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en

Revista

"Psiquiatra

Salud

Mental

2005"

TRAUMA Y ABUSO SEXUAL: Psicoterapia Psicoanaltica Paola Puentes 1 , Ral Riquelme Vjar 2 , Mara Soledad Gil 3 1 Psicloga UST, Candidata Magster UNAB. Correspondencia a: Ps. Paola Puentes G. La Concepcin 81, of. 1101 Providencia. 2 Mdico Psiquiatra, Psicoanalista, Profesor de Psiquiatra de la Universidad de Chile, Jefe del Sector 4 y del Programa de Trastornos de la Personalidad del Instituto Psiquitrico. 3 Psicloga de la Universidad de Chile, Psicoterapeuta Psiconaltica, Supervisora Clnica acreditada, Docente Universitaria, Magster Clnico (c) INTRODUCCION Diversos estudios han mostrado como el abuso sexual pasa a constituirse en una agresin que contacta al individuo con sus temores ms profundos de desintegracin frente a lo cual se siente indefenso y sin posibilidad de control por la presencia de esta fuerza que lo supera y que acomete en su contra. Ahora bien, cuando este abuso es de naturaleza sexual y adems adquiere caractersticas de incestuoso, entonces los efectos se amplifican debido a que el victimario, como ser significativo, asume connotaciones de bueno y malo a la vez, protector y agresor simultneamente. En este sentido el abuso sexual, es una situacin traumtica desestructurante para la persona que la vive, la cual deja una herida o una impresin tal que impacta en el desarrollo de quien lo experimenta. (Haynal, 1989). Como introduccin al tema consideramos importante entender las conceptualizaciones freudianas acerca del concepto de trauma. En la obra de Freud pueden distinguirse dos momentos o explicaciones para la comprensin o teorizacin acerca de los orgenes del trauma: teora de la seduccin infantil y el trauma psquico o de la fantasa. a) Teora de la Seduccin Infantil: Este primer momento se refleja en sus planteamientos en "La Herencia y la Etiologa de la Neurosis" (1896) donde seala que a la base de los trastornos neurticos e histricos existira una situacin o experiencia real de seduccin o abuso sexual ocurridas en perodos ms o menos lejanos de la infancia a causa de actividades sexuales perversas de un adulto hacia el nio quien sufre esta experiencia de manera pasiva, lo que originara el trauma. Agrega que en la infancia las impresiones dejadas por el trauma no provocaran los trastornos totales debido a que el nio carecera de los elementos para poder dar sentido a lo sucedido, sin embargo desde la pubertad estos elementos estaran a su disposicin posibilitndose la reinscripcin del trauma, reactivndose (aprs-coup) con mayor eficacia debido a la mayor capacidad para integrar y comprender los contenidos sexuales vividos en la infancia, es decir, a partir de la pubertad la misma situacin u otra que pudieran evocar a la primera le otorgaran un nuevo sentido a la vivencia displacentera produciendo un afecto sexual displacentero. b) Trauma Psquico: Aparece el segundo momento en la explicacin del trauma en donde Freud, a partir de las dudas de la vivencia del hecho traumtico, seala que el trauma no habra ocurrido realmente y que en tal sentido podra tener carcter imaginario o haber sido fantaseado. Con este planteamiento Freud desecha la relevancia del trauma externo y se orienta a la nocin de trauma psquico, el que sera producto de situaciones potencialmente traumticas y el conflicto que los deseos originaba en el yo, ante los cuales el yo se defendera escindiendo de la conciencia el contenido traumtico. Apunta como factor traumtico al conflicto existente entre las representaciones de vivencia, deseos y fantasas y las representaciones morales del yo. Es as como la nocin de trauma pasa a constituir una dimensin perteneciente esencialmente al mundo interno, perdindose la ligazn entre su definicin de trauma y la experiencia real de una agresin sexual. Podemos ver como para Freud existe una situacin, externa o interna, precipitante que el yo afronta de diversas maneras, siendo lo esencial la experiencia de impotencia por parte del yo a la vista de una acumulacin de excitacin. Toda estas ideas se ven reflejadas en Ms all del principio del placer (1920). En esta revisin del trauma es importante destacar los postulados de Ferenczi, quien lo aborda desde la perspectiva de la teora de la seduccin, sealando que uno de los aspectos que resulta traumtico en el caso de la agresin sexual a un menor, es la no correspondencia

entre los deseos del nio y los deseos del adulto, donde el primero busca al adulto por una necesidad de ser querido a travs del lenguaje de la ternura, y el segundo confunde esta actitud como una incitacin sexual de una persona adulta.Sienten errneamente el juego del nio como si se tratara de deseos de una persona sexualmente madura, o bien se permiten ciegos a toda posible consecuencia dejarse sacar de quicio (Ferenczi, p. 144). En el presente trabajo expondremos el tratamiento con psicoterapia psicoanaltica de una mujer abusada, que ingreso al sector cuatro del Instituto Psiquitrico Dr. Jos Horwitz Barak, fue tratada por una alumna en prctica y debidamente supervisada, se relatan las etapas del tratamiento y en la discusin se ilustra el caso con la bibliografa consultada, se proponen algunas conclusiones y sugerencias. (1)

(1) Se presenta el caso de Pilar, cuyo nombre es supuesto al igual que el de los familiares a objeto de mantener la confidencialidad del caso.

MATERIAL

CLINICO

Motivo de consulta La paciente Pilar, soltera sin hijos, de cincuenta aos al momento de consultar, lleg al instituto psiquitrico, en el ao 1986 y desde entonces haba sido atendida en forma ambulatoria por depresiones recurrentes. Desde esa fecha tuvo cuatro psicoterapias breves, de una duracin mxima de veinte sesiones. En marzo del ao 2000, ingres al sector cuatro, por ideacin e intento suicida (se lanz a un vehculo resultando ilesa), y por primera vez, es hospitalizada. Al indagar acerca del motivo de conducta, la paciente manifiesta que se senta muy deprimida porque se enferm de Esofagitis y su familia no mostr preocupacin por ella. La paciente seala: "no he hecho nada con mi vida, siempre he vivido la vida de los dems". Se realiza el diagnostico de Depresin Mayor y Personalidad con rasgos Depresivos y Masoquistas. Se indica tratamiento farmacolgico y psicoteraputico, adems de un periodo de hospitalizacin. En el proceso psicoteraputico se realizaron cinco entrevistas diagnosticas y una de devolucin, se indic una psicoterapia de orientacin psicoanaltica, con dos sesiones semanales, de tiempo indefinido. Egreso del sector el 13 de julio del ao 2000, y la psicoterapia continuo en forma ambulatoria. El proceso teraputico tuvo una duracin de un poco ms de tres aos, y la paciente asisti siempre de manera regular. Historia personal La paciente es duea de casa, vive con su hermana mayor Rocio (74 aos), separada hace seis aos de una convivencia de ms de cuarenta aos con un hombre llamado Gonzalo, y su hermano Sebastian (61 aos) que es alcohlico, tambin separado. Tiene otra hermana llamada Mara (71) que es casada y vive en otro lugar. La paciente es la menor de una familia constituida por el padre, la madre y ocho hermanos. El padre era alcohlico y trabajaba como panadero, la madre trabajaba en su casa como lavandera o de asesora del hogar. Ambos fallecieron, al igual que cuatro de los ocho hermanos. De nia, vivi en la casa paterna, con la hermana mayor y el conviviente de esta, Gonzalo de 35 aos en aquel entonces, quin abusaba sexualmente de ella, desde que tena 5 aos. La paciente refiere que el abuso fue sin penetracin hasta la edad de 12 aos y desde los 12 y los 14 aos con penetracin. La familia nunca se entero de lo ocurrido. La paciente seala: " yo no tuve niez, mi mam confiaba en l y dejaba hasta que me baara ", en otra oportunidad recuerda: " Tena cinco aos cuando me tire a una noria (pozo), ca en la parte del terreno y me sac Gonzalo, toda la familia estaba agradecida porque supuestamente me salv, mi mam me peg....... yo le dije: yo me quiero morir". Cuando tena 14 aos, la paciente comenz hacerse cargo de cuatro sobrinos, hijos de su hermano Sebastin, que se separ y se traslad con sus hijos a la casa paterna. La paciente seala que cri a su primera sobrina por decisin propia. La quera mucho y adems como dorma con la nia y andaba con ella para todas partes, Gonzalo no pudo seguir acosndola.

La paciente cuenta que desde esta edad comenz a trabajar como costurera o haciendo el aseo en casas. Cuenta que estudio hasta sexto bsico "porque no poda pensar". Posteriormente a la edad de 18 aos tiene una primera relacin de pareja, la cual mantiene por dos aos. Cuando se acerco a un plano ms intimo (la posibilidad de tener relaciones sexuales), la paciente finaliz dicha relacin. Posteriormente ocurri lo mismo con diferentes parejas. Cuando tena 25 aos, su padre fallece de un accidente vascular enceflico. La paciente relata que se sinti muy afectada por este hecho, debido a que a pesar de que su padre era alcohlico, era la nica persona que le expresaba cario, "me deca eres la negrita que ms quiero". Posteriormente a la edad de 39 aos, su madre fallece de infarto al miocardio. Dos aos antes la paciente haba sido informada, por mdico tratante, que su madre iba a morir. Guarda esta informacin en secreto sin decrselo a nadie y al poco tiempo de enterarse del mal pronostico de la madre dej prcticamente de hablar por siete meses. El da que su madre muere ella haba salido. Relata que sus hermanos la hicieron sentirse culpable, pues se supona que ella estaba a cargo. Manifiesta haberse sentido muy sola y decide tener relaciones sexuales con un ex pololo, sobrino de Gonzalo, del cual se haba sentido enamorada, pero slo siente rechazo y se aleja de l. A la edad de 46 aos comienza una relacin con un hombre 13 aos mayor que ella. A los dos aos, tuvo relaciones sexuales. Sinti nuevamente rechazo y termin la relacin. Posteriormente volvi con l y la relacin perdur hasta que la paciente fue hospitalizada. Desde entonces relata haberse alejado de l.

TRATAMIENTO PSICOTERAPEUTICO
1.- Proceso de entrevistas diagnosticas y devolucin En toda esta etapa la paciente trae el material en forma clara y fluida y se muestra atenta, parece complaciente y con deseos de agradar. Al indagar la historia de vida de la paciente, los principales temas son el abandono en su infancia, el abuso sexual y principalmente su miedo a tener que cuidar a Gonzalo, debido a que este estaba en el ao 2000 enfermo de Alhzeimer. La familia contemplaba la posibilidad de trasladarlo a la casa de la paciente para que ella lo cuidara. Es en ese momento cuando la paciente se enferma, se deprime ms y es hospitalizada. Trae abundante material de sueos donde, a veces se ve como una nia pequea que corre, se esconde y Gonzalo la viola, y en otros momentos se ve ms grande, donde ella desafa a Gonzalo dicindole; "hzmelo ahora, hazme dao ahora". Como una primera hiptesis diagnostica se aprecia en la paciente como ha repercutido profundamente en la personalidad de la paciente y en su vida el trauma de abuso sexual, en donde prevalece en ella la vivencia internalizada de dao, de desproteccin, de una dinmica sadomasoquista, que no le permite sentirse contenta. Muy por el contrario prevalece en ella la culpa, los aspectos depresivos y su deseo permanente de no vivir. En la devolucin se le muestra a la paciente que el abuso, ha sido para ella una situacin traumtica que parece estar constantemente presente en su vida actual. Ella se pone siempre en una actitud pasiva, con miedo, donde los otros la pasan a llevar y abusan de ella, donde nadie la escucha. Se propone una psicoterapia de tiempo indefinido de dos sesiones semanales. Esta indicacin tom en cuenta las hiptesis diagnsticas que se tenan, la alta motivacin de la paciente por venir, la necesidad de profundizar en aspectos de la historia de abuso de la paciente. Adems ella se vinculaba con facilidad. Respecto de su capacidad intelectual, pareca ms inteligente de lo que algunos datos de su vida podran sealar y de un lenguaje que a veces pareca empobrecido. La paciente mantuvo controles psiquitricos en donde se indicaron psicofrmacos ansiolticos y antidepresivos.

2- Proseso Psicoterapueutico.

