Norma Tecnica Dengue

NORMA TCNICA DE SALUD PARA EL MANEJO DE DENGUE EN EL PERU
I.
FINALIDAD
La presente Norma Tcnica de Salud tiene la finalidad de contribuir la prevencin y control del dengue en el Per, en el marco de la atencin integral a las personas en riesgo, afectadas y reducir la ocurrencia de formas graves y fallecimientos por esta causa, mediante una adecuada vigilancia de los factores condicionantes, casos, serotipos, el diagnstico y atencin medica. II. OBJETIVO Estandarizar los procedimientos, criterios, responsabilidades relacionadas con la vigilancia, prevencin y control del dengue, en los diferentes niveles de gestin y atencin - prestacin, en el marco de la Atencin Integral de Salud. III. MBITO DE APLICACIN. La presente Norma Tcnica de Salud tiene alcance a los equipos de salud de todas las unidades prestadoras de servicios de salud del pas, con el fin de garantizar atencin integral de las personas que demandan atencin por Dengue. IV. BASE LEGAL Ley N26842, Ley General de Salud. Ley N27657, Ley del Ministerio de Salud. Decreto Supremo N 013-2002-SA, que aprueba el Reglamento de la Ley del Ministerio de Salud. Decreto Supremo N 023-2005-SA, que aprueba el Reglamento de Organizacin y Funciones del Ministerio de Salud. Resolucin Ministerial N 1753-2002-MINSA, que aprueba la Directiva del Sistema Integrado de Suministro de Medicamentos e Insumos Mdico Quirrgicos (SISMED). Resolucin Ministerial N 367-2005-MINSA que modifica la Directiva del Sistema Integrado de Suministros de Medicamentos e Insumos Mdico Quirrgicos SISMED aprobada por Resolucin Ministerial N 1753-2002-SA/DM. Resolucin Ministerial N 729-2003-SA/MINSA, que aprueba el Documento La Salud Integral: Compromiso de Todos El Modelo de Atencin Integral de Salud. Resolucin Ministerial N 771-2004/MINSA que establece las Estrategias Sanitarias Nacionales del Ministerio de Salud. Resolucin Ministerial N 721-2005/MINSA que aprueba el Plan Estratgico de Prevencin y Control de las Enfermedades Metaxnicas y Otras Transmitidas por Vectores. Resolucin Ministerial N 734-2005/MINSA que actualiza el Listado de Medicamentos Estratgicos y de Soporte para las Atenciones de Intervenciones Sanitarias.
NORMA TCNICA: NORMA TECNICA PARA MANEJO DE DENGUE EN EL PERU
V.
DISPOSICIONES GENERALES
El dengue es una enfermedad viral aguda, endmo-epidmica, transmitida por la picadura de hembras de mosquitos del gnero Aedes, principalmente por Aedes aegypti, que constituye hoy la arbovirosis ms importante a nivel mundial en trminos de morbilidad, mortalidad e impacto econmico. El agente etiolgico es el virus dengue, que es del gnero Flavivirus y posee cuatro serotipos (DEN1, DEN2, DEN3, DEN4), en la actualidad estn los 4 serotipos circulando simultneamente en nuestro pas. El dengue es ocasionado por cualquiera de los cuatro serotipos de virus, ya que no desencadenan especifica para cada serotipo, lo cual significa que una persona puede infectarse y enfermar varias veces. Su perodo de incubacin gira alrededor de los 7 das. Para que en un lugar haya transmisin de la enfermedad tienen que estar presentes de forma simultnea: el virus, el vector y el husped susceptible. El complejo dengue est constituido por cuatro serotipos virales serolgicamente diferenciados (Dengue 1, 2, 3 y 4) que comparten analogas estructurales y patognicas; por lo que cualquiera puede producir las formas graves de la enfermedad aunque los serotipos 2 y 3 estn asociados al mayor nmero de formas graves y fallecidos. Son virus constituidos por partculas esfricas de 40 a 50 nm de dimetro que constan de protenas estructurales de la envoltura (E), membrana (M) y cpside (c), as como de un genoma de acido ribonucleico (ARN), adems tiene otras protenas no estructuradas (NS): NS1, NS2A, NS2B, NS3, NS4A, NS4B y NS5. Los virus del dengue pertenecen al gnero Flavivirus de la familia Flaviviridae (Gubler, 1998). 5.1 PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR
Nombre y Cdigo (CIE-10)
Serotipo: Los virus del dengue han sido agrupados en cuatro serotipos: DEN-1, DEN-2, DEN-3 y DEN-4. Cada serotipo crea inmunidad especfica a largo plazo contra el mismo serotipo (homlogo), as como una inmunidad cruzada de corto plazo contra los otros tres serotipos, la cual puede durar varios meses. Los cuatro serotipos son capaces de producir infeccin asintomtica, enfermedad febril y cuadros graves que pueden conducir hasta la muerte, dada la variacin gentica en cada uno de los cuatro serotipos. Algunas variantes genticas parecen ser ms virulentas o tener mayor potencial epidmico.
5.2 VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

En el Per la vigilancia en dengue se sustenta en las definiciones de caso:
5.2.1 Vigilancia epidemiolgica basada en definiciones de caso de dengue Esta vigilancia es de aplicacin obligatoria en todos los establecimientos del Sector Salud, pblicos y privados (Ministerio de Salud, EsSalud, Sanidades de las Fuerzas Armadas, Polica Nacional, Hospitales y Clnicas Municipales, Clnicas privadas y otros proveedores de salud en el Per).
El objetivo es detectar en forma oportuna casos y brotes de dengue para implementar las medidas de prevencin y control segn escenario epidemiolgico. Definiciones de caso de dengue en la Vigilancia epidemiolgica: 5.2.2 Caso probable de dengue 5.2.2.1 Caso probable de dengue sin signos de alarma Toda persona con fiebre reciente de hasta 7 das de evolucin que estuvo dentro de los ltimos 14 das en rea con transmisin de dengue o se encuentre infestada por Aedes aegypti, y que adems presenta por lo menos dos de los siguientes criterios: Artralgia Mialgia Cefalea Dolor ocular o retro-ocular Dolor lumbar Erupcin cutnea (rash), y, no se evidencia ningn signo de alarma
5.2.2.2 Caso probable de dengue con signos de alarma Todo caso probable con uno o ms de los siguientes signos de alarma: 1. Dolor abdominal intenso y continuo 2. Vmitos persistentes 3. Dolor torcico o disnea 4. Derrame seroso al examen clnico a 5. Disminucin brusca de temperatura o hipotermia 6. Disminucin de la diuresis (disminucin del volumen urinario) 7. Decaimiento excesivo o lipotimia 8. Estado mental alterado (Somnolencia o inquietud irritabilidad o convulsin) 9. Hepatomegalia o ictericia 10. Incremento brusco de hematocrito, aso 11. ciado a disminucin de plaquetas. 12. Hipoproteinemia. 5.2.2.3 Caso probable de dengue grave Todo caso probable de dengue con signos de alarma, en quien se detecta por lo menos uno de los siguientes hallazgos: Signos de choque hipovolmico* Sndrome de dificultad respiratoria por extravasacin importante de plasma. Sangrado grave, segn criterio clnico
a Ascitis, derrame pleural, pericardico.
Afectacin grave de rganos (encefalitis, hepatitis, miocarditis).

