EMERGENCIAS ONCOLOGICAS

Sandra I. Ordez Snchez, M.D. Emergenciologo

Instituto Nacional de Enfermedades Neoplasicas INEM Lima Peru Post Grado UNMSM Post Grado Universidad Tel Aviv Sociedad Peruana de Emergencias y Desastres Miembro American College of Emergency Physicians Miembro de la Sociedad Espaola de Emergencias www.reeme.arizona.edu

Servicio de Emergencia Oncologico

USA: Anderson Vancer Center Latinoamerica: INEN
Pacientes atendidos por mes: 1469 promedio de 6 meses. Pacientes en Unidad Critica de Emergencia: 56 por mes en promedio (Ultimos 6 meses). Fuente: Libro de Atenciones Servicio de Emergencia INEN.

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Como funciona INEN...

Centro de referencia Nacional del MINSA en dignosticos ONCOLOGICOS. Unidad Critica de Emergencia: Creacin Marzo 2004. Solo pacientes con HISTORIA CLINICA del INEN y con DIAGNOSTICO definitivo o ALTAMENTE sugestivo de neoplasia. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO pasa a DETECCION Y DIAGNOSTICO o Hospital General.
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Motivo de consulta en el M.D. Anderson Cancer Center Emergency Center

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Motivo de Consulta INEN

22% Dolor 10% Leucemias y Linfomas Nuevos Nauseas y Vmitos: 3% Disnea: 14% Otros: 51%

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ORGANIGRAMA

JEFE DE DEPARTAMENTO CUIDADOS CRITICOS Dr. Luis Castillo

JEFE DE SERVICIO UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

JEFE DE SERVICIO DE EMERGENCIA Dr. Cesar Rodriguez

MEDICINA

CIRUGIA

PEDIATRIA

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Pac. Oncologico con Descompenzacin Aguda

2dario A TTO ONCOLOGICO OTRA COMORBILIDAD Ejplo. IMA Manejo Agudo de comorbilidad 2RIO A NEOPLASIA Ejplo. Tponamiento Cardiaco Manejo agudo del sntoma Ejplo. Lisis Tumoral Tratamiento del evento

Reiniciar Tto oncologico, considerar otra alternativa o anticipar los efectos secundarios y dar profilaxis

Reiniciar Tto. luego de estabilizacin de comorbilidad

Tratamiento de neoplasia

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Triaje:
Debe ser realizado por un personal calificado y debe contar con los siguientes datos: Fecha y hora Modo en que llego el paiente Persona que acompaa Clasificacin segn gravedad*** Mdico Tratante Signos vitales Alergias Historia de enfermedades concomitantes

Tratamiento oncolgico
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Medicacin que ha aadido al mismo

Clasificacin de los problemas

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EMERGENCIAS
Paro cardiaco Distress respiratorio o disnea Dolor toraxico Sobredosis de drogas Anafilaxis Arritmia sintomtica Severo dolor abdominal Convulsiones activas o recientes Nauseas intratables, diarrea o vmitos con deshidratacin Sncope

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Fiebre con sospecha de neutropenia o inestabilidad hemodinamica Sangrado (hematemesis, hemoptisis, epistaxis, sangrado vaginal, melena o hematoquezia) Sospecha de compresin medular. Dolor severo relacionado al cancer. Leucemia aguda con alto conteo de leucocitos

Urgencias
Palpitaciones sin sntomas. Cambios en el estado mental Nauseas, vomitos o diarrea sin cambios en le hemodinamia Dolor oncolgico moderado. Fiebre en pacientes que no tienen neutropenia.
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Cefalea sin nauseas ni vmitos y sin cambios neurolgicos. Disuria y hematuria Sangrado menor Mucositis y estomatitis Fatiga o debilidad sin cambios ortostaticos. Cambios laboratoriales anormales pero no crticos.

