El aumento de peso deseado depende de la talla, edad gestacional y salud del beb.

Podra ser de tan solo 5 gramos al da para un beb pequeo de 24 semanas o de 20 gramos al da para un beb mayor de 33 semanas. En cualquier caso, un beb debe aumentar aproximadamente un cuarto de una onza cada da por cada libra que pese. (Esto es igual a 15 gramos por kilogramo al da). Despus de cada alimentacin, los bebs deben parecer satisfechos y deben tener hasta 6 a 8 deposiciones y al menos de 6 a 8 paales mojados cada da. Las deposiciones acuosas o con sangre o el vmito regular podran ser una seal de un problema. La digestin y absorcin de protenas funcionan eficientemente en recin nacidos de trmino y en prematuros, sin embargo, debe evitarse una ingesta excesiva porque esto implica un aumento de la carga renal de solutos y puede inducir acidosis metablica. La absorcin de algunas protenas intactas en los primeros meses, permite el paso de inmunoglobulinas de la leche materna, pero esta mayor permeabilidad puede tener consecuencias adversas si se incorporan protenas extraas, con capacidad antignica, que pueden gatillar el desarrollo de alergias alimentarias. La digestin y absorcin de grasas es insuficiente en el recin nacido de trmino y en el prematuro debido a que la actividad de lipasa pancretica y el pool de sales biliares son insuficientes. Esta baja actividad se compensa parcialmente con una mayor actividad de lipasa lingual y gstrica y especialmente por una lipasa especfica contenida en la leche materna que se activa al llegar al duodeno, lo que no ocurre cuando la leche materna es reemplazada por frmulas lcteas. Madura e inmadura La succin madura se caracteriza por un ciclo de 10 a 30 succiones sin pausas para respirar, puesto que el nio coordina a la perfeccin ambos procesos, succin-deglucin y respiracin. Una vez que el nio empieza a succionar, la lengua realiza movimientos peristlticos que desplazan el bolo de leche el esfago, momento en que se produce la deglucin y el ciclo vuelve a empezar. La succin inmadura se caracteriza por un ciclo de 3 a 5 succiones, seguido de una pausa de la misma duracin en la que el beb respira, ya que no es capaz de succionar y respirar al mismo tiempo de forma coordinada. Si un beb presenta un patrn de succin inmaduro, una vez descartadas las causas patolgicas hay que tener paciencia y esperar a que evolucione. Como suele ocurrir con los procesos de aprendizaje espontneo, es cuestin de tiempo (no todos los nios empiezan a caminar al mismo tiempo: unos lo harn a los 8 meses, otros al ao y otros a los 15 meses). Correcta o incorrecta La succin correcta es aquella que permite al beb alimentarse de forma ptima y eficaz sin daar al pecho ni provocar ningn tipo de molestias a la madre. Bien al contrario, la experiencia es agradable y placentera para ambos. La succin incorrecta es aquella susceptible de causar problemas a la madre (dolor, traumatismos, infeccin, ...), al beb (poca ganancia de peso, irritabilidad, ...) o a ambos. Algunos bebs son ms susceptibles de succin incorrecta como, por ejemplo, los bebs prematuros, con crecimiento intrauterino retrasado, hipertnicos o hipotnicos (S. Down, S. Piere Robin, ...) y los que tengan algn tipo de patologa en la cavidad oral (anquiloglosia, paladar hendido, labio leporino, ...). MORBILIDAD DEL PREMATURO Y RN DE BAJO PESO DE NACIMIENTO. La caracterstica que define la patologa del prematuro es la inmadurez de sus diferentes sistemas, los cuales no estn preparados para responder a las exigencias de la vida extrauterina.

