Cuprins

Editorial Dag Nordanger ...........................................................................................................................2 Tendine n domeniu traumei: contribuii developmentale i neurobiologice la nelegerea traumei complexe Heidi Lee Mannes, Dag Nordanger, Hanne C. Braarud.............................................................5 Risc i rezilien la copii. Rolul suportului social Cornelia Mirean, Maria Nicoleta Turliuc...............................................................................16 Identificarea precolarilor la risc de maltratare Karin Lundn.............................................................................................................................31 Veriga absent a evalurii: Explorarea factorilor care contribuie la ne-evaluarea de ctre profesioniti a traumei psihologice la copii i adolesceni Ane Ugland Albaek, Mogens Albaek. .........................................................................................43 Trauma copiilor abandonai i adopia ca promotor al procesului de vindecare Ana Muntean. ............................................................................................................................55 Reflecii asupra ngrijirilor foster pentru copiii maltratai, bazat pe studii avansate n psihopatologia developmental Stine Lehmann, Dag Nordanger................................................................................................62 Ameliorarea calitii interaciunilor dintre ngrijitori i copiii la risc: programul Internaional de Dezvoltare a Copilului (ICDP) Helen Johnsen Christie, Elsa Doehlie.......................................................................................75 Ajutnd familiile s treac de la rzboi la pace: Trauma Principii stabilizatoare pentru personalul de ngrijire, prini i copii Cecilie Kolflaath Larsen, Judith van der Weele. .......................................................................86 Terapie cu minori refugiai neacompaniai i solicitani de azil Mari Kjlseth Brin, Helen Johnsen Christie. .......................................................................104 Terapia traumei complexe la copii: o abordare multi- familial Heine Steinkopf........................................................................................................................ 118 Instruciuni pentru autori.....................................................................................................129 Pagina de informaii..............................................................................................................132

EDITORIAL

Dag Nordanger1
Acest numr special al revistei Copiii de azi sunt prinii de mine este dedicat unui subiect de larg interes: Copiii i trauma. Cu siguran c dac un astfel de numr de revist ar fi fost produs n urm cu 15 ani, el ar fi artat cu totul diferit. Probabil articolele ar fi fost mai mult centrate pe evenimentele dramatice, vizibile publicului, aa cum ar fi: accidentele, dezastrele i pierderile neateptate. De asemenea, n timpul acela ar fi fost inadecvat s nu apar o centrare special pe diagnosticul de Tulburare de stress post-traumatic origini, simptome i tratamentele indicate. Dar ntre timp, noi am nvat c dei acestea sunt ntradevr surse serioase de stress pentru copil, evenimentele cele mai devastator traumatice se petrec n cas, ascunse de ochii publicului. Am aflat c experienele care amenin sntatea i dezvoltarea copilului n cel mai nalt grad sunt traumele complexe traumele persistente care submineaz baza de securitate a copilului i relaia cu ngrijitorul su primar. Exemple de astfel de traume sunt maltratarea sau abuzul sau deturnarea cursului vieii provocat de rzboaie i fuga din faa pericolului. Am mai nvat c atunci cnd traumele sunt complexe i consecinele asupra strii de sntate sunt complexe i nu pot fi limitate la o anumit categorie de diagnostic cum ar fi PTSD (Sindromul de stress post-traumatic - nota traductorului). Recunoaterea aspectelor relaionale ale traumei a creat un loc central perspectivelor psihologiei dezvoltrii umane i asta nu n ultimul rnd datorit progreselor majore care s-au nregistrat n domeniul neurobiologiei developmentale. i cum perspectiva asupra complexitii traumei reliefeaz faptul c trauma nu se datoreaz doar prezenei dramatice a unor factori stressori ci la fel de mult absenei dramatice a factorilor protectivi, cercetrile asupra rezilienei au captat atenia n domeniu. n consecin, sprijinul pentru aceti copii nu poate fi redus la o anumit form de terapie, ci trebuie s fie mai larg, multidisciplinar i orientat spre resurse. De asemenea trebuie s fie orientat n faze, ncepnd cu reconstruirea platformei primare de securitate, stabilitate i ngrijiri primare, mergnd spre tratamente mai specializate, centrate pe simptome. Coninutul acestui numr de revist reflect pe scurt dezvoltarea domeniului, i circumscrie 4 arii ale cunoaterii, n care profesionitii ce lucreaz cu copiii victime ale unor traume complexe ar trebui s fie formai: I: n primul rnd, este necesar s cunoatem mecanismele implicate n trauma complex, s nelegem ceea ce rnete copilul i modul n care factorii de risc i cei protectivi interacioneaz
Dr. Psih./Specialist n psihologie clinic/Cercettor, Centrul de Sntate Mental pentru Copii i Adolesceni, Norvegia de Vest, Centrul de Resurse privind violena i stresul traumatic (RVTS) ), Norvegia de Vest, Bergen, Nor vegia, Email: dag. nordanger@uni.no
1

att n dezvoltarea sntoas ct i n dezvoltarea maladaptiv. Multe articole din revist au n vedere acest subiect dar primele dou care trateaz n mod exclusiv i n profunzime tema sunt: - Articolul prezentat de Mannes, Nordanger i Braarud: Curente n dezvoltare n domeniul traumei; Contribuii developmentale i neurobiologice n nelegerea traumei complexe, trateaz evoluia domeniului aa cum am menionat-o mai sus. Este explicat conceptul traumei complexe, modul n care poate fi neles, i subliniaz anumite implicaii practice i clinice. - Articolul prezentat de Mirean i Turliuc: Ce ne spune cercetarea: Riscul i reziliena la copii. Rolul suportului social, este o vedere de ansamblu comprehensiv asupra cunotinelor curente cu privire la ceea ce trebuie ntrit i ceea ce trebuie evitat pentru a promova dezvoltarea sntoasa a copilului. II: n al doilea rnd, trebuie s fim capabili s explorm pericolul ca un copil s fie maltratat i avem aadar nevoie s nvm s detectm semnalele. n ziua de azi, muli copii triesc ani de zile n situaii traumatizante, fr ca cineva s intervin iar cnd ntr-un sfrit situaia este descoperit, problemele copiilor au devenit mult prea grave. n unele cazuri aceasta ar putea fi o tem de formare dar fr nici o ndoial, ca profesioniti, suntem obligai adeseori s ne depim obstacolele din noi nine pentru a ajunge astfel capabili s vedem. Sunt dou lucrri n acest sens care aduc n discuie idei foarte importante: - Lucrarea prezentat de Lundn; Identificarea precolarilor la risc de maltratare, centrndu-se pe importana identificrii copiilor care triesc de timpuriu n circumstane adverse; articolul prezint un studiu care investigheaz responsivitatea, la semnele de maltratare prezentate de copii, a asistentelor de ocrotire a copiilor din clinicile de bunstare a bebeluilor, precum i a educatoarelor din grdinie. - Lucrarea prezentat de Ugland Albaek i Albaek; Veriga lips din evaluare: Explorarea factorilor care contribuie la ne-evaluarea de ctre profesioniti a traumei psihologice a copiilor i adolescenilor ne prezint o explorare bazat pe cercetare a motivelor aflate n sistem sau n noi nine- pentru care n instituiile cheie pentru copii i adolescent, evaluarea traumei psihologice a copiilor i adolescenilor se face la o scar limitat. III: n al treilea rnd, trebuie s sprijinim i s ntrim pe cei care ngrijesc copiii, fie c e vorba de prini biologici, de plasament sau adoptivi, pentru ca ei s neleag i s devin sensibili la nevoile copiilor. Cercetrile arat c o relaie strns, sigur, conintoare i suportiv este necesar unei dezvoltri sntoase i poate asigura o experien corectiv de care au nevoie copiii maltratai. Dac nu exist o astfel de relaie, majoritatea ncercrilor de ajutorare vor fi sortite eecului. Revista prezint trei articole care aduc cunotine importante n acest domeniu particular: - Articolul prezentat de ctre Muntean; Trauma copilului abandonat i adopia ca promoter al procesului de vindecare, prezint cteva aspecte relevate ntr-o cercetare proprie ntreprins n acest domeniu. Studiul investigheaz factori importani care contribuie la o adopie de succes n termeni de calitate a ataamentului dintre copil i noii si prini. - Articolul prezentat de ctre Lehman i Nordanger; Plasament reflectiv pentru copiii maltratai, bazat pe progresele din domeniul Psihopatologiei Developmentale, se centreaz pe provocrile i principiile ngrijirii reflective pentru copiii aflai n plasament, evideniate de psihologia developmental, neurobiologie i psihologia traumei. - Articolul prezentat de ctre Christie i Doehlie; Sporirea calitii interaciunii dintre ngrijitori i copiii la risc: Programul Internaional de dezvoltare a Copilului (PIDC), prezint programul recunoscut internaional (ICDP) i face legtura ntre principiile acestui program

i elementele cheie n nelegerea traumei i n interveniile bazate pe rezilien n cazul copiilor traumatizai. IV. n al patrulea rnd, chiar i n cazul n care sistemul protectiv de baz a fost restabilit, muli copii care au suferit traume complexe vor avea nevoie de un tratament specific simptomelor legate de traum precum i problemelor funcionale. Terapia pentru aceti copii trebuie s ina seama de ntinderea larg i aspectele de dezvoltare a profilului simptomelor i s fie orientate fazal, n sensul c problemele de baz trebuie s fie primele abordate. Ultimele trei lucrri se centreaz pe tratament i sunt toate n acord cu literatura de specialitate: - Lucrarea prezentat de ctre Kolflaath Larsen i van der Weele; Ajutnd familiile n trecerea dinspre rzboi spre pace: Trauma- principiu de stabilizare pentru practicieni, prini i copii, transpun teoria modern a traumei n zece principii practice utile celor care lucreaz cu familii de refugiai traumatizai de rzboi. - Lucrarea lui Braein i Christie; Terapie cu refugiai singuri i minori n cutarea unui azil demonstreaz modul n care nelegerea traumei n combinaie cu perspectivele psihologiei culturale pot fi aplicate n tratamentul acestor grupuri. Principiile sunt illustrate prin descrierea a dou cazuri. - Lucrarea prezentat de ctre Heine Steinkopf; Tratamentul traumei complexe la copii: o abordare multi-familial, ne arat modul n care o nelegere izvort din psihologia dezvoltrii umane i din neurobiologie poate fi transpus n terapie de grup cu copii care au suferit traume complexe. Sper c toate aceste articole s fie citite n ntregime, cu interes, unul cte unul dar chiar i doar sumarul lor ne va furniza o baz de aciune profesional astfel nct s creeze o diferen n modul de intervenie cu copilul ce a avut un start mai puin norocos n via. Cu sinceritate, al vostru Dag Nordanger Editor al acestui numr special al revisteiCopiii de azi sunt prinii de mine

Tendine n domeniu traumei: contribuii developmentale i neurobiologice la nelegerea traumei complexe

Heidi Lee Mannes1

Dag Nordanger2

Hanne C. Braarud3

Rezumat n anii din urm s-a putut vedea o schimbare major n domeniul traum; de la preocuparea fa de evenimentele traumatice singulare cauzatoare de simptome psihologice, spre includerea altor forme de traumatizare, legate de traum cronic, repetat, cunoscut ca traum complex. Cercetrile arat c trauma complex conduce la o simpromatologie mult mai sever comparativ cu trauma simpl i este mult mai comun dect se credea nainte. Psihologia developmental a avut importante contribuii pentru conceptualizarea traumei complexe. Expunerea timpurie la trauma complex conduce la pierderi mult mai importante dect n cazul n care expunerea se petrece mai trziu n cursul vieii, ceea ce sugereaz o perioad developmental sensibil pentru acest tip de traumatizare. Neurobiologia a adus de asemenea importante informaii n domeniul traumei, accentund importana considerrii modului n care are loc structurarea creierului, organizarea i schimbrile. Pe msur ce noile cunotine privind trauma au evoluat, a aprut nevoia de a re-gndi nelesurile traumei, evaluarea i tratamentul traumei complexe. Cuvinte cheie: Traum complex, copii, dezvoltare, neurobiologie Abstract The recent years, one has experienced a focal shift in the field of trauma from solely concerning isolated traumatic events as causing psychological symptoms to including other forms of traumatisation emerging from repeated or chronic trauma, referred to as complex trauma. Research suggests that complex trauma gives a more severe symptomatology than single trauma,
Psychologist/Assistant researcher, Centre for Child and Adolescent Mental Health, Western Norway,Bergen, Norway, Email:heidi.mannes@uni.no; 2 Dr. Psychol./Specialist in clinical child and adolescent psychology/Senior researcher, Centre for Child and Adolescent Mental Health, Western Norway, Resource centre on violence and traumatic stress (RVTS), Western Norway, Bergen, Norway,Email:dag.nordanger@uni.no; 3 Dr. Psychol./Senior researcher, Centre for Child and Adolescent Mental Health, Western Norway, Bergen, Norway, Email:hanne.braarud@uni.no.
1

and is more common than previously believed. Developmental psychology has made important contributions to the conceptualisation of complex trauma. Early exposure to complex trauma gives more serious damage than when such exposure occurs later in life, suggesting a developmental sensitive period for this type of traumatisation. Neurobiology has also informed the field of trauma through stressing the importance of taking into account how the brain is formed, organized, and changes. As new knowledge about trauma has evolved, the field has to re-think how it understand, assess and treat complex trauma. Keywords: Complex trauma, children, development, neurobiology Introducere Scopul articolului este de a face o introducere a unor tendine actuale n domeniul traumei, punnd n lumin fenomenul numit traum complex. ncepnd cu 1980, cnd a fost lansat diagnosticul de Tulburare Post-Traumatic de Stres (PTSD), acesta a dominat cercetrile i a generat msurtori i intervenii n domeniul traumei. PTSD este categorisit ca o tulburare anxioas consecutiv unui eveniment neateptat care reprezint o ameninare a vieii i care conduce la simptome de intruziune a unor amintiri traumatice, evitarea amintirilor traumatice, confuzie emoional i hiperexcitare (DSM IV-TR) (American Psychiatric Association, 2000). Mai recent ns, preocuparea pentru traum a fost direcionat ctre stressorii repetitivi sau cronici, formulndu-se ceea ce numim traum complex (John Briere, Kaltman, & Green, 2008). Azi, distingem n mod obinuit ntre trauma de tip I: generate de un incident unic i neateptat, i trauma de tip II, trauma complex, care apare repetat, cumulativ, combinat i implic trdarea fundamental a ncrederii n relaiile primare (Stien & Kendall, 2004). Exemple de adversiti potenial conductoare spre traum complex sunt: expunerea la violen domestic, abuz sexual, neglijare sever sau expunerea la adversiti combinate, specific rzboiului. Motivele acestei schimbri n atenia dat traumei se afl n studiile fcute asupra unor populaii, care au artat c trauma complex este mult mai larg rspndit dect se credea nainte, i c n comparaie cu trauma generat de evenimentul unic, trauma complex reprezint o ameninare mult mai serioas pentru sntatea public (J. D. Ford & Courtois, 2009). Prevalena traumei complexe n copilrie n acest scop, vom folosi termenul de traum complex ca descriptive pentru expunerea repetat sau/i cronic la adversiti traumatice cum ar fi violena domestic, abuzul sexual, iar termenul de traumatizare complex, ca descriptive pentru mecanismele distructive puse n funcie de acest tip de traum. n contextual norvegian, tim din studii recente realizate la nivel naional c 11 procente din adoleceni au suferit atacuri sexual severe i 8 procente au fost expui de ctre prini la violen fizic sever (Mossige & Stefansen, 2007). Cercettori americani i reele cum ar fi National Child Traumatic Stress Network (NCTSN) mpreun cu grupul din San Diego care a condus studiul Adverse Childhood Experience (ACE) au fost eseniali, prin munca lor, n dezvoltarea conceptului de traum complex i n atragerea ateniei asupra prevalenei ei. Studiile lor extinse au gsit o prevalen de pn la 50% de abuz sexual/fizic, violen domestic sau neglijare cu risc (Spinazzola, 2003), chiar i n populaia considerat ca nefiind la risc (Felitti et al., 1998). Impactul traumei complexe n copilrie Astzi tim c astfel de experiene adverse, pe lng faptul c amenin viaa, fiind nspimnttoare, violnd fiziologic i inducnd teroare, compromit dezvoltarea personal i ncrederea de baz i n acest mod, compromit supravieuirea sinelui (Cloitre et al., 2009; J. D. Ford & Courtois, 2009). Cercetrile arat c trauma complex nu doar c se asociaz cu un risc mai crescut de a dezvolta PTSD, comparative cu trauma de tip I, dar poate altera sau compromite dezvol-

tarea personal psihobiological i socioemoional, mai ales atunci cnd are loc n perioade critice ale dezvoltrii persoanei i cnd, aa cum se ntmpl n mod obinuit, presupune injurii produse de ctre adulii responsabili cu ngrijirile copilului (J. D. Ford & Courtois, 2009). Aadar trauma complex nu se manifest doar prin PTSD sau anxietate. Cercetrile arat c printre copiii suferind de traum complex, diagnostic de tipul depresiei, ADHD, tulburri de comportament, tulburri de ataament pot fi la fel sau chiar mai obinuite dect acela de PTSD. (Ackerman, Newton, McPherson, Jones, & Dykman, 1998). Exist copii recunoscui n serviciile de sntate mental ca fiind impulsivi sau antisociali (Curtois, 2006), i care mai trziu sunt suprarepreprezentai n serviciile pentru persoanele cu comportamente dependente (Felitti, et al., 1998) i n nregistrrile criminale (Teplin, Abram, McClelland, Dulcan, & Mericle, 2002). Cum impactul traumei complexe pare a circumscrie spectrul i diagnosticul i problemele funcionale, cmpul cercetrii s-a extins prin investigaii ce examineaz msura n care simptomele asociate au un anumit tipar sau profil. Cercetrile recente par a sugera faptul c astfel de paternuri exist n rndurile copiilor suferind de traum complex i c acestea includ trei domenii de reglare a problemelor (pentru o informare mai profund a se vedea B. van der Kolk & Pynoos, 2009): 1. Reglarea afectelor i autoreglarea; Sunt incluse treceri rapide ntre stri emoionale intense; probleme de calmare; disforii accentuate; hipersensibilitate la stimuli afectivi; ntrzieri motrice de dezvoltare; probleme de somn, alimentare i digestive; hipersensibilitate la sunete i stimuli tactili, precum i limbaj slab dezvoltat cu privire la emoii i stri corporale. 2. Reglarea ateniei i a comportamentului: Inclusiv o centrare ngust a atenie, orientate spre depistarea ameninrilor; interpretarea greit a indicatorilor sociali i a celor de context; insecuritate social i nencredere n

ceilali; impulsivitate; capacitate diminuat de analiz a riscurilor i consecinelor, precum i strategii de calmare inadecvate;. 3. Funcionarea socio-emoional: Inclusiv sentimente de jen i lipsa de valoare, probleme de ataament; anxietate de separare; preocupare pentru a fi ngrijit; teama permanent de a fi rejetat precum i cutarea contactelor fizice i sexuale cu ceilali. Dezvoltare i neurobiologie Dei simptomele de mai sus par a fi contradictorii i substanial diferite unele de altele, ele apar rezonabile dac inem seama de noile dezvoltri din domeniul psihologiei developmentale i a neurobiologiei. n ultimul timp, aceste tiine au adus n lumin informaii extrem de importante n nelegerea modului i a mecanismelor implicate n traumatizare (Teicher et al., 2003; B. A. van der Kolk, 2005). Vom ncerca mai jos s v supunem ateniei cteva arii ale noilor cunotine deosebit de relevante. Organizarea ierarhic a creierului Dezvoltarea creierului are loc ntr-o ordine prestabilit (Szalavitz & Perry, 2010), ncepnd cu zonele joase subcorticale i trecnd spre zonele mai complexe cu funcii mai nalte, alctuind ceea ce numim cortexul (B. D. Perry, Pollard, Blakley, Baker, & Vigilante, 1995). Dezvoltarea succesiv a structurilor creierului sugereaz existena unor faze sensibile ale stimulrii diverselor structuri. Acest principiu subsecvenial reflect i organizarea ierarhic a creierului: orice impuls intr mai nti n zonele joase de reglare (trunchiul cerebral i diencefalul). Acestea sunt zone care se ocup fundamental cu supravieuirea i se caracterizeaz printr-o funcionare automat. Pe msur ce informaia se mica n reelele neuronale, i e mediat de structurile corticale complexe, devin posibile operaii complexe cum ar fi limbajul i gndirea abstract. Acest nivel de procesare a informaiei este responsabil de controlul cognitiv. Informaia interacioneaz n cadrul i ntre aceste structuri, conectnd mediul extern i intern. Impulsul

este procesat i este relaionat cu informaiile existente n memorie. O interaciune precoce normal promoveaz comunicarea dintre zone. Dar cnd e o ameninare potenial pentru supravieuire sau integritate, cum se ntmpl n situaiile traumatice, ameninarea este comunicat ariilor joase, subcorticale ale creierului, unde rolul principal este jucat de amigdal i alte structuri ale sistemului limbic. Este prefigurat un rspuns de alarm, cu o mobilizare imediat reflex a potenialului de aciune (inclusiv eliberarea de cortizon)., n timp ce informaia legat de ameninarea perceput este trimis prin reele mai ncete neuronale ctre zonele corticale mai nalte ale creierului unde sunt evaluate contextualizate i devin accesibile controlului cognitiv (B. D. Perry, Pollard, Blakley, Baker, & Vigilante, 1995). Plasticitatea creierului Plasticitatea se refer n general la toate mecanismele de nvare i adaptare. Acest lucru e reflectat de schimbrile n conexiunile neuronale , expansiunea neuronilor existeni si maturizarea neuronilor (Cozolino, 2009) sau altfel spus, modul n care experienele individuale sunt integrate n structurile creierului (Smith, 2010). Plasticitatea se explic prin dou mecanisme ale conectrilor sinaptice bazate pe experiene (Greenough & Black, 1992). Prima, dat de procesele de experiena-ateptat n perioadele critice de dezvoltare, perioade de ui deschise cnd anumite experiene conduc la schimbri ireversibile (Knudsen, 2004). n aceast perioad , sinapsele codificate genetic sunt sensibile la stimulri minore iar stresul i experienele copleitoare pot conduce la eliminarea sinapselor existente (Siegel, 2001). Un exemplu pentru procesele specifice experienei-ateptate poate fi dezvoltarea funciei vizuale (Knudsen, 2004). Cel de al doilea mecanism, procesele dependente de experiene se refer la influena unic asupra dezvoltrii i maturizrii creierului individului a experienelor interne i externe ( de mediu) (Sheridan & Nelson, 2009). Acesta este

un mecanism funcional de-a lungul ntregii viei desi primul an de via este considerat cel mai sensibil datorit multiplelor schimbri i dezvoltri ale sistemului i organizrii neuronale. Termenul creierul dependent de utilizare (The use dependent brain), introdus de ctre Perry i colegii si se refer la aceste mecanisme (B. D. Perry, et al., 1995). Stimularea sau lipsa ei va modifica reelele neuronale ale creierului, cele care sunt dependente de utilizare, de experienele trite. Exist o supraproducie de neuroni n perioada fetal i de sinapse n primii trei ani de via ai copilului (Siegel, 2001). Apoi e un proces n care conexiunile neutilizate sunt nlturate n timp ce sinapsele i cile neuronale ntrite de experiene repetate sunt pstrate i se vor dezvolta n continure (Cicchetti & Tucker, 1994). Schatz (1992) descrie aceleai procese atunci cnd spune: celule care se aprind mpreun se leag mpreun (p. 64). n sens practic, asta nseamn c experienele au un impact puternic n primul an de via cnd copilul triete experienele sale n special n relaia cu adultul care-l ngrijete. (Sheridan & Nelson, 2009). Un copil mic ce triete mereu experiena satisfacerii nevoilor lui de comunicare fericit i reconfortare va tri i anumite atingeri, anumite intonaii n voce i anumite cuvinte ce vor fi produse de adult n aceste interaciuni temporalemoionale. Comportamentul infantil e dominat de activitatea subcortical dar experiene cum ar fi stimularea parental ca rspuns la comportamentele sociale primare ale copilului precum i stimulrile tactile i vestibulare ale copilului de ctre printe creaz startul dezvoltrii socio-emoionale i a proceselor de ataament precum i pentru organizarea reelei motrice (Cozolino, 2009). Pe msur ce copilul crete i i extinde sfera de explorare, alte experiene nafara celor trite n relaiile intime cu cel care-l ngrijete vor influena dezvoltarea copilului (Sheridan & Nelson, 2009); toate acestea se explic prin plasticitatea creierului.

Conexiunile i reelele pot fi schimbate i structurile neuronale subdezvoltate sau circuitele neuronale suprasensibilizate sunt reversibile. Dup Perry (2006) sistemele neuronale pot fi schimbate, dar unele sisteme sunt mai uor de schimbat comparativ cu altele. Modificrile sistemului de reglare se preteaz mai puin comparativ cu modificrile funciilor mediate cortical. Rolul relaiilor precoce i reglarea afectiv Deja din momentul concepiei copilul este implicat n relaii cu alii care-i vor asigura hrana necesar dezvoltrii fizice i psihologice (Sameroff, 2004). n copilrie, adultul asigur reglarea fiziologic, comportamental i emoional. Conceptul de good-enough parent capteaz ideea sensibilitii parentale care recepioneaz semnalele de suprare, team, foame, neplcere ale copilului i ajut copilul mic s-i regseasca starea de confort (Cozolino, 2009). ngrijitorul l ajut pe copil s se calmeze i sa adoarm, l liniteste cnd plnge i copilul nu ar putea supravieui fara acest comportament reglator al adultului ce l ngrijete. Cu toate acestea, chiar dac copilul e 100% dependent de ngrijirile parentale, el se nate cu deprinderi sociale de a interaciona cu o alt fiin social (Trevarthen, 2001). De aceea parentalitatea suficient de bun include i abilitatea ngrijitorului de a lua parte n mod sincronizat la interaciunile cu copilul. Aceste schimburi emoionale reciproce dau oportunitatea de a mprti momentele de relaionare i potrivirea propriului ritm biologic la cel al ngrijitorului (Feldman, 2007). Cu toate acestea exist doar scurte momente n interaciunea copil-printe n care e cu adevrat o reglare reciproc. n fapt, interaciunile sociale timpurii se comut mereu ntre reglare reciproc i desincronizare. Aceste comutri ntre strile de reglare reciproc-dereglare i regsirea reglrii cu ajutorul ngrijitorului sunt experiene de stres de dezvoltare extreme de importante cci l stimuleaz pe copil s-i dezvolte strategii pentru a face fa schimbrilor i provocrilor

n relaiile cu ceilali (Tronick, 1989). ntr-o perspectiv de durat, rezonana ngrijitorului cu starea intern a copilului si numirea tririlor copilului, ntresc integrarea reelelor dedicate limbajului i emoiilor dar i capacitatea de autoreglare (autocontrol) a copilului (Cozolino, 2009). Ataamentul, legtura emoional dintre copil i cel care-l ngrijete, se dezvolt de la natere (Bowlby, 1969). Experienele de relaionare ale copilului mic cu ngrijitorul su primar conduc la structurarea unor ateptri privind disponibilitatea ngrijitorului n diferite situaii (Smith & Ulvund, 2004). Copilul care are experina unui ngrijitor disponibil, sensibil i responsiv va dezvolta un ataament securizant (Siegel, 1999). Experienele securizante n relaie ajut copilul mic s-i reprezinte mediul creat de ngrijitor ca pe o baz de securitate de unde poate pleca n explorrile sale i poate face astfel asocieri predictibile ntre trecut, prezent i viitor (Fries, Ziegler, Kurian, Jacoris, & Pollak, 2005). Dezvoltarea ataamentului se leag strns de calitatea interaciunilor emoionale timpurii i de dezvoltarea capacitii de autoreglare. Relaiile sociale timpurii servesc ca fundament de nvare cu privire la situaiile de pericol i sigurana din lume (Cozolino, 2009). Aspecte relevante n nelegerea traumei complexe Ariile de cercetare de care ne ocupm aici sunt pietre de temelie n cunotinele noastre cu privire la dezvoltarea normal a copilului. Cum trauma complex implic cel mai adesea o suferin provocat de ctre cel care ofer i ngrijirile (B. A. van der Kolk, 2005) aceleai subiecte sunt centrale n nelegerea traumei ca i a dezvoltrii n general. ntr-un anumit sens, trauma complex poate fi conceptualizat ca o perturbare dramatic a proceselor promovate de interaciunea normal dintre copilul sntos i ngrijitorul su. Mai nti, amintindu-ne c creierul este dependent de utilizarea sa i c dezvoltarea ataamentului securizant i a autoreglrii sunt

sprijinite de nivelul sincron de activare din cadrul interaciunii printe-copil, ntelegem c att supra ct i substimularea din primul an de via poate conduce la subdezvoltarea anumitor conexiuni neuronale sau la ntrirea unor reele neuronale care vor menine copilul n stare de alarm (Hart, 2006). Expunerea la un eveniment traumatic a copiilor de vrst mic este foarte complex datorit capacitilor limitate ale copilului de a judeca i nelege ameninarea precum i datorit nevoii lor de a se baza pe ngrijitor (Schechter & Willheim, 2009). Cu toate acestea, atunci cnd un copil traiete n situaie de violen domestic, prin natura sa violena poate fi traumatic dar n plus, este dureroas lipsa de baz de securitate unde copilul ar putea s caute reconfortarea n timpul i dup episodul de violen (Lieberman & Van Horn, 2005). Episoade repetate de violen domestic las copilul ntr-o stare de anxietate, l las singur cu sarcina de a-i controla suprarea datorit absenei ngrijitorului (Robinson et al., 2009). Aceste expuneri frecvente poate compromite abilitile de auto-reglare (Shipman, Schneider, & Sims, 2005), lasnd copilul cu triri i comportamente schimbtoare i ambivalente (Cloitre, et al., 2009; Terr, 1991). Un creier speriat implic att procese rapide, automate ale amigdalei ca functonare de baz ct i o reea joas, la nivel de hipocamp, mai trziu. Aceste sisteme reflect att circuite sus-jos ct i dreapta-stnga dar care se pot disocia la un stres prelungit (Cozolino, 2009). Copiii suferind de traum complex rmn ntr-o stare de ateptare (Eide-Midtsand, 2010). Din punct de vedere neurobiologic asta implic o suprastimulare a sistemului de alarm din creier (amigdala i pri din sistemul limbic) (Stien & Kendall, 2004), tulburarea reglrii hormonilor de stres i o sensibilizare a reelelor neuronale care identific pericolul i mobilizeaz resursele de autoaprare. n mod simultan, conexiunile dintre structurile bazale ale creieriului i ariile corticale implicnd limbajul i raiunea rmn nedezvoltate (J. Ford, 2009). Pentru copilul expus la forme

cornice i repetate de stres traumatic asta va nsemna c rspunsurile de alarm sunt activate mult mai rapid, n vreme ce abilitatea de a nelege semnalele amenintoare plasate n context mai larg i de a ctiga control cognitiv asupra reaciilor afective sunt suprimate. Este ca i cnd creierul copilului devine orientat spre ameninare i are doar funcia de a asigura supravieuirea i mai puin aceea de a explora i nva (Ibid.).Ca rezultat, copilul ce a trit ntr-un mediu familial amenintor poate reaciona cu agresivitate sau cu o alt reacie de supravieuire (dei nu poate s neleag sau s explice de ce), la un eveniment pe care un alt copil l-ar percepe ca neutru. Implicaii practice i clinice Implicaii pentru evaluare Tiparele simptomelor traumatizrii complexe depesc diagnosticul de traum aa cum este cel de PTSD. Ameliorarea evalurii traumatizrii complexe necesit sensibilitatea fa de ntinderea simptomelor i deschidere fa de alte diagnostice dect PTSD, ca indicatori de traum. n argumentele acestui articol tiparele simptomelor conglomerate n jurul problemelor legate de reglare (control) sunt de o importan crucial pentru nelegerea traumei complexe. Printre instrumentele disponibile ce evaluaeaz pe scurt trauma se afl Brieres Trauma Symptom Checklist for Children (TSCC) (J. Briere, 1996) care capteaz unele din aspectele provocatoare, neurologice i developmentale, descrise n acest articol. O evaluare mai complex o furnizeaz Child Behaviour Checklist (CBCL) (Achenbach, 1996) punnd n lumin aspectele discutate n acest articol. Dar avem nc prea puine resurse pentru o evaluare care s releve cu acuratee traumatizarea complex. Sunt necesare ameliorri ale instrumentelor existente astfel nct datele obinute cu acuratee s permit programe de intervenie eficiente. Dac nu facem aceast potrivire ntre intrumentele de evaluare i manifestri nu putem avea intervenii ajustate traumatizrii complexe.

10

Tendinele actuale, discutate aici, au contribuit la eforturile internaionale de a revedea cadrul de lucru al evaluarilor i diagnosticrii (B. A. van der Kolk, 2009). Complex Task Force dezvoltat de ctre NCTSN reprezint o initiativ de sistematizare a numitorilor comuni ai problemelor observate la copiii expui unor experiene nefavorabile. Grupul a propus un nou diagnostic: tulburare traumatic de dezvoltare ( Developmental Trauma Disorder), care capteaz majoritatea problemelor descrise mai sus spre a fi incluse n viitorul Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM). Implicaii pentru intervenii i tratament Prevalena traumei complexe i impactul experienelor traumatice complexe asupra dezvoltrii sunt de un larg interes din perspectiva proteciei copiilor fa de aceste adversiti. Lundn (n revista de fa) atrage atenia asupra rolului cheie a asistentelor medicale din clinicile de bunstare a bebeluilor precum i a educatoarelor din grdinie, n identificarea copiilor maltratai, avnd vrste ntre 0-5 ani. Acest aspect este de asemenea bine documentat de ctre Olds i colegii si. Ei evideniaz rolul preventiv al Programului vizitatorilor de sntate n perioada gravidiei (Olds, 2006), att sub aspectul reducerii abuzului fizic i al stresului familiei, ct i, pe termen lung, al prevenirii problemelor addictive, psihologice i a celor legate de delincven (Donelan-McCall, Eckenrode, & Olds, 2009; Eckenrode et al., 2010). Cunotinele din domeniul neurobiologiei arat c toate experienele copilriei, favorabile sau nu, interacioneaz cu procesele de dezvoltare neurologic (B. D. Perry, 2002). Asta subliniaz nc odat nevoia de a identifica copiii victime ale abuzului i neglijrii i de asemenea de a iniia programe profesionale de intervenie i tratament. Aa c, pe lng tratamentul individual este cel puin la fel de important s poi interveni n sistemul de ngrijiri acordate copilului (n acest sens a se vedea Muntean,n acest numr de revist i Lehmann i Nordanger, n acest numr).

ngrijitorul (biologic, profesionist sau adoptiv) trebuie s neleag problemele copilului n lumina experieelor traumatice i a impactului lor asupra dezvoltrii copilului. Bruce Perry (2001) sugereaz mai multe ci pe care ngrijitorii pot desfura parentalitatea astfel nct s sporeasc ansele ataamentului securizant. Chiar dac copilul a ieit din mica copilrie, el are nevoie de legnat, luat n brae, mngiat ca experiene nlocuitoare a ceea ce a lipsit n copilaria mic. Aceste stimulri ntresc structurile neurologice mai joase, implicate n controlul emoional (B. Perry, 2009). Acest lucru nseamn i recomandarea de a lucra cu aceti copii innd seama de vrsta lor emoional. ngrijitorii capabili s neleag i s citeasc n comportamentele rele sau tulburate ale copilului strategiile acestuia prin care s-a ajustat la ngrijitorul anterior, va fi capabil i s sprijine mai bine copilul s-i dezvolte noi strategii, mai adecvate. Dezvoltarea unor strategii noi i adecvate pot fi facilitate de ctre ngrijitor i educator prin explicarea n faa copilului a ceea ce ei fac. Este important s-i faci timp i doar pentru a fi mpreun; jocul sau interaciunea calm creaz o atmosfera n care ngrijitorul poate ajunge mai profund la sentimentele i stririle copilului i-l poate ajuta s se exploreze i-l poate nva despre tririle sale (B. Perry, 2001). Perry subliniaz faptul c ngrijitorul trebuie s aib expectae realiste i s fie contient de progresele ce le nregistreaz mai ales tiind c progresele sunt lente. Numeroi copii ce sufer de traumatizare complex necesit un tratament individual. Chiar dac terapia cognitive-behaviorist centrat pe traum (TF-CBT) este recomandabil, ca o terapie a stresului postraumatic bazat pe dovezi (NICE, 2005), clinicienii trebuie s fie contieni de faptul c acei copii care au suferit trauma i maltratare n perioade prelungite s-ar putea s fi rmas imaturi din punct de vedere neuro-biologic i s nu poat beneficia din plin de intervenii ce se axeaz pe abiliti neocorticale (B. Perry, 2009). Stien i Kendall (2004) au iniiat trei

11

faze eseniale ale terapiei traumei, bazndu-se pe cercetrile ntreprinse de ctre Judith Herman pe adulii care au supravieuit abuzurilor din copilrie. Mai nti, nainte de nceperea terapiei, copilului trebuie s i se asigure securitatea fa de adultul abuziv. Aceast faz nti se centreaz pe stabilizarea copilului i psiho-educaie; faza a doua se centreaz pe reducerea simptomelor i lucrul asupra amintirilor; faza a treia se centreaz pe dezvoltarea abilitilor. Exist o fluiditate ntre faze iar terapeutul trebuie s realizeze o evaluare continu, de-a lungul ntregii terapii. Procednd astfel, terapeutul ncorporeaz noile informaii, corecteaz ipotezele iniiale i evalueaz eficiena interveniei sale. Stien i Kendall (2004) subliniaz faptul c terapeutul trebuie s nteleag efectul traumei asupra ntregii personaliti a copilului i s neleag strategiile de control emoional ale copilului, modul n care el se reconforteaz, tiparele de excitare, acuzele somatice i mai mult nc. Bazndu-se pe evaluarea individual, clinicianul trebuie de asemenea s ia n considerare durata i frecvena sedinelor terapeutice (B. Perry, 2009). Unii copii s-ar putea s aib nevoie de mai multe edine pe sptmn dar de durat mai scurt. Remarci concluzive Deoarece psihologia traumei ca disciplin s-a dezvoltat n cea mai mare msur n jurul diagnosticului de PTSD, schimbarea major descris n acest articol cu aplecarea spre trauma complex i simptomatologia complex presupune provocri att ale profesionitilor ct i ale cercettorilor. Am devenit mai buni legat de detectarea precoce a riscurilor la care sunt expui copiii dar trebuie s revizuim modul n care evalum i tratm simptomele traumei. Cunotinele ce le avem acum arat c nu exist un remediu rapid pentru acest tip de traum i nici intervenii pe termen scurt care singure s vindece suferina. Procesul de vindecare va necesita eforturi prelungite ale ngrijitorului copilului n cooperare cu specialitii. Instrumentele noastre de evaluare i modelele terapeutice nu sunt nc sincrone cu ceea ce cercetrile ne arat ca fiind simp-

tomele i problemele int. Exist ns importante eforturi pentru progres i printre ele se numr i munca fcut de US Complex Trauma Taskforce pentru revizuirea diagnosticului. n acelai timp, tendinele actuale au adus n prim plan discipline cum ar fi psihologia traumei, psihologia developmental i neurobiologia, prin a cror eforturi comune se poate crea progresul. Cooperarea multidisciplinar va fi reflectat i n sistemul de sprijin din jurul copiilor suferind de traum complex . Acum ne dm seama c terapeutul individual nu este suficient i nu poate juca singur multiplele roluri necesare. Doar prin ngrijiri combinate ale ngrijitorilor, educatorilor, lucrtorilor din asisten social, psihologilor i a altor profesioniti, copiii pot fi ajutai cu eficien. References Achenbach, T. M. (1996). Development, Findings, Theory, and Applications. Burlington, VT: University of Vermont Research Center for Children, Youth and Families. Ackerman, P. T., Newton, J. E. O., McPherson, W. B., Jones, J. G., & Dykman, R. A. (1998). Prevalence of post traumatic stress disorder and other psychiatric diagnoses in three groups of abused children (sexual, physical, and both). Child Abuse & Neglect, 22(8), 759-774. American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (Revised 4th ed.) . Whasington DC: Author. Bowlby, J. (1969). Attachment and Loss, Vol. 1: Attachment. Middlesex: Penguin Books. Briere, J. (1996). Trauma Symptom Checklist for Children (TSCC) Professional Manual. Odessa, FL: Psychological Assessment Resources. Briere, J., Kaltman, S., & Green, B. L. (2008). Accumulated childhood trauma and symptom complexity. Journal of Traumatic Stress, 21(2), 223226.

12

Cicchetti, D., & Tucker, D. (1994). Development and self-regulatory structures of the mind. Development and Psychopathology, 6, 533-549. Cloitre, M., Stolbach, B. C., Herman, J., van der Kolk, B., Pynoos, R., Wang, J., et al. (2009). A developmental approach to complex PTSD: Childhood and adult cumulative trauma as predictors of symptom complexity. Journal of Traumatic Stress, 22, 399-408. Cozolino, L. J. (2009). The neuroscience of psychotherapy: healing the social brain. 2ed. New York: Norton. Curtois, C. (2006). Relational Approaches to the Treatment of Complex Trauma. Paper presented at the Workshop at Harvard University. Donelan-McCall, N., Eckenrode, J., & Olds, D. L. (2009). Home Visiting for the Prevention of Child Maltreatment: Lessons Learned During the Past 20 Years. Pediatric Clinics of North America, 56, 389-403. Eckenrode, J., Campa, M., Luckey, D. W., Henderson, C. R., Cole, R., Kitzman, H., et al. (2010). Long-term Effects of Prenatal and Infancy Nurse Home Visitation on the Life Course of Youths 19-Year Follow-up of a Randomized Trial. Archives of Pediatrics & Adolescent Medicine, 164, 9-15. Eide-Midtsand, N. (2010). Problematferd som uttrykk for feilinnstillinger i hjernens stressresponssystem. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 47, 1098-1102. Feldman, R. (2007). Parent-infant synchrony and the construction of shared timing; physiological precursors, developmental outcomes, and risk conditions. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 48, 329-354. Felitti, V. J., Anda, R. F., Nordenberg, D., Williamson, D. F., Spitz, A. M., Edwards, V., et al. (1998). Relatonship of childhood

abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults - The adverse childhood experiences (ACE) study. American Journal of Preventive Medicine, 14(4), 245-258. Ford, J. (2009). Neurobiological and Developmental Research, Clinical Implications. In C. Courtois, Ford, J. (Ed.), Treating Complex Traumatic Stress Disorders, An EvidenceBased Guide (pp. 31-58). New York: The Guilford Press. Ford, J. D., & Courtois, C. A. (2009). Defining and understanding complex trauma and comples traumatic stress disorders. In C. A. Courtois & J. D. Ford (Eds.), Treating complex traumatic stress disorders: an evidencebased guide (pp. 13-30). New York: The Guilford Press. Fries, A. B. W., Ziegler, T. E., Kurian, J. R., Jacoris, S., & Pollak, S. D. (2005). Early experience in humans is associated with changes in neuropeptides critical for regulating social behavior. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 102, 17237-17240. Greenough, W. T., & Black, J. (1992). Introduction of brain structure by experience: Substrates for cognitive development. In M. R. Gunnar & C. A. Nelson (Eds.), Developmental behavioral neuroscience. The Minnesota Symposia on child psychology (Vol. 24, pp. 155-200). Hillsdale, N.J.: Erlbaum. Hart, S. (2006). Betydningen af samhrighed: om neuroaffektiv udviklingspsykologi. Kbenhavn: Hans Reitzel. Knudsen, E. I. (2004). Sensitive periods in the development of the brain and behavior. Journal of Cognitive Neuroscience, 16(8), 1412-1425. Lieberman, A. F., & Van Horn, P. (2005). Dont hit my mommy!: a manual for childparent psychotherapy with young witnesses

13

of family violence. Washington, DC: Zero to Three. Mossige, S., & Stefansen, K. (2007). Vold og overgrep mot barn og unge. Oslo: NOVA. NICE. (2005). Post-traumatic stress disorder. The management of PTSD in adults and children in primary and secondary care. Retrieved from http://guidance.nice.org.uk/CG26/Guidance/pdf/English Olds, D. L. (2006). The nurse-family partnership: An evidence-based preventive intervention. Infant Mental Health Journal, 27, 5-25. Perry, B. (2001). Bonding and attachment in maltreated children. Retrieved from www. childtraumaacademy.org Perry, B. (2009). The neruodevelopmental impact of childhood maltreatment: Implications for programmes, practice, and policy. Paper presented at the European Society for Trauma and Dissociation. Perry, B. D. (2002). Childhood Experience and the Expression of Genetic Potential: What Childhood Neglect Tells Us About Nature and Nurture. Brain and Mind, 3(1), 79. Perry, B. D., Pollard, R. A., Blakley, T. L., Baker, W. L., & Vigilante, D. (1995). Childhood trauma, the neurobiology of adaptation, and use-dependent development of the brain: How states become traits. Infant Mental Health Journal, 16, 271-291. Robinson, L., Morris, A., Heller, S. S., Scheeringa, M. S., Boris, N. W., & Smyke, A. (2009). Relations Between Emotion Regulation, Parenting, and Psychopathology in Young Maltreated Children in Out of Home Care. Journal of Child and Family Studies, 18, 421-434. Sameroff, A. J. (2004). Ports of entry and the

dynamics of mother-infant intervention. In A. J. Sameroff, S. C. McDonough & K. L. Rosenblum (Eds.), Treating parent-infant relationship problems. Strategies for intervention (pp. 3-28). Ney York: The Guilford Press. Schatz, C. J. (1992). The developing brain. Scientific American, 267, 60-67. Schechter, D. S., & Willheim, E. (2009). The effects of violent experiences on infant and young children. In C. H. Zeanah (Ed.), Handbook of infant mental health (pp. 197-213). New York: Guilford Press. Sheridan, M., & Nelson, C. A. (2009). Neurobilogy of fetal and infant development. In C. H. Zeanah (Ed.), Handbook of infant mental health (pp. 40-58). New York: Guilford Press. Shipman, K., Schneider, R., & Sims, C. (2005). Emotion Socialization in maltreating and nomnaltreating mother-child dyads: Implications for childrens adjustment. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 34, 590-596. Siegel, D. J. (1999). The developing mind: toward a neurobiology of interpersonal experience. New York: Guilford Press. Siegel, D. J. (2001). Toward an interpersonal neurobiology of the developing mind: Attachment relationships, mindsight, and neural integration. Infant Mental Health Journal, 22(1-2), 67-94. Smith, L. (2010). Tidlig utvikling, risiko og psykopatologi. In V. Moe, K. Slinning & M. B. Hansen (Eds.), Hndbok i sped- og smbarns psykiske helse (pp. s. 29-52). Oslo: Gyldendal akademisk. Smith, L., & Ulvund, S. E. (2004). Spedbarnsalderen. Oslo: Universitetsforlaget.

14

Spinazzola, J. (2003). Complex trauma in the National Child Traumatic Stress Network. Paper presented at the 19th annual meeting of the international society for traumatic stress studies. Stien, P. T., & Kendall, J. (2004). Psychological trauma and the developing brain. New York: Routledge. Szalavitz, M., & Perry, B. D. (2010). Born for love: why empathy is essential-- and endangered: HarperCollins. Teicher, M. H., Andersen, S. L., Polcari, A., Anderson, C. M., Navalta, C. P., & Kim, D. M. (2003). The neurobiological consequences of early stress and childhood maltreatment. Neuroscience and Biobehaviorla Reviews, 27, 33-44. Teplin, L. A., Abram, K. M., McClelland, G. M., Dulcan, M. K., & Mericle, A. A. (2002). Psychiatric disorders in youth in juvenile detention. Arch Gen Psychiatry, 59(12), 1133-1143. Terr, L. C. (1991). Childhood traumas- an

outline and overwiev. American Journal of Psychiatry, 148, 10-20. Trevarthen, C. (2001). Intrinsic motives for companionship in understanding:Their origin, development, and significance for infant mental health. Infant Mental Health Journal, 22(1-2), 95-131. Tronick, E. Z. (1989). Emotions and Emotional Communication in Infants. American Psychologist, 44, 112-119. van der Kolk, B., & Pynoos, R. S. (2009). Proposal to include a developmental trauma disorder diagnosis for children and adolescents in DSM-V. Retrieved 04.09.2010, from www.cathymalchiodi.com/dtd_nctsn.pdf van der Kolk, B. A. (2005). Developmental trauma disorder. Psychiatric Annals, 35(5), 401-408. van der Kolk, B. A. (2009). Developmental trauma disorder: Towards a Rational Diagnosis for Chronically Traumatized Children. Praxis Der Kinderpsychologie Und Kinderpsychiatrie, 58(8), 572-+.

15

Risc i rezilien la copii. Rolul suportului social

Cornelia Mirean1

Maria Nicoleta Turliuc2

Rezumat Conceptul de rezilien a fost iniial dezvoltat pentru a descrie rezistena la experiene cu grad ridicat de risc psihologic (Rutter, 1999). n cadrul acestei lucrri, ne-am propus s prezentm fenomenul de rezilien la copii, prin trecerea n revist a studiilor cheie din literatura de specialitate referitoare la interrelaiile dintre situaiile de risc i procesele protective. Evenimentele traumatice trite n stadii timpurii ale dezvoltrii pot avea efecte de lung durat asupra individului; n acest context, construirea i meninerea rezilienei este important deoarece condiiile de via ale copiilor schimb rapid viziunea lor asupra lumii. Factorii care contribuie la dezvoltarea abilitii copiilor de a construi o imagine pozitiv asupra vieii, n ciuda dificultilor, sunt discutai pe parcursul acestei lucrri. Aceti factori includ trsturi de personalitate, strategii de coping, precum i factori externi, cum ar fi suportul familial i colar. Multe cercetri asupra rezilienei la copii au identificat o relaie pozitiv ntre calitatea suportul social i rezistena la o varietate de factori de risc. n acest articol, vom argumenta rolul important pe care suportul social (n special cel primit din partea familiei i colii) l are n procesul de construire a rezilienei. Implicaiile cercetrilor cu privire la rezilien asupra nelegerii procesului de adaptare n contextul adversitii, sunt discutate. Cuvinte cheie: rezilien, copii, suport social Abstract The concept of resilience was developed to describe resistance to psychosocial risk experiences. This paper examines the concept of resilience in the context of victimized children and it presents key studies in the literature that address the interplay between risk and protective processes. Traumatic events experienced in early developmental stages can have lasting effects on the individual; in this context, building resilience is important because childrens living conditions are rapidly changing worldwide. Factors that may help children to develop the ability to construct a positive life in spite of difficult circumstances are discussed. These include personality traits, coping strategies, and external factors such as school and availability of supportive relationships. Much research on resilience among children had found a positive relationship between social support and resistance to a variety of risk factors. In this article, we
drd., Facultatea de Psihologie i tiine ale Educaiei, Universitatea Alexandru Ioan Cuza, Iai, Romnia, E-mail: amariei.cornelia@yahoo.com. 2 Prof. dr., Facultatea de Psihologie i tiine ale Educaiei, Universitatea Alexandru Ioan Cuza, Iai, Romnia, E-mail: turliuc@uaic.ro.
1

16

argue the pivotal role that social support (especially from family and school) plays in building the capacity for resilience. The implications of resilience research on understanding the process of positive adaptation within the context of adversity are discussed. Keywords: Resilience, children, social support Introducere Scopul acestui articol este acela de a trece n revist cercetrile asupra rezilienei la copii, pentru nceput din perspectiva dezvoltrii istorice a conceptului n sine, apoi analiznd factorii care ofer copiilor rezisten la experiene dificile. Ne-am ndreptat atenia asupra prezentrii rolului esenial pe care suportul social (n special cel din partea familiei i colii) l are n construirea i meninerea capacitii de rezilien. Teoria rezilienei constituie o perspectiv teoretic dezvoltat n cadrul psihopatologiei dezvoltrii i perspectivei ecosistemice. n 1979, Kobasa a introdus conceptul de rezisten, care a fost definit ca o resurs din sfera personalitii, stabil, constituit din trei atitudini psihologice: implicare, provocare i control. Implicarea reprezint abilitatea de a face reinterpretri pozitive n cazul situaiilor critice; controlul se refer la credina c indivizii pot influena cursul vieii lor iar provocarea se refer la sentimentul de mplinire derivat din nelepciunea ctigat din experienele dificile (Maddi & Khoshaba, 1994). Conceptul de rezilien a fost dezvoltat pentru a descrie rezistena relativ la experienele de risc psihologic (Rutter, 1999b, p. 119). Richardson (2002) definete reziliena ca pe procesul de adaptare la situaiile adverse care contribuie la dezvoltarea i mbogirea factorilor protectivi. n acord cu Vanistendael (1995), reziliena este constituit din dou componente: rezistena mpotriva distrugerii (vzut ca pe o capacitate personal de a proteja propria integritate n condiii de stres) i abilitatea de a construi o imagine asupra vieii pozitiv, n ciuda adversitii. n mod tradiional, reziliena a fost conceptualizat ca fiind o trstur individual (Block & Block, 1980) care ajut copilul s achiziioneze emoii dezirabile i s aib o via social normal n ciuda expunerii la evenimente negative de via (Rutter, 1985). Mai recent, termenul rezilien a fost utilizat n contextul traumei acute, precum lupte, accidente severe, abuz de diferite tipuri i dezastre naturale. n acest context, persoanele reziliente sunt cele expuse evenimentelor traumatice dar care nu dezvolt tulburarea de stres posttraumatic (PTSD). Rezultatele unui studiu au artat c aproximativ 50 60% dintre americani sunt expui unor traume severe pe parcursul vieii lor i doar 8 20 % dintre acetia dezvolt PTSD (Kessler, Sonnega & Bromet, 1995). Aceste rezultate susin ideea c indivizii au abilitatea de a-i menine echilibrul n condiii de ameninare i capacitatea de a se recupera dup evenimente de via dificile. n acest context, putem vorbi despre un proces de rezilien. Factorii de vulnerabilitate i factorii protectivi sunt constructele centrale n cadrul teoriei rezilienei. Factorii de risc au fost conceptualizai ca fiind condiii ale adversitii care reduc rezistena la stres. Factorii protectivi pot aciona n diferite moduri, n acord cu punctul de vedere a lui Rutter (1987): prin reducerea impactului situaiilor de risc, prin reducerea reaciilor negative la factorii de risc, prin dezvoltarea trsturilor care ofer rezilien i prin stabilirea noilor oportuniti pentru succes. Mecanismele de risc i cele protective pot varia n acord cu tipul evenimentului critic i stadiul dezvoltrii persoanei; factorii protectivi ntr-un context pot constitui factori de vulnerabilitate ntr-un alt context (Rutter, 1999). Termenul de rezilien a devenit de asemenea cunoscut prin intermediul studiilor lui Werner cu privire la dezvoltarea sntoas a adolescenilor i adulilor n pofida condiii-

17

lor de via nefavorabile. Werner a ajuns la concluzia c, cel puin pe parcursul etapelor timpurii ale dezvoltrii, copiii trebuie s fie susinui de un adult empatic i grijuliu (Werner, 1990). Studiul longitudinal al lui Werner i Smith asupra a 698 de copii, muli dintre ei asiatici, a oferit o baz empiric important pentru dezvoltarea conceptului de rezilien (Werner & Smith, 1992). Acest fenomen a fost asociat constant cu rezultatele pozitive chiar i la persoanele care, pe parcursul vieii, au fost implicate n diverse evenimente adverse (Masten & Coatsworth, 1998). Bazndu-ne pe definiiile teoretice ale rezilienei, dou condiii sunt necesare pentru a identifica acest proces: expunerea la adversitate i rezultatele pozitive n ceea ce privete dezvoltarea (Masten & Coatsworth, 1998). Majoritatea cercetrilor timpurii asupra rezilienei au vizat situaiile de risc la copii. Cercettori au studiat copiii la diferite vrste i le-au evaluat dispoziia afectiv i sntatea mental, identificnd astfel variabile care par s confere o anumit stare de bine (Werner & Smith, 1982). O bun ilustrare a studiilor longitudinale realizate n acest sens este constituit de munca lui Rutter cu copii romni instituionalizai i cu probleme mentale (Rutter et al., 1990). Studii anterioare au avut n vederecaracteristicile mediului extern (precum existena unor cartiere periculoase, srcia, existena unui singur printe, boala, etc.) i efectele acestora asupra dezvoltrii copiilor. De asemenea, cercetrile cu privire la rezilien au vizat i procesele interne ale copilului, precum trataturile de personalitate, care au un rol esenial n construirea i meninerea rezistenei la stres. Rezultatele acestor studii au evideniat existena unei relaii pozitive ntre suportul social, venit, relaiile sociale, spiritualitate, trsturile personale/ ale familiei i rezistena la o mare varietate de factori de risc, precum tulburri psihiatrice i eecul colar (Masten & Coatsworth, 1998; Richardson, 2002). Aadar, cteva concluzii pot fi trase: (a) multiple riscuri i factori de protecie pot fi identificai

pe parcursul vieii, nc din copilrie, (b) copii pot fi rezisteni n unele situaii, dar nu i n altele, (c) factorii care sunt protectivi ntrun context, pot s nu mai fie ntr-un alt context (Lynch, 2003; ODonnell, Schwab-Stone i Muyeed, 2002). Factori ai rezilienei copiilor n continuare, vom prezenta unii dintre factorii asociai cu dezvoltarea i manifestarea rezilienei la copii. Cercetrile au evideniat potenialul protectiv pe care l au o serie de caracteristici ale copilului, cum ar fi inteligena, temperamentul, stpnirea de sine, abiliti de planificare, locul controlului intern, bunele abilitai de adaptare (Rutter, 1985, 1987; Masten & Powell, 2003). Garmezy, Masten i Tellegen (1984) au studiat copii cu tulburri de comportament, precum i copii a cror prini sunt bolnavi psihic, pe parcursul a peste 10 de ani. Acetia au constatat c sunt trei tipuri de factori pot ajuta copii s depeasc situaiile dificile: (1) factori temperamentali sau dispoziionali, (2) legturile de familie i (3) sistemele externe de sprijin (Garmezy, Masten i Tellegen, 1984). Prima categorie, factori de temperament, include caracteristici precum inteligena, sociabilitatea, autoeficacitatea, locul controlului, stima de sine, etc. Rezultatele studiilor anterioare care au analizat aceti factori sunt contradictorii. De exemplu, o serie de studii au descoperit c inteligena este asociat cu rezistena (Garmezy et al, 1984.), n timp ce alte studii au indicat faptul c in momente de stres, inteligenta poate fi o surs de vulnerabilitate. Explicaia pentru aceast constatare este aceea c unii copii inteligeni au o sensibilitate mai mare la anumite situaii critice (Luther, 1991). Un alt factor care face parte din prima categorie este sociabilitatea (Garmezy et al., 1984). Luther (1991) a examinat mai multe aspecte ale sociabilitii la adolesceni i a constatat c efectul protectiv cel mai semnificativ a rezultat din expresivitatea social sau din fluena verbal n comunicare. Doi factori care intr, de asemenea, n aceast categorie sunt locul intern al controlului i stima de sine (Luther, 1991; Werner & Smith, 1982). Locul intern

