PSICOPATOLOGA

CASO CLNICO

1.

DESCRIPCIN DEL CASO

Mara es una mujer de 36 aos, casada y con un hijo de 6. Acude a consulta

indicando que ya no puede vivir as, pues desde hace un ao est pasando por una
situacin en su trabajo insostenible que le ha llevado a tener que coger la baja laboral
hace un mes.
Trabaja en una oficina de atencin al pblico en el ayuntamiento de su ciudad
de residencia desde hace 8 aos y su trabajo le resultaba satisfactorio, aunque
ltimamente muy estresante por el problema que refiere. Hace un ao, le cambiaron
el horario de trabajo, pasando al turno de tarde (de 15 a 21 horas). Fue entonces
cuando comenzaron sus problemas, pues, aunque sus funciones eran las mismas, en
ese horario ella deba cerrar la oficina, apagar todas las luces y revisar que todo
estaba desconectado. Al principio todo iba bien, pero pronto empez a anticipar la
hora del cierre, por el miedo de tener que verificar que nada quedaba encendido, hasta
que lleg el momento en que el nerviosismo era continuo, y una hora antes de acabar
comenzaba a apuntar todo lo que tena que chequear, y a establecer una rutina de
comprobacin. Ella saba que esa ansiedad era inapropiada e injustificada y careca
de fundamento, pues la relacin con sus compaeros y jefes era buena y, aunque se
dejara algo encendido, ello no iba a tener grandes consecuencias; an as, el malestar
persista, y empez a pensar que realmente, si dejaba algo sin apagar, podra
ocasionar un incendio. Poco a poco fue desarrollando conductas neutralizadoras de
estos pensamientos y, en cuanto aparecan, se iba al lavabo, o cambiaba de actividad,
o sala de la oficina, o comenzaba a contar o a recitar repetitivamente en silencio, para
parar su nerviosismo.
Durante varios meses soport todos esto con mucha ansiedad, pero al ver que
interfera en su trabajo y que comenzaba a interferir tambin en su vida personal,
acudi a su mdico de cabecera para que le prescribiera algn tranquilizante
(bromazepam, 1,5 mg. /da), pero no le fue eficaz. Al cabo de esos meses pidi ayuda
a su marido para que cuando fuera a recogerla, colaborara con ella en las tareas de
verificacin. El marido accedi al principio de buen grado, pero cuando pasaban los
das y vea que por mucho que le dijera, ella segua dudando de si todos los
interruptores y los ordenadores estaban apagados, y segua apuntando una y otra vez
delante de l sus ritos (as lo llamaba ella), e incluso, despus de dejar la oficina, le
obligaba muchos das a volver a ella para revisar de nuevo si todo estaba bien, l dej
de hacerle caso y ya no iba a recogerla. La relacin entre ellos fue cada vez peor, y
ella pidi ayuda a su suegra para que sustituyera a su marido en la recogida y
reverificacin. Pasadas unas semanas durante las cuales fue acompaada por su
suegra, y al darse una situacin similar a la ocurrida con su marido, la suegra
igualmente dej de acompaarla, algo que la paciente entiende perfectamente.
En su vida personal las cosas iban cada vez peor, pues su problema se haba
generalizado tambin a las tareas domsticas. Este problema lo haba solucionado
dejando ella de utilizar los aparatos elctricos (no planchaba la ropa por no tener que
apagar luego la plancha, no utilizaba el microondas, ni el lavavajillas, ni la radio, no se
secaba el pelo con secador por la misma razn, etc.). Ya apenas hablaba con su
marido y se estaban planteando la separacin si las cosas no cambiaban.
La situacin se le complic y refiere que desde hace aproximadamente dos
meses ha perdido el inters por casi todo, pasando la mayor parte del da triste, con
ganas de llorar, con una agitacin continua, sin poder concentrarse y sin ganas de

