Bases biol gicas de los trastornos afectivos mayores

FotorealizadaporNarcoticsuit

AureaRomnReche MiguelMoralesMiranda BeatrizPeaLirio AntoniaRodrguezRetamero SafaeIbrahimi

AureaRomnReche
INTRODUCCIN

Sepuededecirquelossentimientosylasemocionessonloqueconstituyenlavidahumana.El estadoemocionaldelamayoradenosotrosesunreflejodeloquenosestapasando,ylas emocionesquesentimossonelresultadodeevaluacionesreflexivasdelaimportanciaquetienen estosacontecimientosennuestrasvidas.Sinembargoenalgunaspersonas,losafectosse desvinculandelarealidad,yesdeestoltimodeloquevamosatratar. QULESOCURREAESTASPERSONAS? Estaspersonastienensentimientosdeeuforiaextrema(mana)odedesesperanza(depresin) quenoestnjustificadasporloqueaconteceensuvida.Ladepresinseconvierteenunestilode vidaynorespondealosesfuerzosdesimpatadeamigosyparienteseinclusoolapsicoterapia. TIPOSPRINCIPALESDETRASTORNOSAFECTIVOSMAYORES: Haydostiposprincipalesdetrastornosafectivos. Trastornobipolar: Secaracterizaporperiodosdemanaydepresinquesevanalternando.Estetrastornoafectaa hombresymujeresmsomenosporigual,losepisodiosdemanapuedendurardesdeunospocos dashastameses,perohabitualmentesemantienenunascuantassemanas,porsupartelosepisodios dedepresinquelessiguenduranporlogeneral3vecesmsquelosdemana. Depresinunipolar: Esladepresinsinlosperiodosdemana,puedesercontinua,oloqueesmscaracterstico,darse episodiosdepresivos.Estetrastornoestresvecesmsfrecuenteenlasmujeresqueenloshombres. SINTOMATOLOGADELADEPRESIN: LaspersonasgravementedeprimidasSuelensentirseextremadamenteindignasytristescon fuertessentimientosdeculpabilidadymuypocasenergas.Tambinseobservafaltadeilusin, indiferenciayaburrimiento.Avecessemuevenyhablanlentamente,(algunasparecenestarcasien letargo)yotrasvecespuedendeambularinquietasysinrumbo,lloranmuchoysusconversaciones sevuelvenmonotemticashablandomuchodesupropiaenfermedad,realizandofalsas interpretacionesenocasiones.Nosoncapacesdesentirplacer(pierdenlamotivacinporlacomida yelsexo)yademsdetodoestosusueoestaalterado(lescuestaconciliarelsueoysedespiertan pronto,resultndolesdifcilvolveradormirse),einclusosusfuncionescorporalessedeprimen(a menudotienenestreimientoyunadisminucindelasecrecindesaliva).Comoltimosntomay mspeligrosoesteldeseodemorirqueenocasionesllevaaestaspersonasalsuicidio. RIESGOdeSUICIDIO: Lostrastornosafectivossonpeligrosos,unapersonacondepresinendgenacorreunriesgo considerabledesuicidarse.SegnChenyDisalver(1996)el29,2%delaspersonascondepresin bipolar yel15,9%delaspersonascondepresinunipolarintentansuicidarse.Scheneider,MulleryPhillip afirmaronen2001quelatasasemuerteporcausasnonaturalesenpersonasconuntrastorno afectivoes28,8vecesmsaltadeloesperadoenpersonasdelamismaedadenlapoblacin general. SINTOMATOLOGAMANA: Lamanasecaracterizaporunasensacindeeuforiaquenopareceestajustificadaporlas circunstancias.Laspersonasquelapadecenhablanysemuevensincesar,saltandeuntemaaotro,

