CAPITULO 5 RESISTENCIA BACTERIANA A resistncia aos antimicrobianos um fenmeno gentico, relacionado existncia de genes contidos nos microrganismos, que

que codificam diferentes mecanismos bioqumicos que impedem a ao das drogas. Conceito Resistncia Diz-se que uma bactria resistente a um determinado antibitico quando o germe capaz de crescer in vitro em presena da concentrao que esta droga atinge o sangue. O conceito de resistncia e sensibilidade muito relativo e enunciado em funo das concentraes possveis de serem obtidas no sangue. Isto porque a concentrao sangunea muito inferior aquela alcanada em certos lquidos ou tecidos orgnicos, como a bile e a urina. Assim, uma bactria pode ser resistente concentrao da droga atingida no sangue e, no entanto, ser destruda por esta mesma droga ao se localizar, por exemplo, nas vias urinarias, devido a mais elevada concentrao neste local. Resistncia natural A resistncia natural tambm conhecida como intrnseca, caracteriza uma determinada espcie bacteriana e compe a herana gentica cromossmica do microrganismo. O termo resistncia intrnseca frequentemente empregado para caracterizar resistncia devido a fatores no enzimticos. Mas a palavra intrnseca para este caso no adequada, uma vez que a resistncia por fatores no enzimticos pode ser adquirida por genes transferveis. A resistncia natural um carter hereditrio, transmitido verticalmente as clulas filhas, comandado por genes cromossmicos, os quais determinam na clula bacteriana a ausncia de receptores para a ao dos antibiticos ou a existncia de estruturas e mecanismos que impedem a ao da droga. Exemplos de resistncia natural 1. A resistncia natural devido a ausncia de receptores observada, por exemplo, entre micoplasmas em relao aos antibiticos beta-lactamicos. Estes microrganismos no possuem parede celular, no tendo assim, o local de ao destes antibiticos. 2. Resistncia natural dos germes gram-negativos aos antibiticos macrolideos, causada pela ausncia, no ribossomo celular destes microrganismos, do receptor adequado a estas drogas. 3. Outro mecanismo de resistncia natural a impermeabilidade droga, devida existncia no microrganismo de estruturas que impedem o antibitico de chegar a seu receptor.

Resistncia Adquirida Consiste no surgimento do fenmeno da resistncia a um ou vrios antimicrobianos numa populao bacteriana originalmente sensvel a estes mesmo antimicrobianos. Trata-se, portanto, de uma propriedade nova que surge em exemplares de uma espcie bacteriana, os quais em um determinado momento passam a no sofrer mais a ao de drogas que so efetivas contra o restante da populao. A resistncia adquirida resulta de modificaes na estrutura e funcionamento da clula bacteriana, as quais so decorrentes de fatores genticos adquiridos por mecanismos que alteram o cromossoma bacteriano, ou afetam elementos extracromossmicos formados por segmentos de DNA e denominados plasmdeos. Este tipo de resistncia resulta em genes presentes no cromossoma bacteriano e que normalmente no expressam sua caracterstica devido a presena na clula de substancias repressoras. Importante A resistncia adquirida a causa de grandes problemas clnicos, devido a crescente participao de microrganismos com sensibilidade aos antimicrobianos modificada na etiologia das infeces. Mecanismos de Aquisio de Resistncia o o Mutaes no cromossoma bacteriano (o que origina o surgimento de genes de resistncia numa bactria sensvel) Transferncia de genes resistentes de uma clula para outra, atravs da insero na clula receptora de fragmento de DNA contendo estes genes;

A transferncia de genes de uma clula doadora para uma receptora de d atravs de trs mecanismos: transformao, transduo e conjugao.

Resistncia por Mutao As mutaes so fenmenos espontneos, possveis de ocorrer no momento da diviso celular, mas que podem ser provocadas por determinados agentes chamados mutagnicos, tais como os raios X, raios UV e o acido nitroso. As mutaes, ao que se sabe, no so provocadas por antibiticos. A resistncia bacteriana as drogas pode surgir devido ao fenmeno de mutao espontnea, sendo em geral simples (para um tipo de drogas). Ocorre ao haver a diviso celular, resultando de um erro de copia na sequencia de bases que constituem o DNA e que so responsveis pelo cdigo gentico.

A mutao um fenmeno raro, mesmo entre as bactrias, ocorrendo o surgimento de mutantes resistentes a um determinado antibitico na proporo de um para Ada 100 milhes a um para cada 10 bilhes de clulas que se reproduzem. Exemplo 1. A resistncia cromossmica por mutao em mltiplas etapas observada em relao s penicilinas, tetraciclinas e cloranfenicol, geralmente ocorrendo em nveis baixos, desta maneira sendo possvel o controle teraputico inicial do mutante com a elevao da dose do medicamento. Este o caso observado com o gonococo, que nos tempos iniciais do uso da penicilina se mostrava sensvel a concentraes baixssimas da droga e que progressivamente foi se tornando menos sensvel a este antibitico. As cepas s so sensveis a concentraes muito elevadas de penicilinas Verifica-se, portanto que o uso de antibiticos, embora no sendo drogas mutagnicas, pode provocar a seleo de mutantes existentes previamente na populao bacteriana infectante ou propiciar a invaso de certos setores orgnicos por germes resistentes vindo do meio exterior. Devido a baixa resistncia do hospedeiro e a destruio das bactrias sensveis, tais germes encontram condies para seu desenvolvimento.

