PREGUNTAS Y RESPUESTAS SOBRE ARTRITIS REUMATOIDE SNTOMAS, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

Por Dr. Pedro Miranda Sociedad Chilena de Reumatologa Octubre de 2010

CARACTERSTICAS DE LA ARTRITIS REUMATOIDE 1. Qu es? Es una enfermedad inflamatoria, sistmica y crnica que produce principalmente hinchazn de las articulaciones, originando dolor, aumento de volumen que lleva a deformidad y dificultad de movimiento de las zonas afectadas. Incluso puede, en etapas avanzadas, daar otras partes del organismo, como los ojos, el corazn o los pulmones. Hasta el momento no se conoce la causa de ella. Hay diferentes factores que la desencadenan. 2. Por qu se origina? Su origen es todava desconocido, a pesar de la gran cantidad de informacin disponible e investigacin desarrollada en los ltimos 50 aos. Sin duda existe una predisposicin gentica, que aparece heredada o por mutacin, y que asociada a diferentes factores ambientales, desarrolla esta agresin a los propios tejidos. 3. En qu consiste? Las articulaciones poseen una membrana la membrana sinovial- que las recubre en su interior. Al desarrollarse esta enfermedad, la membrana sinovial se hincha provocando dolor, sensacin de rigidez y prdida de la funcin de la articulacin afectada. Se producen una serie de sustancias txicas durante el proceso inflamatorio, que provocan fatiga, cansancio, a veces fiebre y sntomas generales, adems de dolor articular e hinchazn. Pueden verse afectados rganos internos, glndulas salivales y lagrimales, etc. 4. Cmo se contrae? La artritis reumatoide pertenece al grupo de enfermedades conocidas como autoinmunes, es decir, son enfermedades que generan anticuerpos y clulas que atacan, de manera errnea, a elementos sanos del organismo. En el caso de la artritis reumatoide, el rgano del cuerpo atacado es la membrana sinovial, que recubre las articulaciones. Se atacan no slo las articulaciones de las manos, sino que pueden verse afectadas todas las articulaciones del cuerpo. 5. Qu personas son ms sensibles a padecerla? Todas las personas, independientemente de su edad o gnero, pueden padecer esta enfermedad; aunque la incidencia es mayor en mujeres, con una proporcin de 3 a 1, y ms frecuente entre los 30 y los 50 aos. Puede aparecer en familiares de pacientes con artritis pero tambin en personas sin antecedentes familiares.
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6. En qu etapa de la vida aparece la enfermedad? Aunque es ms comn el desarrollo de la artritis reumatoide en la edad adulta, tambin hay casos en que sta puede aparecer durante la infancia y, en casos extremos, en el primer ao de vida. El brote que afecta a las personas de edad puede llegar a ser muy agresivo. Los reumatlogos pediatras son los especialistas que atienden a los pacientes que tiene artritis antes de los 16 aos. Esta variante se conoce como Artritis Idioptica Juvenil (AIJ). 7. Es hereditaria? La artritis no se hereda ni se contagia; se presenta en todas las razas, climas y geografas. Aunque hay quienes piensan que puede haber una predisposicin gentica hacia la enfermedad, ya que hay casos de varios integrantes de la familia afectados por ella. Tampoco la provocan estilos de vida, aunque algunos de ellos agravan los sntomas, como el sobrepeso o el tabaco (es ms frecuente entre los fumadores). 8. Hay forma de prevenir que la enfermedad se desarrolle en los hijos de las personas enfermas? No hay forma de prevenir la aparicin en los hijos de familiares con artritis reumatoide, debido a que lo que se hereda es una predisposicin gentica, pero esto no necesariamente determina que los hijos de los pacientes tendrn la enfermedad. El nico factor que se puede combatir y se asocia fuertemente a la aparicin de la artritis reumatoide, es el tabaquismo. 9. Cuntas personas padecen esta enfermedad en el mundo y en nuestro pas? Se estima que 60.000.000 (sesenta millones) de personas en el mundo -entre el 0,5 y el 1% de la poblacinsufren la enfermedad en alguna de sus manifestaciones. En nuestro pas, se calcula que la padecen alrededor de 100.000 (cien mil personas) de las cuales 1.000 (mil) ya estn en la etapa invalidante. 10. Qu diferencias hay entre artritis y artrosis? La osteoartritis o artrosis, es una enfermedad que afecta el cartlago articular, tejido que recubre los extremos distales de los huesos. Debido a trastornos en su composicin tiene un prematuro desgaste que no alcanza a recuperarse y pierde su capacidad de amortiguacin, lo que lleva a cambios en el hueso debajo del cartlago. Al adelgazarse se pierde la lubricacin y la movilidad, produciendo dolor y dificultad de movimiento.