AureaRomnReche amenudotienendelirios,suelenestarconvencidosdesupropiaimportancia,seenfadanoseponen aladefensivasiselescontradiceypasanlargosperiodossindormir,trabajandofrenticamenteen proyectosquemuchasvecesnosonrealistas.(Eldiagnosticodemanaesunacuestindegrado,no seconsiderarapatolgicoelentusiasmoyelgustoporlavida) SONLOSTRASTORNOSAFECTIVOSHEREDITARIOS? SegnlosestudiosdeRosenthal(1971)losparientescercanosdequienessufrenuntrastorno afectivotienenunaprobabilidad10vecesmayordellegarapadecereltrastornoquelaspersonas quenotienenparientesafectados.Ademseninvestigacionescongemelosmonocigticosse comprobquesiunodeloshermanospadecauntrastornoafectivo,elotrohermano,tenael69% deprobabilidaddesufrireltrastorno,dndoselamismasituacinencrianzasconjuntaso separadas,encambio,enhermanosdicigticos,laprobabilidaderasolodel13%(GerhonyCols, 1976).Segnestosestudiosparecequelatendenciaapresentaruntrastornoafectivoes hereditaria,yestoimplicaunabasebiolgica.Eltrastornobipolaresproducidoporunnicogen dominante,alprincipiosepensqueeraelcromosoma11peroestudiosposterioreshan demostradoqueeltrastornobipolarpuedelocalizarseenloscromosomas,4,5,18,21yenelX. HIPOTESISMONOAMINRGICA Ladepresinsedebeaungradodeactividadinsuficientedelasneuronasmonoaminrgicas.La hiptesismonoaminrgicasebasaenelhechodequelosantagonistasmonoaminrgicospueden causarladepresin. Lareserpinaesunalcaloidequetieneunefectotantoantipsicticocomohipotensor,hoyendase empleaenocasionesparatratarapacientescontensinarterialalta,ytieneungraveefecto secundario,puedecausardepresin. Estefrmacointerfiereenelalmacenamientodemonoaminasenvesculassinpticas,reduciendola cantidaddelneurotransmisorliberadoenbotonessinpticos.Esdecir,actacomoantagonista noradrenrgico,dopaminrgicoyserotoninrgico. Envariosestudiosseobservquelatendenciaasuicidarseenpacientescondepresinse relacionaconnivelesbajosde5HIAA(cido5hidroxiindolactico)enelLCR,unmetabolitodela serotoninaqueseproducecuandoesdegradadaporlaMAO.Unadisminucinde5HIAAimplica unaproduccinyliberacinmnimade5HT. Delgadollevacabounainvestigacinsobreelpapelquedesempealaserotoninaenla depresin"elProcedimientodeReduccindelTriptfano".Disminuytriptfanoenladietadeuna muestradepacientescondepresinqueseestabanmejorandoyobservqueladisminucindel triptfanoprovocabaunarecada.Eltriptfanoeselprecursordelaserotonina,porlotantoel tratamientodisminuyoelniveldeserotoninaenelencfalo.Lareduccindeltriptfanosololes provocarecadasapacientesqueestnrespondiendosatisfactoriamenteainhibidoresdela recaptacindeserotonina.PorotroladolaadministracindeAMPT(inhibidordelasntesisdeDA yNA)producerecadassoloenpacientesqueestnrespondiendofavorablementeainhibidoresde larecaptacindenoraldrenalina. EndosestudiosdeTEPdeobservqueconladisminucindetriptfanoseproducauna disminucindelmetabolismocerebralenlacortezaprefrontal. LASUSTANCIAP LasustanciaPesunpptidosegregadoenvariasregionesdelencfalo(ncleomedialyel centraldelaamgdala,hipotlamo,reategmentalventral,locuscoeruleusycortezacerebral)que actacomoneurotransmisoryneuromoduladoryejercesusefectosunindosealreceptor NK(neurocinina),interviniendoenconductasemocionales,respuestasalestrsyensntomasde

AureaRomnReche depresin.Ademslaadministracinprolongadadedrogasantidepresivasdalugaraunareduccin delosnivelesdesustanciaPenvariasregionesdelencfalo.Estasobservacionessugirieronque unasustanciaquebloquearalosreceptoresNKpodrareducirsntomasdeladepresin.Kramery Cols,enunodesusexperimentosconpacientesquepadecandepresingravelesadministrun frmaco(MK869)quebloqueabalasustanciaP.HallaronqueelMK869reducalossntomasde ladepresinynoprovocabaefectossecundariosimportantes. EnsusexperimentosseobservoqueelMK869noafectaalasneuronasserotoninrgicasni noradrenrgicas,yquelasdrogasantidepresivashabitualesnointeractanconreceptoresNK.Por