Adaptacin Materna al Embarazo

Modificaciones Metablicas Peso Corporal Durante el embarazo hay aumento de peso y ste va a depender en mucho del estado nutricional preconcepcional. En mujeres de bajo peso el incremento va de 12 a 15 kg. La mayor parte del acrecentamiento de peso es debido principalmente al tero y a su contenido, a las mamas, y a la elevacin del volumen de sangre circulante y de lquido intersticial. Las mujeres obesas tienen una mejor evolucin del embarazo, si su incremento va de 7.5 a 10 kg y se ha observado que aumentan menos que las delgadas, en el segundo trimestre, ya que tienen un volumen vascular substancialmente acrecentado, as como una reserva calrica adecuada. En trminos generales se puede decir que el peso de una embarazada se incrementa progresivamente, sin embargo, generalmente, una semana antes del parto este incremento se detiene, e incluso la futura madre puede hasta perder un poco de peso. La elevacin de peso total en condiciones normales, es de 10 a 12 kg en promedio y es diferente, segn las semanas de gestacin; 4 as en los tres primeros meses se sube de 1 a 2 kg; en el segundo de 3 a 4 kg y en el tercero de 5 a 6 kg. Lo normal es que se aumente de 1000 a 1100 g por mes, es decir de 225 a 250 g por semana.

Presentamos los porcentajes que corresponden a diferentes componentes, como el peso del feto que representa 27% del total del peso ganado por la madre-; al lquido amnitico le corresponde 6% y a la placenta 5%. El resto corresponde al incremento del tejido materno en tero, mamas, tejido adiposo, volumen sanguneo y lquido extracelular.

Aproximadamente, 5% del total del peso ganado ocurre en las 10 a 13 semanas del embarazo; el resto es ganado a lo largo del segundo y tercer trimestres, con una tasa promedio de 0,450 kg por semana. Metabolismo Materno

Metabolismo del agua En relacin al metabolismo del agua es conocida la alteracin fisiolgica de retencin y se afirma que alcanza al final del embarazo unos 6.5 litros, correspondiendo 3 al contenido acuoso del feto, placenta y lquido amnitico y 3 ms que se acumulan por el aumento del volumen sanguneo circulante y el crecimiento de tero y mamas, todo esto equivale al 35 40% ms. La retencin en forma de edema, observado muy frecuentemente de la semana 34 a 36 en adelante, especialmente en el tercio bajo de los miembros inferiores, es provocado por un aumento de la presin venosa central en la pelvis y las extremidades inferiores y se modifica con las posturas. Otros factores que influyen en la alteracin del metabolismo acuoso son: la presin hidrosttica intracapilar, presin osmtica coloidal, permeabilidad capilar aumentada y la retencin de sodio.

Hay cambios importantes con una aceleracin de todo el sistema de transporte. Sin embargo, y pese a estar aumentada la filtracin renal, se va acumulando agua a lo largo del embarazo, siendo normales cifras de 5 I de edema latente. No est claro a qu se debe este acumulo de agua intersticial, pero parecen imbricados varios factores. En primer lugar, la disminucin de la presin onctica del plasma, como consecuencia de la alteracin proteica. El aumento de presin venosa coadyuvara con lo anterior especialmente de cintura para abajo. Por ltimo, la accin de los estrgenos, y acaso de la aldosterona y adiuretina podran tambin fomentar la retencin tisular de sodio y, por tanto, de agua. Metabolismo proteico Tratndose del metabolismo proteico, a la sangre materna se agregan aproximadamente 500 g de protenas en forma de hemoglobina y protenas plasmticas; tomando en cuenta que el feto y la placenta contienen una cantidad que oscila entre 400 y 500 g. Por otro lado, la concentracin de albmina baja considerablemente, mientras que el fibringeno aumenta. Durante el embarazo hay un balance fuertemente positivo de nitrgeno, acumulndose ms de 500 g a lo largo de l. Fundamentalmente es destinado a la sntesis proteica del feto, pero tambin se acumula en la madre, tanto en el tero como en el hgado y en el corazn. Las protenas plasmticas estn disminuidas, en torno a 6,25 g/100. La seroalbmina es la fraccin que ms lo hace, aumentando por el contrario las protenas transportadoras de los lpidos y las de los esteroides, todas ellas de procedencia heptica. Metabolismo de carbohidratos Al metabolismo de los carbohidratos se le ha dedicado una especial atencin, dado que se ha considerado que el embarazo es un factor diabetgeno en potencia. Durante el curso del mismo si existe disminucin en la ingesta de alimentos, esto puede ocasionar astenia y adinamia, que la mujer seala como un marcado agotamiento y debilidad, demostrndose en estudios al respecto, que las cifras de glucemia suelen ser entre 10 15% menores que en las no grvidas, y no es debido a una hiperinsulinemia continua, si no al paso constante de glucosa al feto. Por otra parte despus de ingerir alimentos, la embarazada tiene hiperglucemia e hiperinsulinemia; pero casi todas las gestantes responden a estos cambios, produciendo la debida cantidad de insulina; sin embargo es conocido que de 3 a 6 % de las grvidas no pueden aumentar en forma apropiada su produccin y presentan diabetes gestacional, tendiendo ms a esta alteracin aquellas con antecedentes familiares y las obesas. Finalmente, aunque no es frecuente, puede aparecer glucosuria en embarazadas normales, a consecuencia de un aumento del filtrado glomerular y a que la absorcin del tbulo renal es menos efectiva durante la gestacin. La glucosuria debe ser vigilada y valorada, y no significa que exista un cuadro de diabetes.

