.
Congelacin del biolgico dentro del refrigerador

Debe tenerse en cuenta que la temperatura dentro del refrigerador vara. En la parte posterior de la primera parrilla llega el aire fro que ha tocado el evaporador, y en las horas de la madrugada se pueden presentar temperaturas negativas (por debajo de 0 C). Se recomienda que all se almacenen las vacunas que no se daan si se congelan accidentalmente, como las de polio oral, sarampin y fiebre amarilla.
Procedimiento en caso de emergencia

En caso de falta de energa, el funcionario de salud debe esperar una hora. Si despus de transcurrida la hora, la energa no se ha restablecido, hay que proceder a preparar el termo, sacar los paquetes fros del congelador y colocarlos sobre la mesa hasta que la escarcha formada sobre la superficie del paquete fro se derrita o descongele. Primero se deben colocar los paquetes en el termo y despus la vacuna, y dejar el termo tapado. Se puede dejar el termo dentro de la nevera si se desea (es lo ms recomendable), as si la energa se restablece durante la noche, la parte exterior del termo estar ms fresca. Este procedimiento, no necesariamente se aplica a las neveras de pared de hielo (ice-lined), dado que estos equipos, pueden mantener la temperatura de conservacin adecuada para las vacunas de +2 C a +8 C, por un lapso de 15 horas, (si la temperatura ambiental bordea los 43 C) y 45 horas, (si la temperatura ambiental est alrededor de los 32 C).
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Si despus de 24 horas la energa elctrica no se ha reestablecido, se debe buscar otro establecimiento de salud que s tenga y llevar all las vacunas.
D.2. Eleccin de equipos frigorficos para la cadena de fro

La eleccin de los equipos frigorficos para la cadena de fro requiere un anlisis minucioso, ya que no todos los refrigeradores comerciales sirven para conservar vacunas. El catlogo PIS (Product Information Sheets: hojas de informacin del producto) para la cadena de fro (http://www.who. int/vaccines-documents/DocsPDF00/www518.pdf) es til para conocer los equipos frigorficos apropiados, ya que los mismos han sido probados en laboratorios. El PQS (Performance, Quality, Safety Rendimiento, Calidad, Seguridad) est reemplazando al catlogo PIS. Para obtener ms informacin sobre el PQS, se puede consultar la siguiente pgina Web: http://www.who.int/vaccines-access/vacman/pis/pqs.htm. Si los equipos que se estn utilizando no renen las condiciones necesarias para garantizar la conservacin adecuada del biolgico o si los equipos o componentes que se requieren para la cadena de fro no estn identificados en el catlogo PIS o en el PQS, se deben seleccionar y adquirir otros que por sus caractersticas de diseo y condiciones operativas puedan resultar eficientes para el desarrollo del PAI. Se recomienda consultar al tcnico de la cadena de fro o al jefe nacional de la cadena de fro antes de efectuar cualquier compra. Existen algunas especificaciones que pueden ayudar en la compra de equipos de calidad.
D.3. Uso de equipos frigorficos y proteccin del ambiente

El refrigerante R-12, as como otros gases refrigerantes clorados (CFCs) utilizados en los refrigeradores convencionales actualmente en uso, se asocia con la destruccin de la capa de ozono. El Protocolo de Montreal demanda el reemplazo paulatino de estos equipos frigorficos por otros que utilicen refrigerantes ecolgicos como el R-134a. Es recomendable que todo trmite de compra para la provisin futura de nuevos equipos para la cadena de fro considere la adquisicin de equipos de diseo ecolgico, es decir que no utilicen fren 12 como refrigerante, y s refrigerante R-134a. Mdulo III Cadena de fro
D.4. Colocacin del refrigerador

El refrigerador funcionar eficientemente si se cumplen los siguientes requisitos: Debe estar instalado en un lugar fresco y ventilado. Debe estar ubicado a la sombra y alejado de las ventanas y de toda fuente de calor. El gabinete frigorfico debe estar separado de las paredes del local (de 15 a 20 cm). Debe estar instalado sobre una superficie debidamente nivelada (en especial el refrigerador por absorcin).
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Conceptos generales
E. Elementos complementarios de la cadena de fro

E.1. Cajas fras
Las cajas fras o cajas trmicas tienen una estructura aislante de poliestireno o poliuretano de alta densidad. Tienen diferentes dimensiones y se emplean para movilizar o transportar las vacunas desde el nivel nacional al regional y en ciertos casos a los niveles locales. Se utilizan en los lugares donde es indispensable movilizar un alto nmero de dosis y conservar las vacunas por tiempos prolongados, desde 36 horas hasta 181 horas, dependiendo de las especificaciones del equipo, su uso y la temperatura ambiental a la que estn expuestas (Figura 11).
Figura 11. Diferentes tipos de cajas fras
E.2. Termos
Los termos o termos portavacunas son recipientes de pequeas dimensiones, fabricados con paredes aislantes de poliestireno o poliuretano, que pueden tener o no revestimiento. Se utilizan para transportar vacunas entre el nivel central, regional y local y tambin en las actividades de vacunacin intra y extra mural. Los termos pueden mantener y conservar una temperatura de entre +2 C y +8 C hasta por 36 horas en algunos casos, dependiendo de las caractersticas de diseo y temperatura ambiental (Figura 12).
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Figura 12. Termos
Vida fra de un termo

Se define como vida fra de un termo al tiempo en horas que demora en subir la temperatura de la vacuna desde el momento en que se coloc en el termo, hasta el rango mximo temperatura crtica (+8 C). La vida fra de un termo que no se ha abierto, puede durar hasta 36 horas a una temperatura ambiental de 43 C. Si el termo se abre varias veces, ya sea durante la jornada laboral en el organismo de salud o en la vacunacin casa por casa, su vida fra disminuye en un factor de 0,625 aproximadamente. Si el termo se ha abierto unas 16 veces con dos minutos de duracin cada vez, solo tendr 22,5 horas de vida a una temperatura ambiental de 43 C. La vida fra del termo depende de varios factores, como son: Tipo de aislante trmico Espesor del aislante Cantidad y peso de paquetes fros utilizados Correcta distribucin de los paquetes Temperatura ambiente Incidencia de radiacin en la zona que se utilice Velocidad del viento
Tipos de aislamiento trmico

Mdulo III Cadena de fro Poliuretano: Es de color amarillo y por su densidad es ms resistente al paso del calor. Cuando est bien inyectado, su superficie exterior (piel) es lisa, lo que no permite el paso de la humedad ni la formacin de hongos. Poliestireno (icopor): Es de color blanco, formado por bolitas que se pegan por presin y calor. Tiene un coeficiente trmico menor que el poliuretano, es decir deja pasar ms calor. Por su estructura porosa, acumula humedad en las paredes y permite la proliferacin de hongos y bacterias.2
No se recomienda para el manejo diario de vacunas
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Conceptos generales
Los Cuadros 1 y 2 muestran la vida fra de los termos segn las marcas, y las cajas fras ms utilizadas. Existen otras marcas que han sido aprobadas por la OPS/OMS y que pueden consultarse en el PIS o el PQS. Cuadro 1. Vida fra de las cajas trmicas con paquetes congelados, segn las marcas
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Cuadro 2. Vida fra de los termos
Norma: Se deben dejar reposar los paquetes fros que se sacan del refrigerador o del congelador (en el caso de una cadena de fro departamental o municipal) sobre una mesa antes de colocarlos en el termo o en la caja fra, separados, es decir sin colocar uno sobre el otro (Figura 13). Figura 13. Mesas para el embalaje de biolgicos
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Si no se dispone de un termmetro, la mejor manera de saber cuando el paquete fro est apto para ponerlo dentro de las cajas fras o termos, es cuando la escarcha que se haba formado sobre la superficie del paquete fro, se derrite. Este procedimiento permite que los paquetes fros pierdan la temperatura inicial y la temperatura del termo no baje de 0 C. Una vez transcurrido el tiempo requerido, se colocan inmediatamente los paquetes en el interior del termo o de la caja (Figura 14). Nota: no se debe dejar el paquete ms tiempo del necesario, para que no se derrita el hielo.
Figura 14. Ambientacin de paquetes fros
En los almacenes de vacunas a nivel nacional, departamental, provincial y estatal, as como en los centros de acopio, la climatizacin se hace mediante dos congeladores. Uno de los congeladores debe estar regulado a -20 C y en l se colocarn los paquetes que contienen agua para su congelacin. En el otro, regulado a -1 C, se colocarn los paquetes ya congelados para su climatizacin. Nota: no es necesario cambiar los paquetes del congelador. Se cambia la regulacin del termostato o se utiliza un congelador con doble termostato. El congelador regulado a -20 C se mantiene con llave para evitar posibles errores por parte del personal. En la Figura 15 se puede ver un termo por dentro. En la parte superior se ha colocado un paquete fro junto a la pared aislante del termo y, junto al paquete fro, la caja de biolgico. Las flechas representan el calor que pasa a travs del aislante y el tamao de las flechas representa la cantidad de calor que pasa. En este caso, cuando el calor llega al paquete fro, la flecha disminuye de tamao, lo que significa que todo el calor que pasa por la pared se consume y se derrite el hielo. Mientras haya hielo y agua en el paquete fro, no pasar calor al biolgico.
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En la parte inferior hemos colocado una caja de biolgicos que no tiene la proteccin del paquete fro y que est colocada junto a la pared del termo. En este caso se ve que las flechas que representan el calor no disminuyen de tamao o sea que todo el calor que entra por la pared pasa directamente al biolgico, lo que ocasiona su calentamiento.
Figura 15. Importancia del paquete fro en la proteccin del biolgico
E.3. Paquetes fros

Los paquetes fros son recipientes plsticos de diseo especial. Existen dos tipos de paquetes fros: Los que contienen agua. Los que contienen una mezcla eutctica, por lo general de color azul o rosado. La duracin de los paquetes que contienen mezcla eutctica es solo 10% mayor que la de los que contienen agua. Si se compara el costo del paquete que contiene agua (0,9 dlar) con el del que contiene mezcla eutctica (entre 2,5 y 3,5 dlares), no se justifica pagar el doble o el triple por este ltimo, si solo se va a obtener 10% ms de duracin. Es una gran ventaja que los paquetes con agua tengan tapas de rosca, ya que de esta manera se puede eliminar el agua que ha quedado en ellos y as pagar menos flete al enviarlos de regreso. Los paquetes fros, con su carga de agua debidamente congelada, constituyen el mejor medio refrigerante para mantener la temperatura interna de los termos y de las cajas fras. Se debe disponer de suficiente nmero de unidades para asegurar que las vacunas estn totalmente rodeadas de paquetes fros cuando se transportan (Figura 16).
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Conceptos generales
Figura 16. Paquetes fros para el transporte de vacunas
Paquetes fros con soluciones eutcticas

Es muy importante seleccionar y utilizar los paquetes fros adecuados para evitar la exposicin a bajas temperaturas de las vacunas que no deben congelarse (TD, Td, TT, DPT, pentavalente). Es importante recordar que las recomendaciones relacionadas con el manejo de las vacunas y su transporte en cajas trmicas estn dadas en funcin del uso de paquetes fros que contienen solamente agua congelada. Se debe tener en cuenta que el punto de congelacin del agua ocurre a los 0 C. En cambio, los paquetes fros eutcticos pueden estar en estado lquido y presentar temperaturas bajas. Las normas establecidas para la cadena de fro demandan que, antes de introducirlos a los termos o implementos trmicos, los paquetes fros retirados del evaporador o del congelador del equipo frigorfico deben estar expuestos a la temperatura ambiente hasta que haya presencia de gotas de agua sobre la superficie de ellos. Se puede identificar fcilmente un paquete fro que contiene agua de un paquete eutctico. Un paquete fro con agua est a 0 C cuando fsicamente empieza el proceso de descongelamiento, denotndose presencia de lquido en el interior del paquete fro. Adems, se puede observar la carencia total de escarcha o hielo adherido a la superficie externa del paquete fro. El paquete fro eutctico, en cambio, puede estar totalmente descongelado o en estado lquido y presentar escarcha o hielo sobre la superficie exterior del paquete fro, signo evidente de que an se encuentra a una temperatura menor de 0 C. Para lograr un buen funcionamiento de la cadena de fro, se recomienda no utilizar paquetes fros eutcticos para la preparacin de los termos y de las cajas trmicas. Deben utilizarse con preferencia los paquetes fros en los que se pueda identificar plenamente que el lquido que contienen es solo agua (Figura 17).
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Figura 17. Tipos de paquetes fros
Paquetes fros con agua
Paquetes fros con solucin eutctica
Inconvenientes de utilizar paquetes fros con mezcla de agua y sal

No se debe agregar sal a los paquetes fros con agua, ya que al hacer esto, el punto de congelacin baja. El agua sin sal descongela a 0 C y el agua con sal a -4 C. Mientras ms sal se agregue al agua, la temperatura a la cual el agua descongele ser ms baja, lo que hara que la vacuna se congele. En la Figura 18 se puede observar que la temperatura en los paquetes fros con sal permanece a -4 C aproximadamente durante el tiempo en que el paquete de agua con sal se est descongelando; esto producir un congelamiento de la vacuna.
Figura 18. Temperatura en paquetes fros con salmuera (agua con sal)
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Conceptos generales
Control de la temperatura
Para el control de la temperatura, los refrigeradores vienen provistos de un termostato que se regula mediante perillas (Figura 19).
Figura 19. Tipos de termostatos
Lo primero que hay que tener en cuenta es que los nmeros o las letras no equivalen a los grados de la temperatura. Si se requiere un cambio de temperatura, se mueve la perilla al siguiente nmero o letra y se espera aproximadamente unas dos horas para comprobar los resultados. Recuerde siempre esto: el nmero menor significa menos fro y el nmero mayor significa ms fro.
E.4. Termmetros
Los termmetros constituyen un instrumento muy importante para el monitoreo y control de la temperatura de los equipos frigorficos utilizados para el almacenamiento y conservacin de las vacunas. Los de uso ms comn en el sector salud son los siguientes: Termmetro de alcohol: est construido de un pequeo tubo de vidrio en cuyo interior hay una columna de alcohol coloreado (rojo, azul, verde, etc.) sobre una escala, que permite ver la temperatura que marca el termmetro. Tiene la ventaja de ser de bajo costo. Se recomienda para el control de la temperatura del refrigerador. Termmetro bimetlico: es de forma circular y posee una aguja en el centro que se mueve a la izquierda o a la derecha dependiendo de la temperatura registrada por el sensor bimetlico que est en la parte posterior del termmetro. Su uso amerita calibracin de manera que se asegure su funcionamiento adecuado. Se utiliza para monitorear la temperatura del refrigerador. Termmetro de mxima y mnima electrnico: guarda memoria de temperaturas mximas y mnimas, permite conocer los cambios de temperatura a cualquier hora del dia o de la noche. Termmetro lser: es un dispositivo electrnico que, como su nombre lo indica, toma la temperatura de un objeto por medio de un rayo lser. Es especialmente til para verificar la temperatura de las vacunas cuando llegan a una central de la cadena de fro porque su lectura es instantnea. Es tambin el termmetro apropiado para la supervisin.
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La Figura 20 muestra algunos tipos de termmetros.
Figura 20. Termmetros utilizados para monitorear la temperatura diaria en los equipos frigorficos
Termmetro bimetlico
Termmetro de alcohol
Termmetros digitales
Termmetros de mxima y mnima electrnicos de una sola pantalla
Termmetro lser
Termmetro de dos pantallas
Sistemas de alarma por temperaturas altas o bajas

Es un sistema que permite el monitoreo de la temperatura de un refrigerador o cuarto fro. Por medio de la alarma se pueden detectar tanto las temperaturas bajas como las altas, aunque haya energa elctrica o no. El sistema cuenta con un retardo de tiempo para evitar falsas alarmas cuando se abre la puerta del refrigerador (Figura 21). El sistema puede monitorear la temperatura hasta 72 horas despus del corte de energa. Mdulo III Cadena de fro
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Conceptos generales
Unidad II Control de la temperatura

Para almacenar y conservar las vacunas del PAI, se utilizan generalmente los refrigeradores domsticos de diseo tradicional o los de pared de hielo (ice-lined refrigerator), especialmente diseados para la conservacin del biolgico.
A. Conservacin del fro

Los refrigeradores de tipo domstico con puerta delantera tienden a perder temperatura rpidamente cada vez que se abre la puerta. Esto se debe a que el aire fro, por ser ms pesado, sale con facilidad por la parte inferior del gabinete. El aire caliente en cambio, por ser ms liviano, ingresa al compartimiento refrigerado por la parte superior y ocupa el espacio que dej el aire fro. Hay que evitar las aperturas frecuentes de la puerta para mantener la temperatura en el gabinete refrigerado.
B. Organizacin del refrigerador y conservacin de la temperatura

El funcionamiento eficiente y la conservacin de la temperatura en los refrigeradores de tipo domstico utilizados para almacenar las vacunas del PAI dependen de lo siguiente: 1. Estar colocados a 15 cm de la pared. 2. El espacio frigorfico interno debe estar debidamente organizado (no bloquear el flujo del aire). 3. Disponer de elementos estabilizadores de temperatura (botellas con agua). 4. Controlar rigurosamente la temperatura diaria (termmetro de mxima y mnima). 5. Practicar actividades de mantenimiento preventivo rutinario, al menos una vez al mes. Nota: Es responsabilidad del personal de salud y los encargados de los centros operativos cumplir cabalmente con las normas y recomendaciones de la cadena de fro.
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B.1. Uso de paquetes fros y botellas con agua para estabilizar la temperatura
Para estabilizar la temperatura del refrigerador en el espacio libre del evaporador o congelador se deben colocar paquetes fros segn la capacidad de este para congelar en un periodo de 24 horas. De esta manera, se podr disponer del nmero de paquetes fros requeridos para la preparacin de los termos, y se mantienen los dems en el evaporador como elementos estabilizadores de temperatura (Figura 1). En los estantes inferiores del refrigerador, se colocarn botellas con agua (botellas plsticas de preferencia). El nmero de botellas depender del tamao y de la capacidad del refrigerador (Figura 1). En caso de cortes inesperados de energa elctrica o fallas del funcionamiento del equipo frigorfico, los paquetes fros y las botellas con agua permitirn mantener la temperatura por alrededor de 2 horas, tiempo que depender fundamentalmente de la calidad del equipo utilizado, la temperatura ambiente del local y la manera en que est organizado el refrigerador (Figura 1).
Figura 1. Organizacin del refrigerador
B.2. Aperturas de la puerta del refrigerador

Las aperturas frecuentes de la puerta del refrigerador afectan la temperatura interna del mismo, debido a la prdida o fuga del aire fro. La puerta de un refrigerador utilizado para almacenar vacunas debe abrirse solamente dos veces al da: una en la maana, para sacar las vacunas que se utilizarn en el da y otra en la tarde, para colocar las vacunas que no se utilizaron. En ambas ocasiones, se debe observar la temperatura interna del refrigerador, si no hubiera termmetro externo. Estas temperaturas se deben anotar en el registro diario.
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LAS VACUNAS NUNCA DEBEN SER ALMACENADAS CON ALIMENTOS, BEBIDAS, MEDICAMENTOS O REACTIVOS. El refrigerador destinado para el almacenamiento y conservacin de las vacunas es para uso exclusivo de estas y no debe ser utilizado para almacenar alimentos, bebidas, reactivos de laboratorio, y otros. Con esta prctica, se evita la contaminacin del gabinete refrigerado, las aperturas frecuentes de la puerta y el riesgo de confusiones con otros frascos.
Ejercicio 1
1. Observe las siguientes imgenes:
2. En el siguiente cuadro, haga un listado de los errores que observa en las imgenes superiores y describa cmo reorganizara la disposicin de los artculos dentro del refrigerador. Mdulo III Cadena de fro
ERRORES REORGANIZACIN
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C. Temperatura y tiempo de conservacin de las vacunas

Las vacunas deben mantener sus buenas cualidades inmunolgicas hasta la fecha de caducidad indicada por el laboratorio productor. Para esto, deben almacenarse y conservarse en el nivel local a temperaturas de refrigeracin que oscilen entre +2 C y +8 C. En otros niveles de la cadena de fro, dependiendo del tiempo de almacenamiento, algunas vacunas requerirn temperaturas ms bajas (entre -15 C y -20 C). El Cuadro 1 muestra las normas generales de conservacin de las vacunas en los niveles respectivos de la cadena de fro.
Cuadro 1. Temperatura de conservacin de las vacunas en los diferentes niveles de la cadena de fro
NIVEL
TIEMPO VACUNAS Antisarampionosa/SR/SRP Antiamarlica (fiebre amarilla) Antipoliomieltica (OPV) BCG DPT TT TD Td Hib (Haemophilus influenzae tipo b) Hepatitis B Pentavalente Antisarampionosa/SR/SRP
Central
6 a 18 meses
Regional
3 a 6 meses
Local Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI)
1 a 3 meses
- 15 C a -20 C
+2 C a +8 C
D. Registro y control de la temperatura

La temperatura que presentan los equipos frigorficos de la cadena de fro debe registrarse diariamente en una tarjeta de control. La tarjeta deber tener la opcin de registrar determinados aspectos relacionados con el funcionamiento de los equipos y el cumplimiento de las actividades de mantenimiento rutinario. En el Cuadro 2 se presenta un formulario que podra servir de ejemplo para registrar la temperatura diaria, la cual se toma dos veces al da. Los responsables de la cadena de fro podrn utilizar, adaptar o perfeccionar otros tipos de formularios de acuerdo con las circunstancias o necesidades especficas.
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FALLA
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Mediante el registro diario de la temperatura, se pueden conocer tambin las condiciones operativas de los equipos frigorficos, lo que permitir identificar y prevenir problemas de orden tcnico.
Caractersticas del equipo de fro
Marca: _________________________ Capacidad: _____________________ Ubicacin: ________________________ Tipo: __________________________ Congelador: S No
Mes :
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Ao:
Temperatura en la maana
Temperatura en la tarde
Horas
Temperatura
Arreglo y mante nimiento preventivo
Cuadro 2. Tarjeta mensual: control de temperatura de la cadena de fro del PAI
REGISTRO DIARIO 1 2 3 4 5
8 9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Zona de Seguridad:
Nombre del Responsable: ______________________________________
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D.1. Anlisis de las temperaturas registradas

