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MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica

MANUAL INTEGRADO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA DA CLERA

Distribudo no Curso sobre Vigilncia das Doenas de Transmisso Hdrica com enfoque em Clera para avaliao e aprovao da segunda edio.

Braslia DF 2008

Tiragem: 100 exemplares Distribudo no Curso sobre Vigilncia das Doenas de Transmisso Hdrica com enfoque em Clera para avaliao e aprovao da segunda edio. Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de Vigilncia Epidemiolgica Esplanada dos Ministrios, bloco G, Edifcio Sede, 1 andar CEP: 70058-900, Braslia DF E-mail: svs@saude.gov.br Home page: www.saude.gov.br/svs Ilustraes da capa: Triunfo da morte (1562), de Pieter Brueghel, o Velho Piazza San Marco (1730), de Antonio Giovanni Canal, o Canaletto

EDITORA MS Documentao e Informao SIA, trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040, Braslia DF Tels.: (61) 3233-1774/2020 Fax: (61) 3233-9558 E-mail: editora.ms@saude.gov.br Home page: http://www.saude.gov.br/editora

Equipe Editorial: Normalizao: Karla Chaves Reviso: Paulo Henrique de Castro e Faria Capa, Projeto grfico e diagramao: Daniel Mariano e Fabiano Bastos

Sumrio

1 Clera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1.1 Conceito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1.2 Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 1.3 Ecologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 1.4 Patogenia e fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1.5 Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5.1 Distribuio histrico-geogrfica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5.2 Reservatrios e fontes de infeco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5.3 Modo de transmisso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5.4 Perodo de incubao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5.5 Perodo de transmissibilidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5.6 Susceptibilidade e resistncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5.7 Morbidade, mortalidade e letalidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.5.8rea de risco e rea de circulao do vibrio cholerae . . . . . . . . . . . . . . . 14 14 18 18 19 19 20 20 21

1.6 Aspectos clnicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 1.7 Complicaes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 1.8 Diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.8.1 Diagnstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.8.2 Diagnstico laboratorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.8.3 Diagnstico clnico-epidemiolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 24 24 24

2 Vigilncia epidemiolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 2.1 Definies de casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.1 Casos suspeitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.1.1 Em rea sem evidncia de circulao do Vibrio cholerae patognico (sorogrupos O1 e O139) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.1.2 Em reas com evidncia de circulao do Vibrio cholerae patognico (sorogrupos O1 e O139) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.2 Caso confirmado por laboratrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.1.3 Caso confirmado pelo critrio clnico-epidemiolgico . . . . . . . . . . . . . . 2.1.3.1 Em reas sem evidncia de circulao do Vibrio cholerae patognico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 28 28 28 28 28 29

2.1.3.2 Em reas com evidncia de circulao do V. cholerae patognico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 2.1.4 Caso importado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 2.1.5 Caso descartado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 2.2 Portador assintomtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 2.3 bito por clera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 2.4 Principais atividades de vigilncia epidemiolgica da clera . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.1 Monitorizao das Doenas Diarricas Agudas (mdda) . . . . . . . . . . . 2.4.2 Notificao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.3 Investigao epidemiolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.4 Busca ativa de casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.4.5 Anlise de dados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6 Medidas no recomendadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6.1 Quimioprofilaxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6.2 Vacinao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2.6.3 Restries circulao de pessoas e mercadorias (cordo ou barreira sanitria) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 30 31 32 33 34 35 36 36 37

2.5 Medidas de controle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

3 Laboratrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 3.1 Organizao dos laboratrios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 3.2 Coleta de amostras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.1 Coleta de material clnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.2 Coleta de amostras ambientais e de alimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.2.1guas de consumo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.2.2guas do mar ou de esturios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.2.3guas residuais (esgotos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.2.4 Alimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.2.2.5 Fmites (superfcie de mesas, talheres, copos, pratos, etc.) . . . . 3.2.2.6 Insetos (particularmente moscas) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 48 49 49 49 50 50 51 51

3.3 Transporte de amostras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 3.4 Isolamento e identificao do Vibrio cholerae . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 3.4.1 Esquema 1: isolamento e identificao do Vibrio cholerae a partir de amostras de fezes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 3.4.2 Esquema 2: Isolamento e identificao do Vibrio cholerae a partir de amostras ambientais de alimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

3.4.3 Formulrios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.3.1 Ficha de encaminhamento de amostra clnica para anlise laboratorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.3.2 Ficha de encaminhamento de amostra ambiental e de alimentos para anlise laboratorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.3.3 Ficha de encaminhamento de amostras ambientais e de alimentos para o laboratrio macrorregional . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.3.4 Cepas de V. cholerae isoladas de amostras clnicas . . . . . . . . . . . 3.4.3.5 Cepas de V. cholerae isoladas de amostras ambientais e de alimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.4 Trabalho laboratorial: instrues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.4.1 Enriquecimento da amostra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.4.2 Semeadura das placas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.4.3 Inoculao em meios de triagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.4.4 Leituras nos meios de triagem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.4.5 Provas bioqumicas complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.4.6 Provas sorolgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.5 Dados adicionais para a identificao bacteriana . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.5.1 Caractersticas gerais das espcies de Vibrio patognicas para o homem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.5.2 Diferenciao dos biotipos de V. cholerae O1 . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.5.3 Diferenciao bioqumica de espcies do gnero Vibrio . . . . . . 3.4.5.4 Reaes de certo Vibrio, Aeromonas hydrophila e Plesiomonas shigelloides nos meios de Kligler, TSI e IAL . . . . . . 3.4.6 Frmulas de meios de culturas e reativos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.6.1 Meios de transporte e de semeadura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.6.2 Meios de triagem (identificao presuntiva) . . . . . . . . . . . . . . . . 3.4.6.3 Meios para provas bioqumicas complementares . . . . . . . . . . . . 3.4.7 Pesquisa de citocromo-oxidase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

55 55 56 57 58 59 60 60 60 60 60 60 61 61 61 62 62 63 63 64 66 67 70

3.5 Controle de qualidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 4 Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 4.1 Avaliao clnica do paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 4.2 Critrios de internao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 4.3 Fluidoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 4.3.1 Plano A pacientes sem sinais de desidratao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 4.3.2 Plano B pacientes com desidratao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80

4.3.3 Plano C pacientes com desidratao grave ou choque . . . . . . . . . . . . . 81 4.4 Antibioticoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 4.5 Alimentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 4.6 Critrios de alta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 4.7 Complicao devida ao manejo inadequado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 5 Vigilncia sanitria e vigilncia ambiental em sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 5.1 Conceitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 5.2gua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.1 Coleta, transporte e armazenamento de gua para consumo humano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.2 Desinfeco da gua em domiclio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.3 Orientao para limpeza e desinfeco de reservatrios . . . . . . . . . . . . . 5.2.4gua para fins de irrigao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.5gua para fins de recreao de contato primrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.6gua para a aqicultura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5.2.7gua para a indstria de alimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 90 91 93 96 96 97 97

5.3 Alimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 5.3.1 Produtos vegetais e derivados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 5.3.2 Frutos do mar e pescados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 5.3.3 Manipuladores de alimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 5.3.4 Medidas preventivas que devem ser adotadas em estabelecimentos produtores de alimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 5.3.5 Inspeo sanitria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 5.4 Vigilncia ambiental em sade de guas residuais (esgoto) . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 5.5 Vigilncia ambiental em sade dos resduos slidos (lixo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 5.6 Vigilncia sanitria dos meios de transporte e terminais de cargas e passageiros . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 5.7 Vigilncia sanitria de produtos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 6 Saneamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 6.1 Abastecimento de gua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.1 Sistemas de abastecimento de gua e solues alternativas . . . . . . . . . . . 6.1.1.1 Mananciais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6.1.1.2 Tratamento da gua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 121 121 122

6.1.1.3 Reservatrio de distribuio de gua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 6.1.1.4 Rede de distribuio de gua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 6.1.1.5 Ligaes e instalaes domiciliares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 6.1.2 Solues alternativas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 6.1.3 Esgotamento sanitrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 6.1.4 Sistemas coletivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 6.1.5 Sistemas individuais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 6.2 Resduos slidos (lixo) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 6.2.1 Acondicionamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 6.2.2 Coleta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 6.2.3 Destino final . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 6.3 Saneamento em unidades de sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 7 Organizao dos servios de sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 7.1Unidade de diarria (UD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.1 Finalidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.2 Estrutura fsica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.3 Funcionamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.4 Recursos materiais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.5 Recursos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7.1.6 Impressos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 134 135 135 138 139 139

7.2Unidade de tratamento de clera (UTC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 7.2.1 Definio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 7.2.2 Finalidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 7.2.3 Estrutura fsica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 7.2.4 Funcionamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 7.2.5 Recursos humanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 7.2.6 Recursos materiais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 7.3 Medidas de biossegurana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 7.3.1 Lavagem das mos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 7.3.2 Desinfeco de fezes e vmitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 7.3.3 Desinfeco e limpeza das ud e das utc . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 7.3.4 Destino dos resduos slidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 7.3.5 Processamento da roupa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 7.3.6 Precaues entricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150

7.4 Orientao aps a alta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 7.5 Cuidados com o corpo aps a morte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 8 Educao em sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 8.1 Abordagem conceitual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 8.2 Metodologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.1 Identificao (com a participao dos sujeitos) da situao de clera no municpio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.2 Discusso da situao de clera e anlise de suas causas . . . . . . . . . . . . 8.2.3 Planejamento da ao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.4 Realizao da ao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.5 Avaliao da ao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.2.6 O agente comunitrio de sade (acs) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 155 156 156 157 157 158

Referncias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Equipe tcnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

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1 C lera

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1.1 CONCEITO
A clera (CID A00.9) uma doena infecciosa intestinal aguda causada pela enterotoxina do Vibrio cholerae O1 ou O139. de transmisso predominantemente hdrica. As manifestaes clnicas ocorrem de formas variadas, desde infeces inaparentes ou assintomticas at casos graves com diarria profusa, podendo assinalar desidratao rpida, acidose e colapso circulatrio, devido a grandes perdas de gua e eletrlitos corporais em poucas horas, caso tais perdas no sejam restabelecidas de forma imediata. Os quadros leves e as infeces assintomticas so mais freqentes do que as formas graves.

1.2 Etiologia
O agente etiolgico da clera o Vibrio cholerae O1 toxignico ou O139, bacilo gram-negativo, com flagelo polar, aerbio ou anaerbio facultativo, isolado por Koch no Egito e na ndia, em 1884, inicialmente denominado de Kommabazilus (bacilo em forma de vrgula).

Fonte: http://www.fiocruz.br/ccs/estetica/colera.htm

Existem dois biotipos de Vibrio cholerae O1: o clssico, descrito por Koch, e o El Tor, isolado por Gotschlich em 1906, de peregrinos procedentes de Meca, examinados na estao de quarentena de El Tor, no Egito. Ambos os biotipos so indistinguveis bioqumica e antigenicamente; de igual forma, enquadram-se na espcie Vibrio cholerae e integram o sorogrupo O1, que apresenta trs sorotipos, denominados Ogawa, Inaba e Hikojima. O biotipo El Tor somente foi associado a episdios graves da doena e aceito como agente etiolgico em 1961, exatamente no incio da 7 pandemia. O biotipo El Tor menos patognico que o biotipo clssico e causa, com mais freqncia, infeces assintomticas e leves. A relao entre o nmero de doentes e o de portadores com o biotipo clssico de 1:2 a 1:4; com o biotipo El Tor, a relao de 1:20 a 1:100. Outro fator que favorece a disseminao do biotipo El Tor a maior resistncia deste s condies externas, que o permite sobreviver por mais tempo do que o biotipo clssico no meio ambiente. Essas caractersticas do El Tor dificultam significativamente as aes de vigilncia epidemiolgica e,

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na prtica, impedem o bloqueio efetivo dos surtos de clera, principalmente quando ocorrem em reas com precrias condies de saneamento. Em outubro de 1992, ocorreu uma epidemia de diarria coleriforme na Baa de Bengal, ndia. As cepas de Vibrio cholerae isoladas produziam toxina colrica, mas no pertenciam ao sorotipo O1. No incio de 1993, foram isoladas cepas semelhantes de Vibrio cholerae no O1 em surtos epidmicos que se iniciaram em Calcut, ndia, com mais de 13 mil casos, e em Dhaka, Bangladesh, com mais de 10 mil casos. No se conseguiu aglutinao com nenhum dos at ento 138 anti-soros conhecidos; considerou-se, ento, que tais cepas representavam um novo sorogrupo, o Vibrio cholerae O139, tambm conhecido como bengal. Foram detecta dos casos em Bangladesh, China, Estados Unidos, ndia, Malsia, Nepal, Paquisto, Reino Unido e Tailndia. Outros sorogrupos no O1 do Vibrio cholerae j foram identificados em todo o mundo, sabendo-se que podem ocasionar patologias extra-intestinais e diarrias com desidratao severa semelhante clera. No entanto, at o presente, tais sorogrupos tm sido associados a casos espordicos ou a surtos muito limitados e raros de diarria.

1.3 Ecologia
O Vibrio cholerae um microorganismo autctone natural do ecossistema aqutico e pode ser encontrado em forma livre na gua ou associado ao zooplncton, ao fitoplncton, s plantas e aos organismos marinhos, como peixes, ocasionando a contaminao passiva da ostra e do mexilho, no processo de filtrao da gua que contenha o plncton. Dentre os fatores abiticos mais estreitamente relacionados sobrevivncia do agente da clera, destacam-se: a) A temperatura da gua: a faixa mais favorvel situa-se entre 10 e 32 C. Nessa variao, o V. cholerae tende a se localizar na superfcie. Com a temperatura abaixo de 10 C, a bactria tende a se localizar no sedimento na forma vivel, porm no cultivvel. b) A salinidade: na faixa de 0,3% a 1,79%, a salinidade concorre para a maior viabilidade do vibrio. Abaixo de 0,3%, a viabilidade passa a depender da concentrao de nutrientes orgnicos e da temperatura mais elevada, particularmente em gua doce. c) O pH: mais favorvel na faixa de 7,0 a 9,0, com limites de tolerncia de 5,5 a 10,0, principalmente no caso do biotipo El Tor. d) A umidade: o Vibrio cholerae no resiste dessecao. Experimentalmente, o Vibrio cholerae pode sobreviver de 10 a 13 dias em temperatura ambiente e at 60 dias em gua do mar sob refrigerao. Em gua doce, sua sobrevivncia atinge at 19 dias; em forma de gelo, de quatro a cinco semanas. As observaes em ambiente marinho assinalam a maior sobrevivncia em guas costeiras e estuarinas, em contraposio s de alto mar. Seja por alterao de qualidade e quantidade de

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organismos marinhos, ou da salinidade, o Vibrio cholerae no detectado em pescados de alto mar. Entretanto, seu isolamento nas guas doces superficiais e de esturios somente possvel quando a contaminao fecal for constante. Isso significa que, aparentemente, no h fixao ou multiplicao da bactria no ambiente de gua doce, ao contrrio das observaes de gua marinha costeira.

1.4 Patogenia e fisiopatologia


A fisiopatologia da doena est associada ao, na luz intestinal, de uma toxina, a toxina colrica (CT), produzida pelo agente etiolgico. A toxina, ao se fixar em receptores presentes na superfcie dos entercitos, inverte os mecanismos fisiolgicos dessas clulas, que passam ento a excretar gua e a perder eletrlitos, resultando desse processo uma diarria clordrica em profuso. Os Vibrio cholerae penetram no organismo humano por via oral e os que conseguem escapar acidez gstrica que constitui a primeira linha de defesa do hospedeiro contra a clera localizam-se no intestino delgado, cujo meio alcalino lhes favorece a proliferao, resultando, posteriormente, em profusa liberao de uma exotoxina que atua sobre as clulas da mucosa intestinal, causando uma ruptura no seu equilbrio fisiolgico e fazendo com que seja secretada grande quantidade de lquido isotnico. A capacidade do Vibrio cholerae de produzir infeco intestinal determinada por vrios fatores de virulncia. A mucinase, elaborada pelo agente, favorece a ultrapassagem da barreira representada pela camada de muco intestinal. Ao alcanar a mucosa do intestino delgado (duodeno e jejuno, principalmente), o Vibrio adere borda ciliada das clulas epiteliais, graas ao fator de aderncia. Em seguida, produz uma enterotoxina, constituda por 2 subunidades: A (interna) e B (externa). A subunidade B une-se ao gangliosdio GM 1, substncia receptora presente nas clulas do epitlio intestinal; a seguir, as ligaes sulfidrilas (que mantm unidas as subunidades A e B) se rompem, e a subunidade A penetra atravs da parede celular, atingindo o interior do entercito e ativando a adenilciclase. Desse processo resulta um acmulo de AMP-cclico, que determina o aumento da secreo intestinal, levando diarria e desidratao. Esse fludo pobre em protena e rico em Na+, K+, Cl- e HCO3-, e sua perda macia conduz, rapidamente, ao quadro de desidratao. Contudo, a bomba de Na+ preservada, o que permite a reabsoro do sdio em presena de glicose, explicando a notvel eficincia da reidratao oral no tratamento da doena. A perda de eletrlitos e lquidos da circulao e dos espaos intercelulares considervel, podendo ser fatal se no corrigida a tempo. Com o tratamento adequado baseado na rpida administrao de lquidos e eletrlitos, em quantidade equivalente s perdas gastrointestinais, todas as alteraes fsicas e bioqumicas desaparecem em curto prazo. Por outro lado, o tratamento tardio ou insuficiente pode ser incapaz de evitar a evoluo do quadro para graves alteraes fisiopatolgicas: a insuficincia renal aguda, os transtornos prprios da hipocalemia, atonia intestinal, arritmias cardacas, hipotenso e colapso cardaco.

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1.5 Epidemiologia 1.5.1 distribuio histrico-geogrfica


A denominao clera j era usada nos primeiros sculos da Era Crist, tendo sido descrita desde os tempos dos escritores snscritos e de Hipcrates (400 a.C.). A histria da doena sempre esteve associada ndia, onde, segundo alguns autores, a sua transmisso milenar. O primeiro registro de um surto foi descrito por Gaspar Corra em 1503, no livro Lendas da ndia, referindo-se ao acometimento, no exrcito do sulto de Calcut, de uma doena que provocava vmitos, sede de gua, estmago ressecado, cibras musculares, olhos turvos e causava muito sofrimento e a morte em poucas horas. A clera (palavra feminina que significa fluxo de bile) era conhecida dos navegadores rabes e europeus nos sculos XV e XVI, em suas viagens pelos grandes deltas da sia Meridional. Era considerada uma febre prpria de lugares exticos, quando no sculo XIX comeou a viajar. A par de relatos de surtos localizados de clera em tropas de colonizadores europeus que penetravam na regio de Bengala, ndia, como o que se deu entre a frota britnica em 1782, o primeiro registro de difuso da doena para outros continentes ocorreu em 1817. Desde ento, a doena evoluiu e produziu, a partir da regio do Golfo de Bengala, sete pandemias. A primeira pandemia, ocorrida no perodo de 1817 a 1823, estendeu-se do Vale do Rio Ganges a outras regies da sia e ao norte da frica. Os russos, aps a invaso da Prsia, levaram a clera para a Europa, pela primeira vez atingida em larga escala. Deu-se incio segunda pandemia, que ocorreu no perodo de 1826 a 1837, quando atingiu tambm a Amrica a partir do Mxico, difundindo-se ainda pelos pases da Amrica Central, Amrica do Sul e pelos Estados Unidos. A terceira pandemia, cujo perodo de transmisso vai de 1846 a 1862, determinou tambm uma produo intensa de casos, com o acometimento de uma srie de pases situados na sia, na frica, nas Amricas e na Europa. Nesta ltima, restringiu-se a trs pases: Frana, Itlia e Espanha. A Inglaterra no foi afetada devido s severas medidas adotadas a partir das descobertas de John Snow, com o fornecimento de gua potvel a toda sua populao. A sexta pandemia registrou-se no perodo de 1902 a 1923, com epidemias severas na sia e surtos limitados na frica e na Europa, sem atingir o Continente Americano. Neste perodo, a Europa permaneceu, praticamente, como rea livre da epidemia; os demais pases foram tidos como reas ainda muito receptivas difuso da doena. As seis pandemias presumivelmente foram ocasionadas pelo biotipo clssico do Vibrio cholerae, que, pelas suas caractersticas de alta virulncia, determinava um alto nmero de casos, milhares de mortes e um nmero proporcionalmente menor de portadores assintomticos. De igual forma, as seis sempre partilharam e seguiram o caminho dos fluxos migratrios, sejam aqueles associados aos movimentos internos, determinados pelas precrias condies de vida

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das populaes, sejam aqueles de longa distncia, associados circulao dos conquistadores europeus em suas colnias distantes. Apesar de um relato sobre a clera feito por Pizzo (1648), que a descreveu como afluxos diarricos interminveis, a doena foi detectada pela primeira vez no Brasil no decorrer da terceira pandemia, em 1854, no Rio de Janeiro, e em 1855, em Belm do Par. A enfermidade havia sido importada pelo vapor brasileiro Imperatriz, procedente da Cidade do Porto, Portugal, e atingiu posteriormente outros estados das regies Norte, Nordeste, Sul e Sudeste, tendo sido registrados, at 1867, aproximadamente 200 mil bitos. Em 1867 e 1869, no decorrer da quarta pandemia, a clera alcanou novamente o Brasil, estendendo-se desta vez do Nordeste ao Rio Grande do Sul, alm de atingir as tropas brasileiras e argentinas que lutavam na guerra do Paraguai. Durante a quinta pandemia, tambm foram registrados surtos importantes no Brasil. A stima pandemia, ainda em curso, se iniciou em 1961, quando o Vibrio cholerae, biotipo El Tor, ultrapassou os limites de uma rea endmica em Clebes, Indonsia, e estendeu-se a outros pases da sia Oriental. Reforada pelos deslocamentos da populao, mediante os movimentos migratrios, a pandemia chegou ao Bangladesh no final de 1963 e Unio Sovitica, ao Ir e ao Iraque em 1965 e 1966. Em 1970, a clera invadiu a frica Ocidental e se dispersou rapidamente ao longo da costa e das vias fluviais. Nos anos seguintes, a clera adentrou em pases industrializados; porm, a eficincia dos servios de sade, do sistema de vigilncia epidemiolgica e, sobretudo, das condies de saneamento ambiental no permitiu a sua instalao. Em 1971, foi registrado um caso da doena entre freqentadores de uma estao de gua mineral em Portugal. A enfermidade atingiu a Itlia em 1973, ano em que se registrou um caso nos Estados Unidos (Texas), de origem no identificada. Em 1974, ocorreu um caso importado no Canad. Em 1977 e 1978, registraram-se pequenos surtos no Japo. Em 1978, ocorreram infeces espordicas na Louisiana (EUA), com oito casos e trs infeces assintomticas. Em 1981, um surto afetou 16 pessoas no Texas. Em 1986, foi novamente registrado um surto na Louisiana, que acometeu 18 pessoas e foi atribudo ao consumo de mariscos crus. No perodo de 1961 a 1989, foram notificados 1.713.057 casos de clera Organizao Mundial da Sade (OMS), sendo a grande maioria proveniente da sia e da frica. Em 1994, a Europa, que vinha notificando apenas casos importados, registrou um nmero significativo de casos autctones no Leste Europeu. Casos espordicos, importados, tm ocorrido em viajantes que regressaram Europa Ocidental, ao Canad, aos Estados Unidos e Austrlia procedentes de reas por onde h circulao de Vibrio cholerae O1. A propagao da doena para praticamente todo o mundo deve-se aos seguintes fatores: (1) caracterstica do biotipo El Tor de produzir, na maioria dos casos, infeces assintomticas e leves, o que torna difcil identificar portadores e distinguir a clera das outras doenas diarricas agudas; (2) ao significativo incremento dos fluxos migratrios, de turismo e de comrcio; (3) s condies precrias de saneamento, prevalentes em extensas reas de alguns pases; (4) aos meios rpidos de transporte; (5) falta de uma vacina eficaz; e (6) ao grau de imunidade da populao. O incio da stima pandemia na Amrica Latina ocorreu em 1991, com a ocorrncia dos primeiros casos no Peru e, posteriormente, no Brasil e em outros pases sul-americanos.

