I.

INTRODUCCIN

Los frmacos antiepilpticos se han utilizado desde siempre en otro tipo de trastornos, fuera del campo de la epilepsia: para el dolor neuroptico (carbamacepina, fenitona y ms recientemente gabapentina), para el tratamiento de la corea (cido valproico, carbamacepina), como estabilizador emocional en los trastornos bipolares (cido valproico entre otros), como antimigraosos (cido valproico, carbamacepina, fenitona y, ms recientemente, gabapentina y topiramato), etc. De hecho, para algunos de estos productos la facturacin en indicaciones no epilpticas alcanza el 40-60 % de su facturacin total. Sin embargo, a la hora de recetarlos se debe tener en cuenta si el producto est autorizado no slo para esa edad sino tambin para esa indicacin, a no ser que se quiera utilizar la va del uso compasivo Todos los agentes antiepilpticos o anticonvulsivantes son frmacos potencialmente txicos y sus reacciones adversas, as coma las manifestaciones clnicas en caso de sobredosificacin, no deben de ser subvaloradas La intoxicacin aguda por los frmacos antiepilpticos es menos frecuente que la derivada de su uso crnico; en cambio, las implicaciones derivadas de esta ltima (morbilidad y mortalidad) son menos conocidas, sobre todo desde el punto de vista de los servicios de urgencias, donde generalmente consultan este tipo de pacientes. Adems, no se ha demostrado que una estrecha monitorizacin ambulatoria de los valores del frmacos antiepilpticos disminuya la frecuencia de esta intoxicacin. Debe conocerse la situacin neurolgica basal del paciente, ya que, en ocasiones, existen secuelas derivadas de trastornos neurodegenerativos, accidentes cerebrovasculares, infecciones del sistema nervioso central (SNC) o traumatismos craneales. De la misma manera, es importante conocer la existencia de enfermedades cardiovasculares, hepticas y renales. Adems, debe hacerse una historia farmacolgica exhaustiva para determinar posibles interacciones medicamentosas. La intoxicacin por frmacos antiepilpticos puede darse de 2 maneras diferentes: aguda, producida por la ingesta de una dosis elevada en un momento ocasional, generalmente en el contexto de una tentativa de suicidio, y crnica, secundaria a modificaciones en la pauta teraputica, interacciones farmacolgicas o cambios farmacocinticas por la existencia de enfermedades agudas concomitantes.

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II.

MARCO TERICO

1.1. ANTIEPILPTICO. El antiepilptico (tambin llamado anticonvulsivo) es un trmino que se refiere a un frmaco, u otra substancia destinada a combatir, prevenir o interrumpir las convulsiones o los ataques epilpticos. Suele llamrsele antiepilptico aunque existen otros tipos de convulsiones no asociadas a la epilepsia como: el sndrome convulsivo febril del nio y las convulsiones producidas por la retirada brusca de txicos y frmacos depresores del sistema nervioso central ,sin embargo estos eventos no requieren de un uso regular de un frmaco. Los antiepilpticos se han estado usando en el tratamiento del trastorno bipolar, debido a que actan como estabilizantes del humor (psicotrpicos). A pesar de que al controlar las convulsiones se previene considerable dao cerebral, se han asociado a los antiepilpticos con una disminucin del coeficiente intelectual. 1.2.EPILEPSIA: Afeccin crnica, de diferentes etiologas, caracterizada por la repeticin de las crisis, debidas a una descarga excesiva de neuronas cerebrales . No todos los episodios sbitos que comprometen la conciencia son de origen epilptico; una crisis convulsiva nica y las crisis convulsivas accidentales (como las convulsiones febriles, las crisis de la eclampsia puerperal, los espasmos del sollozo, las crisis histricas o los sncopes) pueden ser confundidos con epilepsia. Tampoco deben considerarse como epilepsia la repeticin ms o menos frecuente de crisis comiciales en el curso de una enfermedad aguda (no debe hablarse de epilepsia urmica o enceflica). No todas las epilepsias se caracterizan por presentar convulsiones; no todas las convulsiones son epilpticas

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Convulsin: Toda contraccin involuntaria de los msculos. Estas contracciones pueden ser tnicas o clnicas y tener un origen cerebral o espinal. Su origen puede ser anxico (convulsiones en los sncopes), txico (convulsiones por estricnina), psquicos (convulsiones histricas) o epilpticas.