Etapa inicial. Mejora de sntomas y mantenimiento con apoyo En esta etapa, la paciente que, durante las entrevistas, se haba comunicado con facilidad, muestra dificultad para hablar: lenguaje empobrecido y gran dificultad de pronunciacin especialmente cuando se conecta o habla de las situaciones que la angustian (Dislalia psicgena). Despus de esos momentos, la paciente habla mejor. Como una primera impresin en este proceso, la paciente de 50 aos, mantiene en la transferencia, una actitud de una niita pequea, con una exigencia constante, interminable y quejumbrosa. No puede precisar lo que realmente siente, o lo que le pasa y menos ponerle palabras. En toda esta etapa aparece complaciente, sumisa, tendiendo agradar. Sostiene con gran idealizacin hacia la terapeuta y hacia el psiquiatra que la atiende, que se preocupaban mucho de ella y que est muy agradecida por todo. En esta etapa priman las intervenciones de apoyo, sobretodo en el periodo que es dada de alta de su internacin, pues la paciente se resiste a volver a su casa primando en ella sensaciones de abandono y angustia de separacin. La paciente tolera irse a su casa con cierta dificultad, pero confiando en que la puedan seguir atendiendo. Posterior a ello acude a las sesiones quejndose constantemente que se siente sola, que en su casa la tratan como una empleada, que no valoran lo que hace. Ella siempre se posterga fijndose en los dems, se queda con lo malo, permaneciendo pasiva. Rpidamente reacciona a las intervenciones que se le hacen y comienza a tener conductas con mayor iniciativa, a pasarlo mejor y a salir ms. En este periodo, la paciente trae una nueva informacin, que haba permanecido oculta. Cuenta que despus que muri su madre, comenz a correr el rumor de que ella podra ser hija de su hermana Roco. Ella la confronta preguntndole acerca de la veracidad de este rumor, y Roco lo niega rotundamente, sin embargo, no queda del todo convencida y se le ocurre que ella pudiera ser, entonces, hija de Gonzalo. Segunda etapa. La interpretacin produce un cambio importante Despus de casi cinco meses de psicoterapia, el proceso tiene un vuelco importante a partir de un lapsus linguae que comete la paciente y que, al ser mostrado provoca reacciones transferenciales que haban permanecido ocultas hasta entonces. La paciente haba trado como material la enfermedad de Gonzalo y dice:"Tal vez lo odio, tal vez me da ms odio la pena de mi hermana o tal vez si estuviera yo cerca de l, no estara vivo, porque yo no hara nada con l...por l". La terapeuta le dice: con l?, la paciente mira fijamente, se queda un momento en silencio y responde en forma tajante "Por l". A partir de ese momento la paciente comienza a mostrar rabia hacia la terapeuta pero comienza un trabajo ms profundo. Es claro que Pilar se torna activa, con mayor protagonismo de su vida. En la sesin siguiente la paciente, con gran dificultad de pronunciacin seala; "Me cuesta hablar todava y quera decirle algo....." "La sesin pasada la encontr diferente, fue como entrar y encontrar otra persona", "Sent como que estaba molesta, no s s con alguien ms....." "La vi como a una de mis sobrinas y que tena problemas y no poda ayudarla". En esta etapa aparecen sueos, uno de ellos es el siguiente; "So con un canal, donde a un lado estaban los malos y al otro lado los buenos. Andbamos todos armados. Yo estaba en un rincn, en el lado de los buenos, pero yo no disparaba, solo tomaba el arma. Y en un momento como que me haban disparado a m y quede coja. Despus como que todo cambia y se transforma en una playa, y yo estaba con una nieta sobrina, la Valentina que tiene cinco aos. Haba mucho barro y todo ese barro se transformo en arena. Todo se vea tranquilo, porque yo estaba con Valentina, yo estando con un nio soy feliz". Quizs este sueo da cuenta de lo que esta sucediendo en el proceso teraputico, donde la paciente muestra los impulsos, las fuerzas dinmicas, a travs del canal. Aparecen los buenos y los malos, la disociacin, es decir, representa la lucha entre las partes ms buenas, ms amorosas y sus aspectos ms primitivos y agresivos. Hay contenidos sexuales, no dispara, pero toma el arma, el pene, en forma pasiva. Ella en esta lucha queda coja, la violacin, queda sin algo. Los malos que disparan representan tambin aspectos malos" de ella misma. Luego ya no hay canal, est en la playa y sostiene sus cinco aos. En esta segunda etapa la paciente ya no aparece como una niita demandante y sumisa. Se ve ms grande, hablando y dirigiendo las temticas a los sentimientos que le afectan. De hecho en una de las ltimas sesiones de esta etapa, la paciente logra asociar diferentes situaciones, donde finalmente recuerda que ella fue abusada con penetracin cuando era ms nia, alrededor de los seis aos, y no a los doce como en un comienzo sealaba.

Tercera etapa. Ambivalencia hacia el abusador. En este perodo se comienza a mostrrsele a la paciente que no solo ha odiado a este hombre, sino que tambin lo ha querido mucho. Que siendo nia no lograba entender que, por un lado sintiera rechazo, rabia, deseos de escapar, etc. y que por otro lado, se sintiera seducida por este hombre que le haca cario, se preocupaba por ella, cuando nadie ms la miraba, ni se preocupaba de ella. La paciente, a pesar de sus resistencias, acepta estas interpretaciones y ahora no solo habla del rechazo y rabia que siente hacia su cuado, sino que por primera vez habla acerca del amor que le tuvo a Gonzalo en su infancia, como estos sentimientos la complican y la confunden. La paciente seala; " Si usted lo conociera, por la forma que es toda la gente lo quiere........ y tal vez cuando nia tambin lo quise". En forma paralela, paulatinamente comienza a conectarse con sentimientos de culpa sin entender porque la siente. Dice; " ....siempre me he sentido culpable, me han dicho muchas veces que no, usted misma, yo trat de pensar que no soy culpable, pero hay algo que se cruza en mi mente y no puedo evitarlo". Desde ese momento el trabajo se centra en lo que se le cruza en su mente y que no puede entender. Aunque ella, por un lado siente que no es culpable, porque era una nia pequea que no poda defenderse, comienza a sentir que no era una muerta pasiva y que Gonzalo le produca excitacin sexual. Es su propia actividad lo que se le cruza en su mente. Seala: " Yo no me explicaba el sentir, se me cruzaban los sentimientos, me senta tan confundida que no me daba cuenta, no me explicaba cuando yo era una nia de siete u ocho aos. Senta que mi cuerpo se dorma pero al mismo tiempo senta, eso me llenaba de angustia......." Cuando la paciente comienza a hablar acerca de los otros sentimientos que siente hacia Gonzalo, comienza a angustiarse ms y su dificultad para hablar se intensifica cada vez ms. Aparece claro que la paciente repite la situacin infantil, donde al ser abusada ella no puede hablar ni nadie la escucha. En sesiones posteriores trae la ambivalencia hacia Gonzalo, pero de una manera ms definida. Expresa: "Esa era mi gran confusin.... O sea no entraba en mi cabeza, si yo vea a dos personas, a Gonzalo bueno, tierno, y a Gonzalo malo, depravado, y as pasaban los aos, los meses, los das". En la sesin siguiente habla acerca de su madre, pero por primera vez la trae indiferente y distante, sin saber nada o sin querer enterarse. Seala."Porque no tuve una madre que me diera la confianza suficiente para hablar con ella". En otras sesiones cuenta que desde muy nia tena hemorroides, y estas se le salan del ano, ella se las mostraba a su madre, quien lo nico que haca era metrselas. Esto se podra entender como de alguna forma la paciente mostraba a su madre algo malo, (el abuso), pero esta, no miraba o no quera ver (o no podra ver) lo evidente. Cuarta etapa. Separacin y transferencia materna. Se aproximan las fiestas de fin de ao y la separacin de la terapia por la cercana del perodo de vacaciones. La paciente se muestra regresiva, comienza nuevamente con dificultades para hablar y adems se muerde la lengua, pero esto permite profundizar mas en su tratamiento dando lugar a recuerdos traumticos. En la sesin del da 6 de diciembre trae recuerdos de su infancia, cuando tena siete aos de edad. Cuenta que para la navidad, a ella le gusto mucho una mueca de porcelana que estaba en una exhibicin para ser rifada. Recuerda que con sorpresa, la recibi despus como regalo de navidad. Se enter que su hermana y Gonzalo se la haban obsequiado debiendo comprar la mayora de los nmeros de la rifa para obtenerla. Esta actitud de Gonzalo la dej desconcertada y confundida frente a otra situacin que ocurri ese mismo mes, el da 8 de diciembre cuando ella hizo su primera comunin. Relata "Fue un da que estuve muy contenta porque haba hecho la primera comunin, tena siete aos. Tena el pelo largo, me haba hecho unos rulos, y como la mejor alumna de catequesis sal sorteada para hacer la primera comunin en la iglesia de Ftima.....Todos se movan, hacan las cosas en la casa, invitaron hartos nios. Todo estuvo super bien, yo con vestido nuevo, largo, fue algo bien bonito, lo disfrute harto. Pero como todo no puede ser tan perfecto, l haba tomado..... Llego la noche y me saco de la casa. Alrededor de mi poblacin era campo, l estaba tomado, me amenazo, se aprovecho de m, yo lo deje todo rasguado, y gritaba con la esperanza de que alguien

escuchara. En ese mismo momento maldije a Dios, a la virgen y a todos los santos. Porque no poda estar en mi cabeza que despus de haber vivido algo tan bonito, pasara esto". La paciente trae por primera vez un recuerdo de la situacin traumtica que se le aparece con tanta nitidez. La escena que recuerda el da de su primera comunin, en el da de la Inmaculada Concepcin, vestida de blanco como una novia, y es violada resulta de gran intensidad. Inmediatamente despus del recuerdo comienza hablar bastante mejor. En las sesiones siguientes trae constantemente como material, su dificultad para aceptar la separacin del mes de febrero. Comienza nuevamente a hablar mal. La paciente seala: "Bueno me sigo mordiendo la lengua y los lados de la boca, y cuando estoy comiendo se me cae la comida de la boca, y eso hace que no coma..... siento el deseo de ir al dentista para que me saque todos los dientes". Siente rabia y est aburrida. Se le muestra que esta como una nia que se va a separar de su madre, que est angustiada y por eso se muerde, no puede hablar o deja de comer. Se le seala que le cuesta mucho aceptar la separacin que se aproxima por las vacaciones. Ella responde: "s lo entiendo, a lo mejor internamente no lo comprendo..... es que toda mi vida he dependido de alguien, de hecho cuando muri mi mam yo no saba que hacer". Se le interpreta que tal vez ella vivencia esta separacin como que no me va a volver a ver ms, que hasta me podra morir. Ella dice: "No lo he pensado, pero es muy probable". Se relacionan estas angustias con sus situaciones traumticas de su vida temprana, posteriormente ella seala "Yo lo entiendo, ahora que estoy hablando con usted, pero internamente pasan cosas". Se le seala que ella vive las vacaciones como un abandono, pero que ella sabe que son un descanso despus del cual su psicoterapia va a continuar. Adems se muestra que ella ya me tiene incorporada en su mente, puede conservar lo que hemos hablado en las sesiones y puede recurrir a esto en los momentos que se sienta mal. La paciente se tranquiliza. De vuelta de vacaciones, la paciente relata que ha estado regular, nuevamente presenta gran dificultad para hablar. Seala que febrero fue un mes complicado porque falleci Gonzalo, y adems fue operada de las hemorroides. Habla de ambas situaciones, acerca de la primera, seala sentirse confusa, "son como sentimientos encontrados, angustia reprimida y otras cosas ms". Acerca de la operacin, habla acerca del dolor que sinti, y que pens en esos momentos, si Gonzalo alguna vez sinti algo parecido. Durante una sesin, la paciente comienza hablar de la situacin de abuso y de la confusin que le provocaba Gonzalo, debido a que por una parte senta que lo quera, y por otra lo vea como a un monstruo. Es ah donde se le seala si siempre lo vea como monstruo o le pasaban otras cosas. Se produce un silencio y luego la paciente seala: "La verdad que cuando l solamente me acariciaba yo me senta bien. Cuando l sacaba su pene, ah me daba asco y senta miedo. Cuando el pene lo acercaba a mi, cuando me penetraba, eso era lo que me daba miedo. Yo me borraba y lloraba en ese momento, yo ya no senta el cario que senta con l. Luego la paciente cuenta que lo nico que senta despus era dolor, debido a que l la penetraba va vaginal y anal. Es en ese momento cuando se le relaciona la operacin de las hemorroides y sus dolores. Ella dice: "eso record cuando fui operada, el hecho de ir al bao, el hecho de Gonzalo. Quinta etapa. Ambivalencia hacia la madre. Mejora sintomtica. En este periodo la paciente con gran dificultad para hablar, se contacta con los sentimientos ambivalentes hacia la figura materna. Comienza a hablar inicialmente de la hermana, acerca de la rabia que tiene hacia ella, porque inconscientemente la culpa por no haberla protegido, como tambin aparece por otra parte, el cario y el agradecimiento a esta misma. Luego comienza a traer algo ms difcil, la rabia hacia la madre. Comienza aparecer este material cuando se celebra el da de la madre (antes, durante y despus), la paciente en varias sesiones trae este material, de distintas maneras, incluso en sueos. La paciente viene mal, deprimida, con mucha dificultad para hablar. Seala: "mis depresiones son el da de la madre y el fin de ao. O sea donde se agranda ms todo. Se habla tanto de la mam que yo tambin pienso en la ma. No s si para bien o para mal, pero la recuerdo mucho.... Es un recuerdo fuerte, incluso la veo a ella...creo que idealizo una mam que no tuve. Y me altero, ando molesta, me pongo mal". Se le muestra que por un lado siente mucha pena, pero por otro anda enojada, pareciera que existen sentimientos contradictorios. Entonces la paciente habla acerca del cario que le dio la mam cuando ella era ya adulta, pero adems dice. "Lo otro, nunca se va a borrar en mi, que cuando estaba niita no se hubiera preocupado por m". Luego seala "seguramente le tengo mucha rabia a mi mam o seguramente la quera mucho".

