INTRODUCCIN

La evaluacin preoperatoria del paciente quirrgico, constituye uno de los eslabones fundamentales de nuestra actividad clnica, puede considerarse como la fase en que la bsqueda y hallazgo de informacin relacionada con el paciente y su entorno forman un fuerte pilar sobre el cual se sustenta gran parte del perioperatorio. Del anlisis e interpretacin que de ella obtengamos, trazaremos las pautas correspondientes con vista a obtener buenos resultados, orientados a disminuir la morbimortalidad perioperatoria.

Consulta preanestsica Toda evaluacin va encaminada a conocer el estado de reserva funcional de los principales sistemas del organismo, estados de compensacin y capacidad de reaccin de los mismos frente a la accin de los agentes anestsicos y la ciruga. Mltiples resultan las situaciones que caracterizan a cada uno de los enfermos y la evaluacin preoperatoria debe ir en correspondencia con sus particularidades, tratando siempre de individualizar los enfoques. Es de destacar que para todos los enfermos contamos con instrumentos comunes que resultan imprescindibles y que se agrupa a continuacin:

Historia clnica Constituye el documento oficial de mayor implicacin legal, sobre el cual se obtendrn y aportarn datos que pueden ser brindados por el propio paciente y en algunos casos por el acompaante. Este registro

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debe acompaar siempre a todo paciente quirrgico ante la necesidad de una consulta inmediata en determinado momento.

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Interrogatorio Un elemento fundamental en la evaluacin, lo constituye el

interrogatorio; va encaminado a recaudar toda informacin de mayor inters que permita prever en lo posible la repercusin que pudieran tener determinadas situaciones del paciente en nuestro trabajo. Esto resulta posible con una adecuada anamnesis. Entre las preguntas se encuentran las relacionadas con: Enfermedades asociadas. 1. Medicamentos previos. 2. Hbitos: tabaquismo-alcoholismo. 3. Antecedentes alrgicos. 4. Historia anestsica.

Presencia de sntomas Buscar su relacin con el grado de afectacin de la enfermedad de base o presencia de alguna enfermedad concomitante. Destacar los que se correspondan con aquellos sistemas donde los agentes anestsicos pudieran provocar alguna modificacin. Las enfermedades asociadas juegan un importante valor pronstico ya que pueden modificar el curso perioperatorio.

Medicamentos previos Debemos tener presente que existen una serie de frmacos que pueden interactuar con los diferentes agentes anestsicos y analgsicos empleados durante el perioperatorio. Dentro de los ms usados estn:

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1. Aspirina:

produce

tendencia

al

sangramiento,

debe

recomendarse su supresin una semana previa a la ciruga, por tratarse de un antiagregante plaquetario en bajas dosis.

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2. Antidepresivos tricclicos: parecen actuar por inhibicin de la captacin de adrenalina en las terminaciones nerviosas. Son hipotensores, aunque leves. A pesar de que algunos autores sealan que su uso no requiere ser interrumpido antes de la ciruga, se prefiere su interrupcin 3 a 7 das previos, para evitar reacciones de interaccin medicamentosa. 3. Antihipertensivos: su administracin no debe interrumpirse. Los bloqueadores de los canales lentos de calcio potencian la depresin del miocardio producida por los agentes inhalatorios (el halotane, el isoflorane); prolongan la duracin de los bloqueadores neuromusculares de accin perifrica, acentan la bradicardia producida por otros agentes o por reflejos vagales surgidos por estmulos quirrgicos. Los bloqueadores de los receptores beta adrenrgicos (no suspender fenmeno de rebote) reducen la concentracin mnima alveolar (MAC) de los agentes inhalatorios y acentan la depresin del miocardio causada por concentraciones elevadas de agentes inhalatorios. Adems, interactan con los agentes bloqueadores de los canales de calcio provocando trastornos de la conduccin aurculo ventricular. 4. Antiarrtmicos: la amiodarona tiene una duracin de efecto muy prolongado y aumenta los intervalos A-H favoreciendo la bradicardia y la hipotensin intraoperatoria. Todos los agentes antiarrtmicos son depresores del miocardio y predisponen a la hipotensin arterial. 5. Diurticos: la ingestin prolongada de diurticos de asa favorece posibles e importantes cadas tensionales como consecuencia de la reduccin de la volemia, particularmente en hipertensos arteriales de larga evolucin; por su expoliacin de cloruro de potasio en la orina, llevan paulatinamente a un estado de alcalosis hipoclormica e hipopotasmica, capaz de inducir arritmias por esa razn .Los diurticos ahorradores de
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potasio como la espironolactona pueden causar arritmias por hiperpotasemia.

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6. Anticonceptivos (tab): despus de la ciruga mayor el riesgo de trombosis venosas es mayor sobre todo en aquellos que contienen estrgenos. La anestesia presenta efecto aditivo porque tambin disminuye la actividad de la antitrombina III. Se recomienda su suspencin 4 semanas antes de la ciruga y recomenzar 2 semanas despus. De no ser posible por tratarse de una ciruga no esperada, se ha considerado la administracin de fraxiheparina o dextran 70. Ante una ciruga menor o ambulatoria no se requiere que sea suspendido, si el contenido es progesterona.

