TEORA DEL PENSAMIENTO CRITICO EN ENFERMERA.

El pensamiento crtico es la disciplina, proceso intelectual de aplicar el razonamiento hbil como gua a la creencia o accin (Paul, Ennis y Norris). En enfermera, el pensamiento crtico para la toma de decisiones clnicas es la capacidad de pensar de manera sistemtica y lgica con la apertura de cuestionar y reflexionar sobre el proceso de razonamiento utilizado para garantizar la prctica de enfermera seguro y una atencin de calidad (Heaslip). El pensamiento crtico cuando se desarrolla en el practicante incluye la adhesin a los estndares intelectuales, la competencia en el uso de razn, el compromiso de desarrollar y mantener los rasgos intelectuales de la mente y los hbitos de pensamiento y el uso competente de las habilidades de pensamiento y habilidades de juicios clnicos slidos y seguros de decisiones hacer. GRADOS DE DEPENDENCIA A continuacin se presenta un sistema de clasificacin basado en necesidades y grado de dependencia de enfermera en pacientes adultos. CATEGORIA I-CUIDADOS MINIMOS - Observacin y control de la alimentacin, higiene, movilizacin y eliminacin. - Paciente colaborador. - Control de signos vitales una vez al da. - Medicacin por va oral y parenteral. - Riesgos potenciales: ninguno. - Arreglo de la unidad. - Apoyo emocional. - Informacin al paciente. - Observacin de la evolucin y registros una vez por turno. - ndice de horas de Atencin de Enfermera = 1 hora. - Unidades de Produccin de Enfermera = 20 U.P.E CATEGORIA II - CUIDADOS MODERADOS. - Ayuda en la higiene, movilizacin y eliminacin. - Paciente poco colaborador. - Puede comer solo. - Control de signos vitales una vez por turno. - Medicacin por diferentes vas cada 8 horas. - Puede estar con venoclisis. - Riesgos potenciales escasos. - Arreglo de la unidad ms de una vez por da. - Informacin al paciente. - Observacin de la evolucin y registro dos veces por turno. - Puede requerir pruebas especiales. - ndice de horas de Atencin de enfermera = 3 horas. - Unidades de Produccin de Enfermera = 100 U.P.E CATEGORIA III - CUIDADOS INTERMEDIOS - Necesitan ser alimentados. - Bao en cama e higiene parcial por turno. - Colocacin de chata u orinal (control de eliminacin). - Traslado acompaado o en silla de ruedas. Dificultad en la movilizacin. - Cuidado de la piel en puntos de presin. - Control de signos vitales una o ms por turno. - Medicacin por venoclisis y va oral. - Poco colaborador. Cambios importantes en su estado general. - Riesgos potenciales: cadas, escaras, infeccin, complicaciones.

Arreglo de la unidad varias veces en un turno. Uso de instrumentos de compensacin de impedimentos funcionales (sondas) y posturales (almohadas, arcos). - Apoyo emocional al paciente y la familia. - Observacin de la evolucin y registro ms de tres veces por turno. - Est sometido a tratamientos especficos que requieren controles (punciones, medicacin riesgosa, estudios especiales). - Coordinacin con otros profesionales para su atencin - ndice de horas de atencin de enfermera = 5 horas. - Unidades de Produccin de Enfermera = 100 U.P.E. CATEGORIA IV - CUIDADOS ESPECIALES - Puede alimentarse por s solo, con ayuda o por alimentacin asistida. - Dificultad para movilizarse por reposo o requerimiento postural. - Bao en cama. Aseo perineal frecuente. - Uso de chata, orinal o sonda vesical conectada a bolsa colectora. - Venoclisis. Plan de hidratacin. - Control de signos vitales varias veces en el turno segn evolucin. - Colocacin de drenajes. Control. - Procedimientos invasivos para diagnstico. - Curaciones complejas. - Cuidado general de la piel. Uso de colchn de aire. Cambios de decbito frecuentes. - Riesgos potenciales: cadas, infeccin, requerimiento de oxgeno, escaras, complicaciones. - Toma de muestras para cultivos. - Anlisis cualitativos. - Apoyo permanente de enfermera. - Informacin a la familia. - Observacin de la evolucin y registro ms de cuatro veces por turno. - Requerimiento de asistencia de kinesiologa y psicologa. - Arreglo de la unidad y posible aislamiento. - ndice de horas de atencin de enfermera = 6:30 horas - Unidades de Produccin de Enfermera = 130 U.P.E. CATEGORIA V - CUIDADOS INTENSIVOS. - Alimentacin asistida (parenteral o por sonda). - Higiene en cama con cambios frecuente de ropa. - Movilizacin cada dos horas. Masajes en zona de apoyo. - Paciente no colaborador. Desorientado. Dormido. Puede estar en coma. - Fluidoterapia contina por ms de una va de acceso venoso o arterial, Perifrico o central. - Medicacin riesgosa. Requiere controlar las dosis, formas de administracin y efectos. - Sonda vesical y nasogstrica. No controla esfnteres. - Control de signos vitales, presin venosa central, pupilas cada dos horas o con mayor frecuencia. - Conexin a monitor. - Aporte de oxgeno intermitente o permanente. Puede requerir Asistencia Respiratoria Mecnica. - Muestras para cultivo y anlisis cualitativos. - Control electrocardiogrfico diario. - Procedimientos invasivos (punciones, traqueotoma). - Tratamientos especiales (dilisis).