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Em 5 de fevereiro de 1991, o Ministrio da Sade do Peru comunicou Organizao PanAmericana da Sade (Opas), oficialmente, a existncia de um surto de clera no pas. Entre os dias 23 e 29 de janeiro de 1991, havia sido detectado um nmero extremamente elevado de casos de diarria atipicamente, em adultos em Chancay e Chimbote, localidades situadas no litoral peruano, ao norte de Lima e distantes, uma da outra, cerca de 400km. Nas trs semanas seguintes, a epidemia expandiu-se de forma explosiva ao largo desse litoral, estendendo-se posteriormente pelas regies da Cordilheira dos Andes e Amaznia peruana, de forma que, entre 14 e 20 de abril, a epidemia j havia atingido todo o pas. No decorrer de 1991, a clera propagou-se pelo Continente Americano, atingindo 14 pases, com 391.750 casos confirmados, e causando 4.002 bitos. No ano de 1992, 20 pases notificaram 352.300 casos e 2.399 bitos. Em 1993, 20 pases notificaram 204.547 casos e 2.362 bitos. No ano seguinte, em 1994, 15 pases notificaram 12.612 casos e 1.229 bitos. Deve-se salientar que 65% dos casos notificados em todo o mundo, no ano de 1993, eram procedentes de pases desse continente. De acordo com a Opas, observam-se nmeros bastante dspares quanto s taxas de letalidade, que variam aos extremos de 16,7 para o Belize (1994) e 15,38 para a Venezuela (1991) para 0 (zero) em pases como Guiana Francesa, Costa Rica e a prpria Venezuela em 1994. Para interpretar tais achados, seriam necessrios conhecimentos a respeito de fatores que possam ter influenciado esses nmeros, como a qualidade da assistncia mdica, a eficincia dos servios de vigilncia epidemiolgica e os critrios utilizados para o diagnstico de casos, entre outros. Os primeiros casos de clera no Brasil foram registrados em abril de 1991, no estado do Amazonas, nos municpios de Benjamin Constant e Tabatinga, ambos na fronteira com Colmbia e Peru, em decorrncia da grande presso de transmisso procedente de Letcia, na Colmbia, e de Iquitos, no Peru. A epidemia alastrou-se progressivamente pela Regio Norte, seguindo o curso do Rio Solimes/Amazonas e seus afluentes, principais vias de deslocamento de pessoas da regio. No final de 1991, a epidemia atingiu a Regio Nordeste, com os primeiros casos detectados no municpio de So Lus, no estado do Maranho. Em fevereiro de 1992, a clera foi detectada no serto da Paraba e, logo em seguida, no agreste de Pernambuco. At o final de 1992, todos os estados do Nordeste foram atingidos, tendo sido registrado ainda um caso autctone no Rio de Janeiro e um no Esprito Santo. Em 1993, observou-se o avano da doena para as Regies Sudeste e Sul, tendo sido registrados casos em Minas Gerais (57), Esprito Santo (100), Rio de Janeiro (267), So Paulo (11) e Paran (6). Naquele ano foram notificados 60.340 casos. Em 1994, a clera continuou em franca expanso, com registro de 51.324 casos, sendo 49.276 na Regio Nordeste, destacando-se, por apresentarem os maiores coeficientes de incidncia, os estados do Cear, da Paraba, de Pernambuco, da Bahia, do Rio Grande do Norte e de Alagoas. Esse aumento de casos ocorreu entre os meses de janeiro (coeficiente de incidncia de 38,71 por 100.000 habitantes) e maio (coeficiente de incidncia de 10,06 por 100.000 habitantes). Em junho, tal coeficiente foi de 4,89 por 100.000 habitantes. O nmero de casos continuou diminuindo, chegando ao ms de dezembro com coeficiente de 0,27 por 100.000 habitantes.

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Aps uma importante diminuio do nmero de casos de clera no Pas a partir de 1995, observou-se em 1999 um recrudescimento da epidemia, tendncia que no se confirmou no ano de 2000, com o registro de 733 casos, todos procedentes da Regio Nordeste, em sua grande maioria dos estados de Pernambuco e Alagoas. Com exceo dos casos diagnosticados em surtos localizados nos estados de Minas Gerais e Paran, todos os casos diagnosticados em 1999, 2000 e 2001 ocorreram na Regio Nordeste. Em 2001, foram confirmados no Brasil sete casos de clera, todos na Regio Nordeste. Em 2002 e 2003, embora no tenha sido confirmado nenhum caso de clera no Pas, o Vibrio cholerae O1 foi isolado de amostras ambientais coletadas em municpios dos estados de Alagoas e Pernambuco. Alm disso, houve identificao do Vibrio cholerae O1 Inaba em uma amostra clnica do estado de Alagoas, com toxigenicidade negativa. Em 2004, a clera recrudesceu no Pas, com a confirmao de 21 casos autctones. Em 2005, outros cinco casos autctones foram registrados, todos procedentes do estado de Pernambuco (grfico 1). Em 2006 e 2007, no foram confirmados casos autctones de clera no Brasil. A significativa reduo do nmero de casos observada nos ltimos anos pode ser atribuda, em parte, intensificao das aes de preveno em toda a Regio Nordeste, como tambm a fatores relacionados s pessoas (como o esgotamento de susceptveis), ao agente etiolgico e ao meio ambiente. Grfico 1 C  lera: casos confirmados na Regio Nordeste e no Brasil no perodo de 19912007
70.000

60.000

50.000

40.000

30.000

20.000

10.000

0
Brasil Nordeste

1991 1992 1993 1994 1995 2.103 37.572 60.340 51.324 4.954 7 33.328 58.454 49.276 2.619

1996 1997 1.017 3.044 936 2.996

1998 2.745 2.728

1999 2000 4.759 733 4.279 733

2001 7 7

2002

2003

2004 21 21

2005 5 5

2006 1

2007

Fonte: COVEH/CGDT/DEVEP/SVS/MS Em 2006, ocorreu um caso importado para o Distrito Federal/Brasil, procedente de Luanda/Africa.

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1.5.2 reservatrios e fontes de infeco


Os reservatrios comprovados so o homem e o ambiente aqutico. A doena mantm-se atravs do ciclo de transmisso homemmeio ambientehomem. Alguns animais que vivem em locais contaminados tm sido encontrados albergando o microrganismo e expelindo-o passivamente, mas no existem provas de que constituam reservatrios reais. Todavia, recentes observaes sugerem que certas plantas aquticas e frutos do mar (crustceos e bivalves) talvez desempenhem papel de reservatrios e tenham sido responsveis por surtos autctones ocorridos nos Estados Unidos e na Austrlia. So fontes de infeco os doentes no perodo de incubao, na fase das manifestaes clnicas e na convalescena, bem como os portadores assintomticos. Os bacilos so eliminados pelas fezes e pelo vmito. Quanto aos doentes, estes so importantes como fontes de infeco, tanto os que apresentam a forma grave da doena como os que apresentam as formas oligossintomticas, que passam facilmente despercebidas. Mais de 90% dos casos de clera correspondem s formas leves e moderadas, tornando difcil distingu-los de outros casos relacionados s doenas diarricas agudas. O Vibrio cholerae desaparece rapidamente das fezes dos doentes e dos portadores sadios, e, em geral, no mais eliminado ao trmino de 10 dias. Tm sido observados casos de portadores crnicos do biotipo El Tor, ou seja, pessoas que o albergam por mais de trs meses, eliminando-o durante vrias semanas e, s vezes, por mais de um ano. Ao que parece, os portadores crnicos so raros, e seu papel na manuteno da infeco ainda no foi esclarecido. Entretanto, h evidncias de que esse papel mais importante do que se pensava at alguns anos atrs. No se conhece o mecanismo pelo qual o agente etiolgico sobrevive durante os perodos interepidmicos; entretanto, os ltimos relatos assinalam que o agente poderia estar na forma vivel, no cultivvel. Embora, em geral, os indivduos infectados eliminem o Vibrio durante uma ou duas semanas, a elevada proporo de infeces assintomticas assegura a manuteno do ciclo de transmisso. A persistncia da infeco nas zonas endmicas facilitada, tambm, pela curta durao da imunidade ps-infecciosa, o que permite freqentes reinfeces.

1.5.3 modo de transmisso


A transmisso faz-se, primariamente, mediante a ingesto de gua contaminada com as fezes ou os vmitos de pacientes ou pelas fezes de portadores; e, secundariamente, pela ingesto de alimentos que entraram em contato com a gua contaminada, por mos contaminadas de doentes, de portadores e de manipuladores dos produtos, bem como pelas moscas, alm do consumo de gelo fabricado com gua contaminada. Peixes, crustceos e bivalves, marinhos ou dulccolas, provenientes de guas contaminadas, comidos crus ou mal cozidos, tm sido responsabilizados por epidemias e surtos isolados em vrios pases.

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A transmisso da doena de pessoa para pessoa, por meio de contato direto, foi responsabilizada por uma epidemia, em 1970, que afetou regies africanas desrticas, em plena estao seca, quando praticamente no existiam reservatrios de gua. Fatores como a concentrao de pessoas e o contato interpessoal direto que rege a vida africana (saudao feita tocando-se o peito, a boca e a fronte com a mo, bem como refeies comuns com o uso das mos) estavam sempre presentes no contexto de transmisso. Os autores afirmam que onde no h uma diluio da densidade microbiana, pela ausncia de gua, os surtos comportam-se de forma explosiva, afetando populaes inteiras. Isso pode explicar alguns surtos importantes ocorridos no serto da Regio Nordeste, na alta estao da seca. So fatores essenciais para a disseminao da doena as condies deficientes de saneamento e, em particular, a falta de gua potvel em quantidade suficiente para atender s necessidades individuais e coletivas. Geralmente, a clera confinada aos grupos de baixo nvel socioeconmico. Mesmo em epidemias severas, a taxa de ataque da doena raramente excede a 2%. As moscas podem transportar, mecanicamente, aos alimentos, os Vibrio cholerae das dejees dos indivduos infectados. Embora as moscas no desempenhem papel importante na propagao da doena, necessrio telar as janelas e as portas das enfermarias onde se encontrem doentes de clera. s vezes, as epidemias de clera evoluem lentamente durante vrias semanas, apresentando um pequeno nmero de casos dirios ou semanais. Geralmente, a fonte de infeco uma grande coleo de gua, um rio, um canal contaminado, um aude ou uma lagoa, que expem a populao a concentraes relativamente baixas de Vibrio cholerae. No decorrer do tempo, pode ser infectado um grande nmero de pessoas, embora os casos com manifestaes clnicas s apaream esporadicamente. Nesses casos, uma investigao cuidadosa freqentemente revela numerosas infeces inaparentes e pequenos surtos explosivos em grupos familiares que utilizam uma fonte comum de abastecimento de gua e de alimentos. A contaminao macia de mananciais e reservatrios com menor volume de gua, bem como de lenis freticos, e a intermitncia de distribuio de gua na rede de abastecimento, possibilitando a passagem de guas contaminadas para dentro das tubulaes, quase sempre so responsveis por epidemias explosivas, que apresentam um grande nmero de casos com formas graves.

1.5.4 perodo de incubao


O perodo de incubao da doena varia de algumas horas a cinco dias; geralmente, de dois a trs dias.

1.5.5 perodo de transmissibilidade


de durao imprecisa. Perdura enquanto h eliminao de Vibrio cholerae nas fezes, o que ocorre, via de regra, at poucos dias aps a cura. Para se obter uma margem de segurana, o perodo aceito como padro de 20 dias.

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Os portadores normalmente eliminam o Vibrio cholerae de forma intermitente, e vale lembrar que a capacidade infectante est associada quantidade de microrganismos eliminados por grama de fezes. Raramente o estado do portador persiste por meses ou anos.

1.5.6 susceptibilidade e resistncia


A susceptibilidade varivel, sendo que o risco de adoecer pode ser aumentado por fatores que diminuem a acidez gstrica, como a acloridria, a gastrectomia, o uso de alcalinizantes, bem como pela quantidade e pela natureza dos alimentos ingeridos. A quantidade de Vibrio necessrios para ocasionar a doena, que usualmente varia de 109 a 1012 em uma pessoa com acidez gstrica normal em jejum, diminui para 103 microrganismos quando da existncia dos fatores mencionados. Outras causas subjacentes que determinam baixa imunidade, como o sarampo e a desnutrio, podem tornar o indivduo mais susceptvel. A infeco produz aumento de anticorpos e confere imunidade por tempo limitado, em torno de seis meses. Nas reas endmicas, as repetidas infeces tendem a incrementar a resposta IgA secretora e produzir constantes estmulos memria imunolgica, que capaz de manter a imunidade local de longa durao. Esse mecanismo pode explicar a resistncia demonstrada pelos adultos, como tambm a proteo conferida pelo aleitamento materno aos lactentes, nessas reas.

1.5.7 morbidade, mortalidade e letalidade


Estes indicadores tm como objetivo avaliar o impacto da epidemia na sociedade e esto diretamente relacionados s condies socioeconmicas da populao, s densidades populacionais, aos meios de transporte, ao acesso a servios de sade e a outros fatores de risco. As altas taxas de ataque so comuns em reas que apresentam deficincia na oferta de gua potvel e destino inadequado de dejetos e resduos. Desde a introduo da clera no Pas, o nmero de casos aumentou progressivamente at 1994, passando de 2.103 (em 1991) para 37.572 (em 1992), de 60.340 (em 1993) com ligeira que da para 51.324 (em 1994). A partir de 1994, houve queda significativa, com 4.954 casos em 1995, 1.017 em 1996, e novo aumento para 3.044 em 1997, seguido de nova queda para 2.745 em 1998. Em 1999, ocorreram 4.759 casos; em 2000, 733 casos; em 2001, 7 casos. Em 2002 e 2003 no foram confirmados casos autctones. Nos anos de 2004 e 2005, 21 e 5 casos, respecti vamente, foram confirmados no Brasil, todos procedentes do estado de Pernambuco. Evidentemente, tais nmeros no refletem totalmente a realidade nacional, pois, alm da significativa subnotificao, deve-se considerar a distribuio irregular dos casos por regio e mesmo por unidade federada. Em 2006 e 2007, no foram confirmados casos autctones de clera no Brasil. A taxa de letalidade, em casos graves, pode atingir 50%. Porm, quando a reidratao instituda precocemente, verifica-se a reduo dessa taxa para nveis inferiores a 2% nas formas graves. No Brasil, entre 1991 e 2000, as taxas variaram entre 1,1% em 1993 e 2,7% em 2000

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(grfico 2), porm no foram uniformes nas vrias unidades federadas, cujas taxas de letalidade oscilaram entre 0,0% e 33,3%. Alm de questes ligadas assistncia mdica, as altas taxas tambm podem ser explicadas por problemas relacionados ao diagnstico e notificao de casos. Grfico 2 Clera: Nmero de casos confirmados de Clera e coeficiente de letalidade. Brasil, 19912007
70.000 60.000 50.000 Nmero de casos
2,00

40.000
1,50

30.000
1,00

20.000 10.000 0
0,50

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 Casos 2.103 37.572 60.340 51.324 4.954 1.017 3.044 2.745 4.759 Letalidade 1,57 1,23 1,11 1,06 1,94 2,52 1,77 1,42 1,95

2000 733 2,73

2001 7

2002

2003

2004 21

2005 5

2006 1

2007

Fonte: COVEH/CGDT/DEVEP/SVS/MS * Em 2006, ocorreu um caso importado para o Distrito Federal/Brasil, procedente de Luanda/frica.

1.5.8 rea de risco e rea de circulao do vibrio cholerae


Considera-se como rea de risco para a clera o local ou a regio onde o conjunto de condies socioeconmicas e ambientais favorece a instalao e a rpida disseminao do Vibrio cholerae. Algumas reas tm um risco potencial que deve ser considerado com ateno, como, por exemplo, localidades ao longo de eixos rodovirios ou ferrovirios, reas periporturias, locais com populaes assentadas abaixo dos pontos de despejo de esgotamentos sanitrios ou s margens de colees hdricas que recebam esgotos. necessrio delimitar o micro e o macroambiente, bem como os locais de suposta circulao do Vibrio cholerae, para definir o carter e a abrangncia das aes preventivas e assistenciais de sade pblica. A delimitao de tais reas deve ser definida em nvel local, no sendo necessrio que se obedea, obrigatoriamente, aos limites impostos por fronteiras poltico-administrativas. A rea de risco pode ser uma nica residncia, uma rua, um bairro, etc. Fatores ambientais, populacionais e de servios que devem ser considerados para definio e delimitao de reas de risco:

%
3,00 2,50 0,00

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ausncia, deficincia ou intermitncia do abastecimento de gua; destino e tratamento inadequado dos dejetos; ausncia ou deficincia de coleta, transporte, destino ou tratamento do lixo; solos baixos e alagadios que permitam a contaminao da gua por materiais fecais (principalmente em reas com ciclos de cheias e secas); alta densidade populacional; baixa renda per capita; populaes confinadas (presdios, asilos, orfanatos, hospitais psiquitricos, quartis, etc.); hbitos higinicos pessoais inadequados que propiciam a contaminao oral por meio das fezes; plos receptores de movimentos migratrios; eventos com grandes aglomeraes populacionais (festas populares, feiras, romarias, etc.); dficit na oferta de servios de ateno sade; difcil acesso informao (caso do analfabetismo); e populao residente em reas periporturias, ribeirinhas e ao longo de eixos rodoferrovirios. Considera-se como rea de circulao de Vibrio cholerae a rea onde j foi isolado o Vibrio cholerae O1 toxignico ou por meio de pelo menos cinco amostras (clnicas autctones e/ou ambientais). Com a finalidade de delimitar a rea, de fundamental importncia que o nvel local associe os dados referentes ao isolamento do agente etiolgico aos fatores mencionados no pargrafo anterior. As medidas sanitrias que devem ser adotadas devero considerar as condies ambientais (os fatores biticos e abiticos) que possam favorecer a sobrevivncia do Vibrio cholerae O1 toxignico nas reas em questo.

1.6 aspectos clnicos


Diarria e vmito so as manifestaes clnicas mais freqentes. Na forma leve (em mais de 90% dos casos), o quadro costuma se iniciar de maneira insidiosa, com diarria discreta, sem distino das diarrias comuns, podendo tambm apresentar vmitos. Tal fato tem importncia epidemiolgica por constituir a grande maioria dos casos, participando significativamente da manuteno da cadeia de transmisso. Esse quadro comum em crianas, podendo ser acompanhado de febre, o que o torna ainda menos caracterstico, razo pela qual so exigidos mtodos laboratoriais para a sua confirmao. Nos casos graves, mais tpicos, embora menos freqentes (menos de 10% do total), o incio sbito, com diarria aquosa, abundante e incoercvel, com inmeras dejees dirias. As fezes podem se apresentar como gua amarelo-esverdeada, sem pus, muco ou sangue. Em alguns casos, pode haver, de incio, a presena de muco. Embora isto no seja comum em nosso meio, as fezes podem apresentar um aspecto tpico de gua de arroz (riziforme).

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A diarria e os vmitos dos casos graves determinam uma extraordinria perda de lquido, que pode ser de um a dois litros por hora. Tal quadro decreta rpida e intensa desidratao, que, se no tratada precoce e adequadamente, leva a graves complicaes e at ao bito. A evoluo desse processo pode se apresentar com muitas manifestaes de desequilbrio hidroeletroltico e metablico, constatadas por: sede, rpida perda de peso, perda do turgor da pele, principalmente das mos (sintoma conhecido como mos de lavadeira), prostrao, olhos fundos com olhar parado e vago, voz sumidia e cibras. O pulso torna-se rpido e dbil, surge hipotenso, e a ausculta cardaca revela bulhas abafadas. H cianose e esfriamento de extremidades, colapso perifrico, anria e coma. As cibras decorrem do distrbio hidroeletroltico no nvel muscular e podem atingir a musculatura abdominal, a musculatura dos membros superiores e dos membros inferiores (panturrilhas, principalmente). Existem relatos de algumas variaes do quadro, como a clera tifide, que se caracteriza pela elevao da temperatura do corpo a 40C ou mais, acompanhada de complicaes cuja evoluo leva ao bito. Existem tambm registros da clera seca, em que grande quantidade de lquido fica retida na luz intestinal e a desidratao ocorre sem que a perda de lquido seja evidente, o que pode trazer dificuldades iniciais para o diagnstico.

