RADIOLOGA

ARTCULO DE AJR

El atrapamiento femoroacetabular: diagnstico radiogrfico. Lo que el radilogo debera saber*

M. Tannasta, K.A. Siebenrocka y S.E. Andersonb,c
a b c

Department of Orthopaedic Surgery. Inselspital. University of Bern. Switzerland. Department of Diagnostic. Pediatric and Interventional Radiology. Inselspital, University of Bern. Switzerland. Royal Melbourne Hospital. University of Melbourne. Melbourne. Australia.

Objetivo. El propsito de este artculo es mostrar los criterios radiolgicos ms importantes que definen los dos tipos de atrapamiento o choque femoroacetabular: el atrapamiento tipo pincer y el tipo cam. Adems se exponen errores potenciales en la interpretacin de la imagen plvica a la hora de evaluar el atrapamiento femoroacetabular. Conclusin. El atrapamiento femoroacetabular es una causa importante de artrosis "primaria" temprana de la cadera. Puede ser reconocido fcilmente en radiografas convencionales de la pelvis y el fmur proximal. Palabras clave: hueso, atrapamiento femoroacetabular, cadera, imagen musculoesqueltica, ciruga ortopdica, radiografa.

Femoroacetabular impingement: radiographic diagnosis-what the radiologist should know

Objective. The purpose of this article is to show the important radiographic criteria thatindicate the two types of femoroacetabular impingement: pincer and cam impingement. In addition, potential pitfalls in pelvic imaging concerning femoroacetabular impingement are shown. Conclusion. Femoroacetabular impingement is a major cause for early primary osteoarthritis of the hip. It can easily be recognized on conventional radiographs of the pelvis andthe proximal femur. Key words: bone, femoroacetabular impingement, hip, musculoskeletal imaging, orthopedic surgery, radiography.

El atrapamiento femoroacetabular (tambin llamado anteriormente "sndrome del borde acetabular"1 o "atrapamiento cervicoacetabular"2) es una causa importante de artrosis precoz de la cadera, especialmente en pacientes jvenes y activos3-6, descrita recientemente. Se caracteriza por un contacto prematuro entre el acetbulo y el fmur durante el movimiento de la articulacin de la cadera, que, al ser anormal, limita su rango de movimiento fisiolgico, tpicamente la flexin y la rotacin interna. Dependiendo de los hallazgos clnicos y radiogrficos, se distinguen dos tipos de atrapamiento (fig. 1): el atrapamiento tipo pincer (Nota del traductor: el trmino ingls pincer significa pinza y puede hacer referencia tanto a la herramienta como a las pinzas de crustceos y artrpodos. En el texto se mantiene el trmino original pincer), que es de causa acetabular y se caracteriza por una cobertura excesiva, focal o difusa, de la cabeza femoral. El atrapamiento tipo cam (Nota del traductor: el trmino ingls cam hace referencia a piezas que giran o resbalan, como ruedas excntricas o cilindros de forma irregular, cuyo fin es trasformar los movimientos de rotacin en lineales y viceversa. Debe entenderse que el trmino hace aqu referencia a la forma del cuello femoral, como un cilindro irregular. En el texto se mantiene el

*En la traduccin de este artculo han participado escalonadamente Carmen Ortiz Morales (traduccin), Ana Blanco Barrio, editor adjunto (revisin de la traduccin) y Jos M. Garca Santos, editor Jefe de Radiologa (radilogo especialista en musculoesquetico). Correspondencia: S.E. ANDERSON. Royal Melbourne Hospital. University of Melbourne. Melbourne. Australia. Address correspondence to S.E. Anderson (andersonsembach@yahoo. com.au). Publicado en: AJR Am J Roentgenol. 2007;188:1540-52.

trmino original cam) es el atrapamiento femoroacetabular de causa femoral y se debe a la existencia de una giba o prominencia sea en la unin del cuello con la cabeza femoral (fig. 2). La mayora de los pacientes (86%) presenta una combinacin de ambas formas de atrapamiento, denominada "atrapamiento mixto tipo pincer y cam", mientras que slo una minora (14%) presenta una forma pura de atrapamiento femoroacetabular, tipo pincer o tipo cam7. Durante las actividades deportivas y de la vida diaria se producen microtraumatismos repetitivos entre estas superficies seas. Como consecuencia de este roce recurrente, el labrum degenera8 y se produce un dao condral irreversible que progresa y conduce a una enfermedad degenerativa de la articulacin de la cadera si no se detecta a tiempo la causa subyacente del atrapamiento femoroacetabular9,10. En su fase inicial los pacientes con atrapamiento femoroacetabular no presentan los signos radiolgicos clsicos de la artrosis como el estrechamiento del espacio articular, la formacin de osteofitos, la esclerosis subcondral o la formacin de quistes. Por eso, el objetivo de este artculo es familiarizar a los radilogos con el concepto fisiopatolgico del atrapamiento femoroacetabular y describir los hallazgos radiogrficos tiles para el diagnstico y la evaluacin correctos, con vistas a un potencial tratamiento quirrgico. Adems se discuten posibles errores en la interpretacin de las imgenes que pueden simular un atrapamiento femoroacetabular y se ofrecen algunas claves para el diagnstico.