La terapeuta le dice que ella quiere a su madre, pero que es comprensible que sienta rabia hacia ella, por sentir que no la protegi, que no logro ver las seales en donde ella le mostraba el abuso (las hemorroides). Luego la paciente seala que estos sentimientos contradictorios tambin los siente por la hermana, y me dice: "esa es la rabia ms grande, porque confiaron tanto en l", comienza a llorar y dice: "S le tengo harta rabia a mi mam". En la sesin siguiente Pilar llega hablando sin dificultad, cuenta que se siente muy bien. El fin de semana celebr su cumpleaos, y seala que es la primera vez desde la muerte de su madre que lo pasa bien, que pudo disfrutar. Se puede hipotetizar que la paciente logra hablar bien y puede disfrutar en el momento que pudo expresar su rabia hacia su madre, es solamente ah cuando el sntoma ms persistente desaparece. Se pudiera pensar que al ir dejando atrs la historia de abuso, en el sentido de hablar y entender acerca de los distintos protagonistas de esta dinmica, Gonzalo, la madre y ella, parece que puede comenzar a pasarlo bien, y de alguna forma muestra que la situacin de abuso ya no sigue tan presente. En sesiones posteriores, Pilar comienza a reconciliarse con su madre, al traer como material la vida difcil de esta ltima. Su madre haba sido abandonada por su propia madre y regalada a una ta. Por lo mismo comienza a entender que a su mam le debe haber costado mucho ser madre, ya que no poda tener una funcin materna internalizada si ella misma haba sido abandonada. Comienza a rescatar y a quedarse con la imagen de madre que tuvo siendo la paciente ms adulta, donde sinti mayor preocupacin por parte de ella. De este material podemos entender otros elementos en la dinmica del abuso sexual. Aparece la tremenda confusin y ambivalencia que se produce en la vctima de abuso sexual por el abusador. Y tambin aparece y con bastante fuerza la desproteccin materna y la tremenda rabia inconsciente de la paciente hacia esta figura, tanto que slo cuando la paciente logra exteriorizar esta rabia el sntoma desaparece (distonia psicgena de la mandbula y dislalia psicgena). En el curso siguiente del proceso teraputico la paciente sintomticamente esta mejor y trae diferentes temticas, como por ejemplo a su padre, que al inicio lo traa con una fuerte idealizacin y comienza a percibirlo de una manera ms realista. Era un hombre que tambin se haba equivocado mucho (a la madre la obligaba tener relaciones sexuales y la paciente presenciaba esto), pero reconoce que era el que mayor afecto le daba. Adems trae su constante dificultad para entablar una relacin de pareja, donde ella pudiese disfrutar de la sexualidad. (Se ve en algunas ocasiones con su ex pareja con diferentes temores). Al parecer no es para ella lo ms importante, ya que ella preferira tener ms a un amigo, alguien con quien conversar y compartir, ms que a una pareja. Posteriormente, la paciente trae diferentes temticas, por una parte dificultades econmicas en su hogar (el hermano esta enfermo y ms deteriorado por el alcohol entonces ya casi no aporta). En ese sentido se realizan intervenciones dirigidas a motivar a la paciente para que busque fuentes de ingreso (trabajo) y se pueda independizar de sus hermanos, no obstante, si bien la paciente ha entendido muchos de sus conflictos y ha elaborado diferentes dinmicas internas, le cuesta llevar esta comprensin y entendimiento a su vida, es decir, que pueda aplicar y utilizar sus recursos en su vida. Paralelo a esto, la paciente comienza a integrarse y a participar en diferentes grupos comunales (adulto mayor, etc). En momentos se siente contenta y en otros se retrae. Adems, comienza a tener mayor comunicacin con su hermana Roco, y en algn momento tienen una conversacin acerca del malestar psicolgico de Pilar y de sus permanentes depresiones. En ese momento Pilar le seala a Roco que fue violada, a lo cual Roco responde inmediatamente; No me vas a decir que fue Gonzalo, Pilar le seala; No importa quien. La paciente en este periodo se siente mejor, y cree que es importante haber podido hablar con su hermana y que se pudiera develar en parte este secreto. Se siente ms aliviada. Se piensa que el alta se puede acercar. Posterior a este periodo la terapeuta se embaraza, en la medida que la paciente percibe esto, comienza a sentirse mal nuevamente, y cuando se le confirma este hecho se siente ms mal an. Prima en ella una fuerte sensacin de ser abandonada y rabia porque ella nunca pudo tener un hijo. Se resiste fuertemente a la separacin que se avecina, que por cierto ser ms prolongada que la habitual (4 meses), presentando diferentes sntomas (se siente deprimida, se muerde la boca, se rompe los dientes, etc). Se realizan interpretaciones en donde se le muestra este gran temor al abandono, y la paciente poco a poco comienza a aceptar. Terapeuta y paciente se despiden y en Pilar prevalece el sentimiento de sentirse

contenta por este acontecimiento (el nacimiento del bebe) y seala que siente que va a poder estar bien estos meses de separacin. Etapa final. Trmino del tratamiento. Al retomar el tratamiento, la paciente cuenta que en general estuvo bien, pregunta a la terapeuta por su bebe. En sesiones posteriores la paciente se muestra estable y comenta acerca del fin del tratamiento, la terapeuta comienza a pensar en el alta, se cree que es positivo terminar la psicoterapia, entonces se le seala a la paciente que se esta en la etapa final del tratamiento y que se trabajara el fin de la terapia. La paciente responde que saba que un da llegara este momento pero que le cuesta aceptarlo, porque siente que no esta del todo bien. En esta etapa todas las intervenciones se centran en trabajar el duelo del cierre del proceso, la despedida y en recapitular todo lo entendido y elaborado en el proceso, visualizando los logros y los aspectos a cuidar. Si bien en un primer momento de este periodo final la paciente se resiste a la despedida y al trmino del tratamiento, rpidamente la paciente comienza a reaccionar y a tener una actitud diferente. Esto se aprecia en una sesin despus del da de la madre, fecha en general difcil para la paciente, en donde de manera serena cuenta que fue al cementerio, estuvo frente a la tumba de su madre y que pens en ella, de una manera calmada, distinta a otros aos. Explico que ya no senta ni rabia ni dolor hacia ella, y que en esta fecha poda pensar en su madre de una forma tranquila. Luego en sesiones posteriores, cuenta que ha pensado en su futuro, en su vejez, y seala que ha hablado con sus hermanos para que la casa quede a su nombre y as en el futuro no se presenten problemas para ella (ejemplo; con los sobrinos). La paciente que tena en un inicio de la terapia una actitud sumisa y silenciosa frente a sus hermanos, en esta etapa se muestra muy distinta, esta activa y se comunica mucho ms con sus hermanos de una manera abierta y franca, lo que produce que finalmente tras una serie de trmites efectuados por la paciente la casa quede a su nombre. Se entiende como la paciente se moviliza por el fin de la terapia, donde ella esta ms grande y se tiene que quedar con la casa, que representa adems de su bienestar para su futuro y vejez, su propia casa interna, en donde ha internalizado a la terapeuta y donde ella esta ms fortalecida. Es capaz de cuidarse a si misma, y procurarse una casa segura. En otros momentos relata que anda como perdida. Se le interpreta que llegando al final del proceso teraputico le cuesta irse, y es como que dijera como me va a dejar si estoy tan mal, cuando ella ya tiene todos los elementos para continuar su vida. Que hay dos partes en ella una que a tenido importantes logros (casa, relacin con hermanos, elaboracin de abuso, reconciliacin con su madre) y que muestra su parte ms sana y otra que le da susto enfrentar su vida y que tal vez se relaciona con su parte ms enferma. En sesiones posteriores Pilar seala que esta mejor, que ha pensado mucho en la terapeuta y en el proceso, y que esto se relacionaba con su mejora. Cuenta que siente que es capaz de enfrenta mejor los conflictos y sus distintas relaciones, que es capaz de discriminar mejor frente a las distintas situaciones, siente que actualmente tiene una mayor y mejor comunicacin con su familia, especialmente con su hermana Roco, que es la persona ms cercana, seala que antes haba algo que lo impeda (trauma de abuso y Gonzalo) y que ya no lo siente as. En las ltimas sesiones la paciente recapitula siento que me llevo muchas cosas buenas, muchas herramientas para ayudarme en todo lo que me queda por vivir. En cuanto a usted, creo que nunca la voy a olvidar y estoy super agradecida de lo que usted a hecho. En la penltima sesin seala; que increble que una persona menor me haya enseado tantas cosas, que yo no me daba cuenta, solo las viva. Que puedo ayudar a mantener un hogar, despus del la muerte de mi mam, mi ambivalencia hacia ella, que me di cuenta que tambin sufri y aceptar la madre que tuve. Siempre viva como el da, el momento, no pensando en mi, ni viviendo por mi. Realmente ahora estoy viviendo por mi y por lo que quiero hacer. Yo nac para ayudar. Posteriormente dice; Siempre me sent culpable y ahora reconozco que no fui culpable, pero esto nunca lo haba hablado abiertamente con nadie, no ahondamos en el tema como con usted. En cambio aqu logre sacar todo eso que tena, y con sus palabras logre entender que no era culpable. Cuando pienso en algo negativo pienso en sus palabras y me digo esto esta mal. Han sido hartos aos que hemos estado juntas, no creo que encuentre alguien como usted, nunca conoc a alguien que me ayudara tanto. La terapeuta le dice que tambin siempre se va acordar de ella, que las dos se haban encontrado en la vida.

En la ltima sesin dice que se han dicho hartas cosas, que ha ordenado su mente y sus ideas. Que lo ms importante para ella fue reconciliarse con su madre. Se le seala que se cuide mucho, que ha incorporado a su terapeuta. Que si siente la vida difcil ella tiene los recursos, que ella conoce sus aspectos sanos y sus aspectos ms autodestructivos, la terapeuta dice: estoy segura que usted puede retomar su vida, que tiene mis palabras, que si alguna vez me necesita me podra llamar. Se le seala adems que puede estar orgullosa por terminar una etapa de un esfuerzo muy grande, porque fue un trabajo personal. Finalmente se le seala que se va de alta tereputica, se dan un abrazo y se despiden. DISCUCION TEORICA Abuso Sexual: Su Dinmica Con el caso expuesto se puede apreciar la intensa desestructuracin psquica a la cual puede exponerse una persona que ha sido vctima de abuso sexual de manera sistemtica en algn periodo de la vida infantil. Por ello es importante profundizar acerca de los distintos aspectos de esta situacin, y el arduo trabajo teraputico que es necesario para recuperar en parte aspectos del self daados en una persona abusada. Eva Rotenberg en su artculo "Abuso sexual infantil" (2000), expone claras diferencias entre el abuso sexual y la fantasa de seduccin, adems de exponer una comprensin completa y profunda del trauma del incesto. Comenta que la situacin de abuso sexual es un hecho violento y desestructurante para la persona que lo vive, especialmente cuando es acompaado por la renegacin o desmentida de la familia de la situacin ocurrida. La autora hace referencia a la importancia de la prohibicin del incesto, debido a que este da un "orden simblico" que acta como "Ley", teniendo gran influencia en la estructura de la cultura y del psiquismo. Comenta: "El tab del incesto organiza la estructura familiar, en la cual hay denominaciones acerca del parentesco, con vnculos de sangre y vnculos de alianza. Estas denominaciones marcan una clasificacin de lugares, posiciones y funciones, con derechos y prohibiciones. (Rotenberg, pg. 299). Luego refiere que estas denominaciones y lugares (padre, madre, etc.) entregan una matriz identificatoria que organiza el psiquismo y estructura la identidad, "es una matriz simblicoestructurante."(Rotenberg, p. 299) Cuando se produce el incesto se alterara esta matriz identificatoria, pues los padres no ejercen sus funciones paternas que son primordiales para la construccin del mundo interno del nio. Como no se da lo permitido y lo prohibido, se atraviesa esta matriz, que tiene una funcin simblica. En el caso expuesto vemos como claramente esta matriz identificatoria es transgredida, frente a padres cmplices del abuso sexual sufrido por Pilar, y donde Gonzalo, su victimario se salta su lugar y posicin de cuado. Y por momentos hace de padre generoso y en otros de abusador desestructurante que rompe toda esperanza ilusin y seguridad. Rotenberg seala que ante esta situacin se producira una dinmica en la cual el abusador ejerce su poder frente al nio indefenso, proyectando en l su propia desproteccin y el sentimiento de indefensin, en este juego de espejos, el adulto se excita vindose identificado con sus propios aspectos masoquistas depositados en el nio, mientras despliega su sadismo". (Rotenberg, p. 305 - 306) Luego hace referencia a Freud en cuanto a la dinmica de la perversin, donde se da una parte sdica y otra masoquista, una activa y otra pasiva, y donde va a prevalecer una de las dos partes con ms fuerza en la persona. Entonces, el abusador hace entrar en esta dinmica al nio vctima del abuso. Desde aqu podemos tambin relacionar la teora de las relaciones objetales, debido a que a raz de la dinmica mencionada anteriormente, podramos entender que a travs de los mecanismos de introyeccin, proyeccin e identificacin proyectiva, la persona abusada podra posteriormente oscilar entre ambas partes, pasivas y activas, sufrientes y agresivas, de acuerdo al tipo de relacin internalizada con el agresor. Rotenberg seala que a pesar de que el nio aparezca pasivamente en esta situacin, esto no tendra que ver con aspectos masoquistas, ms bien es una forma de defenderse frente a una desestructuracin mayor. En tal sentido, la pasividad es entendida por esta autora como una tendencia a la pulsin de vida, seala: "no se tratara de un masoquismo tantico, cuando se trata de incesto, habra un masoquismo "protector". (Rotenberg, p. 306)

