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PROVAS VESTIBULARES
I INTRODUO Vertigem um dos sintomas mais freqentes relacionados pratica mdica de um otorrinolaringologista. Na Amrica, aproximadamente 90% dos indivduos com mais de 65 anos procuram um mdico, ao menos uma vez, com queixa de vertigem. Pacientes com queixas como vertigem, alteraes de equilbrio, hipoacusia e zumbido so candidatos a uma avaliao otoneurolgica que se constitui de anamnese detalhada, exame fsico completo, exames laboratoriais, radiolgicos, audiomtricos, eletronistagmografia e provas rotatrias. O objetivo dessa avaliao consiste em identificar se existe algum distrbio dos sistemas relacionados com o equilbrio, diferenci-los entre centrais e perifricos, grau de acometimento, etiologia e prognstico. O grande elemento semiolgico do labirinto o nistagmo e sua avaliao de fundamental importncia diagnstica. ANAMNESE Vertigem uma sensao subjetiva na qual o indivduo sente-se rodar no ambiente ou sente que este gira em sua volta. Essa vertigem, tambm denominada rotatria, atribuda por muitos autores a um distrbio labirntico-perifrico. Ela pode ou no ser acompanhada de sintomas neurovegetativos, como nuseas, vmitos, sudorese e palidez. Aproximadamente trs quartos dos pacientes com vertigem podem ser diagnosticados pela histria. Do ponto de vista otoneurolgico de grande importncia a vertigem acompanhada de sintomas labirnticos, como queda de audio e zumbido,que acontecem, por exemplo, na doena de Menire. Alm de rotatrias as vertigens podem apresentar sensao de flutuao, instabilidade, quedas e cabea vazia. Devemos caracterizar os sintomas como aparecimento relacionado a algum acontecimento no habitual, com durao, intervalo, sintomas associados, envolvimento de outros pares cranianos, antecedentes pessoais e hereditrios.

II EXAME OTONEUROLGICO
Tabela 1. Exame Otoneurolgico
1. Exame Fsico Geral 3. Exame Sensitivo e Motor 4. Viso Presso Arterial nos Braos sentado e deitado (teste para hipotenso ortosttica) Ausculta Cardaca Ausculta de frmitos cervicais Andar Sensibilizado Teste de Romberg clssico e sensibilizado Teste da marcha de Fukuda Fora Muscular Funo Cerebelar (dedo-nariz-dedo, calcanhar-joelhotornozelo, diadococinesia) Reflexo profundo do tendo e resposta plantar Propriocepo Acuidade visual (com correo) distncia Acuidade visual dinmica (com 1 Hz de balano na cabea) Campo de confronto visual

2. Marcha e Equilbrio

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5. Oftalmoscopia Fundo de olho Observao do nervo ptico com o olho oposto ocludo (para detectar nistagmo espontneo com fixao removida) Observao do nervo ptico durante rotao vertical e horizontal da cabea (para avaliar ganho de VOR) Pupilas, procura por ptose Tamanho e reao da pupila Fixao procura por nistagmo espontneo, movimentos sacdicos Fechamento do olho procura por desvio com os olhos fechados, mudanas no nistagmo (inchao da crnea) Alinhamento ocular Variao do movimento extraocular Convergncia - incluindo mudanas no nistagmo com mudanas na borda Movimentos sacdicos rapidez, preciso e latncia Atividade suave Nistagmo optocintico Lenta Rotao passiva da cabea com mira estacionria Fixao suprimida do VOR (fixao do alvo mvel) Head thrusts with fixation of stationary target low excursion (10-20) but rapid, high acceleration head rotations Manobra de Dix-Hallpike Suprine and either ear dependent

6. Movimentos do olhos, Plpebras e Pupilas

7. Reflexo Vestbulo Ocular

8. Testes Posturais

9. Audio

Teste de Rinnie Teste de Weber

10. Exame de Frenzel

Nistagmo espontneo sem fixao ocular Posio Orbital com dependncia do nistagmo Efeito das mudanas com a posio da cabea na rotao lateral Balano horizontal e vertical da cabea Movimento circular da cabea Manobra de Valsalva, teste de Tullio, Hiperventilao Compresso do tragus (sinal de Hennebert) Mastide e vibrao do pescoo Reflexos da Crnea (V) Sensibilidade facial ao toque leve e alfinete (V) Sensibilidade no conduto auditivo externo (VII) Fora Facial (VII) Elevao do palato e reflexo... (IX, X) Movimentao do esternocleidomastodeo e trapzio (XI) Protruso e movimentao da lngua (XII)

11. Outros pares cranianos

III. TESTES DE EQUILBRIO

A) Equilbrio Esttico
Teste de Romberg
O paciente colocado em posio ortosttica, com os calcanhares unidos e pontas dos ps separados em 30, cabea reta, braos ao longo do corpo na posio anatmica, olhos fechados (para inibir a viso) durante um minuto. O exame considerado alterado se houver queda. Quando o teste traz dvidas, podemos sensibiliz-lo atravs de algumas manobras: - Manobra de Jendrassik: mos em oposio e cotovelos na horizontal. - Romberg-Barre: colocando-se em p um diante do outro, em linha reta, diminuindo a base de sustentao. - Oscilar cabea no plano horizontal, de olhos fechados. Romberg-Barr sensibiliza o ltero-pulso, mas dificulta a observao da ntero ou retropulso, que podem ser melhor observados no Romberg clssico. Nas afeces centrais, a queda ocorre geralmente para frente ou para trs (Rombergclssico) enquanto nos distrbios do sistema proprioceptivo, no h lado preferencial para a queda. Nas cerebelopatias o paciente procura manter a base alargada (abasia), caindo ao aproximar os ps, mesmo de olhos abertos. Classicamente quando h queda com lateralizao para direita ou esquerda pede-se ao paciente para girar a cabea primeiro para a direita e depois para a esquerda para observar se h alterao na direo da queda, dependendo da posio do labirinto posterior. Isto caracteriza um Romberg Vestibular.

Figura 1: Visualizao de vestbulo e canais semi-circulares

Apoio Monopodal de Uemura

um teste de altssima sensibilidade que consiste em equilibrar-se sobre um p com os olhos fechados.

4 Classicamente observa-se um indivduo com dficit vestibular uni ou bilateral no consegue equilibrar-se sobre um p com os olhos fechados. Obs: Aps os 55 anos de idade quase impossvel no haver alterao neste teste.

Braos Estendidos
O paciente dever permanecer com os braos estendidos sua frente, paralelos entre si, com os dedos indicadores apontando para frente. Em seguida, solicitamos que feche os olhos, observando se o paciente capaz de manter os braos em posio inicial. O resultado considerado normal se houver ausncia de desvio dos braos aps 1 a 2 minutos e alterado se houver desvio de 2 a 3 cm durante o mesmo perodo. Nas patologias centrais, ocorre queda de um ou de ambos os braos e os desvios no so conjugados enquanto nas perifricas observa-se desvio conjugado dos braos para o lado lesado.

