EXAMEN NEUROLGICO. 1- Examen mental a) Conciencia y atencin Casi todas las afecciones psiquitricas cursan con claridad de conciencia.

Su alteracin afecta a todas las funciones psquicas. -Alteracin y vigilancia: Observar reaccin del paciente a diversos estmulos. Vigilia Somnolencia Obnubilacin Sopor Coma -Orientacin: Espacial Situacional Temporal -Conducta -Autorreflexin y atencin intrapsquica: En la alteracin de conciencia la capacidad normal para romper automatismos est perdida. Esto se evala haciendo que el paciente diga en orden inverso series como los das de la semana, meses del ao o secuencias numricas. Diagnstico sindromtico de la alteracin de conciencia: Oscurecimiento de conciencia: Alteracin de la vigilancia y la atencin. Obnubilacin, sopor o coma. Confusin mental: Alteracin de la lucidez y de la organizacin de los contenidos de conciencia. -Confusin simple: alteracin discreta de la vigilancia y ms importante de la orientacin, conducta y autorreflexin. -Confusin productiva: A lo anterior se agregan alucinaciones e ideas delirantes. Estrechamiento de conciencia: Predominan los automatismos conceptuales y la desorientacin.

b) Memoria Memoria inmediata: segundos previos. Memoria de corto plazo: horas o 1 a 2 das previos al examen. Memoria de largo plazo: semanas, meses y aos. *Amnesia lacunar: Es una amnesia de un perodo que vara de minutos a meses. Puede deberse a crisis epilpticas (corta duracin), TEC graves o ACV (ms larga duracin).

c) Capacidad de abstraccin y juicio -Abstraccin Pruebas de semejanza. Pruebas de diferencias. Interpretacin de proverbios. -Juicio

d) Funciones enceflicas superiores Afasia: trastorno del lenguaje. Agnosia: trastorno del reconocimiento. Apraxia: trastorno de la ejecucin de actos que incluyen movimientos.

e) Personalidad y humor Viveza o apagamiento de movimientos. Cuidado personal. Mantencin de las distancias sociales. Adecuacin de las conductas a las circunstancias.

f)

Pseudopercepciones y delirios

2- Examen de pares craneanos NC I (olfatorio)

NC II (ptico): -Agudeza visual: Visin cuenta dedos, variando las distancias (1,2, 4 y 6 mts). El examen se realiza con cada ojo por separado. -Campo visual: Se usa la tcnica de confrontacin, en cada ojo por separado, y evaluando los distintos cuadrantes. La distancia paciente-examinador debe ser aprox. 1 metro. Luego se repite todo pero con ambos ojos abiertos. -Fondo de ojo: Falta de nitidez en los contornos papilares revela un edema de papila, el cual refleja una hipertensin endocraneana, o ms raramente, una papilitis o una neuritis retrobulbar. NC III, IV y VI (oculomotor, troclear y abducens) -Motilidad ocular: tanto extrnseca (globo ocular) como intrnseca (pupila). -Posicin del globo ocular en las rbitas y los prpados Exoftalmo Enoftalmo

 Prpados: el inferior alcanza el borde inferior de la crnea (iris); el prpado superior cubre el tercio superior de la crnea. -Ejes visuales Estrabismo (prdida de paralelismo de los ejes visuales, pudiendo generar diplopa) -Pupila Tamao *Midriasis unilateral: alteracin del III par. Forma Borde Simetra Reflejos pupilares: fotomotor, consensual, de acomodacin.

NC V (trigmino) -Funciones motoras: Examen de msculos maseteros, temporales (apretar mandbula mientras se palpa la intensidad de la contraccin) y pterigoideos laterales (lateralizar o deprimir la mandbula). El reflejo maseterino se obtiene percutiendo la barbilla con la boca entreabierta. -Sensibilidad de la cara -Reflejo palpebral o corneal: Se roza el borde de la crnea con un trozo de hilo o algodn, con el ojo mirando al lado opuesto. La abolicin unilateral del reflejo en ausencia de parlisis facial siempre significa lesin orgnica NC VII (facial) -Motilidad facial: La parlisis facial se caracteriza por borramiento de los surcos nasogenianos y de las arrugas frontales, aumento de la apertura palpebral (lagoftalmo) homolateral; y desviacin de la boca al lado sano. Si la parlisis es central, existe posibilidad de ocluir el prpado, no as en la parlisis perifrica. -Sentido del gusto: El nervio cuerda del tmpano, rama del facial, otorga el sentido del gusto de los 2/3 anteriores de la lengua. NC VIII (vestbulococlear) -Examen del odo: Se investiga la disminucin de la audicin y la presencia de tinitus. Hipoacusia de trasmisin: Alteracin del aparato areo-mecnico. Hipoacusia de conduccin: Alteracin de receptores cocleares y nervio. -Examen vestibular: Nistagmus Alteraciones del equilibrio Pruebas vestibulares funcionales (no practicadas en el examen clnico)