De acuerdo a esto, a menor edad gestacional ms graves y frecuentes son los problemas de adaptacin y ms complejo su tratamiento. Prcticamente no hay ningn rgano o sistema que no requiera de una adecuacin a las nuevas condiciones que demanda la vida extrauterina y que en el caso del prematuro puede estar afectado y requiere de cuidado (Tabla 1.1 y 1.3). Los problemas ms crticos se dan en el sistema respiratorio y cardiocirculatorio, los cuales, ponen rpidamente en peligro la vida del nio. Problemas frecuentes y de gravedad variable, se relacionan con: la regulacin de su temperatura; la nutricin y alimentacin; las infecciones; la hemorragia intracraneana y la hiperbilirrubinemia. Problemas de adaptacin respiratoria. Estos fueron tratados en el Captulo 11. Termorregulacin. Uno de los primeros avances importantes en el cuidado del prematuro fueron las observaciones sobre las dificultades que este tiene para mantener su temperatura y la relacin de esto con la mortalidad. El tema est tratado en el Captulo 6. Nutricin. La nutricin del prematuro presenta desafos tanto desde el punto de vista de tener requerimientos ms altos de algunos nutrientes comparado con el nio a trmino, como por las limitaciones que tiene para alimentarse por la inmadurez anatmico funcional de su tubo digestivo. El lograr una nutricin adecuada tiene impacto en el desarrollo de todos los rganos y sistemas del prematuro y por ende en facilitar la resolucin de sus principales problemas de adaptacin. El momento de iniciar la alimentacin enteral en el prematuro, ha sido motivo de controversia. Como norma general, se requiere que antes de iniciarla se haya logrado la estabilizacin de funciones bsicas como son el estado respiratorio, cardiocirculatorio y la termorregulacin. En los nios de menos de 1.500 gr., esta estabilizacin es ms demorosa y lo habitual es que se requiera dejarlos en rgimen 0 por 24 a 72 horas. No es posible establecer normas rgidas en este aspecto. Se requiere balancear las ventajas que tiene la alimentacin precoz con los problemas que ella puede producir. El aporte enteral, especialmente si es leche humana fresca de la propia madre, aunque sea en pequeas cantidades, estimula la maduracin intestinal, disminuye la ictericia colestsica que se asocia a la alimentacin parenteral y aporta factores de inmunidad. En esta decisin hay que considerar las facilidades de enfermera, la experiencia de cada Unidad y las posibilidades de administrar alimentacin parenteral completa. El alimento de eleccin para el prematuro es la leche fresca de la propia madre. Esta tiene una composicin ms rica en protenas y sodio que la leche madura, y es as ms concordante con las necesidades nutricionales del prematuro. Sus ventajas inmunolgicas son imposibles de reproducir con una frmula artificial. En el caso de los nios de menos de 1.500 g. se requiere adicionar algunos nutrientes que estn contenidos en forma insuficiente en la leche humana: calcio; fsforo; vitaminas A, C y D; protenas y algunos oligoelementos. Esto se ha visto facilitado por la existencia de productos comerciales denominados suplementos de la leche humana, que cumplen con aportar los nutrientes arriba mencionados. La mayora de los nios de menos de 34 semanas y de peso inferior a 1.800 g. tienen una funcin de succin y deglucin inmaduras y requieren ser alimentados por sonda nasogstrica. Como criterio general, mientras ms prematuro un nio se debe ser ms cuidadoso en el inicio de la alimentacin y en su tcnica. Comenzando con volmenes pequeos fraccionados en 1 a 3 hrs. segn el caso, y evitando aumentos bruscos en el volumen administrado. Esto ltimo se ha asociado a enterocolitis necrotizante. - Infecciones: La alta incidencia de infecciones en los prematuros es un hecho descrito desde los comienzos de la Neonatologa. Estas evolucionan con rapidez hacia una generalizacin con carcter de septicemia. Esto se debe principalmente a una inmadurez en su inmunidad celular. El prematuro puede tener infecciones parasitarias, virales y bacterianas. Las virales y parasitarias son adquiridas en su gran mayora dentro del tero. Las bacterianas son las ms frecuentes (Captulo 13). - Hemorragia Intracraneana. La hemorragia intracraneana que se ve especialmente en el prematuro es la periventricular. Esta es una complicacin grave, ms frecuente en los nios de 1.500 g., y que aumenta a menor peso.

Su incidencia ha disminuido desde la dcada de los 70, cuando en los prematuros con pesos inferiores a 1.500 g. era de 39 a 49%. En la dcada de los 80 ha disminuido a alrededor de un 20%, segn datos de estudios colaborativos en los Estados Unidos de Amrica. Sin embargo, hay una gran variabilidad entre las distintas unidades. Es necesario que cada centro tenga su propio registro al respecto. En nuestra unidad, la incidencia periventriculares en RN de menos de 1500g bajo de un 23% en la dcada del 80 a un 14% en la dcada de los 90. En recin nacidos de 500 a 750 g se han reportado incidencias de hasta 70%. La hemorragia intraventricular, puede dar escasas signologa clnica, o signos clnicos sugerentes, tales como un brusco deterioro general y/o descenso del hematocrito. Es la ultrasonografa cerebral la que permite el diagnstico preciso y su gravedad. La clasificacin ms utilizada es la descrita por Papile: Grado I: Cuando hay slo hemorragia de la matriz germinal subependimaria sin que pase a los ventrculos laterales. Grado II: Hay paso de sangre a los ventrculos sin provocar dilatacin. Grado III: Hay sangre que ocupa los 2/3 de los ventrculos con dilatacin de stos. Grado IV: Hay, adems de lo anterior, hemorragia intraparenquimatosa. Los grados III y IV son los ms graves en cuanto a pronstico vital y especialmente en la incidencia de secuelas. Los principales