lotanto,losantagonistasdelasustanciaPactanindependientementedelassustanciasquereducen ladepresinbloqueandolarecaptacindeserotoninaynoradrenalina. TRATAMIENTOSFISIOLGICOS Hay4tratamientosbiolgicoseficacesparaladepresinunipolar:frmacosIMAO(inhibenla degradacindeNEy5HT,sonagonistasmonoaminrgicos),antidepresivostricclicos(frmacos queinhibenlarecaptacindenoraldrenalinayserotonina,sonagonistasmonoaminrgicos),terapia electroconvulsiva(TEC)yprivacindesueo. Paraeltratamientodeltrastornobipolarhablaremosdelassalesdelitio. FRMACOSIMAO Laiproniacidaesunfrmacoderivadodelosfrmacosusadosparatratarlatuberculosis. Reducalossntomasdeladepresinpsictica.AlserunIMAOaumentalosnivelesdedopamina, noraldrenalinayserotonina.Desgraciadamenteestetipodefrmacospuedentenerefectos secundariosnocivos,unodelosmscomuneseselefectoqueso:muchosalimentoscontienen aminaspresorasquenormalmentesoninactivadasporlaMAO,laIMAOimpidealaMAO inactivarestasaminaspresorasloqueprovocaunaumentoenlaactividaddelsistemanervioso simptico,llegndoseinclusoaproducirunahemorragiaintracranealdebidoalaumentodela tensinarterial,ouncolapsocardiovasculardebidoalaumentodelritmocardiaco. ANTIDEPRESIVOSTRICICLICOS Inhibenlarecapatacinde5HTyNA,alinhibirlarecaptacinprovocanqueestosntestnms tiempoencontactoconlosreceptorespostsinpticos,odichodeotraforma,seproduceunaumento deNTenlahendidurasinptica. Desdeeldescubrimientodeestosfrmacosdehandescubiertootrosconefectossimilares,los msimportantessonlosinhibidoresespecficosdelarecaptacinde5HT(IERS),unodeelloses lafluoxetina(nombrecomercialProzac) TERAPIAELECTROCONVULSIVA(TEC) LaTECsurgigraciasalosexperimentosrealizadosporUgoCerletti,elfueelprimeroen producircrisisinducidaselctricamente,elfundamentodesuaplicacinteraputicaderivdel hechodequeraramenteesquizofreniayepilepsiasedabanenlamismapersona,yenlaobservacin dequelascrisisepilpticasparecanproducirunaremisinenlossntomaspsicticos. LaTECseconvirtienuntratamientofrecuenteparalasenfermedadesmentales,peroahorasu utilidadselimitaaltratamientodelamanayladepresin. Porlogeneralelpacienterecibeunastressesionesporsemana,hastaqueseobservalamxima mejora,locualsuelerequerirentre6y12sesiones,esuntratamientomuyrpidoperoelempleo prolongadoyexcesivodelaTECprovocadaocerebralquedesembocaenundeterioroduradero delamemoria.Poresoesrecomendableutilizarlasoloduranteelintervalodetiempoprevioaque

AureaRomnReche losfrmacoshagansuefecto(2o3semanas),parasalvarlavidadealgunospacientessuicidas. LaEMT(estimulacinmagnticatranscraneal)esunaalternativaparaaquellaspersonasalas quenolesleshaceefectoelusodefrmacos,laEMTesunprocedimientoqueproporcionaalguna delasventajasdelaTECsinquesecorraelriesgodedeteriorocognitivo,operdidadememoria. PRIVACINDESUEO Tras diversos estudios y observaciones de los efectos que los tratamientos antidepresivos tienen sobre los pacientes que muestran un claro cuadro depresivo, se ha llegado a la conclusin de que existe una relacin entre el trastorno de depresin y las anomalas del sueo REM. La privacin del sueo, en concreto la supresin del sueo REM (privacin parcial), es uno de los tratamientos antidepresivos ms eficaces. Mediante el registro del EEG se despierta a la persona siempre que muestra signos de sueo REM. Se sugiere que entre esta etapa del sueo y el estado de nimo hay algn tipo de relacin