Libro Presbiacusia Ok

PRESBIACUSIA
LIBRO BLANCO SOBRE LA
Comit Cientfico GAES

Prof. Felipe lvarez de Czar Prof. Primitivo Ortega Prof. Luis Maria Gil-Carcedo Prof. Pablo Gil-Loyzaga Prof. Carlos Cenjor Prof. Jess Algaba Prof. Nicols Prez Prof. Constantino Morera Prof. Manuel Manrique Prof. Manuel Toms Prof. ngel Ramos Dra. Alicia Huarte Sr. Francesc Carreo
PRESBIACUSIA
LIBRO BLANCO SOBRE LA
GAES ha creado un Comit Cientfico que ser una herramienta de consulta y aval dentro de nuestro Centro de Estudios e Investigacin GAES, para poder participar en nuestras actividades cientficas e incrementar la formacin continua al profesional a nivel nacional. Uno de nuestros objetivos tambin es difundir que es la audicin y que representa la prdida auditiva ante la sociedad para conseguir una mayor concienciacin social, as como organizar jornadas y foros para tratar estos temas, utilizando para ello las nuevas tecnologas.
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ndice
pg. 8 pg. 62
1. Presbiacusia. Introduccin. Definicin

Prof. Felipe lvarez de Czar
pg. 10
8. Prevencin y tratamiento farmacolgico de la presbiacusia

Prof. Constantino Morera Prez Dr. Abel Guzmn Calvete
pg. 67
2. Epidemiologa de la presbiacusia en Espaa

Prof. Primitivo Ortega del lamo Dr. Jorge Duque Silva
pg. 16
9. Tratamiento audioprotsico en la presbiacusia

Sr. Francesc Carreo
pg. 81
3. Fisiopatologa de la presbiacusia. Sistema auditivo perifrico

Prof. Luis Maria Gil-Carcedo Garca Prof.a Elisa Gil-Carcedo Saudo Prof. Luis ngel Vallejo Valdezate
pg. 28
10. Tratamiento con implantes cocleares en el anciano

Prof. Manuel Manrique Rodrguez Dra. Raquel Manrique Huarte
pg. 86
4. Presbiacusia: envejecimiento de la va auditiva central

Prof. Pablo Gil-Loyzaga Prof. Francisco Carricondo
pg. 42
11. Rehabilitacin auditiva del paciente presbiacsico

Dra. Alicia Huarte Irujo Sra. Beatriz Prez-Leoz Sra. Laura Girn Mairal
pg. 90
5. Rasgos clnicos e impacto social de la presbiacusia

Prof. Jess Algaba Guimer Dr. Xavier Altuna Mariezcurrena
pg. 46
12 Impacto econmico de la presbiacusia

Prof. Manuel Toms Barbern Dr. Pedro Sarri Echegaray
pg. 96
6. Exploracin auditiva en la presbiacusia

Prof. Carlos Cenjor Dr. Francisco Cogolludo
pg. 54
13. Consideraciones de futuro respecto a la presbiacusia

Prof. ngel Ramos Macas Prof. Daniel Prez Plasencia Sr. ngel Ramos de Miguel
7. Los mayores con vrtigo e inestabilidad: cadas

Prof. Nicols Prez Fernndez
1. Presbiacusia. Introduccin. Definicin

Prof. Felipe lvarez de Czar
La expectativa de vida del ser humano se ha visto incrementada sensiblemente a partir del siglo xx, sobretodo en las ltimas dcadas, como consecuencia, en la mayora de los casos, del diseo de una poltica mejor orientada en los campos de la educacin sanitaria, la prevencin de la enfermedad, las campaas y programas de difusin, etc., que han conseguido una mayor sensibilizacin en la poblacin, y han justificado la necesidad o conveniencia de chequeos peridicos en su salud. Pero este aumento en la esperanza de vida supone asumir un doble reto: mayor numero de aos frente al mantenimiento de una calidad de vida igual o superior, si es posible. Y es, en estos momentos, el dilema en el que nos encontramos, al intentar responder satisfactoriamente al incremento de una patologa especfica de la edad, que afecta en mayor o menor grado a la mayora de las personas por encima de los 60 aos. La presbiacusia est incluida en ese capitulo de la patologa del envejecimiento. Se trata de una prdida de audicin bilateral y
progresiva con carcter neurosensorial, debida a la degeneracin de diferentes estructuras del odo interno (rgano de Corti, estra vascular, clulas ciliadas, etc.) y cuya causa principal al margen de otros factores hereditarios, traumticos o metablicos es la involucin biolgica propia de la edad a partir de los 50 a 60 aos. La clnica de esta entidad, especialmente la dificultad de or y entender, en pacientes que, por otra parte, pueden encontrarse en una situacin laboral de perfecta actividad y con un estado general bueno, plantea problemas de comunicacin que pueden afectar a distintos escenarios de su vida social, econmica, familiar, profesional y, finalmente, traducirse en un cambio notable en su personalidad, carcter y conducta debido al aislamiento, introversin, o desconfianza que pueden experimentar, en un mundo donde las relaciones humanas y la comunicacin son prioritarias. Consciente de la importancia y magnitud del problema, el comit cientfico de GAES de-
1. Presbiacusia. Introduccin. Definicin Prof. Felipe lvarez de Czar
cidi poner en marcha una serie de iniciativas, actividades y programas en torno a la presbiacusia. La monografa que presentamos, cuyos captulos han sido redactados por eminentes otlogos de este pas, es un complemento de las distintas jornadas que pretendemos desarrollar, a lo largo del ao, en torno al tema. Pensamos que durante bastante tiempo la hipoacusia de la edad ha sido una entidad un tanto desatendida en las consultas habituales de la especialidad, que se han limitado a una orientacin teraputica simplista, sin dedicar mucho tiempo a la entrevista con un paciente que, por su especial personalidad, necesita algo ms que el tpico: No tiene solucin, pngase un aparato. Esta situacin no es vlida en el momento actual. Por una parte, la presbiacusia, al margen de que, en la actualidad, no disponemos de ninguna terapia farmacolgica resolutiva para la sordera, suele ir acompaada de una sintomatologa variada asociada, que s puede encontrar ayuda muy satisfactoria con la medicacin adecuada, con lo que el paciente
puede asumir su situacin de una forma menos traumtica. Por otra parte los ltimos avances en microelectrnica han supuesto una autntica revolucin en el mundo de las prtesis auditivas, al haber conseguido unas excelentes prestaciones junto a una miniaturizacin notable, hechos que significan una mejor aceptacin por parte de los pacientes. Finalmente, nuestro objetivo al editar este libro es abordar de forma multidisciplinar una entidad clnica que afecta, cada vez ms, a una poblacin mayor, que todava mantiene ciertos recelos en relacin con la adaptacin de unas prtesis auditivas. En este sentido, la obra que presentamos, as como las jornadas sobre presbiacusia, van dirigidas a cuantos, profesionales mdicos o no, tengan relacin con los problemas de la audicin. De esta forma pretendemos ayudar a encontrar soluciones que respondan satisfactoriamente a nuestro inicial propsito: conseguir una mejor calidad de vida. Estaremos muy satisfechos si lo hemos conseguido.
2. Epidemiologa de la presbiacusia en Espaa

Prof. Primitivo Ortega del lamo Dr. Jorge Duque Silva
Introduccin
La presbiacusia se define como una prdida auditiva causada por los cambios degenerativos relacionados con la edad. Se encuentra determinada por factores genticos, ambientales, sociales y otras enfermedades relacionadas con el envejecimiento. Se caracteriza por una prdida auditiva de evolucin lentamente progresiva, que afecta principalmente a las frecuencias agudas as como a la inteligibilidad conversacional. Supone un fuerte impacto social, es la tercera enfermedad crnica ms frecuente en las personas mayores, y representa la etiologa ms frecuente las hipoacusias neurosensoriales.
No existen datos precisos sobre la incidencia y prevalencia de la presbiacusia en Espaa, por lo que realizaremos en primer lugar un anlisis poblacional de las personas mayores, concentrndonos en los ltimos aos en Espaa, para de esta manera poder llevar a cabo un clculo aproximado sobre el nmero total de afectados por esta enfermedad, extrapolando los resultados de estudios de Estados Unidos y otros pases de Europa.
Evolucin poblacional en Espaa
PUNTOS CLAVE
Evolucin poblacional en Espaa. Incidencia y prevalencia de la presbiacusia. Impacto social de la presbiacusia. Datos estimados de la presbiacusia en Espaa.
Los principales factores de riesgo, aparte de la edad, son los antecedentes genticos, el sexo masculino, el tabaquismo, la exposicin crnica a ruido, los bajos niveles de educacin, y las enfermedades cardiovasculares, principalmente la hipertensin arterial y la diabetes mellitus tipo II.
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La longevidad en Espaa se ha incrementado de forma espectacular en el ltimo siglo. Segn los ltimos datos poblacionales aportados por el Avance de Explotacin del Padrn del 2012 (INE), en Espaa contina de manera evidente el envejecimiento de la pirmide poblacional. El 1 de enero de 2012 haba 8.221.047 personas mayores, correspondientes al 17,4% sobre el total de la poblacin (47.212.990). Comparado con el ao anterior aument en 128.194 el nmero total de personas mayores de 65 aos. En la tabla 1 se expone el incremento de la poblacin mayor desde 1900 hasta 2012, as como las proyecciones hasta el 2049. El sexo predominante en la vejez es el femenino. Hay un 33% ms de mujeres que de varones. Nacen ms varones que mujeres, por lo que existe una mayor prevalencia en la infancia, adolescencia e incluso en la edad adulta del sexo masculino. El equilibrio se alcanza
2. Epidemiologa de la presbiacusia en Espaa Prof. Primitivo Ortega del lamo. Dr. Jorge Duque Silva
Total Espaa Aos Absoluto 18.618.086 19.995.686 21.389.842 23.677.794 26.015.907 27.976.755 30.528.539 34.040.989 37.683.362 38.872.268 40.847.371 47.150.819 47.111.888 47.600.362 47.959.400 47.966.653
65 y ms Absoluto 967.774 1.105.569 1.216.693 1.440.744 1.699.860 2.022.523 2.505.165 3.290.800 4.236.740 5.370.252 6.958.516 8.092.863 9.221.878 11.450.819 14.020.292 15.325.273
% respecto al total
65-79 Absoluto 852.389 972.954 1.073.679 1.263.632 1.475.702 1.750.045 2 .136.190 2.767.061 3.511.599 4.222.384 5.378.194 5.688.528 6.456.179 8.027.182 9.517.427 9.680.933
% respecto al total
80 y ms Absoluto 115.385 132.615 143.014 177.112 224.158 272.478 368.975 523.739 725.141 1.147.868 1.580.322 2.404.325 2.765.699 3.423.637 4.502.865 5.644.340
% respecto al total
1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1981 1991 2001 2011 2021 2031 2041 2049
5,2% 5,5% 5,7% 6,1% 6,5% 7,2% 8,2% 9,7% 11,2% 13,8% 17,0% 17,2% 19,6% 24,1% 29,2% 31,9%
4,6% 4,9% 5,0% 5,3% 5,7% 6,3% 7,0% 8,1% 9,3% 10,9% 13,2% 12,1% 13,7% 16,9% 19,8% 20,2%
0,6% 0,7% 0,7% 0,7% 0,9% 1,0% 1,2% 1,5% 1,9% 3,0% 3,9% 5,1% 5,9% 7,2% 9,4% 11,8%
Tabla 1. De 1900 a 2011 los datos son reales; de 2021 a 2049 se trata de proyecciones. Fuente: INE: INEBASE: 1900-2001: Cifras de poblacin. Resmenes provinciales de poblacin segn sexo y edad desde 1900 hasta 2001. 2011: Avance del Padrn municipal a 1 de enero de 2011. Datos provisionales. Consulta en septiembre de 2011. 2021-2049: Proyecciones de la poblacin a largo plazo. Consulta en septiembre de 2011. Tomado de: Abelln Garca, Antonio; Ayala Garca, Alba. Un perfil de las personas mayores en Espaa 2012. Indicadores Estadsticos Bsicos. Informe Anual Portal Mayores.
alrededor de los 50 aos, para luego convertirse las mujeres en el sexo predominante gracias a la mayor mortalidad masculina. Existen varias explicaciones para entender este incremento de la edad media en la pirmide poblacional, la primera de ellas la notable diferencia registrada en la esperanza de vida. En 1900 la esperanza de vida era de 34,8 aos; ahora, 82 aos en promedio entre ambos sexos. Las mujeres espaolas tienen una esperanza de vida al nacer de 84,6 aos, y los varones,
de 78,5 aos, segn los ltimos estudios realizados en el 2009, por lo que estn entre las ms altas de toda la Unin Europea. Uno de los factores que ms ha contribuido en el incremento de la esperanza de vida es el descenso de la mortalidad infantil, que se calcula segn el total de muertes de menores de un ao por cada mil nacidos vivos. En 1900 se estimaba una tasa alrededor de 35, y actualmente est alrededor de 7. Otro factor que contribuye a este aumento de la esperanza de vida es la disminucin de la
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24.000 22.000 20.000 18.000 16.000 14.000 12.000 10.000 8.000 6.000 4.000 2.000 0
Poblacin en miles
80 aos y ms 65-79 aos
1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1981 AO
1991 2001 2011 2021 2031 2041 2049
Tabla 2. Evolucin de la poblacin mayor, 1900-2049. De 1900 a 2001 los datos son reales; de 2010 a 2049 se trata de proyecciones. Fuente: INE: INEBASE: 1900-2001: Cifras de poblacin. Resmenes provinciales de poblacin segn sexo y edad desde 1900 hasta 2001. 2011: Avance del Padrn municipal a 1 de enero de 2011. Datos provisionales. Consulta en septiembre de 2011. 2021-2049: Proyecciones de la poblacin a largo plazo. Consulta en septiembre de 2011. Tomado de: Abelln Garca, Antonio; Ayala Garca, Alba. Un perfil de las personas mayores en Espaa 2012. Indicadores Estadsticos Bsicos. Informe Anual Portal Mayores
mortalidad en personas jvenes. Actualmente, el 83,5% de todos los fallecidos en Espaa son personas de edad. Al principio del siglo XX no llegaba al 30%. La principal causa de muerte actualmente est relacionada con enfermedades cardiovasculares, la segunda es el cncer y, en tercer lugar, se encuentran las muertes por enfermedades respiratorias, aunque a gran distancia del cncer. Otra explicacin a este incremento de la edad media es el fenmeno conocido como la generacin baby-boom, que comprende las personas nacidas entre 1957 al 1977. Entre estas fechas nacieron casi 14 millones de nios, 4,5 ms que en los 20 aos siguientes y 2,5 ms que los 20 aos anteriores. La generacin del baby-boom iniciar su llegada a la jubilacin en torno al ao 2020, lo que incrementara la presin en los sistemas de proteccin social. Se han identificado las comunidades autnomas en las que existe un mayor nmero
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de personas mayores. As pues, Andaluca, Catalua y Madrid son las que encabezan la lista. En comparacin con la Unin Europea, Alemania, Italia, Francia, Reino unido y Espaa son los pases con la cifra ms alta de personas mayores.
Epidemiologia de la presbiacusia
La presbiacusia es la tercera enfermedad crnica ms prevalente en personas mayores despus de la hipertensin y la artritis en Estados Unidos, y es la causa ms frecuente de hipoacusia. Aunque su incidencia es variable, existen bastantes estudios en los que se ha realizado un clculo aproximado sobre el total de personas mayores que padecen de presbiacusia en Estados Unidos. Uno de los estudios ms reconocidos para estimar la prevalencia en esta poblacin es el
Factor de riesgo (FR) Edades (por dcadas) 50-59 60-69 70-79 >80 Varn Fumador Exposicin laboral Alto nivel educativo Diabetes tipo 2 Hipertensinb
a
% pacientes con FR
Presbiacusia leve (<25 dB HL)
Presbiacusia moderada y severa (<40 dB HL)
23,7 35,1 30,4 10,8 43,2 9,7 36,8 64,3 9,9 76,9
1 (Referencia) 3,4 (2,4-2,7) 12,0 (8,6-16,9) 50,7 (33,2-78,9) 1,4 (1,1-1,7) 1,5 (1,0-2,0) 1,7 (1,3-2,1) 0,8 (0,6-1,0) 1,4 (1,0-1,8) 1,2 (0,9-1,5)
1 (Referencia) 4,8 (2,3-10,4) 17,9 (8,5-38) 148,1 (66,5-325,0) 1,5 (1,1-2,1) 1,2 (0,7-2,1) 1,9 (1,3-2,6) 0,7 (0,5-0,9) 1,6 (1,0-2,5) 1,5 (1,0-2,2)
Tabla 3. Modelo multivariable de factores de riesgo presbiacusia leve, moderada y severa. a Diabetes tipo 2: definida historia clnica de la misma diagnosticada por su mdico de familia o glicemia 126 mg/dl (para convertir en milimoles debe multiplicarse por 0,0555). b Hipertensin: definida usando la Gua de la Sociedad Internacional de Hipertensin. Tabla tomada: Prevalence of age-related hearing loss in older adults: Blue Mountains Study. Arch Intern Med/Vol 169 (n 4), FEB 23, 2009.
Blue Mountains Eye Study, publicado en el 2009, en el que adems de otras variables de salud se analizaba la prdida auditiva neurosensorial en personas mayores. Se trata de un estudio observacional prospectivo de tipo cohorte en el que se examinaron 3.654 pacientes mayores de 49 aos entre los aos 1992 y 1994 (82,4% de los participantes). Se realiz un seguimiento durante cinco y diez aos, y se obtuvo un total de 2.335 pa-
cientes a los cinco aos (85% de sobrevivientes y 543 fallecieron) y 1.952 pacientes a los diez aos (75,6% y 1103 murieron). Entre los aos 1997 y 2000, se analizaron 2.956 personas mayores de 50 aos. Se les realiz una historia clnica detallada teniendo en cuenta variables socio-econmicas y de calidad de vida. Se preguntaron adems factores de riesgo ambientales, como la exposicin a ruido en el trabajo.
Edades (por dcadas) >65 aos >75 aos >80 aos
Prevalencia de presbiacusia 25-40% 40-66% 80%
Poblacin en Espaa en el 2011 8.092.182 5.688.528 2,404,325
% respecto al total de poblacin 17,2% 12,1% 5,1%
Prevalencia media estimada en Espaa 2.589.488 3.014.919 1.923.460
Tabla 4. Prevalencia estimada de la presbiacusia en Espaa.
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Se les realiz tambin una audiometra tonal en 500, 1.000, 2.000 y 4.000 Hz, y se diagnostic de presbiacusia leve a aquellos pacientes que presentaban una perdida mayor de 25 dB HL y moderada mayor de 40 dB HL. Como resultado, de los 2.956 participantes fueron diagnosticados de presbiacusia un 33%. La prdida de audicin fue ms frecuente en hombres que en mujeres hasta los 80 aos, con una odds ratio ajustada de 1,7 (IC 95%: 1,42). La prevalencia de presbiacusia se duplic por cada diez aos en los pacientes, con una odds ratio 3,5 (IC 95%: 3,13,9). Se observ una prdida bilateral en el 17% de las mujeres y el 28,7% de los hombres, en el grupo de 60 a 69 aos. Se estableci una relacin significativa entre la presbiacusia y diversos factores de riesgo. El primero de ellos, haber trabajado en un ambiente de ruido, que aumentaba la probabilidad de padecer presbiacusia en un 70% para los casos moderados y en un 90% para los casos severos; otros factores relacionados son sexo masculino, tabaquismo, bajo nivel de educacin y diabetes mellitus tipo II. No se logr demostrar una relacin significativa entre presbiacusia e hipertensin arterial. Exponemos en la tabla 3 los resultados de este estudio detallados por edad y factores de riesgo. En otros estudios, se estima que alrededor de 25 millones de norteamericanos tienen una prdida auditiva significativa. Ms de 2,2 millones de adultos mayores de 70 aos padecen de presbiacusia. Segn el Centro Nacional de Salud de Estados Unidos se estima una prevalencia del 63% de presbiacusia en la personas mayores
de 70 aos, de las cuales un 27% corresponde a un grado moderado o severo. Su incidencia aumenta exponencialmente con la edad. En el estudio de Framingham, la frecuencia de participantes entre 65 y 69 aos, y entre 85 y 90 aos fue del 34% y 72% respectivamente. Con el cambio poblacional se espera que aumente la prevalencia. El 15% de los pacientes de 55 a 64 aos, el 30% de los de 65 a 74 aos y el 40% de los mayores de 75 aos tienen una prdida auditiva que afecta su comunicacin. La Organizacin Mundial de la Salud estima que 299 millones de hombres y 239 millones de mujeres padecen de hipoacusia.
Prevalencia estimada en Espaa
No se dispone de datos epidemiolgicos sobre la prevalencia de la presbiacusia en Espaa. Realizaremos un clculo aproximado segn el anlisis poblacional con base en datos aportados por estudios norteamericanos. Exponemos en la tabla 4 la prevalencia de la hipoacusia distribuida por grupos de edades y su respectiva estimacin en Espaa.
Conclusiones
La presbiacusia es una enfermedad de alto impacto, pues es la tercera enfermedad crnica ms prevalente en personas mayores luego de la hipertensin arterial y la artritis No existen datos precisos sobre la incidencia y prevalencia de la hipoacusia en Espaa Se estima una prevalencia global de un 63% en adultos mayores de 70 aos, segn el Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos.
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Bibliografa
1. Abelln Garca, A.; Ayala Garca, A.. Un perfil de las personas mayores en Espaa 2012. Indicadores Estadsticos Bsicos. Informe anual Portal Mayores. 2. Abelln Garca, A.; Ayala Garca, A. Un perfil de las personas mayores en Espaa 2011. Indicadores Estadsticos Bsicos. Informe anual Portal Mayores. 3. Ha-Sheng Li-Korotky, AuD, PhD, MD*. Age-Related Hearing Loss: Quality of Care for Quality of Life. Department of Otolaryngology, University of Pittsburgh School of Medicine, Pennsylvania. Department of Communication Science and Disorders, University of Pittsburgh, School of Health and Rehabilitation Sciences, Pennsylvania. The Gerontologist, Vol. 52, No. 2, 265271.
4. Prevalence of Age-Related Hearing Loss in Older Adults: Blue Mountains Study. Arch. Intern. Med., Vol. 169 (N. 4), FEB 23, 2009. 5. Pacala, J.T., MD, MS; Yueh, Bevan, MD, MPH. Hearing Deficits in the Older Patient I Didnt Notice Anything Clinicians corner. American Medical Association. JAMA, March 21, 2012, Vol. 307, No. 11 6. Kiely, K.M.; Gopinath, Bamini; Mitchell, Paul; Luszcz, Mary, and Anstey, Kaarin J. Cognitive, Health, and Sociodemographic Predictors of Longitudinal Decline in Hearing Acuity Among Older Adults. J. Gerontol. A. Biol. Sci. Med. Sci., sept. 2012;67(9):9971003
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3. Fisiopatologa de la presbiacusia. Sistema auditivo perifrico

