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BIPOLARIDADE PRECOCE

por Maria Irene Maluf

A humanidade sempre buscou conhecer a origem das doenas e descobrir maneiras eficazes de domin-las. Na atualidade, muitas conquistas tm sido alcanadas no campo da Psiquiatria Infantil, com nfase na bipolaridade em crianas e adolescentes

nteriormente conhecido como psicose manaco depressiva, o transtorno de humor bipolar (THB) uma desordem cerebral crnica, que causa sem qualquer motivo aparente alteraes intensas, sbitas e alternadas de humor, muito mais exuberantes do que as pessoas saudveis apresentam, com episdios que vo da tristeza e da perda da autoestima a momentos de irritabilidade, entusiasmo exagerado, etc. A afetividade a capacidade que todas as pessoas saudveis tm de experimentar sentimentos e emoes. A tonalidade afetiva que acompanha os processos intelectuais com a soma total dos sentimentos presentes na conscincia em determinado momento recebe o nome de estado de nimo ou humor. natural que o humor varie de acordo com as circunstncias internas e externas vivenciadas a cada momento por uma pessoa, mas dentro de certo padro comportamental, tpico da pessoa e limitado (temperado) por circunstncias internas e externas.
Maria Irene Maluf pedagoga especialista em Educao Especial e Psicopedagogia; editora da Revista Psicopedagogia da ABPp; coordenadora do curso de Especializao em Neuropedagogia e Psicanlise do Instituto SaberCultura/FTP/FACEPD. Foi presidente da ABPp Nacional (gesto 2005/07)

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porque recente e ainda controversa a aceitao nos meios cientficos de um diagnstico nessa faixa etria. interesse sexual, sem preocupao com a escolha de parceiros ou consequncia de seu comportamento; incapacidade em reconhecer a doena, tendncia a recusar o tratamento e a culpar os outros pelo que corre mal; perda da noo da realidade, ideias estranhas (delrios) e vozes; abuso de lcool e de substncias desde muito cedo. A depresso, por sua vez, marcada pela presena de um estado de humor de tristeza e desespero, em que comum: a preocupao persistente com eventuais fracassos e sofrimento decorrente da perda da autoestima; surgimento de sensao de culpa, choro frequente e infundado, ideias suicidas, que infelizmente ocorrem tambm nas crianas; permanente lentificao do pensamento; grande dificuldade nas tomadas de decises e aceitao de mudanas; prejuzos na memria, na concentrao, com perda de interesse pela aprendizagem, pelo trabalho e at pelos passatempos preferidos; sono alterado; uso excessivo de lcool, drogas, etc. Nas crianas, o THB se apresenta, a princpio e em geral, com caractersticas

Sintomas e caractersticas

Pessoas com THB possuem alteraes intensas, sbitas e alternadas de humor sem motivos aparentes e que no seguem nenhum tipo de padro