factores que condicionan el que los prematuros presenten esta complicacin son: una anatoma vascular ms lbil en la regin subependimaria y limitaciones en su capacidad para la autorregulacin del flujo cerebral. Esto implica que todos los factores que alteran la presin arterial repercuten en el flujo cerebral y por ende en el riesgo de hemorragia. Para su prevencin es de especial importancia la estabilidad hemodinmica del paciente. La administracin cuidadosa de lquidos evitando su infusin rpida ha demostrado disminuir la incidencia de hemorragia. Por ltimo hay que evitar episodios de hipoxia e hipercapnia que alteran el flujo cerebral y su regulacin y pesquisar oportunamente alteraciones de los factores de la coagulacin. - Hiperbilirrubinemia La hiperbilirrubinemia es un problema muy frecuente en el prematuro debido a la inmadurez de su sistema de conjugacin y excrecin heptico. En los recin nacidos prematuros el pasaje de bilirrubina al sistema nervioso central puede ocurrir con cifras bastante ms bajas que en el nio a trmino. Esto se debe a que el prematuro presenta con frecuencia condiciones para que aparezca bilirrubina libre no conjugada, es decir no unida a la albmina srica, capaz de atravesar la barrera hematoenceflica. Entre estos hay que mencionar los siguientes: bajas protenas sricas, acidosis, enfriamiento. Por estas razones se trata de prevenir el problema utilizando la fototerapia preventiva precozmente, con cifras de bilirrubina bastante mas bajas que las peligrosas. Estas varan segn el peso y las condiciones del nio. La bilirrubina debe controlarse diariamente en los primeros das de vida. - Otras Causas de Morbimortalidad Los prematuros presentan con frecuencia alteraciones de la homeostasis del calcio y de la glucemia, especialmente en los primeros das de vida. La glucemia y la calcemia deben ser controladas durante este perodo, especialmente en los prematuros de muy bajo peso que pueden tener hipoglucemia e hipocalcemia sintomticas. Tambin son frecuentes las alteraciones de la coagulacin y la anemia. Estas patologas deben ser consideradas para su oportuna pesquisa y eventual prevencin. Los prematuros requieren suplemento de hierro cuando cumplen 2 meses de edad postnatal o cuando duplican el peso. Se les administra 2 a 4mg/Kg./da de hierro elemental. La enterocolitis necrotizante (ECN) es otra complicacin temible que afecta especialmente a los prematuros. Tiene una alta mortalidad y morbilidad. Su fisiopatologa es multifactorial. Est condicionada fundamentalmente por la inmadurez anatmica-funcional e inmunolgica del intestino sobre el cual actan factores predisponentes como son: la hipoxia, la hipoperfusin del intestino, la alimentacin muy precoz con volmenes altos y la invasin de la mucosa intestinal por diferentes grmenes.

En los ltimos aos se estudia el rol que juega el factor activador de plaquetas en su etiopatogenia. Este se ha encontrado elevado en los recin nacidos con ECN. En estudios animales, el uso de antagonistas de este factor ha frenado la enfermedad En su prevencin hay que considerar todos los factores antes mencionados y usar leche materna, teniendo precaucin de no alimentar en forma muy precoz y con aumento brusco de volmenes. Hay que estar alerta a sus primeros sntomas, que son poco especficos: alteraciones de la termorregulacin, apnea, hipotona, baja reactividad. Ms especficos y tpicos es la triada de residuo gstrico bilioso, distensin abdominal y deposiciones con sangre. La confirmacin del diagnstico se hace con la radiografa de abdomen donde se observan imgenes tpicas de gas intraluminal: neumatosis intestinal aire en la circulacin portal. Por ltimo mencionaremos la fibroplasia retrolental, importante causa de ceguera en los nios. El sustrato fundamental para su gnesis es la inmadurez de los vasos retinianos y la exposicin a altas presiones parciales de oxgeno. Morbilidad del Recin Nacido Pequeo para la Edad Gestacional. Estos nios tienen una morbilidad propia relacionada con la desnutricin e hipoxia crnica que sufren dentro del tero. Esta se agregar a los problemas propios del prematuro en caso de que se trate de nios pretrmino PEG. Los problemas que mencionaremos se ven especialmente en aquellos nios PEG que estn bajo el percentil 6 y con mayor frecuencia si estn bajo el 2 de las curvas de crecimiento intrauterinas utilizadas en nuestra Unidad. - Mayor incidencia de asfixia perinatal y en algunos casos se ha descrito hipertensin pulmonar persistente. - Hipoglucemia: la falta de reservas de glicgeno condiciona que en las primeras 24 a 48 horas de vida estos nios tengan mayor riesgo de hipoglucemia. Se debe controlar sistemticamente durante este perodo c/4-6 hrs. Para su prevencin, se debe iniciar precozmente la alimentacin oral o en los RN PEG de muy bajo peso, iniciar una infusin de suero glucosado, con una carga de 4 a 6 miligramos de glucosa por Kg. por minuto. La hipoglucemia se acompaa a veces de hipocalcemia. - Poliglobulia: como resultado de la hipoxia crnica, estos nios presentan con frecuencia poliglobulia, que se define como un hematocrito venoso mayor de 65%. Esta debe tratarse con un recambio parcial de sangre por plasma o suero fisiolgico, cuando presenta sntomas o si el hematocrito excede el 70%. - Enterocolitis Necrotizante: En todos los nios bajo el percentil 2, esta es una complicacin que se debe tener presente. Hay que considerar las medidas preventivas anteriormente mencionadas, en especial el ser muy cuidadoso en el inicio de la alimentacin y en el aumento de sta. Malformaciones, estigmas de infecciones virales congnitas y genetopatas. Los RN con este tipo de problemas son con frecuencia RN PEG severos. Este hecho debe tenerse presente cuando se est evaluando a este tipo de nios.