Las hojas de control de las temperaturas deben ser revisadas semanalmente por la enfermera jefe y mensualmente por el director del centro de salud. Esto permite detectar, a tiempo, si no se han mantenido las temperaturas adecuadas y proceder a enmendar el error. Se debe tener presente que las fluctuaciones de temperatura entre +2 C y +8 C que se registren, no representan ningn riesgo para las vacunas, sino que ms bien ser un indicador de que el sistema frigorfico ha estado funcionando bien. El Cuadro 3 puede servir de referencia para analizar las temperaturas registradas.
Cuadro 3. Rangos de temperatura registrados

A. REFRIGERADORAS
Temperatura C 10 C a 1 C + 2 C a + 8 C + 9 C a + 18 C +19 C a + 30 C Rango % Observaciones (A) Das %
B. CONGELADORES
Temperatura C (Menos de) 20 C 14 C a 0 C (ms de) 0 C Rango % Observaciones (B) 20 C a 15 C Das %
D.2. Sensibilidad de las vacunas al calor

Las vacunas utilizadas por los programas nacionales de vacunacin son sensibles al calor. Si estas se exponen a temperaturas altas, unas disminuirn su capacidad inmunolgica y otras quedarn totalmente inactivas. Algunas vacunas son ms sensibles al calor que otras.
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E. Recomendaciones para una adecuada conservacin de las vacunas

La conservacin adecuada de las vacunas es fundamental para el xito del programa de inmunizacin de cada pas. Por lo tanto es necesario lo siguiente: El refrigerador debe utilizarse solamente para el mantenimiento y conservacin de vacunas. Las bandejas para las vacunas deben estar perforadas en la base para evitar acumulacin de lquidos. Deben estar debidamente identificadas, ordenadas y clasificadas, teniendo cuidado de dejar una separacin entre ellas para permitir la libre circulacin del aire fro en el espacio refrigerado. Debe evitarse abrir continuamente la puerta del refrigerador porque el calor del ambiente penetra al interior y puede calentar las vacunas.
E.1. Revisin diaria

Verificar y anotar la temperatura (maana y tarde) en la hoja de control de temperatura del refrigerador. Comprobar que la puerta del refrigerador est debidamente cerrada.
E.2. Revisin en los fines de semana

Verificar que las vacunas estn en sus respectivas bandejas, clasificadas por tipo y colocadas en los estantes correspondientes. Verificar que los frascos de vacuna estn correctamente identificados. A nivel local, incorporar la tcnica de empacar la vacuna dentro del termo y a su vez colocarlo dentro del refrigerador, para asegurar la conservacin adecuada de las vacunas en caso de fallas de energa elctrica o mal funcionamiento del refrigerador. Si esto ocurre, la temperatura interior del refrigerador ser siempre menor que la del ambiente; por lo tanto el calentamiento de los paquetes fros en el interior del termo ser menor y la temperatura de conservacin de la vacuna se mantendr por mucho ms tiempo.
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Ejercicio 2
Al centro de salud de la zona de Olaya de la regin centro occidental de Cordillera, lleg en visita de supervisin la Sra. Lucre. Luego de analizar los registros de vacunacin, se dirigi al cuarto donde se encontraba el refrigerador elctrico. El mismo se encontraba colocado a 8 cm de la pared, con una ventana en su parte lateral por la que entran rayos solares. Observ que en el congelador los paquetes fros estaban separados a una distancia de 1 cm y 3 cm de las paredes. Las vacunas estaban almacenadas en bandejas que ocupaban la parte central e inferior del gabinete frigorfico. La mayor parte del espacio disponible estaba ocupado por botellas de plstico flexible llenas de agua que utiliza el personal del centro. Las puertas estaban vacas y el termmetro marcaba +3 C. La Sra. Lucre solicit la hoja de control de temperatura y observ lo siguiente: DA
Lunes Martes Miercoles Jueves Viernes Sabado Domingo Lunes
5 6 7 8 9 10 11 12
4 C 7 C 9 C 10 C 11 C 9 C 3 C (da de la supervisin)
La supervisora convers con el personal del centro y entreg por escrito una serie de recomendaciones, que deban cumplirse en un plazo de cinco das. Si Ud. hubiera sido la Sra. Lucre, qu habra recomendado al personal del centro de salud en relacin con el funcionamiento de la cadena de fro? Respuesta ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ Analice sus conclusiones con el grupo. ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
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FECHA
TEMPERATURA
Unidad III Transporte y manejo de vacunas

A. Transporte de vacunas
El transporte de vacunas es, junto con el almacenamiento y la distribucin, una de las operaciones de la cadena de fro. Los niveles de la cadena de fro estn estrechamente relacionados entre s y se conectan mediante los medios de transporte. En algunos lugares, los problemas que pueden presentarse al transportar las vacunas no solo incluyen la dificultad para conseguir el vehculo, sino tambin todo lo relacionado con este, como el combustible, los repuestos, y el mantenimiento, entre otros. Es indispensable por tanto programar con anticipacin todo lo relacionado con el transporte de las vacunas, y cumplir la programacin rigurosamente. El personal de salud conoce que las vacunas deben ser transportadas en condiciones adecuadas de temperatura. Para esto se deben utilizar implementos trmicos cuyas caractersticas especiales tanto de diseo como de fabricacin garanticen en alto grado la vida fra que se requiere para asegurar que las vacunas lleguen a su destino en las mejores condiciones trmicas. El transporte general entre los niveles de la cadena de fro y a los puntos de vacunacin debe hacerse en termos o en cajas fras con su correspondiente dotacin de paquetes fros y a la temperatura adecuada para mantener debidamente la conservacin de las vacunas.
B. Preparacin de las vacunas para su transporte

Las vacunas y los productos biolgicos en general deben manipularse en ambientes climatizados con alto grado de asepsia. Al preparar los implementos trmicos para transportar las vacunas, se debe tener en cuenta lo siguiente: Determinar el tiempo que durar el transporte, as como las condiciones ambientales y logsticas del recorrido. Elegir los implementos trmicos adecuados. Tener en cuenta el tipo de vacuna a transportarse y la temperatura requerida en cada caso. Preparar los paquetes fros a ser utilizados en los termos segn el tipo, considerando que no todas las vacunas pueden exponerse a bajas temperaturas. Mdulo III Cadena de fro
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Transporte y manejo de vacunas
Al preparar los implementos trmicos, no basta colocar uno o dos paquetes fros. Todas las paredes internas del termo o de la caja fra deben estar cubiertas con estos paquetes. Una vez preparados los recipientes trmicos, estos deben mantenerse debidamente cerrados, colocados a la sombra y alejados de toda fuente de calor. Durante el transporte, los recipientes trmicos deben mantenerse a la sombra y no deben exponerse a los rayos directos del sol. De ser posible, abrir las ventanillas del vehculo para mantener fresco el ambiente.
B.1. Vacunas que pueden congelarse

Las vacunas liofilizadas de BCG, antisarampionosa, antipoliomieltica y fiebre amarilla pueden congelarse. Las normas y recomendaciones de conservacin de estas vacunas recomiendan mantenerlas a bajas temperaturas (entre 15 C y 25 C), especialmente cuando tienen que mantenerse por periodos prolongados (de 6 meses a 2 aos) en los almacenes frigorficos de los niveles centrales y regionales. Se debe tener en cuenta que hay vacunas que pueden congelarse y otras no. Independientemente del tipo de vacuna, es importante que el personal de gerencia y el personal en general conozcan perfectamente las condiciones de conservacin que se recomiendan para cada producto biolgico y que en todos los casos se cumplan y respeten las recomendaciones del laboratorio productor.
B.2. Vacunas que no deben congelarse

Todas la vacunas (lquidas) reabsorbidas al hidrxido de aluminio, o fosfato de aluminio, independientemente del tipo de que se trate (viral, bacteriana o toxoide) no deben exponerse a temperaturas inferiores a 0 C y mucho menos congelarse. A este grupo corresponden las vacunas DPT, TT, TD, Td, hepatitis B, Hib y pentavalente. Estas vacunas deben almacenarse y conservarse en todo momento a temperaturas de refrigeracin (+2 C a +8 C). La exposicin de estas vacunas a bajas temperaturas puede degradarlas y hacerlas perder su potencia. La administracin de estas a la poblacin objeto despus de congeladas puede ocasionar reacciones adversas post-vacunales.
B.3. Manipulacin y transporte del diluyente

El diluyente es la solucin necesaria para la reconstitucin de las vacunas deshidratadas (liofilizadas). Este se puede mantener en un ambiente y no necesariamente en refrigeracin. Si se dispone de espacio en la cmara frigorfica o en el refrigerador, se pueden almacenar los diluyentes en los estantes inferiores.
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El transporte de los diluyentes deber hacerse en los mismos recipientes trmicos, junto con las vacunas. Los frascos o ampollas de diluyentes se colocarn dentro de bolsas plsticas en la parte superior interna de las cajas trmicas. Nota: En el caso de la vacuna pentavalente, el componente liofilizado es el componente Hib y el lquido utilizado como diluyente es el componente DPT-Hep B de la vacuna. Para reconstituir la vacuna pentavalente, solo debe utilizarse el componente DPT-Hep B que viene con el frasco de Hib liofilizado (Anexo 1).
B.4. Cuidados al preparar las cajas fras y los termos

Se debe tener mucho cuidado al preparar las cajas fras y los termos. Cualquier descuido, por desconocimiento, irresponsabilidad u omisin puede propiciar el calentamiento o la congelacin de la vacuna. El no prestar atencin al tipo de paquetes fros que se utilizan (uso inadvertido de paquetes fros eutcticos que pueden estar en estado lquido y presentar temperaturas menores a 0 C debido a las caractersticas de la solucin contenida en el paquete tal como sales o gelatinas), o a la inadecuada preparacin de los paquetes fros de agua (mientras tengan escarcha en su exterior), aumenta el riesgo de producir el congelamiento de las vacunas que estn en los termos. Se debe tener especial cuidado con las vacunas que no deben exponerse a bajas temperaturas (0 C). Si se trata de vacunas que pueden congelarse, la preparacin del termo no sera motivo de preocupacin, ya que estas vacunas se pueden colocar dentro del termo con paquetes fros a bajas temperaturas sin que esto ocasione ningn problema. El problema est en que por lo general se preparan y envan a los niveles correspondientes los dos tipos de vacunas juntos, es decir las vacunas que pueden congelarse y las que no pueden congelarse. Se debe recordar que los paquetes fros que se deben utilizar en los termos son los que contienen agua. Como ya se ha explicado, fsicamente el agua se congela y descongela a la temperatura de 0 C. Las recomendaciones y normas de la cadena de fro estn dirigidas al uso de paquetes fros de este tipo. Las normas de la cadena de fro recomiendan que antes de introducirlos a los termos, todos los paquetes fros que se sacan de un congelador se expongan primero al medio ambiente hasta que haya presencia de gotas de agua sobre la superficie del paquete fro (Figura 1). Cuando el paquete fro presente signos de descongelacin y no haya presencia de escarcha en su superficie, estar a la temperatura de 0 C, siempre y cuando el contenido del paquete fro sea agua.
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Figura 1. Preparacin de inmunolgicos en termos para el uso diario y las giras de vacunacin
Se sacan los paquetes fros del congelador.
Se dejan los paquetes expuestos a la temperatura ambiente para que se calienten y alcancen la temperatura de 0 oC. El tiempo depende de la temperatura ambiente.
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La presencia de lquido en la superficie de los paquetes fros es signo evidente que se ha iniciado el proceso de descongelacin. De este modo, el hielo ycomo el agua estn a una temperatura de 0 oC y slo en estas condiciones podrn colocarse en el termo.
Finalmente se coloca las vacunas al interior del termo. Cuando la cantidad de hielo en los paquetes fros es mnimo, ser un indicador determinante para reemplazarlos por otros, siguiendo el mismo procedimiento.
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Ejercicio 1.
Teniendo en cuenta estos lineamientos, se recomienda a las autoridades administrativas del programa y al personal de supervisin en general identificar plenamente los problemas relacionados con el uso de diferentes tipos de paquetes fros disponibles en los establecimientos de salud, y emitir las normativas del caso para evitar la exposicin a bajas temperaturas de las vacunas que no deben congelarse.
Preguntas
1. Qu precauciones se deben tener en cuenta cuando se preparan los implementos trmicos para almacenar y transportar las vacunas? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 2. Cul es la diferencia fsica que presenta un paquete eutctico comparado con un paquete fro que contiene agua? ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 3. Describa brevemente los aspectos ms importantes de los mtodos o procesos utilizados para el transporte y manipulacin de vacunas en su rea de accin. Intercambie sus conclusiones con el grupo. ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________
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C. Frascos abiertos con dosis mltiples de vacunas

La poltica anterior del PAI/OPS recomendaba que todos los frascos con dosis mltiples de vacunas OPV, DPT, TT, TD, Td y hepatitis B que hubieran sido abiertos para una sesin de vacunacin podan utilizarse solamente por un periodo de cinco das, y desecharse despus de transcurridos estos, independientemente del tipo de vacuna o del nmero de dosis que quedara en el frasco. Todo frasco de vacuna transportada para su uso, una vez abierto, no deba regresar al establecimiento de salud para otra sesin de vacunacin, sino desecharse. Hay datos suficientes sobre la inocuidad y potencia de las vacunas recomendadas, que justifican el cambio en la poltica de la OPS. La intencin de este cambio es poner de relieve el uso sin riesgos de los frascos abiertos con dosis mltiples de vacunas.
C.1. Poltica revisada de la OMS

Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI) La poltica revisada de la OMS se aplica solamente a las vacunas OPV, DPT, TT, TD, Td y hepatitis B, as como a las frmulas lquidas de vacunas contra Hib, que: Cumplen las normas de la OMS en relacin con la potencia y la termoestabilidad. Estn envasadas de conformidad con las normas ISO 8362-2. Contienen una concentracin definida de componente preservante, como tiomersal (solo en vacunas inyectables). Cabe destacar que las vacunas suministradas por el Fondo Rotatorio de la OPS cumplen los requisitos indicados. La poltica revisada establece lo siguiente: En las sesiones de vacunacin en instituciones de salud, los frascos con dosis mltiples de vacunas OPV, DPT, TT, TD, Td, hepatitis B, y las frmulas lquidas de vacunas contra Hib de los que se hayan extrado una o varias dosis de vacuna durante una sesin de vacunacin podrn ser utilizados en sesiones ulteriores de inmunizacin durante un periodo mximo de cuatro semanas, siempre y cuando se cumplan ciertas condiciones (Cuadro 1).
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Cuadro 1. Tiempo de utilizacin de vacunas en instituciones de salud

VACUNA
Lquidas OPV DPT TT TD Td Anti hepatitis Hib (Haemophilus influenzae tipo b) Liofililizadas BCG Antiamarlica (fiebre amarilla) SRP SR Antisarampionosa Hib (Haemophilus influenzae tipo b)
TIEMPO DE USO
Utilizar por un periodo mximo de 4 semanas
REQUISITOS A CUMPLIR
1. Que no haya pasado la fecha de caducidad. 2. Conservacin adecuada dentro del refrigerador. 3. Utilizar tcnicas de asepsia para retiro de las dosis (prohibido dejar introducida las agujas en el frasco). 4. Que el tapn de caucho de la vacuna no este sumergido en agua debido al descongelamiento de los paquetes fros. El frasco debe permanecer limpio y seco.
Utilizar como mximo hasta finalizar la jornada diaria de vacunacin (6 horas)
En las sesiones de vacunacin fuera de la institucin de salud, todos los frascos de vacunas OPV, DPT, TT, TD, Td, hepatitis B, as como las frmulas lquidas de vacuna contra Hib que sean transportados y abiertos para su uso, deben ser desechados, independientemente del tipo de vacuna o el nmero de estas. La poltica revisada no ha modificado las pautas recomendadas para la manipulacin de las vacunas que deben ser reconstituidas, como la BCG, SRP, SR, fiebre amarilla y otras frmulas de vacunas liofilizadas contra Hib. Estas vacunas deben descartarse despus de las seis horas de haber sido reconstituidas o al finalizar cada sesin de vacunacin, lo que primero suceda. Al establecer la poltica sobre el uso de las vacunas de dosis mltiples una vez que se han abierto los frascos, se ha tomado en consideracin la potencia de la vacuna y la inocuidad de su administracin.
Potencia
Las investigaciones determinan que en la medida en que transcurre el tiempo, la potencia de una vacuna contenida en un frasco abierto depende bsicamente de: La estabilidad trmica de la vacuna. La presentacin de la vacuna (lquida o liofilizada). Las vacunas OPV, DPT, TT, TD, Td, hepatitis B y otras frmulas lquidas de vacunas contra Hib conservan su potencia siempre que los frascos abiertos se almacenen y conserven en temperaturas entre +2 C y +8 C, de acuerdo con lo recomendado por el laboratorio productor y que no haya pasado la fecha de caducidad. La estabilidad trmica de las vacunas liofilizadas disminuye considerablemente una vez reconstituidas con el diluyente.
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Inocuidad
La inocuidad de las vacunas en frascos con dosis mltiples una vez abiertos depende de: El riesgo de contaminacin con microorganismos patgenos. El efecto bacteriosttico del preservante contenido en la vacuna. El riesgo de contaminacin es mayor en frascos con dosis mltiples de vacunas que en frascos con una sola dosis, por la exposicin repetida de las vacunas cada vez que se extrae una dosis. Por lo general las vacunas liofilizadas no contienen elementos preservantes. Por lo tanto no deben ser utilizadas transcurrido el tiempo recomendado por el productor y nunca despus de ms de seis horas de haber sido reconstituidas. El uso de vacunas de virus vivos, reconstituidas y utilizadas por un periodo mayor que lo recomendado, puede producir graves efectos adversos por la descomposicin y toxicidad del producto. Las vacunas lquidas inyectables como la DPT, TT, TD (frmula peditrica y para adultos) y hepatitis B, contienen preservantes que impiden la proliferacin de microorganismos contaminantes. Se debe tambin tener en cuenta que una vez abiertos los frascos con dosis mltiples de vacunas y extrada la primera dosis, se puede presentar alto riesgo de contaminacin por el tapn de hule o caucho del frasco, ms an si estos entran en contacto o se sumergen en agua (hielo derretido, por ejemplo). Debe mantenerse el tapn de los frascos limpios y secos en todo momento. Para el transporte de las vacunas en termos, se deben utilizar paquetes de hielo hermticamente cerrados y de ninguna manera debe permitirse la acumulacin de agua cuando se mantienen los frascos con vacunas.
Capacitacin
El personal de salud debe tener el conocimiento necesario para poder identificar los frascos con vacunas que pueden utilizarse de nuevo en sesiones de vacunacin posteriores y los que deben desecharse. Para esto hay que elaborar o revisar el material de capacitacin y supervisin para que refleje el cambio. Los supervisores deben informar y documentar el cumplimiento o no de las acciones.
Previsin de vacunas
Los administradores de programas debern evaluar las tasas de desperdicio o factores de prdida de las vacunas afectadas por la nueva poltica.
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0
Vigilancia Epidemiologica
Introduccin
El PAI tiene el objetivo de reducir la morbimortalidad de las enfermedades de la niez prevenibles por vacunacin. La vigilancia epidemiolgica es la herramienta fundamental para evaluar el impacto de las intervenciones y la toma de decisiones de acuerdo al anlisis permanente de la situacin de salud.
Unidad I
Conceptos generales A. Vigilancia epidemiolgica Es un conjunto de acciones que incluyen la recoleccin, anlisis y diseminacin continua y sistemtica de datos esenciales que permiten identificar los factores determinantes y condicionantes de la salud individual o colectiva, con la finalidad de planificar, implementar y evaluar medidas de intervencin para la prevencin y control de las enfermedades o eventos de importancia en salud pblica. B. Incidencia Es el nmero de nuevos casos de una enfermedad, en un periodo especfico de tiempo, en una poblacin con riesgo para desarrollar la enfermedad (vea tasa de incidencia en el glosario). C. Prevalencia Es el nmero de casos de una enfermedad (casos nuevos y antiguos) presentes en una determinada poblacin, en un periodo especfico de tiempo (vea tasa de prevalencia en el glosario). D. Caso ndice Es el primer caso en una familia o grupo definido, identificado por el sistema de vigilancia. E. Caso primario Es el individuo que introdujo la enfermedad en una familia o grupo especfico. No es necesariamente el primer caso diagnosticado. F. Tasa de ataque Es la tasa de incidencia acumulada de una infeccin en un grupo y periodo determinado, durante una epidemia y que suele expresarse en porcentajes (casos por 100). La tasa de ataque secundario, en materia de enfermedades transmisibles, expresa el nmero de casos entre los contactos familiares o en instituciones, ocurridos dentro del periodo de incubacin aceptado, despus de la exposicin a un caso primario, en relacin con el total de dichos contactos; puede limitarse a los contactos susceptibles cuando estos se pueden identificar. La tasa de infeccin expresa la incidencia de casos manifiestos y asintomticos. G. Conglomerados Agregacin de casos o eventos relativamente poco comunes en un espacio y/o tiempo determinados, en cantidades mayores a lo esperado por azar. H. Agente infeccioso Es un organismo (bacteria, virus, hongo, helminto, etc.) capaz de producir una infeccin o enfermedad infecciosa.
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I. Reservorio de agentes infecciosos Cualquier ser humano, animal, artrpodo, planta, suelo o materia (o una combinacin de estos), en donde normalmente vive y se multiplica un agente infeccioso, y del cual depende para su supervivencia, y donde se reproduce de manera que pueda ser transmitido a un husped susceptible. J. Modo de transmisin de agentes infecciosos Cualquier mecanismo en virtud del cual un agente infeccioso se propaga de una fuente o de un reservorio a una persona. Los mecanismos son transmisin directa, indirecta y area. K. Periodo de incubacin Es el intervalo de tiempo que transcurre entre la exposicin a un agente infeccioso y la aparicin del primer signo o sntoma de la enfermedad de que se trate o, en el caso de un vector, de la primera vez en que es posible la transmisin (periodo de incubacin extrnseco). L. Periodo de transmisibilidad Lapso o lapsos durante los cuales el agente infeccioso puede ser transferido directa o indirectamente de una persona infectada a otra, de un animal infectado al hombre, o de un hombre infectado a un animal, inclusive artrpodos. Algunas enfermedades son ms transmisibles durante el periodo de incubacin que durante el curso de ellas propiamente dicho. M. Susceptible Es cualquier persona o animal que supuestamente no posee suficiente resistencia contra un agente patgeno determinado, que le proteja contra la enfermedad si llega a estar en contacto con el agente. N. Inmunidad Es el estado de resistencia generalmente asociado con la presencia de anticuerpos o clulas que poseen una accin especfica contra el microorganismo causante de una enfermedad infecciosa. O. Factores de riesgo Es un atributo o exposicin que est asociado con una mayor probabilidad de ocurrencia de un evento especfico, tal como una enfermedad; no es necesariamente el factor causal. P. Tasa de morbilidad Es una tasa de incidencia que expresa el nmero de personas de una poblacin determinada que se enferman durante un periodo especfico. La poblacin puede circunscribirse a un grupo especfico segn sexo, edad u otras caractersticas. Q. Tasa de mortalidad Es la razn entre el nmero de personas muertas durante un periodo especfico y el nmero en riesgo de morir durante el mismo periodo. La tasa total o bruta de mortalidad incluye las muertes por todas las causas y se expresa como el nmero de defunciones por 1000 habitantes, mientras que la tasa de mortalidad especfica por una enfermedad determinada incluye solo las muertes por una sola enfermedad y generalmente se expresa por 100.000 personas. La poblacin base puede definirse segn sexo, edad u otras caractersticas. La tasa de mortalidad no debe confundirse con la de letalidad. R. Letalidad Es la relacin entre el nmero de personas que fallecen por una determinada enfermedad y el nmero total de personas afectadas por esa enfermedad en un periodo dado; suele expresarse en porcentaje. La tasa de letalidad es un indicador de gravedad de la enfermedad.
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VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
Unidad II Vigilancia epidemiolgica