Hallazgos clnicos
Los pacientes con atrapamiento femoroacetabular son jvenes, normalmente entre 20 y 40 aos. La prevalencia estimada es del

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Atrapamiento femoroacetabular

Acetbulo (cobertura excesiva) = tipo pincer

Fmur (cabeza no esfrica) = tipo cam

Difusa

Focal

Giba

Retroversin femoral, coxa vara

Coxa profunda

Anterior (retroversin acetabular)

Lateral (deformidad en empuadura de pistola)

Protrusio acetabuli

Posterior (pared posterior prominente)

Anterosuperior

Fig. 1. Organigrama en el que se muestra la clasificacin de los tipos de atrapamiento femoroacetabular.

Cobertura acetabular excesiva

10-15%11. Presentan dolor inguinal con la rotacin de la cadera, cuando estn sentados, o bien durante o despus de las actividades deportivas. Algunos pacientes describen un dolor trocantreo que irradia hacia la cara lateral del muslo y tpicamente notan la limitacin del movimiento de su cadera mucho antes de que los sntomas aparezcan. En el examen fsico, los pacientes con atrapamiento femoroacetabular tienen un rango de movimiento restringido, particularmente la flexin y la rotacin interna3,8. En el caso del atrapamiento anterior, la exploracin es positiva si, en 90 de flexin de la cadera, la rotacin interna con adduccin forzada es dolorosa. Y, en el atrapamiento posterior, si el dolor se produce con la rotacin externa en extensin completa de la cadera3,12 (fig. 3). El signo de Drehmann es positivo cuando al flexionar la cadera no se puede evitar su rotacin externa13.

Subluxacin articular sutil Prominencia sea de la unin del cuello con la cabeza femoral

Radiografa convencional
El papel de la radiografa en el atrapamiento femoroacetabular es evaluar las anomalas que se asocian al atrapamiento y excluir otras causas de dolor en la cadera como la artritis, la necrosis avascular u otros problemas articulares. La resonancia magntica (RM) o la artro-RM pueden ser utilizadas posteriormente para confirmar o excluir los desgarros del labrum, las lesiones del cartlago y otras alteraciones intrnsecas de la cadera en el caso de que se sospeche un atrapamiento. Por tanto, el estudio radiogrfico suele completarse con una RM que valore las alteraciones del cartlago y del labrum y que permita una valoracin tridimensional de la anatoma sea. El estudio radiogrfico estndar del atrapamiento femoroacetabular incluye dos proyecciones (fig. 4): una proyeccin plvica anteroposterior y una proyeccin axial de Johnson con rayo horizontal del fmur proximal3. Como alternativa a esta ltima se puede realizar la proyeccin de Dunn-Rippstein (axial de Dunn), preferentemente con 45 de flexin de la cadera, con el

Fig. 2. La configuracin normal de la cadera con suficiente holgura articular permite un rango de movimiento ilimitado (arriba). En el atrapamiento tipo pincer, la excesiva cobertura acetabular conduce a un contacto lineal precoz entre la unin de la cabeza con el cuello femoral y el borde acetabular, dando lugar a una degeneracin del labrum y a un dao importante del cartlago. La porcin posteroinferior de la articulacin se daa (contragolpe) debido a subluxaciones sutiles de la cabeza femoral (centro). En el atrapamiento tipo cam, la giba o prominencia sea de la unin del cuello con la cabeza femoral choca contra el acetbulo (abajo).

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Fig. 3. Exmenes clnicos para la valoracin del atrapamiento femoroacetabular. El signo del atrapamiento anterior (izquierda) es positivo si se produce dolor con la rotacin interna forzada a 90 de flexin. En las formas extremas existe una rotacin externa pasiva inevitable de la cadera durante su flexin (signo de Drehmann, centro). El signo del "atrapamiento posterior" es positivo cuando la rotacin externa forzada en extensin mxima es dolorosa (derecha).

fin de revelar alteraciones morfolgicas de la porcin anterior de la unin entre la cabeza y el cuello femorales14. Para la radiografa anteroposterior de la pelvis, el paciente se coloca en decbito supino con las piernas en 15 de rotacin interna, para compensar la anteversin femoral y permitir una mejor visualizacin del contorno de la porcin lateral de la unin de la cabeza y el cuello femorales15. La distancia del foco a la pelcula debe ser de 1,2 m; el rayo tiene que dirigirse al punto medio de la lnea que une el borde superior de la snfisis pbica con la lnea que conecta ambas espinas ilacas anterosuperiores (fig. 4), referencias fcilmente palpables por el tcnico16,17. La proyeccin axial de Johnson del fmur proximal se hace con la pierna rotada internamente, con una distancia del foco a la pelcula de 1,2 m, y con el rayo dirigido al pliegue inguinal (Nota del traductor: a 45 de angulacin con respecto al eje de la pierna)18. Si estos requisitos tcnicos no se cumplen, las radiografas tendrn que interpretarse con cautela. Para la cuantificacin del exceso de cobertura anterior puede utilizarse la proyeccin de falso perfil de Lequesne y de Sze19, pero raramente est indicada en el estudio del atrapamiento femoroacetabular porque no muestra la relacin entre los mrgenes anterior y posterior del acetbulo. En el caso del atrapamiento se utiliza ms bien para valorar la porcin posteroinferior de la articulacin de la cadera con el fin de detectar las llamadas lesiones por contragolpe que se describen ms adelante.