Adems, Rotenberg menciona que el nio siempre va a dirigir sentimientos tiernos y amorosos frente al adulto, especialmente si se trata del progenitor, es decir, va a buscar y esperar afecto, reconocimiento, pero el adulto confunde esta situacin transformando estos sentimientos hacia su propia sexualidad adulta. Por otra parte, tomando a Giberti, la autora seala que lejos de la indiferencia sexual, los nios crecen inquietos por las sensaciones que les proveen sus cuerpos y por las fantasas sexuales con que se estimulan, por lo tanto podemos entender que si existe estimulacin externa el cuerpo es capaz de responder, pero entendindolo desde la sexualidad infantil (Giberti, 1998). Esto es muy evidente en el caso de Pilar en donde ella afirma sentirse muy bien cuando era acariciada por Gonzalo y distinto cuando este le mostraba sus genitales y abusaba de ella. Continuando con Rotenberg, la autora seala en cuanto a la dinmica familiar donde existe el incesto, que son familias en donde se producen vnculos o relaciones en las cuales las palabras y representaciones no existen. La autora muestra como en estas familias existiran discursos sumamente ambivalentes y contradictorios donde es frecuente ver por ejemplo padres muy moralistas o religiosos, en donde en el fondo hay un intento de controlar la culpa o el remordimiento. En este sentido los mecanismos que ms utilizan son la desmentida o renegacin familiar, la escisin yoica y el depositar la angustia en el ms indefenso. Por otra parte son familias, en general, constituidas por un padre perverso (que puede tener su propia historia de abuso o maltrato) y una madre, en general, abandonadora (deprimida o con dificultades en su propia sexualidad), hacindose ambos cmplices en el mismo hecho. (Rotenberg, 2000) Referente al padre o figura paterna que abusa, la autora seala que son individuos que muestran por una parte una tremenda grandiosidad u omnipotencia, frente a otra parte de su yo dbil y frgil que proyectan en el abusado, es decir, el nio. En cuanto a la madre y a la funcin materna, la autora comenta que en estas mujeres estara prcticamente ausente dicha funcin, dejando desprotegida a la hija, y por lo mismo para la nia esta desproteccin sera entendida como complacencia, por ello los sentimientos de rabia estaran dirigidos tanto al abusador como a la madre, entendindolos como cmplices de una misma situacin. Esto se puede observar claramente en el material clnico mostrado. Acerca del menor, la autora expone que siempre va a buscar y esperar el afecto del adulto, pero que esto no debe confundirse con la sexualidad adulta, seala: "cuando hablamos de seduccin debemos diferenciar el concepto de investidura, enamoramiento normal de los padres por sus hijos -fundamental en el devenir de la pulsin- de la violencia que implica el abuso sexual, que desva el desarrollo pulsional. Tambin hay que diferenciarla de la seduccin del nio a los padres, que siempre se da en el lenguaje de la ternura, por la necesidad de ser libidinizado, que es estructurante" (Rotenberg, p. 293). Ms adelante agrega: "En muchos nios abusados habra un hambre de objeto, hay un nio que precisa de un adulto, pero el adulto confunde la ternura con la incitacin sexual. El nio se siente elegido y, como generalmente son familias desarticuladas, se acerca, pero nunca buscando una relacin sexual, que por otra parte, desconoce". (Rotenberg, p. 303) Con toda esta dinmica de padre, madre e hijo, que es patolgica y desestructurante, se puede apreciar cmo el nio queda en una posicin donde tanto la figura paterna como la materna le fallan. No se da la seduccin apropiada del padre para que la nia desarrolle su feminidad, donde no existe el simbolismo que lleve a consolidar la identidad sexual femenina, y tampoco se da la contencin y proteccin materna. En estos casos no habra posibilidad de resolucin del Edipo, debido a que en estas circunstancias no hay renuncia del padre de diferente sexo e identificacin con el mismo sexo, actundose el Edipo de manera real. Desde esta aproximacin al trauma del abuso sexual se hace interesante profundizar en los protagonistas de esta situacin, es decir, el padre o figura paterna que abusa, la madre que abandona o no logra percibir, y la vctima, la nia que es abusada. El Abusador El padre o figura paterna que abusa sexualmente de manera sistemtica a su hija se ha entendido desde la concepcin de la pedofilia. Algunos autores han hecho un intento por

comprender qu sucede en la mente de estas personas, y de alguna u otra forma se han remitido al concepto de la perversin. Freud en su obra "Tres ensayos de teora sexual" (1905), refiere la pedofilia, ms que como una perversin, como un acto ocasional, en donde en algunos casos el adulto sustituye a un nio como objeto sexual exclusivo, al no lograr mantener relaciones sexuales con una persona de su edad. En "Introduccin al narcisismo" (1914), la perversin es vista como una estructuracin firme del sujeto, donde el perverso no es capaz de amar a nadie a excepcin de l, el amor hacia el nio es slo un espejo de su narcisismo. Posteriormente en "Pegan a un nio" (1919), Freud, ve la perversin como el lado opuesto de la neurosis. Seala, adems, que su gnesis sera por una parte el aspecto constitucional, donde como l dice: "recordemos que se trata de nios en quienes el componente sdico pudo salir a primer plano de manera aislada y prematura por razones constitucionales" (Freud, 1919, p.186), y por otra, su origen estara ligado al complejo de edipo, en palabras del autor: Entonces, la fantasa de paliza y otras fijaciones perversas anlogas slo seran unos precipitados del complejo de Edipo, por as decir las cicatrices que el proceso deja tras su expiracin. (Freud, 1919, p.190) Es importante sealar que Freud entendi, como eje principal de la perversin, la tremenda angustia de castracin. Segn Schinaia, existiran dos causas para el origen de la pedofilia: primero, el destete temprano del pecho materno creando fuertes impulsos vengativos en el nio, frente al objeto de amor, obligndolo a satisfacer intensos deseos orales e intentando a la vez controlarlo. Y segundo, el suplir la angustia de castracin a travs de elegir un objeto de amor similar a l. Schinaia refiere que tempranas y fuertes frustraciones de la libido, y por ende una tremenda agresividad, estaran a la base de este tipo de perversin, es decir, de la pedofilia. (Schinaia, 2000). Con todo lo visto acerca de la perversin y la pedofilia hasta el momento, podemos entender ciertas ideas. Tomando a Freud, se entiende que el origen de la perversin estara dado por los aspectos constitucionales del individuo donde predominara una fuerte pulsin de muerte y tambin dada en la temprana infancia, con una muy mala resolucin del complejo de edipo, estando a la base la fuerte angustia de castracin, resultando el negativo de la neurosis (perversin). Schinia se ha referido al origen de la pedofilia principalmente mostrando la importancia de las relaciones con los primeros objetos, haciendo hincapi en las fuertes frustraciones del individuo, generando mucha rabia y resolviendo esta rabia a travs de la formacin de la perversin. Finalmente, en cuanto a la historia de vida del pedfilo, en ella se aprecian graves disfunciones en la pareja de sus padres, secretos familiares y aparecen sobre todo experiencias donde en general l ha sufrido traumas o abusos sexuales en la infancia, convirtindose posteriormente en agresor. De estas experiencias traumticas slo recuerda los aspectos agradables, es decir, las gratificaciones por parte del abusador (caricias, regalos, etc.), y esta sera la razn por la que transforma esta situacin en un efecto a largo plazo de la violencia sufrida. (Schinaia, 2000) La Madre El rol o funcin de la madre en la dinmica del abuso sexual, ha tenido diferentes vertientes u opiniones provenientes de los diversos autores que han investigado sobre el tema. Es as como algunos sealan que para que se produzca el incesto debe necesariamente existir una madre cmplice, es decir, alguien que no escucha ni ve, o mejor dicho que no desea escuchar ni ver, mostrando con esto una directa complicidad. Hay quienes hablan de una madre que aparece abandonando, deprimida, lo cual hace que no pueda percibir dicha situacin. Otros autores refieren una madre con sus propios conflictos sexuales, que no es capaz de funcionar a un nivel de pareja, por lo cual, en cierta forma "entrega" a su hija al padre incestuoso, para que esta ocupe su rol. Desde otras lneas, se entiende a la madre, como una mujer con conflictos internos y propios, en donde aparece una clara dificultad para identificarse con la maternidad, dados por los conflictos con su propia madre. Estos dficit maternos se pueden apreciar en el caso clnico presentado.

A este respecto, Eva Rotenberg seala que cuando el abuso sexual es reiterado e incestuoso aparece una madre entregadora, en palabras de la autora Una madre deprimida, podemos pensar en el complejo de la madre muerta (Green), una madre que desinviste a su hija, o la entrega por un conflicto con su propia sexualidad; en ambos casos la deja desprotegida. Por otra parte, para el nio, la desinvestidura materna puede ser significada como complacencia. (Rotenberg, p.299). Desde la concepcin de esta autora, la funcin de la madre es muy importante, sobre todo en el sentido de lo que no logra hacer la madre en estos casos, dar la contencin suficiente para que la nia se sienta protegida y segura, sealando adems que esta ausencia materna (ya sea porque la madre se encuentra deprimida o porque la madre tiene dificultades con su propia sexualidad) sera entendida como una forma de entregar a la hija a la situacin incestuosa y adems sera sentida por la propia hija como una madre cmplice de aquella circunstancia. Por otra parte, Estela Welldon, en su libro Madre, virgen, puta. Idealizacin y denigracin de la maternidad (1993) realiza una explicacin y comprensin acerca de la perversin femenina, es decir, acerca de madres que abusan sexualmente a sus hijos (as) y toda la dinmica y efectos en las sobrevivientes de incesto. Es interesante exponer las ideas acerca de la maternidad descrita por la autora, debido a que pudieran dar cuenta tambin, acerca del rol de la figura materna en el caso de incesto por el padre. Seala que la maternidad puede constituir un medio para algunas mujeres para ejercer actitudes perversas hacia sus hijos, vengndose as de sus propias madres. Refiere que las madres incestuosas en la adolescencia "resucitan todos los conflictos anteriores no resueltos con la madre, especialmente los relacionados con la frustracin y la ira" (Welldon, p. 60). Muchos de estos conflictos pueden estar relacionados con su propia historia de abuso, de desproteccin y/o abandono. Seala que muchas de ellas a travs de embarazos no deseados, abortos, o dar a luz un hijo y luego regalarlo, tendran una sensacin de venganza frente a su madre, como una forma de triunfar. La autora entonces hace referencia a Winnicott, quien considera que los nios construyen su "verdadero yo" al tener una madre suficientemente buena, pero recalca que esto es bastante difcil debido a que las madres son tambin hijas de sus propias madres y por lo mismo con sus propios conflictos no resueltos, los que se reactivan cuando se es madre. Por lo mismo, existen conflictos de tres generaciones, en donde las madres incestuosas, tuvieron, a su vez, madres abandonadoras (ya sea fsica, psicolgicamente, o ambas). Donde el conflicto principal en la maternidad sera que la identidad de gnero no ha sido aceptada, es decir, la feminidad, y con ello tampoco la maternidad. (Welldon, 1933) Podemos entonces entender desde esta postura, que la maternidad puede ser muy complicada para algunas mujeres, generando diferentes conflictos internos, que tendran que ver con conflictos con sus propias madres, resultando ahora ellas madres muy deprimidas o ausentes, que priven de los cuidados correspondientes a sus hijos, entre ellos la proteccin para que no se de una situacin de abuso, o si se da, poder percibirla y frenar dicha situacin. En el caso presentado la dinmica de abandono materno en la madre de Pilar se da claramente y luego las dificultades sexuales con el padre y la entrega de esta hija a la hermana y cuado que la cuidan y abusan de ella al mismo tiempo. La Vctima Para tratar de entender el funcionamiento de la vctima en el abuso sexual, revisaremos algunos postulados de Sndor Ferenczi, expuestos en su articulo La confusin de lenguajes entre los adultos y el nio (1933). A veces resulta difcil comprender la relacin que establece la vctima de abuso sexual con su victimario o perpetrador. Quizs, intuitivamente, se esperara una actitud ms activa o ms fuerte para impedir el abuso. Sin embargo, esta reaccin que pareciera esperable, difcilmente se dara. Una de las razones para esto sera la identificacin con el agresor, concepto formulado por Ferenczi como resultado de su trabajo con nios abusados sexualmente por adultos. En tal sentido, seal que la presencia del abuso sexual era una situacin que se daba con una frecuencia bastante alta, mayor a la que se crea. Describe las siguientes etapas o proceso desde el abuso incestuoso hasta la identificacin con el agresor:

En primer trmino una forma comn en que las seducciones incestuosas se daran, sera a partir del amor mutuo que pueden sentir una nia y un adulto. La nia entonces jugara una fantasa de tomar el rol de madre del adulto, pudiendo asumir formas erticas pero permaneciendo en el nivel de la ternura, lo que no sera compartido por el adulto patolgico quien confundira este juego de la nia con los deseos de una persona madura sexualmente, o bien que se permitira entusiasmarse sin estar consciente de la situacin real que ocurre a su alrededor. La persona ms dbil actuara espontneamente, acercndose a la ms fuerte con expectativas de intercambios de mutuo beneficio. La relacin sera considerada segura por la vctima, por lo tanto estara desprevenida, esperando encontrar satisfaccin con un otro en quien confa. (Ferenczi. 1933) En la segunda etapa el adulto presenta exigencias distintas a las que esperaba el nio y a las que podra responder adecuadamente. A raz de esta diferencia entre expectativas surgira la sensacin de ansiedad masiva por parte de la persona ms dbil. Los montos de ansiedad que surgiran significaran para el individuo una seal de peligro para su integridad. Es as como en el abuso la vctima quedara paralizada por el enorme monto de ansiedad que surgira frente a la situacin vivida. Esta paralizacin se producira por la impotencia tanto fsica como moral que experimentara. En palabras del autor Pero esta misma ansiedad, si alcanza cierto nivel mximo, los obliga a someterse como autmatas a la voluntad del agresor, a adivinar todos sus deseos y satisfacerlos; completamente olvidados de s mismos, se identifican con el agresor (Ferenczi, p.144). Esta identificacin se realizara a travs de la introyeccin, con lo cual el agresor dejara de estar en el mundo externo y pasara a constituir parte del mundo psquico de la vctima. A raz de la identificacin con el agresor y por el miedo a la ansiedad, se introyectaran los sentimientos de culpa del adulto, transformando el juego inocente de un comienzo en una situacin censurable (Ferenczi, 1933). Una vez que el nio se recupera de este ataque experimentara gran confusin pues se sentira inocente y culpable al mismo tiempo. Esto se ahondara ms debido al comportamiento atormentado y enojado del adulto que provocaran vergenza en la vctima. Finalmente, Ferenczi seala que el nio abusado podra adoptar dos conductas: obediente o desafiante pero incapaz de explicar esta actitud.(Ferenczi, 1933) Desde estos planteamientos podemos entender cmo la vctima, a partir de su condicin de persona dbil y abusada, podra negarse a odiar al individuo dominante y explotador, esto debido a la gran ansiedad y culpa internalizada que sentira respecto a la situacin del abuso. Podemos darnos cuenta que despus del abuso las visiones de la vctima acerca de s misma y del mundo no pueden nunca ms ser la misma que antes otra vez. Debe ser reconstruida para incorporar la experiencia de abuso. En un esfuerzo por reducir los inevitables sentimientos de desamparo y vulnerabilidad, las vctimas frecuentemente tenderan a asumir responsabilidades por el abuso, restaurando una ilusin de control. En Pilar es evidente esta confusin con el agresor, las manifestaciones de amor y odio, ella intenta suicidarse y autoagredirse frente a la posibilidad de tener que eventualmente cuidar a Gonzalo en la ltima etapa de su vida, antes del tratamiento haba hecho depresiones e intentos anteriores de sanarse. En la distonia y dislalia psicgena en una supervisin con la paciente pudimos entender que tena su origen cuando su abusador la amordazaba con las manos, cuando intentaba gritar durante los abusos, de modo que el sntoma que se mantiene durante varias etapas del tratamiento se puede entender como miedo a hablar ya que ella identificada con el agresor se amordazaba para no delatarlo frente a una madre suficiente que ahora tenia tiempo y mente para cuidarla, su terapeuta. Consecuencias Intrapsqucas del Abuso Sexual Son muchas las consecuencias dadas por la situacin traumtica del abuso sexual; la gran sensacin de devastacin y de culpa, duelos no resueltos, identificaciones agresivas y sufrientes, permanentes ideas en torno a la muerte, sentimientos de abandono y desproteccin, inadecuados mecanismos defensivos, figuras internas confusas y ambivalentes, un yo escindido que no puede darle sentido o significado al trauma.