Metabolismo de las grasas En relacin al metabolismo de las grasas, se ha demostrado que los lpidos sricos, como el colesterol, aumentan considerablemente sobre todo durante la segunda mitad del embarazo, calculndose en promedio que: El Colesterol aumenta a 245 10mg/dL LDL aumenta148 5mg/dL HDL aumenta a 59 3mg/dL En el postparto estos valores decrecen. Sin embargo, es durante el embarazo donde ocurre una mayor acumulacin de grasa, depositndose con predileccin en zonas centrales, estos depsitos disminuyen a medida que se acerca el final del embarazo, debido al aumento de las necesidades nutritivas del feto. Al trmino son normales cifras de lpidos totales en torno a los 1.000 mg/100 ml, as como 250-270 mg de colesterol y alrededor de 300 mg/100 ml de fosfolpidos. Por el mayor consumo de grasas, existe una tendencia a la hipercetonemia y a la cetonuria, muy peligrosa en las mujeres diabticas. Metabolismo mineral. Las cantidades de hiero durante el embarazo son considerables, y a menudo, exceden las cantidades disponibles. Respecto a la mayora de los restantes minerales, el embarazo induce pocos cambios en su metabolismo, las alteraciones endocrinas mencionadas, especialmente el incremento de aldosterona, pueden retener sodio en cantidades importantes (800 mEq o ms). Tambin se almacena potasio (300 mEq), calcio (25-30 g) y fsforo, disminuyendo el magnesio. Equilibrio cidobsico y electrolitos de la sangre Por lo general, la mujer embarazada hiperventila, si se compara con la mujer n embarazada, y causa as una alcalosis respiratoria al reducir la PCO2 de la sangre. Una reduccin moderada del bicarbonato plasmtico desde unos 26mmol/l compensa parcialmente la alcalosis respiratoria. En consecuencia, existe slo un incremento mnimo del pH sanguneo. El aumento del pH sanguneo: El aumento del pH de la sangre desva hacia la izquierda la curva de disociacin del oxgeno y aumenta la afinidad de la hemoglobina materna por este gas (efecto Bohr), con lo que disminuye as la capacidad de liberacin de oxgeno por la sangre materna. As pues, la hiperventilacin que da lugar a disminucin de la PCO2 facilita el transporte de dixido de carbono del feto a la madre pero parece alterar la liberacin de oxgeno de la sangre materna al feto. Sin embargo, aunque mnimo, el aumento del pH de la sangre estimula una elevacin del 2,3-difosfoglicerato en los eritrocitos maternos, que contrarresta el efecto Bohr desviando la curva de disociacin de oxgeno de nuevo hacia la derecha y facilitando la liberacin de oxgeno al feto. La osmolalidad srica y la concentracin de potasio y sodio estn reducidad en un 3% aproximadamente.

Sistema cardiovascular El sistema cardiovascular debe ajustarse a las demandas fisiolgicas del feto, manteniendo la integridad cardiovascular materna, para ello mltiples factores intervienen en la funcin hemodinmica global. En el embarazo normal el corazn y la circulacin presentan adaptaciones fisiolgicas importantes, sobre todo durante las primeras ocho semanas de la gestacin.

Cambios en el corazn: Los desplazamientos que el diafragma infringe al corazn, hacen que el latido apical se escuche ms lateralmente, que se aprecien con frecuencia soplos funcionales y que en el electrocardiograma aparezca una desviacin hacia la izquierda del eje elctrico, con inversin de la onda T en la derivacin III.