de causalidad, ya que se muestra una clara mejora, aliviando la sintomatologa de este trastorno. Por otro lado, y como prueba que apoya a la privacin del sueo REM como posible tratamiento antidepresivo, se ha observado que la mayor parte de frmacos, utilizados para aliviar los sntomas de la depresin, aumentan el sueo de ondas lentas y reducen extremadamente el sueo REM, al igual que ocurre con el tratamiento exitoso del TEC. Adems, se ha descubierto que los parientes de personas que padecen depresin presentan un acortamiento en la latencia del sueo REM, lo que aumenta la posibilidad de padecer depresin en una poca posterior. El efecto teraputico de la privacin parcial del sueo tiene lugar lentamente a lo largo de varias semanas. Sin embargo, la mejora parece ser duradera en algunos pacientes incluso despus de haber finalizado la privacin. Por el contrario los efectos producidos por la privacin total son inmediatos: el mantener a una persona despierta toda la noche da lugar a la elevacin del estado de nimo, aunque vuelven a recaer en la depresin tras la consolidacin del sueo normal. La explicacin parece encontrarse en la aparicin durante el sueo de un neuromodulador con efecto depresor sobre personas vulnerables al trastorno que se metaboliza gradualmente durante la vigilia, inactivndose. Siguiendo este tratamiento se parece conseguir resultados favorables en el estado de nimo en, al menos, dos tercios de los casos. Es posible predecir en cules pacientes el efecto ser el deseado, en los pacientes en los que el humor flucta es en los que se han observado los beneficios de la privacin total del sueo. Aunque esa mejora no es duradera, ya que si se les permite dormir normalmente la recada ser inminente lo que apoya la idea sobre la posible produccin de una sustancia depresora durante el sueo-. Los efectos de ambos procedimientos (privacin total y parcial del sueo) parecen ser diferentes; uno es lento y duradero (privacin parcial) y el otro es rpido y de corta duracin (privacin total), por tanto, los dos tipos de privacin no son prcticos, es ms, la privacin total de sueo puede incluso desencadenar un episodio de mana en pacientes con depresin bipolar. La privacin parcial de sueo (la ms apoyada por la prolongacin de su efecto) parece, adems, acelerar los efectos beneficiosos de los frmacos antidepresivos. Funcin de los sincronizadores. Existe otro fenmeno que relaciona la depresin con el sueo y la vigilia (o, ms especficamente, con los mecanismos responsables de los ritmos circadianos). Los ritmos circadianos son variables bioqumicas, fisiolgicas y conductuales que fluctan a lo largo del da y con una ritmicidad aproximada de 24 horas. Estos ritmos dependen parcialmente de las condiciones ambientales externas, tales como los ciclos luz-oscuridad, presencia de alimentos,