Podramos continuar con una larga lista, pero lo importante es entender, que esta situacin deja fuertes huellas en la mente de la persona que sufre del abuso sexual incestuoso, y que repercute en su personalidad, en el destino de su vida, su funcionamiento y en su manera de relacionarse frente a las personas y el mundo. A continuacin profundizaremos en las consecuencias descritas por Estela Welldon, refirindose a los conflictos sexuales y emocionales que presentan las vctimas de incesto en la adultez debido a la tremenda sensacin de culpa y necesidad de auto castigo. Estela Welldon a travs de su experiencia clnica hace referencia acerca de las sobrevivientes de incesto y los conflictos que presentan, de ndole sexual y emocional especialmente cuando se inicia la adultez. Seala que las consecuencias a largo plazo, son la promiscuidad por un lado, o bien la frialdad sexual en su opuesto, adems de la dificultad para establecer relaciones afectivas y sexuales duraderas. La autora seala: la norma suele ser el ejercicio de un ataque sdico implacable sobre sus cuerpos, en ocasiones con una actividad libidinal exagerada y otras con la represin de la misma (Welldon, p.188), esto se dara por los sentimientos de culpa internalizados, y con ello su necesidad de castigo. El hecho de que algunas mujeres siendo abusadas reiteradamente durante su infancia, practiquen posteriormente la prostitucin, tiene relacin adems con la forma en que se perciben ellas mismas, es decir, malas y que sirven slo para entregarse al sexo. Es el nico modo de sobrevivir, ya que con este ejercicio, experimentan la sensacin de jbilo por estar en una posicin de dominacin y control, por lo cual, de manera consciente o inconsciente, creen as ejercer una venganza. Pero este estado de jbilo, con la utilizacin de defensas manacas, slo esconde un estado mucho ms interno y profundo de depresin y lamentacin. En palabras de la autora: Estas mujeres sufren una depresin enmascarada, encubierta por una actividad sexual genital compulsiva, disfrazada, motivada por una profunda necesidad de venganza. (Welldon, p.184) Por otra parte, es importante sealar que las sobrevivientes de incesto escogen la va de la prostitucin como una manera de repetir constantemente los traumas sufridos, intentando en vano una solucin en su vida, ya que finalmente se sienten nuevamente vctimas sufrientes. La autora seala: "La opcin de la prostitucin es una repeticin de traumas anteriores en los que la superviviente intenta, sin xito, organizar su vida y fracasa a la hora de hacerlo al sentirse aprisionada en la antigua pauta familiar, volviendo a resultar explotada". (Welldon, p. 178) La otra consecuencia descrita por la autora, tiene que ver con la total inhibicin o represin de la sexualidad, relacionada adems con sntomas psicosomticos. Esto tendra que ver con una forma de funcionar de las supervivientes de incesto, en donde el inflingirse dao en su propio cuerpo y mente, sera una expresin de venganza hacia la figura paterna o materna, y por ende a ellas mismas. Welldon seala que desde su experiencia clnica, las sobrevivientes de incesto, incluyen en su historia de vida seducciones y privaciones afectivas de todo tipo, tratndolas como objetos-partes, de esta manera se les ha imposibilitado individualizarse de las figuras paternas, adems de sufrir una prematura sexualizacin de parte de los padres, que adems las hace sentir superiores, elegidas y omnipotentes. En toda esta dinmica van utilizando mecanismos como una profunda escisin, negacin y despersonalizacin. Por todo lo descrito anteriormente, siendo adultas tienen una gran sensacin de soledad, y sentimientos de rabia tremendamente intensos, dirigidos a la madre, que no logr protegerla, y al padre, que abus de ella. Por todo esto tienen gran dificultad a la hora de relacionarse con otras personas, sean hombres o mujeres, especialmente por su incapacidad para poder confiar. (Welldon, 1993) Los planteamientos de Welldon nos llevan a pensar en la tremenda devastacin que sufre una persona que ha sido abusada sexualmente de manera reiterada en periodos prolongados de su vida, por una persona significativa como es la figura paterna, y como esta vivencia severamente traumtica trae consecuencias tan importantes como las descritas anteriormente, que incluyen adems la enorme dificultad de poder elaborar dicha vivencia dentro de un proceso teraputico. En el caso expuesto Pilar opta por una restriccin en este aspecto, no puede entablar una relacin de pareja, fracasa cuando le toca ejercer en la intimidad.

CONCLUSIONES Y SUGERENCIAS Podemos dar cuenta de las repercusiones que alcanzara el trauma, en este caso el producido a partir del abuso sexual incestuoso, en la configuracin de la personalidad de las vctimas. Es as como a travs de la dinmica del abuso sexual, la identificacin con las relaciones objetales hara que la vctima de incesto, oscile entre aspectos pasivos y agresivos, masoquistas y perversos. En este punto resulta importante destacar que cuando el trauma se origina a partir de la presencia de un estmulo externo real, debido a su esencia perturbadora y agresiva repercute e influye en el desarrollo y funcionamiento psquico del individuo. Esto ltimo da cuenta de que el nfasis en el tratamiento de las vctimas no debe estar centrado nicamente en la fantasa o en la forma en que se estructur la vivencia, sino que tambin en la realidad del abuso, en el hecho traumtico como una realidad. En relacin a la complejidad de este tipo de traumas, en donde la confusin y la ambivalencia priman, sera importante en cuanto a la intervencin teraputica, el tiempo que durar la elaboracin de dicha vivencia. En este sentido no debemos olvidar que los tremendos sentimientos de culpa y la necesidad de castigo por parte de la paciente hacen ms difcil dicho proceso, por lo que creemos sera fundamental que la persona lograra superar la infancia traumtica con los recursos del adulto. Tenemos que pensar adems que dada la situacin que se quiere trabajar y elaborar, durante el proceso habra que validar sentimientos mezclados, confusos, ambivalentes ante el agresor, por lo mismo, las terapias deberan ser altamente complejas, ya que implicaran momentos de confusin que el terapeuta tendra que poder tolerar y contener. Desde esta mirada, tambin en un proceso teraputico debera poderse elaborar el trauma por el tercero incluido de la dinmica que se da en el abuso sexual incestuoso, es decir, la madre, debido a que esta figura pareciera generar en las vctimas mucha rabia o bien una tremenda idealizacin como defensa, debido a que no cuida, es cmplice, permite y desprotege. Por otra parte, la compulsin a la repeticin del trauma, que se da en el proceso teraputico, hace a las pacientes a veces muy rechazable contratransferencialmente. Ah la importancia de la comprensin profunda donde ayuda un buen diagnstico, debido a que deberamos entender que el mecanismo de renegacin est operando, y por lo mismo repitiendo compulsivamente. Es importante insistir en la necesidad de no renegar, de no amparar la desmentida y de aceptar como una probabilidad el abuso sexual incestuoso al momento de relacionarnos con pacientes con signos de maltrato o abuso, o bien que en el material que recojamos aparezcan contenidos que nos hagan pensar en la ocurrencia de dichas situaciones, y tratar de entender lo que le pasa desde una postura ms abierta y comprensiva. Pensamos que slo si mantenemos esta apertura lograremos ayudar realmente a estos pacientes. En el caso expuesto, podemos apreciar los distintos elementos que hemos mencionado, no obstante, hay un aspecto en la dinmica del abuso, que su elaboracin fue crucial en la paciente para su proceso de curacin. Pilar no haba podido contarle a su madre el abuso que sufra, adems esta ltima no mostraba indicios de querer ver o escuchar lo que a su hija le estaba pasando (o no poda ver ni escuchar), y por ende la desprotega. Esto haba generado en la paciente intensos sentimientos ambivalentes inconscientes haca la figura materna. Este aspecto se coloca claramente en la transferencia, en un primer momento la paciente transfiere una fuerte idealizacin a la terapeuta, mostrndose una paciente complaciente, pero sin poder hablar ms profundamente acerca de la situacin de abuso y sus consecuencias, reedita su vinculo con la madre. Luego puede confiar y sentir que su terapeuta va a escuchar y mirar el abuso, la paciente logra hablar acerca de los distintos sentimientos que le gener su abusador y la situacin misma, y por primera vez en su vida pudo expresar que no solo senta rabia hacia Gonzalo, sino que tambin siendo pequea y carente de afectos, tambin lo haba querido, no obstante sus principales sntomas (distonia y dislalia psicgena) no desaparecen.

Solo cuando la paciente logra mostrar su rabia e impotencia hacia la madre, por la desproteccin vivida, los sntomas desaparecen. Cuando logra contactarse con estos sentimientos inconscientes la paciente puede elaborar la situacin traumtica, y luego perdonar y perdonarse a s misma, y no sentirse ms culpable. Podemos pensar que esta desproteccin materna tal vez es el aspecto ms difcil para la mente, de darle un sentido en esta situacin traumtica, y por lo mismo lo que pudiese ser ms desestructurante. As mismo, las psicoterapias deberan poder tomar este aspecto con una importante consideracin. Otro aspecto para nuestra reflexin, es que este caso fue tratado por la autora principal, mientras hacia su prctica profesional de psicloga clnica, en el sector cuatro del instituto psiquitrico, siendo supervisada por los dos coautores del articulo. Este material nos permite apreciar que es posible tratar casos difciles, con alumnos en prctica motivados y debidamente supervisados. Finalmente, este caso intenta ms que nada ilustrar posibilidades teraputicas en casos graves, como es la paciente sealada. En algunas ocasiones este caso clnico fue expuesto ante terapeutas psicoanalticos de larga experiencia, que se inclinaban ante el diagnostico y experiencia de vida de la paciente, por tratamientos breves, de apoyo, centrados en recuperar la homeostasis y disminuir la sintomatologa. Sin embargo, en algunas ocasiones es posible realizar algo ms por estos pacientes, siempre y cuando se cumplan ciertas condiciones. Una condicin sera la motivacin del paciente por enfrentar, reconocer su historia, su sufrimiento, por confiar en la ayuda teraputica. En relacin a este punto Pilar mostr en los reiterados tratamientos que se someti, ser una paciente que cumpla a cabalidad con las indicaciones que se le daban. Asisti regularmente, concluyendo los procesos anteriores, pero Pilar volva una y otra vez intentando mostrar que necesitaba encontrar algo ms de lo que haba encontrado. As, previamente al tratamiento de Insight, realiza por primera vez un intento suicida, que es sin duda una conducta autodestructiva, pero que a la vez puede ser leda como una dramtica peticin de ayuda, cuando en el presente, el trauma de abuso es reactivado cuando es presionada por la familia a hacerse cargo del anciano deteriorado que otrora fue su abusador poderoso. La otra condicin es que el terapeuta sin omnipotencia pueda comprender la peticin de ayuda desde los aspectos sanos del paciente traumatizado y privilegiando la alianza teraputica pueda comprometerse a una ayuda ms profunda. Esta ayuda implica claramente un adecuado manejo de los aspectos contratransferenciales y de los propios conflictos, para lo cual el tratamiento personal y la supervisin resultan esenciales sobre todo en un periodo de formacin inicial. Algunos autores del psicoanlisis de nios postulan que cuando las madres mantienen frente a un hijo enfermo sentimientos y una actitud que este se va a sanar, este hijo tiene una mayor probabilidad que se sane. Tambin un terapeuta que confa, sin omnipotencia, genuinamente que pueden prevalecer los aspectos del self sanos coexistiendo con los aspectos daados del paciente, este tiene mayor posibilidad de sanarse en el vinculo teraputico que establece con l. Quizs una caracterstica particular de un terapeuta es ser obstinado, y tolerar la frustracin, con la ayuda que intenta brindar a su paciente. Privilegiando los aspectos sanos del vinculo teraputico y manteniendo este vinculo, se logra que estos aspectos prevalezcan por sobre la transferencia y contratransferencia, que es repeticin y dao en la enfermedad. Colocar nfasis en una nueva relacin ms sana y no daada que contenga y cambie el significado de relaciones objetales daadas y destructivas. Sin confundir la confianza en aspectos sanos del paciente, en una actitud que pareciera omnipotente, de querer salvar a los pacientes, querer sanarlos narcisisticamente de sus sufrimientos. En este sentido, los terapeutas psicoanalticos con experiencia, que en un inicio se inclinaban a realizar un tratamiento breve con la paciente, se mostraron sorprendidos de las mejoras de Pilar, que en un inicio no se haban pensado. Entonces, podemos sealar que la motivacin del paciente (que tiene relacin adems con su peticin de ayuda y con la capacidad de aliarse del terapeuta), la motivacin y

compromiso de parte del terapeuta y finalmente el establecimiento de una buena alianza de trabajo, seran condiciones esenciales para un pronostico favorable en un tratamiento psicoteraputico.