Hbitos txicos Los fumadores parecen necesitar mayores dosis de anestsicos y analgsicos. Es posible que la nicotina y el humo de cigarro activen algunas enzimas. Las complicaciones pulmonares posoperatorias tambin son ms frecuentes en los fumadores; debe suspenderse la fuma de 4 a 6 semanas antes de la ciruga; de 12 a 24 horas beneficia al sistema cardiovascular por diminucin del monxido de carbono y denicotina. Suspendido por pocos das beneficia la actividad mucociliar y pasado 1 a 2 semanas reduce el volumen de mucus. El alcohol puede interferir en las acciones teraputicas de algunas drogas; por ejemplo, los anticoagulantes cumarnicos. Alergias Algunos estudios han permitido conocer la incidencia de las reacciones anafilcticas y frmacos causantes, citando los relajantes musculares en el 59,2 % de los casos, seguidos del Ltex, en un 19,5 %. No se conocen factores predictivos claros relacionados con el poder antignico, ni con los factores genticos que determinan la respuesta anafilctica, slo el conocimiento de una reaccin adversa previa puede orientar sobre el riesgo posterior. La anamnesis debe
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dirigirse a la existencia de alergias a antibiticos, analgsicos, anestsicos, alimentos y ltex cuyo consumo en aumento, ha propiciado sensibilizacin a este material al que se le sealan reacciones anafilcticas. Historia anestsica De gran inters resulta el conocimiento de exposiciones previas a agentes anestsicos tanto del paciente como de sus familiares, por la importancia de la farmacogentica que estudia las respuestas anormales a medicamentos especficos y que tienen un origen gentico. As, podemos citar la apnea prolongada a succinil colina ante grupo una hem disminucin pueden en la actividad por de la seudocolinesterasa administracin de plasmtica. Las porfirias enfermedades inherentes a la sntesis del ser agravadas barbitricos. La tcnica anestsica, con vistas a brindarle al enfermo una mayor proteccin y seguridad. Se plasma en un documento (Historia anestsica) que recoge las valoraciones realizadas y un estimado del pronstico.
Clasificacin del estado fsico de la asa I Sin problemas orgnicos, fisiolgicos o Ejemplo Sujeto sano

psiquitricos II Afecciones medicas controladas con efectos sistemticos leves, sin limitacin de la capacidad funcional. III Afecciones medicas con efectos sistemticos importantes, funcional. IV Afecciones medicas mal controladas asociadas a deterioro significativo de la capacidad funcional con riesgo vital. V Estado crtico, escasos cambios en la tasa de supervivencia sin ciruga. Rotura de un aneurisma de aorta limitacin de la capacidad ICC controlada, angina Hipertensin controlada,

fumador, obesidad.

estable, obesidad mrbida, EPOC, IRC. Angina inestable, EPOC o ICC sintomticas

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VI

Muerte rganos

cerebral

procede

donacin

de

Urgencia , traumatismo

Herida por arma de fuego, perforacin GI

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Existe una categorizacin del estado fsico, diseado desde 1940 por la Asociacin Americana de Anestesiologa (ASA) con una versin modificada por Dripps y col., empleada en la actualidad, y que comprende 5 grupos ordenados segn el impacto de la enfermedad sobre la capacidad fsica del enfermo.

Examen fsico Se deben destacar determinados signos y caractersticas anatmicas del enfermo, que pudieran entorpecer la realizacin del proceder anestsico y realizarse un examen ms detallado en los sistemas que exijan de mayores reservas fisiolgicas para el desarrollo de la actividad perioperatoria. Deben incluirse todos los signos encontrados en el paciente desde el peso corporal, talla, superficie corporal, exmenes de los aparatos respiratorio, cardiovascular y renal entre otros.

Aparato respiratorio La anestesia y la ciruga modifican su funcionamiento normal. Los problemas respiratorios (neumonas, atelectasias, bronquitis etc.), son frecuentes en el paciente operado. Es conocido que la ciruga de trax y abdomen superior producen una disminucin de la capacidad pulmonar total, una respiracin antlgica (rpida y superficial), por lo que las condiciones previas del paciente influyen decisivamente en la aparicin de complicaciones pulmonares. La anestesia general, propicia tambin su aparicin al alterar la mecnica ventilatoria, el radio ventilacin perfusin, deprime el movimiento mucociliar y estimula el aumento de las secreciones traqueo bronquiales. Por todo ello nuestra evaluacin debe ir dirigida a: A. Caractersticas anatmicas:
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a. -Configuracin del trax b. -Patrn de respiracin c. -Auscultacin pulmonar B. Valoracin funcional: las pruebas funcionales respiratorias son realizadas fundamentalmente a los pacientes con antecedentes de neumopatas crnicas, cardiopatas, tabaquismo, ciruga tracopulmonar o abdomen superior. Estas pruebas han pasado a ocupar actualmente un segundo lugar en la evaluacin preoperatoria debido a su alto costo y a su poca influencia en la conduccin anestsica. Terapia preoperatoria: a. Suspender tabaquismo (mnimo 30 a 45 das previos a la intervencin). b. Hidratacin: medidas tendientes a humidificar la va area. c. Aerosoles teraputicos. d. Mejorar la capacidad tusgena. e. Ejercicios respiratorios: fortalecimiento de msculos

respiratorios. f. Inspiracin incentiva. g. Drenaje postural. h. Reducir secreciones, empleo de expectorantes.

Aparato circulatorio Existen pacientes con afecciones cardiovasculares serias que son asintomticos. Un soplo es una evidencia de enfermedad del corazn.
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Un alto porcentaje de las complicaciones perioperatorias se deben a descompensaciones de afecciones cardiovasculares previas del paciente, por lo que se exige un pormenorizado examen fsico:

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Aumento de volumen en extremidades por edemas, cianosis, coloracin de piel y mucosas, dedos en palillo de tambor, petequias, etc. Bsqueda de: a. Pulsos arteriales perifricos. b. Acceso venoso central y perifrico. c. Ingurgitacin venosa yugular. d. Llene capilar digital. e. Tensin arterial. Frecuencia y ritmo cardiaco. f. Auscultacin cardiaca: presencia de soplos, ritmo de galope. g. Tolerancia al decbito. Sobre estos hallazgos clnicos se pueden establecer clasificaciones de valor predictivo entre las que se encuentran la clasificacin funcional de la Asociacin de Cardiologa de New York (NYHA), la clasificacin de la Sociedad Canadiense de Cardiologa, el ndice de Goldman, el de Waller-Kaplan y otras ms. En 1978 Goldman y col., identificaron 9 factores de riesgo y crearon un ndice relacionado con un aumento de la frecuencia de complicaciones cardiacas. Del total de puntos acumulados se crearon 4 grupos de acuerdo con la frecuencia de complicaciones.