B) Equilbrio Dinmico (marcha)

Teste de Babinski-Weil (Prova de Marcha s Cegas)
O paciente deve caminhar, de olhos fechados, para frente e para trs num percurso aproximadamente de 1,5m. Espera-se em indivduos saudveis que no ocorra desvio da marcha. No caso de leso vestibular unilateral, o tnus muscular ser assimtrico, provocando desvio da marcha para o lado lesado, descrevendo uma marcha em estrela. Pode-se encontrar uma alternncia de desvio (passo para frente desviado para um lado e passo para trs desviado para outro), que reflete a ltero-pulso do dficit vestibular. Quadros acentuados de Neuronite Vestibular, por exemplo, por exemplo podem apresentar perfil de estrela muito alterado. Marcha Ebriosa (Patologia Cerebelar): a cada passo ocorre um desvio excessivo de todo o corpo; incio indeciso da marcha; retardo da marcha; paradas incertas; passo desigual e irregular; membros inferiores muito projetados; tronco inclinado para trs. Outros tipos de marcha patolgica podem ser observados como: marcha ceifante (hemiplegia) e marcha talonante (leso do funculo posterior exemplo: sfilis).

Teste de Fukuda
O teste realizado sobre trs crculos concntricos desenhados no cho, cujos raios tm 0,5m de diferena entre si. Estes crculos so divididos em 12 partes iguais, por retas que cruzam o centro, formando um ngulo de 30. O paciente marcha, elevando os joelhos aproximadamente 45 sem deslocar-se, executando 60 passos (um por segundo) com os braos estendidos e os olhos fechados. So considerados resultados patolgicos se houver deslocamento maior do que 1m e/ou rotao superior a 30. Este teste til no acompanhamento de pacientes com patologias perifricas durante o tratamento, pois fornece sinais de compensao vestibular.

Teste de Unterberger

5 uma variante do teste e Fukuda. O paciente executa 90 passos, sem deslocar-se. So consideradas apenas variaes na rotao. Para que os trs testes acima sejam valorizados importante que no haja fonte de luz e sonora, evitando qualquer tipo de orientao.

IV. TESTES DE COORDENAO (funo cerebelar)

Prova de ndex-nariz/ndex-ndex/index -joelho

ndex-ndex: paciente realiza movimento de elevao e abaixamento dos braos, com os olhos fechados, usando os dedos do mdico como referncia. Se o paciente tocar o ponto de partida a prova negativa. ndex-nariz: de braos estendidos ao lado do corpo, com os olhos fechados, o paciente dever realizar manobras tocando com a ponta de seu indicador a ponta de seu nariz. ndex-joelho: com o indicador e os olhos fechados o paciente toca vrias vezes o joelho. Quando a leso perifrica, o desvio harmonioso e s se verifica com os movimentos do mesmo lado. Nas patologias centrais e cerebelares os erros da manobra so na medida.

Diadococinesia
O paciente realiza movimentos repetitivos e alternados em pronao e supinao das mos sobre os joelhos. Este teste estar alterado em patologias cerebelares. A incoordenao unilateral dos movimentos, nos diversos testes, sugere o comprometimento do hemisfrio cerebelar homolateral enquanto a incoordenao bilateral pode ocorrer em afeces do vermis cerebelar, entretanto a freqncia de normalidade maior nestas condies.

Nistagmo e nistagmografia Nistagmo pode ser classificado por tremor associado dos globos oculares. De acordo com a origem podemos encontrar os seguintes nistagmos: - Fisiolgico: encontrado nas posies extremas do olhar. - Dos Mineiros: ocasionado pela falta de luminosidade. - Mutans: pode aparecer no recm-nascido entre o 4 e o 18 ms de vida e desaparece dentro de um ano. Sua causa no conhecida. - De fixao: pode ser de trs tipos: Ambliptico (pessoas com pouca viso), congnito (aparece com a fixao e se acentua com o desvio ocular diminuindo com o fechar dos olhos) e de fixao adquirido (so centrais e a leso no cerebelo ou no tronco cerebral). - Optocintico: induzido por um estmulo ptico em movimento - Vestibular: o que se origina no rgo vestibular, nas vias e ncleos vestibulares, tronco, cerebelo e at no diencfalo. bifsico composto por fases lenta e rpida que acreditase originar respectivamente no rgo vestibular e central. A componente lenta a que desloca o olho da posio central e a componente rpida o traz de volta.

6 V. EXAME COM LENTES DE FRENZEL

Nistagmo espontneo
A visualizao de nistagmo espontneo pode ser obtida atravs do uso das lentes de aumento de Frenzel (aumentam 20 dioptrias), que impedem a fixao do olhar para que o nistagmo de origem perifrica no seja inibido, diminuindo a sua amplitude em menos de 50%. O nistagmo de origem central na maioria das vezes no se atera com o uso destas lentes. (Figura 2) O nistagmo espontneo deve ser pesquisado com o paciente sentado e imvel, com os olhos centralizados e a cabea reta, utilizando-se as Lentes de Frenzel. Sua presena sempre patolgica. Deve observar a direo do nistagmo, suas alteraes com a mudana do olhar ou da posio da cabea, dissociao entre o nistagmo em cada olho, e ento executar manobras provocativas como hiperventilao e manobra de Valsava e finalmente executar as manobras posicionais. Nistagmo horizontal com a velocidade e direo constante, inibidos com a fixao do olhar, so tpicos de distrbios vestibulares. Nistagmo vertical ou em mltiplas direes, com velocidade varivel e no inibvel com a fixao do olhar sugestivo de patologias centrais. Nistagmo vertical-torsional pode estar relacionado a VPPB.

Figura 2: culos de Frenzel

Manobras Provocativas (com lentes de Frenzel)

Hiperventilao: Deve-se pedir ao paciente que respire profundamente por 30 a 60 segundos e ento observar seus olhos atravs das lentes de Frenzel. Nistagmo pode ser observado em pacientes com leses desmielinizantes, como neuroma do acstico, portadores de esclerose mltipla etc. Manobra de Valsalva: Deve-se pedir ao paciente que tente expirar com a glote fechada (como se fosse levantar um peso) e depois com a boca e o nariz tapados. Pode-se observar o aparecimento de nistagmo, por aumento na presso intracraniana e na orelha mdia, em pacientes portadores de malformaes como Arnold Chiari, malformaes de cadeia ossicular, fstula perilinftica etc. Presso em Conduto Auditivo Externo: A presso no tragus pode ser transmitida ao tmpano e cadeia ossicular desencadeando nistagmo (sinal de Hennebert) em pacientes com fstula ou deiscncia de canal semicircular. Rudos Intensos (Sinais de Tlio): Pode provocar nistagmo por mecanismo semelhante ao da compresso em CAE.