*Detectado por: presin arterial disminuida para la edad (anexar tabla), presin diferencial < 20 mmHg, pulso rpido y dbil (pulso filiforme), frialdad de extremidades o cianosis, llenado capilar > 2 segundos.
5.2.2.4 Caso confirmado de dengue por laboratorio* Todo caso probable de dengue que tenga resultado positivo a una o ms de las siguientes pruebas: Aislamiento de virus dengue RT-PCR positivo Antgeno NS1. Deteccin de anticuerpos IgM para dengue Evidencia de seroconversin en IgM y/o IgG en muestras pareadas
*En casos de reinfeccin se podr confirmar adems por la elevacin del ttulo de
anticuerpos de IgG (muestras pareadas)
5.2.2.5 Caso confirmado de dengue por nexo epidemiolgico Todo caso probable de dengue con o sin signos de alarma de quien no se dispone de un resultado de laboratorio y que procede de rea endmica o no endmica, en una situacin de brote. 5.2.2.6 Caso descartado de dengue Todo caso probable de dengue (dengue con o sin signos de alarma o dengue grave) que tenga los siguientes resultados: negativo a alguna de las pruebas serolgicas de laboratorio confirmatoria para dengue, tales como: Resultado Negativo de IgM e IgG, en una sola muestra con tiempo de enfermedad mayor a 10 das. Resultado Negativo IgM e IgG, en muestras pareadas, la segunda muestra tomada con un tiempo de enfermedad mayor a 10 das. 5.2.3 De la notificacin 1. Los casos probables o confirmados de dengue con o sin signos de alarma son de notificacin inmediata hasta el nivel de Red y Regional, y semanal para nivel nacional; sin embargo, en situaciones de brote la notificacin se efectuar en forma diaria en todos los niveles. Ver Flujograma de Notificacin de Casos Anexo N 1 2. Los casos probables o confirmados de dengue grave son de notificacin inmediata, dentro de las 24 horas de haberse identificado el caso. 5.2.4 De la investigacin epidemiolgica del caso 1. El llenado de la ficha de investigacin clnica epidemiolgica y la toma de muestra de laboratorio se realizar de forma inmediata de identificado el caso probable (Anexo 2), la cual debe ser llenada por el profesional de la salud o personal tcnico de salud capacitado que brinda la atencin y remitirla a la unidad de epidemiologa dentro de las 48 horas.
Al inicio de un probable brote de dengue, debe tomarse muestra de sangre a los casos probables hasta confirmar el brote (ver glosario). Siendo necesario identificar el serotipo y determinar la cadena epidemiolgica. 2. En situaciones de brote, la notificacin se realizar a travs del formato: registro Semanal de Notificacin epidemiolgica Individual que se remitir en forma diaria, siendo obligatorio el llenado de las fichas de investigacin clnico epidemiolgica de los casos probables o confirmados de dengue severo. Anexo N 3 3. Las oficinas de epidemiologa o la que haga sus veces en la DIRESA, GERESA O RED, debern realizar las gestiones correspondientes para descartar o confirmar un brote de dengue en el menor tiempo posible. 5.3 CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE LABORATORIO DE DENGUE DE LA VIGILANCIA RUTINARIA Se realizar el diagnstico de laboratorio de dengue en pacientes que cumplan la definicin de caso probable de dengue, que son atendidos en los establecimientos de salud. Se realizarn las pruebas de deteccin de IgM, del antgeno NS1 y del ARN viral, genotipificacin y/o aislamiento viral, en los Laboratorios de Referencia Regionales o el Laboratorio de Referencia Nacional (INS), segn corresponda. DE LA VIGILANCIA CENTINELA EN LOS ESTABLECIMIENTOS DE SALUD: En pacientes ambulatorios: La vigilancia centinela se realizar en 1 2 establecimientos de salud seleccionados por la DIRESA, GERESA/DISA, en coordinacin con el sistema de prestacin, vigilancia y el Laboratorio de Referencia Nacional. La toma de muestra se realizar un da a la semana y a un mximo de 5 pacientes que cumplan con los criterios de definicin de caso probable de dengue, con un tiempo de enfermedad menor o igual a 15 das. Se realizarn las pruebas de deteccin de IgM, del antgeno NS1 y del ARN viral, genotipificacin y/o aislamiento viral, en los Laboratorios de Referencia Regionales o en el Laboratorio de Referencia Nacional (INS), segn corresponda. En pacientes hospitalizados Se realizar el diagnstico de laboratorio de dengue a todos los pacientes hospitalizados con diagnstico clnico de dengue, a los casos de dengue severo y a los casos fatales. Se realizarn las pruebas de deteccin de IgM, IgG, antgeno NS1 y del ARN viral, genotipificacin y/o aislamiento viral en los laboratorios de Referencia Regional o en el Laboratorio de Referencia Nacional (INS), segn corresponda.
Se realizaran pruebas de IgG en la segunda muestra de sangre tomada despus de 10 das del inicio de sntomas, para evidenciar la seroconversin de anticuerpos. En brotes y/o epidemias En situaciones de brote, se tomarn muestras para la investigacin diagnstica confirmatoria de dengue a los primeros casos, entre 30 a 50 casos que respondan a la definicin de caso probable de dengue, independientemente de la fecha de inicio de enfermedad. El Laboratorio de Referencia Regional o Nacional realizarn las pruebas de deteccin de IgM, IgG, antgeno NS1 y del ARN viral, genotipificacin y/o aislamiento viral, segn corresponda. 5.4 PROCEDIMIENTOS PARA LA TRANSPORTE DE MUESTRAS: Para Muestra de Sangre Tomar 7 ml de sangre en un tubo al vaco sin anticoagulante, de acuerdo a lo especificado en el anexo 4. Separar el suero y colocarlo en crioviales tapa rosca estriles de 2 ml, refrigerar de inmediato (2 a 8). Enviar las muestras, en termos con sus respectivos refrigerantes (2 a 8), en un tiempo no mayor de 24 horas despus de la obtencin de la muestra, del nivel local al Laboratorio de Referencia Regional. El Laboratorio de Referencia Regional, previa coordinacin, enviar las muestras al INS, en termos con sus respectivos refrigerantes (2 a 8). Para Muestra de Tejidos Tomar la muestra de tejidos dentro de las 24 horas de fallecimiento del caso. La muestra de tejidos debe proceder de: bazo, hgado y/o rin, de tamao aproximado de 2 cm (2x2x2), las que sern enviadas al Laboratorio de Referencia Nacional (INS) en las condiciones descritas en el anexo 4. 5.5 CONSIDERACIONES ESPECIFICAS DE REMISION Y CONSERVACION DE MUESTRAS: Los Laboratorios de Referencia (Regional y Nacional), no recepcionarn muestras en las siguientes condiciones: Muestras que tengan ms de 08 das de haber sido obtenidas. Muestras sin ficha clnica epidemiolgica, fichas inadecuadamente llenadas y/o llenadas con letra ilegible. Muestras que no cumplan con los criterios de calidad establecidos. 5.6 CRITERIOS PARA LA INTERPRETACION DE RESULTADOS LABORATORIO PARA EL DIAGNOSTICO DE DENGUE DE OBTENCION, CONSERVACION Y
CASO CONFIRMADO, Todo caso probable que tenga como resultado positivo a una ms de las siguientes pruebas:
Resultado Positivo por RT-PCR. Resultado Positivo de aislamiento viral. Resultado Positivo a antgeno NS1. Resultado Positivo de IgM en una sola muestra. Evidencia de seroconversin en IgG en muestras pareadas.
CASO DESCARTADO, considerar cuando existe: Resultado Negativo de IgM, en una sola muestra con tiempo de enfermedad mayor a 10 das. Resultado Negativo IgG, en muestras pareadas, la segunda muestra tomada con un tiempo de enfermedad mayor a 10 das.
NOTA: La pruebas negativas de RT-PCR, aislamiento viral o NS1, no descartan el caso o la enfermedad. 5.7 AGENTE Y MECANISMO DE TRANSMISION DEL DENGUE: Agente: El virus del dengue pertenece a la familia Flaviviridae, por mtodos de biologa molecular y aislamiento viral se pueden distinguir cuatro serotipos que se definen como: dengue 1, dengue 2, dengue 3 y dengue 4; la infeccin por un serotipo produce inmunidad para toda la vida contra la infeccin por ese serotipo, que solo confiere proteccin temporal y parcial contra los otros serotipos. Transmisin: Se produce por la picadura de un zancudo (Aedes aegypti); estos zancudos pican durante todo el da, preferentemente por la maana temprano y en el inicio de la noche. No hay transmisin de persona a persona, ni a travs de las fuentes de agua. Periodo de Transmisibilidad: Los enfermos (personas) suelen infectar a los zancudos desde el da anterior hasta el final del periodo febril, en promedio 05 das; el mosquito se torna infectante de 8 a 12 das despus de alimentarse con sangre y as continua durante toda su vida (45 das). Periodo de Incubacin: El periodo de incubacin se describe entre 3 y 14 das, con una media aproximada de entre 5 a 7 das; todos los grupos humanos sin distincin de color, raza y sexo pueden igualmente ser afectados por dengue, dependiendo de la exposicin al vector. Las personas y los zancudos Aedes aegypti son reservorios del virus dengue. Transmisin viral del dengue: En las Amricas el virus del dengue persiste en la naturaleza mediante un ciclo de transmisin Hombre Aedes aegypti Hombre; luego de una ingestin de
sangre infectante, es decir de una persona en etapa de viremia, el mosquito tambin llamado zancudo puede transmitir el agente despus de un periodo de incubacin intrnseca. Puede sin embargo ocurrir transmisin mecnica cuando se interrumpe la alimentacin y el zancudo se alimenta de inmediato en un husped susceptible cercano. Por consiguiente la transmisin del virus dengue requiere de un vector y un hospedero. 5.8 FACTORES QUE INCREMENTAN EL RIESGO DE DENGUE: Densidad de poblacin humana susceptible: poblacin sin inmunidad a ninguno de los serotipos Dengue 1, 2, 3,y 4. Densidad del zancudo Aedes aegypti, sin embargo las localidades/sectores con un ndice de infestacin larvaria igual mayor al 2% y mas son suficientes para producir transmisin con caractersticas epidmicas. Las condiciones ambientales, clima, temperatura, lluvia, humedad favorecen el ciclo biolgico del zancudo. Persona infectada que se encuentra en periodo febril (viremia) (primeros 05 das de la enfermedad) y que circula, es un potencial diseminador del virus por la presencia del vector. Lugares de grandes concentraciones poblacionales: escuelas, cuarteles, hospitales con casos y presencia del vector. El incremento de casos de dengue en zonas endmicas y circulacin permanente del virus dengue
5.9 DETECCION DE CASOS DE DENGUE: Todos los establecimientos de salud deben organizarse para asegurar la bsqueda e identificacin del caso febril agudo con sospecha de dengue, teniendo en consideracin la zona de ubicacin y escenario epidemiolgico as como la procedencia - exposicin en donde permaneci el febril, constituyndose en una actividad primordial, bsica e inicial para la deteccin del caso y prevenir complicaciones. En reas endmicas de dengue, la identificacin y localizacin de casos febriles con sospecha de dengue, se programar como una actividad regular y permanente por los servicios generales de salud en concordancia con las caractersticas epidemiolgicas y las variables condicionantes que intervienen en la transmisin. La localizacin de febriles se realiza principalmente en la atencin al establecimiento denominada como intramural y en situaciones especiales tales como en incremento inusual de febriles (brotes) de forma extramural. Se denomina localizacin intramural, cuando se realiza dentro de los establecimientos de salud, entre la poblacin consultante a los servicios; la localizacin extramural, es aquella que se realiza fuera de los establecimientos de salud y la comunidad a travs de colaboradores y/o agentes comunitarios
que participan en la identificacin, derivacin y seguimiento a los febriles con sospecha de dengue. Anexo N 6 Al detectar un caso probable de dengue, se debe:
a. Notificar el caso al nivel correspondiente b. Tomar muestra de sangre para examen de serologa IgM, segn las especificaciones del anexo N4. c. Decidir del manejo del caso segn las manifestaciones clnicas y estado del paciente. d. Efectuar el registro e investigacin correspondiente. ANEXO N 7
6. FASES CLNICAS DE LA ENFERMEDAD.
6.1.
Cuadro clnico:
Generalmente la primera manifestacin clnica es la fiebre de intensidad variable, esta puede ser antecedida por diversos prdromos, la fiebre se asocia a cefalea y vmitos, dolores del cuerpo; en los nios, es frecuente que la fiebre sea la nica manifestacin clnica o que la fiebre est asociada a sntomas digestivos bastante inespecficos. La fiebre puede durar de 2 a 7 das y relacionarse con trastornos del gusto; tambin puede encontrarse enrojecimiento de la faringe, pero otros signos y sntomas respiratorios no son frecuentes ni de importancia; s puede encontrar dolor abdominal y diarreas, esta ultima ms frecuente en menores de dos aos y adultos mayores. El dengue es una enfermedad de amplio espectro de presentaciones clnicas, que van desde formas asintomticas y subclnicas (oligosintomticos) hasta cuadros muy graves con compromiso vascular, afeccin de rganos y sistemas que se asocian a mortalidad a veces en pocas horas, por lo tanto debe ser vista como una sola enfermedad que puede evolucionar de mltiples formas. Entre las formas graves se destacan las que producen hepatitis, insuficiencia heptica, encefalopata, miocarditis, hemorragias severas nefritis y choque. Cada uno de los cuatro virus del dengue puede producir cualquier cuadro clnico mencionado previamente. Tambin existen las formas clnicas que por no ser tan frecuentes se les llama atpicas que resultan de la afectacin especialmente intensa de un rgano o sistema: encefalopata, miocardiopata o hepatopata por dengue, as como la afectacin renal con insuficiencia renal aguda y otras que tambin se asocian a mortalidad (Martnez, 2005). El choque por dengue est presente en la inmensa mayora de los enfermos que agravan y fallecen, siendo la causa directa de muerte el dengue, o por complicaciones como hemorragias masivas, coagulacin intravascular diseminada, edema pulmonar no cardiognico, falla multiorgnica (sndrome de hipoperfusion-reperfusin). Ms que complicaciones del dengue son complicaciones del choque prolongado o
recurrente; prevenir el choque o tratarlo precozmente significa prevenir las dems complicaciones del dengue y evitar la muerte.
8.2. CURSO DE LA ENFERMEDAD
Dengue El Dengue es una enfermedad infecciosa sistmica y dinmica, aunque su duracin es corta (casi el 90% no ms de una semana) su evolucin puede modificarse y agravarse de manera sbita, por lo que es necesario se efecte el seguimiento del caso de manera diaria. Posee un amplio espectro clnico que incluye las formas graves y no graves. Despus del perodo de incubacin, la enfermedad comienza abruptamente y es seguida por 3 fases: fase febril, fase crtica y fase de recuperacin. Figura 1: DENGUE CURSO DE LA ENFERMEDAD
1
40
DIAS DE ENFERMEDAD
TEMPERATURA
EVENTOS CLINICOS POTENCIALES
Deshidratacin
Shock
Hemorragias
Reabsorcin de
lquidos
Dao de rganos
CAMBIOS DE LABORATORIO
Plaquetas
Hematocrito
SEROLOGIA Y VIROLOGIA
Viremia
IgM
Curso de la enfermedad: Fase febril
Fase critica Fase de recuperacin
Adapted from WCL Yip, 1980 by Hung NT, Lum LCS, Tan LH
6.2.1 Fase febril. Se inicia de forma repentina, por lo general dura de 2 a 7 das y suele ir acompaada de dolor osteo muscular generalizado e intenso (fiebre rompe huesos), artralgia, cefalea, y dolor retroocular, se puede encontrar tambin enrojecimiento cutneo, eritema de la piel, esta etapa se asocia a la presencia del virus en sangre (viremia). La evolucin pasa por la cada de la fiebre y durante la misma el enfermo va a tener sudoracin, astenia o algn decaimiento, toda esta sintomatologa es transitoria.
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El personal de salud debe estar atento en el seguimiento y monitoreo de la evolucin del caso, ya que al final de esta fase puede evolucionar desfavorablemente.
8.2.2 Fase crtica: Luego de la cada de la fiebre el paciente puede evolucionar favorablemente agravarse; La cada de la fiebre marca el inicio de la etapa crtica, donde el paciente puede agravarse apareciendo inicialmente los signos de alarma, y complicaciones como extravasacin de plasma y su manifestacin ms grave que es el shock, que se evidencia con frialdad de la piel, pulso filiforme, taquicardia e hipotensin, por lo tanto requiere seguimiento clnico estricto. A veces, con grandes hemorragias digestivas asociadas, as como alteraciones hepticas y quizs de otros rganos. El hematocrito se eleva en esta etapa y las plaquetas que ya venan descendiendo alcanzan sus valores ms bajos. Frente a las manifestaciones de alarma la conducta a seguir es la hospitalizacin. 8.2.3 Fase de recuperacin En esta fase, generalmente se hace evidente la mejora del paciente, esta fase no excede de 48 a 72 horas, Se deber vigilar un estado de sobrecarga lquida, (generada durante la etapa crtica), as como alguna co- infeccin bacteriana agregada; en esta fase se debe tener un especial cuidado con el manejo de fluidos sobre todo en pacientes con insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal crnica, ancianos y nios. En esta fase se da lugar a la reabsorcin gradual del lquido extravasado el cual regresa del espacio extravascular al intravascular. Se hace evidente una mejora del estado general del paciente. Es en esta fase en la que puede presentarse erupcin cutnea caracterstica (eritematoso petequial con zonas plidas) con prurito intenso. El hematocrito se estabiliza, el nmero de glbulos blancos y plaquetas comienzan a elevarse.
VI.
DISPOSICIONES ESPECIFICAS.
9. CLASIFICACION DEL DENGUE

