Evaluacin y Manejo del Paciente Politraumatizado

Dr. Daniel G. Apablaza C. Traumatologa Y Ortopedia P. Universidad Catlica De Chile

Conceptos
Trauma
Vocablo de origen griego que significa herida

Traumatismo
Lesin tisular causada por agentes externos, implica la recepcin de una energa aplicada sobre los tejidos que supera su resistencia y altera su estructura

Conceptos
Politraumatizado
Aquel individuo que como consecuencia de un accidente o acto provocado, determina lesiones de dos o ms sistemas o segmentos orgnicos que ocasionan riego vital

Polifracturado

Epidemiologa
Chile, principal causa de muerte antes de los cuarenta aos Tercer lugar como causa global de muerte 25 % de las muertes en el grupo etario 15-64 aos (2000) 49 % de las muertes por trauma corresponden a accidentes de transito 18% de los accidentes de transito se relacionan con el consumo de alcohol

Mortalidad Por Tipos De Traumatismo 2000 Ac. Trnsito Cada de altura Herida a bala Herida por arma blanca Aplastamiento Otros
49% 16% 10 % 9% 5% 11%

Mortalidad
Trunkey D D: Trauma. Sci Am 1983; 248:28-35

Distribucin trimodal

Manejo del paciente politraumatizado

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. La preparacin El triage Revisin primaria (ABCDE) Resucitacin Auxiliares para la revisin primaria y resucitacin Revisin secundaria (revisin de cabeza a pies e historia) Auxiliares para la revisin secundaria Reevaluacin y monitoreo continuos despus de la resucitacin Cuidados definitivos

Preparacin
Fase prehospitalaria
Extricacin Enfasis en manejo de via aerea Control de hemorragias externas y shock Inmovilizacin adecuada del paciente Traslado inmediato al sitio mas cercano y apropiado

Extricacin
No es extraccin Crear el espacio vital y necesario para el correcto manejo de victimas atrapadas Conjunto de procedimientos que permiten liberar a la persona atrapada

Fase hospitalaria
Area especifica para atencin Personal adecuado Equipo adecuado y probado

Triage
Trier = priorizar, categorizar, seleccionar Larrey en los tiempos de Napolen quien acu el trmino Metodo de clasificacin de los pacientes de acuerdo a sus necesidades terapeuticas

Revisin primaria
A Mantenimiento de la va aerea con control de columna cervical B Respiracin y ventilacin C Circulacin con control de hemorragias D Dficit neurolgico E Exposicin/ Control ambiental

Via aerea con control de columna

Permeable mas proteccin de la columna Via aerea definitiva
Glasgow < 8 Lesin craneoenceflica severa Respuestas motoras sin proposito

Respiracin ventilacin
Necesita funcin adecuada de pulmones, caja torcica y diafragma Lesiones a descartar
Neumotorax a tensin Torx volante Hemotorax masivo Neumotorax abierto

Circulacin
Causa de muerte mas importante es la hemorragia Control externo Observar
Estado de conciencia Color de piel Pulso

Deficit neurolgico
Establecer nivel de conciencia Escala de coma de Glasgow Multiples causas Reevaluar oxigenacin, ventilacin perfusin Como premisa la causa es traumtica hasta que se demuestre lo contrario

Exposicin control ambiental

Desvestir totalmente al paciente Post evaliacin cubrir con cobertores tibios Las soluciones endovenosas deben estar a temperatura corporal

Resucitacin
Objetivos
Establecer adecuada ventilacin Mantener la circulacin (volumen intravascular y funcin cardiaca) Evaluar el estado neurolgico global

Respiracin/ventilacin/oxigenacin
Via aerea definitiva (tubo ET, NT, Qx) GSA Descartar otra causa de hipoxia Rx Trax Uso de oximetria de pulso para asegurar saturacin

Circulacin
Evaluar perdida de sangre para iniciar sustitucin Establecer vias venosas adecuadas Iniciar Soluciones cristaloides Transfusiones si no recupera: transfusion sangre tipo especfico y eventual ciruga