18

al controlului este o credin care ar putea determina o persoan s acioneze n vederea depirii situaiilor dificile (Luther, 1991). Stima de sine presupune existena unui sentiment de auto-valorizare. De exemplu, Zimrin (1986), care a studiat mai bine de 14 ani copii supui diferitelor abuzuri, a constatat c subiecii care prezentau rezultate mai bune la evalurile realizate, au avut o stim de sine mai ridicat n copilrie. Rutter (1987) consider c stima de sine este mbuntit prin relaiile strnse cu ceilali, cum ar fi prinii sau ali membri ai familiei. Luther (1991) a studiat adolesceni aflai n condiii de stres i au evaluat mai trziu performanele academice i calitatea relaiilor interpersonale. Ea a constatat c o credin ntr-un loc intern al controlului a reprezentat un aspect protectiv mpotriva evenimente de via stresante. Rezultate asemntoare au fost identificate i n cadrul altor studii (Werner i Smith, 1982; Zimrin, 1986). Tipurile de factori din de doua i a treia categorie, enumerai de ctre Garmezy et al. (1994), implic legturile de familie, precum i existena altor sisteme sociale de sprijin, cum ar fi coala sau biserica. Ceea ce au n comun aceti factori este prezena unui sentiment de cldur i apropiere, n cadrul familiei sau a altei structuri sociale, mpreun cu prezena constant n viaa copilului a unui adult grijuliu i empatic. Masten (2001) a studiat copii i familii (N=205), timp de mai muli ani. Munca sa a artat c tinerii aduli care manifestau nivelurile cele mai ridicate ale rezilienei, au prezentat, n copilrie, abiliti intelectuale i de atenie de nivel ridicat, precum i o personalitate agreabil, motivaie pentru performan, contiinciozitate, reactivitate mai mic la stres, concept de sine pozitiv. Aceste caracteristici sunt considerate manifestri ale interaciunii dintre aspectele biologice i mediul nconjurtor. Ungar i Brown (2008) au identificat, de asemenea, o serie de factori care contribuie la rezistena la stres a tinerilor. Aceti factori includ urmtoarele aspecte: resurse materia-

le, relaii de susinere, dezvoltarea identitii personale, sentimentul de putere i de control, aderarea la tradiiile culturale, integritate social, precum i un sentiment de coeziune cu ceilali. Cortes i Buchanan (2007) au efectuat o analiz narativ a copiilor soldailor din Columbia, n urma confruntrii cu lupte armate. Ei consider c ase categorii de resurse sunt eseniale pentru a facilita capacitatea acestor copii de a depi trauma rzboiului: (a) un sentiment al implicrii active, (b) inteligena social, empatia i controlul afectelor, (c) un sentiment de speran i de orientare spre viitor (d) mprtirea experienelor i legtura cu comunitatea, (e) spiritualitate i (f) moralitate. Importana mediului social in promovarea i susinerea rezistenei a fost, de asemenea, evideniat prin multiple studii. Aceste aspecte includ existena unui adult empatic i grijuliu, a reelelor sociale i a unor mentori n cadrul comunitii. Interaciunea dintre caracteristicile individuale i caracteristicile de mediu ofer un sprijin important pentru dezvoltarea viitoare intervenii (Cauce, Stewart, Rodriguez, Cochran i Ginzler, 2003). Suportul social Un numr mare de studii au indicat faptul c suportul social, relaiile bune cu prinii i cu colegii se asociaz cu bunstarea i starea de bine la copii i la adolesceni (Kliewer, Murrelle, Mejia, Torres i Angold, 2001) i cu mai puine simptome ale tulburrii de stres posttraumatic la copiii expui violenei (Salami, 2010). Kuterovac-Jagodic (2003) a constatat c un suport social srac a constituit predictorul principal al simptomelor de stres post-traumatic pentru copiii mai mici, n special pentru acele simptome care au persistat luni i ani dup expunerea la trauma. Un important studiu (Henshaw & Howarth, 1941) asupra copiilor, n timpul evacurii britanice din timpul celui de-al doilea rzboi mondial, a concluzionat c, pentru copii, expunerea la raiduri aeriene provoca mai puin stres emoional dect evacuarea i separarea ulterioar de familie. Capacitatea adulilor de a ajuta copiii s acorde sens evenimentelor negative este critic n procesul de adaptare a

19

acestora. n special pentru copii, procesul de interpretare a experienelor negative se caracterizeaz printr-o interaciune dinamic prin care acesta imit reaciile persoanele care l ngrijesc sau le folosete ca repere pentru interpretarea ameninrii (Ainsworth, Blehar, Waters i Wall, 1978). Pentru a ajuta copiii n dificultate este foarte important s avem o atitudine empatic fa de ei, s recunoatem emoiile lor i s facilitm copiilor capacitatea de a vorbi despre propriile sentimente (Pretis & Dimova, 2008). Suportul social este de obicei definit n termeni de sursa, structura i funcie. Sherbourne i Stewart (1991) au conturat trei dimensiuni principale ale suportului social: suportul instrumental (asisten pentru ndeplinirea sarcinilor necesare), suportul informaional (de orientare n vederea efecturii cu succes a activitilor) i sprijin emoional (ngrijirea i confortul emoional oferit de ceilali). Cercettorii au remarcat importana distingerii ntre diferitele surse care confer suport, cum ar fi familia, colegii i alte persoane semnificative (Llabre & Hadi, 1997). Rolul suportului social pentru copiii expui la adversitate poate fi diferit n funcie de sursele de sprijin i n funcie de sexul copilului. Bieii i fetele pot avea rspunsuri diferite la situaiile n care alte persoane ncearc s le ofere sprijin, atunci cnd sunt n dificultate. De exemplu, a avea o relaie pozitiv cu un membru al familiei poate fi indispensabil pentru fete, n timp ce un climat familial pozitiv poate fi mai important pentru biei dect pentru fete (Vanderbilt-Adriance & Shaw, 2008). Llabre i Hadi (1997) au studiat 151 de fete i biei expui la traume n timpul crizei din Rzboiul din Golf i au observat existena unor interaciuni ntre suportul social i gen. Ei au artat c, n general, fetele au raportat perceperea unui suport social mai ridicat, comparativ cu bieii, iar sprijinul social a moderat impactul expunerii la traum n cazul fetelor, dar nu i n cazul bieilor. Surse de suport social i dimensiunile mediul nconjurtor al copilului (cldura printeasc, prezena unor persoane

de sprijin n afara familiei, surse informale de sprijin emoional, relaiile cu semenii, normele n gospodrie, valorilor comune, accesul la servicii) sunt factori externi de protecie care promoveaz reziliena (Cove, Eiseman i Popkin, 2005). Prinii, familia, coala, comunitatea i adulii din afara familiei sunt elemente eseniale pentru construirea capacitii de rezisten la copii i adolesceni (Brooks, 2006). Vom discuta n continuare importana familiei i a colii n dezvoltarea copiilor. Studii anterioare au subliniat rolul acestor variabile n viaa lor. De exemplu, ODonnell, Schwab-Stone i Muyeed (2002) au constatat c prezena ambilor prini i sprijinul din partea colii au fost semnificativ i pozitiv asociat cu rezistena la copiii care au fost expui la violen n comunitate. Suportul familial Familia joac un rol imens n viaa copilului, de-a lungul etapelor de dezvoltare. Dinamica familiei include leadership-ul, luarea deciziilor, comunicarea, flexibilitatea, coeziunea i sistemul de sprijin. Astfel, familia este cea mai bun resurs disponibil pentru copii ori de cte ori exist o problem. Aceasta este motivul pentru care unul dintre factorii protectivi cei mai bine studiai, pentru copii expui la stres i trauma l constituie calitatea relaiei parentale (Howell, Graham-Bermann, Czyz i Lilly, 2010). Iniial, reziliena a fost considerat o trstur personal care permite persoanelor aflate n risc de pierdere a se adapta i de a continua s aib o via obinuit, n ciuda adversitii (Masten & Coatsworth, 1998). Mai recent, Drummond i Marcellus (2003) descrie rezistena ca un rezultat al relaiilor sau interaciunilor dintre individ, familii i comunitate. Efectul protector al relaiilor de familie a fost susinut i de rezultatele cercetrilor anterioare (Bifulco, Brown & Harris, 1987). Prezena unui printe grijuliu poate atenua efectele adverse ale srciei, divorului, conflictele familiale i experienele de abuz asupra copilului

20

(Luther & Zigler, 1991). Factorii de risc, precum diferitele dizabiliti din copilrie, nu au prezis n mod necesar rezultatele negative pe termen lung, n cazul n care sprijinul familiei i al comunitii era puternic. n schimb, o stim de sine i auto-eficacitate ridicat, care sunt cunoscute ca factori de protecie, nu au protejat n mod necesar copii de la risc. n plus, dei unii factori interni sunt asociai cu rezistena sau non-rezistena, aceste relaii au fost mediate de ctre influenele de mediu (Johnson & Howard, 2007). Leon, Ragsdale, Miller i Spacarelli (2008) au studiat, de asemenea, practicile parentale i au ajuns la concluzia c exist o asociere semnificativ ntre schimbrile pozitive ale simptomatologiei traumatice i practici parentale pozitive . O persoan care este rezilient la un moment dat, nu este rezilient n toate situaiile cu care se confrunt (Masten & Powell, 2003). Familia joac un rol important n construirea rezistenei copiilor i n prevenirea comportamentului riscant (Veselska et al., 2008). Unitatea familiei extinse este, de asemenea, important i aceasta include prini, frai / surori i bunici. Fraii pot avea un rol esenial n adaptarea copiilor pe parcursul vieii, prin satisfacerea nevoilor sociale i prin oferirea unei surse suplimentare de sprijin (Bowes, Maughan, Caspi, Moffitt i Arseneault, 2010). Construirea rezilienei este important deoarece permite copiilor depirea provocrilor actuale i viitoare. Un numr tot mai mare de copii este expus la ameninri grave la adresa bunstrii lor fizice i emoionale, ameninri care sunt inerente n multe din societile contemporane. Prinii joac un rol fundamental n construirea capacitii de rezilien, prin asigurarea unui mediu familial suportiv. Modelul funcionrii familiei descrise de Olson, Russell i Sprenkle (1989) identific trei caracteristici ale familii sntoase: coeziune (fapt care faciliteaz faptul de a fi mpreun), adaptabilitate (echilibru ntre flexibilitate i stabilitate) i o comunicare deschis, consecvent. Studiile demonstreaz c familiile sntoase rezolv problemele prin cooperare, brainstorming creativ i deschiderea ctre cei-

lali (Reiss, 1980). n plus, a avea posibilitatea i curajul de a cere altora sprijin n situaii dificile pare a fi o caracteristic a rezilienei att n cazul familiei, ct i a indivizilor. Pentru familie, muli dintre factorii de protecie sunt n mod clar asociai cu consecvena i calitatea serviciilor de ngrijire i sprijin de care individul a beneficiat in timpul copilriei i adolescenei. Idei timpurii cu privire la rolul relaiilor parentale adecvate n construirea rezilienei le ntlnim n lucrrile cu privire la conceptul de stil educaional autoritar. Exist un volum mare de lucrri n cadrul literaturii de specialitate cu privire la relaiile dintre prini i bunstarea copiilor. Maccoby i Martin (1983), pe baza cercetrilor lor asupra precolarilor, au identificat patru stiluri parentale. Cercettorii au descoperit c prinii copiilor precolari, care se dovedesc a fi mai maturi n diferite situaii, diferit de ceilali prin utilizarea unui set de practici autoritare de cretere a copiilor. Ei au un nivel mai ridicat al controlului i ateptri mai ridicate pentru manifestarea unui comportament matur i utilizau comenzii i pedepse. n acelai timp, ei erau calzi i ncurajatori, ascultau cu rbdare i sensibilitate punctele de vedere ale copiilor i ncurajau implicarea acestora n luarea deciziilor familiale. Baumrind (1966) a subliniat faptul c utilizarea raional i rezonabil a control ferm face creterea autoritar a copilului, eficient n producerea de consecine pozitive pentru dezvoltarea acestora. Copiii au tendina de a internaliza astfel de strategii ale controlului parental. Prinii care au anumite standarde n ceea ce privete creterea i dezvoltarea copiilor, le ofer acestora modele de ngrijire i de preocupare pentru ceilali. Adolescenii care au un model de rol (din cadrul familie sau un profesor) mult mai probabil se vor angaja in comportamente pozitive, adecvate, n comparaie cu cei fr un model de rol (Yancey, Grant, Kurosky, Kravitz-Wirtz i Mistry, 2011).Lamborn et al. (1991) a constatat c practicile autoritare ale prinilor sunt asociate cu cel mai nalt nivel de competen i cele mai sczute ni-

21

veluri de comportament problematic, n timp ce stilurile parentale permisive, neglijente au fost toate asociate cu rate mai mari ale apariiei problemelor de comportament. Relaiile de familie calde i mediile familiale pozitive au fost asociate cu rezistena att emoional, ct i comportamental (Bowes et al., 2010). Zakeri, Bahram i Maryam (2010) au investigat, de asemenea, relaia dintre stiluri parentale i rezisten. Rezultatele studiului lor au demonstrat c exist o asociere pozitiv i semnificativ ntre stil parental acceptareimplicare i rezistena manifestat n situaii dificile. Mai precis, stilul parental caracterizat prin cldur, sprijin i centrare pe copil a fost asociat cu dezvoltarea rezilienei. Bunele practici parentale i o mai bun sntate mintal matern sunt predictori semnificative ai rezilienei pentru copii (Howell et al., 2010). Graham-Bermanna, Grubera, Howell i Girzb (2009) au realizat un studiu pentru a explora factorii care difereniaz copiii slab adaptai i cei rezilieni. Ei au artat c unele comportamentele eficiente ale prinilor, cum ar fi utilizarea disciplinei corespunztoare i stabilirea de limite, pot proteja copiii prin oferirea de modele de rol pozitive. Copiii care nu mprtesc problemele lor cu prinii i care au sentimentul de a fi prea controlai de ctre prini au prezentat un nivel mai ridicat de delincven (Mukhopadhyay, 2010). Studierea relaiilor de ataament este foarte important n nelegerea modului n care copiii fac fa adversitii. Separarea de mam n timpul unui dezastru poate fi foarte stresant pentru copil (Peek & Stough, 2010). O mam care reuete s menin un ataament pozitiv cu copilul su, poate fi mai n msur s i sprijine pe parcursul stadiilor de dezvoltare (Howell et al., 2010). Unii autori au susinut c efectele psihologice ale violenei asupra copiilor pot depinde de disponibilitatea adulilor de a oferi sprijin n timpul i dup trirea evenimentelor dificile (Garbarino, Kostelny i Dubrow, 1991). O figur de ataament ar

putea fi mama, dar n multe cazuri ar putea fi o alt persoan semnificativ n via copilului, cum ar fi o bunic sau o sor. Copiii mai puin rezisteni de multe ori nu aveau o relaie de ataament puternic i legturi sociale solide. n timp ce ngrijitorul primar este un factor important n ameliorarea efectelor stresului si traumei pentru copii, ali membri ai familiei pot proteja, de asemenea, copilul de consecinele negative ale adversitii. n studiul su asupra copiilor aflai n situaii de risc, Werner (1990) a constatat c ataamentul securizant la sugari a fost legat de prezena unui membru al familiei de susinere, dar nu exclusiv mama sau ngrijitorul primar. Familia extins poate ncuraja nsuirea unor comportamente adaptative i poate oferi modele pozitive de identificare. Dei familia este o surs important de sprijin pentru copii, este, de asemenea i o surs de vulnerabilitate. Factori de risc familial pentru copii includ existena unui singur printe, srcia familiei, boala prinilor, tulburri psihice ale unui printe, plasament, moartea prinilor sau a bunicilor, abuz fizic, emoional sau sexual, divorul prinilor, recstoria prinilor, etc. Unii dintre aceti factori (cum ar fi divorul), ar putea avea implicaii pentru copii chiar i la vrsta adult (Das, 2010). Cu toate acestea, n multe cazuri, factori de risc au un rol important n consolidarea rezistenei, pentru c fr situaii dificile, stresante, nu exist nici o ans de a dezvolta i manifesta rezilien. Dei ideea de identificare a factorilor de risc pentru dezvoltarea precar a copiilor a ctigat acceptare pe scar larg, considerm c prezena unui factor de risc nu este o garanie c o consecin negativ, cum ar fi lipsa de disciplin, eecul colar, sau altele probleme de comportament, va avea loc n mod inevitabil. Cu toate aceste riscuri n viaa lor, cei mai muli copii care cresc n familii cu multe provocri pot depi dificultile i pot manifesta rezilien. Feldman, Stiffman si Jong (1987) au declarat c relaiile sociale dintre membrii familiei

22

sunt de departe cei mai buni predictori ai unor bune rezultate comportamentale la copii. Dar familia nu este singura surs de sprijin social. coala cretere n importan n viaa copiilor, pe msur ce timpul trece. Un studiu longitudinal asupra rezilienei copii din mediul urban din Statele Unite, a constatat c sprijinul parental a fost un predictor puternic al rezilienei (ncredere n sine, abuzul sczut de substane, adaptare coal mai bun i o rat mai sczut a depresiei), dar a devenit mai puin important de-a lungul timpului, n timp ce suportul oferit de coal a devenit mai important pe msur ce copii creteau (ODonnell et al, 2002). Suportul colar O surs important de suport poate fi coala. Factorii legai de coal (mediul colar pozitiv, atitudine coal pozitiv, relaii bune cu profesorii i colegii, activitile extracolare) devin relevante pentru copiii ajuni la vrsta colar (Eriksson, Cater, Andershed i Andershed, 2010). Copiii din familii dezavantajate sunt mult mai susceptibili de a demonstra caracteristicile ale rezilienei dac au relaii bune cu colegii i dac frecventeaz coli care au rezultate academice bune i profesori grijulii. n unele cazuri, mediul colar poate compensa un mediu familial disfuncional. n lipsa unor condiii de susinere n mediul de acas, coala este considerat urmtoarea resurs care ar trebui s fie disponibil pentru copiii aflai n dificultate (Mampane & Bouwer, 2011). Exist studii care au demonstrat importana integrrii colare ca factor de protecie pentru copii (Panter-Caramida, Goodman, Tol i Eggerman 2011). Brackenreed (2010) este de acord cu faptul c colile ar trebui s ofere oportuniti pentru copii de a stabili relaii bune cu adulii i ar trebui s se asigure c acestea nu fac situaia mai rea folosind practici defectuoase. Ca i mediul familial, coala poate fi o surs de sprijin sau o surs de stres. Factorii de risc colar pot implica curriculum-ul nepotrivit, conducere slab i inconsistent, lipsa de claritate a normelor i politicilor, etc.

Profesorii joac un rol important prin sprijinirea relaiilor de ntrajutorare, asigurndu-se c experiena colar este una pozitiv i promovnd respectul de sine a copiilor i a tinerilor. Experiena pe care copiii o au la coal i ajut s depeasc dificultile i s-i construiasc o stim de sine pozitiv. Relaiile de susinere cu profesorii sunt predictori importani ai bunstrii psihologice a copiilor traumatizai (Vernberg, Silverman, La Greca i Prinstein, 1996). Profesorii pot facilita discuiile cu privire la experienele personale, innd seama de nivelul de dezvoltare al elevilor lor. Ei au sarcina dificil de a nelege elevii din punct de vedere emoional i de a le oferi sprijin prin ascultarea, validarea sentimentelor lor i prin demonstrarea de empatie si respect (Macksoud, 1993). Ateptrile ridicate ale profesorilor pot structura i ghida comportamentele i pot ncuraja elevii s cread n potenialul lor. n discutarea abordrilor ecologice cu privire la intervenii pentru copiii afectai de rzboi, Elbedour, Bensel i Bastien (1993) au subliniat importana colilor n ameliorarea efectelor traumei. n situaii de criz, activitile educaionale au fost considerate o surs important de susinere social a copiilor. Succesul n coal crete stima de sine, mbuntete abilitile de adaptare (Kos & DerviskadicJovanovic, 1998), i ofer un nivel mai sczut de izolare i retragere (Vernberg et al., 1996). Gilligan (2002) subliniaz importana ncurajrii rezilienei i a calitilor pozitive, cum ar fi stima de sine la tinerii care au fost abuzai. El evideniaz modaliti prin care acest lucru poate fi realizat, n special printr-o relaie pozitiv a copilului cu un profesor. Bickart i Wolin (1997) prezint un model al modul n care profesorul poate ncuraja reziliena la elevii din coala primar. Acest model include faptul c elevii (a) sunt implicai n evaluarea propriei lor munci i n stabilirea obiectivelor pentru ei nii, (b) au multe oportuniti de a lucra prin colaborare, (c) particip la reuniuni pentru a rezolva problemele clasei, (d) au oportuniti de a face alegeri, (e) se simt co-

23

nectai ntr-o sal de clas structurat ca o comunitate i (f) joac un rol activ n stabilirea normelor de via n cadrul clasei. Hanewald (2011) consider c profesorii i conducerea colilor au un rol important n identificarea i optimizarea strategiilor de intervenie i a programelor pentru copii, cu ansa cea mai mare succes. Alte studii au evideniat, de asemenea, rolul important pe care cadrele didactice l pot juca n viaa copiilor (Werner & Smith, 1992; Daniel, Vincent, Farrall, Arney i Lewig, 2009). O serie de cercettori au subliniat faptul c relaiile pozitive cu colegii pot contribui la dezvoltarea rezilienei (Davis, Martin, Kosky & OHanlon, 2000). Modelele colegiale pozitive sunt factori semnificativi de protecie pentru copii. Un studiu a artat c oferirea unor modele de rol tinerilor a fost util mai ales pentru adolescenii aflai n plasament (Yancey, 1998). ntr-un studiu asupra copiilor afro-americani expui la violent n comunitate, rezultatele au artat c sprijinul familiei s-a dovedit a fi important numai n reducerea anxietii, iar sprijinului acordat de profesori a fost legat doar de dezvoltarea competenelor sociale n clas, n timp ce sprijinul colegilor a avut un efect att asupra reducerii anxietii, ct i asupra dezvoltrii competenei sociale (Hill & Madhere, 1996).Waaktaar, Christie, Borge i Torgersen (2004) consider c tinerii care au trit experiene stresante au demonstrat rezistena atunci cnd au avut relaii pozitive cu colegii, precum i un nivel ridicat al auto-eficacitii i creativitii. Concluzii n cadrul acestui articol, ne-am ndreptat atenia asupra slbiciunilor copiilor i asupra rezistenei lor, manifestate n contextul tririi unor traume psihologice. Reziliena se refer la faptul de a avea o stare de bine, n ciuda dificultilor. Studiul subliniaz faptul c un comportament asociat cu aceste termen nu este doar o parte a personalitii, nu este ceva cu care unii oameni se nasc iar alii nu. Feno-

menul se refera la capacitatea persoanei de a se ridica deasupra adversitii i de a ajunge la un rezultat pozitiv. Un istoric de expunere anterioar la traume, cum ar fi abuz asupra copilului, este n general asociat cu dezvoltarea mai multor simptome severe ale PTSD, dup apariia unui traumatism nou (Fullerton, Adams, Zhao i Johnston, 2004). Impactul stresului depinde de momentul n care o persoan triete acea experien. Studiile asupra rezilienei, asupra dezvoltrii normale i psihopatologice, toate subliniaz importana copilriei timpurii pentru stabilirea unor relaii sociale pozitive i pentru dezvoltare sntoas. Similar cu rezultatele din cercetrile asupra rezilienei la aduli, mai multe studii asupra traumelor din copilrie au artat c perceperea sprijinului social i coeziunea familial sunt asociate cu o mai mare flexibilitate (Koenen, Goodwin, Struening, Hellman si Guardino, 2003). In anii copilriei timpurii, este important pentru copii s aib o alimentaie adecvat i oportuniti de nvare, precum i sprijinul comunitii pentru a facilita dezvoltarea cognitiv, emoional i a abilitilor sociale. Copiii mici cu relaii de ataament sntoase i cu resurse interne adecvate au o mai mare probabilitate de a reui n via. Copiii de obicei, manifest rezilien n faa adversitii, att timp ct competenele lor fundamentale i relaiile continu s funcioneze i s se dezvolte. Cele mai mari ameninri la adresa copiilor mici apar atunci cnd sistemele de protecie i sprijin sunt lezate sau perturbate. n copilria timpurie, este deosebit de important faptul de a se dezvolta un ataament securizant ntre copil i persoanele care l ngrijesc. Modul n care copiii rspund la stres poate promova, fie o bun dezvoltare i un sentiment de eficacitate, fie probleme de comportament, sociale, academice sau psihosomatice. Cercetrile asupra rezilienei identific factori externi i caracteristici interne ale copiilor care le permit s i dezvolte capacitatea de a reui n condiii de stres i de a se recu-

24

pera dup ce au trit diferite pierderi. Suportul social este un factor exterior i vine din partea prinilor, prietenilor, vecinilor i profesorilor, care ncurajeaz respectul de sine i promoveaz competena. Copiii au nevoie de experiene coerente i ajutorul altor persoane semnificative din viaa lor pentru a rspunde noilor cerine i pentru a face fa noilor dificulti. Dei evenimentele negative pot afecta relaii sociale importante, unele reele sociale sunt capabile s menin credina copiilor n stabilitate i siguran. Reziliena va fi consolidat n cazul n care copiii sunt capabili de a construi i menine relaii plcute i pline de satisfacii. Copiii pot fi rezisteni la unele tipuri de experiene de risc, dar nu i la altele. Reziliena se poate modifica, de asemenea, n timp, n funcie de stadiul de dezvoltare al copilului i de experienele ulterioare. Ea poate fi mbuntit prin existena unor medii pozitive n familii, coli i comuniti, n scopul de a neutraliza riscurile n viaa copiilor. Dintre aceste trei medii, familia este sursa primar de suport i are cel mai mare impact asupra dezvoltrii rezilienei la copii (Brooks, 2006). Cu toate acestea, coala, colegii i prietenii au, de asemenea, un impact important asupra copiilor. Din perspectiv ecologic, cercetrile viitoare asupra factorilor protectivi cu impact asupra bunstrii copiilor trebuie s analizeze factorii contextuali din cadrul familiei, comunitii i societii (Chatty, Lewando & Hunt, 2001). Mai multe studii cu privire la diferenele de gen n ceea ce privete importana factorilor de protecie sunt, de asemenea, necesare (Eriksson et al., 2010). Scopul acestei lucrri a fost acela de a demonstra c, prin nelegerea rolului suportiv al familiei, colegilor i a colii n viaa copiilor, oamenii pot dobndi cunotine i pot ajuta ali copii s continue o via normal n pofida unei pierderi semnificative. n plus, aceste cunotine pot informa i inspira adulii pentru a alege practici adecvate de educaie pentru copii. Modul n care factorii de risc i de protecie interacioneaz pentru a produce

rezultate pozitive sau negative n diferite etape de dezvoltare a copilului este complex i nu ntotdeauna clar neles. n concluzie, prezentarea noastr succint a literaturii de specialitate referitoare la reziliena copiilor indic faptul c un rol important pentru copiii expui la adversitate l are familia i coala. O familie protectiv sau cel puin un adult grijuliu are o importan semnificativ n dezvoltarea copilului. Lucrarea aceasta sugereaz necesitatea unor activiti colare de nalt calitate, precum i existena unor cadre didactice de sprijin care pot ajuta i proteja copiii de pericolele din mediul lor. Programe de nalt calitate pot oferi copiilor oportuniti importante de a dezvolta ncrederea i aptitudinile sociale. O contribuie final a acestei lucrri a fost aceea de a facilita o mai bun nelegere a dezvoltrii copilului, prin rezumarea factorilor de risc i n special a celor de protecie n viaa copiilor. Copiii i tinerii care demonstreaz rezisten au nevoie de unul sau mai muli adulii care i iubesc i cred n ei, precum i de legturi permanente cu acetia, n scopul de a li se oferi sprijin emoional constant i necondiionat. Prinii, bunicii, unchii, mtuile, prietenii i profesorii trebuie s ncurajeze reziliena n viaa copiilor. Acknowledgements: Cercetarea a fost finanat din Fondul Social European de ctre Autoritatea de Management pentru Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013 [proiect POSDRU/CPP 107/DMI 1.5/S/78342] References Ainsworth, M. D. S., Blehar, M. C., Waters, E., & Wall, S. (1978). Patterns of Attachment: A Psychological Study of the Strange Situation. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates. Baumrind, D. (1966). Effects of Authoritative Parental Control on Child Behavior. Child Development, 37(4), 887-907.

25

Bifulco, A. T., Brown, G. W., & Harris, T. O. (1987). Childhood loss of parent, lack of adequate parental care and adult depression: A replication. The Journal of AffectiveDisorders, 12, 115128. Bickart, T. S. & Wolin, S. (1997). Practicing Resilience in the Elementary Classroom Principal Magazine. Block, J. H., & Block, J. (1980). The role of ego-control and ego-resiliency in the origination of behavior. In W. A. Collings (Ed.), The Minnesota Symposia on Child Psychology (Vol. 13, pp. 39 101). Hillsdale, NJ: Erlbaum. Bowes, L., Maughan, B., Caspi, A., Moffitt, T. E., & Arseneault, L. (2010). Families promote emotional and behavioural resilience to bullying: Evidence of an environmental effect. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 51(7), 809817. Brackenreed, D. (2010). Resilience and Risk. International Education Studies, 3(3), 111121. Brooks, J. (2006). Strengthening resilience in children and youths: Maximizing opportunities through the schools. Children & Schools, 28(2), 6976. Cauce, A. M., Stewart, A., Rodriguez, M. D., Cochran, B., & Ginzler, J. (2003). Overcoming the odds? Adolescent development in the context of urban poverty. In S.S. Luthar (Ed.), Resilience and vulnerability (pp. 343363). Cambridge: Cambridge University Press. Chatty, D., Lewando Hunt, G. (2001). Lessons Learned Report: Children and Adolescents in Palestinian Households: Living with the Effects of Prolonged Conflict and Forced Migration. Oxford: Refugee Studies Centre. Cortes, L. & Buchanan, M. (2007). The ex-

perience of Columbian Child Soldiers from a Resilience Perspective. The International Journal for the Advancement of Counselling, 29, 43-55. Cove, E., Eiseman, M. & Popkin, S. J. (2005). Resilient Children: Literature Review and Evidence from the HOPE VI Panel Study. Final Report. The Urban Institute, Metropolitan Housing and Communities Policy Center. Daniel, B., Vincent, S., Farrall, E., Arney, F., & Lewig, K. (2009). How is the Concept of Resilience Operationalised in Practice with Vulnerable Children?. International Journal of Child & Family Welfare, 1, 2-21. Das, C. (2010). Resilience, Risk and Protective Factors for British-Indian Children of Divorce. Journal of Social Sciences, 25(12-3), 97-108. Davis, C., Martin, G., Kosky, R., & OHanlon, A. (2000). Early Intervention in the Mental Health of Young People: A Literature Review. Canberra: The Australian Early Intervention Network for Mental Health in Young People. Drummond, J., & Marcellus, L. (2003). Editorial: Resilience: An opportunity for nursing. Journal of Neonatal, Pediatric, and Child Health Nursing, 6(3), 2-4. Elbedour, S., Bensel. R. T., & Bastien, D. T. (1993). Ecological integrated mode1 of children of war: Individual and social psychology. Child Abuse and Neglect, 17, 805-8 19. Eriksson, I., Cater, A., Andershed, A. K., & Andershed, H. (2010). What we know and need to know about factors that protect youth from problems: A review of previous reviews. Procedia Social and Behavioral Sciences, 5, 477482. Feldman, R., Stiffman, A., & Jung , K. (1987). Children at Risk: In the Web of Parental Men-

26

tal Illness. New Brunswick, NJ: Rutgers University Press. Fullerton, H. J., Adams, R. J., Zhao, S., & Johnston, S. C. (2004). Declining stroke rates in Californian children with sickle cell disease. Blood, 104, 336339. Garbarino, J., Kostelny, K., & Dubrow, N. (1991a). No place to be a child: Growing up in a war zone. Lexington Publishers, MA: Lexington Books. Garmezy, N., Masten, A. S., & Tellegen, A. (1984). The study of stress and competence in children: A building block for developmental psychopathology. Child Development, 55, 97-11. Gilligan, R. (2002). Promoting resilience in children and young people: Developing Practice. The Child, Youth and Family Work Journal, 5, 29-35. Graham-Bermann, S. A., Gruber, G., Howell, K. H., & Girzb, L. (2009). Factors discriminating among profiles of resilience and psychopathology in children exposed to intimate partner violence. Child Abuse & Neglect, 33, 648660. Hanewald, R., (2011). Reviewing the Literature on At-Risk and Resilient Children and Young People. Australian Journal of Teacher Education, 36(2), 16-29. Henshaw, E. M., Howarth, H. E. (1941). Observed effects of wartime condition of children. Mental Health, 2, 93101. Hill, H. M., & Madhere, S. (1996). Exposure to community violence and African American children: A multidimensional model of risks and resources. Journal of Community Psychology, 24, 2643. Howell, K. H., Graham-Bermann, S. A., Czyz, E., Lilly, M. (2010). Assessing Resili-

ence in Preschool Children Exposed to Intimate Partner Violence. Violence and Victims, 25(2), 150-164. Johnson, B., & Howard, usal chain effects and in young peoples lives: a pective. Journal of Student 1-15. S. (2007). Caturning points resilience persWellbeing, 1(2),

Kessler, R. C., Sonnega, A., Bromet, E. (1995). Posttraumatic stress disorder in the national comorbidity survey. Archives of General Psychiatry, 52, 1048-1060. Kliewer, W., Murrelle, L., Mejia, R., Torres de G., Y., & Angold, A. (2001). Exposure to violence against a family member and internalizing symptoms in Colombian adolescents: The protective effects of family support. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 69 (6), 971-982. Kobasa, S. C. (1979). Stressful life events, personality and health: An enquiry into Hardiness. Journal of Personality and Social Psychology, 37(1), 1-11. Koenen, K. C., Goodwin, R., Struening, E., Hellman, F., Guardino, M. (2003). Posttraumatic stress disorder and treatment seeking in a national screening sample. Journal of Traumatic Stress 16, 516. Kos, A. M., Derviskadic-Jovanovic, S. (1998). What can we do to support children who have been through war?. Forced Migration Review, 3, 4-7. Kuterovac-Jagodic, G. (2003). Posttraumatic stress symptoms in Croatian children exposed to war: A prospective study. Journal of Clinical Psychology, 59, 925. Lamborn, S. D., Mants, N. S., Steinberg, L., & Dornbusch, S. M. (1991). Patterns of competence and adjustment among adolescents from authoritative, authoritarian, indulgent,

27

and neglectful families. Child Development, 62, 1049-1065. Leon, S. C., Ragsdale, B., Miller, S. A., Spacarelli, S. (2008). Trauma resilience among youth in substitute care demonstrating sexual behavior problems. Child Abuse & Neglect, 32(1), 6781. Llabre, M. M., & Hadi, F. (1997), Social support and psychological distress in Kuwaiti boys and girls exposed to the gulf crisis. Journal of Clinical Child Psychology, 26(3), 247-255. Lynch, M. (2003). Consequences of childrens exposure to community violence. Clinical Child and Family Psychology Review, 6, 265273. Luther, S. (1991). Vulnerability and resilience: A study of high-risk adolescents. Child Development, 62, 600-616. Luther, S. S., & Zigler, E. (1991). Vulnerability and Competence: A Review of Research on Resilience in Childhood. American Journal of Orthopsychiatry, 61, 6-22. Maccoby, E. E. & Martin, J. (1983). Socialization in the context of the family. In P. Mussen (Series Ed.) & E. M. Hetherington (Vol. Ed.), Handbook of Child Psychology, Vol. 4: Socialization, Personality, and Social Development (4th ed., pp. 1-101). New York: Wiley. Maddi, S. R., & Khoshaba, D. M. (1994). Hardiness and mental health. Journal of Personality Assessment, 63, 265274. Macksoud, M. (1993). Helping Children Cope with the Stresses of War. New York: United Nations Childrens Fund (UNICEF). Mampane, R., & Bouwer, C. (2011). The influence of township schools on the resilien-

ce of their learners. South African Journal of Education, 31, 14-126. Masten, A. S. (2001). Ordinary magic: resilience processes in development. American Psychologist,56,227-238. Masten, A. S., & Coatsworth, J. D. (1998). The development of competence in favorable and unfavorable environments. Lessons from research on successful children. American Psychologist, 53, 205-220. Masten, A. S., & Powell, J. L. (2003). A resilience framework for research, policy, and practice. In Suniya S. Luthar (Ed.), Resilience and vulnerability: Adaptation in the context of childhood adversities (pp. 1-25). New York: Cambridge University Press. Mukhopadhyay, L. (2010). Development of resilience among school children against violence. Procedia Social and Behavioral Sciences, 5, 455458. ODonnell, D. A., SchwabStone, M. E., & Muyeed, A. Z. (2002). Family, School, and Community Multidimensional Resilience in Urban Children Exposed to Community Violence. Child Development, 73(4), 12651282. Olson, D. H., Russell, C., & Sprenkle, D. (1989). Circumplex Model: Systemic Assessment and Treatment of Families,2nd edition. New York: Haworth. Panter-Brick, C., Goodman, A., Tol, W., Eggerman, M. (2011). Mental Health and Childhood Adversities: A Longitudinal Study in Kabul, Afghanistan. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 50(4), 349-363. Peek, L., Stough, L. M. (2010). Children With Disabilities in the Context of Disaster: A Social Vulnerability Perspective. Child Development, 81(4), 12601270.

28

Pretis, M., & Dimova, A. (2008). Vulnerable children of mentally ill parents: towards evidence-based support for improving resilience, Support for Learning, 23(3), 152 159. Reiss, D. (1980). Family systems in America. New York: Holt, Reinhart & Winston. Richardson, G. E. (2002). The metatheory of resilience and resiliency. Journal of Clinical Psychology, 58(3), 307-321. Rutter, M. (1985). Resilience in the face of adversity: Protective factors and resistance to psychiatric disorder. British Journal of Psychiatry, 147, 598-611. Rutter, M. (1987). Psychosocial resilience and protective mechanisms. American Journal of Orthopsychiatry, 57, 316-331. Rutter, M. (1990). Psychosocial resilience and protective mechanisms. In J. M. Rolf, A. S. Masten, D. Cicchetti, K.H. Nucherlein, S. Weintraub (Eds), Risk and protective factors in the development of psychopathology (pp. 181214). New York: Cambridge University Press. Rutter, M. (1999). Resilience concepts and findings: Implications for Family Therapy. Journal of Family Therapy, 21, 119-144. Rutter, M. (2000). Resilience reconsidered: Conceptual considerations, empirical findings, and policy implications. In J. P. Shonkoff & S. J. Meisels (Eds.), Handbook of early childhood intervention (2nd ed., pp. 651682). New York: Cambridge University Press. Rutter, M., Anderson-Wood, L., Beckett, C., Bredenkamp, D., Castle, J., Groothues, C., et al. (1999). Quasi-autistic patterns following severe early global privation. English and Romanian Adoptees (ERA) Study Team. Jo-

urnal of Child Psychology and Psychiatry and Allied Disciplines, 40(4), 537-549. Salami, S. O. (2010). Moderating Effects of Resilience, Self-Esteem and Social Support on Adolescents Reactions to Violence. Asian Social Science, 6(12), 101-110. Sherbourne, C. D., & Stewart, A. L. (1991). The MOS social support survey. Social Science & Medicine, 32(6), 705-714. Ungar, M. & Brown, M. (2008). Distinguishing differences in pathways to resilience among canadian youth. Canadian Journal of Community Mental Health, 27(1), 1-13. Vanderbilt-Adriance, E. & Shaw, D. (2008). Protective Factors and the Development of Resilience in the Context of Neighborhood Disadvantage. Journal of Abnormal Child Psychology, 36(6), 887-901. Vanistendael, S. (1995). Humor, Spirituality, and Resilience: The Smile of God. Geneva: ICCB Series. Vernberg, E. M., La Greca, A. M., Silverman, W. K., & Prinstein, M. (1996). Predictors of childrens post-disaster functioning following Hurricane Andrew. Journal of Abnormal Psychology, 105, 237248. Veselska, Z., Geckova, A. M., Orosova, O., Gajdosova, B., Van Dijk, J. P., Reijneveld, S. A. (2008). Self-esteem and resilience: The connection with risky behavior among adolescents. Addictive Behaviors, 34(3), 287291. Waaktaar, T., Christie, H. J., Borge, A. I. H., & Torgersen, S. (2004). How Can Young Peoples Resilience be Enhanced? Experiences from a Clinical Intervention Project. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 9(2), 167-183. Werner, E. (1990). Protective Factors and

29

Individual Resilience. In S. Meisels and J. Shonkoff (eds.), Handbook of Early Childhood Intervention (pp 97-116). New York: Cambridge University Press. Werner, E., & Smith, R. (1982). Vulnerable but Invincible: A Longitudinal Study of Resilient Children and Youth. New York: McGraw Hill. Werner, E. S., & Smith, R. S. (1992).Overcoming the odds: High risk children from birth to adulthood. Ithaca, NY: Cornell University Press. Yancey, A. K. (1998). Building positive self-

image in adolescents in foster care: The use of role models in an interactive group approach. Adolescence, 33, 253268. Yancey, A. K., Grant, D., Kurosky, S., Kravitz-Wirtz, N., & Mistry, R. (2011). Role Modeling, Risk, and Resilience in California Adolescents. Journal of Adolescent Health, 48, 3643. Zakeri, H., Jowkar, B., Razmjoee, M. (2010). Parenting styles and resilience. Procedia - Social and Behavioral Sciences, 5, 1067-1070. Zimrin, H. (1986). A profile of survival. Child Abuse and Neglect, 10, 339349.

30

Identificarea precolarilor la risc de maltratare

Karin Lundn1
Rezumat Asistentele medicale din clinicile de bunstare a bebeluilor i educatoarele pentru precolari ntlnesc aproape toi copiii cu vrste cuprinse ntre 0 i 6 ani. Abilitatea lor de a identifica copiii la risc de maltratare este foarte important i joac un rol esen ial n depistarea i prevenirea precoce a traumei la copii. Acest studiu reprezint o parte a unui proiect de cercetare realizat n trei arii ale Goteborg-ului, diferite din punct de vedere socio-economic. Grupul aflat n studiu este alctuit din 12 asistente medicale de la clinicile de bunstare a bebeluului i 274 educatori de copii precolari. Asistentele medicale erau rspunztoare pentru 3995 de copii iar educatorii pentru 1516 copii cu vrste ntre 0 i 6 ani. Rezultatele arat c asistentele medicale i educatoarele reuesc s identifice semne de maltratare la un numr considerabil de copii aflai n responsabilitatea lor. S-au nregistrat ns mari diferene att ntre cele dou grupe, ct i n interiorul celor dou grupe de studiu. Cel mai adesea asistentele i educatorii dintr-o anumit arie nu identific i nu observ semne de maltratare la aceeai copii. Semnele cele mai frecvent identificate se refereau la neglijare fizic urmate de semne de indisponibilitate emoional n relaia printe-copil i neglijare emoional. Semne de abuz fizic au fost foarte rar depistate. Cuvinte cheie: Maltratarea copilului, prevalen, identificare Abstract Swedish well baby nurses and preschool teachers meet almost all children between 0 and 6 years of age. Their ability to identify children at risk for maltreatment is important and they therefore play a considerable role in early detection and prevention of trauma in children. This study is part of a research project conducted in three socio-economically different areas in the city of Gteborg. The aim was to study what signs of maltreatment did well baby nurses and preschool teachers identify in children under their responsibility. The group under study consisted of 12 well baby nurses and 274 preschool teachers. The well baby nurses were responsible for 3 995 and preschool teachers for 1 516 children between 0 and 6 years of age. The results showed that well baby nurses and preschool teachers identified and observed signs of maltreatment in a considerable number of children under their responsibility. There were great
Dr., Universitatea din Gteborg, Departamentul de Asisten Social, Gteborg, Suedia, Email: Karin.Lunden@ socwork.gu.se
1

31

differences, however, both between and within the two groups under study. Well baby nurses and preschool teachers in the same area most often did not identify or observe signs in the same children. The signs most frequently observed were signs of physical neglect followed by signs of emotional unavailability in parent-child relation and emotional neglect. Signs of physical abuse were rarely observed. Keywords: Child maltreatment, prevalence, identification Introducere Copiii se dezvolt n relaie cu mediul care-i ngrijete, mediu n care prinii joac un rol foarte important. Azi dispunem de considerabile cunotine cu privire la sarcinile parentale precum i rolul altor factori n sprijinirea dezvoltrii sntoase a copiilor (Lundn, 2010). Studiile n cadrul crora au fost urmrite familiile i copiii lor, perioade ndelungate, au demonstrat c acei copii ce au suferit abuzuri sau au fost neglijai sunt expui unui risc sporit de a ntmpina diferite dificulti n dezvoltarea lor (Sroufe, Egeland, Carlsson & Collins, 2005). Nedisponibilitatea emoional a prinilor n relaia printecopil, cum este de exemplu n maltratarea psihologic, se dovedete a fi cu consecine mult mai serioase i profunde pentru dezvoltarea copiilor, n comparaie cu alte forme de abuz sau neglijare. Identificarea copiilor la risc nainte de apariia unor deviaii n dezvoltare a devenit o important sarcin pentru profesionitii implicai cu copii i familii (Dunst & Trivette, 1997). Pentru a ameliora identificarea precoce a copiilor la risc de maltratare apar cteva ntrebri centrale pentru cercetare. Astfel de ntrebri sunt: ce fel de semne trebuie a fi considerate ca semne de abuz i neglijare a copilului i care este prevalena lor? Studii cu designuri diferite au ncercat s rspund la astfel de ntrebri. Studii n care tineri i aduli erau ntrebai cu privire la experienele lor din copilrie Bifulco i Moran (1998) n cadrul a patru studii, au intervievat un numr de 800 de femei. Printre alte lucruri, femeile erau ntrebate despre experienele lor de abuz i neglijare din copilrie. Abuzul psihologic era considerat de ctre cercettorii Bifulco i Moran atunci cnd prinii exploatau dependena copiilor. Abuzul psihologic putea include orice, ncepnd cu umilirea ocazional, pn la degradarea regulat de-a lungul timpului. Autorii consider c e important s se fac diferena ntre caracteristicile abuzului i efectele asupra copilului. A fi la risc poate fi chiar mai important dect rnirea ce se petrece n prezent. Rezultatele arat c abuzul psihologic nu avea o prevalen foarte mare. O posibil explicaie a acestei situaii, dat de autori, ar fi c nu doar definirea abuzului psihologic este dificil, dar n plus, el se petrece deodat cu alte forme de maltratare i astfel poate fi categorisit greit. Plecnd de la studiul fcut de Bifulco i Moran (1998), Naional Society for the Prevention of Cruelty to Children (NSPPC), a ntreprins n Anglia, un studiu naional. Scopul a fost cunoaterea experienelor generale ale copilriei, n cazul tinerilor (18-24 de ani) dar i abuzul i neglijarea (Cawson, Wattam, Broker& Kelly, 2000). Dar intervievarea tinerilor cu privire la copilrie s-a dovedit a avea anumite limite. Participanii erau incapabili s-i aminteasc incidente de neglijare emoional care ineau de protecia i supravegherea lor n copilria timpurie. Problemele legate de memorie au afectat tipul de condiii de maltratare asupra crora participanii puteau s decid. Studii direcionate spre profesionitii care lucreaz cu copiii n SUA au fost ntreprinse cteva studii n care profesionitii erau chestionai cu privire la prevalena abuzului i a neglijrii copilului. Ultimul dintre ele, Fourth National Incidence Study of Child Abuse and Neglect NIS 4 a luat n studiu, printre alte grupuri, personal

32

din sntate, sntatea naional a copilului i ngrijiri de zi pentru copii. Studiul a avut mai multe inte. Una dintre ele era investigarea numrului de cazuri de copii expui la abuz fizic i psihologic, neglijare fizic i emoional, n opinia specialitilor. Mai nti profesionitii au fost formai cu privire la criteriile diferitelor forme de maltratare i apoi erau ntrebai ce consider ei cu privire la numrul copiilor maltratai i la tipul de maltratare la care sunt expui copiii (US. Department of Health and Human Services, 2010). Studiul fcea referin la copii cu vrste ntre 0-18 ani i se diferenia ntre copiii suferind atingeri fizice i psihologice (atingeri standard) sau dac erau expui la un risc crescut pentru astfel de atingeri (asocieri standard). Rezultatele arat c atunci cnd e vorba despre asocieri standard, 4% din copii sunt expui la anumite forme de abuz i/sau neglijare. Cu anumite excepii, distribuia pe genuri era egal. Mai multe fete, n comparaie cu bieii, au fost identificate ca victime ale abuzului sexual, n vreme ce mai muli biei dect fete sufereau de neglijare emoional. Rezultatele artau i c maltratarea copiilor era mai obinuit n familiile cu venituri mici dect n familiile cu venituri ridicate. Acest lucru era valabil mai ales n cazul abuzului fizic i emoional i a neglijrii fizice. Maltratarea era mai frecvent n rndurile copiilor mai mari, comparativ cu copiii mai mici. Studii scandinave direcionate ctre serviciile de bunstare a copiilor i ctre educatorii pentru grdinie Christensen (1999) a realizat un studiu danez n care aproximativ 1000 de asistente medicale (responsabile cu copii de vrsta 0 - 3 ani) erau ntrebate asupra numrului de copii la risc de maltratare i a tipului de maltratare la care erau expui aceti copii. S-a folosit un chestionar prin care participanii erau ntrebai dac au observat diferite semne de maltratare fizic sau emoional. Semnele la care se fcea referin erau simple, concrete, uor de observat n practic a zilnic a asistentelor cu copiii. Christensen a difereniat ntre maltratarea fizic activ i pasiv i maltrata-

rea activ sau pasiv emoional. Ea a gsit c 1% din totalul copiilor cu vrste ntre 0-3 ani, prezentau cel puin un semn de maltratare fizic activ , 6% prezentau semen de maltratare fizic pasiv, 5% maltratare emoional activ i 6%, maltratare emoional pasiv. Erau mai puini copii mici, comparativ cu cei de vrst mai mare, printre cei identificai. n Suedia, prevalena maltratrii copiilor, n opinia profesionitilor a fost investigat n dou studii timpurii. Un studiu s-a centrat pe asistentele de bunstare a copilului i cellalt pe educatoare de grdini (Lagergren, 2001; Sundell, 1997). n ambele studii, participanii au primit chestionare prin pot. Participanii trebuia s decid, n acord cu o list de criterii, dac erau sau nu copiii la risc de maltratare. Lagerberg a chestionat asistentele pentru bunstarea copilului, din ntreaga Suedie cu privire la numrul de copii i formele de maltratare la care ele considerau c sunt expui copiii. Rezultatele au artat c 2% din copiii cu vrste ntre 0 i 6 ani erau la risc de maltratare. Neglijarea fizic era prevalent. Au aprut i cteva diferene de gen i vrst. Astfel abuzul sexual aprea mai frecvent la fete iar cel fizic, la biei. Copiii mai mari erau mai expui, n comparaie cu cei mai mici. Sundell (1997) a cercetat prevalena copiilor precolari la risc de maltratare, din trei zone socio-economice diferite ale Stockholm-ului, n opinia educatoarelor. Rezultatele au artat c 3% din copii erau considerai victime ale abuzului i neglijrii. Neglijarea fizic era frecvent n vreme ce abuzul fizic era rar observat. Asistentele de bunstare a copiilor i educatoarele ca persoane cheie n procesul de identificare Asistentele i educatoarele ntlnesc majoritatea copiilor din Suedia, cu vrste ntre 0 i 6 ani. Mai ales educatoarele, vd copiii zilnic, n diferite circumstane. Ca i asistentele, ele au posibiliti excelente de identificare a copiilor la risc de maltratare. Aceste dou grupuri de profesioniti, pot fi considerate ca personal cheie n procesul de identificare a riscului de maltratare a copiilor. De aceea

33

este bine s tim numrul de copii expui la risc de maltratare, aa cum consider asistentele i educatoarele, precum i semnele pe care le iau n considerare la copiii pe care-i au n responsabilitate. ntr-un studiu anterior, ntr-un proiect de cercetare mai larg, asistentele i educatoarele erau ntrebate cu privire la numrul copiilor expui la risc de maltratare, n acord cu o anumit definiie a maltratrii care se ddea (Lundn, 2004). Rezultatele arat c ntre 7% i 10% din copiii aflai n responsabilitatea asistentelor i a educatoarelor erau cu risc de maltratare. A devenit evident c participanii dintr-o anumit zon, dintr-o anumit unitate de ngrijire, nu identificau aceeai copii ca fiind expui riscului. Motivul ar putea fi faptul c participanii reacionau diferit la semnele de maltratare. Pentru a spori posibilitatea copiilor i a familiilor de a avea acces la sprijin i ajutor era nevoie de a afla mai multe cu privire la semnele de maltratare la care reacionau profesionitii. Studiul de fa este parte a acestui pro-iect de cercetare mai larg. Scopul studiului a fost s descopere: (1) ce fel de semne de maltratare nregistreaz asistentele i educatoarele la copiii aflai n responsabilitatea lor, (2) dac personalul lucrnd n arii socio-economice diferite observ semne diferite de maltratare (3) dac observ semne n funcie de gen i vrsta copiilor. Metoda Participani i procedura n studiu au fost prinse toate asistentele de bunstare a copilului i toate educatoarele din trei zone socio-economice diferite ale Gteborgului, al doilea ora, ca importan, din Suedia. n total au fost 13 clinici de bunstare a copilului n zon. O clinic era nchis i de aceea nu a fost prins n cercetare. n celelalte 12 clinici, au fost 12 asistente care au participat la cercetare. n zona erau 33 de uniti pentru precolari. n studiu au fost prinse educatoarele din 28 de uniti. Au participat astfel 274 de educatoare de precolari.