A. Objetivos de la vigilancia
Explicar la dinmica del proceso salud-enfermedad en la poblacin; apoyar la planificacin y prestacin de los servicios de salud; intervenir en forma eficaz sobre los factores de riesgo y enfermedades; evaluar la efectividad de los programas y servicios de salud; y determinar las necesidades de investigacin en salud.
B. Establecimiento de un sistema de vigilancia epidemiolgica

Para la estructuracin de un sistema de vigilancia epidemiolgica se requiere del anlisis continuo de la situacin de salud. Las siguientes preguntas epidemiolgicas pueden orientar este anlisis a travs de la identificacin del problema, la definicin de magnitud y distribucin, el anlisis y la toma de medidas de prevencin y control. Las preguntas de identificacin, magnitud y distribucin estn relacionadas con la epidemiologa descriptiva; el anlisis se relaciona con la epidemiologa analtica y las medidas adoptadas se relacionan con la epidemiologa de los servicios de salud.
Mdulo IV Vigilancia epidemiolgica
Identificacin de los principales problemas de salud

Cul enfermedad o evento est ocurriendo en su comunidad?
Magnitud y distribucin
Cuntos casos hay? Cuntas muertes? Cundo ocurren generalmente? (en una poca del ao, un mes, una semana?) Dnde ocurren? (se limitan a un rea particular?; localizar en mapas o croquis) Quines son los afectados? (nios, adultos, ancianos, individuos o familias, indgenas, gente de la misma condicin socioeconmica, dnde viven?)
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Anlisis
Por qu est ocurriendo la enfermedad (recibieron la vacunacin)? Contactos? Qu ocurri con los contactos? Cules son los principales factores implicados?
Medidas tomadas
Qu medidas se han tomado en la comunidad? Qu resultados obtuvo, qu dificultades encontr al tratar de solucionar el problema? Qu ms se podra hacer, qu clase de asistencia o ayuda necesita? Antes de establecer un sistema de vigilancia epidemiolgica es necesario considerar su justificacin, objetivos, definiciones de caso y los procedimientos.
Justificacin
Realmente es necesario un nuevo sistema de vigilancia epidemiolgica? La enfermedad es importante? La vigilancia es necesaria para orientar, monitorear y evaluar las medidas de prevencin y control? La vigilancia es necesaria para establecer una incidencia de base porque hay la posibilidad de implementar medidas de prevencin y control? Se necesita saber ms sobre los patrones de ocurrencia, el espectro clnico, los grupos de riesgo?
Objetivos
Los objetivos deben describir en forma clara qu informacin va a ser necesaria, quin la utilizar y cmo se van a utilizar los datos.
Definicin de caso
Hay que definir claramente cul es la condicin que hay que incluir en la vigilancia. Una definicin de caso clara asegurar que se est utilizando la misma medida en diferentes lugares y por diferentes personas. Idealmente la definicin de caso debe ser suficientemente sensible para identificar la mayora de las personas con la condicin bajo vigilancia, pero suficientemente especfica para excluir a las personas que no la tienen.
Procedimientos
Los procedimientos para la recoleccin, interpretacin y diseminacin de los datos deben establecerse con anticipacin. Se debe definir previamente si el sistema se basar en vigilancia activa o pasiva, quin debe notificar, cules son los mecanismos de notificacin, qu datos se van a recoger en los formularios, cmo sern procesados los formularios, cmo y con qu frecuencia se realizar el anlisis, cmo se comunicarn los resultados, con qu frecuencia, a quin y cmo sern utilizados.
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C. Implementacin de un sistema de vigilancia epidemiolgica

La vigilancia es un ejemplo de cooperacin entre personas que notifican, que procesan, que usan los datos con fines clnicos para planificacin y desarrollo de intervenciones en salud pblica. Despus de terminar el proceso de planificacin y asegurar la participacin de las personas involucradas, hay que rpidamente dar estructura al sistema de vigilancia. La recoleccin de los datos debe empezar tan pronto como sea posible y hay que analizar y diseminar la informacin oportunamente.
D. Atributos de un sistema de vigilancia

Simplicidad
Un sistema sencillo es aquel que es fcil de manejar, tanto a nivel global como a nivel de cada uno de sus componentes (definicin de caso, notificacin, etc.).
Flexibilidad
Un sistema flexible tiene la capacidad de cambiar las condiciones de operacin o las necesidades de informacin en poco tiempo y con pocos costos. En general, se necesita flexibilidad cuando hay cambios en la definicin de casos, en formularios o procedimientos de notificacin. Un sistema flexible tambin puede adaptarse a los nuevos problemas de salud.
Calidad de los datos

La calidad se expresa en datos completos y vlidos. Examinar los datos faltantes o desconocidos es una manera fcil y directa de evaluar la calidad de los datos.
Aceptabilidad
Mdulo IV Vigilancia epidemiolgica La aceptabilidad de un sistema refleja el deseo de participar de los individuos y de las organizaciones. La proporcin de personas que notifican y la calidad de la informacin enviada reflejan la aceptabilidad del sistema. En general, la aceptabilidad de la notificacin depende mucho de la cantidad de tiempo que la persona tiene que usar para hacer la notificacin.
Sensibilidad
Es la capacidad del sistema de captar los datos que debe detectar. La sensibilidad tambin refleja la capacidad de detectar brotes y epidemias y otros cambios en la ocurrencia de una enfermedad.
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Valor predictivo positivo

Es la proporcin de casos y epidemias notificados que realmente lo son. Cuanto ms falsos positivos haya en un sistema de vigilancia, ms bajo ser el valor predictivo de los informes; los falsos positivos ocasionan investigaciones no necesarias, prdida de recursos y preocupaciones en la comunidad.
Representatividad
Un sistema representativo refleja con exactitud la incidencia de una enfermedad en una poblacin segn el tiempo, la persona y el lugar. Es importante que el sistema sea representativo si se pretende hacer generalizaciones desde los datos hacia toda la comunidad.
Oportunidad
Un sistema oportuno suministra informacin con suficiente anticipacin para poder adoptar medidas de intervencin adecuadas. Si hay una demora en cualquier etapa del sistema (en la recoleccin, manejo, anlisis, interpretacin o diseminacin de los datos), las autoridades no pueden iniciar intervenciones rpidas.
Estabilidad
Se refiere a la confiabilidad (habilidad para la recoleccin, manejo y provisin apropiada de datos) y la disponibilidad (habilidad de ser operativo cuando es necesario) del sistema de vigilancia epidemiolgica. La carencia de recursos puede afectar la estabilidad del sistema, por ejemplo, el dficit de personal puede amenazar la confiabilidad y disponibilidad.
E. El laboratorio en la vigilancia epidemiolgica

Un pilar fundamental del sistema de vigilancia epidemiolgica es el laboratorio, entendido como una unidad prestadora de servicios de laboratorio que tiene por finalidad contribuir a la deteccin, identificacin y control de los agentes etiolgicos y de los factores de riesgo para la salud de la comunidad, para la investigacin y aplicacin de mtodos apropiados para la promocin, proteccin y recuperacin de la salud. Se requiere de una red de laboratorios jerarquizada segn niveles de complejidad y de laboratorios de referencia nacional e internacional.
F. Niveles de responsabilidad
La vigilancia epidemiolgica no es un procedimiento adicional, sino inherente a todas las acciones que buscan la prevencin y el control de los problemas de salud, por lo tanto, todos y
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cada uno de los funcionarios de salud, en su quehacer diario, son partcipes del proceso, ya sea generando informacin, analizndola para tomar decisiones o realizando intervenciones. Las actividades de la vigilancia epidemiolgica son responsabilidad y funcin esencial de todo el equipo de salud y de la comunidad, como agentes de salud. En este sentido, la vigilancia epidemiolgica se da en cada uno de los niveles de atencin, conservando en todos su esencia y variando solo su mbito: nivel local, nivel departamental o provincial, y nivel central.
Responsabilidades del nivel local

Detectar los casos y las defunciones; investigar los casos; analizar los casos; implementar acciones de prevencin y control (operacin barrido, bsqueda de nuevos casos); informar al nivel superior inmediato; e informar a las comunidades.
Responsabilidades del nivel departamental o provincial

Consolidar y analizar los datos; orientar, supervisar y evaluar las actividades de vigilancia epidemiolgica del nivel local; capacitar al personal de salud del nivel local; informar al nivel central; y retroalimentar al nivel local. Al nivel provincial corresponde asumir la vigilancia y control de las enfermedades inmunoprevenibles en los niveles locales que no tienen capacidad resolutiva.
Responsabilidades del nivel central

Este nivel se refiere generalmente al Ministerio de Salud y es la entidad responsable de la formulacin de las polticas de inmunizacin y control de las enfermedades transmisibles. Tambin es responsabilidad del nivel central tener los datos actualizados de las enfermedades del PAI para todo el pas. Asimismo tiene una funcin de complementariedad de los niveles departamentales y locales, cuando estos no tienen capacidad resolutiva adecuada para: definir las polticas y estrategias; establecer las normas de vigilancia epidemiolgica; coordinar el programa de capacitacin de recursos humanos para la vigilancia epidemiolgica; coordinar el uso de recursos de laboratorio en apoyo al sistema de vigilancia epidemiolgica; consolidar y analizar los datos; orientar, supervisar y evaluar las actividades de vigilancia epidemiolgica del nivel local; difundir peridicamente la informacin;
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informar a otros organismos nacionales o internacionales; y retroalimentar a los niveles regional y local.
Se recomienda la conformacin de comits de vigilancia o unidades de anlisis en todos los niveles, cuya funcin es promover el anlisis permanente de la situacin de salud, recomendar medidas de intervencin y colaborar en la revisin de los casos para fortalecer el sistema de vigilancia.
G. Tipos de vigilancia
Pasiva
Los sistemas de vigilancia pasiva se caracterizan por tener como fuente de informacin la notificacin espontnea, y constituyen el mtodo ms antiguo y frecuentemente utilizado en el anlisis sistemtico de eventos adversos a la salud. Son los que presentan menor costo y mayor simplicidad. Sin embargo, son menos sensibles, o sea, ms vulnerables a la subnotificacin, y por lo tanto menos representativos. Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI)
Activa
Esta forma de obtencin de datos es aplicada a enfermedades que ocurren raramente o a sistemas de vigilancia epidemiolgicos dirigidos a los programas de erradicacin y eliminacin de enfermedades. Se caracterizan por el establecimiento de un contacto directo, a intervalos regulares, entre el equipo de vigilancia y la fuente de informacin, generalmente constituidas por clnicas pblicas y privadas, laboratorios y hospitales. Este tipo de sistema permite un mejor conocimiento del comportamiento del evento en la comunidad, tanto en los aspectos cuantitativos como cualitativos; sin embargo, son generalmente ms costosos. Un sistema contituido por una muestra pre-establecida de fuentes de notificacin que permite obtener datos sobre un evento determinado es denominado sistema centinela. En general, la muestra no es aleatoria, consiste en fuentes (mdicos, clnicas, hospitales), que tienen una alta probalidad de identificar casos del evento de inters. En los ltimos aos, muchos pases han optado por establecer sistemas de vigilancia basados en sndromes, los cuales utilizan una definicin de caso que es amplia y por lo tanto ms sensible. Estos sistemas son activados por signos comunes a varias enfermedades de inters en salud pblica y no por la sospecha diagnstica de una enfermedad. El diagnstico diferencial se realiza a travs de pruebas de laboratorio. Como ejemplos de estos sistemas de vigilancia sindrmica estn los sistemas de vigilancia de parlisis flcidas agudas y los sndromes febriles ictero-hemorrgicos.
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H. Indicadores de vigilancia
Un indicador es una medida resumen asociada a una actividad o proceso que permite analizar peridicamente las unidades de programacin, los resultados y el impacto, a travs de la comparacin con medidas estndar. Para vigilar el desempeo de los sistemas de vigilancia, se pueden utilizar diferentes indicadores que varan segn la enfermedad, ya que los sistemas de vigilancia son diferentes para cada enfermedad. Adems, los indicadores pueden cambiar durante diferentes etapas de un programa de control o erradicacin. El indicador debe ser monitoreado y debe ser utilizado como una manera de ver el desempeo del programa y tratar de identificar soluciones para mejorarlo. Los programas de inmunizacin utilizan indicadores para evaluar la calidad de la vigilancia de las enfermedades objeto de eliminacin o erradicacin, como las enfermedades febriles eruptivas y la parlisis flcida aguda (vea Mdulo I: Enfermedades del PAI, captulos de Sarampin y Poliomielitis).
Bsqueda activa
La bsqueda activa, implica una accin preactiva para la deteccin de casos que por cualquier razn no fueron notificados o ingresados al sistema. Es una fuente de informacin ms y un instrumento de control de calidad de la vigilancia de rutina, porque permite detectar casos que escapan al sistema. Uno de los aspectos crticos es tener presente los diagnsticos que debern ser analizados durante la bsqueda de casos, para lo cual el personal que realiza la bsqueda debe estar familiarizado con los diagnsticos diferenciales y la nomenclatura utilizada en cada regin. Es conveniente sealar que la bsqueda activa no sustituye a los dems procedimientos de vigilancia establecidos, porque no garantiza la notificacin oportuna de los casos. Se recomienda que la bsqueda activa de casos se realice cada tres meses, en parte para evitar un acumulo excesivo de documentos a revisar, pero sobre todo para permitir identificar posibles debilidades en la deteccin y notificacin oportuna de los casos. Se recomienda priorizar la realizacin de bsquedas activas de casos sospechosos en reas: silenciosas; que no cumplen los indicadores de calidad de vigilancia; con bajas coberturas de vacunacin; de migraciones; fronterizas; y de alto flujo turstico. La bsqueda activa se realiza a nivel institucional y comunitario a travs de revisin de registros y de entrevistas, respectivamente.
Bsqueda activa en instituciones de salud

La bsqueda activa en instituciones de salud se realiza a travs de la revisin de registros de consulta externa, urgencias y hospitalizacin, as como a travs de entrevistas con los trabajadores de salud (Cuadro 1).
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Para la revisin de registros se recomienda el siguiente procedimiento: pedir todos los cuadernos o libros de registro existentes en el establecimiento y buscar los diagnsticos de las enfermedades objeto de la bsqueda, incluyendo los principales diagnsticos diferenciales; contar el nmero total de diagnsticos revisados y anotarlos; llenar el formulario de bsqueda activa y discutir los resultados con los responsables de salud del rea;
Cuadro 1. Busqueda activa institucional

Tipo de cuaderno (consulta externa, emergencias, hospitalizacin, etc.) Nmero total de diagnsticos revisados Nmero de diagnsticos sospechosos encontrados Nmero de casos sospechosos encontrados que no haban sido noticados anteriormente Nmero de casos sospechosos a los cuales se visit en la casa, y se les tom una muestra de ser necesario Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI)
Total
en caso de encontrar casos sospechosos, hacer la investigacin correspondiente, llenando la ficha epidemiolgica; y calcular el porcentaje de los casos encontrados en la bsqueda activa que ya eran conocidos por el sistema de vigilancia. Este porcentaje refleja la sensibilidad del sistema de vigilancia, la cual debe ser por lo menos de un 80%. Si es menor del 80%, deben implementarse acciones para mejorar la calidad de la notificacin.
Para la entrevista con los trabajadores de salud se recomienda: preguntar si atendieron o conocen casos sospechosos de las enfermedades objeto de la bsqueda; si vieron casos, preguntar cundo, dnde, si tienen la identificacin y direccin del caso y un croquis del domicilio; registrar los datos en el formulario de bsqueda activa; visitar los casos y clasificarlos de acuerdo a las normas; y llenar la ficha de investigacin si el caso cumple con la definicin de caso sospechoso.
Bsqueda activa comunitaria

La bsqueda activa comunitaria se realiza a travs de entrevistas en la comunidad, que pueden incluir lderes comunitarios, residentes, iglesias, escuelas, guarderas, colegios entre otros, tanto pblicos como privados y organizacines no gubernamentales.
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Se recomienda el siguiente procedimiento: presentarse y explicar sobre los objetivos de la entrevista; mostrar una foto de un caso sospechoso de la enfermedad objeto de la bsqueda para ayudar a identificar casos en la comunidad; de hallarse casos, registrar el nombre, direccin y puntos de referencia para su localizacin; visitar todos los casos para identificar si cumplen con la definicin de caso sospechoso; y llenar la ficha de investigacin de caso sospechoso y tomar muestras para diagnstico de laboratorio.
Cuadro 2. Bsqueda activa comunitaria

Nombre y direccin de la institucin visitada
Escuela 1 Escuela 2 Iglesia Otros Total
No. de alumnos/ personas
No. de casos sospechosos noticados
No. de casos sospechosos a los cuales se visit en la casa y de ser necesario, se les tom una muestra
Aproveche las actividades extramurales para realizar bsqueda activa en la comunidad.
Notificacin negativa
Mdulo IV Vigilancia epidemiolgica Es un mecanismo para mantener un sistema de vigilancia epidemiolgica activo y al trabajador de salud alerta para la deteccin de casos sospechosos de enfermedades especficas. La red de notificacin negativa semanal tiene por objeto asegurar que los casos que entran en contacto con las unidades de salud sean notificados. Las unidades notificantes deben informar la presencia o ausencia de casos, es decir no se trata de un espacio en blanco en la notificacin semanal del sistema de notificacin rutinario, sino la ratificacin por escrito de la ausencia de casos sospechosos. Obviar la notificacin dentro del plazo previsto no significa ausencia de casos, por el contrario, indica que el sistema de informacin es deficiente. Este sistema necesita un acompaamiento sistemtico. Los locales de notificacin sern definidos y los profesionales responsables en cada nivel sern identificados.
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Por ejemplo, en el caso del sarampin, todos los centros de salud deben informar cada semana al nivel inmediato superior si hubo o no casos sospechosos (notificacin semanal negativa). Debe asegurarse que los mdicos y clnicas privadas sean incluidos en el sistema de notificacin. Es importante resaltar que la notificacin negativa semanal no reemplaza la notificacin positiva, la cual debe ser inmediata.
I. Limitaciones del sistema de vigilancia

Algunas limitaciones de los sistemas de vigilancia que pueden comprometer su utilidad son: el subregistro, la falta de representatividad, retrasos en la notificacin y las inconsistencias de algunas definiciones de caso.
El subregistro
La recoleccin de la mayora de los datos de enfermedades de notificacin obligatoria se basa en la notificacin pasiva de mdicos y otros trabajadores de salud. Existen mltiples razones para el subregistro, es importante reconocerlas porque muchas de ellas pueden ser superadas o corregidas. Una de las razones ms comunes para la subnotificacin es la falta de conocimiento sobre los requisitos de notificacin, no se sabe quin debe notificar, se asume que otra persona va a hacerlo, o no se sabe qu y cmo se debe notificar. Otra razn importante es la actitud negativa frente a la notificacin causada por juicios errneos debido a la falta de conocimiento y actitud negativa que lleva a pensar que la notificacin es una prdida de tiempo. Tambin la falta de retroalimentacin, la preocupacin por el mantenimiento de la confidencialidad de la informacin del paciente, juicios de que la enfermedad no es muy grave y la percepcin de que los servicios de salud no responden a los informes.
La falta de representatividad
La baja representatividad de un sistema de vigilancia puede resultar de la falta de homogeneidad en la subnotificacin, dificultando la identificacin de tendencias, grupos y factores de riesgo. Los dos errores sistemticos ms frecuentes son la tendencia a notificar los casos de mayor gravedad sobre los que tienen caractersticas benignas (aunque estos ltimos puedan constituirse en importantes fuentes de infeccin) as como la notificacin de enfermedades que tienen mayor difusin por los medios de comunicacin.
Retrasos en la notificacin
Los retrasos en la notificacin pueden ocurrir en las diferentes etapas del sistema y que pueden producir demora en la diseminacin de la informacin que resulta en la falta de respuesta inmediata a los problemas de salud.
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Inconsistencia en la definicin de caso

La falta de una definicin estndar de caso, puede resultar en diagnsticos incorrectos y consecuentemente una clasificacin errnea del caso. Se recomienda que los sistemas de vigilancia estimulen la notificacin de casos sospechosos y que establezcan los protocolos para la confirmacin de los casos.
Algunas medidas que pueden mejorar un sistema de vigilancia

Concienciar a los mdicos y a todo el personal de salud; simplificar la notificacin; retroalimentacin frecuente; ampliar la red de notificacin; y realizar una vigilancia activa.
J. Sistemas de informacin para la vigilancia