NC IX y X (glosofarngeo y vago) -Puede existir: dficit del reflejo farngeo (unilateral para que tenga significancia), cada del paladar blando en el lado afectado, vula desplazada hacia el lado sano.

NC XI (nervio accesorio) -Inervacin del esternocleidomastoideo y del trapecio.

NC XII (hipogloso) -Nervio motor encargado de la movilidad de la lengua. Si existe dao unilateral, la lengua se desva hacia el lado afectado.

3- Examen de la motilidad. Fuerza muscular: El orden resulta importante al evaluar las distintas articulaciones y grupos musculares -Maniobra de Mingazzini: Para pesquisar paresia de miembros inferiores, el enfermo eleva y mantiene extendidos ambos miembros, el miembro partico cae primero. -Signo de Beavour: El ombligo asciende con el esfuerzo, por dficit de fuerza muscular de los msculos abdominales. -Miotona: dificultad para relajar un msculo contrado. -Cuantificacin de paresias: 5: fuerza normal. 4: disminucin de fuerza, conservando movimiento contra oposicin. 3: logra vencer la gravedad. 2: movimiento al eliminarla gravedad. 1: contraccin muscular sin desplazamiento. 0: parlisis total.

4- Trofismo Hipotrofias: -Por desuso: slo ocurre en los grupos musculares que no funcionan. -De origen neural: producida por lesin de la segunda motoneurona, suele ser distal y simtrica. -Por alteracin del msculo mismo: es corrientemente proximal, simtrica y no se asocia a compromiso de piel y fanereos. Hipertrofias: Las hipertrofias de carcter patolgico son muy raras Fasciculaciones: pequeas contracciones de grupos de fibras musculares. Acompaan a las atrofias, precedindolas a veces. La contraccin es asincrnica y no sistematizada, y puede durar segundos o ser ms permanente.

5- Tonus muscular Resistencia al desplazamiento: Es menor en las hipotonas Es mayor en las hipertonasrigidez (hipertona extrapiramidal) espasticidad (hipertona piramidal)

Pasividad: Se trata de averiguar la extensin y velocidad con que se desplazan las extremidades o sus segmentos cuando se les imprime movimientos libres. En las hipotonas, est aumentado el desplazamiento libre. En las hipertonas, est disminuido el desplazamiento libre. Extensibilidad: Se averigua el rango de excursin mxima que tiene un segmento corporal sobre la articulacin. En hipotonas, los msculos antagonistas sueltan ms la mano y los dedos, pudiendo entonces aumentar su rango de excursin. En hipertonas ocurre lo contrario. *Normalmente las mujeres y los nios tienen menos tonus que los hombres adultos. Alteraciones del tonus muscular: Espasticidad: Hipertona por lesin de la va piramidal. Fuerte resistencia inicial al desplazamiento de los segmentos con progresiva disminucin posterior (rigidez en muelle de navaja) Rigidez: Hipertona de origen extrapiramidal; la resistencia es pareja durante toda la excursin del movimiento. Puede haber rigidez en rueda dentada, que se asocia con temblor; cuando no hay temblor se denomina rigidez en tubo de plomo. Distona: Hipertona lentamente variable y desordenada en diversos grupos musculares. Paratona: Es la dificultad de relajacin. Asterixis: Prdida brusca, transitoria y repetida de tonus postural slo de los msculos agonistas. Ocurre en pacientes con algunas lesiones extrapiramidales.

6- Examen de los reflejos Reflejos profundos osteotendneos: Viveza y amplitud Zona reflexgena Nmero de respuestas producidas por un estmulo Msculos que responden

Un reflejo osteotendneo es anormal cuando existe hiporreflexia, hiperreflexia o aumento del rea reflexgena. La aparicin de contraccin en otro grupo muscular se llama difusin anormal del reflejo. Si el estiramiento provoca varias contracciones musculares repetidas se denomina reflejo policintico. El paciente no debe mirar la zona en examen, debe distrarsele, una opcin es la maniobra de Jendrassik. *Reflejos profundos de uso habitual en clnica Reflejo maseterino: Golpe sobre la barbilla con la boca entreabierta, la respuesta es elevacin discreta de la mandbula inferior. Reflejo tricipital: Golpe en el tendn del trceps bicipital, con extensin del antebrazo (C6, C7 y C8). Reflejo bicipital: Pulgar o ndice del examinador sobre tendn del bceps en antebrazo (C5 y C6).