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Hemorragia masiva
Hemorragia tipo III (> de 1500 o 30 a 40% de perdida) Hemotrax >>> Tubo de drenaje Higado y bazo primera causa de hemorragia intraabdominal Sangre cavidad abdominal en paciente HDN inestable >>>>Laparotoma

Hemorragia Masiva
La RX simple de trax y la Ecotomografa son capaces de dg el 95 % de las hemorragias masivas La Ecotomografa tiene una S y E cercana al 100% para dg de fluido libre intraabdominal FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) utilizado solo para descartar presencia de liquido intraperitoneal o fluido pericardico

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FAST

Hemorragia masiva de la pelvis

Eco negativa y pelvis inestable la fuente de sangrado es obvia

Hemorragia de la pelvis

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Hemorragia intracraneana
Segunda prioridad despus de hemorragia masiva Especificamente lesiones que ocupan espacio (expansivas) Uso TAC es mandatorio

Lesiones cerebrales
En el periodo agudo , hemorragia intracraneana (Hematomas epidural y subdural) La Tomografa Computada se indicar en
Glasgow < 8 Lesin neurolgica focal TEC abierto Deterioro del estado clnico y neurolgico Fractura de crneo

PIC

Evaluacin y resucitacin
Procedimientos de dg precoz
Crneo Torax Pelvis Columna cervical (lateral = 80% de lesiones) LPD, ECO abdominal TAC de cerebro

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Evaluacin secundaria
Comienza cuando todas las funciones vitales han sido establecidas Revisin fsica exhautiva del paciente de cabeza a pies Exmen neurolgico completo Procedimiento especiales de imagen y laboratorio segn los hallazgos

Lesin Maxilo Facial

Est lesin si no est asociada a obstruccin de va aerea o hemorragia mayor se tratar posterior a lesiones de mayor riesgo Las fracturas de parte media de la cara pueden asociarse a fracturas de la lmina cribosa del etmoides

Compresin medular
Progresiva compresin medular es mandatoria de ciruga Si el paciente est insconciente realizar estudio de Rx completo mas CT si est indicado Ojo con Shock medular

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Shock medular
En las primeras 24 horas de la lesin y se debe presencia de edema perilesional Disfuncin de la mdula espinal por una disrupcin de tipo fisiolgica mas que estructural, ocurre bajo el nivel de la lesin anatmica Parlisis , hipotona y areflexia. Deficit completo o parcial de la lesin no puede ser determinado

Resolucin del Shock medular

La resolucin del shock espinal es marcado por el retorno de los arcos reflejos bajo el nivel de lesin La presencia del reflejo bulbocavernoso es el mejor indicador este reaparece en 24 a 48 hrs en 90% de los pacientes Si no reaparece en ese lapso el 99% no recobrara su funcin medular

Reflejo bulbocavernoso

Reflejo espinal mediado por raices S3-S4 del cono medular

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Lesiones vicerales
Mecanismo del accidente orienta en la sospecha de estas lesiones Lesiones vertebrales y torcicas se asocian a traumatismo abdominal Lesiones del intestino delgado y su mesenterio es la lesin visceral mas frecuente en trauma cerrado 3-18% (sindrome del cinturn de seguridad)

Trauma Abdominal
Pacientes con Hipotensin sin etiologa clara, lesiones neurologicas o alteracion de conciencia y aquellos con exmen abominal dudoso se debe realizar Ecotomografa o LPD Si estn hemodinamicamente estable : TAC

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Lesiones Urogenitales
Fracturas de pelvis, hematuria y trauma penetrante debe hacer sospecha Tacto rectal y exmen visual debe ser hecho previo al uso de S. Foley Descartar lesin uretral

Lesiones musculoesquelticas
Objetivo primario del tratamiento de las fracturas en politraumatizado es alcanzar osteosintesis estable que nos conduzca a una movilizacin precoz La prioridad en el tratamiento
Fracturas con lesion vascular asociada (Sd. Compartimental) Fracturas expuestas Fracturas intraarticulares

