DECISIONES QUIRURGICAS EN TRAUMA DE CUELLO DR ALBERTO ESPINOSA MENDOZA

DR LERING GONZALEZ DE LOS SANTOS

El cuello es una estructura tan interesante, importante y susceptible de sufrir traumatismos que preocupa debido a las mltiples estructuras vitales que se encuentran concentradas en un rea anatmica tan pequea y con tan poca proteccin. El cuello es el sector del cuerpo humano que conecta y vincula la cabeza (a la que sirve de soporte) con el tronco y los miembros superiores (sobre los que se apoya); debido a su tamao, nicamente del 5 al 10% de todas las lesiones traumticas involucran al cuello y aunque no sean tan frecuentes, en muchas ocasiones requieren manejo quirrgico de urgencia, ya que muchas de las estructuras afectadas ponen en riesgo la vida de manera inminente. Existen pocas regiones anatmicas del cuerpo que tengan una gran diversidad de rganos vitales como el cuello (respiratoria, vascular, digestiva, endocrina y neurolgica); por ello el conocimiento de la anatoma es primordial para el manejo ptimo de las lesiones del cuello. Definicin. Se define como trauma de cuello a toda lesin traumtica que afecte la regin comprendida entre el borde de la mandbula y la base del crneo en su limite superior y el borde de la clavcula y la sptima vrtebra cervical, en su limite inferior. Clasificacin. La regin anterior del cuello ha sido dividida a su vez en tres regiones o zonas segn Saletta y col. con caractersticas propias y con abordajes quirrgicos diferentes. La zona I es un rea horizontal entre las clavculas y el cartlago cricoides, la zona II se extiende desde el cartlago cricoides hasta el ngulo inferior de la mandbula y la zona III corresponde al rea entre el ngulo de la mandbula y la base del crneo. Las heridas en la zona I son las de mayor mortalidad debido al riesgo de lesiones vasculares graves y lesiones intratoracicas asociadas; la zona II es la central, es la mas amplia y tambin es la zona de mayor frecuencia de lesiones pero su mortalidad puede ser menor que en las zonas I y III si se diagnostica a tiempo y se realiza el abordaje adecuado. La zona III es una regin difcil desde el punto de vista del abordaje quirrgico y presenta un verdadero reto tanto diagnostico como quirrgico. Mecanismos de lesin: El cuello representa el 1% de la superficie corporal, por su disposicin topogrfica se encuentra protegido por la columna cervical, el maxilar inferior, el esternn y los msculos del cuello y hombro que mediante un reflejo instintivo se tiende a flexionar el cuello como un mecanismo defensivo ante una agresin; al igual que cualquier otro tipo de traumatismo, las lesiones en cuello se clasifican en cerradas (contusiones 2 al 5%), abiertas o penetrantes (90 a 95%), a su vez clasificadas por lesiones por instrumentos cortantes de cualquier tipo y las causadas por proyectiles de arma de fuego , tambin existen otros mecanismos que varan de acuerdo a la forma en que se presentan las lesiones como son:

Mixtos (explosiones), por aspiracin ( casi siempre por ingesta de cuerpos extraos) o iatrgenos ( posterior a procedimientos como endoscopas, colocacin de catteres y sondas de intubacin etc.); centraremos las heridas abiertas o penetrantes que por su frecuencia y gravedad representan en ocasiones un verdadero reto diagnostico y pueden llegar a ser un problema quirrgico. Diversas series nacionales no han encontrado una diferencia significativa en las heridas ocasionadas por Instrumento punzo cortante (IPC) y las generadas por proyectil de arma de fuego (HPAF) con 46% y 48% respectivamente. Caractersticamente las heridas por IPC causan lesiones menos severas por presentar trayectos ms ntidos que las HPAF que presentan trayectos variados con bordes irregulares producto de la gran energa cintica disipada y generada en los tejidos lo que representa un factor determinante en la morbimortalidad de este mecanismo lesional. La severidad estar determinada por varios factores tales como la velocidad del proyectil, la distancia entre el arma a la victima y el tipo de arma. Al igual que en otras zonas como trax y abdomen en las que la pleura y el peritoneo representan los limites anatmicos respectivamente para decir que existe una lesin penetrante o no, en el cuello el msculo cutneo del cuello o msculo platisma es la barrera anatmica para definir si la lesin es o no penetrante. Manejo inicial: La atencin inicial del paciente politraumatizado de acuerdo a lo que dicta el Colegio Americano de Cirujanos (ABCDE) valorando la va area, la ventilacin y la circulacin, realizando conjuntamente maniobras de resucitacin y luego la valoracin secundaria. Siendo la prioridad inicial el mantener la permeabilidad de la va area, esta se obtiene mediante intubacin orotraqueal, nasotraqueal o por medio de una cricotiroidotomia transitoria por medio de una o varias agujas gruesas; la traqueostomia esta indicada cuando falla la intubacin, cuando existen fracturas evidentes o destruccin de la laringe o traquea, luxacin laringe-traqueal o cricofaringea y trauma maxilofacial concomitante en la que la intubacin sea difcil o de alto riesgo. El control de la hemorragia debe hacerse por compresin digital, nunca realizar pinzamiento o colocacin de puntos a ciegas. La estabilizacin hemodinmica se obtiene reponiendo volumen con cristaloides, coloides y luego con sangre de ser necesario. Siempre es importante descartar que el paciente presente una lesin raquimedular y/o luxaciones y fracturas de la columna cervical aunque en cualquier caso deber manejarse al lesionado como si las tuviera hasta que no se descarten. Una vez estabilizado el paciente debemos hacer historia clnica completa, determinar el mecanismo de lesin y es muy importante determinar si la lesin traumtica es penetrante o no, esto es si el msculo platisma del cuello ha sido vulnerado o no. Este momento es clave para la toma de desicin y determinar si el paciente es llevado a ciruga inmediata o si se toma otra conducta con exmenes complementarios.

A pesar de la experiencia y la evaluacin clnica tan amplia, se han destacado la variabilidad y diversidad en signos y sntomas que van desde 42% al 95%, existe consenso en determinar que las heridas penetrantes de cuello son difciles de valorar y de tratar, ya que muchas de las estructuras lesionadas pueden pasar desapercibidas a la exploracin fsica y por otro lado la exposicin quirrgica de algunas de ellas representa un desafo tcnico; tambin existe un acuerdo generalizado que todos los pacientes inestables con elementos clnicos de para heridas penetrantes de cuello requieren de una exploracin quirrgica inmediata. Las indicaciones de ciruga inmediata las resumimos de la siguiente manera: Obstruccin de la va area, hemorragia activa (arterial o venosa), hematoma en expansin o pulstil, aparicin de soplos, herida soplante o enfisema subcutneo que no se explique por el tamao de la herida o la exploracin, salida de saliva a travs de la herida traumtica, dficit neurolgico asociado. En este tipo de pacientes la toma de decisin quirrgica no presenta mayor problema, el paciente es llevado a quirfano y se le realiza una exploracin quirrgica de cuello, sin embargo el verdadero reto lo presentan aquellos pacientes que no cumplen con esos criterios o presentan lesiones que en determinado momento no sabemos si se ha vulnerado el msculo platisma . Existe controversia acerca de si se debe emprender la ciruga como conducta rutinaria o un manejo quirrgico selectivo. La ciruga inmediata rutinaria o sea la que se realiza bajo el precepto de que toda herida que penetre el platisma requiere exploracin quirrgica inmediata, se ha defendido con muchos y muy variados argumentos entre los que destacan el evitar que algunas lesiones como las heridas vasculares o esofgicas pasen desapercibidas; la morbimortalidad por una exploracin negativa puede ser mnima, a diferencia de la que resulta cuando no se explora tempranamente la herida; la observacin requiere mayor numero de evaluaciones y exmenes complementarios lo que incrementa los costos en detrimento de la institucin o del propio paciente. El trauma cerrado rara vez requiere un tratamiento quirrgico directo, sin embargo se puede llegar a realizar si los tejidos se encuentran fuertemente edematizados y los hematomas causan obstruccin respiratoria para lo cual puede ser indicada una traqueostomia. El manejo quirrgico selectivo o la conducta observacional activa es defendido por otros autores ya que el porcentaje de exploraciones negativas puede ser alto, las disecciones suelen ser muy amplias y la observacin activa no aumenta la mortalidad.