BIBLIOGRAFIA
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Culpa o Responsabilidad: Terapia con Madres de Nias y Nios que han Sufrido Abuso Sexual
Blame or Responsibility: Therapy for Mothers of Girls and Boys who had Suffered Sexual Abuse
Caroline Sinclair y Josefina Martnez Pontificia Universidad Catlica de Chile Direccin para Correspodencia

RESUMEN Se desarrolla un modelo psicoteraputico para madres de nias y nios que sufrieron abuso sexual intrafamiliar, considerando que el apoyo materno es el factor ms significativo en la moderacin del impacto traumtico en los nios. La literatura tradicional se ha centrado en dilucidar el rol de la madre en la gnesis del abuso, predominando un enfoque culpabilizador que contribuye a su descalificacin como figura protectora post-revelacin. Se propone un enfoque de responsabilidad que destaca la importancia de desarrollar intervenciones que, junto con potenciar la activacin de sus recursos protectores, permita acoger el impacto traumtico de la madre ante el abuso y sus consecuencias. El modelo propuesto considera los objetivos de la terapia con la madre y las fases del proceso. Palabras claves: abuso sexual, psicoterapia del abuso sexual, madres, victimizacin secundaria.

ABSTRACT This article explains the development of a psychotherapeutic model for mothers of girls and boys who have undergone intra-familiar sexual abuse. Our model considers that maternal support is the most significant factor minimizing the abused child's traumatic impact. Traditional literature has focused in explaining the mother's role in the origins of sexual abuse with a predominating blame approach, which contributes to her disqualification as a protective figure. Far from a blame approach, our method proposes a responsibility approach highlighting the importance of interventions prompting the activation of the mother's protective resources and allowing them to deal with her traumatic impact when they have to face her child's sexual abuse and its consequences. This model describes both, therapeutic goals with the mother and process stages. Keywords: child sexual abuse, child sexual abuse psychotherapy, mothers, secondary victimization.

Desde hace poco ms de dos dcadas, dentro de la comunidad cientfica han proliferado una serie de estudios y surgido un sinnmero de publicaciones en el tema del abuso sexual infantil. Sin embargo, al revisar la literatura, contrasta la enorme cantidad de informacin referente al impacto del abuso en nios y nias, con la escasa atencin prestada a las necesidades de sus cuidadores no abusivos. En el caso especfico de las madres de nios y nias que han sufrido abuso sexual intrafamiliar, abundan las referencias relativas al rol que a ellas les cabe en la

dinmica abusiva. Sin embargo, se observa una importante omisin en lo que respecta al dolor y las dificultades que muchas de ellas viven a raz del abuso sufrido por sus hijos, aspecto que ha comenzado a ser considerado en la literatura slo de manera muy reciente. Prestar atencin al impacto sufrido por estas madres y la interferencia que ste implica en el cumplimiento de su rol, resulta de suma relevancia al momento de disear intervenciones en este mbito. El amplio consenso que existe en relacin a sealar el apoyo materno como el factor de mayor peso en el proceso de reparacin con los nios(as), ha obligado a poner el foco en la intervencin con las madres, convirtindolo en uno de los temas emergentes en el mbito del abuso sexual infantil. El presente artculo surge de la sistematizacin de la experiencia clnica con madres de nios vctimas de abuso, desarrollada inicialmente en el Centro Psicolgico de la Escuela de Psicologa de la Pontificia Universidad Catlica de Chile por las psiclogas Caroline Sinclair y Josefina Martnez. Dicha experiencia, se extiende desde el ao 1995 y deriv luego en un Proyecto de investigacin con financiamiento Fondecyt (1030933) desarrollado durante los aos 2003 y 2004. Como objetivo, el artculo se propone presentar la reflexin crtica del equipo investigador1, exponiendo la opcin por un paradigma no culpabilizador al momento de intervenir con aquellas madres que muestran disposicin a creer en la ocurrencia del abuso sufrido por su hijo(a). Dentro de los casos de abuso intrafamiliar, cometidos por la figura paterna o por otros miembros de la familia extensa, el presente artculo se centra en la intervencin con la madre que debe asumir sola la proteccin de sus hijos, ya sea porque el abusador es el padre o padrastro, o bien, porque no tiene pareja. El modelo teraputico propuesto puede hacerse extensivo a la intervencin con otras figuras que desempeen el rol materno con el nio(a), como la abuela, una ta o, incluso, una hermana adulta. Se dar comienzo al artculo haciendo un contrapunto entre dos paradigmas que pueden estar a la base de la intervencin con la madre, analizando las implicancias clnicas de cada uno de ellos. Posteriormente se expondrn las vivencias que surgen en ella a raz de la divulgacin del abuso, describiendo las distintas reas de impacto posibles. Por ltimo, se desarrollar la propuesta de un modelo psicoteraputico para la intervencin individual con madres de nios y nias que han sufrido abuso sexual, con las diversas fases y focos del proceso, para concluir con las reflexiones acerca de los principales aportes y proyecciones de la propuesta realizada.

Perspectivas Respecto al Rol de la Madre en el Abuso

En la literatura tradicional sobre el tema ha predominado una visin culpabilizadora de la madre respecto al abuso sufrido por su hijo o hija, especialmente si ste ha sido cometido por el padre o padrastro (Carter, 1999; Gavey, Florence, Pezaro & Tan, 1990; Schonberg, 1992; Womack, Miller & Lassiter, 1999). En concordancia con ello, los esfuerzos se dirigen a dilucidar cul ha sido su rol en la ocurrencia del mismo, realizndose afirmaciones relativas a que ella es cmplice del abusador, sabe del abuso y no ha hecho nada para detenerlo, ha facilitado el abuso por presentar actitudes poco protectoras o negligentes, por no mantener vida sexual con el padre abusador o, simplemente, por ser pasiva, sumisa o dependiente (Martnez, 1996). Dichas afirmaciones constituyen generalizaciones a partir de investigaciones con grupos pequeos o bien apreciaciones clnicas con escaso fundamento emprico que

contribuyen a una visin estereotipada acerca de la madre (Womack et al., 1999). Por tanto, conllevan el riesgo de reforzar mitos y prejuicios sociales que introducen sesgos en la prctica de investigadores y terapeutas. Esta visin culpabilizadora aparece estrechamente relacionada con la expectativa social de una madre perfecta que, por un lado, es capaz de proteger a sus hijos de cualquier peligro, dao o sufrimiento y, por otro, es quien tiene mayor influencia en todo cuanto ocurre al interior de su familia. Es as como, esta expectativa de madre perfecta sobrecarga a la mujer con una responsabilidad, casi exclusiva, respecto de la seguridad y bienestar de sus hijos (Carter, 1999). La psicologa como disciplina no est exenta de dicha visin. A modo de ejemplo, dentro de la terapia familiar, el intento de explicar el abuso exclusivamente a partir del concepto de familia disfuncional aparece estrechamente relacionado con la tendencia a culpabilizar a las madres de producir y mantener las circunstancias familiares en las que ste ocurri (Gavey et al., 1990; Print & Dey, 1998). Sin embargo, en nuestra sociedad predomina un modelo patriarcal en que las relaciones al interior de la familia se estructuran a partir de la dominancia de la figura masculina sobre la mujer y los nios. El abuso sexual intrafamiliar aparece como una manifestacin extrema de esta dinmica, donde el padre abusa del poder que la sociedad le otorga y la madre queda restringida en trminos de su poder y sus opciones, tanto dentro como fuera de la familia (Gavey et al., 1990; James & MacKinnon, 1990; Schonberg, 1992). En este marco, una perspectiva culpabilizadora de la madre contribuye a la impunidad del abusador ya que justifica o, al menos minimiza, su responsabilidad respecto al abuso cometido. A su vez, favorece la descalificacin a priori de la madre como figura protectora post-revelacin. Es innegable que, tratndose de un grupo heterogneo, existen casos en que la madre es cmplice y/o instigadora del abuso, descalifica a la vctima y apoya al abusador, presenta conductas de maltrato o negligencia severa o, incluso, ha sido ella quien ha abusado del nio(a). Sin embargo, dentro de la variabilidad en cuanto a sus caractersticas de personalidad y sus reacciones iniciales ante la divulgacin, diferentes autores sealan que existe un nmero significativo de madres dispuestas a creer y apoyar a sus hijos (Carter, 1999; Crawford, 1999; Everson, Hunter, Runyon, Edelsohn & Coulter, 1989; Gavey et al., 1990; Womack et al., 1999). Dado que en la mayora de los casos la madre es el adulto ms cercano en la vida del nio(a), suele ser ella quien debe enfrentar las consecuencias del abuso en su hijo(a) y en el resto de la familia. Desde esta perspectiva, en vez de ser considerada como figura clave en la ocurrencia del abuso, la madre aparece como una figura clave, tanto en la detencin del proceso abusivo, como en la reparacin de sus consecuencias (Gavey et al., 1990; Hopper, 1994; Malacrea, 2000/1998). Ello implica un cambio de paradigma, que reconceptualiza el rol de madre como una persona responsable de la proteccin del nio(a), que juega un importante rol en el perodo post-divulgacin. La evidencia emprica respalda esta visin, dado que numerosas investigaciones coinciden en destacar el apoyo materno como el factor ms significativo en la moderacin del impacto traumtico en el nio(a) (Everton et al., 1989; Hopper 1994/1992; Malacrea, 2000/1998; Paredes, Leifer & Kilbane, 2001; Saywitz, Mannarino, Berliner & Cohen, 2000; Timmons-Mitchell, Chandler-Holtz & Semple, 1997; Womack et al., 1999).

Por el contrario, una madre que no cree y desconoce la divulgacin, que no se muestra receptiva y disponible, que no protege a su hijo(a), se convierte en un factor que agrava de manera importante las consecuencias del abuso en el nio(a) (Alaggia, 2002; Deblinger, Steer & Lippmann, 1999; Everton et al., 1989) Por tanto, al momento de disear planes teraputicos para el abordaje del abuso sexual, el nfasis debe estar puesto en evaluar en cada caso el potencial protector de la madre en vez de culparla a priori.

Culpa o Responsabilidad?: Implicancias Para la Intervencin

Es indudable que los terapeutas reproducen en su prctica clnica los mitos y creencias imperantes en la sociedad a la que pertenecen. Desde ah, es posible identificar dos formas de aproximarse al trabajo teraputico con la madre, que pueden ser denominados como enfoque de culpabilizacin y enfoque de responsabilidad (ver Tabla 1). A continuacin se desarrollan las repercusiones de cada uno de ellos. Tabla 1 Implicancias Clnicas de un enfoque de culpabilizacin y de un enfoque de responsabilidad

Enfoque de Culpabilizacin
El enfoque de culpabilizacin supone una perspectiva centrada en los dficit de la figura materna, enfatizando lo que sta no hizo y cmo contribuy a generar el dao sufrido por su hijo(a). Es fundamental considerar que culpabilizar siempre implica un juicio a la persona de la madre, frente al cual es esperable que ella tienda a paralizarse o a defenderse. En efecto, toda indicacin culpabilizadora limita las posibilidades de asociarse con la madre y trabajar en conjunto por el bienestar del nio(a), ya que exacerba sus sentimientos de incompetencia (Martnez, 1996). Adems, contribuye a una postura resistente frente a la intervencin, pudiendo precipitar la interrupcin del contacto con las instituciones de ayuda Hopper (1994/1992).

Enfoque de Responsabilidad

Si bien un enfoque de responsabilidad no desconoce las dificultades que pudiera presentar la madre, ste enfatiza potenciar sus recursos. Ms que estar centrado en lo ocurrido en el pasado, releva la importancia de garantizar la proteccin del nio(a) en el presente y futuro. En otras palabras, en lugar de poner el acento en el dao, pone el acento en la superacin del sufrimiento. As, desde esta perspectiva se busca identificar qu es lo que la madre puede hacer para reducir el impacto del abuso en su hijo(a), surgiendo una serie de tareas que ella puede realizar para ayudarlo a superar dicho impacto (Martnez, 1996). Esto es concordante con un modelo de competencias que busca activar los recursos disponibles, tanto en el nio(a) como en su contexto relacional (Arn, 2001; Ravazzola, 2001). Un enfoque de responsabilidad no es incompatible con una evaluacin clnica integral que incorpore la identificacin de actitudes o conductas de la madre que resulten nocivas, o incluso riesgosas, para su hijo(a). Por el contrario, resita dicha evaluacin en un marco ms amplio, que permite contextualizar las actuaciones de la madre a la luz de la complejidad de los factores involucrados, buscando dilucidar en cada caso cules son las posibilidades de cambio, qu lneas de intervencin aparecen ms pertinentes y cul es el pronstico.

Impacto del Abuso en la Madre

Uno de los aspectos que hay que tener en cuenta al momento de plantear la proteccin de los nios y nias ante el abuso, es considerar que la madre dispuesta a creer que ste ha ocurrido, sufre un intenso impacto emocional, especialmente si el abusador es su esposo o pareja. Por tanto, an cuando ella intente apoyar y proteger a su hijo(a), sus propias vivencias traumticas funcionan como una interferencia para registrar y dar respuesta efectiva a las necesidades del nio(a) (Gavey et al., 1990; Hooper, 1994/1992; Lewin & Bergin, 2001; Malacrea, 2000/1998). Ante la revelacin del abuso, surgen en la madre que cree una serie de vivencias que pueden ser agrupadas en tres mbitos. Estos se refieren a la victimizacin secundaria, las vivencias respecto al nio(a) y las vivencias respecto al rol materno.