Prof. Luis Maria Gil-Carcedo Garca Prof.a Elisa Gil-Carcedo Saudo Prof. Luis ngel Vallejo Valdezate
Introduccin
Dnde, cmo y porqu se establece el deterioro auditivo en el anciano son las preguntas fundamentales que nos planteamos al comienzo de este captulo. El dnde se conoce bien, aunque existen puntos por dilucidar; el dao ocurre tanto en la regin perifrica como en la central, es decir, participan todos los estratos del sistema auditivo. El cmo se estudia en este captulo y en el que le sucede; en ellos se refieren las alteraciones en las distintas localizaciones. Ms difcil de contestar es el porqu. No se puede discernir categricamente esto desde el momento en que los factores genticos, la influencia de frmacos y otros txicos no farmacolgicos, los mecanismos celulares que involucionan con la edad, el ruido laboral, los factores ambientales y las enfermedades asociadas originan una gran disparidad tanto en el momento de aparicin como en la profundidad de la sordera en el anciano. La edad es la consideracin bsica, pero no nos atrevemos a decir que la fundamental; de hecho, etiquetamos como presbiacusia una hipoacusia neurosensorial que empieza a evolucionar alrededor de los sesenta aos, pero no ser una neurosensorial gentica tarda? Cmo influye en la audicin del paciente el haber trabajado con ruido traumatizante o txicos laborales? En qu estilo de vida ha transcurrido su existencia? Tambin nos impacta ver cmo algunas personas octogenarias tienen una audicin prcticamente normal. Es entonces la edad el factor fundamental?
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Puede ser, pero desde luego emparejndola con otros tambin muy a considerar. Vamos a centrar el captulo tratando de contestar a las dos primeras cuestiones, el dnde y el cmo ocurren las alteraciones que originan la involucin de la funcin auditiva en el paciente de edad avanzada, refirindonos siempre a las que afectan al sistema auditivo perifrico. En el excelente trabajo de la doctora Rivera,1 en nuestros captulos de las tres ediciones de Otologa2, 3 y 4 y en multitud de publicaciones, este tema se contina apoyando en la base fundamental de los criterios de Schuknecht.5 Este autor describe cuatro tipos de alteraciones del sistema auditivo perifrico que ocasionan presbiacusia, estn determinadas por el lugar en que se establece la lesin anatomo-patolgica. Distingue entre presbiacusia sensorial (tipo 1), neuronal (tipo 2), estrial (tipo 3) y de transmisin coclear (tipo 4). Esta tipificacin no est perfectamente individualizada en la prctica, pues en la mayora de los casos se combinan estos distintos tipos de localizacin lesional, pero la utilizamos porque su sistematizacin tiene eficacia didctica al relacionar el dao con su expresin clnica. Omos e interpretamos con el cerebro lo que omos. Pero el cerebro no tiene capacidad para comprender la realidad tal como es y por ello se vale de los rganos de los sentidos, ventanas a travs de las cuales puede asomarse al mundo que nos rodea. La ventana que aporta
3. Fisiopatologa de la presbiacusia. Sistema auditivo perifrico Prof. Luis Maria Gil-Carcedo Garca. Prof.a Elisa Gil-Carcedo Saudo. Prof. Luis ngel Vallejo Valdezate
informacin al cerebro acerca de los sonidos es la cclea. En ella se convierten las seales acsticas de energa mecnica en impulsos elctricos capaces de ser interpretados por el sistema nervioso central (SNC). Tambin en la cclea se discriminan los distintos sonidos segn su frecuencia, se codifican los estmulos en el tiempo segn su cadencia y se filtran para su mejor comprensin.
Micromecnica coclear. Alteraciones de la funcin del rgano de corti en el anciano. Presbiacusia sensorial
En la micromecnica coclear, la activacin de las clulas neuroepiteliales CCE y CCI (clulas ciliadas externas y clulas ciliadas internas) est ligada a los desplazamientos que sufren sus estereocilios, debidos a la excitacin mecnica consecuencia de la onda viajera u onda migratoria. Estos desplazamientos son movimientos de cizallamiento entre las membranas tectoria y basilar. Con la ondulacin de la membrana basilar, el rgano de Corti, que se asienta sobre ella, se ve desplazado sucesivamente arriba y abajo. Este movimiento es ms amplio cuanto ms externo es el punto de la membrana que se considera. Con estos movimientos, los cilios de las CCE, anclados en la tectoria, se angulan, recuperando luego su posicin. Pero esta hiptesis es vlida slo para los cilios de las CCE anclados en la tectoria, no para los de las CCI que no tienen dicho anclaje (figura 1). En la actualidad se admite que los movimientos del rgano de Corti con relacin a la membrana tectoria provocan una deformacin del espacio subtectorial, que origina corrientes de endolinfa en la superficie del rgano de Corti. Son estas micro-corrientes las que ocasionan el movimiento de los cilios de las CCI que no estn unidos a la tectoria, lo que desencadena la despolarizacin de la clula; as se origina el
fenmeno bioelctrico (bioacstico), ya que son realmente las CCI las encargadas de transportar la informacin sonora que ha llegado a la cclea hasta la primera neurona del nervio coclear. Ms del 90% de las fibras aferentes del nervio coclear hacen sinapsis directas con las CCI, mientras que solo la minora restante contacta con las CCE. Por el contrario, la mayora de las fibras eferentes terminan en las CCE. Esta distribucin de las terminaciones nerviosas nos hace recapacitar an ms acerca de la diferenciada funcin de las CCE y las CCI. Las CCI reciben la informacin fsica como una vibracin y la transforman en impulsos elctricos que enviarn a las reas corticales relacionadas con la audicin por fibras aferentes; por el contrario, las fibras eferentes que terminan en las CCE son necesarias para facilitar el influjo modulador del SNC al que estn sometidas. La funcin de las CCE no termin de aclararse hasta que se supo que estas clulas poseen capacidad contrctil. Se han propuesto dos mecanismos como posibles reguladores en las propiedades mecnicas de las CCE.6 Uno de ellos est relacionado con la acetilcolina (neurotransmisor de la va eferente) cuyo estmulo reduce el tamao del las CCE porque se con-
Figura 1. rgano de Corti. Se aprecia la membrana tectoria (MT). En las tres hileras de CCE los cilios se unen a la MT (1, 2, 3). Entre la CCI y la MT existe un amplio espacio, los cilios de la CCI no contactan con la MT.
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traen en el sentido de su eje mayor, mientras que el otro est propiciado por un aumento del calcio intracelular libre, lo que ocasiona una elongacin de las CCE, que recuperan su longitud. Esto explica por qu los niveles bajos de calcio protegen frente al trauma sonoro al reducirse la capacidad contrctil de las CCE. Sea cual sea el mecanismo que origina la contraccin-recuperacin de las CCE, el efector final es una protena (prestina) que acta como motor de esta contraccin.7 El trabajo de las CCE es fundamental como facilitadoras de la activacin de las CCI, pero tambin ejercen una importante funcin como creadoras de un segundo filtro frecuencial.8 Este complejo sistema es funcional gracias a que las clulas neuroepiteliales estn inmersas en lquidos de diferente composicin inica, por lo que se mantiene de este modo un potencial intracelular de reposo. As, mientras la porcin apical de las clulas ciliadas est en contacto con endolinfa (rica en potasio y pobre en sodio) su polo basal se relaciona con la perilinfa (rica en sodio y pobre en potasio). Como veremos al estudiar otro modo fisiopatolgico de promover presbiacusia, la estructura encargada del mantenimiento de esta diferente composicin inica es la estra vascular. El mecanismo de transduccin en la cclea est, por tanto, ntimamente ligado al flujo endolinftico de potasio. Parte de este potasio
se transporta de clula a clula a travs de las uniones celulares (tipo gap-junctions) existentes en las clulas intermediarias de la estra vascular. Las alteraciones estructurales en estas uniones celulares, como ocurre cuando algunas de las protenas que las forman conexinas 26, 30 y 43 estn genticamente deterioradas, dan lugar a hipoacusias neurosensoriales de intensidad variable. En estas funciones peculiares de las clulas ciliadas y sobre todo en el umbral de energa mecnica capaz de estimular las CCI, puede encontrarse una explicacin a la aparicin del reclutamiento (recruitment). Adems, tras la prdida de clulas ciliadas se elevan los umbrales de excitacin de las fibras del nervio coclear, lo que parece tener tambin implicaciones en la creacin de este fenmeno. El fenmeno del reclutamiento es un dato diagnstico de sustancial importancia que ocurre especficamente en sorderas originadas por lesiones cocleares que afectan a las CCE, que es parte de lo que ocurre en la presbiacusia. En la presbiacusia sensorial (el tipo 1 de Schuknecht) ocurre una degeneracin y posterior desaparicin de clulas ciliadas (figura 2); esta involucin comienza en la espira basal de la cclea y desde ella va progresando hacia las rampas superiores. Esta degeneracin del rgano de Corti, como decimos, es siempre ms patente en las zonas basales, por ello la prdida de
Figura 2. A) rgano de Corti normal. B) En este espcimen solo persiste la primera hilera de las CCE (flecha).
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audicin afecta inicialmente ms a las frecuencias agudas (4-8 kHz) mientras que se conservan aceptablemente las graves. La degeneracin de las clulas neurosensoriales comienza a una edad media de la vida, afecta primero a las CCE y se contina al evolucionar el trastorno con afectacin de las CCI. Esta desaparicin de CCE y CCI ocurre en un contexto de involucin general del rgano de Corti, hasta su completa desaparicin (figura 3). En el entorno de las clulas ciliadas probablemente ocurrirn tambin alteraciones inicas del Na, K y Ca endo y exocelulares, disturbios cuantitativos y cualitativos de los neurotransmisores, etctera. Dentro de la difusa anatoma patolgica de la presbiacusia, que como veremos afecta a distintas estructuras del sistema auditivo perifrico, estas lesiones del rgano de Corti son las ms tpicas, constantes e importantes.
La transduccin. Creacin de un potencial de accin en la fibra nerviosa. Presbiacusia neuronal
Figura 3. La desaparicin del rgano de Corti que se observa en la imagen, que puede inducirse con ruido traumatizante, se asemeja a lo que ocurre en los puntos ms afectados por la presbiacusia. El rgano de Corti es sustituido por un epitelio de revestimiento (flecha).
cin estos canales se abren, y penetra calcio en la clula; esto hace que las vesculas presinpticas se fusionen con la membrana celular
La permeabilidad de la membrana celular en las zonas apicales de las clulas ciliadas se modifica en relacin directa con la deflexin de los cilios. Es decir, cuando se angulan los cilios al ser proyectados contra la tectoria, vara la resistencia elctrica de la membrana celular, con lo que ocurren fenmenos de despolarizacin en las clulas ciliadas que conducen a una modificacin de su potencial de reposo. Se sabe que esto ocurre de la siguiente manera: al angularse los cilios en direccin a la estra vascular se abren canales localizados en la porcin apical celular y penetra K+ al interior celular. Se produce entonces una onda de despolarizacin que llega a la base o polo basal de la clula (figura 4). En esta base existen unos canales para el calcio de apertura voltaje-dependiente, durante la despolariza-
Figura 4. Al deformarse los cilios (flecha) aumenta la permeabilidad de la membrana celular para el paso de iones, lo que induce fenmenos de despolarizacin en la CCI y la activacin del polo basal (flecha doble).
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Figura 5. El cambio elctrico en la CCI origina la liberacin de neurotransmisores en el polo basal (glutamato), que actan sobre las sinapsis de las terminaciones nerviosas de las fibras del nervio coclear en el rea postsinptica.
para despus abrirse al exterior liberando su contenido (glutamato) en el espacio sinptico, donde se encuentra con las dendritas de las neuronas aferentes (fibra nerviosa) (figura 5). Por el contrario, el movimiento opuesto de los cilios cierra los canales impidiendo el paso de K+ a la clula, se hiperpolariza la membrana y se inhibe el sistema. En ausencia de estmulo, cuando los cilios permanecen inmviles,
hay un equilibrio activo con algunos canales para calcio abrindose y cerrndose, con lo que continuamente hay vestigios de neurotransmisin en el espacio sinptico. Como ya hemos mencionado, el neurotransmisor entre la CCI y la primera neurona es el glutamato. Este neurotransmisor posee la caracterstica de que puede llegar a ser neurotxico si se libera en exceso, ya que favorece la apertura de canales de calcio en la clula postsinptica, con la consiguiente entrada al interior celular donde causa su efecto txico.9 Como hemos visto, cuando la modificacin del potencial de reposo alcanza su umbral, en el polo sinptico de la clula se libera un neurotransmisor glutamato que es captado por el elemento postsinptico y va a originar un potencial de accin en la fibra nerviosa. Por este sistema, las clulas ciliadas han transformado la energa mecnica que acta sobre sus cilios en energa bioelctrica que, tras la transmisin sinptica, induce la aparicin de un potencial de accin en el nervio coclear (figura 6). El trmino transformar no es completamente correcto porque la energa elctrica producida en las clulas ciliadas no es la conversin de la energa acstica/mecnica; esta nicamente origina la liberacin de la primera. Como la clula ciliada, adems de transducir, acta a modo de amplificador biolgico, necesita una gran cantidad de energa; por ello, el rgano de
Figura 6. La imagen muestra el rea presinptica con el ncleo de una CCI (flecha) y el botn sinptico del rea postsinptica en la primera neurona (flecha doble). Las neuronas bipolares del ganglio espiral de Corti (primeras neuronas de la va auditiva) emiten una rama perifrica hacia las CCI o CCE y un axn hacia la segunda neurona de la va. Cada CCI est inervada por al menos una neurona a la que enva informacin aferente.
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Figura 7. A) Ganglio de Corti normal, con su gran riqueza neuronal. B) Ganglio de Corti con escasa poblacin neuronal.
Corti requiere un extraordinario aporte energtico para efectuar su trabajo. La presbiacusia neuronal (el tipo 2) se caracteriza por la degeneracin y desaparicin de neuronas en el ganglio espiral de Corti, y subsiguientemente en el VIII par, en el resto de la va auditiva y en el rea auditiva de la corteza cerebral. Desde Brody,10 se conoce bien que la poblacin neuronal del SNC comienza a disminuir a edades relativamente precoces de la vida, y que contina el detrimento hasta la muerte; esto mismo ocurre en el ganglio de Corti, las vas y los centros del aparato auditivo. Aunque la involucin neuronal comienza pronto, sus manifestaciones clnicas son afortunadamente tardas, por ello, la hipoacusia que origina suele aparecer a edad avanzada. El hecho fundamental es la involucin de la poblacin neuronal en el ganglio espiral de Corti (figura 7) y la disminucin de las fibras nerviosas que atraviesan la criba espiroidea de la lmina espiral sea; estos hechos ocurren ms precozmente en las zonas prximas a la espira basal de la cclea. Se debe considerar tambin la prdida de neuronas en toda la corteza cerebral, incluidas las reas auditivas, la prdida de audicin que condiciona afecta a la comprensin de la palabra, y a aspectos intelectivos y psico-acsticos fundamentales para la interpretacin de la informacin au-
ditiva. Si atendemos a que existe una involucin neuronal de las reas auditivas corticales, debemos considerar la presbiacusia neuronal como una manifestacin ms de la demencia senil. En este tipo de presbiacusia, adems de incluir la alteracin de la neurotransmisin desde las clulas neurosensoriales a la terminacin nerviosa y la disminucin de poblacin neuronal en el ganglio, debemos integrar la consecuente alteracin del sistema auditivo central. No insistimos en ello por ser motivo del prximo captulo.
Fisiologa de los lquidos laberinticos. La estra vascular. Presbiacusia estrial
Para que en el odo interno pueda generarse un potencial de accin, es preciso que exista una diferencia de potencial entre la endolinfa y la perilinfa. Es la estra vascular la que mantiene el nivel electroltico de la endolinfa al suministrar y aclarar iones en la rampa media (conducto coclear). La perilinfa intercambia iones con la endolinfa por permeabilidad de la membrana de Reissner. Con ello se logra un nivel electroltico de 140 mEq/l de Na y 4 mEq/l de K en la perilinfa, y de 1 mEq/l de Na y 165 mEq/l de K en la endolinfa (figura 8). La perilinfa (rica en Na+) tiene un doble origen: la perilinfa coclear procede del l21
Figura 8. Las diferentes concentraciones inicas originan distintas cargas elctricas: +80 mV en la endolinfa y 40 mV en las clulas ciliadas. Con ello se crea una diferencia de potencial de unos 120 mV. El control de las concentraciones inicas depende de la transferencia de electrolitos entre endo y perilinfa, y de la circulacin de los lquidos en el odo interno.
quido cefalorraqudeo, con el que comparte gran parte de sus caractersticas qumicas y composicin inica. El lquido cefalorraqudeo alcanza la rampa timpnica a travs del acueducto coclear; en cambio, la perilinfa vestibular se origina a partir de un ultrafiltrado plasmtico, por lo que la concentracin en K+, protenas y glucosa es ms elevada que la de la perilinfa coclear. Este doble origen explica la diferente composicin de la perilinfa segn se obtenga de la rampa vestibular o de la timpnica, a pesar de su comunicacin por el helicotrema. La perilinfa es parcialmente transformada en las clulas marginales de la estra vestibular y las clulas oscuras y del planum semilunatum vestibulares para formar endolinfa. En esta transformacin es esencial el transporte transcelular de K+ realizado por una bomba Na+/K+ ATPasa-dependiente situada en las porciones basales de las membranas de las clulas citadas. La endolinfa ser reabsorbida finalmente en el saco endolinftico.
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De este modo, la estra vascular mantiene (como una batera elctrica) el potencial del conducto coclear o rampa media que es de +80 mV. En cuanto a las clulas ciliadas, en condiciones de reposo, las CCE tienen un potencial de -70 mV y las CCI de -40 mV. Por ello, entre el potencial endolinftico positivo de la rampa media y el intracelular negativo de las clulas ciliadas se establece una diferencia de potencial de aproximadamente 120 mV (potenciales microfnico coclear y de sumacin). La presbiacusia estrial (el tipo 3) se desencadena por la atrofia de la estra vascular (figura 9), hecho comprobado por varios estudios histo-patolgicos. Esta atrofia origina una alteracin inica que causa anomalas en el potencial elctrico del conducto coclear o rampa media. La alteracin estrial se acompaa de cambios en el ligamento espiral que son consecuencia de ella. La involucin de la estra vascular puede comenzar a edades tempranas, pero evoluciona muy lentamente, de modo que su atrofia produce un dficit auditivo en edades muy avanzadas. Aparece en grupos familiares, es ms frecuente en mujeres y se caracteriza por una prdida de audicin que es igual para todas las frecuencias.
Mecnica coclear. Acontecimientos hidrulicos y mecnicos. Presbiacusia de conduccin coclear
Los movimientos del estribo producen una onda lquida en la perilinfa de la rampa vestibular (onda viajera). La membrana vestibular de Reissner es tan sutil y se desplaza tan fcilmente que no dificulta el paso de esta onda sonora de la rampa vestibular a la rampa media; por ello, la rampa vestibular y la rampa media o conducto coclear se consideran desde el punto de vista de la mecnica hidrulica como un todo, como una rampa nica en cuanto a la transmisin del sonido se refiere (figura 10).
Figura 9. La estra vascular es el nico epitelio que tiene vasos. A) Estra vascular normal (flecha) y bajo ella el ligamento espiral (flecha doble). B) Estra vascular atrfica.
La onda de lquido producida por el estribo se desplaza a lo largo del conjunto rampa vestibular-conducto coclear y pone en vibracin la membrana basilar. Esta adquiere un movimiento ondulatorio que es sincrnico con la frecuencia del estmulo sonoro. La ondulacin de la membrana basilar viaja desde la ventana oval hacia el helicotrema. Esta onda viajera tiene unas caractersticas particulares. La amplitud de onda aumenta progresivamente hasta alcanzar un punto
Figura 10. La membrana vestibular de Reissner (flecha) es inapreciable desde el punto de vista hidrulico, por ello la rampa vestibular (RV) y la rampa media o conducto coclear (RM) se consideran como una rampa nica en cuanto a la transmisin de la onda viajera se refiere.
mximo o amplitud mxima. Sobrepasado este, la amplitud de la onda disminuye muy rpidamente hasta alcanzar una amplitud 0, cuando desaparece el movimiento ondulatorio. As, cualquier estmulo sonoro ocasiona un movimiento ondulatorio de la membrana basilar. El punto de mximo desplazamiento de la onda, la amplitud mxima, se localiza en distintos lugares de la cclea, en funcin de la frecuencia del sonido que la ha creado. En los sonidos agudos (de alta frecuencia), el movimiento ondulatorio se agota enseguida, y el mximo desplazamiento ocurre en un punto prximo a la ventana oval; en los sonidos graves (de baja frecuencia) la onda viaja ms y su amplitud mxima se sita en un punto prximo al pex, cerca del helicotrema. Las caractersticas de la onda viajera estn notablemente influenciadas por una serie de peculiaridades de la membrana basilar: fsicas (longitud, grosor, masa, rigidez) (figura 11), histolgicas y funcionales (figura 12). En la presbiacusia, el grosor, la masa y, sobre todo, la rigidez de esta membrana se modifican, con lo que disminuye su capacidad de movimiento al paso de la onda viajera. No esta claro porqu ocurre prdida precoz de frecuencias agudas en la presbiacusia, probablemente varios factores intervienen en el origen del evento; uno de ellos es la alteracin de
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Figura 11. El mantenimiento a travs del tiempo de la longitud, grosor, masa y rigidez de la membrana basilar es fundamental para una eficaz mecnica coclear.
Figura 12. La membrana basilar tiene mayor capacidad de movimiento bajo las CCE (flechas azules) que bajo las CCI (flecha roja).
la conduccin coclear por aumento de la rigidez de la membrana basilar. Hasta el momento presente, se acepta que solo el punto de amplitud mxima de la onda viajera estimula el rgano de Corti, aunque la onda origina distintos picos de amplitud cuya significacin desconocemos. Recordamos que la mxima amplitud para los agudos se localiza en la zona basal de la cclea y, para los graves, en la zona del pex; asimismo, esta mxima amplitud se localiza en puntos intermedios para las distintas frecuencias sucesivas. Por este mecanismo se discriminan en la cclea los diversos tonos del sonido. Es proba24
ble que el aumento de rigidez del sistema sea ms patente en rampas de la base de la cclea. Las estructuras huecas del odo interno estn completamente repletas de lquido, y al ser los lquidos incompresibles, para que la platina del estribo pueda introducirse cmodamente en el laberinto se necesita una zona elstica que se desplace en sentido opuesto al movimiento de la platina (oposicin de fase). Esta funcin la cubre la ventana redonda, obturada por su membrana elstica o falso tmpano. Por ello, a un movimiento del estribo hacia dentro (hacia el odo interno) corresponde un abombamiento de la membrana de la ventana redonda hacia fuera (hacia el odo medio) y viceversa, el llamado juego de ventanas. Para que este juego ocurra debe permanecer perfectamente activa la movilidad del estribo y la elasticidad del falso tmpano. En este punto podra verse afectada la actitud hidrulica de la onda viajera; en la presbiacusia existen cambios en la elasticidad de las membranas y en la movilidad de la cadena, como veremos ms adelante. Por lo expuesto en este esquema de la mecnica e hidrulica coclear vemos que la membrana basilar hace de filtro, y se comporta como un analizador mecnico de frecuencias: distribuye la onda sonora segn su frecuencia por distintos lugares de la cclea. Se cree que la onda, aunque es activa solo en el lugar de mxima amplitud, estimula todava un espacio excesivo del rgano de Corti, por lo que no puede realizarse una exquisita discriminacin de frecuencias; en este primer filtro se efecta solo una diferenciacin elemental inicial. Hace falta un segundo filtro frecuencial para obtener la perfecta percepcin individualizada de las frecuencias; este segundo filtro se halla ligado a la capacidad contrctil de las clulas CCE, cuyos cilios se anclan en la membrana tectoria, traccionan de ella cuando se contraen y aproximan de este modo la tectoria a las clulas ciliadas internas, de modo que facilitan la descarga de un potencial de accin.
La presbiacusia de conduccin coclear (el tipo 4) ocurre por la suma de varios fenmenos, pero singularmente por disminucin de la elasticidad de la membrana basilar. Con el transcurso del tiempo, acontecen acmulos de calcio, hialinizacin, depsitos de lpidos y, en general, fenmenos que abocan a un engrosamiento y endurecimiento de la membrana basilar. Esta membrana, al ser ms rgida, aumenta su impedancia y transmite con mayor dificultad la onda viajera al rgano de Corti. En su tipificacin, Schuknecht5 describe tambin cambios en el ligamento espiral relacionados con la edad, fundamentalmente disminucin de la concentracin de fibrocitos en la porcin del ligamento prxima a la membrana basilar.
Otras alteraciones del sistema auditivo perifrico que influyen en la fisiopatologa de la presbiacusia
Figura 13. El sistema mecnico del odo medio esta sometido a los mismos cambios involutivos que otros sistemas osteo-articulares del organismo: osteoporosis, artrosis, rigidez de membranas
Adems de las lesiones descritas, ya clsicas y sistematizadas inicialmente por Schuknecht5, que son las responsables de la hipoacusia neurosensorial, en el odo medio tambin ocurren cambios degenerativos tpicos del envejecimiento. En las personas mayores, en toda la periferia de la membrana timpnica se sedimenta un depsito clcico que, a modo de crculo blanco, bordea todo el contorno, y se conoce como arco senil. Este y otros fenmenos de miringosclerosis disminuyen la elasticidad de la membrana timpnica y su actividad funcional. La miringosclerosis y la timpanosclerosis cuando existen se hacen ms patentes en la ancianidad; las placas de timpanosclerosis atrapan la cadena de osculos y, principalmente, el estribo, y dificultan su desplazamiento. Como en todo el sistema osteo-articular de la economa, la ancianidad ocasiona que en los osculos de la cadena (figura 13) aparezca os-
teoporosis, y que en las articulaciones ocurran alteraciones degenerativas en las superficies articulares tpicas de la artrosis11, 12 (figura 14). Estos cambios que ocurren en la involucin osteo-articular limitan la movilidad del conjunto de los sistemas de transmisin mecnica de la energa sonora, sistemas cuya concepcin funcional ha sufrido cambios significativos tras las recientes aplicaciones computadorizadas de
Figura 14. En la presbiacusia, la involucin ms invocada es la desaparicin de clulas ciliadas, pero la disminucin de la elasticidad de la membrana timpnica, del ligamento anular de Rdinger, del falso tmpano y las disfunciones del reflejo del estribo deben ser tenidos en cuenta.
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Figura 15. Clculo computadorizado de la fisiologa de la transmisin en el odo medio.
investigacin (figura 15) y con la aplicacin en estos estudios del mtodo de los elementos finitos (figura16).13, 14 y 15 A estos cambios producidos por fenmenos artrsicos y de desmineralizacin se suman alteraciones del tono, que disminuyen la eficacia de la contraccin de los msculos del odo medio.16
Figura 16. Modelo 3D final del odo medio. En los modelos computadorizados 3D realizados por el mtodo de los elementos finitos, se pueden introducir modificaciones que simulen los acontecimientos que ocurren en el odo medio en la presbiacusia.
En la membrana timpnica, adems de los posibles depsitos minerales, ocurren alteraciones vasculares con disminucin del aporte sanguneo y una prdida de elasticidad por rigidez de la capa conectiva media de la membrana.17 Se han descrito otros cambios debidos a la involucin por la edad. Los publicados por Krmpotic-Nemanic et al.18 se refieren a una hiperosteosis en la criba espiroidea de la cclea. Segn estos autores, la osificacin del cuadrante coclear del fondo del conducto auditivo interno comprime y destruye las fibras cocleares a su paso por los pequeos orificios de la criba. Otros autores han encontrado delecciones en el ADN mitocondrial que aparecen con la edad, y que probablemente pueden estar en relacin con el desarrollo de presbiacusia.19 En conclusin, parece claro que la disminucin de clulas neurosensoriales, que comienza precozmente con la desaparicin de CCE20 y contina cuando avanza la involucin con la desaparicin de todo el rgano de Corti, que es sustituido por un epitelio de revestimiento,21 es el fenmeno fisiopatolgico fundamental en la creacin de hipoacusia en el anciano. Pero terminamos el captulo insistiendo en que no se deben considerar independientemente los
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distintos mecanismos fisiopatolgicos que originan la presbiacusia. Varias de las alteraciones descritas en el sistema auditivo perifrico se suman y producen de manera multifactorial la sordera que afecta al anciano. Adems otros muchos disturbios ms o menos independientes de los descritos aqu pueden influir, como veremos en el prximo capitulo, que relata lo que ocurre con el paso del tiempo en el sistema auditivo central.
Todas las imgenes que aparecen en este captulo se han realizado en la Ctedra de ORL de la UVa para distintos trabajos de investigacin. Se han utilizado cobayas del animalario de la UVa. Los autores, de acuerdo con el Real Decreto 1201/2005 sobre proteccin de los animales utilizados para experimentacin, poseen la Homologacin como personal competente para trabajar con dichos animales (N. de registro del centro usuario AE 4718614 AB).
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4. Presbiacusia: envejecimiento de la va auditiva central