Los estudios paraclnicos complementarios requieren de precisin y una gran experiencia en la deteccin y exclusin de lesiones que requieran tratamiento, para esto la angiografa es utilizada para la deteccin de heridas vasculares, mientras que la triple endoscopia (laringoscopia, traqueoscopa y esofagoscopia) asociada a la esofagografia se utilizan para la deteccin de lesiones aerodigestivas, luego de una telerradiografia de trax y exmenes hematolgicos de rutina. Una conducta adecuada para la valoracin de vulnerabilidad de platisma puede ser el explorar, en quirfano la herida traumtica ampliando adecuadamente hasta verificar la integridad del msculo cutneo del cuello, si no esta lesionado se sutura y se da de alta al paciente y ante la lesin se define el momento de realizar la exploracin quirrgica de cuello. Si ya decidimos explorar quirrgicamente a nuestro paciente es importante que planeemos adecuadamente la ciruga desde el tipo de incisin hasta evaluar las probables lesiones que se pueden presentar de acuerdo al trayecto de la lesin antes de iniciar el procedimiento. Los abordajes que ms se utilizan son la cervicotomia lateral longitudinal, la cual se realiza a lo largo del borde anterior del msculo esternocleidomastoideo, se puede extender desde el mastoides hasta el esternn y si es necesario puede fracturarse o luxarse la mandbula para lograr una mejor exposicin a la zona III, es la incisin ms aconsejada cuando sospechamos o hay evidencia de lesin vascular o de esfago. La cervicotomia transversa o incisin en collarn, nos da una mejor exposicin a todas las estructuras del cuello con el inconveniente de que puede ser lenta de realizar y requiere que se dejen colgajos con un buen colchn de tejido celular subcutneo para evitar necrosis de los bordes. Las incisiones combinadas en las que se pueden continuar con estereotoma o supraclavicular y estas a su vez con toracotomas para abordaje de grandes vasos. En todas ellas lo importante es la exploracin de todo el trayecto de la lesin en toda su profundidad haciendo el estudio sistemtico de cada uno de los elementos anatmicos que se encuentren en la vecindad para evitar que haya lesiones que puedan pasar inadvertidas, la prioridad quirrgica debe ser el control de la hemorragia y luego la exploracin de los dems rganos de acuerdo a la trayectoria de la herida. En las lesiones de vasos siempre es necesario realizar un control proximal y distal adecuado antes de explorar la lesin y valorar el procedimiento a realizar; sutura primaria, anastomosis colocacin de injerto o bypass y en su caso realizar ligadura, cada paciente debe ser individualizado el manejo y optar por la mejor alternativa y la ms rpida de acuerdo a la experiencia del cirujano y las condiciones del paciente.