1.7 complicaes
As complicaes da clera decorrem fundamentalmente da depleo hidrossalina, imposta pela diarria e pelos vmitos, e ocorrem mais freqentemente nos indivduos idosos, diabticos ou com patologia cardaca prvia. A desidratao no corrigida levar a uma deteriorao progressiva da circulao, da funo renal e do balano metablico, produzindo dano irreversvel a todos os sistemas do organismo e, conseqentemente, acarretando:

choque hipovolmico; necrose tubular renal; paralisia do leo/atonia intestinal; hipocalemia, levando a arritmias cardacas; hipoglicemia, com convulses e coma em crianas; aborto e parto prematuro em casos com choque hipovolmico.

As complicaes podem ser evitadas com hidratao precoce e adequada.

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1.8 Diagnstico 1.8.1 diagnstico diferencial


Com todas as outras doenas diarricas agudas, principalmente nos casos ocorridos em crianas.

1.8.2 diagnstico laboratorial


Consiste, habitualmente, no cultivo de fezes e/ou vmitos em meios apropriados, objetivando o isolamento e a identificao bioqumica do Vibrio cholerae O1 toxignico, bem como a sua subseqente caracterizao sorolgica. Recomenda-se a pesquisa laboratorial de todos os casos suspeitos apenas em reas sem evidncia de circulao do Vibrio cholerae O1 toxignico. Em reas de circulao comprovada, o diagnstico laboratorial dever ser feito em torno de 10% dos casos em adultos e 100% em crianas menores de 5 anos. Porm, o tamanho da amostra depender do volume dos casos e da capacidade operacional do laboratrio. Tais exames objetivam aferir a propriedade do diagnstico clnico-epidemiolgico, monitorizar a circulao do Vibrio cholerae patognico na populao e avaliar sua resistncia aos antibiticos e s possveis mudanas de sorotipo em casos autctones ou importados. Outros patgenos devem ser pesquisados, principalmente nos casos negativos para Vibrio cholerae.

1.8.3 diagnstico clnico-epidemiolgico


o critrio utilizado na avaliao de um caso suspeito, no qual so correlacionadas variveis clnicas e epidemiolgicas capazes de definir o diagnstico sem investigao laboratorial. Deve ser utilizado para pacientes maiores de cinco anos com diarria aguda, em reas onde h evidncia de circulao do Vibrio cholerae O1 toxignico, ou seja, onde este ltimo foi isolado por meio de cinco ou mais amostras humanas e/ou ambientais. O uso do critrio clnico-epidemiolgico possibilita maior agilidade ao processo de diagnstico e aumenta a sensibilidade do sistema de vigilncia epidemiolgica na deteco de casos. De igual forma, diminui os custos operacionais do laboratrio, liberando-o para o desempenho de outras atividades, como, por exemplo, os testes de sensibilidade e resistncia aos antibiticos, bem como a pesquisa de Vibrio cholerae O1 toxignico em amostras ambientais e de alimentos, alm da identificao de outros microrganismos causadores de diarria. Para mais detalhes quanto ao uso desse critrio, veja o tpico Caso confirmado pelo critrio clnico-epidemiolgico (item 2.1.3).

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2 Vigil ncia epidemiol gica

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Entende-se por vigilncia epidemiolgica um conjunto de aes que proporcionam o conhecimento, a deteco ou a preveno de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes de sade individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de preveno e controle das doenas ou agravos (BRASIL, 1990), bem como a avaliao dessas medidas. No caso especfico da clera, a experincia internacional tem demonstrado que sua introduo em um pas no pode ser evitada. Entretanto, sua disseminao pode ser controlada quando a infra-estrutura de saneamento adequada e existe um sistema de vigilncia epidemiolgica ativo, como a Monitorizao das Doenas Diarricas Agudas (MDDA), que um sistema de vigilncia sentinela, tendo como um dos objetivos a deteco precoce dos surtos de doenas de transmisso hdrica e alimentar. O conhecimento do comportamento das diarrias agudas em um municpio, uma localidade, um bairro ou um distrito necessrio, uma vez que proporcionar o acompanhamento e a avaliao de forma ativa, em nvel local, favorecendo a tomada imediata das medidas de preveno e o controle da doena. Para se atingir tais objetivos, faz-se necessrio que a vigilncia epidemiolgica atue de forma integrada com as reas de vigilncia sanitria, vigilncia ambiental, saneamento, educao em sade, diagnstico laboratorial, assistncia/tratamento e outras afins, utilizando a metodologia epidemiolgica para o diagnstico situacional, objetivando a adoo, a aplicao e a avaliao das medidas pertinentes a cada rea. de fundamental importncia que as equipes de vigilncia epidemiolgica locais implantem ou implementem: a monitorizao das doenas diarricas agudas em sua rea de abrangncia, acompanhando seu comportamento no tempo e sua distribuio por faixa etria. Uma elevao do nmero de casos de diarria num determinado local e perodo, bem como numa faixa etria de maiores de 15 anos, sugestiva de um surto de clera. A participao do laboratrio necessria para a confirmao dos casos; a monitorizao ambiental de pontos estratgicos, para a deteco precoce da circulao do Vibrio cholerae, que deve ser coordenada pela equipe de vigilncia ambiental. Esses procedimentos consistem na coleta peridica de material do meio ambiente para a realizao do diagnstico laboratorial; a identificao e a delimitao das reas de risco, atividades que so importantes para priorizar o desenvolvimento das aes de controle. Nesse sentido, veja o tpico rea de risco e rea de circulao do V. cholerae (item 1.5.8). Essas reas devem ser redefinidas medida que novos fatores e novas reas de circulao sejam identificados; o uso da vigilncia epidemiolgica, de forma correta e coordenada no nvel local, de forma a proporcionar as informaes necessrias para a otimizao dos recursos disponveis preveno e ao controle da doena.

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2.1 Definies de casos 2.1.1 casos suspeitos


2.1.1.1 Em rea sem evidncia de circulao do Vibrio cholerae patognico (sorogrupos O1 e O139)

Qualquer indivduo, independentemente da faixa etria, proveniente de reas onde estejam ocorrendo casos de clera, que apresente diarria aquosa aguda at o dcimo dia de sua chegada (tempo correspondente a duas vezes o perodo mximo de incubao). Os comunicantes domiciliares do caso suspeito (de acordo com o item anterior) que apresentarem diarria. Qualquer indivduo com diarria, independentemente da faixa etria, que coabite com pessoas que retornaram de reas endmicas ou epidmicas de clera h menos de 30 dias (tempo correspondente ao perodo de transmissibilidade do portador somado ao dobro do perodo de incubao). Todo indivduo com mais de 10 anos de idade que apresentar diarria sbita, lquida e abundante. A presena de desidratao rpida, acidose e colapso circulatrio refora a suspeita.

Em locais onde a sensibilidade e a capacidade operacional do sistema de vigilncia epidemiolgica permitam, o limite de idade dever ser modificado para os maiores de cinco anos (especificamente em reas de risco ainda sem casos).
2.1.1.2 Em reas com evidncia de circulao do Vibrio cholerae patognico (sorogrupos O1 e O139)
Qualquer indivduo que apresente diarria aguda independentemente da faixa etria.

2.1.2 caso confirmado por laboratrio


Qualquer indivduo com diarria aguda que apresente isolamento de Vibrio cholerae patognico (sorogrupos O1 ou O139) em fezes ou vmitos.

2.1.3 caso confirmado pelo critrio clnico-epidemiolgico


Este critrio de confirmao correlaciona variveis clnicas e epidemiolgicas.

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2.1.3.1 Em reas sem evidncia de circulao do Vibrio cholerae patognico


Qualquer indivduo (com cinco ou mais anos de idade) procedente de rea com circulao de Vibrio cholerae que apresente diarria aquosa aguda at o dcimo dia de sua chegada. A ocorrncia ser considerada como caso importado para a regio onde foi atendido e como caso autctone para a regio na qual teve origem.

2.1.3.2 Em reas com evidncia de circulao do V. cholerae patognico


Qualquer indivduo (com cinco ou mais anos de idade) que apresente diarria aguda, desde que no haja diagnstico clnico e/ou laboratorial de outra etiologia. Menores de cinco anos de idade que apresentem diarria aguda e histria de contato com caso de clera num prazo de dez dias, desde que no haja diagnstico clnico e/ou laboratorial de outra etiologia.

No caso de paciente adulto residente ou procedente de rea de circulao do Vibrio cholerae, um exame laboratorial com resultado negativo s descarta o caso se houver a segurana de que a coleta e o transporte da amostra foram realizados de maneira adequada. Esta observao aplicvel para os itens 2.1.3.1 e 2.1.3.2. 2.1.4 caso importado
o caso em que se pode identificar que a infeco foi contrada em rea diferente daquela onde a enfermidade foi diagnosticada ou tratada ou onde a infeco teve a sua evoluo. A identificao e a investigao de casos importados so de fundamental importncia em reas sem evidncia de circulao de Vibrio cholerae e naquelas reas onde existam evidncias de sua circulao, mas que apresentem baixa incidncia de clera. A notificao deve ser feita para o local de procedncia, acompanhada de ficha de investigao epidemiolgica j iniciada, para ser finalizada no que se refere (s) fonte(s) de infeco e a outras informaes epidemiolgicas relevantes.

2.1.5 caso descartado


Sero considerados descartados todos os casos que no se enquadrem nas definies de casos confirmados.

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2.2 Portador assintomtico


Indivduo que, sem apresentar sinais e sintomas, elimina o vibrio por determinado perodo. Os portadores so de particular importncia, porque podem ser os responsveis tanto pela introduo da epidemia em rea indene quanto pela manuteno da circulao do Vibrio cholerae.

2.3 bito por clera


Ser considerado bito por clera todo falecimento por conseqncia direta da referida enfermidade e de suas complicaes, desde que afastadas outras causas. O diagnstico de clera pode ser dado aps o bito tanto pelo critrio laboratorial quanto pelo clnico-epidemiolgico. Nesse sentido, veja o tpico Diagnstico (item 1.8).

2.4  Principais atividades de vigilncia epidemiolgica da


clera

2.4.1 monitorizao das doenas diarricas agudas (mdda)


Quando a clera introduzida numa localidade, observa-se um aumento no nmero de casos de diarria aguda, nas formas moderadas e graves. A populao mais atingida por tal estado pertence s faixas etrias maiores de 15 anos de idade, quase sempre com predomnio no sexo masculino, por ser este o segmento populacional que se locomove mais e, portanto, est mais exposto s fontes de contaminao (gua e alimentos) fora do domiclio. Por isso, extremamente necessrio que se faa a monitorizao dos casos de diarria aguda no nvel local, principalmente em reas silenciosas, pois somente com o conhecimento do comportamento das diarrias poder-se- identificar precocemente os surtos de clera e desencadear as medidas adequadas no menor tempo possvel. A monitorizao ser realizada nas unidades de sade (hospital, posto de sade, centro de sade, etc.) responsveis pela vigilncia epidemiolgica da rea e pelo rgo de vigilncia do municpio. Nos locais de atendimento, a monitorizao ser feita mediante o registro dirio de ocorrncia de casos de diarria aguda por faixa etria, sexo e procedncia, podendo conter informaes mais complexas se a estrutura do servio o possibilitar. Tais dados sero encaminhados, semanalmente, unidade de sade responsvel pela vigilncia epidemiolgica da rea, que realizar sua tabulao, sua anlise e sua interpretao, enviando cpia do laudo ao rgo de vigilncia epidemiolgica do municpio. Se a unidade de atendimento detectar um aumento significativo no nmero de casos, ela dever comunicar de imediato o ocorrido vigilncia epidemiolgica da rea. Deve-se lembrar

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que as diarrias agudas incidem mais freqentemente em menores de cinco anos. Uma inverso de faixa etria, com predomnio em adultos, indicativa de um provvel surto de clera.

2.4.2 notificao
A identificao e a investigao de casos importados so de fundamental importncia em reas sem evidncia de circulao de Vibrio cholerae e naquelas reas onde existam evidncias de sua circulao, mas que apresentem baixa incidncia de clera. A notificao deve ser feita para o local de procedncia, acompanhada de ficha de investigao epidemiolgica j iniciada, para ser finalizada no que se refere (s) fonte(s) de infeco e a outras informaes epidemiolgicas relevantes. A) Fontes de informao de casos e bitos
Unidades

de sade, principalmente unidades de diarria, unidades de tratamento de clera, e emergncias. Laboratrios pblicos e privados. Cartrios (pois possuem registros das declaraes de bito). Servios de controle sanitrio dos meios de transporte e dos terminais. B) Fontes de informao ambiental e de alimentos Pesquisa sistemtica de Vibrio cholerae nos sistemas de esgoto, indicada principalmente na fase de alerta, quando deve ser realizada a monitorizao dos efluentes. Monitorizao dos mananciais. Vigilncia da qualidade da gua de abastecimento pblico. Vigilncia da qualidade de alimentos. Vigilncia dos meios de transporte e dos terminais.

C) Fluxo A notificao dever ter o fluxo estabelecido desde o nvel municipal at os nveis estadual e federal, de forma a ser gil e eficiente. O nmero de casos suspeitos e confirmados dever ser comunicado de um nvel para outro mediante o meio de comunicao mais adequado para cada local e momento (telefone, fax, e-mail, etc.), podendo ser na periodicidade de uma vez por semana quando se tratarem de reas j atingidas e com circulao de Vibrio cholerae comprovada. Em reas indenes, a notificao deve ser imediata. O nvel estadual envia os dados, mediante comunicao telefnica, para a Coordenao de Doenas de Transmisso Hdrica e Alimentar, da Coordenao-Geral de Vigilncia Epidemiolgica, integrante da Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS) do Ministrio da Sade (MS). Os casos notificados e confirmados so registrados no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (Sinan), j implantado nas unidades federadas. O nvel estadual envia os dados para a Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS/MS).

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importante ressaltar que, na vigncia de epidemia no Pas, mesmo que no ocorram casos suspeitos ou confirmados nos nveis locais ou regionais, as notificaes negativas devem ser enviadas semanalmente para a SVS. D) Dados bsicos

Nmero de casos e bitos suspeitos de clera. Dados relativos aos casos notificados e confirmados: faixa etria, sexo, procedncia, data de incio dos sintomas, tipo de atendimento, municpio de atendimento, critrio de confirmao e evoluo. Os dados so obtidos a partir da ficha de investigao epidemiolgica, cujo preenchimento deve ser feito nas unidades de sade ou por ocasio das visitas domiciliares. Para a sistematizao de tais dados, os nveis locais e estaduais podem utilizar a planilha 1, que se trata de um consolidado de casos confirmados de clera e pode ser encontrada, nesta publicao, no tpico Restries circulao de pessoas e mercadorias (cordo ou barreira sanitria) (item 2.6.3).

2.4.3 investigao epidemiolgica


o passo seguinte notificao do caso suspeito e deve ser feita o mais rpido possvel. O tempo decorrido entre a notificao e a investigao deve ser medido para se avaliar a agilidade do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica. Essa investigao feita pelo rgo oficial de sade capacitado para tal (centro ou posto de sade, hospital, rgo de vigilncia epidemiolgica da Secretaria de Sade). A metodologia de investigao epidemiolgica clara, simples e fcil de ser assimilada por profissionais de sade, uma vez que objetiva responder s perguntas bsicas da anlise epidemiolgica, ou seja: quem foi afetado, quando ocorreram os casos, onde se localizaram e de que maneira foram contaminados. A investigao de todos os casos suspeitos e confirmados s deve ser realizada em reas silenciosas ou por ocasio do incio da epidemia. Com a progresso do processo epidmico e o conseqente aumento do nmero de casos, uma investigao epidemiolgica completa deve ser feita medida que os limites operacionais a permitam, sendo imprescindvel, contudo, a coleta dos dados clnicos e epidemiolgicos mnimos para a caracterizao dos casos. Roteiro de investigao epidemiolgica de casos no nvel local Durante a apurao, dever ser preenchida a ficha de investigao de clera, conforme as instrues para preenchimento, na unidade de sade ou quando da visita domiciliar. Tal ficha pode ser encontrada, nesta publicao, no tpico Restries circulao de pessoas e mercadorias (cordo ou barreira sanitria) (item 2.6.3). Para facilitar o trabalho do investigador, um roteiro simples e objetivo apresentado a seguir: a. Caracterizar clinicamente o caso:

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Evoluo dos sintomas: caractersticas da diarria e do vmito e grau de desidratao do paciente. Dever ser observado se j foi iniciada a reidratao oral do enfermo com lquidos habitualmente disponveis no domiclio do paciente, com soro caseiro ou com sais de reidratao oral. b. Se a investigao laboratorial for indicada, a amostra de fezes deve ser coletada e encaminhada ao laboratrio, caso tal procedimento no tenha sido efetuado ainda pela unidade de sade. Nesse sentido, veja os tpicos Coleta de amostras e Transporte de amostras (itens 3.2 e 3.3, respectivamente). c. Verificar se as medidas teraputicas institudas so adequadas ao caso clnico. Para tal fim, veja as informaes constantes no tpico Tratamento (item 4). d. Verificar se foi efetuada a notificao do caso/bito. e. Em rea indene ou em rea de circulao com casos autctones espordicos, determinar a(s) fonte(s) de infeco:

reconstituindo as atividades do paciente nos dez dias que precederam ao incio dos sintomas, mediante a histria de deslocamentos da pessoa pelo municpio (urbano/rural), pelo estado e pelo pas, aferindo seu tempo de permanncia nas localidades; investigando a histria de contato do paciente com caso compatvel com clera; procedendo verificao das fontes de abastecimento de gua, dos procedimentos de disposio dos dejetos e do lixo; verificando a procedncia e as condies de preparo e utilizao de alimentos; e procedendo coleta de material da(s) provvel(is) fonte(s) de infeco, identificando, se possvel, a fonte de contaminao. F) Determinar a extenso do problema, levantando os casos de diarria no local de ocorrncia e nas reas de provvel procedncia, realizando a busca ativa.

2.4.4 busca ativa de casos


Busca ativa em reas atingidas a maneira de se tomar conhecimento de casos que no foram detectados e/ou notificados pelas unidades de sade. A busca ativa deve ser realizada:

em domiclios (contatos); na comunidade (quarteiro, bairro, rua ou toda a comunidade, dependendo do tamanho da rea de ocorrncia, da distribuio dos casos e da capacidade operacional); nos servios de sade, nas farmcias, nos estabelecimentos de curandeiros, etc.; e por meio de entrevistas com lideranas.

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Quando for detectado algum caso suspeito de clera, verificar se este j foi notificado e se foi realizada a investigao com o preenchimento da ficha de investigao epidemiolgica (ficha de investigao de clera).
Busca ativa em reas silenciosas A inexistncia de casos numa determinada rea nem sempre significa que a doena no esteja sendo disseminada. A falta de conhecimentos sobre a doena, a ocorrncia de oligossintomticos e o difcil acesso da populao aos servios de sade contribuem para a existncia de reas silenciosas. Em reas de risco, deve ser feita a busca ativa de casos, com a finalidade de detectar precocemente a ocorrncia de surtos e desencadear a tomada de medidas adequadas de preveno e controle.

2.4.5 anlise de dados


Os dados devero ser analisados de forma que permitam o acompanhamento da incidncia e as anlises de tendncia da doena. Tal anlise requer a coleta de informaes para a obteno dos seguintes dados e indicadores: (a) distribuio semanal dos casos e bitos por sexo, faixa etria e procedncia; (b) coeficientes de incidncia e mortalidade; (c) taxas de letalidade; (d) distribuio dos casos segundo sua evoluo; (e) distribuio dos casos conforme o critrio de confirmao; (f) distribuio dos casos de acordo com o tipo de atendimento, etc. importante observar que a anlise epidemiolgica requer o conhecimento de dados populacionais, geogrficos e demogrficos da rea; da situao de saneamento, da cobertura dos servios, da qualidade da ateno aos pacientes, das condies socioeconmicas e culturais da populao, etc. O ato da anlise pressupe uma atividade integrada entre as reas envolvidas de forma intra e interinstitucional, multiprofissional e articulada, associada a uma viso dinmica da comunidade e dos fatores condicionantes do processo sadedoena. Para facilitar a interpretao e a anlise, os dados devem ser consolidados em tabelas e grficos, utilizando-se variveis para pessoa, tempo e lugar. A) Pessoa (caractersticas pessoais) Nas reas epidmicas, o grupo etrio mais atingido o de maiores de 15 anos, com predomnio no sexo masculino. Tal fato se deve maior mobilidade e, conseqentemente, maior exposio dos homens adultos s fontes de infeco. Nas reas endmicas, observa-se maior incidncia nas faixas etrias mais jovens. A distribuio dos casos de acordo com as ocupaes dos indivduos poder indicar os grupos profissionais expostos a maior risco.

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B) Tempo A elaborao de um grfico, com a distribuio dos casos por dia e semana epidemiolgica, permite a anlise de tendncia na evoluo da doena. Algumas variaes sazonais tm sido observadas em determinadas regies, como recrudescimento da epidemia em perodos de seca e/ou no incio das chuvas, o que pode permitir, inclusive, uma previso de novos surtos nessas reas. C) Lugar Em algumas reas, o conjunto de condies socioeconmicas e culturais pode favorecer a instalao e a rpida disseminao do Vibrio cholerae. Para mais informaes, volte ao tpico rea de risco e rea de circulao do V. cholerae (item 1.5.8). A anlise da distribuio dos casos de acordo com as reas de ocorrncia proporcionar um conhecimento mais real do comportamento da clera, em todos os nveis, e subsidiar o planejamento, direcionando a aplicao das medidas de controle.

2.5 medidas de controle


As principais medidas de controle da clera devero ser desenvolvidas pelos rgos de vigilncia epidemiolgica, vigilncia sanitria, vigilncia ambiental, assistncia sade, saneamento e educao em sade, para:

garantir o acesso da populao aos servios de diagnstico e tratamento; garantir a oferta de gua de boa qualidade e em quantidade suficiente; garantir o destino e o tratamento adequado dos dejetos; garantir a coleta, o acondicionamento e o destino adequado do lixo; promover a vigilncia de indivduos sintomticos; promover a vigilncia de meios de transporte e terminais porturios, aeroporturios, rodovirios e ferrovirios; promover medidas que visem reduo do risco de contaminao de alimentos, em especial por meio do comrcio ambulante; definir procedimentos para garantir a qualidade dos processos de limpeza e desinfeco, principalmente para servios de sade e reas de preparo de alimentos; e promover as atividades de educao em sade para garantir o acesso da populao s informaes e aos conhecimentos necessrios preveno e ao controle da doena.

