CASO CLNICO FORMULACIN CLNICA POR ETAPAS

Presentado por: Carlos Andrs Pardo Giraldo

FUNDACIN UNIVERSITARIA SAN MARTIN UNIVERSIDAD SAN BUENAVENTURA SEDE IBAGU PSICOLOGA - SEMESTRE X IBAGU - TOLIMA 2012

CASO CLNICO FORMULACIN CLNICA POR ETAPAS

1. CASO: Identificacin del paciente: Mariana es una mujer de 40 aos de edad, divorciada desde hace 20 aos y con un nivel cultural medio. Vive sola en un piso que le cedieron sus padres hace aos. Tiene un hijo de 19 aos que vive independiente y con el que mantiene una mala relacin. Le visita de forma espordica, al igual que sus padres con quienes tiene una relacin conflictiva desde que era nia (segn refiere la paciente). No tiene hermanos ni relacin con otros miembros de la familia. Ha trabajado durante dos aos como funcionaria de la administracin pblica, empresa que le otorgo un grado de 33% de minusvala tras un informe que diagnstico la presencia de un trastorno de la afectividad, de etiologa psicgena en la paciente. Actualmente tiene incapacitada y est tramitando la invalidez por el tribunal mdico. Vive en una situacin de aislamiento social, con pocos contactos interpersonales, salvo con una amiga y con un compaero de trabajo. Generalmente pasa todo el da en casa, sin realizar ningn hobbies ni actividad gratificante. Motivo de consulta y exploracin inicial:

La paciente solicita apoyo psicolgico derivada por un psiquiatra forense al que haba solicitado una prueba parcial que demostrara las secuelas psicolgicas sufridas en el trabajo. El motivo de consulta es debido a las presiones de sus compaeros. En la primera sesin comenta que tiene un problema laboral que se origin a partir del acoso de un compaero de trabajo que le deca palabras obscenas y que en una ocasin la toco. Decidi denunciar este incidente a la jefatura de la administracin en la que trabajaba. A partir de entonces refiere que comienza el calvario, ya que se da cuenta de que hay un complot contra ella en el trabajo: se tapan los unos con los otros, mis compaeros se ponen en contacto entre ellos para hacerme la vida imposible, me intervienen el telfono, filtran la informacin confidencial al resto de la gente. Todo el mundo saba mis cosas, y tambin notaba que me discriminaban a la hora de asignar las vacaciones o puestos interesantes. Comenta estar en proceso judiciales para que se demuestre la verdad y que el culpable o culpables y toda la empresa paguen por el dao que me han hecho tambin dice que voy a acudir a la defensora del pueblo para denunciar mi caso. Se observa durante el relato de este incidente y de sus problemas en el trabajo un alto grado de ideacin de perjuicio, mantenida con gran conviccin as como un alto nivel de ansiedad asociado y que interfiere con su funcionamiento cotidiano, puesto que dice no poder pensar ni hacer otras cosas que no sea protegerme y hacer justicia. De hecho Mariana solo sale de casa para efectuar algunas compras o para averiguar el estado de sus denuncias. El resto del tiempo permanece en

total inactividad: duerme muchas horas y gran parte del da est en la cama pensando en su problema laboral. Durante el resto de la entrevista muestra llantos continuos y una actitud poco comunicativa, renuente a responder otro tipo de preguntas (por ejemplo cuando se le pregunta por sus relaciones sociales), negativista (por ejemplo cuando se le pregunta qu espera de la terapia, responde: ustedes saben cules son los objetivos) suspicaz (en verdad me creen?) e hipervigilante ante la posibilidad de estar siendo escuchada por algn compaero de trabajo que le haya seguido. En esta primera sesin aporta un informe psiquitrico en el que se menciona que Mariana estuvo en tratamiento psicofarmacolgico (ansiolticos, antidepresivos, y en ocasiones neurolpticos) y psicoteraputico durante 14 aos con la misma psiquiatra. En el momento de solicita ayuda psicolgica, sigue tratamiento psiquitrico, pero dice no estar satisfecha con su nuevo psiquiatra porque no me cree y solo se dedica a medicarme, no me escucha. La adherencia a la medicacin prescrita no es adecuada debido a que Mariana considera que algunos de los frmacos (en concreto, los neurolpticos) son para locos. La paciente piensa que solo su salida del trabajo podra hacer la mejorar (recurriendo por esto a la va judicial en varia ocasiones). No obstante acude a terapia porque cree que un apoyo emocional podra ayudarla a sobrellevarlo mejor. Historia del problema:

Marian refiere haber crecido en un ambiente poco afectivo y muy autoritario. Recuerda que sus padres no le daban cario, que eran muy exigentes, y que con frecuencia usaban el castigo verbal y fsico como medio educativo. Tena pocas amigas porque no la dejaban salir con otros nios de su edad fuera del mbito acadmico. Debido a problemas de relacin con sus padres, y aconsejados por un psiclogo infantil, deciden trasladarla a un colegio interno, donde pasa toda su pubertad y adolescencia, siendo los contactos con su familia cada vez menos frecuentes. Las relaciones con sus compaeras del internado eran escasas, caracterizndose por una baja implicacin emocional. Al finalizar sus estudios y abandonar el colegio, necesit tratamiento hospitalario en dos ocasiones, siendo diagnosticada de histeria de conversin y anorexia mental segn los informes que aport la paciente. En esta poca conoce al que fue su marido con el que tiene un hijo. Durante un breve periodo de tiempo conviven en Tunja, pero debido al fallecimiento de su suegro deciden irse a vivir a Bogot, pues su marido se tiene que responsabilizar de su familia nuclear. A los pocos meses Mariana habra tenido un episodio psictico previo de sintomatologa similar (una conspiracin familiar contra ella), que continuara en Tunja, cuando no tena ya ningn contacto con ellos. Tuvo adems varios episodios depresivos y crisis de ansiedad, por lo que fue internada nuevamente en dos ocasiones.

A partir de esta poca comienza a recibir tratamiento psiquitrico de forma ambulatorio durante 14 aos aproximadamente, siempre con la misma terapeuta. En el trabajo tiene algunos logros pero debido a la presin productiva percibida por la paciente, su terapeuta solicita un traslado, de puesto, siendo su cargo nuevo menos desgastante. Transcurrido un ao, refiere haber sido vctima de acoso sexual por uno de sus compaeros, apareciendo de nuevo sintomatologa psictica caracterizada por ideas persecutorias y de perjuicio, agudizndose entonces la sintomatologa. Es en este momento donde acude solicitando ayuda psicolgica. 2. ANLISIS MULTIAXIAL Eje I Eje II Eje III Eje IV Eje V F25.1 Trastorno Esquizoafectivo tipo Depresivo [295.70] Ninguno Ninguno Dificultades laborales EEAG = 25

3. ETAPA I Descripcin del motivo inicial de consulta Fecha: 20/09/2012 Remitida Psiquiatra Forense por: COMPORTMIENTO EN LA ENTREVISTA Procedencia: Tunja

La paciente es una mujer de aproximadamente 40 aos de edad, en la cual se logra evidenciar un alto grado de ansiedad, manifestando un estado constante de hipervigilancia que infiere en su funcionamientos cotidiano. Adems de ello, se denota en su relato algunas percepciones distorsionadas relacionadas con ideaciones de persecucin y prejuiciosas direccionadas hacia su entorno social. Muestra llantos continuos y una actitud poca comunicativa, adems de renuente al momento de responder algunas preguntas especificas sobre sus relaciones interpersonales. MOTIVO DE CONSULTA Motivo por el cual el paciente decide buscar ayuda profesional: A causa de todas las dificultades que le ha trado la situacin que este viviendo actualmente con sus compaeros de trabajo; considera que un proceso de acompaamiento psicolgico brindara el apoyo emocional que podra ayudarla a sobrellevar mejor el problema. Descripcin Ideas recurrentes sobre que las dems personas le quieren hacer dao o perjudicarle, debido a la presin que ejercen en ella. Pensamientos de no poder hacer Historia de los problemas y acontecimientos Nivel desencadenantes Describe que desde tiempo atrs el problema ya se I haba generado con la familia de su ex-esposo, quienes segn ella, estaban conspirando para afectarla, al igual que sus compaeros de trabajo. Refiere haber sido vctima de acoso sexual por uno III

otras cosas que no sea el protegerse a s misma y hacer justicia. Culpabiliza a sus compaeros de trabajo en cuanto a la situacin estresante que esta vivenciando actualmente.

