INFARTO CEREBRAL:

Disposicin General de la Red Arterial Normal del Cerebro En la red arterial se distinguen un territorio superficial, extendido junto a las leptomeninges, y uno profundo, formado por las arterias que penetran desde la base hacia arriba casi verticalmente en la masa cerebral. De la red superficial de la convexidad penetran vasos a la corteza y substancia blanca, vasos que se consideran parte del territorio superficial. En la red superficial existen anastomosis arteriales tanto en la base, representadas en el polgono de Willis, como en la convexidad. Estas ltimas, llamadas anastomosis de Heubner, existen entre las ramas de las tres arterias mayores: anterior, media y posterior. No existen anastomosis a nivel arterial entre las redes superficial y profunda. Territorios Terminales y Limtrofes: Se denomina territorio terminal al sector ms distal irrigado por ramas de una arteria. Se llama territorio limtrofe al situado entre ramas de dos o ms arterias. El territorio limtrofe es por lo tanto ms distal que el terminal y es dependiente de dos o ms arterias (Fig. 9-15). Territorios limtrofes superficiales y profundo (FIG. 9-11 y 9-12)

Figura 9.11 Territorios superficiales de irrigacin, 1: de la cerebral anterior, 2: de la cerebral media, 3: de la cerebral posterior, izquierda: cara externa; derecha: cara interna.

Figura 9.12 Territorios superficiales de irrigacin. 1: de la cerebral anterior, 2: de la cerebral media, 3: de la cerebral posterior. Cara inferior.

Estos pueden trazarse en cada hemisferio cerebral con una lnea cerrada que describe la siguiente curva: en los lbulos frontal y parietal es parasagital y casi paralela a cisura interhemisfrica. En la base del lbulo frontal se inicia por delante del espacio perforado anterior y de ah pasa por la rama interna del surco cruciforme, contornea el polo frontal, en la cara lateral sigue hacia atrs por el surco frontal superior, luego dimidia la circunvolucin parietal superior acercndose a la cisura interhemisfrica y, llegada a la cisura parieto-occipital externa, se incurva hacia abajo y adelante hasta insinuarse en la cara inferior, dejando hacia atrs el lbulo occipital. Por la cara inferior sigue hacia adelante por la circunvolucin temporal inferior y, antes de alcanzar el polo temporal, se curva hacia adentro hasta la porcin inicial de la cisura de Silvio, dejando hacia atrs el gancho del hipocampo. La curva se cierra por un segmento que atraviesa el espacio peforado anterior. En la cara lateral del hemisferio adopta por lo tanto una forma de herradura dirigida hacia adelante. Todo el sector encerrado por la lnea curva descrita corresponde al territorio superficial de la arteria cerebral media. Por fuera de dicha curva estn el territorio superficial de la cerebral anterior desde la cisura parieto-occipital hacia adelante, y el territorio de la cerebral posterior, desde dicha cisura hacia atrs. El territorio limtrofe profundo corresponde a un sector que comprende la porcin externa del cuerpo estriado.

Territorios terminales El territorio terminal de la red superficial corresponde a la porcin de substancia blanca del centro oval situada en la vecindad del cuerpo estriado. El territorio terminal de la red profunda se halla en los ncleos grises y cpsula interna. Un territorio terminal bien definido de la red profunda es la cabeza del ncleo caudado, que corresponde al territorio terminal de la arteria recurrente de Heubner. Territorios profundos (FIG. 9-13) El putamen, pallidum externo y cuerpo del caudado son territorios de la cerebral media. La cabeza del caudado es territorio de la recurrente de Heubner (rama de la cerebral anterior), la cola del caudado y el pallidum interno son territorio de la coroidea anterior. El tlamo es territorio de la cerebral posterior. El brazo anterior de la cpsula interna es territorio de la cerebral media y de la cerebral anterior, la rodilla y el brazo posterior son territorios de la coroidea anterior (arteria de la cpsula interna ).

Figura 9.13 Territorios de irrigacin. A: corte horizontal, B: corte frontal. Territorios superficiales: 1: cerebral anterior, 2: cerebral media, 3: cerebral posterior. Territorios profundos: 4: cerebral media, 5: cerebral posterior, 6: coroidea anterior.

Figura 9.14 Hematoma subdural.

Figura 9.15 Figura 9.16 Punteado: territorio terminal. Rayado: territorio Hemorragia cerebral masiva limtrofe. hipertensiva, putmino-capsular (punteado). Flechas aisladas: direcciones en que puede abrirse. Las tres flechas juntas verticales, representan las arterias lentculoestriadas.