2.6 Medidas no recomendadas


So totalmente incuas as tentativas de preveno e controle da clera por meio da quimioprofilaxia de massa, da vacinao e da restrio circulao de pessoas e mercadorias. Diante da ameaa da clera, as presses para que se adote tais tipos de medidas so geradas pelo pnico entre a populao ou pela desinformao dos profissionais.

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2.6.1 quimioprofilaxia
No so indicadas as medidas de quimioprofilaxia em massa e de contatos domiciliares, uma vez que estas se mostraram ineficazes para conter a propagao da epidemia por vrias razes:

impossibilidade de tratar, sob superviso e simultaneamente, todos os contatos ou toda a populao de uma mesma rea e, em seguida, mant-la isolada para evitar a infeco; curta durao do efeito do antibitico; constatao do fato de que o meio ambiente continuaria contaminado alm do perodo de proteo conferido pelo antibitico; e dificuldade de persuadir pessoas assintomticas para que tomem antibiticos.

A administrao de antibiticos pode determinar a alterao da flora intestinal de indivduos sadios, aumentando sua suscetibilidade infeco pelo Vibrio cholerae e ao surgimento de cepas resistentes tanto do Vibrio cholerae quanto de outras bactrias.
importante ressaltar que esse procedimento desvia a ateno dos profissionais dos recursos que deveriam estar voltados para as medidas de vigilncia e controle realmente eficazes. Em vrios pases, a quimioprofilaxia tem contribudo para o aparecimento de cepas resistentes aos antibiticos, privando, assim, os doentes graves de um tratamento adequado.

2.6.2 vacinao
As vacinas atualmente disponveis no conseguem promover o controle da clera, porque:

apresentam baixa eficcia, e a durao da imunidade curta; muitas vacinas produzidas no tm a potncia testada e/ou requerida; geralmente, as vacinas somente induzem a imunidade depois de 7 a 14 dias decorridos de sua aplicao; a vacinao no altera a severidade da doena e no reduz a taxa de infeces assintomticas; a vacinao no previne a introduo da clera nem a sua propagao em um determinado pas; a vacinao confere a falsa impresso de segurana s pessoas vacinadas e o sentimento de realizao e satisfao s autoridades de sade, que, conseqentemente, negligenciam as precaues mais efetivas. No se recomenda a sua utilizao at que surjam vacinas de eficcia comprovada.

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A Organizao Mundial da Sade aboliu do Regulamento Sanitrio Internacional (RSI), desde 1973, a necessidade de apresentao do Certificado de Vacinao para Clera por parte dos viajantes internacionais. 2.6.3 restries circulao de pessoas e mercadorias (cordo ou barreira sanitria)
Estas medidas no impedem a propagao da clera de um pas para outro e de uma regio para outra de um mesmo pas. impossvel identificar e isolar todos os viajantes infectados, pois a grande maioria no apresenta os sinais e os sintomas da doena. A execuo de um cordo sanitrio implica a instalao de mltiplos postos de controle e de restrio circulao (barreiras). Estas atividades absorvem recursos humanos e materiais importantes, que devem ser direcionados s medidas eficazes. Outra prova da ineficcia das medidas restritivas consiste na perturbao grave que estas podem causar economia do pas ou da regio afetada, encorajando a dissimulao da verdade acerca dos surtos de clera. Fica, dessa forma, fortemente comprometida a colaborao entre as autoridades locais, nacionais e internacionais, engajadas conjuntamente no esforo de controlar a epidemia. A realizao de eventos que congregam grande nmero de pessoas, como festas populares, religiosas, feiras, etc., dificilmente pode ser desencorajada, devido aos fortes componentes sociais, culturais e econmicos envolvidos. As aes de preveno realmente eficazes, nesses casos, so aquelas que objetivam garantir o destino adequado dos dejetos humanos e do lixo, o abastecimento de gua potvel em quantidade suficiente e o uso de medidas de higiene no preparo e na conservao de alimentos. Deve ser assegurado o acesso dessa populao aos servios de sade, que podem ser reforados com equipes mveis, treinadas no manejo de casos de diarria e clera, de outras doenas freqentes nesses eventos e daquelas prevalentes na regio. Devem ser tambm deslocadas para trabalhar nesses locais equipes adicionais de vigilncia epidemiolgica, vigilncia ambiental, vigilncia sanitria, educao em sade, entre outras. Em seguida, so apresentadas, respectivamente, a planilha 1, que serve para notificao, constituindo-se em um consolidado de casos confirmados, e a ficha de investigao de clera.

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REGIONAL: _____________ ATENDIMENTO UF PAS DATA DO INCIO DOS SINTOMAS SEMANA EPIDEMIOLGICA TIPO MUNICPIO PROCEDNCIA IDADE MUNICPIO DISTRITO BAIRRO SEXO

PLANILHA 1

MINISTRIO DA SADE SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE

CONSOLIDADO DE CASOS CONFIRMADOS DE CLERA

MUNICPIO:______________________________________________________________

IDENTIFICAO

Secretaria de Vigilncia em Sade

N DO CASO

NOME

CRITRIO DE EVOLUO UF DIAGNSTICO

OBSERVAES:

RESPONSVEL: ____________________________________________________ASSINATURA:_________________________________________________DATA:__/__/__

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PLANILHA 1 INSTRUES DE PREENCHIMENTO


1 N DO CASO: Anotar o nmero de ordem de conhecimento do caso. 2 IDENTIFICAO 2.1 NOME/INICIAIS: Anotar as iniciais do nome do paciente. 2.2 SEXO: M (masculino) ou F (feminino). 2.3 IDADE: Anotar a idade do paciente. Colocar, ao lado do nmero, as letras a (para anos), m (para meses), d (para dias) e IGN para aqueles no preenchidos ou ignorados. 3 PROCEDNCIA: local da provvel fonte de infeco no decorrer do perodo de 10 dias (considerar 2 vezes o perodo de incubao). Registrar o nome do municpio e as siglas da unidade federada e do pas. 4 DATA DO INCIO DOS SINTOMAS: Anotar a data com os registros de dia, ms e ano. 5 SEMANA EPIDEMOLGICA: Anotar a semana epidemiolgica a partir da data do incio dos sintomas. 6 ATENDIMENTO: 6.1 TIPO: Anotar se o atendimento foi hospitalar (H) (caso o paciente tenha sido internado), em ambulatrio (A), domiciliar (D) e se no houve nenhum atendimento (NA). 6.2 LOCAL: Registrar o municpio e a sigla da unidade federada onde ocorreu o atendimento. 7 CRITRIO DE DIAGNSTICO: Anotar as denominaes a seguir (em MAISCULAS) de acordo com as recomendaes do Manual de Vigilncia Epidemiolgica. 7.1. LABORATRIO: (LAB). 7.2 CLNICO-EPIDEMIOLGICO: (CL-EP). 8 EVOLUO: Anotar as denominaes a seguir (em MAISCULAS) de acordo com a evoluo do caso: 7.1. CURA: (C). 7.2 BITO: (O). 7.3 IGNORADO (IGN).

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Antecedentes Epidemiolgicos 36 Destino dos Dejetos - Domiclios com Sanitrio Rede Pblica de Esgotos Galeria de guas Pluviais Fossa 1-Sim 2-No 9-Ignorado Direto p/ Rio/Canal 37 Domiclio sem Sanitrio Direto no Solo Direto no Rio Enterrado 1-Sim 2-No 9-Ignorado Direto no Canal Outros __________________ Outros __________________

Outros ____________________________

1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 38 Resduos Slidos - Destino do Lixo Coleta Pblica Lanado no Meio Ambiente Queimado 39 Sinais e Sintomas 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado

40 Desidratao Diarria Vmitos Nuseas Dor Abdominal Aquosa 2 - De 6 a 10 Evacuaes 4 - Acima de 20 Evacuaes Clicas Cimbras Pastosa Choque Febre 1 - No 2 - Algum Grau 9- Ignorado gua de Arroz Amarelada 44 Presena de Muco? 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 47 Data da Internao 48 UF 3 - Grave

Dados Clnicos

41 Caracterstica da Diarria 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 42 Frequencia/Dia 1 - At 5 Evacuaes 3 - De 11 a 20 Evacuaes 45 Tipo de Atendimento 3 - Domiciliar 49 Municpio do Hospital 51 Endereo do Hospital 53 Material Colhido 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 55 Data da Coleta 58 Resultado 1 - Positivo 2 - Negativo 61 Reidratao

43 Presena de Sangue? 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 46 Data do Atendimento

Atendimento

1 - Hospitalar 2 - Ambulatorial 4 - Nenhum 9 - Ignorado

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| |

| |

50 Nome do Hospital 52 (DDD) Telefone 54 Tipo de Coleta 1 - Swab Retal 3 - Fezes In Natura 2 - Swab Fecal 4 - Papel de Filtro 9 - Ignorado 57 Caso Afirmativo, Qual? 60 Caso Negativo, Especificar

| |

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Dados do Laboratrio

Fezes

Vmito

Sangue

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| |

56 Uso de Antibitico Antes da Coleta de Material 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 59 Caso Positivo 1 - Ogawa 2 - Inaba 3 - Hikojima 4 - Outro Sorotipo 5 - No Vibrio

Tratamento

1 - Via Oral 2 - Venosa 3 - Oral-Venosa 63 Caso Afirmativo, Qual?

Quantidade em Litros: __________________

62 Utilizou Antibiticos 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado

64 Classificao Final 1 - Confirmado 2 - Descartado (especificar outro agente)__________________________

65 Critrio de Confirmao / Descarte 1 - Laboratorial 2 - Clnico-Epidemiolgico

Local Provvel da Fonte de Infeco (no perodo de 10 dias)


66 UF 67 Pas Concluso

68 Municpo 70 Distrito 72 Evoluo do Caso 1 - Cura 75 Data do Encerramento 2 - bito 9 - Ignorado 73 Se bito, Local

69 Bairro 71 Doena Relacionada ao Trabalho 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 74 Data do bito

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| | | |

Observaes:

Investigador

76 Municpio/Unidade de Sade

77 Cd. da Unid. de Sade

78 Nome

|
79 Funo

80 Assinatura CENEPI 02.2 06/03/01

Clera

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Antecedentes Epidemiolgicos 36 Destino dos Dejetos - Domiclios com Sanitrio Rede Pblica de Esgotos Galeria de guas Pluviais Fossa 1-Sim 2-No 9-Ignorado Direto p/ Rio/Canal 37 Domiclio sem Sanitrio Direto no Solo Direto no Rio Enterrado 1-Sim 2-No 9-Ignorado Direto no Canal Outros __________________ Outros __________________

Outros ____________________________

1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 38 Resduos Slidos - Destino do Lixo Coleta Pblica Lanado no Meio Ambiente Queimado 39 Sinais e Sintomas 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado

40 Desidratao Diarria Vmitos Nuseas Dor Abdominal Aquosa 2 - De 6 a 10 Evacuaes 4 - Acima de 20 Evacuaes Clicas Cimbras Pastosa Choque Febre 1 - No 2 - Algum Grau 9- Ignorado gua de Arroz Amarelada 44 Presena de Muco? 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 47 Data da Internao 48 UF 3 - Grave

Dados Clnicos

41 Caracterstica da Diarria 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 42 Frequencia/Dia 1 - At 5 Evacuaes 3 - De 11 a 20 Evacuaes 45 Tipo de Atendimento 3 - Domiciliar 49 Municpio do Hospital 51 Endereo do Hospital 53 Material Colhido 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 55 Data da Coleta 58 Resultado 1 - Positivo 2 - Negativo 61 Reidratao

43 Presena de Sangue? 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 46 Data do Atendimento

Atendimento

1 - Hospitalar 2 - Ambulatorial 4 - Nenhum 9 - Ignorado

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50 Nome do Hospital 52 (DDD) Telefone 54 Tipo de Coleta 1 - Swab Retal 3 - Fezes In Natura 2 - Swab Fecal 4 - Papel de Filtro 9 - Ignorado 57 Caso Afirmativo, Qual? 60 Caso Negativo, Especificar

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Dados do Laboratrio

Fezes

Vmito

Sangue

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56 Uso de Antibitico Antes da Coleta de Material 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 59 Caso Positivo 1 - Ogawa 2 - Inaba 3 - Hikojima 4 - Outro Sorotipo 5 - No Vibrio

Tratamento

1 - Via Oral 2 - Venosa 3 - Oral-Venosa 63 Caso Afirmativo, Qual?

Quantidade em Litros: __________________

62 Utilizou Antibiticos 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado

64 Classificao Final 1 - Confirmado 2 - Descartado (especificar outro agente)__________________________

65 Critrio de Confirmao / Descarte 1 - Laboratorial 2 - Clnico-Epidemiolgico

Local Provvel da Fonte de Infeco (no perodo de 10 dias)


66 UF 67 Pas Concluso

68 Municpo 70 Distrito 72 Evoluo do Caso 1 - Cura 75 Data do Encerramento 2 - bito 9 - Ignorado 73 Se bito, Local

69 Bairro 71 Doena Relacionada ao Trabalho 1 - Sim 2 - No 9 - Ignorado 74 Data do bito

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Observaes:

Investigador

76 Municpio/Unidade de Sade

77 Cd. da Unid. de Sade

78 Nome

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79 Funo

80 Assinatura CENEPI 02.2 06/03/01

Clera

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FICHA DE INVESTIGAO DE CLERA/SINAN/WINDOWS INSTRUES PARA PREENCHIMENTO


N Anotar o nmero da notificao atribudo pela unidade de sade para identificao do caso. (Ex.: nmero do registro na unidade de sade, nmero do pronturio). CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 1 Este campo identifica o tipo de notificao, informao necessria digitao. No necessrio preench-lo. 2 Anotar a data da notificao: data de preenchimento da ficha de notificao. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 3 Preencher com o nome completo do municpio (ou cdigo correspondente, segundo cadastro do IBGE) onde est localizada a unidade de sade (ou outra fonte notificadora) que realizou a notificao CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 4 Preencher com o nome completo da unidade de sade que realizou a notificao do caso (ou outra fonte notificadora) ou o cdigo correspondente, segundo cadastro estabelecido pelo Sinan. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 5 Nome do agravo ou da doena (ou cdigo correspondente estabelecido pelo Sinan, conforme a CID 10) que est sendo notificada. 6 Anotar a data em que surgiram os primeiros sintomas no paciente. CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 7 Preencher com o nome completo do paciente (sem abreviaes). 8 Preencher com a data de nascimento do paciente (dia/ms/ano) de forma completa. 9 Anotar a idade do paciente somente se a data de nascimento for desconhecida. (Ex.: 20 dias = 20 D; 3 meses = 3 M; 26 anos = 26 A). Se o paciente no souber informar sua idade, anotar a idade aparente. OBS: Se a data de nascimento no for preenchida, a idade ser CAMPO DE PREENCHIMENTO OBRIGATRIO. 10 Preencher segundo a categoria referente ao sexo do paciente (M = masculino; F = feminino; I = ignorado). 11 Preencher com o cdigo correspondente cor ou raa declarada pela pessoa: 1) branca; 2) preta; 3) amarela (compreende-se nesta categoria a pessoa que se declarou de raa amarela); 4) parda (incluindo-se nesta categoria o indivduo que se declarou mulato, caboclo, cafuzo, mameluco ou mestio de preto com pessoa de outra cor ou raa); 5) indgena (considerando-se nesta categoria a pessoa que se declarou indgena ou ndia). 12 Preencher com o cdigo correspondente ao nmero de anos concludos de estudo. A classificao obtida em funo da srie e do grau que a pessoa est freqentando ou freqentou considerando-se a ltima srie concluda com aprovao. A correspondncia feita de forma que cada srie concluda com aprovao corresponda a um ano de estudo. (Ex.: o paciente cursou 4 anos, porm no concluiu o ltimo ano; portanto, o paciente dever ser includo na categoria de 1 a 3). Este campo no se aplica para paciente com idade inferior a 7 anos. 13 Preencher com o nmero do CARTO NICO do Sistema nico de Sade (SUS). 14 Preencher com o nome completo da me do paciente (sem abreviaes). 15 Anotar o tipo (avenida, rua, travessa, etc.), o nome completo ou o cdigo correspondente do logradouro da residncia do paciente. Se o paciente for indgena, anotar o nome da aldeia. 16 Anotar o nmero do logradouro da residncia do paciente. 17 Anotar o complemento do logradouro. (Ex.: bloco B, apto. 402, lote 25, casa 14, etc.). 18 Anotar o ponto de referncia para localizao da residncia do paciente. (Ex.: perto da padaria do Joo).

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Manual Integrado de Vigilncia Epidemiolgica da Clera 19 Anotar a sigla da unidade federada da residncia do paciente. (Ex.: DF). 20 Anotar o nome do municpio (ou o cdigo correspondente, segundo cadastro do IBGE) da residncia do paciente. 21 Anotar o nome do bairro (ou o cdigo correspondente, segundo cadastro do Sinan) de residncia do paciente. 22 Anotar o cdigo de endereamento postal do logradouro (avenida, rua, travessa, etc.) da residncia do paciente. (Ex.: CEP: 70.036-030). 23 Anotar o nmero do telefone do paciente. 24 Zona de residncia do paciente por ocasio da notificao. (Ex.: 1 = rea com caractersticas estritamente urbanas; 2 = rea com caractersticas estritamente rurais; 3 = rea rural com aglomerao populacional que se assemelha a uma rea urbana). 25 Anotar o nome do pas de residncia quando o paciente notificado residir em outro pas. 26 Informar a data do incio da investigao do caso. 27 Informar a atividade exercida pelo paciente e se o ofcio est inserido no setor formal, informal ou autnomo. Quando o paciente for desempregado, informar sua ltima atividade exercida. O ramo de atividade econmica do paciente refere-se s atividades econmicas desenvolvidas nos processos de produo do setor primrio (agricultura e extrativismo), secundrio (indstria) ou tercirio (servios e comrcio). 28 Informar o local em que o paciente teve contato com caso semelhante nos ltimos 10 dias anteriores ao incio dos sinais e dos sintomas. 29 Informar o nome completo do contato. 30 Informar o nmero de telefone do contato. 31 Informar o endereo completo do contato. 32 Informar se houve deslocamento do paciente para outras reas diferentes do local de residncia (datas e locais freqentados no perodo de 10 dias anteriores ao incio dos sinais e dos sintomas). 33 Informar os alimentos consumidos na ltima semana (que sejam sugestivos de contaminao) e o local de consumo desses alimentos. 34 Informar as condies de saneamento da residncia do paciente. 35 Caso seja necessria a desinfeco da gua no domiclio, informar como ela realizada. 36 Para os domiclios com sanitrio, informar qual o destino dos dejetos. 37 Para os domiclios sem sanitrio, informar qual o destino dos dejetos. 38 Informar o destino do lixo do domiclio (resduos slidos). 39 Informar os sinais e os sintomas apresentados pelo paciente. 40 Informar se o paciente apresentou algum grau de desidratao. 41 Informar as caractersticas da diarria. 42 Informar quantas evacuaes o paciente teve durante o dia. 43 Informar se houve presena de sangue nas fezes do paciente. 44 Informar se houve presena de muco nas fezes do paciente. 45 Informar o tipo de atendimento recebido pelo paciente em decorrncia da suspeita de clera. 46 Informar a data em que o paciente foi atendido. 47 Se o paciente teve atendimento hospitalar, informar a data de internao. 48 Informar o cdigo da unidade federada onde o paciente foi internado. (Ex.: MG). 49 Informar o nome completo do municpio onde o paciente foi internado. 50 Informar o nome completo do hospital onde o paciente foi internado.

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Secretaria de Vigilncia em Sade 51 Informar o endereo do hospital. 52 Informar o nmero do telefone do hospital. 53 Informar se houve coleta de material. 54 Informar o tipo de coleta. 55 Informar a data da coleta do material para exame. 56 Informar se o paciente fez uso de antibitico antes da coleta de material para exame. 57 Se a resposta anterior for afirmativa, informar qual antibitico o paciente ingeriu. 58 Informar o resultado do exame. 59 No caso de resultado positivo, informar o sorotipo. 60 No caso de resultado negativo, especific-lo. 61 Informar se o paciente fez uso de hidratao e a quantidade em litros. 62 Informar se o paciente fez uso de antibitico. 63 Se a resposta anterior for afirmativa, informar qual antibitico o paciente ingeriu. 64 Informar a classificao final do caso. 65 Informar o critrio de confirmao do caso. 66 Informar a unidade federada do local provvel da fonte de infeco. 67 Informar o pas do local provvel da fonte de infeco. 68 Informar o municpio do local provvel da fonte de infeco. 69 Informar o bairro do local provvel da fonte de infeco. 70 Informar o distrito do local provvel da fonte de infeco. 71 Informar se o paciente adquiriu a doena em decorrncia do processo de trabalho, determinada pelos ambientes ou pelas condies inadequadas de trabalho (contaminao acidental, exposio ou contato direto). 72 Informar a evoluo do caso. 73 Em caso de bito, informar o local de ocorrncia da morte. 74 Em caso de bito, informar a data de ocorrncia da morte. 75 Informar a data de encerramento da investigao do caso. Observao: informar as observaes necessrias para complementar a investigao. 76 Informar o nome do municpio e da unidade de sade responsvel por esta investigao. 77 Informar o cdigo da unidade de sade responsvel por esta investigao. 78 Informar o nome completo do responsvel por esta investigao. Ex.: Mrio Jos da Silva. 79 Informar a funo do responsvel por esta investigao. Ex.: enfermeiro. 80 Registrar a assinatura do responsvel por esta investigao.