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Clasificacin funcional de la Sociedad de Cardiologa de la ciudad de Nueva York, y de insuficiencia coronaria de la Sociedad Canadiense de Cardiologa
clasificacin Clase 1 Caractersticas clnicas Enfermedad cardiaca asintomtica La actividad fsica ordinaria no produce angina Clase 2 Asintomtico en reposo. Los sntomas aparecen con la actividad acostumbrada. Limitacin leve: la actividad ordinaria hace aparecer el cuadro anginoso Clase 3 Asintomtico en reposo, pero sintomtico con actividad fsica mnima. Marcada limitacin a la actividad fsica ordinaria, por aparicin del dolor anginoso. Clase 4 Sintomatologa clnica en reposo. Incapacidad de realizar ninguna actividad fsica sin que aparezca angina.

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Clasificacin

de

riesgo

operatorio

para

pacientes

cardipatas

sometidos a ciruga no cardiacaGoldman).

Factores Historia Edad > 70 aos Infarto del miocardio < 6 meses Examen fsico Ritmo de galope Estenosis aortica importante Electrocardiograma Ritmo no sinusal o contracciones auriculares prematuras Ms de 5 extrasistole ventriculares por minuto. Estado general Mal estado orgnico en general Tipo de ciruga Intraperitoneal, aortica Ciruga de urgencia Total 4 53 intratoracica o 3 3 7 7 11 3 5 10 Puntuacin

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Grupo riesgo Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV

de Puntos

de

enfermos

con

complicaciones

graves 0-5 6-12 13-25 >26 0.9 7 14 77

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Aparato renal-heptico a. Reciben frmacos cuya eliminacin es fundamentalmente renal. b. Mayores de 50 aos de edad. c. Antecedentes de hipertensin rebelde a tratamiento. d. Diabetes mellitus de larga evolucin. Los pacientes con trastornos de la funcin heptica deben ser tambin evaluados correctamente, entre las investigaciones se encuentran las pruebas de coagulacin

En su evaluacin exige precisar: a. Tipo de diabetes: Tiempo de evolucin e impacto sobre los rganos diana. Es beneficioso controlar los disbalances de la glicemia, para evitar o disminuir las complicaciones que se deriven de su descontrol. b. Grado de afectacin de neuropata autonmica: Esta afecta la funcin de varios rganos, como la funcin cardiocirculatoria y podemos sospechar su presencia ante la aparicin de hipotensin ortosttica sin variaciones en la frecuencia cardiaca; gastroparesia, tendencia a la regurgitacin o vmitos. c. Disfuncin renal: Las infecciones renales son frecuentes en el posoperatorio. d. Riesgo de sepsis: Altos niveles de glucosa, aun en cortos perodos de tiempo, incrementan la proliferacin de bacterias y hongos en el organismo.

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e. Mantener el paciente euglicmico: Para ayudar al control metablico de la diabetes y evitar la cetoacidosis y la deshidratacin. f. Valorar uso de hipoglicemiantes: de acuerdo al tipo y comportamiento de su diabetes. g. Evitar el ayuno prolongado: Deben ocupar el primer turno operatorio en la ciruga electiva. h. Evitar el uso de sustancias hiperglicemiantes.

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Exmenes de laboratorio a. BH: a todo paciente b. Glicemia: aquellos pacientes diabticos o con familiares diabticos c. Urea y electrolitos: pacientes mayores de 60 aos o con otros trastornos que requieran del conocimiento del funcinamiento renal y electroltico. d. Coagulograma: Fundamentalmente en aquellos enfermos que presenten historia de sangramiento. e. EKG: todo paciente con afecciones cardiacas, hipertensin o mayor de 45 aos de edad. f. Rayos X de trax: pacientes mayores de 50 aos de edad, o portadores de afecciones respiratorias, ciruga torcica, o siguientes a traumatismo lo cual pudiera resultar muy til para la evolucin posoperatoria. g. Ecocardiograma: en pacientes sintomticos. h. Pruebas funcionales respiratorias: ciruga intratorcica, abdomen superior o neumpata y en deformidades de caja torcica. i. Otras pruebas, que estarn en dependencia de las

particularidades propias del paciente.

Pacientes Entre ellos existen grandes diferencias individuales y formas de reaccionar, y presentan diferentes variables: a. Edad-sexo: en las edades extremas de la vida los riesgos resultan mayores, puesto que en las primeras encontramos la
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inmadurez en los procesos fisiolgicos y en las edades mayores las consecuencias del grado de deterioro que presente el organismo. En cuanto al sexo, las dosificaciones deben variar por existir diferencias como en la distribucin de msculos y grasa corporal. b. Estado fsico: el estado fsico -antes mencionado en la clasificacin de la ASA-refleja la limitacin o incapacidad del enfermo ante la presencia de otras enfermedades. Tiene un valor predictivo en relacin con las complicaciones perioperatorias. c. Biotipo: el biotipo puede ser favorecedor o no, es conocido que los pacientes obesos son ms propensos a las complicaciones; resulta conveniente indicarle una dieta de 1000 caloras aun pocas semanas antes de la ciruga. Es aconsejable orientarles caminar por 1 hora, que consume 300 cal, todos los das. d. Factor psicolgico: el factor psicolgico juega un valor pronstico, el paciente generalmente se encuentra temeroso, resulta de incalculable valor dedicarle tiempo de conversacin para establecer una relacin mdico-paciente que le infunda confianza en sus mdicos y en el buen resultado de la operacin.

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CUIDADOS POSOPERATORIOS
La recuperacin de una operacin puede dividirse en tres fases: 1. Fase inmediata o pos anestsica 2. Fase intermedia la cual comprende el periodo de

hospitalizacin 3. Fase de convalecencia Durante las 2 primeras los cuidados principales se concentran en el mantenimiento de la hemostasia, tratamiento del dolor, prevencin y deteccin oportuna de las complicaciones. La fase de convalecencia es un periodo de transicin que abarca desde el momento que se da de alta al paciente de rea hospitalaria hasta su recuperacin completa.