Clnicamente se emplean dos trminos para definir la crisis epilptica: Crisis convulsiva: presentan actividad motora, como las mioclonas, crisis tnicas, clnicas, atnicas y tnicas clnicas. Crisis no convulsiva: No presentan actividad motora, como las ausencias y las crisis parciales complejas. Los anticonvulsivantes, que por definicin son drogas diseadas para el tratamiento de la epilepsia, se han empleado para otras patologas de tipo neurolgico, que nada tienen que ver con la indicacin original.

1.2.1.Clasificacin de las crisis epilptica.

Las manifestaciones neurolgicas de las crisis epilpticas son variables y dependen de las reas comprometidas en la descarga, pueden ir desde una breve falta de atencin acompaada o no de sntomas sensoriales, sensitivos o autnomicos, hasta una prolongada prdida de la conciencia con movimientos tnicos, clnicos o tnico-clnicos generalizados. En las crisis parciales hay evidencia clnica o EEG de inicio local. La descarga anormal generalmente parte de una porcin de un hemisferio y puede extenderse a otras partes del cerebro durante una crisis. En las crisis generalizadas no hay indicio de un comienzo localizado. A. Crisis parciales (focal, local)

a.- Crisis parciales simples: No hay alteracin de la conciencia o la orientacin, ni afecta la esfera psquica. Con sntomas motores (contraccin de un grupo muscular: dedo, mano y brazo

derecho; la lesin es contralateral. Con signos y sntomas autonmicos: crisis enurtica, sialorrea intensa Con sntomas somatosensoriales: parestesias, vrtigo, alucinaciones simples auditivas o visuales. Intoxicacin por anticonvulsivantes Pgina 3

 Con sntomas psquicos: sensacin de haber ya pasado previamente (dej vu), delirios, etc. b.- Crisis parciales complejas o del lbulo temporal o epilepsia psicomotora: En general hay alteracin de la conciencia o desorientacin. Puede haber un aura (olor), ilusin sensorial (micropsia: objetos ms pequeos o macropsia: objetos ms grandes). Pueden presentarse automatismos: caminar sin objetivos, chasquear los labios. La persona puede cometer delitos, ejecutar piezas musicales y cuando la crisis termina tiene amnesia y pueden pasar horas hasta recuperar plenamente la conciencia. En general estas crisis seoriginan en lbulos temporales: principalmente hipocampo y amgdala u otras partes del sistema lmbico, aunque algunas pueden tener origen parasagital o tambin frontal orbital. Inicio parcial simple seguido de una alteracin de la conciencia. Con alteracin de la conciencia desde un principio c- Crisis parciales simples o complejas que evolucionan a generalizadas tnico clnicas Crisis parciales simples que evolucionan a secundarias generalizadas Crisis parciales complejas que evolucionan a secundarias generalizadas. Crisis parciales simples que evolucionan parciales complejas y luego generalizadas. 2- Crisis generalizadas a.-Primarias o idiopticas Crisis de Ausencias tpicas ( petit mal) Ausencias atpicas Crisis mioclnicas Convulsiones clnicas o tnicas Convulsiones tnicoclnicas (gran mal) Atnicas o akinticas bEpilepsia generalizada secundaria a lesiones: (tumores, accidentes

cerebrovasculares, traumatismos)

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3.- Status epilepticus: Accesos prolongados o repetitivos, puede dividirse en parcial (por ejemplo jacksoniano) o generalizado (status de ausencia o tnico clnico).

1.3. FACTORES DESENCADENANTES DE LAS CRISIS DE EPILEPSIAS Alteraciones cerebrovasculares. Traumatismo craneoenceflico. Alteraciones del desarrollo. Tumores Enfermedades degenerativas del SNC. Otras causas.

1.4. CLASIFICACION DE LOS ANTICONVULSIVANTES: a) Antiepilpticos clsicos de primera generacin: fenobarbital, fenitona, etosuximida y primidona. b) Antiepilpticos clsicos de segunda generacin: carbamazepina, valproato y benzodiazepinas. c) Nuevos antiepilpticos: felbamato, gabapentina, lamotrigina y vigabatrina. d) Otros antiepilpticos: acetazolamida, ACTH y corticoides, estiripentol,

eterobarbo, fosfenitona, oxcarbazepina, tiagabina, topiramato, remacemida y zonisamida. Los antiepilpticos de segunda generacin, como la carbamazepina y el valproato, han ido sustituyendo a los de primera ya que tienen una eficacia similar, mejor tolerabilidad y mejor perfil farmacocinticos. En cuanto a las benzodiazepinas, su uso crnico est limitado por sus efectos secundarios y por el desarrollo de tolerancia. Los antiepilpticos nuevos o de tercera generacin se caracterizan por una buena tolerabilidad (aunque algunos dan lugar a reacciones idiosincrsicas indeseables) y porque tienen menos interacciones entre s y con otros frmacos que los de primera generacin, y algunos de ellos son eficaces frente a epilepsias resistentes a los clsicos. Se utilizan principalmente como frmacos coadyuvantes en casos resistentes