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3L aboratrio

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Na concepo da vigilncia epidemiolgica, o laboratrio desempenha um papel de relevncia no s no levantamento das infeces provocadas pelas enterobactrias, mas, principalmente, no diagnstico bacteriolgico das primeiras evidncias de circulao do V. cholerae (amostras clnicas, ambientais e de alimentos) e na monitorizao das diarrias e do ambiente, aps o restabelecimento do silncio epidemiolgico. Por tal razo, fundamental o estabelecimento de uma rede de laboratrios, com pessoal habilitado na execuo do diagnstico etiolgico das infeces intestinais e com capacidade suficiente para isolar e identificar o agente causal da clera. A Coordenao Geral do Sistema Nacional de Laboratrios de Sade Pblica (CGLAB/ SVS/MS) funciona como rgo normatizador e coordenador, em nvel nacional, das atividades relacionadas ao diagnstico laboratorial de doenas e agravos, inclusive o da clera.

3.1 organizao dos laboratrios


a) Referncia nacional: Instituto Oswaldo Cruz (IOC/Fiocruz), do Ministrio da Sade, por meio de seu Departamento de Bacteriologia. b) Referncias macrorregionais: Instituto Evandro Chagas (IEC), em Belm (PA). rea de abrangncia: Acre, Amap, Amazonas, Maranho, Par e Roraima. Laboratrio Central de Sade Pblica Dr. Milton Bezerra Sobral (Lacen/Fusam), em Recife (PE). rea de abrangncia: Alagoas, Cear, Paraba, Pernambuco, Piau, Rio Grande do Norte e Sergipe. Fundao Ezequiel Dias (Funed), em Belo Horizonte (MG). rea de abrangncia: Bahia, Esprito Santo, Minas Gerais e Rio de Janeiro. Instituto Adolfo Lutz (IAL), em So Paulo (SP). rea de abrangncia: Mato Grosso do Sul, Paran, Rio Grande do Sul, Santa Catarina e So Paulo. Instituto de Sade do Distrito Federal (ISDF), em Braslia (DF). rea de abrangncia: Distrito Federal, Gois, Mato Grosso, Rondnia e Tocantins. c) Laboratrios estaduais: So os laboratrios centrais (Lacen), situados nas capitais dos estados. d) Laboratrios municipais e locais: So laboratrios integrados ao fluxo de trabalho do laboratrio estadual, na rea de sua jurisdio. O trabalho laboratorial para o isolamento e a identificao do V. cholerae, de amostras clnicas, ambientais e de alimentos, realizado pelos Lacen e por alguns laboratrios locais, que

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cumprem com a rotina de notificao dos resultados vigilncia epidemiolgica e enviam as cepas e as respectivas fichas aos laboratrios de referncia macrorregional. Estes ltimos procedem confirmao das cepas, realizam testes adicionais para sua identificao, sempre que necessrio; consolidam os dados de sua rea de abrangncia e encaminham CGLAB os formulrios das cepas isoladas. O Centro de Referncia Nacional avalia continuamente o trabalho laboratorial no Pas, fornece cepas-padro, soros polivalentes e monovalentes (Inaba e Ogawa) aos laboratrios macrorregionais e estaduais/Lacen, realiza testes adicionais, quando necessrio, e o controle de qualidade dos testes provenientes dos laboratrios macrorregionais.

3.2 coleta de amostras 3.2.1 coleta de material clnico


O xito no isolamento do V. cholerae depende de uma coleta adequada das fezes, observando-se os seguintes aspectos:

as fezes devem ser colhidas antes da administrao de antibiticos ao paciente; recolher preferencialmente de 3 a 5 gramas de fezes, diarricas ou no, em recipiente de boca larga, limpos e/ou esterilizados (no utilizar substncias qumicas); evitar recolher amostras fecais contidas nas roupas do paciente, na superfcie de camas ou no cho; nos casos em que a coleta se realizar em locais distantes do laboratrio, utilizar swab retal ou recolher parte das fezes, contidas no recipiente, com auxlio de um swab fecal; em ambos os casos, os swabs devem ser introduzidos no meio de transporte CaryBlair ou em 10 a 20ml de gua peptonada alcalina (pH 8,48,6); recomenda-se a coleta de 2 a 3 amostras por paciente, desde que haja disponibilidade suficiente de material para coleta e capacidade de processamento laboratorial de todas as amostras encaminhadas. Notas: I Na coleta de amostras retais, observar o seguinte roteiro: umedecer o swab em soluo fisiolgica ou gua destilada esterilizadas: introduzir a extremidade umedecida do swab (2cm) na ampola retal do paciente, comprimindo-o, em movimentos rotatrios suaves, por toda a extenso da ampola; inocul-lo no meio de Cary-Blair ou em gua peptonada alcalina. II contra-indicada a utilizao de solues preservadoras de fezes, como, por exemplo, a frmula de Teague e Clurman, que desfavorvel sobrevivncia do V. cholerae.

III Amostras fecais em papel de filtro:

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recomenda-se a tcnica do papel de filtro, de acordo com Dold e Ketterer (1944) e Barua (1974): tiras de papel de filtro, tipo xarope ou de mata-borro, com dimenses de 2,5cm de largura por 6cm de comprimento, constituem um recurso muito til para a remessa de espcimes fecais ao laboratrio; as fezes diarricas, ou aquelas emulsionadas em gua, devem ser espalhadas em 2/3 de uma das superfcies do papel, com auxlio de um fragmento de madeira ou de qualquer outro material semelhante disponvel no momento; realizada essa etapa, as tiras de papel de filtro devem ser acondicionadas em invlucros plsticos, perfeitamente vedados, para evitar a dessecao do material fecal, a fim de que seja mantida a viabilidade do vibrio colrico.

3.2.2 coleta de amostras ambientais e de alimentos


3.2.2.1guas de consumo
a) Coletar, no mnimo, 1 (um) litro de gua em balo Erlenmeyer ou em frasco semelhante com capacidade para 2 (dois) litros. Acrescentar, antes ou aps a coleta da gua, 10 (dez) gramas de NaCl (ou 2 colheres de ch de sal cozinha, quando em condies precrias) ou, eventualmente, 0,005g de telurito de potssio. Ajustar o pH para 9,09,2, com soluo de NaOH 1N, se possvel. b) Havendo possibilidade, recolher parte, no mnimo, 450ml de gua para anlise em frasco esterilizado com capacidade de 1 (um) litro, contendo 50ml de gua peptonada alcalina (APA), 10 (dez) vezes concentrada, ou 500ml de gua, em 250ml de APA, 3 (trs) vezes concentrada. Caso a gua de abastecimento seja clorada, adicionar 0,1ml de uma soluo aquosa a 10% de tiossulfato de sdio para cada 100ml de gua. c) Tcnica de filtrao: utilizada para qualquer tipo de lquido. Pode ser feita de duas formas: 1) Filtrao de volumes de 300 a 500ml, em filtros Seitz EK concluda a etapa, retirar o filtro e deposit-lo em 50ml de APA; incub-lo a 37C por 6 a 8 horas. 2) Filtrao utilizando-se membranas de steres de celulose (Millipore) de 0,45 mcron de porosidade dividir a membrana em duas partes, semeando uma em APA e depositando a outra sobre a superfcie do meio seletivo-indicador TCBS-gar.

3.2.2.2guas do mar ou de esturios


a) Adotar a mesma tcnica da gua peptonada alcalina (APA), 10 (dez) vezes concentrada (item 3.2.2.1), tomando-se o cuidado, com relao s guas martimas, de utilizar uma partida de APA sem NaCl e outra com NaCl a 1%. b) Tcnica de filtrao: descrita no item 3.2.2.1.

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3.2.2.3guas residuais (esgotos)


Pode-se utilizar uma das tcnicas relacionadas a seguir: a) Tcnica de Moore (swab de Moore): envolver em haste metlica (arame), semelhana de um swab, um pedao de gaze de 15cm de largura por 120cm de comprimento; esteriliz-lo em seguida. Na falta de haste metlica, introduzir a gaze dobrada em uma rede de nylon; manter a haste metlica ou a rede de nylon imersas no efluente, nos riachos, rios, lagos, canais, etc., por 3 a 5 dias; recolher as amostras em sacos plsticos ou em frascos de boca larga; recolocar novo material para coleta na gua e repetir a operao quantas vezes forem necessrias.

b) Coleta direta:

Medir volumes do lquido coletado e de gua peptonada alcalina (APA) em dupla concentrao. Recomendam-se, no mnimo, 100ml de cada volume.

c) Tcnica de filtrao: descrita no item 3.2.2.1. Notas: I) Recomenda-se como tcnica de eleio o swab de Moore, por permitir uma monitorizao constante. II) Quando for possvel, deve-se inativar substncias qumicas (desinfetantes) eventualmente presentes nas guas servidas (por exemplo, guas originrias de cloacas de avies) com tiossulfato de sdio a 10% na quantidade de 0,1ml para 100ml de gua servida. III) Em vasos sanitrios ou similares, esfregar swab na superfcie interna destes. Devese acondicionar o swab em saco plstico e envi-lo imediatamente ao laboratrio. O swab pode ser embebido em soluo a 0,01% de telurito de potssio antes da coleta.

3.2.2.4 Alimentos

Coletar, de forma assptica, no mnimo 100 gramas de amostra. Acondicion-la em recipientes esterilizados ou adequadamente desinfetados (no usar substncias qumicas na desinfeco). Transport-la temperatura ambiente, no ultrapassando o perodo de 2 (duas) horas entre a coleta e a semeadura ou, sob refrigerao, por at 12 (doze) horas. Retirar 25 gramas da amostra e homogeneiz-la em 225ml de APA. No caso de pescados marinhos, retirar cerca de 100 gramas da amostra e homogeneizla em 200 a 300ml de APA sem cloreto de sdio.

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3.2.2.5 Fmites (superfcie de mesas, talheres, copos, pratos, etc.)


o swab em APA. Inocular o swab em APA ou Cary-Blair.
Umedecer

3.2.2.6 Insetos (particularmente moscas)


Recolher de 5 a 10 insetos. Deposit-los em frascos contendo de 20 a 50ml de APA.

3.3 Transporte de amostras


a) Qualquer amostra enviada ao laboratrio deve ser previamente rotulada, identificada e acompanhada da Ficha de Encaminhamento de Amostras Ambientais e de Alimentos ou da cpia da Ficha de Investigao Epidemiolgica (amostras clnicas) devidamente preenchidas. b) As amostras in natura, acondicionadas em frascos de boca larga, devem ser processadas no laboratrio at duas horas aps a coleta, se mantidas temperatura ambiente, ou at cinco horas, se sob refrigerao (de 4 a 8C). c) O meio de transporte Cary-Blair conserva, at quatro semanas, numerosos tipos de bactrias, inclusive vibries. No entanto, como o swab (retal ou fecal) contm outros microrganismos da flora normal, recomenda-se process-lo de 24 a 72 horas aps a coleta (a 30C) ou at sete dias, se mantido sob refrigerao (de 4 a 8C). d) As amostras acondicionadas em tubos de gua peptonada alcalina (APA) devem ser processadas, no laboratrio, at 12 horas aps a coleta, se mantidas temperatura ambiente. e) As amostras coletadas por swab devem ser transportadas em Cary-Blair se no forem semeadas de imediato. f) Com relao coleta de material, importante que se oriente que esta deve ser feita pelos profissionais de sade responsveis pelo atendimento ao paciente. O mesmo se aplica para as amostras ambientais, que devero ser coletadas pela vigilncia ambiental e/ou sanitria. O laboratrio s far a coleta em casos excepcionais.

3.4 Isolamento e identificao do Vibrio cholerae


Qualquer que seja a natureza do material, o processo de isolamento e identificao compreender as seguintes etapas: a) enriquecimento em gua peptonada alcalina (APA), seguido de incubao entre 35 a 37C, durante 6 a 8 horas; b) repique em TCBS-gar, que dever permanecer incubado por 18 a 24 horas, a 37C; no caso de fezes, realizar tambm uma semeadura direta em TCBS-gar;

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c) seleo de 5 a 10 colnias tpicas, sacarose-positivas: colnias amarelas, circulares, de 2 a 3mm de dimetro, brilhantes e convexas; d) inoculao em meios de triagem: Kligler, TSI (associados ou no ao meio de LIA) ou IAL, C&V e gar nutritivo; e) teste de oxidase; f) aglutinao rpida, em lmina, com anti-soro polivalente de V. cholerae sorogrupo O1 e, se negativo, com anti-soro de V. cholerae sorogrupo O139; g) sorotipagem, para determinar os tipos Inaba, Ogawa ou Hikojima de V. cholerae O1, com os respectivos anti-soros monovalentes (Inaba e Ogawa).

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3.4.1 esquema 1: isolamento e identificao do vibrio cholerae a partir de amostras de fezes


FEZES

Semeadura direta em TCBS-gar: de 35 a 37C, de 18 a 24h TCBS-gar: de 35 a 37C, de 18 a 24h

Enriquecimento em APA: de 35 a 37C, de 6 a 8h (no agitar o frasco)

5 a 10 colnias de sacarose + (amarelas), circulares, brilhantes, convexas, de 2 a 5mm de dimetro

(*) Meio de triagem

Kligler+LIA, { TSI, } IAL, C & V

e gar nutritivo

Teste de oxidase

Provas bioqumicas complementares

Aglutinao em lmina com anti-soro polivalente do V. cholerae sorogrupo 01

Aglutinao em lmina com anti-soro O139

Sorotipagem

Inaba

Ogawa

(*) Resultado no meio de triagem: Lactose Glicose H2S Sacarose + Indol +

+ sem gs LDC +
Motilidade +

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3.4.2 Esquema 2: Isolamento e identificao do Vibrio cholerae a partir de amostras ambientais de alimentos

Alimentos, gua, resduos lquidos de origem humana, etc.

Enriquecimento em APA: de 35 a 37C, de 6 a 8h (no agitar o frasco) Repicar 1ml do crescimento na superfcie do meio em 10ml de APA: de 35 a 37C, de 6 a 8h (no agitar o frasco)

TCBS-gar: de 35 a 37C, de18 a 24h

(*) Meio de triagem

TSI, Kliger + LIA IAL, C & V.

e gar nutritivo

Teste de oxidase

Provas bioqumicas complementares

Aglutinao em lmina com anti-soro de V. cholerae, sorogrupo O1

Aglutinao em lmina com anti-soro O139

Sorotipagem do V. cholerae O1

Inaba

Ogawa

(*) Como no esquema 1.

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3.4.3 formulrios
3.4.3.1 Ficha de encaminhamento de amostra clnica para anlise laboratorial
MINISTRIO DA SADE SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE COORDENAO GERAL DO SISTEMA NACIONAL DE LABORATRIOS DE SADE PBLICA (CGLAB) ENCAMINHAMENTO DE AMOSTRA CLNICA PARA ANLISE DE LABORATRIO 1. IDENTIFICAO DO LABORATRIO: NOME DO LABORATRIO _________________________________________________________________ MUNICPIO________________________________UF_____CD. DO MUNICPIO___________________ 2. IDENTIFICAO DO PACIENTE: NOME: __________________________________________________________________________________ DATA DE NASCIMENTO: ___/___/________ IDADE: _________ SEXO _ ______________________ ENDEREO: ______________________________________________ FONE: _________________________ LOCAL DE REFERNCIA: __________________________________________________________________ MUNICPIO: ________________________________ UF_____ CD. DO MUNICPIO_________________ 3. ORIGEM DO CASO: TIPO DE ATENDIMENTO: HOSPITALAR AMBULATORIAL NOTIFICAO: BUSCA ATIVA COMUNICANTE COM DIARRIA OUTROS INSTITUIO____________________________________________________________________________ ENDEREO______________________________________________________________________________ MUNICPIO _____________________________UF_____ CD. DO MUNICPIO_____________________ NOME DO NOTIFICANTE _________________________________________________________________ 4. MANIFESTAES CLNICAS: VMITO DIARRIA NUSEA DOR ABDOMINAL CIMBRA FEBRE OUTRAS DATA DOS PRIMEIROS SINTOMAS:_ ________________________________________________________ CARACTERSTICAS: AQUOSA GUA DE ARROZ AMARELA PASTOSA OUTRAS FREQNCIA DA DIARRIA (N DE VEZES AO DIA):__________________________________________ INGERIU ANTIBITICO ANTES DA COLETA: SIM NO QUAL?______________________ 5. MATERIAL COLETADO: FEZES VMITO SWAB RETAL OUTROS____________________________________ 6. OBSERVAES: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ RESPONSVEL PELO PREENCHIMENTO______________________ DATA_____/_____/_____

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3.4.3.2 Ficha de encaminhamento de amostra ambiental e de alimentos para anlise laboratorial


MINISTRIO DA SADE SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE COORDENAO GERAL DO SISTEMA NACIONAL DE LABORATRIOS DE SADE PBLICA (CGLAB) ENCAMINHAMENTO DE AMOSTRA AMBIENTAL E DE ALIMENTOS PARA ANLISE DE LABORATRIO 1. IDENTIFICAO DO LABORATRIO NOME DO LABORATRIO_________________________________________________________________ MUNICPIO________________________________UF______CD DO MUNICPIO:__________________ 2. IDENTIFICAO DA AMOSTRA: TIPO DE AMOSTRA: ______________________________________________________________________ LOCAL DE COLETA: ______________________________________________________________________ MUNICPIO_____________________ UF______ CD DO MUNICPIO: ____________________________ RESPONSVEL PELA COLETA: _ ____________________________________________________________ MOTIVO DA COLETA: SUSPEITO DE VEICULAO HDRICA OU ALIMENTAR (QUANTIDADE PARA V. cholerae) AVALIAO DA GUA OU DO ALIMENTO (QUALITATIVA) ORIGEM DE INFECO HUMANA VERIFICAO DE OCORRNCIA OU DISSEMINAO NO AMBIENTE OUTROS: ______________________________________________________ 3. OBSERVAO ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ RESPONSVEL PELO PREENCHIMENTO ________________________________ DATA ___/____/______

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3.4.3.3 Ficha de encaminhamento de amostras ambientais e de alimentos para o laboratrio macrorregional


MINISTRIO DA SADE SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE COORDENAO GERAL DO SISTEMA NACIONAL DE LABORATRIOS DE SADE PBLICA (CGLAB) FICHA DE ENCAMINHAMENTO DE AMOSTRAS AMBIENTAIS E DE ALIMENTOS PARA ANLISE DE LABORATRIO LABORATRIO: ______________________________________ UF: _______ PERODO: _______________ N DE PROCEDNCIA DATA DA DATA DO NATUREZA REGISTRO RESULTADO OBSERVAES (LOCALIDADE) COLETA RECEBIMENTO DA AMOSTRA NA ORIGEM

RESPONSVEL:_______________________________ ASSINATURA: ______________________________ DATA ____/____/____ Encaminhar sistematicamente ao laboratrio macrorregional correspondente

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PERODO: _______________ LABORATRIO DE REFERNCIA: _____________________________________________ LABORATRIO DE REFERNCIA Cepas recebidas N de resistentes por Realizao de antibiograma Realizao de antibiograma LABORATRIOS ESTADUAIS LABORATRIO DE REFERNCIA OBSERVAO

MINISTRIO DA SADE SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE CORDENAO GERAL DO SISTEMA DE LABORATRIOS DE SADE PBLICA (CGLAB)

CEPAS DE Vibrio cholerae" ISOLADAS DE AMOSTRAS CLNICAS

UF: ______________

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LABORATRIOS ESTADUAIS Amostras processadas

3.4.3.4 Cepas de V. cholerae isoladas de amostras clnicas

N de resistentes UF Proces Resultados Concordncia N de testes N de testes por Total Positivas Total tipo de antibitico sadas confirmados (%) realizados realizados tipo de antibitico 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 7 8

TIPOS DE ANTIBITICOS: 1. TETRACICLINA 2. CLORANFENICOL 3. AMPICILINA 4. ERITROMICINA 5. NITROFURANTONA 6. SULFAZOTRIN 7. PEFLOXACIN 8. OUTROS

MINISTRIO DA SADE SECRETARIA DE VIGILNCIA EM SADE CORDENAO GERAL DO SISTEMA NACIONAL DE LABORATRIOS DE SADE PBLICA (CGLAB) CEPAS DE "V. cholerae" ISOLADAS DE AMOSTRAS AMBIENTAIS E DE ALIMENTOS UF: ______________ PERODO: _________________________ LABORATRIO DE REFERNCIA: _________________________
LABORATRIO DE REFERNCIA CEPAS RECEBIDAS AMOSTRAS POSITIVAS TOTAL Toxignicas No Toxignicas PROCESSADAS CONCORDNCIA (%)

LABORATRIOS ESTADUAIS AMOSTRAS PROCESSADAS TOTAL POSITIVAS

UF

(*) NATUREZA DA AMOSTRA

OBSERVAES

3.4.3.5 Cepas de V. cholerae isoladas de amostras ambientais e de alimentos

(*) INFORMAR A NATUREZA DA AMOSTRA, CONFORME NUMERAO A SEGUIR: Alimentos: 1. PESCADOS 2. FRUTAS 3. VEGETAIS 4. HORTALIAS 5. OUTROS guas: 6. CONSUMO 7. ESGOTOS 8. OUTROS 9. FMITE

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3.4.4 trabalho laboratorial: instrues


3.4.4.1 Enriquecimento da amostra
feito sempre em gua peptonada alcalina (APA), por 6 a 8 horas, entre 35 a 370C.

3.4.4.2 Semeadura das placas


Plaquear a amostra com o auxlio da ala bacteriolgica inserida em cabo de Kolle, retirando como inculo a pelcula superficial crescida no meio de APA, estriando-o na superfcie de TCBS-gar, de forma a obter colnias isoladas. No agitar o crescimento no APA antes do plaqueamento. Incubar as placas entre 35 a 37C, por 18 a 24 horas.

3.4.4.3 Inoculao em meios de triagem


Selecionar de 5 a 10 colnias suspeitas (colnias amarelas) na placa de TCBS-gar e inocul-las no meio de triagem, gar ferro de Kligler ou TSI, associados ou no ao meio de LIA, IAL e C & V. Incub-las entre 35 a 37C, por 18 a 24 horas. Os meios de triagem que no contm sacarose, como o de Kligler, facilitam a identificao presuntiva do V. cholerae.

3.4.4.4 Leituras nos meios de triagem


Lactose: (). Glicose: (+) cido sem gs. Indol: (+) / (). LDC: (+) (Lisina-descarboxilase). Urease: (). LTD: () (L: triptofano-desaminase). Sacarose: (+). H2s: ().