Nouazeci itrei la sut din copiii cu vrsta ntre 0-6 ani din zon, erau nregistrai n cele 12 clinici (n=3995). Educatoarele participante aveau n responsabilitatea lor 1 516 copii cu vrstele ntre 1 i 6 ani. Toi copiii nregistrai n unitile precolare erau, cu excepia celor de la clinica nchis, nregistrai i la clinicile de bunstare a copilului. Lucrul cu familii vulnerabile i copiii lor genereaz stri emoionale intense (Lundn, 2010). De aceea s-au folosit metode care uurau contactul cu personalul. S-a folosit un chestionar creat n proiectul de cercetare anterior. Chestionarul avea ntrebri bazate pe o definiie dat cu privire la numrul copiilor expui la risc de maltratare (descries anterior n Lundn, 2004). Partea din chestionar folosit pentru acest studiu consta ntr-un numr de semne de maltratare listate mai jos2. Participanii decideau singuri dac au observat acele semne la copiii pe care-i aveau n responsabilitate. S-a creat o formul de calcul pentru fiecare copil a sumei semnelor observate. Toi participanii au completat chestionarul individual n prezena personalului de cercetare. Semne de maltratare Semne de indisponibilitate emoional n relaia printe-copil * Copilul este adeseori respins emoional de ctre prini Prinii sunt capabili doar ntr-o mic msur s interpreteze i s rspund la semnalele emoionale ale copilului Copilul e ignorat n mod activ de ctre printe Copilul e ameninat cu pierderea dragostei printeti sau a unor relaii importante Printele amenin copilul c-l prsete sau c pleac de la el Nu i se vorbete copilului sau se vorbete despre el ntr-un mod insulttor Printele reacioneaz cu ostilitate la nevoile copilului
Chestionarul este o versiune refcut dup instrumentul folosit anterior n Danemarca (Christensen, 1999).
2

34

 Printele n mod repetat i respinge copilul su nu-i rspunde la ncercrile de contact Printele e capabil doar la o scar mic s ntmpine copilul la nivelul la care se afl acesta Semne de neglijare emoional Prinii in copilul acas deoarece ei au nevoie s aib copilul cu ei Copilului i se restricioneaz accesul la ali copii i/sau aduli Copilul e ngrijit de ctre aduli diferii, ntmpltori Copilul a fost martor la violen fizic mpotriva prinilor sau alte momente de violen domestic Copilul rmne adeseori n grija unor persoane adulte turmentate sau intoxicate Viaa cotidian a familiei e caracterizat prin impredictibilitate Semne de neglijare fizic Copilul plnge perioade lungi de timp Scutecele copilului nu-s schimbate la timp Copilul e dezordonat, miroase, murdar Copilul e nepotrivit mbrcat innd seama de anotimp i vreme Copilul este foarte obosit sau atonic Fr motive organice, copilul nu crete n greutate Copilul arat c nu beneficiaz de ngrijiri adecvate n mod repetat, copilul nu a fost luat la timp de la centrul de zi Copilul este malnutrit sau primete prea mult mncare Copilul e neglijat sub aspectul ngrijirilor medicale atunci cnd e bolnav sau cnd sunt necesare controalele de rutin Semne de abuz fizic Mini, picioare, coaste, etc. rupte Vnti inexplicabile Arsuri inexplicabile Urme de mucturi umane Urme de pedepse fizice nroiri puternice sau iritaii ale pielii Escoriaii sau zgrieturi n jurul gurii, a organelor genitale * s-au dat cteva exemple bine selectate pen-

tru a arta n ce direcie trebuie s fie urmrite semnele. Rezultate n totalitate, participanii au observat semne de maltratare la un numr de 386 de copii. n cazul a 280 de copii, identificai anterior ca fiind la risc de maltratare s-a observat cel puin un semn de maltratare. n plus, educatoarele au observat semne de maltratare la ali 106 copii care nu fuseser anterior identificai. Aceti copii nu au fost inclui atunci cnd s-a fcut comparaia ntre asistente i educatoare. n lotul total de copii din zon (n=3995), semnele de indisponibilitate emoional a prinilor n relaie cu copiii au fost cele mai frecvent observate (16%), urmate de neglijarea fizic (9%), i neglijarea emoional (6%). Semne de abuz fizic au fost rar observate (0.6%). Majoritatea copiilor prezentau semne n mai mult de o categorie. Pentru a identifica ce fel de semne i cte semne erau observate de ctre educatoare i asistente, semnele au fost categorisite astfel: EmUn doar indisponibilitate emoional EmNe neglijare emoional singular sau mpreun cu semne de indisponibili- tate emoional PhyNe neglijare fizic singular sau mpreu- n cu semne de indisponibilitate emoional i/sau neglijare emoional PhyAb abuz fizic singular sau n combinaie cu indisponibilitate emoional, ne- glijare emoional i/sau neglijare fizic Datele au fost analizate folosindu-se Chi 2 i Kruskal-Wallis. Datorit ncercrilor semnificative s-a lucrat n majoritatea cazurilor la pragul de semnificaie .01. Acest studiu este o parte a unui proiect de cercetare mai larg Copiii la risc de maltratare n care s-au investigat urmtoarele ntrebri de cercetare: ci copii au fost identificai de ctre asistente i educatoare ca fiind la risc

35

de maltratare; care a fost coninutul raportului obligatoriu care interpreta legislaia i ce exprimri s-au folosit, l-a ce semne prezentate de copii au rspuns participanii, cum i-au utilizat cunotinele, i n final, ce fel de factori structurali din serviciul de ngrijire a copiilor au sporit sau diminuat comportamentele participanilor de a nregistra semnele de risc de maltratare, i n ce msur interpretarea pe care ei o ddeau legislaiei privind raportarea obligatorie afecta nivelul de raportare. Comitetul de etic a Universitii din Gteborg a evaluat i aprobat proiectul de cercetare (Lundn, 2004). Asistentele aveau n totalitate n responsabilitatea lor 3996 de copii. ntre acetia erau inclui i cei 1516 copii aflai n responsabilitatea i ngrijirea educatoarelor. Aa cum se poate vedea n tabelul nr.1, educatoarele mpreun cu asistentele au observat semne de maltratare la 386 de copii (9.7%). Participanii opinau c ar mai fi 110 copii la risc de maltratare. La aceti copii, nu s-au observat ns semne. n plus, educatoarele au observat semne de maltratare la nc 106 copii pe care ns nu-i considerau ca fiind la risc. Tabel 1. Copiii identificai ca avnd semne de maltratare
Semne observate Da Nu Identificai la risc-da 280 (7%) 110 (2,8%) 390 (9,8%) Identificai la risc-da 106 (2,7%) 3499 (87,6%) 3605 (90,2%) 386 (9,7%) 3609 (90,3%) 3995

nregistrate; acestea au fost urmate de semne de nedisponibilitate emoional, n dou din cele trei zone investigate. n zona cu ES ridicat semnele de indisponibilitate emoional a prinilor au fost observate n aceeai msur ca i semnele de neglijare fizic. Semnele de abuz fizic erau rare n toate zonele investigate. Cu toate acestea s-au nregistrat diferene ntre zone n ceea ce privete semnele individuale. Unul din semnele de neglijare fizic Copilul e neglijat n privina tratamentului medical atunci cnd e bolnav sau cu privire la controalele medicale de rutin era mai frecvent observat n zona cu SES sczut, n comparaie cu alte zone (Chi 2 = 15.68; p< 0.001). Nu toate semnele de neglijare fizic erau comune n zona cu SES sczut. Au fost semne mai puin ntlnite. De exemplu: Copilul arta dezordonat, miroase sau e murdar(Chi 2 = 10.33; p <0.01) i Copilul arta dezordonat, miroase sau e murdar (Chi 2 = 11.46; p< 0.003) erau mai frecvente n celelate zone dect n zona cu ES sczut. Un semn de indisponibilitate emoional Prinii sunt capabili doar n mic msur s-i ntmpine copilul la nivelul la care acesta se afl (Chi 2 = 8.03; p< 0.002) era n medie mai frecvent ntlnit n zonele cu ES mediu. Tabel 2. Distribuia copiilor cu semne observate, n diferite zone SES
Semne observate EmUn EmNe pPhyNe PhyAb Total SES sczut N=1112 Frecven% 45 (4%) 29 (3%) 92 (8%) 11(1%) 177 (16%) SES mediu N=700 Frecven% 25 (4%) 23 (3%) 44 (6%) 7 (1%) 99 (14%) SES ridicat N=2183 Frecven% 34 (2%) 19 (1%) 51 (2%) 6 (0,03%) 110 (5%)

Copiii la care s-au observat semne de maltratare (N=386) au fost apoi investigai cu privire la tipul de maltratare (vezi paginile 4-5). Exist oare diferene ntre diferitele arii socio-economice cu privire la semnele de maltratare observate? Dac privim tabelul 2, vedem c participanii au identificat la un numr considerabil mai mare de copii provenind din zona cu statut socio-economic sczut, semne de maltratare (vezi tabel 2). Dar distribuirea semnelor n funcie de categorii a fost similar. Aa cum se vede n tabelul 2, au fost dou semne de neglijare fizic mai frecvent

EmUn = indisponibilitate emoional; EmNe =neglijare emoional + indisponibilitate emoional; PhyVNe= neglijare fizic + neglijare emoional i/sau indisponibilitate emoional; PhyAb = abuz fizic +neglijare fizic i/sau neglijare emoional i/sau indisponibilitate emoional

Care sunt diferenele ntre fete i biei, la anumite vrste? Cam aceleai semne de maltratare s-au nregistrat att la fete ct i la biei. Totui au fost unele diferene. Semnele

36

de maltratare prin neglijare emoional erau mai frecvente la biei comparativ cu fetele (Chi 2 = 8.48; p< 0.01). Unul din semnele individuale de neglijare fizic etc. Copilul nu e mbrcat adecvat innd seama de anotimp i vreme (Chi 2 = 6.13; p< 0.01) era mai frecvent la fete dect la biei. Neglijarea fizic i indisponibilitatea emoional erau semne comune la toate vrstele copiilor. n ceea ce privete neglijarea emoional i abuzul fizic au fost nregistrate unele diferene (Chi 2 = 34.14; p< 0.001). De exemplu, semne de neglijare emoional au fost mai frecevent observate la copii de 5-6 ani, comparativ cu copiii mai mici. Semne de abuz fizic erau mai frecvent observate la copii cu vrstele ntre 3-4 ani, compatrativ cu copii de vrste mai mari sau mai mici. Tabel 3. Distribuia copiilor identificai de ctre asistente (WBN) i educatoare (PST) ca avnd semne din diferite categorii.
Semne observate EmUn EmNe pPhyNe PhyAb Total SES sczut N=1112 Frecven% 45 (4%) 29 (3%) 92 (8%) 11(1%) 177 (16%) SES mediu N=700 Frecven% 25 (4%) 23 (3%) 44 (6%) 7 (1%) 99 (14%) SES ridicat N=2183 Frecven% 34 (2%) 19 (1%) 51 (2%) 6 (0,03%) 110 (5%)

au observat semne de maltratare dar care nu fuseser identificai ca fiind la risc de maltratare au fost exclui n calcularea datelor comparative. Cu excepia indisponibilitii emoionale, am gsit diferene semnificative la toate celelalte categorii de semne. Tabel 4. Semnele comune observate de ctre asistente i educatoare la copii
Semne observate Rang WBN N=3995 Frecv.(%) 79 (2%) PST N=1516 Frecv.(%) 75 (5%) Chi2

Doar n mic@ m@sur@, p@rin]ii sunt capabili s@ interpreteze }i reac1 ]ioneze la semnalele }i emo]iile copiilor Copilul e adeseori respins emo]ional de c@ 2 tre p@rin]i Doar n mic@ m@sur@, p@rin]ii sunt capabili s@-}i ntmpine copi- 3 lul la nivelul la care se afl@ el Via]a cotidian@ a familiei e caracterizat@ de 4 impredictibilitate Copilul e dezordonat, 5 miroase }i e murdar P@rin]ii resping adeseori copilul sau nu r@ spund ncerc@rilor lui 6.5 de a stabili contacte cu p@rin]ii Copilul e neglijat sub aspect medical atunci cnd e bolnav sau pt 6.5 controalele medicale de rutin@ Copilul e foarte oboist 8 sau atonic Copilul e mbr@cat nepotrivit, ]innd seama 9.5 de anotimp }i vreme Copilului nu i se vorbe}te sau se vorbe}te 9.5 despre el ntr-un mod insult@tor

35.68***

66 (2%)

55 (4%)

19.98***

49 (1%)

44 (3%)

18.60***

43 (1%) 24 (.06%)

45 (3%) 35 (2%)

25.04*** 30.27***

30 (.07%)

44 (3%)

38.40***

EmUn = indisponibilitate emoional; EmNe = Neglijare emoional +indisponibilitate emoional; PhyVNe= Neglijare fizic +neglijare emoional i/sau indisponibilitate emoional; PhyAb = Abuz fizic +neglijare fizic i/sau neglijare emoional i/sau indisponibilitate emoional Copiii observai cu semne att de ctre asistente ct i de ctre educatoare au fost inclui att n partea asistentelor ct i a educatoarelor . **= p<0.01 ***=p< 0.001

59 (1%)

21 (1%)

NS

14 (.03%) 14 (.03%)

35 (2%) 31 (2%)

47.82*** 38.96***

Ce fel de semne de maltratare au observat la copii, participanii la cercetare? Aa cum putem vedea n tabelul 3, asistentele au nregistrat mai puine semne de maltratare la copii (4,6%), comparativ cu educatoarele (8%). Asistentele i educatoarele din aceeai zon au vzut semne de maltratare doar la 29 de copii. Educatoarele au vzut semn e de maltratare la mai muli copii dect au fcut-o asistentele. Pentru a pstra o corectitudine maxim a imaginii, copiii la care educatoarele

17 (.04%)

26 (2%)

NS

Copii la care att asistentele ct i educatoarele au identificat semne i care sunt inclui att n partea asistentelor ct i n aceea a educatoarelor. **= p<0.01 ***=p< 0.001

Educatoarele au nregistrat cele mai multe semne, mai frecvent n compara ie cu asistentele. Unul din semnele individuale d e negli-

37

jare fizic (vezi tabelul 4) Copilul e neglijat sub aspect medical atunci cnd e bolnav sau cnd e vorba de controale de rutin, precum i un alt semn de indisponibilitate emoional Copilului nu i se vorbete sau se vorbete despre el ntr-un mod insulttor au fost egal observate de ambele grupe. Suma semnelor observate la copiii, dup categorii, a variat ntre 1 i 16 semne. Media pe toi copiii observai c avnd semne de maltratare era de 3.23 semne pe copil. Copiii identificai de ctre mai mult dect o singur educatoare aveau n medie un numr dublu de semne, comparativ cu copiii identificai cu semne de ctre asistente sau de ctre o singur educatoare (Kruskal-Wallis = 65.44; p< 0.0001). Copiii identificai att de ctre asistente ct i de ctre educatoare, prezentau o medie de 6.9 semne. Discuii Studiul de fa arat c asistentele de bunstare a copilului, precum i educatoarele din grdinie observ semne de maltratare a copilului la fiecare al zecelea copil aflat n responsabilitatea lor. Educatoarele observ la mai muli copii dect asistentele. Semnele de neglijare fizic au fost cel mai frecvent nregistrate, urmate fiind de des e ne de indisponibilitate emoional a prinilor n relaiile cu copii. Semne de abuz fizic au fost foarte rar observate. Aa cum se vede i din alte studii, cei mai muli copii prezentau mai multe semne de maltratare (Bifulco & Moran, 1998; Cawson, Wattam, Brooker & Kelly, 2000; Christensen, 1999; Sundell, 1997; U.S. Department of Health and Human Services, 2010). n comparaie cu alte forme de maltratare, neglijarea fizic survine mai frecvent, nu doar n acest studi u ci i n altele (Lagerberg, 2001; Sundell, 1997; U.S. Department of Health and Human Services, 2010). Neglijarea fizic e considerat ca fiind cea mai serioas ameninare la adresa dezvoltrii sntoase a copiilor (Erickson & Egeland, 2002). O alt form de maltratare cu un impact puternic asupra dezvoltrii sntoase a

copiilor este indisponibilitatea emoional a prinilor n relaie cu copiii lor, altfel spus maltratarea psihologic (Sroufe, Egeland, Carlsson & Collins, 2005). Indisponibilitatea emoional poate aprea i singular, dar este cel mai adesea inclus n alte forme de maltratare (Brassard, Binggeli & Davidsson, 2002). Maltratarea psihologic a fost considerat ca fiind cea mai important dar dificil de izolat i msurat. n studiul nostru am artat c este cu putin s izolezi i s msori indisponibilitatea emoional. Am artat de asemenea c aceast form de maltratare este foarte obinuit. n comparaie cu alte studii fcute n Scandinavia, studiul nostru identific mai muli copii la risc dect apare n studiul danez, de exemplu (Christensen, 1996, 1999). Poate c un motiv ar fi faptul c studiul danez include doar asistentele i se refer doar la copii cu vrste ntre 0 i 3 ani. Un alt motiv este faptul c respondenii notrii au fost att asistente ct i educatoare, iar educatoarele au identificat mai muli copii la risc dect asistentele. O alt explicaie poate aprea din metoda folosit. Aa cum am menionat nainte, tema copilului abuzat i neglijat genereaz emoii puternice n rndurile profesionitilor (Killn, 1996; Lundn, 2010). Este normal s credem c acest lucru se petrece i cu respondenii no tr i i. n studiul nostru, participanii au completat chestionarul n prezena personalului de cercetare. Este normal s credem c respondenii s-au simit mai confortabil s predea chestionarul unei alte persoane dect s-l trimit prin pot, aa cum li se cerea n alte studii. Importana interviului fa n fa s-a subliniat i n alte studii ce urmreau msurarea prevalenei abuzului i neglijrii copiilor. Procednd astfel, mai muli copii sunt identificai ca fiind n situaie de risc (Pilkington & Kraemer, 1995). Chestionarul folosit de noi s-a utilizat anterior n studiul danez. Din acest motiv, am dorit s comparm semnele cele mai frecvent nregistrate n cele dou studii. Am descoperit c semnele cele mai frecvent menionate n studiul nostru sunt i cele mai comune n studiul danez (Christensen, 1996, 1999).

38

Comparaia cu alte studii suedeze s-a dovedit mult mai dificil din motive metodologice. n acest studiu s-au utilizat semne de maltratare a cror relaie cu abuzul i neglijarea copilului nu este att de evident.(Lagerberg, 2001; Sundell, 1997). Sperm c utilizarea unor semne de maltratare bazndu-ne pe cercetare ne d o imagine mai realist cu privire la numrul copiilor cu vrste ntre 0 i 6 ani sunt expui riscului de maltratare, n viziunea profesionitilor. Educatoarele ca i asistentele erau n mare msur responsabile de aceeai copii. n ciuda acestui fapt, rezultatele dintr-un studiu anterior din proiectul de cercetare au artat c educatoarele i asistentele nu identific aceeai copii, ca fiind la risc de maltratare, n acord cu definiiile folosite (Lundn, 2004). Ne putem gndi la o explicaie bazat pe distribuia semnelor observate. Dar au fost i alte diferene. Pe ntregul grup, nu doar ntr-o categorie de semne, educatoarele au nregistrat mai mult dect asistentele. O explicaie posibil const n faptul c modul de lucru al educatoarelor cu copiii permite mai mult observarea semnelor d e maltratare. Ele vd copiii i familiile lor aproape n fiecare zi, ceea ce nu e posibil n cazul asistentelor. Cu toate acestea, participanii au observat semne de indisponibilitate emoional aproape la fel, la aceleai cazuri. S-ar putea ca acest lucru s se datoreze faptului c att educatoarele ct i asistentele consider c interaciunea dintre printe i copil este foarte important i deci o observ mai degrab. Pentru a recunoate ns vulnerabilitatea copilului eti obligat s faci legtura ntre ceea ce observi i cunotinele d e care dispui cu privire la maltratarea copilului. Rezultatele arat c educatoarele observ semne la un numr mult mai mare de copii pe care nu i-ar fi identificat ca fiind la risc, dup definiia data copilului la risc de maltratare. Aceeai distribuie a semnelor a fost gsit la copiii identificai ca i la cei care nu au fost identificai ca fiind la risc. Dei copiii prezentau aceleai semne, educatoarele nu asociau aceste semne cu copilul abuzat i neglijat. Dar

pentru ca o familie i copilul lor s aib acces la servicii de sprijin i ajutor profesional, vulnerabilitatea sau riscul de maltratare la care este expus copilul trebuie s fie identificate. Avem motive s credem c dac participanii ar fi avut mai multe cunotine cu privire la maltratare i efectele ei nefaste n dezvoltarea copilului, mai muli copii ar fi fost identificai ca fiind la risc. Asistentele rspund de un numr mult mai mare de copii, dect educatoarele. Cu toate acestea, ele ntlnesc mai rar copiii i familiile lor. Asistentele rspund de aproximativ 300, pn la 400 de copii i pentru ele e mult mai dificil s-i aminteasc semnele observate n cazul copiilor pe care nu i-au identificat ca fiind la risc. Dar ele au o imagine clar asupra copiilor identificai. Nici asistentele i nici educatoarele nu au un ghid bun pentru a-l utiliz a n munca lor n identificarea copiilor la risc. Chestionarul a oferit participanilor o structur deoarece se referea la semnele de maltratare bazate pe cercetare. Educatoarele lucreaz n echip. Cu toate c ele discut despre copii n mod frecvent, ele nu identific aceleai semne la un acelai copil. Pare c abilitatea de a observa semnele de maltratare este foarte diferit de la o participant la alta. Poate c o observaie ar consta n absena unor metode i instrumente disponibile pentru a facilita observarea. Dar o alt explicaie poate consta n diferenele n ceea ce privete cunotinele legate de copil. A treia explicaie se poate baza pe raionamente mai individuale care determin participanii s nu vad i s nu recunoasc vulnerabilitatea copilului. Participanii au observat mai multe semne la copiii provenind din familii cu un statut SES sczut comparative cu copiii provenind din familii cu S ES nalt. Acest aspect este consistent cu alte studii care coreleaz diferite forme de maltratare a copilului cu zonele cu vulnerabilitate SES diferit (NIS-4, U.S. Department of Health and Human Services, 2010). Diferenele gsite n studiul nostru nu

39

au fost att de mari. Distribuirea categoriilor de semne observate nu a diferit pe zone. Rezultatele arat c semnele de neglijare fizic, etc. erau la fel de frecvente n zona cu SES sczut ca i n celelalte zone. Poate c o explicaie ar consta n modul n care a fost condus studiul. Cel mai adesea, grupurile studiate fac parte din zone vulnerabile socio-economic e sau chiar cunoscute serviciilor de Protecie a copilului. Aici apare ns riscul ca neglijarea fizic a copiilor n familii cu standard material bun s rmn necunoscut (Christensen, 1999). Corelaia dintre caracteristicile socio-economice ale zonei i abuzul i neglijarea copilului nu pot fi luate ca date garantate. Multe familii cu vulnerabilitate economic sunt capabile s acopere nevoile fizice i psihologice ale copiilor lor. Pentru a identifica toi copiii aflai la risc, concetrarea trebuie s fie pe dezvoltarea i riscul de maltratare a copiilor i nu doar pe factorii socio-economici (Crittenden, 1999). Cu toate acestea, unele din semnele de maltratare luate individual difer ntre zone diferite ca SES. Mai ales n zonele cu SES sczut apreau frapant. Copilul este neglijat sub aspectul tratamentului medical necesar cnd e bolnav sau cu privire la controalele medicale de rutin apare mai frecvent la copiii din zone cu SES sczut, n vreme ce alte semne de neglijare fizic: copilul apare dezordonat, miroase, este murdar sau copilul nu e mbrcat adecvat cu anotimpul i vremea i copilul este atonic i obosit, sunt mai puin frecvente comparativ cu celelate zone. Asistentele suedeze sunt foarte contiente cu privire la neglijarea controalelor medicale a copilului de ctre familie sau la nerecurgerea la ngrijiri medicale atunci cnd copilul e bolnav. Este firesc s considerm c familiile din zone cu SES sczut sunt mai expuse la factori de stress, comparative cu celelate zone. O consecin ar putea fi c nu le mai rmne timp i energie pentru a se prezenta cu copilul la clinic, la datele stabilite, pentru control. n mod surpirnzator ns, se constat c i educatoarele sunt sensibile la astfel de

semne. Nu este obligatoriu c educatoarele s recunoasc aceste semne n aceeai msur ca i asistentele. Dar fcnd astfel, am primit o important informaie cu privire la ct de bine i cunosc educatoarele copiii care se afl n responsabilitatea lor. Luat n totalitate, semnele de neglijare fizic erau mai frecvent nregistrate de educatoare dect de asistente. Dar faptul c aceste semne nu sunt mai frecvent observate pe zonele cu ES sczut este surprinztor. O explicaie evident poate fi faptul c nu exist astfel de diferene. O alt explicaie poate consta n faptul c fiind foarte frecvente aceste semne n zona cu SES sczut, participanii au tendina de a nu le mai nregistra. Consecinele ns, pentru copii i familii, pot fi foarte serioase. Doi factori ce se consider n general ca avnd un impact n situaii de maltratare sunt vrsta i genul copiilor (Wolfe, 1999). n conformitate cu NIS 4 (US. Department of Health and Human Services, 2010) participanii la studiul nostru au observat mai multe semne de neglijare emoional la biei dect la fete. Semnul viaa cotidian a familiei e caracterizat prin impredictibilitate a fost mai frecvent observat la biei dect la fete. O posibil explicaie este c bieii prezint mai frecvent probleme de comportament ce pot fi asociate cu lipsa de supraveghere. Mai ales atunci cnd prinii au probleme n abilitatea lor parental . Rezultatele arat i faptul c semnele de neglijare fizic sunt mai frecvente la fete dect la biei, ceea ce nu era conform cu alte studii existente n domeniu (Cawson, Wattam, Brooker & Kelly, 2000; Lagerberg, 2001; Sundell, 1997). Att neglijarea fizic ct i indisponibilitatea emoional a prinilor n relaie cu copilul s-au identificat la copiii de toate vrstele ntre 0 i 6 ani. Asemntor altor studii, neglijarea emoional era mai frecvent la copiii mai mari iar neglijarea fizic la cei mai mici. O explicaie poate fi c este mai uor s vezi semnele de neglijare fizic la copiii de vrst mic n vreme ce neglijarea emoional se poate petrece n t cere, ani de zile, pn ce devine evident n ochii profesionitilor din ju-

40

rul copiilor. Dezvoltarea fizic i emoional a copilului este un proces complex, influenat de numeroi factori (Cicchetti & Valentino, 2006; Sameroff & Fiese, 2000). O dezvoltare deviant i are nceputurile cu mult timp nainte de a fi evident pentru cei din jur. Pentru prevenirea dificultilor viitoare este foarte important ca profesionitii s recunoasc din timp vulnerabilitatea copiilor i s neleag ceea ce observ n relaie cu ceea ce tim c amenin cu gravitate dezvoltarea sntoas a copiilor. Exist anumite limit r i ale studiului. Chestionarul folosit de noi este cel folosit anterior ntr-o cercetare n Danemarca (Christensen, 1999). Aa cum am mai spus, participanii decideau singuri dac au vzut un anumit semn la copiii pe care-i aveau n responsabilitate. Educatoarele au completat chestionarul la o ntlnire obinuit a personalului, de fa cu cercettorii. Dar acest procedeu nu a fost cu putin n cazul asistentelor. Ele rspund de cteva sute de copii i deci nu-i pot aminti d e fiecare copil n parte aa cum fac educatoarele. Dar i amintesc bine de copiii de care i-au fcut griji la un moment dat. De aceea nu tim dac nu i-ar fi dat seama de mai multe semne, ca i educatoarele, dac procedura de colectare a datelor ar fi diferit. O alt ntrebare se pune cu privire la veridicitatea semnelor: sunt acestea cu adevrat semne de maltratare? Majoritatea semnelor de neglijare fizic i psihologic sunt utilizate i n alte studii similare i sunt considerate n literatura de specilaitate ca semne de maltratare.Faptul c fiecare grup de semne este alctuit dintrun numr de semne apropiate unele de altele, sporete probabilitatea semnelor de maltratare. n plus, la majoritatea copiilor s-au nregistrat mai multe semne. S-ar putea ca semne de abuz fizic, cum ar fi: nroiri puternice sau iritaii ale pielii sau Escoriaii i zgrieturi n jurul gurii i a organelor genitale s nu fie semne de abuz fizic ci mai degrab de neglijare fizic. Dar acestea nu schimb imaginea general a maltratrii. Semne de abuz sexual nu-s incluse n instrumentul folosit. De fapt, semnele de abuz sexual ar fi

mult mai dificil de observat de ctre asistente i educatoare. Rezultatele studiului nostru arat c asistentele i educatoarele observ semne de maltratare la un mare numr de copii aflai n responsabilitatea lor. Nu tim ns cum i administreaz cunotinele pe care le au. Sunt necesare mai multe cercetri care s arate factorii care uureaz sau ngreuiaz accesul copiilor i al familiilor la sprijin. References Bifulco, A. & Moran, P. (1998). Wednesdays Child. Research into Womens Experience of Neglect and Abuse in Childhood, and Adult Depression. London: Routledge Cawson, P., Wattam, C., Brooker, S. & Kelly, G. (2000). Child Maltreatment in the United Kingdom. A Study of the Prevalence of Child Abuse and Neglect. London: NSPCC. Cicchetti, D. & Valentino; K. (2006). An Ecological-Transactional Perspective on Child Maltreatment: Failure of the Average Expectable Environment and Its Influence on Child development I D. Cicchetti & D.,J. Cohen (Eds.). Developmental Psychopathology. Volume 3: Risk, Disorder and Adaptation. Second Edition. New York: John Wiley & Sons, Inc. Christensen, E. (1999). The Prevalence and Nature of Abuse and neglect in Child ren under Four: A National Survey. Child Abuse Review, Vol. 8, 2, 109-119 Crittenden, P. M. (1999). Child Neglect. Causes and Contributors. In H. Dubowitz (Ed.). Neglected Children. Research, Practice, and Policy. Thousand Oaks: Sage Publications, Inc. Dunst, C. J. & Trivette, C. M. (1997). Early Intervention with Young At-Risk Children and Their Families. I R. T. Ammerman & M. Hersen. Handbook of Prevention and Treatment with Children and Adolescents. New York: John Wiley & Sons.

41

Eriksson, M. F. & Egeland, B. (2002). Child Neglect. In J. E. B. Myers, L. Berliner, J. Briere, C.T. Hendrix, C. Jenny & T. A. Reid (Eds.) The APSAC Handbook on Child Mal treatment. Second Edition. Thousand Oaks: SAGE Publications. Hart, S. N., Brassard, M., R., Bingeli, N. J. & Davidsson, H. A (2002). Psychological maltreatment. In J. E. B. Myers, L. Berliner, J. Briere, C.T. Hendrix, C. Jenny & T. A. Reid (Eds.) The APSAC Handbook of Child Maltreatment. Second Edition. Thousnad Oaks: SAGE Publications. Killn, K. (1996). How far have we come in facing the emotional challenge of abuse. Child abuse and Neglect, vol. 20, 791-795. Lagerberg, D. (2001). A descriptive survey of Swedish child health nurses awareness of abuse and neglect. I. Characteristics of the nurses. Child Abuse and Neglect. Vol. 25, 1583-1601. Lundn, K. (2004). Att identifiera omsorgssvikt hos frskolebarn. [To identify risk for child maltreatment in small children] Akademisk avhandling [Dissertation], Psykologiska Institutionen, Gteborgs Universitet. ISSN 1101-718X. Lundn, K. (2010). Att identifiera omsorgssvikt hos frskolebarn. Vad kan vi lra av

forskningen?[To identify pre-schoolers at risk for maltreatment. What can we learn from research?] Stiftelsen Allmnna Barnhuset. Pilkington, B. & Kremer, J. (l995b). A review of the Epidemiological Reserarch on Child Sexual ABuse. Clinical Samples. Child Abuse Review Vol. 4, 191-205. Sameroff, A. J. & Fiese, B. H. (2000). Models of Development and Developmental Risk. In C. H. Zeanah Jr. (Ed.) Handbook of Infant Mental Health. Second edition. NY: The Guilfford Press Sroufe, L.A, Egeland, B., Carlsson, E. & Collins (2005). The development of the person: the Minnesota study of risk and adaption from birth to adulthood. N Y: Guilford Press Sundell, K. (1997). Child - Care Personnels Failure to Report Child Maltreatment. Child Abuse and Neglect. Vol. 21.1. 93-105. US. Departement of Health and Human Services (2010). Fourth National Incidence Study of Child Abuse and Neglect. Report to Congress Wolfe, D. A. (1999). Child Abuse. Implications for Child Development and Psychopathology. Second Edition. Thousands Oaks: Sage Publications Inc.

42

VERIGA ABSENT A EVALURII: Explorarea factorilor care contribuie la ne-evaluarea de ctre profesioniti a traumei psihologice la copii i adolesceni

Ane Ugland Albaek1

Mogens Albaek2

Rezumat Muli copii i adolesceni suferind de traum complex nu beneficiaz de o terapie eficient. Un important motiv pentru aceast situaie ar putea fi subevaluarea sau incapacitatea de a descoperi i identifica trauma psihologic la copii.O evaluare sistematic a traumei psihologice la copii i adolesceni se practic, pe o scar limitat, doar pentru beneficiarii serviciilor pentru copii n dificultate, cum ar fi serviciile de bunstare a copilului, serviciile de sntate mental i serviciile de sntate pediatric. Acest lucru se petrece n ciuda faptului c exist i sunt disponibile instrumente de evaluare. Demersul care se realizeaz n acest articol poate fi interpretat ca o suspiciune direcionat ctre absena evalurii i conectarea practicii de ne-evaluare cu caracteristicile personale ale profesionitilor i afilierile lor profesionale. Articolul prezint anumii factori care pot contribui la construirea unei explicaii cu privire la modul n care propria vulnerabilitate poate constitui obstacole n evaluare. Articolul utilizeaz teoria i cercetarea implementrii pentru a face lumin asupra modului n care pot fi asigurate schimbrile necesare n practicile curente de evaluare ale profesionitilor i depirea acestor obstacole. Propunerea noastr este c instruirea teoretic n procedurile de evaluare s fie suplimentate de antrenament, formare practic n administrarea instrumentelor de evaluare i ghidarea unei practici controlate. n concluzie, articolul revede ariile de interes special care necesit a fi ameliorate personal de ctre practicienii care lucreaz ntr-un context provocator emoional, acela al copiilor i adolescenilor care au fost expui la trauma psihologic. Cuvinte cheie: Trauma copilriei, evaluare, vulnerabilitate personal
Confereniar, Ansgar College, Departamentul de Psihologie, Kristiansand, Norvegia, Email: ane@vitavitalis.no; Psiholog clinician/Chief Research and Strategy Administrator, Resource centre on violence and traumatic stress (RVTS), Southern Norway, Hospital of Southern Norway Kristiansand, Norway, Email: mogens.albak@bufetat.no.
1 2

43

Abstract Numerous children and adolescents with complex trauma are not offered effective treatment. An important reason for this is presumably underassessment or failure to uncover and identify the psychological trauma of the children. Systematic assessment of psychological trauma in the children and adolescents is only to a limited extent administered to the clients of key institutions for servicing children in need, like child welfare services, mental health services, and pediatric health services. This is in spite of the fact that assessment instruments exist and are available. Research reviewed in this article can be interpreted as directing a suspicion towards nonassessment being linked to the professionals personal characteristics and affiliations. The article presents contributing factors to explain how personal vulnerability can contribute to obstacles of assessment. The article employs implementation theory and research to illuminate the issue of how to ensure actual changes in the assessment related practice of professionals and overcome these obstacles. We propose that theoretical instruction in assessment procedures needs to be supplemented by coaching, practical training in administering assessment tools, and guidance in deliberate practice. In conclusion, the article reviews areas of specific interest for the personal improvement of practitioners working in the emotionally challenging context of children and adolescents exposed to psychological trauma. Keywords: Childhood trauma, assessment, personal vulnerability Introducere Scopul articolului de fa este de a face o analiz a factorilor care contribuie la eecul administrrii evalurii copiilor cu trauma psihologic, n instituiile mandate s vin n ajutorul copiilor expui, inclusiv serviciile de bunstarea copilului, serviciile de sntate mental i serviciile de pediatrie. Nu n ultimul rnd, scopul acestui articol este de a veni n ajutorul managerilor de instituii, care administreaz serviciile de sprijin pentru copii i adolesceni pentru a-i selecta arii de educaie i formri adecvate pentru practicienii lor. Aceast selecie poate duce la sporirea eficienei evalurii traumei psihologice la copii i adolesceni. Studii norvegiene i internaionale arat c numeroi copii au trit i triesc experiene traumatice, inclusiv abuz, violen, pierderi traumatice, neglijare emoional. American Psychological Association (APA) i Presidential Task Force on Posttraumatic Stress Disorder and Trauma in Children apreciaz prevalena traumei ca atingnd cam jumtate din copiii SUA (La Greca et al., 2009). Alte studii arat cifre asemntoare (Van der Kolk & Pynoos, 2009; Felitti et al., 1998). Mai mult nc, studiile arat c muli din aceti copii triesc n condiii traumatizante critice, lungi perioade de timp, fr posibilitatea sau resursele necesare procesului de vindecare ntre evenimente i c aceti copii suferind de o traum complex sunt vulnerabili mai ales la apariia unor probleme de dezvoltare ceea ce ngrijoreaz lumea clinic. Este bine documentat faptul c trauma complex poate cauza tulburri de dezvoltare i funcionale extinse (Van der Kolk & Pynoos, 2009). Terr (1990) conchide spunnd c trauma complex, n mod obinuit, nu se vindec fr intervenie. Dimpotriv, ea se prelungete n strategiile defensive i de coping ale copilului. Este documentat clinic faptul c exist tratament al traumei complexe la copii, att luat individual (Pynoos & Nader, 1993; Malchiodi, 2003; Web, 1999; Doyle & Stoop, 1999), ct i n grup terapeutic (Nisivoccia & Lynn, 1999; Pelcovitz, 1999; Malekoff, 2004), precum i ca terapie la nivelul familiei (Groves, 2002; Deblinger et al., 1990). Lund n considerare aceti factori pare paradoxal c doar puini copii expui traumei, cu simptome clinice ngrijortoare, beneficiaz de servicii (La Greca, 2009), i nc i mai puini primesc tratamente eficiente. Exist presupuneri c aceast situaie s-ar datora n mare parte faptului c evaluarea acestor copii, realizat

44

n cadrul a diverse instituii, arareori include un instrument care s inteasc relevarea expunerilor traumatice ale copiilor (Cameron et al, 2006; Softestad, 2005). Att dovezile, ct i experiena clinic arat c evaluarea sistematic nu are loc i nu este o rutin nici n serviciile de sntate mental (Frueh et al., 2002; Guterman et al., 2002), nici n cele pediatrice (Blount, 2007; Cohen et al., 2006; Holmbeck et al, 2007), i nici n serviciile de bunstare a copilului (Webbetal, 2006). De asemenea se recunoate ca o stare a lucrurilor, absena unui instrument de evaluare a traumei complexe la copii (Nordanger et al.,in press), iar pe de alt parte absena n instituiile de sntate mental, n serviciile de pediatrie, ca i n cele de bunstare a copilului a unor multiple i complexe instrumente de evaluare care ar putea uura situaia aceasta dificil. Instrumentele validate pentru evaluarea traumei psihologice poteniale la copii sunt Trauma Symptom Checklist for Children (TSCC, Elliot & Briere, 1994), Child Behaviour Check List (CBCL, Achenbach, 1991), Children`s Revised Impact of Event Scale (IES-R, Weiss & Marmar, 1996) i Trauma Symptom Checklist for Young Children (TSCYC, Briere, 2005). Apare ns o ntrebare: de ce aceste instituii nu evalueaz trauma psihologic la copii? i astzi, ntrebarea aceasta rmne fr rspuns dar cercetrile sugereaz c un factor ce contribuie la ne-evaluarea copiilor traumatizai rezid n valorile i atitudinile private ale practicienilor. Hesse (2002) pune n discuie date care sugereaz faptul c practicienii pot respinge practica de a pune ntrebri copiilor cu privire la experiena lor traumatic i asta pentru a se proteja pe ei nii de o traum vicariant, secundar, ce ar putea fi cauzat la ascultarea experienelor traumatice ale copiilor. Acelai fenomen este raportat de ctre Jonkowski (2003) i Pynoos et al (1996). Trauma vicariant poate fi definit prin schimbri ce apar n capacitatea profesionitilor de a tolera experienele ce le triesc alii i de a accepta lumea ca rezultat al angajrii empatice cu experienele traumatice ale clienilor (Camerlengo, 2002).

Factorul uman: n ce fel caracteristicile practicienilor pot afecta realizarea evalurilor copiilor traumatizai psihologic? Prezentm mai jos, bazndu-ne pe cercetare i teorie, exemple care pot aduce lumin n problema legat de modul n care valorile i atitudinile personale ale practicienilor obstrucioneaz evaluarea i dezvluirea traumei psihologice. Experiene adversive din copilrie n rndurile profesionitilor Poate c o investigaie demografic fcut n rndurile profesionitilor care lucreaz cu copii i tineri expui traumei ar putea oferi un rspuns cu privire la aspectele care-I fac s resping povetile traumatice ale copiilor. S-au fcut cercetri referitoare la motivul pentru care sunt alese profesiunile care vin n ajutorul oamenilor. Norcross i Farber (2005) exploreaz acest subiect n rndurile psihoterapeuilor. Cel mai adesea i cel mai contient motiv prezentat de ctre psihoterapeui i are rdcina n dorina de a-I ajuta pe ceilali. Cu toate acestea, autorii sugereaz c decizia trebuie neleas ca rezultat al unor multiple i ntreesute motive, care rmn parial incontiente i care sunt afectate de ansa ntlnit. Elliot i Guy (1993) au gsit c femeile psihoterapeui raporteaz o rat mai crescut de abuz fizic, molestare sexual, probleme de alcool i psihiatrice a prinilor, moartea unui membru al familiei, i disfuncii familiale intense n familia de origine, comparativ cu ali profesioniti. Un studiu amplu (n = 751) fcut n Carolina de Nord investigheaz nivelul de suprare i deficien n rndurile asistenilor sociali, msurnd consumul de droguri, depresia, i manifestrile de epuizare profesional (burnout symptoms)(Siebert, 2001). Rata estimat pentru expectanele la nivelul vieii, ntre asistenii sociali, erau de 60% pentru depresie, 75%, epuizare profesional i 52%, prezentau anumite tipuri de deficiene profesionale ca rezultat al nefericirii lor. Acelai studiu examineaz variabilele asociate cu nefericirea i deficiena i gsete numeroase

45

explicaii: printre ele sunt factorii de istorie personal a traumei, caracteristici personale i identitatea rolului ngrijitorului. ntr-un studiu canadian (Maunder et al., 2010), 176 de ngrijitori de sntate au raportat experienele de violen, abuz i neglijare. Rezultatele arat o prevalen de 68% de lucrtori care au trit una sau mai multe experiene adverse i 33% dintre ei , le-au trit nainte de a fi mplinit 13 ani. Participanii care au trit violene n copilrie, abuz sau neglijare, erau n mod semnificativ mai dispui la vrsta adult s rspund la evenimentele adverse prin triri de anxietate sau team, descurajare sau lips de speran precum i cu sentimente copleitoare de neputin. Aceste rezultate sunt congruente cu alte cercetri asupra corelaiilor evenimentelor adverse din copilrie cu alte dezvoltri la vrsta adult, ca n studiul: Adverse Childhood Experiences (ACE). Studiul ACE a gsit relaii graduale ntre numrul experienelor adverse n copilrie i numeroase rezultate adverse n via, mai trziu, de exemplu, depresie la vrsta adult sau tentative de suicid (Chapman, et al., 2004; Dube, et al., 2001). Aceste date conduc la concluzia c istoria personal de violen, abuz i neglijare este comun n rndurile profesionitilor care lucreaz cu copiii expui traumei. innd seama de acestea, rspunsul la ntrebarea privind cauza n virtutea creia profesionitii din domeniul serviciilor de protecie a copilului, pediatrie i sntate mental evit screeningul copiilor cu privire la trauma lor psihologic, se impune n mod logic ideea c istoricul traumatic personal al practicienilor conduce la o sporire a vulnerabilitii lor fa de trauma vicariant i astfel sporete mecanismele defensive n faa unor posibile situaii traumatizante. Date fiind cauzele implicate de experienele adverse anterioare, mai ales faptul c in de copilrie, ne ateptm ca mecanismele defensive s funcioneze, cel puin parial, la nivelul subcontientului.

Mecanismele de coping ale profesionitilor Copingul poate fi definit ca: schimbarea permanent a eforturilor cognitive i comportamentale cu scopul de a face fa unor cereri specifice externe sau/i interne care sunt apreciate ca suprasolicitante sau ca depind resursele persoanei (Folkman & Lazarus, 1984). Pot fi nelese i ca tot ceea ce fac oamenii pentru a se ajusta schimbrilor i solicitrilor stresului orice ajustare fcut pentru a reduce impactul negativ al stresului (Red Cross). De regul se face o distincie ntre copingul centrat pe emoii i copingul centrat pe problem (Folkman & Lazarus, 1984; Compas & Epping, 1993). Copingul centrat pe emoie poate fi definit ca eforturi de coping direcionate spre reglarea strilor emoionale: negare/evitare, distragere sau minimalizare, idealizri, autocontrol al tririlor, cutarea sensului, autoblamarea, exprimarea/ mprtirea tririlor (Ibid). Copingul centrat pe problem poate fi definit ca efort de a aciona asupra surselor stresului, pentru a schimba persoana, mediul sau relaiile dintre cele dou: soluionarea planificat a problemei sau confruntarea (ibid). Copingul centrat pe problem se refer la eforturile de coping direcionate spre nafar, cu scopul de a schimba mediul. Studiile arat c profesionitii care utilizeaz preponderent strategii de coping emoional, cum ar fi evitarea, sunt mai expui traumei vicariante (Camerlengo, 2002). ntr-un studiu care compar strategiile de coping n situaii suprtoare ale psihologilor cu ale unor persoane fr formare n acest domeniu, Norcross et al. (1986) au aflat c psihologii dezvolt un repertoriu mai larg i mai variat de strategii de coping. Alt studiu, realizat de ctre Elliot i Guy (1993), arat c dei psihoterapeuii raportau o rat crescut de abuz fizic, molestare sexual i alte experiene adverse, inclusiv disfuncii ale familiei de origine, ca aduli, psihoterapeuii triau mai puin anxietate, depresie, disocieri, tulburri de somn i disfuncii n relaiile interpersonale, comparativ cu femeile care practicau alte profesii. Psihoterapeuii aveau o frecven

46

mai mare a cutrii tratamentelor pentru suprarea psihologic (78% in the study of Elliot & Guy, 1993), ceea ce poate spori multitudinea strategiilor de coping i abilitatea de coping centrat pe problem. Dificultile practicienilor n a da crezare povetilor copiilor Ronen (2002) ne atrage atenia cu privire la dificultile practicienilor de a da crezare povestirilor copiilor cu privire la experienele lor traumatice. n mod obinuit, copiii nu vorbesc adulilor despre experienele lor traumatice i atunci cnd aleg s o fac, raportul lor poate fi distorsionat datorit multor factori. Unii dintre acetia pot fi limitele lor cognitive n nelegerea situaiei n care au fost prini (Lieberman & Van Horn, 2004), mecanisme de coping care diminueaz contiina (Nader, 2004), sau probleme legate de atenie sau dificulti de limbaj (Ronen, 2002). Abuzul sexual, maltratarea sever fizic sau psihologic a copiilor (Softestad, 2005; 2008) sunt adeseori, pentru mult lume, strns legate de taboori foarte puternice. Profesionitii care lucreaz cu copiii nu difer de ali oameni i i vor aduce n practica lor profesional taboorile pe care le au (Softestad, 2008). Pentru profesioniti, lucrul cu copiii expui traumei psihologice este provocator emoional i poate s le strneasc diferite mecanisme protective care s-I apere de durerea copiilor. O privire mai atent asupra acestor mecanisme ne-ar fi probabil util n gsirea cauzei pentru care profesionitii nu investigheaz potenialul copiilor de victima unor violene i abuzuri, i de ce suntem echipai cu aceast abilitate de a nu vedea suferina copiilor. Supraidentificarea cu prinii implic identificri proiective cu prinii copiilor posibil traumatizai, situaie n care lucrtorul i proiecteaz propriile triri i caliti asupra prinilor i apoi au tendina de a trece cu vederea sau a minimaliza suspiciunile de abuz sau neglijare a copiilor (Killen, 1996, Softestad, 2008). Mecanismele de respingere implic evitarea situaiilor cu potenial de a descoperi abuzul i neglijarea, evitarea

administrrii unor instrumente de evaluare care ar evidenia trauma psihologic. Deplasarea problemei este un alt mecanism de supravieuire utilizat pentru a comuta atenia ctre alte aspecte, mai uor de controlat, ale situaiei, de exemplu, abordarea provocrilor cu care se confrunt copilul ca colar, msurile pedagogice, n loc s se nvestigheze cauzele care conduc la acele situaii. Alegerea unor argumente normative n locul argumentelor bazate pe cunotine de specialitate face apel la valori cum ar fi sngele ap nu se face i conduce la iniierea unor aciuni bazate pe aceste norme. n final, lipsa unor cunotine cu privire la trauma psihologic expun profesionitii la trauma vicariant ceea ce reduce eficiena instituiilor mandatate s ajute copiii (Strozier & Evans, 1998; Siebert, 2001). Jena i psihologia scriptului emoional a practicienilor Kelly (2010) arat c contientizarea se petrece doar prin emoii. El compar afectivitatea uman cu nite lentile care se interpun ntre contiina noastr cu privire la lumea nconjurtoare, prin care trece orice stimul din lumea dinafar pentru a ajunge la contiina fenomenului. De aceea sistemul afectiv este crucial n modul n care omul face fa pornirilor, cogniiei i durerii. Afectele constituie sistemul primar de motivaie pentru aciunile oamenilor, dup Tomkins (ref in Nathanson, 1992). Emoia de ruine este un mecanism dureros care opereaz limitnd emoiile de interes i plcere (Nathanson, 1992). Este legat strns de experienele de pierdere a constrolului i sentimentele de neputin, precum i cu anxietatea de separare. O concluzie logic ar fi aceea c ascultarea povetilor de traum psihologic ale copiilor induce emoii de ruine la practicieni, precum i la oameni, n general. Dup Kelly, ruinea poate fi resimit ca dezamgire (de ex, s te simi prins n capcan i incapabil s faci ceea ce ai vrea s faci); rejetare (de ex., interesul pentru alte persoane este blocat), singurtate (de ex.,interesul fa de o alt persoan interesat de mine e blocat), jen (de ex.,interesul n alt persoan ce m vede

47

demn de iubire este blocat) i modificare (de ex., ceea ce se ntmpl este att de ngrozitor nct interesul meu pentru via este blocat). Exist puini oameni care par a avea sentimentul de ruine integrat i a fi capabili de a sta n situaii jenante, la un nivel care tulbur persoana, fr a recurge la mecanisme defensive. Mecanismele subcontientului de autoconservare pot obstruciona eforturile practicienilor de investigare a potenialelor experiene traumatice la copiii pe care-I ntlnesc . Doar un nivel sporit de autoconientizare poate contribui la depirea acestui obstacol (Kelly, 2011). ncrederea n natura uman ca fiind fundamental bun Dificultatea de a face fa realitii violenei i abuzului poate fi explicat prin nedorina persoanelor de a se ocupa cu rul nnscut sau cu astfel de acte (Lieberman et al., 2004). Gndirea prevalent n societatea postmodernist include percepia unei realiti care exclude rul din existena de zi cu zi i nlocuiete conceptul de ru cu idea c rul exist doar n interpretrile oamenilor (La Cour, 2003). Rul este neles ca o proast interpretare care poate fi nlturat printr-o reinterpretare a evenimentului. Cnd oamenii se confrunt cu acte ce provoac ru altora, ei proceseaz i caut explicaii ale aciunilor care s nu includ conceptual rul. n mod tiinific, mai ales din punct de vedere psihologic, explicarea cruzimii umane face apel frecvent la raiune agresorului. Molestatorii copilului sunt nelei n relaie cu excitaia lor sexual prost orientate, soldaii care tortureaz sunt nelei ca prost sftuii n eforturile ce le fac pentru un bine mre, teroritii sunt nelei ca avnd creierele splate de religii combinate cu furia mpotriva unor tratamente incorecte. n mod funcional, aceste explicaii ale actelor rele dau oamenilor oportunitatea de a pstra credina c nucleul fiinei umane e bun deoarece actele de cruzime, actele rele, sunt explicate n termini care in de circumstane externe. Explicaiile pentru aciuni reprezint mecanismele de aciune, dar nu se consider motivaia i rezultatele aciunii. Cnd ne confruntm cu descrieri

vii ale abuzurilor i violenelor suportate de copii, credina noastr n omenirea care este fundamental bun, iar toate celelalte dovezi contrarii pot fi explicate prin nenelegeri sau patologie, este provocat n mod dramatic. Aparenta evitare a practicianului de a primi dovezile i mrturiile copiilor privind trauma la care sunt expui poate fi vzut ca o evitare a ameninrilor adresate lumii n care rul inexplicabil nu exist. Poate c acest refuz colectiv de a include rul n imaginea pe care o avem despre lume provoac aceste scurtcircuitri n munca noastr cu trauma psihologic. Aa cum spune William James; .. rul este o parte esenial a existenei noastre i este cheia interpretrii vieilor noastre (James, 1987). Discuii- depirea obstacolelor care in de factorul uman Dac acceptm c starea lucrurilor este aceasta descris mai sus, iar atitudinile i valorile personale ale practicienilor obstrucioneaz evaluarea i dezvluirea traumei psihologice, conductorii serviciilor se confrunt cu provocarea de a gsi modalitatea de intervenie cu aceast obstrucionare. Atenia trebuie orientat spre factorii care contribuie la ameliorarea calificrii practicienilor precum i spre msurile de sprijin organizaional ce pot facilita calificarea practicienilor. n cele ce urmeaz, vom revedea obstacolele posibile n executarea procedurilor de evaluare a traumei psihologice n raport cu anumii factori organizaionali care se gsesc n serviciile de protecie a copilului, serviciile de sntate mental i de pediatrie. Sistemul de bunstare a copilului n lumea vestic, are din punct de vedere istoric, trei scopuri care se interptrund (Maluccio, 2008): 1. Protejarea copiilor i a tinerilor de rniri actuale sau poteniale, mai ales de situaii de maltratare a copilului 2. Pstrarea unitii familiei, inclusiv a familiei biologice i/sau a rudeniilor 3. Promovarea bunstrii copilului i a dezvoltrii lui sntoase

48

Aceste scopuri s-au dezvoltat ca rspuns la situaia copiilor care intrau n sistemul de protecie a copilului. Muli sau majoritatea acestor copii sunt traumatizai (ibid). promovarea bunstrii copilului i a unei dezvoltri pozitive impune protective copilului fa de alte violene. Iniierea msurilor de protecie a copilului se face n baza identificrii nevoilor de protective ale copilului. Explorarea istoriei vieii copilului, a situaiei n care se afl, nevoile lui, sunt elemente central n practica serviciilor de protecie a copilului. ngrijirile de sntate mental i de pediatrie mprtesc serviciile de protecie a copilului, scopul general de a promova bunstarea copilului i dezvoltarea lui pozitiv. Ambele tipuri de servici, de sntate mental i pediatrie, au practici ce impugn investigarea i nelegerea factorilor legai de insatisfacia i patologia copiilor i a adolescenilor, centrndu-se att pe aspectele somatice ct i pe cele psihologice. Majoritatea rilor au ratificat Convenia Naiunilor Unite privind Drepturile copiilor i au supraordonat-o legislaiei naionale. Asta cere ca lucrtorii din sntate, inclusiv profesionitii din sntate mental i pediatrie, s aib responsabiliti bine definite privind investigarea i raportarea ctre sistemul de protecie a copilului a suspiciunilor de neglijare, abuz, violen a copilului . Profesionitii din sntatea mental i pediatrie au n formarea lor de baz suficiente informaii pentru a fi capabili s fac evaluri de rutin, inclusiv evaluri ale traumei psihologice, atunci cnd apar copii cu tulburri de dezvoltare (La Greca et al.,2009). Acest lucru este n contrast cu situaia practicienilor din protecia copilului, aa cum arat Cameron et al (2006): practicienii din bunstarea copilului nu prea sunt pregtii s evalueze trauma copilului, datorit unor probleme legate de unitile unde lucreaz, educaia i formarea lor, precum i datorit clienilor lor. n ceea ce privete diagnosticarea sechelelor i a simptomelor traumatice, putem fi de acord cu Cameron (2006) c e necesar o educaie n plus a profesionitilor din protecia copi-

lului pentru a le asigura ncrederea n capacitatea lor de a evalua trauma copiilor. Dar practicienii din sistemul de protecie par a fi ntr-o poziie avantajoas pentru a descoperi copii la risc de a dezvolta trauma complex, ca urmare a unor factori cum ar fi: expunere la violen, neglijare sau lipsa de stimulare. Avantajul practicienilor din protecia copilului este acela c sunt mandatai juridic i au obligaia de a investiga i interveni atunci cnd sunt suspiciuni de expunere a copiilor la situaii dureroase. Pe cnd serviciile de sntate mental sau pediatrie nu au dreptul de a se ocupa dect de copiii nregistrai n serviciile lor. n ciuda diferenelor evidente ntre serviciile de sntate mental, pediatrie i bunstarea copilului, n domeniul practicii, a metodelor utilizate, a calificrilor cerute, toate aceste servicii alctuiesc o comunitate a practicii. Wenger (1998) definete comunitatea practicii ca un loc comun al angajrii, practicilor de intervenie parial suprapuse, i repertoriilor de interpretare parial suprapuse (cum ar fi limbajul de specialitate i conceptele folosite). Limbajul de specialiate al tuturor celor trei tipuri de instituii include descrieri cum ar fi cele pentru tulburrile reactive de ataament, tulburri de dezvoltare, tulburri de conduit, tulburri de dezvoltare motric/ perceptual, n paralel cu o nelegere comun a tulburrilor de dezvoltare ca sechele consecutive maltratrii psihologice (Suess & Sroufe, 2005). Astfel, datele existente ne arat c n toate aceste servicii exist o definiie pentru evaluarea traumei; att explicit, n definirea ariilor responsabilitilor serviciilor, ct i implicit, cu privire la educaia formal i competenele profesionitilor. Dar aceti factori nu conduc la practica evalurii. O concluzie provizorie poate fi c doar prezena unei definiii explicite a evalurii traumei nu sporete imediat ansele de execuie a sarcinilor de evaluare, atunci cnd exist o rezisten a factorului uman fa de aceasta. Aadar putem avea suspiciuni fa de idea c ne-evaluarea este conectat doar cu valorile i atitudinile personale ale practicienilor i

49

c formarea, considerat singura, cu instrumente i proceduri de screening va reui s sporeasc incidena evalurii traumei. Depirea taboo-rilor Elementele discutate n acest articol conduc la concluzia c instruirea teoretic a practicienilor n administrarea instrumentelor de evaluare a traumei psihologice la copii este probabil insuficiena pentru asigurarea utilizrii instrumentelor n practica lor curent. O metaanaliz a studiilor privind efectul trainingurilor i al antrenamentului n implementarea deprinderilor i-a determinat pe Joyce i Showers (2002) s arate c formarea teoretic i discuiile fac doar n cazul a 10% dintre participani s demonstreze n practic achiziia noilor cunotinte, dei doar mai puin de 5% i vor schimba practica n acord cu noile cunotine. Formarea teoretic, discuiile suplimentate cu demonstraii clinice au ca rezultat evidenierea cunotinelor la 30% dintre participani dei procentul celor care-i schimb practica n acord cu noile cunotine rmne neschimbat (mai puin de 5%). Extinderea formrilor oblig la formri practice cu feed-back n timpul formrii, aceasta amplificnd cunotinele achiziionate ajungndu-se pn la 60% dintre participani s fi dobndit cunotine noi; i totui, procentul celor care-i schimb practica n raport cu noile cunotine rmne sub 5%. Doar cnd formarea teoretic, discuiile, demonstraiile i formarea practic cu feed-back sunt suplimentate de supervizare profesional i formri de-a lungul timpului, studiul demonstreaz c apar schimbri clare n practic. n acest din urm caz, 95% dintre participani i schimb practica n acord cu scopurile formrii (Joyce & Showers, 2002). Ericsson (2006; Ericsson et al, 2007) prezint cercetri extinse privitoare la modul n care pot fi ameliorate performanele i conchide c toate performanele care sunt evidente sunt produsul unei practice deliberate i a supervizrii. Practica deliberat este definit prin eforturile considerabile, specific i susinut de a face ceva ce nu prea poi face

bine sau nu puteai face deloc, nainte. Asta difer de ceea ce majoritatea practicienilor consider c este practic, adic practicarea i perfecionarea a ceea ce tii dj cum s faci, rmnnd n zona ta de confort. Practica deliberat presupune dou feluri de nvare: ameliorarea deprinderilor care le ai dj i extinderea i mbogirea deprinderilor. Pasul crucial n ameliorare este atenia acordat feed-back-ului. Pentru profesionitii din profesiile de sprijin, formula de ameliorare a performanelor determin linia de baz a eficienei, angajrii n practica deliberat, i primirea (acceptarea) de feed-back n practica lor (Duncan & Miller, 2008). Asigurarea i cutarea activ a feed-back-ului altora, mai ales cel negativ, cu zonele unde trebuie ameliorate anumite lucruri, sunt eseniale n procesul de schimbare a practicilor. Pentru accelerarea procesului de nvare, este bine s se foloseasc experi ca supervizori sau mentori cci ei pot face materialul de nvat mai accesibil i pot da feed-back-uri relevante i constructive (Ericsson et al., 2007). Aceste idei aprute n cercetrile privind implementarea practicilor i performanele sugereaz c educaia teoretic trebuie extins spre a include practica sistematic, deliberat i supervizarea. Avem motive s credem c acesta este un aspect central pentru practica plin de taboo-ri din domeniul traumei psihologice. Abilitatea de a te confrunta cu trauma psihologic i cu persoane afectate de aceasta pare a fi legat de abiliti personale de toleran la stres, toleran la comportament distructiv i rbdare (Nijenhuis, 2011). Pentru ca implementarea s fie eficient, educaia teoretic de baz ar trebui sprijinit de formare n controlul emoional, formare n sporirea toleranei la frustrri, insight realist asupra istoriei personale i o abilitate sporit pentru practica reflectiv, deliberat. Poate, aa cum sugereaz Camerlengo (2002), depirea taboo-rilor care obstrucioneaz dezvluirea i evaluarea traumei suggests, trebuie s fie urmrit n educaia primit de profesionitii n formare precum i de formrile i supervizrile referitoare la deprinderi specific de a interaciona. Metodele ce pot fi recoman-

50

date includ practica deliberat cu specificul traumei (i cu specificul evalurilor) i supervizarea clinic (profesional) regulat, ca i formri pe abilitatea de coping orientat spre sarcin , ateliere de stres-management, i alte ocazii de a dezvolta metodele profesionitilor de auto-ngrijire, cu scopul de a reduce impactul negativ al traumei vicariante. Cercetarea pe implementarea schimbrilor practicii de baz (pre-metodice) este nc prea srac, aduce prea puine cunotine i deprinderi, comparativ cu studiile i articolele care exploreaz cauzalitatea, consecinele i interveniile cu trauma psihologic. Sperm c n anii care vin acest dezechilibru s fie rezolvat. Ateptm cercetrile viitoare i dezvoltarea n cmpul practicii a evalurii traumei psihologice la copii i adolescenti. References Ashenbach, T.M. (1991). Integrative Guide to the 1991 CBCL 4-18/ Ysr & TRF Profiles. Burlington VT, University of Vermont, Dept of Psychology. Blount, R.L., Simons, L.E., Devine, K.A., Jaaniste, T, Cohen, L.L., Chambers, C.T., Haytin, L.G. (2007). Evidence-based Assessment of Coping and Stress in Pediatric Psychology. Journal of Pediatric Psychology vol. 33, no 9. Briere, J. (2005). Trauma Symptom Checklist for Young Children: Professionals manual. Psychological Assessment Resources, Odessa Fl, USA. Camerlengo, H.L. (2002). The role of coping style, job-related stress, and personal victimization history in the vicarious traumatization of professionals who work with abused youth. Dissertation Abstracts International: Section B: The Sciences and Engineering. Vol. 63 (5-B), Nov., p 2574. Cameron, M., Elkins, J. & Guterman, N. (2006). Assessment of Trauma in Children and Youth. In N. B. Webb (Ed.) Working with

Traumatized Youth in Child Welfare. New York: Guilford Press. Chapman, D.P., Whitfield, C.L., Felitti, V.J., Dube, S.R., Edwards, V.J., & Anda, R.F. (2004); Adverse childhood experiences and the risk of depressive disorders in adulthood. Journal of affective disorders, 82, 217-229. Cohen, L.L., La Greca, A.M., Blount, R.L., Kazak, A.E., Holmbeck, G.N. & Lemanek, K.L. (2006). Introduction to Special Issue: Evidence-Based Assesment in Pediatric Psychology. Journal of Pediatric Psychology vol 33 no 9. Compas, B., & Epping, J. (1993). Stress and coping in children and families: Implications for children coping with disaster. In C.F. Saylor (Eds.), Children and disasters. New York: Plenum. Deblinger, E., McLeer, S.V. & Henry, D. (1990). Cognitive behavioral treatment for sexualle abused children suffering from posttraumatic stress: Preliminary findings. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 29, 747-752. Doyle, J.S. & Stoop, D (1999). Witness and Victim of multiple abuses: case of Randy, age 10, in a residential treatment center and follow up at age 19 in prison. In N.B. Webb (Ed): Play Therapy with children in crises: Individual, Group, and Family Treatment (2nd ed, pp 131-163). New York: Guilford Press. Dube, S.R., Anda, R.F., Felitti, V.J., Chapman, D.P., Williamson, D.F., & Giles, W.H. (2001). Childhood abuse, household dysfunction, and the risk of attempted suicide throughout the lifespan: Findings from the Adverse Childhood Experiences study. Journal of the American Medical Association, 286, 3089-3096. Duncan, B. & Miller, S. (2008). When Im good, Im very good, but when Im bad Im better: A New Mantra for Psychotherapists.