maior ( Jamison, 2000; Muller-Oerlinghausen, 2001). Porm, Recentemente, estudos funcionais tm demonstrado altehoje h tratamento para as pessoas portadoras de tal doena, raes neuroqumicas e metablicas em portadores de THB, em qualquer idade, que podem, dessa forma, ter uma vida plesem alteraes anatmicas identificveis. Novas abordagens namente satisfatria e produtiva. de pesquisa da gentica molecular vm estudando a influncia Aceita-se de modo simplificado a diviso do transtorno que a transmisso hereditria tem na vulnerabilidade para o afetivo bipolar em dois grandes tipos. O THB tipo I a forma transtorno bipolar. clssica em que o paciente apresenta os episdios de mania O entendimento dos processos que ocorrem no crebro alternados com os episdios depressivos, observando-se uma e distrbios do comportamento, objeto de estudo da Neurotendncia de aparecerem vrias cincia, comprova o que a biolocrises de um tipo e poucas do gia elementar j nos mostra cla natural que o humor outro, de modo que h pacientes ramente: todos os animais so bipolares que nunca tiveram faprodutos de complexa interao varie de acordo com as ses depressivas e h deprimidos entre sua gentica e os fatores circunstncias internas e que s tiveram uma fase manaambientais (Werner, 1997). O THB caracterizado ca, enquanto as depressivas foexternas vivenciadas a cada ram numerosas. O THB tipo II basicamente por uma oscilao momento por uma pessoa caracteriza-se por no apreseninesperada entre os sintomas tar episdios de mania, mas de de mania e de depresso, condihipomania (a forma mais leve da mania) e depresso. Tambm es que provocam perdas importantes na vida do paciente, pode acontecer, durante a mesma crise, sintomas de depresso pois torna dificultoso tanto o seu convvio social quanto a sua e de mania, o que corresponde s denominadas Crises Mistas. produo escolar ou laboral. Pode gerar momentos de falta de importante ter uma ideia de como o THB se manifesta esperana e desalento, podendo mesmo chegar ao suicdio. A taxa de prevalncia de suicdio entre portadores de THB no adulto para melhor compreender seus sintomas e conse comparada taxa observada na populao em geral 30 vezes quncias quando seu incio acontece na infncia, mesmo
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as fases iniciais da crise, a pessoa adulta pode se sentir apenas mais animada, alegre, socivel, ativa, faladora, autoconfiante, inteligente e criativa. Mas com a elevao progressiva do humor e a acelerao psquica podem surgir alguns ou todos os seguintes sintomas da mania: irritabilidade extraordinria e infundada; excesso de exigncia e baixo limiar frustrao; alteraes emocionais imprevisveis, com um curso acelerado de pensamentos, a fala torna-se muito rpida e as mudanas de assunto so uma constante; reaes desmesuradas a estmulos por vezes insignificantes; interpretao sem base e, portanto, falha de fatos e acontecimentos; interesse diversificado em diversas atividades, despendendo energia excessiva, liberando uma hiperatividade ininterrupta; pratica despesas excessivas, faz dvidas exageradas; grandiosidade em relao a si e a seus feitos; diminuio da necessidade de dormir; aumento do

material escasso
O Transtorno Bipolar Infantil vem sendo reconhecido h pouco tempo. A Medicina constata que um em cada trs casos de transtorno bipolar se manifesta ainda na infncia. Porm, h controvrsias em torno dos sintomas apresentados e em relao ao diagnstico do THB nessa faixa etria. O Servio de Psiquiatria do Hospital das Clnicas de Porto Alegre possui um programa de crianas e adolescentes bipolares. Porm, alerta sobre a dificuldade em encontrar material especfico que aborde a sndrome infantil em lngua portuguesa, com informaes seguras e atualizadas. Leia mais no site do Programa: http://www.ufrgs.br/procab/pesquisas.html

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A mania e a depresso so caractersticas da pessoa que possui THB e dificultam tanto o seu convvio social quanto a sua produo escolar ou laboral
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Como identificar o

THB

m crianas pr-escolares A descrio dos familiares a melhor fonte de infor maes que o profissional pode obter sobre os sinto mas do THB e sua evoluo nos pacientes dessa faixa etria, j que as crianas ainda no conseguem expressar claramente seus sentimentos. Alm do que, os instrumentos estruturados de avaliao apropriados para essa idade so escassos e difcil mensurar o prejuzo na vida funcional da criana. Os relatos dizem em geral respeito a comportamentos como: Isolamento social devido a seu comportamento inconstante Pouca resposta estimulao visual e verbal Mudana inexplicvel de comportamento Queixas de dores de cabea e estmago Busca constante de novos estmulos Choro frequente e sem causa aparente Abandono de tarefas sem concluso Recusa de alimentos ou voracidade Marcante inquietao motora Perturbao no sono Agressividade

que podem fazer que at mesmo os profissionais mais experientes o confundam com outros transtornos, especialmente com o transtorno do dficit de ateno e hiperatividade (TDA/H), pela similaridade de alguns comportamentos apresentados: acessos temperamentais, labilidade de humor, tagarelice, irritabilidade, busca constante de excitao, impulsividade, desorganizao, distratibilidade, dificuldade em terminar tarefas, demonstrao de excesso de energia, etc. Crianas portadoras de THB e crianas com TDA/H podem apresentar comportamentos similares, mas de causa e curso diferentes. Assim, crianas com TDA/H podem ter comportamentos ligados destrutibilidade antes por falta de cuidado do que associado agressividade, e suas crises de raiva so mais curtas, menos intensas e desencadeadas a partir de estimulao sensorial e emocional, no como reao a limites impostos aos seus desejos. Tm tambm um contato adequado com a realidade e dificilmente apresentam interesse sexual precoce, como as crianas com THB.