No urgencias
Dolor lumbar Tos Estreimiento Rash Ansiedad no asociada a sntomas. Procedimientos programados: Analisis laboratoriales. Reemplazo de electrolitos Ascitis
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Etica en la atencin de emergencia del Paciente oncolgico

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Emergencias Metablicas
Relacionados con el Tumor:
Hipercalcemia Hipoglicemia Acidosis Lctica Alcalosis Metablica hipopotasmica Hiponatremia Insuficiencia Suprarenal

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Emergencias Metablicas
Relacionados con el Tratamiento:
Hiperuricemia (Sindrome de Lisis Tumoral) Hiponatremia Hipercalcemia

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HIPERCALCEMIA

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Hipercalcemia en pacientes oncologicos

Afecta 1 a 1,5% Pob general Signo de pobre pronstico, asociado a

sobrevida corta. Pac Oncolgicos:15 a 20% Asociada a sobrevida media de 30 a 90 das.

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Hipercalcemia :manifestaciones clnicas

Calcio <12 mg/dl No sintomas Preferir uso de Calcio Ionico** Severa:
SNC: Letargia, Ataxia, estupor, coma, cambios en el estado mental. Gastrointestinales: Anorexia, Nauseas, ileon, Pancreatitis, dispepsia. Renales: Poliuria, nefrolitiasis Musculoesqueleticas: Mialgias, artralgias, debilidad muscular.
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Hipercalcemia :EKG
Intervalo QT corto Depresin del segmento ST Bloqueo AV

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Hipercalcemia :Mecanismos Fisiopatolgicos

Aparte de los ya conocidos, en pacientes

oncolgicos se tienen 2 causas:

1. Factor Humoral: PTHrP, IL1 o IL6, FNT. 2. Osteoltica: Mediado por PGs (Mama y Mieloma). 3. Aumento de niveles de 1,25 dihidroxi Vit D3. Linfomas Hodgkin y No Hodgkin .

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Hipercalcemia: Factor Humoral PTHrP

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Hipercalcemia: Etiologa en PO
Carcinoma epidermoide pulmonar CA mama, Escamoso celular Mieloma multiple Hipernefroma Linfomas de clulas T QUIMIOTERAPIA NO PRODUCE
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Hipercalcemia: Etiologa en PO
Enf. Malignas:
PTHrP Prd ectpica 1,25 dihidrovit D Metast Osteoltica

Etiol Endocrina
Hiperparatiroidismo Hipertiroidismo Insuf. Adrenal Feocromocitoma Acromegalia

Medicacin

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Diurticos Tiazidas Litio Estrogenos Tamoxifeno Tox Vit D Exceso de ingestin de Vit D

Granulomatosis
Sarcoidosis Tuberculosis Histoplasmosis

Hipercalcemia: Diagnostico
Dosaje de Calcio IONICO Calcio total: Correccin con cifras de

Albumina Dosaje srico de PTH y PTHrP

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Hipercalcemia: Tratamiento
Evaluacin de etiologia paralelo a

tratamiento de emergencia. Tratamiento hospitalizado:

Cifras mayores a 14 mg/dl Sintomatologa: SNC y Tolerancia oral.

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Hipercalcemia: Tratamiento
1.

2. 3. 4. 5. 6.
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Hidratacin: 300 a 400 ml/Hr o 4 a 6 L en primeras 24 Hrs. Depende de la deshidratacin Funcin Cardiovascular y Renal Diurticos: Furosemida 20 a 40 md C/ 12 Hrs. Calcitonina: 4UI/Kg SC cada 12 Hrs. Corticoides: 40 a 100mg Prednisona/da.** No en neoplasias NO hematolgicas Bifosfonatos: Pamidronato 90 mg EV inf. Continua min 4 Hrs. Hemodialisis (Dao renal o Coma profundo o arritmia fatal)

SINDROME DE LISIS TUMORAL (SLT)

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SLT:
Complicacin de Terapia Oncolgica. Muerte de grandes cantidades de

clulasneoplsicas. Hiperkalemia y Falla reanl : causa de muerte por SLT. Diagnstico temprano y tratamiento oportuno. PREVENCIN
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SLT: Manifestaciones
QT precede a SLT en 72 Hrs en promedio

en pacientes con Linfoma y Leucemia, pero con nuevos esquemas estar alerta. No solo en Neoplasias hematolgicas descritas tambien en NM de clulas gigantes (pulmonar), NM de mama, AdenoCA ovario.