Lesiones vasculares asociadas

Periodo de isquemia es el factor pronostico mas importante en las lesiones vasculares Musculos pierden su funcin despues de 2 a 4 hrs de isquemia; destruccin irreversilble se desarrolla despus de 6 hrs Tejido nervioso a los 30 minutos, lesin irreversible despus de 12 a 14 hrs Diversos cambios endolteliales se producen despus de 4 hrs

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Lesiones vasculares
Requiere dg. Precoz Reconstruccin lesion arterial tiene primera prioridad Si la reparacin primaria es dificultosa el uso temporal de un shunt debe ser considerado

Lesiones vasculares asociadas

Arteria femoral

Asociada con fractura de diafisis femoral

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Arteria poplitea

Sd Compartimental
Considerar que puede producirse con menores presiones que en fracturas aisladas Pacientes con mayor riesgo
Fracturas conminuta cerradas de la tibia proximal y distal Lesiones complejas del pie

Sindrome compartimental

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Fracturas Expuestas
El factor mas importante es el manejo de las partes blandas No se aconseja el cierre primario en pacientes politraumatizados

Fracturas Intraarticulares Expuestas

Reconstruccin superficie articular con minimos implantes y fijacin externa transarticular de la articulacin Fijacin interna definitiva del componete articular a la diafisis se postergar

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Fracturas Cerradas
Proveer fijacion estable definitiva o temporal lo antes posible Retirar lo antes posible yesos y tracciones para facilitar movilizacin del paciente en cuidados intesivos

Estabilizacin precoz
Minimiza el dolor Lesiones secundarias de tejido blandos Embola grasa Reduce stress SDRA FMO

Riska EB; Fat embolism in patients with multiple injuries; J trauma 1982

La estabilizacin de las fracturas de huesos largo redujo incidencia de E. Grasa de un 22 a un 4,5%

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Meck et al; JBJS 1981

70 pacientes politraumatizados; 21 con inmovilizacin inmediata no hubo muertes en cambio en el grupo que no se sometio a tto qx (49) hubo 14 muertes

Bone y cols; Early versus delayed stabilization of femoral fractures, JBJS 1985

Grupo que se fija mas tardo (sobre 48hrs) presenta mayor numero de complicaiones respiratorias 43% La fijacin precoz tiene un 3 % de complicaciones

Fracturas diafisasrias
Fracturas femorales se asocian a alta morbilidad
Perdida sanguinea, Cantidad de tejido lesionado Otros factores

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Clavo Endomedular

Clavo Endomedular
Pape y Tscherne demostraron que la asociacin de SDRA con el uso de Clavo endomedular se deba a la preexistencia de dao pulmonar Si la lesin pulmonar est ausente es un metodo seguro Tambin sugiri que el clavo no fresado sera una buena alternativa en estos casos
J trauma 1993

Clavo Endomedular
La estabilizacin primaria es un prioridad Si existe dao pulmonar el fresado del canal debe evitarse Usar metodos alternativos El enclavado medular se realizar con mayor seguridad despus de 2 a tres das
Tscherne JBJS (br) 1996

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Clavo Endomedular
Charash obtuvo conclusiones opuestas, el retardo de la fijacin definitiva en estos pacientes no proteje de disfuncin pulmonar

J Trauma 1994
Varios autores actualmente concuerdan que la disfuncin pulmonar en politraumatizados no se asocia al tipo de tratamiento de la fractura si no mas bien a la lesin pulmonar preexistente

Ziran J Trauma 1997 Bone Clin Orthop 1998 Boulanger J Trauma 1997 Brumback JAAOS 2000

Lesiones de pelvis
Sospecha; equimosis de crestas iliacas, pubis, en los labios o escroto Dolor a la palpacin del anillo pelvico Movilidad de la pelvis

Lesiones de pelvis

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Fracturas de pelvis
Estabilizacin de la pelvis de suma importancia en hemorragias Uso de fijador externo disminuye volumen de la pelvis y comprime hematoma til en sangrado venoso pero no arterial para el cual se requiere ciruga

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