No Brasil, estima-se que haja aproximadamente 2,5 milhes de pacientes com THB, sendo comum encontrar mais de um portador desse transtorno na mesma famlia

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Em crianas de 7 a 12 anos A partir dos 7 anos de idade que as patologias psiqui tricas, como o THB, tornam-se frequentemente percebidas em funo do rendimento escolar inadequado e do compor tamento tpico dessas etiologias: Enurese Agitao motora Cansao frequente Distrbios do sono Recusa a ir escola Auto e heteroagressividade Baixo controle dos impulsos Problemas de relacionamento Irritabilidade, raiva, mau humor, reaes desproporcionais Sentimento subjetivo de depresso (triste, infeliz, culpado) Baixa modulao afetivo-emocional, choro imotivado Os comportamentos bizarros e extravagantes, assim como a hipersexualizao so muito mais evidentes na adolescncia Dificuldade de concentrao comprometendo o rendimen to escolar Dificuldade na organizao da informao Prejuzo na memria episdica Em matemtica, o desempenho do bipolar quase sempre abaixo da mdia Ruptura brusca na evoluo e desenvolvimento normais da criana Dificuldades em adquirir autonomia social Apresenta altos e baixos de aproveitamento acadmico, que decai subitamente e demora a ser recuperado devido s oscilaes do humor
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comum que nas fases iniciais da crise de THB a pessoa se sinta excessivamente alegre. Os sintomas de mania, porm, no tardam a surgir, entre eles a perda da noo da realidade
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O THB caracterizado diagnstico correto do paciente Pesam a favor do THB comportamentos mais marcantes, in muito importante, pois s asbasicamente por uma trincados e graves: humor elevasim possvel propor uma ao oscilao inesperada do, grandiosidade, pensamento teraputica adequada, j que ouacelerado, diminuio da necestros transtornos mentais podem entre os sintomas de sidade de sono, acessos de raiva estar associados (comorbidade) mania e de depresso como verdadeiros ataques orgaou at mesmo confundidos e, portanto, o paciente corre o risnizados contra outras pessoas e contra si prprias, em resposta a co de ser tratado de forma equitentativas de controle sobre ela; a ausncia do temor de se mavocada, no obtendo melhora ao longo dos anos o que torna chucar, ou ao enfrentar vrios adversrios ou ao saltar de alturas; esse transtorno a sexta maior causa de incapacitao de adulrir ao ser ferida; demonstrar pensamentos mltiplos, complexos tos no mundo (Organizao Mundial da Sade). Historicamente, h casos descritos de mania em crianas e coexistentes, entre outros (DSM-IV-TR). desde a metade do sculo XIX (Esquirol, 1845, revisado em Prevalncia estimada Silva e cols., 1999). Antes da dcada de 1980, a possibilidade transtorno de humor bipolar atinge 1% de adultos em de ocorrncia ou no do THB em crianas ainda era discutvel todo o mundo, algo em torno de 7 milhes de pessoas, entre os profissionais: os sintomas eram geralmente atribudos sendo que perto de 60% dentre esses pacientes relatam ter vis falhas educativas. Atualmente, a maioria dos psiquiatras venciado sintomas do transtorno desde a sua infncia. infantis est de acordo quanto sua ocorrncia em crianas (Bandim, Sougey & Carvalho, 1995; Baptista& Golfeto, 2000; Nos estudos realizados na Europa e nos EUA, estimamse que 1,6% da populao sofra da doena bipolar, taxa que Andriola & Cavalcante, 1999; White, 1989; Soares, 2003) e aumenta para 4,9% se levarmos em conta os casos em que se seu inicio precoce est associado a um mau prognstico. apresenta a hipomania alternando com depresso. InteressanO estudo do transtorno bipolar em crianas e pr-adoleste notar que pessoas com hipomania no se julgam doentes e centes nos mostra que os sintomas fundamentais que aparecem normalmente sentem-se bem, de modo que so os seus faminessa faixa etria referem-se cognio, afetividade e psicomotricidade. O diagnstico em crianas difcil por diversas raliares que percebem as oscilaes de humor e elas frequentemente no so diagnosticadas como bipolares pelo mdico. zes: ainda persiste controvrsia entre alguns especialistas sobre Calcula-se que existam, s no Brasil, aproximadamente a possibilidade de um diagnstico nessa faixa etria; a amostra 2,5 milhes de pacientes com THB, sendo comum que na disponvel relativamente pequena para a pesquisa, pois nesses mesma famlia exista mais de um portador desse transtorno. O estudos interferem muito mais as questes ticas do que ocorre