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1.4.1. Mecanismo de accin de frmacos antiepilpticos. Los efectos directos, indirectos y compensatorios de la accin de los frmacos anticonvulsivantes .Hay pruebas de la deficiencia GABArgica y de exceso glutamatrgico como sustratos de algunas epilepsias especfica la anomala que causa la epilepsia. La accin de los antiepilpticos es en general ms inespecfica: su efecto estabilizador de la membrana y modificador del tono neurotransmisor ejerce un efecto protector independientemente de la causa especfica, y muchas veces desconocida, que provoca las crisis. La mayor parte de los frmacos antiepilpticos tienen poco efecto sobre el foco epilptico; ms bien impiden la propagacin de la descarga a estructuras normales vecinas. Los efectos de los antiepilpticos que se observan a concentraciones teraputicas que al parecer tienen mayor influencia sobre la gnesis y la propagacin de las crisis son: La inhibicin de los canales de sodio ( fenitona o la carbamazepina) , La facilitacin de la inhibicin GABArgica( Benzodiazepinas), La inhibicin de la excitacin glutamatrgica (benzodiazepinas, la lamotrigina y la fenitona) y Intoxicacin por anticonvulsivantes Pgina 6 sugiere la posibilidad de corregir de forma

La inhibicin de los canales T de calcio talmicos (fenobarbital, fenitona y carbamazepina).

TIPO DE CRISIS Y TRATAMIENTO ANTICONVULSIVANTE

Tipo de convulsin Ausencias

Droga de primera lnea Valproato Etosuximida

Droga de 2da lnea Lamotrigina Clonazepam Lamotrigina Primidona Fenobarbital Fenitona Topiramato Primidona

Droga de 3era lnea

Mioclonas

Valproato

Topiramato Levetiracetam Zonizamida

Tnicoclnicas

Valproato Carbamazepina Lamotrigina

Levetiracetam

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1.5. INTOXICACION POR ANTICONVULSIVANTES La tendencia de la intoxicacin por anticonvulsivantes es al incrementarse en detrimento de las acontecen por barbitricos y por inhibidores de MAO. Algunos de los anticonvulsivantes, como la fenitoina, se estn utilizando desde los aos 40 y otros tambin son clsicos, como la carbamazepina, valproato. En los ltimos aos se han incorporado una generacin de anticonvulsivantes, entre los q ese encuentran gabapentina y lamotrigina, tiagrabina, vigabatrina. La intoxicacin por FAE puede darse de 2 maneras diferentes:aguda, producida por la ingesta de una dosis elevada en un momento ocasional, generalmente en el contexto de una tentativa de suicidio, y crnica, secundaria a modificaciones en la pauta teraputica, interacciones farmacolgicas o cambios farmacocinticos por enfermedades agudas concomitantes. Las manifestaciones clnicas que presentan los pacientes son inespecficas y se centran en 3 reas: el deterioro del estado general, la afeccin neurolgica no focal, sobre todo en forma de nistagmo, la alteracin de la marcha y las manifestaciones gastrointestinales, como la anorexia, las nuseas y los vmitos. Respecto a la exploracin fsica, hay que realizar una correcta y completa exploracin por sistemas, haciendo hincapi en 2 aparatos: el cardiovascular, midiendo la presin arterial y la frecuencia cardaca, y el SNC, prestando especial atencin al nivel de conciencia, la presencia de nistagmo, las alteraciones en la marcha y los movimientos anormales. general, la afeccin neurolgica no focal, sobre todo en forma de nistagmo, la alteracin de la marcha y las manifestaciones gastrointestinales, como la anorexia, las nuseas y los vmitos. Abordaje general de los pacientes ningn frmaco antiepilptico tiene antdoto conocido, a excepcin de las benzodiazepinas, por lo que el tratamiento se basa en medidas sintomticas y de soporte. La descontaminacin digestiva (vaciado gstrico o carbn activado) es til en las intoxicaciones agudas, cuando el perodo entre la ingesta y la atencin es inferior a 2 h, si bien este intervalo se puede alargar en caso de coma. Algunos intoxicados podran beneficiarse de la administracin de dosis repetidas de carbn activado. la existencia de