Arreglo de la unidad con frecuencia. Apoyo de kinesioterapia. Vigilancia del paciente y registros muy frecuentes. Control de balance hidroelectroltico muy frecuente. Apoyo emocional al paciente y a la familia estableciendo formas de comunicacin de acuerdo a las circunstancias. Informes de enfermeras muy frecuentes. Aplicacin de medidas de estimulacin a los pacientes. Riesgos potenciales inmediatos: descompensacin renal, neurolgica, respiratoria, cardaca. Infeccin generalizada. ndice de horas de Atencin de Enfermera = 10 horas. Unidades de Produccin de Enfermera = 200 U.P.E.

CLASIFICACION PRIORIDAD DEL PACIENTE Por norma constitucional se da prioridad para la clasificacin a las personas MAYORES DE 62 AOS, MADRES GESTANTES, NIOS MENORES DE 5 AOS, y personas en SITUACIN DE DISCAPACIDAD. ROJO- PRIORIDAD I - Pacientes que presentan una situacin que amenaza o pone en riesgo la vida Ejemplos: Paciente en shock, estado epilptico o convulsivo, paro cardiaco o respiratorio, dificultad para respirar, fracturas o golpes graves, traumas (crneo, cadera), heridas graves, parto en curso, intento de suicidio, abuso sexual, embarazada con sangrado Se atiende inmediatamente AMARILLO- Prioridad II - Pacientes que presentan una situacin de urgencia con riesgo vital. Puede complicarse en cualquier momento. Ejemplos: Tos con expectoracin y fiebre sin mejora despus de una consulta mdica, cuerpo extrao en ojo, en odo, dolor de cabeza, con sntomas asociados, signos de infeccin de herida quirrgica, heridas que necesitan puntos que no involucre un rgano vital, embarazadas sin sangrado, dolor en el pecho de ms de 5 das, dolor abdominal de ms de 5 das. Promedio de espera para la atencin 1-2 horas VERDE- Prioridad III - Pacientes que presentan un problema de salud que no compromete la integridad del paciente. No es una urgencia. Incluye condiciones de riesgo que ameritan atencin mdica prioritaria. Ejemplos: Vomito sin sangre, diarrea sin deshidratacin, alergias, enfermedades crnicas, enfermedades en menores de 5 aos sin complicaciones, esguince, espasmo muscular, tos seca y malestar general, trauma menor. Promedio de espera para la atencin hasta 6 horas Clasificacin Blanca - NO URGENTE Paciente con problema no agudo que no asiste a consulta externa y espera ser atendido en urgencias por una molestia menor o crnica Ejemplos: resfriado comn, malestar sin fiebre, Clico menstrual, flatulencia, estreimiento, cefalea crnica sin sntomas asociados, revisin de sutura, masa en testculo, oleadas de calor, incontinencia crnica sin sntomas agudos, tos crnica sin sntomas asociado. Debe ser remitido a consulta externa. Se deben atender mximo en 72 horas