PRINCIPALES SNTOMAS 11. Cules son los sntomas que debieran llevar a consultar con un especialista? El sntoma ms frecuente es el dolor, como consecuencia de la hinchazn de las articulaciones. Otro sntoma habitual es la dificultad para realizar actividades normales, ya que el proceso inflamatorio articular genera sustancias que producen fatiga, cansancio, decaimiento e incluso fiebre.

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12. Qu profesionales mdicos tratan esta enfermedad? El profesional mdico ms indicado para diagnosticar y tratar la artritis reumatoide es el reumatlogo. Otros especialistas que pueden colaborar con el manejo de aspectos relacionados con todo lo que implica vivir con esta patologa son: enfermeras universitarias, terapeutas fsicos y ocupacionales, cirujanos ortopdicos, psiclogos, trabajadores sociales y cuidadores especializados. 13. Qu pasa si la artritis reumatoide no es tratada? Si la inflamacin se mantiene y no se modula, puede acabar daando los huesos, cartlago, ligamentos y tendones que hay alrededor de la zona afectada. La consecuencia de este proceso es la deformidad progresiva de las articulaciones y la prdida de capacidad para llevar a cabo actividades cotidianas. Se ha determinado que el mayor dao articular se produce en los primeros dos aos de iniciada la inflamacin.

DIAGNSTICO DE LA ARTRTIS REUMATOIDE 14. Cmo se puede diagnosticar? Para diagnosticar la artritis reumatoide, el reumatlogo tiene en cuenta la historia mdica y realiza un examen fsico, buscando inflamacin o deformidad en las articulaciones, ndulos reumatoides en la piel e inflamacin en otras partes del cuerpo. El especialista buscar los rasgos caractersticos de la enfermedad, como hinchazn, calor, movilidad limitada de las articulaciones de todo el cuerpo, as como ndulos o bultos bajo la piel. Sntomas a tener en cuenta tambin son la fatiga y sensacin general de rigidez, especialmente al levantarse. El diagnstico de la artritis est basado principalmente en la clnica, ya que los exmenes de laboratorio o las radiografas podran no ser categricos. 15. Es claro el diagnstico al principio de la enfermedad? Hay muchas enfermedades reumatolgicas que se pueden confundir con la artritis reumatoide, ya que comparten sntomas y signos similares. Se estima que, en promedio, los pacientes pueden demorarse hasta cuatro aos para llegar a un diagnstico certero. 16. Qu exmenes hay que realizar para hacer un buen diagnstico? Se puede extraer lquido sinovial de las articulaciones inflamadas para su anlisis en el laboratorio. El lquido analizado muestra aumento del nmero de clulas y cambios qumicos y permite descartar otras enfermedades reumatolgicas. Las radiografas dan poca informacin en los primeros meses de evolucin de la patologa. La ecografa y la resonancia magntica tambin pueden servir de ayuda al mdico. Estos exmenes muestran cambios inflamatorios como engrosamiento de la sinovial y mayor cantidad de lquido sinovial, lo que a veces no puede apreciarse con el examen fsico. Los exmenes de laboratorio que detectan anticuerpos son tiles cuando salen positivos, como el Factor Reumatoideo y los anticuerpos anticitrulinados. Se debe recalcar que el factor reumatoideo es slo una ayuda al diagnstico. No lo hace. Hay muchas personas que tienen en la sangre el factor reumatoideo y nunca desarrollan la enfermedad. En todo caso, se ha detectado el factor reumatoideo y el anticuerpo citrulinado antes de la aparicin de los sntomas de la patologa.