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1.5.1. INTOXICACIN POR FENITONA: El cuadro clnico de una intoxicacin aguda o crnica es similar. Inicialmente afecta a la funcin cerebelosa y vestibular, si aumenta la concentracin se afecta la funcin cerebral. Con niveles entre 20 y 40 g/ml la intoxicacin es leve, pudiendo observarse como sntomas ms frecuentes mareos, visin borrosa, diplopa y nuseas; adems, se puede producir ataxia, temblor, letargia, vmitos, dificultad para hablar, las pupilas pueden estar normales o dilatadas y nistagmo en todas direcciones. Con niveles ms altos de frmaco el paciente estar confuso, con alucinaciones o presentar un comportamiento sictico, progresando hasta que se produce depresin del SNC, con pupilas que reaccionan lentamente y disminucin de la respuesta de los reflejos tendinosos profundos. Por encima de 90 g/kg la intoxicacin es grave y se produce coma y depresin respiratoria. El electroencefalograma muestra un enlentecimiento de la actividad alfa. En pacientes intoxicados con dficit neurolgico de base el cuadro clnico puede presentarse con distona, discinesia, movimientos coreoatetsicos, rigidez de descerebracin y un incremento en la actividad convulsivante. En los casos de intoxicacin, la absorcin puede mantenerse hasta 7 das despus; debido a la

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disminucin del vaciamiento gstrico y a la formacin de farmacobezoar, la vida media se alarga. 1.5.2. INTOXICACIN POR CIDO VALPROICO: Se caracteriza por una disminucin global de la funcin del SNC y depresin respiratoria, as como una serie de alteraciones metablicas, falla heptica, pancreatitis, aplasia de la serie roja, neutropenia y alopecia. Hipotensin, taquicardia moderada, disminucin de la frecuencia respiratoria y disminucin o elevacin de la temperatura corporal, acidosis metablica con anin GAP aumentado, hiperosmolaridad,

hipocalcemia e hipernatremia, hiperamonemia asociada con vmitos, letargia y encefalopata que puede ocurrir incluso a niveles teraputicos. Niveles sricos de 180 g/ml o mayores se asocian a coma y depresin respiratoria, niveles por encima de 1.000 g/ml usualmente se asocian con alteraciones neurolgicas graves, incluyendo coma profundo y apnea, as como alteraciones metablicas graves (acidosis, hipocalcemia). Las complicaciones tardas de la intoxicacin grave incluyen atrofia del nervio ptico, edema cerebral, sndrome de distrs respiratorio del adulto y pancreatitis hemorrgica.

1.5.3. INTOXICACIN POR CARBAMAZEPINA En la carbamazepina la mayora de los casos descritos de intoxicaciones agudas son de causa voluntaria. Los hallazgos clnicos sugestivos de una intoxicacin incluyen la trada coma, sndrome anticolinrgico y alteraciones del movimiento. La intoxicacin por s misma no es grave, y salvo complicaciones sobreaadidas, los pacientes se recuperan a las 48 horas, aun despus de la ingesta de dosis masivas. En los casos descritos de evolucin fatal, aparecen complicaciones respiratorias, siendo la ms frecuente la insuficiencia respiratoria aguda por aspiracin del contenido gstrico. A dosis elevadas producen reacciones inmunolgicas e idiosincrsicas, las cuales son responsables de la mayora de las muertes y se producen durante tratamientos crnicos. Estos efectos txicos incluyen supresin de la actividad de la mdula sea, hepatitis, nefritis tubulointersticial, miocardiopata, hiponatremia y dermatitis exfoliativa.