Prof. Pablo Gil-Loyzaga Prof. Francisco Carricondo
Introduccin
La posibilidad de envejecer es, en s misma, un autntico triunfo, sobre todo si se cuenta con una buena calidad de vida y escaso deterioro sensorial (visual y auditivo, especialmente). A este respecto, el filsofo Frank Notestein (1954) afirmaba que: Analizado en conjunto, el envejecimiento no es un problema en absoluto, es solo la forma pesimista con que se analiza un gran triunfo de la civilizacin. Como dato relevante cabe destacar que en 1998 haba en el mundo 66 millones de octogenarios, y alcanzarn los 370 millones en el entorno del ao 2050 (lvarez Perell, 2001). La espaola, como las dems sociedades occidentales, est experimentando un proceso de incremento de la expectativa de vida, incluso de la calidad de vida en los mayores, y de su esperanza de vida libre de discapacidad (GilLoyzaga y Gil Prez, 2009). Datos recientes indican que en Espaa los nacidos en 2009 tendrn una esperanza de vida de 50 aos ms que si hubieran nacido en 1870; que ser el doble de la que hubieran tenido en 1910 (entonces era de 40 aos). Los mayores de sesenta y cinco o setenta aos desean gozar de un buen nivel de salud y actividad; constituyen un segmento social importante y creciente que ha sido bautizado como la sociedad longevital (Gaullier, 2003). El mantenimiento de la actividad funcional del sistema nervioso central juega un papel muy relevante para evitar el envejecimiento global del individuo, de su relacin con el entorno, de su integracin social, etctera.
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Envejecimiento del sistema nervioso central
El proceso de envejecimiento afecta a todos los organismos pluricelulares mediante mecanismos de degeneracin celular progresiva e irreversible, por procesos de desgaste y por la progresiva reduccin de la actividad fsica e intelectual, y concluye en la muerte celular (Jazwinski, 1998; Nagley y Wei, 1998). Aunque se trata de un proceso panorgnico, no afecta por igual a todos los rganos o sistemas, dado su diferente metabolismo o su muy distinta capacidad de regeneracin. En el envejecimiento intervienen numerosos factores genticos y familiares pero, sobre todo, factores epigenticos, fisiolgicos o patolgicos, que actan a lo largo de la vida y que llevan a que existan importantes diferencias poblacionales tanto en la longevidad como en la calidad de vida de los ancianos (Jazwinski, 1998; lvarez Perell, 2001). Uno de los sistemas ms afectados por el envejecimiento es el sistema nervioso central ya que las neuronas carecen de una capacidad de regeneracin que tenga realmente relevancia funcional. Las alteraciones derivadas del envejecimiento en el sistema nervioso central son especialmente complejas. No solo comportan la muerte neuronal, sino tambin la desorganizacin y reorganizacin de circuitos neurales, incluidos los contactos sinpticos, y diversas modificaciones de los neurotransmisores de los sistemas activadores y de los moduladores e inhibidores (Mora y cols., 2010). La plasticidad
4. Presbiacusia: envejecimiento de la va auditiva central Prof. Pablo Gil-Loyzaga. Prof. Francisco Carricondo
neural permite el mantenimiento, incremento y recuperacin de los circuitos neurales (GilLoyzaga, 2007, 2009, 2011; Gil-Loyzaga y cols., 2009, 2010). Tambin durante el envejecimiento el sistema nervioso solo cuenta con mecanismos de plasticidad neural para mantener una actividad funcional adecuada y compensar las inevitables prdidas neuronales. El progresivo deterioro senil que se manifiesta a nivel neural es, sin duda, el aspecto que ms influye en el lmite de la vida de un individuo. En el ser humano, el envejecimiento del sistema nervioso no solo afecta a aspectos primarios del individuo, como la recepcin de informacin o la motilidad, sino sobre todo a los procesos intelectuales y de comportamiento. Es bien conocido que en los ancianos la prdida auditiva asociada a su edad combina efectos centrales y perifricos; para el sistema auditivo esta combinacin supone dificultades de procesamiento del sonido y, en especial, del lenguaje (Caspary y cols., 2008). Pero este tipo de hipoacusia puede no encontrarse aislada, sino asociada con alteraciones psicolgicas, como aislamiento, depresin, e incluso demencia, etc. (Gates, 2005), socio-laborales (Resnick y cols., 1997) y tambin un deterioro intelectual, ms o menos acusado, del comportamiento, de la personalidad, etc. (Zarit y Knight, 1996). Las alteraciones centrales afectan sobre todo a la memoria, al procesamiento de la informacin y la toma de decisiones, la reduccin significativa de las destrezas y habilidades y de la velocidad de ejecucin de los mismos, y a una muy notable alteracin de los sistemas sensoriales. Esta regresin de los sistemas sensoriales afecta, en mayor o menor medida, a ms de la mitad de los individuos mayores de 65 aos y en un alto porcentaje se acompaa o est agravada por el desarrollo de patologas psiquitricas o neurolgicas (por ejemplo, Parkinson, Alzheimer, etc.) (Katzman, 1988; Selkoe, 1991).
Presbiacusia perifrica y presbiacusia central
Se define la presbiacusia como la prdida progresiva, bilateral y, casi siempre, simtrica de la audicin, que se relaciona con el envejecimiento del individuo, es decir, con el de su sistema auditivo (Schuknecht y Gacek, 1993). Quedan, por lo tanto, excluidas las hipoacusias que tengan un origen traumtico del crneo, gentico (sndromes de sordera congnita, por ejemplo), o patologas que afecten de manera especfica al receptor auditivo (trauma acstico, ototoxicidad, patologas cocleovestibulares, etc.) (Ciges y cols., 1999; Martn del Campo y cols., 2012; Willott y cols., 2001), o patologas generales como las metablicas (hipotiroidismo, diabetes, hipertensin) o las patologas vasculares (arteriosclerosis, trombosis) e hipxico-isqumicas (ms frecuentes en los ancianos). En cuanto a estas ltimas, diversos trabajos experimentales han mostrado que la hipoxia coclear favorece la generacin del estrs oxidativo, con los consiguientes daos en las mitocondrias (Seidman, 2000). Sin embargo, esto no excluye que en la fisiopatologa y en la evolucin de la presbiacusia, adems de la edad haya que tener en cuenta, en primer lugar, aspectos gentico-hereditarios (antecedentes familiares de hipoacusia), que hagan ms susceptible al receptor auditivo al envejecimiento (Gates y Myers, 1999). Y tambin el sexo representa una diferencia notable en tanto que este tipo de alteracin es ms frecuente en varones, mayores de 60 aos, que en mujeres (Ciges y cols., 1999; Patterson y cols., 1981). Es muy probable que diferencias en el ADN, o secuencias genticas heredables, tengan que ver con una cierta predisposicin que favorezca, o no, el envejecimiento auditivo (Ensink y cols., 1998). Es muy evidente que el componente gentico ayuda a entender las muy amplias diferencias de afectacin auditiva que se observan en los ancianos (Weinstein, 2000). Tambin la
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exposicin al ruido continuado a lo largo de la vida, u otros factores (ototxicos, etc.), pueden ser aspectos coadyuvantes que favorezcan el envejecimiento auditivo (Howarth y Shone, 2006). Al combinar estos hechos con lo conocido a partir de los datos clnicos y experimentales es fcil entender cmo, en el momento actual, se ha decidido definir la presbiacusia como un proceso multifactorial que, adems, afecta de manera diferente a los distintos pacientes (Gates, 2005). De hecho, actualmente se considera esta afectacin auditiva como secundaria al deterioro senil global del individuo, sobre el que se superponen las principales alteraciones padecidas a lo largo de la vida (estrs auditivo, ruido, hipoxias, etc.) que, con el perfil gentico individual, permiten justificar las diferencias observadas entre individuos (Gates, 2009). Los sntomas ms precoces de presbiacusia pueden presentarse, solo en algn individuo, a la mitad de la cuarta dcada de vida; aunque la mayora de los pacientes no tienen deterioro significativo hasta los 60 a 65 aos. La prdida auditiva aumenta con la edad de forma progresiva, y se pierden unos 9 dB/dcada a partir de los 55-60 aos (Jennings y Jones, 2001). A partir de los 65, ms del 35% de los adultos estn afectados por presbiacusia, ms o menos intensa, y alcanzan el 45% a partir de los 75 aos (Gates y Mills, 2005; Proupn y cols., 2007). En Inglaterra, la situacin parece an peor cuando en 1998 se indicaba que el 53% de los hombres y el 41% de las mujeres mayores de 75 aos tenan alguna alteracin auditiva (Howarth y Shone, 2006) Hace ms de seis dcadas el Prof. Harold F. Schuknecht (Schuknecht, 1955) describi los efectos de envejecimiento del receptor auditivo aportando, en aquella y en otras publicaciones posteriores, una clasificacin etiolgica basada especialmente en las alteraciones auditivas perifricas vinculadas al envejecimiento. As, desde aquellos estudios se diferencia la presbiacusia de origen sensorial (que afecta inicialmente a
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las clulas receptoras o ciliadas), neural (de mayor incidencia sobre las neuronas ganglionares y fibras del nervio auditivo), metablica o estrial (con afectacin bsica en la produccin de endolinfa por la estra vascular), conductiva (por alteraciones diversas de la membrana basilar que algunos autores discuten), y mixta (que tiene caractersticas de varias de las anteriores, en especial de las dos primeras (Ciges y cols., 1999; Rivera, 2007; Gates, 2009). En este sentido, parece evidente que muchas de las alteraciones auditivas del anciano pueden tener un origen en el receptor perifrico, aunque no cabe duda de que los efectos ms importantes son los que implican a la va auditiva (del receptor hacia la corteza). Esto resulta evidente al comprobar que el procesamiento del mensaje auditivo, sobre todo en lo que se refiere a sonidos complejos (lenguaje, por ejemplo), afecta a un nmero importante de ancianos, sobre todo cuando se encuentran en ambientes ruidosos. El hecho de que los individuos mayores (sobre todo a partir de los 60 aos), incluso los que tienen una alteracin auditiva perifrica discreta, presenten en mayor o menor medida una capacidad reducida para la comprensin del lenguaje, especialmente en ambientes ruidosos, parece indicar la existencia concomitante de un componente de afectacin en el procesamiento central (Weinstein, 2000). No cabe duda de que la afectacin del sistema auditivo perifrico provoca problemas de recepcin y transmisin del mensaje, pero est claro que la alteracin de la va auditiva central (sobre todo de la corteza auditiva) conlleva el deterioro del procesamiento complejo y la comprensin de dicho mensaje. El procesamiento del lenguaje humano, el habla, requiere mucho ms que la simple percepcin de los sonidos. El mantenimiento correcto de la actividad lingstica requiere la funcionalidad combinada de numerosos circuitos de asociacin, ubicados en el sistema nervioso central,
entre los que destacan la memoria de corto y largo plazo, los sistemas de alerta y atencin, el filtrado de informacin, los sistemas de toma de decisiones, etc. (Gates, 2012). Resulta relevante comentar aqu que se ha evidenciado que al menos el 70% de los mayores de 60 aos presentan algn dficit auditivo que no puede ser explicado por la alteracin en la percepcin tonal perifrica (Weinstein, 2000). Esto es lo que se ha definido como presbiacusia central. Los estudios clnicos ms recientes se vuelven a plantear la existencia de la presbiacusia central como entidad nosolgica nica e individualizada. Algunos investigadores afirman que, al menos en la actualidad, no existe informacin suficiente que confirme la existencia de la presbiacusia central como una patologa independiente (Humes y cols., 2012). Se propone que, en realidad, la presbiacusia central es una alteracin de etiologa multifactorial (Humes y cols., 2012) en la que, obviamente, la edad y las alteraciones del sistema nervioso central (incluso otras enfermedades degenerativas) juegan papeles muy relevantes pero que no se puede separar de las alteraciones del sistema auditivo.
Efectos centrales de la presbiacusia neural perifrica
Como indica Gates (2009), la divisin entre presbiacusia central y perifrica es til a efectos didcticos pero, en realidad, los problemas de alteracin auditiva (por ejemplo, la comprensin del lenguaje) implican a todos los niveles de la va, y por ello las alteraciones auditivas perifricas deben ser consideradas como un posible origen de alteraciones centrales. Se puede hablar de una presbiacusia perifrica que afectara sobre todo a la cclea, al nervio auditivo y su proyeccin a los ncleos cocleares y una presbiacusia central, desde el tronco cerebral a la corteza (Ciges y cols., 1999). En este sentido, la denominada presbiacusia neural puede tener efectos directos claros y evidentes en el procesa-
miento auditivo central. Sin embargo, aunque en ambos casos de presbiacusia con afectacin neural marcada, central o perifrica, la inteligibilidad est reducida, se pueden establecer algunas diferencias entre ambas. Tal vez la ms clara y relevante sea que cuando la alteracin de la percepcin del lenguaje se detecta en silencio, la lesin debe ser fundamentalmente perifrica (en el binomio clulas receptoras-neuronas ganglionares), mientras que si en silencio la percepcin del lenguaje es razonablemente buena pero se dificulta mucho en entorno ruidoso es que la alteracin auditiva tiene un marcado componente central (Gates, 2009). El efecto clnico fundamental es la denominada regresin fonmica, que se define como una menor capacidad de discriminacin del lenguaje hablado que lo que correspondera a la prdida sensorial, representada en la audiometra tonal. La regresin fonmica se justifica por la prdida de neuronas ganglionares, pero se responsabiliza tambin a la afectacin de la va auditiva, derivada o primaria. Los principales problemas derivados de la prdida neuronal, base de la regresin fonmica, seran el grave deterioro de la transmisin del mensaje neural, memoria y procesamiento central (Weinstein, 2002; Gates, 2009). Para completar la problemtica de la transmisin neural en la presbiacusia no se deben obviar las posibles alteraciones gliales y de las vainas mielnicas del nervio auditivo y de los fascculos de la va auditiva hasta la corteza. Como ya se ha indicado, la presbiacusia neural (perifrica) puede provocar alteraciones ascendentes importantes en la capacidad de procesamiento del mensaje auditivo, sobre todo cuando se trata de sonidos complejos (Arnesen, 1982; Pichora-Fuller y Souza, 2003). La presbiacusia neural, la ms frecuente en humanos (Suga y Lindsay, 1976), afecta especialmente al ganglio espiral o de Corti y a sus fibras nerviosas, que constituyen el nervio auditivo. Generalmente, se considera vinculada y secun31
daria al envejecimiento sensorial (Schucknecht y Gacek, 1993), aunque no se puede descartar que pueda ser tambin primaria. Los habituales procesos de plasticidad neural permiten que la afectacin percibida por el individuo no sea muy importante hasta que se haya producido, al menos, la prdida de un 50% del total de las neuronas del ganglio de Corti. La reduccin del nmero de neuronas (figura 1) es un fenmeno claramente vinculado al envejecimiento, como tambin lo son otras alteraciones orgnicas. Hasta el punto de que la degeneracin neuronal del ganglio auditivo, que afecta a todos los individuos en mayor o menor medida, podra ser de ms de 2.000 neuronas por dcada (Arnesen, 1982; 1985). La muerte celular afecta a un notable nmero de neuronas ganglionares, que se inicia por una progresiva reduccin de tamao, y que conlleva prdidas de clulas de los ncleos cocleares (figura 1) (Arnesen, 1982; Chisolm y cols., 2003). Las lesiones neuronales del ganglio auditivo no son homogneas y afectan ms a las neuronas de la base coclear (figura 1), lo que justifica la mayor prdida de percepcin de las frecuencias agudas (Castillo y cols., 2006). A medida que avanza el proceso, degeneran tambin las neuronas de la espiral media (frecuencias medias) y luego del pex (frecuencias graves). La reduccin del nmero de neuronas ganglionares es progresiva, y se ha identificado en modelos experimentales (figura 1) (Gil-Loyzaga, 2002; Castillo y cols., 2006) y en humanos; no obstante, el proceso fisiopatolgico a nivel celular que lleva a este deterioro neuronal no ha sido aclarado. Se ha propuesto que en estos mecanismos podran estar implicadas las hormonas esteroideas y el IGF-1, pero tambin la lesin progresiva de los sistemas metablicos, especialmente de las mitocondrias (Bao y Ohlemiller, 2010), la acumulacin de radicales libres (Luxon, 1981) y la neurotoxicidad (Pujol y Puel, 1999). Tambin se ha im32
plicado en este proceso, y en los mecanismos de supervivencia de las neuronas, el calcio, los glucocorticoides y ciertas protenas como las ubiquitinas (Bao y Ohlemiller, 2010). Otra de las cuestiones que an est sin resolver es saber si este tipo de degeneracin neuronal se debe a un proceso de muerte neuronal programada (apoptosis) u otro tipo de lesin celular (Bao y Ohlemiller, 2010). El principal problema de la degeneracin de las neuronas del ganglio espiral coclear es la consecuente reduccin de las fibras aferentes de tipo I (figura 1). Estas fibras se originan en dichas neuronas ganglionares y alcanzan los ncleos cocleares, que son los nicos elementos que transmiten el mensaje auditivo desde el receptor a la va auditiva (Gil-Loyzaga, 2005; Gil-Loyzaga y Poch Broto, 2007; Gil-Loyzaga y Pujol, 2010). As, la informacin sonora que llega al receptor pasa a los ncleos del tronco, y alcanza luego la corteza cerebral, donde se analizan sus caractersticas acsticas (frecuencia, intensidad, fase, etc.) pero, sobre todo en los humanos, se realiza un profundo anlisis de los sonidos complejos (por ejemplo, del lenguaje), lo que permite su comprensin, interaccin polimodal y almacenamiento en la memoria (Pocock y Richards, 1999). Los estudios de presbiacusia se basan en la investigacin clnica de pacientes afectados y, sobre todo, en modelos animales que permitan un anlisis fisiopatolgico y experimental ms profundo de estas alteraciones, pero estos datos experimentales deben ser bien escogidos para que los resultados sean extrapolables al ser humano (Masoro, 1990; Gil-Loyzaga, 2002). Desde un punto de vista fisiopatolgico, las alteraciones centrales seniles podran ser consecuencia de una hipoactividad del receptor auditivo perifrico que, progresivamente, provoque la degeneracin de cadenas de neuronas (figura 1). No obstante, no se descarta la existencia de procesos primarios de envejecimiento
Figura 1. Efectos de la presbiacusia en los ncleos cocleares en un modelo animal experimental (ratn C57/BL/6j). A: Espira basal coclear (izquierda) de un ratn adulto joven (6 meses de edad). El receptor auditivo (RA) est indemne y el ganglio espiral (GE) est ocupado por neuronas en su totalidad. El nervio auditivo (VIII par), con abundantes fibras, penetra en los ncleos cocleares (derecha) para dividirse formando V tonotpicas en su profundidad (codificacin de tonos agudos). B: Espira basal coclear (izquierda) de un ratn al inicio de la senectud (12 meses de edad). El receptor auditivo (RA) ha degenerado y el ganglio espiral (GE) solo tiene algunas neuronas. El nervio auditivo (VIII par) tiene muy pocas fibras que penetren en los ncleos cocleares (derecha) hasta la profundidad (tonos agudos). Se aprecia una fuerte reduccin de las neuronas de los ncleos cocleares, en concreto de la zona de proyeccin de las fibras afectadas.
NCD = Ncleo coclear dorsal NCVA = Ncleo coclear ventral anterior NVVP = Ncleo coclear ventral posterior Neuronas: E = bushy esfrica Glo = bushy globular Es = estrellada O = octopus Gr = granos G = gigante F-P = fusiformes o piramidales
en el sistema nervioso central, que podran ser derivados o concomitantes, y tambin vinculados al envejecimiento del individuo (Martn del Campo y cols., 2012). En cualquier caso, parece tratarse de un crculo lesional en el que no se puede descartar que, al menos, parte de las lesiones de las neuronas del ganglio auditivo se deriven de profundas alteraciones que se han observado en los sistemas de modulacin y proteccin, como el sistema eferente olivococlear (Bartolom y cols., 2009). Estas alteraciones podran ser de significacin funcional similar a lo observado en las neuronas GABArgicas de la corteza auditiva durante el envejecimiento (Martn del Campo y cols., 2012). Las neuro-
nas GABArgicas de la corteza auditiva estn implicadas en la modulacin del procesamiento temporal rpido de la informacin auditiva (Atencio y Schreiner, 2008), muy importante en el anlisis del lenguaje en los humanos. Tambin, las neuronas olivares que constituyen el sistema olivococlear eferente tienen un claro papel modulador y de probable proteccin de las neuronas primarias; por tanto, sus alteraciones, o simplemente su hipofuncin, podra ser responsable de la degeneracin de las neuronas cocleares (Pujol y Puel, 1999). De esta forma, las lesiones presbiacsicas perifricas podran derivar, en alguna medida, del envejecimiento del sistema nervioso central.
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Presbiacusia central
La presbiacusia central se define como la discapacidad auditiva que no se relaciona con una lesin del nervio auditivo, sino que afecta, especialmente, a la funcin de los centros de la va auditiva y sus conexiones y a la corteza cerebral auditiva (Welsh y cols., 1985; Stach y cols., 1990). Se trata de una discapacidad auditiva que afecta al sistema receptor, pero tambin a la percepcin, es decir, al procesamiento complejo de la seal auditiva. Las diferencias entre la presbiacusia perifrica y la central se ponen de relieve en la sintomatologa y la exploracin, de forma que la presbiacusia central es aquella en la que las dificultades de comprensin del lenguaje se manifiestan sobre todo en ambiente ruidoso, aunque en silencio la percepcin del lenguaje sea claramente mejor, o incluso casi normal (Gates, 2009). Y tambin en el mbito teraputico, ya que la utilizacin de audfonos tiene un mejor resultado en la presbiacusia perifrica que en la central (Welsh y cols., 1985). No obstante, la presbiacusia central se superpone a las alteraciones perifricas, dada la complejidad de la va auditiva y la intrincada participacin en el procesamiento del lenguaje de cada nivel de la misma. El resultado de las alteraciones concomitantes del sistema nervioso central y perifrico es que un buen nmero de personas mayores tienen serias dificultades para la comprensin del lenguaje (Pichora-Fuller y Souza, 2003). Las alteraciones centrales de la presbiacusia afectan a los centros y sus conexiones, lo que conlleva una serie de modificaciones psicolgicas y comportamentales (Cooper y cols., 1974), el aislamiento y la discapacidad percibida por el paciente (Resnick y cols., 1997), al tiempo que afectan a los mecanismos centrales de la discriminacin auditiva. En estos ltimos destacan los problemas de localizacin de la fuente de sonido y del procesamiento de sonidos complejos como el lenguaje (Zhong y cols.,
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2012), as como la prdida de inteligibilidad del lenguaje hablado (Schuknecht y Gacek, 1993). Por estos motivos, entre otros sociales y sanitarios, el estudio de la presbiacusia central tiene un inters creciente, tanto desde un punto de vista clnico como para la investigacin bsica. Es muy relevante poder arrojar la suficiente luz sobre su etiologa y sus caractersticas, sobre todo en cuanto a la correlacin entre las alteraciones seniles del procesamiento auditivo con las concomitantes disfunciones cognitivas (Gates, 2012). Distinguir los efectos del envejecimiento auditivo de otras hipoacusias puede ser complejo si no se cuenta con algunas pruebas funcionales que apoyen el diagnstico. Por otra parte, puede ser muy difcil separar los efectos centrales derivados de una lesin primaria del receptor auditivo perifrico de aquellos que surgen de la alteracin de procesamiento del propio receptor auditivo. Una prueba diagnstica adecuada puede ser el estudio de los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC), sobre todo porque no se ven afectados por otras alteraciones concomitantes, de memoria o atencin, entre otras (Konrad-Martin y cols., 2012). Los PEATC constituyen una herramienta simple y til para evaluar la presbiacusia en humanos (Boettcher, 2002) y tambin en modelos animales (Castillo y cols., 2006). Las modificaciones que se detecten tanto en el umbral, la latencia y la amplitud de los PEATC sern fiel reflejo de las alteraciones del nervio perifrico y de los ncleos auditivos ubicados en el tronco cerebral (Burkard y Sims, 2001). En los PEATC se ha detectado, tanto en modelos experimentales (Castillo y cols., 2006) como en humanos (Konrad-Martin y cols., 2012), de manera homognea, una reduccin de la amplitud de las ondas que se incrementa con la edad. Tambin se ha observado un alargamiento progresivo de la latencias de las ondas
Figura 2. El Potencial Evocado de Tronco Cerebral (PEATC) en un modelo experimental de presbiacusia. El registro del PEATC en el ratn de la cepa C57/BL6j a diferentes edades permite el estudio de las caractersticas electrofisiolgicas de la sordera del envejecimiento en estos animales. a) Registro del PEATC en un animal normoyente. La disminucin de la intensidad del estmulo hace que aumente la latencia de las cinco ondas del PEATC (I-V) y que disminuya su amplitud. En roedores, la onda de referencia para la determinacin del umbral auditivo con los PEATC es la onda II, que es la que ms amplitud alcanza y, por lo tanto, la ltima que se pierde al disminuir la intensidad del estmulo. b) Progresin del umbral auditivo a lo largo de la vida del ratn C57/BL6j. Usando la onda II del PEATC como referencia de umbral auditivo se observa que, a partir de los 12 meses de edad, hay un aumento significativo del umbral auditivo hasta los 90 dB, aproximadamente a partir de los 21 meses. c) Evolucin de la latencia y de la amplitud de las ondas del PEATC a lo largo del tiempo. Se exponen como ejemplo las ondas I, II y III, en las que se puede observar el paulatino incremento de la latencia de estas ondas y una reduccin de su amplitud en las diferentes intensidades de estmulo en perfecta correlacin con el envejecimiento de los animales.
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y de los intervalos entre ellas (figura 2). Tanto en animales (Castillo y cols., 2006) como en humanos (Burkard y Sims, 2001), la alteracin ms importante de los PEATC que se vincula al proceso de envejecimiento es la reduccin de la amplitud de la onda I (figura 2), lo que coincide con una modificacin similar en el potencial de accin compuesto del nervio auditivo (PAC). La diferencia es mucho ms importante que la que se aprecia, por ejemplo, en latencia de la onda V (Burkard y Sims, 2001; Konrad-Martin y cols., 2012) que, en cualquier caso, muestra una diferencia muy escasa, pero significativa en los ancianos frente a los adultos jvenes. Estas modificaciones del procesamiento central del mensaje auditivo en la presbiacusia de tipo central pueden deberse a posibles prdidas neuronales en el tronco cerebral, que tambin podran producirse en las partes altas de la va. No obstante, este tipo de presbiacusia central, ms que a una amplia prdida neuronal, parece afectar sobre todo al procesamiento de los haces y fascculos neurales de tipo modulador (inhibidor); y esto sera cierto para todos los niveles nucleares de la va auditiva. En concreto, se veran afectadas las neuronas inhibidoras de tipo GABArgico como han demostrado estudios recientes (Martn del Campo y cols., 2012). Se suelen asociar cambios degenerativos difusos del SNC, como prdida de sustancia blanca y gris, que se manifiestan con debilidad, incoordinacin, amnesia, temblor y deterioro intelectual (Armstrong y cols., 1992).
Efectos del envejecimiento en los ncleos de la va auditiva en el tronco cerebral
El envejecimiento provoca la prdida de neuronas perifricas que suponen una inevitable deaferentacin crnica de los n36
cleos cocleares, que son la estructura diana del nervio auditivo (figura 1) (Arnesen 1982; Chisolm y cols., 2003). Uno de los primeros efectos de esa deaferentacin, o del envejecimiento en s mismo, es la prdida de neuronas en los ncleos cocleares (figura 1) y de sus proyecciones hacia la va auditiva (Frisina y Walton, 2006). Esta reduccin progresiva del nmero de neuronas de los ncleos cocleares vinculada al envejecimiento puede llegar a ser del 40% o ms del total de clulas (Arnesen, 1985). Adems, se produce un descenso de la actividad neuroqumica generalizada en las neuronas de los ncleos cocleares dorsal y ventral (Caspary y cols., 2008). La reduccin de expresin de glicina (comprobada bioqumicamente) en los ncleos cocleares conlleva la reduccin de la actividad moduladora (de la inhibicin) y, por tanto, un incremento de las tasas de descarga de las neuronas de los ncleos cocleares (Frisina y Walton, 2006). Estos procesos de envejecimiento modifican la actividad funcional de estas neuronas de los ncleos cocleares y alteran la percepcin de intensidad sonora y la codificacin temporal de la seal (Caspary y cols., 2008). En cualquier caso, como la prdida de elementos neuronales es lenta y progresiva, se ponen en marcha mecanismos compensatorios sobre las neuronas de dichos ncleos (Caspary y cols., 2008); se trata de una serie de mecanismos de plasticidad neural bien conocidos en las lesiones del nervio auditivo o de la cclea (Gil-Loyzaga, 2007, 2009, 2011; Gil-Loyzaga y cols., 2009, 2010). Estos sistemas de plasticidad neural, en lesiones sensoriales crnicas que no provoquen la deaferentacin total, pueden activar mecanismos sinpticos compensatorios que permitan que la actividad se mantenga en unos lmites funcionales aceptables (Rich y Wenner, 2007). Lo que se ha demostrado co-
mo muy importante es la reduccin de los sistemas de modulacin (inhibitorios) de la seal aferente, especialmente de los sistemas GABArgicos (Caspary y cols., 2008), que hacen que las capacidades de filtrado de dicha seal se vean muy reducidas. Esta situacin tambin ha sido observada en el sistema auditivo en las fibras del sistema olivococlear eferente (haz de Rasmussen), que desde el complejo olivar proyecta sobre las fibras aferentes directamente en la cclea (Bartolom y cols., 2009). La reduccin de esa proteccin podra redundar en un fenmeno neurodegenerativo endgeno debido a la neurotoxicidad inducida por el propio glutamato que, en condiciones fisiolgicas y bajo la modulacin adecuada, sera el responsable del paso de la informacin hacia el nervio auditivo. Aunque est claro que la mayor alteracin est vinculada a la lesin perifrica del receptor, no hay que descartar las lesiones concomitantes a lo largo de la va auditiva. En los ncleos cocleares, por ejemplo, la reduccin del nmero de fibras procedentes del receptor perifrico (figura 1) puede afectar de forma significativa a la capacidad de discriminacin temporal de los diferentes inputs (KonradMartin y cols., 2012). Pero, en realidad, para que la prdida de neuronas suponga una desorganizacin significativa del anlisis de los sonidos complejos en las partes altas del tronco cerebral, se requiere que la degeneracin sea crnica, ya que en los momentos iniciales, y de menor afectacin, los procesos de plasticidad neural podran ser suficientes para compensar la prdida de actividad. Las lesiones no se restringen a los ncleos cocleares, sino que afectan a otras regiones de la va auditiva. Ya se ha mencionado que en nuestro laboratorio hemos identificado la reduccin sinptica de las proyecciones del complejo olivar superior en el receptor auditivo
(Bartolom y cols., 2009). La prdida de neuronas implicadas en los sistemas de inhibicin sinptica (especialmente tipo GABArgico) en el complejo olivar superior y en el colculo inferior (hasta un 36% de las clulas activas segn Caspary y cols. (1990), y vinculada a la alteracin de los ncleos cocleares, provoca una reduccin notable de la capacidad de localizar la fuente sonora en el espacio (Caspary y cols., 2008). Asimismo, esta reduccin en los sistemas de filtrado de la seal sonora provocan un aumento de la actividad espontnea de las neuronas de los ncleos de la va, lo que funcionalmente se traduce en un aumento del ruido neural y, por tanto, en anomalas en la percepcin acstica. Los efectos del envejecimiento en el colculo inferior van a tener una gran trascendencia en la localizacin espacial de la fuente sonora, en tanto que una de las misiones principales de este ncleo es precisamente identificar el origen del sonido. El colculo inferior es una de las estructuras ms complejas de la va auditiva, lo que se manifiesta a travs de una compleja estructura de clulas y circuitos implicados ampliamente en el anlisis del mensaje auditivo (Snchez Malmierca y Merchn Cifuentes, 2007). Entre los procesos en los que participa el colculo inferior hay que destacar: el anlisis binaural y la localizacin de la fuente de sonido, la modulacin de la frecuencia y amplitud de la seal percibida, la deteccin de intervalos, la identificacin de vocalizaciones especficas de cada especie, etc. (Walton, 2010). Durante el envejecimiento se ha observado que las neuronas de los ncleos altos del tronco cerebral implicados en la va auditiva (colculo inferior, cuerpo geniculado medial, etc.) pueden presentar cambios degenerativos, que afectan especialmente a neuronas de funcin inhibidora (GABArgicas, etc.) (Caspary y cols., 1990, 2008).
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Efectos del envejecimiento sobre la corteza cerebral auditiva
La corteza auditiva participa en todos los procesos de percepcin, interpretacin y anlisis de las seales sonoras y, muy especialmente, en los sonidos complejos, como el lenguaje (Gil-Loyzaga, 2005). Est organizada segn un patrn espacial y citoarquitectural muy preciso (Gil-Loyzaga, 2005; Snchez Malmierca y Merchn Cifuentes, 2007) en el cual se identifican mltiples campos de actividad input/output con una alta selectividad de respuesta (Martn del Campo y cols., 2012). La corteza auditiva primaria (A1), en todos los mamferos, incluido el ser humano, cuenta con un mapa tonotpico procedente de ambos odos que proyecta sobre ambos hemisferios, gracias a las comisuras de la va auditiva (Gil-Loyzaga, 2005; Snchez Malmierca y Merchn Cifuentes, 2007). Por este motivo, todas las neuronas corticales auditivas son binaurales, ya que reciben informacin complementaria de ambos odos. Las neuronas de la corteza auditiva se encuentran organizadas funcionalmente en columnas excitatorias e inhibitorias que permiten un filtrado adecuado de la seal sonora percibida perifricamente. Por su parte, la actividad del crtex auditivo secundario (AII) se reconoce como especialmente compleja (Gil-Loyzaga, 2005; Snchez Malmierca y Merchn Cifuentes, 2007), aunque es notorio que participa en el anlisis de patrones complejos, en el procesamiento temporal de los mismos, en el intercambio sensorial polimodal, etctera. En modelos animales se ha detectado una prdida progresiva, relacionada con la edad, de la actividad de las neuronas corticales (figura 3), en concreto las de tipo parvlbuminaGABArgicas, implicadas en la modulacin cortical rpida de los mensajes vocales (Mar38
tn del Campo y cols., 2012) y en la formacin del componente inhibitorio (de filtrado) de los campos auditivos corticales (Ouda y cols., 2008). Es de resear que la reduccin o ausencia de expresin de parvalbmina (identificada en la corteza auditiva durante el envejecimiento) no se corresponde con una verdadera prdida del nmero de neuronas sino de su actividad (Caspary y cols., 2008). Por otra parte, tiene una relacin directa con la capa cortical afectada, que es ms importante en las capas I a IV (figura 3) que en las V y VI. Esto indica claramente que el envejecimiento afecta de manera especfica a determinadas neuronas (Martn del Campo y cols., 2012). La presbiacusia, a nivel cortical, no sera una alteracin difusa indeterminada sino que afectara, sobre todo, a los sistemas de modulacin y regulacin de la seal auditiva. Son precisamente este tipo de alteraciones las que se ponen de manifiesto en el envejecimiento. Sobre el rea A1 se ha observado una reorganizacin de circuitos en los modelos experimentales de animales con lesiones en bandas concretas de frecuencias (Caspary y cols., 2008). Este proceso afecta al anlisis de frecuencias discretas, pero sobre todo a la percepcin de patrones frecuenciales en sonidos complejos, por lo que se pierde capacidad de discriminacin. Los efectos del envejecimiento sobre el rea AII son mucho ms complejos, pero, por ejemplo, la prdida de anlisis polimodal y de patrones justifica el que, en el envejecimiento, se pierda en buena medida la capacidad de incorporacin de nuevos fonemas, y que se dificulte la comprensin de algunos conocidos. Por su parte, la alteracin del procesamiento interhemisfrico y del intercambio de informacin entre regiones homnimas podran justificar los problemas de comprensin del mensaje lingstico en los ancianos (Martin y Jerger, 2005).
dida de inteligibilidad propia de esta patologa. Lo que se revela muy importante es que los sistemas inhibitorios parecen ser ms sensibles a los procesos de envejecimiento, al menos en el sistema auditivo (Martn del Campo y cols., 2012). La vulnerabilidad de estos sistemas estara vinculada al estrs oxidativo (Powell y cols., 2012), lo cual se relaciona con alteraciones mitocondriales y una progresiva reduccin de la actividad citocromo-oxidasas en el crtex auditivo durante el envejecimiento (Zhong y cols., 2012).
Conclusiones
Figura 3. Esquema de la corteza cerebral auditiva en la que las neuronas C (granos) de tipo modulador GABArgico que expresan parvalbmina han reducido su actividad (representadas en gris claro). Esta situacin implica una modificacin drstica en los procesos de filtrado de seal y de la modulacin de la actividad de las neuronas piramidales (B). A = neuronas del cuerpo geniculado medial (CGM) que proyectan sobre la corteza auditiva. f-1= fibras aferentes a la corteza desde el CGM. f-2 = fibras eferentes o axones de las neuronas piramidales (Interpretacin personal a partir del trabajo Gil-Loyzaga, 2005; y de Martn del Campo y cols., 2012).
La estimulacin (el entrenamiento) ha demostrado que es un factor preventivo de la prdida de actividad de las neuronas que expresan parvalbmina (De Villers-Sidani y cols., 2010). Por tanto, la prdida de neuronas perifricas, ampliamente demostrada en modelos experimentales de presbiacusia (GilLoyzaga, 2002; Castillo y cols., 2006), supone la reduccin de inputs ascendentes hacia la corteza y por tanto quedara justificada la reduccin de actividad de las neuronas moduladoras, con lo que se justifica, entre otros muchas alteraciones de la va auditiva, la pr-
El envejecimiento provoca modificaciones relevantes en la va auditiva. En concreto afecta a los ncleos neuronales (por reduccin del nmero de clulas y su actividad funcional), a los haces de fibras activadoras ascendentes que vehiculizan la seal hacia la corteza, pero muy especialmente a los sistemas moduladores (inhibidores) descendentes e intranucleares encargados del filtrado de la seal. Este tipo de lesiones, pre y postsinpticas, de los sistemas moduladores son comunes a todos los sistemas sensoriales. De hecho, son responsables de las prdidas de precisin y sensibilidad en los mismos, que son propias del envejecimiento. Aunque se pueden identificar fenmenos de plasticidad neural, como en otras lesiones auditivas, no tienen porque ser favorables a la mejora del restablecimiento del procesamiento de la seal. Un avance en el estudio de la etiologa y fisiopatologa de la presbiacusia central, de sus mtodos de diagnstico y teraputicos, puede permitir la deteccin precoz de esta patologa. Con ello, se podra evitar un progresivo deterioro auditivo y, sobre todo, la aparicin de alteraciones cognitivas, comportamentales y psicolgicas asociadas que agraven el cuadro de deterioro en la comunicacin del sujeto anciano.
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5. Rasgos clnicos e impacto social de la presbiacusia