La clasificacin recomendada por la Organizacin Mundial de la Salud en 2009 (11) es la llamada Clasificacin Revisada, la cual surgi a partir de los resultados del estudio DENCO que incluy a casi 2000 casos confirmados de dengue de 8 pases y 2 continentes, que establece dos formas de la enfermedad: DENGUE y DENGUE GRAVE (figura 2). El llamado DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA es parte de la forma DENGUE pero se le describe aparte por ser de extrema importancia su identificacin para decidir conductas teraputicas y prevenir el DENGUE GRAVE.
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Figura 2: CLASIFICACION DEL DENGUE
DENGUE + signos de alarma
DENGUE GRAVE GGRAVESEVERO

1. Escape severo de fluidos 2. Hemorragia severa 3. dao severo de rgano/s
Sin signos de alarma
Con signos de alarma
Dengue sin signo de alarma

Viven / viaj a reas endmicas de dengue. Fiebre y 2 de los siguientes criterios: Nusea, vmitos Rash Mialgias y artralgias Petequias o Test del torniquete + Leucopenia
Dengue con signos de alarma Dolor Abdominal intenso y continuo Vmitos persistentes Acumulacin clnica de fluidos Sangrado de mucosas Letargia; irritabilidad Hepatomegalia > 2cm* Laboratorio: Aumento del HTO junto con rpida cada de las plaquetas
Dengue Grave Escape severo de plasma que lleva al: Choque (SCD) Acumulacin de fluidos y disnea Sangrado severo Segn evaluacin del clnico Dao severo de rgano/s Hgado: TGO, TGP >=1000 SNC: Alteracin del sensorio(Glasgow <13) Corazn y otros rganos
Confirmado por Laboratorio
* Requiere observacin estricta e intervencin mdica
Fuente: +-2 cm por debajo del reborde costal derecho, o altura de la lnea media clavicular.
9.1. DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA La descripcin clnica coincide con lo sealado en el acpite 8.2.1 referido a la fase febril del dengue. Este cuadro clnico puede ser muy variado, desde un sndrome febril inespecfico hasta las formas tpicas, los pacientes, pueden presentar la mayora o todos estos sntomas durante varios das (no ms de una semana, generalmente) para pasar a una convalecencia que puede durar varias semanas. En los nios, el cuadro clnico puede ser oligosintomtico y manifestarse como sndrome febril inespecfico. La presencia de otros casos confirmados en el medio al cual pertenece o permanece el nio febril, es determinante para sospechar en diagnstico de dengue.
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9.2. DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA A la cada de la fiebre (defervescencia), el paciente con dengue puede evolucionar a la mejora y recuperarse de la enfermedad, presentar un deterioro clnico y manifestar signos de alarma. Los signos de alarma son el resultado de un incremento de la permeabilidad capilar y se presentan en la fase crtica, en esta fase vigilar la presencia de:
Dolor abdominal intenso y continuo: Se ha planteado que el dolor intenso referido a epigastrio es un dolor reflejo asociado a lquido extravasado hacia zonas para y perirrenales que irrita los plexos nerviosos presentes en la regin retroperitoneal (14 y 15).La extravasacin ocurre tambin a nivel de la pared de las asas intestinales, que aumentan bruscamente su volumen por el lquido acumulado debajo de la capa serosa, lo cual provoca dolor abdominal de cualquier localizacin (colecistitis, colecistolitiasis, apendicitis, pancreatitis, embarazo ectpico, infarto intestinal). (16, 17) (Prof. J. Bellassai. Anatoma Patolgica.
Universidad de Asuncin, Paraguay),
Vmitos persistentes: (tres o ms en 1 hora o 5 o ms en 6 horas ) impiden la hidratacin oral adecuada y contribuyen a la hipovolemia. El vmito frecuente ha sido reconocido como marcador clnico de gravedad. (18) Acumulacin clnica de lquidos: derrame pleural, ascitis, derrame pericrdico, detectados clnicamente, por radiologa ultrasonido sin estar asociados a dificultad respiratoria ni compromiso hemodinmico en cuyo caso se clasifica como dengue grave. Sangrado de mucosas: encas, (hematemesis, melena), hematuria. nariz, sangrado vaginal, digestivo
Alteracin del estado de conciencia: irritabilidad (inquietud) y somnolencia (letargia) (Glasgow menor a 15) Aumento del tamao del hgado: Palpable > 2 cm bajo el reborde costal. Aumento progresivo del hematocrito, concomitante con disminucin progresiva de las plaquetas, al menos en dos mediciones, durante el seguimiento del paciente en el perodo crtico.
9.3 DENGUE GRAVE

Las formas graves de dengue se definen por la presencia de uno o ms de los siguientes signos: Choque por extravasacin del plasma) y / o acumulacin de lquido con disnea. Sangrado profuso que clnicamente sea considerado importante por los mdicos tratantes, o Afectacin grave de rganos.
En torno a la cada de la fiebre el incremento brusco de la permeabilidad vascular, conduce a la hipovolemia y en consecuencia llevarlo al estado de choque. Esto ocurre con mayor frecuencia al da 4 5 (rango de 3 das a 7) de la enfermedad y casi siempre es precedido por los signos de alarma.
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CHOQUE Se considera que un paciente est en choque si cursa con un estado de hipotensin arterial persistente que no recupera con los la administracin de fluidos o requiere de uso de inotrpicos. En esta fase el paciente tiene signos de mala perfusin capilar (extremidades fras, retraso del rellenado capilar, o pulso rpido y dbil) en nios y en adultos. (la diferencia entre las presiones sistlica y diastlica es 20 mm Hg ). Debemos tener en cuenta que la hipotensin suele asociarse con choque prolongado, que a menudo se complica por sangrado importante. Es importante efectuar un estricto monitoreo de la presin arterial media (PAM) para determinar hipotensin e hipo perfusin tisular. En el adulto se considera normal cuando la PAM es de 70 a 95 mmHg; una PAM por debajo de 70 mmHg se considera hipotensin. Durante la etapa inicial del choque, el mecanismo de compensacin que mantiene una presin arterial sistlica normal tambin produce taquicardia y vasoconstriccin perifrica con reduccin de la perfusin cutnea, dando lugar a extremidades fras y retraso del tiempo de rellenado capilar. En este momento se puede encontrar una presin sistlica normal y subestimar la situacin crtica del paciente; los pacientes en estado de choque por dengue a menudo permanecen concientes y lcidos. Si se mantiene la hipovolemia, la presin sistlica desciende y la presin diastlica se mantiene dando por resultado un estrechamiento de la presin del pulso y un descenso de la presin arterial media. En estadios ms avanzados, ambas descienden hasta desaparecer de modo abrupto. El choque y la hipoxia prolongada pueden conducir a insuficiencia mltiple de rganos y a un curso clnico muy difcil (Anexo 7). El dengue es una infeccin viral en la que no circulan lipopolisacridos, por lo que no hay fase caliente del choque. El choque es netamente hipovolmico, al menos en su estadio inicial.
Las
hemorragias graves son multicausales: factores vasculares, desequilibrio entre coagulacin y fibrinlisis, trombocitopenia, entre otros, son causa de las mismas. Los pacientes con dengue grave pueden tener alteraciones de la coagulacin, pero stas no suelen ser suficientes para causar hemorragias graves. Cuando se produce un sangrado mayor, es casi siempre asociado a un choque profundo, en combinacin con hipoxia y acidosis, que pueden conducir a dao mltiple de rganos y coagulopatia de consumo.
Puede ocurrir hemorragia masiva sin choque prolongado y ese sangrado masivo puede ser criterio de dengue grave, si el clnico que lo asiste lo considera as. Ese tipo de hemorragia se ha visto con alguna frecuencia en los casos en que se ha utilizado cido acetilsaliclico, AINES o corticosteroides.REFERENCIA
La insuficiencia heptica aguda, encefalopata, miocardiopata y encefalitis, pueden estar presentes incluso en ausencia de extravasacin grave del plasma o choque. Esta afectacin grave de rganos es por s sola criterio de dengue grave. La expresin clnica es semejante a la afectacin de estos rganos cuando es producida por otras causas, tal es el caso de la hepatitis grave por dengue, en la que el paciente puede presentar ictericia (signo que es infrecuente en la enfermedad dengue), as como aumento exagerado de las enzimas, trastornos de la coagulacin (particularmente la prolongacin del tiempo de protrombina) y manifestaciones neurolgicas. La miocarditis por dengue se expresa principalmente por bradicardia (a veces, taquicardia supraventricular) inversin de la onda T y disfuncin ventricular, hay
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alteracin de la funcin diastlica, as como disminucin de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo. La afectacin grave del Sistema Nervioso Central se expresa principalmente por convulsiones y trastornos de la conciencia (21). La mayora de las muertes por dengue ocurren en pacientes con choque profundo, y en algunas veces el estado del paciente se complica debido a sobrecarga de lquidos.
10.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: El dengue por ser una enfermedad pleomrfica, las manifestaciones clnicas y resultados de las pruebas de laboratorio pueden parecerse a las que se presentan en otras enfermedades, con las que debe realizarse el diagnstico diferencial. El diagnstico diferencial debe incluir todas las enfermedades febriles sin evidencia clara de foco; por consiguiente ante la sospecha de un caso aislado de dengue (que no se presente durante una epidemia), debe establecerse el diagnstico diferencial con influenza, malaria, sarampin, rubeola, fiebre tifoidea, fiebre amarilla, enfermedad meningococica, ricketsiosis, leptospirosis, spsis, discrasias sanguneas, abdomen agudo, hepatitis, entre otros. En situaciones de choque, considerar otras causas como embarazo ectpico, hemorragia digestiva, meningococemia y choque sptico. Principalmente pensar en:

Leptospirosis Influenza Ricketsiosis Fiebre amarilla Malaria Hepatitis Otras arbovirosis como mayaro, oropuche y encefalitis Rubeola
11. ATENCION DE CASOS:

El objetivo de la organizacin para la atencin de casos es reducir las formas graves y evitar muertes por dengue. La clave es la identificacin temprana de los casos, la comprensin de los problemas clnicos durante las diferentes fases y el enfoque racional en el abordaje y alcanzar buena respuesta clnica. Anexo N 8 Ante cualquier paciente con sospecha de dengue el personal de salud deber hacerse las siguientes preguntas:
Procede de zona con transmisin de dengue? Tiene dengue? Si es Dengue, en qu fase se encuentra?
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Presenta algn signo de alarma? Cual es el estado hemodinmico? Est en choque?
Las respuestas a esas preguntas bsicas permiten clasificar al paciente en uno de los grupos (A, B, C). La valoracin de cada caso y en cada momento, debe ser muy dinmica, pues el enfermo puede presentar cambios en su cuadro clnico que lo hagan transitar de un grupo a otro en muy breve tiempo, tener en cuenta el flujograma de atencin a pacientes Anexo N 7, 9 y 10 11.1 CASO DE DENGUE SIN SIGNOS DE ALARMA (GRUPO A): Estos pacientes pueden ser manejados en el hogar, SI toleran volmenes adecuados de lquidos por la va oral y han orinado por lo menos una vez cada 6 horas, no tienen signos de alarma y se descarta en ellos la existencia de co-morbilidad y riesgo social. Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente para observar la evolucin de la enfermedad e identificar precozmente signos de alarma; no estarn fuera de peligro hasta que transcurran 48 horas de la cada de la fiebre. Se recomienda realizar hemograma al menos cada 48 horas. Es de esperar la disminucin de leucocitos, as como de las plaquetas, sin embargo no existe un valor exacto a partir del cual la trombocitopenia justifique una conducta especfica, excepto si se asocia a un sangrado clnicamente importante. Por el contrario la elevacin brusca del hematocrito siempre va a expresar extravasacin de plasma y constituye un signo de alarma. 11.1.1 Plan de Accin: Mantener Reposo relativo en cama bajo mosquitero Ingerir Lquidos Abundantes, dos litros o ms al da, estos pueden ser Sales de rehidratacin oral (dilucin al medio), jugo de fruta, leche, agua de cebada, de arroz y otros. El agua sola puede causar desequilibrio hidroelectroltico En la administracin de lquidos, debe tenerse en cuenta estado y condicin del paciente, ej. Pacientes diabticos. Prescribir Paracetamol para el tratamiento sintomtico de la fiebre y dolores ocasionados por el dengue. o Adultos: 500 - 1000 mg. por va oral cada 6 horas, dosis mxima 4 gramos por da.
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Nios: 10 a 15 mg/kg/dosis cada 6 horas, esta indicacin puede darse en cucharaditas de 5ml, segn la edad del nio. No pasar de 90 mg/kg al da.
Bao de en tina con agua tibia (temperatura del agua 2 C menor que la temperatura del paciente) As mismo debe:
o Buscar y eliminar los criaderos de zancudos en la casa

y sus alrededores
o Brindar educacin sanitaria al paciente y familia

enfatizando la identificacin temprana de Signos de Alarma. Que Debe EVITAR el Paciente? o o La AUTOMEDICACION, la cual puede ser ms peligrosa que la propia enfermedad No utilizar esteroides y AINES tales como acido acetil saliclico (aspirina), dipirona, diclofenaco, naproxeno, etc. (Intravenosa, intramuscular, por va oral ni supositorios). Si el paciente est tomando estos medicamentos, debe consultar al mdico la conveniencia de continuar y/o suspenderlos. Administrar antibiticos, solo ante la presencia de una infeccin agregada que la justifique.
Qu VIGILAR: En casa deber vigilarse y acudir al establecimiento de INMEDIATO si aparece uno de los siguientes sntomas o signos.
Sangrados: Puntos rojos en la piel (petequias) , Sangrado de nariz y/o encas, Vmitos con sangre, Heces negras
Menstruacin abundante / sangrado vaginal. Vmitos Dolor abdominal espontneo o a la palpacin del abdomen Somnolencia, confusin mental, Desmayos, Convulsiones, Manos o pies plidos, fros o hmedos. Dificultad para respirar
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11.2 CASO DE DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA (GRUPO B): Pacientes que deben ser inmediatamente hospitalizados, sin embargo el tratamiento con fluidos por va endovenosa debe iniciarse en el lugar en donde se identifican los signos de alarma. Anexo N 11 Criterios para hospitalizacin. OBJETIVO: Prevenir el CHOQUE; en este grupo se incluyen los pacientes con presencia de: Signos de alarma, Adems en este grupo se incluirn pacientes con: Co morbilidad u otra condicin que dificulten el manejo del caso de dengue o se constituyan en un peligro adicional como por ejemplo: embarazadas, menores de 1 aos de edad, mayores de 60 aos, obesidad, diabetes miellitus, asma, nefropatas, enfermedades hemolticas entre otras. Riesgo Social, por ejemplo si vive solo, vive lejos sin acceso a un establecimiento de salud, falta de transporte, pobreza extrema, etc. 11.2.1 Plan de accin de pacientes del Grupo B, con signos de alarma: En la atencin de este grupo de pacientes tener presente: Obtener un hemograma completo (hematocrito, plaquetas y leucocitos) antes de hidratar al paciente. (Este examen, NO debe retrasar el inicio de la hidratacin VIV). Administrar nicamente soluciones isotnicas tales como solucin salina al 0.9% o Lactato de Ringer, iniciando a razn de 10 ml/kg/ en 1 hora. No usar coloides en el manejo de este grupo de pacientes. Monitoreo de los Signos Vitales Reevaluar: Si persisten los signos de alarma, repetir la carga de hidratacin 1 o 2 veces ms. Reevaluar; Si hay mejora respecto a los signos de alarma y la diuresis es de 1 cc/kg/h. reducir el volumen a razn de 5-7 ml/kg/h, por 2 a 4 horas. Reevaluar:
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Si continua la mejora clnica y la diuresis sigue siendo adecuada y el hematocrito ha descendido, reducir el volumen a 3-5 ml/kg/h, por 2 a 4 horas, luego continuar con la rehidratacin con volmenes de mantenimiento. Si hay deterioro de los signos vitales o incremento rpido del hematocrito an con la hidratacin endovenosa (IV) previamente recomendada, manejar el caso como paciente en Shock. 11.2.1.1 Monitoreo: En los pacientes con signos de alarma se les debe monitorizar estrictamente los signos vitales, para identificar la hipotensin arterial de manera precoz y otros signos indicadores del shock. En el grupo de pacientes B, se debe tener en cuenta la valoracin de los siguientes parmetros:
Signos vitales de perfusin perifrica cada una a cuatro horas, hasta que el paciente est fuera de la fase crtica (durante las primeras horas si la evolucin es satisfactoria y luego cada cuatro horas). Diuresis cada hora (en las siguientes cuatro a seis horas). Hematocrito (antes de reemplazo de lquidos y despus de l, luego cada 12 a 24 horas). Glucosa (antes del reemplazo de lquidos y repetir segn necesidad, cada 12 a 24 horas) Otros estudios: segn el rgano afectado y enfermedad asociada.
Al superar los signos de Alarma: Estimular la ingesta de lquidos por va oral. Si no bebe o bebe poco, continuar hidratacin por va endovenosa (IV) en volmenes de mantenimiento. 11.2.2 Plan de accin DE PACIENTES DEL Grupo B, con co morbilidad Riesgo social Este grupo de pacientes deben mantenerse hospitalizados en vigilancia de la evolucin del dengue y de la condicin o de la enfermedad de base a si como su tratamiento especifico; es necesario solicitar evaluacin por el especialista segn sea el caso. Debe mantenerse una hidratacin adecuada segn la tolerancia oral y/o parenteral, as como monitoreo de signos vitales y diuresis. Los casos de dengue de este grupo, deben ser objeto de especial vigilancia de los signos de alarma a la cada de la fiebre, para evitar el choque y cualquier otra manifestacin del dengue grave.
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11.3 CASO DE DENGUE GRAVE (GRUPO C): Pacientes que requieren tratamiento de emergencia y despus de estabilizado el choque, deben ser referidos a una unidad especializada de manejo de paciente crtico (UCI)
11.3.1 Plan de Accin:

o Hidratacin con soluciones cristaloides por va endovenosa (IV), tomar muestra para Hematocrito antes de iniciar la terapia de hidratacin; este procedimiento no debe demorar el Inmediato cumplimiento de la Terapia Endovenosa. o Tratamiento del Choque Iniciar rehidratacin IV con cristaloides a razn de 20 ml/kg en 15 a 30 minutos, observar evolucin del paciente, si desaparecen los signos de shock, disminuir el volumen de lquidos a 10 ml/kg/hora por 1 a 2 horas y repetir el hematocrito. Si la evolucin clnica es satisfactoria y el segundo hematocrito disminuye respecto al primero, disminuir el volumen de hidratacin a razn de 5 a 7 ml/kg/hora durante 6 horas; en adelante mantener hidratacin de acuerdo al estado del paciente. Si por el contrario despus del primer bolo de hidratacin, el paciente contina con signos de shock, repetir la dosis de volumen de cristaloides a razn de 20 ml/kg/hora y tomar nueva muestra de hematocrito. Si con este volumen de lquidos el paciente mejora, desaparece el shock y disminuye el hematocrito, se contina el aporte de lquidos tal como se refiere anteriormente para el paciente con evolucin favorable. Si luego de haber administrado dos bolos de hidratacin IV, el paciente continua inestable y el Hematocrito continua alto comparado con el de base, administre un tercer bolo de cristaloide a igual dosis. Si con este tercer bolo, el paciente muestra mejora clnica, disminuir progresivamente los volmenes de hidratacin endovenosa, tal como se ha referido anteriormente. Si el paciente continua inestable y el hematocrito elevado comparado con el de base, considerar el uso de aminas. De acuerdo al criterio clinico considerar la administrar solucin coloide a razn de 10 a 20 ml/kg/hora, en 30 a 60 minutos. La solucin coloide puede ser Albumina humana o sustitutos del tipo de las gelatinas
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(Poligelina, Gelofusin) o almidones. Reevaluar luego de esta dosis, si hay mejora clnica y laboratorial, cambiar la solucin de coloide a cristaloide a razn de 10 ml/kg/hora durante una a dos horas y continuar la disminucin progresiva de acuerdo a evolucin del paciente. Otros bolos de solucin hidratante pueden ser requeridos durante las prximas 24 horas. La velocidad y volumen de cada bolo ser valorado segn la respuesta clnica. Los pacientes con dengue grave deben ser hospitalizados preferentemente a las reas de cuidados intensivos 11.3.1.1 Monitoreo: Los pacientes con Shock por dengue deben ser monitoreados de manera permanente, hasta conseguir estabilidad hemodinmica, luego cada 60 minutos hasta asegurar que sali de la fase crtica, as mismo llevar un balance hidroelectroltico de cada 6 horas, detallado de toda entrada y salida. Anexo N 12 11.3.1.2 Tratamiento de Hemorrgicas Graves en Dengue En el momento que se produzca una disminucin sbita del hematocrito, no acompaada de mejora del paciente, se debe pensar que alguna hemorragia importante ha ocurrido y la necesidad de tomar una prueba cruzada y transfundir Paquete de Globulos rojos (5 a 10 ml/kg) o sangre fresca lo antes posible a razn de 10 ml/kg., volmenes que pueden repetirse segn evolucin del paciente. Adems, es necesario evaluar la funcin de coagulacin del paciente (tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina activada y fibringeno): si el fibringeno es menor 100 mg /dl, priorice la transfusin de crioprecipitados, (1u/10 kg.). Si el fibringeno es mayor a 100mg% y el TP, TPTA es mayor a 1.5 veces el valor normal del control, valorar transfundir plasma fresco congelado (10 ml/kg) en 30 min. Las transfusiones profilcticas de plaquetas NO estn indicadas, salvo se asocie a una hemorragia considerada importante, y es el criterio medico el que define. Tener presente que la transfusin plaquetaria no necesariamente va a mejorar las hemorragias de un paciente con Dengue, ya que stas son de origen multicausal. Cabe mencionar que los pacientes con riesgo de hemorragia graves son aquellos que presentan: Choque prolongado resistente al tratamiento Choque e insuficiencia renal heptica y acidosis metablica grave y persistente. Uso de anti inflamatorios no esteroides Enfermedad ulcerosa pptica persistente Tratamiento anticoagulante
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Complicaciones del Choque por Dengue El choque est presente en la inmensa mayora de los enfermos que se agravan y fallecen, como causa directa de muerte o dando paso a complicaciones tales como: hemorragias masivas, coagulacin intravascular diseminada, edema pulmonar no cardiognico, fallo mltiple de rganos (sndrome de hipoperfusin-reperfusin). Ms que complicaciones del dengue se trata de complicaciones del choque prolongado o recurrente. El manejo de estas complicaciones, debe hacerse segn el protocolo especifico existente en las Unidades de Terapia Intensiva. Prevenir el choque o tratarlo precoz y efectivamente significa prevenir las dems complicaciones del dengue y evitar la muerte. Dengue Grave por Afectacin Importante de rganos En los enfermos con dengue es frecuente que exista alguna alteracin heptica, generalmente recuperable. Tambin pueden existir alteraciones miocrdicas particularmente en adultos, con poca expresin electrocardiogrfica. Con menor frecuencia se observan alteraciones renales y neurolgicas. Durante una epidemia es posible que se presenten casos de hepatitis o hepatopata, que conduce a fallo heptico agudo (Shah, 2008); encefalitis o encefalopata, expresada frecuentemente en alteraciones de la conciencia (coma), a veces tambin con convulsiones; miocarditis o miocardiopata, que se manifiesta como hipocontractilidad miocrdica con disminucin de la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo y posible insuficiencia cardaca; as como nefritis o nefropata que puede ser causa de insuficiencia renal aguda o puede afectar selectivamente a la funcin de reabsorcin propia del tbulo renal distal y de esa manera contribuir al aumento de lquido del espacio extravascular. El tratamiento para estas formas graves del dengue es el mismo que lo protocolizado para el manejo para las producidas por otras causas No Dengue
12.
CRITERIOS DE ALTA: Todas las condiciones siguientes deben estar presentes Ausencia de Fiebre por 48 horas Mejora del Cuadro clnico (buen estado general, buen apetito, estado hemodinmico estable, diuresis adecuada, ausencia de distress respiratorio) Aumento del recuento de plaquetas. (mnimo 2 controles) Hematocrito estable sin hidratacin endovenosa.
VI COMPONENTES
13. PRESTACION DE SERVICIOS:
El objetivo de la prestacin y organizacin de los servicios de salud es evitar y reducir la mortalidad por dengue, por lo tanto se hace necesario un sistema que
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garantice el reconocimiento temprano de los casos, signos de alarma, el manejo y la referencia cuando sea necesario. El componente clave de este proceso es la prestacin de buenos servicios clnicos en todos los niveles de atencin, desde el nivel local hasta el de referencia. La mayora de los pacientes con dengue se recupera sin requerir admisin hospitalaria mientras que otros pueden progresar a una enfermedad grave. 13.1. Primer Nivel de Atencin: Todos los establecimientos del primer nivel de atencin deben organizar la prestacin a fin de asegurar la atencin precoz de los casos: La recepcin y actitud en el triage es fundamental, en el proceso de tamisaje rpido de los pacientes con el fin de identificar aquellos pacientes con signos gravedad dengue grave (quienes requieren un tratamiento inmediato para evitar la muerte), aquellos con signos de alarma (quienes deben recibir prioridad mientras esperan, para que puedan ser evaluados y tratados sin retraso), y los casos no urgentes (quienes no tienen signos de dengue grave, ni signos de alarma). Es en este primer contacto del caso con el establecimiento de salud y/o unidad prestadora en donde est la clave del xito en el manejo de los casos. Esto debe complementarse con un oportuno y apropiado manejo del dengue grave en los centros de referencia. Las actividades en el primer nivel de atencin deben enfocarse en: Reconocimiento de que el paciente febril puede tener dengue. Atencin del paciente en la fase febril temprana de la enfermedad Identificar lugar de infeccin, definir niveles de riesgo y expansin La notificacin inmediata a las autoridades de salud pblica de que el paciente es un caso probable de dengue. Identificacin de los estudios tempranos de la fuga de plasma o fase crtica para iniciar la terapia de hidratacin. Identificacin de los pacientes con signos de alarma que necesiten ser referidos para su admisin y/o terapia de hidratacin intravenosa, en el segundo nivel de atencin. Si es necesario y posible iniciar la hidratacin intravenosa desde el primer nivel de atencin. Identificacin y manejo oportuno y adecuado de la fuga de plasma grave y el choque, el sangrado grave y afectacin de rganos para su referencia adecuada con el paciente hemodinmicamente estable. Dada la evolucin que pueda tener el caso, es necesario y obligatorio que los pacientes con manejo ambulatorio deban ser evaluados diariamente en la unidad de salud siguiendo la evolucin de la enfermedad y vigilando los signos de alarma y las manifestaciones del dengue grave. Es importante dar la educacin al paciente y/o familiares sobre los signos de alarma y gravedad de la enfermedad, para que al ser identificados acudan inmediatamente al centro de salud ms cercano.
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Los casos de dengue que corresponden a los grupos de clasificacin GRUPO A, pueden ser atendidos en el primer nivel de atencin (I-1, I-2, I-3) Los que clasifiquen al GRUPO B, debern ser referidos para atencin en los establecimientos con servicios de hospitalizacin y los que corresponden a las categoras II-1, II-2; Y, segn la capacidad organizativa de las redes de prestacin de salud el grupo de pacientes que responda a la clasificacin de GRUPO C, derivado a los centros de referencia para el manejo de pacientes de dengue grave.
13.2 Segundo y Tercer nivel de Atencin: Centros de referencia, comprende los establecimientos con Hospitalizacin y los de referencia con Unidad de Manejo de casos de dengue y/o Unidad de Terapia Intensiva. Los centros de referencia que reciben pacientes con dengue gravemente enfermos, deben tener la capacidad de proporcionar una atencin rpida a los casos referidos. Debe asegurarse que existan camas disponibles para los pacientes que renan los criterios de admisin hospitalaria, aun cuando casos electivos tengan que ser reprogramados (de acuerdo a la reorganizacin de los servicios de salud). Todos los hospitales ante una contingencia deben tener un rea asignada para tratamiento de pacientes con dengue (Unidad de tratamiento de dengue). Estas unidades deben de contar con personal mdico y de enfermera que estn entrenados para reconocer pacientes de alto riesgo y para implementar tratamiento, monitoreo y seguimiento adecuado, de igual manera estas unidades deben disponer de los insumos material mdico, de laboratorio y paquetes de tratamiento correspondiente. Criterios para la referencia a Unidad de Cuidados Intensivos o o o o o o Choque que no responde a tratamiento convencional (tres cargas con cristaloide). Fuga importante de plasma con distrss respiratorio. Pulso dbil. Hemorragia grave. Sobrecarga de volumen. Disfuncin orgnica (tal como dao heptico, cardiomiopata, encefalopata, encefalitis y otras complicaciones inusuales)
X. RESPONSABILIDAD
13.3. Recursos necesarios Es responsabilidad de las regiones, redes y micro redes disponer lo conveniente a fin de que los establecimientos de salud de todos los niveles de atencin, dispongan de manera oportuna de los recursos necesarios para la atencin y manejo de los casos de dengue.
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Recursos humanos: el potencial humano se constituye en el principal elemento para la atencin de los caso y evitar complicaciones y muertes . El equipo debe ser multidisciplinario, sin embargo el mnimo indispensable en la atencin lo constituyen mdicos y enfermeras, personal que segn el nivel deben ser capacitados y entrenados en el triage y atencin de emergencia. Adems se debe tener en cuenta que en el primer nivel de atencin, estos equipos en situaciones de emergencia adems de atender la emergencia deben organizarse como unidades de derivacin de los pacientes que ameriten atencin en unidades de mayor complejidad. En los centros de referencia el equipo multidisciplinario debe tener la competencia para organizar el servicio y brindar la atencin teniendo en cuenta las recomendaciones para la atencin de casos de dengue con signos de gravedad y casos de dengue grave. Recursos Logsticos - reas especiales: en los establecimientos de salud que admitan personas con signos de alarma de dengue, deben de disponer de un ambiente accesible y adecuadamente equipado como una unidad de dengue con los recursos humanos necesarios para proporcionar atencin mdica inmediata y transitoria a los pacientes que requieran terapia hdrica endovenosa hasta que ellos puedan ser trasferidos. Adems dispondrn de: o o o Recursos de laboratorio, para biometra hemtica y hematocrito disponible en al menos dos horas. Soluciones parenterales: cristaloides administracin de soluciones intravenosas. y equipos para
Medicamentos e insumos mdicos: existencia suficiente de paracetamol/ acetaminofen, sales de hidratacin oral, soluciones parenterales, equipos de venoclisis, catteres endovenosos para va perifrica. Comunicacin lo mas gil y acertiva. Materiales y equipos tales como: termmetros, estetoscopios, tensimetros, balanzas, etc. Banco de Sangre y/o su equivalente segn el nivel para disponer de hemocomponentes segn el caso lo requiera. Instrumentos de registro de los casos, Solicitud de exmenes, hojas de histrica clnica, monitoreo de casos. evolucin y
o o o o o o o
Flujogramas de atencin y de decisiones para el manejo de casos. Cartillas de educacin e instruccin para los pacientes y familaires.
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EL LABORATORIO EN EL DIAGNOSTICO DEL DENGUE La Red Nacional de Laboratorios del Ministerio de Salud, es un sistema compuesto por infraestructura, recursos humanos tcnicos y econmicos que se interrelacionan para cumplir con el objetivo de realizar el diagnstico de laboratorio de enfermedades consideradas como problemas de salud pblica, est conformado por los rganos de referencia e investigacin (Laboratorio Nacional y de Referencia Regional) y los rganos operativos y de servicio (Laboratorios Locales), funcionalmente la red de laboratorios se organiza en tres niveles, laboratorios de nivel local, de referencia regional y de referencia nacional. DE LOS LABORATORIOS DEL NIVEL LOCAL: Los Directores, Jefes de los establecimientos de salud (hospitales, centros y puestos de salud) y los directores de redes y micro redes de salud, son los responsables de la operativizacin del diagnstico de laboratorio de dengue. Constituidos por los diferentes establecimientos de salud: Puestos, Centros y Hospitales, que no cuentan con la tecnologa para el diagnstico de laboratorio de dengue, y asumen lo siguiente: El personal de laboratorio o profesional/o tcnico del establecimiento ser responsable de la obtencin de la muestra y el envo al Laboratorio Regional con la ficha epidemiolgica respectiva. El responsable de la unidad de epidemiologa o el personal profesional y/o tcnico del establecimiento que atiende el caso ser responsable del llenado de la ficha epidemiolgica. DE LOS LABORATORIOS DE REFERENCIA REGIONAL: El Laboratorio de Referencia Regional de la GERESA, DIRESA, DISA o la instancia regional respectiva, es responsable de la difusin, implementacin y asistencia tcnica para el diagnstico de dengue en el mbito de su jurisdiccin, as como de la supervisin correspondiente. Constituidos por los laboratorios de salud pblica regional, tienen la capacidad de confirmar los casos por: serolgica (IgM, IgG), virolgica (Antgeno NS1) y molecular (genoma viral) de casos probables de dengue. Realiza: Deteccin de anticuerpos IgM, IgG mediante la prueba de captura de ELISA. Deteccin del antgeno NS1 del virus dengue, segn la metodologa transferida por el Instituto Nacional de Salud. Deteccin de ARN viral (RT-PCR), en los laboratorios en los que se ha realizado la transferencia de la tcnica. Enva en forma oportuna las muestras al Laboratorio de Referencia Nacional (INS) para la confirmacin virolgica, molecular, histopatolgica e inmunohistoqumica y para control de calidad del diagnstico. Capacita a los laboratorios de la Red.
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Garantiza la calidad de la muestra (esterilidad, cadena de fro, y volumen adecuado). Informa los resultados oportunamente a travs del NETLAB, a los niveles correspondientes de las GERESA, DIRESA, DISA y a los establecimientos de salud. Gestiona el abastecimiento de insumos, materiales y reactivos para la toma, conservacin, transporte y procesamiento de las muestras de su jurisdiccin. DEL LABORATORIO DE REFERENCIA NACIONAL: El Ministerio de Salud a travs del Instituto Nacional de Salud es responsable de la normatividad del diagnstico para la Red nacional, asume la responsabilidad de normar, difundir y brindar asistencia tcnica, monitoreo y supervisin de los aspectos relacionados con el diagnstico. Es el responsable de la confirmacin virolgica de casos de dengue a nivel nacional, y efectuar el control de calidad correspondiente. Realiza: Aislamiento e identificacin del serotipo circulante. Genotipificacin. Estudio anatomopatolgico e inmunohistoqumico. Deteccin del ARN viral (RT-PCR), en muestras de los laboratorios en los que no se haya efectuado la transferencia de la tcnica. Produccin y envo de reactivos para la captura de IgM, IgG y deteccin de ARN viral a los laboratorios de referencia regional del mbito nacional. Control de calidad del diagnstico a los laboratorios regionales a travs del programa de control de calidad. Transferencia tecnolgica para el diagnstico de laboratorio de dengue, a los laboratorios de referencia del mbito nacional. Verifica y certifica la calidad de la reactividad (sensibilidad y especificidad) de los kits comerciales para el diagnstico Informa los resultados a travs del NETLAB, a los niveles correspondientes en los tiempos establecidos, segn lo indicado en el anexo 1.
XI. DISPOSICIONES FINALES