Tambin produce alargamiento del intervalo QT, prolongacin del segmento P-R, QRS, as como bloqueo cardiaco completo. El examen fsico revelar caractersticas comunes con la intoxicacin por frmacos hipntico-sedantes aunque con mayor efecto sobre el Intoxicacin por anticonvulsivantes Pgina 10

sistema cerebelo-vestibular, central y anticolinrgico perifrico y alteraciones del movimiento caractersticas de la intoxicacin por neurolpticos. Los signos y sntomas incluyen hipotensin, hipotermia, depresin respiratoria, obnubilacin que progresar al coma, disminucin o exaltacin de los reflejos tendinosos profundos y disartria. El paciente puede estar tambin agitado, intranquilo, irritable, con alucinaciones o puede tener convulsiones. Los signos de la disfuncin cerebelo-vestibular seran nistagmo, ataxia, oftalmopleja, diplopa y ausencia de los reflejos de ojos de mueca. Los signos anticolinrgicos seran hipertermia, taquicardia sinusal, hipertensin, retencin urinaria, midriasis e leo. Los hallazgos fsicos debido a la alteracin de los neurotransmisores incluyen crisis oculgira, distona, opisttono, coreoatetosis y balismo.

Diagnstico diferencial:

En el diagnstico diferencial de la intoxicacin por fenitona se deben incluir las intoxicaciones por otros medicamentos como agentes hipntico- sedantes, fenciclidina, neurolpticos y otras sustancias depresoras del SNC y cuadros clnicos como sepsis, infecciones del SNC, tumores, traumatismos, sndromes extrapiramidales y

convulsiones. En la cetoacidosis diabtica y en el coma hiperosmolar no cetsico puede haber hallazgos similares. El nistagmo puede observarse con niveles teraputicos de fenitona, intoxicacin por fenciclidina y alteraciones cerebelosas. Interacciones:

Frmacos con gran unin a protenas como el cido acetilsaliclico y dems AINEs aumentan las concentraciones sricas favoreciendo la intoxicacin. Tratamiento: Se recomienda seguir el manejo propuesto en el captulo Manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias. Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicacin son: El tratamiento es bsicamente de soporte, no tiene antdoto especfico. Vigilar patrn respiratorio, debiendo ser intubados si estn hipxicos o hay riesgo de broncoaspiracin. Intoxicacin por anticonvulsivantes Pgina 11

 Va venosa canalizada Monitorizacin de funcin cardiaca La hipotensin que puede ocurrir durante la infusin de fenitona, se tratar suspendiendo dicha infusin y administrando cristaloides; si con esto no se consigue aumentar las cifras de tensin arterial puede ser necesario el uso de drogas vasopresoras.. Las arritmias cardiacas en los casos de intoxicacin por fenitona suelen ser raras y se producen sobre todo en pacientes con cardiopatas de base; se deben evitar los antiarrtmicos de la clase IB. Las convulsiones se tratarn con benzodiacepinas y la administracin de un frmaco anticonvulsivante diferente. No se debe administrar flumazenil en los pacientes con antecedentes de convulsiones, ni siquiera cuando las benzodiacepinas formen parte de una intoxicacin por varias drogas. El uso del flumazenil en estos casos puede incrementar el riesgo de estatus epilptico. La descontaminacin gastrointestinal incluir lavado gstrico y administracin de carbn activado. Como la fenitona tiene circulacin enteroheptica, la administracin de dosis mltiples de carbn activado incrementar la tasa de eliminacin. 1.6. CASOS CLINICOS Caso 1: Intoxicacion por fenitona. Paciente femenina de 24 aos con diagnstico de epilepsia focal sintomtica hace 7 aos, hipotiroidismo y meningioma que se encontraba bajo un rgimen de dosificacin de 300 mg/da de fenitona con regular control de crisis. Adicionalmente la paciente tomaba 100 g de levotiroxina en la maana y 2 mg de clonazepam en la noche. Tras la interconsulta por el Servicio de Neurologa se decidi incrementar a 400 mg/da el tratamiento de la siguiente forma: 8 a.m. 1 tableta de 100 mg, 2 p.m. 1 tableta de 100 mg y 8 p.m. 2 tabletas de 100 mg. La paciente comenz el ascenso de dosis y, aproximadamente una semana despus, la sedacin asociada a la toma del medicamento se increment considerablemente acompaada de inestabilidad para la marcha, debilidad muscular, visin borrosa, nistagmo y un incremento en la frecuencia ictal de hasta 10 crisis por da. Alrededor de 15 das despus de iniciado el nuevo rgimen, la paciente asisti a la consulta del Servicio de Farmacocintica, y el resultado obtenido dos das despus fue de 38,3 g/mL de frmaco en sangre, que tras realizar los clculos, indica un Cmn en el estado estacionario de 39,0 g/mL y un Cmx de 61,2 g/mL. Estos resultados sugieren un proceso de intoxicacin agudo por un incremento leve en la dosis del frmaco y se Intoxicacin por anticonvulsivantes Pgina 12