La frecuencia cardiaca suele ir aumentando hasta la mitad de la gestacin, alcanzando entonces un mximo del 15 por 100, para ir decreciendo despus hasta el parto, en que se normaliza. Esto es debido a la hipervolemia, que como ya hemos dicho, tambin eleva el volumen sistlico durante el primer trimestre, permaneciendo invariable hasta el trmino. Algunos autores observan una disminucin progresiva desde el segundo trimestre, pero estos hallazgos parecen ser debidos a la postura de la paciente. En efecto, cuando los clculos se hacen estando en decbito supino, el descenso es una norma, mientras que en decbito lateral, con el cual se elude la compresin de los vasos, prcticamente no se modifica. Gasto Cardiaco: Con el gasto cardiaco sucede casi exactamente lo mismo. Al final del primer trimestre se ha incrementado entre un 25 y un 50 por 100, y parece no modificarse si las medidas se hacen en decbito lateral. El gasto cardaco (GC) se incrementa en cifras de hasta un 50 % del valor de una no gestante, los cambios en las primeras semanas son atribuidos a una elevacin de la frecuencia cardaca, la cual puede alcanzar un 15 % a 25 % por arriba de una no embarazada. Otra variable hemodinmica que influye en el GC, es el volumen latido (VL) el cual se eleva hasta en un 25 % a 30 % al final de la gestacin, y por ltimo un descenso en la resistencia vascular sistmica de un 20 % (disminuyendo la poscarga), as como la disminucin en la presin coloido-osmtica completan las modificaciones hemodinmicas ms resaltantes. Otros parmetros como volumen sistlico final del ventrculo izquierdo (LVESV), presin venosa central (PVC), presin diastlica de la arteria pulmonar (PADP) y presin capilar de la cua pulmonar (PCWP) no muestran cambios, pero s hay incrementos tanto en la fraccin de eyeccin (EF) como en el volumen diastlico final del ventrculo izquierdo (LVEDV).El GC tambin se modifica por la postura materna, en etapas avanzadas del embarazo es mucho mayor en la embarazada en decbito lateral; en esta posicin el tero crecido no limita el retorno venoso. La elevacin progresiva del diafragma rota y desplaza el corazn hacia arriba y a la izquierda, observndose un aumento de la silueta cardaca en las radiografas; ms an las embarazadas tienen algn grado de derrame pericrdico benigno que pudiera presentarse como cardiomegalia. Cambios electrocardiogrficos observados en una embarazada son: desviacin del eje cardaco hacia la izquierda, acortamiento del PR, depresin del segmento ST, as como alteraciones en la onda T. Hay mayor disposicin a las arritmias supraventriculares, por incremento de las cuatro cmaras cardacas as como efecto de la

progesterona. En la ecocardiografa puede encontrarse una hipertrofia del ventrculo izquierdo hasta de un 50 %, debido a crecimiento excntrico por sobrecarga de volumen. En los embarazos mltiples, el GC materno es mayor casi en un 20 % debido a mayor volumen sistlico (15 %) y aumento de la FC (3,5 %). Durante el primer perodo del trabajo de parto el GC aumenta de forma moderada y durante el segundo perodo con los esfuerzos de expulsin vigorosos el incremento es mucho mayor. Todos estos cambios han sido corroborados por Clark y col., quienes realizaron monitorizacin invasiva para valorar la funcin hemodinmica en diferentes etapas del embarazo. El tero aumenta su flujo sanguneo de 50 ml/min a 500 ml/min, pudiendo alcanzar en algunos casos los 800 ml/min. Este flujo llega a representar hasta el 15% del gasto cardaco total. Es por este motivo que una hemorragia uterina descontrolada puede ser causa de descompensacin hemodinmica brusca en una paciente. La piel recibe 300-400 mil/min, los riones aumentan su flujo sanguneo hasta 400 ml/min, aproximadamente, y las mamas requieren alrededor de 200 ml/min para poder prepararse para la lactancia. En suma, el total requerido de aumento del gasto cardaco es de 1,5-1,8 l/min. Cambios vasculares: Como las resistencias perifricas disminuyen por la accin de los estrgenos, existe una tendencia a que baje la tensin arterial, especialmente si la mujer era hipertensa. Sigue habiendo una variacin diurna, como fuera del embarazo, siendo mayores las diferencias por la noche. En el tercer trimestre comienzan a aumentar las resistencias perifricas, por lo que tambin se modifica la tensin arterial, que tiende a normalizarse o incluso a elevarse. La presin venosa se halla aumentada en la pelvis y en las piernas, especialmente por la compresin y el efecto paralizante de los estrgenos sobre el sistema valvular venoso. Lgicamente el cuadro es progresivo durante todo el embarazo, y en el tercer trimestre sern frecuentes los edemas maleolares vespertinos, y la aparicin de varices. Por ltimo, existe una redistribucin del flujo sanguneo en el organismo, aumentando en la piel, todava ms en los riones, y de manera extraordinaria en el tero. Se calcula que en el transcurso de un minuto, la mitad de la volemia pasa por este rgano, y el 80 por 100 de sta lo hace a travs del espacio intervelloso. Compresin aorto-cava: El tero agrandado puede producir compresin mecnica de los vasos abdomino-pelvianos, generando el sndrome supino-hipotensivo o compresin aorto-cava. Cuando la madre se coloca en posicin supina, el tero comprime la vena cava