Prof. Jess Algaba Guimer Dr. Xavier Altuna Mariezcurrena
Sintomatologa de la presbiacusia
La prdida auditiva es un problema significativo para las personas mayores; despus de la hipertensin y de la artritis, es el tercer problema crnico ms importante para la salud de las personas mayores. Nos encontramos ante un proceso de prdida auditiva que comienza de forma insidiosa por las frecuencias agudas y que avanza de forma progresiva hasta llegar a lesionar las frecuencias graves, que es cuando el paciente toma conciencia real de su prdida auditiva, y que suele coincidir con el comienzo de los problemas familiares, de trabajo y sociales en general. En las primeras fases suele ser la familia la que primero detecta que el paciente no oye bien. La presbiacusia, o prdida auditiva debida a la edad, afecta aproximadamente al 40% de la poblacin de ms de 65 aos (Ohlemiller1). Tratndose de un fenmeno biolgico involutivo, que es comn a todos los receptores sensoriales. La presbiacusia se presenta a medida que las personas envejecen. Debido al deterioro producido por la edad en el sistema auditivo, principalmente en el odo interno y sus vas (Gil-Carcedo2). Segn Parham3, en un estudio realizado en 2006, entre el 35% y el 50% de los mayores de 65 aos tienen prdida auditiva en las frecuencias agudas. La edad de aparicin suele ser por encima de los 60 aos, aunque puede aparecer ms precozmente.
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Otros autores encuentran una prevalencia de un 20% de las personas en edades entre los 65 y 75 aos de edad y del 70% al 80% las que tienen ms de 75 aos. A pesar de su elevada frecuencia, la prdida auditiva suele ser subestimada en las personas mayores, ignorando que la prdida de la audicin puede tener un gran impacto negativo en el estado de bienestar emocional, fsico y social del individuo. Muchas veces, es el propio paciente que, aun dndose cuenta de su deterioro auditivo, no quiere aceptar la solucin protsica que se le propone. Y a pesar de a su gran frecuencia, es ignorada por muchos autores en sus tratados, as, por ejemplo, en el Tratado de Berendes4 (seis tomos) no existe un captulo que hable de la presbiacusia, y en otros solo la mencionan de pasada, como en el Tratado de AbellTraserra.5 La hipoacusia se va desarrollando poco a poco de forma progresiva, y en los estadios iniciales, los pacientes no perciben dicha prdida, y hasta muy entrado el deterioro auditivo, los pacientes no son conscientes de que oyen mal y, como adems existe un rechazo a la colocacin de audfonos, ellos siempre dicen que se arreglan como oyen, que para lo que hay que or, etctera. Suele ser la familia la primera que percibe la prdida auditiva del paciente, y la que lo lleva al especialista. Aunque los sntomas auditivos son lo ms relevante de la sintomatologa, no debemos olvidarnos de otros sntomas asociados, como
5. Rasgos clnicos e impacto social de la presbiacusia Prof. Jess Algaba Guimer. Dr. Xavier Altuna Mariezcurrena
son los vestibulares (T. Rivero6), psicolgicos, etctera. Otro sntoma que a veces presentan estos pacientes son los acfenos, que deben tambin ser estudiados y tratados adecuadamente (Lpez Gonzalez7). Los sntomas vestibulares se presentan especialmente como alteraciones del equilibrio, por alteracin no solo del sistema vestibular, sino tambin por degeneracin del sistema sensorial perifrico y del sistema visual, que tambin degeneran, como el sistema auditivo. La prdida auditiva, fundamentalmente en las frecuencias agudas, hace que los pacientes, en situaciones de silencio y con un solo interlocutor, se relacionen aceptablemente desde el punto de vista auditivo. El problema se presenta en situaciones de ruido ambiente, en grupo, cuando hablan varias personas a la vez. En estas situaciones, el presbiacsico oye pero no entiende. Se trata, pues, de una dificultad para la inteligibilidad de la palabra. En estas situaciones, y para no molestar y no hacer repetir al que habla, el paciente presbiacsico no participa de la conversacin y se va aislando poco a poco. No pregunta, no entiende y no participa, es decir, se asla, lo cual influye en cambios de la personalidad (Cramer8). Se han descrito varios tipos de presbiacusia, la sensorial, la neural, la conductiva coclear, discutidas por muchos; en cualquier caso, la curva audiomtrica suele ser similar en todas ellas. La hipoacusia comienza por las frecuencias agudas, que progresivamente van descendiendo, y lentamente va afectando a las frecuencias medias y, finalmente, tambin se afectan las frecuencias graves. Existen varios niveles de deterioro auditivo: El paciente oye pero no entiende, especialmente en ambientes con ruido.
Se llega a un deterioro importante, incluso de las frecuencias graves, y oye muy mal. No pueden comunicarse oralmente. No existe reclutamiento en la presbiacusia. Todo lo anterior es consecuencia de que (Virole9): L as frecuencias agudas estn afectadas. Con el tiempo tambin se afectan las frecuencias graves. S e disminuye la selectividad frecuencial. D isminucin de la inteligibilidad del habla. Dificultad para extraer la seal del habla del ruido de fondo. Dificultad de comprensin del habla cuando el interlocutor habla rpido. Alteraciones de la comunicacin interpersonal. Alteraciones de la voz, que se hace ms baja y a veces vibrante. Pueden presentar acfenos. Alteraciones del rgano del equilibrio. Estado depresivo(soledad, introversin). Tambin suele estar disminuida la capacidad visual. Se ha descrito un cuadro de presbiacusia central en la cual los cambios audiomtricos afectan fundamentalmente la discriminacin verbal, se afecta la inteligibilidad de la palabra, y suele coincidir con otros trastornos de tipo neurolgico. Todava hoy se discute la influencia de la edad en las alteraciones del odo medio. Se piensa en alteraciones de la tonicidad de la musculatura del odo medio, alteraciones de las articulaciones, perdida de la elasticidad y aumento de la rigidez, todo lo cual podra dificultar la transmisin del sonido. Es importante que la familia que convive con un presbiacsico se adapte un poco a l, le hable de frente, vocalizando bien, y evitando las conversaciones en grupo o con ruido am43
biente; y tambin pensar en el deterioro cognitivo de las personas aosas (Chilsom10). No hay que confundir la presbiacusia con la hipoacusia por trauma sonoro, o las producidas por txicos.
Impacto social
La ancianidad suele identificarse como un periodo de progresivo y predecible deterioro, tanto fsico como cognitivo. Pero con una gran variabilidad individual, por lo que la edad cronolgica no constituye el mejor de los ndices para determinar la evolucin de una persona, en los aspectos cognitivo, audiocomunicativo y socioemocional. Los mayores con hipoacusia son ms propensos a padecer trastornos depresivos, a mostrarse insatisfechos (Albers11). Su vida social se ve disminuida, y todo esto se agrava si pensamos en que la mayora no son tratados! La prevalencia del deterioro cognitivo produce: Alteraciones de la memoria. Cambios en los hbitos cotidianos. Dificultades en la alimentacin y la higiene. Problemas de orientacin espacial o temporal. Dificultades de concentracin. Dificultades en el lenguaje. Dificultades motrices. Todo lo anterior puede verse agravado por la prdida auditiva, porque incrementa los efectos de la degeneracin de la memoria, produce un mayor desgaste en la atencin e incrementa la fatiga. La presbiacusia, por tanto, dificulta: La atencin selectiva. El comportamiento. La memoria a corto plazo. El reconocimiento de la seal acstica. La velocidad y agudeza en la elaboracin de las respuestas. La informacin acstico-lingstica recibida.
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En las personas ancianas con presbiacusia se observan (Li-Korotky12): Dificultades en la comprensin del lenguaje degradado. Dificultades en la comprensin verbal. Reduccin de la comprensin del lenguaje con ruido de fondo. En ello influye la gran importancia que tienen el timbre y la altura de la voz del hablante. En general, se trata de una regresin de la conducta psicolingstica producida por la presbiacusia. Los cambios producidos por el envejecimiento en la comunicacin y el lenguaje son fruto de las interacciones entre el sistema cognitivo, las relaciones sociales, los aspectos emocionales y, por supuesto, la salud del sistema auditivo. Pero en contra de lo que se pensaba antes, hoy se cree que el deterioro generado por el proceso natural de envejecimiento suele ser la causa principal de la lgica degeneracin cognitiva y comunicativa de la persona mayor. Aunque es evidente que la sordera predispone a tener un lenguaje alterado, y a incrementar las dificultades de comunicacin. Y el anciano est menos capacitado para adaptarse a nuevas situaciones y generar nuevas estrategias. Hay disminucin de la atencin y provoca desconfianza de la persona hacia su entorno. La consecuencia es el aislamiento. Y a todo ello hay que aadir los probables aspectos neurolgicos de muchos pacientes adultos. El anciano tambin suele tener bajo concepto de s mismo, lo que le crea ansiedad y depresin leve, que disminuyen la capacidad de adaptacin social y llevan a alteraciones afectivas. (Ciorba13). La sordera puede ser una causa de tensin familiar. No oye, no entiende y se asla. O se cansa de decir eh?. O los familiares se cansan de repetir. Todo lo anterior puede crear un gran conflicto familiar, lo que obliga a buscar estrate-
5. Rasgos clnicos e impacto social de la presbiacusia Prof. Jess Algaba Guimer. Dr. Xavier Altuna Mariezcurrena
gias que ayuden a paliar la problemtica de la presbiacusia, especialmente desde el punto de vista tecnolgico, y tambin a una gran comprensin por parte de la familia (Gopinath14). Sobre todo, si pensamos en que la mayora de los presbiacsicos no estn adaptados y la mayora de ellos rechazan la adaptacin de un audfono. Existen mltiples trabajos sobre la mejora de la calidad de vida en los presbiacsicos con audioprtesis e incluso con implantes cocleares (Clark15). La lectura labial les puede ayudar, aunque a estas edades, y con el deterioro de
sus capacidades neurosensoriales, no es fcil el aprendizaje. Existen trabajos que documentan la aparicin de Alzhimer ms frecuentemente en pacientes con presbiacusia. Si pensamos en un origen multifactorial de la presbiacusia, es evidente que la prevencin juega un papel importante, si se ocupa de todos aquellos factores que muchos autores piensan que influyen en en su aparicin, como causas genticas, factores cardiovasculares, el tabaco, la diabetes, el ruido, el alcohol y otros (Pere Abell16).
Bibliografa
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6. Exploracin auditiva en la presbiacusia

Prof. Carlos Cenjor Dr. Francisco Cogolludo
EL PACIENTE CON PRESBIACUSIA
Este tipo de pacientes presenta unas condiciones muy particulares que en ocasiones dificultan que acuda a solucionar su problema: yo oigo perfectamente y vengo por que se empean mis familiares, oigo bien pero no me interesa lo que hablan y no presto atencin, para lo que hay que oir son frases que habitualmente escuchamos al entrevistar a estos pacientes, y constituyen una minora los que acuden para hacer una valoracin. Si la hipoacusia progresa y no se ponen soluciones, cada vez van desconectndose ms de su entorno, se aslan y, en muchos casos, inician una cuadro depresivo. Por otra parte las prdidas ms caractersticas de la presbiacusia, en estadios no muy avanzados, permiten una aceptable comunicacin en ambiente silencioso pero muy mala en conversaciones cruzadas o con ruido ambiente, por lo que no son conscientes de su deterioro auditivo Otro de los problemas que se plantean deriva de que hasta hace algunos aos, las caractersticas tecnolgicas de los audfonos no permitan ganancias suficientes en las hipoacusias en agudos, por lo que los aparatos terminaban en un cajn tras haberlos adquirido a veces con pocos medios econmicos y con intolerancia a los mismos. Actualmente, las adaptaciones ml realizadas pueden mantener viva esta creencia. Por esto es muy importante hacer notar a estos pacientes que tienen un problema ha46
bitual, no serio, que influye en su vida diaria ms de lo que piensan ya que no participan de la vida familiar y social con la intensidad que podran hacerlo y, sobre todo, que la tecnologa actual permite, en la mayor parte de las ocasiones, dar una solucin satisfactoria a su problema. Es, pues, fundamental, al iniciar la entrevista y antes de realizar las pruebas audiolgicas, detectar el tipo de paciente con el que estamos, su situacin psicolgica, y si tiene prejuicios ante la posible solucin de los problemas. Se le ha de hacer cmplice del proceso de evalaucin auditiva y de la informacin de las alternativas reales que tiene para que pueda tomar libremente la decisin ms conveniente. Tambin es importante que aclaremos el concepto de biauralidad, no solo en la mejor comprensin del lenguaje, sino como parte fundamental en la localizacin sonora que incluso va a ayudar a mejorar su estabilidad y seguridad en la deambulacin.
EXPLORACIN AUDITIVA EN LA PRESBIACUSIA
La exploracin auditiva de la presbiacusia incluye tanto pruebas diagnsticas especficas destinadas a confirmar la patologa como maniobras sencillas que puede realizar en consulta el mdico de Atencin Primaria, y que permiten seleccionar pacientes que podran presentar esta patologa. Dentro del esquema diagnstico general de la patologa otolgica, los estudios auditivos se realizan tras una
6. Exploracin auditiva en la presbiacusia Prof. Carlos Cenjor. Dr. Francisco Cogolludo
anamnesis adecuada y despus de haber valorado al paciente mediante otoscopia para descartar otras posibles patologas de odo externo y medio. Existen pruebas tiles en la prctica del mdico geriatra y de familia que permiten hacer una primera evaluacin de la discapacidad auditiva para determinar qu pacientes remitir al ORL.1,2 stas constituyen un primer escaln dentro del esquema de diagnstico audiolgico de la presbiacusia.
Pruebas de cribado auditivo(1, 2)
Buscan seleccionar pacientes que puedan presentar hipoacusia para, posteriormente, confirmar el diagnstico de presbiacusia mediante otras pruebas. Por tanto, deben complementarse con estudios audiolgicos para evitar errores y cuantificar la prdida auditiva. Son mtodos muy variados, actualmente incrementados por las posibilidades que ofrecen la generalizacin de la tecnologa domstica y la conexin a Internet. a) Formulacin de preguntas especficas dirigidas sobre la hipoacusia durante la entrevista mdica. b) P ruebas auditivas sencillas para valorar subjetivamente la recepcin de sonido (como la de percepcin de voz susurrada o chasquido de dedos a distintas distancias del paciente). c) Audioscopio porttil. d) U so de cuestionarios dirigidos, autoadministrados o mediante entrevista. En muchos casos, estos cuestionarios se disearon especficamente para evaluar cambios en la calidad auditiva subjetiva percibida por el paciente antes y despus de la adaptacin de audioprtesis, aunque pueden utili-
zarse para valorar el impacto de la prdida auditiva sobre las actividades y la calidad de vida del paciente.3 Abbreviated Profile of Hearing Aid Benefit (APHAB, Cox y Alexander 1995). Autoevaluacin a travs de 24 preguntas, diseado originalmente para valorar el beneficio obtenido en la calidad de vida del paciente tras la adaptacin de audioprtesis. Hearing Handicap Inventory for the Elderly, con su versin posteriormente abreviada para facilitar su uso por profesionales Shortened Hearing Handicap Inventory for de Elderly (HHIE y S- HHIE, Ventry et al., 1982, y Newman et al., 1990). Es uno de los ms usados. Cuantifica los efectos sociales y emocionales de la prdida auditiva en el anciano no institucionalizado. Esta escala ha sido utilizada en rehabilitacin audiolgica y ha demostrado capacidad para medir el impacto de la adaptacin de audioprtesis en la calidad de vida del paciente (otras escalas de calidad de vida ms generales como EuroQol o EQ-VAS no han logrado medir sistemticamente este impacto),4 aunque la sensibilidad del test no parece superar el 75%.5 Existe una versin en espaol adaptada para la poblacin mexicana (Spanish Hearing Impairment Inventory for the Elderly).5 Otros test2, 5 a menudo utilizados pero que muestran validez insuficiente para su aplicacin al determinar el impacto funcional de la prdida auditiva en ancianos: Hearing Measurement Scale (25 tems), Social Hearing Handicap Index (20 tems), Hearing Performance Inventory (90 tems), Hearing Disability and Handicap Scale (20 tems). Glasgow Hearing Aid Benefit Profile (GHABP, Gatehouse, 1990) es un cuestionario destinado a evaluar determinados aspectos de la discapacidad auditiva y del beneficio obtenido con la adaptacin de
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audioprtesis, aunque su aplicacin es compleja. Escala sobre Actividades Diarias Dependientes de la Audicin (HDDA o ADDA, Lpez-Torres et al., 2008).5 Es una escala diseada para evaluar el impacto de la prdida auditiva en la vida de las personas mayores. El test se formula como un conjunto de 12 preguntas simples, de rpida aplicacin. Puede ser utilizado en Atencin Primaria para deteccin rpida de posibles hipoacusias.
Pruebas para valorar la recepcin del sonido1, 2, 6, 7, 8
corporado capaz de generar tonos puros en frecuencias de 500 a 4.000 Hz con intensidades de 25 a 40 dB. Al aplicarlo, el conducto auditivo externo del paciente debe quedar completamente aislado con el espculo tico adecuado. Una vez conseguido el cierre hermtico se comienza la secuencia de sonidos y se le pide al paciente que nos indique cundo percibe el tono. c) Acumetra (estudio mediante diapasones). Valora de forma cualitativa la audicin pero, a diferencia de los anteriores, ofrece una orientacin topogrfica sobre el tipo de prdida auditiva al poder definir si la hipoacusia presenta patrn perceptivo (afectacin coclear o retrococlear) o trasmisivo (afectacin en conducto auditivo externo u odo medio). Para ello se realizan habitualmente 2 pruebas combinadas, Rinne y Weber, aunque pueden incluirse otras. La prueba de Rinne nos permite estudiar cada odo por separado, comparando la audicin por va sea (diapasn aplicado sobre la apfisis mastoidea del paciente) y por va erea (diapasn llevado a la entrada del CAE una vez que el paciente refiere que ha cesado la audicin por va sea). Si la percepcin del sonido por va area contina al cesar la percepcin por va sea es Rinne positivo e indica normalidad o hipoacusia perceptiva. Si al agotarse la percepcin en el mastoides del sonido y pasar el diapasn al CAE el paciente no lo percibe es Rinne negativo e indica hipoacusia perceptiva. La prueba de Weber permite comparar ambos odos a la vez completando la informacin que ofrece el Rinne. En ella, el diapasn, generalmente el de 512 Hz, se coloca en un punto seo central de la cabeza normalmente en el centro de la frente. El paciente debe decir si percibe lateralizacin del sonido. En normoyentes o personas con
Son valoraciones subjetivas, y su protocolo de realizacin debe adaptarse a las caractersticas del paciente anciano: simplificar las instrucciones de la prueba en la medida de lo posible y repetirlas cuando sea necesario; reforzar con gestos las indicaciones verbales; utilizar tiempos de estimulacin ms largos, ya que los pacientes con presbiacusia tardan ms en reconocer los sonidos y responder; evitar la fatiga y prdida de concentracin del paciente durante la realizacin de la prueba. a) Voz susurrada. Desde detrs del paciente (para evitar lectura labial), a unos 60 cm, el examinador ofrecer al paciente 3 nmeros con voz susurrada que este deber repetir. Se prueba cada odo por separado (el odo contralateral se enmascara tapndolo y presionando o frotando el trago de forma circular), y es importante controlar la intensidad del susurro (se espira completamente antes de emitir las palabras para forzar voz susurrada). Se estima que si tras 2 ensayos el paciente no es capaz de repetir correctamente ms de 3 palabras la prdida auditiva ser >30 dB. b) Audioscopio porttil (fabricado por Welch Allyn). Otoscopio con audimetro in48
Figura 2. Audiometra tonal y verbal de un paciente con presbiacusia avanzada. La audiometra tonal muestra una hipoacusia perceptiva severa con disminucin de la discriminacin mxima en la logoaudiometra (80% en odo izquierdo a 80 dB).
presentarn Rinne negativo con Weber lateralizado al odo hipoacsico, mientras que si la hipoacusia es perceptiva el Rinne es positivo y el sonido en el Weber se lateraliza al odo con menor hipoacusia.
Figura 1. Estudios audiolgicos de un paciente con presbiacusia en fase temprana. La audiometra tonal muestra una hipoacusia perceptiva en frecuencias agudas sin gran afectacin de la audiometra verbal. Timpanometra normal.
hipoacusias simtricas el sonido no se lateraliza. Si existe una sordera de trasmisin, el paciente percibir el sonido mejor por el odo enfermo; si existe hipoacusia perceptiva el sonido se percibir mejor por el odo sano. La combinacin de Rinne y Weber permite identificar los distintos tipos de hipoacusia: las hipoacusias de trasmisin
d) Audiometra tonal liminar. Permite expresar de forma grfica audiograma la audicin del paciente determinando su umbral mnimo de percepcin para cada frecuencia de sonido, esto es, la intensidad mnima en la que el paciente comienza a percibirlo. En la audiometra se valoran normalmente las dos vas en ambos odos: la va area cascos indica la audicin natural a travs de CAE y odo medio; la va sea vibrador mastoideo indica el umbral de percepcin a nivel coclear. La grfica obtenida muestra en las abscisas las frecuencias valoradas (hertzios, cada uno equivale a un ciclo por segundo) y en las ordenadas la intensidad (decibelios).
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Figura 3. Audiometra tonal y verbal de un paciente con presbiacusia moderada en la audiometra tonal pero gran afectacin de la respuesta verbal, que muestra reclutamiento en el odo derecho. En este tipo de pacientes, la alteracin en la captacin de la palabra limita los resultados obtenidos en la adaptacin de audioprtesis.
Figura 4. Audiometra tonal y verbal de un paciente con presbiacusia moderada con gran afectacin de la respuesta verbal en el odo izquierdo, en el que se ha indicado adaptacin de audioprtesis. La audiometra muestra tambin el resultado de la adaptacin (campo libre, signos marcados con una F en la esquina inferior izquierda) con mala respuesta esperable en odo izquierdo.
El valor 0 de intensidad se suele colocar en la parte superior del eje de ordenadas y corresponde al umbral de audicin del sujeto normal. El tipo de hipoacusia se determina comparando las dos vas en cada odo: cuando existe diferencia entre ambas la hipoacusia es de trasmisin; cuando existe hipoacusia pero ambas vas se superponen la hipoacusia es de percepcin o neurosensorial. A travs de la audiometra tonal, tambin es posible determinar la intensidad de sonido que el paciente percibe como molesta (umbrales de inconfort, UCL), con lo que se delimita su campo auditivo y se determina la amplificacin mxima que puede ofrecerse posteriormente al adaptar audioprtesis.
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e) Audiometra tonal supraliminar. A travs de las tcnicas de audiometra supraliminar se estudian varios fenmenos relacionados con la hipoacusia perceptiva. En el reclutamiento, fenmeno coclear, el odo hipoacsico en el umbral mejora su capacidad para or al aumentar progresivamente la intensidad del estmulo, y llega a or mejor o igual que el odo sano. Se valora a partir de test especficos (Test del Balance Biauricular de Fowler, Short Increment Sensitivity Index o SISI). Cuando aparece, explica la sensibilidad aumentada de los pacientes a los ruidos intensos, lo que es especialmente importante a la hora de adaptar audioprtesis. La fatiga auditiva es un fenmeno asociado a las hipoacusias retrococleares que consiste en la disminucin
de la percepcin del estmulo sonoro con el paso del tiempo. Se valora mediante el Tone Decay Test (TDT), en el que se ofrece al paciente, mediante el audimetro, un tono puro mantenido durante un minuto a una intensidad determinada. El paciente debe indicar cundo percibe disminucin de la intensidad, momento en el que esta se incrementa en 5 dB. Al final se valora el incremento total de la intensidad que precisa el paciente para percibir el tono de forma similar durante el tiempo de estimulacin. f) Audiometra verbal o logoaudiometra. Prueba fundamental para determinar la percepcin de la palabra y la inteligibilidad del lenguaje hablado. Se puede realizar utilizando los cascos del audimetro, o en campo libre mediante altavoces. Con el audimetro, se ofrece al paciente una lista de palabras fonticamente escogidas incrementando progresivamente su intensidad; el paciente debe repetir los fonemas que entienda, y de esta forma se determina el umbral de recepcin verbal (intensidad mnima que permite al paciente identificar correctamente el 50% de palabras) y la mxima discriminacin (porcentaje mximo de palabras identificadas por encima del umbral de recepcin verbal). La audiometra verbal en campo libre con audioprtesis es una prueba determinante en el seguimiento de las adaptaciones. Una variacin es el Test de Reconocimiento Fontico,2 en el que se utilizan slabas en lugar de las listas de palabras de la audiometra verbal (para disminuir el impacto que posibles alteraciones cognitivas pudieran tener en el resultado de la logoaudometra). g) Impedanciometra. Mide la resistencia de la membrana timpnica y de la cadena osicular al paso de las ondas de sonido. La timpanometra valora los cambios en el tm-
pano y la cadena osicular al variar la presin en el conducto auditivo externo. Se obtienen distintos patrones de curvas, y el normal es la curva centrada en 0 con mxima distensibilidad. A travs del estudio del reflejo estapedial con el impedancimetro, se valora la contraccin refleja del msculo del estribo ante estmulos sonoros mayores de 70 dB. El reflejo est ausente en la fijacin del sistema timpano-osicular (por ejemplo en la otosclerosis), mientras que su aparicin en intensidades menores de 70 dB indica existencia de hipoacusia coclear con reclutamiento en el odo en el que se ofrece el estmulo. Con la edad, la capacidad mecnica de trasmisin del complejo tmpano-cadena se altera al producirse cambios como adelgazamientos de la membrana timpnica o perdidas de la movilidad de esta al aparecer reas de mayor rigidez asociadas a depsitos de calcio. Se puede producir una atrofia o fijacin de la cadena osicular con osificacin de los ligamentos de los msculos del odo (martillo, estribo). Adems, la trompa de Eustaquio pierde elasticidad y funcionalidad con la edad. Todo ello determina la aparicin final de alteraciones en la impedanciometra detectables en el paciente anciano.
Otros test2
a) Test de Ruido Ecualizado (test TEN) para detectar regiones cocleares alteradas y no funcionantes utilizando como estmulo acstico ruido ecualizado que es capaz de enmascarar las regiones cocleares vecinas al rea afectada. b) Test de Valoracin de la Resolucin Temporal. Evala la capacidad del paciente para detectar variaciones temporales rpidas en el sonido; esta capacidad se pierde con la edad, de forma que cada vez es ms difcil separar grupos de sonidos independientes, con lo que
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se llegan a percibir como un sonido nico constante. La presbiacusia presenta de forma caracterstica una audiometra tonal con mayor prdida auditiva en frecuencias agudas. La hipoacusia progresa con el tiempo, y se manifiesta ya como dificultad en las relaciones sociales al presentar prdidas >40 dB en frecuencias >2.000 Hz. Pero puede llegar a prdidas auditivas severas que producen aislamiento social. En la presbiacusia sensorial (histolgicamente con afectacin del rgano de Corti) los pacientes presentan audiometras con hipoacusia en frecuencias agudas progresivamente ms intensas, habitualmente con reclutamiento y percepcin de acfenos. En el tipo neural (atrofia del ganglio espiral), la audiometra tonal suele mostrar afectacin similar en todas las frecuencias asociada a una deficiente discriminacin verbal. Un patrn audiomtrico similar aparece en la presbiacusia metablica (atrofia de la estra vascular), aunque con menor afectacin verbal. Por ltimo, la presbiacusia mecnica (de conduccin coclear) suele presentar audiometras con cadas en frecuencias agudas. Para completar el estudio auditivo, en algunos casos puede ser precisa la realizacin de pruebas electrofisiolgicas (electrococleografa, otoemisiones acsticas, potenciales evocados auditivos de tronco cerebral, potenciales auditivos de estado estable para obtener un audiograma estimado), especialmente en casos que asocien otra patologa o con problemas de colaboracin. Las otoemisiones acsticas pueden estar presentes o no en funcin del umbral auditivo y de si el dao es coclear o retrococlear; cuando estn presentes, se ha apreciado amplitud global ms baja que en gente joven, as como una disminucin en la reproductibilidad en las frecuencias de 1.0002.000 Hz y alargamiento en el tiempo de du52
racin de la prueba. Los potenciales evocados auditivos de tronco cerebral pueden ser normales o mostrar latencias alargadas; en los potenciales evocados auditivos de latencia larga se ha demostrado que la onda P 300 aumenta en su latencia 1-15 mseg por ao (lo que se relaciona con la involucin de la corteza auditiva asociada a la edad).6, 8 Asimismo, puede ser preciso completar el diagnstico con pruebas de imagen o valoraciones complementarias por otros especialistas (neurologa, psiquiatra).
PRUEBAS DE EVALUACIN DE LA DISCAPACIDAD. PRUEBAS COGNITIVAS1, 2
Especialmente en pacientes ancianos, los resultados audiolgicos pueden verse afectados por la presencia de alteraciones cognitivas. La evaluacin de la funcin cognitiva en la consulta de audiologa se realiza a travs de pruebas neurolgicas sencillas y test: a) Test de Examen Cognitivo Minimental. Descarta posibles deterioros cognitivos. Fue creado por Folstein y McHung en 1975, para detectar demencias en fases iniciales mediante un anlisis rpido y estandarizado del estado mental. Explora 5 reas cognitivas (orientacin, fijacin, concentracin, clculo y lenguaje). En nuestro pas se utiliza la versin del MEC-35 (MEC es Mini Examen Cognoscitivo, con el que se puede obtener una puntuacin mxima de 35 puntos). b) Test para evaluar memoria inmediata/ tarda. c) Pruebas observacionales para evaluar la competencia comunicativa del paciente. d) Pruebas para valorar autonoma y hbitos del paciente.
Bibliografa
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7. Los mayores con vrtigo e inestabilidad: cadas

Prof. Nicols Prez Fernndez
Introduccin
Por encima de los 65 aos las alteraciones del equilibrio comienzan a hacerse muy frecuentes y, adems, surge un hecho nuevo, las cadas: 3 personas de cada 10 se han cado al menos en una ocasin y 2 de cada 10 se han cado ms de una vez al ao. En cuanto al dficit vestibular, por encima de los 40 aos casi en el 35% de los sujetos vamos a poder detectar un cierto grado o incluso un problema mayor;1 esto es importante, pues se considera un factor mayor de riesgo de cadas. En general, podemos decir que la prevalencia anual de alteraciones del equilibrio en personas mayores de 65 aos es del 8,3% y mayor entre mujeres que entre varones; la incidencia en este segmento de la poblacin es de 47,1 por mil personas y ao.2 La capacidad de mantenerse equilibrado sobre una superficie blanda con los ojos cerrados nos da una idea de lo dramticamente que disminuyen las posibilidades de estabilidad de un mayor: entre los 70 y 80 aos se mantienen estables el 50,6%, pero por encima de los 90 solo el 15,2%.1 Para discernir si en una persona determinada el resultado de la exploracin refleja un hallazgo patolgico o solo el deterioro asociado a la edad, es necesario conocer en detalle este ltimo aspecto. Recae fundamentalmente en el deterioro de las otoconias y de las fibras que anclan la membrana otoconial a la mcula,3 la degeneracin de las clulas ciliadas4 y reduccin del nmero de neuronas en el ganglio de Scarpa.5 Otras alteraciones que destacar indirectamente relacionadas son la disminucin
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en la circulacin cerebral y en la actividad de neurotransmisores.