de sus compaeros, a partir de ello toma la decisin de denunciar este incidente a la jefatura de la administracin en la que trabajaba. Afirma que sus compaeros se mantienen en III contacto entre ellos para hacerle la vida imposible, donde han intervenido su telfono, filtran la informacin confidencial al resto de la gente. Sintindose discriminada a la hora de asignar las vacaciones o puestos interesantes. Se perciben dificultades a nivel Recuerda que sus padres no le daban cario, que II socio-afectivos a causa de eran muy exigentes, y que con frecuencia usaban relaciones conflictivas con sus el castigo verbal y fsico como medio educativo. padres, adems de la poca Tena pocas amigas porque sus padres no la vinculacin con su grupo de pares dejaban salir con otros nios de su edad fuera durante la niez. del mbito acadmico. Inactividad y anhedonia al Pasa todo el da en casa, sin realizar ningn IV desarrollo de actividades que le hobbies, permaneciendo en total inactividad, podra resultar gratificantes. puesto que duerme muchas horas y gran parte del tiempo est en la cama pensando en su problema laboral. TRATAMIENTOS ANTERIORES Tratamiento psicofarmacolgico (ansiolticos, antidepresivos, y en ocasiones neurolpticos). Tratamiento psicoteraputico durante 14 aos, sin generar avances significativos.

Hiptesis preliminares sobre niveles del motivo de consulta Motivo de consulta Hiptesis Inestabilidad en sus vnculos emocionales? Validacin Indagar sobre aspectos familiares frente al proceso de desarrollo afectivo durante la infancia. Anlisis funcional Realizar un anlisis funcional frente a las situaciones.

Problemas Afectivos

Incapacidad para sentir placer?

Labilidad emocional?

Percepciones de minusvala? Inseguridad Sentido de vulnerabilidad?

Indagar sobre posibles causas biolgicas y situacionales. Auto-registro Anlisis Funcional Indagar la percepcin propia frente a lo que el contexto demanda. Auto-registro. Indagar sobre procesos de indefensin aprendida frente a las dems personas del medio social.

Anlisis funcional Auto-registro Baja autoestima? Evaluacin de la percepcin hacia s mismo, y hacia lo que los dems creen. Auto-registro Anlisis funcional. Indagar sobre experiencias angustiantes a partir de expresiones de afectividad. Auto-registro

Desaprobaciones por parte de las figuras de autoridad?

Ansiedad Estado defensivo frente a las variaciones del contexto? Falta de identificacin de pautas comportamentales? Dificultad en las Relaciones Interpersonales Indagar sobre consecuencias negativas del medio social. Auto-registro Identificar problemas en la interiorizacin de comportamientos a partir de la interaccin con otros individuos. Anlisis funcional

Pensamientos prejuiciosos

Anlisis sobre procesos de identificacin y mantenimiento de conductas sociales. Distorsiones cognitivas Indagar sobre los procesos frente a su medio social? vinculados al desarrollo de creencias irracionales (Ellis, 1977) Auto-registro Anlisis Funcional

Deficiencia en el establecimiento de roles?

4. ETAPA II Informacin general, personal y contextual INFORMACION INDIVIDUAL DEL CONSULTANTE Mariana Hernndez Edad 40 Estado civil Separada Saavedra Profesin Administradora de Actividad Funcionaria en Empresas Administracin Pblica Auto-descripcin Me considero una persona insegura, desconfiada y aptica, en cuanto a los dems. Creo que las personas solo buscan utilizarnos y luego desecharnos como un papel. Procuro guardar distancias porque los dems pueden hacerme dao, lo cual yo no voy a permitir. Desconfo de todos y todo, porque a veces las situaciones no se prestan para algo bueno. Soy una persona de temperamento fuerte cuando me siento atacada o ultrajada. No me gusta compartir tiempo con mi familia. Nombre

