Presentacin del caso clnico: Caso problema: Varn de 61 aos con alteracin de la conducta, inestabilidad en la marcha y lenguaje incoherente.

Enfermedad Actual: Paciente de sexo masculino de 61 aos de edad con alteracin de la conducta, inestabilidad en la marcha y lenguaje incoherente. Presenta 45 das previos a su internacin cuadro clnico progresivo de alteraciones en la conducta con desinhibicin sexual, lenguaje incoherente y alteracin del ciclo sueo vigilia. Se asocia con trastornos en la marcha caracterizados por dificultad para iniciar los movimientos con pasos lentos e inseguros. Antecedentes Personales: Vivi en San Pablo (Brasil) hasta hace 10 aos, donde trabaj como ingeniero qumico en depuracin de agua. Trombosis venosa profunda diagnosticada 6 meses antes de su ingreso y tratada con anticoagulantes orales por 2 meses. Dolor cervical y diplopa 4 meses previos a la internacin, momento en el cual se le realiz TAC con contraste de crneo y columna cervical, slo detectndose artrosis a nivel de C4-C5. Dolor y trastornos sensitivos en miembros superiores 3 meses antes de la consulta, interpretado como sndrome del tnel carpiano bilateral. Intervenido quirrgicamente en el lado izquierdo, con disminucin parcial del dolor. Episodios de vmitos e intolerancia a la ingesta por va oral, 2 meses antes de su ingreso; en dicha oportunidad se le realiz TAC de abdomen que mostr colelitiasis y ndulo en polo superior del rin izquierdo. Examen Fsico: Paciente vigil, con lenguaje incoherente, no comprende rdenes. Signos vitales normales. Alopecia generalizada. Pupila izquierda de 3 mm de dimetro no reactiva, pupila derecha 2 mm de dimetro reactiva. Movimientos oculares externos no evaluables.

Borde inferior del hgado a 2 cm por debajo del reborde costal. Neurolgico: alteracin de las funciones superiores. Moviliza espontneamente los cuatro miembros, fuerza conservada; la sensibilidad y la coordinacin no son evaluables. Imposibilidad para mantenerse de pie por sus propios medios; con ayuda de terceros presenta una marcha inestable. Fondo de ojo: normal.
Estudios Complementarios:

Laboratorio al ingreso: Hematocrito (%) 38,2 Hemoglobina (g/dl) 13 Glbulos blancos (por mm3) 9100 Frmula leucocitaria Neutrfilos en cayado: 6%Neutrfilos segmentados: 83%Eosinfilos: 0%Basfilos: 0%Linfocitos 10%Monocitos: 0% Plaquetas (por mm3) 233.000 TP (segundos) 14 KPTT (segundos) 23 Velocidad de eritrosedimentacin (mm en 1 hora) 40 Glicemia (mg/dl) 134 Uremia (mg/dl) 16 Creatinina (mg/dl) 0,49 Natrenia (mEq/l) 132 Potasemia (mEq/l) 3,35 ALAT (U/l) 65 ASAT (U/l) 117 Fosfatasa alcalina srica (U/l) 220 Gamma-glutamil transpeptidasa (U/l) 98 Lactato dehidrogenasa LDH- (U/l) 311 Bilirrubinemia normal EXAMEN DE ORINA: aspecto lmpido; densidad 1020; pH 6; sedimento con clulas epiteliales y leucocitos en regular cantida. Sodio urinario: 23 mEq/l. Potasio urinario 23,9 mEq/l. RADIOGRAFA DE TRAX: sin alteraciones de jerarqua. REACCIN DE MANTOUX (PPD): negativa SEROLOGA VIH: negativa ECOGRAFA ABDOMINAL: quiste parapilico en pelvis renal izquierda. Hgado de parnquima homogneo.

TAC DE ABDOMEN CON CONTRASTE: normal TAC DE TRAX: pequeas reas de consolidacin del parnquima pulmonar basal izquierda. Ndulo subpleural izquierdo de 7 mm. TAC DE CRNEO CON CONTRASTE: se observan dos procesos expansivos moderadamente hiperdensos que refuerzan intensamente con contraste, a nivel de la cabeza del ncleo caudado derecho. Determinan compresin sobre el asta frontal derecha, a nivel del tercer ventrculo y subtalmico izquierdo.Refuerzo periependimario supratentorial, asociado a refuerzo menngeo. Signo de edema cerebral difuso con borramiento de surcos corticales. RMI DE CRNEO: infiltracin leptomenngea generalizada, a predominio de cisternas basales y periependimarias. Formacin periventricular que compromete cabeza y cuerpo del ncleo caudado derecho. (imagen 1)

Imagen 1: cortes de RMI donde se observa formacin periventricular que compromete cabeza y cuerpo del ncleo caudado derecho e infiltracin leptomenngea generalizada, a predominio de cisternas basales y periependimarias

RMI DE CRNEO (posterior a la administracin de corticoides): regresin de las lesiones anteriormente observadas.

Lquido cefalorraqudeo: Presin de apertura (cm de agua) 10 Maniobras manomtricas libres Aspecto opalescente Glucorraquia (g/l) 0,40 Proteinorraquia (g/l) 3,9 Reaccin de Pandy +++ Recuento de elementos (por mm3) 110 Mononucleares (%) 80 Polimorfonucleares (%) 20 Examen bacteriolgico negativo Examen micolgico negativo Citologa para clulas neoplsicas negativa VDRL negativo

Evolucin: Empeoramiento progresivo de las manifestaciones neurolgicas con estupor, deterioro del estado de conciencia (apertura ocular al estmulo, no comprende ordenes simples). Comienza tratamiento con dexametasona endovenosa, con mejora del sensorio. Se realiza nueva RMI luego de un mes de tratamiento con esteroides (ver arriba). Se decide no realizar biopsia cerebral por regresin de las lesiones. Es dado de alto con seguimiento por consultorio externo. Reingresa a los 10 das por cuadro de excitacin psicomotriz con conductas agresivas, mayor deterioro cognitivo y desorientacin temporoespacial. Empeora su nivel de conciencia con una escala de Glasgow de 8/15 (apertura ocular al estmulo doloroso, sonidos guturales y respuesta motora que no localiza el estmulo). Presenta fiebre y rales crepitantes en campo medio del hemitrax izquierdo. La radiografa de trax muestra radioopacidad paracardaca izquierda, se interpreta como neumona e inicia tratamiento antibitico, previa toma de hemocultivos siendo stos positivos para Streptococo pneumoniae. Fallece a los 6 das de su reinternacin.