Victimizacin Secundaria
Diferentes autores han destacado que al enterarse que su hijo o hija ha sido vctima de abuso sexual, la madre puede experimentar un trauma de caractersticas y magnitud similar al sufrido por el nio(a) (Banyard, Englund & Rozelle, 2001; Crawford, 1999; Hopper, 1994/1992; Malacrea, 2000/1998; Myer, 1985 citado en Print & Dey, 1998; Ovaris, 1991 citado en Womack et al., 1999; Timmons-Mitchell et al., 1997). Por tanto, ella puede ser considerada una vctima secundaria de dicho abuso. Por otra parte, en los casos de abuso sexual intrafamiliar aparece en la madre, una alta incidencia de maltrato fsico y/o psicolgico por parte de su pareja, como asimismo una alta incidencia de abuso sexual infantil en su propia historia de vida (Hopper, 1994/1992). En estos casos, la victimizacin primaria sufrida por la madre contribuye a intensificar y complejizar el impacto traumtico de la revelacin del abuso sufrido por su hijo(a). Como parte del impacto, la madre muestra dificultades para integrar el abuso como una realidad que efectivamente ocurri, por lo cual, tal como sealan Womack et al. (1999), es esperable que se muestre ambivalente y oscile entre creer en la ocurrencia del abuso y negar lo sucedido. Asimismo, suele experimentar

sentimientos complejos y, a menudo contradictorios respecto al abusador, incluyendo incredulidad, deseos de protegerlo, rabia, pena o temor. Ante la revelacin, generalmente sobreviene en ella una intensa sensacin de que toda su visin de mundo ha sido amenazada. Se siente impotente, traicionada, tensionada por intereses conflictivos y abrumada ante la imposibilidad de encontrar soluciones que consideren a todos cuantos quiere (Malacrea, 2000/1998). Su confusin se intensifica al enfrentar expectativas sociales contradictorias, que ante la revelacin del abuso se vuelven incompatibles. Por un lado, la mujer ha sido socializada para depender de una pareja y mantener esta relacin en toda circunstancia y, adems, se la considera responsable de la unin familiar. Por otro lado, es su deber privilegiar la proteccin de sus hijos y postergarse a s misma por el bienestar de ellos (Gavey et al., 1990). Segn Hopper (1994/1992), la experiencia de la madre que cree en la ocurrencia del abuso puede ser conceptualizada como una serie de prdidas; prdida de la confianza en el hombre que abus de su hijo(a), prdida de control sobre su propia vida y la del nio(a), prdida de su identidad como buena madre, prdida de la sensacin de normalidad familiar y de la visin de un mundo confiable y predecible. Por otra parte, la revelacin del abuso implica una crisis para el nio(a) y para cada uno de los miembros no-abusivos de la familia, lo que le impone a la madre una serie de demandas en extremo complejas y estresantes en un momento en que su nivel de recursos, por lo general, se reduce a causa del impacto ante la revelacin (Gavey et al., 1990; Hooper, 1994/1992). Mientras intenta sobreponerse a su propio impacto, la madre debe enfrentar diversos cambios y estresores vitales, tales como: 1. Tomar decisiones en cuanto a la detencin del abuso y las implicancias judiciales del mismo. 2. Clarificar sus sentimientos hacia el abusador y decidir respecto a su relacin con l. 3. Ser receptiva al sufrimiento del nio(a) vctima del abuso y a los sentimientos de sus otros hijos frente a la revelacin. 4. En caso de separarse del abusador, generalmente debe enfrentar una merma en su situacin econmica y cambios significativos en su estilo de vida que la afectan a s misma y a los hijos. Tal como seala Malacrea (2000/1998), la gran paradoja de la madre potencialmente protectora es que debe dar solucin a aquello que ella no ha causado, pero cuyas consecuencias le toca enfrentar. Por otra parte, no es infrecuente que la madre deba asumir situaciones de falta de apoyo, conflicto o, incluso, ruptura de vnculos significativos con miembros de la familia que no creyeron en el abuso, se aliaron con el abusador y/o descalificaron sus intentos de proteccin al nio(a) (Martnez, Sinclair, Araya & Arn, 2005). Esto, sin duda, agrava su sufrimiento y contribuye a la soledad y sobrecarga en que muchas veces se encuentra.

Vivencias Respecto al Nio(a)

Los sentimientos de la madre hacia su hijo(a) suelen ser complejos y contradictorios. Pueden coexistir en ella la tristeza y preocupacin por el nio(a), junto sentimientos de rabia, culpa y traicin (Gavey et al., 1990). Adems, el impacto de la revelacin puede exacerbar conflictos existentes previamente en la relacin de la madre con su hijo(a). Este aspecto se releva al considerar que el abusador, suele manipular el alejamiento del nio(a) de las fuentes potenciales de apoyo, especialmente de la madre, a fin de aumentar su indefensin ante el abuso. Esto contribuye a que suela existir una relacin madre e hijo(a) caracterizada por el conflicto y la distancia emocional (Berliner & Conte, 1990 citado en Hopper, 1994/1992). Por otra parte, la madre experimenta una gran angustia ante la magnitud de los efectos del abuso en el nio(a). Tiende a centrarse en lo monstruoso del hecho en s y tiene la percepcin de que ste ha causado un dao irreparable en su hijo(a). Sin embargo, por lo general, no alcanza a dimensionar las implicancias concretas del abuso para el nio(a) en el momento presente (Malacrea, 2000/1998). Segn nuestra experiencia clnica, aparece en ella la preocupacin por los efectos a largo plazo que ste podra tener, predominando temores relacionados con el desarrollo sexual del nio(a), claramente influidos por los estereotipos tradicionales de gnero. Es as como, en el caso de un nio varn la madre suele temer que su hijo sea un futuro abusador o se convierta en homosexual. En el caso de una nia mujer, la madre teme que su hija sea promiscua sexualmente o bien, tenga serias dificultades para establecer una buena relacin de pareja. La madre siente que las consecuencias del abuso van a determinar inevitablemente el futuro del nio(a) y de ella misma y suele inhibirse en su desempeo materno por temor a acrecentar el dao; mostrando dificultades para manejar los lmites, incurriendo en actitudes permisivas, eludiendo el tema del abuso o actuando de manera sobreprotectora. Por otra parte, el impacto del abuso puede manifestarse en el nio(a) a travs de reacciones y conductas muy disruptivas y de difcil manejo, que imponen a la madre una demanda adicional en su relacin con l, ya que dan cuenta de necesidades especiales que ella no alcanza a registrar o, simplemente, desconoce cmo actuar ante stas.

Vivencias Respecto al Rol Materno

Especial relevancia tienen los efectos del abuso en la percepcin de s misma como madre. La expectativa de que una buena madre debiera ser capaz de impedir que daaran a sus hijos contribuye a que generalmente ella se culpe de la ocurrencia del abuso y se recrimine el no haberlo detectado antes (Hopper, 1994/1992). La madre tiene la sensacin de que tras la revelacin, no es posible volver a confiar en sus propios juicios y percepciones, lo cual la inseguriza como mujer y como madre. Concordantemente, predominan en ella sentimientos de inadecuacin y fracaso en su rol materno, lo cual contribuye a que se invalide a s misma como figura protectora, se sienta poco capaz de cuidar a su hijo(a) y apoyarlo en la superacin de los efectos del abuso. Los sentimientos de culpa e incompetencia experimentados por la madre suelen ser reforzados por la falta de apoyo y las actitudes culpabilizadoras que, en muchos casos, suelen adoptar familiares, amigos, o incluso, profesionales de diferentes instituciones judiciales o de salud mental (Martnez et al., 2005).

En efecto, el rechazo emocional que genera en diferentes actores sociales la existencia del abuso sexual infantil, junto con los mitos y prejuicios sociales asociados al rol materno, contribuyen a que miembros de diferentes instituciones reproduzcan y mantengan una visin culpabilizadora hacia la madre (Womack et al., 1999). Lo ms grave es que esta culpabilizacin aparece como un factor preponderante en la invisibilizacin del sufrimiento de la madre y en la falta de apoyo efectivo para enfrentar las consecuencias del abuso.

Terapia con la Madre: Propuesta de un Modelo de Intervencin

En base a lo revisado en los prrafos anteriores, se desprende que la madre necesita apoyo para lograr actuar de una manera coherente con las necesidades del nio(a). Sin embargo, segn nuestra experiencia clnica, una intervencin que slo intente activarla hacia la proteccin de su hijo(a), sin tomar en cuenta la complejidad de la situacin que le toca enfrentar, corre el riesgo de sobre exigirla e inadvertidamente culpabilizarla, dado que se trata de un mandato muy difcil de cumplir. Teniendo presente que la madre que cree en la revelacin es una vctima secundaria del abuso, la intervencin con ella deber, por un lado, brindarle apoyo con respecto a sus propias vivencias traumticas y, por otro, fortalecerla como figura protectora, tanto en el enfrentamiento inmediato de la crisis de revelacin, como en la generacin de condiciones favorables para la superacin de los efectos del abuso. Se trata entonces de una intervencin compleja que supone acoger las necesidades de la madre en una doble dimensin; como madre pero tambin como mujer que requiere de apoyo para s misma, ms all de su rol materno. En este sentido, la inclusin de la madre, se conceptualiza no slo como un complemento a la terapia del nio(a), sino que como un espacio teraputico con objetivos propios dentro del diseo global de la intervencin (Martnez et al., 2005). Dado lo anterior, se proponen dos objetivos complementarios para la terapia con la madre, a saber: 1. Acoger a la madre en tanto vctima secundaria del abuso. 2. Potenciar a la madre en su rol como agente activo en el proceso de reparacin con su hijo. Como madre, su inclusin en la intervencin supone que el equipo teraputico defina su relacin con ella en un marco de asociacin y co-responsabilidad, que permita trabajar en conjunto en base a los recursos complementarios de la madre y de los terapeutas, a fin de potenciar las posibilidades inherentes al rol de cada uno. En ese sentido, el solo hecho de brindar a la madre un espacio propio dentro del diseo teraputico para su hijo(a) implica un reconocimiento tcito de la relevancia de su rol. Por otra parte, dado que el nio(a) suele sentirse culpable de haber causado sufrimiento a su madre tras la revelacin, el saber que ella cuenta con un espacio de ayuda propio resulta muy aliviador para l y contribuye a liberarlo del rol protector que frecuentemente asume con su madre en estos casos (Martnez et al., 2005).

Tomando en cuenta los aspectos antes sealados, en el trabajo teraputico con la madre se proponen dos etapas que, an cuando se superponen recursivamente a lo largo del tiempo, determinan nfasis distintos en la intervencin. Estas son: Proteccin. Esta fase se refiere al enfrentamiento de las dificultades propias de la crisis post-revelacin y enfatiza la activacin de medidas que garanticen la detencin del abuso y la interrupcin de todo contacto del abusador con el nio(a). Reparacin del dao. Esta fase se centra en la creacin de un contexto relacional madre-hijo(a) que promueva la elaboracin e integracin de la experiencia traumtica, tanto en la madre como en el nio(a). La distincin entre ambas etapas permite incorporar la dimensin temporal en el enfrentamiento de las consecuencias del abuso y facilita que la madre visualice una perspectiva de proceso que la ayude a priorizar las necesidades propias del momento. Ello contribuye a contener su incertidumbre respecto al futuro y su urgencia por resolver, en la medida en que puede visualizarse a s misma con un grado de control progresivo en el enfrentamiento de la situacin. A continuacin se desarrollan ambas fases del proceso teraputico y los mbitos ms relevantes a considerar en la intervencin individual con la madre en cada una de ellas.