Los sistemas de informacin para la vigilancia deben recoger, analizar, interpretar y diseminar los datos de salud.
Recoleccin de datos
Para la recoleccin adecuada de datos es necesario establecer normas claras que especifiquen: las enfermedades y eventos que deben ser notificados; quin debe hacer la notificacin; qu datos deben ser recolectados; cmo, a quin y dentro de que lmite de tiempo hay que realizar la notificacin; y que medidas de control hay que tomar. La lista de enfermedades de notificacin obligatoria debe reflejar las prioridades en salud pblica. En general, se incluyen en la lista enfermedades que causan grave morbilidad o muerte, que pueden provocar casos secundarios y que pueden ser controladas o prevenidas. Asimismo, se debe notificar cualquier brote o incidencia inesperadamente elevada de una enfermedad o evento de importancia para la salud pblica.
Fuentes
Se dispone de diferentes fuentes de informacin para la vigilancia en salud pblica. La Organizacin Mundial de la Salud menciona las siguientes fuentes como claves para la informacin: registros de mortalidad; registros de morbilidad; registros de estadsticas vitales;
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registros de epidemias; informes de laboratorio; informes de investigacin de casos; encuestas especiales (por ej., admisiones hospitalarias, registro de enfermedades y encuestas serolgicas); informacin sobre reservorios animales y vectores; datos demogrficos; datos ambientales; e informes de bancos de sangre.
Tipo de datos
Datos de mortalidad: mortalidad general, especfica, neonatal, infantil, etc.; datos de morbilidad: incidencia, prevalencia, tasa de ataque, letalidad; estadsticas vitales: nacimientos, matrimonios, divorcios, etc.; de laboratorio: aislamentos virales, bacterianos, serotipificaciones; datos demogrficos: poblacin general, por edad, por sexo; crecimiento poblacional; natalidad; etc.; y datos de vacunacin por servicio de salud, vacunas aplicadas, lotes y fechas de caducidad, coberturas de vacunacin, nmero de dosis aplicadas, etc.
Ficha de investigacin
En un sistema de vigilancia epidemiolgica se requiere la utilizacin de fichas de investigacin como instrumentos para la recoleccin de los datos. Los datos mnimos que debe incluir una ficha de investigacin son: identificacin del caso: nombre,direccin y telfono, puntos de referencia. Facilita la comunicacin posterior con el paciente para hacer preguntas adicionales y para notificarlo sobre los resultados de laboratorio y hallazgos de la investigacin; informacin demogrfica: edad, sexo, raza y ocupacin. Provee las caractersticas personales de inters en la epidemiologa descriptiva para la caracterizacin de poblaciones en riesgo; informacin clnica: permite verificar el cumplimiento de la definicin de caso. La fecha del inicio de los sntomas permite hacer curvas epidmicas en caso de brotes; antecedentes de vacunacin: es importante verificar el estado vacunal de los casos sospechosos, a travs del carnet de vacunacin o registros de los servicios de salud;
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Otras fuentes de datos: libros y formularios de registro de consulta externa, emergencia, hospitalizacin; fichas de investigacin; datos de vacunacin; programas de tamizaje; medios de difusin masivos; y rumores.
factores de riesgo: hay que orientar la investigacin para identificar factores de riesgo para la enfermedad bajo estudio; y el informante: la informacin sobre la persona que reporta el caso permite buscar informacin adicional y dar retroalimentacin.
Flujo de informacin
Debe haber un doble flujo de informacin desde el nivel local hasta el central para su consolidacin y procesamiento y de regreso al nivel local para su conocimiento y adecuacin de las medidas de intervencin. El usuario primario de la informacin es el nivel que la produce, el nivel local. Es a este nivel donde se requiere una mayor exhaustividad en la caracterizacin del evento, sin embargo debe tenerse siempre presente recolectar solo aquella informacin que se va a utilizar. La informacin se transmite desde el nivel local, hacia el nivel departamental o provincial y de este hacia el nivel nacional. Le corresponde al nivel nacional realizar la notificacin internacional. La informacin que llega al nivel nacional debe ser consolidada, analizada e interpretada con fines de conocimiento para el pas y para ajuste de polticas y programas. Al interior de los diferentes niveles, la comunicacin debe ser fluida y constante entre los componentes del sistema de vigilancia, tales como epidemiologa, programa de vacunacin, laboratorios de referencia, servicios pblicos y privados.
Anlisis y toma de decisiones

Se necesita conocer los patrones especficos de la ocurrencia de las enfermedades para poder identificar los cambios en la incidencia o el riesgo de una enfermedad y para orientar las intervenciones. Se puede obtener esta informacin solo a travs de un proceso continuo y sistemtico de consolidacin y anlisis de datos de vigilancia. El anlisis epidemiolgico debe iniciarse segn las variables de persona, tiempo y lugar y debe incluir comparaciones con periodos anteriores, con otras reas y tendencias. Si se observan cambios de patrn de una enfermedad es necesario realizar una investigacin ms detallada para definir si el cambio es real y tomar las medidas adecuadas. Se recomienda mantener unidades de anlisis peridicas, a travs del comit de vigilancia epidemiolgica, para apoyar la toma de decisiones. Mdulo IV Vigilancia epidemiolgica
Difusin de la informacin (retroalimentacin)

Un componente importante de un sistema de vigilancia es la diseminacin de los datos. Es necesario enviar informacin a todas las personas y organizaciones que participan de cualquier etapa del sistema, por ejemplo, los trabajadores de salud, los directores de laboratorio y tomadores de decisiones. Los informes de vigilancia pueden motivar a algunas personas, porque demuestra que la informacin recibida es analizada y til para la implementacin de acciones.
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Sistemas informticos para la vigilancia epidemiolgica

La funcin de los sistemas informticos para la vigilancia epidemiolgica es facilitar el seguimiento de casos y el anlisis sistemtico de la informacin existente en cuanto al comportamiento de una enfermedad en el tiempo, en las diferentes reas geogrficas y en diferentes grupos de la poblacin, por ejemplo en los diferentes grupos de edad. En la Regin de las Amricas, se han usado 2 sistemas informticos basados en DOS desde los aos ochenta: el sistema de vigilancia para la eliminacin del sarampin (MESS por sus siglas del ingls Measles Elimination Surveillance System) y el sistema de vigilancia para la eliminacin de la poliomielitis (PESS - Poliomyelitis Eradication Surveillance System). La vigilancia de la rubola fue integrada a la del sarampin y se agreg al MESS en los aos 1990. MESS y PESS permiten la entrada, en una base de datos, de los datos relevantes de los casos sospechosos de sarampin/rubola y de parlisis flcida aguda respectivamente, tales como la identificacin del paciente, caractersticas clnicas y de laboratorio y su clasificacin final. MESS y PESS permiten adems la transmisin de la informacin desde niveles perifricos (si ha sido as implementado en el pas) a niveles centrales y desde cada pas a la oficina regional de la OPS, en Washington. Estos sistemas tambin permiten la automatizacin de informes relacionados con la epidemiologa de los casos y de la calidad de la vigilancia, y automatizan la creacin de los boletines de polio y sarampin/rubola que publica la OPS semanalmente para compartir la informacin de estas enfermedades entre los pases de la Regin. Adems de los informes estndar, ambas aplicaciones informticas (MESS y PESS) permiten exportar los datos en formatos que son compatibles con mltiples paquetes estadsticos. El paquete estadstico Epi Info puede accederse directamente desde MESS y PESS. Un nuevo sistema informtico integrado (ISIS), est siendo desarrollado por OPS para dar apoyo a los pases.
K. Investigacin de brotes
Una de las labores ms estimulantes y desafiantes para el epidemilogo es la investigacin de brotes. Frecuentemente hay un clima de mucha presin por parte de la comunidad y de los medios de comunicacin de que todo se resuelva pronto. El epidemilogo debe mantenerse calmado, ser profesional y objetivo, y proveerse de las bases cientficas para el abordaje sistemtico del problema y la orientacin de medidas de prevencin y control. Recuerde: la investigacin de un brote no se hace en una oficina, se hace donde hay casos; los datos recolectados, desde el inicio, deben ser de buena calidad, porque puede ser muy difcil recuperar datos posteriormente; y los datos deben ser analizados de inmediato para poder hacer recomendaciones tiles en cuanto a las medidas de control y de prevencin.
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Descubrimiento del brote

Los brotes pueden ser detectados a travs del anlisis rutinario de los datos de vigilancia cuando este revela un aumento en el nmero o una agregacin inusual de los casos notificados. Sin embargo, es frecuente que las autoridades de salud se enteren de un brote por medio de una alerta emitida por un profesional de salud. Tambin se puede saber de un brote a travs de una alerta del grupo afectado o a travs de la prensa.
Prevencin y control
El objetivo primario de la investigacin de un brote es el de controlar y prevenir el avance de la enfermedad o evento. El establecimiento de medidas de control depende del conocimiento del agente causal, de la fuente y del modo de transmisin.
Identificacin de debilidades en los programas de salud

La ocurrencia de brotes de enfermedades objeto de programas de prevencin y control, tales como el programa de control de tuberculosis, de enfermedades prevenibles por vacuna o de enfermedades de transmisin sexual, generalmente refleja debilidades de estos programas. La investigacin de sus causas puede identificar poblaciones y reas descuidadas, fallas en la estrategia de intervencin, cambio de personal u otros problemas que pueden ser solucionados con una adecuada reorientacin del programa.
Pasos para la investigacin de un brote

En la investigacin de un brote es fundamental obtener respuestas rpidas y correctas, por lo tanto es til realizar un abordaje sistemtico por medio de una gua. Este abordaje asegura que no se olvide ningn paso importante del proceso. Los pasos escritos a seguir estn en orden conceptual. En la prctica se pueden ejecutar varios pasos al mismo tiempo o las circunstancias del brote pueden dictar un orden diferente. a) Preparar el trabajo de campo El investigador de campo debe tener el conocimiento cientfico, los insumos y el equipo necesarios para llevar a cabo la investigacin. Es decir, debe tener conocimiento del evento que va a investigar, de la tcnica correcta de recolectar, almacenar y transportar muestras obtenidas, adems de contar con una computadora y una mquina fotogrfica. Asimismo, saber si su papel en la investigacin es el de asesorar o el de coordinar. b) Establecer la existencia del brote Una de las primeras tareas de un investigador de campo es verificar si realmente est frente a un brote, o sea que realmente hay la ocurrencia de un nmero de casos mayor que el esperado en determinada rea. Para determinar el nmero esperado es necesario comparar el nmero actual con el nmero en periodos anteriores, para lo que se requiere mantener actualizado el anlisis de la situacin de salud en cada comunidad. Es importante recordar que aunque haya un exceso de casos reportados, esto puede no significar que exista un brote, porque este aumento puede haber sido causado por cambios en
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los procedimientos de notificacin, en la definicin del caso, en la mejora de los procedimientos diagnsticos o en un mayor inters por determinado evento, entre otras causas. c) Verificar el diagnstico Es fundamental asegurarse de que el diagnstico fue adecuadamente realizado. Si el investigador no tiene suficiente conocimiento clnico o de diagnstico de laboratorio, debe asesorarse de personal calificado, pero an as, debe ver y entrevistar algunos de los pacientes para obtener informacin adicional sobre las caractersticas de estos: a qu se expusieron, qu tienen en comn con otros casos, etc. d) Definir e identificar los casos Establecer la definicin de casos la estandarizacin de criterios es importante para definir si un caso es sospechoso, confirmado o descartado; e Identificar y contar el nmero de casos en general, los casos que provocaron la alerta de brote representan una fraccin pequea que no es representativa del total de casos, por lo que los investigadores deben investigar la real extensin del problema y la poblacin afectada. e) Realizar la descripcin epidemiolgica del brote Una vez recolectados los datos se debe iniciar la caracterizacin del brote en trminos de tiempo, lugar y persona (epidemiologa descriptiva). f) Plantear hiptesis Despus de caracterizar el brote en trminos de tiempo, lugar y persona es posible formular hiptesis ms puntuales y enfocadas. Las hiptesis deben dirigirse a la fuente del agente, el modo de transmisin y la exposicin que caus la enfermedad. g) Evaluar las hiptesis planteadas Despus de formular las hiptesis es necesario evaluarlas. En la investigacin de campo se pueden evaluar las hiptesis de dos maneras: comparando las hiptesis con los hechos o usando la epidemiologa analtica para cuantificar las relaciones y explorar el rol del azar. La epidemiologa analtica permite evaluar la asociacin entre enfermedad y exposicin a determinado evento. h) Evaluar si es necesario plantear otras hiptesis mediante estudios adicionales Desafortunadamente los estudios analticos no son siempre reveladores. Esto es particularmente verdadero para las hiptesis que no son bien formuladas. En estos casos, hay que seguir la investigacin y considerar otras hiptesis, como otros vehculos o modos de transmisin. i) Desarrollar las medidas de prevencin y control En un brote es necesario implantar las medidas de control lo ms pronto posible. Por lo general, se pueden definir las medidas de control cuando se conoce la fuente del brote.
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j) Comunicar los hallazgos Los hallazgos deben ser presentados de forma clara y convincente, acompaados de las recomendaciones apropiadas.
Elaboracin de un informe epidemiolgico

Luego que hemos concluido una investigacin epidemiolgica es fundamental elaborar un informe que resuma las tareas realizadas y que sirva fundamentalmente para trasmitir esa experiencia y el manejo de la situacin a otras personas que tengan la misma problemtica. El informe debe constar de los siguientes elementos: introduccin: se elabora un planteo del problema y sus antecedentes en el mismo lugar o en otros mbitos. Fundamentalmente hay que precisar qu se sabe del problema en estudio; objetivos: se plantean los objetivos que se buscan con la investigacin epidemiolgica. Cules son las cuestiones precisas a las cuales se quiere responder; mtodos: debe detallar el diseo que se us en la investigacin (descriptivo, analtico), el tipo de poblacin en estudio (criterios de inclusin y exclusin), las variables seleccionadas y el plan operacional; resultados: se expondrn los resultados obtenidos segn el diseo empleado. En primer trmino se detallarn los resultados del modelo descriptivo haciendo nfasis en las variables de tiempo (grfica de curva epidmica), lugar (mapa del rea) y persona (distribucin proporcional de los casos, descripciones de la poblacin en cuanto a edad, sexo, sntomas de la enfermedad en estudio etc.). Luego los resultados analticos que establecern las asociaciones respectivas y el concepto de riesgo (tasas de ataque globales y por grupo de edad, antecedentes de vacunacin, asociaciones con variables de exposicin, etc); conclusiones: breve resumen de los datos hallados ms significativos; y recomendaciones: en base al estudio realizado se enunciarn las medidas de control tomadas y las lecciones aprendidas de la investigacin del problema.
L. Control, eliminacin y erradicacin

Control de una enfermedad
Se refiere a la aplicacin de medidas poblacionales dirigidas a reducir la incidencia de la enfermedad a un nivel en el que deje de constituir un problema de salud pblica. Estas medidas se dirigen principalmente a reducir la morbilidad y mortalidad de la enfermedad objeto de control.
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Eliminacin de una enfermedad

Se refiere a la aplicacin de medidas poblacionales dirigidas a conseguir una situacin de eliminacin, es decir, aquella en la cual no existen casos de la enfermedad, aunque persistan los factores que potencialmente pueden producirla, como la presencia del agente en el medio ambiente, la existencia del Clostridium tetani en el suelo y de heces de animales o humanas.
Erradicacin de la enfermedad
Se refiere a la aplicacin de medidas poblacionales dirigidas a conseguir la erradicacin de una enfermedad, es decir, aquella en la cual no solamente se han eliminado los casos sino las causas de la enfermedad, en particular el agente, a nivel global.
M. Medidas de precaucin y aislamiento

Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI) Al implementar estrategias de prevencin y control, con el objetivo de interrumpir la cadena de transmisin de determinada enfermedad, es importante analizar la cadena de infeccin de la enfermedad, para identificar el eslabn ms dbil de esta cadena: agente, ambiente o husped. Las estrategias dirigidas al eslabn ms dbil son, generalmente, ms efectivas. Aunque las medidas ms apropiadas de prevencin y control varan en funcin de cada enfermedad, comunidad y momento, existen algunas medidas generales que deben ser implementadas, las cuales se presentan a continuacin. lavado de manos: es considerada la medida ms importante para la reduccin del riesgo de transmisin de agentes infecciosos de una persona a otra o de un local a otro en el mismo paciente; sbanas y otros materiales textiles: aunque las sbanas puedan estar contaminadas con microorganismos patgenos, el riesgo de transmisin de infecciones es pequeo si la manipulacin, transporte y lavado se hacen de modo a evitar el contacto de este material con piel o mucosas. No hay estudios sobre la temperatura ideal para el lavado de ropas, sbanas y otros textiles; vajilla, vasos, cubiertos y otros utensilios de cocina: el lavado con agua y jabn o detergente es suficiente para eliminar microorganismos; aislamiento: es la separacin de personas infectadas en lugares y condiciones que eviten o limiten la transmisin del agente infeccioso. Por lo tanto, para ser efectivo el aislamiento debe ser implementado durante el periodo de transmisibilidad; y cuarentena: es la restriccin de las actividades de personas sanas, que hayan tenido contacto con una o ms personas enfermas durante el periodo de transmisin de la enfermedad. Estas personas podran estar en el periodo de incubacin de la enfermedad y ponerlas en cuarentena podra evitar la transmisin a otras personas.
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Gerencia
A. Introduccin
El trmino gerencia es difcil de definir: significa cosas diferentes para personas diferentes. De all la dificultad de establecer una explicacin concreta de este trmino. Siempre que algunos individuos formen un grupo, el cual, por definicin, consiste en ms de una persona, y tal grupo tiene un objetivo, se hace necesario, para el mismo, trabajar unidos a fin de lograr dicho objetivo. La gerencia, en su concepcin general, es una forma de operar una institucin, un conjunto de actividades, programas, etc., para alcanzar objetivos establecidos. La gerencia est sustentada en un marco conceptual, en bases culturales, con funciones establecidas, y con aplicacin de instrumentos, cumplimiento de normas y desarrollo de metodologas. Tambin est relacionada con la Direccin, como un cargo que se identifica en una organizacin, y que tiene dentro de sus mltiples funciones representar a dicha organizacin frente a terceros, y coordinar todos los recursos a travs del proceso de planeamiento, organizacin, direccin y control, a fin de lograr objetivos establecidos (vea Figura 1). La gerencia por objetivos se define como el punto final (o meta) hacia el cual la gerencia dirige sus esfuerzos. El establecimiento de un objetivo, cuando se aplica a una organizacin, se convierte en la razn de su existencia. Los integrantes del grupo deben subordinar, hasta cierto punto, sus deseos individuales para alcanzar las metas establecidas, y la gerencia debe proveer liderazgo, direccin y coordinacin de esfuerzos para la accin del grupo.
Mdulo V Programacin de las actividades de inmunizacin
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GERENCIA
Programacin de las Unidad I Actividades de Inmunizacin
Figura 1. Entorno de la gerencia
B. Objetivos especficos
Reconocer las caractersticas del entorno cambiante en el que se desarrolla el PAI; describir el rol y funciones del gerente del PAI en el marco de los nuevos escenarios de reforma y descentralizacin; describir los elementos bsicos de apoyo a las actividades de inmunizacin; e interpretar la necesidad de la aplicacin de la gerencia estratgica.
C. Estructura organizacional
Para desarrollar la gerencia del PAI se requiere una estructura organizacional en las diferentes instituciones de salud que tenga: un plan de cargos para gerentes del PAI y de epidemilogos con sus funciones a nivel local, regional y nacional; y la distribucin adecuada de recursos humanos capacitados en los diferentes niveles.
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El proceso de gestin de desempeo involucra el desarrollo del talento humano, una cultura de alto rendimiento y la introduccin de cambios para lograr resultados.
D. Rol del gerente del PAI

Es el conjunto de comportamientos y aptitudes directamente vinculadas al hecho de ocupar un puesto en una organizacin, para lo cual se requieren competencias o habilidades, capacidades y conocimientos, que definen un desempeo de ptima calidad. Lista de competencias esperadas de los gerentes del PAI y su equipo de trabajo: liderazgo; enfoque orientado hacia el usuario y la comunidad; compromiso institucional; mstica; calidad/mejoramiento continuo; innovacin/creatividad; conocimientos tcnicos; anlisis de la situacin de salud; trabajo en redes, articulacin intra y extrasectorial; y negociacin.
E. Asignacin de recursos
La asignacin de recursos financieros y logsticos para el funcionamiento del Programa Ampliado de Inmunizacin y de la vigilancia epidemiolgica debe ser garantizada en la progra macin presupuestaria anual en los diferentes niveles.
F. Capacitacin de los recursos humanos

La capacitacin har que el trabajador de la salud sea ms competente y hbil, haciendo que el programa sea exitoso desde el punto de vista de coberturas y de costo/efectividad. El desarrollo del personal es un proceso continuo que se realiza durante un largo periodo de tiempo (vea Figura 2).
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GERENCIA
Figura 2. Ciclo del proceso de capacitacin
Evaluacin de necesidades de capacitacin y/o actualizacin Los trabajadores de la salud involucrados en los programas de inmunizacin y en los servicios de control de enfermedades son responsables de una gran variedad de actividades integradas en los componentes del PAI. Para todo esto necesitan tener habilidades y conocimientos. Para planificar efectivamente la capacitacin del personal de salud se deber: evaluar las necesidades individuales o grupales de capacitacin; establecer metas y principios para la capacitacin; establecer objetivos anuales de capacitacin basados en las necesidades; establecer las prioridades programticas y la disponibilidad de recursos; establecer una estructura organizativa para la funcin de capacitacin; hacer un calendario de cursos. Decidir qu cursos necesitan ser impartidos, cundo, dnde y con qu frecuencia se deberan de dar, para cada trabajador de salud y con qu material; disear un plan de accin a corto, mediano y largo plazo (educacin continua); preparar el presupuesto; y desarrollar una estrategia para evaluar la efectividad del plan de capacitacin. Cmo reconocer las necesidades de capacitacin Las necesidades de capacitacin surgen, en trminos generales, cuando un trabajador de la salud (a cualquier nivel) no tiene las habilidades, conocimientos y aptitudes requeridas para realizar su trabajo con eficiencia, cuando existe una alta rotacin y cuando se deben actualizar los conocimientos. La capacitacin puede ser proporcionada en forma individual o colectiva de acuerdo a la importancia de la temtica y las situaciones particulares.
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Para una capacitacin adecuada se necesita una estructura organizativa. Dicha estructura organizativa, se puede encontrar en el Ministerio de Salud, universidades, diferentes instituciones pblicas, privadas, organismos internacionales, organizaciones no gubernamentales, y en muchas ocasiones en el mismo PAI. Con ellos debe disearse e implementarse el programa de capacitacin, de acuerdo a las necesidades definidas en el plan de accin.
G. Funciones de la gerencia
G.1. Planeacin
Este proceso se debe realizar anualmente en todos los niveles, definiendo claramente que debe hacer, con objetivos y metas definidas basadas en el conocimiento de la situacin de salud para la elaboracin del plan de accin o plan operativo anual. Se debe tener en cuenta todos los componentes del Programa (organizacin, coordinacin, programacin, ejecucin, capacitacin, supervisin, vigilancia epidemiolgica, cadea de fro, bioseguridad, comunicacin social y evaluacin). Igualmente, se debe considerar el entorno poltico y epidemiolgico para realizar los ajustes pertinentes.
G.2. Organizacin y ejecucin