51

Psychotherapy in Australia. www.psychotherapy.net. Elliot, D.M.; Guy, J.D. (1993). Mental Health Professionals Versus Non-MentalHealth Professionals: Childhood Trauma and Adult Functioning. Professional Psychology: Research and Practice, Vol.24, No. 1, 83-90. Elliot, D. & Briere, J. (1994). Forensic sexual abuse evaluations of older children: disclosure and symptomatology. Behavioral Sciences and the Law, 12, 261 277. Ericsson, K.A. (2006). Cambridge Handbook of Expertise and Expert Performance. United Kingdom: Cambridge University Press. Ericsson, K.A., Prietula, M.J., & Cokely, E.T. (2007). The making of an expert. Harvard Business Review online. http://hbs.org. Felitti, V. J., Anda, R. F., Nordenberg, D., Williamson, D. F., Spitz, A. M., Edwards, V., et al. (1998). Relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults - The adverse childhood experiences (ACE) study. American Journal of Preventive Medicine, 14(4), 245-258. Folkman & Lazarus, (1984). Stress, Appraisal, and Coping. Chapter Six, pg. 141. Frueh, B.C., Cousins, V.C., Hiers, T.G., Cavenaugh, S.D., Cusack, K.J. & Santos, B.A. (2002). The need for trauma assesment and related clinical services in a state-funded mental health system. Community Mental Health Journal, 38(4), 351-356. Grooves, B.M. (2002). Children who see to much: Lessons from the Child Witness to Violence Project. Boston: Beacon Press. Guterman, N.B., Hahn, H. & Cameron, M. (2002). Adolescent victimization and subsequent use of mental health counseling ser-

vices. Journal of Adolescent Health, 30(5), 336-345. Hesse, A.R. (2002). Secondary Trauma: How Working with trauma survivors affects therapists. Clinical Social Work Journal, 30(3), 293-309. Holmbeck, G.N., Thill, A.W., Bachanas, P., Garber, J., Miller, K.B., Abad, M., Bruno, E.F., Carter, J.S., David-Ferdom, C., Jandasek, B., Menutti-Washburn, J.E., O`Mahar, K. & Zukerman, J. (2007). evidence-based Assesment in Pediatric Psychology: Measures of Psychosocial Adjustment and Psychopathology, Journal of Pediatric Psychology vol 33 no 9. James, W. (1987). William James. Writings 1902-1910. New York: The Library of America. Jonkowski, J. (2003). Vicariuos traumatization and its impact on the Pennsylvanian Child Welfare System. Dissertation Abstracts Internationsl, 63(7), 2467A. Joyce, B & Showers, B (2002). Student achievement through staff development (3rd edition) Alexandria, VA; Association for supervision and curriculum development, in D.L. Fixen (ed)(2005): Implementation Research- a synthesis of the literature , monography, National Implementations Research Network, University of South Florida, USA Killen, K. (1996). How far have we come in dealing with the emotional challenge of abuse and neglect? Child Abuse and Neglect, Vol. 20, No. 9, 791-795. Kelly, Vernon C Jr (2010). A primer of affect psychology. Tompkins Institute, Lewisburg, PA, USA Kelly, Vernon C Jr (2011). Affect, emotion and trauma. Lecture at conference. RVTS Sr: A childs eye-vie: Understanding, meet-

52

ing and assisting children and adolescents with a traumatic childhood. Kristiansand June 15-16. La Cour, P. (2003). Malum exclusum malum inclusum. To vsensforskellige forhold til det onde. (Malum exclusum. malum inclusum. Two ontologically different relations towards evil. Our translation) Psyke & Logos, 24, 4871. La Greca, A.M. et al (2009). Children and Trauma, APA Presidential Task Force on Posttraumatic Stress Disorder and Trauma in Children and Adolescents. American Psychological Association. Lieberman , A. F., Van Horn, P. (2004. Assessment and Treatment of Young Children Exposed to Traumatic Events. Osofsky, J. (Ed). Young children and trauma: Intervention and treatment. (pp. 111-138). New York, NY, US: Guilford Press; US. Malchiodi, C.A. (Ed) (2003). Handbook of Art Therapy; New York: Guilford Press. Malekoff, A. (2004). Group work with adolescents: Principles and practise (2nd ed.). New York: Guilford Press . Maluccio, A. N. (2008). The Nature and Scope of the Problem. in Webb, N.B (Ed.). Working with Traumatized Youth in Child Welfare. New York. Guilford Press . Maunder, R.G.; Peladeau, N.; Savage, D.; Lancee, W. J. (2010). The prevalence of childhood adversity among healthcare workers and its relationship to adult life stress events, distress and impairment. Child Abuse and Neglect 34, p. 114-123. Nader, K.O. (2004). Assessing Traumatic Experiences in Children and Adolescents. Self-Reports of DSM PTSD Criteria B-D Symptoms. Assessing psychological Trauma and PTSD. Ed. Wilson, J.P; Keane, T.M. the Guilford Press.

Nathanson, Donald L. (1992). Shame and Pride. Affect, sex, and the birth of the self. W.W. Norton & Company Ltd. New York. Nijenhuis, E (2011). Lecture at workshop at the Regional Trauma Center of Southern Norway, may 25th, 2011 . Nisivoccia, D. & Lynn, M. (1999). Helping forgotten victims: Using activity groups with children who witness violence. In N.B. Webb (Ed): Play Therapy with children in crises: Individual, Group, and Family Treatment (2nd ed, pp 131-163). New York: Guilford Press). Norcross, J.C., Prochaska, J.O, DiClemente, C.C. (1986). Self-change of psychological distress: Laypersons vs psychologists coping strategies. Journal of Clinical Psychology. Vol.42(5), Sep, 834-840. Norcross, J. C.; Farber, B.A. (2005). Choosing Psychotherapy as a Career: Beyond I Want to Help People. Journal of Clinical Psychology. Vol.61 (8), Aug, p, 939-943. Nordanger, D.O; Braarud, H.C., Albaek, M; Johansen, V. A. (in press; 2011). Developmental trauma disorder: En lsning p barnetraumatologifeltets problem? (Developmental Trauma Disorder: Can it solve the Problem of Child Traumathology?, Our translation), Journal of The Norwegian Psychological Association. Pecnik, N. & Brunnberg, E. (2005). Professionals characteristics, victims gender, and case assessments as predictors of professional judgments in child protection. Review of Psychology, Vol. 12, No. 2, 133-146. Pelcovitz, D. (1999). Betrayed by a trusted adult: Structured time-limited group therapy with elementary school children abused by a school employee. In N.B. Webb (Ed): Play Therapy with children in crises: Individual, Group, and Family Treatment (2nd ed, pp 131163). New York: Guilford Press).

53

Pynoos R.S. & Nader, D (1993). Issues in the Treatment of post-traumatic stress in children and adolescents. in J.P.Wilson & B. Raphael (Eds.), International handbook of traumatic stress syndromes (pp 535-549). New York: Plenum Press. Pynoos, R.S. ; Steinberg, A.M.; Goenjianm A. (1996). Traumatic Stress in Childhood and Adolescence. Recent Developments and Current Controversies. Traumatic Stress: The Effect of Overwhelming Experience on Mind, Body, and Society (pp. 331-358).. Ed. Van der Kolk, B.A.; McFarlane, A.C.; Weisath, L.. The Guilford Press. Red Cross: Community-based Psychological Support, p. 87. Ronen, T. (2002). Difficulties in assessing traumatic reactions in children. Journal of loss and trauma. Vol.7(2), Apr-Jun, 87-106. Siebert, D. C. (2001). Work and well-being: A survey of distress and impairment among North Carolina social workers. Dissertation Abstracts International Section A: Humanities and Social Sciences. Vol. 62(3-A), Sep, 1212. Softestad, S. (2005). Seksuelle overgrep fra privat avmakt til tverretatlig handlekraft. (Sexual abuse from private helplessness to efficacious and coordinated public services. Our translation) Universitetsforlaget, Oslo . Softestad, S. (2008). Avdekking av seksuelle overgrep, veier ut av fortielsen (uncovering sexual abuse, ways out of secrecy. our translation). Universitetsforlaget, Oslo. Spiers, T. [Ed]. (2001). Trauma: A practitioners guide to counseling. New York, NY, US: Brunner-Routledge; US.

Strozier, A.L., & Evans, M. A. (1998). Health and distress in social workers: Results of a national survey. Smith College Studies in Social Work, Nov, 69, 1; ProQuest Psychology Journals. Suess, G. J; Sroufe, J. (2005). Clinical Implications of The development of the person. Attachment & Human Development. Vol.7(4), Dec, pp. 381-392. Terr, L.C. (1990). To Scared to Cry; New York: Harper Collins. Terr, L.C. (1991). Childhood Traumas. An Outline and Overview. American Journal of Psychiatry, 148, 10-20 . Van der Kolk, B., & Pynoos, R. S. (2009). Proposal to include a developmental trauma disorder diagnosis for children and adolescents in DSM-V. Retrieved 04.09.2010, from www.cathymalchiodi.com/dtd_nctsn. pdf . Webb, N.B. (Ed) (1999). Therapy with Children in Crisis: Individual, Group, and Family treatment (2nd ed). New York: Guilford Press. Webb, N.B. (ed) (2006). Working with Traumatized Youth in Child Welfare, New York: Guilford Press. Weiss. D & Marmar, C. (1997). The Impact of event Scale Revised. In J. Wilson & T. Keane (eds): Assessing psychological trauma and PTSD (pp. 399 411). New York: Guilford. Wenger, E (1998). Communities of Practice Learning, Meaning and Identities. Cambridge University Press, Cambridge.

54

Trauma copiilor abandonai i adopia ca promotor al procesului de vindecare

Ana Muntean1
Rezumat Importana familiei ca mediu de dezvoltare a copilului a fost cercetat i bine documentat n cea de a doua parte a secolului trecut. Ideea aceasta a fost promovat odat cu rspndirea teoriei ataamentului i a condus la schimbarea practicilor din serviciile de protecie a copilului din ntreaga lume. Deoarece adopia aduce o familie permanent copilului abandonat i are potenialul de a vindeca trauma iniial provocat de abandon, adopia a fost valorizat ca cea mai bun soluie. n acest articol vom aplica teoria ataamentului pentru a analiza relaiile printe-copil post adopie. n cadrul cercetrii noastre au fost evaluai 39 de copii adoptai i familiile lor adoptive. Copiii sunt cu vrste cuprinse ntre 11-16 ani. Cercetarea s-a realizat n cadrul unui proiect finanat de ctre Ministerul Educaiei din Romnia, n perioada 2009-2011. Scopul cercetrii este de a evidenia factorii cheie ce pot fi depistai n adopiile reuite. Aprecierea succesului adopiei se face prin prisma teoriei ataamentului, din perspectiva calitii ataamentului copilului. Evaluarea copiilor i a prinilor se face n cadrul teoriei ataamentului. n acest stadiu al cercetrii, prezentm civa factori importani n realizarea unor adopii de succes n Romnia. Cuvinte cheie: Traum psihologic, abandon, adopie, proces de vindecare, ataament Abstract During the second half of the last century the importance of the family milieu for child development was well documented. Promoted through the attachment theory, this idea changed the practices of child protection services all over the world. Because the adoption brings a permanent family to the abandoned child and has the potential to heal the initial trauma related to the abandonment, the adoption was valued as the best solution. In this article we shall apply attachment theory concepts to the analysis of post adoption parent-child relationships. In our research we have evaluated 39 adopted children, now aged 11-16 years, and their adoptive families. The research is done within a project funded by the Ministry of Education in Romania, for the period 2009-2011. The aim of the assessment is to highlight the important factors which can be depicted within the successful adoption. We consider the success of an adoption through
Profesor, Dr., Universitatea de Vest din Timioara, Facultatea de Sociologie i Psihologie, Email: anamuntean25@ yahoo.com.
1

55

the quality of childs attachment. The assessment of adopted children and adoptive parents is based on the attachment theory. At this stage of data interpretation we present some relevant factors of successful adoptions in Romania. Key words: Psychological trauma, abandonment, adoption, healing process, attachment Introducere Primul criteriu2 (criteriul A1) al PTSD definete evenimentul traumatic n legtur cu sentimentul c viaa persoanei participante la eveniment sau viaa unor persoane semnificative acesteia este n pericol. Evenimentul traumatic este disruptive, neateptat i pune la ncercarea potenialul persoanei de a supravieui i a se dezvolta. Pentru copilul aflat la nceputul vieii, fiind total dependent de printe, abandonul este cel mai traumatic eveniment al vieii. Abandonul induce copilului o criz major i o fractur n viaa copilului. Aceast fractur poate pune n pericol dezvoltarea copilului. Nu avem nici un fel de informaii cu privire la abuzul i neglijarea la care a fost expus copilul nainte de abandon. Ceea ce se ntmpl cu copilul imediat dup abandon este crucial pentru viaa sa. n ciuda condiiilor adversive i a rului de ateptat pe care l aduce abandonul, reziliena copilului poate aduce o evoluie neateptat n viaa copilului abandonat : copilul care a fost orfan la o vrst mic, a crescut ntr-o casa de copii, a devenit un delincvent juvenil s-ar putea s ajung s ocupe un loc de munc stabil i s devin un membru respectat al comunitii ((Killian, 2004, p. 33). Reziliena este un factor complex care d putere anumitor copii pentru a se descurca n via chiar dac a trecut prin experiene de o dificultate aparent insurmontabil (Killian, 2004, p.33).Centrndu-se pe reziliena copilului, unii profesionisti ca i sistemul de protecie a copilului se pot resimi mai optimiti. Dar reziliena copilului nu conduce la diminuarea responsabilitii profesionitilor i a sistemului de protecie de a crea i menine un
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Forth Edition, Published by American Psychiatric Association (1994), Text revision (2000)
2

mediu sntos, favorabil dezvoltrii copiilor abandonai. Reziliena nu e o caracteristic dat odat pentru totdeauna, ci o funcie a multiplilor factori care interacioneaz nafara i nuntrul copilului. n cadrul sistemului legislativ romn, copilul abandonat are dou posibiliti pentru a depi situaiai a prsi sistemul de protecie pentru un loc mai stabil: fie de a se re-integra n familia biologic, fie de a fi adoptat de ctre o familie adoptiv. Subiectul studiului de fa Ne centrm pe explorarea legturii dintre trauma iniial creia trebuie s-I fac fa copilul adoptat, intrat ntr-un proces de vindecare n urma abandonului. Copiii ce au fost separai de prinii biologici se confrunt adeseori cu o traum emoional, indiferent dac au suferit i un abuz sau nu i printele adoptiv poate uura trauma copilului dndu-I copilului sentimental sprijinului familiei. (Sung Hong, Algood, Chiu, Ai-Ping Lee, 2011). Noi considerm o adopie de succes n funcie de gradul de securitate al copilului n relaia cu printele adoptiv.Cadrul teoretic al cercetrii noastre, al nelegerii i evalurii, este teoria ataamentului. n evaluarea noastr, momentul abandonului copilului este momentul 0. Cu toate acestea, viaa copilului dinainte de abandon are i ea un impact puternic n ceea ce se petrece consecutiv adopiei. Nu avem informaii cu privire la prima perioad a vieii copilului. Putem presupune c un abandon petrecut la o vrst mai trzie sporete ansele unei dezvoltri sntoase pentru copilul aflat nc la nceputurile vieii. Aadar vrsta copilului n momentul abandonului va influena ansele adopiei (Chisholm, 1998). Date fiind condiiile cercetrii noastre, noi nu lum n

56

considerare timpul dinaintea momentului 0 din viaa copilului adoptat. Considerm adopia ca pe momentul 1, din viaa copilului. Ceea ce se ntmpla cu copilul ntre momentul 0, al abandonului i momentul 1, al adopiei este decisiv pentru succesul adopiei. Literatura pune accent pe importana vrstei copilului n momentul adopiei, susinnd c o adopie fcut la o vrst precoce asigur mai mari anse de reuit (Chisholm, 1998). Pe de alt parte, prinii din Romnia cer n general, copii mici. n acord cu legislaia din Romnia, urmnd procedura legal, copilul abandonat nu poate fi adoptat mai devreme de 6 luni de la abandon. Cadrul de lucru : proiectul de cercetare FISAN Explorarea conexiunilor dintre trauma suferit de copilul abandonat anterior adopiei i succesul adopiei se bazeaz n studiul nostru, pe cercetarea dezvoltat n cadrul proiectului FISAN3. Un lot de 39 de copii, gsii prin colaborarea cu Direciile Generale de Asisten Social i protecie a Copilului, cu vrste ntre 11-16 ani, adoptai de familii din Romnia, n perioada 1997-2000, la o vrst mic (0-4 ani), au fost evaluai cu un set de instrumente complexe. Evaluarea a avut n vedere nu doar copilul ci i printele acestuia. Familiile adoptive participante la evaluare locuiesc n judeele de Vest ale rii. Copiii au completat rapoartele individuale ale CBCL (Child Behavior Checklist) i SSP (School Success Profile), i au rspuns la interviul semistructurat: FFI (Friends and Family Interview). Prinii au fost invitai s participe la interviul semistructurat Parent Development Interview (PDI) i s rspund la raportul prinilor din CBCL. Prezentarea noastr aici se centreaz pe rezultatele aplicrii FFI. Analiza statistic a datelor se afl nc ntr-un stadiu iniial.
Factori ce influenteaza succesul adoptiei nationale (FISAN) is a research project funded by CNCSIS, a structure which belongs to the Ministry of Education in Romania.
3

Friends and Family Interview (FFI), se bazeaz pe un interviu semistructurat, dezvoltat de ctre Howard Steele (2003). Scopul su este de a evalua calitatea ataamentului tinerilor. Itemii de evaluare sunt: Coerena Funcia reflectiv sau mentalizarea Abilitatea de a arta i nelege diverse sentimente prezente n relaiile semnificative Dovada prezentei Paradisului de securitate/ disponibilitatea bazei de securitate (n relaie cu mama, tata, alii) Dovada stimei de sine Relaiile cu colegii Anxieti i defense Diferenierea reprezentrilor parentale Rata clasificrii ataamentului Anumite note particulare (remarcate n timpul procesului de evaluare) Codificri non-verbale (team/suprare, frustrare/mnie) Fiecare dimensiune capt 4 categorii de evaluare: 1 = absent/nu-s dovezi 2 = dovezi uoare 3 = dovezi moderate 4 = dovezi evidente Ataamentul e prezentat sub dou, respectiv patru dimensiuni: ataament securizant autonom i ataament insecurizant cu formele: evitant demisionar, ambivalent (preocupat) i ataament dezorganizat/dezorientat. Dar FFI nu e doar un instrument de evaluare ci are i o component developmental, prin crearea unui moment de reflecie pentru copil; acest moment s-ar putea s dea copilului ansa unei organizri mentale coerente cu privire la ataamentul su n familie (Steele, 2005). Datele cercetrii Descrierea demografic a eantionului nostru poate fi vzut mai jos:

57

Tabel 1 Lotul copiilor adoptai din cercetare Nr. crt Vrsta Vrsta coGen copilului la pilului la evaluare/ adopie/ ani luni moment 1 11 ani 11 ani 11 ani 11 ani 11 ani 11 ani 11 ani 12 ani 12 ani 12 ani 12 ani 12 ani 12 ani 12 ani 12 ani 12 ani 12 ani 12 ani 13 ani 13 ani 13 ani 13 ani 13 ani 13 ani 13 ani 14 ani 14 ani 14 ani 14 ani 14 ani 15 ani 15 ani 15 ani 15 ani 16 ani 16 ani 16 ani 16 ani 16 ani Total M F M F F M M M F F M F F M F M F F M F F F F F F M F M F F F M M F M F F F M 1 luna 36 luni 48 luni 1 luna 10 luni 1 luna 7 luni 24 luni 24 luni 24 luni 36 luni 9 luni 5 luni 2 luni 48 luni 11 luni 48 luni 30 luni 16 luni 4 luni 3 luni 48 luni 42 luni 24 luni 1 luni 3 luni 32 luni 42 luni 14 luni 15 luni 11 luni 36 luni 42 luni 2 luni 48 luni 36 luni 36 luni 30 luni 48 luni Unde a trit copilul ntre momentul 0 i momentul 1 (nainte de adopie) Spital n familie foster x x x x x x x x Instituie pt copii abandonai x x

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

x x x

x x x x x

x x x x

x x x

x x x x x x x 46% 21%

x x x x

x 33%

58

Vrsta medie a copiilor adoptai este de: 28,8 luni, cnd copilul e luat din instituie, o vrst asemnatoare: 29,4 luni, atunci cnd anterior adopiei a fost n familie foster nainte de adopie, i cam 16 luni, atunci cnd intr n familia adoptiv, venind din spital. Figura 1: Vrsta copilului la adopie i procentul copiilor adoptai

Tabel 2: Vrsta copiilor la evaluare Vrsta copiilor la evaluare/n ani 11 12 13 14 15 16 Total Numrul copiilor 7 11 7 5 4 5 39 Procentaj

18% 28% 18% 13% 10% 13% 100%

(prima coloana n stnga copii adoptai din spital; A doua coloan-copii adoptai din instituie; a treia coloana, copii adoptai din familii foster;)

n 2010 i nceputul anilor 2011, cnd au fost evaluai cei 39 de copii, vrstele copiilor variau ntre 11-16 ani. Acest lucru este important cel putin sub dou aspecte: 1. Adolescena e o perioad dificil pentru copii, mai ales din punctul de vedere al sarcinii vrstei: construirea identitii; 2. Calitatea serviciilor de care a beneficiat copilul, n sistemul de protecie din Romnia, ntre momentul 0, al abandonului, i momentul 1, al adopiei, poate fi aflat cu uurin, innd seama de vrsta copiilor. Adolescenii de acum i-au trit trauma momentului 0 al vieii lor, n anii 1994-2000. Sistemul de protecie a copiilor i-a nceput reorganizarea serviciilor destinate copiilor separai de prinii biologici, n 1997. Reorganizarea a promovat un nou concept asupra familie, ca mediu de baz necesar dezvoltrii sntoase a copiilor. n consecin, au fost depuse eforturi pentru dezinstituionalizare i au aprut familiile foster pentru copiii abandonai. Doar 21% din copii au fost adoptai din familii foster, deoarece familiile acestea nu erau prea comune ca servicii, n perioada n care copiii din eantionul nostrum au fost abandonai.

Adopia copiilor, momentul 1, s-a petrecut undeva ntre 1997-2003. Cum momentul de cotitur n sistemul de protecie a copilului n Romnia a fost n 1997, cu noile reglementri i cu promovarea noilor servicii, mai ales a familiilor foster, nelegem de ce majoritatea copiilor au fost adoptai din spitale i cei mai puini, numeric, din familii foster (vezi tabel 1). Mai exist un aspect important pentru copiii adoptai: cei adoptai din spitale, erau la o vrst mai mic i nu au schimbat reedinele nainte de adopie. Literatura de specialitate subliniaz pericolul pe care-l prezint pentru dezvoltarea copilului, schimbrile reedinelor n perioade scurte de timp (Chisholm,1998). Cnd sunt adoptai din spital, copiii i-au petrecut viaa nainte de adopie, ntr-un singur loc. Condiiile din spitale nu favorizau dezvoltarea unor relaii de ataament bune la copil, cci personalul medical i ceilali aduli din jur, i vedeau de treburile lor fr a avea responsabiliti specific fa de copii. Situaia copiilor adoptai din instituii este total diferit. De obicei au vrste mai mari i foarte adesea, mai ales cnd abandonul s-a petrecut imediat dup natere, ei i-au petrecut o perioad de timp din viaa lor, n spital. Situaia copiilor adoptai din familii foster este diferit: ei ajung n familiile foster, venind din instituii sau/i spitale. Dac vin din instituii, s-ar putea s-i fi petrecut viaa n dou locuri deja: n spital i n instituie. Dac vin din spital, au cunoscut doar spitalul ca mediu de via, anterior familiei foster. n perioada la care ne referim aici, sistemul de protecie a copilului n Romnia,

59

numr puine familii foster. n plus, prinii foster nu erau nc bine selectai, formai i sprijinii spre a ngriji copiii. Putem presupune ca aceti copii adoptai care se afl n lotul FISAN, i-au trit momentul traumatic 0, urmat de posibile alte evenimente traumatice cum ar fi schimbarea locului i a adulilor care-I ngrijeau. ..Niciun copil nu intr n adopie fr a fi trit un eveniment traumatic anterior.(Johnson, 2002, p.49) Adopia copiilor abandonai i procesul de vindecare Printre cei 39 de copii adoptai, exist 20 de copii cu un ataament securizant sau orientate spre un ataament securizant i 19 copii care arat un ataament insecurizant n momentul evalurii. Asta nseamn c jumtate din copiii adoptai din cercetarea noastr au reuit s depeasc trauma iniial din vieile lor. Vedem mai jos situaia privind calitatea ataamentului n lotul copiilor adoptai ntlnii n cadrul cercetrii noastre. Tabel 3. Copii cu ataament securizant, conform evalurii noastre cu FFI Vrstele copiilor Numrul copiilor la evaluare evaluai avnd un ataament aecurizat 11 ani 7 18% 5 25% 12 ani 11 28% 7 35% 13 ani 7 18% 2 10% 14 ani 5 13% 3 15% 15 ani 4 10% 1 5% 16 ani 5 13% 2 10% total 39 100% 20 100% Un mare grup de copii (35%; n=7) cu un ataament securizant aveau 12 ani n momentul evalurii. Acest lucru nu are ns nici o semnificaie, cci copiii de aceast vrst erau mai bine reprezentai n lotul ntreg evaluat (28%; n=11), la momentul evalurii. n funcie de momentul 1, al adopiei, situaia calitii ataamentului apare ca n tabelul de mai jos.

Tabel 4. Copiii cu ataament securizant i vrsta lor la adopie (momentul 1) Vrsta ntregul lot de Numrul copiilor copii evaluai copiilor la adopie orientai spre Numrul (moment ataament copiilor i 1) securizat ponderea 1-5 luni 10 22% 4 20% 7-11 luni 5 15% 3 15% 14-16 luni 3 9% 3 20% 24-36 luni 12 32% 5 25% 42-48 luni 9 22% 4 20% Total 39 100% 20 100% Destul de surprinztor, copiii adoptai la vrsta de 2-3 ani (25%) par a fi cu ansele cele mai mari. Acest lucru este contrar literaturii de specialitate care arat c vrsta la care se realizeaz adopia d marea diferen n privina succesului adopiei i deci a ataamentului securizant la copilul adoptat (Chisholm, 1998; van IJzendoorn, 2005). Limitele datelor prezentate Cum echipa de cercetare a intrat n contact doar cu acele familii care erau nti contactate de reprezentani ai sistemului de protecie a copilului i care acceptau s participe la cercetare, datele existente nu ne permit s generalizm cu privire la succesul adopiilor naionale n Romnia. Cum n proiectul FISAN se urmresc adopiile de succes, putem presupune c profesionitii din sistemul de protecie a copilului au operat o prim selecie a familiilor, nainte ca acestea s ntlneasc echipa de cercetare. Cu alte cuvinte, eantionul nostrum nu este reprezentativ pentru adopia copiilor n Romnia. Putem totui presupune c aceste cazuri intlnite n cadrul cercetrii au o situaie general superioar n comparativ cu situaia medie a adopiilor n ara noastr. Chiar dac adopiile naionale au luat avnt in Romnia ultimilor 14 ani, au fost cteva judee care au refuzat punerea n legtur a echipei de cercetare cu familii adoptive din zona lor de control. nainte ca echipa de cerecetare s ntlneasc familiile adoptive au avut loc mai multe selecii naturale i artifi-

60

ciale ale cazurilor: mai nti, este consemnul proiectului FISAN care solicita adopii de succes i copii cu vrste ntre 11-16 ani, la momentul evalurii i cu o vrst sub 48 de luni, la momentul adopiei; apoi, disponibilitatea structurilor din protecia copilului de a colabora pentru implementarea cercetrii; n al treilea rnd, este deschiderea familiei adoptive de a participa n cercetare i abilitatea ei de a fi dezvluit copilului faptul c este adoptat, anterior evalurii din cercetare. innd seama de toate aceste lucruri putem spune c datele noastre cer o mai mare atenie acordat contextului cultural n interpretare. Concluzii Procesul adopiei reprezint o situaie social important i provocatoare, prin care copilul adoptat primete o nou afiliere, o nou reea social, experiene noi i standarde educaionale noi. Acestea vin n viaa copilului adoptat, consecutiv traumei de pierdere a afilierii biologice i a sprijinului emoional i social. n fiecare moment al vieii, factorii individuali, compleci se confrunt cu aspecte de mediu extern i intern ceea ce genereaz reacii globale proactive i retroactive (Stroufe, et all, 2005). Cei peste 50% copii adoptai i avnd un ataament securizant, conform evalurilor din cadrul proiectului FISAN, reprezint copiii care n ciuda condiiilor adversive cu care s-au confruntat la nceputurile vieii lor au reuit s depesc aceasta i ssi vindece trauma n atmosfera noii familii pe care au primit-o prin adopie. Procentul mai sczut al ataamentului securizant (50%) n rndurile copiilor adoptai la noi, n comparaie cu datele internaionale existente (aproximativ 75%, n rndurile copiilor adoptai i cam 62%, n rdurile copiilor care triesc cu familiile biologice4) este alarmant, dac lum n considerare multiplele selecii prin care trec familiile adoptive, anterior ntlnirii cu echipa de evaluare. Cu toate acestea, innd seama de contextul cultural al Romniei, n care adopia nu este o msur tradiional de protecie a copilului abandonat, considerm c datele obinute pe eantionul nostrum sunt destul de bune. Echipa de cercetare este
4

devotat ideii de a-i continua investigaiile i de a aduce la lumin diferenele culturale, vulnerabilitile i forele familiilor adoptive din Romnia. References Chisholm, K. (1998). A three years follow-up of attachment and indiscriminate friendliness in children adopted from Romanian orphanages. Child Development, 69, pp.1092-1106. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Forth Edition,Published by American Psychiatric Association (1994), Text revision (2000). Johnson, D.E. (2002). Adoption and the effects on childrens development, in Early Human Development, no.68, pp.39-54. Killian, B. (2004). Risk and resilience, in A generation at risk? HIV/AIDS, vulnerable children and security in Southern Africa, Monograph no.109, December 2004, ed. Ro byn Pharoah, pp. 33-63. Steele, H., Steele, M. (2005). The Construct of Coherence as an Indicator of Attachment Security in Middle Childhood in K. Reins and R. Richardson, Attachment in Middle Chilhood, New York/London, The Guilford Press. Steele, H., Steele, M. (2009). Friends and Family Interview, Center for Attachment Research, New School for Social Research. Stroufe, A., Egeland, B., Carlson, E., Collins, A. (2005), The development of the person. The Guilford Press, New York. Sung Hong, J., Algood, C.L., Chiu, Y-L., AiPing Lee, St. (2011). An Ecological Understanding of Kinship Foster Care in the United States, original paper, in Journal of Child and Family Studies, published online 02 february 2011. van IJzendoorn, M.H. (2005).Attachement a lage precoce (0-5 ans) et impacts sur le developpement des jeunes enfants, in Encyclopedie sur le developpement des jeunes enfants, publication sur Internet, le 12 mai 2005.

van IJzendoorn , 2005

61

Reflecii asupra ngrijirilor foster pentru copiii maltratai, bazat pe studii avansate n psihopatologia developmental

Stine Lehmann1

Dag Nordanger2

Rezumat Pentru copiii plasai nafara familiei proprii datorit maltratrii, familia foster devine agentul central pentru sprijinirea potenialului de dezvoltare de care dispun. Prinii foster ca i lucrtorii din sistemul de bunstare a copilului au de-a face adeseori cu copii prezentnd simptome de dezadaptare care pun n dificultate att relaiile ct i funcionarea lor general. Acest articol prezint un cadru de nelegere a dezvoltrii psiho-sociale a copiilor expui la maltratare, inspirat de cercetarea i teoria recent n domeniul psihopatologiei dezvoltrii. Pe acest fundal vor fi subliniate unele provocri i implicaii ale foster care-ului reflectiv. Cuvinte cheie: Copii n plasament (foster), maltratare, ngrijire reflectiv, psihopatologia dezvoltrii Abstract For children placed out of home because of maltreatment, foster families become central agents in releasing their developmental potential. Foster parents and child welfare workers are often dealing with children suffering from symptoms of maladjustment impairing their relational and general functioning. This article presents a framework for understanding the psychosocial development of children exposed to maltreatment, based on current research and theory in the field of developmental psychopathology. Against this background, some central challenges and implications for foster care are outlined. Keywords: Foster children, maltreatment, reflective care, developmental psychopathology
Doctorand/Specialist n psihologie clinic pentru copii i adolesceni, Biroul Regional pentru Copii, Tineri i Familii, Regiunea Sud, Toensberg, Norvegia, Universitatea din Bergen, Departamentul de Psihologie, Bergen, Norvegia, Email: stine.lehmann@psykp.uib.no; 2 Dr. Psih./ Specialist n psihologie clinic/Cercettor, Centrul de Sntate Mental pentru Copii i Adolesceni, Norvegia de Vest, Centrul de Resurse privind Violena i Stresul Traumatic (RVTS)), Norvegia de Vest, Bergen, Norvegia, Email: dag.nordanger@uni.no.
1

62

Introducere Istoric Numrul copiilor care triesc n servicii alternative familiei a crescut constant n perioada ultimelor decenii. n SUA, numrul copiilor aflai n sistemul de ngrijiri foster a crescut cu 60%, 1980 i jumtatea anilor 1990 (Leslie et al., 2000). n Australia, ntre 1996 i 2004, numrul copiilor aflai n ngrijiri alternative familiei a crescut cu 56 de procente (Carbone, Sawyer, Searle, & Robinson, 2007). n Norvegia, o ar cu aproape 4,9 milioane de locuitori, aproximativ 8000 copii triau n 2008 n familii foster (Statistisk Sentralbyr, 2009). Cazurile din sistemul de bunstare a copilului care ajung la plasamentul copiilor nafara familiei adeseori arat faptul c aceti copii sufer de o combinaie complex de probleme de sntate mental i probleme psihologice (Egelund & Lausten, 2009; Leslie, Hurlburt, Landsverk, Barth, & Slymen, 2004; Tarren-Sweeney & Hazell, 2006). Numeroi copii au fost luai de lng prinii biologici i au fost plasai n familii de plasament datorit maltratrii. Adeseori asta nseamn c legturile lor de ataament au fost ntrerupte i c au trit ameninri i o insecuritate severe. Aa cum vom reveni mai jos, astfel de constrngeri produc n mod obinuit copilului, probleme n reglarea (controlul) afectelor, a ateniei i a relaiilor sociale, iar acestea se asociaz cu suferina emoional i simptome de manifestare care corespund unui vast registru diagnostic (B. van der Kolk, Pynoos, R. S., 2009). Strategia aleas de copil pentru a face fa insecuritii i stressului n relaie coloreaz tabloul clinic al sntii mentale i al problemelor funcionale (Goodyer, 1997), i astfel arat modul n care noii ngrijitori ai copilului vor fi provocai de acesta. n plus, problemele psihosociale pot fi relaionate sau pot fi generate chiar de schimbrile hormonale din timpul pubertii, a maturizrii cognitive i de alte evenimente de via stressante (Mathiesen, 2009).

Familiile foster sunt pe plan internaional soluia comun pentru plasamentul copiilor maltratai. De aceea, prinii foster sunt ageni cheie n eforturile fcute de ctre societate pentru sprijinirea copiilor la risc de a dezvolta o varietate larg de problem de sntate mental, consecutive experienelor traumatice trite. O nelegere comun a ngrijitorilor i profesionitilor cu privire la efectul stresului timpuriu n viaa copilului ar fi de mare ajutor pentru moderarea efectelor n dezvoltarea copilului. Maltratare, neglijare i abuz Maltratarea este un motiv frecvent n cazul plasamentului copilului n familii foster. Conceptul de maltratare poate fi categorisit n patru clase: abuz fizic, abuz sexual, neglijare i maltratare emoional (Cicchetti & Toth, 2005). Cu toate acestea, innd seama de problemele dezvoltate ulterior, unii cercettori recomand redefinirea maltratrii emoionale i mprirea n dou subcategorii: abuz emoional i neglijare emoional (Egeland, 2009). Ambele au ca factor comun faptul c sunt mai subtile i mai greu de detectat n comparaie cu abuzul fizic (Egeland, 2009). n acest articol, din numeroase motive, conceptul de maltratare este utilizat ca un termen comun pentru toate cele patru categorii. Teorii asupra dezvoltrii i a adaptrii copilului Numeroase cercetri i modele teoretice contribuie la nelegerea dezvoltrii normale precum i a factorilor care conduc la o funcionare defectuoas. Printre acestea sunt i modelele ecologice i tranzacionale care subliniaz faptul c rezultatele dezvoltrii nu sunt nici o funcie a individului luat singur i nici a contextului de mediu, luat separat. Dezvoltarea copilului e vzut ca un produs al interaciunilor continue, dinamice ale copilului i experienele provocate de contextul familial i social (Belsky, 1993; Cicchetti & Toth, 2009; Sameroff, 2009).

63

Bazat pe astfel de modele, cmpul psihopatologiei dezvoltrii reprezint un cadru util pentru cercetare i pentru dezvoltarea abordrilor clinice i practice. Acest cadru ncearc s elucideze jocul dintre aspectele biologice, psihologice i ale contextului social n cazul dezvoltrii normale i anormale de-a lungul vieii (Cicchetti & Toth, 2009) . Cteva principii centrale n dezvoltare ne atrag atenia asupra faptului c dezvoltarea are loc n timp, c mediul i copilul se influeneaz reciproc i c dezvoltarea are loc n interaciunea dintre biologie i mediu. Cercetri fcute n cadrul psihopatologiei dezvoltrii au ca scop explicarea dezvoltrii tiparelor individuale de adaptare i maladaptare (Sroufe & Rutter, 1984). Teoria ataamentului (Bowlby, 1969), ca i perspectivele care se desprind din cercetrile recente i din teoria construit n jurul conceptului traumei complexe (van der Kolk, 2005), influeneaz i ele dezvoltarea n contextul amintit (a se vedea mai jos). Scopul acestui articol este de a sublinia anumite aspecte centrale ale acestor teorii asupra dezvoltrii umane i de a sugera modul n care acestea pot deveni lecii utile pentru prinii foster i pentru profesionitii care lucreaz cu copiii maltratai. Puncte centrale n psihopatologia dezvoltrii Dezvoltarea de-a lungul ntregii viei Nevoia copilului de dezvoltare sprijin schimbrile prin sarcini de dezvoltare noi i diferite i impune noi provocri, cu noi modaliti de relaionare la persoane noi care devin apropiate copilului. Asta impune ca printele foster s cunoasc att competenele curente, actuale ale copilului ct i urmtoarele competene ce atepat un sprijin adecvat pentru a se manifesta. Acesta este conceptul zonei proxime de dezvoltare a lui Vygotsky (1978). Competenele aflate n aceast zon solicit flexibilitatea printelui foster. El trebuie s fie capabil s-i ajusteze expectanele precum i modalitile de acordare a sprijinului emoional i practic n acord cu modul

de dezvoltare a copilului. Metafora comun folosit pentru descrierea acestui proces este c ngrijitorul trebuie s construiasc o schel n jurul copilului (Bateson, 2005), aa cum faci atunci cnd construieti o cas. Aceast schel trebuie continuu adaptat stadiului prezent al proceselor de dezvoltare. Dezvoltare prin interaciune i ataament; implicaii pentru auto-reglare (autocontrol) Dezvoltarea copilului nu poate fi neleas nafara teoriei ataamentului. Ataamentul este legtura emoional dintre copil i ngrijitor care se dezvolt la nceputurile relaiei lor (Bowlby, 1969) . Azi tim c la vrste foarte mici copilul e motivat pentru interaciune i dialog dar ataamentul reprezint o strategie de baz, necesar supravieuirii. Un nou nscut nu poate supravieui fr ajutorul unei alte persoane cea mai sever maltratare a lui fiind abandonul lui de ctre ngrijitorul primar (Crittenden, 2008). Deja de la natere, copilul tie cum s se ataeze i s stea aproape de ngrijitor pentru a beneficia de protecie fizic i emoional. Folosindu-se de lacrimi i zmbete ca de semnale care invit, legtura se ntrete, iar mai trziu apar i alte strategii, n funcie de rspunsurile date de ngrijitor la semnalele copilului. Copilul nva repede s disting ntre ceea ce conduce spre siguran i ceea ce conduce spre pericol iar strategiile alese vor fi n acord cu aceste percepii. Cnd persoana care ar trebui s dea securitate copilului este asociat cu pericolul sau cu ameninarea pericolului, cum se ntmpl n situaii de maltratare, copilul se blocheaz n spaim fr nici o soluie. Episoade frecvente de astfel de relaii adverse vor afecta profund comportamentul relaional al copilului. n copilria mic i timpurie, probabil c cea mai important sacin de dezvoltare a copilului este aceea de a dezvolta deprinderile de autocontrol. Acestea sunt sprijinite de alte comportamente de reglare ale ngrijitorului primar. Abilitatea de autoreglare este necesar pentru reglarea corporal, afectiv i a proceselor mentale, de-a lungul ntregii viei (Ford, 2009). ntr-o interaciune sntoas printe-

64

copil, ngrijitorul l sprijin pe copil s-i regseasc confortul atunci cnd el e prins de o stare de discomfort sau de frustrare; el este de asemenea sensibil la comportamentul propriu al copilului de auto-reglare. n acest fel, treptat, copilul i internalizeaz treptat aceste deprinderi i devine capabil de autoreglare (Calkins, 2002). Cnd ngrijitorul e absent sau nu-i destul de sensibil pentru a asista autoreglarea copilului, ca n caz de neglijare, sau acioneaz ntr-un mod ce induce copilului o stare de alarm sau de pregtire pentru a lupta mpotriva unei ameninri, ca n caz de abuz, capacitatea copilului de a se autoregla (controla) va fi afectat. Pe msur ce au devenit cunoscute aceste mecanisme, problemele de auto-reglare au intrat n zona central de interes a traumei, articulate n conceptualizare i nelegere cu impactul traumei complexe a copilriei (van der Kolk, 2005). Interaciunea neurobiologiei i a mediului Este un lucru bine stabilit c dezvoltarea neurobiologic i experiena se influeneaz reciproc (Cicchetti & Tucker, 1994; De Bellis, 2005). Numeroase aspecte ce in de maltratare, cum ar fi absen a , rejecia, inprevizibilitatea, rnirile fizice sau a fi martor la violen sau sentimentul de a fi singur l menin pe copil ntr-o stare de deprivare de stimuli importani pentru dezvoltarea sa i n acelai timp i creaz o stare major de stress. Astfel de influene negative vor afecta inevitabil dezvoltarea neurobiologic a copilului. Aceasta se poate reflecta n dezvoltarea sinelui, n funcionarea emoional, mental i social ca i n tulburrile mentale (Cicchetti & Toth, 2005). n anii receni, neurobiologia a fcut progrese semnificative n zonele care ne ajut s ntlegem mecanismele ce stau la baza dezvoltrii defectuoase cauzate de maltratare. n opinia noastr, de o deosebit importan este zona de cercetare deschis de conceptul de creier dependent de utilizare, lansat de Bruce Perry i colaboratorii si (B. D. Perry,

Pollard, R. A., Blakley, T. L., Baker, W. L., Vigilante, D., 1995). Cercetarea ne-a artat c neuronii i sistemul neuronal sunt desemnai s se dezvolte i s se schimbe ntr-un mod dependent de utilizare. Asta implic faptul c reelele neuronale se dezvolt n acord cu modul n care sunt stimulate. Dup o cretere rapid n copilria timpurie, printr-un proces de pruning (Cicchetti & Tucker, 1994) con exiunile nefolosite sunt izolate iar sinapsele activate repetat sunt meninute (vezi i Mannes, Nordanger i Braarud, pe aceast tem). n practica asta nseamn c atunci cnd vorbeti cu reg u laritate copilului, reelele neuronale implicate sunt stimulate i se dezvolt, n vreme ce aceleai reele la un copil cruia nu i se vorbete vor rmne nedezvoltate. Aadar cu ct anumite reele neuronale sunt n mod mai repetat activate, cu att vor fi mai ferm stabilite (B. D. Perry, 2006). Schatz (1992) se refer la acelai fenomen n expresia celebr: Celule care se aprind mpreun se leag mpreun (p. 64). Aceste cunotine ne spun c sistemul neuronal al copilului maltratat va reflecta adeseori tipare de reele neuronale nedezvoltate, supra-sensibilizate i hiper-reactive n acelai timp. De fapt, numeroase din problemele exprimate de aceti copii pot fi nelese ca i consecin a strii prelungite de alarm sau de pregtire. n termeni neurobiologici, asta nseamn suprastimularea sistemului de alarm a creierului (amigdala i pri din sistemul limbic), dereglarea hormonilor de stres i sensibilizarea reelei neuronale prin care se identific pericolul i se mobilizeaz autoaprarea. n acelai timp, conexiunile dintre structurile joase ale creierului i ariile corticale implicnd limbajul i abilitatea de a contextualiza experienele vor rmne nedezvoltate (Ford 2009). Putem spune c creierul copilului s-a orientat spre ameninare i are ca scop supravieuirea i nu nv area i explorarea (Ford, 2009). Drept urmare, un copil care a trit ntr-un mediu familial amenintor, poate reaciona cu agresivitate sau cu un alt rspuns de supravieuire la situaii pe care un alt copil le va percepe ca fiind neutre.

65

Cu toate acestea, s nu uitm c creierul dependent de utilizare implic i o plasticitate (vezi i Mannes, Nordanger i Braarud pe aceast tem). Durerea sau ntrzierea nu vor crea neaprat impariti permanente de funcionare (Cicchetti & Curtis, 2006). Anumii factori cum ar fi maturitatea i vrsta copilului, severitatea i durata maltratrii, vor influena nivelul rului produs. Maltratarea la vrste timpurii pare a fi mult mai cu efecte dect constrngerile sau trauma trite la vrste mai mature, cu repetate i prelungi expuneri la violen, iar trauma n interaciunea cu ngrijitorul sporete riscul p r oblemelor mentale (Dube et al., 2001; Gillespie & Nemeroff, 2007) . Prezentare clinic a impactului maltratrii n ultimii ani a existat un interes crescut pentru stabilirea unor legturi ntre diferitele tipuri de maltratare i profilele asociate de tulburri mentale. ntr-un studiu longitudinal, McWay i colegii au explorat relaia dintre problemele de comportament i tipul de maltratare, incluznd modificrile n timp (McWey, Cui, & Pazdera, 2010). Copiii plasai n case de plasament foster ca urmare a abuzului sexual suferit i a neglijrii s-au dovedit a avea iniial un nivel crescut de probleme de externalizare comportamental comparative cu grupul de control alctuit din copii care suferiser alte forme de maltratare. Mai mult nc, copiii plasai n foster ca urmare a neglijrii, abuzului fizic i sexual au demosntrat o mai rapid descretere a problemelor de externalizare comportamental fa de grupul de control. Ct despre problemele de internalizare, adolescenii aflai n foster c a re n urma unor istorii de abuz sexual au fost gsii c avnd un nivel crescut i din acest tip de probleme, n comparaie cu grupul de control (Ibid.). ntr-un alt studiu fcut n rndurile adolescenilor afla i n plasament foster doar abuzul fizic a fost asociat cu probleme de externalizare i internalizare comportamental, atunci cnd efectele altor forme de abuz erau controlate (McMillen et al., 2005).

O alt ramur a cercetrilor, cu o privire mai general asupra diagnosticelor prezentate de copii expui adversitilor, se poate vedea faptul c maltratarea are un efect foarte larg. Putnam i colaboratorii si (2008) au gsit c adulii cu un istoric a patru sau mai multe tipuri, de traumatizri relaionale n timpul copilriei se calificau n medie pentru mai mult de 6 diagnostice DSM. Diagnosticele comune n rndurile copiilor expui traumei complexe sunt: anxietatea, depresia, ADHD, tulburri comportamentale, tulburri de ataament i (Ackerman, Newton, McPherson, Jones, & Dykman, 1998). Un studiu arat faptul c aproximativ 50% dintre copiii ce fuseser expui abuzului fizic i sexual ntruneau criteriile pentru tulburri de comportament (Lyttle & Brodie, 2007). Aceste cercetri sugereaz relaia complex existent ntre factorii de risc i urmri, atunci cnd variabilele sociale i individuale interacioneaz crend un tipar de dezvoltare la copiii expui maltratrii i abuzului. S-ar prea c atunci cnd avem un tipar n prezentarea clinic a maltratrii copiilor, trebuie s ne uitm i la criteriile diagnostice existente. n acest sens este deosebit de interesant iniiativa celor din Complex Trauma Taskforce din SUA, dezvoltat de Naional Child Traumatic Stress Network (NCTSN) n jurul diagnosticului de Developmental Trauma Disorder, care este propus spre a fi inclus n viitorul Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM). Grupul de lucru au avut n vedere, sistematic, cazurile de copii maltratai gsii n studiile i nregistrrile naionale din SUA, i au investigat dominatorii comuni n simptomatologie. Ei au identificat trei arii de disfuncii n dezvoltare: disfuncii n reglarea afectelor, n reglarea ateniei i a comportamentelor i n reglarea socioemo ional . n lumina psihopatologiei developmentale de ultim or, aceste rezultate au sens teoretic iar cele trei domenii de probleme de reglare sunt propuse spre a forma structura noului diagnostic (B. A. van der Kolk, 2009).