Para determinar con precisin la inclinacin plvica de un paciente, se puede obtener una proyeccin lateral pura (fig. 5B). La interpretacin correcta de la inclinacin plvica es crucial para la descripcin y valoracin radiogrficas precisas de los parmetros de la cadera de un individuo. Una inclinacin neutra se define como un ngulo de inclinacin plvica de 60 formado entre la horizontal y una lnea que conecta el borde superior de la snfisis pbica y el promontorio sacro20 (fig. 5). En la valoracin inicial de la cadera no es recomendable emplear proteccin gonadal, porque impide la interpretacin correcta de la inclinacin y la rotacin que se describen posteriormente.

Atrapamiento tipo pincer

El atrapamiento tipo pincer es ms frecuente en mujeres de mediana edad (40 aos de media), y puede asociarse a otras alteraciones (tabla 1). Se produce por un exceso de cobertura (a partir de aqu sobrecobertura) de la cadera que puede provocar una artrosis21. La sobrecobertura focal o difusa del acetbulo da lugar a un contacto lineal entre el borde acetabular y la unin de la cabeza con el cuello femoral (fig. 2). A diferen-

Fig. 4. Posicionamiento correcto para las radiografas anteroposterior y lateral pura de la pelvis (izquierda). La radiografa axial con rayo horizontal de la cadera (derecha) es necesaria para la visualizacin de la parte anterior de la unin de la cabeza y el cuello femorales, ya que sta no es visible en la radiografa de pelvis anteroposterior.

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B Fig. 5. Mujer de 27 aos de edad. A. El signo del cruce es visible en ambas caderas en esta radiografa de pelvis anteroposterior analizada con el software Hip2Norm (Universidad de Bern, Suiza), desarrollado especficamente para la correccin de los parmetros de inclinacin y rotacin plvica de las radiografas17. B. La proyeccin lateral pura muestra una inclinacin plvica de 75, que representa una inclinacin plvica anterior de 15 con respecto a la inclinacin neutra de 60 20. C. La correccin virtual computarizada a la orientacin neutra revela una morfologa normal de las caderas.

cia del atrapamiento tipo cam, el dao que se produce en el cartlago acetabular se limita a una franja delgada cerca del labrum7.

Sobrecobertura acetabular difusa

Normalmente, la sobrecobertura acetabular difusa se correlaciona con la profundidad de la fosa acetabular en la radiografa. En la proyeccin anteroposterior de la pelvis de una cadera normal, la lnea de la fosa acetabular se dispone lateralmente a la lnea ilioisquitica (fig. 6). Se habla de coxa profunda cuando la pared medial de la fosa acetabular toca o sobrepasa medialmente la lnea ilioisquitica (fig. 7). La protrusio acetabuli ocurre cuando la cabeza femoral sobrepasa medialmente la lnea ilioisquitica (fig. 8). Ambas formas se relacionan con un aumento de la profundidad de los acetbulos; sin embargo, en este momento no tenemos la certeza de que ambas entidades sean una continuacin de la otra. Generalmente, un acetbulo profundo se asocia con una sobrecobertura acetabular que puede cuantificarse con el ngulo

centro-borde lateral y el ndice acetabular22. El ngulo centroborde lateral es el formado entre una lnea vertical que cruza el centro de la cabeza femoral y la lnea que conecta dicho centro con el borde lateral del acetbulo. El ngulo centro-borde lateral normal se encuentra comprendido entre 25 (lmite de la displasia)23 y 39 (indicador de sobrecobertura acetabular)24. El ndice acetabular es el ngulo formado por la horizontal y una lnea que conecta el extremo medial de la zona esclertica del acetbulo con su borde lateral. En las caderas con coxa profunda o protrusio acetabuli, el ndice acetabular (tambin llamado "ngulo del techo acetabular") es tpicamente de 0 o incluso negativo. Otro parmetro para la cuantificacin de la cobertura acetabular es el ndice de extrusin de la cabeza femoral que define el porcentaje de cabeza femoral que queda sin cubrir por el techo del acetbulo 25. El ndice de extrusin normal es menor al 25%26; sin embargo, que sepamos, ningn estudio ha definido un lmite inferior de extrusin. Un error potencial en la interpretacin de la imagen: si la radiografa anteroposterior se encuentra centrada en la cadera en lugar de la pelvis, puede dar lugar a un falso acetbulo profundo (fig. 9). Debido a este error de centraje, estas radiografas no son tiles para un diagnstico fiable de acetbulo profundo.

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TABLA 1. Caractersticas de los dos tipos de atrapamiento femoroacetabular

Criterios Atrapamiento tipo pincer Atrapamiento tipo cam

Causa Mecanismo Distribucin segn sexo (V:M) Edad media (rango) (aos) Localizacin tpica del dao cartilaginoso Profundidad media del dao cartilaginoso (mm) Alteraciones asociadas

Sobrecobertura focal o difusa Contacto lineal entre la sobrecobertura marginal del labrum y la unin cabeza-cuello 1:03 40 (40-57) Circunferencial en la zona de contragolpe 4 Extrofia vesical Deficiencia femoral proximal focal Displasia postraumtica Displasia residual crnica del acetbulo Enfermedad de Legg-Calv-Perthes Epifisiolisis de la cabeza femoral Tras procedimientos de reorientacin acetabular Retroversin idioptica

