16.

ANEXOS

1.- Formato nico de vectores.

2.- Formato de estudio de brote.

125

SISTEMA NACIONAL DE SALUD

ESTUDIO EPIDEMIOLGICO DE CASO DE ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR VECTOR I.DATOS DE IDENTIFICACIN DEL PACIENTE. Folio _______________________________
Nombre:
Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)

No. de afiliacin o expediente.

Sexo:

F Fecha de nacimiento _______________________ M __________________________ ____________________________ _______________________________ Jurisdiccion de nacimiento Aos

Callle y Nm.

Estado de nacimiento

Municipio de nacimiento Meses

Colonia o localidad

CURP: ____________________ Edad:

Lugar de residencia: Domicilio

Dias
Telfono (s)

Localidad Lugar laboral: Domicilio

Municipio

Estado

Callle y Nm.

Colonia o localidad

Telfono (s)

Localidad II. DATOS DE LA UNIDAD UNIDAD NOTIFICANTE: LOCALIDAD: ENTIDAD O DELEGACIN: FECHA DE SOLICITUD DE ATENCION ____/____/____
DIA MES AO

Municipio CLAVE DE LA UNIDAD: MUNICIPIO: INSTITUCIN: FECHA DE : NOTIFICACIN ____/____/____

DIA MES AO

Estado

JURISDICCIN :

INICIO DE ESTUDIO:

____/____/____
DIA MES AO

TERMINACIN DE ESTUDIO ____/____/____

DIA MES AO

FECHA DE PRIMER CONTACTO CON LOS SERVICIOS DE SALUD COMO CASO PROBABLE DE DENGUE HEMORRGIC ____/____/____
DIA MES AO

DIAGNSTICO PROBABLE__________________________________________ III. DATOS EPIDEMIOLGICOS PROCEDENCIA: Local LUGARES VISITADOS: Pas Localidad CONTACTO CON ANIMALES: MOSCO Municipio CHINCHE Foraneo SI

DIAGNSTICO FINAL:

_____________________

HA VISITADO OTROS LUGARES EN LAS ULTIMAS DOS SEMANAS:

NO

EN EL ULTIMO MES

SI

NO

Estado GARRAPATA OTRO SI OTRO C TEMP _______

0

EXISTEN ENFERMOS SIMILARES EN LA LOCALIDAD: ANTECEDENTES DE MUERTES INUSUALES DE ANIMALES IV. CUADRO CLNICO (Si = 1, No = 2, Ignorados = 9) Fecha de inicio de signos y sntomas: ____/____/____
DA MES AO

HA RECIBIDO TRANSFUSIONES SANGUNEAS: EQUINO TEMP _______

0

NO

AVE TEMP _______

0

Fiebre Cefalea Mialgias Artralgias Dolor retroocular Exantema Prurito Vmito Nuseas Escalofros ESCAPE DE LQUIDOS

Fotofobia Dolor abdominal Diarrea Conjuntivitis Congestin nasal Tos Faringitis Rinitis Hepatomegalia Esplenomegalia

Alteraciones del gusto Adenomegalia Induracin Inflamacin de prpado Disnea Alteraciones cardiacas Ndulos lceras Lesin de membranas mucosas Ictericia HEMORRAGIAS

Rigidez de cuello Estupor Desorientacin Temblor Convulsiones Debilidad muscular Parlisis Otitis Otras

Fecha de inicio de signos y sntomas: Petequias Equimosis Hematomas Torniquete positivo Ascitis Derrame pleural

____/____/____
DA MES AO

Fecha de inicio de signos y sntomas: Gingival Epistaxis Hematemesis Melena Otras

____/____/____
DA MES AO

126
SI NO FECHAS: INGRESO ____/____/____
DA MES AO

FUE HOSPITALIZADO:

EGRESO ____/____/____
DA MES AO

OLIO EVOLUCIN EN EL HOSPITAL ESTABLE GRAVE MEJORA ALTA POR MEJORA ALTA POR DEFUNCIN

n caso de haber datos de escape de lquidos o hemorragias, realizar*: Fecha: ____/____/____ Fecha: ____/____/____ Fecha: ____/____/____ Hto: Hto: Hto: % % % Hb: Hb: Hb: gr x 100ml. gr x 100ml. gr x 100ml. Plaquetas: Plaquetas: Plaquetas: x103 x103 x103

*Repetirlas de acuerdo a la evolucin del enfermo . Estudio de laboratorio: Dengue: Fecha toma Fecha resultado Resultado ELISA IgM ____/____/____ ____/____/____ ELISA IgG ____/____/____ ____/____/____ Aislamiento ____/____/____ ____/____/____ PCR ____/____/____ ____/____/____

Otra (

+ Titulacin

Serotipo
1 2 3 4

Serotipo
1 2 3 4

Valor de D.O
Paludismo: Especie: Leishmaniasis: Gota Gruesa: Paludismo por : Impronta: Serologa: Tripanosomiasis: Dx parasitolgico Serologa: Rickettsiosis: Titulacin: Virus del O. Nilo
Plasma o Suero