relacionan certeramente con la clnica de la paciente de acuerdo a varias referencias de la literatura. El Servicio realiz un informe urgente al especialista tratante quien cit a la paciente al da siguiente, redujo la dosis nuevamente a 300 mg/da e inici levetiracetam con lo cual el cuadro clnico fue desapareciendo lentamente y la frecuencia ictal disminuy considerablemente. CONCLUSION Debido al anlisis clnico y a las herramientas para el establecimiento de causalidad se califica como muy posible la convulsin inducida por niveles elevados de fenitona en la paciente del reporte. Este es un caso evidente de cmo un frmaco puede presentar una reaccin adversa que se constituye en su principal indicacin. Se sugiere a los especialistas principalmente de los servicios de Neurologa realizar un seguimiento juicioso a los niveles sricos de fenitona en pacientes que reciban 300 mg/da o ms en su terapia, as como realizar los clculos farmacocinticos para obtener los picos lmite en el estado estacionario. Caso 2: Intoxicacin por carbamazepina Un varn de 13 aos es trasladado al Departamento de Emergencia por presentar coma y convulsiones. Siete horas antes del ingreso, mientras dorma, tuvo un episodio brusco de breve duracin, presenciado por su madre, caracterizado por hipotona, clonias del miembro superior derecho, chupeteo, mirada fija y ausencia de respuesta al llamado. Luego del evento present un vmito y permaneci dormido. Reiter el mismo episodio a las tres horas, luego del cual sobrevino depresin neurosquica por lo que consultan. No presentaba historia de traumatismos, fiebre ni cefaleas. Los familiares negaban la posibilidad de la ingesta de txicos o alcohol. A los 11 aos se le haba extirpado un neurocitoma temporal con evolucin favorable. Dos meses antes del ingreso la resonancia magntica de crneo haba sido normal. Portador de una epilepsia secundaria, estaba en tratamiento con carbamazepina, presentando crisis espordicas similares a las que motivaron la consulta. En el contexto de una disfuncin familiar el nio reciba el frmaco en forma irregular. Al examen presentaba una frecuencia respiratoria de 28 rpm, taquicardia sinusal de 110 cpm, presin arterial 110/75 mmHg y la puntuacin en la escala de Glasgow era de 11. Las pupilas estaban simtricas, reactivas a la luz, no tena rigidez de nuca ni dficit focales neurolgicos. Ingres a la Unidad de Reanimacin y Estabilizacin del Departamento de Emergencia Peditrica en Intoxicacin por anticonvulsivantes Pgina 13

donde se procedi a la monitorizacin cardaca y respiratoria as como al cateterismo venoso, nasogstrico y vesical, y se administr oxgeno y solucin glucofisiolgica. Exmenes de laboratorio: glicemia 1,02 mg/dl, natremia 140 mEq/l, kalemia 4,3 mEq/l, calcemia 1,1 mmol/l; tomografa de crneo normal, dosificacin de carbamazepina en sangre de 117 g/ml (rango teraputico 5-10 g/ml). Se inici tratamiento con carbn activado a 0,5 g por kilo de peso. Se reiter dosificacin de carbamazepina a las 4 horas con cifras de 17,95 g/ml. A las siete horas la puntuacin en la escala de Glasgow era de 12, recuperndose totalmente a las 26 horas del ingreso, momento en el cual los niveles de carbamazepina plasmtica eran de 1,3 g/ml. Del interrogatorio ulterior al paciente surgi que haba ingerido 17 comprimidos de 400 mg de carbamazepina en forma intencional. Discusin El diagnstico diferencial, en un paciente que se presenta con estado mental alterado, es complejo y el manejo inicial siempre debe ir dirigido al ABC: va area, ventilacin, circulacin. Las causas pueden ser traumticas, txicas, infecciosas, tumorales, etctera. En el caso analizado no haba antecedentes de trauma, ni historia de enfermedad infecciosa y se negaba la ingesta de txicos. Sin embargo, se trataba de un nio con antecedentes de neurociruga por un tumor intracraneano que obligaba a descartar, en primera instancia, la recidiva del mismo mediante la tomografa de crneo. La ingesta irregular del antiepilptico evoc la posibilidad de que estuvieran subteraputicos los niveles sricos de carbamazepina. Por el contrario, el laboratorio evidenci niveles txicos con cifras muy elevadas al inicio, valores muy por encima de los reportados en la bibliografa consultada. Se concluye que debe tenerse en cuenta la sobredosis de carbamazepina en el diagnstico diferencial de un nio en tratamiento con este frmaco que se presenta con convulsiones y trastornos de conciencia.