10 REGLAS DE ORO PARA ADMINISTRACIN SEGURA DE FRMACOS

Siga estas pautas para evitar errores de medicacin, proteger a sus pacientes y protegerse a s misma legalmente. 1) administrar el frmaco correcto 2) administrar el frmaco al paciente correcto 3) administrar la dosis correcta 4) administrar el frmaco por la va correcta 5) administrar el frmaco a la hora correcta 6) educar al paciente sobre el frmaco que se le va a administrar 7) obtener una historia farmacolgica completa del paciente 8) averiguar si el paciente tiene alguna alergia medicamentosa 9) ser consciente de posibles interacciones farmacolgicas o e farmacolgico 10) anotar cada medicamento que se administre. TIPOS DE SOLUCIONES Existen diversas soluciones que puedes utilizar segn las necesidades del paciente, si bien es cierto, es una indicacin mdica, es importante que t como Profesional de Enfermera, conozcas las caractersticas y complicaciones que pueden surgir de cada una de ellas: todo lo que a continuacin te entregaremos. Clasificacin segn peso molecular: 1. Cristaloides: Solucin de fcil difusin a travs de una membrana semipermeable, que contiene agua, electrolitos, y azcares en distintas proporciones, pudiendo ser por lo tanto Hipotnicas, Isotnicas o Hipertnicas segn su concentracin respecto al plasma. Hipotnicas: Solucin con menor concentracin de solutos con respecto al plasma, y por lo tanto menor presin osmtica. Isotnicas: Solucin con concentracin de solutos similar al plasma. Hipertnica: Solucin con mayor concentracin de solutos en relacin al plasma. 2. Coloides: Solucin de alto peso molecular que no atraviesa las membranas capilares, siendo capaces de esta forma de aumentar la presin osmtica plasmtica y retener agua en el espacio intravascular. Por este motivo son conocidos como expansores plasmticos.

1. CRISTALOIDES ISOTONICOS Solucin Usos Nacl 0,9% Deshidratacin. Shock (suero fisiolgico) Ringer lactato Quemaduras extensas Deshidratacin.

Consideraciones Su volumen excesivo puede provocar acidosis hiperclormica

Osm Meq/lt 308 Na 154 Cl 154 309 Na

Es de mayor costo comercial,

Shock Quemaduras extensas

por no tener RAM

147 Cl 156 K 4 Ca 4.5

Glucosado al 5% -Deshidratacin hipertnica,por Su volmen excesivo puede sudoracin y falta de ingesta de provocar intoxicacin acuosa lquidos. -Vmitos, diarrea, shock, hemorragias. -Aportador de energa en reg.0 por tiempo limitado Glucosalino (dextrosa al 2,5% y Nacl 4.5%) Bicarbonat o1/6 molar Deshidratacin Perodo post operatorio

253

395

Na 77 Cl 77

Acidosis metablica

Contraindicado en Insuficiencia Renal severa. Administrar lento (puede provocar: irritacin local, alcalosis, tetania)

2. CRISTALOIDES HIPERTONICOS Solucin Usos Glucosado al 10% -Dficit calrico -Pre y post op. -Desnutricin -Coma hipoglicmico -Edema cerebral y pulmonar

Consideracion Contraindicado en Diabetes

Osm Meq/lt

505

Glucosado al 20%

-Nutricin parenteral -Hiperkalemia -Coma hipoglicmico -Edema cerebral y pulmonar Contraindicado en diabetes Uso exclusivo por va venosa central 1010

Glucosado al 30% y al -Nutricin parenteral 50% -Coma hipoglicmico -Edema cerebral y pulmonar Glucosalino (dextrosa 5% y Nacl 0,9%) -Poliuria -Cetoacidosis diabtica. - Hidratacin con aporte energtico.

Idem

1515 2526

561

Na 154 Cl 154

2. CRISTALOIDES HIPOTONICOS Solucin Usos Nacl 0,45% Hipernatremias

Consideraciones Observar natremias

Osm

Meq/lt Na 77 Cl 77

3. COLOIDES NATURALES Solucin Albmina

Usos

Consideraciones Se administran 2 a 4 cc por min. Contraindicado: Anemias severas Insuf.cardiaca

Hipoproteinemias por: S.Nefrtico, Quemados, Cirrosis, etc.

4. COLOIDES ARTIFICIALES Solucin Polisacaridos (Dextranos) Edema Trombosis

Usos

Consideraciones RAM: Hipotensin, broncoespasmos, naseas, vmitos.

Contraindicado: trombocitopenia, (Disminuye la agregacin plaquetaria anemia, oliguria y produce trombolisis) Derivados de la gelatina (Haemaccel, Gelofusine) Shock hipovolmico por hemorragas Precaucin en hipertensin arterial Contraindicado en pacientes con hipersensibilidad

ACIDOSIS RESPIRATORIA

Es una afeccin que ocurre cuando los pulmones no pueden eliminar todo el dixido de carbono que el cuerpo produce. Esto hace que los lquidos corporales, especialmente la sangre, se vuelvan demasiado cidos. Causas Las causas de la acidosis respiratoria son, entre otras: Enfermedades de las vas respiratorias (como asma y enfermedad pulmonar obstructiva crnica). Enfermedades del trax. Enfermedades que afectan los nervios y los msculos que "le dan la seal" a los pulmones para inflarse o desinflarse. Frmacos que inhiben la respiracin (entre ellos, analgsicos potentes como los narcticos y "tranquilizantes" como las benzodiazepinas), especialmente cuando se combinan con alcohol. Obesidad grave, la cual restringe la capacidad de expansin de los pulmones.