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EFECTOS DE LA ARTRITIS REUMATOIDE 17. Cules son las articulaciones ms afectadas corrientemente por la artritis reumatoide? Las articulaciones ms afectadas son las manos, muecas, cuello, hombros, codos, caderas, rodillas, tobillos, pies y mandbula. Adems, la afeccin suele ser simtrica, es decir, si un paciente muestra inflamacin en la mueca izquierda es muy probable que la derecha tambin est inflamada. Lo ms comn es que las primeras alteraciones se manifiesten en las manos y en los pies. 18. La artritis reumatoide puede atacar tambin otros rganos? Si, adems de la membrana sinovial, se pueden alterar otras estructuras, como la piel. Pueden aparecer los llamados ndulos reumatoides que son abultamientos duros que aparecen en zonas de roce, como los codos, el dorso de los dedos de las manos y los pies, la parte posterior de la cabeza o la zona del taln. Con frecuencia, puede originar inflamacin y atrofia de las glndulas que fabrican las lgrimas, la saliva, los jugos digestivos o el flujo lagrimal (Sndrome de Sjgren). Adems, puede afectar el pulmn, los nervios perifricos y otros sistemas. 19. Cunto tiempo se demora la artritis reumatoide en causar invalidez? Estudios muestran la destruccin de las articulaciones en el 70 % de los pacientes, dos aos despus del inicio de la enfermedad. Diez aos despus del comienzo de la artritis reumatoide, ms de la mitad de los pacientes sufre discapacidad grave. A los quince aos despus de su aparicin, slo el 40% puede trabajar. 20. Cmo influye la artritis reumatoide en la vida de la persona? La enfermedad influye de manera muy negativa en la vida del enfermo, tanto en el terreno domstico como el laboral y social. Alrededor del 42% de los pacientes con artritis reumatoide pierde su trabajo por causa de la enfermedad. 21. La artritis reumatoide afecta psicolgicamente a la persona? La enfermedad tiene una repercusin psicolgica en los afectados, que se dan cuenta de su incapacidad y que deben depender de los dems para realizar tareas mnimas. Los jvenes presentan mucho miedo al futuro, por la inseguridad que les produce saber que no pueden desarrollar una vida familiar, laboral y social normal. Los cambios que acarrea la artritis reumatoide pueden aparecer muy rpidamente, lo que hace ms difcil adaptarse a las nuevas limitaciones de vida, por ello la frecuencia de depresin en estos pacientes es muy alta. Se estima que la tasa de depresin entre los pacientes con artritis reumatoide oscila entre 14% y 70%. Por otra parte, se ha visto que el estrs emocional y diferentes problemas psicolgicos pueden jugar un papel muy importante en afectar el sistema inmunolgico antes de la aparicin de la enfermedad, as como tambin complicar su evolucin, a pesar de llevar un tratamiento correcto. 22. El embarazo, agrava la enfermedad? El embarazo no agrava la artritis reumatoide, pero hay contraindicacin de embarazo debido al uso de drogas antirreumticas como el Metotrexato.