POSOPERATORIO INMEDIATO Las principales causas de complicaciones tempranas y muerte del paciente despus de una operacin e hdricos mayor son: La trastornos sala de pulmonares, cardiovasculares agudos.

recuperacin pos anestsica dispone con personal y equipo que permite la deteccin as como el tratamiento oportuno de estos problemas. Todos los pacientes sometidos a procedimientos mayores deben ser vigilados en un rea especializada (sala de recuperacin). Al paciente se le egresa de la sala de recuperacin cuando la funcin cardiovascular, pulmonar y neurolgica vuelva al estado basal; esto tiene lugar de 1 a 3 hrs despus de la intervencin. Quienes requieren de apoyo ventilatorio o circulatorio continuo u otros trastornos que obligan a una vigilancia frecuente son trasladados a una unidad de cuidados intensivos.
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Indicaciones paciente:

posoperatorias

teraputicas

para

el

cuidado

del

A. Vigilancia 1. Signos vitales: presin arterial, pulso y frecuencia

respiratoria se reportan cada 15 o 30 min. Hasta que se estabilicen, y despus de manera regular, hasta que se da de alta al paciente de la sala de recuperacin. La frecuencia de los signos una vez fuera de la sala de recuperacin de pende de la ndole de la ciruga y de la evolucin del paciente. La vigilancia electrocardiogrfica continua es necesaria en la mayora de los pacientes que estn en la sala de recuperacin. 2. Presin venosa central: se registra de manera peridica en las primeas etapas del periodo posoperatorio, cuando la ciruga comprendi grandes prdidas de sangre o desplazamiento de lquidos. 3. Equilibrio de lquidos: el anestesilogo mantiene el registro de ingresos y egresos de lquidos durante la operacin. Este registro se continuara en el posoperatorio; incluir la prdida de sangre, gasto urinario, perdidas a travs de drenajes y estomas, ya que esto servir para evaluar el estado de hidratacin del paciente y sirve de gua para la restitucin intravenosa de lquidos.

B. Cuidados respiratorios En las primeras fases del posoperatorio, el paciente se mantendr bajo ventilacin mecnica; se tratara con oxigeno complementario mediante mascarillas o catter nasal. Se especificaran estas indicaciones. A los pacientes que no tienen colocado un tubo endotraqueal se le estimulara para que
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respiren de manea profunda y con frecuencia, a fin de evitar la atectasia.

C. Posicin en la cama y movilizacin: en las indicaciones posoperatoria e indicara la posicin que necesite el paciente. Se cambiara de posicin de lado a otro cada 30 min, hasta que se encuentre consiente y luego cada hora durante las primeras durante las primeras 8-12 hrs. Se fomentara la deambulacin temprana.

D. Dieta: los pacientes en riesgo de emesis y aspiracin pulmonar no recibir nada por va oral hasta que hayan recuperado su funcin gastrointestinal.

E. Administracin de lquidos y electrolitos: la administracin de lquidos y electrolitos intravenosos deben basarse en las en necesidades del mantenimiento y restituir las perdidas gastrointestinales ocasionadas por drenajes, fistulas o estomas.

F. Tubos para drenaje: se especificaran detalles como tipo y presin, de aspiracin, lquido y frecuencia de irrigacin, as como cuidados en el sitio de salida por la piel. Examinar con frecuencia los drenes para conocer las caractersticas o la cantidad del material drenado.

G. Frmacos: analgsicos

se anotan las indicaciones y supresin de acido

para antibiticos, profilaxis de

gstrico,

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trombosis venosa profunda. Si es adecuado se reinstauran los frmacos preoperatorios.

H. Exmenes de laboratorio y estudios de imgenes: el empleo de exmenes de laboratorio y estudios radiogrficos posteriores a la operacin, tienen por objeto la deteccin de anormalidades especficas en grupos de alto riesgo.

POSOPERATORIO INTERMEDIO La fase intermedia empieza cuando el paciente se recupera por completo de la anestesia y se prolonga durante el resto de su estancia hospitalaria.

Cuidado de la herida quirrgica En el transcurso de unas horas, despus que se sutura una herida, los espacios de esta estn llenos de exudado inflamatorio; las clulas epidrmicas de sus bordes empiezan a dividirse a dems de avanzar de un lado a otro en la superficie. La estructura mas profundas queda separada por completo del medio externo alrededor de 48 hrs. Despus de la sutura. Los apsitos colocados en quirfano protegen durante este periodo. Los apsitos deben quitar se si se rencuentran hmedos ya que aumenta la contaminacin bacteriana de la herida. Tambin deben retirarse si el pacient5e tiene manifestaciones de infeccin. El retiro del apsito y el cuidado de la herida durante las primeas 24 hrs, deben hacerse con asepsia. Siempre deben utilizarse guantes cuando hay contacto con heridas abiertas y fresca. Los puntos de sutura de la piel y las grapas pueden retirarse 5 das
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despus de la operacin.

Se deben retirar los puntos de sutura si

presenta signos de infeccin. Con frecuencia cuando una herida se contamina de una forma importante con bacterias durante una operacin es mejor dejar abierta la piel y el tejido celular subcutneo, adems de efectuar un cierre primario tardo, o que cicatrice por segunda intencin. La cicatrizacin es ms rpida si el estado nutricional es normal y no existen carencias nutricionales especficas. Cuando se sospecha de deficiencias, se deben dar complementos de vitaminas y minerales en el posoperatorio. Es natural que se presenten problemas en la evolucin de las heridas de pacientes que se encuentran bajo tratamiento con corticoides, los cuales inhiben la respuesta inflamatoria, la proliferacin de fibroblastos y la sntesis de protena en la herida. La maduracin de la cicatriz y el desarrollo de la resistencia a la tencin suceden con ms lentitud.