Caso 3 por fenitona. Paciente mujer de 55 aos de edad, portadora de epilepsia, madre viva, sana, padre fallece de infarto del miocardio, un hermano y un hijo, sanos. Sin antecedentes de enfermedades heredo degenerativas. Antecedentes personales: parto y desarrollo psicomotor normal. A la edad de 12 aos inicia su enfermedad epilptica, con crisis convulsivas generalizadas tnico clnicas, e inicia tratamiento con fenitona sdica 300 mg al da. Sigui, no obstante con crisis una cada 3 meses. Los electroencefalogramas Intoxicacin por anticonvulsivantes Pgina 14

mostraron signos lentos bsales y paroxsticos irritativos bilaterales. A los 10 aos de evolucin de la enfermedad es transferida a otro hospital donde queda registrado un examen neurolgico normal, persista con crisis, contina con fenitona 300 mg/da y se agrega fenobarbital 100 mg/da. Por persistir igual frecuencia de crisis le retiran fenobarbital y asocian cido valproico. A los 27 aos, la paciente tiene un parto normal con nio sano. Despus del parto, las crisis se hacen frecuentes y se deja tratamiento con fenitona 400 mg da. se realiza un TAC de cerebro que es informado: Sin lesiones enceflicas. 25 aos de tratamiento continuado de fenitona, por primera vez en la ficha clnica se anota que la paciente ha comenzado a presentar cierta inestabilidad y desequilibrio. Niveles plasmticos en rangos teraputicos. Ese mismo ao el examen manifiesta : nistagmus horizontal grado II, dismetra leve bilateral, hipotona, esbozo de palabra escandida, leve ataxia de la marcha y romberg inestable, configurando un sndrome cerebeloso. Se modifica tratamiento a

carbamazepina 600 mg da y fenobarbital 100 mg da. Las evaluaciones realizadas con tomografa computarizada de cerebro evidenciaron atrofia cerebelosa. En el seguimiento posterior de la paciente, se ha observado que despus de haber retirado la fenitona en, no ha habido progresin del sndrome cerebeloso y no han aparecido otros nuevos hallazgos en el examen neurolgico. El control con imgenes no ha demostrado aumento de la atrofia cerebelosa. En cuanto al comportamiento de su epilepsia presenta crisis generalizadas con una frecuencia mxima de 2 al ao. Contina tratamiento con carbamazepina 600 mg al dia y fenobarbital 100 mg da. Puede desempearse normalmente en las labores de casa y no acusa otras molestias. Discusin La atrofia cerebelosa se ha encontrado en pacientes que han ingerido fenitona por varios aos como tratamiento de sus crisis convulsivas, incluso en dosis teraputicas habituales, con niveles plasmticos normales.

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RECOMENDACIONES
En una intoxicacin de una persona por anticonvulsivantes, se recomienda primero en el mantenimiento de las funciones vitales. Sin embargo algunos autores recomiendan el manejo teraputico segn las manifestaciones clnicas del paciente, independientemente de las cifras sricas encontradas. As mismo en una intoxicacin por cualquier anticonvulsivante generalmente se recomienda: la descontaminacin gstrica mediante el uso de mltiples dosis de carbn activado que es lo indicado en casos de sobredosis. No obstante, deben considerarse los riesgos de esta terapia en pacientes con leo intestinal expuestos a aspiracin de contenido gstrico, en los que debe protegerse la va area. Sin embargo en las intoxicaciones graves por anticonvulsivantes, no se requiere de asistencia ventilatoria mecnica, sino de recursos teraputicos. Por otro lado la fenitona no es un frmaco recomendado por tener similar mecanismo de accin de la carbamazepina, ya que esta presenta mayores riesgos colaterales o efectos txicos en el paciente tratado con este anticonvulsivante.

Tambin se recomienda que un paciente que recibe tratamiento con un anticonvulsivante, no se debe ser administrado conjuntamente con el Acido Acetilsaliclico (Aspirina) ya que esta ltima incrementara sus efectos toxicos en el organismo.

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