Aspectos particulares de la historia clnica y exploracin vestibular
La diferencia fundamental estriba en que la mayora de sus problemas no son solo de origen vestibular: es muy comn la afectacin multisensorial o puramente extra-vestibular. Desde el punto de vista de la patologa vestibular se ven formas comunes pero su frecuencia vara: el vrtigo posicional es muy frecuente, mientras que la enfermedad de Mnire o la migraa vestibular, muy raras. En cuanto a la etiologa, es tambin habitual encontrar varias, y muchas interrelacionadas de manera negativa: vrtigo posicional e ingesta de hipotensores. No se debe descartar la existencia de factores de riesgo vascular y sus consecuencias: la enfermedad cerebral de pequeo vaso es muy frecuente y tiene consecuencias funestas en el equilibrio esttico y sobre todo el dinmico, lo que limita de manera importante la rapidez y eficacia de las estrategias posturales de recuperacin del equilibrio ante una sbita desestabilizacin. En los mayores no se debe olvidar que tambin los aspectos psicolgicos y la enfermedad psiquitrica pueden influir de forma negativa en su estabilidad. Uno de los aspectos fundamentales de la anamnesis es indagar cuidadosamente en la ingesta de medicacin (tabla 1). El riesgo de cadas aumenta un 74% en sujetos mayores que toman medicacin psicotrpica y, en concreto,
7. Los mayores con vrtigo e inestabilidad: cadas Prof. Nicols Prez Fernndez
Antiepilpticos Antihipertensores Frmacos cuyo efecto secundario es hipotensin
Fenitona, carmacepina Betabloqueantes (propranolol) Diurticos (furosemida) Vasodilatadores (isosorbide) Antagonistas del calcio Antidepresivos tricclicos Fenotiazinas Agonistas dopaminrgicos Aminoglucsidos Anticolinrgicos Diurticos Quimioterpicos Sedantes (barbitricos, benzodiacepinas) Frmacos con efectos tipo prkinson Con efectos anticolinrgicos (amitriptilina) Cimetidina Analgsicos fuertes Antiarrtmicos
Ototxicos Sedantes vestibulares
Psicotrpicos
Otros
Tabla 1. Frmacos que pueden causar inestabilidad y ataxia.
las benzodiazepinas aumentan un 50% el riesgo de fractura de cadera;6 de la misma manera, los anticolinrgicos y frmacos con esa accin son los segundos en orden de frecuencia con dicho efecto adverso. Las reacciones adversas son ms frecuentes en esta poblacin y entre aquellas la hipotensin ortosttica, la inestabilidad y el mareo las ms frecuentes. Muchas veces se manifiestan de manera sutil y el paciente las pasa por alto: por este motivo, es aconsejable insistir en la anamnesis sobre aspectos a veces banales. En general se debe considerar que se trata de un efecto ms intenso por una especial sensibilidad al frmaco (anticoagulantes) o por que se aclara menos a nivel renal, se acumula, y aumenta la concentracin (digoxina); en lnea con lo anterior, es bueno recordar que los mayores no suelen ser sujetos de ensayos clnicos, por tanto, los efectos secundarios suelen ser generales e inespecficos y la mayora de las veces, inesperados. La exploracin en el mayor es muy parecida a la que se hace a cualquier otro paciente salvo por detalles que tienen que ver con las
alteraciones propias del envejecimiento.7 El hallazgo de nistagmo durante la exploracin de los cambios posturales es una particularidad muy interesante: este nistagmo suele ser congruente con una afectacin del conducto semicircular posterior, horizontal o superior y suele indicar una canalitiasis, habitualmente. Lo sorprendente es la poca sensacin de vrtigo que lo acompaa y la poca repercusin clnica que tiene su resolucin con la maniobra de reposicin de partculas apropiada. La exploracin vestibular se debe solicitar y realizar teniendo en cuenta la sospecha clnica y las posibilidades del paciente, pues son pruebas extremadamente molestas a esta edad. 8 En este sentido, la aparicin de tcnicas nuevas, como es el video head-impulse test (vHIT) supone una aportacin mayor y muy buena para la exploracin de estos pacientes. Con la prueba calrica y rotatoria apenas hay diferencias por grupos de edad; pero cuando se sigue a un paciente o grupo de pacientes a lo largo del tiempo se ve una disminucin de la ganancia del reflejo vestbulo-oculomotor, de la constante de tiempo y
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de la capacidad de suprimir visualmente el nistagmo per-rotatorio.9 La amplitud del potencial vestibular evocado miognico medido en el esternocleidomastoideo va disminuyendo con la edad lo mismo que la amplitud de la respuesta de corta latencia en el gemelo frente a la estimulacin galvnica: esto indica una reduccin de las respuestas otolticas ascendentes y descendentes muy importante a partir de los 70 aos. La capacidad de percibir la vertical subjetiva, tan importante durante la marcha, tambin decae con los aos, lo mismo que la capacidad de enfrentarse a conflictos visuales, vestibulares y somatosensoriales durante la estabilizacin y la marcha.10 La correlacin entre funcin vestibular y equilibrio medido por medio de pruebas posturales es una cuestin debatida: para ciertos autores no hay asociacin entre los cambios menores en la funcin vestibular propios de la edad y los sntomas y signos de inestabilidad,11 mientras que para otros el dficit funcional de ciertos elementos vestibulares (reduccin de la ganancia de contra-rotacin ocular frente a inclinacin lateral de la cabeza, del nistagmo optocinetico o de la interaccin visual-vestibular) s que se correlaciona con la capacidad global de mantenerse equilibrado en superficies estables o inestables.12 Probablemente, la cuestin es que no haya relacin causal, sino coincidencia de una disfuncin cerebral subcortical (enfermedad de pequeo vaso) que interfiere con los reflejos de larga latencia crticos para el control oculomotor, equilibrio y marcha. De lo que no cabe duda es de que la capacidad de mantener un objeto (estable o mvil) enfocado durante la marcha es crucial, y cualquier deterioro en esa funcin afectar negativamente las posibilidades de equilibrio del mayor, enfermo o sano.
El paciente mayor con vestibulopata
La incidencia de VPPB es casi del 9-10% en personas mayores y tiene las caractersticas cl56
nicas y exploratorias convencionales13. Hay dos grandes excepciones: el nistagmo posicional sin vrtigo en el mayor inestable y la alta incidencia de nistagmo vertical hacia abajo que puede confundir la exploracin. En referencia al nistagmo posicional sin vrtigo, adems de lo dicho antes, es necesario recordar que en casi el 50% de los mayores con inestabilidad se encuentra un nistagmo de posicin de direccin cambiante ageotrpico; esta forma de VPPB leve puede tener relacin con un dficit de vitamina D o con osteoporosis, cuestiones a valorar de manera especfica en estos pacientes14. En cuanto al hallazgo de un nistagmo vertical hacia abajo, no nos debe sorprender. Se debe insistir en hacer una buena exploracin oculomotora previa que incluya el estudio de las sacadas, del seguimiento y de la supresin visual del nistagmo per-rotatorio; un sujeto con fuertes intrusiones sacdicas (ondas cuadradas) con/sin fijacin visual, con un seguimiento sacdico y que no suprime el nistagmo per-rotatorio posee los suficientes signos de localizacin central que nos ayudan a discernir si el nistagmo vertical hacia abajo es o no debido a un VPPB de conducto semicircular superior. Igualmente, un nistagmo vertical hacia abajo en posicin primaria de la mirada o en la extrema (con fijacin visual) ayudan en esa misma lnea de diagnstico de un problema central. Por el contrario, la ausencia de signos oculomotores centrales y el componente torsional del nistagmo en el decbito supino con hiperextensin o en la maniobra de Dix-Hallpike orientan a un problema perifrico. En estos pacientes se debe tener en cuenta la problemtica de columna cervical y vascular a la hora de realizar las maniobras teraputicas de reposicin de partculas: se debe trabajar con cuidado y evitando forzar cuello y articulaciones: para ello es ms fcil mover al paciente en bloque. Igualmente, se debe evitar usar vibracin sea transcraneal. Asociar rehabilitacin vestibular a las maniobras de reposicin es una
actitud de gran inters que beneficia de manera evidente y clara su recuperacin postural.15 En cuanto a la enfermedad de Mnire, es necesario advertir de ciertos aspectos particulares.16 Si est en crisis de Tumarkin, puede establecerse el diagnstico diferencial de un drop-attack o de una cada de causa vascular. Los antecedentes del paciente, la valoracin detallada de la sintomatologa alrededor de la cada y la exploracin otoneurolgica van a decantar el diagnstico diferencial en uno u otro sentido; aqu la colaboracin con el geriatra y/o el neurlogo es la clave. Pueden ser enfermedades muy activas que desde el inicio de los sntomas se manifiesten de manera virulenta; elegir una teraputica sub-ablativa o ablativa de la funcin vestibular va a hacer al paciente pasar a una situacin de inestabilidad crnica muy grave con las consecuencias funcionales devastadoras que esto tiene. La utilizacin de corticoides por va transtimpnica tiene en estos pacientes una indicacin princeps. Las alteraciones auditivas son difciles de tratar, pues a la presbiacusia natural se le aade una hipoacusia con un marcado fenmeno de intolerancia al ruido y reclutamiento: la adapatacin protsica debe ser llevada a cabo con sumo cuidado y por parte de personal experto. La rehabilitacin vestibular es tambin un arma teraputica no desdeable, a pesar de que existan episodios de vrtigo: todo lo que suponga acondicionamiento fsico, pautas de movilizacin correctas y adopcin de hbitos saludables, har que el curso de la enfermedad sea menos agresivo. En la neuritis vestibular se va a establecer de manera prioritaria el diagnstico diferencial de un ictus o accidente vascular. La aparicin de nistagmo espontneo que bate en direccin contraria al lado hallado anormal en la exploracin clnica de la prueba impulsiva ceflica o en el vHIT, la ausencia de desviacin ocular oblicua, la supresin visual del nistagmo espontneo y la direccin persitente y nica del
nistagmo espontneo (no cambia de direccin al llevar los ojos a derecha e izquierda) son signos inequvocos de que estamos ante un paciente con una vestibulopata aguda unilateral y perifrica. El diagnstico final se debe hacer en correlacin con el neurlogo y tras el pertinente estudio funcional y de imagen, aunque ya desde el momento de la atencin de urgencias podamos tranquilizar al paciente y sus familiares sobre la naturaleza del proceso.
Cadas
Cuando una persona se cae de manera inesperada, es preciso hacer un diagnstico correcto de la causa para encontrar el tratamiento ms adecuado. Hay tres sentidos que nunca deben pasarse por alto cuando una persona se cae, porque influyen en esa capacidad: los ojos, los odos y la sensibilidad desde nuestros pies y articulaciones (sobre todo del tobillo). Tambin hay que tener en cuenta que las cadas pueden ser un signo de que la movilidad o independencia para hacer actividades hasta entonces cotidianas comienza a disminuir. Por ello nos debemos preguntar por la capacidad vital, actividad fsica, movilidad, etc. Las consecuencias de las cadas pueden ser leves, pero en 1 de cada 10 llegan a ser enormes. Es posible que el paciente se fracture un hueso (de la cadera, del brazo o pierna) y que tenga fcil remedio; pero mientras se cura va a estar inactivo, va a dejar de hacer actividades y su forma fsica va a sufrir un retroceso que a veces es muy importante. Las cadas son causa frecuente de golpe o traumatismo en la cabeza; aparte de lo que esto puede representar (contusin o conmocin cerebral) es una de las causas ms comunes de vrtigo posicional. As pues, a raz de una cada las cosas se pueden complicar y se inicia un proceso de vrtigo que puede acabar en inestabilidad crnica complicando mucho los sntomas y el proceso de diagnstico y tratamiento del paciente. Por
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ltimo, puede iniciarse una reaccin muy normal que es el miedo a caerse otra vez. A partir de una cada, el miedo a caerse otra vez hace que el paciente disminuya su actividad ms de lo que dicta la prudencia, o que inicie un proceso de preocupacin excesiva, incluso anticipatoria. En este caso la excesiva preocupacin puede hacerle perder capacidad de reconocer los verdaderos problemas que aparecen sbitamente, de manera inesperada y ante los que solo una atencin no sesgada podr echarle una mano. Tampoco se trata de bajar la guardia, pues si se ha cado en una ocasin, el riesgo de volver a caerse es alto en el primer ao. Hay una serie de factores obvios que permiten mantener una mejor estabilidad y responder bien ante un tropiezo. Por un lado la buena actividad fsica combinada con prudencia: es difcil que se caiga la persona que tiene una buena capacidad de movimiento y desplazamiento, no solo por su casa sino tambin en la calle, pero que adems no corre riesgos innecesarios mientras deambula. La importancia de esta actividad fsica se observa en pacientes que se han cado y fracturado la cadera; como vimos antes, esto no es raro, pero son los pacientes con un buen grado de movilidad y buena forma fsica antes de la cada los que obtienen mejor y ms completa movilidad durante la recuperacin. Cuando la visin es buena en todos los campos, la agudeza visual est corregida y no hay borrosidad o dificultad para detectar e identificar la profundidad de las imgenes, podemos decir que en la vista tiene un apoyo suficiente para deambular con mnimo riesgo. La importancia del sistema del equilibrio radica en que no es raro que los pacientes que se han cado perciban habitualmente una sensacin de mareo o inseguridad antes de la cada; de hecho, casi el 60% de los pacientes han padecido algn tipo de alteracin vestibular previa y en el 28% hay un diagnstico claro de cualquier tipo de vrtigo como los revisados antes.
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Muchas de las cadas no son accidentales y tienen una causa mdica, y posiblemente sean estas las que peores consecuencias van a tener. La lista de causas es extensa y lo malo es que muchas veces se asocian dos o ms en el mismo paciente. Unas cuantas tienen que ver directamente con el sistema vestibular y otras lo afectan indirectamente (tabla 2), pero solo una completa y amplia evaluacin, realmente multidisciplinar, podr establecer la importancia de cada uno de los sistemas implicados en el equilibrio en una cada concreta o cuando se repiten. Una buena manera de saber su riesgo de cada es de la siguiente manera, con la prueba Timed Up and Go. Con el paciente sentado en una silla con respaldo y apoyo firmes, no mullidos y sin brazos en que apoyarse se le pide que se levante, camine 3 metros, gire (no bruscamente), vuelva a la silla y se siente. Si el mero hecho de levantarse es un problema, hay una situacin de riesgo muy alta; si el tiempo que tarda en hacer este ejercicio completo (desde la incorporacin de la silla hasta que se sienta) supera los 19 segundos, el riesgo es alto.17 Adems de las crisis de Tumarkin en el VPPB tambin se producen cadas. En este caso es fcil entender que, sobre todo despus de un perodo de descanso por la noche o a medioda, en el momento de levantarse la sensacin de vrtigo puede ser tan intensa que adems del vrtigo le provoque una prdida del equilibrio sbita, inesperada, y por tanto una cada. Es obvio que cualquier causa que provoque inestabilidad crnica pueda desencadenar una cada al suelo; aqu puede ser propiamente una cada o la incapacidad para hacer las correcciones posturales bsicas para evitar la cada. Una persona normal, cuando est inestable realiza tres tipos de ajustes posturales fundamentales para aumentar su base de sustentacin, a los que llamamos estrategias posturales de acuerdo al rea anatmica o accin que
VESTIBULAR VPPB E. de Mnire Vrtigo recurrente Vestibulopata bilateral Inestabilidad crnica
INDIRECTAMENTE VESTIBULAR Neuropata perifrica Diabetes Incapacidad de levantarse sin apoyo Prdida de movilidad y/o de sensibilidad en pies Ictus* Dificultad para percibir la profundidad en el entorno
OTRAS Polifarmacia (ms de 4 medicamentos) Hipotensin ortosttica Taquicardia Degeneracin macular Estorbos en el entorno Marcha lenta; debilidad general Ictus* Problemas de memoria Osteoporosis E. de Parkinson Depresin Edad Glaucoma Alcoholismo
Tabla 2. Causas posibles de cadas
concita la mayor responsabilidad. Se habla de una estrategia de tobillo o de cadera cuando la movilizacin se hace alrededor de esas articulaciones y, de paso, cuando para evitar la cada damos un paso adelante o atrs o hacia los lados. Estas estrategias deben usarse por igual sin forzar ms el uso de una u otra. La estrategia de tobillo se usa cuando necesitamos una correccin rpida, veloz y con poca desviacin, como, por ejemplo, si estando de pie le dan un pequeo empujn, o al subir a una escalera mecnica; en ella, el tronco y extremidades inferiores se mueven en la misma direccin. En cambio, la estrategia de cadera se usa para correcciones lentas, muy amplias, en las que el tronco se suele mover hacia delante y las extremidades inferiores hacia atrs; se suele usar cuando la superficie de apoyo es menos amplia que nuestros pies como cuando nos subimos a una barra de equilibro o cuando estamos quietos sobre una superficie muy irregular o poco firme, y si las correcciones necesarias son de pronto exageradas (un frenazo brusco en un autobs que no va a gran velocidad). Cuando durante un movimiento nuestro centro de gravedad o de presiones se coloca momentneamente fuera de nuestros
lmites de estabilidad, hay que dar un paso en cualquier direccin para no caerse. La utilizacin inadecuada de estas estrategias crea un equilibrio defectuoso o incluso vicios posturales que lo nico que hacen es aumentar la inestabilidad y, al final, el riesgo de cadas. En ciertas condiciones patolgicas de pacientes mayores de 65 aos (como en la enfermedad de Mnire) la seleccin de estrategias necesarias ante cualquier perturbacin del equilibrio suele estar alterada y es fcil actuar de manera equivocada y caerse. Si hay un exceso de estrategia de tobillo, esto es, si para equilibrarse utiliza movimientos bruscos, rpidos y cortos alrededor del tobillo, tendr problemas en sitios en los que la superficie de apoyo sea irregular (andar por el monte) o poco firme (arena, hierba), pues en ellos es fcil que su centro de gravedad se encuentre fuera de sus lmites de estabilidad. Por el contrario, si utiliza ms una estrategia de cadera, el problema ocurre cuando deambula por superficies muy lisas, casi pulimentadas, donde es fcil resbalar un poco, de manera inapreciable cada vez que da un paso. Si por el contrario lo que no puede es reaccionar correctamente para dar un paso, las facilidades de cada aumentan mucho.
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Otro elemento que facilita estas cadas tiene que ver con sus lmites de estabilidad; esto es, la superficie imaginaria que nos rodea en la que cualquier cambio postural o movimiento hace que nuestro centro de gravedad y su proyeccin en el suelo, el centro de presin, no provoca inestabilidad y no genera cada. Casi todos los pacientes con vrtigo e inestabilidad muestran una reduccin de los lmites de estabilidad o incluso su orientacin real no coincide con la que tiene el paciente en su esquema de equilibrio interior involuntario: el eje antero-posterior de ese esquema est desviado, como girado, hacia el lado del odo afectado en el caso de una enfermedad de Mnire. No solo hay una exigencia continua para mantener la estabilidad sino que a veces incluso es inadecuada tanto por seleccin de estrategia como por orientacin de la correccin. La prdida de sensibilidad en las extremidades inferiores, y en concreto en los pies, facilita mucho las cadas, como ocurre en algunos pacientes con diabetes o neuropata perifrica. En ambos casos puede haber problemas aadidos por causa de la enfermedad (retinopata o dificultad visual) pero la falta de informacin de por dnde y qu pisamos sin necesidad de verlo representa una limitacin muy seria.
Prevencin y tratamiento
indicaciones de tratamiento convencionales y hacer las revisiones peridicas para ajustar el tratamiento; puede ser necesario dar un paso adelante en forma de tratamiento e, incluso, plantear un tratamiento intratimpnico, pues es obligado lograr que este no sea un problema adicional para la estabilidad. En los pacientes con inestabilidad se debe iniciar lo antes posible un plan de rehabilitacin de equilibrio que incluya las correcciones adecuadas en seleccin de estrategias y ampliacin de los lmites de estabilidad, que indudablemente aporta apoyo suficiente ms all que el propio ejercicio fsico.18 Para esto se debe hacer un estudio postural extenso en la consulta o mediante una serie de pruebas de posturografa esttica o dinmica que complementen los detalles de la historia clnica. Si lo que se pretende es reforzar el uso de una estrategia de tobillo, el paciente debera hacer: 1) pequeos desplazamientos del cuerpo hacia delante y atrs as como a derecha e izquierda con los pies firmes y lo ms juntos posible o sobre superficies de diferente calidad, y 2) en esa posicin, hacer como si desfilara en el sitio, sin moverse, dando pasos arriba y abajo. Si es la estrategia de cadera lo que se pretende trabajar, debera: 1) situarse sobre una superficie estrecha, menor que su pie, sobre el vaco de los pies, 2) intentar mantenerse sobre un pie, 3) permanecer el mayor tiempo posible teniendo un pie delante del otro, 4) e incluso, en esa posicin, hacer una marcha punta-taln. Puede ser necesario aumentar los lmites de estabilidad o corregirlos y esto solo se puede hacer con ejercicios guiados por el fisioterapeuta o mientras hace la RV. Si la situacin es de extremo riesgo no se debe olvidar que un
En el caso del vrtigo, en cualquier forma de vrtigo, debe tener en cuenta que los cambios posturales deben ser cuidadosos, en particular cuando durante ese movimiento se produce un cambio brusco de la posicin de la cabeza, como al levantarse de una silla, de la cama, al intentar ver algo que est ms alto y que le obliga a extender el cuello. La deambulacin no debe ser ni muy cauta ni muy rpida: al ritmo que se pueda, sin plantearse medidas excepcionales en este sentido. En los pacientes con enfermedad de Mnire y cualquier otra forma de vrtigo es muy importante seguir de manera estricta las
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bastn aumenta perfectamente sus lmites de estabilidad y da apoyo extra: ahora bien, esto debe ser una medida temporal y solo su especialista en rehabilitacin es la persona adecuada para indicar su uso o el de otras ayudas de manera permanente. No se pueden olvidar otros aspectos del equilibrio de los que ya hemos hablado: 1) reducir la hipotensin ortosttica, 2) reducir la medicacin en lo posible,
3) mejorar la agudeza visual esttica y dinmica (gafas y ejercicios de rehabilitacin vestibular-oculomotora), 4) trabajo en equipo en rehabilitacin, fisioterapia y enfermera (equipo de cada), 5) mejorar la seguridad en el domicilio, 6) ayudas o soportes para deambular o en el hogar, 7) utilizacin de calzado apropiado, y 8) aumentar la velocidad de marcha.19
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8. Prevencin y tratamiento farmacolgico de la presbiacusia

Prof. Constantino Morera Prez Dr. Abel Guzmn Calvete
Introduccin
La presbiacusia es la afectacin sensorial del rgano de la audicin, encuadrada en el marco del proceso de envejecimiento. Este proceso de envejecimiento no es homogneo y, as, es conocido que sujetos con edad similar presentan diverso grado de detrimento de sus capacidades, al igual que ocurre con el grado de hipoacusia. Esto es debido a que los procesos de envejecimiento estn ligados tanto a factores hereditarios como a factores ambientales, por tanto, ambos condicionan la prdida auditiva, que se considera un proceso de origen multifactorial. Han sido descritos genes causantes de hipoacusia neurosensorial tanto clnica como experimentalmente. Por ejemplo, se ha identificado un gen en el cromosoma 10 o gen AHL (Age-related Hearing Loss) causante de hipoacusia ligada a la edad en lneas de ratones mutantes. Otros genes han sido descritos como favorecedores de hipoacusia neurosensorial (HNS), como son los causantes de hipoacusia sindrmica en el Sindrome de Usher y de Prended. Tambin se han descubierto genes causantes de hipoacusias no sindrmicas con patrones de herencia mendeliana, como las mutaciones en los cromosomas 10, 11, 14 y 1, as como patrones de herencia mitocondrial como la mutacin A1555delG, que aumenta la sensibilidad a los aminoglucsidos, localizado en el cromosoma 12.1, 2 y 3 Como factores predisponentes, hay que tener en cuenta las hipoacusias neurosensoria62
les (HNS) previas, ya sean de causa congnita, inmunolgica, por traumatismos sonoros, ototoxicidad, etc. A esta prdida auditiva propia se le sumaria la producida por la presbiacusia, que la agravara. Tambin existen enfermedades que pueden acelerar el proceso de envejecimiento, lo que tambin acelerara el avance de la prdida auditiva, como alteraciones cardio-vasculares (coronariopatas, accidentes vasculares cerebrales, hipertensin, radicales libres), la diabetes, el hipotiroidismo, las patologas del odo medio u otros factores de riesgo como son el tabaco o el alcohol. Lo que es claro es que la evolucin demogrfica de la poblacin, con el aumento de la expectativa de vida, convierte la presbiacusia en un problema creciente que conlleva un detrimento en la calidad de vida, pues crea mayor dependencia y aislamiento. El tratamiento, en la actualidad, tiene diversas vertientes: el tratamiento preventivo, el tratamiento de las enfermedades adyacentes y agravantes de la hipoacusia, y el tratamiento especfico para la presbiacusia, dentro del cual se encuadran el tratamiento farmacolgico y el tratamiento protsico y rehabilitador, que constituyen la base fundamental del tratamiento de esta enfermedad.
Tratamiento preventivo y de enfermedades adyacentes
Al ser la presbiacusia una enfermedad de origen multifactorial, influida por factores
8. Prevencin y tratamiento farmacolgico de la presbiacusia Prof. Constantino Morera Prez. Dr. Abel Guzmn Calvete
NHHI - Versin para pacientes

A MENUDO CASI NUNCA
1. Cuando est con otras personas le gustara or mejor? 2. Otras personas creen que tiene un problema de audicin (cuando tratan de hablar con usted)? 3. Tiene problemas para escuchar a otra persona si hay una radio o un televisor encendido (en la misma habitacin)? 4. Tiene problemas para escuchar la radio o la televisin? 5. (Con qu frecuencia) Siente que la vida sera mejor si pudiera or mejor? 6. Con qu frecuencia se siente avergonzado porque no oye bien? 7. Cuando est solo le gustara poder escuchar mejor? 8. Las personas tienden a dejarle fuera de las conversaciones porque no oye bien? 9. (Con qu frecuencia) deja de realizar actividades sociales (en las que participara) porque no oye bien? 10. Usted dice qu o perdn cuando la gente comienza a hablarle? *Las palabras entre parntesis son opcionales cuando los artculos se leen al residente Tabla 1. Modificacin del test original NHHI para pacientes.9
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
NHHI - Versin para el personal sanitario

A MENUDO CASI NUNCA
1. Cundo esta persona est con otras personas necesita or mejor? 2. Los miembros del personal, familiares o amigos hacen comentarios negativos sobre el problema de audicin de esta persona? 3. Tiene problemas para escuchar a otra persona si la radio o la televisin est encendida en la misma habitacin)? 4. Cundo esta persona escucha radio o televisin tiene problemas para or? 5. Con qu frecuencia nota que mejorara la vida de esta persona si pudiera or mejor? 6. Con qu frecuencia se siente avergonzado porque no oye bien? 7. Cundo se encuentra a solas necesitara escuchar los sonidos cotidianos de la vida mejor? 8. Las personas tienden a dejarlo fuera de las conversaciones porque no oye bien? 9. Con qu frecuencia deja de realizar actividades sociales en las que participara porque no oye bien? 10. Dice qu o perdn cuando la gente comienza a hablarle? Tabla 2. Modificacin del test original NHHI para personal sanitario.9
5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
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ambientales y genticos, el tratamiento preventivo estara basado en actuar sobre estos factores antes de que se produjera la enfermedad. Est basado en dos aspectos: uno, el tratamiento de las hipoacusias previas, y dos, en el tratamiento de las enfermedades coadyuvantes. Una hipoacusia previa puede verse agravada por el proceso de deterioro auditivo fisiolgico del envejecimiento. Esto puede ocurrir tanto en la HNS como en la hipoacusia de transmisin. Las HNS hereditarias, sindrmicas y no sindrmicas y las adquiridas por traumas acsticos, ototoxicidad e inmunolgicas, entre otras, provocan deterioro de la audicin. En estos casos, no hay tratamiento etiolgico, pero su existencia puede agravar la presbiacusia. Por ello deben adoptarse medidas preventivas que deben aplicarse, como evitar ototxicos y ruidos ambientales o laborales. La hipoacusias de trasmisin provocadas por otitis y otras patologas an con tratamientos previos adecuados, deben ser objeto tambin de especial seguimiento de su nivel de audicin al llegar a la senectud. Con respecto al tratamiento de las enfermedades coadyuvantes, la hipertensin, la diabetes, alteraciones hormonales, etc., pueden agravar el proceso general de envejecimiento como tambin pueden hacerlo hbitos txicos como el tabaco o el alcohol. El tratamiento de las enfermedades, suspender los malos hbitos y llevar un estilo de vida saludable podra disminuir el riesgo o frenar la progresin de la prdida de audicin, pero no ha sido demostrado objetivamente.4 Existen estudios en ratones sometidos a dietas pobres en caloras en los que se ha constatado que disminuye el proceso de aparicin de la presbiacusia por enlentecer el proceso de la apoptosis,3 y estudios recientes muestran tambin la desaceleracin en la cada de la
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audicin con el mantenimiento de una buena funcin inmune.5 y 6 Tambin existen evidencias hemorreolgicas que sugieren que pacientes con presbiacusia tienen tendencia a la hiperviscosidad, por lo que esta podra ser una diana teraputica preventiva.7 Dado que se han detectado factores genticos como causa de hipoacusia, en un futuro se podra incidir sobre ellos. De momento, su utilidad se limita al diagnstico etiolgico y a ofrecer consejo gentico en pacientes afectos con determinadas mutaciones genticas que desearan tener descendencia.4 Adems, se puede realizar una prevencin secundaria de la presbiacusia, y actualmente existen estrategias de despistaje, con cuestionarios de deteccin precoz, como el cuestionario de evaluacin de NHHI (Nursing Home Hearing Handicap Index) realizado por el paciente y por el personal sanitario.9 Ha demostrado su utilidad para descubrir la discapacidad auditiva de las personas de edad avanzada. Adems de estos cuestionarios, las medidas evaluativas como las audiometras tonales y de comprensin verbal tambin pueden servir para ayudar a ofrecer un diagnstico precoz.9 Este diagnstico precoz es de utilidad para evitar la exclusin social y el aislamiento del paciente de edad avanzada con prdida auditiva para establecer programas de tratamiento adecuados.
Tratamiento farmacolgico
No existe tratamiento farmacolgico especfico para la hipoacusia neurosensorial relacionada con el envejecimiento. No obstante, son utilizados frmacos que tratan factores de riesgo asociados, como la hipercolesterolemia y la diabetes. Otros mltiples tratamientos han sido descritos para la presbiacusia de forma especfica. Se ha resaltado el papel de diversas sustancias
8. Prevencin y tratamiento farmacolgico de la presbiacusia Prof. Constantino Morera Prez. Dr. Abel Guzmn Calvete
que actuaran como antioxidantes que intervienen en el proceso de apoptosis celular.10 y 11 Se han utilizado complejos vitamnicos con vitamina E, B, C y vitamina A, rebamipida as como cido flico, sin que exista evidencia de su eficacia, y con estudios que han llegado a resultados muy discordantes, por ejemplo, entre la relacin de niveles de cido flico y vitamina D y presbiacusia.12, 13 Tambin se han propuesto teraputicas experimentales como el cido panttenico, coenzima A o el coenzima Q10 para frenar la evolucin.14 Se han propuesto diversos frmacos para disminuir el umbral de audicin, con dianas teraputicas distintas. Una diana ha sido la isquemia tisular, para lo que se ha utilizado extracto de gingko biloba, que tendra un efecto vasodilatador, as como ionotropos como los calcioantagonistas, por ejemplo el nimodipino o el nicardipino. Otra diana ha sido modificar la neurotransmisin cerebral, para la que se han utilizado nootropos como la dihidroergotoxina y dihidroergocristina, que estimulan los receptores dopaminrgicos y serotoninrgicos. Otros frmacos como el piracetam se han utilizado para ayudar en la captacin de oxgeno por parte de la neurona.15 Con el conocimiento creciente de los mecanismos moleculares implicados en el complejo sinptico en la cclea, se han propuesto varios tratamientos que actuaran en las neuronas del ganglio espiral como son alfabloqueantes, antiserotoninrgicos y dopaminrgicos.16 Recientemente se ha visto que pramipexol (dopaminrgico) podra ser eficaz contra el tinitus subjetivo asociado apresbiacusia,en un protocolo usado en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson, pero que no modific los umbrales auditivos.17 Tambin se ha propuesto el uso preventivo de hipolipemiantes como la atorvastatina en pacientes sin colesterol elevado y existen
estudios en los que se evidencia mejora en el caso de tinitus pero no en los umbrales de audicin.18 Aunque existen mltiples trabajos aislados sobre todos estos frmacos, no hay gran evidencia cientfica para su utilizacin y es difcil constatar su eficacia, ya que son necesarios ensayos clnicos con grandes tamaos muestrales, con estudio a doble ciego y seguimientos a largo plazo, y estos son generalmente problemticos dadas las caractersticas especficas de la poblacin que estudiar.15 No obstante, muchos de estos frmacos no conllevan efectos adversos y son de fcil manejo, por lo que son ampliamente utilizados.
Conclusiones
La presbiacusia se enmarca en el cuadro de envejecimiento global con una gran variacin individual, y requiere una visin general sobre el paciente ya que, adems de la presbiacusia, probablemente tenga problemas de motricidad, problemas de agudeza visual, tensin arterial elevada, etc. Por ello se deben ofrecer soluciones al paciente abordando su caso desde un punto de vista multidisciplinar. Sobre la farmacoterapia, no existe gran evidencia cientfica de su eficacia, por lo que se hacen necesarios estudios ms completos. Mayor relevancia tienen la prevencin de patologa otolgica o general previa y el tratamiento de enfermedades adyacentes para frenar el proceso general de envejecimiento. Los mtodos de deteccin precoz pueden ser de utilidad para ralentizar las repercusiones y mejorar en lo posible la calidad de vida de los pacientes afectos de presbiacusia. Hasta ahora la rehabilitacin del proceso de la comunicacin con prtesis auditivas es el tratamiento ms utilizado que, aunque no restablece la audicin normal, permite a los pacientes con presbiacusia llevar una vida ms digna.
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Bibliografa
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9. Tratamiento audioprotsico en la presbiacusia Sr. Francesc Carreo
9. Tratamiento audioprotsico en la presbiacusia