Cabeza no esfrica Choque de la prominencia o giba contra el acetbulo 14:01 32 (21-51) Posicin entre las 11 y las 3 en punto 11 Epifisiolisis de la cabeza femoral Enfermedad de Legg-Calv-Perthes Retroversin postraumtica de la cabeza femoral

Coxa vara Deformidad en empuadura de pistola Deformidad en la inclinacin de la cabeza femoral Deformidad crnica tras epifisiolisis Retroversin femoral
Anomala del crecimiento de la epfisis femoral

Signo radiogrficos en la radiografa anteroposterior

Coxa profunda Deformidad en empuadura de pistola Protrusio acetabuli ngulo CCD < 125 Retroversin focal acetabular (configuracin en 8) Signo de la fisis horizontal ngulo centro-borde lateral > 39 ndice de extrusin disminuido ndice acetabular 0 Signo de la pared posterior
Signo de la indentacin lineal ngulo alfa > 50 Offset cabeza-cuello < 8 mm

Signos radiogrficos en la proyeccin axial de Johnson

Offset ratio < 0,18 Retroversin femoral

Cambios secundarios Hernias sinoviales Osificacin del labrum Signo del depsito de hueso

Os acetabuli Prdida del espacio articular posteroinferior (en el falso perfil) Tardo: signos clsicos de artrosis
CCD: ngulo cervicodiafisario.

Sobrecobertura acetabular focal

La sobrecobertura acetabular focal puede ocurrir en la parte anterior o posterior del acetbulo. La sobrecobertura anterior se denomina "retroversin acetabular craneal" o "retroversin acetabular anterior focal" y causa un atrapamiento femoroacetabular que puede ser reproducido clnicamente por una flexin y rotacin interna dolorosas (Nota del traductor: la sobrecobertura produce un cambio en la disposicin espacial del acetbulo, que, en el caso de la sobrecobertura anterior, gira hacia detrs. A este cambio espacial le asignamos a partir de aqu el trmino retroversin). Trazando cuidadosamente los bordes acetabulares anterior y posterior, se pueden identificar distintas configuraciones acetabulares. La configuracin normal de un acetbulo es la posicin en anteversin de modo que la lnea que dibuja su borde anterior se proyecta medialmente a la lnea de su pared posterior16,27-29 (fig. 6). Una sobrecobertura focal del acetbulo anterosuperior da lugar a un acetbulo retrovertido cranealmen-

te. En este caso, en la radiografa se observa que la lnea del borde anterior cruza a la lnea del borde posterior y se dispone lateralmente a esta ltima en la porcin craneal del acetbulo. Esta configuracin en 8 constituye el denominado "signo del cruce" (cross-over) (fig. 10). Para distinguir entre una pared anterior demasiado prominente y una pared posterior deficiente, la pared posterior debe ser estudiada con mayor detalle, y por ello se introdujo el "signo de la pared posterior" como indicador de la existencia de una pared posterior prominente. Esta entidad puede producir un atrapamiento posterior con dolor reproducible con la extensin y la rotacin externa (fig. 3). En una cadera normal, el contorno visible del borde posterior desciende pasando aproximadamente por el punto central de la cabeza femoral (fig. 6). Si la lnea posterior se dispone lateralmente al centro de la cabeza femoral nos encontramos ante una pared posterior ms prominente (fig. 11). Por el contrario, en una pared posterior deficiente, el borde posterior es medial al centro de la cabeza femoral. Una pared posterior deficiente asocia a menudo una

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Fig. 6. Esquema (izquierda) y radiografa (derecha) de la apariencia de una cadera normal (visin detallada de la radiografa anteroposterior de pelvis) en un varn de 35 aos de edad. La fosa acetabular (F) se encuentra lateral a la lnea ilioisquitica (IIL). El ndice acetabular (AI) es positivo, y la cabeza femoral (H) no se encuentra totalmente cubierta por el acetbulo (E). La pared anterior (AW) se proyecta medialmente a la pared posterior (PW), la cual pasa tpicamente por el centro de la cabeza femoral. El ndice de extrusin (E/[A+E]) es de un 25% aproximadamente. El ngulo centro-borde lateral (LCE) es de 25-39. La lnea de la fisis queda dentro de los lmites de la cabeza femoral (flechas). A = porcin cubierta de la cabeza femoral; E = porcin descubierta de la cabeza femoral.

retroversin acetabular o displasia27; una pared posterior excesiva se ve con frecuencia en caderas con coxa profunda o protrusio acetabuli, pero tambin puede ocurrir como entidad aislada. La retroversin acetabular puede estar causada tambin por procedimientos quirrgicos de reorientacin acetabular si no se tiene en cuenta la configuracin de los bordes acetabulares30,31. La prominencia persistente en la parte anterior de la cadera puede conducir a una ligera subluxacin posteroinferior. El incremento de presin entre el acetbulo posteroinferior y el extremo posteromedial de la cabeza femoral puede causar un dao en el cartlago de la porcin posteroinferior del acetbulo por un mecanismo de contragolpe, hecho que ocurre en aproximadamente un tercio de los casos de atrapamiento tipo pincer3,7,32. La prdida de espacio articular resultante puede detectarse en una proyeccin de falso perfil y constituye un signo de mal pronstico (fig. 12). Con respecto a los errores a la hora de interpretar la imagen, en ciertas caderas resulta difcil distinguir entre las dos lneas del margen acetabular. En este caso, debe tenerse en cuenta que la lnea del borde posterior puede ser siempre identificada fcilmente porque parte del borde inferior del acetbulo.