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TRATAMIENTOS PARA COMBATIR LA ARTRITIS REUMATOIDE 23. Existe cura total para la artritis reumatoide? En la actualidad todava no se dispone de un tratamiento que permita hablar de curacin de la artritis reumatoide en su totalidad. Pero en los ltimos aos se han registrado importantes avances en el campo teraputico, que estn favoreciendo el mejor control de la enfermedad y que, incluso, hacen pensar en la posible remisin de la misma. Si hace unos aos el objetivo era minimizar los sntomas, hoy -adems de aliviarlos- se busca detener la enfermedad, impedir la destruccin articular y evitar la prdida de funcin, la deformidad y la discapacidad. Hasta hace unos aos, el tratamiento estaba limitado al uso de frmacos sintomticos (corticosteroides y antiinflamatorios no esteroideos), que reducen la hinchazn y alivian el dolor. Despus se empezaron a usar el metotrexato y los antimalricos, que pueden enlentecer la progresin del dao articular pero que no logran su remisin. Hoy existe gran desarrollo tecnolgico en terapias biolgicas, por ejemplo frmacos anti-TNF (bloqueantes del Factor de Necrosis Tumoral Alfa), orientados a bloquear los mecanismos implicados en la inflamacin de las articulaciones. Estos han logrado demostrar frenar el desarrollo de la enfermedad y, de esta forma, evitar la discapacidad y dems secuelas asociadas a la artritis reumatoide. Otras terapias biolgicas en uso, van dirigidas contra las Clulas B, otras contra la Interleuquina 6 y hay muchas otras que se estn investigando y auguran un futuro promisorio para los pacientes con artritis. 24. Cundo hay que comenzar su tratamiento? En las fases iniciales de la enfermedad -cuando slo hay inflamacin y dolor y no estn afectadas las estructuras articulares- existe lo que se denomina una ventana teraputica en que, con un tratamiento eficaz, se puede detener la enfermedad. El problema se produce cuando los sntomas en las primeras fases pasan inadvertidos, lo cual, sumado al escaso conocimiento que existe sobre la enfermedad, lleva a un diagnstico tardo. 25. Qu hace el tratamiento tradicional para combatir la artritis reumatoide? Con el tratamiento tradicional -entre el que est el uso de metotrexato- se puede conseguir que la inflamacin de la membrana sinovial se controle, aunque no as el dao ya producido, que puede seguir generndose a pesar de que los sntomas estn controlados. Por esta razn es importante comenzar el tratamiento cuando aparecen los primeros sntomas. Como el objetivo de la terapia es prevenir el dao articular, actualmente se prefiere partir con un tratamiento enrgico con varias drogas simultneamente y as evitar que se daen las articulaciones. 26. Qu efectos secundarios tiene esta terapia tradicional? Todos los tratamientos actuales tienen efectos secundarios que hay que vigilar. El metotrexato puede afectar el hgado y el tubo digestivo, por lo que debe controlarse estrechamente. Tambin puede afectar la sangre y el pulmn, lo que tambin requiere preocupacin especial. Los corticoides pueden hacer aparecer una Diabetes Mellitus, o desarrollar cataratas o glaucoma ocular. Pueden llevar a osteoporosis o hipertensin arterial, entre otros.