Sr. Francesc Carreo
Introduccin
La mayora de hipoacusias en la edad madura son diagnosticadas como presbiacusia. Segn estudios recientes, este trastorno se presenta aproximadamente en un 25% de las personas en edades entre los 65 y los 75 aos de edad y en el 80% de los que tienen ms de 75 aos (fuente: GAES). Por otra parte, los pacientes con hipoacusia hoy en da ya no son solamente personas mayores inactivas; son personas de mediana edad y edad madura que tienen necesidades y preferencias ms en la lnea de su estilo de vida (por ejemplo, personas activas, que se sienten jvenes). Segn un estudio propio de personas valoradas en centros auditivos GAES durante el ao 2011, el 54% de las personas con prdida auditiva eran mayores de 75 aos, de
los cuales un 24% estaban entre los 55 a 76 aos, y el 22% restante eran menores de 55 aos (Estudio de las valoraciones auditivas en GAES, 2011). Esto confirma que cada vez ms las hipoacusias son detectadas con mayor antelacin y que los pacientes ya no son solo ancianos sino personas mayores con una actividad social latente. Esto hace que su necesidad auditiva se acompae de la necesidad de cubrir sus expectativas en la actividad que viven da a da (laboral, social), y que busquen no solamente mejorar su audicin, sino tambin estar constantemente conectados con el mundo, y eso requerir tambin que la solucin auditiva les permita or los sonidos, escuchar a las personas y conectarse con los sistemas de comunicacin actuales.
n 55 a 65 aos n 66 a 75 aos n >75 aos n <55 aos
9% 54%
13% 24%
Figura 1. Estadstica por edad de pacientes con prdida auditiva 2011 (Fuente: Gaes).
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Perfil y tipologa de las prdidas auditivas
Una definicin de la presbiacusia es la prdida gradual de la audicin que ocurre a medida que la persona envejece. Como caractersticas principales tiene que est asociada a la edad, y es la causa ms frecuente de sordera en el adulto mayor, generalmente bilateral y simtrica, en un 90% neurosensorial. Su caracterstica principal es la prdida de sensibilidad auditiva en frecuencias agudas, y la alteracin de la discriminacin de la palabra. La presbiacusia normalmente aparece de forma gradual, por lo que algunas personas no son conscientes inmediatamente del cambio; de ah la importancia de una concienciacin social que facilite el diagnstico a tiempo para su tratamiento temprano.
Perfil audiomtrico
Los tipos de prdida auditiva en estas edades nos confirman que llegan con hipoacusias neurosensoriales que se encuentra en grados de Moderada y Severa principalmente. Estos pacientes seguramente vienen ya de un tiempo atrs padeciendo una prdida audi-
tiva Leve con cada en agudos que no ha sido diagnosticada preventivamente, como comentbamos anteriormente. Segn los anlisis de varios autores, la presbiacusia empieza a tener sus primeros sntomas no apreciables en la audicin global auditiva del sujeto a partir de la franja de edad entre 20 y 30 aos, y no empieza a ser socialmente notoria hasta despus de los 50 aos (Portman, Knudsen, Leisti y Johansen). Por otra parte un estudio realizado por Paul D. Allena y David A. Eddins, nos refleja que, a medida que avanza la edad, avanza el proceso de la presbiacusia y que afecta en un grado importante a la percepcin auditiva a medida que avanza la prdida en frecuencias agudas. Por eso son importantes su deteccin y tratamiento tempranos con audfonos. Esta progresin de la presbiacusia en la persona que la padece genera que el entendimiento auditivo del paciente sea ms precario, y la reeducacin auditiva ser ms necesaria a mayor tiempo de privacin auditiva sin ayudas. La toma de conciencia en prevencin de los ltimos aos sobre la revisin de la audicin en edades tempranas, hacen que las pr-
deteccin temprana de la presbiacusia

Algunos sntomas pueden ser los siguientes: El habla de los dems suena mal articulada. Los sonidos agudos, tales como la s o la t son difciles de distinguir. Las conversaciones son difciles de entender, sobre todo cuando hay ruido de fondo. Las voces de los hombres son ms fciles de or que las de las mujeres. Los sonidos de los timbres o algunos sonidos musicales son difciles de distinguir. Algunos sonidos parecen demasiado ruidosos y molestos. Se puede sufrir de zumbido en uno o ambos odos. Estos sntomas nos deben hacer sospechar tambin en edades tempranas, puesto que el perfil ya no es solo de personas ancianas, sino de personas de mayor edad con una vida activa. Tambin la esperanza de vida ha aumentado a lo largo de los aos, y eso ha repercutido en la mejora de vida de las personas con edad y en la evolucin en el mundo laboral y social de este segmento de poblacin Los que llamamos snior son personas activas y exigentes. En cambio, las personas ancianas no sern tan activas segn su situacin pero, hoy en da, s que son exigentes con sus expectativas en la mejora de la audicin (auditivas, estticas).
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n 2008
n 2009
n 2010
n 2011
Coftico
Leve
Moderada
Profunda
Severa
Figura 2. Estudio evolucin pacientes por prdida auditiva (Fuente: Gaes).
didas auditivas leves sean ms notorias y sean detectadas y tratadas antes con las soluciones auditivas ms eficaces para este tipo de prdidas (audfonos Open Fit, RIC). En la figura 2 visualizamos el aumento durante los ltimos aos de la deteccin de prdidas auditivas leves que ayuda, en el caso de las presbiacusia, a anticiparnos mediante su correccin con audfonos, que es la solucin ms eficaz en este tipo de prdidas auditivas (Fuente: Estudio de las valoraciones auditivas GAES).
Barreras sociales en la correccin de la presbiacusia
Algunos ejemplos son: Para lo que me queda de vida, No quiero ser una molestia para nadie, Para lo que tengo que or. Si partimos de la base de que las consecuencias de una audicin deficiente de nuestros mayores, aun siendo la prdida auditiva leve o moderada, son: problemas de entendimiento, problemas de comunicacin con los que les rodean, problemas al escuchar la TV o similares, inseguridad de salir a la calle solo, no poder valerse por si mismo,
Nosotros mismos somos nuestro peor enemigo. Nada puede destruir a la Humanidad, excepto la Humanidad misma. (Pierre Teilhard de Chardin [1881-1955], filsofo y telogo francs). Esta cita es una realidad cuando repetimos las frases errneas de nuestros mayores, que se oponen a la correccin auditiva de la presbiacusia, y que son barreras puestas por la persona misma, no por su problemtica auditiva.
CV MIC AMP
Auricular
PILA Seal de entrada
Ganancia
Seal de salida
Figura 3. Circuito bsico de un audfono y su funcin.
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es lgico que los resultados de estas consecuencias sean a veces: sensacin de aislamiento contino, sensacin de soledad, depresin, posibles accidentes. En definitiva, la correccin auditiva en las presbiacusias fortalecer el entendimiento del paciente pero, al mismo tiempo, elevar su autoestima y el grado de integracin social global.
Cuestiones bsicas en la adaptacin audioprotsica de la presbiacusia
Si bien algunos presbiacsicos encuentran penosa su prdida auditiva, otros, en cambio, parecen poco afectados, a veces contrariamente a su entorno. A la hora de tratar a un paciente de este tipo, la prdida auditiva no es el nico dato a tener en cuenta. Su edad, su movilidad y otros factores asociados hacen que debamos prestar especial atencin a todos los datos recogidos en la anamnesis o etiologa del caso, ya que intervienen en la correccin auditiva del paciente como parte indispensable en su valoracin y tratamiento audioprotsico-audiologico. De estos datos saldrn en muchos de los casos causas o patologas asociadas comunes en ancianos: Alzhimer. Demencia senil. Falta de destreza. Falta de visin. Soledad. Depresin. El audfono tiene carcter preventivo de la sordera profunda, pero no es menos importante el hecho de que su uso har que el paciente se adapte mejor al entorno y se acostumbre a la conversacin (ref.: Apuntes de Geriatra en Equipo).
Valoracin audioprotsica en presbiacusicos
Como en todo tipo de patologas auditivas, a partir del diagnostico de la presbiacusia y la recomendacin por parte del especialista otorrinolaringlogo, realizamos la valoracin audioprotsica. El proceso por parte del audioprotesista (que es el profesional sanitario que realiza la valoracin audioprotsica, su adaptacin, valoracin y seguimiento) empieza por una anamnesis con los datos facilitados por el especialista (etiologa, recomendaciones del caso). No existe un tratamiento mdico. nicamente los sistemas auditivos (audfonos, sistemas implantables, sistemas de comunicacin) pueden mejorar la audicin en la presbiacusia. Es importante que en personas ancianas el otorrinolaringlogo oriente al paciente en la necesidad prctica de sus audfonos antes de la visita al audioprotesista, ya que esto ayudara a que al paciente y sus familiares vieran la solucin auditiva como una ayuda efectiva para su problemtica a partir del diagnostico realizado. Estos dos importantes factores merecen ser conocidos: La adaptacin a los sistemas auditivos ser ms fcil cuanto menor sea la edad y menos prdida auditiva tenga el sujeto.
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En la valoracin de soluciones auditivas en la presbiacusia seguiremos como base los patrones descritos para cualquier adaptacin auditiva, pero con mayor nfasis por la tipologa del paciente. Diagnstico por el especialista de la hipoacusia y determinacin de la patologa: El especialista otorrinolaringlogo es el que realiza el diagnostico del caso del paciente tras las pruebas clnicas realizadas en consulta.
Este diagnostico es necesario para la prescripcin de la patologa del paciente de cara a la prescripcin del tratamiento audioprotsico que realizar. La anamnesis en el caso de adaptaciones geritricas contempla apartados especiales como: Estado mdico del paciente: Patologas asociadas Medicacin y tratamientos que sigue en la actualidad Estado anmico (su motivacin es importante en su tratamiento audioprotsico) Practicidad: Agilidad manual Agilidad visual Coordinacin mental Estado social (vive solo, est cuidado, es dependiente). En cuanto a la realizacin de las pruebas audiomtricas: Facilidad de realizacin en cada paciente. Tiempos de espera y descanso (la paciencia del explorador es esencial para lograr una buena valoracin auditiva, no buscamos un resultado sino el resultado real auditivo del paciente y eso requiere a veces mucha observacin y paciencia por parte del explorador auditivo). Interpretacin de los resultados y atencin a todas las seales durante la prueba (postura del paciente, gestos).
Pruebas audiomtricas completas
Audiometra tonal liminar Exploracin va area con cascos Exploracin va sea por vibrador Pruebas supraliminares Exploracin del umbral de molestia o incomodidad. Logoaudiometra. Pruebas audioprotsicas Otoscopio o videotoscopia. Pruebas REM con analizador de odo real, medicin de la resonancia del CAE. Timpanometra, para comprobar la integridad funcional del tmpano-OM de cara a la adaptacin. La valoracin audioprotsica, que determinar el tipo de solucin auditiva ms conveniente para el paciente, se determinar en el siguiente orden: Por el tipo de hipoacusia y patologa. El grado de la hipoacusia. Caractersticas fisiolgicas. Los condicionantes asociados. Las necesidades sociales. Las preferencias estticas.
Tipos de soluciones auditivas para presbiacsicos
En cuanto a la realizacin: Cuanto mayor es la edad y los problemas asociados (poca movilidad, Alzhimer), mayor es el tiempo requerido para la realizacin de las pruebas. Paciencia y claridad al llevar a cabo la prueba y al dar las explicaciones.
En el caso de la presbiacusia, y dado que los sistemas auditivos son la nica solucin para su correccin, nos encontramos con la posibilidad de adaptar: Audfonos. Sistemas de comunicacin. Sistemas implantables.
Qu es un audfono?
El audfono es un dispositivo electrnico que convierte la seal acstica recibida por un micrfono en seal electrnicamente tratada por un procesador, y que enva la seal
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Soluciones Auditivas Integrales Sistemas de comunicacin

Proteccin auditiva
Audfonos
Sistemas implantables
Via area
Via sea
Implante coclear
Implantes ostointegrados
Implantes OM
Comunicacin
Figura 4. Esquema de soluciones auditivas posibles en la actualidad.
de vuelta de forma amplificada a travs de un transductor, el auricular, al sistema auditivo humano, por va CAE, estimulacin sea o un sistema implantable. En una prtesis auditiva el sistema de amplificacin es la ganancia que este audfono puede proporcionar. Al incremento de la seal que entra por el micrfono se le suma esta ganancia. El resultado es la salida total del audfono a travs del auricular de salida. Los audfonos tienen controladores de volumen mecnicos o automticos que permiten controlar la ganancia resultante del audfono, pero internamente tambin tienen limitadores de la salida, filtros de tonos y, hoy en da, los audfonos digitales incorporan filtros avanzados en compresin del sonido, ajustes frecuenciales, y otras prestaciones que ayudan a que la salida de sonido por el auricular est adaptada al mximo a las caractersticas auditivas del paciente. Evolucin de los audfonos Los audfonos han revolucionado el campo de la audicin y siguen sorprendiendo con sus mejoras tecnolgicas en prestaciones. No solamente han mejorado en los componentes electrnicos, sino tambin en el campo de sus ajuste y programacin. Desde los antiguos audfonos que se regulaban para el ajuste
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de los tonos mediante trimmers (haciendo que tuviramos limitaciones para adaptarlos al perfil audiomtrico del paciente), hemos evolucionado hasta poder conectarlos a software de programacin mediante una interfaz que nos permite realizar mltiples ajustes en la adaptacin y aadir mejoras de funcionamiento del audfono, y con ello logramos que sea an ms una solucin auditiva eficaz.
EFECTO LARSEN
Es el efecto producido por el retorno de la seal de salida al micrfono del audfono, que de esta manera vuelve a entrar en el sistema generando una realimentacin de la seal.
En el caso de las adaptaciones en presbiacusias, los controles de retroalimentacin (ver Efecto Larsen) de ltima generacin nos permiten dar mejor respuesta y calidad auditiva en las frecuencias agudas, que son claves en este tipo de prdidas auditivas producidas por la presbiacusia. La tecnologa digital ha conseguido que lo que era imposible hace unos aos en cuanto a mejoras auditivas del sistema y miniaturizacin sea una realidad.
La gran variedad de sistemas auditivos y su avance han propiciado que los pacientes muestren mayor aceptacin y estn ms dispuestos a solucionar su necesidad auditiva a pesar de estigmas como la esttica. Tambin esta mejora en la tecnologa ha hecho que los audfonos no sean solamente una ayuda para or sino tambin para comunicarnos con la ayuda de elementos externos como el telfono. Podemos decir que los audfonos son hoy en da un sistema eficaz para la correccin de la prdida auditiva y que satisfacen las expectativas de los pacientes con presbiacusia.
Tipos y recomendaciones para presbiacusia
Solo se invierte este orden cuando el paciente antepone su querer a la necesidad real. La figura 5 es una orientacin de los aspectos que las prtesis pueden cubrir segn el tipo
de paciente, que no son solamente la prdida auditiva y los factores estticos. En el caso de pacientes con presbiacusia, por su perfil de prdida auditiva en intensidad y frecuencia, y por sus caractersticas sociales, los tipos de soluciones auditivas ms recomendables seran: Retroauriculares de control automtico, con moldes con ventilacin y de bateras 312 o mayor capacidad. Recomendados para casos con problemas asociados, por ejemplo el Alzhimer, por su fcil manejo dentro del grupo de los audfonos. Sistemas RIC y sistemas Open Fit, por el perfil audiomtrico de cada en frecuencias agudas y mejor audicin en las frecuencias graves. Las prtesis tipo intracanal o microcanal seran recomendadas solo en los casos en que el usuario prime la esttica sobre la audicin y que mantenga el nivel de practicidad manual y visual que le permita el uso y mantenimiento adecuado de los audfonos.
Audfono BTE tradicional Rango prdidas auditivas Presbiacusia Leves a profundas Frecuencias graves severa. Agudos cada severa a profunda. S S S S
Sistemas intracanales Leves a moderadas Frecuencias graves moderada. Agudos cada moderada. No S Posible No
Sistema Open Fit Leves a severas Frecuencias graves leve. Cada moderada en agudos. No S Posible No
Sistema RIC Leves a severas Frecuencias graves leve a moderada. Agudos cada moderada a suave. No S Posible No
Nios Jvenes y adultos Ancianos sin problemas asociados Ancianos con problemas asociados
Figura 5. Comparativa recomendacin de audfonos segn las peculiaridades de los pacientes.
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Adaptacin audioprotsica en la presbiacusia
Cuando se recomiende la adaptacin de audfonos a pacientes de avanzada edad con presbiacusia, que adems tengan problemas asociados como los descritos (practicidad manual, Alzhimer, u otros), es importante tener en cuenta que la prescripcin de audfonos tiene que ser la ms adecuada para su problemtica y sus necesidades. Nuestra regla en audioprtesis en este sentido es: Que cubra y sea adecuado a la necesidad auditiva. Que sea prctico y adecuado a su perfil. Y si se cumplen las dos anteriores, que sea esttico. Normalmente, en los ancianos una adaptacin de audfonos retroauriculares nos ayudar a facilitarles la adaptacin por: Pilas ms visibles. Prtesis ms manejable. Mayor facilidad en el mantenimiento. Menos problemas con la segregacin de cerumen.
Indicaciones para una buena adaptacin
Factores clave para una buena adaptacin

Reconstruir una audicin binaural tan simtrica como sea posible para el conjunto del campo frecuencial. Respetar la independencia funcional de cada odo. Las dos prtesis deben estar en concordancia de fase.
Proceso en la adaptacin audioprotsica
En este sentido, seguiremos las mismas pautas que con cualquier adaptacin audioprotsica, pero teniendo en cuenta el perfil especial del paciente y sus necesidades especficas. Cuanto peor es un odo en grado y tipo de prdida auditiva, ms difcil es su recuperacin cognitiva. Y si a esto le aadimos que cuanto peor sea la inteligibilidad, la adaptacin protsica aumentar sus posibilidades de xito cuanto mejor sea la adaptacin y su tratamiento asociado (reeducacin auditiva u otros). En conclusin, todos los factores influyen en la eficacia final de la mejora auditiva.
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En el momento de realizar la adaptacin de los audfonos, se seguirn unos pasos bsicos con el paciente: La explicacin acerca de qu vamos a realizar antes de hacer la adaptacin: 1. Ensearle sus audfonos. 2. Explicarle el proceso que vamos a seguir. 3. Asegurarse de que ha entendido todo lo explicado y detenerse si es necesario o volver a repetirlo. 4. Interactuar con el acompaante para que pueda ayudar al paciente en su adaptacin a los audfonos. Visualizacin del CAE mediante otoscopia o videotoscopia para confirmar el estado correcto del CAE a la hora de realizar la adaptacin de los audfonos. Preguntar al paciente si desde la ltima vez que nos visit ha tenido algn problema en sus odos (esto es importante porque, si fuera afirmativo, debera ser derivado al especialista nuevamente para su revisin antes de la adaptacin). Prueba de los moldes adaptadores para comprobar previamente su acomodacin correcta al CAE. Posteriormente, acoplamiento de los audfonos con los adaptadores. Activacin de los audfonos acoplados a sus odos con la programacin ya ajustada previamente segn las caractersticas de CAE
(prueba odo real), sus caractersticas audiomtricas (pruebas realizadas liminares y supraliminares), y teniendo en cuenta los condicionantes personales del caso (problemticas asociadas, por ejemplo). Valoracin y confirmacin de la escucha del paciente con los audfonos recin adaptados mediante: Prueba en odo real con audfonos. Campo libre de valoracin funcional. Preguntas subjetivas de valoracin auditiva, en relacin a: 1. Volumen (cmo oye el volumen en general). 2. Sonoridad (cmo percibe el sonido), 3. Sensacin auditiva (cmo percibe su propia voz, y qu sensacin le produce). En este punto, se realizarn los ajustes finos de la adaptacin que sean necesarios para adecuarlos a los resultados de la valoracin realizada de dicha adaptacin. Finalmente se le darn unas pautas muy bsicas de mantenimiento de los audfonos hasta la primera revisin en un plazo no superior a un mes. Estas indicaciones sern explicativas y prcticas: 1. Cmo poner y sacar sus audfonos. 2. Cmo encenderlos y apagarlos. 3. Recomendaciones bsicas de higiene. 4. Cambio de batera. 5. Informarle de que se vaya adaptando progresivamente. La primera semana, se han de poner solamente unas hora al da y en ambientes tranquilos, para ir acostumbrndose mejor a la sonoridad y a su uso. A medida que vaya tolerando mejor su uso, ir incrementando su utilizacin en horas y en otros ambientes. Es importante tener en cuenta que estamos tratando con personas de edad avanzada, en la mayora de casos, para las que muchas
explicaciones no son recomendables, y adems puede que se sumen a la edad problemas de destreza manual y visual; por eso, cuanto ms concretos y prcticos seamos en esta primera explicacin, mejor ser el resultado durante el primer mes. Muchos audfonos acaban en un cajn, a veces, porque el paciente piensa que no podr manejarlo. Tambin, si viene acompaado, es importante contar con la colaboracin del acompaante, y ms an si viven juntos.
Revisin del primer mes
En la revisin del primer mes, se valorar nuevamente el resultado de la adaptacin con pruebas funcionales como las descritas anteriormente, y se realizaran los reajustes adecuados en la adaptacin que sean necesarios. Tambin en este momento le ampliaremos la informacin sobre el mantenimiento e higiene de sus audfonos (productos de asepsia, por ejemplo).
Validacin y seguimiento de la adaptacin
En una adaptacin auditiva, el seguimiento post-adaptacin es bsico para asegurarnos su xito. En las adaptaciones de las presbiacusias, el seguimiento es an ms importante y adems tiene que tener especificaciones especiales por la tipologa del paciente. Las revisiones peridicas de control y seguimiento auditivo deben ser accesibles para el paciente. Un plan de seguimiento personalizado tendr en cuenta los siguientes aspectos: El cumplimiento de las expectativas del cliente (COSI). Evolucin auditiva segn cuestionarios subjetivos (APHAB). El rendimiento de su adaptacin auditiva. Control de las prtesis auditivas.
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Control otoscpico del CAE. Recordatorio de uso y mantenimiento de su adaptacin. Valoracin funcional en campo libre (siguiendo las mismas pautas que en la exploracin audiomtrica con este tipo de paciente). Seguimiento continuo personalizado. En este tipo de adaptaciones, aparte de valorar los aspectos comentados, realizamos: El seguimiento del paciente adaptado a su nivel de necesidad. Un aumento de frecuencia en el seguimiento. Ponemos mayor atencin en su evolucin y posibles correcciones que realizar. En definitiva, el audioprotesista est enfocado al paciente,y no al revs.
Otros sistemas de comunicacin
ayudas anexas a sus soluciones auditivas, por varios factores: Comunicacin con equipos anexos (TV, reproductores de msica, timbre de la puerta, timbre del telfono). Tambin en los momentos en que el usuario no dispone de la ayuda de sus audfonos (mientras duerme, en el bao/ducha), necesita avisadores que le mantengan comunicado ante cualquier aviso que se pueda producir.
Principales sistemas de comunicacin
Existen tambin una serie de ayudas para las problemticas de las personas mayores que la adaptacin protsica no puede cubrir. Tenemos que tener en cuenta que en algunas situaciones diarias, el paciente necesita
Avisadores visuales o vibratorios Representan una de las primeras opciones para las personas con problemas auditivos. Son utilizados principalmente para dar avisos necesarios, tanto visuales como por vibracin, de situaciones cotidianas. Tanto los visuales como los vibratorios estn destinados a sustituir los timbres o alarmas de dispositivos como timbres de puerta, despertadores, telfonos, sistemas de aviso para bebs, alertas de humo y otros sistemas similares. Se componen de luces de aviso que nos indican su activacin aunque no se puedan oir los sonidos.
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Bucles magnticos (bobina inductiva) La bobina inductiva es un dispositivo imantado que nos permite, mediante un sistema de bucle magntico, conectar directamente nuestros audfonos con la seal por induccin, sustituyendo el transductor micrfono, por lo que llega la seal directa sin ninguna interferencia del sonido exterior.
Hoy en da es el sistema recomendado por la ley de accesibilidad para todas las personas con problemas auditivos, y es el que se coloca en la mayora de locales y establecimientos pblicos para ayudar a las personas que son portadoras de soluciones auditivas con bobina inductiva. Su inconveniente mayor son el corto radio de accin y la alta posibilidad de interferencias en funcin de los equipos electrnicos que estn cerca del sistema. Por otra parte, su bajo coste lo hace accesible para cualquier persona que necesite usar este sistema en el hogar. Amplificadores de telfono Los amplificadores de telfono (se amplifica el auricular del telfono especial) son tiles sobre todo en personas con presbiacusia, porque como conservan una buena reserva auditiva en frecuencias graves, solo con algo ms de amplificacin en el auricular del telfono consiguen poder escuchar y seguir una conversacin con mejor calidad.
Algunos de estos telfonos incorporan un bucle inductivo para que los audfonos con bobina inductiva incluida puedan conectarse directamente al audfono con una mejor calidad en la conversacin telefnica y sin riesgo al efecto de retroalimentacin. Telfonos mviles sencillos Los telfonos mviles especiales para presbiacsicos no solo incorporan las ventajas de los telfonos comentados anteriormente, sino que tambin son ms visuales y prcticos teniendo en cuenta la edad y los problemas comentados anteriomente en este apartado referente al perfil del paciente presbiacsico. Sistemas de comunicacin integrados en los sistemas auditivos: En los ltimos aos los audfonos han integrado en su configuracin la compatibilidad de sistemas que trabajan con protocolos de comunicacin va Bluetooth o Wi-Fi, lo que hace posible una comunicacin directa de los audfonos con el sistema externo (televisin, telfono u otros). Hoy en da el sistema funciona gracias a una interfaz que hace de puente en la comunicacin entre los audfonos y el dispositivo externo.
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Poder conectarnos directamente a nuestro mvil con los audfonos, o incluso poder disfrutar de la mejor msica desde nuestro equipo de reproduccin sin tener que quitarnos los audfonos. Sistemas de comunicacin FM Los sistemas FM son equipos electrnicos que transmiten la seal por frecuencia modulada, para lo que son necesarios un transmisor externo y un receptor acoplado al audfono que nos permite trasladar la seal auditiva al audfono directamente. Es un sistema ms eficaz que el bucle magntico por su capacidad de transmisin a mayor distancia y menor riesgo de interferencias, ya que trabaja en una frecuencia de onda segura. Son sistemas que tienen un coste ms elevado, pero su condicin los hace imprescindibles en aulas para nios, y para personas que
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necesiten asegurar la mejor audicin posible en conferencias, reuniones o similares. En el caso de un paciente con presbiacusia, este sistema es til si tiene un perfil laboral o social activo (reuniones, conferencias). Las ayudas tcnicas y los sistemas de comunicacin nos aportan mejoras necesarias para complementar la rehabilitacin auditiva en la presbiacusia de una forma efectiva y global, teniendo en cuenta los diferentes perfiles de estos pacientes.
Receptor
Emisor
iagnstico D Por parte del especialista ORL
Valoracin y adaptacin protsica Por parte del audioprotesista
Paciente
eguimiento S de la adpatacin protsica y valoracin de la evolucin auditiva Por parte del especialista ORL
eguimiento S de la adpatacin protsica y valoracin de la evolucin auditiva Por parte del Audioprotesista
Conclusiones
Los audfonos, las ayudas tcnicas y los sistemas de comunicacin son herramientas esenciales en la rehabilitacin auditiva de los pacientes con presbiacusia. Como hemos visto, necesitamos tener una buena adaptacin realizada, pero valorando los diferentes aspectos relacionados con el paciente, por eso debemos cumplir los pasos adecuados en el diagnostico, la valoracin, la adaptacin y el seguimiento con la idea en mente de cumplir: La meta: buscar la mejor solucin para su necesidad auditiva sin poner barreras prcticas y adecuadas a su necesidad audiolgica y social, as como adecuada a su nivel cognitivo-motriz.
El reto: la coordinacin entre el especialista ORL y el tcnico audioprotesista, para conseguir el diagnostico y la valoracin apropiados a la adaptacin que realizar con especial atencin al perfil del paciente. L a clave : un buen seguimiento del caso no es una inversin de tiempo innecesaria, nos evita problemas que despus pueden producir una prdida de confianza en la eficacia de la adaptacin del paciente y asegura una calidad de vida auditiva ptima para un paciente que necesita mayor atencin. Todos somos responsables y partcipes del xito de la adaptacin.
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Glosario
Presbiacusia: Se produce por un envejecimiento del odo interno que se traduce, especialmente, en una prdida paulatina pero progresiva de la audicin conforme vamos cumpliendo aos. Las estadsticas actuales confirman que alrededor de un 30% de los adultos por encima de los 60 aos ya presentan un dficit o cierta dificultad para or, que se ve incrementado de un 40 a un 50% en los mayores de 75 aos. Prdida auditiva: Deterioro de la funcin auditiva que produce deficiencias en la escucha y entendimiento de sonidos y lenguaje. Perfil audiomtrico: La grfica del audiograma que delimita las frecuencias e intensidades de la prdida auditiva valorada en la audiometra. Audfono: Dispositivo electrnico que convierte la seal acstica recibida por un micrfono en seal electrnicamente tratada en un procesador, y lleva la seal nuevamente a travs de un transductor, el auricular, de forma amplificada al sistema auditivo humano va CAE, estimulacin sea o sistema implantable. Hipoacusia: Se denomina sordera o hipoacusia al dficit funcional que ocurre cuando un sujeto pierde capacidad auditiva, en mayor o menor grado. Audioprotesista: Es el nico profesional sanitario autorizado oficialmente para adaptar audfonos. Otoscopia: Exploracin del conducto auditivo externo y de la membrana timpnica, por lo general con ayuda de un otoscopio. Timpanometra e impedanciometra: Es una prueba auditiva bsica para la valoracin de la integridad de la membrana timpnica, cadena osicular y cavidades areas de odo medio, as como su funcionalidad mecnica. Trimmers: Controles en los audfonos para regular opciones de ajuste del circuito del sistema auditivo. Pruebas REM en odo real: Prueba realizada con un analizador de odo real, que nos permite valorar la resonancia real del CAE mediante una sonda. Efecto Larsen: Conocido como feedback o realimentacin, se denomina as al efecto de realimentacin que se produce cuando el sonido que sale por el auricular del audfono vuelve al sistema por el micrfono y crea un pitido de acoplamiento.
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10. Tratamiento con implantes cocleares en el anciano Prof. Manuel Manrique Rodrguez. Dra. Raquel Manrique Huarte
10. Tratamiento con implantes cocleares en el anciano