Manejo de los drenajes Los drenajes se usan para evitar la acumulacin de lquidos como pus, sangre o suero. Tambin se usan para evacuar aire de la cavidad pleural para que se reexpanda el pulmn. Por lo generala los drenajes deben comunicarse al exterior por medio de una incisin efectuada por separado, porque si salen a travs de la herida quirrgica, aumenta el riesgo de infeccin. Se prefieren los drenajes conectados a un dispositivo de succin a los drenajes abiertos, ya que predisponen a contaminacin de la herida. Se debe registrar la cantidad y calidad de lo que drena, as como reducir la contaminacin.

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Cuidado pulmonar posoperatorio Los cambios que se observan en la funcin pulmonar despus de la anestesia y de una intervencin quirrgica, ante todo son consecuencias de una disminucin en la capacidad funcional residual y de un edema pulmonar. Estos cambios se acentan en pacientes obesos, en los que fuman en exceso y en quienes tienen una enfermedad pulmonar preexistente. Los pacientes ancianos tienen particular vulnerabilidad en virtud de su reducida distensibilidad y que son mayores su volumen de cierre, su volumen residual as como su espacio muerto; todos estos puntos favorecen a atelectasia posoperatoria. La disminucin posoperatoria de la capacidad funcional residual es consecuencia de un tipo de respiracin, el cual consiste en respiraciones peridicas y superficiales sin inspiraciones mximas cclicas. El dolor es la causa ms comn de la reparacin superficial en el posoperatorio. El principal medio par minimizar la atelectasia es la inspiracin profunda. La hiperexpansion peridica se facilita con el empleo de un espirmetro incentivo. En la mayora de los pacientes vasta la movilizacin temprana, el fomento de las respiraciones profundas. Las presiones hidrostticas altas (debido a insuficiencia del ventrculo izquierdo, sobrecarga de lquidos, etc.) la permeabilidad capilar aumentada, o ambas, causan edema pulmonar posoperatorio. El manejo adecuado de lquidos en el posoperatorio y el tratamiento oportuno de la insuficiencia cardiaca constituyen medidas preventivas trascendentes.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA La mayora de los pacientes toleran las alteraciones de la funcin

pulmonar descritas y se recuperan de ellas sin dificultad. Los pacientes con funcin pulmonar preoperatoria deficiente, quiz no
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sean capaces de mantener una ventilacin pulmonar adecuada en el posoperatorio inmediato y tal vez desarrollen insuficiencia respiratoria. La insuficiencia respiratoria temprana se presenta por lo general en las operaciones mayores (trax o abdomen alto), traumatismos graves o afecciones pulmonares preexistentes. La insuficiencia posoperatoria tarda que se presenta despus de las 48 hrs de la ciruga suele ser estimulada por una embolia pulmonar, distencin abdominal o sobredosis de opioides. La insuficiencia respiratoria se manifiesta por taquipnea de 25 a 30 respiraciones por minuto. Los indicadores de laboratorio muestran aumento agudo de PCO2 arriba de 45 mm Hg, depresin de PO2 menor de 60 mm Hg o pruebas de gasto cardiaco bajo. El tratamiento consiste en intubacin endotraqueal y apoyo ventilatorio inmediato, para asegurar una ventilacin pulmonar adecuada. Es importante determinar si existe algn problema pulmonar relacionado con atelectasia, neumona o neumotrax que requieran tratamiento inmediato.

Manejo posoperatorio de lquidos y electrolitos La reposicin de lquidos en el posoperatorio base en las siguientes consideraciones. debe realizarse con 1. Necesidades de

mantenimiento, 2. Aumento en los requerimientos debido a factores generales, 3. Prdida por drenajes, 4. Requerimientos a causa de edema tisular y de leo. Los requerimientos de mantenimiento diarios en el adulto para las pedidas sensibles e insensibles son cerca de 1500 a 2500 ml, segn edad, sexo, peso y volumen corporal del sujeto. Siempre que las prdidas de cualquier sitio alcancen los1500 ml/da o mas, se deben medir concentraciones de electrolitos en los lquidos de manera peridica y la cantidad de lquidos restituidos deben ser igual que la cantidad perdida. Despus de una operacin extensa se deben calcular las necesidades de lquidos cada 4 a 6 hrs.
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Cuidado posoperatorio del aparato digestivo Despus de laparotoma, la peristalsis gastrointestinal disminuye en forma temporal. O En el posoperatorio inmediato, el estomago puede descomprimirse con una sonda nasogstrica. La intubacin naso gstrica es til despus de resecciones esofgicas o gstricas y siempre debe usarse en pacientes con leo intenso o un grado bajo de conciencia, as como en quienes manifiestan distencin gstrica aguda y vmitos intensos en el posoperatorio. Se deja colocada de 2 a 3 das o hasta que se recupere la peristalsis normal. Una vez que se retira la sonda nasogstrica, por lo general se debe prolongar el ayuno durante otras 24 hrs. Y despus inicia el paciente con una dieta lquida. Se conectan los tubos de gastrostomas y yeyunostomia a aparatos de aspiracin intermitente leve o a drenaje por gravedad durante las primeas 24 hrs despus de la operacin. Es posible iniciar la alimentacin al segundo da posoperatorio mediante un tubo de yeyunostomia, aun cuando la motilidad no sea por completo normal, ya que la absorcin de liquidos y electrolitosno no se ve afectada por la intervencin. Despus de casi todas las operaciones en las cuales no se entra en la cavidad peritoneal, se permite al paciente reanudar una dieta normal tan pronto como hayan desaparecido los efectos de la anestesia.