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27. Qu pasa cuando la terapia tradicional no funciona? Cuando la terapia tradicional o las combinaciones no funcionan, se recurre a la terapia biolgica, que puede utilizarse como terapia nica o combinada con metotrexato, frmula que para muchos especialistas es ms eficaz. MEDICAMENTOS DE LTIMA GENERACIN CONTRA LA ARTRITIS REUMATOIDE 28. Cunto tiempo deben tomarse los biolgicos? Los beneficios que ofrecen estos medicamentos no son permanentes, por lo que su uso debe ser continuo y exactamente en la forma indicada por el mdico. La duracin del tratamiento con biolgicos es indefinida. Muchos casos persisten sin sntomas aos despus de interrumpirlos, pero otros pacientes los necesitan en forma permanente. 29. Cunto demoran en hacer efecto los biolgicos? Normalmente actan muy rpido, incluso desde la primera semana de tratamiento. 30. En qu casos no pueden utilizarse drogas biolgicas? En primera instancia, en el caso de que la persona sea alrgica a la droga. Tampoco si tiene algn tipo de infeccin activa, ya sea viral -como resfro o gripe- o bacteriana, insuficiencia cardiaca, heridas abiertas. Adems, deber hacerse un examen para detectar si la persona ha tenido algn contacto con tuberculosis. Si existe un riesgo de tuberculosis se deber iniciar un perodo de quimioprofilaxis al iniciar la terapia. Debe hacerse lo posible para detectar cualquier problema neurolgico previo, especialmente del tipo desmielinizante. Los pacientes con insuficiencia cardaca grave tampoco debieran recibir estas terapias. 31. Cunto valen estos tratamientos de ltima generacin? Los medicamentos biolgicos existentes en el pas tienen un valor similar, que puede llegar a superar los $ 700.000 (setecientos mil pesos) mensuales. 32. Cuntos tipos de medicamentos biolgicos hay? En Chile, actualmente existen cinco medicamentos biolgicos aprobados para el uso en artritis reumatoide. En orden alfabtico, ellos son: Abatacept (Orencia *), Adalimumab (Humira*), Etanercept (Enbrel*), Infliximab (Remicade*) y Tocilizumab (Actemra*). Adems, existe un medicamento llamado Rituximab, que se usa como rescate en situaciones especiales. Etanercept es un receptor soluble, que debe ser aplicado con una inyeccin subcutnea una vez por semana. Infliximab y Adalimumab son anticuerpos monoclonales contra el factor de necrosis tumoral tambin. Infliximab est compuesto en un 70% por sustancias humanas y debe ser suministrado al paciente va intravenosa, en un principio con una dosis de carga cada 15 das y luego una vez cada dos meses. Adalimumab es el otro medicamento biolgico en el pas, ste es 100% humano y se presenta como una inyeccin subcutnea que debe ser inyectada cada 15 das y est diseada para que el propio paciente se la aplique. Abatacept acta por un mecanismo diferente, ya que afecta un fenmeno inmunolgico
*Denominacin comercial
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que se llama coestimulacion. Se usa por va endovenosa mensual y est en camino de aprobacin la forma subcutnea que se aplica cada mes. Tocilizumab afecta la Interleuquina 6, que tambin est implicada en la inflamacin y que tiene la ventaja de que puede usarse sin metotrexato. Su aplicacin es endovenosa mensual. 33. En qu etapa de la enfermedad es ideal ocuparlos? Ayuda sustancialmente en las etapas ms avanzadas, por ejemplo? Deben ocuparse cuando hay mejores resultados funcionales y de calidad de vida, de tal forma de impedir que el paciente sea declarado invlido. No obstante, normalmente se usan cuando se han declarado fallidas las terapias orales iniciales como metotrexate, hidroxicloroquina, sulfasalacina o leflunomida. 34. Qu efectos secundarios tienen este tipo de medicamentos? Los efectos secundarios son infrecuentes y pueden relacionarse con problemas en la administracin y alergias, que no son frecuentes. Debido al efecto que tienen sobre los mecanismos inmunitarios, debe alertarse sobre la posibilidad de infecciones bacterianas o virales. Ms infrecuentes son los problemas neurolgicos desmielinizantes. 35. Estn suficientemente probados? Hay suficiente experiencia mdica en tiempo y nmero de pacientes tratados en todo el mundo, para asegurar su eficacia y seguridad. Estn aprobadas por todas las agencias de medicamentos en el mundo. 36. Cmo se accede a ellos? Esta terapia solamente debe ser indicada por el especialista. 37. Los subsidian las Isapres o el Estado? El Estado chileno no subsidia ni entrega este tipo de terapia a los pacientes con artritis reumatoide. Algunas Isapres subsidian este tipo de terapia, segn los planes de sus afiliados. Otros pases de Latinoamrica entregan esta terapia a los pacientes que la requieren. En pases desarrollados estn al alcance de los pacientes que la requieren.

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