Dr. Tulio Soto T.

ASMA BRONQUIAL
DEFINICIN
Es un trastorno inflamatorio de las vas areas, crnico y persistente, en que intervienen varios tipos celulares como son mastocitos, eosinfilos y linfocitos T. Esto causa episodios recurrentes de sibilancias, disnea y tos, particularmente durante la noche y en la maana al despertar. Adems, existe una alta variabilidad en el tiempo dado principalmente por factores ambientales.

ASMA
Desorden crnico-inflamatorio de la va area Asociado a hiperreactividad de la via aerea Reversible Sntomas respiratorios
CHEST 2004, 125:1081-1102

Definicin de EPOC.
Enfermedad prevenible y tratable, caracterizada por limitacin al flujo areo que no es totalmente reversible. La limitacin al flujo areo es usualmente progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria anormal del pulmn a partculas nocivas o gases, principalmente causada por humo de cigarrillos. Aunque la EPOC afecta principalmente al pulmn, tambin presenta significativas consecuencias sistmicas.
ATS / ERS Task Force 2004

ESPIROMETRA
Es la maniobra que registra el mximo de volumen de aire que puede mover una persona desde una inspiracin mxima hasta una espiracin completa.

VOLUMENES PULMONARES ESTATICOS

ESPIROMETRIA
INDICACIONES DIAGNSTICAS

Evaluar sntomas y signos (tos , sibilancias, etc.) Medir impacto de la enfermedad en la funcin pulmonar Identificacin de pacientes con riesgo de padecer enfermedades respiratorias (tabaco) Valorar el riesgo operatorio Valorar el pronstico Valorar estado de salud en personas que van a realizar ejercicios.

ESPIROMETRIA
EN LA EVOLUCIN

Valorar intervenciones teraputicas

Terapia broncodilatadora Test esteroidal

Establecer el curso de enfermedades que afectan la funcin pulmonar

EPOC Fibrosis pulmonar

Seguimiento de personas expuestas a sustancias txicas Seguimiento de reacciones adversas a drogas

ESPIROMETRIA
EN LA EVOLUCIN

Valorar intervenciones teraputicas

Terapia broncodilatadora Test esteroidal

Establecer el curso de enfermedades que afectan la funcin pulmonar

EPOC Fibrosis pulmonar

Seguimiento de personas expuestas a sustancias txicas Seguimiento de reacciones adversas a drogas

ESPIROMETRIA
PATRONES ESPIROMTRICOS

Patrn obstructivo: indica reduccin del flujo de las vas areas por de la resistencia al flujo(asma) por de retraccin elstica (enfisema):
CVF normal o disminuda VEF1 disminudo Relacin VEF1/CVF disminuda

ESPIROMETRIA
PATRONES ESPIROMTRICOS

Patrn restrictivo: se ve en alteraciones del parnquima pulmonar (fibrosis), del trax (cifoescoliosis), de los msculos respiratorios o sus nervios (GB)
-CV disminuda -VEF1dismudo -VEF1/CVF normal

ESPIROMETRIA
PATRONES ESPIROMTRICOS

Patrn Mixto: combinacin de las 2 anteriores. Se ve en EPOC avanzado. La obstruccin provoca atrapamiento y esto la CVF
CVF disminuda VEF1 disminudo VEF1/CVF disminudo

ESPIROMETRIA
Alteraciones restrictivas
Enfermedades que comprometen el parenquima pulmonar:
Fibrosis Pulmonar Idioptica Enfermedades Granulomatosas: Sarcoidosis, TBC, histiocitosis Fibrosis asociadas a Mesenquimopatias: LED, AR, Esclerodermia Neumoconiosis: Silicosis, Asbestosis,etc. Congestin Pulmonar: ICC, SDRA.

ESPIROMETRIA
Alteraciones restrictivas
Anormalidades del espacio pleural: Derrames pleurales Hemotrax Empiema Neumotrax Mesotelioma

ESPIROMETRIA
Alteraciones restrictivas
Alteraciones de la expansin de la pared torxica:
Fibrosis pleural Cifoescoliosis Espondilitis anquilosantes Compromiso muscular severo: secuela de polio, Miastenia gravis.