Fase de Proteccin
Ayudar a la madre a asumir que el abuso efectivamente ocurri. Tal como se ha sealado, es esperable que inicialmente la madre se muestre ambivalente e incluso negadora respecto a la ocurrencia del abuso. En efecto, la aceptacin de tal posibilidad resulta en extremo amenazante y dolorosa para ella. Sin embargo, sin esta aceptacin, no es posible una verdadera proteccin del nio(a). Por tanto, ayudar a la madre a registrar las claves del contexto que dan cuenta de la existencia del abuso constituye un foco prioritario de intervencin. Complementariamente con esto, resulta fundamental ayudarla a clarificar sus sentimientos respecto al abusador, teniendo especial cuidado en contener las intensas reacciones emocionales que este proceso suele conllevar. De igual manera, es necesario cautelar las posibles reacciones impulsivas de la madre, generalmente asociadas con sentimientos de rabia hacia el abusador y el deseo de confrontarlo, considerando lo dainas o riesgosas que ellas pudiesen resultar para el nio(a) y/o para ella misma (Martnez et al., 2005). Contener el impacto ante la revelacin. Supone acoger el sufrimiento de la madre ante el abuso y brindarle un espacio contenedor que le permita registrar y poner en palabras sus propias vivencias traumticas ante la situacin. Se enfatiza en esta etapa el ayudarla a estructurar su experiencia y a regular la expresin de los sentimientos asociados, como un paso previo a elaborarlos. Se trata de escuchar focalizadamente a la madre, poniendo lmites a su relato y ayudndola a centrarse en el presente, a la vez que se normalizan sus reacciones traumticas como esperables a la luz de las circunstancias vividas (Llanos, Sinclair, Arn, Milicic, Martnez, Salgado & Cha, 2005) Apoyar a la madre en la concrecin de cursos de accin destinados a la detencin del abuso. En el enfrentamiento de las demandas propias de la crisis postrevelacin, el objetivo prioritario es lograr la suspensin todo contacto del abusador con el nio(a), a fin de asegurar no slo la detencin de las interacciones sexualizadas, sino tambin la interrupcin de la dinmica relacional abusiva en que stas se inscriben. Ello incluye la evaluacin de los riesgos derivados de posibles

acciones violentas y/o manipuladoras del abusador y la toma de decisin acerca de los mecanismos de proteccin pertinentes, tanto en trminos judiciales como extrajudiciales. Dado que el logro de este objetivo supone un proceso complejo a lo largo del tiempo, resulta fundamental discriminar en conjunto con la madre las necesidades de proteccin inmediatas por sobre aquellos aspectos orientados a la resolucin definitiva de la situacin, que son parte de una etapa posterior. Apoyar a la madre a abordar las dificultades derivadas de la crisis post revelacin. Se trata de evaluar en conjunto con la madre las consecuencias inmediatas del abuso, en los distintos aspectos implicados; emocionales, familiares, legales y econmicos, a fin de generar alternativas de solucin ante los aspectos prioritarios (Llanos et al., 2005). De suma importancia resulta incluir en esta evaluacin las necesidades familiares derivadas de la salida del abusador del hogar, especialmente en los casos en que la madre depende econmicamente de ste. Ayudar a la madre en el manejo de la situacin crtica con el nio(a). Supone acoger a la madre en sus temores e interrogantes respecto a su hijo(a), ayudndola a centrarse en las necesidades inmediatas que ste presenta y entregndole informacin focalizada respecto al apoyo inicial con l. Se trata de informar slo aquellos aspectos que resulten pertinentes para cada caso, teniendo especial cuidado de no inundar a la madre con una cantidad de datos que, debido a su impacto emocional, no podr integrar adecuadamente. De este modo en terapeuta deber orientarla respecto a cmo responder frente a las reacciones de su hijo(a), indicndole cules son las actitudes que favorecen que ste se sienta protegido y respaldado por ella o, si corresponde explicitarlo, entorpecen que esto ocurra (ver Tabla 2). Ello contribuye a contener la angustia de la madre y la estructura en la activacin de recursos protectores concordantes con las tareas prioritarias del momento presente.

Tabla 2 Pauta de apoyo al nio en la fase de crisis post revelacin

Activacin de redes de apoyo. Dada la complejidad de la situacin, un aspecto trasversal, en esta etapa y en la siguiente, es ayudar a la madre a vincularse con redes de apoyo para s misma y tambin para el nio(a). Ello supone identificar las posibilidades de apoyo existente a nivel familiar y de redes primarias, como asimismo, evaluar las alternativas de apoyo institucional que resulten pertinentes segn las circunstancias y prioridades de cada caso.

Fase de Reparacin
Favorecer la elaboracin del sufrimiento ante el abuso. Se trata de avanzar en conjunto con la madre en la comprensin del impacto del abuso en distintas reas de su vida, ayudndola a resignificar su experiencia y elaborar sus resonancias. Dado que se trata de un proceso intenso y doloroso, es necesario tomar resguardos para cautelar el riesgo de amplificacin de la traumatizacin en el curso de la terapia. En este punto cabe destacar la importancia de: a) Definir una relacin cooperativa que permita a la madre sentirse con la libertad de decidir qu aspectos necesita abordar y en qu momento. b) Focalizarse en los aspectos ms interferentes de la experiencia traumtica, evaluando si la madre est dispuesta y preparada para abordarlos. c) Graduar la intensidad emocional de las sesiones, manteniendo un equilibrio entre dos estrategias teraputicas complementarias; abordar el impacto del abuso y focalizarse en otros temas relevantes para ella.

d) Ayudar a la madre a reconocer los recursos que le han permitido ir enfrentando las consecuencias del abuso, como tambin identificar reas libres de la influencia de ste (Llanos & Sinclair, 2001). Desculpabilizacin respecto a la ocurrencia del abuso. Un objetivo transversal de la intervencin con la madre, en esta etapa y en la anterior, es ayudarla a transitar de una postura de culpabili-zacin ante el abuso a una postura de responsabilidad ante la reparacin de los efectos de ste en el nio(a) (Martnez et al., 2005). En el marco de la resignificacin de la experiencia, ayudar a la madre a superar sus sentimientos de culpa supone la deconstruccin del discurso abusivo a travs de intervenciones que le permitan visibilizar las dinmicas interaccionales propias del abuso, enfatizando la exclusiva responsabilidad del abusador (Llanos & Sinclair, 2001). En ltimo trmino, se trata de ayudarla a diferenciarse del abusador y reconocerse a s misma como vctima secundaria del abuso, identificando las restricciones que pudo haber tenido para detectar previamente lo ocurrido. Ello no excluye la posibilidad de que, en un momento posterior de la terapia, la madre realice una sana autocrtica de sus actuaciones maternas, que sin justificar la ocurrencia del abuso, efectivamente pueden haber implicado algn grado de desproteccin del nio(a). Clarificacin del rol de los terceros implicados y elaboracin de sentimientos asociados. Se trata de ayudar a la madre a elaborar las experiencias dolorosas asociadas a las actuaciones de otros significativos y favorecer la reflexin crtica de stas a la luz de los factores mantenedores del sistema abusivo. Ello incluye las situaciones de falta de apoyo, conflicto, ruptura o prdida de miembros de la familia o de la red primaria, como asimismo las situaciones de victimizacin secundaria, ya sea hacia el nio(a) o hacia ella, por parte de funcionarios o profesionales de distintas instituciones. Desestigmatizacin de su hijo(a) como un nio(a) irremediablemente daado por el abuso. En la resignificacin de la experiencia traumtica, tan importante como la desculpabilizacin es ayudar a la madre a identificar en forma ms precisa y realista los efectos que el abuso tiene en su hijo(a). Circunscribir tales efectos y destacar su carcter reactivo favorece que la madre pueda percibirlos como reacciones susceptibles de ser superadas con el debido apoyo y, a su vez, posibles de ser acogidas y reguladas desde su rol materno. Esto contribuye a desmitificar la causalidad lineal del abuso en la psicopatologa adulta y debilitar el poder estigmatizador de los sucesos abusivos en la vida del nio(a), lo cual se ve reforzado por el reconocimiento de reas libres de la influencia del abuso y recursos presentes en su hijo(a). El lograr visualizar al nio(a) como alguien que no ha sido irremediablemente daado por el abuso, pero que s requiere apoyo para lograr superar aspectos especficos, permite a la madre empatizar ms claramente con el sufrimiento de su hijo(a) y focalizarse en sus necesidades, al margen de su propio impacto como persona adulta. Reconocimiento y activacin de recursos maternos orientados a la reparacin con el nio(a). Al entender el abuso sexual como una situacin traumtica y dolorosa que puede afectar el normal desarrollo de los nios(as), se comprende que la madre deba generar alternativas especficas que le permitan dar respuesta a las necesidades especiales que est presentando su hijo(a). Por tanto, se requiere incorporar al proceso teraputico una orientacin respecto de cules son las actitudes y conductas concretas que, desde su rol materno, ella puede implementar para apoyar al nio(a) ante el abuso y favorecer el proceso de reparacin, como asimismo, si corresponde explicitarlo, actuaciones que obstaculizan dicho proceso (ver Tabla 3).

Tabla 3 Pauta de apoyo al nio en la fase de reparacin

Una pauta como la anterior no slo permite ayudar a la madre a desarrollar nuevas estrategias para promover la reparacin, sino que tambin posibilita identificar aquellas acciones que ella ya se encontraba realizando y, sin embargo, no haba considerado significativas para tal objetivo. Poder identificar los avances dentro del proceso de reparacin significa un importante aliciente para la madre. Por otro lado, ser reconocida en sus recursos, constituye en s mismo un acto reparatorio que la ayuda a ir recuperando la confianza en el desempeo de su rol.

Conclusiones
El proceso de reparacin es complejo en el caso de un nio(a), pues a medida que va creciendo surgen diferentes necesidades a las cuales los adultos deben responder. De ah la relevancia de considerar el apoyo de las figuras de su entorno natural, teniendo en cuenta que cuando existe una madre potencialmente protectora, ser ella quien lo acompae a lo largo de este difcil proceso. La madre se convierte entonces en un pilar fundamental del trabajo teraputico, siendo concordante con el planteamiento de diferentes autores que indican que su activa inclusin en la intervencin realizada con su hijo(a), mejora las posibilidades de reparacin del dao sufrido por ste(a).

En esta perspectiva, es fundamental tener en cuenta que ms all de los objetivos, procedimientos y tcnicas teraputicas que se utilicen en las intervenciones con la madre constituye un aspecto crucial el marco de creencias desde el cual nos estamos aproximando a ella. Lo anterior releva la necesidad de revisar como terapeutas los sesgos que se pudiesen tener respecto a las madres de estos nios(as), como asimismo los propios prejuicios y estereotipos negativos hacia ellas. Esto resulta especialmente relevante dado que se trata de una poblacin clnica muy heterognea, que nos obliga a estar alerta al riesgo de actuar a partir de sobregeneralizaciones. Teniendo presente la existencia de madres desprotectoras o con escasas posibilidades de cambio, desde nuestra perspectiva, slo en un contexto de responsabilidad donde sea posible vincularse y visibilizar a la persona de la madre, se podr realizar en cada caso una evaluacin clnica consistente y justa de sus reales capacidades en tanto figura responsable de proteger. De igual manera, cuando el potencial protector est presente, la asociacin con la madre slo puede ser lograda desde un enfoque que destaca la responsabilidad en lugar de la culpabilizacin. Esta perspectiva se contrapone a la estigmatizacin que la sociedad hace de la madre en estos casos, brindndole a aquella mujer que cree en su hijo(a) un espacio donde, sin ser juzgada, reciba apoyo frente a las mltiples tareas y dificultades que se le presentan tras la divulgacin. Por otro lado, considerar la persona de la madre y el impacto traumtico que ha sufrido, constituye en s mismo un acto reparatorio que reconoce su dignidad. Ello otorga a la intervencin con ella un sentido propio que incorpora, pero a la vez trasciende, las necesidades del nio(a). Desde esta perspectiva, el desarrollo e implementacin de intervenciones con las madres es una tarea que, necesariamente, requiere contar con recursos especficos y con profesionales con formacin y experiencia en terapia con adultos, que a su vez puedan coordinarse adecuadamente con los terapeutas que trabajan directamente con los nios(as). El trabajo recin expuesto representa un esfuerzo por desarrollar un tema al cual se ha prestado escasa atencin dentro de las alternativas de abordaje del abuso sexual infantil. Si bien el apoyo a la madre tiene un beneficio importante para el nio(a) quien es, sin duda, el destinatario principal de las intervenciones teraputicas realizadas, tambin tiene un significativo impacto en ella, quien es validada en su dolor y considerada como una persona que tambin requiere y merece vivir un proceso de reparacin por el dao sufrido. Tal como se ha sealado previamente, el modelo propuesto est diseado para la intervencin individual con la madre, condicin necesaria durante la fase de proteccin. Sin embargo, cuando el abuso ya se encuentra detenido, los objetivos planteados para la fase de reparacin pueden ser abordados en una modalidad individual, o bien, ser ampliados a un diseo grupal, segn se estime pertinente en cada caso. En concordancia con lo anterior, un tema importante de desarrollar en este mbito es el apoyo clnico a los padres varones cuando el abusador ha sido otro adulto. Ello abre la necesidad de generar un espacio de reflexin en torno a las necesidades teraputicas del padre y, en muchos casos, resita la intervencin en el marco de la asociacin y el apoyo mutuo a la pareja parental como eje de la proteccin del nio(a). Se presume que tal intervencin podra tener un marco similar al apoyo de la madre, teniendo presente el impacto diferencial desde la variable masculinidad en la traumatizacin del padre.

Otro tema especialmente relevante que surge a partir del trabajo clnico con las madres, es la consideracin del apoyo y cuidado que ellas deben seguir brindando a sus otros hijos. Las vivencias y necesidades particulares que presentan los hermanos de nios que han sido victimizados sexualmente es un tema prcticamente ignorado por la literatura del rea y, concordantemente, muchas veces olvidado en las intervenciones especializadas. Como reflexin final, el tener presente que la reparacin de las consecuencias del abuso constituye un proceso social que ocurre en el encuentro con otros, nos ayuda a tener presente la diferencia que existe entre considerar a la madre como la figura principal de este proceso y, responsabilizarla exclusivamente de l. La complejidad que reviste todo proceso de reparacin requiere potenciar los recursos disponibles en el entorno familiar y extrafamiliar. Se releva entonces la importancia de complementar las intervenciones especializadas con el nio(a) y su madre, con la generacin de contextos reparadores, en que distintos actores sociales que se vinculan con el nio(a) puedan colaborar, directa o indirectamente, en la reparacin de los efectos del abuso, contribuyendo as al imperativo tico de dar respuesta efectiva al sufrimiento de los muchos nios y nias que han visto afectado su desarrollo por el abuso sexual.

Notas
1

Psiclogas Josefina Martnez, Caroline Sinclair, Carolina Araya y Ana Mara Arn

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Correspodencia a: La correspondencia relativa a este artculo deber ser dirigida a esta autora a Vicua Mackenna 4860, Santiago Chile. Email: csinclai@uc.cl El presente artculo se enmarca en el Proyecto FONDECYT 1030933 "Abuso sexual infantil: Diseo, implementacin y evaluacin de una modalidad teraputica grupal para nias y nios que han sufrido abuso sexual y sus madres" y es patrocinado por el Proyecto FONDEF D03-I-1038 "Intervencin en crisis". Caroline Sinclair, Centro de Estudios y Promocin del Buen Trato. Escuela de Psicologa Pontificia Universidad Catlica de Chile. Josefina Martnez, Centro de Estudios y Promocin del Buen Trato, Escuela de Psicologa, Pontificia Universidad Catlica de Chile. E-mail: mjmartib@uc.cl

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