Creo que soy una persona muy responsable y sumamente cuidadosa con todo lo que hago. Prefiero estar sola la mayora del tiempo que estar mal acompaada con alguien en quien no confo. Con quin vive? Actualmente vivo sola en un piso que mis padres me heredaron. Estado fsico y estilo de Tengo un estado de salud estable, en cuanto enfermedades orgnicas. vida Mi estilo de vida es sedentario en donde hay poca o nula actividad fsica o de ocio. Actualmente estoy medicada con tres tipos de medicamentos psiquitricos (ansiolticos, antidepresivos, y neurolpticos). En cuanto a mis hbitos de sueo son muy extensos y continuos durante el da. INFORMACION DEL CONYUGUE (EX) Nombre Juan Anbal Restrepo Gallo Edad 45 Tiempo matrimonio 4 aos Tiempo separacin 20 aos Razones Constantes conflictos de la pareja a causa de la familia del conyugue. Profesin Licenciado en Ciencias Actividad Docente de la Universidad del Sociales Bosque Descripcin Segn lo referido por la paciente, se caracteriza por ser una persona muy meticulosa, responsable y respetuoso, pero con dificultades para manejar la ira frente a situaciones estresantes. Relacin Actualmente no mantienen ningn tipo de relacin o contacto a nivel social. INFORMACION SOBRE HIJOS Actividad Institucin

Hijos

Edad

Sebastin

19

Universitario

Universidad Nacional de Colombia

Descripcin y relacin Es una persona muy responsable y educada. Le gusta compartir y realizar actividades con sus amigos. Aunque mantiene una mala relacin con su madre.

Dimensin Ambiental Ambiente fsico Actualmente estoy viviendo sola en un pequeo apartamento que me heredaron mis padres y se encuentra en una zona residencial. Est ubicado en un edificio en el cual no hay casi contacto con los vecinos y tiene solo dos habitaciones la principal y uno de huspedes en donde a veces se queda mi hijo cuando me visita. En cuanto al trasporte pblico es muy difcil, puesto que solo existe una ruta la cual pasa cada 45 minutos, siendo esta una dificultad cuando necesito desplazarme para averiguar sobre el avance de mis denuncias. Actualmente el nivel econmico que maneja es impredecible, puesto que actualmente no est trabajando debido a la situacin de acoso sexual a la que fue sometida por su compaero de trabajo. Actualmente no tiene una pareja sentimental estable, puesto que refiere que hasta el momento no le ha hecho falta tener a alguien que sin saber se puede confiar.

Condiciones econmicas Pareja/sexual

Hijos

Filial/padres

Laboral/ acadmica

Social De ocio

Tiene una relacin conflictiva con su hijo, donde la mayora del tiempo se la pasan discutiendo por diversidad de situaciones. Para evitar que estos problemas se sigan prolongando el hijo la visita de forma espordica, y rara vez se queda en el apartamento de la paciente. Refiere que la relacin con sus padres siempre ha sido distante adems de catica, debido a que ellos no supieron brindarle el afecto y el apoyo que la paciente les demandaba durante toda su vida. En donde afirma cierto grado de resentimiento, y apata frente al compartir con ellos. Actualmente presenta un problema en su medio laboral debido a una situacin de acoso sexual por parte de uno de sus compaeros, donde a causa de ello la paciente se encuentra predispuesta frente a los dems compaeros que incurren en este contexto especfico y que a percepcin de ella estos a su vez le hacen la vida imposible. Sin embargo tiene una relacin estable solamente con uno de sus compaeros de trabajo. Presenta precarias relaciones interpersonales, en donde refiere que solo tiene una amiga con la que comparte ciertas actividades. No realiza ningn tipo de actividad gratificante, pues que no les haya sentido al realizarlas, causadas por las constantes preocupaciones que tiene debido al problema de acoso sexual y laboral por parte de sus compaeros.

5. ETAPA III Anlisis histrico molar (Antecedentes familiares e histricos) Juan David Hernandz Quintana Procedencia Boyac Padre Edad Familia 74 Actividad Militar retirado