La presente Norma Tcnica de Salud entra en vigencia a partir de su oficializacin con la Resolucin Ministerial correspondiente. Su aplicacin se realizar considerando la realidad local en cada Regin. El presente documento tcnico, debe ser sujeto de revisin, actualizacin y modificacin, cuando la eficacia del esquema establecido no responda a la necesidad, los lineamentos se tornan insuficientes a la realidad, segn los avances tcnico cientficos nacional, regional y mundial, y ante las evidencias nacionales que ameriten su actualizacin.
XII. ANEXOS
Anexo N 1 Flujo grama de Notificacin de Casos Anexo N 2 Ficha de Investigacin Clnica Epidemiolgica Anexo N 3 Registro Semanal de Notificacin Epidemiolgica Individual
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Anexo N 4 Reportes de Resultados NETLAB Anexo N 5 Criterios para la Obtencin, Conservacin y Transporte de Muestras para diagnstico Anexo N 6 Registro de febriles y casos de dengue Anexo N 7 Registro de muestras para investigacin diagnstica Anexo N 8 a. Esquema de Presin Arterial Media Anexo N 8 b. Esquema para Presin Arterial Media en Hipertensos y Obesos de 1 a 17 aos Anexo N 9 Criterios en la Prctica clnica Anexo N10 Flujo grama de Atencin de Casos Anexo N11Tabla 2, Pasos para el tratamiento del Dengue Anexo N 12 Hoja de Monitoreo del paciente sin signos de Alarma Anexo N 13 Hoja de Monitoreo de pacientes Anexo N 14 Criterios para hospitalizacin. Anexo N 15
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ANEXO N 1 Fluxograma de notificacin de casos de Dengue
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Anexo N : Fluxograma de notificacin de casos probables de dengue
Paciente Febril, < 7 das
TRIAJE
Antecedente Epidemiolgic o de Dengue?
NO
Investigar otra Etiologa
SI
Caso sospechoso de dengue
CONSULTORIO
NO 1
Caso probable de dengue? c/s seales de alarma
NO
Caso probable de dengue grave
SI
Caso probable de dengue c/s seales de alarma
SI
Caso probable de dengue grave
Investigacin Epidemiolgica de Dengue
Obtencin de Muestra de sangre
Usar Ficha Epidemiolgica de Dengue
Notifica caso probable de Dengue
Envo a Laboratorio Referencia/ INS
Notifica a cabecera de Red
Notifica a DISA/ DIRESA Laboratorio enva resultados Notifica a DGE
Base de datos DGE
Anlisis y reportes
ANEXO N 2 Ficha de Investigacin Clnica Epidemiolgica
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Sem. Epid. N I. DATOS GENERALES: 2. Direccin de Salud: 4. Establecimiento de Salud Notificante 3. Red Micro Red/Clas ES I-1 ES I-2 5. H. Clnica N A. Materno Nombres 7. DNI Fecha de Nacim. 8. Edad M F 9. Sexo ES I-3 ES I-4 ES II-1 ES II-2 ES III-1 1. Fecha de Investigacin
II. DATOS DEL PACIENTE 6. A. Paterno
10. Direccin
11. Localidad (AH, Urb, Resid, etc
12. Distrito
13.Provincia
14. Departamento
III. DATOS EPIDEMIOLGICOS Lugar donde probablemente se produjo la actual infeccin. En que lugar estuvo en los ltimos 14 das? 1 2 15. Departamento 16. Provincia 17. Distrito 20.Tuvo dengue anteriormente IV. DATOS CLNICOS Si No Ao
18.Localidad (Cas, AH, Urb, Resid, etc.) 21. Vacunacin antimalarica 22.Fecha de Incio de Sntomas Si No Ao
19. Para SIG
23.Fecha de Toma de Muestra 24. Sintomas signos (marque con una "x" segn corresponda si el paciente present o no los sntomas descritos) Si Fiebre Artralgias Mialgias Cefalea Dolor ocular Dolor lumbar Erupcin cutnea Falta d apetito Dolor de garganta Nausea No Hematenesis(Vomito con sangre) Metena (deposiciones negras) Epistaxis (sangrado nasal) Gingevorragia(sangrado de encas) Ginecorragia(sangrado transvaginal) Petequias Equimosis Hematuria(sangre en la orina) Esputo hemotoico Si No Dolor abdominal intenso y continuo Dolor loracido o disnera Vmitos persistentes Dismunicin brusca de la 7 o hipotemia Disminucin de la diuresis Decaimiento excesivo o lipotemia Hemalomegaba o ictericia Disminucin de plaquetas Incremento de hematocrito Estado mental alterado (somnolencia o inquietud o inestabilidad) Derrame seroso al examen clnico (ascitis o derrame pleural o pencardico) Si No Hipotensin arterial Extremidades fras Pulso rpido y dbil Oderencial de la PA<20 mmHg Llenado de capilar >2 segundos Escala de Glasgo Apertura ocular Respuesta motora Respuesta Verbal Total
(1-4) (1-6) (1-5)
Otros sangrados Otros .
V. EXAMENES DE LABORATORIO Cultivo Fecha Toma de muestra 25. Aislamiento Viral Serologa 1ra. Muestra 2da. Muestra 28. PCR 29. Antgeno NS1 VI. EVOLUCIN 33. El paciente fue hospitalizado Fecha Toma de muestra
Serotipo
Genotipo
Negativo
26 lg M (Titulo)
27 lg G (Titulo)
Conclusin (Positivo/ Negativo)
Fecha Toma de muestra Si Si
Positivo No No
Serotipo 30. Confrimado por laboratorio 31. Confrimado por nexo epidemiolgico 32. Sin confrimar Curado Fallecido Retenido 37. Dengue grave Si Si Si No No
SI
No
34. Evolucin de la enfermedad
Fecha de fallecimiento
VII. CLASIFICACIN FINAL 35. Dengue sin seales de alarma VIII. PROCEDENCIA DEL CASO 38. Autctono IX. OBSERVACIONES
36. Dengue con seales de alrma
39.Importado nacional
40. Importado internacional
IX. INVESTIGARDOR Nombre de la personaresponsable Cargo
_________________________________________ Firma y Sello
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ANEXO N 3 Registro Semanal de Notificacin Epidemiolgica Individual
REGISTRO SEMANAL DE NOTIFICACIN EPIDEMIOLGICA INDIVIDUAL SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA EN SALUD PBLICA
1.DISA/DIRESA/GERESA 3.ESTABLECIMIENTO 7. Edad y Sexo M F 9. Lugar Probable de Infeccin 8. DNI Provincia Distrito Localidad Direccin 2.RED 4.MICRORED 5.SEMANA DE NOTIFICACIN 12. Protegido 11. Tipo de 10. Diagnstico (vacuna) Dx (C,P CIE 10 D) Si No Ign 13. Fecha de Inicio de Sntomas Defuncin Notificacin Hospitalizacin AO: 20 14. Fecha de Investigacin Si No 15. Tipo de Vigilancia Vig Pasiva Busq Activa
6. Apellidos y Nombres
* Tipo de Diagnstico C: Confrimado, P: Probable, D: Defuncin
** Registrar vigilancia pasiva cuando se detecta el caso a travs de las atenciones (demanda) en el EESS.
Firma y Sello de la Persona que notifica
Director Jefe del Establecimiento
32
ANEXO 4
CRITERIOS PARA LA OBTENCION, CONSERVACION Y TRANSPORTE DE MUESTRAS DE ACUERDO AL TIPO DE PRUEBA
Mtodo de Diagnstico
Obtencin de muestras
Muestra Biolgica
Cantidad
Conservacin y Transporte
Tiempo de resultado en el Sistema NETLAB
Anticuerpos: IgM, IgG
Sangre: A pacientes con tiempo de enfermedad igual o mayor a 6 das.
Suero
2 ml
Estril. Enviar en cadena de fro 2 8 C
3 das.
Sangre: A pacientes con un tiempo de enfermedad igual o Deteccin del menor a 5 das. antgeno Ag NS1, (perodo virmico)
deteccin de ARN,
Suero
2 ml.
Estril. Enviar en cadena de fro 2 8 C
6 das para PCR y hasta 30 das para aislamiento viral. 6 das para PCR y hasta 30 das para aislamiento viral.
aislamiento viral Tejido: Realizar la y tipificacin de necropsia dentro las los serotipos. 24 horas de fallecimiento (Tejido bazo, hgado y/o rin). Tejido: Realizar la necropsia dentro de Histopatologa e las 24 horas de inmunohistoqu fallecimiento (Tejido mica. bazo, hgado y/o rin).
Tejido
2 cm3
Estril. Enviar en preservante y en cadena de fro 2 8 C
Tejido
2cm3
Enviar en formol al 10% tamponado, en un volumen 10 veces del volumen 5 das. de la muestra, a temperatura ambiente.
33
ANEXO N 5 Registro de febriles y casos de Dengue
.
DIRECCION GENERAL DE SALUD DE LAS PERSONAS ESNTRATEGIA SANITARIA NACIONAL DE PyC E METAXENICAS y OTVs.
LIBRO DE REGISTRO DE FEBRILES Y CASOS DE DENGUE

DISA/DIRESA/GERESA: RED/MICRORED:
PERSONAL RESPONSABLE DEL REGISTRO:
ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
_________________________________________ CONDICION EGRESO