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Orientaes prticas para

a escola
Tratamento De acordo com os critrios atuais, o tratamento do THB deve ser dirigido antes de tudo para resguardar a segurana do pa ciente. Em segundo lugar, privilegia-se uma avaliao diagnstica o mais completa possvel e em segui da um plano de tratamento que aborde a melhoria dos sintomas imediatos e o bem-estar futuro do paciente. A tendncia hoje favorece o uso da farmacoterapia, com ou sem a psi coterapia, e uma orientao para a famlia, no sentido de diminuir os estressores na vida do paciente. A Psicoterapia de curto prazo, seja de orientao compor tamental, cognitiva ou interpessoal, tem sido muito considera da devido sua eficcia. Casos extremos e raros, com risco de suicdio, homicdio ou capacidade reduzida para cuidar da prpria higiene, alimen tao, abrigo e vesturio, requerem internao. Prognstico Como todos os transtornos mentais, o THB requer permanente esforo da famlia em torno da busca do diagnstico e manu teno do tratamento, que alm de ser ininterrupto pode exigir diversos ajustes durante as alteraes caractersticas desse transtorno. Nem sempre o paciente colabora, at porque no tem condies totais de compreenso do que ocorre com ele, negando-se ocasionalmente a submeter-se a esta ou quela orientao mdica psiquitrica ou psicolgica . O bom prognstico depende ainda do posicionamento oti mista por parte do paciente, respaldado por seu mdico e por familiares, no sentido de que o tratamento o levar a conservar seu potencial de sucesso e aceitao social, escolar, laboral. A manuteno da autoestima diminui o risco do desencadeamen to de episdios de variao de humor e suas consequncias mais drsticas, como as tentativas de suicdio. Como vemos, o balano esperanoso, positivo e h mui to pela frente para a Medicina e a Psicoterapia descobrirem e nos oferecerem, principalmente quando se trata de crianas, de crebro e de Cincia.