3.4.4.5 Provas bioqumicas complementares


Teste de oxidase: (+). Motilidade: (+). Teste da oxidase: pingar 1 (uma) gota do reagente dicloridrato de tetrametil-p-fenilenodiamina a 1% em uma tira de papel de filtro. A seguir, pescar uma colnia suspeita, uti-

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lizando a ala de platina, e pass-la sobre o papel de filtro impregnado com o reagente. O resultado positivo observado pelo aparecimento de cor avermelhada em 10 segundos. Recomenda-se o meio de SIM para a prova de motilidade. Se o meio de triagem escolhido no permitir a leitura da sacarose, do indol e da lisina descarboxilase, realizar esses testes separadamente, a partir de cultura pura.

3.4.4.6 Provas sorolgicas


Realizada a identificao bioqumica do Vibrio, procede-se soroaglutinao rpida com o anti-soro de V. cholerae sorogrupo O1. Se houver aglutinao, realizam-se, a seguir, as provas sorolgicas para classificar os sorovares (sorotipos) Inaba e/ou Ogawa, utilizando-se os respectivos anti-soros monovalentes. importante observar se a suspenso antignica no se apresenta auto-aglutinvel. Neste caso, no se deve efetuar a sorologia (forma rugosa). Se no houver aglutinao com o anti-soro de V. cholerae sorogrupo O1, realizar a soroaglutinao com o anti-soro de V. cholerae sorogrupo O139.

3.4.5 dados adicionais para a identificao bacteriana


3.4.5.1 Caractersticas gerais das espcies de Vibrio patognicas para o homem
gar TCBS Espcies V. cholerae V. mimicus V. parahaemolyticus V. fluvialis V. furnissii V. hollisae V. alginolyticus V. damsela V. vulnificus V. metschnikovii Forma clnica gastroenterite gastroenterite gastroenterite gastroenterite gastroenterite gastroenterite feridas feridas bacteremia bacteremia Crescimento bom bom bom bom bom discreto bom discreto a 37C discreto discreto Colorao das colnias amarela* verde-azulada* verde-azulada amarela amarela verde-azulada amarela verde-azulada verde-azulada amarela Crescimento em NaCl 0% + + 3% + + + + + + + + + +

*Amarela: sacarose (+); verde-azulada: sacarose ().

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As colnias dos gneros bacterianos relacionados a seguir, quando crescem em TCBS-gar, apresentam as seguintes caractersticas: Aeromonas: colnias > ou = a 2mm de dimetro, amarelas. Pseudomonas: colnias < ou = a 1mm de dimetro, incolores ou verde-claras. Enterococcus: colnias de menos de 1mm de dimetro, amarelas esbranquiadas. Bacillus: colnias de 2 a 3mm de dimetro, incolores com aspecto aquoso. Proteus: colnias de menos 2mm de dimetro, amarelas e/ou verdes com centro escuro (H2s) ou no.

3.4.5.2 Diferenciao dos biotipos de V. cholerae O1


Provas VP (Voges-Proskauer) Sensibilidade polimixina (50 U.I.). Hemlise (gar sangue de carneiro) Hemaglutinao (eritrcitos de galinha e coelho) Lise-fago IV
S = sensvel; R = resistente.

Clssico + (S) +

El Tor + (R) + +

3.4.5.3 Diferenciao bioqumica de espcies do gnero Vibrio


A) Provas comuns: oxidase+; *LDC+; *ODC+; glicose (gs); NO3 NO2+; crescimento a 3% em NaCI+ Espcies V. cholerae V. mimicus V. parahaemolyticus V. alginolyticus V. vulnificus Lactose Sacarose Arabinose (+) (+) + + + + Crescimento em NaCI Salicina/ VP celobiose 0% 6% +/+ +/+ +/+ + + + +

(*) LDC = lisina-descarboxilase; (+) = lento (de 72 a 96h). ODC = ornitina-descarboxilase. NO3 NO2: reduo de nitrato a nitrito.

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B) Provas comuns: ADH+; LDC; ODC; crescimento a 0% em NaCI; crescimento a 6% em NaCI; indol
Espcies Oxidase Glicose Manitol Lactose Sacarose LDC ADH NO3 VP Cresc. em (gs) NO2 citrato Simmons + + + + + + + + + + + + + V + + + + + + + + + + + + +

V. fluvialis V. furnissii V. damsela V. hollisae V. metschknikovii

(*) ADH: arginina dihidrolase. V: varivel para reaes positivas ou negativas.

3.4.5.4 Reaes de certo Vibrio, Aeromonas hydrophila e Plesiomonas shigelloides nos meios de Kligler, TSI e IAL
Espcies V. cholerae V. parahaemolyticus V. alginolyticus V. vulnificus A. hydrophila P. shigelloides
Obs.: alc. = alcalino; ac. = cido.

Kligler (pice/base) alc./ac. alc./ac. alc./ac. ac. ou alc./ac. alc. ou ac./ac. alc. ou ac./ac.

TSI (pice/base) alc./ac. alc./ac. ac./ac. alc. ou ac./ac. alc. ou ac./ac. alc. ou ac./ac.

IAL (pice/base) ac./ac. alc./ac. ac./ac. alc. ou ac./ac. alc. ou ac./ac. alc. ou ac./ac.

A acidificao do acar se faz sem a produo de gs.

3.4.6 frmulas de meios de culturas e reativos


Constam, a seguir, as frmulas de todos os meios de cultura e reativos selecionados pelo grupo de trabalho incumbido de definir as normas tcnicas, que devem ser observadas pelos laboratrios de sade pblica das unidades da federao, para o isolamento e a identificao do V. cholerae O1. Para que um processo de anlise bacteriolgica propicie resultados semelhantes em qualquer laboratrio, fundamental que os meios de cultura e os reativos empregados sejam padronizados.

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3.4.6.1 Meios de transporte e de semeadura


A) Meio de Cary-Blair (transporte) Formulado Ingredientes por litro (disponveis no comrcio): Tioglicolato de sdio . . . . . . . . . . . Fosfato cido de sdio: NaHPO4 . . . . Cloreto de sdio . . . . . . . . . . . . . . gar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Modo de preparo:

1,5g 1,1g 5,0g 5,0g

Dissolver os ingredientes em 991ml de gua destilada pr-aquecida, evitando-se a ebulio. Esfriar o meio at 50C e adicionar 9ml de uma soluo aquosa de cloreto de clcio a 1% recentemente preparada. Adicionar o gar e levar o preparado ao banhomaria, at dissolv-lo completamente. Distribuir de 3 a 4ml da soluo em tubos de rosca de 12x100mm ou em tubos com tampo de algodo. Esterilizar a soluo por vapor fluente ou banho-maria por 15 minutos, deixando as tampas abertas, apertando-as completamente aps a esterilizao. O meio assim preparado pode ser usado at 18 meses, se mantido sob refrigerao e se, durante a estocagem, no houver diminuio do volume ou evidncia de contaminao e mudana de colorao. B) gua peptonada alcalina (transporte e semeadura) APA Formulado Ingredientes por litro (no disponveis no comrcio): Peptona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10g Cloreto de sdio . . . . . . . . . . . . . . 10g Modo de preparo:

Dissolver os ingredientes em 1.000ml de gua destilada, ajustando o pH para 8,4 a 8,6 com hidrxido de sdio normal (40g de NaOH em 1.000ml de gua destilada). Distribuir a soluo, em volumes de 10ml, em tubos de rosca com tampa de baquelite ou em frascos que possam ser vedados, aps a esterilizao em autoclave (121C por 15 minutos).

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C) TCBS-gar (semeadura e isolamento) gar com tiossulfato, citrato, bile e sacarose Desidratado Ingredientes por litro (disponveis no comrcio): Extrato de levedura . . . . . . . . . . . . 5,0g Proteose peptona . . . . . . . . . . . . . 10,0g Citrato de sdio . . . . . . . . . . . . . . 10,0g Tiossulfato de sdio . . . . . . . . . . . 10,0g Bile bovina . . . . . . . . . . . . . . . . . 5,0g Sacarose . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20,0g Cloreto de sdio . . . . . . . . . . . . . 10,0g Citrato de ferro . . . . . . . . . . . . . . 1,0g Azul de bromotimol . . . . . . . . . . . 0,04g Azul de timol . . . . . . . . . . . . . . . 0,04g gar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15,0g Modo de preparo:

suspender 89g do meio em 1 litro de gua destilada; Aquecer a soluo, agitando o frasco, at sua dissoluo completa (no autoclavar o meio); esfriar a temperatura de 45 a 50C e ajustar o pH para 8,4 a 8,6; distribuir a soluo em placas de Petri, depositando volumes de 15 a 20ml do meio. Este meio deve ser preparado a cada trs dias de uso. Notas: 1) Pode-se preparar o azul de bromotimol e o azul de timol em soluo da seguinte maneira, quando da formulao do meio: a) Soluo de azul de bromotimol (a 0,2%): Adicionar 2,5ml de NaOH 1N em 47,5ml de gua destilada e 0,1g do indicador. Para cada 1 litro do meio de cultura (TCBS), adicionar 20ml desta soluo. b) Soluo de azul de timol (a 1%): Adicionar 2,2ml de NaOH 1N em 7,5ml de gua destilada. Acrescentar 0,1g do indicador. Usar 4,0ml desta soluo em um litro de TCBS. 2) Quando no for possvel se obter o meio desidratado, deve-se formul-lo pesando separadamente todos os ingredientes relacionados na frmula descrita anteriormente.

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3.4.6.2 Meios de triagem (identificao presuntiva)


A) gar-TSI (triple sugar iron = trplice acar-ferro) gar-TSI Desidratado Ingredientes por litro (disponveis no comrcio): Extrato de carne . . . . . . . . . . . . . . 3,0g Extrato de levedura . . . . . . . . . . . . 3,0g Peptona . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15,0g Proteose peptona . . . . . . . . . . . . . 5,0g Glicose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1,0g Lactose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10,0g Sacarose . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10,0g Sulfato ferroso . . . . . . . . . . . . . . . 0,2g Cloreto de sdio . . . . . . . . . . . . . . 5,0g Tiossulfato de sdio . . . . . . . . . . . . 0,3g gar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12,0g Vermelho de fenol . . . . . . . . . . . 0,024g pH final= 7,4 0,2 a 25C.

Modo de preparo:

suspender 65g do meio em 1 litro de gua destilada; aquec-lo at a dissoluo completa dos ingredientes; dispensar 5ml da soluo em tubos de rosca de 12x100mm; autoclavar o preparado a 121C por 15 minutos; solidificar o meio, deixando os tubos inclinados; inocul-los, utilizando cultivo puro. B) Kligler iron agar (gar de Kligler com ferro) gar de Kligler com ferro Desidratado Ingredientes por litro (disponveis no comrcio) Extrato de carne . . . . . . . . . . . . . . 3,0g Extrato de levedura . . . . . . . . . . . . 3,0g Peptona . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15,0g Proteose peptona . . . . . . . . . . . . . 5,0g Glicose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1,0g Lactose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10,0g

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Sulfato ferroso . . . . . . . . . . . . . . . 0,2g Cloreto de sdio . . . . . . . . . . . . . . 5,0g Tiossulfato de sdio . . . . . . . . . . . . 0,3g gar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12,0g Vermelho de fenol . . . . . . . . . . . 0,024g pH final = 7,4 0,2 a 25C.

Modo de preparo:

suspender 55g do meio em 1 litro de gua destilada; aquec-lo at a dissoluo completa dos ingredientes; dispensar 5ml do preparado em tubos de rosca de 12x100mm; autoclavar a substncia a 121C por 15 minutos; solidificar o meio, deixando os tubos inclinados de maneira que formem uma base abundante; inocul-los, utilizando cultivo puro.

3.4.6.3 Meios para provas bioqumicas complementares


A) Meio bsico para fermentao de carboidratos Desidratados ou formulados (Ingredientes por litro) Peptona . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10,0g Extrato de carne . . . . . . . . . . . . . . 3,0g Cloreto de sdio . . . . . . . . . . . . . . 5,0g Indicador de Andrade . . . . . . . . . . 10ml pH final = 7,2 0,2 a 25C.

Modo de preparo: suspender 18g do meio em 1 litro de gua destilada; acrescentar 10ml do indicador de Andrade; aquecer o meio at a dissoluo completa dos ingredientes; acrescentar-lhe as quantidades apropriadas de carboidratos, conforme indicao a seguir; dispensar de 3 a 4ml do meio em tubos de rosca de 12x100mm; autoclavar o preparado a 121C por 15 minutos, de acordo com a seguinte orientao: Preparao dos carboidratos Para cada carboidrato que for utilizado, deve-se preparar a base. Glicose e manitol podem ser incorporados imediatamente ao meio, na concentrao final de 1g%. Autoclavar a substncia em seguida (121C por 15 minutos).

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Os dissacardeos (lactose e sacarose) devem ser preparados sob a forma de solues a 10%, esterilizadas por filtrao ou vapor fluente. Obtida a soluo estril, esta deve ser adicionada assepticamente ao meio bsico, de modo a se obter a concentrao final de 1%. As solues de lactose e sacarose devem ser acrescentadas aps a prvia esterilizao do meio bsico e estando este a uma temperatura de 45 a 50C. Indicador de Andrade Formulado (Ingredientes por litro) Peptona . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10,0g Extrato de carne . . . . . . . . . . . . . . 3,0g Cloreto de sdio . . . . . . . . . . . . . . 5,0g Indicador de Andrade . . . . . . . . . . 10ml pH final = 7,2 0,2 a 25C.

Dissolver a fucsina em gua e, em seguida, adicionar o hidrxido. Deixar o preparado em repouso durante 1 hora. A princpio, a soluo ficar vermelha, depois amarela. Se persistir a tonalidade avermelhada, adicionar 1 ou 2ml de NaOH 1N. Conservar o frasco escuro. O indicador de Andrade acrescentado ao meio de cultura na proporo de 1%. B) Meio para indol e motilidade (meio de SIM) SIM Desidratado Ingredientes por litro (disponveis no comrcio) Peptona . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30,0g Extrato de carne . . . . . . . . . . . . . . 3,0g Ferro peptonizado . . . . . . . . . . . . . 0,2g Tiossulfato de sdio . . . . . . . . . . 0,025g gar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3,0g pH final = 7,3 0,2 a 25C.

Modo de preparo:

suspender 36g em litro de gua destilada; aquecer a substncia at a ebulio, para que se dissolva por completo; dispensar o meio em tubos de 12x100mm, utilizando de 4 a 5ml de meio em cada tubo; autoclavar o preparado a 121C por 15 minutos; deixar a substncia se solidificar em posio vertical;

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inocul-la a partir de cultivo puro e utilizando-se de agulha bacteriolgica; fazer a leitura da motilidade bacteriana aps incubao a 37C por 24 horas. A seguir, fazer a leitura da prova de indol da seguinte maneira: Pesquisa do indol (reativo de Kovcs) Cubra o meio com 2ml de clorofrmio, sem agitao. Acrescente-lhe 2ml do reativo de Kovcs. Se houver presena de indol, aparecer uma cor avermelhada. A prova ser negativa, se no aparecer nenhuma cor. Reativo de Kovcs Formulado lcool amlico ou isso-amlico . . . . . 75ml cido clordrico concentrado . . . . . . 25ml Para-dimetilaminobenzaldedo . . . . . 5,0g Dissolver o p-dimetilaminobenzaldedo no lcool com aquecimento a 60oC e, aps resfriamento, adicionar lentamente o cido clordrico. Manter o reagente em frasco escuro (mbar) e a 4C. Nota: Quando se utiliza esta prova, as leituras de motilidade e H2S devem ser feitas antes de se realizar a prova de indol. Reativo de Ehrlich (prova de indol) Para-dimetilaminobenzaldedo . . . . . 1,0g cido clordrico concentrado . . . . . . 20ml lcool a 95 ou absoluto . . . . . . . . . 95ml Pingar algumas gotas do reativo de Ehrlich sobre o crescimento bacteriano obtido em meio lquido (caldo peptonado, caldo triptona, TSB, etc.). Pode ser adicionado, antes, 1ml de xilol. O aparecimento imediato de um anel de cor avermelhada indicativo de prova de indol positiva. C) Meio para lisina (LIA) LIA Desidratado Ingredientes por litro (disponveis no comrcio) Peptona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5,0g Extrato de levedura . . . . . . . . . . . . 3,0g Dextrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1,0g

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Cloridrato de L-lisina . . . . . . . . . . 10,0g Citrato de ferro amoniacal . . . . . . . . 0,5g Tiossulfato de sdio . . . . . . . . . . . 0,04g Prpura de bromocresol . . . . . . . . . 0,02g gar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15,0g pH final= 6,7 0,2 a 25C.

Modo de preparo:

suspender 34,5g do meio desidratado em 1 litro de gua destilada; aquec-lo at a dissoluo completa; dispensar de 4 a 5ml do meio em tubos de 12x100mm; autoclavar a substncia, por 12 minutos, a 121C; deixar o preparado solidificar em posio inclinada; inocul-lo a partir do cultivo puro utilizando-se de agulha bacteriolgica; fechar hermeticamente os tubos; aps a incubao, fazer a leitura das provas a 37 C por 18 a 24 horas; a descarboxilao da lisina em cor prpura indica prova positiva.

3.4.7 pesquisa de citocromo-oxidase


Soluo aquosa de dimetil-para-fenilenodiamina distribuda em pequenos volumes, em frascos de vidro escuro, e mant-la no congelador (de 10 a 18C negativos). Quando da utilizao, manter o frasco temperatura ambiente. Impregnar, com o reativo, pequenas tiras de papel de filtro. Pescar uma colnia a ser testada e pass-la sobre o papel de filtro com reativo. A mudana da cor rosa para prpura, em 10 segundos, indica prova positiva.

3.5 controle de qualidade


a) Os aparelhos e os equipamentos devero ser controlados para se verificar a manuteno da temperatura, conforme segue: Equipamentos Estufa bacteriolgica Estufa de esterilizao Autoclave Freqncias diria a cada uso a cada uso Temperaturas 35 a 37C 160 a 180C 121C

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b) As amostras slidas (alimentos) devem ser homogeneizadas a 15.000 rpm, no mximo. c) A vidraria dever ser amostrada para se verificar a presena de resduos de desinfetantes e a esterilidade. d) Os meios de cultura devero ser preparados conforme especificao do fabricante do produto desidratado ou segundo as recomendaes do pesquisador que os descreveu, observados os seguintes requisitos: devero ser verificadas as reaes bioqumicas dos meios de cultura e dos reagentes, utilizando-se cepas que forneam respostas negativas a reaes especficas; os meios distribudos em placa devero ser mantidos em sacos plsticos vedados, na geladeira, por perodo no superior a 7 dias; o controle de esterilidade dos meios de cultura poder ser feito por amostragem (de 2 a 3 placas do lote produzido); os meios que foram incubados para a prova de esterilidade no devero ser usados para fins de anlise. Obs.: No se recomenda o controle de esterilidade para meios de alta impedincia, como o TCBS-gar. Independentemente do controle de esterilidade, todo meio de cultura a ser usado para anlise dever ser avaliado antes de sua utilizao, desprezando-se aquelas que apresentarem turvao, crescimento de colnias, alteraes de cor e/ou de consistncia.

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4 Tratamento

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O diagnstico e o tratamento precoce dos casos de clera so fatores fundamentais para a recuperao do paciente, alm de diminurem a contaminao do meio ambiente e propiciarem a identificao e a vigilncia epidemiolgica dos comunicantes. A teraputica correta se fundamenta na reposio rpida e completa da gua e dos eletrlitos perdidos pelas fezes e pelos vmitos. Os lquidos sero administrados por via oral ou parenteral, segundo o estado do paciente. O incio da teraputica independe dos resultados dos exames laboratoriais. O paciente suspeito ou com clera confirmada dever obrigatoriamente iniciar seu tratamento no local onde receber o primeiro atendimento.

4.1 Avaliao clnica do paciente


A observao dos sinais e dos sintomas fundamental para que se possa classificar o paciente quanto ao seu estado de hidratao no decorrer da diarria de qualquer etiologia, inclusive a causada pela clera, com a finalidade de identificar o grau de desidratao e decidir sobre o plano de reposio (ver quadro 1).

4.2 Critrios de internao


Deve-se considerar que uma parcela dos pacientes do setor de triagem ser transferida para o setor de internao. A princpio, devem ser internados:

os pacientes com desidratao grave, com ou sem complicaes; os pacientes com patologias sistmicas associadas (diabetes, hipertenso arterial sistmica, cardiopatias ou outras patologias afins); as crianas com desnutrio grave; os pacientes idosos; as gestantes; os pacientes desacompanhados que sejam portadores de doenas crnicas; os pacientes residentes em locais distantes que no tenham tolerncia oral plena.

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Quadro 1 Manejo do paciente com diarria

Avalie, primeiro, o estado de hidratao do seu paciente.


1. Observe O estado geral Os olhos As lgrimas A sede 2. Explore: O sinal da prega O pulso O enchimento capilar 3. Decida: 4. Trate: A Bem alerta. Normal. Presentes. Bebe normalmente. Desaparece rapidamente. Cheio. Normal (at 3 seg.) No tem sinais de desidratao. Use o plano A. B Irritado, intranqilo. Fundos. Ausentes. Sedento, bebe rpido e avidamente. Desaparece lentamente. Rpido, dbil. Prejudicado (de 3 a 5 seg.). Se apresentar dois ou mais sinais o paciente tem desidratao. Use o plano B. Pese o paciente se possvel.

Plano A Plano B Para prevenir a desidratao em domiclio Para tratar a desidratao por via oral Explique as trs regras para o manejo adequado 1. Administrar SRO. da diarria em domiclio: - Quantidade aproximada de SRO para as pri1. Dar mais lquido do que habitualmente, para meiras 4 horas: prevenir a desidratao: A quantidade de soluo ingerida depende- o paciente deve tomar lquidos caseiros r da sede do paciente. (guas de arroz, soro caseiro, chs, sucos e O SRO dever ser dado continuamente, at sopas) ou o soro de reidratao oral (SRO), que desapaream os sinais de desidratao. tambm conhecido como soluo de sais de Apenas como orientao inicial, o paciente reidratao oral; dever receber 50 a 100ml/kg no perodo - O SRO deve ser administrado aps cada de 4 a 6 horas. evacuao diarrica. 2. Observar o paciente continuamente durante a 2. Manter a alimentao habitual para prevenir reidratao e ajudar a famlia a lhe dar o soro a desnutrio: oral. - continuar o aleitamento materno; - se a criana no mamar, continuar a aliment-la com leite habitual; - manter a dieta normal para as crianas maiores de 4 meses, que comem alimentos slidos, e tambm para os adultos.
Fonte: Ministrio da Sade.