ALTA/BUENA EVOLUACION FALLECIDO
EDAD N Fecha Inicio de Sintomas Fecha de consulta/ identificaci on APELLIDOS Y NOMBRES M F H.Cl o F.F DIRECCION
Procedencia o lugar visitado en los ultimos 14 das (lugar probable de infeccion)
EX LABORATORIO
DIAGNOSTICO
MANEJO
OBSERVACIONES
Fecha
Resultado
Probable
Confirmado
Descartado
Hospitalizado
Ambulator io
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
34
ANEXO N 6 Registro de muestras para investigacin diagnstica
DIRECCION GENERA L DE SA LUD DE LA S P ERSONA S ESNTRA TEGIA SA NITA RIA NA CIONA L DE P yC E M ETA XENICA S y OTVs.
LIBRO DE REGISTRO DE MUESTRAS PARA INVESTIGACION DE DENGUE DISA/DIRESA/GERESA: PERSONAL RESPONSABLE DEL LABORATORIO: ...: ESTABLECIMIENTO DE SALUD TIPO DE LABORATORIO:
EXAMENES DE DIAGNOSTICO/RESULTADOS N Fecha Inicio de Sintomas Fecha de consulta/ identificacion EDAD APELLIDOS Y NOMBRES M 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 F H.Cl o F.F DIRECCION EESS DE DONDE PROCEDE LA MUESTRA FECHA DE TOMA DE MUESTRA AISLAMIENTO VIRAL Numero de Muestra NS1
PCR I II
SEROLOGIA
IgM IgG
OBSERVACIONES
III
IV
35
ANEXO N 7 Esquema de Presin Arterial Media
Edad <7 das 8-30 das 1-5 meses 6-11 meses 1 ao 2 aos 3 aos 4 aos 5 aos 6 aos 7 aos 8 aos 9 aos 10 aos 11 aos 12 aos 13 aos 14 aos 15 aos 16 aos 17 aos 18 aos
PRESIN ARTERIAL EN MUJERES Y VARONES CON EDADES ENTRE 1 SEMANA Y 18 AOS Mujeres Varones Presin Arterial Sistlica/ Diastlica Presin Arterial Media Presin Arterial Sistlica/ Diastlica Presin Arterial Media Mnima Media Mxima Mnima Media Mxima Mnima Media Mxima Mnima Media Mxima 62.5/42.1 71.8/50.5 81.1/58.9 48.9 57.6 66.3 63.1/42.2 72.7/51.1 72.7/51.1 49.2 58.3 67.4 69.7/39.2 81.7/50.7 93.7/62.2 49.4 61.1 72.7 79.9/39.1 82.0/50.3 82.0/50.3 52.7 60.9 72.1 79.8/38.9 92.0/49.5 1042/60.1 52.5 63.7 74.8 81.1/36.6 93.0/47.8 93.0/47.8 51.1 62.9 74.6 79.9/42.9 94.5/52.5 109.1/62.1 52.2 66.5 77.8 80.6/43.3 95.4/53.3 95.4/53.3 55.8 67.3 78.9 80.2/43.2 93.0/52.4 105.8/61.6 55.5 65.9 76.3 81.4/44.0 93.6/53.0 93.6/53.0 56.5 66.5 76.6 83.7/48.2 94.6/57.0 105.5/65.8 60.1 69.5 79.1 84.2/47.9 95.0/56.5 95.0/56.5 60.1 69.3 78.7 79.9/45.3 92.6/55.1 105.3/4.9 56.8 67.6 78.4 80.8/44.9 93.5/54.3 93.5/54.3 56.9 67.4 77.9 77.6/45.3 90.7/54.4 103.8/63.7 56.1 66.6 77.1 78.7/44.5 90.8/53.9 90.8/53.9 55.9 66.2 76.5 83.5/47.4 94.1/57.3 104.7/67.2 59.4 69.6 79.7 83.4/47.7 94.3/57.4 94.3/57.4 59.6 69.7 79.8 84.9/49.1 95.5/59.3 106.1/69.5 61.1 71.4 81.7 86.1/48.5 96.2/58.5 96.2/58.5 61.1 71.1 81.1 86.1/49.4 96.4/59.7 106.7/70.0 61.6 71.9 82.2 87.4/50.5 97.8/60.7 97.8/60.7 62.8 73.1 83.3 88.0/50.9 98.3/61.0 108.6/71.1 63.3 73.4 83.6 88.7/51.6 98.7/61.6 98.7/61.6 64.1 74.1 84.1 89.4/52.5 1012/62.7 111.0/72.9 64.8 75.2 85.6 90.13/52.6 100.7/62.6 100.7/62.6 65.3 75.3 85.1 90.9/51.2 101.8/63.1 112.7/73.0 65.8 76.1 86.2 91.4/54.1 101.9/63.6 101.9/63.6 66.5 76.4 86.2 93.5/54.4 104.6/64.5 1157/74.6 67.4 77.9 88.3 92.4/53.6 103.2/63.4 103.2/63.4 66.5 76.7 86.8 96.0/57.4 107.5/67.1 119.0/76.8 70.3 80.6 90.7 95.0/55.8 105.8/65.6 105.8/65.6 68.9 79.1 88.9 95.1/56.7 107.2/67.4 119.3/78.1 69.5 80.7 91.8 95.2/54.7 107.8/65.5 107.8/65.5 68.2 79.6 91.1 96.0/57.0 107.8/67.6 119.6/78.2 70.1 81.1 92.1 97.2/55.3 110.1/66.2 110.1/66.2 69.3 80.8 92.4 96.1/56.0 107.5/66.2 118.9/76.4 69.4 80.1 90.6 100.5/55.2 113.0/66.2 113.0/66.2 70.3 81.8 93.3 97.9/56.3 109.1/67.0 120.3/77.7 70.2 81.1 91.9 102.4/56.3 114.7/67.4 114.7/67.4 71.7 83.2 94.7 98.8/57.5 109.9/67.6 121.0/77.7 71.3 81.7 92.1 105.4/59.8 117.6/70.2 117.6/70.2 75.1 86.1 97.1 99.1/57.0 110.0/67.4 120.9/77.8 71.1 81.6 92.2 106.3/61.8 118.7/71.9 118.7/71.9 76.6 87.5 98.4
Horan M.J. Bonita F.Kimm SYSet al. Report on the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children. 1987. Pediatrics 1987: 79:1-25. Rogers M.C, Nichols D.G. ed. Textbook of Pediatric Intensive Care. 3th ed. Baltimore, Williams, 1996. Presin Arterial Media = (Presin Diastlica) + (Presin Sistlica - Presin Diastlica)/3 PAM = PD+ (PP/3) PAM = PD ([PS.PD])/ 3 PAM = (PS + [2PD]) /3
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ANEXO N 8 Buenas y malas prcticas clnicas
Buenas prcticas clnicas Valoracin y seguimiento de pacientes con dengue y orientar sobre la vigilancia cuidadosa de los signos de alarma y como identificarlos. Administracin de paracetamol en el paciente con fiebre y adolorido. Obtener mediciones del hematocrito antes y despus del manejo de bolos. Valoracin clnica del estado hemodinmico antes y despus de cada administracin de bolos. Interpretacin de los niveles de hematocrito en el contexto de la administracin de lquidos y seguimiento hemodinmico. Administracin de lquidos intravenosos en el vomito persistente o en la elevacin rpida del hematocrito. Uso de soluciones isotnicas en el dengue grave Administrar volmenes de lquidos intravenosos suficientes para mantener una circulacin efectiva durante el periodo de fuga capilar en dengue grave Evitar inyecciones musculares en pacientes con dengue Ajustar el tratamiento con lquidos intravenosos de acuerdo a la vigilancia de signos vitales, condicin del paciente y la medicin del hematocrito10 Seguimiento cercano de la sangunea,(control de glicemia) 11 Detener o disminuir el tratamiento intravenoso al momento que el paciente se estabiliza hemodinmicamente glucosa
Malas prcticas clnicas Enviar pacientes con dengue sin seguimiento e indicaciones inadecuadas.
Administracin de acido acetil saliclico y AINES. No reconocer cuando los niveles de hematocrito estn relacionados con la terapia de lquidos. No llevar seguimiento de la respuesta de los pacientes con terapia de lquidos.
Interpretacin de los niveles de hematocrito de manera independiente de la condicin clnica.
Administracin de lquidos intravenosos en cualquier paciente con dengue.
Uso de soluciones hipotnicas en pacientes con dengue grave. Administracin excesiva o prolongada lquidos intravenosa en dengue grave. de
Aplicar inyecciones pacientes con dengue.
intramusculares
en
Mantener una velocidad fija de infusin de lquidos intravenosos y no modificarlos de acuerdos a los cambios en la vigilancia y los niveles de hematocrito, durante la hospitalizacin en pacientes con dengue grave. No monitorizar la glucosa sangunea desatendiendo el efecto hiperglucmico y el efecto de diuresis osmtica, que complican la hipovolemia. No revisar y continuar con el tratamiento de lquidos intravenosos despus que el paciente se estabiliza hemodinmicamente
12
37
ANEXO N 9 Flujograma de Atencin de casos (Adjunto)
ANEXO N 10 Tabla 2. Pasos para el manejo adecuado del dengue
Paso I. Evaluacin general I.1 I.2 I.3 Historia clnica, que incluye sntomas y antecedentes familiares y personales Examen fsico completo, que incluye examen neurolgico. Investigacin, que incluye pruebas de laboratorio de rutina y especficas para dengue.
Paso II. Diagnostico, evaluacin y clasificacin de las fases de la enfermedad Paso III. Manejo III.1 III.2 Notificacin de la enfermedad Decisiones del manejo. Dependiendo de las manifestaciones clnicas y otras circunstancias, los pacientes pueden recibir: Manejo ambulatorio (Grupo A); Ser referido para manejo hospitalario (Grupo B); Requiere tratamiento de emergencia y referencia urgente (Grupo C).
38
ANEXO N 11 Hoja de Monitoreo del paciente sin signos de Alarma
Fecha y hora de consultas
Qu explorar?
1er da
3er
Sangrado Vmitos Dolor abdominal Somnolencia o desmayo Hematocrito Plaquetas Leucocitos Diuresis/hora de ltima miccin Defervescencia Volumen ingerido Estado hemodinmico Temperatura Pulso Presin Arterial Frecuencia Respiratoria Frecuencia Cardiaca
39
ANEXO N 14 HOJA DE MONITOREO DE PACIENTES CON DENGUE

Nombre y Apellidos del Paciente: Edad: Fecha / Dias de Enfermedad Maana Tarde Noche Maana Tarde
.. Sexo: (M) (F) Fecha de Ingreso: Condi ci on: Asegurado ( SI ) ( NO ) Ti po de Seguro: N de H. Clinica
TURNO
P resi n A rterial P ulso Temperatura Frecuencia respirato ria P rueba To rniquete
Noche
Maana
Tarde
Noche
Maana
Tarde
Noche
Maana
Tarde
Noche
Maana
Tarde
Noche
1 Eva. 2 Eva. 1 Eva. 2 Eva. 1 Eva. 2 Eva. 1 Eva. 2 Eva. 1 Eva. 2 Eva. 1 Eva. 2 Eva. 1 Eva. 2 Eva. 1 Eva. 2 Eva. 1 Eva. 2 Eva. 1 Eva. 2 Eva. 1 Eva. 2 Eva. 1 Eva. 2 Eva. 1 Eva. 2 Eva. 1 Eva. 2 Eva. 1 Eva. 2 Eva. 1 Eva. 2 Eva. 1 Eva. 2 Eva. 1 Eva. 2 Eva.
SIGNOS DE ALARMA
DOLOR A B DOM INA L intenso y co ntinuo V mito s persistentes So mno lencia, Co nvulsio nes, etc Do lo r To raxico / Dificultad Respirato ria Lipo timia/Desvanecimiento s Extravasaci n (Derrame) Sangrado (Epistaxis, o tro ) Hepato megalia > de 2 cm Incremento B rusco de Hemato crito Disminucio n rapida de P laquetas
SIGNOS DE ALARMA
LABORATORIO/IMGENES
Hemato crito Hemo glo bina N de P laquetas Leuco cito s TGO/TGP /Gluco sa Grupo Sanguneo /Facto r Rh P ro t. to tales/A lbmina Creatinina/Urea B ilirrubina (To tal/Directa/Inidirecta) A GA /Electro lito s ( ph/Na+ /K+ ) TP /INR/Fibrin geno A is la m ie nt o v ira l ( H a s t a 3 e r d a ) IgM Dengue (7da) IgG Dengue (Tuvo Dengue antes) NS1 Otro (Especificar) ECOGRA FIA Rx de To rax EKG
LABORATORIO / IMGENES
MONITOREO Diuresis Estado de Conciencia Glasgow Balance Hdrico

* * * * Ausenci a de fi ebre por 48 horas Mejor a cl ni ca despus 7mo d a Incremento # Plaquetas Hto estable si n li qui dos endovenosos
MONITOREO
Criterios de Alta ( Todos presentes )