Es la disposicin y utilizacin de recursos y actividades que contribuyen a desarrollar de manera lgica y efectiva el plan de accin o plan operativo. Determinar qu actividades y/o tareas deben ser llevadas a cabo y su orden de priori dad; conocer cmo llevar a cabo las actividades: personas, lugares, recursos necesarios y logstica; preparar un presupuesto y asignarlo a las actividades del plan; determinar quin o quines debern ser responsables de la ejecucin de la actividad; y trabajar con los niveles locales para asegurar que ellos interpreten y conozcan cmo llevar a cabo o adaptar las actividades del plan en un ambiente descentralizado.
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GERENCIA
G.3. Direccin
Mantener la comunicacin y armona necesarias entre los objetivos, las actividades y los recursos del programa. Para ello es necesario: Coordinar con todos los actores (tanto dentro del gobierno como con agencias donantes, incluyendo las ONG), el apoyo al programa; identificar y anticipar los problemas por solucionar; contactar a las autoridades polticas al nivel local; y aumentar la capacidad del programa y de los trabajadores para mejorar su rendimiento.
G.4. Control
Verificar si las acciones llevadas a cabo tienden hacia el cumplimiento del plan propuesto, as como identificar problemas y tomar las medidas correctivas oportunamente.
H. Ciclo gerencial
El ciclo gerencial debe basarse en el anlisis de la situacin de salud para poder priorizar los problemas ms importantes a intervenir, as como para la definicin de metas y objetivos, los cuales deben ser considerados en un plan operativo anual (vea Figura 3). La supervisin, monitoreo y evaluacin son herramientas fundamentales dentro del ciclo gerencial que ayudan al gerente del PAI a analizar como se desarrolla la implementacin y desempeo del programa, y si se alcanzan las metas y objetivos propuestos. Con la utilizacin de estas herramientas, se realizan los ajustes necesarios de acuerdo al Plan de Accin establecido, y a la situacin y condiciones encontradas.
Figura 3. Ciclo gerencial
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Nivel distrital y/o local Cumplir las polticas y normas tcnicas y administrativas del Programa. Participar en la elaboracin de los planes de Elaborar el Plan Operativo Anual (POA) regional y asesorar a los niveles locales. Distribucin de biolgicos e insumos segn programacin. Coordinar el sistema unificado de informacin con la participacin de diferentes instituciones y sectores pblicos y privados. Anlisis y difusin de la informacin para focalizar las intervenciones. salud locales. Elaborar y ejecutar el Plan Operativo Anual (POA) con la participacin del equipo de salud. Garantizar la cantidad y calidad de biolgicos en todos los servicios de salud. Gerenciar el sistema de informacin, con todas las instituciones prestadoras de servicios de vacunacin, pblicas y privadas. Evaluar los riesgos poblacionales, focalizar intervenciones, aplicar protocolos de vigilancia epidemiolgica y difusin de la informacin. Coordinar con la comunidad y con las autoridades locales la ejecucin del programa. y programas. instituciones pblicas y privadas.
Componentes Poltico y
Nivel nacional Nivel regional Elaborar polticas, programas y proyectos para el desarrollo del PAI. Adopcin y adecuacin de las polticas, planes
normativo
Establecer mecanismos de vigilancia y control para la ejecucin
del PAI.
Planificacin
Elaborar leyes y reglamentos que den prioridad a la vacunacin. Elaborar Plan Estratgico Quinquenal y Plan Operativo Anual.
Insumos y
Garantizar la adquisicin y distribucin oportuna de los
suministros Sistema de
biolgicos y jeringas. Gerenciar el sistema unificado de informacin con la
informacin
participacin de diferentes instituciones.
Vigilancia
Coordinar la vigilancia epidemiolgica, el anlisis y la difusin
epidemiolgica
de la informacin.
Ejecucin
Promover el fortalecimiento del programa regular de vacunacin. Fortalecimiento del programa de vacunacin en
Realizar campaas nacionales de vacunacin.
Cuadro 1. Funciones del gerente del pai segn niveles
Capacitacin
Capacitar y actualizar los recursos humanos de acuerdo a los
Realizacin de campaas nacionales y regionales. Realizar campaas nacionales y locales. Capacitar recursos humanos de todas las Capacitar y hacer seguimiento de los recursos instituciones pblicas y privadas. Supervisin permanente de los niveles locales de salud. Gestionar recursos para el mantenimiento de la cadena de fro. Desarrollar IEC en vacunacin a nivel regional. humanos capacitados en los servicios de salud. Implementar las medidas correctivas sugeridas durante la supervisin. Velar por la calidad de la cadena de fro en todas las instituciones de salud. Disear y promover campaas de informacin, con participacin comunitaria. Realizar ajustes al POA de acuerdo al Monitoreo y evaluacin. Realizar ajustes al POA de acuerdo al Monitoreo y evaluacin.
Supervisin
nuevos procesos de descentralizacin y reforma del sector salud. Establecer mecanismos de supervisin permanente como
Cadena de fro
mecanismo de control. Garantizar el mantenimiento y reposicin de equipos de la
Informacin,
cadena de fro. Realizar campaas de informacin, educacin y comunicacin y
educacin y
de deberes y derechos en vacunacin.
capacitacin (IEC) Monitoreo y Utilizar los indicadores del PAI, como las coberturas y el
evaluacin
comportamiento de las enfermedades inmunoprevenibles, entre
otros, como trazadores en la gestin de los servicios de salud y
en procesos de descentralizacin y reforma del sector salud.
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GERENCIA
Unidad II Negociacin, coordinacin y comunicacin social

A. Negociacin
A.1. Introduccin
En el momento actual y, sobre todo, en los programas y organizaciones de salud, que son componentes sociales, el medio ambiente en el que se trabaja est caracterizado por: el conflicto; la incertidumbre; la dependencia; la complejidad; y la turbulencia. El PAI no es ajeno a esta realidad. El conflicto con las autoridades, las agencias, la comunidad, el equipo de salud, y otros, no puede ser un impedimento para el funcionamiento eficiente y la operacin exitosa de un programa, o de las acciones de dicho programa. Tampoco puede ser una barrera para alcanzar los objetivos trazados. Frente a dichos conflictos, a las actividades para conseguir recursos y utilizarlos, a la necesidad de que los diferentes niveles y la comunidad acepten un plan de accin, los gerentes, responsables y los recursos humanos que trabajan en el PAI tienen diferentes instrumentos para enfrentar estos problemas. Uno de ellos es la negociacin, como estrategia de gerencia del programa y la gestin de sus acciones.
A.2. Conceptos generales

Siempre que haya necesidades humanas por resolver, habr negociacin; en cualquier negociacin que se realice es imposible saber cul va a ser el resultado con anterioridad. El compromiso se alcanza o no, en el intercambio de opiniones y el mismo llega naturalmente; es preferible entrar en una negociacin sin limitaciones autoimpuestas; la negociacin debe ser considerada como elemento inherente al comportamiento humano;
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NEGOCIACIN, COORDINACIN Y COMUNICACIN SOCIAL
el propsito de una negociacin exitosa no es la destruccin de ninguno de los que est negociando, porque la negociacin no es una guerra. Es un acuerdo, no la victoria total; no es un juego con reglas estrictas preestablecidas; y las partes que intervienen en la negociacin deben sentir que algo han ganado, y en ningn momento que han sido agraviadas o heridas. La negociacin depende de la comunicacin y ocurre entre personas que actan por s mismas o en representacin de otros. La necesidad de incorporar una vacuna, la presentacin del plan de accin, las acciones en la comunidad, la necesidad de convencer a las autoridades para la asignacin de recursos, los acuerdos con el personal de salud, todo es parte del proceso.
Pregunta 1. Tome como ejemplo un conflicto que tuvo en su trabajo en el PAI y describa en seis lneas cmo lo solucion. Intercambie su experiencia con la del resto del grupo. Pregunta 2. En alguna oportunidad tuvo capacitacin en herramientas de negociacin?
( ) S ( ) No
Pregunta 3. Cree Ud. que en su tarea es importante la negociacin como instrumento de gestin? Por qu?
( ) S ( ) No
A.3. Componentes bsicos

La negociacin es una empresa cooperativa de intereses comunes, un proceso de comportamiento y conducta. Hay un punto crtico, ms all del cual la reaccin puede ser incontrolable y destructiva. En una buena negociacin todos ganan algo.
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En el proceso de negociacin pueden intervenir: la racionalizacin interpretacin de una situacin de modo tal que se enfoque de una manera favorable. Ej., no presentar un plan de accin a las autoridades, pensando que de todos modos se implementar sin la aprobacin o el conocimiento de ellos porque as se hizo en otro momento; la proyeccin atribucin de los propios motivos a otra persona. Ej., considerar que en una tctica de vacunacin, los representantes de la comunidad le impiden realizar las tareas porque son ignorantes o estn en contra de la vacunacin, cuando en realidad es por el comportamiento que se tuvo en la preparacin de las acciones; el desagrado agresin y enojo hacia una persona que no es la causa de la dificultad. Ej., sancin a una enfermera por actividades mal realizadas en forma continua y que nunca fueron supervisadas. En realidad quien sera responsable es el o/la supervisor(a) que no la capacit; y la autoimagen pensamiento en tres niveles: lo que se es, lo que se piensa que se es, y lo que se otros piensan que es. Ej.: lo que se es: gerente del PAI; lo que se piensa que se es: director del nivel local o un hcelo todo; y lo que otros piensan que es.
Pregunta 4. El ejemplo de autoimagen debe ser analizado y definido por los integrantes del grupo en base a lo expresado en la racionalizacin y proyeccin.
A.4. Preparacin para la negociacin

Si se conoce que dentro de determinado tiempo se debe negociar algo inherente al PAI, es necesario prepararse. Para ello es necessario: la autoevaluacin examinar los propios valores y limitaciones, el marco conceptual, las creencias y la capacitacin adquirida. Reconocer los estados emocionales, las reacciones; adquirir variedad de destrezas analizar la personalidad o antecedentes de los negociadores; recolectar informacin de lo que se va a negociar por otra parte, si es posible, tener datos sobre la historia de la/s otra/s persona/s, su comportamiento en otras negociaciones similares; y
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examinar y reexaminar las reglas bajo las cuales se va a realizar la negociacin es importante tomar en cuenta los siguientes elementos: el lmite de tiempo que existe para la negociacin; quien quiere mantener la situacin tal como est, y quien quiere cambiarla; cul es el medio de comunicacin entre ambas partes; y si se pueden incorporar diferentes tpicos simultneamente.
El ejercicio siguiente es opcional Cada grupo de participantes debe preparar lo siguiente:

la negociacin es la presentacin del Plan de Accin Anual del PAI a las autoridades del nivel local. Dos de los participantes del grupo realizan la tarea de observadores, anotando lo que va ocurriendo en el grupo. Deben presentar un informe final; negociadores los integrantes del PAI del nivel local. El nmero del grupo estar compuesto por la mitad del nmero de participantes que ha quedado luego de restarle los dos observadores. Su funcin es presentar el Plan. Los que cumplen el papel de negociadores deben elegir un Plan de Accin de alguno de los participantes de este subgrupo, que lo tenga en su poder y lo haya llevado al Taller. En caso de no tenerlo, se debe buscar un Plan de Accin entre todos los participantes del Taller, el cual no vaya a ser presentado por otro grupo; los actores con los que se va a negociar las autoridades del nivel local. Su nmero estar compuesto por la otra mitad de los participantes que han quedado del grupo, luego de restarle los dos observadores, y los negociadores; los observadores y ambos subgrupos se eligen al azar, por sorteo teniendo en cuenta el conocimiento que tienen los participantes del grupo entre s, luego del trabajo realizado con los otros mdulos y la convivencia durante el taller, se estima en media hora la preparacin previa, en cuarenta y cinco minutos la presentacin del plan y en quince minutos los comentarios de los observadores; cada participante debe cumplir el rol asignado y actuar de acuerdo a este. Recuerden que ya no son compaeros de taller, sino representantes del PAI por un lado, y autoridades del nivel local por el otro.
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A.5. Estrategia mnima

Lo negociadores que utilizan esta estrategia no comienzan a negociar hasta que hayan resuelto cuatro preguntas: qu es lo mnimo que puedo aceptar, sin debilitar las acciones o componentes del PAI? qu es lo mnimo que puedo pedir, sin que cause gracia o enojo, y me pidan abandonar el lugar? qu es lo mnimo que puedo dar, sin daar el programa? Como recomendaciones bsicas finales sera fundamental: separar el problema de las personas; generar una variedad de alternativas antes de tomar la decisin final; e insistir en que los resultados se basen en indicadores objetivos. El xito de la negociacin depende de: la versatilidad del tema; el inters de los negociadores, no solo en tomar sino tambin en dar; y la confianza mutua, que no siginifca confianza ciega.
Pregunta 5. Retome su respuesta de la pregunta 1 y compare si aplic la estrategia de la negociacin en la resolucin del conflicto. En caso de que su respuesta sea positiva, explique en no ms de seis lneas el por qu. Intercambie sus conclusiones con el grupo.
( ) S ( ) No
A.6. Negociacin de principios o negociacin basada en los mritos

Se pueden resumir en cuatro puntos bsicos: personas separar los aspectos personales de los problemas; ponerse en el lugar de la otra parte; y durante la comunicacin escuchar atentamente y tratar que las palabras tengan el mismo significado para las partes.
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intereses concentrarse en los intereses, no en las posiciones; los intereses de las partes pueden clasificarse en: comunes, compartidos; diferentes, pero no conflictivos; y contradictorios, pero no antagnicos o irreconciliables. identificar el tipo de intereses que tiene cada una de las partes. opciones generar una variedad de alternativas, antes de tomar una decisin final; ser creativo y flexible, sin claudicar sus principios; buscar combinaciones que permitan un mutuo beneficio; y no pensar en una sola solucin. criterio los criterios deben ser claros y objetivos; insistir en que los resultados se basen en patrones objetivos; no deben basarse en la buena voluntad de las partes; y despus de haber llegado a un acuerdo, es importante formalizarlo de manera verbal o escrita, estableciendo claramente los trminos del mismo. Estos puntos se desarrollan en tres etapas: anlisis, planificacin y discusin.
B. Coordinacin
B.1. Definicin de coordinacin
Es la colaboracin de dos o ms individuos, departamentos, programas u organizaciones que estn interesados en el logro de un objetivo comn.
B.2. Caractersticas de la coordinacin

Permite un uso ms eficiente y efectivo de los recursos humanos, fsicos, materiales y financieros; mejora los servicios, crea confianza y minimiza la competencia y los conflictos entre los programas, las agencias y otros; obtiene como resultados programas ms efectivos y con mayor cobertura; y logra que el PAI tenga un mayor impacto.
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B.3. Obstculos para la coordinacin

Conflictos institucionales; falta de liderazgo; pasividad cuando se requiere la accin; falta de disposicin para realizar un mayor esfuerzo; miedo a ser utilizado; no reconocer los xitos alcanzados por los dems; cambios de personal; y los intereses de los donantes.
Pregunta 6. Qu obstculos deben vencerse para que exista una buena coordinacin?
B.4. Tipos de coordinacin

Coordinacin interna (intrasectorial); coordinacin externa (intersectorial, con la sociedad civil); coordinacin interagencial; y coordinacin con la comunidad.
Es necesario distinguir muy bien entre un compromiso comunitario autntico y una simple participacin pasiva. Si se hace una buena relacin con la comunidad, la misma se convierte en el recurso ms preciado del que se dispone para mejorar las coberturas de vacunacin y por ende para disminuir las tasas de morbimortalidad.
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?
Pregunta 7. Qu tipos de coordinacin conoce? Pregunta 8. Cules han sido los logros de la coordinacin y cules se han implementado en la localidad? Desarrolle su respuesta en no ms de seis lneas.
C. Comunicacin social
Las actividades de informacin, educacin y comunicacin en el apoyo al PAI son parte de una estrategia que puede contribuir rpidamente a generar el cambio de actitud en los trabajadores de salud y la poblacin, lograr altas tasas de coberturas de vacunacin y mantener la confianza en los programas nacionales de inmunizacin.
C.1. Marco conceptual

En relacin con el componente de comunicacin social, se propone como objetivos rectores la reflexin participativa con los grupos de inters existentes, en pos de la definicin y construccin de un programa de comunicacin que acompae las acciones del PAI, estimulando la participacin e informacin de la poblacin en general y de los distintos grupos en particular, sobre el Programa, sus contenidos, objetivos y resultados o impacto. Para ello se pueden definir cinco actividades fundamentales a partir de las cuales se estructuran los productos esperados. Estas actividades son: identificacin de los principales grupos de inters involucrados en la prestacin de servicios del PAI; identificacin de formas de sensibilizacin poltica de los actores sociales involucrados, a travs de distintos incentivos; identificacin de formas comunicacionales y participativas para usuarios, contemplando grupos objetivos y grupos especiales (ej., poblacin desfavorecida, grupos indgenas, etc); definicin de programas de educacin para la salud y de comunicacin social; y definicin de estrategias de divulgacin.
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Pregunta 9. Describa las acciones de comunicacin social de su rea de trabajo en relacin con el PAI. Pregunta 10. Existe un programa de comunicacin social por escrito en su rea de trabajo? En caso de que conteste positivamente, presntelo en el grupo.
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Las primeras actividades sealadas en el marco conceptual estn relacionadas con la bsqueda de informacin y clarificacin del campo de accin de los actores y con el contexto en el que se desarrollar la accin. La misma se obtiene utilizando una metodologa de investigacin semiestructurada que contemple encuestas y entrevistas a lderes de opinin, anlisis de legislacin existente, anlisis de grupos de poder, etc. Los productos esperados son: documentos diagnsticos; construccin de matrices estratgicas que ubiquen a los distintos grupos en relacin con el programa (como potenciales aliados u opositores) estableciendo las acciones a implementar para cambiar o mejorar esa situacin; modelo estratgico con acciones de sensibilizacin e incentivos; documentos con propuesta consensuada por los diferentes grupos identificados en el diagnstico, con planificacin estratgica de captacin de diferentes grupos y un programa de movilizacin social que favorezca espacios para la discusin sobre el modelo propuesto; y plan estratgico que contemple estrategias comunicacionales adaptadas a las particularidades socioculturales y geogrficas de la poblacin a la que se piensa incorporar. Las ltimas dos actividades propuestas estn estrechamente vinculadas a los resultados obtenidos en los procesos diagnsticos y de produccin del plan estratgico. Este es el momento de accin ms concreto, resumido en el desarrollo de talleres participativos, grupos focales, seminarios y jornadas de discusin o capacitacin que contengan temticas como desarrollo, salud, comunicacin, participacin, comunicacin estratgica, etc., relacionados con el PAI. Los productos esperados de estas actividades: diseo y ejecucin de programas comunitarios de comunicacin social y mercadeo, adaptados a las particularidades locales y con participacin de la poblacin; banco de mensajes adecuados a las comunidades a las que se dirige el programa;
diseo de programas integrales; diseo de espacios grficos, televisivos, radiales (incluida la publicidad); y suplementos mensuales o quincenales dirigidos a grupos profesionales, etc.
Actividades iniciales
(i) Constitucin formal del grupo que llevar adelante el componente a nivel local provincial, y/o nacional con clarificacin de responsables y referentes con los cuales se trabajar desde la coordinacin del PAI; (ii) Compromiso y claridad respecto al diseo de un cronograma de actividades que apunten a la implementacin de los distintos componentes; (iii) Realizacin de al menos un seminario interno entre los miembros que integren o participen en el Programa, sectores de salud y comunitarios, y de comunicacin social para la discusin y anlisis del PAI en su conjunto, o del plan de accin, o de la introduccin de nuevas vacunas del PAI adecuado a las necesidades de los diferentes niveles.
Pregunta 11. Analice las actividades descritas. Cules cree Ud. que puede realizar en el corto plazo? Intercambie opiniones con el grupo, llegando a una conclusin final.
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Programacin - Formulacin de prioridades