Manobras Posicionais
Manobra de Dix-Hallpike: o teste proposto por Hallpike (1952) para nistagmos posicionais.

7 O paciente colocado sentado inicialmente. Em seguida posto rapidamente em DDH, com a cabea pendente na superfcie (posio de Rose), ao mesmo tempo em que a cabea girada 45 para o lado. mantido nesta posio por 10 a 15 segundos, observando-se o aparecimento de nistagmo. Ento o paciente volta para aposio sentada e repete-se a manobra para o lado oposto. Nos indivduos normais, so observados poucos batimentos de nistagmo at cessar o movimento da cabea. A prova positiva se aparecer nistagmo com os olhos abertos, acompanhados de vertigem. Os pacientes com vertigem posicional benigna desencadeiam o nistagmo durante a realizao da prova e, na sua maioria, tendo leso vestibular unilateral, apresentam um nistagmo ao girar a cabea para o lado lesado. Este nistagmo tem latncia, ocorrendo em crescendo-decrescendo, normalmente geotrpico (bate em direo ao cho), devido ao envolvimento de canal semicircular posterior, principalmente na VPPB, acompanhado de vertigem e esgotvel. A manobra de Dix-Halpike especfica para VPPB. (Figura 3)

Figura 3: Manobra de Dix-Hallpike

Manobra Liberatria de Semont: No especfica para VPPB. Trata-se de uma manobra que pode ser ao mesmo tempo diagnstica e de reposicionamento. Com o paciente sentado na maca pede-se para que esse vire sua cabea para a esquerda e ento mova o seu corpo rapidamente para decbito lateral direito, mantendo a cabea virada para a esquerda. Ento se pede para que se mova para decbito lateral esquerdo, mantendo a cabea na mesma posio inicial. Com essa manobra ocorre hiperestimulao do canal semicircular posterior, que contm debris e se tenta transpor tais debris do canal para o utrculo. (Figura 4)

Figura 4: Manobra Liberatria de Semont

Head-Shaking Nystagmus: um mtodo de Avaliao do Reflexo Vestbulo-ocular no qual o paciente, utilizando as lentes de Frenzel submetido a oscilaes da cabea em diferentes direes, por cerca de 18 segundos. Estas oscilaes so repetidas trs vezes e ento registrado o movimento ocular observando-se parmetros de nistagmo, como latncia direo e velocidade angular. um teste bem tolerado pelo paciente e no requer equipamento sofisticado. Como desvantagem tem o desencadeamento do reflexo crvicoocular, que pode mimetizar ou desmascarar uma alterao vestibular. Tabela 2. Principais sndromes e associao com sintomas Sndrome Perifrica Sndrome Sintomas e sinais VPPB Unilateral Aguda Perifrica Bilateral Vertigem +++ + ++ Nusea +++ +++ Desequilbrio + ++ Oscilopsia + + +++ Nistagmo Unidirecional com Espontneo Nada Nada supresso visual Marcha Desviada para o lado hipofuncionante Normal Base normal e Romberg positivo

Sndrome Vestibulocerebelar ++ + +++ ++ Pouca supresso visual. Direo varivel. Atxica com base alargada

VI. EXAMES LABORATORIAIS Alguns exames laboratoriais so solicitados de rotina com o objetivo de descartar patologias metablicas, alteraes hematolgicas, hormonais e auto-imunes. Assim, no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP, costuma-se pedir rotineiramente: - Hemograma Completo (anemia/policitemia).

9 -Glicemia de jejum e, quando necessrio, GTT de 5 horas/Curva Insulinmica (distrbio no metabolismo de carboidratos). - Dosagem de triglicrides, colesterol total e fraes. - T3, T4, TSH (Tireoidopatias, com conseqentes distrbios metablicos); - Sorologias: Sfilis Lyme. - Raio-X de coluna cervical (sndrome cervical). Nos casos em que existe forte suspeita de alteraes hormonais, como na sndrome do climatrio, podem ser solicitadas dosagens hormonais. Da mesma forma, na suspeita de doenas da imunidade, convm a solicitao de VHS, mucoprotenas, dosagem de complementos, imunocomplexos circulantes, pesquisa e anticorpo anticolgeno II e fator antincleo (FAN).

VII. EXAMES AUDIOLGICOS So de fundamental importncia para o diagnstico de vertigens decorrentes de distrbios otolgicos. Devem incluir audiometria vocal e tonal, alm de timpanometria e pesquisa do reflexo estapediano. Um BERA pode ser til no screening e casos com suspeita de neuroma do acstico. Eletrococleografia pode ser usado na deteco precoce de hidropsia endolinftica.

VII. ELETRONISTAGMOGRAFIA A eletronistagmografia o teste mais freqentemente utilizado para avaliar pacientes com queixa de tontura. um exame relativamente simples, no invasivo, que permite a anlise dos nistagmos espontneos e provocados, atravs do registro dos movimentos oculares que podem ser sacdicos ou de rastreio. baseada no princpio de captao da diferena de potencial entre a crnea e a retina durante a movimentao ocular (Potencial crneo-retiniano). Segundo DuBois-Raymond (1849), nota-se que h uma diferena de potencial eltrico entre crnea (positiva) e a retina (negativa), o que faz que o globo ocular seja um dipolo eltrico que modifica o campo gerado de acordo com a movimentao ocular. Um outro mtodo de captao e registro dos nistagmos a videonistagmografia (VNG) com raios infra-vermelhos de House. A VNG permite a observao e o registro do nistagmo atravs de uma espcie de culos contendo vrias microcmeras. Os olhos so iluminados por uma luz de comprimento de onda prximo ao infra-vermelho que no visvel ao paciente, mas permite que as microcmeras presentes nos culos captem imagens dos olhos do pacientes e projetem-nas nos monitores de video. Assim podem ser avaliados o nistagmo espontneo, nistagmos posicionais, toro cervical e prova calrica. Existe ainda um aparato com pontos luminosos no interior destes culos que permite o registro e observao dos movimentos oculomotores de perseguio, sacdicos e nistagmo semi-espontneo. (Figura 5) As vantagens da videoeletronistagmografia em relao eletronistagmografia convencional so: elimina os artefatos decorrentes da colocao de eletrodos, no h a necessidade de calibrao, nistagmos verticais podem ser identificados acuradamente, nistagmos torcionais podem ser visualizados e registrados sem supresso pela fixao e movimentos oculares desconjugados so mais facilmente identificados. Como desvantagens temos o alto custo, necessidade do uso de culos. Esto sendo desenvolvidas e ainda em fase experimental sistemas de realidade virtual com a produo de estmulos visuais antes impossveis de serem obtidos. As imagens so produzidas num display visual e atravs de um software podem ser manipuladas pelo operador de forma rpida e com grande flexibilidade.