( ( ( ( ) ) ) )
40
ANEXO N 14 Criterios de Hospitalizacin
Signos de alarma
Cualquiera de los signos de alarma (anexo C) Deshidratacin, tolerancia inadecuada a los lquidos orales. Mareos o hipotensin postural Sudoracin profusa, sncope, postracin durante la defervescencia. Hipotensin arterial o extremidades fras Derrame pleural y ascitis Sangrados espontneos, independientemente del recuento plaquetario Renal, heptica, neurolgica o cardaca. Hepatomegalia dolorosa, aun sin choque. Dolor torcico o dificultad respiratoria, cianosis. Elevacin del hematocrito Derrame pleural, ascitis o engrosamiento sintomtico de la pared de la vescula biliar
Signos y sntomas relacionados a la hipotensin (posible fuga de plasma)
Sangrados
Disfuncin orgnica Hallazgos de laboratorio y mtodos auxiliares de diagnstico -
Condiciones coexistentes -
Embarazo Condiciones comrbidas como diabetes, hipertensin, lcera pptica, anemias hemolticas o de otro tipo, etc. Neumopatias (asma, EPOC, etc) Obesidad o sobrepeso Menor de un ao o edad avanzada
Circunstancias Sociales -
Vivir solo Vivir lejos de la unidad de salud Sin medios adecuados de transporte
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ANEXO N 15 Anexo Eleccin de lquidos intravenosos para la reanimacin Basado en los tres ensayos controlados aleatorizados que comparan los tipos diferentes de regmenes de la reanimacin con lquidos en el choque por dengue en nios, no hay ventaja clara al uso de los coloides en relacin a los cristaloides en lo que se refiere al resultado final. Por lo tanto, las soluciones cristaloides (Solucin Salina al 0,9% o Lactato Ringer) son la eleccin para la reanimacin de un enfermo con dengue. Sin embargo, los coloides pueden ser la opcin preferida si la tensin arterial tiene que ser restaurada urgentemente, es decir en pacientes con presin del pulso menor de 10 mm Hg. Se ha mostrado que los coloides son superiores para recuperar el ndice cardiaco y reducir el hematocrito ms rpido que los cristaloides en los pacientes con el choque intratable (30-32). Un lquido fisiolgico ideal es uno que se parece a los lquidos de los compartimientos intra y extra celular. Sin embargo, los lquidos disponibles tienen sus propias limitaciones cuando son usados en grandes volmenes. Por consiguiente es necesario conocer las limitaciones de estas soluciones para evitar sus respectivas complicaciones. Cristaloides Solucin Salina al 0,9% (salina normal) La solucin salina al 0,9% (s alina normal) a una osmolaridad de 30mOms/L y contiene un elevado nivel de sodio y cloro (154 mmol/L, cada uno). El cloro del plasma normal va de 95 a 105 mmol/L. La solucin salina 0.9% es una opcin conveniente para el inicio de la reanimacin, pero cuando se utilizan grandes volmenes puede llevar a la acidosis hiperclormica. La acidosis hiperclormica puede agravar o puede confundirse con la acidosis lctica del choque prolongado. El monitoreo de los niveles de cloro y lactato ayudar a dilucidar el problema. Cuando el nivel de cloruro del suero excede el rango normal, es aconsejable cambiar a otras alternativas como el Lactato Ringer Lactato de Ringer El Lactato de Ringer tiene menos sodio (131 mmol/L) y cloruro (115 mmol/L) y una osmolaridad de 273 mOsm/L. por lo que no es conveniente para la reanimacin de pacientes con hiponatrema grave. Sin embargo, es la solucin conveniente para completar la rehabilitacin despus de que se ha dado la solucin salina al 0,9 y el nivel de cloruro del suero ha excedido el rango normal. Muchos expertos recomiendan la solucin Ringer Lactato para el tratamiento del choque hipovolmico. Los coloides Los coloides son soluciones basadas en gelatina, dextrn o almidones. La razn para no utilizar coloides o utilizarlos excepcionalmente en pacientes con dengue es que cualquiera que sea la solucin coloide, sta va a fugarse al espacio extravascular y aumentar la presin onctica en dicho espacio, lo cual puede perpetuar el choque y hacerlo irreversible.
42
Otra de las preocupaciones ms grandes con respecto a su uso es la alteracin que producen en la coagulacin. Los dextranos poseen una actividad antitrombtica por su accin sobre la hemostasia primaria (disminuyen la agregacin plaquetaria) y sobre los factores de la coagulacin (facilitan la lisis del trombo). Estos efectos aparecen a las 4-6 horas de su administracin y perduran por unas 24 horas. De todos los coloides, la gelatina tiene el menor efecto en la coagulacin pero el riesgo ms alto de reacciones alrgicas. Las reacciones alrgicas tales como fiebre y escalofros tambin han sido observadas con el Dextran 70. El Dextran 40 puede potencialmente causar una lesin renal osmtica en los pacientes con hipovolemia. Anexo Clculo de los lquidos para mantenimiento. El volumen de lquido normal de mantenimiento por hora se puede calcular en base a la frmula siguiente * (equivalente al frmula de Halliday & Segar): 4 mL/kg/h para los primeros10kg de peso + 2 mL/kg/h para los siguiente 10kg de peso + 1 mL/kg/h por cada Kilogramo de peso subsecuente. * Para los pacientes (sobrepeso-obesos) calcule el mantenimiento normal lquido de acuerdo con el peso corporal ideal (PCI) (Adaptado de OMS 1997) El peso ideal para los adultos con sobrepeso/obesos se puede estimar en base a la frmula siguiente: Mujer: 45.5 kg + 0.91 (altura -152.4 centmetros) Hombre: 50.0 kg + 0.91 (altura -152.4 centmetros ) (Gilbert DN, y col. 2007)
43
Anexo Rgimen de mantenimiento de lquidos por hora para pacientes obesos o con sobrepeso.
Peso corporal ideal estimado, PCI (kilogramos) 5 10 15 20 25 30 35 40 50 60 70 80
Lquido normal de mantenimiento (ml/h) basado en el frmula de Holliday-Segar 10 20 30 60 65 70 75 80 90 100 110 120
Rgimen de lquidos basado en 2-3 ml/kg /h (ml/h) 10-15 20-30 30-45 40-60 50-75 60-90 70-105 80-120 100-150
Rgimen lquido basado en 1.5 -2 ml/kg/h (ml/h)
90-120 105-140 120-150
Anexo Peso corporal ideal estimado para pacientes obesos o con sobrepeso PCI (kg) estimado para hombres adultos 50 57 66 75 PCI (kg) estimado para mujeres adultas 45.5 52 61.5 70
Altura (cm) 150 160 170 180
44
OTRAS CONSIDERACIONES A TENERSE EN CUENTA: EN ANAMNESIS La historia clnica del paciente probable de dengue debe ser lo ms detallada posible. Enfermedad actual: Precisar el da y hora de inicio de la fiebre, cronologa de los signos y sntomas, bsqueda de signos de alarma bsqueda de manifestaciones hemorrgicas como hematemesis, melenas, epistaxis, etc. En nios los sntomas son inespecficos presentando prdida de apetito, y sntomas gastrointestinales principalmente vmito, dolor abdominal y distencin abdominal, etc.
Comorbilidad o riesgo social: Embarazo, nios menores de 5 aos, mayores de 65 aos, presencia de enfermedades crnicas como: Hipertensin Arterial, Diabetes mellitus, Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), enfermedades hematolgicas crnicas (anemia falciforme), enfermedad renal crnica, enfermedad cardiovascular grave, enfermedad cido pptica y enfermedades autoinmunes, paciente con riesgo social (Pacientes que vivan solos, difcil acceso a un servicio de salud, pobreza extrema y otros). EXAMEN FSICO Examen fsico general Se debe buscar edema (palpebral, de pared abdominal, y de extremidades), verificar llenado capilar, manifestaciones hemorrgicas en piel, mucosas, escleras. Evaluar estado hidratacin . Signos vitales: Toma de tensin arterial en dos posiciones acostado y sentado, frecuencia cardiaca, pulso, frecuencia respiratoria, temperatura (importante TOMAR la frecuencia respiratoria y cardiaca en un minuto. Verificar la presin arterial diferencial menor o igual a 20 mmHg.
ORGANIZACIN DE LOS SERVICIOS PARA LA ATENCION EN CONTINGENCIAS Se debe tener en cuenta: rea de Triaje; clasificacin de los pacientes segn el estado de salud y nivel de compromiso. rea de atencin ambulatoria rea de Observacin e hidratacin rea de Cuidados intermedios e intensivos
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Necesidades por rea: AREA RECURSO HUMANO AMBIENTE Termmetros Estetoscopio adulto y peditrico 01 Profesional de la Salud (enfermera medico) capacitado en triaje Sala de espera adyacente a la admisin de pacientes con asientos suficientes Tensimetro adulto y peditrico Libro de registro de febriles Hojas de diagnstica solicitud e investigacin MATERIALES
TRIAJE
Fichas de investigacin epidemiolgica. 1 medico general 01 mdico pediatra 01 enfermera y/o tcnico de enfermera Consultorio de dengue, ambiente de espera ambulatoria Termmetros Estetoscopio adulto y peditrico Tensimetro adulto y peditrico Libro de registro de febriles Hojas de diagnstica solicitud e investigacin
Fichas de investigacin epidemiolgica. Formatos de referencia de casos. Formato de seguimiento y monitoreo diario de casos. ATENCION AMBULATORIA Materiales para la toma de muestra de investigacin diagnstica, para exmenes de monitoreo de casos: hematocrito, recuento de plaquetas, grupo y factor Rh Guantes de trabajo Contenedores para eliminacin de material punzo cortante y contaminado. Algodn Tubos de extraccin de sangre al vacio x 7cc con coagulante y sin coagulante Jabn Alcohol
01 Medico 01 Enfermero 01 Tcnico de enfermera
Sala con sillones para rehidratacin oral Camas para hidratacin parenteral Telfono y/u otro medio de comunicacin inmediata
Termmetros Estetoscopio adulto y peditrico Tensimetro adulto y peditrico Parantes porta sueros Equipos y materiales para hidratacin parenteral y oral Vasos Jarras y/o botellas de litro Paracetamol en tabletas suspensin. Guantes para procedimientos Frascos estriles para muestras Tubos de extraccin de sangre al vacio y jarabe
REHIDRATACION
Lavatorio/lavamanos Computadora
46
con coagulante y sin coagulante Jeringas descartables Contenedores de objetos punzocortantes y contaminados Alcohol Jabn desinfectantes Papel toalla Mosquiteros Ficha de notificacin de casos Libro de registro Un medico exclusiva a dedicacin Sala para 04 camas de hospitalizacin Telfono y/o medio de comunicacin inmediato Servicio higinico Lava manos Monitor Multicanal Saturo metro Equipo Informtico Termmetros Estetoscopio adulto y peditrico Tensimetro adulto y peditrico Parantes porta sueros Equipos y materiales para hidratacin parenteral y oral Vasos Jarras y/o botellas de litro Paracetamol en tabletas suspensin. Guantes para procedimientos AREA DE CUIDADOS INTERMEDIOS Frascos estriles para muestras Tubos de extraccin de sangre al vacio con coagulante y sin coagulante Jeringas descartables Contenedores de objetos punzo cortantes y contaminado Urinarios Botellas graduadas eliminaciones Baln de Oxigeno Equipo de administracin de O2 por cnula binasal Mascara de venturi peditrico y adulto con dispositivo para medir y jarabe
Una Enfermera a dedicacin exclusiva, capacitada y/o especialista en Cuidados crticos Un tcnico de enfermera capacitado en atencin de paciente critico
Pendiente. ANEXO 3
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PRUEBA DE LAZO
La prueba de Rumpel-Leede, del lazo o de torniquete es una tcnica que ofrece informacin sobre la fragilidad capilar, usada por ejemplo como diagnostico diferencial para enfermedades como el dengue y otros trastornos hemorrgicos por aumento de la fragilidad. Consiste en someter el antebrazo del paciente a una presin intermedia entre la sistlica y la diastlica durante 5 minutos. Tras la retirada del manguito de presin y esperar a que la piel recupere su estado relajado se observa la zona presionada. El conteo de petequias producidas por la rotura capilar en un rea de unos 10 cm2 superior a 30 da positivo en el signo de Rumpel-Leede.1 Resultados: Valores normales: ninguna petequia o hasta diez petequias en un rea de 5 cm. Escala para informar el nmero de petequias: 0 a 10 = 1+ 6 10 a 20 = 2+ 7 20 a 50 = 3+ 8 50 o ms petequias = 4+ Valores aumentados: pueden indicar coagulacin intravascular difusa, disminucin del fibringeno, disminucin de la protrombina, deficiencia de factor VII, trombocitopenia, tromboastenia, enfermedad de Von Willebrand, deficiencia de vitamina K. Y puede estar asociado a afecciones no relacionadas con los trastornos de la coagulacin como: escarlatina, hipertensin, diabetes, gripe, sarampin, escorbuto.
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ANEXO
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Norma Tecnica Dengue

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NORMA TCNICA DE SALUD PARA EL MANEJO DE DENGUE EN EL PERU

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5.2 VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

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Afectacin grave de rganos (encefalitis, hepatitis, miocarditis).

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6. FASES CLNICAS DE LA ENFERMEDAD.

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EVENTOS CLINICOS POTENCIALES

Curso de la enfermedad: Fase febril

Fase critica Fase de recuperacin

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9. CLASIFICACION DEL DENGUE

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Figura 2: CLASIFICACION DEL DENGUE

DENGUE + signos de alarma

DENGUE GRAVE GGRAVESEVERO

Sin signos de alarma

Con signos de alarma

Dengue sin signo de alarma

Confirmado por Laboratorio

* Requiere observacin estricta e intervencin mdica

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9.3 DENGUE GRAVE

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11. ATENCION DE CASOS:

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Presenta algn signo de alarma? Cual es el estado hemodinmico? Est en choque?

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o Buscar y eliminar los criaderos de zancudos en la casa

o Brindar educacin sanitaria al paciente y familia

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11.3.1 Plan de Accin:

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XI. DISPOSICIONES FINALES

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ANEXO N 1 Fluxograma de notificacin de casos de Dengue

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Anexo N : Fluxograma de notificacin de casos probables de dengue

Paciente Febril, < 7 das

Antecedente Epidemiolgic o de Dengue?

Caso probable de dengue? c/s seales de alarma

Investigacin Epidemiolgica de Dengue

Obtencin de Muestra de sangre

Usar Ficha Epidemiolgica de Dengue

Notifica caso probable de Dengue

Envo a Laboratorio Referencia/ INS

Notifica a cabecera de Red

Notifica a DISA/ DIRESA Laboratorio enva resultados Notifica a DGE