inferior, disminuyendo as el retorno venoso desde el territorio esplcnico y los miembros inferiores. La disminucin del retorno venoso va seguida de hipotensin y/o bradicardia, pudiendo generar en la madre: palidez, sudoracin, nuseas, vmitos y alteracin de la conciencia. Simposio sobre Obstetricia y La compresin de la aorta puede disminuir la perfusin uterina, ya que la compresin es proximal a la salida de las arterias uterinas, produciendo sufrimiento fetal. La respuesta compensatoria materna a la compresin aorto-cava consiste en taquicardia y vasoconstriccin de las extremidades. La compresin aorto-cava, con manifestaciones clnicas, se presenta en el 15-20% de las embarazadas de trmino. La hipotensin supina es curada por el trabajo de parto por dos mecanismos compensatorios: 1.- el aumento generalizado del tono simptico y 2.- la conduccin por va de los plexos venosos vertebrales, y por el sistema zigos, de la sangre de retorno de la porcin inferior del cuerpo.

Otro aspecto de alto inters es el incremento tanto de la volemia como del volumen plasmtico, los cuales puedes alcanzar hasta un 45 % y 55 % respectivamente al final de la gestacin. Cambios Hematolgicos A) Volemia y citemia. La volemia es normalmente de 1/15 del peso, es decir, de 3,5 a 3,8 litros en una mujer de 60 kg de peso. En la embarazada, la volemia se encuentra muy aumentada, llegando a constituir un 1/12 del peso, lo cual en una embarazada normal representa de 4,2 a 4,5 litros por trmino medio, es decir, un 25 por 100 sobre el valor normal. Hay autores que encuentran un aumento mayor de plasma, de alrededor de 1.250 ml, esto es el 50 por 100 de ms. Algunos estudios, como los nuestros, sealan una disminucin de 250 ml hacia el trmino, pero no existe unanimidad de criterio. Como ocurre con el volumen minuto, la postura de las gestan tes influye sobre el volumen

plasmtico, siendo mayor en decbito lateral que en supino. El incremento plasmtico es mayor en las multparas que en las primparas (250 mi mayor) y en el embarazo gemelar (un 50 por 100 mayor). Existe una correlacin entre el aumento plasmtico y el peso fetal, por lo que parece reflejar el funcionamiento de la unidad fetoplacentaria. Como dijimos anteriormente, estos cambios son debidos a las tasas crecientes de estrgenos y de prolactina, aunque posiblemente intervengan otros factores no bien conocidos por el momento. Hemos credo durante muchos aos que la citemia no experimentaba fisiolgicamente un aumento paralelo, por lo cual se constituira una pltora plasmtica en la que la hipervolemia estara producida exclusivamente a expensas de un aumento del plasma. En realidad, lo que llamamos nosotros pltora plasmtica fisiolgica de la gestacin es solamente un estado de anemia ferropnica latente. B) El cuadro hemtco. Los glbulos rojos se elevan en el embarazo, pero en menor proporcin que lo haca el plasma, bajando as el hematocrito frecuentemente hasta un 30-32 por 100, y el nmero de hemates por ml a menos de 4 millones. Por el mismo motivo, la cantidad de hemoglobina suele ser menor de 13 g/100 ml. El aumento de hemates se atribuye a la mayor produccin de eritropoyetina en el miometrio, potencializando su accin el lactgeno placentario. Pero tambin intervienen otros factores como la tasa de hierro, puesto que las que lo ingieren profilcticamente no suelen presentar esta anemia fisiolgica. Los leucocitos, por el contrario, se elevan durante la gestacin, no siendo infrecuentes cifras superiores a los 15.000 por ml, lo que hace difcil interpretar el hemograma, especialmente porque, adems, la velocidad de sedimentacin tambin est acelerada, debido a los cambios que en cantidad y calidad proteica experimenta el plasma. Coagulacin: La mujer embarazada se mantiene en un estado compensado de hipercoagulabilidad, esto sumado a las contracciones miometrales rpidas durante la separacin de la placenta, ayudan a prevenir el exceso de prdidas sanguneas maternas durante el embarazo. Estos cambios aumentan el riesgo de trombosis venosa profunda en la embarazada. Los factores VII, VIII y X y especialmente el fibringeno plasmtico aumentan luego del tercer mes de gestacin. La disminucin en el conteo de plaquetas que se presenta al trmino del embarazo (20%) no altera el tiempo de sangra; sin embargo, la funcin plaquetaria est aumentada en respuesta a la epinefrina, el cido araquidnico, el colgeno y la adenosina; por lo que no es inusual ver niveles de plaquetas alrededor de 150,000. El plasmingeno se ve aumentado, pero el activador del plasmingeno est disminuido como resultado de su secuestro en los sitios de deposicin de fibrina. La actividad anticoagulante disminuye por disminucin de las concentraciones de protena S y la resistencia de la protena C activada; y se ve una alteracin de la fibrinolisis. El aumento en el dmero D y el complejo trombina antitrombina indican aumento en la coagulacin y fibrinolisis secundaria probable. Es por esto que se dice que existe un estado de coagulacin intravascular diseminada (CID) crnica compensada.