hacer nada, ni de ver a nadie, dejando las actividades que realizaba (como ir al
gimnasio o quedar con sus amigas) pues ya no le resultaban satisfactorias. El mdico
de cabecera le sustituy el bromazepam por lorazepam 1 mg., prescribindole 2 mg. al
da, en funcin de los sntomas referidos y de su incapacidad para dormir. Al no remitir
los sntomas, desde hace un mes est de baja laboral por no sentirse capaz de
desempear su trabajo ni de seguir viviendo. Pasa la mayor parte del da tumbada en
el silln, llorando, con pensamientos recurrentes de muerte, sin ganas de hacer nada,
levantndose slo para recibir a su hijo del colegio para que no la vea en ese
estado- y ayudarle con los deberes. Todo esto ha contribuido a empeorar an ms su
situacin.
Desde que comenz el problema, ha engordado 10 kilos (mide 1,65 m. y pesa
75 kg.) y est perdiendo bastante pelo (el dermatlogo le ha diagnosticado una
alopecia areata causada por ansiedad).
Mara refiere haber sido siempre muy controladora y perfeccionista, pero,
cuando se cas hace 10 aos y tuvo que dejar su provincia natal para trasladarse a
vivir con su marido a su residencia actual, su nueva vida la sobrepas en cierta
medida por estar alejada de su familia y de sus amigos (a quienes sigue aorando).
Desde entonces se ha sentido un poco agobiada, aunque no entiende la razn, pues
siempre haba tenido ms responsabilidades de las que le correspondan por su
edad. Su madre padece un trastorno distmico desde que naci su hermana -12 aos
menor que ella- y muchas veces, cuando empeoraba, Mara era quien tena que
hacerse cargo de casi todo. Ella ha sido muy responsable y madura desde pequea,
pero tuvo siempre miedo de no poder cumplir con las expectativas que los dems
tenan sobre ella o de no poder desempear sus responsabilidades.
Actualmente tiene claro que no puede ni quiere seguir sufriendo de esta
manera, y acude a consulta para que le ayuden a soportar la vida y poder
incorporarse a su trabajo.

2.

EJERCICIO PRCTICO

2.1

Evaluacin multiaxial (valoracin entre 0 y 3 puntos)

Debe hacerse una evaluacin y diagnstico del caso para cada uno de los cinco
ejes que incluye la evaluacin multiaxial del DSM-IV-TR. Para facilitar dicha evaluacin
se aconseja seguir el Registro de Evaluacin Multiaxial que se incluye. Indique cul es
el diagnstico o diagnsticos del caso. En el caso de que exista ms de un
diagnstico, si se considera oportuno puede especificarse si existe un diagnstico
primario y otros diagnsticos secundarios. [Nota: No es obligatorio incluir los cdigos
de diagnstico].
REGISTRO DE EVALUACIN MULTIAXIAL
Eje I: Trastornos clnicos / Otros problemas que pueden ser objeto de atencin
Cdigo diagnstico
Nombre DSM-IV-TR
___ ___ ___.___ ___
___________________________________
___ ___ ___.___ ___
___________________________________
___ ___ ___.___ ___
___________________________________
Eje II: Trastornos de personalidad / Retraso mental
Cdigo diagnstico
Nombre DSM-IV-TR
___ ___ ___.___ ___
___________________________________
___ ___ ___.___ ___
___________________________________
___ ___ ___.___ ___
___________________________________
Eje III: Enfermedades mdicas
(No incluir cdigo diagnstico)
___ ___ ___.___ ___
___ ___ ___.___ ___
___ ___ ___.___ ___

Nombre CIE-10 o CIE-9-MC

___________________________________
___________________________________
___________________________________

Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales

Verificar
Problemas relativos al grupo primario. Especificar: _______________________________
Problemas relativos al ambiente social. Especificar: ______________________________
Problemas relativos a la enseanza. Especificar: ________________________________
Problemas laborales. Especificar: ____________________________________________
Problemas de vivienda. Especificar: __________________________________________
Problemas econmicos. Especificar: __________________________________________
Problemas relativos al acceso a los servicios mdicos. Especificar: __________________
Problemas relativos a la interaccin con el sistema legal o el crimen.
Especificar: ________________________________________
Otros problemas psicosociales y ambientales. Especificar: ________________________
Eje V: Escala de Evaluacin de la actividad global. Puntuacin: ________________
Periodo de tiempo: _____________

2.2. Justificacin de la evaluacin en cada eje (entre 0 y 3 puntos)

Deben justificarse todos y cada uno de los diagnsticos establecidos en cada eje
de la evaluacin multiaxial (razones por las que se asigna cada diagnstico concreto,
aspectos de diagnstico diferencial, etc., y cualquier otro aspecto que se considere
relevante).
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2.3. Comentario sobre los posibles mecanismos etiolgicos (entre 0 y 2 puntos)