s crianas passam ao menos um tero de seu dia na escola, em contato com professores e colegas. Qual quer transtorno mental altera seu comportamento social e causa frequentemente dficits na aprendizagem acadmica. Alm de ser muito importante os profissionais da escola conhe cerem os sintomas do THB, devem tambm estar preparados para ajudarem essa criana durante os momentos em que no conseguem dominar seus comportamentos. Profissionais ou familiares bem informados podem orientar os professores e funcionrios sobre: As causas e caractersticas comportamentais do trans torno para que as mudanas de humor no sejam mal interpretadas e consequentemente as reaes desses adultos sejam adequadas. O modo como lidar com a criana/adolescente bipolar deve considerar sempre a afetividade para permear as relaes sociais e o processo ensino-aprendizagem, preocupando-se com a autoestima desses alunos e valorizando individualmente seus comportamentos positivos, sem enfatizar os negativos. Criar rotinas previsveis (horrio, local, comportamen to do profissional), mas evitar tarefas repetitivas ou longas, pois estas crianas respondem melhor s novidades e s ta refas curtas. Introduzir sempre novidades para manter a ateno, a moti vao e descobrir o estilo de aprendizagem da criana e favorecer o uso de recursos como gravador, computador, jogos de regras (especialmente), contar e escrever histrias, leituras de seu agra do, exerccios sensrio-motores, de raciocnio. No esquecer a importncia de dosar as instrues e ta refas em quantidades que permitam, na maior parte das oca sies, um desempenho positivo do aluno: tornar flexvel o tem po de execuo das tarefas pedaggicas, de acordo com o seu momento emocional, por exemplo. Procurar manter acordos feitos e oferecer feedback ime diato ao aluno. Estabelecer claramente para o aluno o que se espera dele e recompensar o bom comportamento e desempenho, elo giando e encorajando a transposio de seus prprios limites. Envolver a criana/adolescente no processo de aprendi zagem, de maneira a encoraj-la e motiv-la a tentar transpor suas limitaes: como todos os alunos, a criana portadora de um transtorno mental uma pessoa a ser respeitada e tratada afetivamente dentro das normas sociais do grupo. Estabelecer e manter firmemente os limites, trabalhando a impulsividade, mas nunca usando de punio ou de reprimen das para evitar frustrao, o medo ou a baixa autoestima. Estudos demonstraram uma correlao significativa en tre sintomas depressivos e prejuzo nas funes executivas e da memria, o que promove um rendimento escolar abaixo do aparente potencial da criana.
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curso mais grave. So crianas e adultos com uma quantidade com pesquisa com adultos. (Waslick y cols., 2000); os sintomas maior de sintomas psicticos, depresso, problemas escolares, e o diagnstico de uma doena psiquitrica no incio da vida, hospitalizao, ansiedade e comportamentos disruptivos. O seu quando as transformaes so amplas e constantes, podem aldiagnstico diferencial imprescindvel, pois a medicao usada terar conforme a criana cresce; o reconhecimento de sintomas no tratamento do TDA/H pode agravar os sintomas da bipolaridepressivos ou de (hipo)mania em crianas tambm costuma dade em crianas no tratadas. Interessante lembrar que os critser difcil, principalmente porque estas podem ter dificuldade rios diagnsticos de TDA/H foram elaborados inicialmente para em reconhecer e nomear seus prprios sentimentos; tambm se crianas (APA, 2002) e, apenas posteriormente adaptados para deve levar em conta que as caractersticas consideradas atpicas os adultos, exatamente ao contrrio do que ocorreu com o THB em adultos parecem ser regra em crianas e, por isso, muitos proe que alm da citada comorbidafissionais nem chegam a incluir de entre eles, na infncia o THB o THB como possibilidade de Na criana, a depresso frequentemente confundido diagnstico quando as avaliam. com o TDA/H. O THB na infncia diferennormalmente vem A possibilidade de diagnoscia-se do THB na fase adulta peassociada a problemas los seguintes sintomas: humor irticar o THB na infncia foi uma grande conquista da Psiquiatria, ritvel com tempestades afetivas de comportamento e de pois qualquer transtorno grave, so mais frequentes do que a eurendimento escolar com incio na infncia, tem um foria do adulto; o curso da doena potencial imensamente impac mais crnico do que episdico; tante em todo o desenvolvimento sintomas mistos com depresso e posterior da criana. Hoje, com frequncia, so identificados no mania concomitantes so comuns; alta prevalncia (com taxas pr-escolar quadros como o autismo, o TDA/H e os quadros que variam de 49% a 87%) de comorbidades, em especial com depressivos os quais tm uma prevalncia de 0,9% nesse grutranstorno do dficit de ateno/ hiperatividade (TDA/H), que po. Muitos adultos levam de 8 a 12 anos aps o aparecimento frequentemente encontrado, alm de taxas que variam de 8% a dos primeiros sinais do transtorno para que o seu diagnstico 39% com abuso de substncias e 75% com transtorno desafiante seja efetivamente fechado e o tratamento se inicie. de oposio (Kowatch e DelBello, 2006), o que prognostica um