AureaRomnReche factores de interaccin social, etc. Los ndices externos funcionaran como sincronizadores a los que se adecan los relojes internos, adaptando as al organismo al medio exterior. Siguiendo este modelo, los ritmos de sueo y vigilia estn controlados por la actividad del ncleo supraquiasmtico del hipotlamo. Cada vez existe ms evidencia de que las depresiones endgenas envuelven una alteracin de los ritmos circadianos -como se ha descrito anteriormente, los pacientes depresivos presentan una latencia del sueo REM disminuida, tienden a despertarse antes y el ciclo de temperatura corporal est adelantado-. Adems recientes hiptesis apoyadas en datos epidemiolgicos (existe un patrn estacional en las tasas de depresin y de suicidio que vincula los trastornos depresivos a la duracin de luz diurna), apuntan que dichos pacientes presentan una reduccin de la amplitud de los ritmos circadianos. Existe un tipo de depresin llamado trastorno afectivo estacional (comnmente depresin de invierno) en la cual la relacin con los ritmos circadianos es especialmente reveladora. La mayora de los pacientes con depresin de invierno son mujeres (60-90%), ocurriendo el comienzo de la enfermedad tpicamente sobre los 30 aos. La caracterstica ms sobresaliente de este tipo de depresin es su reactividad a los cambios luminosos y climticos ambientales. La reduccin en la luz ambiental por cualquier razn, por ejemplo una racha de tiempo nubosos en verano o un cambio en el lugar de trabajo asociado a cambios de iluminacin, suelen conducir a un deterioro en los estados afectivos. Este tipo de trastorno puede tratarse mediante fototerapia, barajando la posibilidad de que estas personas requieran un sincronizador ms fuerte de lo normal para poner en hora su reloj biolgico. En base a este modelo, la terapia consistira en aumentar la longitud del periodo luminoso que reciben estos pacientes. Paralelamente, existe un interesante procedimiento para tratar el trastorno afectivo estacional: la simulacin del amanecer. Recientes estudios han demostrado que colocar una luz en el dormitorio que aumente de intensidad poco a poco en torno a la hora en que quiera levantarse el durmiente puede reducir los sntomas depresivos. SALESDELITIO Lassalesdelitiosonelfrmacousadoparaaliviarlostrastornosafectivosbipolares,se administraenformadecarbonatodelitio,esmuyrpido(unaodossemanas)yademsnoaltera losprocesosintelectualesdelpaciente,nisuprimelossentimientosnormalesdelasemociones. Elndiceteraputicoesbajo(ladiferenciaentreunadosisefectivayunasobredosisesbajo),por loquehayquecontrolarregularmentelosnivelesdelitioensangre.Lasdosistxicasproducen nauseas,diarrea,faltadecoordinacinmotora,confusinycoma.Algunosefectossecundarios posiblesderivadosdeltratamientoconsalesdelitiosontemblordemanos,aumentodepeso, excesivaproduccindeorinaysed. Despusdetomarlitioduranteuntiempo,algunospacientesechandemenoselintensoplacer quesentanduranteelperiodomanaco,porloquepuedendejardetomarelfrmaco,luegoel sufrimientodeladepresinsuelemotivarlesatomarlodenuevo,estoespeligrosodebidoaqueen

AureaRomnReche ocasioneselfrmacodejadeserefectivotrasunarecada. Ellitiotienemuchosefectosfisiolgicosperoansedesconocenlosefectosfarmacolgicosque suprimenlamana(PhielyKlein,2001).Dosposiblesexplicacionesson:queelfrmacoestabiliza lapoblacindeciertosreceptoresdeneurotransmisores(especialmenteserotonina)enelencfalo, evitandoasqueseproduzcancambiossignificativosenlasensibilidadneural;otraexplicacines queellitiopuedeaumentarlaproduccindeprotenasneuroprotectoras(protenasqueayudana prevenirlamuertecelular).Manji,MooreyChen(2001)Hallaronque4semanascontratamiento delitioaumentabaelvolumendesustanciagriscerebral,estoesimportante,yaqueenmuchos