Fechas: Toma ____/____/____ Vivax Falciparum

Resultado ____/____/____

Fechas: Toma ____/____/____ Fechas: Toma ____/____/____ Fechas: Toma ____/____/____ Fechas: Toma ____/____/____ Fechas: Toma ____/____/____

Resultado ____/____/____ Resultado ____/____/____ Resultado ____/____/____ Resultado ____/____/____ Resultado ____/____/____

+ + + + +

Serologa:

Fechas: 1a Toma

____/____/____

Resultado ____/____/____ Resultado ____/____/____ Resultado ____/____/____ Resultado ____/____/____ ____/____/____

+ + + +

Suero LCR Biopsia Otros padecimientos (especificar): Laboratorio donde se proces la muestra: Diagnstico confirmado por laboratorio: I.ESTUDIO DE CASOS SIMILARES NOMBRE

Fechas: 2 da Toma ____/____/____ Fecha de toma Fecha de Toma ____/____/____ ____/____/____ Fechas:

Toma

Resultado ____/____/____

DOMICILIO

EDAD

SEXO M F

CASO

II. OBSERVACIONES

NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN LLEN EL FORMATO

ta: Las fechas se pondrn en el siguiente orden da/mes/ao

NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN AUTORIZ

127

SUIVE-3-2004 SISTEMA NACIONAL DE SALUD NOTIFICACION DE BROTE

I. IDENTIFICACION DE LA UNIDAD UNIDAD NOTIFICANTE CLAVE DE LA UNIDAD MUNICIPIO JURISDICCION O EQUIVALENTE DELEGACION INSTITUCION II. ANTECEDENTES DX PROBABLE: FECHA DE NOTIFICACION: Da Mes Ao CASOS PROBABLES DEFUNCIONES III DISTRIBUCION POR
LLENE LOS ESPACIOS COMO SE INDICA GRUPO DE EDAD NUMERO DE CASOS MASCULINO (A) <1 1A4 5 A 14 15 A 24 25 A 44 45 A 64 65 + IGNORADOS TOTAL FEMENINO (B) TOTAL (C) NUMERO DE DEFUNCIONES MASCULINO (D) FEMENINO (E)

LOCALIDAD ENTIDAD O

DX FINAL: FECHA DE INICIO DEL BROTE: Da Mes Ao CASOS CONFIRMADOS HOSPITALIZADOS

POBLACION EXPUESTA MASCULINO (G) FEMENINO (H) TOTAL (I)

TOTAL (F)

PARA OBTENER LAS TASAS DE ATAQUE Y LETALIDAD, SE INDICA EN CADA COLUMNA (CON LETRAS), LA OPERACIN A REALIZAR CON BASE EN LAS LETRAS INDICADAS EN EL CUADRO ANTERIOR

FRECUENCIA DE SINTOMAS Y SIGNOS SINTOMAS Y SIGNOS CASOS

GRUPO DE EDAD

TASA DE ATAQUE MASCULINO (A/G) FEMENINO (B/H) TOTAL (C/I)

TASA DE LETALIDAD* MASCULINO (D/A) FEMENINO (E/B) TOTAL (F/C)

No.

<1 1A4 5 A 14 15 A 24 25 A 44 45 A 64 65 + IGNORADOS TOTAL * TASA POR 100

128

IV DISTRIBUCION EN GRAFIQUE EN EL EJE HORIZONTAL EL TIEMPO (DIAS SEMANAS, ETC) EN QUE OCURRIO EL BROTE, EN EL EJE VERTICA TIEMPO ESCALA
MAS ADECUADA DEL NUMERO DE CASOS Y DEFUNCIONES QUE SE PRESENTARON, EN CASO NECESARIO GRAFIQUE EN HOJAS ADICIONALE S

No. de casos 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Tiempo

Anexar croquis con la ubicacin de casos y defunciones por fecha de inicio En caso V DISTRIBUCION i agregar ms de un croquis. Seleccione solo el agregado o categora que mejor represente la distribucin de los casos en donde est ocurriend GEOGRAFICA lb t AREA, MANZANA, COLONIA LOCALIDAD,ESCUELA, VIVIENDA CASO No. S % DEFUNCION ES No. %

TOTAL

VI. ANALISIS EPIDEMIOLOGICO

1. Antecedentes epidemiolgicos del

b 2. Probables fuentes del b 3. Probables mecanismos de i i

VII. ACCIONES DE PREVENCION Y CONTROL

1. Acciones de prevencin y control efectuadas (Anote fecha de i i i )

Nombre y cargo de quien elabor

Vo.Bo. Director

Vo.Bo.

id il El llenado de este formato no sustituye su notificacin en los sistemas de vigilancia epidemiolgica ni la l b i d del l informe final b 129