Prof. Manuel Manrique Rodrguez Dra. Raquel Manrique Huarte
INTRODUCCIN
Las manifestaciones de la presbiacusia son sutiles en la mayora de los adultos; relatan dificultad para entender algunas palabras en ambientes de ruido, necesitan subir el volumen de la televisin y, por tanto, muchas veces se entiende como una limitacin propia de la edad. La severidad de esta prdida de audicin es variable dependiendo del sujeto, y parece estar asociada a la presencia de diversos factores: la exposicin a ruidos, ingesta de frmacos ototxicos, la hipertensin, diabetes, hipercolesterolemia, hbito tabquico El manejo de esta entidad debe adaptarse a la limitacin que supone para el sujeto ofreciendo la rehabilitacin que corresponda. Hoy en da, como asertaba Victor Goodhill en 1986 nuestra experiencia clnica indica que no hay tratamiento eficaz, mdico o quirrgico, para la presbiacusia en el momento de redactar esta obra. Por tanto, el manejo de esta entidad va a ir orientado a la rehabilitacin auditiva de la hipoacusia. La adaptacin de prtesis auditivas puede mejorar la discriminacin en la mayora de los individuos con hipoacusia por presbiacusia, pero en aquellos con una prdida ms severa es insuficiente. Por ello, se plantea el tratamiento mediante prtesis implantables como el implante coclear. Segn estudios de prevalencia llevados a cabo en Estados Unidos, ms de 60 millones de adultos mayores de 70 aos presentan presbiacusia.1 De estos, se estima que ms de 150.000 tienen una prdida de au-
dicin de grado severo-profundo que cumple criterios que los convierten en candidatos a implante coclear.2 Con el envejecimiento de la poblacin, el nmero de individuos que cumplirn criterios para la implantacin coclear continuar incrementndose.
INDICACIONES PARA LA IMPLANTACIN COCLEAR
Inicialmente, la indicacin clsica para la implantacin coclear (IC), desde un punto de vista audiomtrico, se daba en aquellos casos que presentaban una hipoacusia bilateral profunda, que obtenan escaso o nulo beneficio de unas prtesis auditivas correctamente adaptadas y que estaban motivados hacia la colocacin de un implante coclear. En la ltima dcada, los criterios de implantacin se han ampliado debido a la mejora progresiva en los resultados de discriminacin en contexto abierto.3, 4 En consecuencia, el nmero de pacientes tratados mediante la colocacin de un IC se est incrementando en las ltimas dcadas. Estos avances han permitido demostrar cmo la estimulacin bilateral es imprescindible para estimular ambos crtex auditivos y de este modo restaurar la binauralidad. En esta lnea de investigacin, se estipula que el estmulo precoz impide o ralentiza la degeneracin del crtex auditivo. Estudios llevados a cabo con resonancia magntica funcional en los que se compara la actividad funcional de adultos mayores normo-oyentes con hipoacsicos, se observa cmo el rea cortical estimu81
lada es menor en el grupo de pacientes con hipoacusia.5 En aquellos pacientes mayores de 65 aos con una hipoacusia postlocutiva, la colocacin de un implante coclear est indicada en aquellos casos que cursan con una hipoacusia severo-profunda con una discriminacin en la logoaudiometra menor de 40% en el odo peor a pesar del empleo de audfonos correctamente adaptados. La decisin de implantacin no se fundamenta nicamente en el criterio audiomtrico, deben valorarse otros aspectos como la motivacin del paciente, el apoyo familiar y su entorno; estos son factores que juegan un papel relevante en la rehabilitacin tras la implantacin y el uso del implante. Adems, la ausencia de criterios de exclusin (mal estado general, osificacin coclear, lesiones de origen central por patologa vascular, neurodegenerativa, metablica, tumoral, etc.) es necesaria para una correcta indicacin. En estos casos la edad no es una contraindicacin en s misma. S es necesario considerar el estado general del paciente y las comorbilidades que presenta ya que pueden requerir tomar determinadas medidas durante el procedimiento anestsico-quirrgico. Las tasas de complicaciones quirrgicas en aquellos pacientes implantados mayores de 60 aos son similares a las descritas en pacientes jvenes.6, 7
TCNICA QUIRRGICA
lidad de exponer las referencias anatmicas necesarias para la ejecucin del siguiente paso quirrgico que es la timpanotoma posterior (figura 2). En este sentido, es recomendable exponer el cuerpo y la apfisis corta del yunque en la fossa incudis, el relieve que produce el canal semicircular horizontal y la cresta digstrica. La realizacin de una timpanotoma posterior permite abrir el receso facial de la pared posterior de la caja timpnica, dando acceso directo a la pared interna de la misma desde la mastoidectoma. Tras adelgazar la pared posterior del conducto auditivo externo, las maniobras de fresado se realizarn entre el nervio facial y la cuerda del tmpano. El fresado progresar medialmente hasta abrir el receso facial. La timpanotoma debe ampliarse inferiormente para proporcionar una adecuada exposicin del rea promontorial y especialmente del nicho de la ventana redonda (VR), zona donde se practicar la cocleostoma (figura 3). Este paso quirrgico consiste en fresar los bordes del nicho de la VR con la finalidad de exponer su membrana. Existen dos posi-
La tcnica quirrgica empleada habitualmente en el proceso de implantacin coclear es similar a la de pacientes ms jvenes.8 Tras realizar una incisin retroauricular ampliada, se identifica la fascia del msculo temporal, y se contina la incisin inferiormente. Se desarrolla un colgajo de periostio con lo que queda expuesta la cortical mastoidea. Una vez expuesta la cortical, se inicia el procedimiento con la mastoidectoma simple (figura 1) con la fina82
Figura 1. Referencias anatmicas para la timpanotoma posterior. Imagen tomada de Temporal bone surgical dissection manual, por R.A. Nelson.
Figura 2. Relacin de estructuras anatmicas en la timpanotoma posterior. Imagen tomada de Temporal bone surgical dissection manual, por R.A. Nelson.
Figura 3. El fresado de la cocleostoma debe ser inferior a la ventana redonda. Imagen tomada de Temporal bone surgical dissection manual, por R.A. Nelson.
bilidades para realizar la insercin de la gua de electrodos: en primer lugar, a travs de la ventana redonda; en segundo lugar, fresar una cocleostoma en la regin antero-inferior a la ventana redonda. Como paso previo a la implantacin, se fresar el lecho seo para el receptor-estimulador. Y, por ltimo, se proceder a la colocacin del IC. Siguiendo los criterios de la ciruga atraumtica,9 se evitar la aspiracin directa y entrada de sangre sobre la cocleostoma, se colocar cido hialurnico sobre la cocleostoma y la insercin debe orientarse en direccin antero-inferior.
RESULTADOS Auditivos
La implantacin coclear en adultos mayores de 60 aos se ha incrementado en los
ltimos aos; esto es debido, en parte, al envejecimiento de la poblacin, y por otro lado a las mejoras en los resultados obtenidos tras la implantacin. En este grupo etario la indicacin de IC se ha ampliado a pacientes con hipoacusias asimtricas, es decir, pacientes que cursan con hipoacusia neurosensorial profunda en un odo y una hipoacusia neurosensorial de grado leve a profunda en el odo contralateral. La estimulacin bimodal (acstica en un odo y electrica en el contralateral) aporta beneficios en la discriminacin en ambiente de silencio,10 ruido,11 percepcin de msica12 y localizacin de sonidos.13 Hay quien cuestiona los resultados obtenidos en este grupo etario. Existen artculos que demuestran cmo los resultados audiomtricos obtenidos en la poblacin implantada a la edad de 70 aos no difieren de aquellos observados en pacientes ms jvenes.15 Olze14
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et al. evalan la discriminacin auditiva 6 meses tras la implantacin, con monoslabos en silencio y con frases en 55 pacientes postlinguales implantados: 20 de ellos son mayores de 70 aos y 35 de ellos tienen una edad en el momento de la implantacin entre 19 y 67 aos. En ambos grupos, la discriminacin auditiva es similar. Lin2 et al. cuantifican la ganancia obtenida en un grupo de poblacin implantada mayor de 60 aos. Observan cmo estos mejoran la discriminacin de forma similar al resto de adultos, con una ganancia media del 60% en la discriminacin de frases en silencio. Adems, analizan los resultados audiomtricos obtenidos por subgrupos de 10 aos en mayores de 60 aos. Describen como a partir de los 60 aos, por cada ao de retraso en la implantacin, los resultados en la discriminacin disminuyen un 1,3%. El incremento en la discriminacin de frases medio en un paciente implantado a los 60 aos es del 75%, mientras que en un paciente implantado a los 80 aos, el incremento experimentado se estima en un 50%. Los resultados obtenidos en los diferentes estudios corroboran que la implantacin coclear en mayores de 60 aos aporta un beneficio comparable al de pacientes ms jvenes. Un tema controvertido que pudiera influir en los resultados es el tiempo de deprivacin auditiva versus la edad de implantacin. Leung16 et al. comparan los resultados obtenidos con monoslabos en pacientes mayores de 65 aos con un periodo de deprivacin auditiva menor de 25 aos con un grupo de pacientes jvenes con un periodo de deprivacin auditiva mayor de 25 aos. Los resultados son mejores en aquellos pacientes mayores de 65 aos; por tanto, podramos considerar que el tiempo de deprivacin auditiva es un factor crtico en los resultados postoperatorios; con mayor relevancia en los resultados que la edad de implantacin.
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Psicosociales
Se han llevado a cabo escasos estudios que analicen las consecuencias que la hipoacusia tiene en los ancianos y la fisiopatologa subyacente. Estudios observacionales determinan que la hipoacusia en personas mayores est asociada a una menor actividad cognitiva y mayor incidencia de demencia, en relacin con pacientes sin prdida de audicin. No hay estudios publicados que analicen el efecto que el implante coclear pueda tener en la funcin cognitiva. Desde un punto de vista clnico, es crtico determinar si un manejo adecuado de la presbiacusia retrasa el deterioro cognitivo y la demencia. El impacto que la implantacin coclear tiene en la funcin comunicativa implica consecuencias en el rol y el mbito social. En estos pacientes se observa una mayor autoestima y participacin en las actividades sociales.17 En el estudio de comorbilidades psicolgicas llevadas a cabo por Olze et al.,14 el ndice de estrs, cuantificado con la escala PSQ (percieved stress questionnaire) disminuye de forma significativa tras la implantacin; estos pacientes relatan ser ms eficaces en el manejo de los problemas diarios. Adems, se evidencia un menor ndice de depresin;7 el porcentaje de pacientes con indicadores de depresin elevados disminuye de forma significativa. Asimismo, los pacientes14 con sntomas sugestivos de ansiedad en grado moderado severo segn la escala GAD7 (generalized anxiety disorder) disminuyen a una forma leve en la mayora de los casos. Son necesarios ms estudios para comprender el impacto que la mejora en la audicin tras la implantacin puede suponer en el estado general de salud. Por ejemplo, es importante comprender hasta qu punto la ganancia en los niveles de discriminacin puede contribuir en la conectividad social y en el uso ms costoeficiente de los servicios de salud. Respecto a los efectos que la implantacin tiene en la calidad de vida, se observa una me-
jora, independientemente de la edad de implantacin.18 Mosnier19 analiza basndose en cuestionarios de calidad de vida validados para la hipoacusia, como el HUI Mark 3 (Health Utilities Index Mark 3 Scale) que existe una fuerte correlacin entre la magnitud del cambio y la ganancia en la discriminacin auditiva en este grupo etario tras 6 meses de implantacin coclear.
CONCLUSIONES
La implantacin coclear en el paciente con presbiacusia es una medida teraputica til para restablecer las habilidades comunicativas. Existen evidencias de que la implantacin en adultos mayores es segura, mejora la discriminacin y, por tanto, reporta mejoras en la comunicacin, participacin social y salud mental.
Bibliografa
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11. Rehabilitacin auditiva del paciente presbiacsico

Dra. Alicia Huarte Irujo Sra. Beatriz Prez-Leoz Sra. Laura Girn Mairal
1INTRODUCCIN
Actualmente, el 16% de los habitantes de nuestro pas tienen ms de 65 aos1 y las proyecciones de poblacin sitan esta proporcin en el 18,7% para el ao 2020.2 La prevalencia de los problemas de audicin aumenta con la edad. Segn una encuesta efectuada por el Instituto Nacional de Estadstica en el ao 2008,3 aproximadamente el 30% de los mayores entre 65 y 74 aos y el 47% de los ancianos de 85 aos presentan trastornos de la audicin, lo que supone, por su frecuencia, la tercera afeccin crnica despus de los trastornos de las articulaciones y del corazn y los vasos sanguneos. Los pacientes anciano aceptan una prdida de audicin progresiva y prolongada en el tiempo como una parte natural del envejecimiento global que conlleva una limitacin en la comunicacin con su entorno, que afecta al rea afectivo-social y en los casos ms graves puede llegar a una situacin de aislamiento social. Por ello las implicaciones que esta deficiencia auditiva ocasiona a los ancianos van a modificar su vida familiar y social. Estas modificaciones son una indiferencia progresiva hacia el mundo exterior y una interpretacin lenta de los sonidos del lenguaje.
SITUACIN AUDITIVA DEL ANCIANO
El anciano solo oye lo que quiere or y tiende a participar cuando la conversacin es lenta o cuando el tema le es muy conocido.
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Las repeticiones se hacen necesarias en la conversacin y tambin el aumento de volumen. Todo ello conducir progresivamente a un deterioro en la comunicacin, que provocar el aislamiento social. Dicha situacin se agrava cuando se asocia a diferentes enfermedades como demencia senil, Alzhimer, Parkinson, infarto cerebral, hipoacusias previas y muestra una gran heterogeneidad de esta poblacin geritrica, que se orienta hacia la individualizacin de la ayuda tcnica auditiva y el tratamiento reeducativo.4 Las ayudas tcnicas ayudan a paliar el dficit auditivo y a mejorar la discriminacin auditiva.5 El rendimiento de la adaptacin est determinado por la situacin cognitiva del anciano: cuanto mayor deterioro cognitivo, peor adaptacin protsica se va a lograr, por lo que se recomienda realizar la adaptacin precozmente para ayudar a enlentecer o minimizar dicho deterioro cognitivo. Tanto la familia como el entorno cercano del anciano deben tener en cuenta este envejecimiento global. Ambos deben aprender a dirigirse a la persona que padece la presbiacusia de la forma ms eficaz posible. Estas son algunas de las pautas que debe considerar: Hblele mirndole de frente para que pueda observar la expresin de la cara; los gestos y la expresin les ayudan en la comprensin del mensaje. Avsele con una sea de que le va a hablar o incluso que va a cambiar de tema.
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Hable alto, claro y despacio, vocalizando correctamente, sin gritar y sin impedimentos delante de la boca. Sitese a la misma altura. Facilite la escucha en ambientes de silencio. Utilice un vocabulario que conozca. Use frases cortas y simples. En caso de falta de comprensin, reptaselo, igual o con otra palabra que sea ms fcil de entender. En la atencin de los mayores los cuidadores juegan un papel esencial, especialmente en aquellos con algn grado de dependencia.
REHABILITACIN AUDITIVA
El anciano debe concienciarse de que, para mejorar su comunicacin con el entorno y obtener el mximo rendimiento de su ayuda tcnica auditiva, precisa un apoyo reeducativo auditivo. Con esta disposicin por parte del anciano, la rehabilitacin debe estar enfocada a las necesidades individuales; por ello, antes de iniciar las sesiones propiamente dichas, debe elaborarse un programa de trabajo, donde el profesional valore y conozca las inquietudes y necesidades del propio anciano, para que su reeducacin auditiva se adecue a ellas. Una vez que se comienza la sesin, siempre que se den mensajes hablados se debe utilizar la informacin auditiva y visual conjuntamente; ello va a posibilitar una mejor interaccin comunicativa con el anciano.
CONSIDERACIONES ANTES DE INICIAR LA SESIN
Las sesiones deben ser dinmicas y divertidas. Para que una persona colabore y est motivada en una sesin, es importante crear un ambiente idneo, el profesional se ha de adaptar a la personalidad del anciano, no ha de fijar los plazos de manera estricta, sino programar los objetivos y secuenciarlos segn las caractersticas del paciente. En las sesiones es
importante organizar los horarios, la duracin de las sesiones y revisar de forma continua la metodologa y el tipo de material. La sala debe estar silenciosa. En la medida de lo posible, se han evitar ruidos externos que impidan la correcta percepcin de la seal acstica dentro de la sala. Es importante que sea un espacio estable, para asegurar las rutinas, el control de estmulos que faciliten su atencin, y que la ubicacin de materiales y de recursos sea la misma. Este espacio ha de tener unas condiciones de luz y aislamiento suficientes para asegurar un ambiente adecuado que facilite la comunicacin interpersonal. No ha de ser demasiado grande para no provocar la dispersin o inducir a la exploracin. La organizacin del mobiliario puede ser ms flexible en funcin de nuestras necesidades. Conviene que el anciano tenga un sitio fijo para sentarse. Su colocacin debe permitir el contacto visual. Tambin un espejo para trabajar la estimulacin buco-facial puede ser de utilidad. Se recomienda una mesa para colocar el material. El profesional debe tener cuidado de llevar objetos (pulseras, collares, etc.) ruidosos con el roce de la mesa. Tener en cuenta que la distancia entre el anciano y el profesional debe ser la adecuada, el profesional debe comprobar que la seal acstica llega a la ayuda tcnica y que esta funciona correctamente. Habitualmente, el rehabilitador se coloca a una distancia aproximada de un metro. El profesional debe comprobar que la ayuda tcnica, sea audfono o implante coclear, est funcionando correctamente. Se ha de procurar que los periodos de rehabilitacin no sean muy largos (mximo cuarenta y cinco minutos o una hora) y hacer pausas o descansos de cinco minutos cuando veamos que los errores son muy continuados
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o existen pruebas de cansancio. La motivacin del anciano es muy importante; por ello, en caso de gran dificultad con un ejercicio, se aconseja realizar ejercicios menos complejos, ya superados, para afianzar sus respuestas y animar al anciano a continuar con ejercicios de mayor dificultad. Hay que tener en cuenta que el trabajo auditivo exige atencin y concentracin, y esto fatiga a la persona mayor. Aquellas personas con un prolongado tiempo de evolucin de su hipoacusia, y con una adaptacin protsica tarda, necesitan tiempo y prctica para comprender el mensaje hablado. As mismo las personas portadoras de implantes cocleares, en general, necesitan un trabajo ms estructurado y prolongado en el tiempo para obtener el mximo rendimiento del sistema implantado. Cada persona es diferente, lleva su propia evolucin, y se deben ajustar las expectativas para que el anciano alcance un rendimiento ptimo de su ayuda tcnica.
MATERIAL
Existen diversos materiales, que pueden ser de gran utilidad en la reeducacin auditiva de las personas mayores portadoras de ayudas auditivas tcnicas: cuadernillos de discriminacin auditiva6,7 y 8 y entrenamiento prosdico,9 el Manual de rehabilitacin del adulto con implante coclear10 o programas secuenciados de desarrollo auditivo (SEDEA)11 a travs de ordenador. Estos dos ltimos sistemas pueden ser utilizados en casa por el propio anciano con ayuda de un familiar o cuidador, y despus se ha de reforzar y afianzar el trabajo realizado con el profesional.
SESIN DEL PROFESIONAL
Una reeducacin auditiva en el anciano debe iniciarse por la deteccin y discriminacin de seales de alerta auditiva: timbre de la puerta, llamada de telfono, bocina de
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coche en la calle, ruido del agua del grifo cayendo Posteriormente, debe familiarizarse con los ruidos propios de su organismo, tales como la voz, ritmo respiratorio, suspiros, risas, llantos A continuacin, debe discriminar e identificar la voz de sus familiares, cuidador y personas del entorno cercano. Y progresivamente se debe iniciar la identificacin auditiva de palabras a travs de cartas, fichas, imgenes de ordenador, incidiendo en aquellos fonemas en los que tiene mayor dificultad para su discriminacin e identificacin. Utilizando siempre vocabulario de su entorno y que sea de su inters; l tiene que ver utilidad a la rehabilitacin auditiva. Es aconsejable que se inicien los ejercicios ofreciendo la informacin auditiva y visual conjuntamente y, paulatinamente, en determinados momentos, que el profesional se tape la boca con la mano o algn elemento opaco que no distorsione ni vele el sonido, con el objetivo de que la persona anciana comprenda el mensaje hablado sin la ayuda de la lectura labial. Un apartado al que debe dedicarse especial nfasis es la comprensin auditiva de frases. En esta rea hay que considerar que el tiempo de asimilacin del mensaje hablado se ralentiza en el anciano debido al proceso de deterioro cognitivo que presenta, y necesita ms tiempo para procesar la seal hablada. La inteligibilidad de la palabra que escucha est comprometida por que la rapidez con la que llega a su cerebro es mayor de la que puede asimilar. Por ello es importante trabajar el ritmo en el que van comprendiendo la informacin auditiva, ello tambin les exige un grado de atencin, con el consiguiente cansancio, hecho que hay que tener muy en cuenta cuando se distribuyen los tiempos en la sesin. Hay que tener en cuenta que las frases y mensajes que se le dan al anciano deben ser cortos y generalmente necesitan la repeticin para su correcta comprensin.
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Tambin en esta fase, hay que trabajar la comprensin auditiva en situacin acsticamente adversa, como pueden ser situaciones de grupo con varias personas hablando o situaciones en las que est puesta la televisin o suene msica, y a la vez se est hablando con el anciano. Para ello, en la sesin se pone msica de fondo o la radio, para que el anciano sepa discriminar la voz que se est dirigiendo a l frente a la msica o conversaciones de fondo. Se debern ayudar de la visualizacin de la cara del interlocutor para que el anciano vaya avanzando y tomando consistencia en las respuestas. En la medida en que no sea necesario este apoyo visual, deben de ir prescindiendo de l. Otra rea a trabajar es la comunicacin a travs del telfono. El primer inconveniente que presenta con frecuencia el anciano es la imposibilidad de colocarse el telfono prximo al audfono sin que se produzca un efecto Larsen, es decir, que el audfono pite al acercar el auricular del telfono a su odo. Este efecto no se produce cuando la ayuda tcnica que usa es el implante coclear. Una vez que ya comienza a escuchar, hay que darle confianza y que no se ponga nervioso, se bloquee y no comprenda el
mensaje. Para ello se recomienda que el profesional comience a decirle series de palabras, como colores, meses de ao, das de la semana, medios de transporte, etc. Una vez se da cuenta de que los discrimina, ha de comenzar con frases habituales de su vida cotidiana. Cuando el anciano va a iniciar solo la escucha por el telfono es aconsejable que lo haga con familiares de los que conoce la voz y con los cuales tiene confianza. En cuanto a los medios audiovisuales, al anciano, en general, le gusta la televisin. Para que inicie su comprensin, debe escuchar programas concurso en los que se repite habitualmente la dinmica del programa y tambin los mensajes que se dan, ello le resulta ms fcil para la comprensin del mensaje hablado.
CONCLUSIONES
El anciano debe utilizar la ayuda tcnica auditiva que precise y debe obtener el mximo rendimiento de ella. Para ello, es recomendable el apoyo de una reeducacin auditiva que le ayude en su comunicacin cotidiana y minimice el riesgo de aislamiento que padece el anciano al estar limitado en su comunicacin.
Bibliografa
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12. Impacto econmico de la presbiacusia