Dolor posoperatorio El dolor intenso es una secuela frecuente de procedimientos intratoracicos, intraabdominales y seos, o articulares mayores. Los factores que intervienen en estas diferencias, comprenden la duracin de la ciruga, el grado de traumatismo quirrgico, el tipo de incisin, y la magnitud de la retraccin transoperatoria.
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Si bien los factores relacionados con la naturaleza de la intervencin quirrgica influyen en la intensidad del dolor despus de una operacin, tambin es cierto que el mismo procedimiento produce diversos grados de dolor en diferentes pacientes. Gran parte del aspecto emocional del dolor tiene su origen en la ansiedad. Los sentimientos como desesperanza, temor e incertidumbre contribuyen a la ansiedad e intensifican la precepcin del dolor por parte del paciente. La fisiologa del dolor posoperatorio comprende la transmisin de los impulsos dolorosos por medio de fibras aferentes esplacnicas hacia el sistema nervioso central en donde inician reflejos raqudeos del tallo enceflico y corticales las respuestas raqudeas son el resultado del estimulo de las neuronas del asta anterior que da lugar a espasmos musculoesqueletico, vasospasmos e leo gastrointestinal. Las respuestas del tallo enceflico al dolor incluyen alteraciones en la ventilacin, la presin arterial y la funcin endocrina. Es las importante funciones el control efectivo del dolor para prevenir y

complicaciones en el posoperatorio ya que ocasiona alteraciones en pulmonar, circulatoria, gastrointestinal musculoesqueleticas.

A. Comunicacin medico paciente: La atencin con calidez y un inters genuino hacia el paciente reduce a un mnimo el dolor posoperatorio. Estar unos minutos con el paciente cada da, comentarle con franqueza los progresos y complicaciones que pudieran presentarse disminuye el dolor ms de lo que muchos mdicos creen. B. Opioides parenterales: Los opiodes son la base del tratamiento del dolor posoperatorio. Su efecto analgsico se logra por medio de un efecto directo sobre los
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receptores de los opioides y en la estimulacin de un sistema descendente del tallo enceflico, el cual contribuye a la inhibicin del dolor.los opiodes utilizados para tratar el dolor posoperatorio son la morfina, meperidina, hidromorfona y metadona. C. Analgsicos parenterales no opioides La trometamina de ketorolaco es un antiinflamatorio no esteroideo con potentes efectos analgsico y moderada accin antiinflamatoria. Se demostr una eficacia analgsica similar a la morfina. Una ventaja del ketorolaco es que no produce depresin respiratoria, hasta el momento con el empleo perioperatorio a corto plazo de ketorolaco, no se ha comunicado la presencia de ulceras gastrointestinales, alteraciones en la coagulacin ni que se reduzca la funcin renal. D. Analgsicos por va oral En la mayora de los pacientes es suficiente una combinacin de acetaminofen con codena o propoxifeno. En caso de ldolor mas intenso, se dispone de oxicodona combinada con acetaminofen. Al igual que para todos los opioides, se desarrolla tolerancia cuando se emplea por periodos prolongados. E. Analgesia controlada por el paciente Consiste en la conexin de un dispositivo al equipo de venoclisis que contiene una unidad cronomtrica, una bomba y la unidad analgsica. Al oprimir un boto el paciente recibe una dosis predeterminada de analgsico. La dosis y el tiempo de administracin puede ser modificada por el personal mdico y de enfermera. F. Analgesia epidural continua La analgesia lograda con esta tcnica es superio a la obtenida con opiodes por via intravenosa o intramuscular. Los pacinetes tratadis de esta manera se encuentran mas aleertas y tienen mejor funcin gastrointestinal. Los efectos secundarios de la adfministracion
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epidural continua de morfina comprende prurito, nauseas y retencin urinario por lo que en ocasiones se requiere la colocacin de una sonda vesical. G. Bloqueo intercostal Se puede usar el bloqueo intercostal para disminuir el dolor que sufre el paciente despus de operaciones torcicas y abdominales. Elimina el espasmo muscular que provoca el dolor cutneo y se ayuda a restaurar la funcin respiratoria.

31 PATOLOGA QUIRRGICA

COMPLICACIONES POSOPERATORIAS
Las complicaciones posoperatorias pueden ser resultado de la enfermedad primaria, la intervencin quirrgica y otros factores no relacionados. Para la deteccin temprana de complicaciones posoperatoria es necesario una evaluacin repetida del paciente por el cirujano tratante y otros miembros delo personal quirrgico.

Complicaciones de las heridas Hematoma: El hematoma, la acumulacin de sangre y los cogulos en las heridas constituyen una hemostasia imperfecta. Los hematomas producen elevacin y cambios de la coloracin en los bordes de la herida, malestar y edema. Los hematomas en el cuello son peligrosos en particular por que quiz se expandan con rapidez y comprometan la va area. Los localizados en esta zona deben drenarse en fase temprana, antes que afecte la ventilacin. El tratamiento consiste en la extraccin del coagulo bajo condiciones esteriles, ligadura de los vasos sangrantes y nuevo cierre de la herida.

Seroma El seroma es la acumulacin en la herida de cualquier liquido que no sea sangre ni pus. Los seroma a menudo se producen en operaciones en las cuales se separan colgajos de piel y se cortan numerosos conductos linfticos. Los seromas retardan la cicatrizacin y aumenta el riesgo de infeccione en la herida.

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Dehiscencia de heridas La rotura parcial o total de cualquiera de la capas de la herida quirrgica constituye dehiscencia de herida se presenta al redeor de 1 a 3% de procedimientos quirrgicos abdominales. A. Factores generales de riesgo Afecta casi al 5% se pacientes mayores de 60 aos que son sometidos a laparatomias. Es ms frecuente en pacientes con diabetes mellitus, uremia, inmunosupresin, ictericia, sepsis, hipoalbuminemia y cncer en pacientes obesos y reciben corticoides. B. Factores locales de riesgo Los tres factores ms importantes que predisponen a aquellos que

dehiscencia de herida son cierre inadecuado, aumento de la presin intraabdominal y curacin deficiente de la herida. 1. Cierre adecuado es el factor sencillo ms importante. La dehiscencias de herida a menudo es consecuencia del uso de un numero inadecuado de suturas y de colocarlas demasiado cerca del borde de la aponeurosis. 2. Presin intraabdominal: despus de la mayora de las operaciones intraadominales, existe un grado de leo que puede afectar la presin produciendo distensin intestinal. Puede tambin presentarse distenciones abdominales altas en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica, que utilizan los msculos abdominales como msculos accesorios de la respiracin, otros factores que contribuyen al aumento de la presin intraabdominal son obstruccin intestinal posoperatoria, obesidad y cirrosis con formacin de ascitis.