La radiografa anteroposterior centrada en la cadera no es til para diagnosticar con seguridad la retroversin acetabular. Esta proyeccin produce una discrepancia en la apariencia del margen acetabular si se compara con el mostrado en una radiografa de pelvis estndar ya que, al encontrarse ms cerca de la fuente de rayos X, el borde anterior del acetbulo se mostrar ms prominente17,29. Por eso, el grado de retroversin acetabular generalmente se sobreestima cuando se interpreta una radiografa anteroposterior centrada en la cadera. Adems, el signo del cruce puede incluso perderse si slo disponemos de esta proyeccin (fig. 13). La forma del acetbulo depende de la orientacin plvica del individuo, la cual puede variar considerablemente en trminos de inclinacin y rotacin33. Una inclinacin plvica aumentada o una rotacin hacia la cadera ipsilateral producen un signo de retroversin ms pronunciado y viceversa16,17,34,35 (fig. 14). Una rotacin plvica neutra se define como aquella en la que la punta del cccix seala hacia el punto medio del extremo superior de la snfisis pbica. Como norma general, una inclinacin plvica neutra se define como aquella en la que la distancia entre el borde ms superior de la snfisis y la porcin media de la unin

E AI

H F LCE

IIL

Fig. 7. Presentaciones esquemtica (izquierda) y radiogrfica (derecha) de una coxa profunda (visin detallada de una radiografa anteroposterior de pelvis) en una mujer de 29 aos de edad. La fosa acetabular (F) est tocando o se superpone a la lnea ilioisquitica (IIL). La cabeza femoral (H) se encuentra ms cubierta, lo que da lugar a una disminucin del ndice de extrusin (E/[A+E]), a un ndice acetabular neutro (AI) y a un aumento del ngulo centro-borde lateral (LCE). A = porcin cubierta de la cabeza femoral; E = porcin descubierta de la cabeza femoral.

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A E AI LCE

H F

IIL

Fig. 8. Presentaciones esquemtica (izquierda) y radiogrfica (derecha) de una protrusio acetabuli (visin detallada de una radiografa anteroposterior de pelvis) en una mujer de 42 aos de edad. La lnea de la cabeza femoral cruza la lnea ilioisquitica (IIL). Como consecuencia, el ndice de extrusin de la cabeza femoral (E/[A+E]) es 0 o incluso negativo, el ndice acetabular (AI) es negativo y el ngulo centro-borde lateral (LCE) aumenta. F = fosa acetabular; A = porcin cubierta de la cabeza femoral; E = porcin descubierta de la cabeza femoral.

sacrococcgea es de 3,2 cm en hombres y 4,7 cm en mujeres16. En los casos en los que la pelvis muestra un amplio grado de rotacin o de inclinacin, puede conseguirse un reposicionamiento con la ayuda de una radiografa lateral adicional y utilizando un sistema asistido por ordenador que ha sido desarrollado recientemente (software Hip2Norm. Universidad de Bern, Suiza)17 (fig. 5). Si se realiza, la proyeccin lateral de la pelvis debe obtenerse tras la proyeccin anteroposterior sin que el paciente se mueva y con el rayo dirigido al extremo superior del trocnter mayor (fig. 4). El atrapamiento tipo pincer, adems de estar causado por alteraciones de la forma acetabular, puede producirse por una movi-

lidad excesiva de la cadera en pacientes en los que no existe alteracin acetabular visible. Esto ocurre tpicamente en mujeres jvenes que realizan actividades que exigen grados extremos de movilidad (por ejemplo, bailarinas).

Atrapamiento tipo cam

Esta forma de atrapamiento es ms comn en varones jvenes (32 aos de edad media). Se trata del atrapamiento femoroace-

B A Fig. 9. Influencia del centraje del haz de rayos X en la apariencia de la profundidad acetabular en un varn de 22 aos de edad. Las flechas sealan una hernia sinovial causada por un atrapamiento femoroacetabular tipo cam. IIL = lnea ilioisquitica; AW = pared anterior; PW = pared posterior; F = fosa. A. La seccin de la radiografa anteroposterior muestra una configuracin acetabular normal con la fosa acetabular dispuesta lateralmente a la lnea ilioisquitica. B. La radiografa anteroposterior centrada en la cadera muestra una coxa profunda aparente. Adems, la anteversin del acetbulo parece ser mayor al encontrarse la pared anterior proyectada ms medialmente.