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SLT: Manifestaciones
Caracteristica: Orina lechosa Sintomatologa es NO especifica:
Nauseas y vmitos Debilidad, fatiga y letargia Artralgias

Relacionada a transtornos Hidroelectroliticos fatales:

Arritmias Convulsiones

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SLT: Fisiopatologa
Factores contributorios:
Tipo de NM Terpia LDH elevados

Factores Predisponentes:
Falla renal preexistente Falla renal Aguda luego de inicio de QT y pobre respuesta a fluidos Tamao de masa tumoral

Degradacin masiva de productos intracelulares de celulas neoplsicas destruidas.

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SLT: Fisiopatologa
Anormalidades metablicas asociadas:
Hiperkalemia Hiperfosfatemia Hipocalcemia secundaria Hiperuricemia: deposito en TC y TD por pH.. Azoemia Acidosis Metablica extrema no correlacionada con el grado de insuficiencia Renal.

Falla renal: Acido rico y/o fostato de calcio precipitan en tubulos renales. Allopurinol prevencin .... No resultados
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SLT: Etiologa
Espontaneo (raro) Secundario a la Quimioterapia : incluyendo

solo corticoides en Linfomas sensibles. Radioterapia Inmunoterapia

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SLT: Diagnstico
Principal: Sospecha..... Asociada a caractersticas macroscpicas

de orina (60%). Diagnstico BIOQUIMICO:Dosajes

cido Urico Electroltos sricos, incluyendo Ca y Fsforo

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SLT: Prevencin
Mas importante. Identificar pacientes en riesgo.

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SLT: Monitoreo
Monitoreo en Area Crtica pH orina : 7,1 a 7,5. Electrolitos cada 4 Hrs

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SLT: Tratamiento
Hidratacin agresiva: 3 L/m2 sup corporal/da, lograr diuresis de 100 cc/Hrcon o sin apoyo de diureticos. 2. Alcalinizacin en funcin a pH urinario. 3. Allopurinol como profilaxis 100 a 300 mg/d. 4. Diureticos: Furosemida 20 a 200 mg EV cada 4 a 6 Hrs. Y Acetazolamida 250 a 500 mg EV/ da.
1.
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SLT: Tratamiento
Dialisis:
Hipocalcemia sintomtica Fosforo serico > 3,3 mmol/L (>10,2 mg/dl). Persistencia de Azoemia, Hiperuricemia Disminucin del flujo urinario a pesar de diurticos Acidemia refractaria SLT: Tratamiento

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COMPRESIN MEDULAR

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CM: Manifestaciones clnicas

El 90% acude con dolor dorso lumbar, otros sintomas no son descritos frecuentemente. Estos dolores son comunes y son mimimizados hasta que producen impotencia funcional. Examen fsico minucioso:
Palpacin y percucin de vertebras Presencia de parestesias Fuerza muscular o presencia de espasticidad Volumen residual vesical > 150 cc

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CM: Manifestaciones clnicas

Comun es la compresin epidural: metstasis a cuerpos vertebrales o tejidos adyacentes. Localizacin ms frecuente en columna dorsal (70%), Lumbar (20%), Cervical (10%). NM como Sarcoma retroperitoneal, NM pulmonar o linfomas pueden crecer acompaando a los nervios hasta el canal raquideo.

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5% pac oncologicos presentan CM. NM Mama(25%), Pulmon(20%) y

Prostata(15%) y son los primarios mas comunes.

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CM: Diagnstico
Goal estndar: Resonancia Magnetica

Nuclear. Mielo TAC: Util , pero si masa obstruye todo canal, no deja alternativa. Radiografa de columna.

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CM: Tratamiento
Iniciar corticoides: Dexametazona 16 mg cada 6 Hrs VO o 8 mg VEV c/ 6 Hrs. Prevenir HDA o perforacin intestinal. 2. Radioterapia 3. Ciruga:
1.
1. Fractura patologica inminente 2. Primario no conocido 3. NM conocido Radioresistente

4.
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Terapia sistemica citoreductora

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