La acidosis respiratoria crnica ocurre durante un tiempo prolongado. Esto lleva a una situacin estable, debido a que los riones incrementan los qumicos corporales, como el bicarbonato, que ayudan a restaurar el equilibrio acidobsico del cuerpo. La acidosis respiratoria aguda es una afeccin en la cual el dixido de carbono se acumula muy rpidamente y antes de que los riones puedan retornar el cuerpo a un estado de equilibrio. Sntomas Los sntomas pueden abarcar: Confusin Fatiga fcil Letargo Dificultad para respirar Somnolencia

Pruebas y exmenes El mdico le realizar un examen fsico. Los exmenes que se pueden realizar son entre otros: Gasometra arterial con la cual se miden los niveles de oxgeno y dixido de carbono en la sangre Grupo de pruebas metablicas bsicas Radiografa de trax Pruebas de la funcin pulmonar

Tratamiento El tratamiento est orientado hacia la enfermedad pulmonar subyacente y puede incluir: Medicamentos broncodilatadores para contrarrestar algunos tipos de obstruccin de las vas respiratorias. Ventilacin con presin positiva no invasiva (algunas veces llamada CPAP o BiPAP) o un respirador si se necesita. Oxgeno si el nivel de ste en la sangre est bajo. Tratamiento para dejar de fumar.

Posibles complicaciones

Funcionamiento orgnico deficiente Insuficiencia respiratoria Shock

Prevencin No fume. El tabaquismo lleva al desarrollo de muchas enfermedades pulmonares graves que pueden causar acidosis respiratoria. El hecho de bajar de peso puede ayudar a prevenir la acidosis respiratoria debido a la obesidad (sndrome de hipoventilacin por obesidad). Tenga mucho cuidado con el consumo de sedantes y nunca combine estos medicamentos con alcohol.

ALCALOSIS RESPIRATORIA Es una afeccin marcada por bajos niveles de dixido de carbono en la sangre debido a la respiracin excesiva. Causas Las causas comunes abarcan:

Ansiedad Fiebre Hiperventilacin

Cualquier enfermedad pulmonar que lleve a la dificultad para respirar tambin puede ocasionar alcalosis respiratoria. Sntomas Los sntomas pueden abarcar:

Vrtigo Mareo Entumecimiento de manos y pies

Pruebas y exmenes El mdico o el personal de enfermera llevarn a cabo un examen fsico. Los exmenes que se pueden hacer abarcan:

Gasometra arterial, el cual mide los niveles de oxgeno y dixido de carbono en la sangre Grupo de pruebas metablicas bsicas Radiografa de trax Pruebas de la funcin pulmonar

Tratamiento El tratamiento est orientado hacia la enfermedad causante de la alcalosis respiratoria. Respirar dentro de una bolsa de papel, o el uso de una mscara que provoca la respiracin del dixido de carbono otra vez, algunas veces ayuda a reducir los sntomas. Posibles complicaciones Se pueden presentar convulsiones en caso de que la alcalosis sea extremadamente severa, lo cual es muy raro.

ACIDOSIS METABLICA Es una afeccin en la cual hay demasiado cido en los lquidos corporales. Causas La acidosis metablica ocurre cuando el cuerpo produce demasiado cido o cuando los riones no estn eliminando suficiente cido del cuerpo. Hay varios tipos de acidosis metablica:

La acidosis diabtica (tambin llamada cetoacidosis diabtica o CAD) se presenta cuando sustancias conocidas como cuerpos cetnicos, que son cidos, se acumulan durante la diabetes tipo 1 no controlada. La acidosis hiperclormica resulta de la excesiva prdida de bicarbonato de sodio del cuerpo, como puede suceder con la diarrea intensa. La acidosis lctica es una acumulacin de cido lctico y puede ser causada por: o alcohol o cncer o ejercicio por mucho tiempo o insuficiencia heptica o bajo azcar en la sangre (hipoglucemia) o medicamentos como los salicilatos o falta prolongada de oxgeno a causa de shock, insuficiencia cardaca o anemia grave o convulsiones

Otras causas de acidosis metablica abarcan:

Enfermedad renal (acidosis tubular distal y acidosis tubular renal proximal) Intoxicacin con cido acetilsaliclico (aspirin), etilenglicol (se encuentra en anticongelantes) o metanol Deshidratacin intensa

Sntomas La mayora de los sntomas son causados por la enfermedad o afeccin subyacente que est provocando la acidosis metablica. Este tipo de acidosis por lo regular causa por s sola respiracin rpida. Tambin se puede presentar confusin o letargo. La acidosis metablica severa puede llevar a shock o muerte. En algunas situaciones, la acidosis metablica puede ser una afeccin leve y crnica (continua). Pruebas y exmenes

Gasometra arterial Electrolitos en suero pH de la orina

Una gasometra arterial o un examen de electrolitos en suero (como un grupo de pruebas metablicas bsicas) confirmarn que la acidosis est presente e indicarn si se trata de acidosis respiratoria o metablica. Se pueden requerir otros exmenes para determinar la causa de la acidosis.

Tratamiento El tratamiento est orientado a la condicin subyacente. En ciertas circunstancias, se puede administrar bicarbonato de sodio (soda para hornear) para mejorar la acidez de la sangre. Posibles complicaciones Cuando la acidosis metablica es muy grave puede llevar a que se presente shock o la muerte. Prevencin
El hecho de mantener la diabetes tipo I bajo control puede ayudar a prevenir la catoacidosis diabtica, un tipo de acidosis metablica.

ALCALOSIS METABLICA Es una condicin provocada por el exceso de base (lcali) en los lquidos del cuerpo. La alcalosis es lo opuesto al exceso de cido (acidosis) y se puede originar por diferentes causas. Causas, incidencia y factores de riesgo Los pulmones y los riones regulan el estado cido/bsico del cuerpo. La disminucin en el nivel de dixido de carbono o el aumento del nivel de bicarbonato crean un estado alcalino excesivo llamado alcalosis. La alcalosis respiratoria es ocasionada por los niveles bajos de dixido de carbono. La hiperventilacin (aumento en la frecuencia respiratoria) hace que el cuerpo pierda dixido de carbono. La altitud o una enfermedad que produzca una reduccin de oxgeno en la sangre obliga al individuo a respirar ms rpido, reduciendo los niveles de dixido de carbono, lo que ocasiona una alcalosis respiratoria. La alcalosis metablica es ocasionada por un exceso de bicarbonato en la sangre y la alcalosis hipoclormica es causada por una deficiencia o prdida extrema de cloruro (que puede ser debido a vmito prolongado). Los riones compensan la prdida de cloruros mediante la conservacin de bicarbonato. La alcalosis hipocalimica es ocasionada por la reaccin del rin a una deficiencia o prdida extrema de potasio que puede ser provocada por el uso de algunos medicamentos diurticos. La alcalosis compensada se presenta cuando el cuerpo ha compensado parcialmente la alcalosis, alcanzando el equilibrio normal cido/bsico, an cuando los niveles de bicarbonato y dixido de carbono permanezcan anormales. Sntomas

Confusin (puede progresar a estupor o coma) Contorsin muscular Temblor de mano Espasmos musculares prolongados (tetania) Nuseas, vmitos Entumecimiento u hormigueo en la cara o las extremidades Mareo

Signos y exmenes Los exmenes de pH indican alcalosis o acidosis

Los exmenes de niveles de dixido de carbono y bicarbonato indican la causa de la alcalosis, ya sea respiratoria (relacionada con el pulmn) o metablica (relacionada con el rin)

Algunos de estos exmenes son:

Gases arteriales sanguneos (o gases en la sangre venosa) Anlisis de orina Papel tornasol (exmenes de orina con tirilla reactiva) pH de la orina Anlisis bsico de qumica sangunea

Tratamiento El tratamiento de la alcalosis depende del hallazgo de la causa especfica. Para la alcalosis ocasionada por hiperventilacin, el hecho de respirar dentro de una bolsa de papel hace que se retenga ms dixido de carbono. Tambin se puede administrar oxgeno. Para corregir las prdidas qumicas (cloruro, potasio, etc.) se pueden necesitar medicamentos. Adems, es necesario controlar los signos vitales (temperatura, pulso, ritmo de respiracin y presin sangunea). Complicaciones

Coma Arritmias Desequilibrio de electrolitos (como la hipocaliemia)

Prevencin La prevencin depende de la causa de la alcalosis. Normalmente, los individuos con riones y pulmones sanos no experimentan una alcalosis significativa.