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Fig. 10. Presentaciones esquemtica (izquierda) y radiogrfica (derecha) de una sobrecobertura focal anterior en una mujer de 29 aos de edad. La retroversin acetabular viene definida por una pared anterior (AW) que se encuentra ms lateralizada que la pared posterior (PW), mientras que en la cadera normal la pared anterior se dispone ms medial. Esta retroversin acetabular craneal puede definirse tambin como la llamada configuracin en 8 (Nota del traductor: o signo del lazo, as conocido en Espaa).

tabular de causa femoral y es secundario a una alteracin en la esfericidad de la cabeza, de modo que la porcin no esfrica (Nota del traductor: la prominencia o giba descritas al principio) impacta en el acetbulo por diferentes causas conocidas o bien de forma idioptica6,36,37 (fig. 2 y tabla 1). Esta giba sea da lugar a una disminucin de la depresin fisiolgica (Nota del traductor: offset de la literatura inglesa. As a partir de ahora) que existe en la transicin entre la cabeza y el cuello femorales. El offset se define como la distancia entre la lnea vertical tangente al margen anterior de la cabeza femoral y la vertical tangente al borde ms prominente del cuello femoral (fig. 15). El roce recurrente conduce a una abrasin del cartlago acetabular o a su avulsin del hueso subcondral38. El rea cartilaginosa implicada en el atrapamiento tipo cam es mucho mayor que la que se afecta en el tipo pincer puro y puede asociar zonas extensas en las que el cartlago pierde su consistencia compacta y se lamina o presenta fisuras. Sin embargo, aunque la laminacin y las fisuras implican una lesin condral irreversible previa a la artrosis, no producen un estrechamiento del espacio articular porque slo se altera la calidad del cartlago, no su espesor.

El atrapamiento tipo cam puede estar causado por una prominencia sea en la unin del cuello con la cabeza femoral o por la retroversin de la cabeza o del cuello femorales. Las prominencias seas se localizan tpicamente, bien en la parte lateral (la denominada deformidad en empuadura de pistola, visible en la radiografa anteroposterior de la pelvis) (fig. 15A), o en la porcin anterosuperior (visible en la proyeccin axial de Johnson) (figs. 15B y 15C) de la unin de la cabeza con el cuello femorales (figs. 15B y 15C). La deformidad en empuadura de pistola se caracteriza en las radiografas por un aplanamiento de la superficie de la porcin lateral de la cabeza femoral, normalmente cncava, debido a la extensin lateral anormal de una epfisis femoral que se orienta ms horizontalmente39-42 (fig. 15). (Nota del traductor: esta deformidad hace que la unin de la cabeza y el cuello femorales sea ms medial, lo que limita el movimiento. La deformidad del cuello que altera la concavidad normal se traduce en una disminucin del offset). El atrapamiento tipo cam est causado normalmente por una variante sea primaria de la unin del cuello y la cabeza femora-

Fig. 11. Las presentaciones esquemtica (izquierda) y radiogrfica (derecha) de una pared posterior (PW) excesivamente prominente muestran la lnea de la pared posterior dispuesta lateralmente al centro de la cabeza femoral en un paciente de 30 aos de edad.

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Fig. 12. La proyeccin de falso perfil en un varn de 25 aos de edad con atrapamiento femoroacetabular muestra un estrechamiento del espacio articular posteroinferior (flecha) como resultado de subluxaciones recurrentes. Se trata de un signo de mal pronstico.

les que se considera originada por un crecimiento anormal de la epfisis femoral42, pero tambin puede aparecer como resultado de diversas causas conocidas, como la epifisiolisis subclnica de

la cabeza femoral43-45, la enfermedad de Legg-Calv-Perthes4,46, o tras fracturas del cuello femoral2,47; tambin puede ser idioptica (tabla 1). La cuantificacin de la prominencia o giba se puede realizar con la estimacin del ngulo , el offset femoral y la ratio del offset37. El ngulo es el ngulo formado por el eje del cuello femoral y una lnea que conecta el centro de la cabeza con el punto del contorno de la unin de la cabeza con el cuello femoral en el que comienza dicha prominencia sea (fig. 15). Puede medirse en las radiografas. Un ngulo mayor de 50o es un indicador de que el contorno de la unin de la cabeza y el cuello femoral tiene una forma anormal. Otro parmetro para la cuantificacin del atrapamiento tipo cam es el offset anterior, que se define como la diferencia entre los radios de la cabeza femoral anterior y el del cuello femoral medidos en una proyeccin axial de Johnson (Nota del traductor: el radio del cuello femoral es la distancia entre el centro y el borde del cuello femoral medido en la zona de mayor anchura, que corresponde con el punto de transicin anterior entre la cabeza y el cuello -no especificado en la figura-) (fig. 15). En caderas asintomticas, el offset anterior es de 11,6 0,7 mm; las caderas con atrapamiento tipo cam presentan un offset anterior disminuido de 7,2 0,7 mm18. Como norma general para la prctica clnica, un offset anterior menor de 10 mm es un indicador importante del atrapamiento tipo cam. Adems se puede calcular la ratio del offset, que se define como la relacin entre el offset anterior y el dimetro de la cabeza femoral. Esta ratio es de 0,21 0,03 en pacientes asintomticos y de 0,13 0,05 en las caderas con atrapamiento tipo cam. Otra causa de atrapamiento tipo cam es la retroversin femoral, que puede ocurrir de forma primaria48 o postraumtica, tras la consolidacin de fracturas del cuello femoral47. La retroversin femoral slo se puede calcular de forma fiable mediante tomografa computarizada incluyendo las porciones proximal y distal del fmur49. Tambin la coxa vara (definida por un ngulo

B A Fig. 13. El signo de retroversin puede perderse si el centro del haz de rayos X no se dirige correctamente. A. En esta pelvis de cadver con una lnea que marca el borde acetabular, se observa una retroversin acetabular craneal en el lado izquierdo en la radiografa anteroposterior de pelvis. El centro del haz de rayos X se indica con un marcador radioopaco. B. En la proyeccin anteroposterior centrada en la cadera, el signo de retroversin desaparece.