66

A nelege i a ajuta copiii aflai n plasament prin intermediul unor ngrijiri reflective Factori de risc i de protecie n domeniul psihopatologiei developmentale se cunoate faptul c maturizarea copilului se petrece n raport cu o combinaie unic de factori de risc i protec ie care influeneaz dezvoltarea (Belsky, 1993). Factorii de risc pot fi legai de copilul nsui, cum ar fi n cazul unui temperament dificil, de persoanele care ngrijesc copilul, de exemplu n cazul prinilor cu boli mentale, sau de mediu, cum ar fi n cazul practicrii pedepsei corporale a copilului. Factorii protectivi pot fi un scut mpotriva factorilor de risc; o mam calm i sensibil poate proteja copilul de efectele unui temperament dificil nnscut, n vreme ce un copil cu relaii securizante, competene sociale i un temperament facil poate fi protejat n oarecare msur mpotriva unor experiene adverse. Cu toate acestea, aa cum sublinia Egeland, factorii de risc trebuie s fie contrabalansai de factorii de protecie :maladaptarea consecutiv maltratrii apare legat de maladaptarea n perioadele urmtoare de dezvoltare dac nu apare un echilibru ntre factorii de risc i cei de protecie, n mediul imediat de via al copilului(Egeland, 2009, pp. 23-24). Mai trziu, cercettorii au examinat specificul factorilor de risc i a celor protectivi, investignd care sunt factorii care protejeaz mai mult mpotriva unor factori stresori. Acesta este un joc al interaciunilor, cu numeroase aspecte nc nerezolvate. Cu toate acestea, s-au achiziionat cunotine importante i o imagine de ansamblu corect asupra factorilor generali ce permit o predictibilitate a ajustrii copilului dar i a mediului su de via precum i a factorilor generali predictibili pentru deviaii. Ann Masten, intens citat n domeniul rezilienei, conchide susinnd c factorii generali care protejeaz cel mai bine copiii mpotriva riscurilor sunt: (a) relaiile cu aduli care sunt ngrijitori competeni, (b) deprinderi bune cognitive i de auto-reglare, i (c) o imagie pozitiv a sinelui i motivaia de a fi efici-

ent n mediu (Masten, 2001). Aa cum putem vedea, aceti factori se combin cu punctele centrale din psihopatologia developmental descrise mai sus. Pe acest fundal, plasamentul foster are potenialul de a asigura copilului maltratat un s i stem protectiv rspunznd nevoilor pentru o dezvoltare sntoas, contrabalansnd factorii de risc. Are potenialul de a asigura copilului un mediu stabil, definit ca fr crize sau tulburri semnificative emoionale, comportamentale sau relaionale (Ford, 2009, p. 50). Relaia cu prinii foster este important prin noile anse de a nva, prin situaiile de zi cu zi din viaa real care-l pot conduce pe copil spre noi descoperiri i pot corecta experienele anterioare, schimbnd treptat nelegerea de sine a copilului, precum i nelegerea persoanelor din jur. n acelai timp, tim c asigurnd copilului maltratat ngrijiri i dragoste, n cazul n care nevoile lui nu sunt extrem de problematice ca n cazul n care copilul aduce n noile relaii rni i strategii de a face fa care s iniieze interaciuni distructive. n acest sens, mai jos supunem ateniei unele subiecte care solicit o atitudine reflectiv pentru a putea asigura acestor copii cel mai bun sprijin, bazat pe cunotine preluate din psihopatologia developmental. Transferul n foster care Transferarea copilului n foster care datorit maltratrii este cea mai sever form de intervenie luat de serviciile de protecie a copilului. Copilul este scos din ceea ce se apreciaz ca fiind un mediu ru i plasat ntrun mediu securizant. ncercrile de a ameliora calitatea ngrijirilor oferite de ctre prini au fost abandonate datorit faptului c se consider ca factorii de risc apar ca fiind prea muli i/sau prea severi i de o natur prea stabil. Dar a fi plasat ntr-un mediu securizant nu induce imediat copilului un sentiment de securitate. Creierul copilului maltratat este adeseori orientat spre a supravieui pericolului iar modul n care vede lumea i interpreteaz informaiile noi este afectat de aceast orientare spre detectarea ameninrii (aa cum

67

apare mai sus). Asta nseamn c ateptrile nvate de el n cadrul experienelor anterioare, n combinaie cu stadiul de dezvoltare n care se afl copilul, vor influena ceea ce e perceput ca fiind stresant i amenintor. Pentru prinii foster i profesionitii implicai, nelegerea acestor procese este crucial n scopul de a ntmpina n mod constructiv, reparator, copilul. Copiii care cresc cu prini copleitori, nspimnttori sau nspimntai pot nva repede strategii de supravieuire care implic evitarea stimulilor sau a reaciilor care amintesc de pericol. Ataamentul insecurizant este suprareprezentat n rndurile copiilor maltratai (Crittenden, 1988), i strategiile construite n relaie cu un astfel de ataament pot contribui la reproducerea i chiar amplificarea tiparului insecurizant de ataament n cadrul noilor relaii. O strategie tipic poate fi aceea de a aciona independent i de a evita cutarea reconfortrii i a sprijinului la aduli. Pe de alt parte, un copil plasat n foster care pare independent i autonom poate fi cu adevrat puternic i bogat n resurse, cu un grad nalt de auto-eficien. Dar, pe de alt parte, acelai comportament poate fi o expresie a supracontrolului asupra temerii i a sentimentului de vulnerabilitate. Acest caz poate fi ntlnit atunci cnd copilul a trit experiena abordrii unui adult cu scopul de a primi consolare i sprijin, i a strnit la ngrijitor insecuritate, mnie sau lips de rspuns. Astfel, copilul care a avut experiena indisponibilitii adultului de a oferi ngrijire i sprijin ar putea pierde importante experiene mai trziu, experiene care ar putea s- i modifice strategiile interpersonale. Ali copii pot tri experiena unor prini imprevizibili n angajamentul lor, fie datorit abuzului de droguri, fie datorit unor probleme de sntate mental. n astfel de cazuri, copilul poate fi nspimntat de absena sau neglijarea parental i i vor subcontrola tririle, i vor dezvolta strategii pentru a fi n contact apropiat i a menine atenia adultului. Dar acesta poate conduce la relaii critice

ntre persoane; copilul poate fi perceput ca nemulumit i suprat. Astfel de copii, ar putea fi mai trziu nclinai spre comportamente de risc, de exemplu datorit confuziei dintre intimitatea emoional i cea sexual sau datorit lipsei d e ncredere n cuvintele vorbite ca expresie a unor sentimente oneste. Copilul poate fi convins profund c nimnui nu-i pas cu adevrat de el (Crittenden, 2008). Trebuie amintit faptul c acei copii care sunt scoi din contexte amenintoare, n mod obinuit vor avea dificulti n comunicarea direct i verbal a diverselor forme de experiene adverse trite. Asta se poate datora parial faptului c conexiunile dintre strile afective i exprimarea verbal nu au fost adecvat dezvoltate. i cum creierul este ntr-un proces de dezvoltare i maturizare, strategiile dezvoltate n cooperare cu ngrijitorul, devin parte a cunotinelor copilului despre sine nsui i despre relaia lui cu lumea. Aceste cunotine vor influena modul n care copilul reuete s se adapteze i s gseasc sensul noilor informaii care-i parvin (Cicchetti & Toth, 2005). Importana evalurii individuale Cnd serviciile de protecie social a copilului scot copilul din familia sa biologic, dou tipuri de intervenie trebuie echilibrate i coordonate: pe de o parte, asigurarea ngrijirilor copilului, pe de alta, asigurarea tratamentului necesar. Aciunile care se ntreprind trebuie s se bazeze pe o atent evaluare a funcionalitii i nevoilor individuale ale copilului, deoarece teoriile dezvoltrii sntoase sau nesntoase fac doar o previziune probabil la nivelul grupului de copii suferind un anumit tip de traum. Exist printre profesionitii care lucreaz cu copiii maltratai, tendina de a discrimina ntre tipurile de maltratare atunci cnd se apreciaz tipurile de servicii de sntate mental de care copilul ar putea avea nevoie. Profesionitii i ngrijitorii pot percepe unele forme de abuz ca fiind prin natura lor mai intens dureroase pentru copil iar copiii cu poveti dramatice de

68

maltratare vor fi mai degrab referii serviciilor de sntate mental, indiferent de nevoile lor actuale (Bellamy, Gopalan, & Traube, 2010). Psihopatologia developmental, cu atenia pe care o d contextului biologic, psihologic i social al dezvoltrii copilului (Cicchetti & Toth, 2009), subliniaz nevoia unei evaluri atente a fiecrui copil luat individual, pe diferite domenii funcionale. Dac ne bazm doar pe informaii referitoare la riscurile la care e expus copilul n mediul su de via, riscm s pierdem din vedere forme mai subtile de maltratare la care poate este supus. Copilul maltratat necesit o schem de dezvoltare, care s evidenieze rdcinile, etiologia i natura maladaptrii pentru a putea ghida alegerea abordrii terapeutice (Cicchetti & Toth, 2005). Instrumentele de evaluare au fost special dezvoltate pentru evaluarea expunerii la diferite subtipuri de maltratare aa cum apar n Maltreatment Classification System (Barnett, 1993). Evaluarea trebuie s conduc la o imagine a factorilor care alctuiesc riscul dar i a factorilor care asigur protecia, unui anumit copil, n i dup momentul evalurii. n plus, evaluarea trebuie s includ problemele emoionale, comportamentale i de atenie, prrecum i funcionarea printre colegi i aria resurselor de care dispune. n acest scop, instrumente prin care se fac msurtori generale, cum ar fi Child Behaviour Checklist (CBCL) (Crijnen, 1999) i Strength and Difficulties Questionnaire (SDQ) (Goodman, Ford, Corbin, & Meltzer, 2004) pot fi foarte valoroase. i aa cum decurge logic, din cele de mai sus, nivelul de funcionare a copilului ca rspuns la stres i abilitile de reglare emoional trebuie s beneficieze de o atenie i evaluare speciale. n acest scop, Brieres Trauma Symptom Checklist for Children (TSCC) este alegerea recomandabil (Briere and Spinazzola, 2009). Cnd se cunoate linia iniial de baz, tratamentul poate fi monitorizat i rezultatele pot fi evaluate. Pentru prinii foster este crucial s fie informai cu privire la trecutul copilului, condiia n care se afl n prezent, pentru a fi astfel capabili s se ajusteze

la zona proxim de dezvoltare i pentru a construi cadrul n jurul copilului (aa cum am descris mai sus). Ajustarea la starea prezent a copilului Originea strii de funcionalitate a copilului este adeseori neclar: simptomul poate fi rezultatul unie experiene stresante, dar se poate baza i pe variaii normale de personalitate, dispoziie i dezvoltarea n funcie de vrst. O anumit problem poate conduce la simptome diferite, dac se manifest n stadii de dezvoltare diferite. De aceea, pentru a nelege copilul trebuie s tim vrsta lui mental. Datorit lipsei de stimulare precoce sau a unor experiene nspimnttoare i copleitoare, copilul se poate manifesta n privina unor funcii cum ar fi: limbajul, emoiile, comportamentul, ca la vrste mai mici sau mai mari dect vrsta s a cronologic. Nu exist ntotdeuna o omogenitate a maturizrii, pe diferite funcii. Aa cum am menionat deja, copilul poate dezvolta strategii pentru a face fa unor experiene pentru care el este nc mult prea imatur. Pentru a diminua starea de insecuritate copilul poate s fac eforturi ce-i depesc vrsta sau poate regresa. Asta explic de ce unii copiii i induc o stare de confuzie, fiind dificil de citit. De aceea trebuie s fim foarte ateni cnd lum msuri de intervenie care intesc schimbarea strategiilor de adaptare ale copilului, dar nu ne ocupm de reducerea, n acelai timp, a pericolului fa de care copilul are nevoie (Crittenden, 2008). Apoi, copiii expui maltratrii sau neglijrii pot arta o dezvoltare ntrziat generalizat, dar uneori ntrzierea atinge mai ales zone cum ar fi : emoiile, cogniia sau funcionarea motric. n astfel de cazuri dezvoltarea copilului nu mai este n acord cu vrsta. Pot fi de asemenea diferene marcante ntre competenele lingvistice ale copilului i maturitatea lui emoional. Aceste diferene solicit o sensibilitate sporit din partea prinilor foster. Dar asta nu nseamn s abandonm copilul aflat n plasament. Literatura de specialitate (Egeland, 2009) ajunge la concluzia c mediul adult al copilului plasat are tendina de a subestima importana educaiei. Ca urmare

69

a acestui fapt, copilul poate fi lipsit de o stimulare ntr-o zon de dezvoltare de maxim importan. Cei mai importani factori, ntr-o perspectiv longitudinal sunt: s ai suficiente cunotine cu privire la competenele prezente ale copilului, s stabileti scopuri realiste pe termen scurt, i s decizi asupra perioadei n care copilul trebuie s le ating, i n sfrit, s monitorizezi continuu dezvoltarea copilului. Colegii i coala ca o oportunitate a perfecionrii i dezvoltrii Ceea ce a nvat copilul despre sine nsui, n relaiile anterioare, poate fi nepotrivit i inhibant n interaciunile cu ceilali, cum ar fi cu colegii i prietenii n coal. Drept urmare, copilul aflat ntr-o familie foster este adeseori n nevoie de asisten i sprijin pentru a nva cum s interacioneze n noul mediu social, pentru a-i croi un registru de alternative comportamentale mai larg n raport cu persoanele care-l ngrijesc dar i cu persoanele dinafara casei. tim c indiferent d e trecutul su i de perspectivele consecutive, c oala reprezint pentru copil o aren central a dezvoltrii. Sentimentul c e acceptat de colegi reprezint un factor important pentru sntatea mental a copiilor i tinerilor. tim c acei copii care nu reuesc s fac fa colii, care nu au prieteni i nu particip n diferite arene sociale, risc dezvoltarea unor dificulti mentale mai serioase. (Vinnerlung, 2010). De aceea eforturile de a optimiza experinele zilnice ale copilului n coal sunt de maxim importan. Unii au nevoie de ajutor individual pentru ameliorarea rezultatelor colare. Este de asemenea important s ajutm copilul s ia parte n timpul liber la activiti nafara arenei colii. Multor copii aflai n foster care le lipsesc astfel de experiene i vor avea nevoie de mai mult ajutor i angajare att pentru a ncepe ct i pentru a duce la bun sfrit activitile. Un bun punct de pornire ar putea fi activitile cu colegii, ncadrate n timp i semi-structurate. Putem spera c astfel de activiti vor da copilului experiene pozitive

i vor contribui la corectarea experin elor copilului cu privire la sine nsui i la ceilali. Reglarea afectiv i a factorilor declanatori Aa cum am vzut mai sus, copiii expui la violen domestic au probleme mai mari, comparativ cu copiii care nu au fost maltratai, n reglarea emoional, atunci cnd se confrunt ulterior cu situaii conflictuale (Maughan & Cicchetti, 2002). De asemenea, stimuli neutri pot fi pentru un copilul ce a cunoscut violena domestic factori declanatori pentru punerea n funcie a strategiilor de supravieuire i coping. Adultului i se pare exagerat rspunsul copilului su ciudat prin lips total de emoie pe care o arat. Atunci cnd reaciile copilului apar disproporionate i dificil de neles, adultul poate deveni nesigur cu privire la modul optim n care ar trebui s interacioneze cu copilul. n astfel de cazuri, profesionitii de sprijin pentru familiile foster trebuie s-i reaminteasc i s reaminteasc prinilor foster faptul c comportamentul reflect strategiile nvate ale copiilor, care au avut rolul lor i au fost percepute ca necesare n relaiile anterioare ale copilului. ngrijirile reflective trebuie ghidate de cunotinele ce le avem cu privire la sarcina primar a ngrijitorului, chiar i n interaciunile cu un nou nscut: aceea de a sprijini autoreglarea (autocontrolul) copilului. Un element al acestei sarcini este de a regla emoiile copilului prin propriile emoii, ceea ce facem controlndu-ne ieirilor noastre, prin meninerea unei stri calme, folosirea unei voci cu tonuri joase, i evitarea intrusivitii noastre atunci cnd copilul este foarte furios sau hiperactiv. Interaciunea cu un copil maltratat, care se comport astfel, necesit o atitudine reflectiv deoarece rspunsul natural la comportamentul agresiv i comentarii jignitoare ce ne sunt adresate pot fi autoaprri sau agresivitate. Rspunznd agresivla agresivitatea copilului provocm escaladarea rspunsurilor copilului care sunt deja hiperstimulate i nu poate servi nevoii de formare a abilitailor de autoreglare ale copilului.

70

Trebuie s inem seama de potenialul de nvare al oricrei situaii dificile. n interaciunile cotidiene, adultul are posibilitatea de a vedea modul n care reacioneaz copilul atunci cnd se afl n siguran, i pe de alt parte, cum reacioneaz el n situaii de stress. Este important s ne centrm pe informaia legat de experiena anterioar a copilului. Ca observator, poi s te ntrebi: Ct de nvrsta crezi c este acum copilul? Episodul de acum seamn cu cel anterior? Ce s-a ntmplat imediat naintea acestei reacii? Aceste ntrebri, atitudini reflective i de acceptare pot conduce n timp la revelaii substaniale n lumea i personalitatea copilului. n timp, unii copii internalizeaz aceeai reflecie ca rspuns la acceptarea i flexibilitatea artate de adult. Aceasta va deschide calea spre o dezvoltare gradual, n care copilul, la o vrst mai mare, va fi capabil s reflecteze asupra lucrurilor petrecute i s gseasc cuvintele necesare pentru reaciile non-verbale anterioare. Flexibilitate i cooperare Copiii aflai n plasament sunt un grup eterogen, cu nivele diferite de experimentare a stressului i vulnerabilitii. Cercetrile privind frecven a problemelor mentale la copiii aflai n foster i impactul traumei i al ataamentului tulburat, ne arat c muli copii aflai n plasament au nevoie de asisten i implicarea a numeroase servicii. Att copiii aflai n plasament ct i prinii lor foster au nevoie de un sprijin extins. Copilul n plasament, adeseori relaioneaz cu mai muli aduli: prinii foster, managerul de caz din sistemul de protecie, familia biologic, profesorii i educatorii i personal din servicii de sntate mental i de sntate general. Prile implicate se pot confrunta cu cerine considerabile i pot alctui un grup de sprijin pentru copil. Pentru a putea sprijini dezvoltarea pe mai departe a copilului, este imperios necesar ca adulii s cad de acord asupra modului de nelegere a copilului i s-i mprteasc informaiile facilitnd astfel jucarea rolurilor de ctre fiecare din cei

implicai cu copilul. Muli copii i-au construit n ei nii o lume paralel care trebuie ascuns celor dinafar. Tipic, copilul i asum responsabilitatea de a evita cderea cuiva care-i este apropiat. Acest copil trebuie s re-nvee reziliena adulilor i s nvee c mprtirea experienelor nu e periculoas. Cu toate acestea, copiii foster trebuie s tie clar la cine s mearg i s cear sprijin cnd sunt n nevoie, s caute reconfortare sau mprtirea apropiat a unor lucruri. Copiii foster adeseori i privesc prinii foster ca fiind cei mai apropiai lor. Dar pentru a-i ndeplini cu succes rolul de mam i tat foster, prinii acetia trebuie s aib informaii adecvate cu privire la schimbrile prin care trece copilul. De aceea profesionitii ar trebui s aib o atitudine inclusiv ; pot sta prinii foster n sala de terapie? Pot fi ei prezeni cnd asistentul social vorbete cu copilul? n orice caz, copilul trebuie s fie absolut sigur c cei care-i sunt cel mai apropiai sunt i adulii principali(semnificativi) pe care-i are. Sumar i remarci concluzive Dezvoltarea are loc n interaciunea dintre copii, ngrijitori i mediu. Copilul e n centru, mpreun cu adultul, att de aproape unul de altul, nct ar putea s-i strng minile. Unii copii plasai n case foster aduc cu ei experiene care le-au rnit abilitile de autoreglare i de relaionare cu ceilali. Experiene copleitoare au lsat urme la nivel neurobiologic. Acestea nu sunt imediat vizibile. Cel mai important lucru este acela de a ntmpina copilul cu o atitudine de acceptare necondiionat i cu ngrijiri reflectate, nc din primul moment. Pentru a interpreta i ntmpina constructiv copilul cu o istorie traumatic, prinii foster au nc de la nceput o puternic nevoie de sprijin i securitate. De aceea, n jurul familiilor foster trebuie organizat o reea flexibil de ajutoare competente. Scopurile de dezvoltare ulterioar a copilului trebuie ajustate la punctul individual de pornire al copilului, punctul n care se afl copilul. n reeaua de sprijin a familiei i

71

profesionitilor aflai n jurul copilului, trebuie s existe un consens cu privire la nevoile copilului, scopurile pe termen scurt, precum i o mprire clar a responsabilitilor. De aceea este stringent necesar o evaluare individual a fiecrui copil, a povetii lui de via, a funcionrii lui n pre z ent. Evaluarea individual va crea o platform mai bun pentru planificarea interveniilor, stabilirea unor scopuri mai precise i pentru evaluarea efectelor msurilor luate cu el. References Ackerman, P. T., Newton, J. E. O., McPherson, W. B., Jones, J. G., & Dykman, R. A. (1998). Prevalence of post traumatic stress disorder and other psychiatric diagnoses in three groups of abused children (sexual, physical, and both). Child Abuse & Neglect, 22(8), 759-774. Barnett, D., Manly, JT., Cicchetti, D. (1993). Defining child maltreatment: the interface between policy and research. In D. Cicchetti, Toth, SL. (Ed.), Child Abuse, Child Development, and Social policy. Norwood: NJ: Ablex. Bateson, P. (2005). The role of play in the evolution of great apes and humans. In A. D. Pellegrini, Smith, P.K. (Ed.), The nature of play ; great apes and humans. New York: The Guilford Press. Bellamy, J. L., Gopalan, G., & Traube, D. E. (2010). A national study of the impact of outpatient mental health services for children in long-term foster care. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 15(4), 467-479. Belsky, J. (1993). Etiology of child maltreatment: A developmentalEur cological analysis. Psychological Bulletin, 114(3), 413-434. Bowlby, J. (1969). Attachment and Loss, Vol. 1: Attachment. Middlesex: Penguin Books. Calkins, S. D., Fox, N. A. . (2002). Self-regulatory processes in early personality development: A multilevel approach to the study of

childhood social withdrawal and aggression. Development and Psychopathology, 14, 477498. Carbone, J. A., Sawyer, M. G., Searle, A. K., & Robinson, P. J. (2007). The health-related quality of life of children and adolescents in home-based foster care. Quality of Life Research: An International Journal of Quality of Life Aspects of Treatment, Care & Rehabilitation, 16(7), 1157-1166. Cicchetti, D., & Curtis, W. J. (2006). The developing brain and neural plasticity: Implications for normality, psychopathology, and resilience Developmental psychopathology, Vol 2: Developmental neuroscience (2nd ed., pp. 1-64). Hoboken, NJ: John Wiley & Sons Inc; US. Cicchetti, D., & Toth, S. L. (2005). Child Maltreatment. Annual Review of Clinical Psychology, 1(1), 409-438. Cicchetti, D., & Toth, S. L. (2009). The past achievements and future promises of developmental psychopathology: The coming of age of a discipline. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 50(1-2), 16-25. Cicchetti, D., & Tucker, D. (1994). Development and self-regulatory structures of the mind. Development and Psychopathology, 6(4), 533-549. Crijnen, A. A. M., Achenbach, T. M., Verhulst, F. C. . (1999). Problems Reported by Parents of Children in Multiple Cultures: The Child Behavior Checklist Syndrome Constructs. Am J Psychiatry, 156(4), 569-574. Crittenden, P. M. (1988). Relationships at risk. In J. Belsky, Nesworski, T (Ed.), Clinical Implictions of Attachment Theory. Hillsdale: Erlbaum, NJ. Crittenden, P. M. (2008). Raising parents: Attachment, parenting and child safety. Devon, UK: William Publishing.

72

De Bellis, M. D. (2005). The psychobiology of neglect. Child Maltreatment, 10(2), 150172. Dube, S. R., Anda, R. F., Felitti, V. J., Chapman, D. P., Williamson, D. F., & Giles, W. H. (2001). Childhood abuse, household dysfunction, and the risk of attempted suicide throughout the life span: Findings from the adverse childhood experiences study. JAMA: Journal of the American Medical Association, 286(24), 3089-3096. Egeland, B. (2009). Taking stock: Childhood emotional maltreatment and developmental psychopathology. Child Abuse & Neglect, 33(1), 22-26. Egelund, T., & Lausten, M. (2009). Prevalence of mental health problems among children placed in out-of-home care in Denmark. Child & Family Social Work, 14(2), 156-165. Ford, J. (2009). Neurobiological and Developmental Research, Clinical Implications. In C. Courtois, Ford, J. (Ed.), Treating Complex Traumatic Stress Disorders, An EvidenceBased Guide (pp. 31-58). New York: The Guilford Press. Gillespie, C. F., & Nemeroff, C. B. (2007). Corticotropin-releasing factor and the psychobiology of early-life stress. Current Directions in Psychological Science, 16(2), 85-89. Goodman, R., Ford, T., Corbin, T., & Meltzer, H. (2004). Using the Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) multi-informant algorithm to screen looked-after children for psychiatric disorders. European Child & Adolescent Psychiatry, 13(Suppl2), II25-II31. Leslie, L. K., Hurlburt, M. S., Landsverk, J., Barth, R., & Slymen, D. J. (2004). Outpatient mental health services for children in foster care: A national perspective. Child Abuse & Neglect, 28(6), 697-712. Leslie, L. K., Landsverk, J., Ezzet-Lofstrom,

R., Tschann, J. M., Slymen, D. J., & Garland, A. F. (2000). Children in foster care: Factors influencing outpatient mental health service use. Child Abuse & Neglect, 24(4), 465476. Lyttle, S., & Brodie, S. (2007). Child abuse and its relationship to conduct disorder. Retrieved 05.01.2011, from http://priory.com/ psych/abuse.htm Masten, A. S. (2001). Ordinary magic: Resilience processes in development. American Psychologist, 56(3), 227-238. Mathiesen, K. S., Karevold, E., Knudsen A.K. (2009). Psykiske lidelser blandt barn og unge i Norge. Oslo: Norsk Folkehelseinstitutt. Maughan, A., & Cicchetti, D. (2002). Impact of Child Maltreatment and Interadult Violence on Childrens Emotion Regulation Abilities and Socioemotional Adjustment. Child Development, 73(5), 1525-1542. McMillen, J. C., Zima, B. T., Scott Jr, L. D., Auslander, W. F., Munson, M. R., Ollie, M. T., et al. (2005). Prevalence of psychiatric disorders among older youths in the foster care system. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 44 (1), 88-95. McWey, L. M., Cui, M., & Pazdera, A. L. (2010). Changes in externalizing and internalizing problems of adolescents in foster care. Journal of Marriage and Family, 72(5), 1128-1140. Perry, B. D. (2006). The Neurosequential Model of Therapeutics: Applying principles of neuroscience to clinical work with traumatized and maltreated children. In N. B. Webb (Ed.), Working with Traumatized Youth in Child Welfare (pp. 27-52). New York: The Guilford Press. Perry, B. D., Pollard, R. A., Blakley, T. L., Baker, W. L., Vigilante, D. . (1995). Child-

73

hood trauma, the neurobiology of adaptation, and use-dependent development of the brain: How states become traits. Infant Mental Health Journal, 16, 271-291. Putnam, F., Perry, M., Putnam, K., & Harris, W. (2008). Childhood antecedents of clinical complexity. Paper presented at the 24th Annual Meeting of the International Society for Traumatic Stress Studies. 15.11.2008, Chicago, IL, US. Sameroff, A. (2009). The transactional model The transactional model of development: How children and contexts shape each other (pp. 3-21). Washington, DC: American Psychological Association; US. Schatz, C. J. (1992). The developing brain. Scientific American(267), 60-67. Sroufe, L. A., & Rutter, M. (1984). The Do-

main of Developmental Psychopathology. Child Development, 55(1), 17-29. Statistisk Sentralbyr, S. (2009). Barn og unge i Barnevernet. Tarren-Sweeney, M., & Hazell, P. (2006). Mental health of children in foster and kinship care in New South Wales, Australia. Journal of Paediatrics and Child Health, 42(3), 89-97. van der Kolk, B., Pynoos, R. S. . (2009). Proposal to include a developmental trauma disorder diagnosis for children and adolescents in DSM-V. Retrieved 04.09., 2010 van der Kolk, B. A. (2009). Developmental trauma disorder: Towards a Rational Diagnosis for Chronically Traumatized Children. Praxis Der Kinderpsychologie Und Kinderpsychiatrie, 58(8), 572-+.

74

Ameliorarea calitii interaciunilor dintre ngrijitori i copiii la risc: programul Internaional de Dezvoltare a Copilului (ICDP)

Helen Johnsen Christie1

Elsa Doehlie2

Rezumat Dezastrele provocate de om, cum ar fi rzboiul, abuzul, violena sau pedepsele fizice cauznd trauma copiilor sunt n fapt, toate, violri ale drepturilor copiilor. Programul Internaional de Dezvoltare a Copilului (ICDP) este un program psihosocial universal, considerat a fi un instrument util n implementarea drepturilor copiilor, n protecia copiilor mpotriva expunerii la violen, i n promovarea unor ngrijiri psihosociale pentru copiii la risc. Abordarea ICDP se bazeaz pe idea c cel mai bun mod de a ajuta copiii vulnerabili este acela de a-i ajuta pe cei care-i ngrijesc. Articolul prezint elementele centrale ale programului i face legtura ntre aceste elemente i aspectele centrale ale interveniilor bazate pe nelegerea traumei i a rezilientei,n interveniile practicate cu copiii traumatizai. Vom prezenta apoi vignete clinice privind aplicarea ICDP n dou contexte diferite, cu copii i ngrijitorii lor, n Africa de Sud, precum i n centrul de ngrijire a minorilor cuttori de azil din Norvegia i vom discuta unele aspecte din implementarea programului. Cuvinte cheie: ICDP, drepturile copiilor, traum, intervenie, rezilien Abstract Manmade disasters such as war, abuse, violence or physical punishment causing traumas in children, are all violations of childrens rights. The International Child Development Programme (ICDP) is a universal psychosocial programme considered to be a helpful tool in implementing childrens rights, protecting children from being violated and promoting psychosocial care for children at risk. The ICDP approach is based on the idea that the best way to help vulnerable children is by helping their caregivers. The article presents central elements in
Psiholog/Cercettor/Special advisor, Centru de Sntate Mental pentru Copii i Adolesceni, Norvegia de Est i de Sud, Oslo, Norvegia, Email: helen.christie@r-bup.no; 2 Social scientist/Profesor, Colegiul Universitar Diakonhjemmet, Institutul de Asisten Social i Terapie Familial , Oslo, Norvegia, Email: doehlie@diakonhjemmet.no.
1

75

this programme and link them to core elements in trauma understanding and resilience based interventions dealing with traumatized children. We will then describe clinical vignettes from practicing the ICDP in two different contexts with children and their caregivers in South Africa and in a care center for asylum-seeking minors in Norway and discuss some of the aspects of the implementation of the programme. Keywords: ICDP, childrens rights, trauma, intervention, resilience Drepturile copiilor Cnd familiile sunt destrmate de schimbri sociale, migraie, srcie, catastrofe sau rzboi, sistemul de ngrijiri adeseori dispare i trebuie reactivat printr-un sprijin competent. Copiii care-i pierd prinii sau care au fost confuzai de deprivri severe i oc emoional sunt cei mai vulnerabili atunci cnd sistemul de ngrijiri nu mai funcioneaz. Pentru a face fa acestor provocri, multe ri, inclusiv Africa de sud i Norvegia, au ratificat Convenia ONU cu privire la Drepturile Copiilor (UNCRC). Documentul const n 54 de articole. UNICEF a ales s promoveze convenia, divizat n 3 pri la care adeseori se face referire ca cei 3 Ps: 1. Dreptul la asigurarea nevoilor de baz 2. Dreptul la protective mpotriva unor aciuni i practice vtmtoare 3. Dreptul de participare la luarea deciziilor care le afecteaz viaa Raportul Anual din 2009 fcut de Childrens Rights Center n South Africa (CRC-SA 2009) statueaz: pe hrtie, Africa de Sud este profund devotat drepturilor copilului, avnd ca dovad ratificarea Conveniei Naiunilor Unite cu privire la Drepturile Copilului i a cinci alte convenii relative la drepturile copilului. Constituia Africii de Sud oglindete aceste obligaii i multe din punctele formulate n comentariile generale. n ciuda acestor aspiraii ferm documentate, realizarea drepturilor copiilor, protecia i promovarea prea adesea sunt eludate de realitate. Asta este evident la un nivel foarte larg prin faptul c la nivel de ar, ne micm n directive inverse angajamentelor luate pentru realizarea Millennium Developmental Goal. Ne ngrijoreaz n aceeai msur i ostilitatea public fa de idea c copiii ar putea avea drepturi. Nenelegerile i miturile cu privire la drepturile copiilor sunt provocarea major n realizarea n practic a drepturilor copiilor. Drepturile copiilor nu se refer doar la asigurarea unor condiii materiale i servicii, ci sunt realizate n relaiile dintre oameni: ntre copii i ntre aduli i copii, n atitudinile i practicile de zi cu zi. Citatul subliniaz dou teme majore : n primul rnd, atitudinile fa de copil, valoarea copilului i drepturile sale; n al doilea rnd, practicile de zi cu zi dintre aduli i copii. Drepturile de a li se acoperi nevoile, de protective i participare trebuie s fie mediate de ngrijitori sensibili, care s dea voce copiilor, s asculte nevoile lor fizice, psihologice i existeniale, s-I protejeze de pericol i practice vtmtoare. ICDP Programul ICDP are ca int, oferta de ngrijiri sensibile i empatice n interaciunile copilului cu ngrijitorii si. Dezvoltnd un dialog cu sens cu copiii i promovnd participarea activ i iniiativele copiilor, ICDP contribuie la promovarea drepturilor copiilor (www.icdp.info). ICDP a fost dezvoltat de ctre o echip internaional condus de Profesorul de Psihologie a copilului, Karsten Hundeide, de la University of Oslo, Norway. Hundeide a nceput s lucreze la program nc din 1985 iar organizaia ICDP a fost fondat n 1992. ICDP a fost adoptat de ctre WHO ca un program de sntate mental i s-au stabilit relaii de colaborare strns cu UNICEF, mai ales pentru America Latin. Formarea cu pro-

76

gramul ICDP s-a desfurat n mai mult de 20 de ri din lume. ICDP este un program internaional de construire a competenelor i de formare pentru ngrijirile psihosociale i educaionale ale copiilor la risc, i se centreaz att pe aspectele cognitive ct i pe dezvoltarea social i emoional a copilului. ICDP este bazat pe comunitate, sensibil cultural i profilactic, abordnd grupuri bine stabilite de copii i ngrijitorii lor. Programul este influenat de antropologia social, teoriile privind tradiiile populare, teoria ataamentului i teorii recente din dezvoltarea copilului. ICDP construiete competenele i ncrederea membrilor unui sistem de ngrijire a copilului i transfer formarea ctre persoane resurse locale. Meninerea achiziiilor se asigur prin inserarea ICDP ca i component permanent n interiorul reelei care lucreaz cu copiii. Programul este relevant mai ales pentru lucrul cu copii de 0-6ani, dar este aplicabil i cu cei mai mari i chiar cu adolesceni. Se recomand aplicarea programului n urmtoarele contexte: (ICDP broura, 2010): Familii i copii. Prevenirea abuzului i neglijrii copiilor i promovarea dialogului prin ntlniri de grup i vizite acas. Copii vulnerabili i orfani. Pentru a dezvolta standarde minime n ngrijirile care se acord n unitile destinate copiilor victime de rzboi, ale migraiei, catastrofelor, abuzului, traumei, abandonului, copiilor strzii. Ca parte integrat oricrui program de ngrijiri primare, sensibiliznd ngrijitorul legat de importana rolului sau n dezvoltarea viitoare a copilului n programele pre-colare i colare, ameliornd interaciunile dintre personal i copii i prinii copiilor. Copii n instituii. Pentru a sensibiliza personalul i a ameliora calitatea ngrijirilor ce le ofer ei Dialog i ghidarea interaciunilor pozitive Coninutul programului este formulat n 3

dialoguri i 8 ghidri de interacuni pozitive (Hundeide, 2007). Dialogul expresiv emoional abordeaz dezvoltarea emoional i creaz baza pentru siguran i ncredere: 1. Arat copilului tu dragostea i grija fa de el 2. Urmeaz interesele i preocuprile manifestate de copil 3. Dialog intim. 4. Arat recunoatere i valorizeaz copilul. Dialogul extins de creare a sensului abordeaz dezvoltarea cognitiv i sprijin nelegerea copilului cu privire la lume. 5. Atenie mprtit i centrat 6. A da sens 7. Extinde, d explicaii Dialogul regulator abordeaz dezvoltarea moral i comportamental i ajut copilul s nvee s planifice i s se autocontroleze: 8a. Planificarea pas cu pas 8b. ncadrarea 8c. Stabilirea de limite pozitive 8d. Limitri date de situaie (circumstaniale) Concepia pozitiv a copilului i identificarea empatic Dac copilul nu beneficiaz de un adult iubitor care s-l ngrijeasc, s-l ajute n dezvoltarea abilitilor de zi cu zi i s-I dezvolte abiliti pentru a face fa unor provocri mai dificile, dezvoltarea lui cognitiv, social i emoional va fi alterat. Pentru dezvoltarea interaciunilor pozitive cu copilul este absolut necesar ca ngrijitorul copilului s aib o concepie pozitiv despre copil. Copilul trebuie s fie perceput de ctre acesta ca o persoan care dispune de un potenial de dezvoltare, o persoan de care ngrijitorului i pas i cu care se poate identifica empatic. Exist o strns relaie ntre modul n care este perceput copilul i tipul ngrijirilor de care beneficiaz el (Klein, 1992; Smith and Ulvund, 1999). n consecin, metoda redefinirii cu scopul de a schimba percepia

77

negativ asupra copilului este un instrument central n programul ICDP. ngrijitorii care particip n ICDP sunt condui de-a lungul unui proces de auto-reflecie i sunt ncurajai s-i dezvolte o concepie pozitiv despre copil precum i s-i neleag mai bine rolul i s aib o ncredere mai mare n ei nii ca ngrijitori ai copiilor. n general vorbind, concepia noastr cu privire la copii este integrat n cultura i tradiiile noastre, dar cu o mare varietate care reflect experienele individuale de via, trecutul cultural, social i poziiile. Cnd lucrm ntr-o societate multicultural sau cu o cultur diferit de cea a societii creia aparinem este foarte important s avem toleran pentru diferene. Practicile de ngrijire ale copiilor trebuiesc atent evaluate n cadrul contextului cultural, nainte de a fi considerate ca deviaii. Capacitatea ngrijitorului de a se identifica empatic cu copilul reprezint baza unor ngrijiri sensibile, a unor interaciuni sensibile i a unei pedagogii sensibile (Hundeide, 2010). Empatia faciliteaz comunicarea cci pentru a comunica eficient cu copilul, ngrijitorul trebuie s fie capabil s neleag starea afectiv i cognitiv a copilului. ICDP este inspirat de etica recent a ngrijirilor copilului, aa cum a fost formulat de filozoful Levinas, cunoscut pentru expresia lui: vorbete-mi n fa i invit-m astfel la o relaie ceea ce nseamn: vznd o alt fa, faa celuilalt care se angajeaz cu noi (Levinas, 2004). Conceptul Zulu de Ubuntu, exist pentru c tu exiti, este un alt exemplu a modului n care tradiiile populare nflueneaz programul. ICDP are la baz cercetarea recent n dezvoltarea copilului, mai ales cu privire la comunicarea timpurie i competenele i contribuia copilului n interaiunile cu ngrijitorul. Copilul se nate ca individ social cu o puternic dispoziie spre a iniia interaciuni cu ceilali. Contrar percepiilor anterioare asupra copilului, n care copilul era vzut ca pasiv, acum copilul mic e vzut ca fiind competent n interaciuni. (Stern, 1985; Trevathern, 1992;

Brten, 2004) Asta nseamn c copilul este un participant activ n crearea ngrijirilor pe care le primete. Dialogul emoional Sincronizarea afectiv a ngrijitorului constituie baza pentru dialogul expresiv emoional. Dialogul emoional evideniaz faptul c artndu-I copilului iubire i grij venim n ntmpinarea nevoilor lui de siguran i de relaii reconfortante. Dialogul emoional presupune ca ngrijitorul s se ajusteze nevoilor copilului, condiiilor i strilor lui, s vad i s urmeze iniiativele copilului, s exprime triri pozitive i s recunoasc copilul. Daniel Stern (ibid) a adus o important contribuie la nelegerea interaciunilor emoionale dintre copil i ngrijitor, mai ales prin conceptele de imitare i comunicare nonverbal. mprtirea condiiei emoionale este necesar pentru copil pentru ca el s se poat simi neles i ngrijit. Cnd ICDP este prezentat ca un program de sensibilizare aceasta presupune formri n a vedea i interpreta expresiile emoionale, gesturile, limbajul corporal i calitile vocii. Donald Winnicot se centreaz i el pe interaciunile dintre ngrijitor i copil. Conceptul de the good enough mother conduce la noiunea c mama i copilul sunt intuitiv i biologic predispui la a interaciona i arta importana dialogului emoional. Conceptul de spaiu potenial atrage i el atenia asupra importanei jocului pentru dezvoltarea emoional i cognitiv a copilului (Winnicot, 1971). ICDP se bazeaz i pe teoria ataamentului. (Bowlby, 1988). Copilul va cuta protective i reconfortare atunci cnd se sperie (Smith, 2002). Copilul depinde de ngrijitorul su, care e capabil s citeasc corect semnele lui, care-i vor aduce din partea ngrijitorului dorina de a-l reconforta i de a-l sprijini emoional i intelectual. Ghidarea pedagogic- ce nseamn s creezi dialogul n ultimele decade, cercetarea n domeniul

78

copilriei a condus la explorri extinse a interaciunii ghidate dintre ngrijitor i copii i asupra modului n care copilul, prin contactele n care comunic cu ngrijitorul su, este condus treptat spre cultura comunitii din care face parte. ngrijitorul nu are doar rolul de a recunoate emoional copilul dar i de a-i asuma un rol de ghid pedagogic. Copilul are nevoie s fie asistat n explorrile lui i are nevoie de un ghid care s-l ajute s neleag lumea n care triete. El are nevoie, de asemenea, s-i dezvolte deprinderile necesare pentru a se adapta cu ali oameni i a face fa ateptrilor i provocrilor vieii. Acest tip de interaciuni timpurii n viaa copilului par a facilita i sprijini dezvoltarea social, lingvistic, cognitiv i moral a copilului (Rogoff, 2003; Hoffmann, 2000; Schaffer, 1996; Klein, 1992). n plus fa de ataamentul securizant i sigur, o parte esenial a ngrijirilor copilului este constituit din ghidarea dezvoltrii cognitive i intelectuale a lui. Dac aceasta nu are loc, dezvoltarea viitoare a copilului poate ntmpina riscuri serioase (Hundeide, 2001). ICDP (Hundeide, 2010) este influenat i de lucrrile psihologului rus Lev Vygotsky, de ideile lui cu privire la nvare i dezvoltare. Pentru a-i dezvolta competenele i a achiziiona noi cunotine cu privire la lumea din jurul su, copilul are nevoie de un antrenor adult care poate provoca interesul copilului asupra lumii i pentru a explora ceea ce nu cunoate nc. Vygotsky numete asta zona proxim de dezvoltare (ZPD), o metafor inovativ, capabil s descrie nu dezvoltarea care exist ci potenialul dezvoltrii cognitive umane (Vygotsky, 1978) , considerat a fi o baz pentru ICDP, conducnd la un dialog extins i creativ. Dialogul regulator Sprijinirea copilului n dezvoltarea sa presupune dezvoltarea deprinderilor de autocontrol. ICDP are ca scop, sprijinirea copilului pentru a-i dezvolta nelegerea moral i responsabilitatea. Asta nseamn s-l ajui pe copil n planificarea atent, pas de pas i

s-i oferi doar ajutorul de care are nevoie. Hundeide face referin la David Woods care accentueaz c: copilul trebuie s primeasc doar ajutorul de care are nevoie, cci dac primete prea mult ajutor nu-i va dezvolta nelegerea independent i controlul care sunt att de importante pentru dezvoltarea independenei i a autonomiei (Hundeide, 2007 p. 62). Sprijinul gradat i instructajul cadru asigur suficient suport pentru a promova nvarea atunci cnd copii sunt expui la noi concepte i deprinderi. Exact aa cum o schel e ndeprtat cnd cldirea e terminat, e important s ne retragem ajutorul atunci cnd copilul e gata pentru a stpni i face fa singur sarcinii. Dialogul de reglare se refer la dezvoltarea controlului i a responsabilitii. Sentimentul siguranei i a ncrederii, opus pedepsei, este absolut necesar ca o preachiziie a dezvoltrii controlului i refleciei proprii. Hundeide (2007) face referire la conceptul lui Martin Hoffman de inducie, nsemnnd managementul i controlul comportamentului stabilite prin explicaii i negocieri. Aceasta difer de programele dezvoltate pentru abordarea tulburrilor de conduit bazate pe idea corectrii comportamentului prin condiionare. Sensibilizare i empowerment (abilitare) versus instruire Abordarea prin ICDP are ca scop sporirea sensibilitii ngrijitorului, ajutndu-l si foloseasc propria capacitate empatic i experiena practic, pentru a interpreta, rspunde i a se ajusta la tririle exprimate ale copilului. Un program de sensibilizare este opusul unei instruiri bazate pe programe din manual luate de-a gata, coninnd instruiri de detaliu asupra modului n care ngrijitorul trebuie s acioneze i s rspund copilului n diferite . ICDP l sprijin i l abiliteaz pe ngrijitor, dezvoltndu-I ncrederea n sine, n capacitatea sa de a ngriji copilul. Programul este sensibil cultural, la practicile locale, atta vreme ct acestea nu contrazic principiile de baz ale programului. Facilitatorul ICDP trebuie s stabileasc o relaie strns cu ngrijitorul n training, folosind metode

79

participative i de empowering (abilitare). Aplicarea practic a ghidului ICDP trebuie urmat n detaliu de ctre facilitator. Programul ICDP are patru nivele: 1. Sensibilizarea ngrijitorului 2. Certificarea facilitatorilor (care se ocup de grupurile de ngrijitori) 3. Certificarea trainerilor (training, supervizare i certificarea facilitatorilor) 4. Super-trainers (training, supervizare i certificarea trainerilor) Trauma i reziliena Dup ce am prezentat elementele de baz ale programului ICDP, vom prezenta n continuare interveniile bazate pe reziliena i nelegerea traumei. Apoi vom vedea cum aceste principii de baz n intervenii corespund programului ICDP . ICDP a fost dezvoltat pentru copii aflai n situaii de ngrijire care-I marginalizeaz, dar nu se centreaz specific pe traum. Dup experiena noastr ns, programul are relevan pentru munca profilactic cu copiii traumatizai. Trauma i consecinele ei Teoria traumei s-a preocupat de experiena traumei singulare i de reaciile sumarizate n sindromul PTSD : retrirea traumei, tiparele de evitare i starea de hiperexcitaie. Trauma trit adeseori nu este integrat n memorie i continu s rmn ca prti fragmentate ale contiinei ( Van der Kolk,2005). Episodul pare ne-real i nu mi s-a ntmplat mie (derealizare, de-personificare) (Shapiro, 2009; Nijenhuis, 2006; Diseth et al 2005). Contribuiile recente n literatura de specialitate ncep s acorde atenie traumei multiple care poate avea serioase consecine n dezvoltare (Mannes, Nordanger and Braarud, this journal). Trauma complex i consecinele traumei n dezvoltare vor avea un impact asupra autopercepiei ( auto-blamare, stim de sine sczut) i a lipsei abilitii de reglare emoional (depresie, hipersensibilitate, dificulti de calmare). Conceptul de na-

fara ferestrei toleranei a fost dezvoltat de ctre Nijenhuis (ibid) pentru a descrie hiper i hipo-excitaia (dereglri) trite adeseori de o persoan traumatizat atunci cnd trauma este stimulat. Consecinele developmentale ale traumei includ impariti cognitive (dificulti de atenie, confuzie i interpretri greite). Problemele de relaionare, dificultatea n a avea ncredere n ceilali, a fi capabil s te identifici i s depinzi de alii, pot fi i ele compromise (See also Braein i Christie, i Mannes, Nordanger i Braarud, n aceast revist; Shapiro, 2009; Van der Kolk, 2005; Herman, 1992). Reziliena factor moderator i de protecie Expunerea la evenimente traumatice nu conduce automat la simptome traumatice. Trauma activeaz ntotdeauna tiparul de ataament al persoanei. Dup Robert Pynoos un ataament securizant fa de cel care te ngrijete nseamn un scut protectiv. ngrijitorul reprezint scutul copilului, dndu-I acestuia sentimentul c e protejat i c se afl n conexiune, reglndu-I emoiile i ajutndu-l s gseasc sensul, s neleag experiena traumatic (Pynoos, 1995; Christie, 1994a). O reasigurare imediat a proteciei i a ngrijirii este un factor moderator extrem de important. O perioad ndelungat pn ce ngrijirea i protecia sunt disponibile va impune copilului o reconstrucie a ncrederii n scutul protectiv; altfel, starea de resuscitare (hiperexcitare) va continua. Literatura asupra rezilienei identific factorii protective i moderatori la nivel individual, la nivelul familiei, la nivel societal/cultural. Unii dintre cei mai importani factori negenetici sunt: sentimental valorii personale, autonomia, capacitatea intern de control, deprinderi bune de coping, sensul coerenei (lumea pare comprehensibil, cu sens, i poi s-I faci fa), creativitatea (simbolizarea), interaciunea bun ntre copil i printe, structura familial clar, (reguli i ritualuri), valori comune mprtite de prini i copii, posibilitatea de a avea cel puin o persoan semnificativ ie n perioada copilriei, sen-

80

timentul c aparii (Rutter, 2006; Masten, 2006; Waaktaar et al., 2004a; Waaktaar et al., 2004b; Waaktaar et al., 2000).
SIMPTOME TRAUMATICE

O comparaie a simptomelor central ale traumei i cei mai importani factori de rezilien arat c ei sunt relaionai:
FACTORI DE REZILIEN

Tabel 1. Relaiile dintre simptomele traumei i factorii de rezilien

Pierderea sensului realitii o Disociere o Fragmentarea senzorial i a memoriei Lips de control o Sentiment profund de neputin o Autostpnire compromis

Poveste personal coerent o Memorie integrat o Abilitatea de a face planuri de viitor Capacitate intern de control o Deprinderi de coping o cooperare Reglare afectiv adecvat o Capacitate de simbolizare o Creativitate

Copleire emoional, dereglare afectiv o Hyper-excitare o Hypo-excitare o Capacitate de simbolizare compromis Tulburarea categoriilor cognitive o Confusie o Lips de sens

Ataament i capacitate de relaonare compromise o Singurtate o respingere o ntreruperea relaiilor o pregtire permanent i constranta pentru a fi respins Lipsa sentimentului valorii personale

Ataament strns o Relaii continue o Sentimentul c aparii

o Sentimentul coerenei o Comprehensivitate o Sentimental existenei sensului

Sentimentul valorii personale

Tabel 2.

Domeniu mental Sens al realitii

Model de intervenie bazat pe factorii de rezilien

Caracteristici ale evenimentului traumatic Simptomele traumei Disociaii, sentimentul alterrii realitii i/sau fragmentare senzorial Neputin, victimizare, lips de control Emoii copleitoare i dereglri emoionale Anihileaz capacitatea de a gandi i raiona, Confusie Interpretri greite ale vinoviei Afecteaz ataamentul si capacitatea de relaionare, singurtatea, respingerea i ruperea relaiilor Umilire, ruine, vinovie

Principii de intervenie bazat pe rezilien Mrturisete i este contient doar de fragmente de experiene personale Centrare pe abiliti de coping, capacitate proactive i de influen mprtire, coninere i formare pentru stabilizare i reglare emoional Se asigur explicaii i se abordeaz sensul

Efectele interveniei

Evenimente externe Ameninarea integritii fizice sau psihice Neateptat, deodat, necontrolat Dureri intense i spaim

Re-crearea sensului realitii Reconectarea experienelor fragmentate ntr-o poveste personal Re-instalarea autonomiei i a locusului intern al controlului Extinderea toleranei afective Reinstalarea capacitii de reglare Sporete capacitatea de reflecie, i de includere a experienelor traumatice ntr-o poveste coerent i plin de sens Atribuirea corect a responsabilitilor Capacitatea de a avea un ataament strns, sentimentul apartenenei i relaii continue

Sensul capacitii personale, a controlului i autonomiei Sistem afectiv

Cogniia

Apare haotic i lipsit de sens

Ataament

Valoarea de sine

Activeaz sistemul de ataament i pune la ncercare sustenabilitatea scutului protector Atac demnitatea i respectul de sine

Oferirea unor relaii stabile i de ncredere

Se arat respect, se ofer premii, feed-back pozitiv

Sporete sentimentul respectului de sine (dezvoltat dup Christie,1994b)

81

Un model de intervenie bazat pe traum i nelegerea rezilienei Atunci cnd ne ocupm cu copiii traumatizai, trebuie s pstrm n minte att rnile acestor copii ct i factorii protectivi sau moderatori care pot servi ca resurse n procesul de vindecare. Aici vom propune un model de intervenie (tabelul 2) care ncearc s abordeze simptomele comune ale traumei i factorii centrali ai rezilienei. Apoi vom discuta care sunt elementele i principiile din intervenie care ne ajut s ajungem la efectele propuse. Legarea principiilor ICDP cu modelul de intervenie ICDP ca program profilactic i care promoveaz drepturile copiilor poate fi util nu doar n cazul grupurilor de copii diagnosticai ca fiind traumatizai (PTSD) n sens clinic (Hundeide, 2001). Un principiu de baz al ICDP este identificarea empatic cu copilul i este o precondiie pentru a putea fi martorul i a nelege cu adevrat experiena copilului n evenimentul traumatic. Cele 3 dialoguri sunt interrelaionate cu principiile modelului de intervenie (table 2). Dialogul emoional abordeaz semnificaia de a fi martor i astfel ajut copilul s se reconecteze la realitate i s-I regseasc sensul. Dialogul presupune urmarea direciei copilului (ghidul 2), ascultarea atent a emoiilor exprimate, ajutarea copilului s-i regleze (controleze) sentimentele n cadrul dialogului intim (ghid 3) i prin acordarea confortului i a unor premii (ghid 4). Cu toatea acestea, principiul fundamental care rmne continuu, este acela de a arta copilului dragoste i a-l proteja iar n acest fel, a restabili scutul lui protector (ghid 1). Dialogul de creare a sensului se adreseaz proceselor cognitive. Copilul are nevoie de medierea unei asistente n diferite domenii. Mai nti, copilul are nevoie s neleag ce s-a ntmplat n timpul evenimentului traumatic, indiferent dac e vorba de un conflict politic, rzboi, catastrof natural, un accident sau abuz i violen n relaie. Copilul va avea adeseori nevoie

de ajutorul unui adult pentru a face lumea extern comprehensibil. De egal importan este abordarea lumii interne a copilului. Uneori reacii la traum cum ar fi comaruri i schimbri brute de stare emoional pot fi la fel de nspimnttoare ca i amintirea evenimentului. De aceea multe programe de intervenie abordeaz nevoia de psiho-educaie. Dialogul pentru crearea sensului poate fi folosit pentru a ajuta copilul s-i neleag i accepte propriile reacii ca fiind naturale, de ateptat, ca rspuns la un eveniment nenatural, neateptat i pentru a-i da un vocabular i capacitatea de a-i contientiza propriile emoii i gnduri (ghid 6). Ghidul pentru extindere (7) ntr-un dialog care creaz sens poate fi utilizat i pentru a avea o interaciune cu copilul cu privire la sensul existenei, un subiect legat de care cel mai adesea subestimm nevoia copilului de a discuta despre asta. tim i c adeseori copiii i atribuie vinovia pentru cele ntmplate. Pentru a nelege cum gndete copilul n acest sens, ngrijitorul trebuie s exploreze i s mprteasc asociaiile i ntrebrile pe care le ridic copilul (ghid 5 atenie comun). Dac ne scap acest aspect, interpretarea greit a responsabilitii ar putea s-l duc pe copil la sentimente de ruine i lipsa de valoare. Dialogul de reglare care subliniaz i ncadreaz pas de pas planificarea (ghid 8), poate asista copilul n dezvoltarea unor strategii bune de coping i autocontrol. Via n violen, abuz, neglijare poate fi trit ca o via de haos. Dup experiena traumei, este de maxim importan s abordezi modul de nelegere al valorilor de ctre copil, principiile responsabilitii pentru propriile aciuni i consecinele pentru sine nsui i ceilali. Dialogul de reglare abordeaz ce valori trebuie mprtite la nivelul familiei. Planificarea pas cu pas ajut copilul n influenarea i planificarea viitorului i sporete capacitatea intern de autocontrol a copilului.

82

Vigneta Clinic Exemplu 1 din South Africa ICDP a fost implementat de ctre o echip de la Regional Centre for Child and Adolescent Mental Health (RBUP) ntr-un ora din South Africa. Participanii erau ngrijitori care lucrau n centrele de zi, i erau n formare pentru a deveni facilitatori (www.icdp.info/ RBUP- Gamalakhe). ntr-un grup de ngrijitori, facilitatorul observ c unul dintre participani este foarte afectat emoional de discuiile legate de abuzul sexual. n pauz, facilitatorul ntreab mama participant dac ar vrea ca n timpul rmas pentru ntlnirea grupului s-i mprteasc experiena personal. Mama povestete grupului c fiica ei fusese violat i c raportaser crima la poliie dar nimic nu se ntmplase. Fata violat a rmas nsrcinat i a nscut o feti. Mama fetiei nou nscute a murit i acum fetia e cu bunica ei (aceast participant la programul ICDP). Facilitatorul a practicat ascultarea empatic i a reconfortat i i-a oferit sprijinul n timpul procesului (dialog emoional). Cu toate acestea, dnd curs asociaiilor fcute de mam, partea cea mai stresant pentru ea nu se referea la povara trecutului ci la ngrijorarea pentru viitor. n acord cu cultura ei, bunica era convins c acest copil nscut din viol se va expune mai trziu violului ea nsi i va muri. Facilitatorul s-a centrat pe dialogul de creare a sensului, a explorat ideile i a ajutat-o pe bunic s-i redefineasc concepia cu privire la copil, s nu-l mai vad ca o victim predestinat ci ca pe un copil ce se afl n grija ei, un copil care acum este ntr-un mediu de siguran i ngrijiri. Ideile predestinrii, specific cultural, au fost dicutate cu participanii. S-au centrat discuiile pe explorarea, explicarea i extinderea nelegerii consecinelor violului, a efectelor violului asupra victimei, a familiei i a generaiilor viitoare. Exemplul 2 din South Africa (acelai context) n grupul n formare pentru a deveni facilitatori, un membru al grupului a prezentat o

problem din propria familie. Era mam singur cu trei copii, i mai avea n plus un copil al surorii ei care murise. n acord cu regulile specific congregaiei, ea a fost sftuit s nu vorbeasc niciodat cu copiii despre moarte. Dar copilul cel mic ncepuse de-acum s ntrebe de ce nu-s poze n cas cu ea ca bebelu. Fraii ei ascundeau c ea nu e o sor real. n grupul de formare a fost o discuie general despre cum s vorbeasc cu copiii despre moarte, ce ntrebri vor pune copiii, ce trebuie ei s tie. La ntlnirea urmtoare mama a povestit cum s-a aezat cu fetia i cum a iniiat un dialog care a lsat loc pentru ntrebri i explicaii. I-a dat fetiei o poz cu mama ei biologic i au mers mpreun la mormntul ei. Asta a creat ocazia unei legturi de ataamnent nc mai puternic ntre ngrijitor i copil. Exemplul 3 din Norvegia n Norvegia copiii nensoii cu vrste mai mici de 15 ani sunt responsabilitatea Serviciului de Protecie a Copilului i sunt plasai n instituii de ngrijire. Am avut o formare cu ICDP destinat unui grup de profesioniti dintr-un astfel de centru. n ciuda experienei acestor copii aflai departe de ara lor, lucrurile neobinuite care au urmat n viaa lor dup zborul spre Norvegia i nesigurana cu privire la viitor, muli din aceti copii artau o bun rezilien n adaptarea lor ntr-un mediu total nou. ngrijitorii erau dornici s ntreasc factorii de rezilien la aceti copii dar uneori se confruntau cu comportamente ale copiilor care erau dificil de neles. Profesionitii au dat cteva exemple de comportamente ngrijortoare la aceti copii. Uneori erau obsedai de mncare i o ascundeau alteori erau chiar mai iraionali, ascunznd decoraiile de Pati sau ascunznd toate plantele din camera de zi sub paturile lor. Acest comportament era adeseori interpretat de ctre personal ca fiind avariie, impolitee, egoism i lips de recunotin. Personalul era interesat de a primi un ajutor prin ICDP n a nelege mai bine aceti copii i n a-i dezvolta o concepie pozitiv legat de ei. S-a discutat despre foamea acestor copii i lipsurile materiale din viaa lor de zi cu zi

83

care au creat astfel de comportamente disperate. Ajutnd personalul s-i dezvolte o nou nelegere a comportamentului i o viziune pozitiv asupra copiilor le sporea capacitatea de a se confrunta cu astfel de comportamente. Acest comportament crease i conflicte ntre copii. Era important prevenirea rejetrii i a marginalizrii. Prin planificarea pas cu pas mpreun cu copiii implicai, ei au nvat un mod de a stpni impulsul lor de a crea bande. Mai departe, copiii au fost nvai s-i dezvolte noi deprinderi de coping i de a se exprima pe ei nii. Concluzii Evaluarea programului ICDP este nc destul de limitat. O evaluare mai extins este coordonat acum de Loraine Sherr, University of London n cooperare cu Departamentul de Psihologie al Universitii din Oslo. Rezultatele preliminare arat efecte promitoare. Rezultatele finale vor fi publicate n 2012. Am ncercat aici s descriem i s discutm modul n care principiile ICDP pot fi aplicate n lucrul cu copii traumatizai i modul n care aceste principii te ajut s abordezi reaciile centrale post-traumatice precum i s reactivezi factorii centrali de rezilien. Componenta principal ICDP corespunde principiilor de baz ale Conveiei Naiunilor Unite cu privire la Drepturile Copiilor prin abordarea valorilor n creterea i percepia pozitiv a copiilor. ICDP sensibilizeaz ngrijitorii fa de nevoile psihologice ale copiilor, servind n consecin dreptului lor de a le fi asigurate aceste nevoi, dndu-le un scut mpotriva experienelor dureroase (asigurnd protecia lor) i ascultndu-i cu privire la modul n care doresc s-i construiasc propria via ( asigurndu-le cei 3 P). ntrind sensibilitatea ngrijitorului i ameliornd calitatea interaciunilor cu copiii, ICDP poate fi vzut ca un program care promoveaz drepturile copiilor. References Bowlby, J (1988). A Secure Base. London Routledge.