Sistema respiratorio A partir de la octava semana de la gestacin aparecen cambios en casi todas las capacidades, volmenes y ventilaciones pulmonares, los cuales obedecen principalmente a cambios anatmicos, mecnicos y hormonales.

Anatmicos: Los dimetros: vertical interno y circunferencial de la caja torcica muestran cambios importantes, en el primero hay una disminucin de hasta 4 cm, debido a la elevacin del diafragma por el tero grvido, mientras que por otro lado los ejes transversal y anteroposterior incrementan la circunferencia torcica en unos 6 cm, aproximadamente. Las costillas desde el primer trimestre se posicionan ms horizontales, elevando el ngulo subcostal desde 68 hasta 103 al final de la gestacin. Mecnicos: La inspiracin en la embarazada es casi totalmente atribuida al movimiento del diafragma, ya que la caja torcica tiene disminuida su movilidad. Otros parmetros como volumen espiratorio forzado al primer minuto (FEV1), la relacin del FEV1 con la capacidad vital forzada (FVC), y capacidad de cierre (CC) no muestran cambios. Hormonales: Una dilatacin de la gran va area es normal durante el embarazo, disminuyendo en un 50 % la resistencia pulmonar, esto se debe a un efecto directo de la progesterona y a su incremento en la actividad beta-adrenrgica, tambin a otras hormonas como la cortisona y relaxina. Otros efectos no menos importantes en la va area son: la ingurgitacin capilar en las mucosas: nasal, orofarngea y larngea, proporcionando un incremento en la vascularidad, lo cual puede traducirse con mayor

absorcin de drogas as como riesgo para epistaxis. El edema de las cuerdas vocales falsas y la regin aritenoides, a cambios en la voz. Los volmenes y capacidades pulmonares muestran modificaciones interesantes, si bien la frecuencia respiratoria se altera muy poco durante el embarazo normal, sin embargo, el volumen corriente (VC), la ventilacin minuto (VM), ventilacin alveolar (VA) y el consumo de oxgeno, son algunos de los parmetros que aumentan considerablemente a medida que avanza la gestacin. La capacidad residual funcional (CRF) y el volumen residual (VR) estn disminuidos como consecuencia de la elevacin del diafragma.

Sistema renal Numerosos cambios se observan en el sistema urinario durante el embarazo. Filtracin Glomerular: El flujo sanguneo renal (FSR) y la tasa de filtracin glomerular (TFG) se incrementan en un 50 % - 60 %, la reabsorcin de agua y electrlitos tambin estn elevados, consecuentemente el balance hdrico y electrlitos se mantienen normales. La FG la cual llega hasta un 50% al inicio del segundo trimestre y persiste hasta el trmino; mientras, el flujo plasmtico renal disminuye hasta casi su normalidad durante el tercer trimestre. Se piensa que el aumento de estas dos funciones es debido a los esfuerzos de la gestante para eliminar sus residuos metablicos y los del feto. Tamao del rin y urteres: El tamao del rin aumenta ligeramente, se aprecia un aumento de la longitud de 1 a 1,5 cm, existe adems dilatacin de pelvis, clices y urteres (que simulan hidronefrosis).

Este aumento del tamao del rin se debe a componentes mecnicos y hormonales, explicndose por la influencia del lactgeno placentario (HPL), por elevacin del volumen vascular renal y del espacio intersticial. Desde el punto de vista anatmico el cambio ms aparente en las vas urinarias, son la dilatacin de los clices, pelvis renal y urteres y estas modificaciones se presentan desde etapas tempranas de la gestacin, 10 a 12 semanas, siendo ms acentuadas en el ltimo trimestre.