10 A seguir, ser descrito o exame realizado no HCFMUSP que a eletronistagmografia convencional.

Figura 5: Videoeletronistagmografia

A) Aparelho
O aparelho (eletronistagmgrafo) constitudo basicamente por eletrodos que captam a diferena de potencial. Um amplificador amplia os potenciais registrados em dez vezes, podendo ser de corrente contnua ou alternada; os de corrente contnua registram o nistagmo com maior exatido, mas no mantm a linha de base estvel. J os amplificadores de corrente alternada so menos fidedignos quanto ao registro, pois a prpria corrente alternada desloca a pena de inscrio simulando movimento ocular. O registrador em geral, contm a pena de inscrio e trs canais (dois ativos e um terra). Registra o exame na velocidade de 10 ou 20mm/segundo. Vrios tipos de eletrodos foram testados para a captao dos potenciais crneoretinianos. Os mais utilizados so os de superfcie colocados na pele, prximos aos olhos. Para registrarmos os movimentos oculares horizontais, so colocados trs eletrodos: dois ativos (externamente a rima de cada olho) e 1 terra (na glabela). Os movimentos verticais podem ser registrados se os eletrodos ativos forem colocados acima e abaixo de cada olho na linha da pupila. Com os trs canais ativos de registro, possvel a anlise simultnea de movimentos oculares horizontais, verticais e oblquos (Vectoeletronistagmografia). Cada movimento ocular leva a um deslocamento da pena de inscrio. estabelecido (conveco) que para movimentos oculares para a direita ou para cima, a pena deslocar-se- para cima. Para movimentos oculares para esquerda ou para baixo, a pena ser deslocada para baixo. Quando um nistagmo detectado, sua direo sempre determinada ela componente rpida (exemplo: dito que o nistagmo bate para a direita quando a sua componente rpida para a direita do paciente).

B) Pr-requisitos
Acuidade visual suficiente; Sistema vestbulo-ocular ntegro para que o indivduo seja capaz de seguir objetos com o olhar (movimentos de rastreio) e de alternar o olhar rapidamente de um ponto para o outro (movimentos sacdicos); Ausncia de patologias como paralisias oculares que levem a movimentos oculares desconjugados; Compreenso do paciente quanto as fases do exame.

C) Limitaes

11 Os resultados obtidos refletem apenas uma parte do sistema de equilbrio, principalmente o reflexo vestibulocular. No avalia o trato vestbulo-espinhal, que tambm representa importante papel na manuteno do equilbrio. A estimulao dos rgos vestibulares perifricos, por alterao da temperatura ou por acelerao da cabea e do corpo em provas rotatrias, limita-se aos canais semicirculares horizontais a ao ramo superior do nervo vestibular. Os outros canais semicirculares,rgos otolticos e ramos inferiores dos nervos vestibulares no so estimulados diretamente com as tcnicas de rotina. Sensibilidade de registro dos movimentos oculares: so captados apenas movimentos maiores que 1. Na prtica isto no significante, pois os nistagmos clinicamente importantes so, geralmente, maiores que 1. interessante, no entanto, que o examinador sempre acompanhe os movimentos oculares do paciente durante o exame para que os nistagmos menores no registrveis, sejam notados. Da mesa forma, alguns nistagmos rotatrios de fixao do olhar, sem movimentao ocular no sentido horizontal, no so registrados pelos eletrodos, porm so perceptveis inspeo visual.

D) Vantagens
Possibilidade de registrar e medir o nistagmos, permitindo uma avaliao mais objetiva, alm da realizao de testes seriados para acompanhar evoluo do paciente. Pode ser realizado com os olhos fechados ou abertos, sendo capaz de estudar os efeitos da fixao ocular sobre o nistagmo. Permite o estudo da intensidade do nistagmo em relao intensidade do estmulo. Dentre os parmetros quantitativos mais expressivos, destaca-se a Velocidade Angular da Componente Lenta (VACL) do nistagmo. Pode ser calculado da seguinte maneira: - Escolha do nistagmo de maior amplitude, contido em uma salva de batimentos, que exprima o ritmo da prova. Os nistagmos devem apresentar a mesma linha de base. - Uma reta tangente componente lenta e outra tangente linha de base so traadas. Estas retas acabam se cruzando em um ponto, a partir do qual, determinado um segmento (com 10 a 20mm de comprimento, dependendo da velocidade do papel) sobre aquela reta que tangencia a linha de base. - Traando uma reta perpendicular ao segmento na linha de base, at o encontro com a reta da componente lenta, determinamos a VACL em graus (cada milmetro do papel corresponde a 1).

CLCULO DA VACL

E) Exame
Calibrao

12 Para que todos os traados sejam realizados nas mesmas condies, imprescindvel a calibrao dos movimentos oculares. Estudos mostram que o grau de desvio ocular e a diferena de potencial gerada so proporcionais. Portanto, atravs da calibrao, podemos conhecer com exatido a amplitude do movimento ocular. O paciente, com a cabea imvel, em decbito dorsal horizontal (DDH) a 30, deve fixar o olhar alternadamente em 2 pontos fixos, que tm uma distncia pr-determinada entre si e dos olhos, de modo que quando o paciente transfere o olhar de um ponto para outro, no plano horizontal ou vertical, os olhos executam um desvio de 10. O fundamento da calibrao o conhecimento de que o crebro procura manter os objetos alvo na mcula da retina. Buscamos o objeto atravs de dois tipos de movimento ocular: o sacdico, que procura e o de perseguio, que acompanha o deslocamento do objeto. Na calibrao, so observados os movimentos sacdicos e na prova pendular, os de perseguio. Os movimentos sacdicos so movimentos rpidos dos olhos em resposta ao aparecimento de alvos no campo visual. Tm a funo de redirecionar os olhos de um alvo para outro, alm de adequar a fixao do olhar, corrigindo os erros de posicionamento do alvo sobre a retina, deslocando o objeto da maneira mais rpida possvel ate a fvea (local de melhor acuidade visual). Em indivduos normais, os movimentos sacdicos se manifestam como movimentos oculares rpidos e precisos, sendo o seu registro uma onda de aspecto regular e constante. Podem ser observadas algumas anormalidades na calibrao que podem ser relacionadas a certas anomalias: 1) Leses Musculares (MOE): diminuio da velocidade dos movimentos sacdicos. Ex: Miastenia Grave (ocorre queda de velocidade ao longo do tempo de exame). 2) Leses dos Nervos Oculomotores: VI diminuio da velocidade dos movimentos sacdicos em abduo do lado da leso. III diminuio da velocidade de abduo ipsilateral e leso. 3) Leses Centrais: Leso do Ncleo do VI: paralisia conjugada com diminuio da velocidade ipsilateral. Leso em Ponte: oftalmoplegia ipsilateral e hipermetria da abduo contralateral. Leso extrapiramidal (exemplo: Parkinson): aumento da latncia com hipometria. Leses Cerebelares Dorsais Medianas (Vermis, Paravermis, Lbulos): pode haver tanto hipo como hipertemia, com um traado dismtrico. Leses Frontoparietais: hipometria. Nistagmo Espontneo o nistagmo gerado sem nenhum estmulo externo. normal at 3. A gravao realizada com os olhos fechados por 20 segundos e com olhos abertos por 10 segundos. Se o nistagmo aparecer com os olhos fechados e desaparecer com a abertura ocular, provavelmente a origem deste nistagmo perifrica. No entanto, se aparecer somente com os olhos abertos, de origem central. Quanto a direo, os nistagmos horizontais e oblquos so geralmente perifricos e os verticais, centrais. Na fase aguda de leses deficitrias perifricas (labirintectomia, IVB), o nistagmo espontneo em direo ao lado oposto leso, diminuindo progressivamente at desaparecer. Nas leses perifricas agudas irritativas (neuronite vestibular, hidropsia na fase