En el plan estratgico se incluyen los objetivos, las estrategias generales y las metas de la Regin de las Amricas.
El Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI), es una accin conjunta de las naciones del mundo y de organismos internacionales, interesados en apoyar acciones tendientes a lograr coberturas universales de vacunacin, con el fin de disminuir las tasas de mortalidad y morbilidad causadas por las enfermedades inmunoprevenibles y con fuerte compromiso de erradicar, eliminar y controlar las mismas. Las enfermedades objeto del Programa son: poliomielitis, sarampin, ttanos, difteria, tos ferina (pertusis), tuberculosis, rubola y rubola congnita, fiebre amarilla, Haemophilus influenzae tipo b y hepatitis B. Los objetivos establecidos se describen a continuacin: alcanzar y mantener 95% de cobertura de vacunacin por municipio para cada biolgico de importancia en salud pblica; consolidar la interrupcin de la transmisin endmica del virus autctono del sarampin; mantener la erradicacin de la poliomielitis; eliminar la rubola y el sndrome de rubola congnita; eliminar el ttanos neonatal, controlar la difteria, pertusis, hepatitis B, fiebre amarilla y Haemophilus influenzae tipo b; asegurar que todas las vacunas utilizadas sean de calidad, y que la vacunacin sea segura; asegurar la disponibilidad de vacunas de los esquemas nacionales de vacunacin mediante adecuada programacin; y reducir el tiempo de introduccin de nuevas vacunas de importancia en salud pblica en los pases de la Regin.
D. Estrategias generales
Mantenimiento de altos niveles de inmunidad en la poblacin con las vacunas utilizadas; fortalecimiento de la vigilancia epidemiolgica y red de laboratorios para detectar la reintroduccin de los virus en erradicacin/eliminacin y detectar las enfermedades inmunoprevenibles bajo control; fortalecimiento del anlisis y uso de la informacin para identificacin y focalizacin de acciones y recursos en reas y poblaciones de riesgo; generacin de informacin epidemiolgica y estudios de costos que permitan la introduccin de vacunas de importancia en salud pblica;
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fortalecimiento en todos los niveles de la capacidad gerencial, de promocin y movilizacin de recursos para lograr el sostenimiento financiero de los programas de inmunizacin; asegurar el cumplimiento de las funciones reguladoras bsicas por las autoridades nacionales de control en los pases; y promocin de la vacunacin segura.
E. Metas de vacunacin
Vacunar el 100% de los menores de 1 ao con vacuna contra la poliomielitis, DPT, BCG, Haemophilus influenzae tipo b y hepatitis B. Vacunar el 100% de los nios de 1 ao de edad con vacuna contra el sarampin, rubola y parotiditis. Vacunar el 100% de los susceptibles de 1 a 4 aos, que no fueron vacunados durante su primer ao de vida con vacunas contra la poliomielitis, sarampin, DPT, BCG, el Haemophilus influenzae tipo b y hepatitis B. Para mantener y monitorear la interrupcin de la transmisin del sarampin en la Regin, la OPS recomienda: Vacunar regularmente a nios de 1 ao de edad: MANTENIMIENTO. Realizar campaas complementarias de vacunacin dirigidas a todos los nios de 1 a 4 aos, independientemente de su historia vacunal y al menos cada 4 aos: SE GUIMIENTO. Alcanzar y verificar una cobertura >95% con vacuna antisarampionosa en todos los municipios. Cumplir por lo menos con el 80% en los indicadores clave de la vigilancia de los casos sospechosos de sarampin/rubola (vea Mdulo IV, Unidad II, Seccin H). Incorporar una vacuna contra rubola en todos los pases (de preferencia SRP) a los programas de vacunacin regular a los 12 meses de edad. Adems es necesario realizar esfuerzos dirigidos a reducir el nmero de mujeres susceptibles en edad frtil. En los programas de vacunacin regular alcanzar coberturas >95% por municipio. Para eliminar la rubola y el sndrome de rubola congnita (SRC), conducir a corto plazo una campaa masiva nica para vacunar tanto a hombres y mujeres de 5 a 39 aos de edad con vacuna contra el sarampin y rubola alcanzando coberturas superiores al 95%. Mantener el 95% como cobertura de vacunacin con OPV, en todos los municipios o reas geopolticas equivalentes. Vacunar el 100% de las embarazadas con toxoide tetnico-diftrico. Vacunar con toxoide tetnico-diftrico al 100% de las mujeres en edad reproductiva en todas las reas endmicas para ttanos neonatal.
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PROGRAMACIN FORMULACIN DE PRIORIDADES
Los pases endmicos de fiebre amarilla deben lograr una cobertura de vacunacin >95% de la poblacin en las zonas enzoticas. Es necesario tambin la vacunacin contra la fiebre amarilla de todos los viajeros que entren a las reas enzoticas. Los pases que no estn usando la vacuna de Hib deben hacer un esfuerzo para introducirla en sus programas de vacunacin regular. Los pases que ya estn usando la vacuna Hib deben monitorear y reportar la cobertura de vacunas y casos de Hib para medir el impacto de la vacunacin. La inmunizacin universal de rutina debe ser la primera estrategia de prevencin de la transmisin del virus de la hepatitis B: Los trabajadores de salud en riesgo de exposicin a sangre u otros fluidos corporales deben ser vacunados rutinariamente. Los niveles de cobertura de HepB3 deben ser similares a los de DPT3 para cada ao despus de introducir la vacuna contra la hepatitis B. Los programas nacionales de inmunizacin deben asegurar el 100% del financiamiento de las vacunas y jeringas, as como los gastos de operacin del programa con fondos de la nacin. Todos los planes locales de salud deben incluir actividades y financiamiento para la vacunacin y la vigilancia de enfermedades inmunoprevenibles. Todos los municipios en cada pas deben alcanzar, verificar y mantener ms del 95% de cobertura de vacunacin con todos los biolgicos. En cada jurisdiccin se debe conocer la lnea de base para estas metas, definir pocos indicadores a monitorear peridicamente y plantearse metas anuales en relacin con las metas nacionales. Progresos en el desarrollo de vacunas para la prevencin de una larga y creciente lista de enfermedades infecciosas estn ocurriendo rpidamente. El Grupo Tcnico Asesor identifica a la influenza, infecciones por rotavirus, la enfermedad neumocccica, la enfermedad meningoccica, la hepatitis A, el virus de varicela zoster y el virus del papiloma humano (VPH) como candidatos importantes para consideraciones futuras. El xito de los programas de inmunizacin basados en indicadores establecidos, puede ser un buen pronstico del xito del sistema de salud en su totalidad. En los procesos de reforma del sector salud y procesos de descentralizacin, los indicadores del PAI deben ser utilizados como indicadores sensibles a los cambios, para medir el impacto. Los programas de inmunizacin deben ser incluidos como una intervencin prioritaria en el paquete bsico de salud definido como obligatorio para toda la poblacin. Los programas de inmunizacin promueven una mayor equidad en salud porque incluyen la vacunacin universal de la poblacin objeto. La inmunizacin debe ser un programa integrado en la atencin primaria e infraestructura de salud y debe ser sustentable. Las estrategias y tcticas a utilizar para la vacunacin son mltiples, dependen del nivel de cobertura, de la realidad del pas, regin o rea, de la situacin social y econmica, de su experiencia previa y de los objetivos del programa. Ninguna estrategia es excluyente.
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En los nuevos conocimientos incorporados se deben tomar en cuenta: vacunacin segura; calidad de las vacunas; reforma del sector salud e inmunizacin; importancia del laboratorio; estudios de investigacin; municipios en riesgo; descentralizacin de las acciones; fortalecimiento de infraestructura; movilizacin social; y gerencia y gestin.
F. Plan de accin
El Plan de accin anual se deriva del plan estratgico y es una herramienta muy importante en la gerencia del PAI en todos los niveles (nacional, regional y local). La planificacin de las actividades de inmunizacin comprende los siguientes momentos:
Momentos del proceso de planificacin

Mdulo V Programacin de las actividades de inmunizacin Anlisis de la situacin de salud Establecimiento de prioridades y metas Formulacin de objetivos cuantitativos y cualitativos Programacin de actividades Seleccin de estrategias y tcticas en concordancia con los objetivos Clculo de inventario de recursos Implementacin de las actividades de acuerdo a un cronograma Supervisin, monitoreo y evaluacin
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El sustento de esta estructura es el sistema de informacin. Si bien es posible establecer una secuencia para el proceso de planificacin, la misma no es rgida, sino que depende de la realidad de salud, en un rea determinada, con una poblacin determinada. La planificacin en el Programa Ampliado de Inmunizacin permite conocer entre otras cosas: las caractersticas de la comunidad a la que se prestar el servicio; los daos y riesgos a la salud que afectan a la poblacin; los recursos de los que se dispone para las acciones y su grado de utilizacin expresado en la prestacin de servicios; y los servicios otorgados.
Desde 1982, el PAI ha utilizado un instrumento de planificacin en el que se delimitan las reas de accin. Este instrumento se denomina Plan de Accin o Plan Operativo Anual y sus reas son las siguientes:
COMPONENTES DEL PLAN DE ACCIN

1. Biolgicos y suministros Programacin de todos los insumos necesarios para la inmunizacin y sus costos 2. Cadena de fro Todo lo relativo a recursos humanos, materiales y financieros (vea Mdulo III) 3. Capacitacin Las actividades de capacitacin y produccin de material de enseanza-aprendizaje y sus respectivos costos 4. Comunicacin social Actividades de promocin y participacin comunitaria con un presupuesto 5. Gastos operativos Gastos de funcionamiento (salarios, combustible, mantenimiento de vehculos, etc.) 6. Supervisin Preparacin de manuales y normas. Movilizacin del personal 7. Vigilancia epidemiolgica Programacin de la informacin para la accin (vea Mdulo IV), guas, notificacin e investigacin de casos, apoyo a laboratorios, envo de muestras, manuales, etc. 8. Investigacin Programacin de estudios especiales como oportunidades perdidas, municipios de bajas coberturas, estudios de carga de enfermedad, costo-beneficio, etc. 9. Evaluacin Toda la programacin referida a los aspectos de evaluacin con sus costos y financiamiento (vea Mdulo VI) Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI)
Vea anexo 1, formato modelo de un Plan de Accin Quinquenal.
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La coordinacin extrasectorial es tan importante como la intrasectorial, como por ejemplo con los sectores de educacin y extensin agraria, o con las unidades y clubes vecinales, clubes de madres, instituciones religiosas, fundaciones, etc. Las instituciones y organizaciones sociales del rea deben ser identificadas para programar con ellas las actividades de manera conjunta. Estas actividades deben incluir desde la aplicacin de biolgicos y el desarrollo de la vigilancia, hasta la promocin de la vacunacin en la comunidad. Tambin es de suma importancia la coordinacin con las diferentes agencias que realizan acciones de inmunizacin, como las ONG, ya que esto es fundamental para la eficiencia social del Programa.
Pregunta 1. Describa tres caractersticas que Ud. considera ms importantes, y que diferencian un Plan Quinquenal del PAI y un Plan de Accin del PAI o Plan Operativo Anual. Intercambie sus respuestas con las del grupo. Pregunta 2.
Indique cules son los componentes del Plan de Accin del PAI.

G. Informacin
Para lograr un funcionamiento eficiente, los programas necesitan sistemas de informacin oportuna, efectiva, sensible y adecuada a los objetivos trazados. Por todo esto, para programar las actividades de vacunacin se debe contar con informacin previa que permita orientar las actividades y racionalizar el uso de los recursos. A continuacin se sintetizan los distintos tipos de informacin con los que debera contar el trabajador de salud:
G.1. Informacin epidemiolgica

Con base en los indicadores de morbilidad y de mortalidad (tasas de incidencia, mortalidad y letalidad), coberturas de vacunacin y tasas de desercin para cada rea se har primero un anlisis de la situacin de salud y se establecern prioridades.
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35
Pregunta 3. Seale si en su rea de accin cuenta con la siguiente informacin:

S Informacin epidemiolgica (especifique) Informacin sobre rea de influencia Informacin demogrfica Informacin sobre infraestructura Recursos fsicos Informacin sobre recursos humanos Informacin sobre cadena de fro Informacin sobre disponibilidad y entrega de vacunas Presupuesto y polticas No
Pregunta 4. De su rea de actividad, desarrolle la informacin ms importante y en forma resumida, sobre:

Infraestructura Cadena de fro Presupuesto y polticas
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37
En caso de respuestas negativas, seale cules son los problemas existentes en no ms de cinco lneas. Intercambie su respuesta con el resto del grupo.
?
Pregunta 5. Ordene de acuerdo a su criterio y segn su importancia (1 ms importante, 7 menos importante) las siguientes reas de informacin:
epidemiolgica de responsabilidad demogrfica infraestructura cadena de fro poltica y presupuesto disponibilidad y entrega de vacunas
H. Formulacin de prioridades
Las prioridades se establecen basndose en: la informacin referente a la magnitud, trascendencia y vulnerabilidad de las enfermedades objeto del programa; la disponibilidad de recursos humanos, materiales y financieros; y la definicin de los grupos susceptibles, especialmente aquellos en los que se deben concentrar las actividades de vacunacin por su mayor riesgo de no haber iniciado o no haber completado esquemas. Asimismo, en base a las prioridades, se realizar la definicin de metas a ser alcanzadas, garantizando que contribuyan efectivamente al control de las enfermedades inmunoprevenibles. Para la definicin de prioridades se debe tener en cuenta los grupos prioritarios y metas del programa ya revisados en la pgina 31 de esta unidad.
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Unidad V Definicin de estrategias y tcticas de vacunacin

A. Objetivos especficos
Seleccionar las estrategias de vacunacin del PAI; analizar las ventajas y desventajas de las estrategias de vacunacin; seleccionar las tcticas de vacunacin ms adecuadas a las necesidades del nivel local; y analizar las ventajas y desventajas de las tcticas de vacunacin.
B. Introduccin
Para alcanzar los objetivos del PAI, ya definidos en los anteriores mdulos, es necesario efectuar la movilizacin de los recursos humanos y materiales, la participacin de la comunidad, y la coordinacin intra y extrasectorial. Grandes han sido los avances en la seleccin de estrategias y tcticas para lograr coberturas tiles de vacunacin. La aplicacin de cada una de ellas depende de la realidad de cada pas, o rea, su organizacin y los niveles de desarrollo alcanzado por el PAI.
C. Estrategias
El Programa Ampliado de Inmunizacin contempla la utilizacin de 3 estrategias fundamentales para la oferta de las vacunas a la poblacin y disminuir la morbimortalidad infantil.
C.1. Acciones de vacunacin en forma permanente

Consisten en la aplicacin de todos los biolgicos durante todos los das hbiles del ao a nivel institucional, puestos fijos, casa por casa, brigadas, equipos mviles, microconcentracin, canalizacin, haciendose nfasis en la vacunacin institucional, con la finalidad de mantener coberturas tiles de vacunacin.
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51
DEFINICIN DE ESTRATEGIAS Y TCTICAS DE VACUNACIN
Ventajas de la vacunacin permanente

Registro confiable de la aplicacin de todos los biolgicos y seguimiento del nio vacunado; mantenimiento de coberturas tiles de vacunacin; disminucin de las oportunidades perdidas; y permite lograr los objetivos de erradicacin y eliminacin de las enfermedades prevenibles por vacuna de una manera sistemtica y confiable.
C.2. Acciones de vacunacin intensiva

Es la realizacin de actividades intensivas como las Jornadas o Campaas de Vacunacin, con la movilizacin masiva y ordenada de la poblacin en un da o en un corto periodo de tiempo, con el fin de aplicar el mayor nmero posible de dosis de vacuna, contando con la participacin de los ms diversos grupos de la comunidad intra y extrasectoriales y con una accin muy decidida de los medios de comunicacin masiva; se pueden desarrollar a nivel local, regional o nacional. Nivel local Pueden realizarse actividades intensificadas de inmunizacin durante breves periodos para complementar los programas de vacunacin diaria de rutina. Ello resulta especialmente til en las zonas en que los servicios de salud son deficientes o es baja la cobertura. La vacunacin en masa tambin es til en los casos que requieren medidas rpidas, como, por ejemplo, la interrupcin de una epidemia. Nivel nacional Las jornadas nacionales de vacunacin constituyen una modalidad de esta estrategia de intensificacin. En el contexto de este enfoque se movilizan a escala nacional muchos recursos (de sectores acadmicos, militares, religiosos, de empresas privadas y de la comunidad), durante 1, 2 3 das, o durante otro periodo de tiempo, una o ms veces por ao, a fin de incrementar el acceso a los servicios y la cobertura de las actividades de inmunizacin en una nacin. A las campaas intensivas iniciales puede que se necesite agregar campaas peridicas orientadas hacia grupos especiales tomados como objetivo. Esas series o jornadas de vacunacin se efectan para acelerar las actividades de vacunacin y pueden utilizarse a nivel local o nacional. Igualmente, pueden conjugarse muchos recursos y centrarse la atencin de los medios de difusin en tales acontecimientos. El objetivo es: aumentar las coberturas de vacunacin en periodos cortos; complementar las deficiencias de la infraestructura del sistema de salud; y adelantarse a la pocas de mayor incidencia de las enfermedades.
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Ventajas de las actividades de vacunacin intensiva

Lograr los objetivos de erradicacin y eliminacin de las enfermedades prevenibles por vacuna; el intenso proceso de concienciacin a la poblacin en general sobre la necesidad e importancia de la vacunacin. Esto se logra fundamentalmente a travs de los medios masivos de comunicacin; la gran movilizacin y el apoyo intra y extrasectorial que se genera alrededor de la vacunacin; complementar las deficiencias de otras estrategias al aumentar cobertura en forma acelerada; y alto costo/beneficio que justifica esta estrategia.
Desventajas de las actividades de vacunacin intensiva

Es difcil mantener interesada en forma continua al personal de salud y a la comunidad; las coberturas pueden declinar en las sucesivas campaas o jornadas; se pueden descontinuar las otras actividades de salud, y por lo tanto provocar dificultades en otros programas; y difcil sustentabilidad.
C.3. Vacunacin emergente (bloqueo/operacin barrido)

Se refiere a la vacunacin intensificada casa por casa de la poblacin objetivo presente y residente en los domicilios de los municipios o departamentos definidos como de alto riesgo. Para supervisar la actividad se visitan aleatoriamente un grupo de viviendas. Su finalidad es interrumpir la transmisin de la enfermedad en un lapso de tiempo breve. Adems contribuye tratando de alcanzar las mejores coberturas de vacunacin; los servicios de salud deben estar preparados para realizar operaciones rpidas.
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53
Ventajas de la vacunacin emergente

Permite la cobertura total de la poblacin objetivo en un rea geogrfica especfica (municipio o departamento) e involucra a la comunidad en la solucin de sus problemas de salud; permite reducir rpidamente el nmero de susceptibles, lo que dificulta la transmisin de la enfermedad; permite la bsqueda activa de casos; permite el incremento de coberturas; y permite la combinacin de acciones interprogramticas.
Desventaja de la vacunacin emergente

Existe gran uso de recursos humano, logstico y financiero.
Las estrategias no son excluyentes entre s, se pueden combinar dependiendo de los objetivos; la vacunacin intensiva y emergente puede desarrollarse a nivel local, regional y nacional. En el Mdulo de Supervisin, monitoreo y evaluacin, se hace nfasis en el monitoreo rpido de cobertura a nivel local, que debe programarse con cada estrategia a implementar. El participante debe volver a leerlo.
Pregunta 1. En su pas, cul es la estrategia que ms utiliza y cul es el aporte de cada estrategia? Pregunta 2. Cul cree Ud. que sera la estrategia que ms se debera utilizar? Intercambie su respuesta con las del resto del grupo.
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D. Tcticas
Son las diferentes formas en que los servicios de salud realizan la oferta de vacunacin.
D.1. Inmunizacin en el servicio de salud

Descripcin
Este mtodo de vacunacin es el que se utiliza ms comnmente. El personal de salud espera que los nios sean llevados a las instalaciones del servicio de salud para ser vacunados, o captados en la institucin cuando consultan por otra causa. Es por demanda espontnea e institucional. Requiere una buena educacin para la salud en la comunidad y una buena concienciacin del personal de salud sobre los beneficios de la vacunacin y las pocas contraindicaciones.
Ventajas
Bajos costos de la actividad, no se incurre en gastos de transporte o viticos para el personal; todos los servicios mdicos, el equipo y la documentacin estn fcilmente disponibles en el centro de salud u otra planta fsica; facilita la supervisin; contribuye a la atencin integral; mejor calidad de la cadena de fro; reduce el factor de prdida de las vacunas; y trabajo en ambientes adecuados.
Desventajas
Los resultados dependen de la motivacin del personal de salud para prestar una atencin integral y de las familias para llevar sus nios al centro de salud. En consecuencia, los nios de ms riesgo (los que estn desnutridos y/o los que provienen de familias de bajos recursos) posiblemente no sean vacunados si sus padres carecen de tiempo para acudir al servicio de salud; requiere una concentracin de poblacin para que sea eficiente; y para alcanzar altas coberturas, depende de la capacidad de captacin de los servicios de salud y de la demanda espontnea de la poblacin.
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D.2. Vacunacin casa a casa

Descripcin
El personal de salud realiza visitas a domicilio en la comunidad para identificar a los lactantes, embarazadas y MEF, y vacunarlos.
Ventajas
Permite alcanzar a los nios que corren mayor riesgo de contraer las enfermedades y vacunarlos; el personal llega a conocer a los habitantes de la zona de influencia del servicio de salud y estos a su vez se familiarizan con el personal de salud; se establecen relaciones ms estrechas entre el personal de salud y la comunidad, que deben culminar en una utilizacin ms perfecta de los programas de atencin primaria y prenatal; puede llegar a cubrir el 100% de la poblacin objetivo; permite realizar censos de poblacin locales y corregir denominadores a este nivel; se utiliza en conjunto con el PAI para realizar otras acciones; y permite captar a los nios que no han cumplido su asistencia a la institucin o que no tienen acceso a los servicios de salud.
Desventajas
La vacunacin en el hogar acaso sea menos costo-efectiva debido al tiempo requerido para efectuar las visitas a domicilio; se incurre en gastos de viajes y dietas; es ms difcil supervisar las actividades; existe la posibilidad de que aumente el desperdicio de vacunas debido al pequeo nmero de nios por vacunar; promueve una actitud pasiva de la comunidad hacia la vacunacin; dificulta otras actividades cuando hay pocos recursos humanos; y dificulta el manejo de reacciones adversas.
D.3. Puestos de vacunacin (microconcentracin)

Descripcin
Un equipo de vacunadores se traslada a lugares de gran circulacin o concentracin de poblacin (parques, iglesias, escuelas, etc.) para acercar el servicio de vacunacin a la poblacin; se pueden realizar otras actividades.
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56
Ventajas
Acerca los servicios de inmunizacin a la poblacin; estos puestos se pueden utilizar para otras intervenciones en salud; y permite la atencin integrada al prestar otros servicios de atencin primaria.
Desventajas
Requiere anunciar a la comunidad previamente a travs de medios de comunicacin locales, la realizacin de la actividad con el fin de lograr su mayor participacin; y no se logra cubrir a toda la poblacin que reside en el rea.
D.4. Brigadas o equipos mviles

Descripcin
Un equipo de varios trabajadores de salud se traslada a las localidades no atendidas por los servicios de salud existentes para realizar actividades de inmunizacin y otras actividades sanitarias. Por lo comn, el equipo cuenta con un vehculo.
Ventajas
Mdulo V Programacin de las actividades de inmunizacin Lleva los servicios de inmunizacin a las comunidades que tienen un difcil acceso a los servicios de salud; las visitas se pueden utilizar para la atencin prenatal, la evaluacin nutricional de los nios y otras actividades de atencin primaria de la salud, adems de la actividad de inmunizacin; permite inmunizar a nios, embarazadas y MEF en las zonas rurales o comunidades urbanas no atendidos por los servicios de salud; y permite la atencin integrada al prestar otros servicios de atencin primaria.
Desventajas
El costo de transporte del personal y los suministros; los costos por concepto de viticos; la supervisin puede ser difcil; el xito depende de que el personal aplique estrictamente un plan de visitas y de que haya un conocimiento general de la fecha de esas visitas en la comunidad. La asistencia disminuir si el plan de visitas de desplazamiento sistemtico no se aplica estrictamente durante un largo tiempo; requiere exigentes condiciones de cadena de fro; y puede aumentar la prdida de dosis de vacuna.
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?
Pregunta 3. Seale:

Ventajas Desventajas
Vacunacin en el servicio de salud ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ Vacunacin casa a casa Puesto fijo Equipo mvil