Origen rural con un nivel cultural medio Descripcin Segn lo descrito por la paciente, el padre se caracteriza por ser una persona tosca, disciplinada y con poca expresividad emocional, quien a su vez le gustaba implementar el castigo fsico como medio educativo, adems para imponer su autoridad. Relacin La relacin de la paciente con el padre es mala, debido a la falta de comunicacin y poca expresividad emocional, la cual genera dificultades al momento de generar una aproximacin y desarrollo de nuevos vnculos. Madre Lucia del Socorro Saavedra Edad 68 Actividad Ama de casa Procedencia Tunja Familia Origen rural con un nivel cultural bajo Descripcin Es una mujer sumisa en cuanto la autoridad de su esposo, con pocas expresiones afectivas, exigente, y al igual que su esposo considera el castigo fsico como medio correctivo. Relacin La paciente refiere que la relacin con madre es mala debido a elementos similares que el padre, como la poca expresividad emocional y fallas en la comunicacin entre ambas partes. Relacin entre padres Segn lo referido por la paciente la relacin entre sus padres se maneja una dinmica entre una posicin dominante impuesta por el

Otras influencias Hermanos Edad No

padre, y la posicin sumisa de la madre. Las discusiones fueron mnimas debido al rol que cada uno interiorizaba. No refiere Estado civil Profesin Descripcin y relacin

Acontecimientos significativos de la historia del paciente Edad Acontecimientos Recuerda que sus padres no le daban cario, que eran muy exigentes, y que con frecuencia usaban el castigo verbal y fsico como medio educativo. Tena pocas amigas porque no la dejaban salir con otros nios de su edad fuera del mbito acadmico. Debido a problemas de relacin con sus padres, y aconsejados por un psiclogo infantil, deciden trasladarla a un colegio interno, donde pasa toda su pubertad y adolescencia, siendo los contactos con su familia cada vez menos frecuentes. Las relaciones con sus compaeras del internado eran escasas, caracterizndose por una baja implicacin emocional. Al finalizar sus estudios y abandonar el colegio, necesit tratamiento hospitalario en dos ocasiones, siendo diagnosticada de histeria de conversin y anorexia mental En esta poca conoce al que fue su marido con el que tiene un hijo. Durante un breve periodo de tiempo conviven en Tunja, pero debido al fallecimiento de su suegro deciden irse a vivir a Bogot, pues su marido se tiene que responsabilizar de su familia nuclear. Se divorcia de su marido (No especifica las causas de o motivos de la separacin). A los pocos meses la paciente habra tenido un episodio psictico previo de sintomatologa similar (una conspiracin familiar contra ella), que continuara en Tunja, cuando no tena ya ningn contacto con ellos. Tuvo adems varios episodios depresivos y crisis de ansiedad, por lo que fue internada nuevamente en dos ocasiones. Nacimiento de su nico hijo. Durante esta poca comienza a recibir tratamiento psiquitrico de forma ambulatorio durante 14 aos aproximadamente, siempre con la misma terapeuta. Tratamiento psicofarmacolgico (ansiolticos, antidepresivos, y en ocasiones neurolpticos). Procesos Aprendizaje / Emocional /

7 11 aos

12 14 aos

Aprendizaje / Emocional

15 18 aos

Aprendizaje / Emocional

19 aos

Motivacional / Emocional

20 aos

Motivacional / Emocional / Aprendizaje

21 aos 26 40 aos

Emocional Motivacional / Emocional / Cognitivo

40 aos

Refiere haber sido vctima de acoso sexual por uno de sus compaeros, apareciendo de nuevo sintomatologa psictica caracterizada por ideas persecutorias y de perjuicio, agudizndose entonces la sintomatologa.

Emocional / Motivacin

Hiptesis de adquisicin MOTIVO DE CONSULTA HIPOTESIS DE ADQUISICION PROXIMALES DISTALES Modelamiento y aprendizaje vicario. Condicionamiento aversivo. MECANISMO PROCESO

Problemas Afectivos

Inseguridad

Ansiedad

Dificultad en las Relaciones Interpersonales

Pensamientos

Incapacidad para Padres poco establecer afectivos y relaciones sumamente afectivas con autoritarios. las personas, Vulnerabilidad a los ataques Constantes de que puede exigencias y ser vctima por desaprobaciones parte de las por parte de sus personas de su padres durante entorno la niez. (familiar, y laboral) Estado de Maltrato fsico angustia a por parte de los causa de ser padres. perjudicada Poca vinculacin por sus con su grupo de compaeros pares durante la de trabajo. niez. Incapacidad para estructurar Durante su niez nuevas y adolescencia relaciones con no logro personas de su establecer de mismo medio forma autnoma social como su procesos hijo, sus interaccionales padres, con su grupo de compaeros pares. de trabajo, etc. Creencias Delirios