13 aguda) o nistagmo costuma ser para o lado lesado. Com o tempo, em ambos casos, podem ocorrer inverso do sentido do nistagmo, indicando a compensao central. O nistagmo de direo mltipla , a princpio, de origem central. Nistagmo semi-espontneo (direcional ou de fixao)
aquele que est ausente na posio central, mas aparece nas posies cardinais do olhar. A funo do sistema de fixao a de manter a imagem sob a fvea, onde a acuidade visual maior. No paciente com fixao normal, o olhar se mantm fixo focalizar um objeto. A pesquisa do nistagmo semi-espontneo tem especial importncia, pois apenas a observao de suas caractersticas permite identificar e localizar uma leso central (ex: a presena de nistagmo vertical para baixo reflete as leses baixas de tronco cerebral). O nistagmo semi-espontneo testado solicitando-se ao paciente que fixe com o olhar alvos estacionrios colocados a sua frente, a mais ou menos 50cm de distncia, provocando desvios de at 30 (para no desencadear nistagmos fisiolgicos). So realizados movimentos para a direita, esquerda, para cima e para baixo. A presena de nistagmo semi-espontneo sempre patolgica, resultante de leses centrais e perifricas, assim como do uso de drogas como lcool, narcticos e hipnticos. Deve ser diferenciado de nistagmo fisiolgico, o qual aparece com o desvio do olhar para os lados, maiores que 30. Podem ser encontrados os seguintes tipos de nistagmo: - Nistagmo de Direo Alternada: bate na mesma direo do olhar do paciente, mudando a direo do batimento conforme a direo do olhar. Inibido com o fechamento ocular (leso de SNC tronco ou cerebelo). - Nistagmo de Direo Fixa: bate sempre na mesma direo, independenete da direo do olhar do paciente (leso vestibular perifrica unilateral, aguda, contralateral ao batimento do nistagmo). - Nistagmos Rotatrios: geralmente causados por leses de tronco (ncleos vestibulares) ou desordens cerebelares. - Nistagmos Verticais: leses centrais (anomalia em fossa posterior), o nistagmo que bate para baixo sugere anomalia de juno cervicomedular, como Arnold Chiari. Leses cerebelares e de tronco geralmente causam nistagmos verticais que batem para cima, mas que podem bater para baixo, quando o olhar estiver centralizado. - Ondas Retangulares: em pacientes ansiosos ou com leses se SNC (neste ltimo caso, a amplitude e a freqncia so maiores e o nistagmo inibido com o fechamento ocular).

Estmulo Visual Pendular ou de Rastreio Assim como os movimentos sacdicos, o movimento de ratreio ou perseguio usado como mecanismo para manter a imagem do objeto sobre a fvea. O paciente deve acopanhar o movimento de um pndulo que fica a uma distncia aproximda de 1 metro, com amplitude de movimento de 30, a uma velocidade de 30 a 40 ciclos por minuto. O registro uma curva sinusoidal que pode ser classificada, segundo Benitz (1970) em: - Tipo I: sinuside e sem entalhes. considerado normal; - Tipo II: entalhes em alguns batimentos, pode ser normal ou indicar leso perifrica. - Tipo III: movimentos sacdicos substituem o rastreio (morfologia em escada) ou muitos nistagmos superpem a curva (morfologia em serra). Podem ocorrer em patologias centrais (ex.: Parkinson) ou perifricas (ex.: Neuronite Vestibular). - Tipo IV: traados desorganizados, anrquicos so de maior valor localizatrio, pois com freqncia significam leso hemisfrica unilateral ou leso assimtrica de fossa posterior.

14 A curva do exame pendular pode ser modificada por leses da musculatura ocular extrnseca, desateno do paciente, intoxicao por drogas ou na fase aguda labirintopatias perifricas. Nistagmo Optocintico o nistagmo induzido por estmulos contnuos e com velocidade constante. O mecanismo utilizado envolve as vias oculomotoras de forma involuntria e sob controle voluntrio. Utiliza-se o tambor de Brany (cilindro pintado com faixas verticais claras e escuras alternadamente), que ocupa todo o campo visual do paciente, evitando a influncia de outros estmulos pticos. Este tambor possui dispositivos que variam a velocidade e direo do movimento. - Nistagmo Optocintico Involuntrio: o paciente orientado a olhar um ponto fixo do tambor que se movimenta. So desencadeados movimentos de perseguio involuntrios com correo do olhar para o ponto de fixao. - Nistagmo Optocintico Voluntrio: o paciente deve acompanhar o dedo do examinador, o qual colocado sobre uma faixa de tambor em movimento, at que ela desaparea. A seguir, o dedo colocado sobre outra faixa e assim sucessivamente. So desencadeados movimentos sacdicos e de perseguio, alternadamente. Considera-se como resposta normal a simetria entre os lados, isto , com velocidades angulares, amplitudes e freqncias iguais ou semelhantes em ambos os lados. patolgico quando observamos: - Assimetria: diminuio ou ausncia de respostas em um lado (leses no hemisfrio cerebelar ou tronco). Pode haver interferncia na resposta pelo nistagmo espontneo. Em casos duvidosos, pode-se aumentar a velocidade do tambor, acentuando a assimetria, se ela existir. - Diminuio ou Abolio Bilateral: alterao bilateral. Podem aparecer ondas quadrticas (leses da face dorsal do tronco, uso de barbitricos e anticonvulsivante). - Inverso da resposta: a associao de nistagmo vertical leva a resposta em sentido oblquo (leso em tronco). - Microescritura: respostas de alta freqncia e baixa amplitude (insuficincia vrtebro basilar e outras leses de SNC). Nistagmo de Posio Aparece quando o indivduo muda a cabea e posio em relao ao espao. Pode estar presente nos indivduos normais, porm somente com olhos fechados. A existncia de nistagmo posicional ntido, com freqncia e velocidades razoveis, sempre indica patologia (central ou perifrica). A causa do nistagmo posicional pode ser relacionada com a sensibilidade dos rgos otolticos s mudanas gravitacionais causadas pela movimentao da cabea. O objetivo do teste de nistagmo de posio verificar se alteraes na posio da cabea causam nistagmo ou modificam as caractersticas de nistagmos j presentes. O paciente colocado em diversas posies, mantendo os olhos fechados, para suprimir o efeito de fixao ocular. - Decbito lateral (esquerdo/direito): o paciente posicionado do decbito dorsal horizontal (DDH) para o decbito lateral esquerdo ou direito (DLE/DLD), de forma a rodar sua cabea junto com o resto o corpo, a fim de evitar estimulao por toro cervical. O registro feito durante 30 segundos com os olhos fechados e, a seguir, por 10 segundos com abertura ocular. Testa o nistagmo posicional (estmulo sobre o canal semicircular lateral). - Posio de Rose: paciente em DDH, com a cabea pendente fora da maca. Testa hipofluxo e propriocepo.