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A seguir, identifique outros problemas:


C Comatoso, hipotnico. Muito fundos e secos. Ausentes. Bebe mal ou no capaz de beber. Desaparece lentamente (mais de 2 seg.). Muito dbil ou ausente. Muito prejudicado. Se apresentar dois ou mais sinais, ou pelo menos um sinal, o paciente tem desidratao grave. Use o plano C. Pese o paciente.
Perguntar se h sangue nas fezes: Em caso positivo e com comprometimento do estado geral: Tratar o paciente durante 5 dias com sulfametoxasol (SMX) com trimetropim (TPM). Crianas: 50mg SMX/kg de peso divididas em duas doses a cada 12 horas. Adultos: 800mg de SMX a cada 12 horas. Ensinar ao responsvel pelo paciente como administrar lquidos e manter a alimentao descrita no plano A. Controlar o paciente aps 2 dias. Se houver sangue nas fezes, aps 2 dias de tratamento com SMX, troque a medicao para cido nalidixico. Crianas: 60mg/kg/dia a cada 6 horas durante 5 dias. Adultos: 1g a cada 8 horas durante 5 dias. Em reas endmicas de amebase, se persistir sangue nas fezes aps o tratamento citado, substituir a medicao para metronidazol. Crianas: 30mg/kg ao dia divididas em doses a cada 8 horas, durante 5 dias. Adultos: 750mg a cada 8 horas durante 5 dias (para os casos mais graves, continuar o tratamento at completar 10 dias). Perguntar quando comeou a diarria: Quando tiver pelo menos 14 dias de evoluo: Referir o paciente ao hospital: se a evoluo tiver menos de seis meses; se apresentar desidratao; neste caso, hidrate-o primeiro e, em seguida, refira-o ao hospital. Quando no houver condies de referncia, ensinar ao responsvel como administrar os lquidos e continuar alimentando o paciente conforme o plano A. Garantir a ingesto calrica dando, se possvel, seis refeies ao dia. Marcar a volta do paciente aps 5 dias: se continuar a diarria, mande-o a um servio de sade; se a diarria parou, oriente o responsvel a continuar a aliment-lo habitualmente, dando-lhe uma refeio adicional, ao dia, at que o paciente recupere o estado nutricional.
continua

Plano C Para tratar a desidratao grave Tratamento para pacientes menores de 5 anos Soluo (1:1) Fase rpida Volume Tempo de Total administrao

Metade de soro glicosado 5% e 100ml/kg 2 horas metade de soro fisiolgico Avaliar o paciente continuamente; assim que este puder beber, iniciar o SRO, mantendo a hidratao por via venosa. Fase de manuteno e reposio
Volume para manuteno + Volume para reposio KCL a 10% (SG 5%) 4:1 (SF) 100ml/kg/24 horas + (SG 5%) 1:1 (SF) 50ml/kg/24 horas 2ml/ 100ml

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continuao

Avalie, primeiro, o estado de hidratao do seu paciente.


Plano A Plano B Para prevenir a desidratao em domiclio Para tratar a desidratao por via oral 3. Se o paciente no melhorar em dois dias ou 3. Durante a reidratao, reavaliar o paciente. se apresentar qualquer um dos sinais a seguir, Usar o quadro para avaliao do estado de hilev-lo ao servio de sade: dratao do paciente: Sinais de perigo: se ele no apresentar sinais de desidratao, use o plano A; -Piora da diarria recusa de alimentos. se continuar desidratado, repetir o plano B -Vmitos repetidos febre. por mais 2 horas e reavaliar o paciente; -Muita sede sangue nas fezes. se o paciente evoluir para desidratao com Os pacientes devem receber soro de reidratao choque, passar para o plano C. oral (SRO) no domiclio se: 4. Aproveitar a permanncia do paciente e/ou do estiverem desidratados e receberem alta. acompanhante no servio de sade para ensino puderem voltar ao servio de sade. n-los a: vierem de reas afetadas por clera. reconhecer os sinais de desidratao; preparar e administrar o SRO; praticar medidas de higiene pessoal e domiciliar.

Quantidade de (SRO) que se deve tomar aps cada evacuao diarrica: Menores 50 a 100ml. de 1 ano. De 1 a 10 100 a 200ml. anos. Maiores Tudo o de 10 que quiser. anos.
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Idades:

Quantidade de (SRO) para se levar ao domiclio: 1 envelope por dia. 2 envelopes por dia. 4 envelopes por dia.

Os pacientes desidratados devero permanecer na unidade de sade at a reidratao completa.

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A seguir, identifique outros problemas:


Plano C Para tratar a desidratao grave Tratamento para pacientes maiores de 5 anos Fase rpida Soluo
Observar se o paciente tem desnutrio grave: Se a criana tiver desnutrio grave, utilizar para diagnstico o carto da criana do MS. Em caso de desnutrio, iniciar a reidratao e, depois, encaminh-la a um servio de sade. Entreg-la ao responsvel. Marcar a volta do paciente aps 5 dias: se continuar a diarria, mande-o a um serviode sade; se a diarria parou, oriente o responsvel a continuar a aliment-lo habitualmente, dando-lhe uma refeio adicional, ao dia, at que o paciente recupere o estado nutricional. Verificar temperatura: Se a temperatura for de 39 ou mais: Investigar outras causas alm da diarria, como, por exemplo, pneumonia, otite, amigdalite, faringite, infeco urinria, malria (em reas endmicas), e trat-las apropriadamente, conforme as normas.

1) Soro fisiolgico 2) Ringer lactato ou soluo polieletroltica

Volume total 30ml/ kg 70ml/ kg

Tempo de 30 minutos 2 horas e 30 minutos

Avaliar o paciente continuamente; se ele no estiver melhorando, aumentar a velocidade de infuso. Fase de manuteno: Quando o paciente puder beber (geralmente em 2 a 3 horas), deve-se iniciar o SRO mantendo-se a hidratao por via endovenosa com 20ml/kg/dia. Observar o paciente durante pelo menos 6 horas. Retirar a via endovenosa somente quando o paciente puder ingerir o SRO em quantidade suficiente para manter-se hidratado. A quantidade de SRO necessria varia de um paciente para outro, dependendo do volume das evacuaes. Lembrar que a quantidade de SRO a ser ingerida maior nas primeiras 24 horas do tratamento, especialmente nos pacientes que tiverem desidratao grave. Como orientao, considerar a quantidade m-

Uso de medicamento em crianas com diarria: antibiticos devem ser usados somente para casos de diarria com sangue (disenteria) e comprometimento do estado geral ou em casos de clera grave. Em outras condies, so ineficazes e no devem ser prescritos; antiparasitrios devem ser usados somente para: amebase quando o tratamento da disenteria por Shiguella fracassou ou em casos que se identificaram nas fezes trofozotos de E.histoltica englobando hemcias; giardase quando a diarria durar 14 dias ou mais e se forem identificados cistos ou trofozotos nas fezes ou no aspirado intestinal.

Fonte: Ministrio da Sade

Os pacientes que estiverem desidratados devero permanecer no servio de sade at no haver perigo de voltarem a se desidratar.

Antidiarricos e antiemticos nunca devem ser usados.

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4.3 Fluidoterapia
A avaliao do estado de hidratao indica a conduta teraputica, como se segue:

4.3.1 plano a pacientes sem sinais de desidratao


O tratamento domiciliar, com a utilizao: da soluo de sais de reidratao oral (SRO); e dos lquidos disponveis no domiclio (chs, cozimento de farinha de arroz, gua de coco, soro caseiro, etc.). Tais lquidos devem ser usados aps cada episdio de evacuao ou vmito, de acordo com as indicaes a seguir: menores de 2 anos: 50 a 100ml; maiores de 2 anos: 100 a 200ml; adultos: a quantidade que aceitarem. importante ressaltar que os refrigerantes no devem ser utilizados, pois, alm de ineficazes como hidratantes, podem agravar a diarria. A alimentao habitual deve ser mantida e estimulada. Os pacientes ou seus responsveis devero ser orientados para o reconhecimento dos sinais de desidratao e no sentido de procurar imediatamente o servio de sade mais prximo, na eventual ocorrncia dos sinais ou se a diarria se agravar, apresentar sangue nas fezes (disenteria) ou febre alta.

4.3.2 plano b pacientes com desidratao


Todos os pacientes desidratados, mas com capacidade de ingerir lquido, devem ser tratados com soluo de sais de reidratao oral (SRO). No necessrio determinar o volume exato a ser administrado, mas recomenda-se que seja contnuo, conforme a sede do paciente, at a completa recuperao do estado de hidratao. Deve-se observar se a ingesto superior s perdas. Para crianas, a orientao de 100ml/kg, administrados num perodo no superior a 4 horas. Se o paciente vomitar, pode-se reduzir o volume e aumentar a freqncia das tomadas. A soluo de SRO pode ser administrada atravs de sonda nasogstrica, quando necessrio. Os vmitos geralmente cessam aps 2 a 3 horas do incio da reidratao. Os lactentes amamentados devem continuar recebendo o leite materno. Para os demais pacientes, administrar apenas SRO at se completar a reidratao. Os sinais clnicos de desidratao desaparecem paulatinamente, durante o perodo de reidratao. Todavia, devido possibilidade de ocorrer rapidamente maior perda de volume, os

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pacientes devem ser avaliados com freqncia, para se identificar, oportunamente, necessidades eventuais de volumes adicionais de soluo de SRO. Uns poucos pacientes que apresentem perdas fecais intensas podem ter dificuldades para beber um volume de SRO necessrio para manter o estado de hidratao. No caso de apresentarem fadiga intensa, vmitos freqentes ou distenso abdominal, deve-se suspender a reidratao oral e iniciar a hidratao endovenosa.

4.3.3 plano c pacientes com desidratao grave ou choque


Se o paciente apresentar sinais e sintomas de desidratao grave, com ou sem choque (palidez acentuada, pulso radial filiforme ou ausente, hipotenso arterial, depresso do sensrio), a sua reidratao deve ser iniciada imediatamente por via endovenosa, conforme o esquema: Adultos a) Via venosa perifrica 2 veias de bom calibre (scalp 19): administrar volumes iguais de NaCl a 0,9% e ringer lactato em, aproximadamente, 10% do peso do paciente, em cerca de duas horas. Se estiver faltando uma das solues, usar apenas uma ou a soluo polieletroltica. b) Reavaliar o paciente; se persistirem os sinais de choque, repetir a prescrio; caso contrrio, iniciar balano hdrico com as mesmas solues. c) Administrar concomitantemente a soluo de SRO, em doses pequenas e freqentes, to logo o paciente a aceite. Isso acelera a recuperao do paciente e reduz drasticamente o risco de complicaes pelo manejo inadequado. d) Suspender a hidratao endovenosa quando o paciente estiver hidratado, com boa tolerncia ao SRO e sem vmitos. Crianas At que se instale a reidratao endovenosa, deve-se administrar a soluo de SRO atravs de sonda nasogstrica ou conta-gotas. a) A reidratao endovenosa dever seguir o seguinte esquema: Tratamento para pacientes de 5 anos em fase rpida (de expanso) Soluo 1:1 Metade de soro glicosado a 5% e metade de soro fisiolgico. Volume total 100ml/kg. Tempo de administrao 2 horas.

Obs.: Na fase rpida, no se recomenda a utilizao de soluo de ringer lactato ou de outras que tambm possam induzir hipernatremia, principalmente em crianas menores de 2 anos. No utilizar soluo glicofisiolgica disponvel no mercado, pois as concentraes de cloreto de sdio e de glicose so diferentes da soluo 1:1 de SF e de SG a 5%.

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Fase de manuteno e reposio Peso at 10kg (SG a 5%) Volume para 4:1(SF) manuteno KCI a 10% Peso de 10 a 20kg Peso acima de 20kg Qualquer peso 100ml/kg 1.000ml + 50ml/kg para cada kg de peso 1.500ml + 20ml para cada kg de peso acima de 20kg 2ml/100ml do volume calculado para manuteno Iniciar com 50ml/kg/24hs

Volume para (SG 5%)1:1(SF) Qualquer peso reposio

Exemplo de prescrio de fase de manuteno e reposio Crianas de 5kg (previso para 24 horas): Volume para manuteno: 5 x 100 = 500ml. Volume para reposio: 5 x 50 = 250ml. Soluo SG a 5% SF a 0,9% KCI a 10% Manuteno 400ml 100ml 10ml Reposio 125ml 125ml Manuteno + reposio 525ml 225ml 10ml

Nos locais onde a soluo polieletroltica estiver disponvel, no haver necessidade de fazer quaisquer outros clculos alm do volume, conforme o descrito para as necessidades de lquidos para manuteno e reposio. b) Administrar a soluo de SRO to logo a criana a aceite. c) Suspender a hidratao endovenosa quando o paciente estiver hidratado, sem vmitos, num perodo de 2 horas, e com ingesto suficiente para superar as perdas. Com o emprego desses esquemas teraputicos, a expectativa a de que a hidratao endovenosa possa ser dispensada a partir de 3 a 4 horas de sua administrao ininterrupta. Um bom indicador de que o paciente saiu do estado de desidratao grave, ou choque, o restabelecimento do pulso radial em termos de freqncia e amplitude (pulso cheio e regular). O paciente que tenha passado hidratao oral deve ficar sob constante avaliao clnica, considerando-se, inclusive, a possibilidade de seu retorno reidratao endovenosa, situao que somente deve ocorrer em reduzido nmero de casos. A hospitalizao prolongada desnecessria e deve ser evitada, pois sabido que os pacientes j em reidratao oral podem receber alta desde que a ingesta oral seja suficiente para cobrir as perdas. No momento da alta, os pacientes devem ser providos com dois ou mais

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envelopes de SRO e devem ser devidamente instrudos quanto ao seu preparo e uso, quanto alimentao adequada e ingesto de lquidos. Importante: A experincia tem mostrado que alguns pacientes que no apresentavam sinais de desidratao no momento da primeira avaliao, mas com histria de diarria aquosa e abundante, tendo sido liberados para seus domiclios com SRO, voltavam ao servio aps 3 a 4 horas, apresentando desidratao grave. Tais pacientes devem ser avaliados cuidadosamente, tanto por meio da histria clnica quanto pelo exame fsico, e devem ingerir a soluo de SRO na unidade de sade por um perodo de 4 horas antes da sua liberao. Solues venosas que podem ser utilizadas em caso de clera Soluo polieletroltica (composio em mMol/l) Sdio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Potssio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Cloro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 Acetato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Dextrose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Osmolaridade . . . . . . . 311mOsm/kg H2O Soluo de ringer lactato (composio em mEq/l) Sdio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Potssio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Cloro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Lactato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Soluo a ser preparada localmente Soluo de glicose a 5% . . . . . . . 1.000ml Cloreto de sdio a 20% . . . . . . . . . 15ml Cloreto de potssio a 10% . . . . . . . . 15ml Bicarbonato de sdio a 8,4 . . . . . . . . 20ml Obs.: A utilizao isolada de soluo de glicose ineficaz e no deve ser prescrita, uma vez que provoca diureses osmticas (aumentando ainda mais as perdas) e at choque com hiponatremia e hiperglicemia.

4.4 Antibioticoterapia
Nos casos graves de clera, a antibioticoterapia contribui para reduzir o volume e a durao da diarria, quando instituda no decurso das primeiras 24 horas, a partir do incio dos sintomas. Sua administrao deve ser por via oral quando cessam os vmitos, em geral aps um perodo de 3 a 4 horas do incio da reidratao. A utilizao de preparados injetveis, mais onerosos, no apresenta nenhuma vantagem (lembrar que o V. cholerae no invade a mucosa, razo pela qual o uso de antibitico por via parenteral pouco efetivo).

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Nos pacientes maiores de 8 anos, o antibitico de escolha a tetraciclina, na dose de 500mg de 6 em 6 horas durante 3 dias. Nos pacientes com menos de 40kg, a dose deve ser de 50mg/ kg/dia, dividida em 4 tomadas. Podem ser utilizadas tambm a doxiciclina (300mg em dose nica) ou a furazolidona (100mg de 6 em 6 horas por 3 dias) ou, ainda, a eritromicina (500mg de 6 em 6 horas 3 doses). Para gestantes e nutrizes recomendado o uso de ampicilina, na dose de 500mg de 6 em 6 horas por 3 dias. Para os menores de 8 anos tem-se recomendado o uso de sulfametoxazol (50mg/kg/dia), aliado a trimetoprim (10mg/kg/dia), de 12 em 12 horas por 3 dias. Nos casos de choque, a administrao deve se iniciar logo que o paciente saia desse estado e recupere a capacidade de ingerir com segurana. A antibioticoterapia especialmente benfica nos casos de desidratao grave. O uso de antibiticos no tratamento dos outros casos, que so a grande maioria, apesar de reduzir a excreo fecal, no contribui sobremaneira para evitar a evoluo da molstia e pode acelerar o aparecimento de cepas resistentes de V. cholerae, no trazendo nenhum benefcio aos pacientes. Deve-se ressaltar que os estudos feitos quanto resistncia aos antibiticos mantm a tetraciclina como primeira opo teraputica, inclusive nos casos devidos ao V. cholerae O139, que tem se mostrado resistente furazolidona e ao sulfametoxazol aliado ao trimetoprim. Deve-se suspeitar de resistncia ao antibitico quando a diarria persistir por mais de 48 horas aps o incio de sua administrao. Quadro 2 Medicamentos contra-indicados para diarria aguda Antiemticos: Podem provocar manifestaes extrapiramidais, depresso metoclopramida, do sistema nervoso central e distenso abdominal. Podem clorpromazina, etc. dificultar ou impedir a ingesto do soro oral. Antiespasmdicos: Inibem o peristaltismo intestinal, facilitando a proliferao elixir paregrico, atropnicos, de germes e, por conseguinte, o prolongamento do quadro loperamida, difenoxilato, etc. diarrico. Podem levar falsa impresso de melhora. Tm apenas efeitos cosmticos sobre as fezes, aumentando Adstringentes: caolin- pectina, a consistncia do bolo fecal, alm de espoliarem o sdio e o carvo ativado, etc. potssio. Antipirticos: Podem produzir sedao, prejudicando a tomada do soro oral. dipirona, etc. Lactobacilos, etc. No h evidncia de sua eficcia; apenas oneram o tratamento.
Fonte: Manual de Tratamento de Diarria (Ministrio da Sade).

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4.5 Alimentao
Paralelamente administrao da soluo de SRO, deve-se permitir ao paciente a ingesto de gua. A alimentao pode ser reiniciada assim que esteja concluda a reidratao do paciente e tenham cessado os vmitos, o que geralmente ocorre aps 3 a 4 horas de tratamento. Para os lactentes dever ser incentivada a manuteno do aleitamento materno. As crianas com aleitamento misto ou artificial devem continuar a receber a dieta habitual. Os alimentos, inclusive o leite de vaca, no devem ser diludos para no reduzir o aporte calrico. importante lembrar que os lquidos de hidratao oral, inclusive a soluo de SRO, no substituem a alimentao.

4.6 Critrios de alta


Somente devem receber alta os pacientes que estejam hidratados, que apresentem tolerncia oral plena e funo renal normal, avaliada por franca diurese. Em resumo, devem se enquadrar na primeira coluna do quadro 1: Manejo do paciente com diarria, que relaciona os sinais e os sintomas para se avaliar o grau de desidratao do paciente.

4.7 Complicao devida ao manejo inadequado


O uso de soro endovenoso (EV) em excesso pode levar o paciente a apresentar um quadro de edema pulmonar, principalmente quando no se corrige a acidose metablica. Tal caso mais freqente quando se utiliza soro EV exclusivamente, sem associ-lo reidratao por via oral com SRO. Seguindo-se as orientaes corretamente, o risco de edema pulmonar praticamente ausente. A soluo de SRO jamais ser causa de edema pulmonar. Os pacientes idosos, hipertensos ou cardiopatas devem ser reidratados com maior cautela, sob rigorosa vigilncia, com realizao de ausculta pulmonar, pesquisa de estertores em bases, verificao da presso arterial e observao da freqncia respiratria. Por outro lado, a insuficincia renal pode surgir como conseqncia do uso insuficiente de soluo endovenosa ou pelo choque hipovolmico prolongado ou de repetio, principalmente em pacientes maiores de 60 anos. Deve ser evitada com a correo rpida da desidratao grave e da manuteno do estado de hidratao, de acordo com as orientaes apresentadas neste captulo.

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5 Vigilncia sanitria e vigilncia ambiental em sade

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Integradas ao grupo que desenvolve a vigilncia epidemiolgica e frente de um caso suspeito ou confirmado de clera, as equipes de vigilncia sanitria e vigilncia ambiental em sade devem ter como meta prioritria a eliminao ou a reduo dos riscos, intervindo at mesmo, se necessrio, nos problemas sanitrios decorrentes do meio ambiente e da prestao de servios que tenham interface com os casos suspeitos ou confirmados.

5.1 Conceitos
A Lei 8.080, de 19 de setembro de 1990 (BRASIL, 1990), conhecida como Lei Orgnica da Sade, define a vigilncia sanitria como sendo um conjunto de aes capazes de prevenir, diminuir ou eliminar riscos sade e de intervir nos problemas sanitrios decorrentes do meio ambiente, da produo e circulao de bens e da prestao de servios de interesse da sade pblica. J a vigilncia ambiental em sade se configura como um conjunto de aes que proporcionam o conhecimento e a deteco de qualquer mudana nos fatores determinantes e condicionantes do meio ambiente que interfira na sade humana, com a finalidade de identificar as medidas de preveno e controle dos fatores de risco e das doenas ou de outros agravos sade relacionados ao ambiente e s atividades produtivas.