Brten,S. (2004). Kommunikasjon og samspill fra fdsel til alderdom. Universitetsforlaget. Oslo. Christie, H. J. (1994a). Traumeforstelse en drftelse av teoretiske modeller. I Langaard, Kari. Interkulturell behandling : erfaringer fra mte med innvandrer- og flyktningefamilier i barne- og ungdomspsykiatrien Skriftserie fra Nic Waals Institutt . p 87-104). Christie, H. J. (1994b). Traumeforstelse konsekvenser for terapeutisk intervensjon. I Langaard, Kari. Interkulturell behandling: erfaringer fra mte med innvandrer- og flyktningefamilier i barne- og ungdomspsykiatrien Skriftserie fra Nic Waals Institutt . p 105116. Diseth, T. & Christie, H.J (2005). Traumarelated dissociative (conversion) disorders in children and adolescents - an overview of assessment tools and treatment principles. Nordic Journal of Psychiatry,59 (4). (s.278292). Hoffmann, M (2000). Empathy and Moral Development. Cambridge, Cambridge University Press. Hundeide, K. (2001). Ledet samspill fra spedbarn til skolealder, 2. utg. Vett & Viten AS. Hundeide, K. (2007). Innfring I ICDP Programmet. ICDP, Oslo. Hundeide, K. (2010). ICDP og medmenneskelig nrhet: en gjennomgang av noen begreper som ligger nr opp til ICDP. Stensil. Klein, P (1992). More intelligent and sensitive Child(MISC): A new look at an Old Question. International Journal of Cognitive Education and mediated learning. Vol. 2 No 2. Levinas, E (2004). Den Annens Humanisme. Aschehoug. Masten, M.(2006). Resilience in children / eds: Barry M. Lester, B.M., Masten, A., and

84

McEwen.B., Boston, Mass. : Published by Blackwell Pub. on behalf of the New York Academy of Sciences. Nijenuis, E.,Van der Hart,O., Steele,K. (2006). Traumerelater strukturell dissosiasjon av personligheten. Kap 5. I: Anstorp,T, Benum,K., Jacobsen, M (red). Dissosiasjon og relasjonstraumer. Integrering av det splittede jeg. Universitetsforlaget. Oslo. Pynoos, R.S., Steinberg, A.M. Wraith, R.(1995). A developmental model of childhood traumatic stress. In Cicchetti, Dante [Ed]; Cohen, Donald J [Ed]. Developmental psychopathology, Vol. 2: Risk, disorder, and adaptation. (pp. 72-95 .) Oxford, England: John Wiley & Sons. Rogoff, B. (2003). The Culture and Nature of Human Development. Oxford University Press. Rutter, M.(2006). Resilience reconsidered: Conceptual considerations, empirical findings, and policy implications. In Shonkoff, Jack P [Ed]; Meisels, Samuel J [Ed]. (2000). Handbook of early childhood intervention (2nd ed.). (pp. 651-682). xxi, 734 pp. New York, NY, US: Cambridge University Press; US. Schaffer, H. R(1996). Social Development. Blackwell London. Smith, L. (2002). Tilknytning og tidlig utvikling. Kristiansand S: Hyskoleforlaget. Smith, L, Ulvund, S.E.(1999) Spedbarnet. Oslo. Universitetsforlaget.

Stern, D.N.(1985). The Interpersonal World of the Infant. New York: Basic Books. Trevarthen, C. (1992). An infants motive for speaking and thinking in the culture . In Heen Wold, A (ed): The Dialogue alternative. Scandinavian University Press, Oslo. Van der Kolk, Bessel A; Van der Hart, O.(1989). Pierre Janet and the breakdown of adaptation in psychological trauma. The American Journal of Psychiatry. Vol.146(12), pp. 1530-1540. Vygotsky, L (1978). Mind in Society: The Development of higher Psychological Processes. Cambridge: Harvard University Press. Waaktaar, T. Christie, H.J. (2000) Styrk sterke sider: hndbok i resiliencegrupper for barn med psykososiale belastninger Oslo : Kommuneforlaget. Waaktaar, T., Christie, H.J., Borge, A. & Torgersen, S. (2004a). Building adolescents resilience within a psychiatric outpatient setting: Results from a clinical intervention pilot project. Psychological Reports,94. (s.363-370). Waaktaar, T., Christie, H.J., Borge, A. & Torgersen, S. (2004b). How can young peoples resilience be enhanced? Experiences from a clinical intervention project. Clinical Child Psychology and Psychiatry,9 (2). (s.167-183). Winnicot, D. (1971). Playing and Reality. New York: Basic Books. www.icdp.info/south africa. www.icdp.info.leaflet2010.

85

Ajutnd familiile s treac de la rzboi la pace: Trauma Principii stabilizatoare pentru personalul de ngrijire, prini i copii

Cecilie Kolflaath Larsen1

Rezumat

Judith van der Weele2

n contextual relaiilor are loc vindecarea dup traum. Ce implicaii are teoria modern a traumei pentru profesori, terapeui, lucrtorii comunitari n domeniul sntii, lucrtorii cu tinerii i prinii implicai n sprijinirea proceselor de vindecare n urma ororilor rzboiului? Acest articol intenioneaz o transpunere a teoriei moderne a traumei n 10 principii practice pentru lucrtorii cu familiile refugiate traumatizate de rzboi. Expunerea la trauma complex poate fi provocat de rzboi iar copiii care au fost expui la traume complexe dezvolt adeseori probleme ce le afecteaz ntreaga via. Cercettorii arat c refugiaii prezint simptome de traum complex chiar i la 3 ani de la sosirea ntr-o ar care le d securitate. Cele 10 principii pentru stabilizarea eficient a traumei sunt dezvoltate n urma unui proiect de 2 ani cu refugiaii ceceni aflai n Norvegia. Ele sunt derivate n baza unei informaii calitative, a comprehensiunii noastre clinice, combinate cu teoria traumei. Teoria traumei n acest proiect s-a referit mai ales la: terapia orientat fazal, n particular faza de stabilizare, teoria polivagal, descriind funcionarea universal a sistemului nervos uman, n situaii de pericol i conceptul proceselor considerate de jos n sus din neuropsihologie. Cuvinte cheie: Traum complex, terapie familial, rzboi, Cecenia, stabilizare Abstract It is in the context of relationships healing after trauma takes place. What are the implications of modern trauma theory for teachers, therapists, community health workers, youth workers and parents to support the healing processes after horrors of war? This article is intended as a translation of modern trauma theory into 10 practical principles for people working with war
1 2

Psiholog, Alternative la Violen, Asker, Norvegia, Email: cecilie.kolflaath.larsen@atv-stiftelsen.no; Psiholog/Specialist n psihologie clinic, Practic Privat, Oslo, Norvegia, Email: judith@vanderweele.no

86

traumatized refugee families. Complex trauma exposure can be caused by war, and children exposed to complex trauma often experience lifelong problems. Research tells us that refugees have psychological trauma symptoms 3 years after arrival to a safe country. The 10 principles for effective trauma stabilizing are developed after a 2 year project with Chechnian refugees in Norway. They are a derived through qualitative information, our clinical understanding combined with trauma theory. The trauma theory in this project has mainly been: Phase oriented treatment, in particular the phase of stabilization, the Polyvagal theory, to describe the universal functioning of the human nervous system in danger and the concept of bottom up processing in neuropsychology. Keywords: Complex trauma, family treatment, war, Chechnia, Stabilization Introducere Refugiaii Consiliul Norvegian al Refugiailor definete refugiatul ca fiind orice persoan care i-a prsit ara datorit unor temeri ntemeiate de a fi persecutat n virtutea rasei, religiei, naionalitii, punctului de vedere politic sau apartenenei la un anumit grup social (Lindstad and Skretteberg, 2011, pp 33). UNHCR afirm c n 2010, au fost 43, 7 milioane de refugiai. Dintre ei, 27, 5 milioane au trecut graniele rii i au cerut azil n alt ar. Este cel mai mare numr de refugiai, de la nceputul acestui mileniu. Un numr de 358840 refugiai au ajuns n lumea vestic i 10064 refugiai au venit n Norvegia (Lindstad and Skretteberg, 2011). Efectul traumatic al rzboiului asupra familiilor Figley i Nash (2007, coperta) spun c neluate n considerare, efectele psihologice ale expunerii la lupte pot fi devastatoare pentru combatani, familiile i comunitile lor. Mai departe ei scriu c rzboiul este cea mai puternic provocare cu care se poate confrunta o persoan, mai ales cnd e vorba de tineri sau aduli tineri. (pp 17). Ei au listat diferii stressori fizici specifici rzboiului, cum ar fi: deprivarea de somn, amintirea zgomotelor, a exploziilor, fumului i mirosurilor: Combatanii din cmpul de lupte trebuie s nvee s funcioneze doar cu 4 ore de somn, n acel timp i uneori chiar cu mult mai puin. (pp 19). Autorii continu prin listarea factorilor stressori cognitivi, cum ar fi neputina i oroarea carnagiilor; Cu ct e mai intens identificarea cu persoana n suferin, cu att e mai mare ameninarea propriului sentiment de insecuritate i vulnerabilitate (pp 27). Muli dintre refugiaii de rzboi s-au confruntat cu stresorii descrii de Figley i Nash, mai ales persoanele care au luat parte active la btlii. Lie (2003) a gsit, n studiul ei realizat n Norvegia, pe 462 de refugiai, c nc i la 3 ani dup sosirea n Norvegia, simptomele de traum erau prezente la cote nalte. Simptomele erau sporite prin omaj, ngrijorrile pentru familia rmas acas, lipsa suportului i lipsa unei familii n Norvegia. Cercetri realizate de ctre Norwegian Statistics Bureau arat prezena unor dfificulti psihologice mult mai mari n rndurile refugiatilor, comparative cu etnicii norvegieni. n acest studiu am inclus refugiaii n categoria imigranilor. n rndurile imigranilor sunt acuzate de trei ori mai frecvent manifestri de nervozitate, tulburare, sentimente de ngrijorare. Pe de alt parte, aceast populaie prezint de patru ori mai frecvent team i anxietate, neputin, depresie (Blom, S. 2010). Edward Tick spune (2005, p 2): Veteranii de rzboi i familiile lor m-au fcut s vd modul n care consecinele traumatice ale rzboiului i violenei creaz rni att de adnci nct ele necesit o extraordinar atenie, resurse i metode, n abordare. Metodele convenionale nu sunt adecvate pentru descrierea acestor rni. Traumele de rzboi sunt traume colective; este vorba despre o experien traumatic ce afecteaz ntreaga familie, nu doar un membru, ntreaga soci-

87

etate i cultura. Rzboiul afecteaz existena: sensul vieii, sperana, mndria i sentimentul securitii unui grup de oameni, copii i aduli la un loc. Rzboiul afecteaz capacitatea prinilor de a fi paradisul de securitate al copiilor lor, precum i abilitatea copiilor de a avea ncredere c sunt n siguran atunci cnd sunt cu prinii. n majoritatea situaiilor, prinii sunt capabili s-i ajute copiii lor suprai i s le redea sentimental de siguran i control..Cnd triete o traum n prezena unui ngrijitor care-l sprijin, chiar dac e neputincios, rspunsul copilului pare a-l mima pe cel al printelui - cu ct va fi mai dezorganizat printele cu att va fi i copilul mai dezorganizat (Van der Kolk, 2005, pp 403). Rzboiul si organismul Cel mai adesea rzboiul include ameninarea vieii. Ameninarea vieii activeaz prile profunde, mai primitive, ale creierului. Sistemul limbic e mai implicat n autoaprare dect n nivele nalte de execuie a unor funcii (Porges, 2001). Sistemul limbic de alarm inactiveaz lobul frontal i activeaz sistemul de lupt, fug sau ncremenire a organismului. Gndirea rigid, reactivitatea emoional i autoaprarea instinctiv nlocuiete gndirea reflectiv i comportamentul adaptat prezentului (Porges, 2006; Blindheim, 2011). Howard Bath (2011) consider cercetrile recente care arat faptul c creierul nostru se dezvolt prin experiene. Apoi el se refer la acele cercetri care arat c copiii trind n suburbiile New-York-ului i care nu au trit experiena lui 11 Septembrie au nc cu toate acestea o amigdal hiperactiv, la ase ani dup traumaticul eveniment! Copiii care cresc n pericol i pierd abilitatea de a distinge ntre sensul de securitate i cel de pericol. Partea central traumei, pentru copii i aduli este pierderea capacitii de reglare a intensitii i duratei afectelor (Bath, 2011). Terapiile axate pe corp au cptat tot mai mult atenie, n domeniul traumei (Shapiro, 2010). O nelegere mai profund a organismului cronic supraactivat consecutive traumei a impus o munc direct cu neurobio-

logia dereglat a persoanei traumatizate (van der Kolk, 1996). Levine spune c majoritatea animalelor sunt programate s se reorienteze i s se calmeze dup traum , dar oamenii, cu creierul complex pe care-l posed au nevoie de o contientizare deplin pentru a da un rspuns orientat i a reinstaura homeostazia fizic, emoional i mental, aceea n care funcion m optim (Levine n Shapiro, 2010, pp103). Dup Perry (2009), nu putem ndeprta amintirile rele ale corpului dar le putem lsa mai puin spaiu n mintea noastr, crend amintiri noi i positive. Cele mai eficiente strategii, n acord cu modelul neurosecvenial al lui Perry, sunt interveniile de procesare de jos n sus. Procesarea de jos n sus poate fi definit ca intervenie mai nti de toate ancorat pe munca cu corpul dect pe reflecia contient. (De exemplu: masaj, activiti ristmice, exerciii de baz, jocuri, contact corporal i cu ochii). Trauma complex Majoritatea cercetrilor fcute n domeniul traumei, s-au centrat pe PTSD consecutive unui eveniment traumatic singular. Acest articol se refer la trauma complex generat de rzboi, din perspectiv a familiei. Domeniul stresului traumatic a adoptat termenul de traum complex pentru a descrie experienele unor evenimente adverse traumatice multiple, prelungite, pe perioada dezvoltrii, cel mai adesea de natur interpersonal ( de ex. abuz fizic sau sexual, rzboi, violen n comunitate) i care se instaleaz devreme n viaa individului (Van der Kolk, 2005, pp 402) Tipic, expunerea la trauma complex rezult prin abuzul sau neglijarea copilului, dar poate fi cauzat i de alte feluri de evenimente cum ar fi: a fi de fa la violena domestic, epurri entice su rzboi (Cook et al., 2007, pp 4). La nivelul simptomelor am putea spune c consecutiv traumei, reaciile de autoaprare devin parte din tabloul general al persoanei. Comportamentul de evitare i intruziunea sunt prezente n reelele neuronale implicite. Memoria i identitatea pot fi fragmentate. Reglarea afectelor e perturbat (Herman,

88

1992; van der Kolk, 1996a). Complexitatea implic o adaptare permanent, n timp, la circumstane periculoase. Viaa din rzboi va face c victimele s se adapteze la via n pace ca i c nd ar fi tot n rzboi. Oamenii care au suferit o traum complex vor fi lipsii n unele momente de sentimentul controlului asupra propriei viei, a amintirilor i reaciilor dureroase iar n alte momente vor fi copleii de amintirile traumatice. Expunerea la trauma complex conduce la pierderea capacitii centrale de autoreglare i de relaionare interpersonal. Copiii expui la o traum complex adeseori dezvolt probleme pentru ntreaga via ceea ce-i expune riscului expunerii la alte traume i tulburri cumulate (de ex., tulburri psihice i de dependen ; boli cronice, probleme cu legea, cu profesia, cu familia). Aceste probleme se pot extinde din copilrie, la vrsta adult, trecnd prin adolecsen (Cook et al., 2007). Centrarea pe faze Cele mai multe terapii n domeniul traumei s-au dezvoltat din perspectiva traumei singulare, dar recent, a nceput s se dezvolte o nou perspectiv i o nou viziune pe care se bazeaz terapiile traumei complexe. Una din poziiile centrale n nelegerea traumei complexe este centrat pe faze i este inspirat de teoria disocierii structurale (van der Hart, Nijenhuis and Steele, 2006). Cele trei faze descrise de ei sunt: stabilizarea, integrarea i reabilitarea. Aceast viziune este similar cu cea a lui Herman (1992) care definete stadiile de recuperare ca fiind centrate pe siguran, amintire i doliu, reconectare i dezvoltarea sentimentului c eti la fel cu ceilali, parte a grupului. Sprijinirea evitrii amintirilor traumei Termenul de faz n lucrul cu trauma a fost deschiztor de drumuri pentru muli lucrtori din sntate care se ocup cu refugiaii. n mod tradiional, lucrul cu trauma era neles doar ca o munc pentru integrare. Pentru lucrtorii din domeniul traumei complexe munca pentru intervenia n criz i teoriile pentru debriefing au fost o important surs

de inspiraie. Asta conduce la ideea c n principal, povestind experiena traumatic te vei vindeca. Cnd personalul ntlnete copii i prini care se zbat, sarcina lor principal const n a-I referi serviciilor de psihiatrie. Perspectiva era c a sta de vorb cu persoan despre ceea ce s-a petrecut este ingredientul de baz al vindecrii. n vreme ce aceasta va avea adeseori eficien n cazul unui PTSD singular, victima traumei complexe necesit o centrare mai puternic pe reglarea simptomelor, sigurana i construirea resurselor. Sprijinirea evitrii amintirilor traumatice este o intervenie relevant n prima faz a terapiei. Un alt concept vestic asupra vindecrii este acela al lucrului cu trauma ntr-un mod abreactiv (Nordanger, 2008). Muli refugiai lucreaz cu terapeui i lucrtori comunitari n cadrul acestei paradigme de intervenie. Teoria stabilizrii este congruent la rndul ei cu numeroase alte paradigme culturale care se bazeaz pe ideea c a nu vorbi (prea) mult despre trecut este foarte important. Centrarea pe prezent i viitor poate fi considerat ca avnd un potenial de stabilizare mai bun. Teoria traumei orientat pe faze definete ceea ce trebuie asigurat nainte de nceperea unei munci mai directe cu trauma (van der Hart, Nijenhuis and Steele, 2006). Surfing sau scufundare n mri adnci? Scopul atunci cnd stm de vorb cu copilul sau printele despre trecutul lor este n primul rnd acela de a aduce o uurare a simptomelor. Centrare intens pe traum i povestirea detaliat a situaiei nu este de dorit n prima faz, deoarece aceasta activeaz amintirile traumatizante. Adeseori povestea n detaliu a traumei este parte a procedurii de evaluare iniial. Ca s o spunem simplu: trebuie subliniat experiena traumatic dar n acelai timp, trebuie mers n adncime pentru identificarea i evaluarea resurselor! A lucra la suprafaa experienei traumatice difer de a lucra cu amintirile traumatice (van der Hart, Nijenhuis and Steele, 2006). Personalul este adeseori confuz ntre aceste dou tipuri de conversaie legat de traum. Claritatea n diferenierea ntre simptomele de stabilizare

89

i lucrul cu istoricul traumei ajut reeaua profesional s-i defineasc rolul ntr-un mod eficient. Separarea structural dintre funcionarea cotidian i funcionarea orientat de traum O importan t perspectiv este dat de teoria separrii structurale dintre latura persoanei blocat n amintirile traumei i latura ei centrat pe viaa cotidian. Termenul o persoan aparent normal s-a folosit pentru a descrie modul n care o funcionare superficial poate s d ea la iveal la un moment dat, brusc, o funcionare extrem de traumatizat (van der Hart, Nijenhuis and Steele, 2006). Cnd copilul sau printele se afl n partea traumatizat a contiinei lor, ei vor simi c trecutul e mai real dect prezentul. Trecutul se conjug la prezent. Persoana se va comporta mai impulsiv i va avea o mai sczut capacitate de reflecie asupra dificultilor, mai puin evidente planuri de a stpni lucrurile i emoiile. n mod involuntar persoana se va mica nainte i napoi ntre aceste stri. Este necesar o profund nelegere a naturii dialectice a traumei atunci cnd lucrm cu familiile refugiate. Fluctuaiile sunt normale i deci trebuie s ne ateptm s apar. Teoria structural a disocierilor spune n mod explicit ca vindecarea va aprea mai repede dac interveniile se construiesc pe funcionarea cotidian. Cu ct trauma e mai cronic cu att vor avea loc modificri de stare predictibile, ntre funcionarea cotidian i funcionarea traumatizat. n lucrul cu persoanele traumatizate o tem dialectic central este fobia dintre latura persoanei centrat pe ororile trecutului i latura persoanei centrat pe viaa cotidian (Herman, 1992). Latura persoanei care este motivat pentru coal i munca necesit un sprijin solid din partea profesionitilor. Pentru a face asta ai nevoie s identifici dac persoana este n stare traumatizat sau dac este n prezent. Cnd se activeaz strile specifice traumei (ca flashback-urile, stri de tran, ncremenire i reacii de furie) ntotdeauna trebuie s ajui

persoana s-i gseasc drumul napoi, n prezent (van der Weele and With, 2011; van der Hart, Nijenhuis and Steele, 2006). Teoria structural a disocierilor ne arat c integrarea sporete atunci cnd se dezvolt relaii cu prile disociate. Interveniile urmresc s construiasc pe partea fobic a persoanei fa de experiena din trecut. Centrrile aici i acum sunt ncet orientate spre recunoaterea tririlor, a nevoilor i a povestirii prii traumatice. Evitarea e abordat ntr-un mod n care s nu suprancarce persoana. Familii cecene n rzboi ctre familii cecene n pace n 2009 Alternative to Violence a primit un sprijin financiar de la Norwegian ExtraFoundation for Health and Rehabilitation3. Scopul celor doi ani de proiect a fost acela de a dezvolta i ameliora serviciile oferite comunitii cecene din Brum. Pe atunci, n Brum se aflau 10% din refugiaii ceceni din Norvegia, aproximativ 600 de persoane. Copiii i prinii ceceni se luptau cu o traum masiv, dup secole de rzboaie succesive (Borchgrevinck, 2007). Municipalitatea din Brum se strduia s ofere servicii acestei populaii. Era violen domestic i numeroase dificulti n relaia dintre Serviciul de Protecie a copilului i familiile cecene. colile raportau cazuri de agresivitate n rndurile tinerilor biei i cazuri de izolare social . Personalul comunitar raporta repetate eecuri n cooperarea cu aceast populaie. Experiena noastr n cadrul proiectului a artat c dei aceste familii dificile erau relativ puine, ele influenau percepia lucrtorilor comunitari cu privire la ntreaga comunitate cecen. Aa cum am menionat trainingul nostru se baza pe terapii orientate n faze, mai ales pe faza de stabilizare (Herman, 1992; van der Hart, Nijenhuis and Steele, 2006). Ne-am inspirat i din teoria polivagal (Porges, 2001) n
Acest proiect a fost sprijinit financiar de ctre Norwegian ExtraFoundation for Health and Rehabilitation prin fondurile EXTRA.
3

90

descrierea funcion rii universale a sistemului nervos al omului (lupt, fug, ncremenire i supunere). Am utilizat i conceptul de procesare de jos n sus n neuropsihologie, descris de ctre Bruce D. Perry (2009). Toate exemplele din acest articol sunt alese din proiect. Am dezvoltat 10 principii de lucru legnd teoria traumei menionat mai sus cu informaia calitativ primit de la refugiaii traumatizai precum i de la lucrtorii comunitari. Aspectele interculturale ale proiectului nu intr n atenia acestui articol.4 Zece principi i de lucru cu familii traumatizate de rzboi Experiena noastr arat c numeroi lucrtori au o bun formare cu trauma dar implicaiile pe care aceste cunotine le au n cadrul serviciilor oferite copiilor i familiilor lor nu prea sunt dezvoltate i nu-s n acord cu principiile traumei centrale (Bath, 2008). A nelege simptomele traumei i consecinele rzboiului la care au fost expuse familiile ar fi doar o mic parte din serviciile concrete de care au nevoie prinii i copiii. Acest articol va descrie cele 10 principii de lucru cu trauma bazate pe teoria traumei i aplicarea clinic la aceast populaie special. Cele 10 principii de lucru cu trauma din acest articol sunt: 1) Cunotine adecvate privind istoricul traumei 2) Formarea unei relaii autentice i construirea ncrederii 3) Normalizare i psihoeducaie 4) lucrul cu corpul 5) Concentrarea pe momentul n care trebuie oferit sprijin i momentul cnd trebuie s provoci 6) S nu ngdui niciodat un sabotaj corectiv n relaie 7) s fii o lumin a casei 8) s te centrezi pe fundamental resurselor 9) s creezi o structur 10) s te centrezi pe ritualuri. 1. Cunotine adecvate privind istoricul traumei nelegerea simptomelor traumei n contextual dat conduce la soluii creative pentru
Raportul proiectului Fra Kriger til Brer av Hp este sub pres i poate fi g sit pe http://www.extrastiftelsen.no/ la sfritul anului 2011.
4

problemele vieii cotidiene. Educatoarele i asistentele din coli au adeseori controverse cu privire la asumarea responsabilitii pentru a vorbi cu copiii despre trecut. n unele cazuri, trecutul e considerat irrelevant i strategiile se concentreaz preferenial pe comportamente. n opinia noastr orice adult care ntlnete un copil traumatizat va beneficia lund la cunotin de istoria personal a acestuia. Ceea ce ai nevvoie s tii ns, depinde de rolul pe care-l ai; un terapeut, evident c trebuie s tie mai mult dect un educator. A ti l ajut pe adult s-i ntreasc relaia cu copilul i s descopere factori declanatori poteniali. O prezentare a istoricului copilului va include n mod natural att experienele traumatice ct i istoria cultural i resursele de care dispune. Achmed5, n vrst de 17 ani, i-a pierdut pe cnd avea 7 ani, pe cei doi prieteni buni, n drumul spre coal, jucndu-se cu mine de cmp. Faptul c a fost martor la moartea celor doi prieteni s-a legat inevitabil cu coala i cu abilitile lui de nvare. Un educator care nu cunoate trecutul acesta poate interpreta ntrzierile lui de diminea ca fiin d datorate lenii, eforturile lui de a se concentra c ADHD i inactivitatea lui n clas ca lips de motivaie. Un educator care ns cunoate trauma lui Achmed l poate ajuta ca s-i fac planuri despre drumul spre i de la coal, poate lsa loc pentru suferina lui, i poate accepta mai bine comportamentul lui provocator. Simptomele de maladaptare, suferina emoional i problemele de comportament sunt puncte de plecare pentru evaluarea contextului istoric al copilului. cnd erai suprat n clas, i-ai amintit ceva din trecut? n cazul lui Achmed profesorul poate avea o intervenie eficient bazat pe trauma doar aducnd n discuie povestea morii prietenului. Aa cum am mai spus, numim asta surfing pentru cunotine, opus scufundrii n
Toate exemplele clinice din acest articol sunt create n baza diferielor povestiri cunoscute n cadrul proiectului.
5

91

m ri adnci. Pentru a fi un bun surfer al traumei v sftuim s renunai de la ntrebri cu privire la experienele emoionale n conversaia despre traum. V recomandm s v concentrai pe organizarea n timp i pe poveste mai degrab dect pe reflecia emoional despre experien (van der Weele, 2006). Poate descrie ce se petrece n mintea i corpul su atunci cnd merge la coal? Ce crede c l-ar putea ajuta s rmn n prezent atunci cnd merge la coal? Ar putea face profesorul ceva mpreun cu el atunci cnd el ajunge la coal? S aprind o lumnare pentru prietenul su mort? Exerciii de pregtire? O glum? O mbriare? 2. Formarea unei relaii autentice i construirea ncrederii Familiile traumatizate de rzboi i-au pi e rdut adeseori ncrederea n umanitate, sistem, justiie. Se ateapt la ru i vd motive ascunse; se asteat la ce e mai ru n relaie cu orice. De aceea este esenial s formezi cu ei o relaie autentic. Yalom (2004) spune c att n via ct i n terapie, sensul este un efect secundar al angajamentului i a obligaiei. n opinia noastr o relaie autentic nseamn s fii pregtit pentru reciprocitate; educi familia cu privire la via n pace iar ei te nva cu privire la via n timp de rzboi. Onestitatea, curiozitatea i umilina sunt ingrediente importante ale unei relaii autentice. Cnd o familie e n criz, ea are nevoie de vizite acas, s fie ajutai cu scrisori ctre guvern i autoriti. Au nevoie s joci pentru ei rolul de legtur cu coala, grdini, serviciile sociale, doctorii, avocaii, birourile municipale i guvernamentale. Pentru a lucr a autentic i eficient cu trauma complex trebuie s prseti cabinetul i zona de confort organizaional i personal. Ca sprijin, trebuie s ne investim n relaii securizante, mai nti de toate cu prinii de care sunt apoi legai securizant copiii lor. Prinii refugiai din rzboi se pot comporta haotic datorit propriei traume nerezolvate. Pentru a evita dezvoltarea unor comportamente de ataament dezorganizat la copii, prinii au

nevoie de ajutor dinafar pentru a structura haosul i a-i construi propria abilitate de a fi stabil ca figur de ataament. Howard Bath (2011) merge att de departe nct afirm c : ataamentul i trauma sunt cele dou laturi ale elefantului. Apoi el mai spune c n centrul ataamentului nostru este sigurana, i siguran a este egalul supravieuirii. Copiii se leag de aduli care le dau siguran i legturi sigure precum i sentimentul de siguran care este calea spre vindecare. De aceea cea mai terapeutic este relaia n sine cu cei traumatizai. O asistent pentru refugiai dorea s noate cu o mam cecen, s o ajute s ctige ncredere, s o scoat din izolarea din cas i s o ajute s triasc n corpul ei experiene noi, de siguran. Administraia refugiailor nu a fost de acord cu aceast utilizare a timpului. Au dorit ca altcineva s lucreze cu cazul. Ea credea c e necesar investirea unui timp n contextul unor activiti desfurate n siguran pentru a construi relaia. Mama se lupta cu violena domestic i cu experiena ei de viol iar acestea nu pot fi abordate dect n cadrul unei relaii construite pe ncredere. 3. Normalizare i psihoeducaie Este esenial n lucrul cu aceste familii s le spui faptul c ele au simptome care sunt reacii normale la situaii anormale. Acest mesaj le ajut s nu se mai simt nebune i ajut la stabilizarea unor simptome ale traumei. Una din strategiile cele mai importante n psihoeducaie a fost nvarea familiilor i a profesionitilor cum s fac fa unor situaii de lips de activitate sau de supra-activare, ambele situaii fiind comune cu indivizii traumatizai. Fereastra toleranei aa cum e descris de Ogden i Minton (2000) explic att reaciile de agresivitate, anxietate, impulsivitate, precum i depresia, ndeprtarea, i reaciile de ncremenire. Conceptul de fereastr este folosit pentru a descrie capacitatea persoanei de a-i controla simptomele. n primul rnd, persoana trebuie s recunoasc

92

stimulii i reaciile la acei stimuli specifici. Apoi trebuie nvate tehnici de reglare. Acestea const n diferite deprinderi i tehnici de baz pentru distragere i reglare emoional (van der Weele i With, 2011; van der Hart, Nijenhuis i Steele, 2006). S fii n prezent nseamn s fii n acea fereastr a toleranei. A fi prins de amintirile traumei nseamn a fi nafar, ntr-un model de supravieuire (vezi figura). Salavaat, tat a trei copii, are o agresivitate dezlnuit acas. El este veteran de rzboi dar ntreaga familie a fost traumatizat de rzboi. Terapeutul l invit pe fiul su mai mare, Mouslim, de 11 ani care fusese victima acestor ieiri violente, s participle la edin mpreun cu tata. I-a artat fereastra toleranei explicnd tatlui c el a depit aceast fereastr n ziua n care a explodat. Mouslim a nceput s rd spunnd att eu ct i tat a , suntem aproape tot timpul deasupra acestei ferestre, nu-I aa tat? Tata lui Mouslim a povestit la urmtoarea sesiune despre biat care comentase mai apoi modul n care cretea furia tatlui. Cunoscnd fereastra, Mouslim a putut s neleag ce se ntmpl cu tatl su i cu el nsui, s simt relaia dintre ei i astfel s neleag podul ce leag agresiunea din prezent cu activarea traumei trecute. n ultimul rnd, dar nu mai puin important i-a dat lui un instrument pentru situaiile n care suferea datorit violenei tatlui. Fereastra toleranei i-a dat putere.

rate de traum. Anumii stimuli creaz stress, iar stresul n general i vulnerabilizeaz pe oameni mai ales n cazul celor cu amintiri traumatice; dreneaz energia persoanei pentru a tri aici i acum i nu n trauma trecutului. Stresul este un stimul ce strnete prin el nsui. Activarea adrenalinei poate fi un impuls generalizat conducnd spre reacii defensive. S gseti nivelul de activare care pstreaz persoana traumatizat n interiorul ferestrei toleranei este o sarcin provocatoare dar cnd este stabilit d control i reduce stresul. Kickboxing poate spori agresivitatea persoanei n vreme ce notul poate calm a corpul. n timpuri de recesiune economic multe activiti de reducere a stresului pot fi considerate un lux de ctre administrator. Este oare necesar s se investeasc n schi i n crduri de sezon? Sau s se achiziioneze biciclete? Familiile venite din rzboi nu mai tiu ce nseamn o zi linitit i activitile ei relaxante. Rmai singuri ei lupt cu ei nii pentru a se motiva pentru activitile familiei. A fi aici i acum este o sarcin important n reducerea stresului. Copiii venii din rzboi trebuie s nvee ceea ce copiii trind n pace tiu n mod instinctiv. Cnd se pledeaz pentru sntatea refugiailor de rzboi este important s se defineasc tehnici de reducere a stresului ca intervenie central cu trauma. n experiena noastr, gsirea resurselor financiare n bugetul de sntate pentru tehnicile de reducere a stresului, aa cum am spus mai sus, a fost o btlie fr sfrit. O important sarcin a celui traumatizat este s nvee stimuli care l deranjeaz. Vorbitul prea tare al celorlali ? Cnd fac glume pe seama altor copii ? Este n general noaptea un timp mai deranjant? Sunetul avioanelor e deranjant? Aceti stimuli speciali pot scoate persoana traumatizat afar din fereastra toleranei. Dar stimuli de acest fel, provocatori, pot fi n interiorul persoanei, n corpul, gndurile, tririle sale. Pot fi n exterior i pot fi de sezon, legai de momentul zilei, legai de perso a ne i locuri. Stimulii provo-

Reducerea stresului este o strategie important pentru reducerea unor simptome variate gene-

93

catori sunt uor de generalizat. Mecanismul central este nevoia resimit de persoan de a evita orice ce-i amintete lucruri dureroase. Adeseori ceea ce provoac o persoan s-ar putea s nu fie abordabil de ctre memoria explicit. Experienele sunt incodate n memoria implicit. Deoarece rzboiul impregneaz toate aspectele vieii, muli refugiai din rzboi nu sunt capabili s identifice stimuli care-i deranjeaz. Pentru ei experiena obinuit de zi cu zi funcioneaz ca un stimul provocator. Centrarea pe stabilizarea factorilor care s-i in n prezent se poate face fr a identifica fiecare factor provocator. A nelege factorii care stabilizeaz este la fel de important ca i a cunoate factorii care provoac; este oare acela de a bea ap dintr-un pahar magic dup un comar? S priveti imagini cu super-men i super-femei cu tot felul de puteri magice, atrnate deasupra patului? S stai n bibliotec n pauzele de la coal, vorbind i citind cu bibliotecarul? sau s joci fotbal? Am purtat multe discuii cu profesori dac munca cu aceti factori provocatori trebuie sau nu s fac parte din interveniile lor. Unii gsesc dificil combinaia dintre munca cu factorii provocatori i presiunea de a urma planul de nvmnt. Dup prerea noastr, munca cu factorii provocatori trebuie fcut n momentul n care elevul este provocat. n timpul conversaiilor, cineva poate s se opreasc atunci cnd vede c copilul nu-i prezent din punct de vedere mental. Dac copilul are nevoie s se plimbe sau s se joace n loc s stea de vorb cu tine n biroul tu, atunci trebuie s faci asta. Folosete ntreruperile n conversaie att pentru a facilita conversaia ct i a regla apropierea/distana. Cnd vezi persoan traumatizat ieind din spaiu, schimb subiectul i comenteaz: Unde eti acum? Pari la distan. Uite cum respir! Vrei un pahar cu ap? Acestea sunt fraze simple care trezesc creierul i readuc persoana acum i aici (Porges, 2001). A educa despre factorii provocatori, a descoperi aceti factori i a forma deprinderi de reglare sunt pri natu-

rale ale muncii tuturor celor care lucreaz cu familii traumatizate (vezi van der Weele i With, 2011). 4. Lucrul cu corpul Isa, Said i Sedat au vzut-o pe mama fiind rpit, cu un an n urma venirii n Norvegia. Brbai mascai i n uniforme au intrat n casa lor la ceasul dou din noapte au smuls-o pe mama din pat i au rpit-o. Mama i-a amnat edina terapeutic cu o zi nainte d e aniversarea de un an a traumei. Psihologul a venit acas la familie tiind ct de important e acest zi i nedorind s o lase pe mama s alunece n trecut. Mama cu cei trei copii era acas. Dimine a a copiii se treziser ipnd, agitai i niciunul nu a vrut s mearga la coal. Nici unul, nici mcar mama, nu tiau de ce sunt azi att de suprai, nspimntai i pierdui. Psihologul a fcut o conversaie ca un pod; a legat trauma din trecut de simptomele corporale i emoionale de acum. I-a sftuit s fac o srbtoare de familie exact la momentul traumei. Copiii au fcut mpreun o prjitur pentru srbtoare. Asta i-a ajutat s-i creeze un mod nou de a-i aborda vechile amintiri. Psihoeducaia despre simptomele suprrii i-a ajutat pe copii s lege trecutul de prezent. Acesta este doar primul pas pentru a construi o experien corporal nou i a ntri sentimental securitii n timpul prezent. A crea un mediu bun pentru joc, creativ i care s uureze emoiile cere o centrare a interveniilor pe corp cci acestea vor afecta sistemul de alarm al corpului. Poate c educatorii au dificulti n a explica rostul amuzamentului i a momentelor de joc n planul de nvmnt. Personalul poate dori s fie creativ, s fac o recapitulare plimbndu-se de exemplu prin pdure, dar pot vedea c administraia i conducerea nu vede rostul acestei munci nafara biroului. Experienele corporale plcute nu sunt un lux ci sunt necesare i adeseori un punct de turnur n lucrul cu persoane traumatizate. Pentru copii la coal, scurte pauze n timpul orelor pentru a opi, un timp n plus pentru a juca

94

ping-pong sau alte activiti ritmice este un bun sprijin pentru a-i calma corpul. A-i contientiza respiraia este o intervenie ce o facem cu toi clienii i pe care o formm la toi intervenienii. Reglarea strii corpului doar prin contientizarea respiraiei poate fi adeseori mult mai util dect utilizarea unor tehnici complicate i dificile de respiraie. La locul de munc sftuim persoanele traumatizate s includ n munca lor diverse activiti care s le fac mai variate sarcinile de serviciu. Muncile statice mai degrab faciliteaz accesul amintirilor traumatizante. Munci stabilizatoare vor fi acelea care includ micri fizice regulate, i o varietate de sarcini. Activ este mai bine dect pasiv. Stabilizarea traumei nseamn s rmi n prezent i s te centrezi pe micare i varietate. Activitile colare cu lungi sarcini monotone vor deschide uor poarta amintirilor traumatice. O munc parial combinat cu concediu de boal este de preferat unui concediu de boal. A veni la coal, chiar dac nu poi participa pe deplin, ca ceilali, este mai bine dect a sta acas. O munc de ofer care duce bunuri la domiciliu poate fi de preferat unei munci ntrun birou, la bilete. 5. Focus pe moment de sprijin i moment provocare Asta este o problem central pentru muli lucrtori n sntate. Cnd e timpul s ceri mai mult participare i construire activ a vieii cotidiene? Adeseori n echipa de intervenie apar conflicte n legtur cu nevoia de a fi ngduitor cu un client sau a-l mpinge s nceap s lucreze, s mearg la coal. Poate copilul traumatizat s mearg singur la coal sau ar trebui luat cu taxiul? Poate printele traumatizat s lucreze timp plin sau doar parial? Echilibrul ntre a sprijini i a provoca copilul i printele traumatizat este greu de stabilit. Personalul poate uor cdea n oricare din cele dou extreme. Unii vor fi nelegtori cu nevoia d e izolare i de sprijin extern pentru funcionarea cotidian iar alii vor simi c timpul trece i cerinele nu-s ndeplinite. Aceste conflicte sunt amplificate de faptul c

adeseori oamenii sever traumatizai arat capabili de o funcionare regulat, cotidian. Este provocator pentru personal s neleag fluctuaiile n funcionare ale persoanelor traumatizate de rzboi. Multe programe ce le desfurm nu sunt organizate pentru a face fa variaiilor de funcionare a refugiailor de rzboi. Programele sunt adeseori organizate ca fiind n sau nafara programului. Simptomele traumei vor fi reduse printr-o evaluare realist a funcionrii persoanei. Urmtoarele puncte pot fi de ajutor atunci cnd ncercm s aflm echilibrul dintre strategiile de sprijin i cele de provocare: a) Cu ct sunt mai multe dificulti de somn, cu att s ncrcm mai puine provocri. Tulburrile de somn te fac sensibil la stres. Toi cei 32 de clien i pe care i-am avut n program: mame, tai, copii dormeau n medie trei ore pe noapte. Asta includea copii cu vrsta de trei ani precum i persoane care au scpat de rzboi n urm cu 8 ani. b) Comportamentul impulsiv este un semn de nevoie de reducere a stresului i de mai mult sprijin pentru control. c) cnd calitatea relaiei cu tine c intervenient e sczut, provocrile trebuie s fie reduse. e) Cnd persoan a e n pericol fizic s a u psihologic, nu trebuie fcute prea multe cereri cu privire la viaa de zi cu zi. Dac i-a fost casa bombardat n Cecenia, atunci s-ar putea ca viaa ta n clas, la coal, s necesite mai mult sprijin dect cereri. f) Viaa cu violen domestic va crea nevoia de a regl a scopurile de nvare i a spori centrarea pe teme de securitate. Dac refugiaii au relaii bune cu tine, nu au comportamente impulsive, sunt n siguran i au ctigat n somn centrarea trebuie s fie pe provocare i centrarea pe stilul de via i planurile de viitor. Folosim metafora proprii perei interiori pentru a descrie fereastra toleranei, managementul provocrilor i echilibrul ntre suport i provocare. Proprii perei interiori (van der Weele, 2006) explic fluctuaiile puterii

95

mentale a persoanei care trebuie s fac fa memoriilor care-l copleesc. Cnd aceti perei interiori sunt groi, persoana poate alege s deschid ua pentru a lucra asupra unor amintiri. Dar cnd sunt subiri, amintirile irump cu uurin i tulbur viaa cotidian a persoanei. Pereii sunt solizi cnd persoana este n siguran, se amuz n viaa ei, doarme bine i are cteva scopuri realiste n via. Pereii slbesc cnd eti n pericol, cnd eti stresat de sarcinile copleitoare zilnice. Spunem adeseori: de fiecare dat cnd faci ceva bun pentru tine i familia ta, pereii ti devin mai puternici. De fiecare dat cnd pereii devin mai puternici, dobndeti mai mult control asupra memoriilor tale traumatice. n proiect am organizat nopi de dans, concerte, seri separate pentru femei, brbai, biei i fete, cu mncare, conversaii plcute, weekenduri mpreun pentru tai i fii precum i Smbta n coal pentru copii cu scopul de a nva s deseneze i s danseze. Aceste activiti scot familiile din izolare i centrare pe amintirile traumatice i sunt activiti stabilizatoare care construiesc pereii interiori prin amintiri agreabile. Week-endurile fiilor cu taii, combinate cu realizarea filmelor au fost o resurs puternic pentru construirea identitii bieilor adolesceni, mai ales. 6. S nu lai niciodat coreciile s saboteze conexiunile Aceast expresie a fost creat de Howard Bath (2011) n lucrul su cum prinii foster din Australia. Numeroase programe de tratament i colare se centreaz intens pe intervenii behavioriste. Problema copiilor traumatizai este c acest tip de intervenii pot suprima reaciile lor nedorite, dar nu-i ajut s-i regleze rspunsurile defensive de lupt, fug sau ncremenire. Coreglarea este un termen folosit de Bath (2011) ca opus reglrii coercitive. Dac nu te centrezi pe traum a care cauzeaz comportamentele nedorite vei interven i la nivel comportamental, stopnd comportamentele rele. Interveniile centrate pe traum vor ajuta copilul s se calmeze mai nti i apoi se vor

centra pe nevoile copilului. Aceast strategie este opus celor behavioriste care tind s ignore nevoile copilului. Cnd copilul se simte n pericol, chiar dac e n siguran, cel mai important este s-i ntreti sentimentul de siguran. Asta se face folosind principiul ieirilor de siguran. Cnd eti n clas, unde e ua? Oare are nevoie s vad ua pentru a se simi n siguran? Un copil cu care am lucrat era foarte nelinitit n clas. Pentru a o ajuta s se concentreze profesorul a pus-o la o mas cu faa spre perete i spatele spre u. Aa i-a sporit stresul i nu l-a micorat. Poi iei s iei aer cnd ai nevoie a fost n permanen parte a interveniei noastre. Acest mesaj sprijin controlul personal pentru a-i spori sensul de siguran, i astfel va spori capacitatea persoanei de a sta n grup i n edine individuale. n sens psihologic, ieirile de siguran nseamn ndeprtarea consecinelor comportamentelor nedorite. Dac copilul e mnios, a distrus ceva, a uitat sau are alte dificulti de comportament, sunt preferabile interveniile care mai nti regleaz sentimentul de siguran al copilului. Cnd copilul e stabilizat n fereastra de toleran, pot fi discutate problemele. Reglarea poate include s i se ngduie s te calmezi ntr-un mediu n care te simi n siguran, s faci exerciii i s beneficiezi de sprijin emoional. Consecinele imediate atunci cnd trieti stare de pericol vor fi sporirea spaimei, furie i rspunsuri submisive. Cnd se afl nafara ferestrei de toleran, copilul nu mai e pre z ent din punct de vedere intelectual, funcioneaz impulsiv prin rspunsurile activate de traum. Educatorii implicai n programele noastre aveau numeroase exemple cu privire la inutilitatea reaciilor la comportamentele nedorite ale copiilor, nafar de contextul traumei, i a modului n care abordarea consecinelor imediate era fr rost. Conceptul de a nu fi online pentru a nva a fost util educatorilor pentru a nva strategii prin

96

care s fac fa traumei, comportamentelor nedorite n clas sau aa cum spune Horsman (2000): s fii prea speriat pentru a nva. A da ansa de a alege copiilor poate avea rolul unor ieiri de siguran. Poate spori sentimentul de siguran i control. n coal, alte ieiri de siguran pot fi: tolerana educatorului fa de comportamentele copilului simptomatice pentru traum. Dac copilul se simte bine primit n zilele cnd el este mai fragil, va veni mai degrab la coal. Recomandm situaii de nvare flexibile. Cnd se simte vulnerabil sau copleit d e amintiri s-ar putea ca modalitatea cea mai bun pentru a nva n acele momente s fie n grup sau chiar unul la unu. Permisiunea de a veni mai trziu n zilele cu stres sporit, de a prsi clas a cnd simi nevoia de respiro, etc. Zilele dificile pot fi cele de repetare a planului de nvmnt, zilele vitale i stabile pot fi folosite la nvarea de lucruri noi (Horsman, 2000). 7. Fii lumina casei A-i nva pe copii i prini despre cum s-i abordeze trauma astfel nct s se poat controla reprezint o deprindere care este format la personalul de ajutor. Fraze de reglare, n faza de stabilizare, trebuie adesea s vin mai nti de la personal i doar apoi s fie folosite de ctre persoana traumatizat. Vorbete cu tine nsui, aa cum vorbeti unui copil speriat. Fii ca o mam bun cu acea parte din tine care e blocat de amintirile urte. Poi spune lucruri cum ar fi: eti n Norvegia; aici eti n siguran. da, ce s-a ntmplat este teribil, dar uit-te n jur, uit-te i ascult! Eti ntr-o coal n Norvegia!. Aceast strategie poate fi neleas ca avnd funcia de externalizare n cadrul terapiei narative (Epston, 1993). Persoana traumatizat nva s vorbeasc sinelui su traumatizat. n modelarea acestor deprinderi de autoreglare, personalul poate dialoga direct cu trauma n momentele n care copilul sau printele sunt din punct de vedere emoional foarte afectai. Frazele de calmare, de reglare a emoiilor, trebuie s fie adecvate din punct de vedere

cultural, al genului i vrstei persoanei afectate. A fi lumina casei semnific faptul c practicienii pot ajuta integrarea centrndu-se pe formulri referitoare la nucleul experienei traumatice. Practicienii pot vorbi direct celor ce se simt vinovai, spunnd: Ai fcut ceea ce s-a putut n circumstanele date; sau pot spune: erai prea tnr, ctre o persoan tnr care a colaborat cu inamicul. Exist posibilitatea de a combina frazele linititoare cu aezarea minii peste propria inim. Acesta este i un salut obinuit n Orientul Mijlociu prin care ari respectul cuvenit persoanei pe care o ntlneti. Cu clienii are un efect pozitiv n construirea punii de legtur cu partea lor traumatizat. Ei i pot ine mna pe inim i s spun prii traumatizate ceva, de ex.:eti acum n siguran. Le sugerm s respire adnc i s repete fraza linititoare. Adeseori personalul se simte prins n realitatea unei traume care continu. Pot fi copleii, mpreun cu familia traumatizat ceea ce este la polul opus fa de a fi lumina casei. Un principiu important n lucrul cu copilul este: s nu crezi c e real nici dac este real!6 Practicienii trebuie s evite s fie prini centrndu-se doar pe cele mai rele scenarii posibile. Nimeni nu tie nimic despre propriul viitor, i mine poate aduce o schimbare cu susul n jos a vieii. Copiii au nevoie s se simt n siguran; au nevoie s tie c prinii lor vor face tot ce le st n putin pentru a-i proteja. nconjurai de toi adulii n criz, copiii se simeau abandonai din punct de vedere emoional; nu mai exist o figur de ataament care s poat juca rolul de lumin i speran a casei sau care s-i poat ajutra s-i gseasc resursele pentru a face fa traumei din trecut i dificultilor din prezent. O fraz important pentru sinele traumatizat al acestor trei copii era: Acum e dificil dar lucrurile se vor schimba!. 8. Centrarea pe fundamentul resurselor n mod natural, personalul descrie adese6

Descris de Joy Silberg, comunicare personala

97

ori refugiaii n primul rnd cu referire la experiena lor traumatic . Construirea resurselor include lrgirea identitii refugiailor, crearea de sens, sperana, i reactivarea resurselor anterioare, personale i ale familiei. Una din consecinele rzboiului este pierderea sensului. Dar dac nu e sens, nici copiii i nici adulii nu pot simi c au o via cu scop; cci a simi sensul este ceva ce are la baz ncrederea n viitor i n scopul vieii. De aceea, a construi un sens poate fi o resurs. O fat de 11 ani, i-a rectigat sentimentul c totul are un sens dup ce s-a angajat n politicile rii sale. Acest lucru, mpreun cu tratamentul cu tehnica EMDR intind experiena traumatic principal pe care a trit-o, i-a redat copilria i vitalitatea, precum i capacitatea de a se angaja n relaii, a face sport, a se juca. Ea explic c pentru ea politicile sunt extrem de importante cci construiesc identitatea ei cultural. O alt resurs posibil este respectul de sine. O cale ctre respectul de sine este nelegerea rolului salvator pentru via i sntate mental al sistemului defensiv la momentul evenimentului traumatic, dar i faptul c continuarea funcionrii lui dup ncetarea evenimentului traumatic poate crea probleme. O bun nelegere a funcionrii sistemului defensiv uman atunci cnd omul este n pericol face parte din procesul de nsntoire. Tatl lui Mouslim, Salavaat descrie diferenele ntre a fi tat n timp de pace i a fi tat n timp de rzboi. El povestea c niciodat nu s-a alturat copiilor lui atunci cnd jucau f o tbal. Pentru taii n rzboi, unul din primele lucruri ce se pot face este distanarea de proprii copii. Dac-i iubeti i i-e un dor disperat de ei, nu te poi concentra pe salvarea rii. Legturile acestea trebuie rupte nu doar pentru sntatea mental a persoanei i pentru a-i servi patria, dar i pentru binele copilului. Cci dac copilul i construiete ataamentul principal fa de mama, ansa de a-i pierde figura

central de ataament n timpul rzboiului e mai mic. Bieii lui l-au chemat adesea la meciurile lor de futbol dar el refuza ntotdeauna fr s tie de ce. ntr-o zi, dup un an de terapie, a intrat n cabinet spunnd c a fost la un meci de fotbal al copilului mai mic. El povestea cum vzuse bucuria n ochii copilului su i ct de mult contase pentru acesta faptul c tatl su era acolo. Dar pentru el aceasta apropriere fusese teribil. S-a simit n panic, era disperat, nspimntat! Se simea mai ru dect oricnd alt dat dup rzboi. Victor Frankl (1969) a scris depsre prinii care aflai n cmpurile de concentrare ncepeau prin a-i ucide emoiile, mai ales cele legate de apartenena la cei dragi, rmai acas. Este un proces asemntor cu cel ce se petrece cu prinii aflai n rzboi. A reface acest proces i a retrezi dragostea i legturile emoionale nu este doar o munc foarte grea, dar din punct de vedere existenial implic recunoaterea importanei pe care o ai pentru copilul tu, a responsabilitii i a posibilitii de a pierde copilul dac se ntmpl ceva i acesta moare. Presupune relaii strnse, autentice; implic nelegerea importanei tale c persoan, ca ceva opus unui obiect folosit cu scopuri de rzboi (Buber, 1923). Din punct de vedere psihologic nseamn reinventarea total a autopercepiei. Un fost rzboinic, un tat n prezent, o arm de ucis nainte i un factor de protecie acum, dar acum un sine de o imens importan pentru tririle copiilor ti i pentru dezvoltarea lor emoional. A te deschide pentru dragoste este dureros, aa cum spunea un fost soldat din Cecenia: Rzboiul i strnge inima i i-o usuc pe dinuntru, i a o reumple cu snge i a o face vie din nou, este ceva foarte, foarte, greu! nelegerea diferenei ntre un tat n timp de rzboi i unul n timp de pace a fost o importan t resurs pentru acest tat, ajutndu-l s se conecteze autentic nu doar instrumental, la copiii si.

98

Pe msur ce taii i pierd deprinderile care in de legturile cu copiii, copii i pot ntmpina dificulti n gsirea resurselor creative i a abilitii de a-i folosi imaginaia, dup traumele rzboiului. Isa, Said i Sedat se luptau s adoarm i aveau comaruri dup ce au trit experiena rpirii mamei lor la dou noaptea. Intervenia terapeutic a inclus desenarea unui superman mare i aezarea lui deasupra patului lor. Terapeutul i-a ajutat s deseneze ei nii i s-l doteze cu toate instrumentele necesare pentru a putea alunga comarurile. Capacitatea lor de a imagina alternative la comaruri era alterat. Terapeutul i-a ajutat s vizualizeze posibile soluii. Resursele lor creative erau confuzate de teama lor. Terapeutul a modelat un desen creativ. ncetul cu ncetul resursele creative ale copiilor au fost retrezite i copiii au nceput s deseneze inventiv. Pentru identitatea prinilor este esenial s ndeplineti rolul de ngrijitor bun i responsabil. Intervenia n trauma nseamn s construieti bazat pe aceast resurs. n arena politic, din pcate nu exist o centrare adecvat pe sprijinirea prinilor traumatizai, n rolul lor de prini. n munca noastr cu prinii ne centr m pe resursele lor de ngrijire: i nvm cum s-i stabilizeze copiii i-i ncurajm cu privire la importana motenirii lor culturale i a tradiiilor. Muli refugiai i simt deprinderile parentale devalorizate de majoritatea etnic. Poate c ei folosesc nc disciplinarea fizic a copilului i vd c asta nu se accept. Poate c se amestec n viaa social a copiilor, n acord cu obiceiurile lor tradiionale, ntr-o msur mult prea mare pentru prinii din Norvegia. Grupurile i programele parentale centrate pe un dialog fr prejudeci i urmrind construirea resurselor poate s fie de ajutor prinilor n exil. Programele ICDP7 s-au dovedit foarte utile pentru prinii din proiectul nostru.