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B Fig. 14. Influencia de la orientacin plvica del individuo en la apariencia del borde acetabular. A. La configuracin acetabular normal se muestra en esta pelvis de cadver en la que se marcan con una lnea los bordes del acetbulo. a = distancia vertical entre el borde superior de la snfisis y la articulacin sacrococcgea. B. Una inclinacin plvica aumentada (aumento de la distancia entre la snfisis y la articulacin sacrococcgea, a) da lugar a una retroversin aparente del borde acetabular en ambos lados. Las flechas indican la retroversin plvica aparente debida a una inclinacin plvica aumentada. C. La rotacin de la pelvis hacia la derecha (con el consecuente incremento de la distancia horizontal entre el punto medio de la snfisis y el de la articulacin sacrococcgea), b (distancia horizontal entre el punto medio de la snfisis y el punto medio de la unin sacrococcgea) conduce a una retroversin aparente de la cadera derecha y a una anteversin pronunciada de la izquierda. La flecha indica la zona de retroversin aparente en la cadera derecha debida a la rotacin hacia la derecha de la pelvis.

formado entre el eje del cuello y el de la difisis femoral inferior a 125) ha sido reconocida como una causa de atrapamiento tipo cam50. Un error potencial en la interpretacin de la imagen: en la fase inicial de la enfermedad, las prominencias seas descritas constituyen anormalidades anatmicas que no se corresponden con los osteofitos clsicos. Estos aparecen en un estadio avanzado de la enfermedad cuando ya se ha producido el dao cartilaginoso, y su formacin puede conducir a un empeoramiento del atrapamiento femoroacetabular, ocasionando un incremento de la sobrecobertura acetabular en las caderas tipo pincer, o una disminucin an mayor del offset femoral. Mediante una evaluacin cuidadosa de las radiografas se puede identificar el borde acetabular original. Ocasionalmente, se puede observar una indentacin lineal en las caderas con atrapamiento tipo pincer as como un engrosamiento cortical a la altura de la unin de la cabeza y el cuello femorales (fig. 17). En la etapa final de este tipo de atrapamiento se produce la abrasin del cartlago posteroinferior como resultado de la lesin por contragolpe durante la subluxacin sutil de la cabeza femoral. Este signo de mal pronstico se aprecia mejor en un falso perfil de la cadera o, si se dispone de ella, en una RM (fig. 12).

Cambios radiogrficos secundarios en las caderas

Un atrapamiento femoroacetabular no diagnosticado predispone a la lesin reiterada del labrum acetabular, que es la primera estructura en alterarse en ambos tipos de atrapamiento. Esa lesin recurrente da lugar a una osificacin reactiva, particularmente de la base del labrum8 (fig. 16). A medida que la enfermedad avanza hacia sus estadios finales, el depsito progresivo de hueso reactivo en el borde seo del cotilo aumenta la profundidad acetabular y, con ello, el problema del atrapamiento. El depsito de hueso puede observarse como un doble contorno del borde acetabular (fig. 16). Debido al estrs anormal en las caderas con atrapamiento, el fragmento de hueso acetabular prominente puede incluso separarse del margen seo adyacente. Este os acetabulum constituye una fractura del borde acetabular, que se supone producida por el estrs o el mismo atrapamiento, como resultado de una entrada forzada constante de la cabeza femoral en el acetbulo27 (fig. 16). En las caderas con atrapamiento femoroacetabular, la prevalencia de hernias sinoviales (herniation pits) es significativamente mayor. Estas hernias son hallazgos benignos e incidentales, sin una causa clara conocida51. Se observan en un 33% de los

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A Fig. 15. Atrapamientos tipo cam. A. Deformidad en empuadura de pistola con extensin anormal de la lnea de la fisis (flechas) en un varn de 19 aos. B. Visin axial de una cadera normal con un offset (OS) y un ngulo alfa normales ( < 50) en un varn de 32 aos. C. Disminucin del offset femoral con el subsiguiente aumento del ngulo alfa () en un varn de 26 aos.

A B Fig. 16. Signos radiogrficos secundarios de atrapamiento femoroacetabular. A. El choque recurrente puede ocasionar la osificacin de la base del labrum (flecha blanca) y el depsito de hueso en el borde acetabular, que se aprecia como un doble contorno (flechas negras) en una mujer de 45 aos. B. Debido al estrs anormal que sufren las caderas con atrapamiento, el fragmento seo acetabular prominente puede llegar a separarse del margen seo adyacente (os acetabuli, flecha), como se puede apreciar en este varn de 36 aos de edad con deformidad en empuadura de pistola.

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A B Fig. 17. Caderas tipo pincer en una mujer de 37 aos. A y B. En las caderas tipo pincer se produce con frecuencia una indentacin lineal en la vertiente femoral (flechas negras) producida por el choque contra el acetbulo, asociada a un engrosamiento cortical reactivo (flechas blancas), hallazgo visible en la radiografa convencional (A) y en la artro-resonancia magntica con contraste intraarticular (B).

pacientes y se comportan como focos radiolcidos de 3 a 15 mm (5 mm de media) de tamao, rodeados de un margen esclertico, localizados tpicamente en el cuadrante proximal anterosuperior del cuello femoral52. Dicha localizacin se corresponde de forma bastante precisa con la tpica del atrapamiento. Por eso, las caderas con estos quistes yuxtaarticulares deberan ser consideradas articulaciones con riesgo de atrapamiento femoroacetabular ms que como caderas con lesiones benignas, aunque las hernias sinoviales no siempre se asocian con atrapamiento sintomtico.