___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________
D.5. Canalizacin
Buscar y detectar la totalidad de la poblacin susceptible en un rea determinada a travs de un censo, identificando a los nios y su nivel de inmunizacin para ser vacunados cerca de su lugar de residencia. La deteccin se realiza casa por casa a travs del personal de salud y de lderes o miembros de la comunidad previamente seleccionados y entrenados.
Ventajas
Captacin oportuna y total de la poblacin susceptible; aumento de cobertura; relacin de los funcionarios con la comunidad; participacin de miembros de la comunidad en el programa; permite calcular coberturas por reas o sectores; y racionaliza el recurso.
Desventajas
Necesidad de recursos humanos con habilidades especiales en organizacin y trabajo comunitario; y en algunas oportunidades los recursos seleccionados no representan a la comunidad, sino que son simplemente voluntarios.
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D.6. Condiciones especiales

Vacunacin en zonas de difcil acceso
Los grupos de poblacin pueden encontrarse en zonas de difcil acceso a las actividades de inmunizacin debido a su geografa y razones socioculturales. La poblacin de difcil acceso por razones geogrficas (esto es, la que reside a mucha distancia de los servicios de salud establecidos) puede ser vacunada con frecuencia mediante una combinacin de inmunizacin a domicilio, desplazamiento sistemtico, horarios ms convenientes y servicios de equipos mviles. En algn momento, el costo para vacunar a las poblaciones de difcil acceso geogrfico puede llegar a ser muy elevado. Las ventajas o desventajas surgen de las tcticas a aplicar. Los casos de difcil acceso por factores socioculturales se deben analizar a fin de identificar los medios a travs de los cuales se puede lograr que la inmunizacin sea ms aceptable para esa comunidad.
Pregunta 4. De acuerdo a su experiencia, a lo definido en esta Unidad, a las campaas y jornadas de vacunacin que realiza el PAI y sus resultados, seale su parecer. Intercambie su parecer con el grupo.
E. Programacin de actividades complementarias de vacunacin

Es importante considerar no solo la forma en que se prestarn los servicios de vacunacin a las poblaciones prioritarias, sino tambin la oportunidad en que se ofrecern dichos servicios. Por ejemplo, segn las necesidades y recursos especficos del rea de actividad o programtica, puede ser conveniente ajustar la programacin de las actividades de vacunacin. Fuera de horario normal de trabajo Las sesiones de vacunacin en horas vespertinas o durante el fin de semana o das de mercado pueden permitir que las madres que trabajan lleven a sus nios al servicio de salud para su inmunizacin. Mensual o trimestralmente Puede ser conveniente prestar servicios intensivos de inmunizacin durante unos pocos das por mes o trimestre. En este caso la inmunizacin puede ser objeto de una publicidad adicional y de nuevas actividades de organizacin comunitaria, aplicando algunas de las tcticas antes mencionadas. Este tipo de programacin permite reducir el nmero de das durante los cuales se deben conservar las vacunas en el servicio de salud, disminuyendo as la posibilidad de que estas sean manipuladas de manera incorrecta o indebidamente almacenadas.
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Ventajas
Esta puede ser la nica manera de inmunizar a los nios y las mujeres embarazadas en las zonas rurales o en las comunidades urbanas que carecen de servicios de salud.
Desventajas
Los costos de transporte y viticos suelen ser altos; y la supervisin y el mantenimiento de la cadena de fro son difciles y es preciso cumplir los crongramas de vacunacin.
F. Seleccin de la tctica
La seleccin de la tctica de inmunizacin tiene relacin directa con el nivel de desarrollo de la infraestructura de salud. Para la mayora de los pases en la Regin de las Amricas, una combinacin de tcticas puede ser lo mejor en funcin de cubrir la totalidad de la poblacin objetivo. Para decidir apropiadamente sobre la implementacin de una tctica, son necesarios los datos de morbimortalidad de las enfermedades inmunoprevenibles. En la seleccin de una tctica deben ser considerados los siguientes aspectos: recursos humanos cualitativos y cuantitativos; recursos materiales suficientes; financiamiento adecuado; administracin para el manejo adecuado de la tctica seleccionada; utilizacin del recurso humano en acciones no rutinarias; capacitacin del personal por niveles; cadena de fro existente; y definicin de reas de riesgo segn: presencia de casos, coberturas vacunales, estado de la vigilancia epidemiolgica, zonas silenciosas o de difcil acceso, zonas de pobreza urbanas y rurales de migracin y zonas fronterizas. Todo lo anterior debe ser analizado antes de tomar una decisin. Es posible que la puesta en marcha de una tctica se acompae de un cambio en la infraestructura, pero siempre debe tenerse en cuenta que dichas tcticas son complemento y no reemplazo de los servicios ofrecidos en la atencin primaria de salud. Para ello es necesario reforzar la infraestructura, de tal modo que pueda garantizar el xito de cualquier tctica. Debe ser enfatizado que independientemente de las estrategias, tcticas, combinacin de tcticas y estrategias elegidas para las actividades de inmunizacin, el compromiso poltico y la asignacin de recursos suficientes son factores primordiales en el xito del programa.
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Resumen de estregias y tcticas de vacunacin

Estrategias
Permanente
Objetivos
Control de enfermedades
Tcticas
Vacunacin institucional Canalizacin Casa por casa Brigada/Equipo mvil Puesto fijo/microconcentracin Puesto fijo/microconcentracin Brigada/Equipo mvil Casa por casa Canalizacin Vacunacin institucional Casa por casa Brigada/Equipo mvil Puesto fijo/microconcentracin Canalizacin Vacunacin institucional
Intensiva Nacional Regional Local Emergente Nacional Regional Local
Incremento de coberturas
Interrupcin de transmisin, eliminacin, erradicacin
Pregunta 5. En su pas y rea de actividad, qu estrategia y tcticas de inmunizacin se utilizan? Pregunta 6. De acuerdo a lo presentado en esta unidad y a sus propios criterios, cul es la tctica que se debe aplicar para lograr mayor xito en el PAI? Por qu? Analice sus respuestas con el resto del grupo.
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61
Supervisin, Monitoreo y Evaluacin

C. Concepto y definicin de supervisin
Es un proceso de asesora tcnica, donde el supervisor: recopila informacin para obtener informacin actualizada sobre los logros obtenidos y las dificultades identificadas; analiza el desarrollo de las actividades y las compara con las metas y el plan de trabajo; y toma, si es necesario, acciones correctivas o complementarias para lograr los objetivos y metas, y mejorar el rendimiento de las actividades. La supervisin no est circunscrita a una sola persona, sino que debe ser realizada por todos los recursos humanos del PAI, de acuerdo al momento, a las necesidades, y al desarrollo del programa. Se realiza en periodos de tiempo cortos, en forma continua y puntual. Para el PAI es necesario que la supervisin se realice con periodicidad mensual como mnimo, de manera que si existen problemas se puedan detectar tempranamente. Hay diferentes circunstancias que muchas veces dificultan o impiden que la supervisin se efecte mensualmente, pero se deben hacer todos los esfuerzos necesarios para lograrlo a nivel local, ya que esto es un proceso de capacitacin del recurso humano.
D. Objetivos de la supervisin
Fortalecer la capacidad tcnica del recurso humano; y mejorar el rendimiento de las actividades, de manera tal que se logren los objetivos o metas del programa. La Figura 1 muestra los conceptos de la supervisin y su objetivo.
Figura 1.
165

166
F.2. Capacitacin de los supervisores

Los supervisores deben: conocer perfectamente las normas del PAI, el instrumento de supervisin y su manejo; adquirir previamente toda la informacin de la zona a supervisar y analizarla de manera objetiva; y manejar las metodologas de enseanza-aprendizaje. El nmero de supervisores nunca debe superar el nmero de supervisados.
F.3. Seleccin
La seleccin de las reas y establecimientos a supervisar debe ser realizada a travs del anlisis de la situacin de salud de la localidad, municipio o provincia, y debe culminar en una priorizacin de problemas, segn: datos de cobertura de vacunacin; casos notificados de las enfermedades objeto del programa; nivel de cumplimiento del plan de accin y de los indicadores establecidos; problemas con la cadena de fro; resultados de visitas previas o evaluaciones; falta de informacin; y otros criterios socioeconmicos, por ej., nivel de pobreza o poblacin desplazada.
Mdulo VI Supervisin, monitoreo y evaluacin
F.4. Plan de supervisin

El gerente debe elaborar un programa de supervisin, coordinado con las regiones, distritos y municipios segn corresponda, a fin de no interferir con otras actividades. El plan debe estar dirigido a la totalidad de los servicios a su cargo y debe contener como mnimo lo siguiente: objetivos e indicadores establecidos sobre procesos o actividades del programa; gua de supervisin estandarizada; cronograma; presupuesto; gua de monitoreo de coberturas; gua de bsqueda activa; informes anteriores de supervisiones efectuadas; informacin de apoyo (normas, descripcin de funciones, informes previos, estads ticas, otros); y el plan de accin nacional y el plan de accin local.
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SUPERVISIN
F.5. Calendario de supervisin

Periodicidad depende del nivel supervisado y de las dificultades identificadas. Las supervisiones a nivel local, en general, necesitan ser realizadas ms a menudo que las de nivel provincial. Fechas y lugares las fechas, establecimientos y personas a ser visitadas deben ser coordinados anticipadamente. Actividades a realizar debe haber una programacin clara de reuniones, visitas, bsquedas activas y monitoreos a ser realizados, as como de otras actividades. Responsables/ejecutores debe haber una relacin de locales a ser supervisados con sus respectivos supervisores y datos (direccin y telfonos) de los responsables y personas a ser contactadas en los diferentes servicios.
G.1. Guas de supervisin

En el Anexo I, pgina 15, se encuentra un modelo de Gua de supervisin, que se puede adaptar a las necesidades especficas de acuerdo al nivel de complejidad. Las guas de supervisin permiten evaluar los diferentes componentes del programa, utilizando una sistematizacin clara y preguntas objetivas y directas.
G.2. Informes de supervisin

El informe de supervisin debe contener, por lo menos: datos generales; situacin encontrada; actividades realizadas; recomendaciones; y compromisos asumidos, tanto por el supervisor como por el supervisado.
G.3. Informe de monitoreo de cobertura (vea la Unidad II - Monitoreo) G.3. Informe de monitoreo de cobertura (vea la Unidad II) G.4. Informes de bsquedas activas realizadas (vea Mdulo IV: Vigilancia epidemiolgica)
Los informes deben ser hechos por duplicado y firmados por los intervinientes. Una copia debe quedar en el servicio de salud supervisado, y otra copia la mantendr el supervisor, para realizar comparaciones en la prxima visita.
12
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G. Instrumentos
Anexo I
Presentamos esta gua como ejemplo, debe ser llenada por duplicado. El original queda en el servicio de salud supervisado, con las recomendaciones, y el duplicado con el supervisor. El objetivo es que ambas se usen para en un futuro monitoreo en el cumplimiento de las recomendaciones.
Modelo de Gua de supervisin

NOMBRE DEL CENTRO.. PERSONA/S ENTREVISTADA/S. FECHA..................
S a) El establecimiento tiene identificacin de vacunatorio? b) El vacunatorio est bien ubicado? c) Recibe regularmente boletines del PAI? d) Tiene normas del Manual Tcnico del PAI? e) Dispone de fondos operativos? I. Organizacin f) Tiene Plan Operativo Anual (POA) del PAI? g) Se incorpor el POA PAI en el municipio?
No
Obs
Verifique
h) % de ejecucin a la fecha? i) Coordina con otros programas? j) Coordina con instituciones privadas? k) Coordina con organizaciones no gubernamentales? a) Coinciden los datos del cuaderno de vacunacin con el informe mensual? b) Tiene grfico de monitoreo de coberturas actualizado y visible? c) El equipo analiza coberturas y tiene actas? II. Calidad de la informacin d) Se realiz monitoreo de coberturas casa por casa? e) Han dado resultado las estrategias empleadas? f) Hay un sistema de seguimiento para los nios que no llegan a recibir una dosis de vacuna? g) Qu porcentaje de nios retornan a completar sus terceras dosis? a) Refrigerador y/o congelador exclusivo para vacunas? b) Tiene paquetes en el congelador? c) A 15 cm de la pared, en la sombra y serpentina limpia? d) Con botellas de agua tapadas? e) Tiene termmetro? III. Cadena de fro f) Hoja de temperatura visible y actualizada? g) Temperatura dentro de los lmites de seguridad en el ltimo mes? h) Tiene garrafa de gas de reserva? i) Tiene registro de mantenimiento de equipos? j) Hay termos para actividad extramural? k) Hay plan de emergencia si falla la cadena de fro? Nombre(s) Nombre(s)
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a) Tiene biolgicos y jeringas suficientes? b) Est adecuadamente organizado el refrigerador? c) Vacunas dentro de fechas de seguridad? IV. Vacunas y jeringas d) Frascos de vacuna sin aguja en la tapa? e) Se utilizan jeringas y agujas una sola vez? f) Abastecimiento adecuado de vacunas y jeringas? g) Desecha jeringas usadas en las cajas de seguridad? h) Tiene kardex actualizado? i) Envan informes de vacunacin en las fechas establecidas? a) Promocionan la vacunacin? b) Vacunan diariamente (hora y das laborales)? c) Observ las tcnicas de aplicacin de vacunas? d) Se rechazan nios para la vacunacin si tienen enfermedades leves? e) Investigan el estado vacunal de todos los nios que llegan al servicio de vacunacin? f) Investigan el estado vacunal de todos los nios que llegan a su centro/clnica para servicios curativos? g) Se vacunan mujeres embarazadas durante visitas prenatales? h) Realizan notificacin semanal negativa? i) Este ao notificaron e investigaron casos del PAI? En la presente visita, se haban superado los aspectos crticos encontrados en la visita anterior? Si no es as, qu influy para no cumplir con los compromisos? Cuntas veces recibi visitas de supervisin del PAI en el presente ao? Cundo fue la ltima supervisin del PAI? Quin efectu la supervisin? Cundo fue la ltima vez que recibi capacitacin? Cul mtodo?
V. Actividades de vacunacin y vigilancia
VI. Resultados
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17
GUA DE SUPERVISIN
VII. Actividades
Dependiendo de los problemas del municipio o rea, el supervisor realizar tambin actividades en el terreno (fuera del centro de salud). Como mnimo, al menos una actividad de terreno debe ser realizada en cada supervisin para considerarse esta completa: Actividad de terreno Realizada (S/no) Monitoreo de coberturas casa por casa en zonas de riesgo Bsqueda activa de casos en escuelas o colegios Resumen de resultados:
VIII. Comentarios
Por parte del supervisor: IX. Compromisos adquiridos
Por parte del establecimiento:
Nombre del supervisor: Nombre del entrevistado: Fecha de la visita:
(f) (f) Sello:
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sensible, registra los cambios de la situacin o fenmenos de que se trata; y especfico, refleja los cambios exclusivamente en la situacin o el fenmeno de que se trate.
Tipo de indicadores comnmente usados

Indicadores de vacunacin: existen diversos indicadores de vacunacin, los cuales permiten monitorear diferentes aspectos del PAI: acceso, seguimiento, resultados e impacto del programa. Estos indicadores, en general, se calculan en porcentajes, de modo que permitan hacer comparaciones entre diferentes grupos de edad, fecha y lugar. Se construyen utilizando valores numricos que contienen: como numerador: el nmero de dosis aplicadas en la poblacin objeto a ser vacunada, por ejemplo: terceras dosis OPV y DPT aplicadas, una dosis de BCG o de vacuna antisarampionosa; y como denominador: el nmero total de la poblacin objeto. Siempre el denominador abarca el numerador. Para la determinacin del denominador se utilizan datos del censo actualizado, por ejemplo, estimacin de poblacin por grupo de edad. Con frecuencia los pases encuentran problemas en el clculo del numerador y del deno minador debido a fallas en el registro de dosis aplicadas, estimaciones inadecuadas de poblacin o migraciones. Para superar los problemas con el denominador se puede utilizar como alternativa el nmero de nios que recibieron la vacuna BCG en localidades donde se atiende un alto porcentaje de partos hospitalarios y la subsecuente vacunacin de recin nacidos. Indicadores de gestin (indicador de proceso): nmero de actividades ejecutadas/nmero de actividades programadas; y asignacin y ejecucin de fondos al PAI (POA municipales, distrital). Indicadores de sostenimiento (indicador de proceso): porcentaje de fondos recurrentes (vacunas, jeringas y gastos de operacin del programa) gerenciados con fondos nacionales o locales. Indicadores de equidad (indicador de resultado): nmero de municipios con bajas coberturas; y nmero de municipios con altos ndices de pobreza (focalizacin y asignacin de recursos). Indicadores de impacto: indicadores de morbilidad; e indicadores de mortalidad. Los indicadores de vigilancia epidemiolgica de las enfermedades prevenibles por vacunacin tales como sarampin, rubola y poliomielitis, se describen en el Mdulo I: Enfermedades del PAI.
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MONITOREO
Pregunta 3. Describa alguno de los indicadores que se utilizan en su servicio. Analice si cumplen con las caractersticas especificadas en el texto.
Entre los indicadores de vacunacin se pueden mencionar:
Indicador de acceso
Es la proporcin de nios que han sido captados por el servicio de vacunacin dentro y fuera del establecimiento en relacin con la poblacin total de este grupo. Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI) Frmula # primeras dosis de pentavalente (DPT1 o Penta1) en < 1 ao Poblacin total < 1 ao x 100
Utilidad se utiliza para analizar cuntos nios acceden efectivamente a los servicios de vacunacin, y que deben completar esquemas de vacunacin; y para verificar denominadores poblacionales. Cuando este indicador es superior al 100% existe la posibilidad que la poblacin est subestimada, o el registro de grupo de edad no sea el adecuado o se estn vacunando nios por fuera de los grupos de edad del PAI, o se est vacunando poblacin adscripta a otro servicio de salud u otro municipio. Interpretacin cuando es del 100%, el acceso es adecuado, y la posibilidad de tener coberturas con terceras dosis superiores al 90% es factible; cuando es menor al 100%, disminuye la posibilidad de llegar a coberturas superiores al 90%. Esto significa que hay dificultades para llegar a la poblacin de los nios definidos en la programacin. Se debe identificar las causas de estos problemas, a fin de abordarlas rpidamente. Por ejemplo, en poblacin dispersa, enviar brigadas mviles, campaas de difusin masivas y/o determinar el horario ms conveniente para las vacunaciones. Esta situacin identifica reas de alto riesgo; y cuando es mayor al 100%, la poblacin asignada debe ser revisada para definir la poblacin real.
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Tasa de abandono o tasa de desercin (indicador de seguimiento)

Se puede utilizar la vacuna antipolio, DPT/pentavalente Frmula Primeras dosis de pentavalente terceras dosis de pentavalente en < 1 ao Primeras dosis de pentavalente en < 1 ao
x 100
Utilidad sirve para saber cuntos nios y mujeres han regresado al establecimiento para completar su esquema; cuando el ndice de acceso es bueno, del seguimiento depende el logro de la cobertura del nio o mujer completamente vacunado; es un indicador de calidad de la oferta del servicio, cuando la primera experiencia es buena los usuarios retornan; y es un indicador de la informacin y educacin que brindan en el establecimiento de salud en forma permanente a los usuarios. Interpretacin cuando est por debajo del 5% es aceptable; demuestra que hay un buen sistema de seguimiento, y la posibilidad de alcanzar una cobertura alta es factible. Cuando est por encima del 5%, demuestra que hay problemas en el servicio de vacunacin y mala calidad en la oferta. Se deben investigar las causas y corregirlas.
Indicador de cobertura (indicador de resultado)

Coberturas en menores de 1 ao de edad: Ejemplo DPT/pentavalente Mdulo VI Supervisin, monitoreo y evaluacin Frmula # terceras dosis de DPT o pentavalente en < 1 ao x 100 Poblacin total < 1 ao Coberturas en nios de 1 ao de edad: Ejemplo Sarampin Frmula # de nios de 12 a 23 meses con una dosis de SRP o antisarampionosa x 100 Poblacin total de 12 a 23 meses Utilidad Mide la proporcin (en porcentaje) de nios que han recibido las vacunaciones establecidas en el esquema, y que por consiguiente quedan protegidos (dosis completas de polio, DPT/ pentavalente, etc).
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175
MONITOREO
Interpretacin El anlisis del indicador de cobertura se hace en base a estndares definidos. Por ejemplo, para eliminar el sarampin se precisan coberturas superiores al 95%. Cuando est por encima del 95% con BCG, antipoliomieltica y pentavalente la cobertura es buena y la proteccin adecuada; cuando est por encima del 95% para sarampin la cobertura es buena y el riesgo de epidemia es menor; cuando es inferior a 95%, se deben identificar las causas a fin de abordarlas rpidamente, si hay poblacin dispersa enviar brigadas mviles, campaas de divulgacin masiva, horario de las vacunaciones, por ejemplo; y cuando es mayor a 100%, la poblacin asignada es mayor y debe ser ajustada o el registro de las dosis aplicadas no es de calidad.
Esquema completo para la edad (indicador de resultado)

Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI) Frmula # de nios <1 ao de edad que han recibido 3 dosis de DPTHib (o pentavalente), 3 dosis de la VOP, BCG y 3 dosis de hepatitis B (si se aplica en el pas) x 100 Poblacin total de nios <1 ao de edad Utilidad Mide la proporcin, en porcentaje, de nios que han recibido TODAS las vacunas apropiadas para su edad del esquema de vacunacin, y que por consiguiente, quedan protegidos. Puede realizarse para nios con esquema completo a los 6, 9, 12 meses, etc. Interpretacin El anlisis del indicador de cobertura de esquema completo da informacin sobre el nivel de proteccin contra todas las enfermedades prevenibles por vacunacin. Adems, da informacin si existen oportunidades perdidas y si el programa local de PAI est dando importancia a todas las vacunas. Si la cobertura de VOP3 no es igual a la de DPTHib3, debe ser debido a oportunidades perdidas. Si la cobertura de VOP3 es mucho ms alta de la de DPTHib3, es posible que el PAI da ms importancia a vacunar contra polio que las otras enfermedades.
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176
Ejercicio A El municipio de Esteros tiene 25.670 habitantes, 770 nios menores de 1 ao, 718 nios de 12 a 23 meses. En el periodo de enero a junio del 2002, el servicio de salud del lugar administr 342 primeras dosis de pentavalente y antipolio, 325 segundas dosis de antipolio y 318 segundas dosis de pentavalente, 298 terceras dosis de antipolio y 289 terceras dosis de pentavalente. En forma grupal, los participantes deben construir cada uno de los indicadores descritos en la Unidad II, realizar la interpretacin correspondiente y emitir un informe. En la plenaria, el coordinador deber anotar en la pizarra o rotafolio los resultados, las interpretaciones y en conjunto sacar conclusiones. Si los participantes cuentan con datos propios del nivel local de su lugar de trabajo, pueden realizar comparaciones con los datos del ejercicio, y presentarlos en la plenaria.
C.2. Instrumentos del monitoreo