Esta dilatacin sobre todo de los urteres, es atribuida a causas hormonales, en particular a la progesterona y a factores obstructivos, ocasionados por el aumento del tero, los ligamentos infundbulo plvicos y la vena ovrica notablemente ensanchada; esta dilatacin de urteres, es ms considerable en el derecho, debido por una parte a que el tero normalmente se desva hacia la derecha y lo comprime a nivel de la cresta iliaca y por otra a la vena ovrica dilatada y situada oblicuamente por encima de l. Se est de acuerdo que el izquierdo, slo se dilata por el factor hormonal citado y no hay factor compresivo debido a que el colon sigmoides le proporciona una especie de almohadillado. La compresin produce cierto grado de hidrourter e hidronefrosis. Eliminacin de glucosa, Ac. rico, protenas y sodio: La osmorregulacin se altera, disminuyen los umbrales osmticos para la secrecin de hormona arginina vasopresina, aumentan las tasas de desecho hormonal por lo tanto disminuye la osmolaridad srica (10 mOsm/mL) pudiendo producirse diabetes inspida transitoria durante el embarazo. Se pierden aminocidos y vitaminas hidrosolubles en la orina de las embarazadas en mucha mayor cantidad. Debido a todos estos cambios, la interpretacin de las pruebas de funcionalismo renal tambin varan, la creatinina y el nitrgeno ureico sricos disminuyen, de esta forma, una creatinina srica mayor a 0,9 es sospechosa de enfermedad renal subyacente, igualmente

la depuracin de creatinina es 30 % mayor a valores fuera del embarazo y cualquier valor inferior a 137 mL/min debe ser cuidadosamente investigado. Durante la gestacin la glucosuria no es necesariamente anormal, la eliminacin urinaria de glucosa, por la mayor filtracin glomerular, cuyos valores van de 1 a 10 gr al da, aumenta en un buen nmero de embarazadas, pero esta glucosuria es moderada y debe ser interpretada prudentemente, ya que es una alteracin fisiolgica y por lo tanto no confiable como para establecer un diagnstico de diabetes. La proteinuria no es evidente y sus valores oscilan entre 115 y 260 mg/da. En algunas pacientes sanas, se detecta proteinuria ortosttica , que oscila entre 150 y 400 mg en 24 horas, secundaria al mismo aumento del filtrado glomerular En relacin al sodio, durante el embarazo normal hay una retencin gradual, acumulativa de 500 a 900 mEq , repartido entre el producto, sus anexos y el volumen extracelular materno; esta acumulacin alcanza su mximo durante el ltimo trimestre y es totalmente normal, pues sus receptores de volumen perciben los cambios en el mismo.

Aparato digestivo Hay cambios ostensibles en todo el aparato digestivo. Suele aparecer una hipersecrecin salival, que a veces llega a convertirse en sialorrea. Se trata de saliva parotidea, glndula que resulta estimulada por el desequilibrio del sistema neurovegetativo. Hay alteraciones en el apetito, generalmente de origen psquico, aunque tambin influye la hisperosmia que motiva aversiones o ascos, muy caractersticos del principio de la gestacin. A ello puede unirse la tendencia nauseosa que suele ocasionar la emesis gravdica, con vmitos matutinos, que curiosamente ceden con la alimentacin.

En la boca son frecuentes las gingivitis sangrantes, debidas a la neoformacin vascular que las hormonas placentarias all producen. Las caries eran frecuentes en pocas de poca higiene dental y carencias de flor, situacin afortunadamente ya rara en la actualidad.

Reflujo gstrico y motilidad intestinal: Con el progreso del embarazo, el tero siendo rgano plvico, pronto se hace abdominal y desplaza los intestinos y estmago, lo que puede alterar datos semiolgicos de ciertas enfermedades y tornar difcil el diagnstico, como en el caso de la apendicitis. Sin duda casi todas las modificaciones fisiolgicas del aparato digestivo durante la gestacin, son producidas por la relajacin del msculo liso y el desplazamiento de las vsceras. Dato importante es el decremento del tono del esfnter del cardias , que puede disminuir hasta en un 80% el cambio de posicin del estmago y la disminucin de la motilidad ,esta ltima por disminucin de la hormona motilina, lo que permite el reflujo de secreciones cidas hacia la parte inferior del esfago, ocasionando pirosis y alargamiento de los tiempos de vaciamiento gstrico, para lo que contribuyen tambin la elevacin de los niveles de estrgenos y progesterona; la situacin ya comentada resulta muy importante si el anestesilogo debe manejar a la paciente con anestesia general, ya que esta condicin facilita la regurgitacin y broncoaspiracin en el momento de la intubacin. El intestino tambin aqueja hipomotilidad, probablemente por la accin de los estrgenos, apareciendo o agravndose una constipacin habitual de la gestante. Esta situacin, junto con el aumento de la tensin venosa, explican la frecuencia con que aparecen hemorroides al final del embarazo.