Descripcin General del Infarto Cerebral

El infarto cerebral puede ser anmico, lo que se presenta como una encefalomalacia alba, o hemorrgico, que aparece como una encefalomalacia rubra. Como en los dems rganos, el infarto cerebral no se manifiesta macroscpicamente hasta pasadas las primeras 24 horas de sufrida la isquemia. Histolgicamente se encuentra en la segunda mitad de este lapso slo necrosis neuronal isqumica. En la evolucin que sigue pueden distinguirse cinco fases: 1. Fase de empalidecimiento y tumefaccin edematosa: 24 a 48 horas. Histolgicamente se encuentra necrosis neuronal y rarefaccin de la substancia blanca. 2. Fase de tumefaccin y reblandecimiento: hasta fines de la primera semana. En los primeros das de esta fase se produce una infiltracin leucocitaria fugaz del territorio infartado, y hacia el final aparecen macrfagos en forma de crpsculos grnulo-adiposos. 3. Fase de reblandecimiento y demarcacin: segunda semana. El territorio comprometido se halla bien delimitado, reblandecido y sin tumefaccin. En los bordes y vecindad del infarto aparecen gemistocitos y vasos de neoformacin. Hay abundantes macrfagos, en que puede encontrarse hemosiderina. 4. Fase de licuefaccin: tercera semana. El territorio comprometido es hmedo, friable y rezuma lquido blanquecino como leche de cal. El aspecto histolgico con las tcnicas corrientes es similar al de la fase anterior.

5. Fase de cavitacin: cuarta semana en adelante. El momento de aparicin de los focos cavitados depende de la extensin de los infartos: en los pequeos aparecen a las tres semanas; en los grandes, hasta cerca de una semana despus. A partir del segundo mes se encuentra histolgicamente una gliosis fibrilar progresiva.

Patogenia Los infartos cerebrales pueden ser por oclusin arterial o sin ella. La mayor parte de los infartos por oclusin se deben a embolia trombtica a partir de un trombo en el corazn. No son raros, sin embargo, los infartos por oclusin trombtica de una arteria del cuello (cartida interna) de la base cerebral con ateroesclerosis. Los infartos sin oclusin son frecuentes, se producen especialmente en los territorios limtrofes superficiales y se presentan sobre todo bajo dos condiciones: en estados de shock y en hipotensin con estenosis arteriales mltiples, las cuales constituyen el substrato anatmico de la insuficiencia cerebro-vascular.

Infarto Hemorragico El infarto hemorrgico es frecuente en el encfalo y de preferencia se produce en la substancia gris, cuya rica irrigacin, 4 a 5 veces mayor que la de la substancia blanca, hace posible que se produzca una isquemia que lleve al infarto sin que tenga que cesar el flujo sanguneo. Por otra parte, los infartos hemorrgicos se presentan fundamentalmente bajo tres condiciones: en ausencia de oclusin, en oclusin emblica trombtica con migracin del mbolo y en compresiones (por hernias). En este ltimo caso el sector proximal infartado es hemorrgico; el distal, anmico.

Extensin de los Infartos (Fig. 9-17) Desde el punto de vista morfolgico, la extensin de los infartos del territorio de una determinada arteria, depende de cuatro factores: 1) grado de la obstruccin: oclusin u obstruccin parcial; 2) en caso de obstruccin: calibre del vaso; 3) estado de las dems arterias, y 4) eficacia de las anastomosis. Los grandes infartos, que comprometen todo el territorio, superficial o profundo o ambos, de una determinada arteria, se deben oclusin con anastomosis poco eficaces por s mismas o por compromiso estentico de las arterias restantes. Los pequeos infartos se limitan slo al sector central del territorio de una arteria. Esto se debe a que la periferia del territorio queda suficientemente irrigada a travs de anastomosis eficaces.

Figura 9.17 a: infarto de la totalidad del territorio de la cerebral media, b: infarto de territorio terminal (cabeza del ncleo caudado), c: infarto de territorio limtrofe profundo (cuerpo estriado), d: infarto de territorios limtrofes superficiales.

Infartos de Territorios Terminales y Limitrofes (Fig. 9-17) Estos son hemorrgicos, salvo el de territorio terminal de la red superficial, que afecta la substancia blanca del centro oval y que se observa como infarto aislado muy rara vez. Poco frecuente es el infarto aislado de la cabeza del ncleo caudado. Frecuentes son, en cambio, los infartos de territorios limtrofes, especialmente los de territorio superficial. Infartos Lacunares Son pequeos infartos, generalmente de alrededor de 5 milmetros de dimetro, que se producen preferentemente en los ncleos grises basales. Suelen ser mltiples y bilaterales constituyendo el llamado estado lacunar. Generalmente se los encuentra en estado de cavitacin, la cavidad suele estar recorrida por una pequea arteria. Se producen por compromiso obstructivo de pequeas arterias. En la mayora de los casos se trata de arterias alteradas a consecuencia de hipertensin arterial. Los infartos lacunares no deben confundirse con las cribas. Estas representan un agrandamiento del espacio perivascular debido a retraccin por atrofia del tejido cerebral. Cuando son mltiples se habla de estado criboso. Atrofia Granular del Cerebro Esta alteracin de la corteza cerebral corresponde a un estado cicatrizal y de gliosis microfocales consecutivo a necrosis electiva del parnquima y microinfartos debidos a compromiso de pequeas arterias. Los foquitos retrctiles alternan con sectores de corteza conservada, lo que produce el aspecto granular. Las alteraciones se producen de preferencia en los territorios limtrofes superficiales.

Link : http://escuela.med.puc.cl/publ/anatomiapatologica/09neuropatologia/9infarto.html POR : AIDA LILOT ESTEFANI RODRIGUEZ DIAZ