Reflejos estilorradial y estilocubital: Se golpea sobre la zona proximal adyacente a las eminencias radiales y cubitales de la mueca, provocando supinacin y pronacin discreta de la mano (C6, C7, C8 y dorsal). Reflejo flexor radial (Troemner): No existe en la mayora de los sujetos normales. Suele significar alteracin piramidal, sobre todo cuando es asimtrico. Consiste en una flexin de los dedos al golpear el pulpejo del dedo medio. Reflejo patelar: Rara vez no puede obtenerse en gente sana (L2, L3 y L4). Reflejo aquiliano: Golpe en el tendn de Aquiles con el paciente en decbito dorsal, con la pierna semiflectada y en rotacin externa (S1 y S2).

La hiperreflexia significa siempre alteracin de la primera neurona motora o va piramidal, en cualquier nivel por encima de la zona donde se integra el reflejo correspondiente. Si la hiperreflexia es muy importante, puede generar clonus. El clonus inagotable es aquel que dura tanto como la elongacin. El clonus agotable puede verse en neurticos con hiperreflexia o en casos piramidales leves. Los reflejos posturales son tambin profundos, pero no osteotendneos. Sincinesias: Movimientos involuntarios de los miembros con alteracin piramidal, cuando se contraen los segmentos sanos. Ausentes en hemiplejias histricas, pero presentes en hemiplejias orgnicas. Reflejos superficiales. Son respuestas musculares a estimulacin de tegumentos. Existen cutneos y de mucosas, siendo los primeros los ms conocidos. Reflejos cutneos: Cutneo abdominal: Al estimular en forma brusca y rpida la piel abdominal desde los flancos a la lnea media. La contraccin de los msculos abdominales desplaza el ombligo hacia el mismo lado del estmulo. Tienen importancia cuando faltan o son asimtricos, para identificar alteraciones de la va piramidal. Su exacerbacin es rara y no tiene importancia patolgica. Cremasteriano: Al rozar desde arriba hacia abajo la cara interna del muslo, se produce ascenso del testculo homolateral. Igual significacin que el reflejo cutneo abdominal. Anal: Rozando la piel que rodea el ano se produce contraccin del esfnter anal y del orificio del ano. Su abolicin indica lesin de cono medular. Plantar: Con la pierna en extensin, al rozar el borde externo de la planta del pie desde medio taln hasta tercio anterior, se produce flexin plantar de los ortejos. En alteraciones de la primera motoneurona se altera, apareciendo extensin del primer ortejo, corrientemente acompaado por separacin en abanico del resto de los dedos: es el reflejo de Babinski. La importancia del reflejo plantar estriba en que el nico reflejo cuya anormalidad siempre significa compromiso de la va piramidal, an cuando no haya otras evidencias confirmatorias.

7- Examen de la funcin cerebelosa Equilibrio esttico: Se evala con el paciente de pie. El enfermo cerebeloso oscila y se desequilibra, para evitarlo aumenta su base de sustentacin. Si hay tendencia a la cada hacia un lado, probablemente existe una lesin vestibular o alteracin de un hemisferio cerebeloso.

 Prueba de Romberg: Consiste en observar las oscilaciones y titubeos que el paciente presente con los pies juntos y los ojos abiertos. Cuando al cerrar los ojos se produce aumento importante del desequilibrio y las oscilaciones, se habla de signo de Romberg positivo, y debe suponerse un dficit en la sensibilidad profunda. Equilibrio en la marcha: Las dificultades de coordinacin hacen difcil o imposible para el enfermo cerebeloso la marcha sobre lnea recta o en tndem, el paciente tiende a desviarse hacia uno u otro lado en zigzag. Existe aumento de la apertura de las piernas y los movimientos de las extremidades son disarmnicos e irregulares. Origen vestibular: Existen pulsiones sistematizadas. Prdida de sensibilidad profunda: Excesiva extensin de elevacin de la pierna, que es lanzada hacia adelante golpeando al caer fuertemente con el taln en el suelo (marcha tabtica con taloneo). Lesin de vermis cerebeloso: Predomina la ataxia (desequilibrio) sobre la alteracin de movimientos de extremidades (dismetra), la que es ms propia de lesin de hemisferio cerebeloso.