15 - Posio Sentada: do DDH, passa-se posio sentada rapidamente. Testa hipofluxo. Os nistagmos de posio devem ser avaliados quanto presena ou ausncia de latncia, durao e direo. Quando de origem perifrica, os nistagmos posicionais apresentam algumas caractersticas como: latncia (at 60 segundos), direo fixa com mudana da cabea, esgotabilidade e associao com vertigem (ao contrrio das leses centrais). Anormalidades do sistema visual raramente cursam com nistagmos posicionais e, quando presentes, se manifestam de maneira mais intensa com a abertura ocular. Quando o nistagmo espontneo estiver presente, s sero considerados nistagmos posicionais os que apresentarem uma VACL maior que 3/s em relao ao espontneo.

Nistagmo de Toro Este nistagmo resulta da toro cervical em relao o corpo. Duas teorias so propostas: - Proprioceptiva: estmulo de proprioceptores cervicais ( a mais aceita) - Vascular: diminuio de fluxo arterial no territrio vrtebro basilar (Insuficincia Vrtebro-Basilar IVB). Apenas esta teoria no pode explicar este nistagmo, pois o hipofluxo desencadeado pela toro (diminuio de 50% do fluxo vrtebro-basilar contralateral a toro) seria clinicamente expresso s aps trs minutos de estmulos (prova de privao) Com o paciente em DLE, promove-se a toro cervical E atravs da rotao do corpo para o decbito dorsal (DDH), mantendo-se a cabea fixa. A maioria dos autores considera a presena do nistagmo de toro cervical (NTC) como indicativo de patologia cervical (alterao propioceptiva). Geralmente, o NTC ocorre em direo oposta rotao. Da mesma forma do nistagmo de posio, em presena de nistagmo espontneo, consideramos NTC se houver variao de 3/s em relao ao espontneo.

Nistagmo de Privao Vrtebro-Basilar A pesquisa do nistagmo de privao permite uma avaliao barata, de baixo risco, dos casos onde h suspeita de insuficincia vrtebro-basilar. A rotao do pescoo, com hiperextenso provoca diminuio do fluxo arterial do lado oposto do giro. A diminuio do fluxo chega a 50% na artria vertebral oposta rotao. Se houver placas de ateroma ou qualquer outro fator que agrave a reduo do fluxo, o dbito sangneo pode diminuir a tal ponto, causando vertigem e nistagmo. Em DDH, aps a pesquisa de nistagmo espontneo, o paciente colocado de olhos fechados, em posio e Rose, com a cabea rodada para a esquerda. Grava-se o exame por 30 segundos e o aparelho desligado. O paciente mantido naquela posio por mais trs minutos e ento, o aparelho novamente ligado. A prova repetida com a rotao da cabea para a direita. Se houver aparecimento de nistagmo (geralmente batendo para o lado da rotao), a prova positiva. um indcio de insuficincia no territrio vrtebro-basilar. Na presena de nistagmo espontneo, ser considerada positiva a variao de 3/s.

Nistagmo ps-estmulo calrico

16 Este nistagmo resulta da estimulao labirntica com gua ou ar a 44 e a 30 C (7 acima e abaixo da temperatura corporal mdia). Na ausncia de resposta, estimula-se a 18 ou 10C. Trata-se de um procedimento no fisiolgico que produz fluxo endolinftico no canal semicircular lateral, devido a um gradiente de temperatura entre as pores lateral e medial o canal. A teoria mais aceita como explicao da estimulao trmica do labirinto dada por Brany (teoria hidrodinmica) que mostra a formao de correntes de conveco dentro do labirinto membranoso durante a estimulao trmica. Com o aquecimento do CAE, a endolinfa da regio, mas lateral do canal semicircular lateral vai sofrer elevao da temperatura, com conseqente diminuio da densidade e aumento do volume. Assim, a endolinfa aquecida sobe a endolinfa mais distante (mais fria), desce, criando uma corrente de conveco. Na estimulao pelo frio, o oposto. - Vantagens do exame: pode-se estimular cada orelha individualmente e o estmulo facilmente aplicado e bem tolerado pelo paciente. - Desvantagens do exame: produz nusea, no ideal para avaliaes seriadas e pode sofrer interferncia de acordo com o fluxo sanguneo, fludo de orelha mdia e espessura do osso temporal.

F) Tcnica
O paciente mantido em DDH, com a cabea elevada a 30 em relao ao plano horizontal. Assim, o canal semicircular lateral permanecer em posio vertical, ficando com a ampola para cima. Com estmulo quente, aparecer uma corrente ascendente em direo ampola (ampulpeta), deslocando a cpula no sentido do utrculo, desencadeando um batimento nistagmo para a orelha estimulada. Com o estmulo do frio, ocorre uma corrente ampulfuga, desencadeando um batimento do nistagmo em direo contrria ao ouvido estimulado. Cada orelha dever ser estimulada separadamente com gua, a 30 e 44C, num volume igual a 240ml. A durao do estmulo deve ser de 40 segundos e o intervalo entre cada irrigao deve ser de 5 minutos. Terminada a irrigao, aguarda-se 20 segundos, e ento, inicia-se o registro da prova, com olhos fechados, durante 30 segundos. Em seguida, o paciente abre e fixa o olho, registrando-se por mais e 15 segundos. A seqncia da prova : orelha esquerda a 44C; orelha direita a 44C; orelha esquerda a 30C e orelha direita a 30C. Outro mtodo utilizado por vrios autores o estmulo bitrmico de Brookler, no qual os dois CAE so irrigados simultaneamente com gua a mesma temperatura (30 e 44C). Em caso de perfurao timpnica, a prova dever ser realizada com ar (onde utilizado um fluxo de 10 litros de ar, a temperatura de 24 a 27 e 47 a 50C, durante 60 segundos). Outra possibilidade a ocluso da perfurao com filme plstico.