Hgado y vas biliares: El hgado permanece sin ninguna modificacin, el flujo sanguneo de la vena porta y el flujo sanguneo total estn incrementados significativamente a partir de las 28 semanas, aunque el flujo por la arteria heptica no se altera; es evidente una reduccin en la actividad de CYP1A2. Este efecto sera por accin de la progesterona, la cual juega un rol importante en la regulacin del metabolismo. Algunas pruebas de la funcin heptica se alteran durante el embarazo; por ejemplo, la fosfatasa alcalina se eleva casi al doble, mientras que las aminotransferasas, gamma

glutamil transpeptidasa y bilirrubina total muestran concentraciones ligeramente disminuidas. La albmina srica disminuye debido al incremento del volumen sanguneo, pudiendo ser menor la relacin albmina/globulina en comparacin a la mujer no embarazada. La actividad de aminopeptidasa de leucina est elevada en el suero de la mujer embarazada, como consecuencia de la aparicin de una o varias enzimas propias del embarazo; la aminopeptidasa inducida por la gestacin tiene actividad de oxitocinasa y vasopresinasa Con frecuencia se ha observado estasis biliar as como hipoactividad de la vescula biliar, se ha demostrado que hay disminucin de colecistoquinina por influencia de la progesterona, esta hipoactividad puede favorecer la formacin de clculos biliares y cuadros de colecistitis aguda, pudiendo ser necesario realizar ciruga durante el embarazo.

Sistema Endocrino Tiroides Cambios anatmicos: Durante el embarazo, y en condiciones de ingesta adecuada de yodo, la glndula tiroidea mantiene su tamao o aumenta tan levemente que slo se detectan cambios por ecografa. En un estado de dficit de yodo, la glndula tiroidea es hasta un 25% mayor y puede observarse bocio hasta en un 10% de mujeres. Por lo tanto, la aparicin de bocio durante el embarazo no es normal y debe valorarse. Desde el punto de vista histolgico, se aprecia aumento de la vascularizacin tiroidea, con hiperplasia folicular.

Cambios funcionales: De las tres protenas transportadoras de hormonas tiroideas, la globulina transportadora de tiroxina (TBG) es la principal en el embarazo. El aumento de los niveles estrognicos conduce a un incremento de los niveles de TBG. Dicho aumento es precoz y alcanza una meseta hacia la mitad del embarazo, mantenindose desde entonces sin apenas cambios hasta el trmino. Este hecho se debe a: Incremento en la produccin y liberacin heptica de TBG. Aumento en la glucosilacin de la TBG, lo que incrementa su vida media plasmtica. Estabilizacin de la molcula de TBG, en relacin con una mayor proporcin de T4 unida a la misma. Paralelamente a la TBG, los niveles de T3 y T4 aumentan precozmente en el embarazo y alcanzan una meseta en torno a la semana 20, mantenindose hasta trmino. La relacin T3/T4 debe permanecer inalterada en el embarazo normal. Su aumento es un indicador de alteraciones tiroideas por defecto de yodo en la gestacin. Los niveles de T3 y T4 libres a trmino son en promedio de 10-15% inferiores respecto al estado no gravdico. No obstante, suelen mantenerse aun as dentro del rango de la normalidad. En definitiva, la mujer embarazada normal permanece eutiroidea. La tiroglobulina (TG) est frecuentemente elevada en el embarazo ya durante el primer trimestre, mantenindose hasta el trmino. Su elevacin progresiva en segundo y tercer trimestres es un indicador sensible de la actividad de la glndula. En cuanto al metabolismo del yodo, en el embarazo se produce una situacin de prdida aumentada, debida a dos factores: Aumento de las prdidas renales por incremento de la filtracin glomerular. Paso de parte del yodo materno a la unidad fetoplacentaria, fundamentalmente en la segunda mitad del embarazo. Se observa un descenso transitorio de los niveles de TSH al final del primer trimestre. Esta supresin parcial se asocia con el ascenso concomitante de la hCG, que eleva los niveles de T4 libre por su accin tirotrpica sobre la glndula tiroides. Esta accin tirotrpica se explica por la homologa estructural entre las molculas de hCG y TSH, as como entre los