Aprendizaje Emocional

Indefensin aprendida/ Condicionamiento aversivo

Emocional Aprendizaje

Condicionamiento operante / aversivo

Biolgico Aprendizaje Emocional

Condicionamiento operante

Aprendizaje Emocional

Condicionamiento

Emocionales

prejuiciosos

irracionales ligadas con complots por parte de sus compaeros de trabajo para perjudicarle.

alrededor de conspiraciones familiares para hacerle dao y afectar su integridad fsica y psicolgica.

clsico

Motivacionales

6. ETAPA IV Introduccin a la formulacin molecular: Anlisis funcional Antecedentes Predisponentes Conductas Nivel cognitivo Consecuencias Corto plazo Disminucin del contacto social. Estado emocional perturbado. Auto-estima y autoconcepto disminuidos. Capacidades cognitivas parcialmente afectadas. Bajo rendimiento a nivel laboral. Creencias irracionales. Afectaciones emocionales debido a su condicin.

Deficiencias afectivas a Creencias irracionales frente a causa de poca vinculacin que las personas de su entorno con su grupo familiar. social le quieren generar un dao tanto fsico como psicolgico. Constantes exigencias y desaprobaciones por parte Ideas prejuiciosas relacionadas de sus padres. con estados defensivos hacia los dems. Pobres relaciones con su grupo de pares durante su Inseguridad frente a lo que le desarrollo (Niez y pueda suceder. adolescencia). Maltrato fsico por parte de sus padres como medio educador y correctivo de las conductas. No se evidencia una vulnerabilidad directa a nivel biolgico u hereditario, que fuesen determinantes en la conducta desadaptativas. Desencadenantes Nivel emocional Las dificultades de entablar relaciones sanas y adecuadas con su medio social, causando que la paciente perciba a las personas de su entorno como amenazas potenciales

Mediano plazo Delirios recurrentes y constantes frente a situaciones sociales especficas. Conductas cuestionables y poco usuales. Alejamiento mayor a

Angustia frente a las situaciones de interaccin social. Anhedonia en cuanto al realizar actividades placenteras. Tristeza debido a su condicin de

para s misma.

violentada. Afectividad aplanada hacia las personas de su entorno social prximo (familia).

procesos de interaccin con el medio social. Problemas a nivel afectivo

Precipitantes Exposicin a situacin acoso sexual por parte uno de sus compaeros trabajo, donde segn paciente hubo un tipo abuso (Tocamientos).

Miedo a los que sus compaeros de trabajo puedan hacerle. Nivel comportamental Largo plazo de Actitudes poco comunicativas. de de Distanciamiento en las relaciones la interpersonales. de Inactividad fsica durante lapsos de tiempo prolongados. Conductas evitativas frente a las situaciones estresantes. Desapego, adems de empobrecimiento en un nivel importante de las relaciones interpersonales (Familiares y laborales). Conductas sumamente retradas inmersas en procesos delirantes. Conflictos intrafamiliares. Incapacidad laboral. Capacidades cognitivas reducida sustancialmente. Percepcin de la realidad perdida. Posible implementacin de conductas autodestructivas a causa de su situacin. Dificultades a nivel afectivo (Depresin)

Perpetuantes

Nivel fisiolgico

Percepciones negativas de Se denotan actividades las personas como agentes metablicas como palpitaciones, aversivo. sudoracin, respiracin acelerada, debilidad, sntomas Falta de apoyo familiar para somticos, el manejo de la situacin estresante.

7. ETAPA V Integracin de la formulacin conductual por procesos

PROCESO BASICO NIVEL I RESULTADO PROCESO SECUNDARIO NIVEL II COVARIACION NIVEL III R ESPECIFICAS NIVEL IV

Factores de predisposicin BIO APR/ CGN

Factores de mantenimiento

Emocional Pobres relaciones con su grupo de pares durante su desarrollo (Niez y adolescencia). Deficiencias afectivas a causa de poca vinculacin con su grupo familiar. Percepciones negativas de las personas como agentes aversivo (Delirios). Falta de apoyo familiar para el manejo de la situacin estresante. Abulia

Afectivo Anhedonia

Trastorno Esquizoafectivo de tipo Depresivo

Ideas Irracionales Delirio

MTV

Afectividad aplanada