- Debe hacerse un comentario general sobre posibles mecanismos
etiopatognicos implicados en las diferentes manifestaciones clnicas del caso.
- Debe hacerse alusin a las teoras psicopatolgicas que mejor expliquen los
trastornos que presenta el caso clnico.
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2.4. Comentario sobre comorbilidad (entre 0 y 1 punto)

- Anlisis de la comorbilidad del caso. En el caso de que se den ms de un
diagnstico, comentar las posibles interrelaciones entre ellos.
- Analizar los posibles patrones de comorbilidad del caso contrastndolos con la
comorbilidad psicopatolgica que indica la literatura cientfica.
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2.5. Comentario clnico general sobre el caso (entre 0 y 1 punto)

- Anlisis general del caso resaltando las caractersticas clnicas ms relevantes,
incluidos los aspectos ms perturbadores o incapacitantes.
- Comentar el curso evolutivo del cuadro clnico y el posible pronstico (posible
evolucin del paciente).
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ANEXO:

Escala de evaluacin de la actividad global (EEAG)

Hay que considerar la actividad psicolgica, social y laboral a lo largo de un hipottico continuum de
salud-enfermedad. No hay que incluir alteraciones de la actividad debidas a limitaciones fsicas (o
ambientales).
Cdigo (Nota: utilizar los cdigos intermedios cuando resulte apropiado, p.ej., 45, 68, 72)

100
91
90

81
80

71
70

61
60
51
50
41
40

31
30

21
20

11

Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado por
los problemas de su vida, es valorado por los dems a causa de sus abundantes
cualidades positivas. Sin sntomas.
Sntomas ausentes o mnimos (p.ej., ligera ansiedad antes de un examen), buena
actividad en todas las reas, interesado e implicado en una amplia gama de
actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho de su vida, sin ms
preocupaciones o problemas que los cotidianos (p.ej., una discusin ocasional con
miembros de la familia).
Si existen sntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes
estresores psicosociales (p.ej., dificultades para concentrarse tras una discusin familiar);
slo existe una ligera alteracin de la actividad social, laboral o escolar (p.ej., descenso
temporal del rendimiento escolar).
Algunos sntomas leves (p.ej., humor depresivo o insomnio ligero) o alguna dificultad en la
actividad social, laboral o escolar (p.ej., hacer novillos ocasionalmente o robar algo en
casa), pero en general funciona bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales
significativas.
Sntomas moderados (p.ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisis de angustia
ocasionales) o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar (p.ej.,
pocos amigos, conflictos con compaeros de trabajo o de escuela).
Sntomas graves (p.ej., ideacin suicida, rituales obsesivos graves, robos en tiendas) o
cualquier alteracin grave de la actividad social, laboral o escolar (p.ej., sin amigos,
incapaz de mantenerse en un empleo).
Una alteracin de la verificacin de la realidad o de la comunicacin (p.ej., el lenguaje es a
veces ilgico, oscuro o irrelevante) o alteracin importante en varias reas como el trabajo
escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de nimo (p.ej.,
un hombre depresivo evita a sus amigos, abandona a la familia y es incapaz de trabajar; un
nio golpea frecuentemente a nios ms pequeos, es desafiante en casa y deja de acudir a
la escuela).
La conducta est considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o
existe una alteracin grave de la comunicacin o el juicio (p.ej., a veces es incoherente,
acta de manera claramente inapropiada, preocupacin suicida) o incapacidad para
funcionar en casi todas las reas (p.ej., permanece en la cama todo el da, sin trabajo,
vivienda o amigos).
Algn peligro de causar lesiones a otros o a s mismo (p.ej., intentos de suicidio sin una
expectativa manifiesta de muerte; frecuentemente violento; excitacin manaca) u
ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mnima (p.ej., con manchas de
excrementos) o alteracin importante de la comunicacin (p.ej., muy incoherente o mudo).

Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a s mismo (p.ej., violencia

recurrente) o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mnima o acto
suicida grave con expectativa manifiesta de muerte.

Informacin inadecuada.

10

Adaptado de APA (2002). DSM-IV-TR: Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (p.
40). Barcelona: Masson.

Nota importante: El alumno debe cargar el archivo en formato .doc o .pdf. Otros
formatos no sern valorados. Es importante cargar el archivo con tiempo suficiente
antes del plazo lmite de cierre de la aplicacin, con objeto de poder subsanar a tiempo
cualquier incidencia que pudiera darse al subir el archivo.