ESPIROMETRA
Alteraciones restrictivas
Prdida de pulmn funcionante: Neumonectoma Atelectasia

ESPIROMETRA
Alteraciones obstructivas
Causas ms frecuentes:
Asma bronquial Bronquitis obstructivas Enfisema pulmonar Fibrosis qusticas Neoplasias bronquiales Cicatrices fibrticas bronquiales (TBC o sarcoidosis)

Determinacin del grado de severidad de la alteracin ventilatoria

Grado de alteracin Normal Leve Moderada Severa Restrictivo CVF Normal LIN a 65% 64 a 50% < 49 % Obstructivo VEF1/CVF Normal VEF1 Normal

LIN a 60% LIN a 65% 59 a 45% < 45% 64 a 50% < 49 %

Alteracin Ventilatoria Espiromtrica Normas SEPAR

Diagnstico de Obstruccin del Flujo Areo

VEF1/CVF < de 70 VEF1 < de 80% del valor teorico Despues de Broncodilatadores es EPOC

ASMA
Alergenos
Y

EPOC
Humo de cigarrillo

Y Y

Epiteliales

Mastocitos

Macrofagos

Epiteliales

Cls CD4+

Eosinfilos

Cls CD8+

Neutrfilos

Broncoconstricin HRB

Obstr va area fina Destruccin alveolar

Reversible

Limitacin al flujo areo

Irreversible

MECANISMOS INFLAMATORIOS EN EPOC

Humo del cigarrillo (y otros irritantes inhalatorios

Clulas Epiteliales TGF- CTG

Linfocito CD8+

Macrfago alveolar
Factores quimiotcticos

Fibroblasto

Neutrfilo

Monocito Elastasas de neutrfilos Catepsinas Metalloproteinasas de Matriz

PROTEASAS

Fibrosis Destruccin pared alveolar Hipersecrecin mucosa (Va area peq) (Enfisema) (bronquitis crnica)

ASMA
Y

EPOC
Y Y

Tratar la n al flujo Tratar la Limitaci areo inflamacin hiperinflacin

OBSTRUCCIN DE LA VA AREA EN EPOC

1.Destruccin de anclajes alveolares (enfisema) 2. Parietal inflamacin, fibrosis (bronquiolitis obstructiva crnica)

3. Hipersecrecin mucosa (obstruccin luminal)

Paquetes aos = N aos fumando x N cigarrillos da/20

Declinacin del VEF1 segn hbito tabquico

(% del valor a la edad de 25 aos)

100 75

VEF 1

50

No Fumador

25
Fumador Susceptible

Deja de Fumar

0 25 50 Edad (aos) 75

EPOC. Diagnstico diferencial.

EPOC y Asma son dos enfermedades fundamentalmente diferentes. La distincin entre ambas debe ser realizada en cada paciente con sntomas bronquiales obstructivos.

Escala de disnea mMRC.

0. Disnea con ejercicio extenuante. 1. Disnea cuando se apura en plano o cuando sube una cuesta suave. 2. Camina ms despacio que los de su misma edad en plano o se detiene para respirar caminando a su paso en plano. 3. Se detiene para respirar a los 100 m. 4. Demasiada disnea como para salir de casa o disnea al vestirse / desvestirse.
leve

mod.

grave

Witek. Eur Respir Reviews 2002;12(82):43

Efectos sistmicos de la EPOC

Inflamacin sistmica: Alteraciones nutricionales y prdida de peso Disfuncin muscular esqueltica Efectos cardiovasculares Efectos neurolgicos Alteraciones osteoesquelticas

Disnea en el paciente con EPOC

Sedentarismo

Deterioro de la funcin pulmonar

DISNEA

Desacondicionamiento muscular

EPOC: una enfermedad multicomponente

Disfuncin muco-ciliar

Cambios estructurales

enfisema

inflamacin

Percepcin

Hiperinflacin

Limitacin al flujo areo Componente Sistmico

Porcentaje de cambio en tasas de mortalidad ajustadas por edad U.S.A., 1965-1998

Proprcin de la Tasa de 1965 3.0

Cardiopata 2.5 Coronaria

2.0 1.5 1.0 0.5 0

AVE

Otras Enf CV

EPOC

Todas las otras causas

59%

64%

35%

+163%

7%

1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998
NHLBI/NIH/DHHS

Asma o EPOC?
Parmetro Edad de comienzo Historia de tabaquismo Produccin de esputo Alergias Sntomas Curso de la enfermedad Espirometra Inflamacin va area Respuesta a corticoides Papel de los BDs Entrenamiento fsico Discusin al final de la vida

Asma
Usualmente, < 40 aos

EPOC
Usualmente, > 40 aos Usualmente, > 10 paq/ao

No causal, empeora control Infrecuente Frecuentes Intermitentes, variables Estable, con exacerbaciones A menudo normaliza Eosinoflica Esencial para obtener un control ptimo Uso segn necesidad Raramente se usa Raramente necesario

Frecuente Raras Persistentes, progresivos Progresivo, con exacerbaciones Puede mejorar, nunca normaliza Neutroflica til en pcts graves o con exacerbaciones frecuentes Esencial en el tratamiento Esencial en el tratamiento A menudo esencial Can Respir J 2008; 15: 1A-8A

Nombre Tec Doctor PREDICTIVS ECCS Diagnosis Dyspnea

Retamal M. Maria Parra R. Viviana Soto T. Tulio

Proc. Talla Peso

150 57

BSA Edad Sexo

1.51 56 F

Fecha RUT Raza.