Claves y errores a la hora de interpretar la imagen del atrapamiento femoroacetabular

Algunas enfermedades sistmicas en las que se afecta la articulacin de la cadera pueden simular un atrapamiento femoroacetabular: entre stas se incluyen la espondilitis anquilosante, la hiperostosis esqueltica difusa idioptica (HEDI) y la displasia congnita de cadera. Sin embargo, suele ser fcil distinguirlas del atrapamiento femoroacetabular prestando atencin a las articulaciones sacroilacas, que se encontrarn fusionadas o sern patolgicas en la espondilitis anquilosante y otras espondiloartropatas seronegativas, y a la columna, en la que existir una calcificacin del ligamento longitudinal anterior en el caso de la HEDI. La displasia congnita que se presenta en la edad adulta se caracteriza por una falta de cobertura acetabular y por una subluxacin lateral proximal de la cabeza femoral y se asocia ms con un gran ganglin en el labrum53. En raras ocasiones, los pacientes con atrapamiento femoroacetabular pueden presentar alteraciones sobreaadidas como el depsito de hidroxiapatita en el labrum acetabular; sin embargo, esta calcificacin suele haberse resuelto en las radiografas de seguimiento a las 6 semanas. Con mayor frecuencia, en las prime-

ras fases de la adolescencia puede existir una entesopata asociada al uso excesivo del tendn glteo, que se manifiesta por la aparicin de un espoln seo en el trocnter mayor. El atrapamiento femoroacetabular a menudo es bilateral, pero se puede presentar de manera asincrnica. Por ello, aunque la manifestacin sintomtica puede retrasarse en uno de los lados, se recomienda la revisin de ambas articulaciones. Puede haber pacientes asintomticos con hallazgos radiolgicos de atrapamiento femoroacetabular tpico debido a una actividad fsica escasa o bien porque se trate de un estadio temprano en el desarrollo de la enfermedad. Aunque existan hallazgos de imagen caractersticos del atrapamiento femoroacetabular, en este momento el criterio diagnstico fundamental es el dolor del paciente y no los hallazgos de imagen por s solos. Sin embargo, como el pronstico de la articulacin es significativamente mejor si el atrapamiento intraarticular se soluciona lo antes posible, se recomienda la reconstruccin quirrgica de la articulacin de la cadera tan pronto como aparezcan los primeros sntomas4,38. Las radiografas defectuosas de la pelvis y de la articulacin de la cadera pueden hacer que se subestime o que se diagnostique errneamente un atrapamiento femoroacetabular. En la radiografa anteroposterior, adems de realizar una primera valoracin de la simetra global de ambas caderas, es til determinar la posicin de la articulacin sacrococcgea con respecto al margen superior de la snfisis del pubis, sobre todo cuando no se haya obtenido una proyeccin lateral pura, como es habitual en la ajetreada prctica diaria. Si la articulacin sacrococcgea se encuentra aproximadamente a 3,2 cm de la snfisis en los hombres o a 4,7 cm en el caso de las mujeres, nos encontramos, probablemente, ante una inclinacin plvica neutra. Para minimizar los errores de interpretacin por una tcnica inadecuada, las radiografas deben realizarse tal y como se describe en este artculo o bien puede utilizarse un programa informtico que corrija los defectos de posicin17 (fig. 5). Este ltimo permite la obtencin de ngulos, medidas y ratios de forma precisa, as como la planificacin prequirrgica ms adecuada.

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El PACS constituye otra forma til de revisar las radiografas en busca de un posible atrapamiento femoroacetabular. Se coloca un crculo, inicialmente centrado en el punto medio de la cabeza femoral, y se va aumentando hasta el lmite de su contorno. Si existe algo de hueso ms all de este crculo, es muy probable que exista un atrapamiento tipo cam. Estos crculos se pueden dibujar tanto en las radiografas axiales como en las anteroposteriores (fig. 15).

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Tratamiento del atrapamiento femoroacetabular

El tratamiento quirrgico del atrapamiento femoroacetabular se centra en mejorar la holgura del movimiento de la cadera y en aliviar el choque femoral contra el borde acetabular. Este enfoque implica la reseccin quirrgica de la causa del atrapamiento mediante osteotoma del borde acetabular o del offset femoral, que se realiza mediante luxacin quirrgica de la cadera3,12,54 o por tcnica artroscpica55; ms raramente se realiza una osteotoma periacetabular para conseguir la reorientacin de un acetbulo retrovertido28. Los resultados a medio plazo de estos procedimientos son prometedores4,38.

Conclusin
En conclusin, existen dos formas principales de atrapamiento femoroacetabular (pincer y cam) que afectan a individuos jvenes, activos, que presentan dolor de cadera, aunque la mayora de los pacientes van a tener una combinacin de ambos tipos de atrapamiento. En este artculo se han presentado la tcnica radiogrfica y los hallazgos tpicos. La RM y la artro-RM son importantes para una evaluacin ms precisa de las anormalidades seas y de las partes blandas que tienen lugar en este sndrome y sern presentadas en un artculo futuro.

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