Resistncia Transfervel Pode ocorrer atravs de quatro mecanismos bsicos: transformao, transduo, conjugao e transposio. Transformao Mecanismo de captao por uma clula receptora, do DNA solvel proveniente de parte ou de todo cromossomo ou plasmdeo liberado no meio por uma bactria doadora, sendo a parte transferida incorporada ao cromossomo ou plasmdeo da clula receptora. *Com as palavras da professora: aps a morte da bactria o seu DNA fica exposto ao meio. E este ser incorporado por outra bactria. Transduo Transferncia de material gentico de uma bactria para outra por meio do bacterifago (vrus bacteriano). Os bacterifagos utilizam o DNA bacteriano para sua prpria multiplicao e, neste processo, pode incorporar ao genoma das novas partculas virais fragmentos de DNA cromossmico ou plasmidial da bactria parasitada contendo genes de resistncia. Ao infectarem um nova bactria, os bacterifagos podem ento introduzir nesta clula a caracterstica de resistncia da clula precedente. Importante o Ocorre somente em bactrias da mesma espcie.

Conjugao um mecanismo de transferncia de material gentico de uma clula bacteriana vivel para outra, atravs do contato fsico entre elas, realizado por uma organela denominada fimbria (pili) sexual. A fimbria formada pela bactria doadora que possui um plasmidio conjugativo, ocorrendo a passagem deste plasmidio para a clula receptora sem haver perda do carter pela clula doadora, devido a replicao do DNA plasmidial. Importante o o Os plasmidios conjugantes que conferem resistncia aos antibiticos so chamados fatores R e frequentemente apresentam genes de resistncia. A transferncia da resistncia pode ocorrer no s entre bactrias da mesma espcie mas, tambm, entre espcies diferentes.

Transposio Transferncia de um plasmidio para outro plasmidio, para o cromossomo ou para um bacterifago, bem com do cromossomo para plasmidio, dentro de uma clula. Esta transferncia se d atravs de transposons. Transposons so segmentos de DNA que podem saltar ou autotransferirem-se de uma molcula de DNA para outra. Diferentes dos plasmidios, os transposons so no capazes de replicar-se independentemente. Por isso, eles devem manter-se como parte de um replicom funcional, isto , um DNA autoreprodutivo, tais como os plasmidios, bacterifagos ou cromossomo da clula. Os transposons podem conter genes codificadores de resistncia aos antimicrobianos. Por serem pequenos fragmentos de DNA, os transposons habitualmente transportam poucos genes e, por isso, em geral codificam resistncia simples ou resistncia para duas ou no mais que trs drogas.

Resistncia Induzida Mecanismos Bioqumicos da Resistncia aos Antimicrobianos Principais mecanismos bioqumicos de ao inativao da droga por enzimas, alterao da permeabilidade bacteriana a droga, alterao do sistema de transporte na clula, retirada ativa da droga do meio intracelular, alterao do receptor da droga, modificao do sistema metablico ativo para a droga e sntese de vias metablicas alternativas. Inativao enzimtica da droga Principal mecanismo molecular de resistncia bacteriana. O mecanismo de resistncia bacteriano mais importante e frequente a degradao do antimicrobiano por enzimas.

As -lactamases hidrolisam a ligao amida do anel beta-lactmico, destruindo, assim, o local onde os antimicrobianos -lactmicos ligam-se s PBPs bacterianas e atravs do qual exercem seu efeito antibacteriano. Foram descritas numerosas -lactamases diferentes. Essas enzimas so codificadas em cromossomos ou stios extracromossmicos atravs de plasmdeos ou transposons, podendo ser produzidas de modo constitutivo ou ser induzido. A resistncia quase universal de S. aureus penicilina mediada por uma -lactamase induzvel, codificada por plasmdeo. Foram desenvolvidos -lactmicos capazes de se ligarem irreversivelmente s -lactamases, inibindo-as. Esses compostos (cido clavulnico, sulbactam, tazobactam) foram combinados com as penicilinas para restaurar sua atividade, a despeito da presena de lactamases em estafilococos e hemfilos. Desta maneira, as drogas modificadas tornam-se incapazes ou tem dificuldade em penetrar na clula bacteriana ou ento predem sua afinidade pelo seu receptor. Gram-negativos - resistncia aos antimicrobianos -lactmicos Trs mecanismos bsicos de resistncia aos -lactmicos tm sido descritos:
o o o

Alterao do stio de ligao, que no caso seriam as protenas ligadoras de penicilina (PBPs); Alterao da permeabilidade da membrana externa bacteriana e Degradao da droga atravs da produo de b-lactamases.