Spunndu-li-se mereu c disciplinarea fizic este inacceptabil, dar nefiind informai cu privire la alternativele posibile, resursele parentale se degradeaz (van der Weele, Ansar and Castro, 2011). S creti copii traumatizai cere resurse parentale care s-ar putea s nu fie cunoscute de comunitatea dat. Strategia noastr de training a fost de a sprijini contientizarea de ctre municipalitate cu privire la provocrile speciale la care sunt expui prinii dup rzboi. O resurs de munc simpl, pentru educatori i ali practicieni ce lucreaz cu refugiai este de a vorbi despre vechile interese, despre munca lor nainte de rzboi, a le cere s povesteasc despre viaa lor n timp de pace. A vorbi despre reete bune, despre tradiii naturale i culturale, retrezete resursele. Cnd cineva vorbete despre amintiri de pace i pozitive, acestea rezoneaz n corpul lor. Asta ajut persoana s-i rectige o baz mai larg a identitii sale, comparativ cu trauma care umple identitatea lor acum. Cnd lucrtorii cunosc resursele, ei le pot folosi pentru a ajuta persoana, atunci cnd este invadat de amintirile traumatice, s revin la prezent. Copiii i pot desena, pot scrie poezii, istorioare, scrisori i s creeze diferite obiecte, sporindu-i astfel resursele lor disponibile. 9. A crea structura Strategiile de care au nevoie persoanele traumatizate se bazeaz pe faptul c regiunile nalte ale creierului sunt adeseori scoase din funcie. La persoanele copleite de traum, deficitul funciilor executive reprezint un aspect central. n timpul tratamentului vor aprea i trebuiesc abordate problem e de memorie concretizate n uitarea ntlnirii fixate, lipsa de concentrare a ateniei i sentimente de dezorientare n timp. Deficitul de atenie i dificultile de organizare ce pot fi vzute la copiii cu autism sau ADHD sunt similar celor vzute la copiii traumatizai. Educatorii pe care i-am supervizat s-au putut servi cu succes de tehnicile nvate pentru lucrul cu copiii cu autism sau ADHD. Lucrnd cu copii

ICDP: Program Interna ional de Dezvoltare a copilului (International Child Development Program)
7

99

cu deficit de atenie, poi acorda copilului un timp mai ndelungat pentru execuia sarcinii i poi folosi sesiuni mai scurte, controlnd timpul. Scopurile pe perioade scurte sunt mai motivante, ca i utilizarea structurat a unei singure sarcini ntr-un timp dat. Un alt aspect important n intervenie este utilizarea unor instruiri clare, scurte, scrise i orale i repetate (McConnell and Ryser, 2000). n lucrul cu adulii, reamintirea ntlnirilor, prin telefon, SMS, informaii scrise precum i un respect general fa de probleme de memorie va fi la fel de important ca i n lucrul cu copiii traumatizai. Prinii i copiii traumatizai se simt adeseori copleii de haosul lor interior i astfel stilul bine structurat de abordare este foarte potrivit cu ei. 10. Centrarea pe ritualuri Acest articol promoveaz o reinere de la intervenie puternic, direct centrat pe traum , n primele faze ale vindecrii. O provocare este aceea de a ti s faci asta fr a facilita dezvoltarea negrii nesntoase. Teoria stabilizrii poate deveni o scuz pentru a nu lucra cu amintirile dureroase. Lsnd loc durerii va conduce la diminuarea centrrii involuntare pe amintirile traumatice. De aceea crearea de ritualuri care s conin experiena general dureroas va fi o important parte a muncii de stabilizare a comunitii. Sprijinul continuu pentru a nu vorbi prea mult despre traum n viaa de zi cu zi, nu trebuie confudat cu negarea. De fapt, este exact opusul! S gseti un spaiu n care amintirile traumatice s fie susinute prin simboluri i ritualuri pozitive este foarte important. colile pot crea ritualuri de pomenire a celor mori. Comunitile cecene au obiceiul darului de joi. Se mpart bani i mncare celor care iau pierdut membrii dragi ai familiei. Centrarea pe anumite zile istorice, aprinsul lumnrilor sau crearea unui col special n clas pentru amintirile dureroase, toate pot fi utile pentru ncadrarea realitilor dureroase. Copiii cu poveti dureroase s-ar putea s aib nevoie de comuniti i coli care s aminteasc de povetile lor. Exist momente memoriale,

statui, alte forme de art care s joace rolul de a aminti celor rmai n via? Sumar i concluzii Terapia traumei include mult mai mult dect terapia idividual. Teoriile moderne ale traumei pot sta la baza unor bune programe de intervenie. Acest articol descrie modul n care terapia orientat pe faze, teoria structural a disocierii percum i perspective neurodevelopmentale, pot lrgi baza de lucru cu muncipalitatea i sistemul de sntate, n privina refugiailor. Personalul are nevoie de teorii i cercetri pentru a pleda pentru programe eficiente de intervenie. Strategia cea mai eficient de intervenie va necesita la nceput acoperirea unor costuri, redefinirea sarcinilor celor ce lucreaz cu refugiai i vor cere att o flexibilitate a birocraiei ct i o cooperare ntre grupurile de intervenieni n domeniul sntii i lucrtorii din comunitate. Trauma complex descrie condiia n care se afl numeroi refugiai luptndu-se nc pentru sigurana lor. Bazndu-ne pe teorie, cercetare i experien, am descries 10 principii importante n facilitarea unor ngrijiri de specialitate n cazul traumei. Crearea unui mediu securizant, specific vieii n condiii de pace, presupune conectarea simptomelor cum ar fi flashbackurile i dificultile de concentrare cu povetile de via. Aceasta va aduce informaiile necesare pentru a croi tipul de sprijin necesar pentru controlul simptomelor. Stabilizarea vieii de zi cu zi presupune c refugiaii de rzboi s-i dezvolte relaii autentice i s-i construiasc ncrederea n personalul lor de ngrijire. Normalizarea reaciilor i educaia cu privire la simptome vor sprijini procesul de vindecare. Un principiu central al interveniilor este centrarea pe lucrul cu corpul. Lucrul de jos n sus este mai eficient n reglarea strilor de alarm dect lucrul de sus n jos. O important ntrebare este: n ce moment s ne centrm pe sprijin i n ce moment, pe provocare? Monitorizarea nivelului de stres, a somnului, a strii de siguran, a impulsivitii i a calitii relaiilor cu ngrijitorul ne poate aduce anu-

100

mite rspunsuri la aceste ntrebri. Respectarea importanei majore n terapie a calitii relaiilor s-ar putea s impun o restricionare n folosirea strategiilor de control al comportamentelor nedorite. n primul rnd trebuie s ne concetr m pe reglarea strii de alarm i pe reconectarea lor la prezentul ce ofer securitate. Personalul trebuie s inspire familiilor speran i ncredere mai ales n momentele n care trecutul traumatizant pare mai important dect prezentul. Refugiaii pot nva s se calmeze singuri prin reglarea exprimrii i a aciunilor. Centrarea pe resursele persoanei poate fi mai valoroas n acest sens dect centrarea pe experienele traumatice. Trauma afecteaz i funciile executive. Structura n viaa de zi cu zi se creaz prin reglare, repetitiv i amintirea diferitelor lucruri care sprijin persoana traumatizat i temporar lipsit de capacitate de organizare. Ritualuri integrate n coli i comunitate vor ajuta familiile s-i conin durerea i s mearg pe calea stabilizrii. Cnd lucrezi holistic cu familiile refugiate din rzboi v ei spori capacitatea lor de vindecare i integrare social. Aa cum a concluzionat un tat cecen: mi imaginez un zid de crmizi, cu viaa n condiii de pace de-o parte, i viaa n condiii de rzboi, de cealalt parte. Dup ce am venit n Norvegia, acum 5 ani, am trecut de zid, spre zona vieii n condiii de pace i am ncercat s neleg aceast via. Dar este foarte, foarte diferit de viaa n condiii de rzboi. Atunci cnd am s neleg suficient pentru a putea participa la aceast via, am s sar zidul! Dar mai am multe de nvat. References Bath, H. (2008). The Three Pillars of Trauma - Informed Care. Reclaiming Children and Youth. Volume, 17, number 3 pp 17 -21. Bath, .H. (2011). Trauma Informed Care. Paper presented at RVTS I Barnehyde How

to understand, meet and help children and young with a traumatized childhood, June 2011, Kristiansand, Norway. Blindheim, A. (2011). Kronisk traumatiserte barn. In Heltne, U. & Steinsvg, P.. (Eds.) Barn som lever med vold i familien. Oslo: Universitetsforlaget. Blom, S. (2010). Sosiale forskjeller i innvandreres helse, Rapport 2010/47. Statistics Norway. Retrieved June 24, 2011 from http://www.ssb.no/vis/samfunnsspeilet/ utg/201102/12/art-2011-05-02-01.html. Borchgrevink, A.S. (2007). Den usynlige krigen. Oslo: Cappelen Damm. Buber, M. (2003). Jeg og du. Oslo: De Norske Bokklubbene.(First edition: 1923). Cook, A., Spinazzola, J., Ford, J., Lanktree, C., Balustein, M., Sprague, C., Cloitre, M., DeRosa, R., Hubbard, R., Kagan, R., Liautaud, J., Karen, M., Olafson, E., van der Kolk, B., (2007). Complex Trauma in Children and Adolescents. Focal Point. Retrieved June 26, 2011 from http://www.traumacenter.org/ products/publications.php. Epston, D. (1993). Internalizing discourses versus externalizing discourses. (eds) Gilligan, S., Price, R. Therapeutic Conversations. New York: Norton. Figley, C.R. and Nash, W.P. (2007). Combat Stress Injury. New York: Routledge. Herman, J. L. (1992). Trauma and recovery. The aftermath of violence from domestic abuse to political terror. United States of America: Harper Collins. Horsman, J. (2000). Too scared to learn. London: LEA. Frankl, V. E. (1994). Vilje til mening. Oslo: Aventura Forlag A/S (first edition: 1969).

101

Lie, B. (2003). The triple burden of trauma, uprooting and settlement. A non-clinical, longitudinal study of health and psychosocial functioning of refugees in Norway. Tidsskrift for den norske legeforening 2004; 124:352-3. Retrieved June 28, 2011 from http://tidsskriftet.no/article/968516. Lindstad, M., Skretteberg, R. (2011). Flyktningregnskapet 2011, the Norwegian Refugee Council. Retrieved June 24, 2011 from http:// www.fn.no/FN-informasjon/FN-rapporter/ Flyktninger/Flyktningregskapet-2010. McConnell, K., Ryser, G. R. (2000). Practical Ideas that Really Work for Students with ADHD, grade 5 through Grade 12, USA: pro-ed. Nordanger, D. (2007). Forbi PTSD: utviklingstrender i fagfeltet traumepsykologi. Impuls, tidskrift for psykologi Vol. 3, pp. 4 13. Perry, B.D (2009). Examining Child Maltreatment through a Neurodevelopmental Lens: Clinical Applications of the Neurosequential Model of Therapeutics. Journal of Loss and Trauma. Vol. 14, pp 240-255 . Ogden, P., Minton, K. (2000). Sensorimotor psychotherapy: One method for processing traumatic memory. Traumathology Volume VI, Issue 3, Article 3. Porges, S. W. (2001). The polyvagal theory: phylogenetic substrates of a social nervous system. Physiology and Behavior, Vol. 79, pp. 503 513. Porges, S. (2006). Dont talk to me now, I am scanning for danger. How your nervous system sabotages your ability to relate. Interview with Stephen Porges about his polyvagal theory, by Ravi Dykema. Austin in Connection. Retrieved June 30, 2011 from http://www. austininconnection.org/documents/Nexusinterview-1.pdf.

Shapiro, R. (2010). The Trauma Treatment Handbook, protocols across the spectrum. New York: Norton. Tick, E. (2005). War and the Soul. Illinois: Quest Books . Van der Hart, O., Nijenhuis, E., Steele, K. (2006). The Haunted Self, Structural dissociation and the treatment of Chronic Traumatization. New York: Norton. Van der Kolk (2005). Developmental Trauma Disorder. Toward a rational diagnosis for children with complex trauma histories. Psychiatric annals. Vol.35, Nr 1, pp 401- 408. Van der Kolk, B.A. (1996a). The complexity of adaptation to trauma. Self-regulation, stimulus discrimination and characterological development. (pp 182 213) In B. A. Van der Kolk, A.C. Mcfarlane, L. Weisaeth (Eds.) Traumatic Stress The effects of overwhelming experience on Mind, Body, and Soceity. Van der Kolk, B.A. (1996b). The body keeps the score. Approaches to the Psychobiology of Posttraumatic Stress Disorder. (pp 214 241) In B. A. Van der Kolk, A.C. Mcfarlane, L. Weisaeth (Eds.) Traumatic Stress The effects of overwhelming experience on Mind, Body, and Soceity. Van der Weele, J. (2006). Styrk den indre veggen. Arbeid med stabilisering og kontroll av gjenopplevelser. In Anstorp, T., Benum K., Jakobsen, M. (eds) Dissosiasjon og relasjonstraumer. Integrering av det splittede jeg. S. 138 153. Oslo: Universitetsforlaget. van der Weele, J. & Jrgensen, H. (2009). Vold i storfamilier. In Eide, K., Rugksa, M., Qureshi, N.A. & Vike, H. (Eds.) Over profesjonelle barrierer. Et minoritetsperspektiv i psykososialt arbeid med barn og unge. Oslo: Gyldendal.

102

van der Weele, J. & With, A. (2011). Butterfly woman. Textbook for women who live difficult lives. Butterflywoman press:.to be ordered at sommerfulgkvinnen@yahoo.no. van der Weele, J. & Ansar, N., Castro, Y. (2011). Mte med foreldre som bruker opp-

dragervold erfaringer fra arbeid med minoritetsforeldre. (eds) Heltne, U. & Steinsvg, P.. (2011). Barn som lever med vold i familien. Oslo: Universitetsforlaget. Yalom, I.D. (2004). Existientiel Psykoterapi. Kbenhavn: Hans Reitzels forlag.

103

Terapie cu minori refugiai neacompaniai i solicitani de azil

Mari Kjlseth Brin1

Helen Johnsen Christie2

Rezumat n acest articol vom discuta importan a n elegerii traumei, a terapiei traumei precum i a psi hologiei culturale n lucrul cu minorii nensoii care cer azil. Pentru a demonstra modul n care se realizeaz n practic acest lucru, vom descrie ntregul parcurs al tratamentului a doi minori nensoii, reclamani de azil. Trauma suferit i-a afectat n mod diferit pe cei doi, iar tratamentul lor a fost modificat n acord cu aceste diferene. Tratamentul demonstreaz modul n care putem folosi metodele bazate pe dovezi, n combinaie cu o sensibilitate fa de aspectele culturale, precum i propria creativitate. Cuvinte cheie: Minori nensoii, traum, terapie, sensibilitate cultural Abstract In this article we would like to convey the usefulness of understanding trauma, trauma treatment and cultural psychology when working with unaccompanied asylum-seeking minors. To demonstrate how this can be done in practice, we describe the courses of treatment for two unaccompanied asylum-seeking minors. Trauma had affected them differently and their treatments had to be modified accordingly. The treatment demonstrates how we can utilize evidencebased methods in combination with cultural sensitivity and own creativity. Keywords: Unaccompanied minors, trauma, therapy, cultural sensitivity Introducere Majoritatea minorilor neacompaniati refugiai au dus pe umerii lor o mare greutate provocat de rzboi i de care au scpat dar cu serioase pierderi. Dittman i Jensen (2010)
1

au revzut literatura legat de acest grup de copii i au gsit c prea puin s-a scris despre ei i majoritatea articolelor trag concluzii bazate pe cercetri. Cu toate acestea, rezultatele arat c tinerii refugiai singuri sunt

Psiholog, Clinica de Sntate Mental pentru Copii i Adolesceni, Asker, Norvegia, Email: mari.braein@gmail. com; 2 Psiholog/Cercettor/Special advisor, Centru de Sntate Mental pentru Copii i Adolesceni, Norvegia de Est i de Sud, Oslo, Norvegia, Email: helen.christie@r-bup.no.

104

un grup foarte vulnerabil i care prezint o palet larg de probleme psihologice. Minorii acetia neacompaniai au o inciden sporit a tulburrilor de stress post-traumatic (PTSD) (Oppedal et al., 2009). Muli dintre ei duc cu ei poveti traumatice legate de rzboi, srcie, neglijare i abuz, care nu se las suficient de bine descrise prin utilizarea diagnosticului de PTSD. Conceptul de traum complex (complex PTSD) (Herman, 1992) sau de Tulburare traumatic de dezvoltare, DTD (van der Kolk, 2005, Pynoos 1995, vezi i Mannes, Nordanger and Braarud, n aceast revist) descrie schimbrile de personalitate care apar ca rezultat al unor evenimente semnificative, traumatice. Stresul repetat slbete capacitatea persoanei de a se simi n siguran, de a-i auto-regla tririle i distana i apropierea fa de ceilali. Bruce Perry este unul dintre teoreticienii de frunte n domeniul traumei i are o larg experien n lucrul cu copiii sever traumatizai. El a descoperit c unii dintre ace ti pacieni care fuseser subiectul unor ameninri au dezvoltat n timp un ritm crescut al btilor inimii i un nivel nalt de noradrenalin i adrenalin care persist la luni de zile consecutive plasrii copilului ntr-un spaiu securizant (Perry, 2006). Dac aceast stare acut de alert persist n timp, rezultatul poate consta n schimbri cronice la nivelul creierului, mai ales cnd trauma s-a petrecut timpuriu n viaa copilului (van der Kolk et al, 1996, Perry, 2001). Cteva studii deja arat c sprijinul parental consistent poate modera/ reduce riscul unor probleme mentale consecutive experienelor traumatice (Cohen et al, 1996; Scheeringa et el., 2006, aici n Dittman & Jensen, 2010). Exact lipsa de rude apropiate i de rol al lor moderator transform tinerii refugiai singuri n persoane deosebit de vulnerabile. Dac reuim s le dm ansa de a-i crea relaii apropiate i de durat cu adulii noi, crem acestor copii condiiile necesare de a funciona maxim cu putin sntos. Minorii nensoii ce locuiesc n foster care au un nivel de depresie mai sczut dect al celor care triesc n instituii (Oppedal ibid).

Apare paradoxal faptul c muli dintre ei trebuie s-i schimbe de mai multe ori locul n timpul primului lor an. n multe ri, printre care i Norvegia, doar pentru o mic parte dintre ei se ofer foster care. Tinerii refugiai nensoii sunt foarte rar referii pentru tratamente de sntate mental, n ciuda unor probleme severe de sntate mental pe care le prezint adeseori i nu exist nc nici un studiu care s fac o evaluare a interveniilor psihologice ce li se ofer (Dittman & Jensen, ibid). n lucrul cu aceti copii te loveti de provocri culturale neateptate. Cu toate c simptomele de PTSD pot fi recunoascute indiferent de cadrul cultural n care se manifest, strategiile de coping i tabloul simptomatic pot diferi puternic n diferite culturi (Nordanger, 2006). Trebuie s fim contieni de faptul c sistemul nostru de diagnoz s-ar putea s nu fie cel mai bun indicator cu privire la nevoia de ajutor a acestor copii. Confruntndu-ne cu aceti copii n practica noastr clinic, avem nevoie de ample cunotine n domeniul traumei i de combinarea lor cu o sensibilitate cultural i cu propria noastr creativitate. Yousef i Barak Vom prezenta acum doi biei care fuseser referii clinicii noastre ca pacieni externi cu acuze serioase de traum. Dar tipul de traum era diferit i diferite erau reaciile lor la traum. Cnd am ntlnit aceti copii, tiam prea puin cu privire la trauma prin care trecuser. Cu toate acestea, ambii prezentau simptome serioase care-i mpiedicau s funcioneze n viaa de zi cu zi. La prima vedere, semnau foarte mult; doi biei de aceeai vrst, venind din acelai col de lume, incapabili s mai fie legai de trecut, puin ncreztori n viitor i prezentau n prezent dificulti severe. Yousef fusese expus ntreaga sa via la traume serioase, att n relaiile apropiate, ca rezultat al ororilor rzboiului ca i n fuga periculoas spre Norvegia. Pe cnd lucra pe afar, ntr-o zi a fost atacat i abuzat de de ctre membri talibani. S-a trezit ars i a suferit o vreme

105

ndelungat de hipoacuzie i de dureri de cap acute, consecutive evenimentului. n copilrie a suferit violene severe din partea tatlui su vitreg. La ntrebarea dac are ceva amintiri plcute din viaa sa n Afganistan, Yousef el a rspuns c-i amintete c vorbea cu ginile i c visa s mearg la coal. innd seama de cunotinele privind trauma de durat, Yousef este la risc de a dezvolta probleme relaionale i emoionale. De-a lungul ntregii viei a trebuit s fac faa pericolului i probabil a dezvoltat un rspuns generalizat la stress. Yousef a fost diagnosticat cu PTSD, dar innd seama de durata istoricului traumatic, conceptul de DTD s-ar potrivi mai bine. ndeplinete criteriile pentru diagnosticul de PTSD dar ne spune c situaia neclar din prezent este cea care i provoac cel mai mult stress. ncearc s uite trecutul i-i dorete s nceap o via nou n Norvegia. Din perspectiva cultural am putea spune c lipsa de securitate de acum i aici a fost relevant pentru ajutorul acceptat de biat de la bun nceput. Yousef a reuit cu adevrat s se calmeze doar cnd cererea lui de azil a fost aprobat. Cellalt biat, Barak, a venit i el n Norvegia, din Est, n acelai an. i el a crescut nconjurat de rzboi. A ajuns n Norvegia la vrsta de 15 ani, dup ce i-a pierdut ntreaga familie, ntr-un bombardament: mam, tat, doi frai i o sor. Cnd s-a ntors de la lucru, a gsit corpurile lor mprtiate pe tot terenul. A avut o reacie acut de stress i a stat n pat, o lung perioad, n casa unchiului su. Mtua lui l simea c pe o povar aa c unchiul a cutat o cluz s-l duc n Norvegia. Barak a fost expus la catastrofe inimaginabile, pierzndui pe toi cei pe care-i iubea. Trauma i-a schimbat ntreaga via i a fost trimis departe, s se descurce fr nici un fel de sprijin. Putem uor nelege c atunci cnd a ajuns n Norvegia i pierduse complet ncrederea n via i singura lui dorin era s moar. n trunea criteriile PTSD, dar prezen t a i simptome de tulburri acute de doliu (Dyregrov, 2006) i depresie. nainte de acest eveniment trise o via relativ armonioas, mpreun cu familia sa, n ciuda greutilor create de

rzboi i a grijilor materiale. Avea relaii bune cu prinii i era foarte apropiat mai ales de sora sa, cu trei ani mai mare ca el. Ea a murit n spital, la dou zile de la bombardament. Datorit rzboiului, familia petrecea mult timp n cas, toi mpreun. Adeseori visau la o via n libertate i aveau discuii politice. Barak mergea la coal i avea numeroi prieteni. Era interest de arat, muzic, literatur. Tot ceea ce tia despre Norvegia, la vrsta de 14 ani, era din scrierile lui Jostein Gaarder Lumea Sofiei. Barak tria cu sentimentul c ntotdeuana are acas sprijinul i dragostea de care are nevoie. Rzboiul brutal l-a lsat singur pe lume, fr nici un sprijin de care s se poat aga. Att Yousef ct i Barak au trit o traum extins care i-a fcut incapabili de a mai funciona. Ei ns au fost expui la tipuri diferite de traum i impactul a avut un efect diferit asupra lor. n vreme ce Barak a fost expus unui eveniment traumatic masiv, care i-a schimbatt complet viaa, Yousef a fost expus la traum n relaie, nc de pe cnd era mic copil. Barak avusese experiena unor ngrijiri bune, ataament, dragoste pe cnd era mic copil, pe cnd Yousef a trebuit s se descurce singur, ca fiu vitreg. Yousef s-a luptat cu trauma sub multe aspecte, n vreme ce Barak prea blocat n dezvoltare, de acest evenimet traumatic masiv. Ambii erau epuizai la sosirea n Norvegia i aveau nevoie de aduli securizani i care s-i ngrijeasc precum i de clarificarea actelor privind dreptul de edere. Niciunul din ei nu fusese nainte la psiholog i veneau din cultur a n care se cre dea c psihologul e doar pentru nebuni. Niciunul din ei nu voia s vorbeasc despre ceea ce se petrecuse, despre situaia prezent sau despre viitor. Yousef a spus c nu vrea dect s uite toat durerea iar Barak nu dorea dect s moar. Cnd lucrezi cu copii care au trit astfel de experien e tu nsui te simi foarte repede lipsit de putere. Povetile i durerile pe care aceti copii le poart pot fi copleitoare i pentru cei care ncearc s-i ajute. De aceea sunt de mare ajutor cunotine solide despre terapiile traumei. Vom descrie n continuare

106

cteva principi i comune n modelele de terapie i vom da exemple din manual e bine documentate i vom arta n ce mod acestea neau fost de ajutor n lucrul cu Barak i Yousef. Factori comuni n modelele terapeutice Nu exist cercetri preliminare cu privire la eficiena terapiilor adresate tinerilor nensoii doritori de azil (Dittman ibid). Trebuie de aceea s folosim cunotinele referitoare n general la copiii traumatizai dar i s utilizm cunotine din psihologia cultural. Exist cteva metode care terapeutice dezvoltate pentru tratarea PTSD. Dyregrov (2004) conchide c terapiile eficiente pentru PTSD sunt mai mult dect simple conversaii i sprijin. Metodele cu rdcini n strategiile behaviorale i cognitive, cu centrare direct pe amintirile traumatice, s-au dovedit cele mai eficiente. n cartea sa The Trauma Treatment Handbook: Protocols Across the Spectrum, Robin Shapiro face o dare seam asupra celor mai cunsocute modele terapeutice. Ea identific ceea ce numete cinci tendine care apar n diferite modele, n mod explicit sau implicit (Shapiro, 2009): 1. Prezena: n trauma este important s sprijini pacientul pentru a tri aici i acum n corpul su, n emoiile i gndurile sale. Pacientul trebuie ajutat ca s aib o marj de toleran i s evite supra-activrile ( cnd emoiile sunt prea puternice) sau sub-activ rile (ca n comportamentele de evitare). 2. Atenie dual: ntr-o terapie bun a traumei, atenia clientului trebuie s fie n acelai timp, n dou locuri: trebuie s-i pstreze trauma n minte (expunere) i n acelai timp s poat pstra n atenie momentul prezent. ntr-o abordare EMDR, (Shapiro, 2001), a doua concetrare e n stimulare bilateral, ntr-o orientare mai mult spre corp, se d atenie la ceea ce se petrece n corp aici i acum, n timp ce amintirea traumei este activat. 3. Activare emoional n relaie: n terapia traumei nu se urmrete descrcarea emoional sau ventilarea, ci scopul pentru persoan este de a-i tri i recunoate amintirile i tririle n timpul prezent, cnd se afl

n relaie semnificativ; funcia pe care o are relaia este aceea de a fi martor, de a conine i astfel de a contribui la integrarea amintirilor ca parte a istoriei persoanei. 4. Relaiile cu sine i cu ceilali: Terapia traumei nu nseamn doar procesarea amintirilor traumei ci i creterea capacitii i a toleranei cnd eti ntr-o relaie. 5. S dai sens evenimentelor traumatice: n modelele terapeutice pentru traum un lucru esenial este acela cu sensul. Lucrnd cu sensul n relaie cu evenimentele traumatice poate reactiva furie, durere i eventual o oarecare uurare. Scurt descriere a celor mai cunoscute modele de terapie aplicate n cazurile de mai jos Nijenhuis et al. (2006) a dezvoltat un tratament orientat pe faze pentru persoanele care au fost expuse unei traum e complexe. n acest model, terapia este n acelai timp constructiv i procesual . Evenimente cu caracter traumatic sunt dific i l de integrat ca experiene deoarece ele sunt copleitoare. Evitarea sau fobia fa de amintirile traumatice este adeseori o reacie incontient mpotriva lurii n seam a consecinelor copleitoare ale evenimentului asupra vieii individului (Nijenhuis et al. ibid). Modelul terapeutic orientat pe faze are ca obiectiv creterea capacitii de integrare a experienelor relative la traum pe care persoana nu este capabil s le relateze. Cu toate acestea, modelul presupune ca prim nevoie a pacientului aceea de a se afla n securitate, deplintatea facultilor mentale, numit faza de stabilizare, nainte ca s nceap s digereze i s integreze experienele dureroase. Terapia orientat n faze este divizat n trei faze importante: stabilizarea i reducerea simptomelor, procesarea amintirilor traumatice i integrarea personalitii i reabilitarea. De-a lungul ntregului process terapeutic este o centrare permanent pe nivelul de funcionare cotidian a clientului, formarea clientului pentru a-i controla emoiile, i ajustarea muncii n acord cu limitele de toleran ale clientului (fereastra toleranei). Totul se petrece n cadrul relaiei securizante

107

dintre terapeut i client. ntr-un astfel de model, terapia poate fi desfurat cu numeroase instrumente luate din metode cum ar fi TFCBT, terapia de expunere narativ, i altele. Terapia cognitiv behaviorist centrat pe traum (TF-CBT) este una din cele mai bine documentate terapii cu (Cohen et al., 2006). TF-CBT consist din mai multe module. Modulul 1 este de psiho-educaie: este o parte pedagogic n care pacientul nva despre ce se petrece n corp i n creier atunci cnd suntem expui unor evenimente copleitoare i care sunt reaciile obinuite. Pacientul e nvat cu privire la rostul diferitelor tehnici terapeutice care urmeaz a fi aplicate. Copiii se pot teme c vor nnebuni i instruirea cu privire la reaciile obinuite la evenimente neobinuite poate fi n ea nsi calmant pentru copil. Urmtorul modul este: Relaxare i training pentru reglarea emoional. Se nva tehnici de respiraie i reverii ghidate (inclusiv cltoaria spre un loc de siguran). Acesta e urmat de modulul n care persoana nva s recunoasc i s fac fa la ceea ce i amintete trauma (stimulatorii). n viaa cotidian exist numeroi stimuli ce pot reaminti experienele traumatice: sunete, mirosuri, voci nervoase, micri brute, etc. Acestea pot declana reacii neateptate i incomprehensibile. A nva aceti stimuli ce atrag amintirile traumatice, cum s-i controlezi i prevezi cnd vor aprea, dau paci e ntului un sentiment intens de control i de capacitate de a face fa. Acestea sunt duse mai departe printr-un training n stpnirea cognitiv ceea ce nseamn s vezi conexiunile dintre gnduri, sentimente i comportamente, i s identifici gndurile nefolositoare. Modulul final este acela n care scrii povestea traumei aa nct evenimentul traumatic poate fi plasat n contextul spaial i temporal. Trauma conduce adeseori la rupturi n sentiment u l continuitii timpului. Flashbackuri i comaruri (simptome de retrire a traumei) fac persoana s simt c se ntmpl mereu, din nou, iar memoria care ajut la contextualizarea istoric a experienelor, nu funcioneaz. TF-CBT este testat pe minorii nensoii sub direcia Naional Competence

Center for Violence and Traumatic Stress (NCCVTS) n Norvegia. O abordare similar cu TF-CBT este terapia de expunere narativ (NET), i aceasta testat acum pe refugiaii din Norvegia. NET se construiete pe dou elemente majore: expunere i dezvoltarea naraiunii traumei. Justificarea expunerii i a confruntrii cu amintirile traumatice se construiete pe raiunea obinuinei; cu alte cuvinte, dac suntem expui suficient timp la stimuli care induc fric, n final vom fi capabili s ne raportm la acetia cu mai puin hiperexcitare. Raiunea din spatele dezvoltrii naraiunii traumei vine din tradiia n cadrul terapiei mrturisirii dezvoltate de specialiti n conexiune cu organizaia Victims Voice n parteneriat cu University of Konstanz. Att amintirile placate ct i cele nspimnttoare sunt plasate n timpul de via a persoanei iar amintirile nspimnttoare (spoturi firbin i) sunt explorate i n final capt mai multe detalii. Cu copiii (kidNET), se folosete o coard pentru a nfia linia timpului i flori (amintiri placate) sau pietre (amintiri nspimnttoare) sunt plasate de-a lungul liniei timpului. Muli refugiai vin din culturi cu tradiii puternice de a spune poveti i aceasta sporete valabilitatea acestei terapii de aezare a povetii n context (Milde et al., n press). Modelele i principiile comune pe care le-am descries, creaz un ghid bun pentru tratament dar orice plan de tratament trebuie alctuit n acord cu trecutul cultural i caracteristicile copilului. Vom privi acum mai atent spre sensul sensibilitii culturale, i apoi vom vedea o descriere a unor importani factori protectivi pentru copil i mediul su de via. Sensibilitatea cultural Cnd lucrezi cu minori nensoii, c terapeut, i se cere o sensibilitate cultural special. Prin sensibilitate cultural nelegem c terapeutul s fie un explorator respetuos i curios cu privire la modul de gndire i trecutul cultural cu scopul de a activa abilitile copilului. National Child Stress Network (articolul II)

108

conchide cu idea c pentru c a o form de terapie s fie eficient cu copiii refugiai, trebuie s fie relevant cultural, holistica i centrat pe traum. Partea central a terapiei traumei este aceea de a procesa experienele dureroase. Minorii nensoii care vin din culturi ce susin evitarea amintirilor vor refuza s pun n discuie subiecte neplcute. Ei se ateapt s uite lucrurile dificile dac nu vorbesc i nu se gndesc la ele. Deschiderea n relaia terapeutic li se poate prea amenintoare. Cu toate acestea, trebuie s ne amintim c aflai acum n Norvegia, copiii se confrunt acum cu o alt cultur. Muli copii vor deprinde repede idea c n Norvegia este n regul s vorbeti despre amintirile dureroase. Aceasta poate conduce spre noi nelegeri i strategii de coping care pot fi folositoare copilului n contextul cultural curent. Pentru terapeut sunt utile cunotinele cu privire la situaia politic curent n zona de origine a copilului precum i cu privire la valorile culturale (Ager, 2002). Mai mult nc, ar fi bine s tie despre modurile caracteristice de relaionare i exprimare a emoiilor (Hundeide, 2003). De asemenea este important ca terapeutul s fie capabil s transmit copilului modul su de a gndi i de a nelege astfel nct copilul s poat nelege la ce se refer terapia sa. Aceasta poate servi ca baz pentru o negociere cultural n scopul tratamentului (Nordanger, ibid). Pentru muli minori nensoii a merge la terapeut este att de strin lor nct trebuie lucrat intens cu ei pentru a nelege scopul. Construirea unei aliane este deosebit de important cnd se lucreaz cu aceti copii deoarece muli dintre ei au fost expui trdrii ncrederii. Construirea alianei poate consuma timp dar este o parte crucial a terapiei. Nu e rezonabil s ncepi lucrul cu trauma nainte de a nelege ceea ce urmeaz s se petreac n terapie (Sveaass et al. 2006). Este important s accepi dorina pacientului de a nu vorbi despre durere de la bun nceput, ci mai degrab s ajui copilul s funcioneze mai bine n viaa cotidian, de exemplu, s doarm mai bine noaptea. Dac copilul i d seama c terapia d roade, ncrederea lui va

spori i s-ar putea s se considere capabil s-i mprteasc mai mult din durerile lui. Coping i protecie Activarea competenelor copilului este n mare msur legat de identificarea i stabilirea factorilor protectivi att la copil ct i n mediu. Este important pentru ngrijitorii copilului s caute n mod contient factorii protectivi care pot ajuta la modificarea injuriilor produse de traum, att s sporeasc strategiile eficiente de coping ct i s construiasc i s stabilizeze factori protectivi n mediul nconjurtor copilului. Intervenia psihosocial bazat pe rezilien poate fi foarte adecvat (de exemplu modelul Ager de intervenie n faze, 1997). Este esenial stabilirea unei cooperri strnse ntre terapeut i ngrijitorii copilului. Structurarea vieii cotidiene ntr-un mod predictibil i sigur va ajuta la promovarea sentimentului de securitate a copilului. Un factor de protecie esenial este dat de experiena de ataament anterioar a copilului i capacitatea sa de relaionare. Ataamentul securizant protejeaz i modific efectele experienelor traumatice. Experiena traumatic pune n funcie tiparul de ataament al copilului. Dac copilul are un ataament insecurizant sau dezorganizat (cnd copiilor le lipsete strategia de cutare a apropierii n situaie de pericol i cnd copiii oscileaz permanent ntre atrnare i respingere aa cum se poate vedea dup perioade lungi de neglijare i traum repetate n relaie) aceasta va spori pericolul unor ntrzieri serioase consecutive experienelor traumatice. Toi minorii nensoii i-au pierdut persoanele apropiate lor, dar unii au suferit pierderi mari de timpuriu n vieile lor. Dac i se d ocazia acestui copil de a beneficia de ngrijiri de calitate i de a-i construi noi relaii, durabile n noua ar, aceste lucruri sunt importani factori de protecie. Abilitatea de a se juca, de a simboliza i de a fi creativi este de asemenea foarte important. Putem exprima sentimente prin diferite simboluri i putem procesa experiene adverse. tim din studiile pe copii traumatizai c atunci cnd copilul nceteaz s se joace, jocul devine re-

109

petitiv, rigid, srac, adeseori se ncheie cu un dezastru sau cu o orpire brusc. n unele cazuri abilitatea jocului imaginativ este complet pierdut. Resuscitarea acestei abiliti este o parte important a tratamentului (Christie 1995). Cnd gsim abilitatea de a realiza contactul i pe aceea de a simboliza, avem un punct de pornire mai promitor dect atunci cnd pornim la construirea acestora de la un punct 0. Activitatea fizic este un mod de a face fa stresului i poate fi relaxant . Experim e ntarea puterii fizice poate promova puterea mental. Abilitile intelectuale puternice asigur protec ie pentru c sporesc ansa succesului n noua societate care solicit deprinderi academice mai bune, adaptare cultural i nelegerea codului social. Capacitatea cognitiv este legat de abilitatea de a crea coeren, sens i speran n via. Dar cnd rzboiul a fost haotic i de neneles este greu s ai sentimentul unui sens. Dac copilul a fost nconjurat de aduli care au explicat rzboiul ca pe o ncercare de eliberare de o presiune, amintirile traumatice pot fi conectate cu un scop mai semnificativ. Viaa n lagrele pentru refugiai poate da triri de vid, de lipsa de valoare a vieii i de neputin a persoanei de a-i influena propria situaie n care se afl( Goodman, 2004). Pentru muli, venirea ntr-o ar strin poate aprinde speranele i visele dar pentru unii, poate spori sentimentul de neputin. Atunci cnd lucrm cu minori nensoii care au fost referii pentru depresie i manifestri de PTSD revizuirea speranelor de viitor este esenial pentru eficiena terapiei. Cutarea sensului n propria via poate fi un process dificil, dar dac copilul reuete aceasta face posibil o mai bun imagine despre sine nsui (Brom et al. 2008). Credina religioas poate ajuta copiii s gseasc sensul evenimentelor atribuindu-le voinei lui Dumnezeu, ceea ce poate fi o surs de speran i putere. Foarte utile pot fi discuiile cu copilul pentru a explora dac el are anumii eroi, n cultura sa, care pot fi o baz pentru discuiile legate de coping. Pot fi i oameni i chiar copii n familia de origine a copilului care s se

fi descurcat bine n ciuda tuturor dificultilor. Este important s gsim visele nutrite de copil, cum ar fi aceea de a deven i fotbalist, artist, doctor. Explorarea acestor vise deschide spre speran, in iative, angajamente. La nceput se poate lucra cu vise ce par nerealiste dar mai apoi e important s se fixeze scopuri care pot fi atinse. n timpul terapiei pot fi de folos chiar i vise utopice pentru a reaprinde scnteia vieii care a fost pe cale s se epuizeze (Kagan, 2008). Flexibilitate i creativitate Art i terapia expresiv se folosesc mult n terapiile cu refugiai dei foarte rar sunt evaluate. Metodele creative de lucru cu copii refugiai traumatizai care sunt ruinoi, rezisteni sau nu au abilitile lingvistice pentru a verbalize amintirile traumatice, sunt de mare folos deoarece aceste metode ajuta copilul s-i exprime experienele traumatice ntr-un mod mai puin amenintor dect ar fi conversaia (Rousseau et al., 2003). Art i terpia expresiva poate da clientului forma i structur, experienta controlului i un mod de exprimare a identitii i a emoiilor. Jocul i utilizarea simbolurilor pot fi de asemnea mecanisme importante de vindecare; n acelai timp, vedem c n cazul unei trauma serioase, exact jocul de-a ce ar fi dac.. conduce spre un joc mai puin symbolic, mai rigid i repetitive ( Christie ibid). Cu toate acestea, pentru anumitin copii traumatizai., tehnicile creative pot fi prea ambigue i nestructurate i pot astfel cauza anxietate (Hocoy, 2002). n TF-CBT, arta poate fi folosit ca un instrument ntr-un mod structurat care poate ajuta procesarea cognitive i afectiv a amintiorilor copilului. Terapeutul trebuie s aincerce s gseasc cai d ecomunicare cu copilul care s stimuleze angajarea cu el. Vom descrie acum terapiile cu Yousef i Barak, care pot ilustra tratamentul traumei. Cnd visul este s poi merge la coal: povestea lui Yousef Toat viaa lui, Yousef a fost expus la traume serioase, att n relaiile cu cei apropiai, ct i datorit rzboiului. Cum ntreaga via a fost

110

expus pericolului probabil c are o hiperreactivitate fa de stres ceea ce face dificil planificarea, concentrarea, reglarea emoiilor i relaionarea cu ceilali. n Norvegia el simea c este nc n pericol, prea nelinitit i n alert permanent. Visul lui de a merge la coal s-a mplinit dar se lupt s se concentreze i s nvee alfabetul ceea ce i ddea serioase frustrri. Uneori se rnea singur dnd uturi sau lovindu-se de perei. Alteori distrugea lucrurile din instituie. n munca cu Yousef ne-am centrat pe stabilizare. Bazndu-ne pe istoria s traumatizat era normal s ne gndim c lucrul cu el trebuie s urmreasc dezvoltarea capacitii. De aceea construirea unei viei cotidiene predictibile i clare era crucial. I-am investigat abilitile cognitive cu un test non-verbal (Leiter-R) care a indicat faptul c el are serioase tulburri de nvare. Am cutat resurse adiionale pentru el i a primit un tutore pentru coal. Yousef a fost oarecum rezistent la nceputul terapiei. Se temea c este nebun i ezita s vorbeasc despre experienele dificile, mai ales cele legate de trecut. A nceput terapia printr-o descriere a ceea ce va fi terapia lui, pe ce se poate lucra n terapie. Prea nencreztor i nu prea sigur dac-mi poate vorbi i dac asta i-ar putea fi de folos. Am petrecut mult vreme construind alian i convenind asupra a ceea ce se putea lucr a . A primit informaii cu privire la problemele obinuite pe care un copil n situaia lui le poate ntmpina, cum ar fi probleme cu somnul, dificulti de concentrare, amintiri intrusive i schimbri de stare emoional. A fost important s-l asigur c el decide pe ce lucrm, i c nu voi face niciodat presiuni asupra lui ca s-mi spun lucruri ce nu vrea s le spun. Am czut de acord s lucrm pe problemele cu somnul i cu ieirile furioase. Am folosit psihoeduca ia despre ceea ce constituie obiceiuri bune de a dormi i i-am dat sfaturi despre ce ar putea s fac pentru a se simi n siguran atunci cnd merge seara n pat pentru somn. A dezvluit c avea amin-

tiri intrusive, al cror coninut nu voia s-l mprteasc dar despre care puteam vorbi la modul general. Scopul fazei de stabilizare este de a-l readuce pe copil aici i acum. Lipsa de perspective temporal determin la o persoan un sentiment de continu ameninare. Cnd trauma este reamintit, persoana este incapabil s aib acces la alte informaii relevante care ar putea s-i corecteze experiena traumatic. Asta poate duce la amintiri intrusive dnd sentiment u l unui pericol permanent (Axelsen, et al. 2007). Este important s aju i copilul pentru a nelege c ceea ce s-a petrecut odat nu se va mai repeta i s-l ajui s se reconecteze la acum i aici folosind de exemplu exerciii de respira ie. Ar putea de asemenea s-i fie util s nvee cum s-i stopeze amintirile intrusive spunndu-i acum sunt n siguran sau asta s-a terminat. Eu folosesc i exerciiile de umplere a minii care sunt un fel de meditaie bazate pe aducerea n pr ez ent prin sporirea ateniei asupra mediului intern sau extern (Greenland, 2010). Apoi lucrm pe ieirile furioase pe care el le triete cu neplcere. I-am recomandat c atunci cnd era furios s rsuceasc strns o hrtie i s o arunce la co. Asta a fost unul din sfaturile pe care el le amintea c i-a fost de folos mai trziu, cnd am concluzionat cu privire la terapie. A primit i o biciclet pe care o folosea atunci cnd se simea furios sau frustrat. Putea merge vreme ndelungat i mpreun puteam imagina un biat care ghida acas la el. Dup o vreme a nceput s-i exprime sentimente de ngrijorare cu privire la mama sa. A fost ajutat s scrie o scrisoare care a fost trimis prin Crucea Rosie. Nu putea s o sune dar am jucat un joc de rol n care i-a telefont mamei. n acest joc de rol el a spus c mama o duce bine dar c-i este dor de el i este ngrijorat pentru el. El i-a spus c era la coal, aa cum visase, i c noaptea dormea n pat. L-am ncurajat i s spun lucruri ce n realitate nu ar fi ndrznit s spun. El

111

mi-a spus c ea nu reuise niciodat s-l protejeze mportiva violenelor tatlui vitreg i c toate lucrurile urte care i s-au ntmplat l mai tulbura nc. Mi-a mai spus c se teme c tata o va omora pe mama sa i c asta l face s se simt vinovat c a plecat. ntr-o edin am lucrat pe unul din visele recurente care-l deranjau. Era cu el ntorcnduu-se la tatl su vitreg violent. Am concretizat visul fcnd o imagine n nisip cu degetele. A fcut desenul despre experiena visului i cu ajutorul figurilor a reprezentat drumul napoi spre tatl violent. Apoi a fost sftuit s schimbe finalul. Noua poveste era despre viaa lui n Norvegia i el a introdus figuri protective, care aveau grij de el. edina s-a ncheiat cu o cltorie imaginar n viitor cnd ne rentlnim dup zece ani. L-am rugat s se gndesc unde va fi n zece ani i ce sfat iar da atunci lui cel de acum. S-a sftuit singur s priveasc nainte, s fie pozitiv i s cread n Dumnezeu. Dup asta a ncetat s mai aib visul dureros despre ntoarcerea acas. Tehnica aceasta a fcut cu putin gsirea propriei soluii strategice, ancorat n cultura proprie. Pe msur ce tria sentimetul c terapia i este de folos, a devenit mai deschis i capabil de a verba liza experienele traumatice. Se simea mai n siguran n cotidian i fcea fa mai bine la coal. Dar se gndea nc la fuga n care muriser muli dintre nsoitorii si. Prima sarcin ce i-am dat-o a fost s deseneze cltoria folosind diferite simboluri pentru lucrurile protective i cele periculoase pe care le-a trit n cltorie. A desenat copii care se ascundeau dup cai i mori nirai de-a lungul drumului, un camion plin de portocale i copii dormind n gri. Asta a fost o edin dificil, foarte emoional i a nceput s-i curg snge din nas. Poate c am forat prea tare nivelul de toleran n relaie cu modelul de terapie orientat spre faze. Dar a primit ngrijiri bune de la translator care l-a ajutat s-i opreasc sngerarea ntr-un mod grijuliu fa de el. n edin a urmtoare a lu-

crat pe simbolizarea a ceea ce ar avea nevoie pentru drum dar nu poate avea. Am creat simboluri pentru ceea ce ar trebui s aib i leam aezat n faa sa ntr-o linie care nsemna drumul. A gsit lucruri care s simbolizeze de ce ar avea nevoie: haine, mncare, supraveghere, cldur, dragoste i bani. Dup aceast secven a spus c avea mai puine imagini intrusive despre cltorie. Yousef s-a dezvoltat bine la coal dei a continuat s se lupte cu dizabilitile de nvare. Funciona relativ bine pe plan social dar avea probleme cu ncrederea n ceilali. Terapia s-a ncheiat la mutarea biatului ntr-un alt ora. Am recomandat foster care dar a fost imposibil s-i gsim o familie. Lucrul cu Yousef a reuit s-l stabilizeze i chiar, pn la un punct, s proceseze evenimentele traumatice. Ne-am bazat intervenia pe modelul orientat pe faze, utiliznd simboluri i forme de exprimare care credem c i-au dat un sens n acord cu cultura din care provenea. Fuga n Norvegia i-a adus noi poveri dar i posibilitatea de a primi ngrijiri i sigurana de care nu a avut parte nainte. Cnd am realizat naraiunea cltoriei a reuit s se calmeze. i-a realizat visul de a merge la coal unde a primit un sprijin care a condus la ameliorarea rezultatelor. Cu toate acestea este important s nu aib prea mari ateptri cu privire la posibilitile sale educaionale. Cnd se vor construi cu el planuri de viitor este important s fie valorizate resursele i strategiile de coping coninute de munca fizic. De la rzboi la art: povestea lui Barak Barak nu i-a mplinit un vis venind n Norvegia ci mai degrab asta a fost comarul vieii sale: s fie singur n lumea mare. Cu cteva luni doar nainte de a veni a trit catastrofa vieii n care i-a pierdut pe toi cei pe care-i iubea. Aceast traum i-a schimbat complet viaa i a fost trimis n lume s se descurce singur fr nici un sprijin. Uor de neles c i-a pierdut ncrederea n via i c singurul lucru ce i-l dorea odat ajuns n Norvegia era s moar.

112

n conversaia cu terapeutul, a plns exprimndu-i sentimentul lipsei de sens i al indiferenei fa de ce se ntmpl. Spunea puin dar am czut de acord s m confirme sau s nege atunci cnd exprimam ceea ce credeam c simte. Se simea hruit de imagini intrusive din ziua n care i-a gsit familia i s-a simit singur pe lume. Centrarea major n aceast perioad a fost pe securitatea sa i gsirea unei baze de ngrijiri adecvate lui. Am lucrat n colaborare strns cu instituia unde era monitorizat zi i noapte. Doream s evitm despre care credeam c ar fi fost alienant pentru el acum cnd reuise s-i creeze unele relaii sociale la instituie. Ca i n cazul lui Yousef, i s-a spus faptul c reaciile lui erau normale. Am folosit anumite exerciii pentru stabilizare i l-am nvat tehnici de respiraie dar acestea preau a avea un efect minim atunci cnd era n stri acute. Am lucrat pentru amintirile placate pe care le putea folosi atunci cnd avea timp pentru a-i crea un spaiu de securitate dar toate aceste amintiri placate i readuceau n minte marea pierdere i astfel i re nt reau suferin a . Lucrul pentru a face o bre n trauma trecutului, aa cum am fcut cu Yousef, nu s-a putut realiza deoarece el era nc n criz. Cea mai important intervenie a fost aceea de a fi cu el, ncercnd s gsim sens durerii, suferinei i sentimentului de absurd al lumii. n acelai timp, am ncercat s aflu care sunt lucrurile ce l intereseaz n via. Abilitile lui creative au deveit resurs pentru speran a i construirea sensului. Mi-a spus c-i plcea nainte s deseneze dar c acum nu-i capabil s duc la bun sfrit un desen. I-am cerut s deseneze un copac. Apoi i-am cerut s-i imagineze c el e copacul, ntr-un exerciiu fizic. Am explorat resursele i sperana prin intermediul desenului i a exerciiilor fizice. Apoi a nceput s aduc desene fcute de el la edinele noastre. Am explorat tririle lui, sensul, forele i sperana pe care le exprim prin art. ntr-o edin am explorat portertul unui brbat care lucra n magazinul de peste drum

unde el se aeza adeseori curnd pantofi. Barak a avut dificulti n aceast sesiune i p rea indiferent. Am folosit tehnica rolului inversat (pentru descrierea ei vezi Rine, 1992 or Brin, 2004) care const n a-l pune pe cellalt s inverseze rolurile pe o perioad scurt de timp Barak a fost invitat s-i imagineze c un scaun gol joac rolul omului din magazine. I s-a cerut s stea pe scaun. L-am intervievat n timp ce juca rolul omului, cu privire la postura sa, aparena, vrsta i viaa n oraul su. A devenit clar c omul era cineva n care Barak credea ca ntr-un erou local care era ntr-o situaie dificil el nsui. I-am cerut s spun ce credea despre Barak i dac putea s-i dea un sfat acum cnd el era n Norvegia singur. Prin acest joc am primit informaii despre biat pe care probabil nu le-a fi primit niciodat ntr-o conversaie obinuit. n rolul su de brbat nelept i-a dat singur sfaturi despre cum s continue s triasc pentru familia sa. Dup o vreme a nceput s capete sens pentru el viaa ntr-o ar liber ca i cnd era ceea ce i rmsese din visele familiei sale. A fcut un desen cu o crare n pdure i a spus c va merge pe acest crare n viitor. Era centrat pe idea c experiena dureroas l va ntri n final cumva. Faza de stabilizare a constat n ajutarea biatului s pun n cuvinte i s-i mprteasc durerea. n acelai timp am cutat resurse care ar fi putut s sporeasc interesul biatului pentru via. O bun colaborare ntre agenii i angajarea ngrijitorilor a fcut posibil crearea unei rutini zilnice i astfel sentimentul de siguran i sens suficient de pregnante pentru c el s fie capabil s triasc. Dup cteva edine am nceput s vorbim despre pierderea familiei i imaginile care l hruiau. Am prelucrat imaginile traumatice din ziua pierderii familiei, ceea ce s-a petrecut nainte, n timpul i dup ce i-a gsit familia ucis. Legat de asta am discutat despre posibilitatea ca el s poarte dialoguri n sinea sa cu anumii membri ai familiei, ca mod de a-i duce cu sine mai departe n via. Pe msur ce-i explorm durerea, sensul i

113

sperana, el avea i sarcina de a cunoate ara n care se afla acum. Dup ce i-a fost aprobat cererea de azil, s-a mutat la o familie foster unde a putut s-i construiasc relaii solide i s -i vad puterea. La un an dup tentative de suicid, el nu mai ndeplinea criteriile pentru nici un diagnostic psihiatric, nici mcar pentru PTSD. Se dezvolt n Norvegia, chiar dac mai are uneori zile rele. Are contiina faptului c durerea este parte din viaa sa i are sensul ei. Aproape zilnic are dialog cu membri ai familiei sale. Cnd are dificulti revine la membrii familiei ntrebnd ce s fac i avnd experiena ca ei s-i rspund. Asta-i d un puternic suport interior. Este plin de sperane i gsete viaa cu sens. Prin abilitatea lui de a crea sens, el reuete s integreze trecut, prezent i viitor. Asta d unitate i coeren. Spre sfritul terapiei am povestit viaa sa cu pietre i flori semnificnd evenimente dureroase i evenimente plcute (KIDnet). A aezat pe linia vieii sale o stnc mare pe care a acoperit-o cu pietre i floricele. A ndrznit s se uite nainte i napoi. A putut s se simt aproape de trecut i s aib sentimentul c ai lui sunt cu el aici i acum. n acelai timp a simit suport i grij din partea noii lu i familii n Norvegia. A ndrznit s se uite n viitor i s spere c va ajunge un artist. Lucrul cu Barak a fost n mare msur destinat sprijinirii lui pentru a gsi un sens n noua situaie de via n care se afla. Fiind unicul supravieuitor i avnd ansa de a tri n libertate i ddea speran i sens. i-a dezvoltat strategii de coping n care-i putea folosi pe membrii familiei sale c a obiecte in te rnalizate care-l sprijineau n ciuda faptului c erau mori. Prea c asta era mai important pentru el dect procesarea momentelor traumatice. n plus, era unul din bieii norocoi pentru care s-a gsit foster care. Asta nseamn un mediu stabil n care putea s se dezvolte conform sarcinilor vrstei. Compararea povetilor Examinnd similaritile i diferenele celor

dou poveti, vedem doi biei, de aceeai vrst, care i-au prsit societile lor aflate n conflict. Dar greutatea traumei difer foarte mult. Barak trise o via n siguran pn n momentul catastrofei i dezvoltase un ataament securizant fa de prinii si, n vreme ce Yousef fusese abuzat de-a lungul ntr e gii viei i avea problem e extinse generate de traum sa complex. Barak era ntr-o suferin traumatic acut dar ddea dovad de capacitate intelectual foarte bun , abilitate puternic de a simboliza, o bun stpnire de sine i creativitate. Ambii biei au beneficiat de intervenie pentru stabilizare, att n raport cu propriile strategii de coping ct i cu mediul. Totui, Barak a fost norocosul ce a primit o familie foster putnd astfel s-i dezvolte relaii stabile, n vreme ce Yousef a fost plasat n instituie unde se relaiona cu numeroi aduli. Pentru un biat c Yousef, un mediu instabil era nevenit cci el avea nevoie de relaii natural de ncredere cu aduli care s-l securizeze aa cum nu avusese parte nainte. n vreme ce lucrul cu Barak era mai mult pentru a-i regsi capacitile blocate, cea mai mare parte a lucrului cu Yousef intea construirea capacitilor pe care nu i le dezvoltase nainte datorit neglijrii i a lipsei de stimulare. Credem c viaa ntr-un mediu iubitor i grijuliu i-ar fi adus lui Yousef posibiliti mai bune de dezvoltare a capacitilor sale. Tehnicile creative au fost folosite cu ambii, uneori le-am dat i alte oportuniti pentru a-i exprima tririle n moduri diferite. Ambii au urmat terapii intite pe gsirea de sens, integritate i reconectare la via. Munca a avut n vedere i procesarea experienelor traumatice i nelegerea evenimentelor ntrun mod nou care s le dea sens i speran aici i acum. Bieii aveau strategii de coping diferite i aveau resurse diferite n ei nii i mediul nconjurtor. Barak avea un repertoriu larg de coping, n vreme ce Yousef tria o mare bucurie cnd desfura activiti fizice. El pu-

114

tea folosi aceast calitate pentru a face fa stresului dar devine mai repede confuz, avnd caliti intelectuale mai slabe. n cazul lui Barak, durerea traumatic acut era att de puternic nct la nceput el nu a putut rspunde tehnicilor de stabilizare. Avea ns nevoie de relaii strnse; terapeutul l-a ajutat s-i gseasc cuvintele pentru tririle lui. Yousef avea nevoie de ajutor pentru a-i solutiona situaia prezent, a nelege cultura din Norvegia i modul de a tri aici i a funciona zilnic fcnd fa cerinelor cotidiene, mai ales la coal. n vreme ce Yousef este analfabet i neobinuit cu reflecia, era evident c Barak venea dintr-o familie unde avuseser discuii, momente de reflecie n legtur cu valorile cum ar fi democraia sau libertatea. Asta a rectigat n terapie i i-a dat sens i directive de dezvoltare n viitor. Concluzii Terapia cu copii minori nensoii creaz o mare presiune asupra competenelor sensibile i culturale ale terapeutului. Terapeutul se confrunt cu provocri culturale, practice i legate de comunicare care pot fi copleitoare. Obiectivul este s renvie n copil abilitatea de a fi curios i de a explora. De aceea gsirea capacitilor copilului este un proces crucial. De asemenea este necesar i o terapie orientat spre scop, una care e n acelai timp constructiv i procedural. Muli dintre ei au supravieuit unor traum e greu de imaginat. Rescrierea povetilor plecnd de la neputin la eroii din viaa real poate da copilului sentimentul competenei i motivaia pentru a realiz a scopuri de viitor. Terapeutul trebuie s fie flexibil i s aib acces la variate metode pe care s le foloseasc dnd curs preferinelor de exprimare ale copilului. Trebuie s tolerm lipsa de explicaii i cunotine cu privire la factorii protectivi i cei de risc din trecutul copilului. Adeseori copilul se confrunt n Norvegia cu o situaie neclar netiind nici mcar pn cnd li se va ngdui s rmn. S ncepi o terapie tiind c exist riscul de a fi ntrerupt de mutarea copilului sau de expulzarea lui din ar poate prea contraproductiv deoarece copilul risc

o nou ruptur ntr-o relaie de ncredere ce o construieti cu el. Cu toate astea, nu credem c terapia trebuie amnat pn ce pare c mediul devine sigur. Asta ar nsemna c muli din aceti copii nu ar primi asistena de care au nevoie. O sarcin important n intervenie este dezvoltarea unor metode de evaluare care s ne demosntreze c aceti copii primesc o intervenie terapeutic eficient. Pn nu avem aceste instrumente trebuie s facem fa cu cunotinele ce le avem, s folosim metode bazate pe dovezi i combinate cu creativitatea, flexibilitatea i sensibilitatea noastr. References Ager, A. (2002). Psychosocial needs in complex emergencies. The Lancet, 360, 43-44. Ager, A. (1997). Balancing skills transmission and understandings: A conceptual framework for planning support for trauma recovery. I D. Ajdukovic (red), Trauma recovery training. Lessons learned (ss 73-82). Zagreb: Society for Psychological Assistance. Anstorp, T. Benum, K. and Jakobsen, M. (2006). Dissosiasjon og relasjonstraumer : integrering av det splittede jeg Oslo : Universitetsforlaget. Axelsen. E. D, and Wessel, E. (2006). Den traumatiserte hukommelse. Kap 4: Dissosiasjon og relasjonstraumer. Integrering av det splittede jeg. (red. Anstorp, T., Benum, K, Jakobsen, M.). Universitetsforlaget. APA. (2000) Diagnostic and statistical manual of mental disorder (4th ed.-text revised). Washington, DC: Amarican Psychiatric Association. Brom, D. & Kleber, R. (2008). Resilience as the capacity for processing traumatic experiences. I: Treating Traumatized Children: Risk, Resilience and Recovery. Brom, D, Horenczyk, R.P., Ford, J.D (Red). T& F Books: UK. Brin, M. K. (2004). Selvet i Handling: Psy-

115

kodramateknikker sett i lys av et selvpsykologisk perspektiv. Levert som Hovedoppgave ved Psykologisk institutt Universitetet i Oslo, vr 2004. Christie, H. J. (1995). Tiden og symbolet som helende elementer i traumebearbeidelse. Tidsskrift for norsk psykologforening. Vol 32. s 719-726. Cohen, J. A., Mannarino, A.P, Deblinger, E., (2006). Treating trauma and traumatic grief in children and adolescents. Guilford Press: N.Y. Dittmann, I., Jensen, T.K. (2010). Enslig mindrerige flyktningers psykiske helse- en litteraturstudie. Tidsskrift for Norsk Psykolog Forening Vol 47. Nr 9, s 812- 817. Dyregrov. A. (2004). Hjelper terapi for traumatiserte mennesker? Tidsskrift for Norsk Psykolog Forening Vol 41. Nr 10 s 787-794. Dyregrov. A (2006). Komplisert sorg: teori og behandling. Tidsskrift for Norsk Psykologforening. Nr 43 s 779-786. Greenland, K. S. (2010). The Mindful Child: How to Help Your Kid Manage Stress and Become Happier, Kinder, and More Compassionate. Free Press: NY. Herman, J.L. (1992). Complex PTSD: A syndrome in Survivors of Prolonged and Repeated Trauma. Journal of Traumatic Stress. Vol 5 No 3. Hocoy, D. (2002). Cross-cultural issues in art therapy. Art Therapy, 19(4), 141-145. Hundeide, K (2003). Barns livsverden. Oslo: Cappelen Akademiske Forlag. Kagan, R (2008) Transforming troubled children into tomorrows heroes. I: Treating Traumatized Children: Risk, Resilience and Recovery. Brom, D, Horenczyk, R.P., Ford, J.D (RED). T& F Books : UK.