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3. Curacin deficiente de la herida La infeccin es un factor que acompaa a ms de la mitad de heridas dehiscientes. Los drenajes, setromas y hematomas tambienretrasan la curacin. C. Diagnostico y tratamiento La dehiscencia de herida se observa con mayor frecuencia entre el 5to y 8vo da de posoperatorio, cuando la fuerza de la herida es menor. La dehiscencia de herida suele ser la primera manifestacin de un absceso intraabdominal. El primer signo es la liberacin de lquido serosanginolento desde la herida o en algunos casos, evisceracin repentina. Las heridas torcicas, excepto las esternales, muestran una tendencia menor a la dehiscencia de las heridas abdominales. La dehiscencia de esternn que casi siempre se relaciona con infeccin, produce un trax inestable y requiere tratamiento temprano. Si la infeccin no es abundante y hay osteomielitis mnima del esternn adyacente, se regresa al paciente a quirfano para volverlo a cerrar. La irrigacin continua del mediastino a travs de pequeas sondas que se dejan durante el cierre de la herida quirrgica, al parecer reduce el ndice de dehiscencia. En caso de infeccin fulminante, es mejor tratar la herida mediante desbridamiento y cierre con un colgajo de musculo pectoral mayor lo cual aumenta la irrigacin vascular de la zona. A los pacientes con dehiscencia de herida por laparotoma y evisceracin se les cubre la herida con compresas hmedas. Previa aplicacin de anestesia general, todo intestino o epipln expuesto se lava con solucin Ringer con lactato, que puede contener o no antibitico y luego se reubica en la cavidad abdominal. Despus de la irrigacin copiosa y limpieza mecnica de la herida, se elimina el material de sutura previo y la herida se vuelve a cerrar con
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empleo de medidas adicionales para evitar la recurrencia de la dehiscencia. La dehiscencia de herida sin evisceracin o eventracin se trata mejor al cerrar de nuevo la incisin en forma rpida y electiva. COMPLICACIONES RESPIRATORIAS Estas continan como la causa comn de morbilidad despus de procedimientos quirrgicos mayores y la segunda causa ms comn de muerte posoperatoria en mayores de 60 aos de edad. Las complicaciones pulmonares son ms frecuentes en pacientes sometidos a cirugas de urgencia, as como en cirugas en la parte superior de abdomen y torcicas. Entre las complicaciones respiratorias posoperatorias estn: 1. Atelectasia 2. Aspiracin pulmonar 3. Neumona 4. Neumotrax 5. Derrame pleural

ATELECTASIA Complicacin pulmonar ms frecuente que afecta al 25% de pacientes con intervencin quirrgica abdominal. Factores de riesgo 1. Personas de edad avanzada 2. Personas con sobrepeso 3. Fumadores
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4. Personas con enfermedades respiratorias Signos y sntomas: 1. Fiebre 2. Taquipnea 3. Taquicardia 4. Ruidos respiratorios reducidos Prevencin 1. Movilizacin temprana 2. Cambios frecuentes en la posicin 3. Estmulo para la tos 4. Uso de inspirmetro incentivo 5. MNB 6. Aspiracin naso traqueal Tratamiento La atelectasia por obstruccin de un bronquio principal requiere aspiracin intrabronquial atraves de un broncoscopio.

ASPIRACION PULMONAR Factores de riesgo 1. Contenido gstrico de alimentos 2. Posicin 3. Paciente con padecimiento de reflujo 4. Pacientes con obstruccin intestinal
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5. Mujeres embarazadas Dos terceras partes de los casos de aspiracin son posteriores a cx. Torcica o abdominal y de esta la mitad causa neumona. Signos y sntomas 1. Taquipnea 2. Estertores 3. Hipoxia 4. Cianosis 5. Sibilancia 6. Apnea Prevencin 1. Ayuno preoperatorio y postoperatorio 2. Posicin adecuada 3. Intubacin cuidadosa

Neumona posoperatoria Es la complicacin ms comn en quienes mueren despus de ciruga, y es una causa de muerte del ms del 50% de los enfermos. Aproximadamente la mitad de las infecciones pulmonares que siguen a las operaciones se deben a bacilos gram negativos, con frecuencia son poli microbianas que suelen adquirirse por aspiracin bucofarngea. Para identificar el microorganismo infectante, se toma una muestra de esputo de la trquea, mediante una aspiracin endotraqueal. Factores de riesgo:
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1. Pacientes con infecciones peritoneales 2. Pacientes que requieres apoyo ventilatorio prolongado 3. Secreciones abundantes 4. Pacientes que hayan sufrido aspiracin pulmonar 5. Pacientes con atelectasia. Manifestaciones clnicas 1. Fiebre 2. Taquipnea 3. Aumento de las secreciones

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El uso profilctico de antibiticos no disminuye la frecuencia de colonizacin buco farngea por grmenes gram negativo ni la de neumona. El tratamiento consiste en medidas encaminadas a la expectoracin de secreciones y la administracin de antibiticos.

Derrame pleural Es el acmulo anormal de un exceso de lquido en la cavidad torcica que resulta del desequilibrio entre la formacin del lquido pleural y su remocin Si se sospecha de una infeccin se pueden tomar muestras mediante aspiracin con aguja. Cuando el derrame produce alteraciones respiratorias, se drena con una sonda de toracostoma. Manifestaciones clinicas 1. Dolor pleurtico. 2. Disnea. 3. Taquipnea. 4. Disminucin del murmullo vesicular y frmito vocal, de la expansibilidad torcica, matidez. Tratamiento 1. Drenaje (Toracocentesis). 2. . Una sonda pleural es un tubo flexible y hueco dentro del trax que acta como drenaje.