receptores de ambas hormonas. La TSH permanece estable durante el resto del embarazo, con niveles similares a los pregestacionales. En reas con ingesta deficiente de yodo, la TSH sigue aumentando tras la cada transitoria del primer trimestre Hipfisis Cambios anatmicos: La hipfisis aumenta de volumen durante el embarazo, debido sobre todo a la proliferacin de las clulas productoras de prolactina (PRL). El volumen medio hipofisario a trmino es del 136% del volumen pregestacional. Cambios Funcionales: Los niveles de prolactina aumentan ya desde la 5 - 8 semana y alcanzan niveles diez veces superiores a trmino. La funcin principal de la PRL es preparar las mamas para la lactancia. La FSH y LH disminuyen hasta niveles indetectables por el feed-back inhibitorio ejercido por los niveles elevados de estrgenos, progesterona e inhibina. La GH est inhibida por los efectos ejercidos a nivel de hipotlamo e hipfisis por el lactgeno placentario (HPL). La ACTH aumenta de forma progresiva a lo largo del embarazo, mantenindose su variacin diurna. La vasopresina (ADH) mantiene sus niveles plasmticos a pesar del descenso de la osmolaridad. La oxitocina se eleva progresivamente, de forma especial a trmino y en el parto. Suprarrenales Cambios anatmicos: No se observa un aumento significativo de tamao de las glndulas suprarrenales en el embarazo, aunque s se aprecia un aumento de la zona fasciculada, productora fundamentalmente de glucocorticoides. Cambios funcionales: El embarazo se relaciona con importantes cambios en la funcin adrenocortical, con aumento de los niveles de aldosterona, desoxicorticosterona (DOC), globulina transportadora de corticosteroides (CBG), cortisol total y cortisol libre. La concentracin de CBG aumenta notablemente, siendo el doble que los niveles pregestacionales al final del sexto mes. El aumento de CBG produce un aumento del

cortisol plasmtico total (casi el triple a trmino). Las variaciones diurnas del cortisol se mantienen en la gestacin, con niveles ms elevados por la maana. Tambin aumentan los niveles de cortisol libre, lo que no se explica por el aumento de la CBG. La elevacin del cortisol plasmtico libre se relacionara con: Aumento de la CRH de origen placentario, que al pasar a la circulacin materna, estimulara la ACTH hipofisaria. De hecho, se observa correlacin entre el aumento de los niveles de CRH y las concentraciones de ACTH y cortisol libre urinario materno. Disminucin de la aclaracin renal de cortisol. Cambio en la sensibilidad del feed-back del cortisol sobre la ACTH hipofisaria. La DOC aumenta hacia la mitad del embarazo, alcanzando su mximo nivel plasmtico en el tercer trimestre. Sin embargo, los niveles de DOC no responden a la estimulacin con ACTH ni se suprimen con dexametasona o con la ingesta de sal. Esto sugiere una produccin autnoma de DOC a nivel fetoplacentario, como responsable del aumento de los niveles plasmticos maternos de DOC. Se produce activacin del sistema renina-angiotensinaaldosterona por el descenso de la presin arterial debido a disminucin de las resistencias perifricas. Los niveles de DHEAS disminuyen debido al aumento del aclaramiento renal de este esteroide. Las concentraciones de testosterona y androstendiona se elevan ligeramente en el embarazo: La testosterona, por la elevacin de la SHBG. La androstendiona, por leve aumento de su sntesis. No se aprecian cambios en la secrecin de adrenalina y noradrenalina durante el embarazo, aunque s aumentan en el parto. Pncreas: hiperplasia de islotes de Langerhands: elevacin de la insulina basal y sobrecarga de glucosa: ascenso rpido de la insulina. ( el feto obtiene principalmente energa de la glucosa). El embarazo tiene una accin diabetgena: mujer con DM tiene que incrementar su dosis de insulina. Diabetes Gestacional. Se produce por la accin antiinsulina que tiene hormonas: por ej el lactgeno placentario que va a ir aumentando durante el embarazo, cortisol, estrgenos, progesterona. Sistema msculo esqueltico Durante el embarazo y conforme progresa, la columna vertebral no se ajusta a los caracteres normales anatmicos y fisiolgicos, lo que se agudizar si coexisten anormalidades previas en la misma. El aumento de la lordosis durante la gestacin, llamada de compensacin, se asocia con una mayor curvatura hacia adelante de la pelvis, lo que lleva a que se presenten variaciones en la posicin. El objetivo de la citada lordosis es la de realinear la curvatura espinal que produce la lordosis cervical y lumbar y la cifosis dorsal, desplazando el centro de gravedad hacia atrs sobre las extremidades inferiores.

Por esta alteracin de orden mecnico, vara la postura acostumbrada su actitud durante la bipedestacin y la marcha y cuanto ms avanza el embarazo, mayor es la alteracin, pues lleva sus hombros hacia atrs y separa los pies, los abre y se balancea, semejando la marcha de un palmpedo; todos estos cambios ocasionados por el crecimiento uterino, tienen su razn de ser, y son determinantes en la presentacin de la frecuente lumbalgia; tambin hay una mayor movilidad de las articulaciones de la pelvis, condicionada por factores hormonales, como la relaxina.

Esta inestabilidad especialmente de las articulaciones sacroiliacas y pbica son causa tambin de dolor dorsolumbar y pbico, especialmente por encima de la semana 34 cuando la presentacin ceflica, la ms frecuente, inicia en forma acentuada su presin sobre el estrecho superior de la pelvis.