Coordinacin y metra de los miembros. -Prueba ndice-nariz: La prueba se repite a cada lado varias veces, primero con lentitud, luego con rapidez, con ojos abiertos y cerrados. El paciente con lesin de hemisferio cerebeloso posee dismetra. En el momento que el dedo se acerca al objetivo, el movimiento se hace ms disarmnico, menos fluido y a saltos (descomposicin del movimiento). La alteracin clnica es ipsilateral a la lesin hemisfrica. -Prueba taln-rodilla *En ambas pruebas puede observarse un temblor intencional, que aparece slo en accin. *La disfuncin cerebelosa puede observarse, adems, en las tareas diarias. -Diadococinesia: Capacidad de efectuar movimientos alternantes rtmica y fluidamente. La contraccin sucesiva y ordenada de msculos agonistas y antagonistas se altera en el enfermo cerebeloso: disdiadococinesia. Se comprueba mediante la prueba de las marionetas. -Otras alteraciones cerebelosas Alteraciones del tonus y de los cambios posturales: Los pacientes cerebelosos son hipotnicos; tienen dificultad en lograr rpida estabilidad cuando hay repentinos desplazamientos, lo que genera reflejos osteotendneos pendulares. En el paciente cerebeloso no se frena la oscilacin, que se mantiene larga y amplia. Nistagmus: Si la lesin es hemisfrica hay nistagmus escasamente. Si se comprometen las relaciones vestbulofloculares, hay nistagmus en forma importante. Disartria: Las lesiones de vermis o bilaterales de cerebelo producen una particular forma de disartria denominada palabra escandida.

Movimientos involuntarios. *No todos los movimientos involuntarios son anormales

*Los movimientos involuntarios anormales son diagnosticados fundamentalmente por la observacin de las conductas, tanto espontneas como bajo ciertas condiciones indicadas por el examinador, y por la historia *As como el movimiento voluntario tiene su va neural central en el sistema piramidal, los movimientos involuntarios la tienen en el sistema extrapiramidal. - Temblor: Movimiento rtmico producido por la contraccin alternante de grupos musculares antagnicos. Temblor emocional: Exacerbacin del temblor fisiolgico, es constante y fino. Est presente en reposo y se exacerba con el movimiento y sobre todo con las emociones. Temblor hipertiroideo: Casi igual al emocional. Se observa mejor en ciertas posturas como la mantencin de miembros superiores extendidos. Temblor familiar: Mayor amplitud y constancia que los anteriores. Aumenta grandemente con los movimientos y las posiciones. Temblor senil: Suele ser familiar. Puede ser de extremidades y ceflico. Temblor parkinsoniano: Temblor de reposo con ritmo de baja frecuencia. Aumenta mucho con la emocin. Disminuye o desaparece con los movimientos intencionales. Puede comprometer las extremidades, generalmente ambas, aun cuando no en el mismo grado. - Mioclonas: Contracciones bruscas, no antagonistas y simultneas. - Corea: Movimientos corporales, de extremidades y cara, rpidos, azarosos que simulan fragmentos de comportamientos normales. - Atetosis: Movimientos lentos, reptantes, irregulares, aunque repetitivos en el tiempo. Afectan sobre todo los dedos y extremidades y tambin la musculatura facial. Con frecuencia la atetosis acompaa al sndrome piramidal por anoxia perinatal. - Balismo: Movimientos amplios y rpidos de las extremidades que se inicianen regiones proximales y se extienden hacia distal en una violenta ondulacin. Habitualmente son hemicorporales. - Tics: Rpidos y estereotipados movimientos de cara, lengua o extremidades, siempre idnticos. Se diferencian del corea en lo rgidamente iguales que son los movimientos cada vez que se presentan. - Espasmos de torsin: Movimiento de rotacin sobre el eje del cuerpo, de tipo tnico que puede ocurrir en el cuello y en la pelvis. - Diskinesias: Movimientos anormales muy poco sistematizados que mezclan, en regiones periorales y extremidades, coreoatetosis y cierto componente distnico y que se observa a propsito del uso de neurolpticos y a veces con dosis altas de L-DOPA.