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3. Las sondas pleurales drenan sangre, lquido o aire desde el espacio alrededor de los pulmones, lo cual permite que stos se expandan por completo. 4. La sonda se coloca entre las costillas y dentro del espacio entre el revestimiento interior y exterior del pulmn, denominado espacio pleural.

Neumotrax Despus de la insercin de un catter subclavia o de ventilacin con presin positiva se produce un neumotrax posoperatorio, tambin se puede presentar despus de una operacin en la que se ha lesionado la pleura. Signos y sintomas 1. Disnea de intensidad variable deacuerdo al tamao. 2. Taquipnea e hipopnea 3. Dolor toracico agudo 4. Tos seca y persistente 5. Cianosis 6. Taquicardia Tratamiento 1. El neumotrax a tensin es una emergencia grave, pues el aire entra pero por accin valvular no sale. 2. El neumotrax espontneo leve slo requiere reposo, pues el aire se reabsorbe por el tubo intercostal del pulmn afectado. 3. El tratamiento habitual es la puncin pleural ms drenaje.

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Complicaciones cardiacas Las complicaciones cardiacas consecutivas a una intervencin

quirrgica pueden poner en peligro la vida. Su frecuencia disminuye mediante la preparacin preoperatoria adecuada. Por lo tanto, antes de la intervencin quirrgica un cardilogo debe evaluar a los cardipatas, determinar la funcin cardiaca, permite identificar a los pacientes con alto riesgo de complicaciones cardiacas. La vigilancia electrocardiogrfica continua durante los primeros tres a cuatro das despus de la operacin, ayuda a detectar episodios de isquemia o arritmia en casi una tercera parte de estos pacientes. Se ha demostrado que la duracin y la urgencia de la operacin, asi como la hemorragia intensa con hipotensin, se relacionan de manera individual en forma positiva con el desarrollo de problemas cardiacos postoperatorios graves.

Arritmias postoperatorias La mayor parte de ellas aparecen en los primeros tres das es ms probable que se presenten despus de procedimientos torcicos. Las arritmias de este tipo por lo regular se relacionan con factores reversibles como hipopotasemia, hipoxemia, alcalosis, toxicidad por digital y estrs durante la urgencia para anestesia; en ocasiones las arritmias postoperatorias pueden ser el primer signo de infarto miocrdico. Infarto agudo al miocardio Los factores de riego importantes son: 1. Insuficiencia cardiaca congestiva 2. Isquemia
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3. Personas mayores de 70 anos 4. Hipoxemia Signos y sntomas: La mayora de los infartos son asintomticos, pero puede presentarse lo siguiente: 1. Dolor torcico 2. Hipotensin 3. Arritmias cardiacas Medida preventivas Prevenir esta complicacin incluye posponer operaciones electivas despus de un infarto agudo al miocardio, tratar en el preoperatorio la insuficiencia cardiaca congestiva y controlar en el perioperatorio la hipertensin Tratamiento Los pacientes con infarto agudo al miocardio postoperatorio deben vigilarse en la UCI para proporcionarle: A. Oxigenoterapia B. Restitucin precisa de lquidos y electrolitos C. Anticoagulacin D. Medicamentos digitalicos E. Diurticos F. Vasodilatadores

Complicaciones peritoneales Hemoperitoneo

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El hemoperitoneo postoperatorio es una complicacin casi mortal de evolucin rpida que se presenta dentro de las primeras 24 hrs, suele ser un resultado de un problema tcnico con la hemostasia y de los trastornos de coagulacin. Cuando esto sucede puede aumentar el permetro abdominal, pero las manifestaciones pueden ser tan sutiles que se puede pasar por alto el diagnostico. Signos y sntomas 1. Hipovolemia 2. Taquicardia 3. Hipotensin 4. Disminucin del gasto urinario 5. Vasoconstriccin perifrica.

COMPLICACIONES POR DRENAJES: El drenaje postoperatorio de la cavidad peritoneal es necesario para evitar la acumulacin de liquidos. Se recomienda evitar los drenajes pen rose de ltex, debido al riesgo que conllevan de facilitar una infeccin. Los drenajes rgidos grandes pueden horadar vsceras adyacentes o vasos y ocasionar formacin de fistulas o hemorragia. Este riesgo se reduce con el empleo de drenajes ms blandos removindolos lo ms pronto posible. de silastic y

DISTENCION GASTRICA Esta es una rara complicacin que pone en peligro la vida, consiste en la distencin masiva del estmago por gas o lquido.
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Factores predisponentes incluyen: Asma operacin reciente obstruccin pilrica ausencia del bazo.

A medida que el estmago se llena de aire, se cuelga hacia abajo por el duodeno y produce obstruccin mecnica de la regin pilrica. La presin intragastrica aumentada produce obstruccin venosa de la mucosa, origina ingurgitacin mucosa y hemorragia, si se permite que contine causa necrosis isqumica y perforacin. El estmago distendido empuja al diafragma hacia arriba y causa colapso del lbulo inferior del pulmn izquierdo, rotacin del corazn y obstruccin de la vena cava inferior. El paciente se ve enfermo con distencin abdominal e hipo. Cuando el problema se identifica temprano, el tratamiento consiste en descompresin gstrica con una sonda nasogstrica. En una etapa tarda tal vez se requiera gastrectoma para la necrosis gstrica.

Complicacin de vas urinarias Es comn la incapacidad para orinar en el posoperatorio en especial en operaciones plvicas y perianales, o con anestesia raqudea. Para prevenir el globo vesical, se puede colocar una sonda vesical para vaciar vejiga (nelaton) o temporal (foley), y posterior realizar los ejercicios vesicales para removerla.

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Retencin de orina:- Post a cirugas plvicas, perineales, anestesia regional.

IVU:- Sondeos previos o prolongados, retencin urinaria e infecciones previas

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