Las lesiones de laringe pueden ser manejadas con monofilamento con fracturas estables y no desplazadas, evitando incluir la mucosa, otro tipo de fracturas requieren de traqueostomia previa a iniciar la ciruga, los defectos de mucosa se corrigen con rotacin de colgajos; las suturas se realizan con material reabsorbible, los cartlagos con no absorbible. No se recomiendan los desbridamientos extensos, debe dejarse inmvil al paciente o con soporte interno durante unos das. La trquea debe suturarse con monofilamento no absorbible cuando son lesiones simples y sin destruccin de dos anillos, cuando las lesiones son amplias e involucran la prdida de ms de dos anillos puede ser necesaria la anastomosis termino-terminal cuidando en el momento de la movilizacin de la traquea de no daar la vascularidad de esta y con lo que puede haber necrosis importante. Cuando tenemos lesiones en tejido glandular, puede bastar la desbridacin de tejido desvitalizado junto con hemostasia adecuada, pero puede ser necesario tiroidectoma parcial o total as como implante de glndulas paratiroideas de ser necesario por avulsin importante. Las glndulas salivales se tratan con desbridamiento hemostasia y drenaje y con lesiones severas la reseccin puede ser requerida con ligadura del conducto de Wharton. Las lesiones de hipofaringe y esfago deber valorarse adems el tiempo de evolucin y el mecanismo de lesin para realizar cierre primario, desbridacin, colocacin de drenaje, faringostomia o esofagostomia con un procedimiento de exclusin o no as como planear la forma de alimentacin del paciente. Las lesiones nerviosas inicialmente se tratan con reconstruccin, suturando con material absorbible. El pronstico de estas lesiones en general es bastante malo y requerirn de tratamiento especializado posteriormente. Se recomienda siempre dejar un drenaje por contraabertura el cual se retirara en 24 hrs. aprox. y se cierran todas las heridas traumticas que se encuentren a excepcin de las producidas por PAF. En conclusin; existe un gran reto para el cirujano que atiende una lesin traumtica en cuello, sobre todo para su diagnostico y desde luego para su tratamiento quirrgico; el cirujano que se enfrente a esta situacin debe tener la experiencia suficiente para su manejo, diagnostico, identificar adecuadamente la zona desde el punto de vista anatmico y conocer las diferentes alternativas quirrgicas que pueden realizarse ante la diversidad de lesiones que se pueden presentar.

Los pacientes asintomticos y/o asignolgicos no se excluyen de lesiones. No deben hacerse procedimientos locales fuera de quirfano; si el msculo platisma del cuello esta vulnerado es importante realizar exploracin quirrgica de cuello, la morbimortalidad de la exploracin temprana es mejor que la conducta observacional. A los pacientes con lesiones de cuello por muy pequeas que estas sean no hay que olvidarlos y siempre reevaluar peridicamente para no tener sorpresas que pueden terminar con la vida del paciente.

Preguntas: 1.- Cul es la barrera anatmica que de ser vulnerada indica un tratamiento quirrgico temprano? a) Msculo esternocleidomastoideo b) Msculo cervical anterior c) Platisma d) Msculo superficial de cuello 2.- No es indicacin directa de ciruga cervical inmediata a) Hemorragia activa b) Hematoma expansivo c) Salida de saliva por la herida d) imposibilidad de movimiento cervical o insensibilidad creciente 3.-En qu caso es menos frecuente que el paciente con lesin de cuello pueda ser llevado al quirfano: a) Trauma cerrado b) Trauma abierto c) Trauma cerrado con obstruccin de la va rea asociada d) Trauma abierto con HPAF con calibres pequeos 4.- Donde debe realizarse la exploracin de la herida de cuello traumtica: a) sala de urgencias b) Area de choque c) Quirfano d) Nunca debe explorarse

Lecturas recomendadas: 1.-Mattox Keneth L et Al; Trauma, fifth edition; McGraw Hill 2002 2.-Ferrada, Asensio et al, sociedad panamericana de Trauma, Trauma 3.-Asencio J, Et Al management of penetrating neck injuries. The controversy surrounding zone II Injuries. Sur Clin North am 71:267, 1991 4.-Saletta, JD; Lowe, RJ; Leonardo, TL. Penetrating trauma of the neck, J of Trauma 1976; 16:579 5.- Flores J, Ortiz PJ Cervantes J, Trauma penetrante de cuello es confiable la exploracin fsica para el diagnostico de lesiones? An Med Asoc Med Hosp. ABC 2000; 45:6-12. 6.-Magaa-Snchez I, Cabello PR; Melgoza MD, Galvn RJ; Chvez RJ; Patrn de lesiones de cuello en el hospital central militar; Cir. Gen 2001; 23:240-244 7.-Roth, B Demetriades, D. Penetrating trauma of the neck Current Opinion in Critical Care 1999; 5(6): 482-7