Minde et al in press National Child Traumatic Stress Network Refugee Trauma Task Force (2005). Mental Health Interventions for Refugee Children in Resettlement: White Paper II .Nedlastet 25.05.2011. Nhttp://www.nctsn. org/nctsn_assets/pdfs/promising_practices/ MH_Interventions_for_Refugee_Children. pdf. Nijenhuis., R.S., van der Hart,. Steele., K (2006). Traumerelatert strukturell dissosiasjon av personligheten. Kap 5: Dissosiasjon og Relasjonstraumer. Integrering av det splittede jeg. (Red. Anstorp., T., Benum., K, Jakobsen, Marianne). Oslo: Universitetsforlaget. Nordanger. D., Mjaaland., T., Lie. G.T (2006). PTSD og konfrontering av traumer i et kulturelt perspektiv. Tidsskrift for Norsk Psykolog Forening Vol 43., nr 12 s 1292-1298, 2006. Oppedal, B., Seglum., K.B, Jensen, L.(2009). Avhengig og selvstendig: enslige mindrerige flyktningers stemmer i tall og tale. Oslo : Folkehelseinstituttet. Perry. B.D (2001). The neurodevelopmental impact of violence in childhood. Chapter 18: In Textbook of Child and Adolescent Forensic Psychiatry, (Red., Schetky, D. and Benedek, E.P.) American Psychiatric Press, Inc., Washington, D.C. pp.221-238. 2001. Perry. B.D. Sxzalavitz, M ( 2006). The boy who was raised as a dog and other stories from a child psychiatrists note book. What Traumatized Children Can Teach Us About Loss, Love, and Healing. Basic Books. Porges, S.W. (1995). Orienting in a defensive world: Mammalian modifications of our evolutionary heritage. A Polyvagal Theory. Psychophysiology, 32, 301-318. 43 s 12921299, 2006. Pynoos, R.S., Steinberg, Alan, M., Wraith, R.(1995). A developmental model of childhood traumatic stress. In Cicchetti, D. Co-

116

hen, D. (Eds). Developmental psychopathology, Vol. 2: Risk, disorder, and adaptation. (pp. 72-95). xx, 908 pp. Oxford, England: John Wiley & Sons. Rousseau, C., Lacroix,L., Bagilishya, D., Deogratia., H. (2003). Working with myths: Creative expression workshops for immigrant and refugee children in a school setting. Art Therapy, Vol 20(1), 2003, 3-10. Rine, E. (1992). Psykodrama. Om spille hovedrollen i eget liv. Oslo: Artemis Forlag. Shapiro, F. (2001). Eye Movement Desensitization and Reprocessing. Basic Principles, Protocols, and Procedures. Second Edition. The Guildford Press, New York, London. Shapiro, R. (2010). The Trauma Treatment Handbook. W.W.Noton &Company, Inc. N.Y Scheeringa, Wright, Hunt and Xeanah, (2006). in Dittmann.I., Jensen, T.K (2010) Enslig mindrerige flyktningers psykiske helse- en litteraturstudie. Tidsskrift for Norsk Psykolog Forening Vol 47. Nr 9, s 812- 817. Sveaass, N., Johansen, L.E.E. (2006). Drmmen bortenfor: Traumatiserte flyktningers mote med psykologisk behandling. Tidsskrift for Norsk Psykolog Forening Vol 43. Nr 12 s1282- 1291.

Siegel, D. (2007). The Mindful Brain: Reflection and Attunement in the Cultivation of Well-Being . New York: W,W Norton & Company. Van der Kolk, B. A. (2001). The psychobiology and psychopharmacology of PTSD. Human Psychoparmacol Clin Exp 2001: 16: s 49-64. Van der Kolk, B. A. (2005). Developmental trauam disorder: A new rational diagnosis for children with complex trauma histories.. Psychiatric Annuals, 374-378, 401-408. Van der Kolk, B., McFarlane, A. & van der Hart, O. (1996). A general approach to treatment of posttraumatic stress disorder. I McFarlane, A.C., van der Kolk, B.A & Wisaeth, L (red), Traumatic Stress; The effect of overwhelming experience on mind, body, and society (ss. 417-440) New York: Guildford Press. Van der Weele, J. (2006). Styrk den indre veggen. kap 9: Dissosiasjon og relasjonstraumer. Integrering av det splittede jeg. (red. Anstorp., T., Benum, K., Jakobsen,M.). Oslo: Universitetsforlaget. Waaktar,T., Christie,H.J. (2000). Styrk sterke sider : Hndbok i resiliencegrupper for barn med psykososiale belastninger Oslo : Kommuneforlaget.

117

Terapia traumei complexe la copii: o abordare multi- familial

Heine Steinkopf1
Rezumat Acest articol descrie o abordare de grup cu un design multifamilial considerat ca model comprehensibil pentru a asigura tratament i sprijin copiilor victime ale unor traume complexe; modelul intete att funcionarea primar a sistemului nervos central, la nivel individual, ct i sistemul social aflat n jurul copilului. Sunt descrise funciile creierului considerate a fi afectate n situaiile de traum sever i sunt prezentate argumente pentru a inti aceste funcii de baz n scopul de a realiza vindecarea copilului. Articolul discut nevoia identificrii elementelor terapeutice suficiente pentru a obine o dezvoltare sntoas, i genereaz ntrebri cu privire la necesitatea ca terapia s fie asigurat de ctre servicii specializate. Cuvinte cheie: Trauma complex, copii, tratament, familie Abstract The recent years, one has experienced a focal shift in the field of trauma from solely concerning isolated traumatic events as causing psychological symptoms to including other forms of traumatisation emerging from repeated or chronic trauma, referred to as complex trauma. Research suggests that complex trauma gives a more severe symptomatology than single trauma, and is more common than previously believed. Developmental psychology has made important contributions to the conceptualisation of complex trauma. Early exposure to complex trauma gives more serious damage than when such exposure occurs later in life, suggesting a developmental sensitive period for this type of traumatisation. Neurobiology has also informed the field of trauma through stressing the importance of taking into account how the brain is formed, organized, and changes. As new knowledge about trauma has evolved, the field has to re-think how it understand, assess and treat complex trauma. Keywords: Complex trauma, children, development, neurobiology

Psiholog/Specialist n psihologie clinic pentru copii i adolesceni, Centrul de Resurse n Violen i Stres Trau matic , Norvegia de Sud, Spitalul din sudul Norvegiei Kristiansand, Norvegia, Email: heine.steinkopf@bufetat.no.
1

118

Introducere n domeniul traumei psihologice, imediat dup apariia diagnosticului de Tulburare de Stres Posttraumatic (PTSD) n 1980, acest diagnostic a dominat att cercetarea ct i practica clinic. Programele terapeutice aprute erau n mare msur centrate pe expunerea, n vivo sau n vitro, la incidentele traumatice, cu scopul de a desensibiliza reaciile defensive ale organismului, generate de experiena traumatic (Foa, Keane & Friedman, 2000). Un numr mare de astfel de programe terapeutice s-au dovedit eficiente n abordarea PTSD aprut n urma unui eveniment traumatic singular (Foa et al., 2000). Mai recent, impactul traumatizrii repetate sau cronice, numit adesea traum complex (Briere, Kaltman & Green,2008), s-a bucurat de un larg interes att din partea cercettorilor ct i a clinicienilor i au aprut studii care artau c astfel de expuneri traumatice sunt relativ frecvente (Ford & Cortois, 2009). Bessel van der Kolk a definit trauma complex ca experiena unor evenimente traumatice multiple, cronice, nefavorabile dezvoltrii, cel mai adesea de natur interpersonal (de ex. abuz fizic sau sexual, rzboi, violena n comunitate) i care se petrec deja la nceputurile vieii (2005, p.402). S-a demonstrat faptul c muli copii traumatizai nu reflect criteriile PTSD, formulate la nceput n raport cu adultul (van der Kolk, 2001), i n timp ce programele terapeutice pentru PTSD sau trauma legat de un eveniment singular s-a bucurat de un larg interes n rndurile cercettorilor, a venit acum i momentul stabilirii clare a unor practici terapeutice pentru trauma complex. Modelele derivate din cercetrile centrate pe PTSD nu par a fi suficiente pentru a se ocupa de diversele sechele ale traumatizrii cronice (van der Kolk, 2001). Trebuie remarcat i lipsa de unitate n conceptualizarea impactului traumei asupra dezvoltrii i a santii mentale a copilului i de fapt nici nu exista un diagnostic, nici n DSM i nici n ICD (Nordanger, 2011).

Cercetri mai ample au demonstrat modul n care traumatizarea complex tulbur dezvoltarea normal a sistemului nervos central i modul n care att ariile primare ct i cele mai recente ale creierului sunt afectate (Perry, 1999; Siegel, 1999). Cunotinele privitoare la efectul devastator al traumatizrii complexe subliniaz importana identificrii unor modele eficiente pentru protecia i tratamentul acestor copii, ct mai devreme cu putin, cu scopul de a diminua pericolele att pentru individ ct i pentru societate. Copii expui la violen domestic i/sau n familie Copiii expui la violen domestic sunt grupuri tipice de risc de a dezvolta o traum complex. Aceti copii trebuie s fac fa unui mediu marcat de lipsa de ncredere, mnia, amrciunea, blamul i teama de violen a prinilor lor. Adeseori ei sunt traumatizai de-a lungul unor ani de zile, cu consecine severe asupra dezvoltrii lor, sub numeroase aspecte. Probleme de securitate, de a face fa la o prezentare conflictual a ceea ce este adevrat sau neadevrat, deoarece prinii adeseori au poveti diferite cu privire la ceea ce se ntmpl, i imprevizibilitatea sunt teme dominante, alturi de preocuparea pentru securitatea prinilor, cu frecvente eforturi de a-i face pe acetia s nceteze s se mai lupte ntre ei (Roseby, Johston, Gentner & Moore, 2005). Lucrul cu copiii este dificil, deoarece implic numeroase procese care adeseori merg n paralel cu tratamentul. Mai nti, avem dezvluirea violenei. Adeseori acest prim pas este foarte dificil deoarece violena domestic i n familie rmne ascuns n taboo-urile societilor vestice (Leira, 1990). Din diferite motive, cnd ncearc s-i spun secretul pe care-l triesc, copiii nu sunt crezui deoarece noi creditm mai mult adultul dect pe copil (Heltne & Steinsvg, 2011). Apoi, prinii acuzai de abuzuri nu prea sunt dispui s admit greeala lor i vor prezenta poveti diferite , cum ar fi de exemplu, faptul c copilul are o imaginaie prea vie, nu a neles corect,

119

sau n cazul prinilor desprii i n conflict privind custodia copilului, este acuzat cellalt printe ca are intenia de a-l discredita pe cel acuzat de abuz. n al doilea rnd trebuie asigurat securitatea victimei. n numeroase cazuri, agresorul amenin att pe cellalt printe ct i pe copil. n unele cazuri agresorul locuiete n continuare n familie. Adeseori, din aceste considerente, e necesar cooperarea Serviciului de protecie a copilului cu poliia i chiar i astfel rmne dificil de creat o siguran a situaiei. O complicaie poate aprea din faptul c printele non abuziv poate fi cu adevrat instabil psihologic i poate aciona abuziv cu copiii (Christensen & Kock-Nielsen, 1992). Arii intite de tratamentul traumei complexe n traumatizarea complex sunt afectate sistemele de baz ale creierului; sistemul ataamentului, sistemul emoional, sistemul de nmagazinare a amintirilor, sistemul de excitare precum i sistemul de detectare i rspuns la pericol. n plus, aria executiv prefrontal a creierului, care integreaz i nelege mediul nconjurtor precum i propria funcionare este afectat. De aceea este logic s considerm c modelele de intervenie trebuie s inteasc i s abordeze aceste procese de baz ale sistemului nervos central (Siegel, 1999). Ataamentul este un sistem n cadrul funcionrii sistemului nervos, care organizeaz procese importante ca: motivaia, emoia i memoria, n raport cu persoanele de ngrijire semnificative. Copiii mici beneficiaz de avantajul creierului matur al ngrijitorilor n special n ceea ce privete reglarea emoiilor, precum i asigurarea sentimentului de baz de securitate pentru copil. Relaia cu figurile primare de ataament ajut copilul s-i structureze modelele internalizate de funcionare a lumii ale ataamentului care devin baza viitoarelor interaciuni cu ceilali (Siegel,1999). Exist dovezi semnifi-

cative c tulburrile procesului de ataament sunt precursori ai psihopatologiei de mai trziu (Stroufe, Duggal, Weinfield & Carlson, 2000). De aceea a se lucra cu probleme care in de ataament, cum ar fi: ncrederea, apropierea de adultul care ofer ngrijirile, i modelele internalizate ale relaiilor cu ceilali apare ca fiind o int important. Emoiile sunt cruciale n procesele de autoreglare i creare a sensului, a nelesului. Sistemul emoional este strns conectat cu sistemul de excitare i cu cel de detectare a pericolului i joac un rol important n aprecierea stimulilor din mediu n scopul de a proteja organismul de rnire (Siegel, 1999). De aceea este att de important ca copiii s nvee s-i recunoasc impulsurile venite din sistemul emoional pentru a putea reaciona astfel corect la informaie, stimulri i schimbri n ambientul social i biologic. Creierul copiilor traumatizai tinde s funcioneze astfel nct s evite impusurile emoionale care sunt interpretate ca ostile sau amenintoare, meninnd astfel un mod disfuncional de interaciune cu mediul (Silberg, 2004). n plus, aa cum a artat Schore (2003), cea mai important consecin a traumei relaionale timpurii este pierderea abilitii de reglare a intensitii afectelor, ceea ce pune n eviden nevoia ca practicile terapeutice s inteasc sistemul emoional. Sistemul memoriei este unul foarte sofisticat i complex. S-ar prea c memoria episodic (referitoare la evenimente speciale) este localizat mai ales n sistemul limbic i regiunea orbitofrontal a creierului. Recunoaterea i aprecierea stimulilor externi este afectat de ctre memoria episodic, adesea fr interferene cu procesele de nivel nalt ale memoriei semantice, din cortexul frontal (Siegel, 1999). Astfel stimuli cureni pot evoca nlnuiri de amintiri cu coninut traumatic i astfel s strneasc un rspuns de excitare a sistemului de alarm care s nu fie adecvat n faa provocrilor prezente din mediu. A aduce memoria episodic spre procesele mai nalte

120

i astfel abilitarea nmagazinrii n memorie a cerinelor actuale aprute n mediu , a acelor stimuli care nu provoac constant hipervigilen, este unul din scopurile interveniilor terapeutice (Perry, 1999). Creierul are propriul sistem de detectare a pericolului, care reacioneaz prin rspunsuri biologice nnscute n faa ameninrii. Reaciile de baz la perceperea ameninrii pot fi rspunsuri de ngheare sau lupt/fug (Siegel, 1999). Aa cum afirma Bruce Perry (2006): copiii traumatizai i reseteaz nivelul lor normal de excitare. Chiar i n situaii lipsite de ameninare extern, ei rmn ntr-o stare constant de alarm (p.32). Aceti copii sunt vzui adesea scannd continuu mediul nconjurtor n cutarea unor surse poteniale de pericol. Aceast activare contant a excitarii creierului profund conduce la o invalidare a capacitii creierului superior de a asigura o reglare emoional (Bath, 2008). De aceea aceti copii au nevoie de ajutor pentru a fi capabili s-i regleze comportamentele controlate de creierul profund, comportamente de ngheare, lupt/ fug. Dup van der Kolk (in Sykes Wylie, 2004), integrarea n structurile joase ale creierului poate fi realizat ntr-o oarecare msur prin procese rsturnate, implicnd diferite tipuri de experiene senzoriale, utilizare a ritmurilor, activiti de joc, dans, i chiar yoga (Kaiser, Gillette & Spinazzola, 2010; Emerson Sharma, Chaudry & Turner, 2009). Mentalizarea a fost descris ca un proces care-i d abilitatea de a-i nelege pe ceilali dintr-o perspectiv a sinelui lor i de a te nelege pe tine nsui privit din exterior (Allen, Fonagy & Bateman, 2008). Pentru a putea realiza o auto-reglare emoional i a strii de excitaie sunt necesare tipare funcionale iniiate n prile joase ale creierului i mergnd spre procesele reflective i cognitive ale creierului din cortexul prefrontal (Siegel, 1999). Prile executive ale creierului au nevoie s neleag i s reflecteze asupra informaiilor venind din structurile joase ale creierului, aa cum am spus mai sus. Cercetri recente

au demonstrat c etichetarea contiincioas a unor stri de tulburri emoionale are deja un efect direct de calmare a acelor emoii (Lieberman, Eisenberger, Crockett, Tom, Pfeifer & Way, 2007). Acesta este un exemplu de deprindere de autocontrol ce poate fi realizat printr-o verbalizare ghidat (Bath, 2010). Orice munc terapeutic cu copiii trebuie s includ mediul nconjurtor imediat al copiilor: prinii, prinii foster, personalul din serviciile rezideniale de ngrijire, uneori i profesori sau alte persoane semnificative pentru copil. Abordarea sistemic, familial, n reeaua social rmne important atunci cnd te ocupi n totalitate cu situaiile de via ale copiilor i urmreti favorizarea schimbrilor posibile care s ntreasc copilul i care s determine mediul nconjurtor s-i acorde atenia necesar. Grupul terapeutic multifamilial Kristiansand Grupul terapeutic multifamilial Kristiansand (KMTG) a fost creat pentru copii care au fost martori sau expui la violen n familie. Grupul a fost iniiat n 2005, n cadrul unui proiect de cooperare dintre Srlandet Hospital, Kristiansand, i Vest Agder Familiy Services. KMTG a fost inspirit n mare msur de munca desfurat n Marborough Familiy Services n Londra, unde conceptul de terapie multi-familial (MFT) a fost aplicat n numeroase arii de intervenie. MFT este ancorat att n teoria i practica sistemic ct i n cea psihodinamic. Diferena fundamental fa de terapia cu o singur familie este aceea c n cazul MFT, familiile sunt sprijinite s-i depeasc propriiile perspective folosinduse de resursele reprezentate de alte familii i n acelai timp d ocazia familiilor participante de a fi utile celorlalte familii, i astfel sporete propriul sentiment de valoare a familiei (Asen & Scholz, 2010). Abordarea MFT subliniaz principiul decentrrii-terapeutului ncurajnd familiile s fie terapeutice una fa de alta, i construind pe resursele i forele familiilor. Formatul de grup faciliteaz un cadru pentru participarea activ, cu jocuri de rol

121

i jucarea unor jocuri precum i un sprijin reciproc i un criticism constructiv pentru alte familii. Experiena de a nu fi singur pe lume poate conduce spre o deschidere mai mare i o respingere mai sczut a explorrii posibilitilor de schimbare care ar trebui s aib loc (Asen & Scholz, 2010). Pentru deplina nelegere a experienei Marlborough Multi-family approach a se vedea Asen & Scholz (2010) or Asen, Dawson and McHugh (2001). n KMTG, familiile recrutate datorit faptului c sunt bnuite de violen sunt organizate n grup. Violena poate fi fizic i psihologic prin natura ei i poate fi direcionat direct spre copil sau nu, n cazul n care copilul este doar martor al violenei verbale sau fizice ntre prini. Cazurile de violen a copiilor mai mari fa de mame au fost i ele admise n program. Agresorul principal nu este admis n grup datorit riscului de a ocaziona astfel perpetuarea abuzului n grup. Familiile sunt intervievate individual nainte de intrarea n grup, n scopul determinrii motivaiei, a gradului de expunere la violen i la alte experiene traumatice, precum i a abilitii de a contribui la procesele de grup. Grupul ncepe cu dou investigaii n rndurile prinilor participani (cu o excepie: mamele). Sunt invitai s-i asume o responsabilitate activ n procesul grupului i s evidenieze idea i motivaia de a ajuta ali membri ai grupului. Li se cere s-i formuleze obiectivele pentru participarea n grup; cnd grupul se termin ce scopuri ar vrea s fi atins, att pentru ei nii ct i pentru copiii lor? Procesul de grup ia n mod normal 15 edine , fiecare durnd aproximativ dou ore. Trebuie spus c procesul de grup este adeseori combinat cu edine individuale, pentru c nu toate problemele pot fi prelucrate n formatul de grup. intirea proceselor primare ale creierului Ataamentul Problemele de ataament sunt intite prin jocuri i activiti n care mama i copilul particip mpreun. Copilul i vede mama ntr-o lumin diferit dect cea de zi cu zi,

mama se joac, este creativ, inovativ i plin de resurse. Prinii sunt ncurajai i sprijinii s fie drgui, dar i s rmn lideri fermi pentru copiii lor. n edine desfurate utiliznd geamul cu vedere unidirecionat, copiii i ascult mamele n timp ce acestea i exprim dragostea i afeciunea fa de copil sau spun poveti despre eforturile pe care ele le-au fcut pentru a avea grij de ei n momentele mai dificile. La fel, mamele ascult prin geamul cu vedere unidirecional, copiii, n timp ce acetia discut diferite subiecte. Unele din subiectele discutate de copil pot fi pricinile lor de ngrijorare legate de mam, exprimarea unor temeri, ostiliti, furii etc., att fa de agresor ct i fa de mama. Astfel mama ajunge s cunoasc lumea interioar a copilului ei ntr-un mod diferit, permindui-se astfel s-i dezvolte o imagine mult mai nuanat asupra comportamentelor i a motivaiei copilului. Reglarea emoiilor Lucrul pentru reglarea emoiilor se face printr-o subliniere explicit a reglrilor emoionale i a recunoaterii afectelor de-a lungul ntregului proces. La nceput, n fiecare edin de grup toat lumea este ntrebat i invitat s povesteasc ce emoii au ncercat de la ultima edin. Uneori copiii sunt ntrebai ce emoii cred ei c au trit mamele i vice versa. Apoi emoiile sunt jucate n jocuri de rol, nregistrate i urmate de un joc n care se cere ghicirea tipului i a intensitii emoiei vizualizate pe nregistrare. Prinii sunt ncurajai s-i ajute copiii n reglarea emoiilor prin confirmarea activa a emoiilor evideniate n joc i prin numirea expresiilor emoionale n general. Emoiile sunt vizualizate prin desen, culoare, posturi corporale, metafore, muzic. Memoria Unul din scopurile grupului este de a ajuta copiii i mamele s dezvolte o istorie personal consistent i coerent. Pentru aceasta este important s fim contieni de tendina noastr autobiografic; noi lucrm n permanen asupra povetii proprii, pe msur ce vorbim, gndim i interacionm cu ceilali. Adese-

122

ori povestea noastr de via este construit pe evenimentele negative, cum ar fi abuzuri, neglijare, respingere (White, 2006). Pentru a crea diferit i n sens pozitiv povestea personal ar fi util s punem n cuvinte incidentele i experienele negative i s ncercm s le vedem ca i competene i ca bogie de resurse. n acest proces, memoria episodic este adus n memoria semantic i este supus unui proces de evaluare n cortexul prefrontal. De exemplu: Susan (10) ncepe s ne spun despre modul n care ea a fost de fa cnd mama ei a fost violat de ctre fostul ei partener. n timp ce povestete asta ea pare foarte suprat i tulburat emoional. Ceilali membri ai grupului par a empatiza cu ea, au posturi corporale atente i cuvinte reconfortante. O ntrebam pe Susan nu despre ceea ce a vzut ci despre ceea ce ea a fcut. Ea i amineste c a ncercat s intervin, a ipat la violator, dar a fost dat la o parte. O ntrebam: i atunci ce ai fcut? Ea ne spune c a fugit i a chemat un vecin. Vecinul a chemat poliia. Grupul o luda pe Susan pentru aciunile ei, pentru modul sensibil n care a acionat i a reuit s o ajute pe mama. Cnd copiii au astfel de poveti, scopul nostru este de a reconstrui povestea personal bazndu-ne nu pe coninutul traumatic al experienei, ci subliniind competenele, creativitatea, orientarea spre aciune i inteligena persoanei n cauz (White, 2006). Reglarea excitaiei Aa cum a spus Bruce Perry (2006), copiii traumatizai (ca i adulii) au tendina de a fi ntr-o permanent stare de alarm. S-ar putea spune c sistemul lor de detectare a pericolelor este supra activat ca i cnd creierul lor a devenit setat pe stimulii de suferin (Bath, 2008). Ar fi util pentru aceti copii s fie antrenai sau s-i desensibilizeze rspunsurile alarm i s devin capabili treptat s-i regleze starea de excitaie ntr-un mod mai bun. n grup, aceste scopuri sunt intite prin intermediul unor activiti motorii, cum ar fi de exemplu: dansul, jocuri care cer micri ritmice combinate mesaje verbale n acelai

ritm sau cu concentrarea pe respiraie n timp ce se ascult muzic. Aceasta conduce la idea c ntrirea tiparelor neuronale ntr-o anumit arie a creierului ar putea conduce la o integrare a funciilor localizate n aria respectiv i c reascultarea unor aciuni calmante, inclusiv a unor activiti motrice, respiraie, practicarea contientizrii reaciilor corporale proprii, etc. servete la diminuarea hipervigilenei a sistemului nervos a persoanelor traumatizate. Mentalizarea ncercm ntrirea proceselor de mentalizare prin utilizarea unor jocuri de rol nregistrate video i urmate imediat de discuii i reflecii pe marginea vizualizrii imaginilor filmate. Ne centrm pe expresiile faciale, pe posturile corporale nregistrate, stopm derularea imaginilor i ncurajm reflecia pe ce gndete el n acest moment, ce emoie este exprimat, ce gndete ea despre ceea ce spune el i n ce fel exprim el ceva, i altele. Utiliznd oglinda unidirecional, copiii ascult povestirile prinilor cu privire la dragostea i afeciunea pe care o poart copilului i la fel, prinii ascult copiii discutnd diferite subiecte. Dup ce ascult, att prinii ct i copiii sunt invitai s reflecteze cu privire la reaciile, gndurile i sentimentele lor strnite de vederea celuilalt. Toate acestea au ca scop ntrirea capacitii de mentalizare i creterea gradului de contientizare a propriei viei interne dar i ncercarea de a nelege i reflecta cu privire la ceea ce se petrece n mintea celorlali. Cadrul de lucru multi-familial Efectul formatului multifamilial poate fi ilustrat prin exemplul de mai jos: Morten (9 ani) locuiete doar cu mama sa. Bunicul a fost violent cu el precum i cu mama i bunica sa. Mama sa s-a strduit s se despart de trecut i s-a mutat din zona de origine. Ea recunoate c uneori i pierde controlul reaciilor i fr s vrea i lovete fiul. A lucrat din greu pentru a nva alte modaliti de a-i disciplina copilul, ajutat i prin

123

intervenii specifice ale Serviciilor de Protecie a Copilului. Ca o dificultate n plus, mama are o boal cronic care-i poate fi fatal dac nu ia un tratament adecvat. Morten se lupt att cu teama de a-i pierde mama, ct i cu amintirile abuzurilor bunicului i cu relaia de acum cu mama, care n situaii de stres, i pierde controlul i poate deveni abuziv cu el. Simptomele ce le prezint const n probleme de concentrare i bti cu colegii la coal. Cnd e frustrat pare a-i pierde controlul i i atac mama cu violen. Mama i copilul se simt izolai i aproape c nu au reea social de sprijin, cu excepia profesionitilor. Cnd a fost admis n grup, comportamentul lui era dezorganizat, aciona agresiv mpotriva mamei i avea deprinderi sociale foarte srace. Interesant e c ceilali copii din grup tolerau comportamentul su i-i ddeau feed-backuri cu privire la faptul c ieirile lui sunt de neles innd seama de experienele lui anterioare. Alte mame ofereau mamei sale sprijin verbal i-i artau c neleg sentimentele ei de jen cu privire la comportamentul biatului su. Ambii, mama i copilul, preau a fi relaxai, simindu-se tolerai i acceptai de grup. Dup cteva edine de grup, comportamentele lui Mortens s-au schimbat, a devenit mai atent, mai uor de corectat de ctre mama sa i a nceput s interacioneze constructiv cu ali membri ai grupului. Ida (8 ani) a fost referit grupului multifamilial de ctre Serviciul de protecie a Copilului. Mama sa suferea de ani buni de depresie, anxietate i avea episoade psihotice cnd trebuia internat la psihiatrie. Abia dup ce s-a dezvluit faptul c era sever abuzat de ctre soul ei i a fost ajutat s-l prseasc, ea s-a preocupat de ameliorarea vieii proprii. Ida fusese martor la situaii extreme, n care mama a fost violat, molestat i aproape ucis sub ochii ei. Ida la rndul ei, era extrem de anxioas, se aga de mam i avea probleme de relaionare cu colegii. n grup, Ida sttea tot timpul aproape de mama sa. Prea c scaneaz continuu sta-

rea mamei, ncercnd s-i regleze propriile emoii. Acest lucru a fost comentat de un alt printe n grup. Una din mame a sftuit-o pe Ida s aiba ncredere n capacitatea mamei de a avea grij de ea nsi deoarece mama era un adult. Aceste lucruri s-au petrecut n paralel cu munca intind identificarea i numirea emoiilor precum i imaginarea modului de exprimare a acestor emoii. Ida a fost n stare s-i exprime nevoia de a avea grij de mama oglindit n propria teama de a fi prsite, teama de a fi respins. ncetul cu ncetul, Ida prea mai relaxat n preocuparea de a avea grij de mam i a nceput s interacioneze cu ali copii ntr-un mod mai adecvat vrstei ei. Aceste dou exemple subliniaz potenialul abordrii multifamiliale cu privire la responsabilizarea participanilor la grup fa de procesele de schimbare i acordare de feed-backuri mult mai puternice dect cele care ar fi putut veni din partea profesionitilor. Evaluarea preliminar a acestui program de abordare multifamilial aduce cteva rezultate ncurajatoare chiar dac acum datele nu sunt suficiente pentru o prelucrare statistic. Evaluarea pre i post intervenie cu ASEBA (Achenbach & Rescorla, 2001) arat c zonele cum ar fi problemele de concentrare i dificultile colare au tendina de a descrete acompaniate de o ameliorare a relaiilor dintre copil i printe; mamele raporteaz o nelegere mai bun a propriilor copii i mai puine probleme de comportament la copii. Feed-backul oral din partea mamelor includ urmtoarele: Acum mi neleg copilul mai bine, relaia dintre mine i copilul meu s-a ameliorat enorm, Copilul meu manifest mai mult concentrare i rbdare cu temele de la coal, Simt c nu-mi mai corectez i disciplinez copilul aa mult ca nainte dup ce am vzut modul n care (ceilali membri ai grupului) l trateaz pe copilul meu, m simt mai puternic. Nu mai trebuie s ne desprim (e vorba de so).

124

Discuii Elementele de baz ale grupului multifamilial din Kristiansand sunt similare i sunt inspirate din modele binecunoscute; Modelul cognitiv behavioral centrat pe traum (TF-CBT) (Cohen & Mannarino, 1996), Eroii adevrai ai vieii (Kagan, 2007), Modelul lui Joy Silberg (Silberg, 2004) i Un loc sigur pentru a crete (Roseby, Johnston, Gentner & Moore, 2005). Printre acestea, TF-CBT i Eroii adevrai ai vieii sunt recunoscute ca practici de sprijin evident i promitor n website-ul National Child Traumatic Stress Network (National Child Traumatic Stress Network, 2011). n plus, grupul Kristiansand a avut avantajul experienei ctigate de Clinica London Marlborough n munca lor cu grupuri multifamiliale. Eficiena abordrii multifamiliale n diferite domenii ca: tulburri alimentare, tulburri de stare emoional, schizofrenie i dependena de alcool a fost demonstrat prin numeroase studii (vezi Asen & Scholz, 2010, trecerea in revista). Clinica Marlborough a desfurat o munc impresionant i cu familiile cu probleme multiple, incluznd violena domestic. (Asen, Dawson & McHugh, 2001). Avantajele abordrii multifamiliale sunt evidente; printre ele, posibilitatea participanilor de a beneficia de experiena celorlali aflai n situaii similare, fie copii sau aduli, sentimental c nu sunt singurii care au probleme, posibilitatea de a lega relaii i a face contacte care rmn i dup ncheierea muncii n grup. Sunt ns i cteva dezavantaje care trebuie luate n considerare; abordarea reclam timp i un personal calificat din cadrul serviciilor. Este necesar un sprijin puternic de jos n sus pentru a se asigura meninerea, continuitatea practicii. Unele probleme trebuie abordate individual aa c adeseori munca n grup e dublat de edine individuale, att cu copiii ct i cu mamele. Aceste ultime observaii solicit resurse care s-ar putea s nu fie la ndemna serviciilor subbugetate.

n plus: un model care are ca scop intirea tuturor aspectelor nevoilor copiilor traumatizai, nu este oare prea ambiios? Este oare necesar pentru a iniia procesul de vindecare n copilul aflat n dezvoltare? Ar putea fi considerate anumite procese de baz ale creierului ca fiind mai importante dect altele i luate ca int pentru intervenii riguroase pentru ca astfel s fie sporit propria capacitate de vindecare a creierului? Oare vindecarea traumei complexe necesit intervenii realizate de servicii superspecializate ?n acord cu investigaiile la nivelul ntregii populaii, trauma complex este relativ frecvent i atunci se pune ntrebarea dac raportul cost-eficien permite abordarea tuturor cazurilor printr-un program terapeutic administrat de experi cu o nalt specializare? Howard Bath (2008) argumenteaz c vindecarea traumei copilului se poate realiza la un nivel primar de ctre un mediu informat cu privire la traum , centrndu-se n principal pe trei piloni de vindecare a traumei: securitate, relaii de calitate i nvarea unor deprinderi de auto-reglare a emoiilor i strilor de excitaie. Acest program se poate aplica pentru situaiile n care copilul se afl n medii controlate astfel nct practicile terapeutice implicate pot fi aplicate cu ncredere de ctre adulii din mediul de via al copilului, cum ar fi foster home sau ngrijiri rezideniale. Vernon Kelly (2009) de la institutul Tomkins ne sftuiete s ne centrm specific pe emoii, s sporim la maximum tririle pozitive, s minimalizm tririle negative i n general, s minimalizm inhibarea efectelor. Pot fi citai i ali cercettori sau clinicieni care aduc argument n favoarea unor abordri intite. O problem central n identificarea ariilor de interes pentru tratament este problema controlului experimental. ncercri ntmplatoare de control (RCT) sunt considerate n cercetare ca standarde de aur dar acestea impun standardizare i manualizarea programelor terapeutice ceea ce este foarte greu de obinut. Unii pot argumenta c o astfel de manualizare a programelor terapeutice poate interfe-

125

ra cu calitatea tratamentului, mai ales c de ani buni, toate cercetrile privind eficacitatea tratamentului arat c cel mai puternic factor de schimbare terapeutic ine de calitatea relaiilor terapeutice (Asay & Lambert, 1999). n consecin, o larg varietate de metode de cercetare pot fi considerate la fel de de aur ca i un standard RCT. Chiar dac cercetarea modern a verificat anumite arii specific ale creierului care sunt afectate negativ de trauma complex, i o varietate de modele terapeutice par promitoare, pentru a identifica alegerea terapeutic n cazul copiilor suferind de traum complex, este necesar o continuare a cercetrii i o sporire a experienei clinice. Sumar/Concluzii Terapia de grup multifamilial Kristiansand pare un model promitor de abordare a traumei complexe la copii. Ea intete funciile creierului despre care se tie c sunt afectate de traum i este sporit eficiena acestei abordri de formatul multifamilial. Cu toate acestea, eficiena sa trebuie s fie nc verificat n cadrul unor cercetri viitoare care trebuie s vad i dac toate elementele pe care le conine sunt cu adevrat necesare pentru a asigura o dezvoltare sntoas pentru copil. O recomandare pentru studii viitoare ar fi identificarea elementelor celor mai importante in terapie, i la fel de semnificativ, precizarea contextului celui mai relevant pentru vindecare. References Achenbach, T. M., & Rescorla, L. A. (2001). Manual for the ASEBA School-age Forms and Profiles. Burlington, VT: University of Vermont, Research Center for Children, Youth and Families. Ackerman, P. T., Newton, J. E. O., McPherson, W. B., Jones, J. G., & Dykman, R. A. (1998). Prevalence of post traumatic stress

disorder and other psychiatric diagnoses in three groups of abused children (sexual, physical, and both). Child Abuse & Neglect, 22(8), pp. 759-774. Allen, J. G., Fonagy, P., & Bateman, A (2008). Mentalizing in Clinical Practice. Arlington VA: American Psychiatric Publishing Inc. Amercan Psychatric Association (1994) Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th Ed.) Washington, DC: Author. Asay, T. P., & Lambert, M.J. (1999). The empirical case for common factors in therapy: Quality findings. In M.A Hubble, B.L Duncan & S.D Miller. The heart and soul of change: What works in therapy (pp. 33-56). Washington, DC: American Psychological Association. Asen, E. & Scholz, M. (2010). Multi-Family Therapy. Concepts and techniques. London and New York: Routledge. Asen, E., Dawson, N., & McHugh, B. (2001). Multiple Family Therapy. The Marborough Model and its Wider Applications. London & New York: Karnac. Bath, H. (2008). The Three Pillars of TraumaInformed Care. Retrieved May.4. 2011 from http://journal.reclaiming.com. Bath, H. (2010). Calming together: The Pathway to self-control. Retrieved May 4. 2011 from http://cyc-net.org/cyc-online/cyconlinemar2010-bath.html. Briere, J., Kaltman, S., & Green, B. L. (2008). Accumulated childhood trauma and symptom complexity. Journal of Traumatic Stress, 21(2), pp. 223226. Christensen, E, Kock.Nielsen, I. (1992). Vold ude og hjemme; en undersgelse af fysisk vold mod kvinder og mend (Violence in and out of home: an investigation of physical violence against women and men. Copenhagen:

126

Danish National Institute of Social Research 92 (4). Emerson, D., Sharma, R., Chaudry, S., & Turner, J. (2009). Trauma-sensitive Yoga. Principles, Practice and Research. Retrieved May 26. 2011 from http://traumacenter.org/ products/pdf_files/IJYT_article_2009.pdf. Foa, E.B., Keane, T.M. & Friedman, M.J.(2000). Effective treatment for PTSD. New York: Guilford Press. Ford, J. D., & Courtois, C. A. (2009). Defin ing and understanding complex trauma and comples traumatic stress disorders. In C. A. Courtois & J. D. Ford (Eds.), Treating complex traumatic stress disorders: an evidencebased guide (pp. 13-30). New York: The Guilford Press. Heltne, U., & Steinsvg, P. . (2011). Barn som lever med vold i Familien. Grunnlag for beskyttelse og hjelp.(Children of Domstic Violence. Providing Protection and help). Oslo: Universitetsforlaget. Kagan, R (2007). Real Life Heroes. Practitioners Manual. New York: The Hayworth Press. Kaiser, E. M., Gillette, C. S. & Spinazzola, J. (2010). A Controlled Pilot-Outcome Study of Sensory Integration (SI) in the Treatment of Complex Adaptation to Traumatic Stress. Journal of Aggression, Maltreatment and Trauma, 19, pp 699-720. Kelly, V. C. (2009). A Primer of Affect Psychology. Retrieved May 26. 2011 from www. tomkins.org/uploads/Primer_of_Affect_Psychology.pdf Lieberman, M., Eisenberger, N., Crockett, M., Tom, S., Pfeifer, J., & Way, B. (2007). Putting feelings into words: Affect labeling disrupts amygdala activity in response to affective stimuli. Psychological Sciences, 18 (5), pp.421-428.

Leira, H. (1990): Fra tabuisert traume til anerkjennelse og erkjennelse. Del II. En modell for intervensjon med barn og unge som har erfart vold i familien.(From the taboo of trauma to understanding and recognition. Part II. A model for intervention with children and youth who have been exposed to violence in the family). Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 2, pp 99105. National Child Traumatic Stress Network (2011).Empirically Supported Treatments and Promising Practices. Retrieved May 26.2011 from http://nctsn.org/resources/topics/treatments-that-work/promising-practices. Nordanger, D (2011) CACTUS: Childrens Assessment of Complex Trauma Symptoms. . Project proposal. Bergen: R-BUP. Perry, B (1999). Memories of Fear. How the Brain Stores and Retrieves Physiolocal States, Feelings, Behaviours and Thoughts form Traumatic Events. Retrieved February 2. 2011, from http://childtrauma.org. Perry, B. (2006). Applying principles of neurodevelopment to clinical work with maltreated and traumatized children. In N. Webb (Ed.), Working with traumatized children in child wellfare (pp. 27-52). New York: The Guilford Press. Roseby, V., Johnston, J., Gentner, B., & Moore, E. (2005). A Safe Place to Grow. A Group Treatment Manual for Children in Conflicted, Violent, and Separating Homes. New York, London, Oxford: The Hayworth Maltreatment and Trauma Press Shore, A.(2003). Affect regulation and the repair of the self. New York: W.W. Norton. Siegel, D. J. (1999). The Developing Mind. How Relationships and the Brain interact to shape who we are. New York: The Guildford Press. Silberg, J. (2004). Guidelines for the Evalu-

127

ation and Treatment of Dissociative Symptoms in Children and Adolescents. Journal of Trauma and Dissociation, 5 (3). Stroufe, L. A., Duggal, S., Weinfield, N.R., & Carlson, E. (2000). Relationships, Development, and Psychopathology. In A.J. Sameroff, M. Lewis & S.M. Miller (Eds): Handbook of developmental psychopathology, 2nd ed. New York: Kluwer Academic/Plenum Publishers. Sykes Wylie, M. (2004). Bessel van der Kolk wants to transform the treatment of trauma. Psychotherapy Networker, 28 (1), pp 30-41. van der Kolk, B.A.(1996) The complexity of adaptation to trauma: Self-regulation, stimulus discrimination, and characterological development. In van der Kolk, B., McFarlane, A., Weisaeth, L. (Eds), Traumatic Stress: The effects of overwhelming experience on mind, body and society (pp. 182-213). New York; The Guildford Press.

van der Kolk, B. A. 2001). The Assessment and Treatment of Complex PTSD. Retrieved May 5.2011 from http://traumacenter.org/ products/pdf_files/complex_PTSD.pdf. van der Kolk, B.A (2005). Developmental Trauma Disorder; Towards a rational diagnosis for children with complex trauma histories. Psychiatric Annals, 33(5), pp. 401408. van der Kolk, B. A. (2009). Developmental trauma disorder: Towards a Rational Diagnosis for Chronically Traumatized Children. Retrieved May 20. 2011 from http.//traumacenter.org/products.pdf_files/Preprint_Dev_ Trauma_Disorder-pdf. White, M. (2006). Children, Trauma and Subordinate Storyline Development. In D.Denborough (Ed.), Trauma: Narrative responses to traumatic experience, pp 143-166. Adelaide: Dulwich Centre Publications.

128

COPIII DE AZI SUNT PRINII DE MINE INSTRUCIUNI PENTRU AUTORI

Scurt prezentare a revistei Revista Copiii de azi sunt prinii de mine (CASPM), apare din 1999. Ea este destinat tuturor celor care lucreaz n domeniul copilriei. Revista este tematic, aducnd n discuie, cu fiecare numr, subiecte ce privesc prevenirea oricror forme de violen mpotriva copilului. Dup mai bine de 10 ani de apariie, revista CASPM, ajuns la numrul 30-31, inclus n baza de date internaional EBSCO, supune ateniei autorilor cteva recomandri privind prezentarea articolelor spre publicare. Tipuri de contribuii ateptate: Vor fi luate n discuie doar articole care nu au mai fost publicate anterior i nici nu au fost admise spre publicare de ctre o alt publicaie. Contribuii originale, teoretice i empirice: Prezentarea trebuie s fie conform cu normele APA (Manualul de Publicare al American Psychological Association), cu un rezumat ntre 100-280 de cuvinte. Articolul trebuie s includ o fraz introductiv privind scopul; o scurt prezentare a literaturii existente n domeniu, acolo unde e cazul; descrierea metodei i a domeniului investigat; o prezentare complet a rezultatelor; scurte comentarii/ discuii a semnificaiei rezultatelor i corelaii cu alte date din literatur; o seciune cu interpretri i relevana sau implicaiile posibile; un sumar prescurtat ce poate include discuiile. Este obligatorie seciunea de bibliografie. Comunicri scurte: Articole scurte de 5- 7 pagini (cu rezumate i bibliografie, opionale). Articole din practica clinic: Autorii vor face o scurt prezentare a teoriilor clinice cunoscute, ntr-o manier organizat i adus la zi, distinct de materialul clinic privind cazul n discuie. Materialul privind cazul clinic, nu va ocupa mai mult de o treime din articol. Prima treime a materialului va include doar teoriile relevante din domeniu, iar ultima treime, va discuta datele descriprive ale materialului cazului clinic pe fundalul teoriilor existente precum i modificarile necesare pentru creterea adecvrii materialului clinic. Revederea textelor: O prim revedere va fi fcuta rapid de ctre secretariatul revistei. O a doua revedere a rezumatelor va fi fcut de ctre Comitetul tiinific al revistei. Acceptarea materialului n aceste dou instane va conduce la expedierea lui ctre evaluatorii textelor. Fiecare material va fi evaluat de ctre 1-2 evaluatori care i vor exprima opiniile n cadrul formularului specific acestei operaii. Materialele nu pot fi trimise direct de ctre autori ctre evaluatori, dac acest lucru nu este cerut de ctre Comitetul tiintific al revistei. Cerine de prezentare: Articolul trebuie s prezinte un rezumat i s aib n ntregime ntre 15-20 de pagini. n acord cu interesul pentru subiectul prezentat, articolul poate depi aceast lungime. Pentru a facilita munca evaluatorilor, autorii sunt sftuii s pregteasc o prim pagin cu datele de identificare ale autorului i s nu

129

includ aceste date n manuscriptul ce va fi trimis evaluatorilor. Se prefer articole trimise prin e-mail. V rugm s trimiteti un manuscript electronic la adresa: anamuntean25@yahoo.com. ntreaga coresponden, inclusiv anun-urile fcute de coordonatorul numrului de revist dat, precum i cele privind revederea articolului, are loc pe cale electronic. Manuscriptul poate fi trimis n una din limbile: romn, francez, sau englez. Autorul va fi anunat cu privire la limbile de publicare a numrului dat din revist i i se va solicita sprijinul pentru traducerea articolului. Cnd autorii includ n articolele lor materiale din alte publicaii, ei trebuie s obin dreptul de copyright pentru acesta. Editorul i rezerv dreptul de a refuza orice manuscript i de a face sugestii privind modificrile necesare n vederea publicrii. Autorii au obligaia de a prezenta materialele ntr-o form final, pentru a fi publicate; materialele care nu se conformeaz regulilor, vor fi inapoiate autorilor pt a fi reluate i prezentate conform normelor cerute. Rezumatele: Rezumatul va avea o structur (obiective, metode, rezultate, concluzii, aplicaii practice) i nu va depi 280 de cuvinte. Va fi prezentat n fraze complete iar acronimele vor fi scrise explicit, denumirea complet, la prima meniune. Referine bibliografice: Stilul i formatul bibliografiei citate n text sau prezentate la sfritul articolului se vor conforma normelor APA. Bibliografia va fi prezentat n ordine alfabetic. Nu se admit abrevieri ale titlurilor de reviste, n bibliografie. Tabele/Figuri: Se numeroteaz clar n text fiecare tabel sau figur. Tabelul trebuie pre-

zentat pe o singur pagin avnd un titlu clar, ce s poat fi neles fr a lectura ntregul text. Figurile din text trebuie s fie realizate de calculator i s nu fie mai mult de una pe o pagin, cu legenda explicativ aferent. Tabelele i figurile vor fi prezentate ca fiiere separate: tabele i figure. Citri n text: Citrile n text trebuie fcute cu maxim corectitudine. Se vor meniona toi autorii, dar dac sunt mai muli de ase, n prezentarea bibliografiei, dup numele celui de al aselea autor se poate completa cu et.al, incluzndu-i astfel i pe ceilali autori ai lucrrii. n text, se va meniona primul autor adugnduse et al. i anul (Jones et al., 2009) att pentru prima referire ct i pentru cele ulterioare. Pentru citarea din lucrri cu trei sau patru autori se listeaz prima data toi autorii iar la citrile ulterioare doar primul autor i et al.. Cnd sunt doi autori ai lucrrii acetia vor fi menionai de fiecare dat cnd se fac citrile. Dac se fac citri multiple din aceiai autori i acelai an, se listeaz atia autori ct e necesar pentru a se diferenia citrile i apoi se continu cu et al.. Cnd sunt dou sau trei citri cu aceeai autori, n aceeai ordine, din acelai an, se vor folosi: 2009a, 2009b, etc. pentru a respecta corectitudinea referinelor bibliografice. Dac referina e n parantez, folosii & cu semnificaia de i. Dac citarea nu e n parantez se folosete i. Citri n Referinele bibliografice: Utilizarea lui et al. nu e permis la capitolul bibliografie. Nu se permite abrevierea numelui revistelor. Acestea se menioneaz integral. Citrile vor aprea n ordine alfabetic. Atenie la punctuaie i iniiale, mai ales n

130

cazul unei iruiri de autori, sau a volumului revistei, apariia, dac e cazul tema revistei, numrul paginii. Exemple de menionri bibliografice la capitolul Bibliografie (sau Referine Bibliografice): Articole de reviste: Egeland, B. (2009). Taking stock: Childhood emotional and developmental psychopathology. Child Abuse and Neglect. Vol. 33, Nr 1, pp. 22-27 Cri de autor: Sroufe, L. A., Egeland, B., Carlsson, E A. & Collins, W. A. (2005). The Development of the Person. The Minnesota Study of Risk and Adaption from Birth to Adulthood. New York: The Guilford Press. Cri cu editori: George, C. & Solomon, J. (2008). Attachment and caregiving behavioral system. In J. Cassidy & P.R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment: Theory, research, and clini-

cal applications.Second edition. New York: Guilford Press. Capitole n cri: Cicchetti, D. & Valentino; K. (2006). An Ecological-Transactional Perspective on Child Maltreatment: Failure of the Average Expectable Environment and Its Influence on Child development I D. Cicchetti & D.,J. Cohen (Eds.). Developmental Psychopathology. Volume 3: Risk, Disorder and Adaptation. Second Edition. New York: John Wiley & Sons, Inc. Citri on-line: Ascione, F. R. (2001). Animal abuse and youth violence. Juvenile Justice Bulletin. Washington, DC; Departement of Justice. Office of Juvenile Justice and Delinquency Prevention. Retrieved September 26, 2003 from http://www.ojjdp.ncjrs.org Prezentri la conferine: Lundn, K. (2007). To identify children at risk for maltreatment Paper presented at the Second International Forum on Psychological safety, Resilience and Trauma, September 2007, Timioara, Romnia.

131

ANUNURI

Dear Colleague, We would like to invite you to the 4th World Conference on Educational Sciences which will take place on February 02nd 06th 2012, at the University of Barcelona in Barcelona in Spain. The main theme of the Conference is announced as lifelong learning. This conference aims to bring together the educational scientists, administers, councilors, education experts, teachers, graduate students and civil society organization and representatives to share and to discuss theoretical and practical knowledge in the scientific environment. The proceedings of the conference will be published by Procedia Social and Behavioral Sciences Journal (Elsevier) (ISSN: 1877-0428) and will be indexed Science Direct, Scopus and Thomson Reuters Conference Proceedings Citation Index (ISI Web of Science). Beside these, there are keynote speakers including the latest development, and workshops. You also have chance to discuss about your works which you want to publish with the editors of the most respectable journals of the world, and get warm connection with them. We would like to invite you to share your expertise, your experience, and your new research results about educational sciences with the colleagues. It looks very promising! Lets meet the magical, historical and holiday city in Barcelona in Spain. Deadlines & Important Dates Abstract Submissions Full Paper Submissions Early Registration Conference Dates Camera-ready for Elsevier September 15, 2011 November 30, 2011 December 20, 2011 February 02-06, 2012 February 15, 2012

* After the submission date, the authors of abstracts will be notified in 4 day. ** After the submission date, the authors of full paper will be notified in 15 day.

For More Information: Web site: http://www.wces.info Best regards Prof. Dr. Steven M. Ross President of the Conference John Hopkins University

132

Conference and Post-Conference Sunday through Wednesday, September 11-14, 2011 2011 SUMMIT ON INTERPERSONAL VIOLENCE & ABUSE ACROSS THE LIFESPAN Sunday through Tuesday, September 11-13 (2.5 Days) In Conjunction with the 16th International Conference on Violence, Abuse & Trauma Town and Country Resort & Convention Center, San Diego, CA Presented by: Institute on Violence, Abuse and Trauma at Alliant International University Co-hosts: Childrens Institute Inc. Family Violence & Sexual Assault Institute National Partnership to End Interpersonal Violence Across the Lifespan Working Together to End Violence & Abuse:Linking Research, Policy and Practice CONFERENCE TRACKS Trauma in the Military Adult Survivors of Child Victimization At Risk Youth Children Exposed to Violence Trauma in General Child Maltreatment Underserved Populations - elders, People with Disabilities Sexual Abuse Survivors & Offenders LGBTQ, People of Color Intimate Partner Violence Offenders & Victims Substance Abuse Legal and Criminal Justice Issues BENEFITS OF ATTENDING Comprehensive yet cost effective Premiere networking opportunities Multidisciplinary approach for child maltreatment, domestic violence, trauma and more Cutting-edge research Multicultural perspectives Promoting policy development Continuing Education credits for most professions Evidence-based and promising practices, programs and approaches CONFERENCE INFORMATION Institute on Violence, Abuse and Trauma (IVAT) 858-527-1860 x 4030 IVATConf@alliant.edu www.IVATCenters.org

133