G) Resultados
Quantitativos

Predomnio Labirntico (PL): um ndice utilizado pra avaliar as respostas de um labirinto em relao a outro. calculado pela frmula:

17 PL = (A+C) (B+D) x 100 A+B+C+D Preponderncia Direcional (PD): relao da diferena entre nistagmos para direita e para esquerda, sobre a soma de todos nistagmos. calculado por: PL = (A+D) (B+C) x 100 A+B+C+D
VACL = velocidade angular da componente lenta do nistagmo ps-calrico O VACL o parmetro mais utilizado. Seu valor considerado normal entre 7 e 50. Se VACL < 7 : hiporreflexia Se VACL > 50 : hiperreflexia A = VACL da prova quente direita B = VACL da prova quente esquerda C = VACL da prova fria direita D = VACL da prova fria esquerda

Em indivduos normais, as respostas a estmulos calricos so simtricas de um lado para outro. O predomnio labirntico (PL) e a preponderncia direcional (PD) so normais se menores que 20% (alguns autores toleram um PL e PD de at 33%). A presena de PL > 20% sugere que: A leso localiza-se no labirinto oposto (labirinto oposto hipofuncionante); Nas sndromes vestibulares perifricas comum a presena de uma hiporreflexia do lado afetado; No progresso do impulso atravs do VIII par; No progresso do impulso entre os ncleos vestibulares e oculomotores. Portanto, a presena de PL pode ser perifrica ou central. A PD alterada ocorre como conseqncia de uma leso nos elementos que influem no tnus vestibular de um dos lados, levando a uma facilitao para o nistagma. O tnus vestibular resulta do equilbrio entre impulsos facilitadores (provenientes da mcula do utrculo) e inibidores (cerebelo). Quando os impulsos facilitadores (utrculo) esto comprometidos, o nistagmo gerado bate para o lado oposto leso. Se a leso envolver os impulsos inibidores (cerebelo), que raro, o nistagmo bate para o mesmo lado da leso. Arreflexia: a expresso mxima da PL. Em vigncia de leso completa do sistema perifrico, no h resposta estimulao calrica. Hiperreflexia: quando a VACL > 50. Segundo alguns autores, esta alterao seria sempre de origem central, pois o vestbulo no capaz de gerar estmulos por si mesmo (depende de um comando central). No entanto, est presente tambm nos casos de disfuno de ATM e Sndrome Cervical, sugerindo poder ser resultante de processo irritativo de origem neural.
Qualitativos

Disritmias: alterao na amplitude ou freqncia (leses cerebelo-vestibulares). Pausas: acentuao da disritmia ou ausncia de inibio do paciente durante a prova. Ausncia do efeito Inibidor da Fixao Ocular: O nistagmo ps-calrico tende a ser inibido pela fixao ocular. Consideramos como normal a diminuio e 50% da VACL com a abertura ocular.

18 Em alguns casos, o nistagmo pode no reduzir ou at aumentar com a fixao ocular. Isto pode ser indicativo de leses de tronco, com comprometimento das vias da fixao visual e/ou seguimento. Pode ocorrer inverso do nistagmo com a abertura ocular quando a formao reticular estiver comprometida. Micrografia ou pequena escritura: diminuio acentuada da amplitude (<5) e grande aumento da freqncia, com manuteno da velocidade angular. Comum em idosos, pelo envelhecimento do sistema vestibular. Alguns autores atribuem a microescritura como conseqncia de IVB e sofrimento cerebral difuso. Alterao da Componente Rpida: Pode ocorrer devido a IVB, por leso na formao reticular que seria a responsvel pela gerao da componente rpida do nistagmo ps-calrico. Nistagmo invertido/pervertido: denota alterao central. VIII. PROVAS ROTATRIAS Os canais semicirculares tm propriedade para perceber movimentos de rotao da cabea acelerao angular. Esta propriedade pode ser avaliada atravs das Provas Rotatrias. As provas rotatrias baseiam-se no princpio da inrcia: quando um canal semicircular estimulado por estmulo rotatrio e cessa-se bruscamente este estmulo, a endolinfa desloca-se por inrcia, no sentido da rotao, deslocando a cpula. O estmulo da cpula chega aos ncleos vestibulares, provocando nistagmo e vertigem. Ao submetermos os canais a rotaes com velocidades variveis, acelerando e desacelerando, a cpula sofrer deflexes proporcionais intensidade dos estmulos variveis, acelerando e desacelerando, a cpula sofrer deflexes proporcionais intensidade dos estmulos. Estas provas permitem a observao da relao quantitativa entre os estmulos e as respostas nitgmicas, dando informaes de como o SNC capaz de integrar o sistema visual e o vestibular. As provas rotatrias podem ser: Provas Ps-Rotatrias: estudam o nistagmo aps a rotao Provas Per-Rotatrias: estudam o nistagmo durante a rotao.

Provas Ps-Rotatrias
O paciente colocado em uma cadeira rotatria com a cabea fletida, pendente a 30 graus, para que os canais semicirculares laterais fiquem horizontalizados e possam ser adequadamente estimulados durante a prova. A cadeira girada em sentido horrio por 10 voltas, num perodo de 20 minutos, sendo parada bruscamente. Observa-se a presena de nistagmo de direo contrria direo do giro. O teste repetido no sentido anti-horrio. As respostas obtidas so comparadas (devem ser simtricas na estimulao de cada labirinto).

Provas Per-Rotatrias
Atualmente, a prova mais realizada aquela que utiliza estmulos decrescentes denominada Prova Rotatria Pendular Decrescente (PRPD).

Prova Rotatria Pendular Decrescente

O paciente submetido a uma estimulao de pendulao, alternadamente, em sentido horrio e anti-horrio, progressivamente decrescente, at parada total do movimento.