8- Examen de la sensibilidad El estudio de la sensibilidad tiene un componente subjetivo importante, lo que implica que la validez de los hallazgos no siempre es tan clara. Adems, el examen tiene menos valor si la persona est cansada o con alteracin de conciencia. El examen debe ser breve y detallado slo en los aspectos que la anamnesis o un rpido examen global indiquen. Dolor: presente en lesiones centrales (sd talmico), pero mucho ms frecuente en afecciones del SNP. Parestesias: Sensaciones que se producen sin estmulo exterior y que afectan la sensibilidad superficial Disestesias: Sensaciones reales que se sienten pervertidas o modificadas Hipoestesias o anestesias Hiperpata: Sensacin desagradable al tocar suavemente la piel. Hiperalgesia: Dolor exagerado en relacin al estmulo. Sensibilidad superficial. -Tctil: Se explora con ojos cerrados y con suavidad. Conviene aplicar estmulos sincrnicos y bilaterales de cabeza a extremidades inferiores. En las alteraciones de sensibilidad por compromiso perifrico el lmite no es idntico si se examina desde la regin sana de hipo o anestesia, o al revs. -Sensibilidad dolorosa: La intensidad debe ser pareja. -Sensibilidad trmica: El paciente con ojos cerrados debe distinguir entre 2 tubos, uno con agua caliente y otro con agua fra.

Sensibilidad profunda. -Sensibilidad postural: Paciente debe reconocer la posicin de un dedo, que es movilizado pasivamente por el examinador. -Sensibilidad vibratoria (palestesia): Su alteracin acompaa generalmente a las de sensibilidad postural. Se hace con diapasn. -Compresin profunda (batiestesia): Se comprime el tendn de Aquiles o el citico poplteo externo (parte posterior de la cabeza del peron).

Sensibilidad discriminativa. -Discriminacin de 2 puntos: En afecciones de corteza parietal primaria, dos estmulos cercanos no son discriminados y se perciben como uno solo. La capacidad de discriminacin es distinta en diversas regiones. Es mejor en sentido transversal que en sentido longitudinal. -Grafoestesia: Se trata de reconocer una letra o un nmero, o un signo (cruz, crculo, etc) dibujado sobre la piel. El sentido en que se dibuja la letra o nmero debe ser con la base del signo hacia la cabeza del enfermo (como si ste lo mirara). -Estereognosia: Reconocer un objeto puesto en la mano del paciente, el cual indicar de qu se trata, todo esto con ojos cerrados.

9- Examen de la marcha Marcha atxica: Tambaleo y aumento de la base de sustentacin -TabticaPor prdida de propiocepcin, las piernas son lanzadas desmesuradamente hacia adelante cayendo con fuerza sobre el taln. El signo de Romberg es positivo. -Cerebelosa: Predomina el zigzagueo ebrioso y no sistematizado. -Vestibular: Se agregan desviaciones y pulsiones sistematizadas, siempre hacia el lado del defecto. Marcha hemipljica: La extremidad partica y espstica est en extensin. El paciente hace un movimiento de circunduccin externa del miembro afectado. El miembro superior permanece entretanto en semiflexin con los dedos en posicin de cuchara. Marcha espstica: Puede ir desde el simple arrastrar los pies de espsticos a la marcha en tijera por contractura de los aductores de msculos que no se separan durante el desplazamiento. Marcha mioptica: Marcha con las caderas bamboleantes e hiperlordosis (marcha de pato). Marcha estepada: Prdida de funcin de los msculos dorsiflexores del pie y predominio de los extensores determina que el enfermo sobreeleve el muslo, con flexin exagerada de cadera y rodilla. El paso se acorta cayendo antes la punta que el taln del pie. Marcha parkinsoniana: Desplazamiento lento, sin braceo, pasos cortos. Tronco inclinado hacia adelante. En casos extremos, el enfermo acelera su marcha, como para no caer hacia adelante (marcha festinante). 10- Signos menngeos Rigidez de nuca: Signo constante y precoz. Generalmente, el desplazamiento lateral es ms fcil que la flexin. Puede deberse a otros procesos, no meningticos (fracturas o inflamacin de las vrtebras o articulaciones cervicales, etc). Signo de Brudzinski: Al flectar el cuello con rapidez (pero suavemente), se aducen y flectan los muslos y rodillas del paciente. Signo de Kernig: Al tratar de elevar suavemente los miembros inferiores extendidos, con el paciente en decbito dorsal, stos se flectan en la rodilla al alcanzar algunos grados de elevacin. Al flectar el muslo sobre la cadera, la extensin posterior de la rodilla es imposible o muy dolorosa.