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comum a bipolaridade infantil ser confundida com o transtorno de dficit de ateno e hiperatividade, pois as crianas apresentam comportamentos similares
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Como o componente gentico no o nico determinante desse transtorno, estimando-se que seu potencial hereditrio seja em tomo de 75% (Baron, 1991), a famlia e o ambiente social tm enorme influncia sobre o aparecimento dos sintomas e sua gravidade. empobrecido e que requer cuidados especiais. A comorbidade com outros transtornos, como o TDA/H, aumentam ainda mais os problemas escolares, j que as dificuldades relacionadas funo executiva no permitem que uma melhora funcional acompanhe a melhora clnica. Apesar de estudos epidemiolgicos apontarem que o THB afeta igualmente homens e mulheres na fase adulta, este parece ser mais comum em meninos do que em meninas, numa proporo aproximada de 2:1 (Findling et al) at de 4:1 (Faedda et al). O sucesso da aprendizagem esperado das crianas desde o ensino pr-escolar depende de fatores orgnicos, biolgicos, emocionais e sociais, em equilbrio dentro do dinamismo prprio de cada etapa do processo de desenvolvimento. A oscilao do humor ou afetividade que caracteriza o portador de THB acarreta, geralmente, perdas substanciais na sua aquisio longitudinal dessa aprendizagem, por afetar seu desenvolvimento emocional, cognitivo e sua socializao.

Transtorno e aprendizagem
erca de 30% da populao escolar apresenta dificuldades no aprender decorrentes de diversas causas, sendo que dentre essas, por volta de 40% se devem aos transtornos afetivos emocionais, como o caso do THB, dos transtornos de ansiedade, tiques, TDA/H, transtornos de conduta, etc., comprovando a grande influncia que o aspecto afetivo tem sobre a aprendizagem, pois este fortalece a autoestima e gera motivao. O prejuzo cognitivo frequente nos dois subtipos de transtorno bipolar, embora ligeiramente mais acentuado no transtorno bipolar do tipo I. No transtorno bipolar de incio precoce, os sintomas depressivos e um desempenho deficiente da funo executiva prognosticam um funcionamento psicossocial

busca de informao
O desconhecimento pelos familiares, professores, pacientes e profissionais da rea da sade em relao a esta doena na infncia e adolescncia dificulta o diagnstico correto e o controle adequado e eficaz dos sintomas de THB. Em 12 anos de atividade, a Associao Brasileira de Familiares, Amigos e Portadores de Transtornos Afetivos (ABRATA) j atendeu cerca de 7 mil pessoas e mais de 12 mil assistiram s palestras psicoeducacionais sobre transtornos afetivos. A equipe de voluntrios faz o atendimento ao pblico exclusivamente por e-mail ou telefone. Para mais informaes, entre em contato: (11) 3256-4698 ou contato@abrata.org.br

O diagnstico do THB na infncia tem um potencial imensamente impactante em todo o desenvolvimento da criana, podendo encoraj-la a tentar transpor suas limitaes

Alm de a depresso envolver fatores afetivos, apresenta tambm componentes cognitivos, comportamentais e fisiolgicos. Na criana, a depresso normalmente vem associada a problemas de comportamento e de rendimento escolar, alm de dficit no repertrio de estratgias de aprendizagem, ocasionando um prejuzo no funcionamento psicossocial (White, 1989; Cole, 1990; Harrington,1993 Anderson & McGree, 1994). Ainda que o diagnstico s possa ser realizado por mdicos, alguns sintomas dos transtornos bipolares servem de pistas para identificao, especialmente aos professores e familiares, para que procurem ajuda profissional para a criana e o adolescente.
REFERNCIAS LARA, D. Temperamento forte e Bipolaridade: dominando altos e baixos do humor. Porto Alegre: Diogo Lara, 2004. MORENO, R.A. MORENO, D.H. Da psicose manaco-depressiva ao espectro bipolar. So Paulo: Segmento Farma, 2005. BIRMAHER, B. Crianas e Adolescentes com Transtorno Bipolar. Traduo de Daniel Bueno. Porto Alegre: Artmed, 2009. Fu-I, L. Transtorno afetivo bipolar na infncia e na adolescncia. Rev Bras Psiquiatria 2004; 26 (supl. III): 22-6. SERVIOS Existem vrias associaes e servios em grandes hospitais que podem ser procurados para obter informaes, orientaes e tratamento para pessoas com THB. Entre tantos, podemos citar trs endereos na web, para facilitar o incio das buscas dos interessados: http://www.ufrgs.br/procab/pesquisas.html http://www.abtb.org.br/ http://www.abrata.org.br/
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Antes da dcada de 1980, os sintomas de THB em crianas eram atribudos s falhas educativas. Atualmente, porm, no h dvida da ocorrncia tambm na infncia
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