Alterao da permeabilidade da membrana externa bacteriana A dificuldade de penetrar pela membrana externa um dos poucos mecanismos de resistncia bacteriana no qual uma alterao estrutural pode conferir resistncia a diversas classes de antimicrobianos. A impermeabilidade da membrana externa ocorre quando bactrias mutantes passam a no produzir os habituais canais da membrana externa bacteriana (porinas), locais por onde penetram os -lactmicos. Este mecanismo de resistncia mais comumente observado entre amostras de P. aeruginosa. Aminoglicosdeos A modificao enzimtica o mecanismo mais comum de resistncia aos aminoglicosdeos. Este tipo de mecanismo pode resultar em alto grau de resistncia a estes agentes antimicrobianos. Os genes responsveis por esta resistncia encontram-se geralmente em plasmdios ou transposons. Atualmente, mais de 50 enzimas modificadoras de aminoglicosdeos j foram descritas e classificadas como:
o o o

N-acetiltransferases; O-adeniltransferases; O-fosfotransferases.

Os aminoglicosdeos contm em sua estrutura grupos amino ou hidroxila, os quais podem ser modificados pelas enzimas acima, produzidas por isolados bacterianos. Os aminoglicosdeos modificados nestes grupamentos perdem a habilidade de se ligar ao ribossomo e, consequentemente, de inibir a sntese protica bacteriana.

Outros mecanismos de resistncia aos aminoglicosdeos como alterao no stio de ao (subunidade 30S do RNA ribossomal) e alteraes na permeabilidade da membrana celular externa tambm so descritos. Implicaes teraputicas da resistncia aos aminoglicosdeos Na prtica clnica, a presena de resistncia aos aminoglicosdeos leva perda de sinergismo com -lactmicos para tratamento de infeces por gram-negativos, no produzindo efeito bactericida. Adicionalmente, j foram descritas amostras de P. aeruginosa contendo genes que codificam metalo--lactamases adjacentes a determinantes de 6-N-acetiltransferases.

Alterao de permeabilidade A permeabilidade limitada constitui uma propriedade da membrana celular externa de lipopolissacardeo das bactrias Gram-negativas. A permeabilidade dessa membrana reside na presena de protenas especiais, as porinas, que estabelecem canais especficos pelos quais as substncias podem passar para o espao periplasmtico e, em seguida, para o interior da clula. A permeabilidade limitada responsvel pela resistncia intrnseca dos bacilos Gramnegativos penicilina, eritromicina, clindamicina e vancomicina e pela resistncia de Pseudomonas aeruginosa ao trimetoprim. As bactrias utilizam esta estratgia na aquisio de resistncia. Assim, uma alterao na porina especfica da membrana celular externa de P. aeruginosa, pela qual o imipenem geralmente se difunde, pode excluir o antimicrobiano de seu alvo, tornando P. aeruginosa resistente ao imipenem.

Alterao de sistemas de transporte na clula O bombeamento ativo de antimicrobianos do meio intracelular para o extracelular, isto , o seu efluxo ativo, produz resistncia bacteriana a determinados antimicrobianos. A resistncia s tetraciclinas codificada por plasmdeos em Escherichia coli resulta deste efluxo ativo. Alterao do receptor da droga Geralmente adquirida por mutao cromossmica, sendo pouco frequente a participao dos plasmidios, tanto entre os germes gram-positivos como nos gram-negativos. A alterao do local-alvo onde atua determinado antimicrobiano, de modo a impedir a ocorrncia de qualquer efeito inibitrio ou bactericida, constitui um dos mais importantes mecanismos de resistncia. As bactrias podem adquirir um gene que codifica um novo produto resistente ao antibitico, substituindo o alvo original. Staphylococcus aureus resistente oxacilina e estafilococos coagulase-negativos adquiriram o gene cromossmico Mec A e produzem uma protena de ligao da penicilina (PBP ou PLP) resistente aos lactmicos, denominada 2a ou 2', que suficiente para manter a integridade da parede celular durante o crescimento, quando outras PBPs essenciais so inativadas por antibimicrobianos lactmicos.

Alternativamente, um gene recm-adquirido pode atuar para modificar um alvo, tomando-o menos vulnervel a determinado antimicrobiano. Assim, um gene transportado por plasmdeo ou por transposon codifica uma enzima que inativa os alvos ou altera a ligao dos antimicrobianos como ocorre com eritromicina e clindamicina.

Fonte: http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/rede_rm/cursos/rm_controle/opas_web/mo dulo3/mec_permeabilidade.htm#