Mdulo VI Supervisin, monitoreo y evaluacin La Figura 1 presentada a continuacin, es til para monitorear coberturas de vacunacin. En la zona coloreada se indican los estndares: el color ms oscuro indica riesgo y el color ms claro indica zona de xito.
Grfico de monitoreo de cobertura

Este grfico de monitoreo se debe usar en todos los niveles del sistema, utilizando la informacin correspondiente a cada nivel. Este instrumento tiene varias aplicaciones: permite al nivel operativo ponerse metas mensuales y evaluarlas mensualmente; permite comparar el desempeo en diferentes periodos o aos; se puede monitorear cualquier tipo de vacuna y dosis aplicadas; y es un instrumento objetivo para mostrar al personal de salud y a los lderes de la comunidad la situacin en la que se encuentra su municipio.
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25
MONITOREO
Figura 1. Cobertura de vacunacin en nios menores de 1 ao, pentavalente
Interpretacin del grfico Se espera que cada mes se debe vacunar a un 8,3% de los nios que se encuentran bajo la responsabilidad de un servicio. Al cabo de 12 meses, se vacunar al 100% de los nios, con todos los biolgicos. Se hace un corte del 95% como mnimo para considerarse exitosa la vacunacin; cada mes se observa si est por debajo o por encima de la meta mensual. En base a la situacin encontrada y visualizada, definir las acciones correctivas para cumplir con los objetivos establecidos. Tambin es de utilidad para observar si las terceras dosis, sistemticamente, son superiores a las primeras. Esta situacin sera un sntoma de problemas en el registro, que se debe investigar. Instructivo de llenado Se programa al 100% de los nios menores de 1 ao del rea de influencia del establecimiento de salud. Registrar en el extremo superior izquierdo el total de nios a vacunar en el ao. Para este ejemplo el nmero es de 3.000; dividir 3.000 entre 12 meses para saber a cuntos nios hay que vacunar por mes y registrar en la fila que dice Ideal y luego se va acumulando ese valor: 3.000/12=250 nios/mes. Enero: 250, febrero: 500, marzo: 750. Este dato facilita la comparacin de lo realizado con el ideal esperado por mes; en la fila de nmero de vacunados en el mes con primeras dosis, registrar el nmero absoluto de primeras dosis aplicadas y calcular el porcentaje correspondiente en funcin al total de nios (siguiendo con el ejemplo, 3.000). En la fila de acumulados no se coloca nada porque en enero se empieza de cero;
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este mismo procedimiento se hace con terceras dosis en el mes; en el siguiente mes se coloca en la fila de vacunados en el mes el nmero correspondiente y en la fila de acumulados se suma lo vacunado en el mes de febrero; y el mismo procedimiento se sigue para terceras dosis y en los siguientes meses. Se puede utilizar el grfico en: afiches que se colocan en los servicios de vacunacin en lugares visibles; cuadernos de seguimiento para los supervisores, por cada lugar a supervisar; y a nivel local puede hacer un grfico de monitoreo semanal, el cual facilitar el monitoreo mensual.
Pregunta 4. Enumere tres de los instrumentos de monitoreo que considere ms importantes y que se utilizan en su lugar de trabajo. Comparta su experiencia con los dems integrantes del grupo.
Ejercicio B Elabore un grfico de monitoreo de coberturas con los datos que se presentan a continuacin:
Cuadro 1. Vacunados por mes

Mes
Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre
Dosis OPV Primeras

10 45 250 300 67 78 246 350 280 65 40 38
Terceras
0 30 80 100 60 70 158 245 120 45 20 15
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Nmero de nios menores de 1 ao: 3.000 27
MONITOREO
Interprete los resultados e identifique las acciones que debieran tomarse cada mes o en el tiempo que usted crea conveniente. Realice el ejercicio y disee el grfico con datos reales de su establecimiento, si cuenta con ellos, y presntelos en la plenaria, comentando adems los hallazgos y las recomendaciones respectivas. Monitoreo de municipios en riesgo
Definicin Municipios en riesgo son los municipios que tienen mayor probabilidad de tener casos de enfermedades inmunoprevenibles. Generalmente el riesgo est relacionado con bajas coberturas de vacunacin en el municipio y en consecuencia alta acumulacin de susceptibles. Otras condiciones de riesgo son los deficientes sistemas de vigilancia epidemiolgica o la proximidad con reas de brote. Debido a ello, normalmente se monitorean los municipios a travs de indicadores de vacunacin y vigilancia. Sin embargo, hay otras medidas de riesgo que tambin se pueden utilizar para identificar y vigilar los municipios en riesgo. Por ejemplo, los municipios con altos ndices de pobreza y con una alta densidad poblacional, poblacin migrante, poblacin indgena, entre otros factores, tienen mayor riesgo de brotes de las enfermedades inmunoprevenibles. Aunque aqu discutimos el monitoreo de riesgo en trminos de cobertura, se pueden usar estos otros factores descritos. Frmula Nmero de municipios con cobertura por debajo del 95% x 100 Total de municipios Utilidad Conocer la distribucin de los municipios segn el riesgo que tienen para presentar casos de enfermedades prevenibles por vacunacin; identificar los municipios con bajas coberturas; identificar los municipios con mayor nmero de susceptibles; evaluar la equidad de los servicios de vacunacin y otros servicios; e identificar reas de riesgo a ser intervenidas oportunamente y en forma prioritaria. Los municipios o distritos pueden aplicar este indicador con unidades ms pequeas, como jurisdicciones. Interpretacin Depende de las metas operacionales que se tenga en cada pas y el peso poblacional de los municipios; y se deben identificar los municipios con bajas coberturas y con otros criterios mencionados en la definicin de monitoreo de municipios en riesgo, para priorizar las actividades de vacunacin.
28
180
?
Pregunta 5. (i) Con los datos que usted tiene correspondientes a su lugar de trabajo, hacer un mapeo de las coberturas segn corresponda (municipios, localidades, barrios, villas, etc). (ii) Puede observar cmo evolucionaron en los tres ltimos aos? (iii) En plenaria, comenten los resultados.
Monitoreo rpido de cobertura

Este monitoreo rpido de cobertura es un instrumento de supervisin cuyo objetivo es ayudarnos a determinar, como supervisores, si hay o no necesidad de revacunar en esa rea, barrio o zona. Si todos los nios de las manzanas visitadas estn vacunados y todos los padres refieren que acuden regularmente a la vacunacin y no hay falta de vacuna (o, en el caso de una campaa de vacunacin puerta a puerta, los vacunadores vacunaron a todos los nios), esto sugiere que se ha vacunado bien en esa rea. El monitoreo rpido no es una encuesta de cobertura y sus resultados no son generalizables al resto del rea o localidad. En algunos casos, los resultados del monitoreo no permiten llegar a una conclusin clara: por ejemplo se encuentran dos nios no vacunados pero todos los dems estn bien, o hay un par de casas que no fueron visitadas en la vacunacin puerta a puerta. En estos casos se puede: (a) repetir el monitoreo en otras manzanas usando los mismos criterios, (b) usar otras estrategias, como calcular la cobertura usando denominadores alternativos como cobertura DPT1 (si en el rea hay buen acceso al servicio) o BCG (si la proporcin de partos en el servicio del rea es elevada), o realizar un monitoreo sistemtico con hogares escogidos al azar. Metodologa Definir cual es el objetivo del monitoreo: monitorear programa regular, jornadas y campaas de seguimiento, para cual(es) vacuna(s) se realizar el monitoreo; preparar el formulario de registro segn grupo(s) de edad y vacuna(s) objeto del monitoreo; para desarrollar la actividad pedir ser acompaado por el responsable del estableci miento, rea, municipio o distrito; en el rea a investigar, escoger cinco manzanas separadas una de otra y que a juicio del responsable del monitoreo sean las de menor probabilidad de haber sido visitadas por los vacunadores (de difcil acceso, alejadas de las calles principales). De haber casos sospechosos o confirmados en el rea se debe escoger manzanas aledaas a la residencia y lugares frecuentados por el caso; en cada una de las cinco manzanas, visitar todas las casas movindose en la direccin de las agujas del reloj, hasta completar en cada manzana un total de 5 casas con nios elegibles para la vacunacin (en general, para sarampin, se investiga a los
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30
% de vacunados con antisarampin
Nmero de nios vacunados Total de nios encontrados
x 100
Con base en los hallazgos, si es necesario, programar actividades adicionales. durante el monitoreo rpido de cobertura se debe realizar la bsqueda activa de enfermedades inmunoprevenibles.
182
31
nios de 1 a 4 aos de edad) cuyos datos de vacunacin estn disponibles. Si en una de las manzanas hay menos de 5 casas con nios elegibles continuar en la manzana ms cercana hasta completar las 5 casas. Recordar identificarse al llegar a la vivienda y comunicar los objetivos de la visita; el monitoreo termina cuando todas las manzanas han sido visitadas y se encontr un total de 25 casas con nios elegibles cuyos datos de vacunacin estn disponibles; si en una casa no existe un adulto que pueda presentar el carnet, EXCLUIR esta casa del monitoreo; si durante el monitoreo se hallan ya cuatro casas cuyos nios no estn vacunados, no es necesario continuar monitoreando otras casas, pues esto sugiere que hubo un mal trabajo de vacunacin y que se necesita vacunar nuevamente la zona; llenar el formulario adjunto (Formulario 1); cuando se encuentre una casa con nios no vacunados debe entrevistarse cuidadosa mente a la madre (o al adulto a cargo) para averiguar las causas de la no vacunacin de ese o esos nios; siempre se debe investigar si hay ms familias en las viviendas visitadas que tengan nios; lo que da valor al monitoreo para el supervisor es que le permite ir al terreno (parti cularmente a zonas consideradas en riesgo), entrevistar a los usuarios en su casa y averiguar sobre la vacunacin de los menores de 5 aos para estimar: (i) si todos los nios que deban haber sido vacunados han sido vacunados, y (ii) de haber nios no vacunados, determinar, entrevistando a los padres, cules fueron los problemas que impidieron que esos nios fuesen vacunados. La informacin as obtenida es crucial para evaluar si el trabajo fue hecho y si no, qu factores contribuyeron a la falla. Esta informacin es fundamental para que el supervisor conozca de primera mano la situacin y recomiende medidas correctivas apropiadas y realistas; este monitoreo puede realizarse: durante la supervisin de la vacunacin de rutina; y en el curso de una campaa, al final de cada da de vacunacin, para determinar si el trabajo del da fue adecuado y si los vacunadores pueden continuar al rea siguiente o si no fue adecuado y algunos vacunadores deben regresar a la misma rea al siguiente da. frmula para el clculo de porcentaje de nios vacunados con antisarampionosa o para cualquier vacuna:
MONITOREO
Formulario 1 - Monitoreo rpido de conveniencia de vacunacin antisarampionosa

Provincia:______________ rea de salud:_________________ Municipio: _____________ Unidad operativa:______________ Responsable de la vacunacin: ________________________________________ Fecha del monitoreo: ________________ Responsable del monitoreo: _____________________
(A) (B) Hogar N No. de nios de 1a 4 aos que viven en la casa (C) No. de nios de 1-4 aos que viven en la casa y fueron vacunados contra el sarampin (con carnet o comprobante) (D) Motivo por el cual la madre/padre indica que no se vacun a el/los nios: (1) los vacunadores no vinieron; (2) los vacunadores vinieron cuando ellos no estaban y no volvieron; (3) padres rehusaron la vacuna por estar el nio enfermo; (4) padres rehusaron la vacuna por consejo de su pediatra o mdico; (5) padres rehusaron la vacuna por otras razones; (6) vacunadores rehusaron vacunarlo; (7) otros motivos, especificar (E) Otras observaciones: indicar si la familia refiere que los vacunadores pasaron o no por ah durante la ltima campaa casa a casa. En algunos casos, ser til anotar aqu tambin la fecha de ltima vacunacin para verificar si fue en la ltima campaa
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 TOTAL
% vacunados con antisarampionosa: (C) Nios vacunados X 100 = (B) Total de nios
32
183
Figura 3. Interpretacin del monitoreo
Ejercicio C La mejor forma de aprender a hacer monitoreo es aplicndolo. Todos los participantes pueden organizarse en un juego de roles, con algunos haciendo de monitores y otros de padres o madres de familia. Cada familia deber tener un papel con su situacin (ejemplo, Roberto es familia Lpez, con 4 nios, 2 de ellos mayores de 4 aos, uno de 2 aos nunca vacunado y otro de 3 aos bien vacunado, la madre indica que fue al centro de salud con el nio de 2 aos y le dijeron que no necesitaba vacuna). Para estos juegos de roles, es prctico que el participante use el caso de su propia familia o de una familia que l o ella conozca, y responda a las preguntas en base a la historia de esa familia. Luego de terminadas las entrevistas del juego de roles, los que han realizado el monitoreo muestran los resultados a todos los participantes (usando un pizarrn, o en papel) y estos se discuten. El ejercicio termina cuando los participantes, en reunin plenaria, deciden qu medidas aconsejar para el encargado de vacunaciones del rea. El participante que haya efectuado el monitoreo debe aclarar las dudas que an persisten en la aplicacin del formato, hasta que todo est resuelto.
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33
MONITOREO
185
E.2. Evaluacin del resultado

Es la verificacin del alcance de los objetivos especficos y metas, a travs de las diferentes acciones establecidas en cada uno de los componentes del PAI, que se supone que logran el impacto deseado. Si no es as, mediante la evaluacin se deben encontrar las causas e introducir cambios. En el caso del PAI en concreto se deber evaluar: la organizacin de las actividades; las coberturas de vacunacin; y la logstica
E.3. Evaluacin del impacto

A travs de esta metodologa se evala el impacto del programa en la salud pblica, los cambios obtenidos o los resultados esperados, teniendo en cuenta la intervencin a travs de las acciones del PAI. Es importante que cuando se realicen las evaluaciones, se analicen todos los temas que se relacionan con el cumplimiento de metas y objetivos del PAI. Se deben intercambiar opiniones con las autoridades y los actores sociales, sobre la influencia de las polticas que influyen en la ejecucin de las acciones del PAI. En estas evaluaciones se debe profundizar en los aspectos sociales, econmicos, la falta de equidad en los servicios, la existencia de poblaciones marginadas y sobre todo en las polticas sectoriales y extrasectoriales que inciden en los aspectos de las inmunizaciones. Se deben enfatizar los aspectos de la poltica de reforma del Estado y del proceso de descentralizacin, ya que estos son aspectos fundamentales que intervienen en forma directa en los resultados y el impacto del programa. Mdulo VI Supervisin, monitoreo y evaluacin
Pregunta 2. Particip en alguna oportunidad de la evaluacin del PAI en su pas o en otro? Si su respuesta es positiva, intercambie su experiencia con el resto del grupo. El grupo deber desarrollar conclusiones y comentarios.
En el Anexo II se presenta un resumen del modelo de evaluacin del PAI que se ha realizado en la mayora de los pases de la Regin.
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37
EVALUACIN
E.4. Evaluacin de la cobertura

Existen tres mtodos para evaluar la cobertura: (a) administrativo; (b) por monitoreo rpido de coberturas, (c) encuestas por muestreo.
a) Evaluacin administrativa
La evaluacin se realiza utilizando datos provenientes de los servicios de salud. En algunos pases el flujo de la informacin es parte de los sistemas integrales de informacin, en otros es el propio programa que colecta y procesa la informacin, pero la fuente primaria en ambos son los servicios de salud. El principal problema de este tipo de evaluacin es que los datos tanto del numerador como del denominador pueden no ser correctos debido a errores de registro, a censos muy antiguos o a la migracin interna de los pases, entre otros. Se utiliza el indicador de cobertura explicado en la Unidad II (vea pgina 31), en su construccin e interpretacin. Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI)
En grupo, responda las siguentes preguntas:

Cul es la cobertura alcanzada en su nivel local? Est acorde con la programada? En caso de conocerla: cuntos lugares cumplen con lo programado y cuntos lugares (localidades, municipios, distritos) de riesgo tiene? qu porcentaje?
b) Evaluacin por monitoreo rpido

Es una opcin que permite al supervisor ir al terreno (particularmente en zonas consideradas de riesgo), entrevistar a los usuarios en su casa y averiguar sobre la vacunacin de los menores de 5 aos para estimar: (i) si todos los nios que deban haber sido vacunados fueron vacunados, y (ii) de haber nios no vacunados, determinar cules fueron los problemas que impidieron que esos nios fuesen vacunados. La informacin as obtenida es crucial para evaluar si el trabajo fue hecho y si no, qu factores contribuyeron a la falla. La metodologa de aplicacin ya ha sido explicada anteriormente (vea pginas 30 a 33).
c) Encuestas por muestreo

Cuando la duda sobre las coberturas administrativas es muy importante y se necesita obtener una estimacin real de las mismas, se pueden utilizar mtodos de encuestas. Hay varios tipos, cada una con sus ventajas y sus desventajas. Un mtodo de encuesta de cobertura vacunal comn es la encuesta por conglomerados (ENCOVA), que consiste en encuestar en cada unidad geogrfica (distrito) 30 conglomerados y en cada uno de ellos a 7 nios de 12 a 23 meses. Este mtodo no debe suplir la informacin administrativa ni ser aplicado regularmente porque distrae la atencin de la actividad prioritaria que es vacunar. Adems es un procedimiento caro que
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187
distrae recursos financieros, humanos y logsticos que se aprovecharan mejor en la vacunacin misma. En consecuencia, la OPS no recomienda su uso rutinario. El nivel local debe siempre discutir con el nivel nacional antes de emprender una encuesta.
Relacin entre cobertura e impacto

Para lograr un impacto importante en salud pblica, se requiere obtener altas coberturas de vacunacin para cada uno de los biolgicos. Para lograr la eliminacin del sarampin, por ejemplo, se requieren coberturas de vacunacin anuales superiores al 95% y distribucin uniforme en todos los municipios. As mismo, se precisa de campaas de seguimiento a intervalos mximos de 4 aos, dirigidas a todos los nios de 1 a 4 aos.
Figura 1. Casos confirmados de sarampin y coberturas de vacunacin. Bolivia, 1946-2000
Con los datos de su municipio elabore una grfica de incidencia vs. coberturas con la vacuna antisarampionosa. Comente y comparta con los dems.
F. Investigacin operativa
Oportunidades perdidas las oportunidades perdidas son todas las circunstancias por las que un nio o una mujer en edad frtil, encontrndose aptos y teniendo necesidad de ser vacunados, no reciben la vacuna al acudir a un establecimiento de salud. Hay varias maneras de determinar rpidamente si existen oportunidades perdidas. Por ejemplo, se pueden revisar los registros de un centro de salud, para averiguar los nios que recibieron atencin mdica durante un da o una semana. Se puede revisar el registro de vacunacin del centro para determinar si
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EVALUACIN
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Extractado de: Curso de gerencia para el manejo efectivo del Programa Ampliado de Inmunizacin (PAI). .

Conceptos generales Vigilancia epidemiolgica

129 131 136 136 141 143 146 154

Supervisin- Concepto y definicin Monitoreo Evaluacin

165 17 18

Enfermedades del PAI

C.1. Caractersticas clnicas

Figura 1. Caso de sarampin

C.2. Diagnstico diferencial

Cuadro 1. Caractersticas clnicas de algunas de las enfermedades eruptivas febriles

Exantema sbito o rosola

S S Mculo-Papular Cfalocaudal 4-7 das S S S No IgM

S S Mculo-Papular Cfalocaudal 4-7 das No No No S IgM

S S Mculo-papular Centrfuga 3-5 das S No No S IgM

S S Mculo-papular Cefalocaudal 5-10 das No No S No IgM

S S Mculo-papular Tronco y abdomen horas a das No No No S IgM

C. Descripcin clnica de la rubola

Rubola y sndrome de rubola congnita

C.1. Caractersticas clnicas

Figura 1. Signos y sntomas de la rubola

Figura 2. Caso de rubola

Fuente: Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC), EUA.

C.2. Diagnstico diferencial

Mdulo I Enfermedades del PAI

RUBOLA Y SNDROME DE RUBOLA CONGNITA

D. Descripcin epidemiolgica de la rubola

Cuadro 1. Caractersticas epidemiolgicas de la rubola

Modo de transmisin Periodo de incubacin Periodo de transmisibilidad

Mdulo I Enfermedades del PAI

RUBOLA Y SNDROME DE RUBOLA CONGNITA

Descripcin clnica del sndrome de rubola congnita

Cuadro 3. Diagnstico diferencial del SRC

Picornovirus; Coxsackie, Echovirus

__ __ Mortinato Hidropsia fetal Aborto

Infeccin por rubola durante el embarazo

Generalmente de dos o De algunas horas a 10 tres das das

Reflejos tendinosos profundos Sensacin y dolor

Mdulo I Enfermedades del PAI

Compromiso de los nervios craneales Insuficiencia respiratoria

A menudo torcica, con percepcin sensorial Siempre

Signos y sntomas del sistema nervioso autnomo Lquido cefalorraqudeo

Normal o aumento leve de las clulas

D.2. Diagnstico diferencial del ttanos neonatal

Mdulo I Enfermedades del PAI

E.1. Fuentes de infeccin

Cuadro 1. Caractersticas epidemiolgicas del ttanos neonatal

Distribucin Modo de transmisin

Periodo de incubacin Transmisibilidad Susceptibilidad/Riesgo Inmunidad

Mdulo I Enfermedades del PAI

Haemophilus influenzae tipo b C. Descripcin clnica

C.1. Caractersticas clnicas

C.2. Diagnstico diferencial

Hepatitis B C. Descripcin clnica

C.1. Caractersticas clnicas

Figura 1. Hepatitis B, progresin de la infeccin

Agente infeccioso Reservorio Distribucin Transmisin

Periodo de incubacin Periodo de transmisibilidad Susceptibilidad Inmunidad

Mdulo I Enfermedades del PAI

El riesgo de hepatitis B en las Amricas

Cuadro 1. Caractersticas epidemiolgicas de la tos ferina (pertussis)

Pregunta 2. Respecto a la tos ferina (pertussis) seale tres respuestas correctas.

Mdulo I Enfermedades del PAI

C.1. Caractersticas clnicas

C.2. Diagnstico diferencial

165 17 18

Mortinato Hidropsia fetal Aborto