19 Segundo Steinhausen, a cpula se comporta como um pndulo de toro frente aos deslocamentos da endolinfa. O equipamento composto de um sistema estimulador (suporte vertical com barra de toro, agindo sobre uma cadeira com apoio para os braos e ps). O paciente utiliza um capacete que fixa a cabea e um polgrafo que grava os seus movimentos oculares, devendo tambm estar com a cabea pendente em 30 graus para horizontalizar o CSC lateral. O deslocamento da cadeira para o sentido anti-horrio provoca nistagmo para a esquerda, enquanto que o sentido horrio provoca nistagmo para a direita. Analisa-se a simetria das respostas e o limiar do nistagmo. Se as respostas so simtricas, o exame normal. As respostas assimtricas so patolgicas. Preponderncia direcional (PD): nos casos de assimetria, existe PD de um dos lados. O valor de normalidade da PD varia conforme o autor (14% a 23%) Limiar e Excitabilidade: permite individualizar o limiar de desencadeamento do nistagmo. Em indivduos normais este limiar de 0,8/s2 a 1,5/ s2. O ritmo, morfologia, direo do movimento tnico dos olhos, sensao de inverso da rotao, vertigem tm pouca importncia clnica, pois so muito variveis mesmo em indivduos normais. Na fase aguda de distrbios perifricos, a resposta pode ser assimtrica. Nos casos crnicos, a simetria pode estar presente devido a compensao vestibular central. Por ser um exame que avalia os dois vestbulos em conjunto, a prova pendular permite avaliar a compensao central. Isto til para acompanhamento e laudos periciais. A comparao entre duas provas, realizadas com intervalo de alguns minutos, permite estudar o fenmeno de habituao (alterao quantitativa das respostas nistgmicas em provas repetidas no mesmo dia). raro em indivduos normais, espordico nas sndromes perifricas e freqentes nos distrbios centrais.

IX. POSTUROGRAFIA O estudo da funo vestibular no se deve limitar apenas ao reflexo vetibulocular, devendo incluir tambm um estudo dos reflexos vestibuloespinais, responsvel pela estabilidade postural do corpo em condies dinmicas e estticas. A avaliao desta estabilidade postural no deve levar em conta apenas os aspectos da funo vestibular, mas tambm outros distrbios em sistema nervoso perifrico e central que podem envolver todo complexo sistema que mantm o equilbrio Sabe-se que o equilbrio resulta da integrao de aferncias vestibulares e, principalmente, de aferncias visuais e proprioceptivas. A posturografia dinmica computadorizada um estudo que testa o equilbrio dinmico e esttico, com a capacidade de controlar as contribuies relativas das aferncias visuais, proprioceptivas e vestibulares podendo fazer com que o indivduo utilize apenas a aferncia vestibular para manter seu equilbrio. (Figura 6) Entre as desvantagens desta tcnica est a incapacidade de se fazer um diagnstico diferencial entre as diversas partes do labirinto, j que durante os exames, vrios subrgos do labirinto podem ser estimulados simultaneamente (como os canais semicirculares e os rgos otolticos). Outra desvantagem devida ao tamanho fsico do aparelho, que limita a amplitude de variaes dos movimentos. Porm, mais do que servir como um teste especfico de uma condio patolgica, a posturografia pode ser utilizada como teste de screening para distrbios do equilbrio e funcionalmente definir diferentes tipos de distrbios centrais e dficits sensoriais podendo ser usada como guia de uma terapia de reabilitao do equilbrio, alm de poder monitorar o progresso da recuperao de paciente com determinada patologia.

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Figura 6: Esquema mostrando etapas da posturografia

O exame
O paciente colocado em p, descalo, com a base largada, sobre uma plataforma circundada por um panorama visual podendo ser movimentados, em balano, com eixo ntero posterior. O balano do corpo do paciente monitorizado por sensores pressricos localizados em cada quadrante da plataforma. realizada uma anlise computadorizada das respostas sensoriais, comparando-se automaticamente com o padro de normalidade, de acordo com o peso, altura e idade. A Posturografia utilizada para realizao de vrios testes de avaliao das estratgias de equilbrio utilizadas por cada paciente (Sensory Organization Test, Motor Control Test, Adaptation Test, Limits os Stability), bem como procedimentos para Reabilitao do Equilbrio ao executar exerccios que podem treinar habilidades vestibulares, proprioceptivas e visuais. O principal teste de avaliao o Sensory Organization Test em que o paciente submetido a seis situaes, com durao de 20 segundos, repetidas trs vezes consecutivas: - Viso normal, plataforma fixa: avalia sistema visual, proprioceptivo e vestibular; - Viso ausente, plataforma fixa: propriocepo e vestbulo; - Viso oscilante, plataforma fixa: propriocepo, vestbulo e principalmente viso; - Viso normal, plataforma oscilante: principalmente propriocepo; - Viso ausente, plataforma oscilante: propriocepo e vestbulo em condies de sobrecarga; - Viso oscilante, plataforma oscilante: propriocepo, vestbulo e viso. No relatrio do exame podem constar: - ndice de equilbrio em cada situao; - Anlise do comportamento de cada sistema/grau de preferncia do paciente; - Anlise de estratgia do paciente para manuteno do seu equilbrio; - Alinhamento do centro de gravidade durante o exame.

Achados patolgicos
1) Leso Vestibular Perifrica Unilateral: Inicialmente o paciente tende a cair para o lado do labirinto hipofuncionante (Romberg). O paciente no sensvel as variaes visuais apenas, porm quando a aferncia proprioceptiva modificada pelo aparelho, ao mesmo tempo em que a aferncia visual, o paciente perde o equilbrio. O tempo e latncia entre o estmulo e o reflexo do paciente, em geral, so iguais ao indivduo normal. Tanto para uma leso unilateral aguda ou crnica, as provas vestibulares clssicas so mais eficientes para identificao da leso, porm a posturografia pode ser muito til na monitorizao da melhora do paciente.

21 2) Leso Vestibular Perifrica Bilateral: Assim como as leses unilaterais, o paciente s perde o equilbrio quando lhe retirada a aferncia visual e estressada a proprioceptiva simultaneamente, porm, a estratgia para manuteno do equilbrio alterada; o paciente passa a utilizar mais os tornozelos do que a cintura e os joelhos. Alm disso, a movimentao da cabea em relao ao resto o corpo tambm alterada.

X. AVALIAO OTONEUROLGICA INFANTIL Os testes vestibulares na faixa etria peditrica so bastante prejudicados devido baixa tolerncia da criana a estmulos desconfortveis, sua inabilidade para obedecer a comandos verbais e adequar-se s exigncias do exame. Algumas modificaes tm sido propostas para a avaliao: - Prova Calrica Monotrmica: apesar do menor tempo necessrio para a realizao da prova e do menor desconforto para o paciente, seus resultados tem sido criticados; - Provas Rotatrias: geralmente so bem realizadas nestes pacientes inclusive em menores de um ano de idade, que podem faz-las no colo da me; - Posturografia: melhor em crianas de mais idade, por necessitar de sua colaborao (geralmente crianas aps cinco anos de idade).

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Rodrigo Fischer da Silva