estudiossehaencontradounadisminucindesustanciagriscerebralenpacientescondepresin. Dadoquealgunospacientesnotoleranlosefectossecundariosdellitioyconsiderandoelpeligro existentedeunasobredosis,sehanbuscadomedicacionesalternativasallitio,unadeellasesla carbamacepina(tegretol),esunfrmacoutilizadoeneltratamientodelascrisisepilpticasquese originanenellbulotemporalmedial,parecesereficazinclusoencasodealgunospacientes bipolaresquenorespondenaltratamientoconlitio. ANOMALIASCEREBRALES Estudiosrecienteshanevidenciadolaexistenciadeanomalasenpacientescontrastorno afectivo,aunquelaspruebasnosondeltodoconcluyentes.Serelacionalacortezaprefrontal, gangliosbasales,elhipocampo,eltlamo,elcerebeloyellbulotemporal.Ladepresinunipolar estrelacionadaconlasanomalassituadasenlacortezaprefrontal,gangliosbasalesyelcerebeloy ladepresinbipolarconelcerebeloyellbulotemporal. ElkisyCols(1996)obtuvierondatosinteresantessobrelaspersonasafectadasporeltrastorno unipolar,pacientesjvenesconestetrastornopresentabanmenostejidoenlacortezacerebral,esto sugierelapresenciadeunaanomaladeldesarrolloquecomienzaenedadestempranas. Drevets(1997)observlareduccindel39%eneltamaodeunareginenlacortezaprefrontal medialenpacientescontrastornobipolarydel48,5%enpacientescontrastornounipolar.En estudiosposterioresconpacientescondepresinfallecidos,tambinsecomprobunadisminucin importantedeclulasglialesenlacortezaprefrontalmedial Posteriormente,StrakoskiyCols(2002),observaronqueenlaspersonasdepresivas,los ventrculoslateraleserandemayortamao,estoapoylosanterioresestudiosdandouna explicacindeladisminucindeltejidocerebral. Estudiosdeneuroimagen(TEPoRM)handemostradoqueelaumentodeactividadenla cortezaprefrontal,amgdalaylacortezacinguladaanterior,estasociadaconpacientesdepresivos, aunquetodavanosfaltaconocimientosobreloscircuitosneuronalesqueprovocanloscambios emocionalescaracterizadosenladepresin. Losaccidentescerebrovascularesenpersonasdeedadavanzada,producenlesionescerebrales denominadasinfartoscerebralessilenciososyesunacausadeladepresinenpersonasmayores queseconocecomoladepresindeiniciotardo,enestetrastornojuegaunpapelimportantelos factoresderiesgo,comopuedensereltabacoylahipertensin.

AureaRomnReche BIBLIOGRAFIABSICA Carlson, N.R. (2006). Fisiologa de la Conducta. Madrid: Pearson. 591-603. Pinel, J. (2006). Biopsicologa. Madrid: Pearson. 508-512 OTRA BIBLIOGRAFIA UTILIZADA Bays,R.yToro,J.(1988).Ladepresin.EdicionesMartinezRoca.S.A.Barcelona Vallejo,J.yGast,C.(1999).Trastornosafectivos:ansiedadydepresin.Masson.Barcelona. BIBLIOGRAFIARECOMENDADA D Arnone, J Horder, P J Cowen, C J Harmer. (2009) Early effects of mirtazapine on emotional processing. Psychopharmacology, 203(4), 673-685. Dara M Cannon, Jacqueline M Klaver, Summer A Peck, Denise Rallis-voak, et al. (2009). Dopamine Type 1 Receptor Binding In Major Depressive Disorder Assedssed Using Positron Emission Tomography. Neuropsychopharmacology, 34(5), 1277. Joseph F Goldberg, Roy H Perlis, Charles L Bowden, Michael E Thase, et al. (2009). Manic Symptoms During Depressive Episodes in 1,380 Patients With Bipolar Disorder: Findings From the STEP-BD.The American Journal of Psychiatry, 166(2), 173. P F Sullivan, E J C De Geus, G Willemsen, M R James, et al. (2009). Genome-wide association for major depressive disorder: a possible role for the presynaptic protein piccolo. Molecular Psychiatry, 14(4), 359.