07-10-2010 7285999-5 Caucsico

Cough Yrs Smk Pks/da y

Wheeze Yrs Quit

Tbco Prod Medications Pre test comments Post test comments Pre-Bronch Real Espirometra FVC(L) FEV1 (L) FEV1/FVC (%) FEF 25-75% (L/sec) FEF MAX (L/sec) 2,23 1,86 83 1,92 5,23 PRON 2,3 1,92 78 2,89 5,46

P5 % Pron 97 97 107 66 96 SD 0,43 0,38 7 0,85 0,9

Post-Bronch Real 2,34 1,89 81 2,12 4,84 % Pron 102 99 104 73 89 % Cambio 5 2 -3 11 -7

Nombre Tec Doctor

Guerrero C. Elena Parra R. Viviana Soto T. Tulio

Proc. Talla Peso

BSA 1,71 150 Edad 63 76 Sexo F

Fecha RUT Raza.

13-09-2010 6339307-K Caucsico

PREDICTIVS ECCS Diagnosis Dyspnea Tbco Prod Medications Pre test comments Post test comments Pre-Bronch Real Espirometra FVC(L) FEV1 (L) FEV1/FVC (%) FEF 25-75% (L/sec) FEF MAX (L/sec) 1,46 1,04 71 0,69 3,33

Cough Yrs Smk Pks/d ay

Wheeze Yrs Quit

P5 SD 0,43 0,38 7 0,85 0,9

Post-Bronch Real 1,68 1,24 73 1,14 4,6 % Pron 79 71 95 43 88 % Cambio 15 19 3 66 38

PRON % Pron 2,12 1,75 77 2,65 5,25 69 60 93 26 63

Mujer de 62 aos, fumadora, disnea, tos, expectoracin crnica

62 aos, femenina ,talla 1.46

Basal
Terico CVF 2.20/72 VEF1 1.85/73 FEMM50 2.73/54 VEF!/CVF 84/71

Con Broncodilatador OBS 1.77 1.09 1 % 80 59 37 62 OBS 1.77 1.15 1.1 % 80 62 40 65

% variacin

0 6 10

Basal
Terico CVF 2.20/72 VEF1 1.85/73 FEMM50 2.73/54 VEF!/CVF 84/71

Con Broncodilatador OBS 1.77 1.09 1 % 80 59 37 62 OBS 1.77 1.15 1.1 % 80 62 40 65

% variacin

0 6 10

Alteracin ventilatoria obstructiva moderada no modificable

 Paciente de 70 aos, sexo masculino, con historia de disnea de 1 ao de evolucin, de carcter progresivo, asociado a tos seca irritativa. Al examen crepitaciones en ambas bases e hipocratismo digital

Basal
Terico CVF 2.20/72 VEF1 1.85/73 FEMM50 2.73/54 VEF!/CVF

Con Broncodilatador OBS 1.1 1.75 1 1.59 % 50 95 37 OBS 1.1 1.75 1.1 1.59 % 50 95 40
% variacin

0 0 10

Basal
Terico CVF 2.20/72 VEF1 1.85/73 FEMM50 2.73/54 VEF!/CVF

Con Broncodilatador OBS 1.1 1.75 1 1.59 % 50 95 37 OBS 1.1 1.75 1.1 1.59 % 50 95 40
% variacin

0 0 10

Alteracin ventilatoria restrictiva moderada

Morfotipos de EPOC

HETEROGENEIDAD EPOC
Pac # 1 58 a VEF1: 28 %

Pac # 3 69 a VEF1: 35%

Pac # 2 62 a VEF1: 33%

Pac # 4 72 a VEF1: 34%

VEF1 < 35%

Cote et al

ndice BODE en EPOC

Celli BR et al. NEJM 2004;350:1005-12

B ody Mass Index O bstruction D yspnea E xercise

BODE

ndice BODE en EPOC

Celli BR et al. NEJM 2004;350:1005-12

Basal
Terico CVF 2.20/72 VEF1 1.85/73 FEMM50 2.73/54 VEF!/CVF 84/71

Con Broncodilatador OBS 1.77 1.09 1 % 80 59 37 62 OBS 1.77 1.15 1.1 % 80 62 40 65

% variacin

0 6 10

Alteracin ventilatoria obstructiva moderada no modificable