Prof. Manuel Toms Barbern Dr. Pedro Sarri Echegaray
Introduccin
Las prdidas auditivas se pueden presentar en todos los grupos de edad, y en todos ellos tienen un impacto econmico. En la poblacin con mayor edad, el porcentaje afectado es el ms alto, ya que se aade a las posibles causas que aparecen previamente a la prdida de audicin que acontece con la edad. Se estima que hasta el 18% de la poblacin mayor de 65 aos presenta una prdida auditiva, lo que la convierte en la tercera patologa crnica despus de la artrosis y la hipertensin,1 y aumenta al 40% en la poblacin mayor de 80 aos. Las sociedades desarrolladas presentan un porcentaje cada vez mayor de poblacin anciana, por lo que cada vez su patologa comporta un mayor impacto en la salud general de la poblacin. La prdida auditiva que sobreviene con la edad comporta una disminucin apreciable en la calidad de vida y una repercusin econmica evidente, tanto ms evidente cuanto mayor es la poblacin anciana (tabla 1) , y que debe ser soportada en gran parte por los propios pacientes, al menos en nuestro pas, aunque no difiere mucho de lo que pasa en EE. UU.2 Sorprendentemente, son pocas las publicaciones cientficas que tocan las implicaciones econmicas de la presbiacusia,2, 3 pero cualquier otorrinolaringlogo sabe las dificultades a las que se enfrentan muchos de sus pacientes cuando tienen que sufragar el tratamiento. Esto explica que solo el 25% de los pacientes susceptibles de utilizar prtesis auditivas las adquieran. Una parte de ellos no las utilizan o
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las infrautilizan, posiblemente por una incorrecta indicacin o, ms frecuentemente, una mala adaptacin. Esta mala indicacin y adaptacin, propicia una mala opinin general del rendimiento de las prtesis auditivas, lo que detrae a no pocos pacientes de su adquisicin. La repercusin econmica depende de: 1. Nmero de individuos afectados: porcentaje de afectados y nmero de ancianos en funcin de la pirmide poblacional (tabla 1). 2. Lucro cesante: coste del trabajo no realizado por las limitaciones inducidas por la prdida auditiva.2 3. Pruebas diagnsticas y seguimiento de su enfermedad. 4. T ratamiento de la prdida auditiva: a) adaptacin del domicilio y del lugar de trabajo. b) Adaptacin protsica. c) Ocasionales procedimientos quirrgicos: vibradores osteointegrados, implante coclear y prtesis activas de odo medio.
Rehabilitacin propiamente dicha
Consiste en explicar a los pacientes algo que, en general, ya han aprendido, como que deben evitar ambientes muy ruidosos, buscar restaurantes con poco ruido de fondo (en algunas ciudades existen clasificaciones de calidad, precio y ruido de fondo de sus restaurantes4) o explicar que deben comentar a sus interlocutores que oyen mal y que se dispongan frente a ellos. Estas medidas y otras ms son muy valiosas y no deben suponer un gasto aadido.
12. Impacto econmico de la presbiacusia Prof. Manuel Toms Barbern. Dr. Pedro Sarri Echegaray
Ambos sexos 65 aos 66 aos 67 aos 68 aos 69 aos 70 aos 71 aos 72 aos 73 aos 74 aos 75 aos 76 aos 77 aos 78 aos 79 aos 80 aos 81 aos 82 aos
Unidades:personas 2013 476.852 465.991 450.069 431.274 409.354 398.394 365.593 340.458 333.155 338.153 325.792 336.849 341.185 336.567 321.356 307.341 289.182 268.008 2021 522.034 504.754 488.804 473.468 465.469 461.321 449.158 438.858 433.232 419.104 400.046 378.400 354.073 338.659 304.978 277.874 264.728 260.391 Ambos sexos 83 aos 84 aos 85 aos 86 aos 87 aos 88 aos 89 aos 90 aos 91 aos 92 aos 93 aos 94 aos 95 aos 96 aos 97 aos 98 aos 99 aos 100 y ms aos
Unidades:personas 2013 243.748 221.916 197.687 175.324 152.880 133.664 113.162 94.280 75.052 58.243 43.623 32.278 23.647 17.630 12.734 9.247 6.560 9.300 2021 242.111 240.015 231.813 216.696 194.893 174.641 152.838 130.668 108.094 88.333 69.566 54.109 41.035 31.161 22.814 16.599 11.555 14.688
Tabla 1. Pirmide poblacional espaola. Poblacin > 65 aos. Total 2013: 8.156.548 / Total 2021: 9.276.980. (Fuente: Instituto Nacional de Estadstica.7)
Costo de la prevencin de la presbiacusia
Por el momento no se ha podido demostrar su utilidad por lo que no suponen un gasto aadido.4 Productos como la vitamina B12, Scavangers: polifenoles (resveratrol5), pueden terminar demostrando su utilidad y supondran una ventaja, pero tambin un gasto. Su valor coste beneficio deber realizarse cuando demuestren su utilidad.4 La mayora de las prdidas auditivas que acontecen con la edad tienen una base gentica, pero pueden verse acentuadas por ototxicos y exposicin a ruido.4 La utilizacin de ototxicos es evitable en la medicina extrahospitalaria, pero no siempre en el tratamiento de enfermedades ms agresivas. As, la utilizacin
de quimioterpicos como el cisplatino puede producir ototoxicidad. Actualmente, ya existen tests genticos que nos permiten identificar a los pacientes con riesgo de padecer esta ototoxicidad por parte del cisplatino, lo que nos permitira identificar a los pacientes con riesgo y, consiguientemente, evitar el uso de cisplatino o ajustar las dosis de una manera ms precisa. Esto tambin supone un gasto. La exposicin a ruido, tanto laboral como recreacional, puede ser disminuida y, consiguientemente, sus consecuencias, que se suman a la presbiacusia. Que la legislacin marque limitaciones solo supone un gasto muy aceptable para la segunda causa de prdida auditiva,4 la exposicin al ruido, despus de la relacionada con la edad. La exposicin laboral
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est legislada, y se establece la obligatoriedad de utilizacin de proteccin auditiva, as como la limitacin de ruido emitido por el aparataje utilizado. Esto tambin tiene un gasto, que ocasionalmente es intil, por no ser utilizado. Es adecuado recordar a nuestros pacientes con exposicin a ruido la alta conveniencia de utilizar sistemas de proteccin. Lo mismo se puede decir de la exposicin recreacional. En la caza, la utilizacin de cascos automticos, que se cierran frente a la exposicin a un tiro, es efectiva, y comporta un gasto asumible (300-600), que corre por parte del cazador. La licencia de caza debe exigir un control mdico que incorpore audiometras y que permita identificar precozmente las consecuencias de dicha actividad. Actualmente, tal vez la causa ms temible de exposicin a ruido durante muchas horas y a niveles lesivos se da en la utilizacin de sistemas de audio del tipo MP3 (figura 1), especialmente con auriculares de insercin. En Europa existe una normativa, que limita su salida a 100 dBs, con lo que se limita su capacidad daina. No obstante la posibilidad de ser utilizados durante muchas horas y su coincidencia con factores ge-
nticos que favorezcan la aparicin de trauma acstico pueden terminar dando lugar a una prdida auditiva posiblemente solo reconocible con el pasar de los aos.4
Adaptacin de medios pblicos
Cines, iglesias, teatros y auditorios deben adaptarse para los pacientes portadores de prtesis auditivas. Estos gastos suelen recaer en la iniciativa privada (empresarios del sector) e instituciones locales. Desgraciadamente, en nuestro pas no existe una legislacin nacional, sino solo pequeos intentos locales que obliguen a la adaptacin de estos locales.
Sobre quin recae la carga econmica? Cules son las cifras?
Figura 1. Usuario de un sistema de msica MP3.
En Espaa, la carga econmica de la presbiacusia recae fundamentalmente sobre el individuo afectado. El lucro cesante suele concretarse en una jubilacin anticipada al verse dificultados en el desarrollo de sus empleos habituales. Esta jubilacin anticipada es especialmente cierta en el mbito de las profesiones liberales, susceptibles de alargar su ejercicio ms all de los 65-67 aos. Confrontados con las dificultades auditivas, es verdad que, adems de por otras limitaciones, muchos profesionales liberales limitan o interrumpen su desarrollo profesional, lo que limita sus ingresos. Es difcil establecer este costo, pero en alguna publicacin,2 sin explicar cmo, la cifran en el entorno de 225$ por afectado y ao. En Espaa, se asumen unas cifras parecidas, de 180 por individuo y, basndonos en la poblacin afectada,7 seria de 294 millones de euros en 2013 y 334 millones en 2021. El proceso diagnstico est cubierto por la sanidad pblica y por las sociedades de seguros privados. Comporta el seguimiento auditivo de la poblacin por encima de 65 aos al menos de manera bianual. Es especialmente interesante la utilizacin de encuestas de cali-
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dad de vida como la HRQoL (Hearing Related Quality of Life), que tambin implica un gasto. El estudio audiolgico de screening es sencillo (barato), pero el de indicacin debe realizarse con audiometras tonales y verbales, con umbrales de confort, lo que ya no es tan barato. Las intervenciones quirrgicas para recuperar audicin o permitir la utilizacin de prtesis auditivas, estn habitualmente cubiertas por la sanidad pblica y de manear parcial por compaas de seguro mdico privado. El coste de las prtesis empleadas en estos procedimientos no est habitualmente cubierto por las compaas de seguros, y puede ir de 150 a 21.000 (prtesis de odo medio/implante coclear). La adaptacin protsica recae sobre el paciente concreto. La adaptacin protsica resulta cara, ya que suele ser bilateral, exige la utilizacin habitualmente de prtesis digitales y, con frecuencia, extras como streamers (figura 2) o micrfonos inalmbricos. Los precios de una adaptacin bilateral oscilan entre los 2.500 y los 6.000. Por otro lado, comporta el gasto de bateras (15-20 mensuales), y los equipos deben ser reemplazados a lo largo del tiempo. La expectativa de uso de unas prtesis es de 5-7 aos, especialmente por desarrollo tecnolgico, aunque puede alargarse hasta los 10. Existen datos de Estados Unidos (ao 2010), en los que se habla del coste en el primer ao del tratamiento,2 que incluye: audiometra de screening, audiometra de diagnstico y adaptacin, y adaptacin protsica binaural. Se establece un precio de 1.292$ por persona afecta, costo que es sorprendentemente bajo si lo comparamos con las cifras espaolas, que, segn nuestra experiencia, no bajara de los 2.000 para una adaptacin bilateral, e incluso pueden llegar a 4.000. El gasto de mantenimiento de unas prtesis auditivas, pequeas reparaciones y sustituciones, as como la ocasional sustitucin por prdida o lesin irrecuperable, puede considerarse el 10% de su costo de manera
Figura 2. Bluetooth streamer, que permite al usuario la conexin con un telfono u otras fuentes de audio.
anual. As, con una adaptacin bilateral, y repartiendo a lo largo de su vida til (7 aos) el gasto de compra, mantenimiento y bateras podemos llegar a una estimacin de 3.000 + (10% anual) 300 x 7 + (bateras) 1.260, o lo que es lo mismo: 6.360 en 7 aos, o en torno a 910 anuales para los pacientes amplificados. Vivimos en un pas cuya poblacin tiene una media de edad elevada, que adems va aumentando. La poblacin total con 65 o ms aos, segn el Instituto Nacional de Estadstica8 pasara, por otro lado, de 8.156.548 en 2013 a 9.276.980 en 2021. As, en este 2013, estableciendo un porcentaje de hipoacusia que va del 18% a los 65 aos a en torno al 40% a los 80 aos, y haciendo una estimacin media de carcter conservador del grupo de 65 o ms aos del 20%, se puede prever que en torno a 1.631.870 ciudadanos en este 2013 y 1.855.396 pacientes en 2021 presentan o presentarn presbiacusia, de los que, tericamente, todos seran susceptibles de amplificacin auditiva.
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De una manera ms real, se requiere un cierto nivel de prdida auditiva, y unas capacidades intelectuales y voluntad de utilizacin, as como unos restos auditivos suficientes que hacen razonable pensar que en torno al 70% de ellos requieran su utilizacin. Con estas cifras el costo a 910 por individuo, suponen 1.482 millones de euros en 2013 y 1.685 millones en 2021. Es verdad que, actualmente, el porcentaje de individuos adaptados no llega al 25% de los que lo requeriran, por lo que estas cifras se ven proporcionalmente disminuidas. En buena medida es el costo del tratamiento de la presbiacusia lo que hace que la mayora de la poblacin no acceda a ella.
Adaptacin de domicilios y lugares de trabajo
Figura 3. Google Glasses. A travs de ellas, previsiblemente, se podr presentar como en un teleprompter la conversacin recibida.
Comporta la adaptacin de timbres, la instalacin de telfonos con controles de volumen y, particularmente, la televisin (sistemas infrarrojos o altavoces dedicados). Recae sobre el paciente, una vez ms. Se puede estimar en 10 anuales, aunque es difcil dar cifras.
Futuro
El paulatino envejecimiento de la poblacin8 har que la prdida de la audicin sea cada vez ms importante, por afectar a ms pacientes, que previsiblemente se querrn mantener activos fsica y socialmente, lo que comportar un aumento del gasto. El desarrollo tecnolgico de las prtesis auditivas permitir un mejor rendimiento de las mismas, pero no una disminucin de gasto, sino un aumento, al hacerse extensivo a una mayor porcin de la poblacin afectada que debe paulatinamente aceptar la necesidad de una ampliacin auditiva protsica. Este cambio tecnolgico har igualmente necesario un ms frecuente recambio de las mismas para mantener el ritmo de la tecnologa. Es previsible una mayor indicacin de implantes cocleares en pobla94
cin anciana, algo que ya est pasando, lo que supondr un mayor gasto por QUALY. El desarrollo de otras tecnologas como las gafas con pantallas integradas (Google Glasses, figura 3) que permitirn, entre otras cosas, la existencia de un teleprompter (representacin en palabras de la conversacin escuchada), abren nuevas posibilidades pero tambin nuevos gastos, que esperemos no sean muy cuantiosos porque, posiblemente, se desarrollarn de manera masiva como ha sucedido con los telfonos celulares. Existen igualmente magnficas expectativas para el desarrollo de neuroprotectores5 que permitan ralentizar la degeneracin del rgano auditivo. Estos productos podran incorporarse al armamento teraputico en un futuro prximo, pero conllevaran nuevamente un incremento del gasto.
Conclusin
La prdida auditiva con la edad, la presbiacusia, comporta una faceta econmica muy importante, que por el momento en nuestro pas se hace gravitar fundamentalmente sobre
el ciudadano individual y, en este caso, sobre el paciente de mayor edad, que no siempre dispone de los medios econmicos para enfrentarlo. Desde hace ms de 20 aos existe una ayuda para la adaptacin protsica hasta los 16 aos, pero la en su momento esperada ampliacin a la poblacin con ms aos no se ha visto alcanzada. La mejora de calidad de vida con la adaptacin protsica, ms evidente en la poblacin ms joven,6 es tambin evidente en la poblacin con ms aos, por lo que es deseable que se haga extensiva a la mayor parte de la poblacin afectada. Es una responsabilidad importante de los especialistas en Otorrinolaringologa hacer conscientes a nuestros legisladores de esta situacin y de la necesidad de una adecuada financiacin que permita el acceso al tratamiento de la
presbiacusia a toda la poblacin. Los gastos que comporta la presbiacusia, en su mayora, recaen sobre el propio individuo: 910 anuales por la adaptacin y mantenimiento de las prtesis auditivas y 180 anuales de lucro cesante, adaptacin de domicilio (10) y de locales pblicos. Esto son unos tericos 1.100 por individuo con presbiacusia que, dada la poblacin afectada, comportan unas cifras muy elevadas, mitigadas nicamente, como se deca antes, porque solo se tratan algo menos del 25% de los individuos que lo requeriran. Con todo, podemos estimar un gasto, a da de hoy, de 370 millones de euros y de al menos 421 millones en 2021, y esto si no se consigue aumentar el porcentaje de pacientes que se tratan, algo ms que el presupuesto anual de un gran hospital de referencia.
Bibliografa
1. Pratt, S.R.; Kuller, L.; Talbott, E.O. Prevalence of hearing loss in black and white elders: Results of the cardiovascular Health Study. J. Speech Lang. Hear Res. 2009; 52:973-989. 2. Stucky, S.R.; Wolf, K.E.; Kuo, T. The economic effect of age-related hearing loss: National, State , and local estimates, 2012 and 2030. J. Am. Geriatrics Society, 2010; 618-619. 3. Mohr, P.E.; Feldmann, J.J., Dumnbar, J.L. et al. The societal costs of severe to profound hearing loss in the United States. Int. J. Technol. Asses Health Care, 2000; 16:1120-1135. 4. Jackler, R.K. A 73 year old man with hearing loss J.A.M.A., 2003; 289(12), 1557-1565. 5. Erdem, T.; Bayindir, T.; Filiz, A.; Iraz, M.; Selimoglu, E. The effect of resveratrol on the prevention of cisplatin ototoxicity. Eur. Arch. Otorhinolaryngol., 2012; 269(10):2185-8. 6. http://www.consumerreports.org/cro/2012/12/hear-wellin-a-noisy-world/index.htm 7. http://www.ine.es/jaxi/menu.do?type=pcaxis&path=%2 Ft20%2Fp269%2F2011-2021&file=pcaxis&L= 8. Meyer, C.; Hickson, L. What Factors influence helpseeking for hearing impairment and hearing aid adoption in older adults? Int. J. Audiol., 2012; 51(2):66-74.
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13. Consideraciones de futuro respecto a la presbiacusia

Prof. ngel Ramos Macas Prof. Daniel Prez Plasencia Sr. ngel Ramos de Miguel
La presbiacusia es una enfermedad compleja con una etiologa multifactorial. Es la alteracin sensorial ms frecuente en las personas mayores, y puede tener efectos perjudiciales sobre la calidad de vida y el bienestar psicolgico. El objetivo de este captulo es dar una visin general de los datos actuales que permita aclarar qu nos espera en un futuro en este rea. Las lneas actuales de desarrollo de nuevos medios, tanto teraputicos como diagnsticos en relacin con la presbiacusia incluyen acciones dirigidas a las mejoras sociales y de integracin de las personas de edad avanzada, y el diseo de nuevas tecnologas aplicadas.
Acciones sociales y de integracin
La atencin a la presbiacusia no debe ser considerada como un elemento ajeno al resto de polticas sanitarias para las personas de la tercera edad. El proceso de envejecimiento de la poblacion representa un importante reto para el sistema sanitario por varios motivos. En primer lugar, el gasto medico es mas elevado, ya que por regla general las personas incluidas en el grupo de la tercera edad suelen demandar mayor numero de atenciones medicas, y con frecuencia con un mayor grado de especializacion. En segundo lugar, hay que tener en cuenta que el gasto farmaceutico de la Seguridad Social tambien ha sufrido un importante incremento en los ultimos anos.
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En el ano 2002, tuvo lugar en Madrid la celebracion de la II Asamblea Mundial sobre Envejecimiento. Dentro de sus propuestas de actuacion se destaco la relevancia de la participacion social de las personas mayores con relacion a dos dimensiones: su contribucion a la sociedad y su calidad de vida. En 1991, la Asamblea General de las Naciones Unidas promulgo una serie de principios sobre las personas mayores para que los paises los integraran en sus politicas y programas. Estos principios fueron: Independencia: reconocimiento del derecho de las personas mayores a tener acceso a ingresos, alimentacion, vivienda, medicamentos, asi como a una educacion y formacion adecuada. Participacion: resaltar la importancia de la integracion de las personas mayores en la sociedad a traves de mecanismos que la favorezcan, poniendo especial atencion en los movimientos sociales o asociaciones. Cuidados: senalar la relevancia de la atencion a la salud y el bienestar, la disponibilidad de recursos, servicios sociales y de la calidad de vida de las personas mayores. Autorrealizacion: favorecer el acceso a los recursos sociales que apoyen las oportunidades para desarrollar su potencial. Dignidad: poner especial atencion en la proteccion de su seguridad integral en materia de explotaciones y malos tratos.
13. Consideraciones de futuro respecto a la presbiacusia Prof. ngel Ramos Macas. Prof. Daniel Prez Plasencia. Sr. ngel Ramos de Miguel
Estos son los objetivos fundamentales que tener en cuenta en el futuro de las polticas de atencin a la presbiacusia. El aumento de la esperanza de vida ha propiciado una reformulacion de los ciclos o etapas tradicionales que configuran la vida. Recientemente, con el termino tercera edad se daba entrada a todo el conjunto de la poblacion mayor de 65-70 anos. A raiz del incremento de la esperanza de vida, este termino parece quedar obsoleto para todo el conjunto poblacional de referencia. La Union Europea, en los anos noventa, establece que se tendria que diferenciar entre tercera y cuarta edad, desde una perspectiva legal y de prestacion de servicios sociales. La tercera edad comprenderia el intervalo de los 65-80 anos, y la cuarta edad referenciaria a las personas mayores de 80 anos. Hay que tener en cuenta que dentro de estos dos bloques existen diversos grupos de mayores, por lo que hay que aplicar un tratamiento heterogeneo a ambas conceptualizaciones. Por tanto en el desarrollo de politicas sanitarias y sociales destacamos los siguientes aspectos en relacin con la presbiacuisa en el futuro: 1. Planes de deteccin precoz y tratamiento precoz de la hipoacusia Es necesario que se desarrollen programas de atencin y revisin de la salud auditiva que permitan la identificacin del paciente hipoacsico de forma precoz. As, en un estudio de Vitale y cols. se evalu la hipoacusia en los pacientes afectados por la enfermedad de Parkinson, a los que se realiz una evaluacin audiomtrica completa. En las audiometras de tono puro se encontr una mayor frecuencia en la prdida de audicin en estos pacientes en comparacin con los valores normales en el grupo de personas sanas. Para estos autores y debido a que la a-sinuclena se encuentra predominantemente en el sistema eferente neuronal en el odo interno, sera factible pensar que el proceso de envejecimiento natural
combinado con cambios neurodegenerativos intrnsecos a la enfermedad de Parkinson podra interferir con los mecanismos de transduccin cocleares, anticipndose as a la presbiacusia.1 Otro aspecto que tener muy encuenta en el futuro de la asistencia sanitaria relacionada con la presbiacusia es el relacionado con la presbiacusia central, rara vez buscada por aquellos que proveen rehabilitacin auditiva y teraputica dirigida a este ncleo de poblacin. Los pacientes con diagnstico de presbiacusia central deben tener un programa de rehabilitacin personalizado dirigido a la optimizacin de sus capacidades de comunicacin restantes; asimismo, es un rea emergente de la investigacin bsica y clnica en neurotologa, sobre todo en la relacin de la disfuncin cognitiva del procesamiento auditivo.2 Otro aspecto de especial interes es el relacionado con la demencia senil. Estudios recientes sugieren que las personas con prdida de audicin son ms propensas a desarrollar la enfermedad de Alzheimer u otras formas de demencia en el tiempo. Por lo que se pone de manifiesto una vez mas la necesidad de politicas de actuacin precoz en presbiacuisa.3 2. Tecnologas en los desarrollos teraputicos en la presbiacusia. No podemos concebir el futuro de la sociedad sin la incorporacin a las nuevas tecnologas. As, la utilizacion del ordenador oscila entre el 2,0% y el 11,0% para las personas de 65 a 74 anos. Respecto a la utilizacion de Internet, se situa en torno al 6%. Y, por ejemplo, el ndice de compras por Internet en ese rango de edad se situa en el 1%. El uso del telefono movil en el tramo de edad de 65 a 74 anos en el 49,0%.4 Por tanto, el desarrollo de los nuevos sistemas protsicos y teraputicos en esta edad deben contemplar estas necesidades de futuro, sobre todo teniendo en cuenta los resultados
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excelentes en calidad de vida de los dispositivos protesicos.5

Nuevas tecnologias e investigaciones aplicadas a la presbiacusia Investigacin bsica
Existen multitud de campos en los que se investiga para mejorar el futuro de la presbiacusia: Desarrollo de pequeas molculas que interfieran con la apoptosis o la generacin de radicales libres. Los estudios morfolgicos sobre presbiacusia precisan de modelos experimentales ms actualizados que permitan estudiar el fenomeno de la apoptosis (figura 1). Se han realizado en diferentes cepas de ratones que demuestran la prdida de audicin con patologa auditiva, para entender mejor cmo la prdida de audicin de temprana aparicin est relacionada con el proceso de envejecimiento de la cclea.6 Terapia celular dirigida a reemplazar las neuronas y clulas sensoriales ausentes o daadas. As, como ejemplo, Ren y cols. re-
cientemente han publicado un trabajo con clulas madre basado en la terapia regenerativa con clulas embrionarias neurales (NSC). En este sentido, evalan la capacidad del transplante embrionario NSC intracerebral en ratones C57BL/6J con presbiacusia en vivo. En sus resultados demuestran que el transplante de NSC permite mejorar el sistema auditivo de ratones C57BL/6J con presbiacusia.7 Avances en gentica humana y terapia gnica encaminados a dotar a las clulas de soporte de la capacidad de transformarse en clulas ciliadas. La mayor parte de estudios apoyan el concepto de que la presbiacusia no es un efecto de envejecimiento solamente, sino que puede ser una condicin con predisposicin genetica. Muchos trabajos ponen de manifiesto desordenes modulados geneticamente que se relacionan con la presbiacuisa. As, Liu y cols. recientemente han publicado en GENE cmo el deterioro de los cilios de celulas ciliadas exernas pude afectarse por la presencia de la mutacion CDH23 (nmf308/nmf308) en ratones que mostraron alteraciones precoces histolgicas y de la apoptosis celular de las clulas ci-
CBA P1mo
C57 P1mo
CBA P3mo
CB57 P3mo
Figura 1. Estudio de la poblacin neural del ganglio espiral. (Cortesa de Park et al).
A CBA P6mo C57 P6mo

SG cells/10.000 mm2 30 25 20 15 10 5 0 P1mo P1mo P6mo nnn CBA nnn C57
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mas de vida que existen sobre la Tierra a partir de un antepasado comn.9, 10 Esta tcnica de optimizacin, se basa en 3 funciones que son: Seleccin Cruce Mutacin La implementacin bsica de esta tcnica se basa en la creacin de una poblacin inicial con unas caractersticas de forma aleatoria. Despus, en la seleccin, se decide quines son los candidatos ms fuertes. Estos se pueden elegir de mltiples maneras; la ms comn es la tcnica de torneo, donde se seleccionan al azar un numero de individuos y se eligen los que mejores resultados den en el objetivo que buscamos. Una vez ya hemos seleccionado los mejores, los cruzamos. Para ello, se eligen dos individuos, que tendrn descendencia dada una probabilidad de cruce. Existen multitud de funciones de cruce pero, al igual que el cruce en la naturaleza, la descendencia tiene caractersticas de sus predecesores. Una vez se ha creado la nueva poblacin, compuesta de individuos padres e hijos, se elige si alguno de los individuos va a sufrir alguna mutacin dada por una probabilidad de mutacin. La mutacin del individuo se efecta seleccionando alguna o algunas de sus caractersticas y cambiando su valor por otro generado aleatoriamente. Por ltimo, ya tenemos la nueva poblacin; por tanto, el algoritmo ha avanzado una generacin. Dependiendo del problema, se pueden aadir ms caractersticas a este algoritmo, como sera el elitismo que mantiene a los mejores candidatos de una poblacin. En el campo de la audicin, estas nuevas herramientas proponen nuevas vas para el diseo de nuevas estrategias de estimulacin o diseo de electrodos de estimulacin intracoclear, por ejemplo (figuras 2 y 3).
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Figura 2. Desarrollo de nuevos sistemas de estimulacin intracoclear. (Cortesia Departamento de Sistemas ULPGC).
liadas externas (figura 2). Las mutaciones en CDH23 estn asociadas con la prdida de audicin relacionada con la edad.8 Bioingeniera aplicada al desarrollo de nuevos sistemas teraputicos. El futuro se abre a la presencia de nanomateriales biocompatibles que permitan el acceso y tratamiento local en la cclea. Pero existen grandes avances tanto en la metodologia como en el diseo de sistemas. Desarrollos de nuevas tecnologas basadas en algoritmos genticos. Basados en modelos matemticos, los algoritmos genticos nos permiten obtener una o varias soluciones ptimas dado un problema. Estas tcnicas estn ampliamente utilizadas en otras disciplinas tales como la ingeniera aerospacial o la inteligencia artificial, permiten encontrar soluciones independientemente del nmero de soluciones que puedan existir y se pueden configurar para obtener soluciones ms robustas a errores o variaciones del entorno de trabajo. El funcionamiento general de un algoritmo gentico se basa en la teora de la evolucin descrita por Charles Darwin, que se define como el conjunto de transformaciones o cambios a travs del tiempo que ha originado la diversidad de for-
Generacin aleatoria primera poblacin de tamao N
Seleccin de los mejores individuos
Creacin de parejas y generacin de descendencia
Mutacin de los individuos
La poblacin tiene mas de N individuos?
Mutacin de los individuos
Figura 3. Esquema de funcionamiento de los algoritmos genticos.
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Uno de los grandes avances que se estn llevando a cabo por parte del mundo de la ingeniera en el campo de la medicina es el desarrollo de nuevas aplicaciones que den apoyo al personal sanitario, en todas las etapas en que el paciente est involucrado, programacin de audfonos, implantes cocleares, sistemas para planificar una intervencin o asistentes de cirugas. En el campo del diagnstico, se estn desarrollando nuevas aplicaciones y pruebas que permitan conocer mejor el estado del paciente. En este campo se trabaja en sistemas donde la herramienta recibe un feedback del paciente, donde, segn las respuestas que se reciban, el sistema puede indicar el estado del paciente. Tambin se trabaja en tcnicas en las que, mediante la visin por computador, se puedan obtener a partir de una tomogrfia diferentes imgenes que despus de ser tratadas, y haberles aplicado diferentes simulaciones, datos
ms precisos sobre, por ejemplo, la tonotopa de un paciente, y mejorar la estimulacin.

Robtica
Tambien hemos de destacar la robotizacin y su mejora en las actividades quirurgicas.11

Desarrollo de las tecnologas de la comunicacin
Desde el punto de vista de la rehabilitacin de los pacientes, tambin se trabaja en aplicaciones que permitan a un paciente hacer ejercicios de rehabilitacin sin necesidad de acudir a un centro de rehabilitacin, a travs de la asistencia por telemedicina. Por tanto, el paciente, adems del trabajo que haga en los centros, puede continuar trabajando con ayuda de estas aplicaciones que le vayan guiando por las distintas pruebas, y puede saber en cada momento su evolucin, a medida que vaya trabajando en los diferentes ejercicios.
Bibliografa
1. Vitale, C.; Marcelli, V.; Allocca, R.; Santangelo, G.; Riccardi, P.; Erro, R.; Amboni, M.; Pellecchia, M. T.; Cozzolino, A.; Longo, K.; Picillo, M.; Moccia, M.; Agosti, V.; Sorrentino, G.; Cavaliere, M.; Marciano, E.; Barone, P. Hearing impairment in Parkinsons disease: expanding the nonmotor phenotype. Mov. Disord., oct. 2012;27(12):1530-1535. 2. Gates, G.A. Central presbycusis: an emerging view. Otolaryngol. Head. Neck Surg., 2012 ;147(1):1-2. 3. Albers, K. Hearing loss and dementia: new insights. Minn. Med., 2012;95(1):52-4. 4. Libro Verde de las PYMASs (Pequenas y Medianas Asociaciones) de Personas Mayores. IMSERSO, 2007. Instituto Nacional de Estadstica. Esperanza de vida al nacimiento por sexo y periodo de meses. Indicadores Demograficos Basicos. Enero 2010 / Diciembre 2010. 5. Mondelli, M.F.; Souza, P.J. Quality of life in elderly adults before and after hearing aid fitting. Braz. J. Otorhinolaryngol., 2012 ;78(3):49-56. 6. Park, S.N.; Back, S.A.; Park, K.H.; Kim, D.K.; Park, S.Y.; Oh, J.H.; Park, Y.S.; Yeo, S.W. Comparison of cochlear morphology and apoptosis in mouse models of presbycusis. Clin. Exp. Otorhinolaryngol., sept. 2010;3(3):126-35. 7. Ren, H.; Chen, J.; Wang, Y.; Zhang, S.; Zhang, B. Intracerebral neural stem cell transplantation improved the auditory of mice with presbycusis. Int. J. Clin. Exp. Pathol., 2013;6(2):230-41. 8. Liu, S.; Li, S.; Zhu, H.; Cheng, S.; Zheng, Q.Y. A mutation in the cdh23 gene causes age-related hearing loss in Cdh23(nmf308/nmf308) mice. Gene., mayo 2012:15;499(2):309-17. 9. Coello Coello, C.A.; Lamont, G.B.; Van Veldhuizen, D.A. Evolutionary algorithms for solving multi-objective problems. New York: Springer, 2007 (2nd ed.). 10. Goldberg, D.E. Genetic algorithms in search, optimization and machine learning. Goldberg, David E. Reading, Mass.: Addison-Wesley, 1989. 11. Manrique, M.J.; Savall, J.; Cervera-Paz, F.J.; Rey, J.; Der, C.; Echeverria, M. Are M. Atraumatic surgical approach to the cochlea with a micromanipulator. Acta Otolaryngol., febr. 2007;127(2):122-31.
101
La presbiacusia tiene un impacto de primer orden sobre la calidad de vida de las personas que la padecen y sobre la propia sociedad, por la magnitud del nmero de individuos a los que les afecta. Este libro es una primera contribucin de un grupo de especialistas en Otorrinolaringologa, Audiologa, Audioprtesis y Logopedia, para promover una serie de acciones dirigidas a favorecer la formacin continuada de los diferentes profesionales implicados en la problemtica que rodea a la persona presbiacsica.

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PRESBIACUSIA

LIBRO BLANCO SOBRE LA

Comit Cientfico GAES

LIBRO BLANCO SOBRE LA

1. Presbiacusia. Introduccin. Definicin

8. Prevencin y tratamiento farmacolgico de la presbiacusia

2. Epidemiologa de la presbiacusia en Espaa

9. Tratamiento audioprotsico en la presbiacusia

3. Fisiopatologa de la presbiacusia. Sistema auditivo perifrico

10. Tratamiento con implantes cocleares en el anciano

4. Presbiacusia: envejecimiento de la va auditiva central

11. Rehabilitacin auditiva del paciente presbiacsico

5. Rasgos clnicos e impacto social de la presbiacusia

12 Impacto econmico de la presbiacusia

6. Exploracin auditiva en la presbiacusia

13. Consideraciones de futuro respecto a la presbiacusia

7. Los mayores con vrtigo e inestabilidad: cadas

1. Presbiacusia. Introduccin. Definicin

1. Presbiacusia. Introduccin. Definicin Prof. Felipe lvarez de Czar

2. Epidemiologa de la presbiacusia en Espaa

80 aos y ms 65-79 aos

1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970 1981 AO

1991 2001 2011 2021 2031 2041 2049

Presbiacusia leve (<25 dB HL)

Presbiacusia moderada y severa (<40 dB HL)

Edades (por dcadas) >65 aos >75 aos >80 aos

Prevalencia de presbiacusia 25-40% 40-66% 80%

Poblacin en Espaa en el 2011 8.092.182 5.688.528 2,404,325

% respecto al total de poblacin 17,2% 12,1% 5,1%

Prevalencia media estimada en Espaa 2.589.488 3.014.919 1.923.460

Tabla 4. Prevalencia estimada de la presbiacusia en Espaa.

3. Fisiopatologa de la presbiacusia. Sistema auditivo perifrico

Figura 15. Clculo computadorizado de la fisiologa de la transmisin en el odo medio.

4. Presbiacusia: envejecimiento de la va auditiva central

Envejecimiento del sistema nervioso central

Presbiacusia perifrica y presbiacusia central

Efectos del envejecimiento sobre la corteza cerebral auditiva

5. Rasgos clnicos e impacto social de la presbiacusia

6. Exploracin auditiva en la presbiacusia

EL PACIENTE CON PRESBIACUSIA

6. Exploracin auditiva en la presbiacusia Prof. Carlos Cenjor. Dr. Francisco Cogolludo

6. Exploracin auditiva en la presbiacusia Prof. Carlos Cenjor. Dr. Francisco Cogolludo

6. Exploracin auditiva en la presbiacusia Prof. Carlos Cenjor. Dr. Francisco Cogolludo

6. Exploracin auditiva en la presbiacusia Prof. Carlos Cenjor. Dr. Francisco Cogolludo

7. Los mayores con vrtigo e inestabilidad: cadas

en la circulacin cerebral y en la actividad de neurotransmisores.

Antiepilpticos Antihipertensores Frmacos cuyo efecto secundario es hipotensin

Ototxicos Sedantes vestibulares

Tabla 1. Frmacos que pueden causar inestabilidad y ataxia.

VESTIBULAR VPPB E. de Mnire Vrtigo recurrente Vestibulopata bilateral Inestabilidad crnica

Tabla 2. Causas posibles de cadas

8. Prevencin y tratamiento farmacolgico de la presbiacusia

Al ser la presbiacusia una enfermedad de origen multifactorial, influida por factores

NHHI - Versin para pacientes

NHHI - Versin para el personal sanitario

9. Tratamiento audioprotsico en la presbiacusia Sr. Francesc Carreo

9. Tratamiento audioprotsico en la presbiacusia

n 55 a 65 aos n 66 a 75 aos n >75 aos n <55 aos

Perfil y tipologa de las prdidas auditivas

deteccin temprana de la presbiacusia

9. Tratamiento audioprotsico en la presbiacusia Sr. Francesc Carreo

Figura 2. Estudio evolucin pacientes por prdida auditiva (Fuente: Gaes).

PILA Seal de entrada

iagnstico D Por parte del especialista ORL

Valoracin y adaptacin protsica Por parte del audioprotesista