5.2 gua
A gua utilizada para a ingesto, para o preparo de alimentos e para a higiene pessoal representa o principal veculo de transmisso da clera, quando no protegida contra a contaminao bacteriana. Programas de vigilncia sanitria e ambiental em sade devem ser priorizados e mantidos pelo nvel local de forma que as principais fontes de abastecimento de gua para consumo humano, incluindo-se mananciais de guas minerais, sejam fiscalizadas quanto ao cumprimento dos padres fsico-qumicos e microbiolgicos definidos pela legislao sanitria vigente. A Portaria n. 518, de 25 de maro de 2004, do Ministrio da Sade (BRASIL, 2004) define padres microbiolgicos relacionados potabilidade da gua para consumo humano, alm de estabelecer os nveis residuais de cloro livre na gua, que devero estar na faixa de 0,2mg/l para os pontos mais afastados da rede de distribuio. Nas localidades onde se detecte a ocorrncia de surto de clera ou de diarrias de outras etiologias, recomenda-se nvel residual de cloro na faixa de 0,5mg/l. A rede de distribuio e os reservatrios devem ser monitorizados de forma sistemtica, em pontos estratgicos pr-estabelecidos, de modo que seja verificado o teor de cloro residual, mediante a utilizao de kits comparadores colorimtricos. Quando for verificada a necessidade, por meio de justificativa epidemiolgica, deve ser feita a coleta de amostras da gua para a realizao de pesquisas de deteco da presena do Vibrio cholerae, conforme orientaes apresentadas no captulo 3 (Laboratrio), tpico Coleta de amostras ambientais e de alimentos (item 3.2.2).

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5.2.1 coleta, transporte e armazenamento de gua para consumo humano


A coleta, o transporte, a manipulao e o armazenamento da gua por parte dos usurios so, na grande maioria dos casos, os principais fatores responsveis pela transmisso de doenas diarricas. Por essa razo, torna-se necessrio haver um programa, em nvel local, direcionado a empresas e indivduos responsveis pelo transporte alternativo de gua potvel para consumo humano (carros-pipa), priorizando-se os seguintes aspectos: identificao das fontes de abastecimento; cadastramento de empresas/indivduos responsveis pelas fontes de abastecimento e pelo transporte; definio das especificaes sobre condies sanitrias do veculo transportador, como a identificao visual e a exigncia de uso exclusivo para transporte de gua potvel; atendimento s exigncias sanitrias, como os nveis residuais de cloro recomendados, no ato do abastecimento domiciliar. Em nvel individual, deve-se orientar a populao em geral e aquelas pessoas que utilizam gua distante do seu domiclio em relao aos seguintes aspectos: na coleta da gua, devem ser empregados recipientes plsticos, de barro ou metal que sejam novos e que no tenham tido como contedo nenhuma soluo ou material contaminante. (Ex.: produtos qumicos, leo de carro, detergentes, etc.); para a coleta e o transporte da gua devem ser utilizados recipientes destinados unicamente para tal finalidade, ou seja, devem ser usados apenas para conter ou armazenar a gua destinada a ser bebida e para se cozinhar; a gua potvel deve ser armazenada no domiclio em recipiente limpo, com tampa (caso no se disponha de tampa, cobri-la com um pano ou uma toalha limpos), em local protegido de animais, insetos e tambm de crianas; para se retirar a gua do recipiente, caso o mesmo no disponha de torneira, deve-se verter (despejar) o contedo para outro recipiente (copo, vasilhame, etc.) ou utilizar conchas de cozinha limpas, usadas apenas para tal fim. A concha dever permanecer pendurada na borda interna (dentro) do recipiente, devendo-se ter o cuidado de manter este sempre coberto; no colocar as mos ou quaisquer outros objetos ou utenslios que no estejam limpos dentro do recipiente utilizado para armazenar a gua de consumo humano. No caso de sistemas que forneam gua sem tratamento prvio, recomenda-se proceder ao tratamento da gua com produtos a base de liberadores de cloro, de modo que sejam alcanados os nveis residuais de cloro anteriormente citados.

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5.2.2 desinfeco da gua em domiclio


gua para consumo humano direto Deve-se realizar a clorao dos tipos de gua das seguintes procedncias, conforme indicado no quadro 3, a seguir:

guas do sistema pblico, quando no for verificado o teor de cloro na quantidade recomendada, no ponto de consumo (torneira, jarro, pote, tonel, etc.); guas provenientes de poos, cacimbas, fontes, riachos, audes, etc., cuja clorao ser feita no local de armazenamento. Quadro 3 D  osagem e tempo de contato do hipoclorito de sdio segundo o volume de gua para consumo humano a ser tratado em domiclio Volume de gua 1.000 litros 200 litros 20 litros 1 litro Hipoclorito de sdio a 2,5% Dosagem 100ml 15ml 2ml 0,08ml Medida prtica 2 copinhos descartveis de caf 1 colher de sopa 1 colher de ch 2 gotas 30 minutos Tempo de contato

Em caso de gua turva, antes da clorao, recomenda-se mant-la em repouso para decantao das partculas em suspenso, que iro se depositar no fundo do recipiente. Aps tal processo, deve ser separado o volume superior do lquido, mais claro, em outro recipiente, devendo ser, ento, filtrado. Outros produtos a base de cloro autorizados para o tratamento da gua e registrados no Ministrio da Sade podero ser utilizados, devendo-se observar atentamente as orientaes contidas no rtulo do produto. A ebulio (fervura) da gua (durante 1 ou 2 minutos) constitui um mtodo de desinfeco eficaz, mas pouco acessvel, na prtica, s condies da maior parte da populao. um procedimento oneroso e s deve ser recomendado em situaes de urgncia e na falta de outro mtodo de desinfeco, como, por exemplo, o da clorao. O acondicionamento da gua j tratada deve ser feito em recipientes higienizados, preferencialmente de boca estreita, a fim de se evitar sua contaminao posterior pela introduo de utenslios domsticos (canecos, conchas de cozinha, etc.), para retirada da gua.

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Equipamentos domsticos utilizados para tratamento da gua A) Clorador por difuso para tratamento da gua de poo domstico O clorador por difuso uma embalagem plstica de um litro em que se coloca uma mistura de cloro em p (hipoclorito de clcio) e areia lavada. O material necessrio para se fazer o clorador o seguinte:

340 gramas de cloro (na forma de p, sob o nome comercial de hipoclorito de clcio ou cal clorada); 850 gramas de areia grossa lavada; uma garrafa de plstico com capacidade para um litro; um prego de 17 x 27cm (para se furar a garrafa de plstico); um funil; um fio de nylon. Procedimentos necessrios para a confeco do clorador:

a areia deve ser do tipo lavada, livre de argila, folhas e materiais orgnicos. No conveniente que a areia seja muito grossa e nem muito fina. aconselhvel, tambm, que a areia no seja procedente de crregos ou rios que recebam poluentes e contaminantes em nveis elevados; a embalagem do clorador deve ser de plstico, com capacidade para um litro, devendose utilizar, de preferncia, a embalagem de polietileno no reciclado (original); com a ponta do prego quente, fazer dois furos de 0,6cm de dimetro em cada lado da garrafa a aproximadamente 10cm abaixo do gargalo, para que o cloro possa sair da embalagem; necessrio que se use luvas ou se proteja as mos com uma embalagem de plstico, porque o cloro irritante para a pele. Pesar 340 gramas de cloro em p (hipoclorito de clcio) e 850 gramas de areia, misturando-as bem; com o funil, colocar a mistura na garrafa, de modo que a substncia fique abaixo dos furos; a seguir, prenda a garrafa pelos furos laterais com o fio de nylon; o clorador deve ser colocado na cisterna (poo) com o auxlio de um fio ou de uma fita de nylon, que devem ser amarrados em qualquer ponto de apoio, podendo ser na tampa da cisterna. O clorador deve ficar dentro da gua, com o gargalo prximo superfcie; a medida indicada anteriormente suficiente para se tratar 2.000 litros de gua. Quando a quantidade de gua for superior a esse volume ou quando se houver retirado gua do poo muitas vezes ao dia, ou seja, quando a renovao do lenol de gua subterrnea for muito rpida, poder ser necessrio mais um clorador. Cada clorador pode permanecer, no mximo, 30 dias dentro do poo. As informaes da tabela a seguir se referem ao clorador por difuso. Para se calcular a quantidade de gua do poo, deve-se saber a altura da superfcie da gua dentro do poo e sua largura (dimetro).Veja a tabela:

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Quantidade de gua na cisterna (poo) de acordo com a altura da gua e o dimetro do poo

Altura da gua na cisterna (em metros) De 1,0 a 1,5 De 1,5 a 2,0 De 2,0 a 2,5 De 2,5 a 3,0 De 3,5 a 4,0 De 4,0 a 4,5 De 4,5 a 5,0

Quantidade de gua (em litros) Dimetro da cisterna* 0,9m 1,0m 1,2m 600 a 900 800 a 1.200 1.100 a 1.700 900 a 1300 1.300 a 1.600 1.600 a 1.900 2.200 a 2.500 2.500 a 2.800 2.800 a 3.200 1.200 a 1.600 1.600 a 2.000 2.000 a 2.400 2.800 a 3.200 3.200 a 3.600 3.600 a 4.000 1.700 a 2.300 2.300 a 2.900 2.900 a 3.500 4.100 a 4.700 4.700 a 5.300 5.300 a 5.900

*Valores arredondados baseados em V = rh

Para se verificar o volume de gua, por exemplo, no caso de uma cisterna que possua quantidade de gua entre 3,0m a 3,5m: se o poo tiver o dimetro de 90cm, produzir entre 1.900 a 2.200 litros; com dimetro de 100cm, produzir entre 2.400 a 2.800 litros; e com 120cm de dimetro, entre 3.500 a 4.100 litros. Nesses casos, seguramente, ser necessrio colocar mais um clorador nos poos. B) Filtros de vela, carvo ativado e outros No existem dados suficientes que possam garantir a eficcia de filtros de vela, de carvo ativado, de sais de prata, ozonizadores e outros na preveno das doenas de veiculao hdrica. Em relao ao filtro de vela, por exemplo, a concentrao de bactrias na superfcie do elemento filtrante deve ser considerada um foco potencial de contaminao. Nesse caso, o filtro e a sua vela, em especial, devem ser lavados e desinfetados, conforme indicado no quadro 4. Quadro 4 D  osagem e tempo de contato do hipoclorito de sdio para a desinfeco de utenslios domsticos e velas de filtro Volume de gua 1 litro Hipoclorito de sdio a 2,5% Dosagem Medida prtica 15ml 1 colher de sopa Tempo de contato 30 minutos

5.2.3 orientao para limpeza e desinfeco de reservatrios


O reservatrio de gua deve ser submetido ao processo de limpeza e desinfeco a cada 6 meses, realizando-se os procedimentos descritos a seguir: a) Limpeza: fechar a entrada de gua da caixa;

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utilizar a gua da caixa normalmente; quando a caixa estiver quase vazia, tampar a sada, para que a gua que restou seja usada na limpeza e para que a sujeira no desa pelo cano; esfregar bem as paredes e o piso, utilizando um escovo e a gua que est na caixa (no usar sabo, detergente ou outros produtos); jogar gua limpa nas paredes, para retirar a sujeira; esvaziar completamente o reservatrio, retirando toda a sujeira, utilizando p, balde e panos, deixando a caixa totalmente limpa. b) Desinfeco A desinfeco poder ser realizada de duas maneiras, dependendo do tamanho do reservatrio: Pequenos reservatrios Depois de concluda a limpeza, colocar uma das seguintes dosagens: para cada 1.000 litros de gua do reservatrio, 1 litro de hipoclorito de sdio a 2,5% ou 200ml de soluo de hipoclorito de sdio a 10% (comercial) ou 31 gramas de hipoclorito de clcio a 65% (comercial). Procedimentos: abrir a entrada do reservatrio, para encher a caixa com gua tratada; aps 30 minutos, abrir as torneiras por alguns segundos, para a entrada da gua com soluo desinfetante na tubulao domstica; aguardar 1 hora e 30 minutos, para a desinfeco do reservatrio e das canalizaes; abrir as torneiras, podendo-se aproveitar a gua para limpeza em geral; encher novamente a caixa com gua tratada. Pequenos e grandes reservatrios Depois de concluda a limpeza, preparar em um balde de 20 litros uma soluo desinfetante, utilizando uma das seguintes dosagens: 300ml (1 copo comum) de hipoclorito de sdio a 2,5% ou 50ml de uma soluo de hipoclorito de sdio a 10% (comercial). Procedimentos: espalhar a soluo no fundo e nas paredes do reservatrio com uma brocha ou um pano; esperar 1 hora; jogar gua limpa no reservatrio, para tirar o excesso de cloro; retirar toda essa gua acumulada; encher o reservatrio com gua tratada. Observao: Esse mtodo evita o desperdcio de gua.

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Procedimentos de vigilncia sanitria e ambiental em sade frente a casos de clera com suspeita de transmisso pela gua de consumo humano a) No ambiente Coletar amostras da gua, para a realizao de pesquisas de deteco da presena do Vibrio cholerae, conforme orientaes apresentadas no captulo 3 (Laboratrio), tpico Coleta de amostras ambientais e de alimentos (item 3.2.2). b) Nos domiclios e nos estabelecimentos coletivos Inspecionar as condies higinicas das instalaes sanitrias (reservatrios, filtros, torneiras, tubulaes, etc.). Para o monitoramento da qualidade da gua consumida pela populao, recomenda-se que, alm das coletas e das anlises fiscais da gua de consumo humano (mediante a determinao do cloro residual livre e, na ausncia deste, por meio da turbidez, dos coliformes fecais e totais) e de estabelecimentos coletivos (escolas, hospitais, rodovirias), sejam coletadas e analisadas as guas consumidas pela populao tanto dos sistemas coletivos quanto dos alternativos, na quantidade mnima mensal constante no quadro 5. Sero feitas anlises bacteriolgicas (para deteco de coliformes fecais e totais) e fsicoqumicas (para avaliao da turbidez e do cloro residual), nas amostras para coleta, em quantidades que variam para cada municpio, de acordo com o quadro 5, mostrado a seguir. Quadro 5 Q  uantidade mnima mensal de amostras para coleta e anlise numa localidade, em casos de surtos de clera, segundo o nmero de habitantes Populao total do municpio (habitantes) At 20.000 20.000 a 100.000 100.000 a 400.000 400.000 a 2.000.000 2.000.000 a 10.000.000 Nmero de amostras mensais para coleta e anlise Sistema coletivo Sistema alternativo 2 2 10 10 15 15 25 25 80 80

c) Nos sistemas coletivos e alternativos de abastecimento de gua Fiscalizar as condies estruturais, operacionais e higinico-sanitrias das estaes de tratamento de gua dos reservatrios, da rede de distribuio, dos pontos de oferta dos sistemas de abastecimento coletivo e das fontes de abastecimento dos sistemas alternativos, para identificar irregularidades que possam intervir na manuteno da qualidade da gua, devendo ser interditados os locais onde graves irregularidades sejam detectadas. Cadastrar 100% dos sistemas de abastecimento coletivos e das fontes de fornecimento de gua dos sistemas alternativos.

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O envio de amostras para a pesquisa laboratorial de deteco do agente etiolgico, bem como para a interdio e a desinterdio de locais, deve ser realizado mediante a documentao e os termos legais prprios, em 3 (trs) vias, a saber:

1 via: para o interessado (responsvel pelo servio ou pelo estabelecimento); 2 via: para o laboratrio de anlises ( importante lembrar que o relatrio de inspeo do local e a ficha de investigao epidemiolgica devem ser anexados 2 via); e 3 via: para o arquivo do rgo expedidor.

5.2.4 gua para fins de irrigao


A qualidade da gua utilizada para irrigao e que, no ato da colheita, tambm promova o refrescamento e a limpeza dos vegetais retrata os nveis de vida e de saneamento bsico alcanados, por seus habitantes, numa determinada regio. Se estiver sujeita contaminao fecal, tal gua pode participar de maneira importante do processo de propagao do Vibrio cholerae. Por isso, devem ser adotadas as medidas higinicosanitrias cabveis, a fim de se evitar a presena de contaminantes fecais nos sistemas de irrigao, recorrendo-se ao tratamento adequado ou captao de gua proveniente de fontes seguras. A Resoluo n 357, de 17 de maro de 2005, do Conselho Nacional do Meio Ambiente (Conama) (BRASIL, 2005a) ressalta a necessidade de inspees sanitrias peridicas nas reas irrigadas e define o padro microbiolgico aceitvel dos cursos de gua. Em localidades com casos de clera, recomenda-se a introduo da pesquisa sobre o Vibrio cholerae. Como a gua de refrescamento o principal veculo de contaminao dos hortifrutigranjeiros nas etapas anteriores fase de distribuio, essa gua deve tambm atender ao padro de potabilidade estabelecido pela Portaria n. 518 do Ministrio da Sade (BRASIL, 2004). Para a monitorizao da gua de irrigao e refrescamento feita a recomendao de que sejam atendidos os procedimentos de identificao e tcnica de coleta de amostras ambientais, conforme o disposto no captulo 3 (Laboratrio), tpico Coleta de amostras ambientais e de alimentos (item 3.2.2). O atendimento tcnica de coleta descrita de fundamental importncia para a confiabilidade do resultado analtico.

5.2.5 gua para fins de recreao de contato primrio


As guas dos mares (das praias), dos lagos, dos rios e das piscinas utilizadas para recreao devem obedecer aos requisitos estabelecidos na Resoluo n 357 do Conama (BRASIL, 2005a). Em casos de surto de clera, quando houver justificativa epidemiolgica, recomendase a pesquisa e a conseqente monitorizao peridica do Vibrio cholerae. No caso de contaminao comprovada, as medidas de restrio ao uso dessas guas devem levar em considerao os seguintes fatores, entre outros:

o volume de gua;

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a concentrao do V. cholerae; a capacidade de autodepurao ou a viabilidade de desinfeco; e a evidncia de contaminao de pessoas nessas atividades, sustentada por investigao epidemiolgica rigorosa. As autoridades sanitrias no recomendam a interdio de grandes colees hdricas.

5.2.6 gua para a aqicultura


A gua utilizada na aqicultura (piscicultura, ostreicultura e outras) deve atender ao disposto na Resoluo n 357 do Conama (BRASIL, 2005a), recomendando-se, na vigncia de surto de clera, a monitorizao do V. cholerae. Nos casos de contaminao comprovada de produtos marinhos e dulccolas, e havendo evidncias de parmetros microbiolgicos em desacordo com os padres preestabelecidos na referida Resoluo, recomendam-se os cuidados apontados no tpico Frutos do mar e pescados (item 5.3.2).

5.2.7 gua para a indstria de alimentos


No setor de produo e manejo de alimentos destinados ao consumo humano, a gua a ser ofertada para o desenvolvimento desses processos industriais dever atender aos padres microbiolgicos, fsico-qumicos e aos nveis residuais de cloro ativo (quando couber) requeridos para a garantia da sua potabilidade, conforme previsto pela legislao sanitria em vigncia (Portaria n 518, de 25 de maro de 2004, do Ministrio da Sade). A lavagem dos animais vivos, antes do abate, requer o emprego de gua que contenha 10mg/l de cloro residual. Para a lavagem de carcaa, pode ser utilizada gua com apenas 5mg/l de cloro residual, semelhana dos pescados. A monitorizao dos teores de cloro deve ser feita vrias vezes ao dia, com intervalos de 2 horas entre uma medida e outra.

5.3alimentos
Os alimentos contaminados com V. cholerae veiculado por meio da gua, de mos contaminadas e pelas moscas constituem uma fonte de transmisso secundria da doena. Os produtos alimentcios podem ser classificados como de alto ou de baixo risco de transmisso da clera, em funo de parmetros e fatores que incluem:

caractersticas prprias do produto, como contedo de gua, acidez, teores de sal e acar; tratamento trmico, associado a embalagens rgidas; tempo e temperatura de manuteno do produto, desde o seu preparo at o seu consumo; processos de sanitizao de verduras; e reaquecimento antes do consumo.

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No que se refere ao vibrio colrico, so considerados de baixo risco de transmisso os produtos cidos, os que sofreram reduo do seu contedo original de gua, em funo de processos de secagem (como leite em p), bem como os que tiveram a adio de altos teores de acar (como doces em pasta) ou de sal e, ainda, os produtos em conserva submetidos a tratamento com conservantes. Produtos que sofreram tratamento trmico (tais como em processos de pasteurizao e esterilizao) e produtos acondicionados e comercializados em embalagens fechadas so tambm considerados de baixo risco de transmisso, assim como os pratos prontos, imediatamente aps sua coco ou reaquecimento adequado. Os produtos que apresentam pH alcalino, os produtos com alto teor de umidade e, ainda, os no sanitizados so considerados de alto risco de transmisso. So vrias as possibilidades de um alimento ser contaminado com o agente etiolgico da clera; uma delas pode ocorrer a partir da prpria origem do alimento ou de seu prprio stio de produo, como o caso de ostras e mexilhes contaminados pelo V. cholerae pelo fato de seu habitat aqutico se encontrar contaminado. Outras fontes de contaminao que devem ser consideradas so aquelas que podem surgir a partir da manipulao de alimentos por pessoas doentes ou portadoras do V. cholerae, por indivduos com hbitos higinicos inadequados ou, at mesmo, pelo uso de gua contaminada durante o preparo de alimentos.

5.3.1 produtos vegetais e derivados


As frutas e as hortalias podem ter sua superfcie contaminada por guas usadas na irrigao ou no refrescamento, antes e durante a sua comercializao. Assim, os vegetais so considerados potencialmente capazes de veicular o agente, quer os produtos in natura, quer aqueles cozidos inadequadamente. As tentativas de isolamento do vibrio colrico em frutas e hortalias frescas, at o momento, no obtiveram sucesso. Todavia, o risco potencial que esses produtos podem apresentar sustentado por algumas evidncias epidemiolgicas. Os gros de cereais crus, por sua caracterstica de superfcie lisa e baixo teor de umidade, so menos passveis de contaminao. Entretanto, depois do cozimento, alguns oferecem condies favorveis para a instalao, a multiplicao e a sobrevivncia da bactria. Os produtos frescos, como frutas e hortalias, devido ao baixo teor de umidade em sua superfcie, no apresentam facilidades para a permanncia da bactria. Alm disso, as frutas, em sua maioria, revelam um pH cido, desfavorvel permanncia prolongada do vibrio. Por outro lado, os vegetais de superfcie extremamente lisa, como o caso do tomate, permitem um arraste mecnico de sujidades da casca, quando de sua lavagem ou frico. Embora a medida preventiva mais adequada seja o controle das principais fontes de infeco (como a gua de irrigao e de refrescamento), os produtos vegetais devem ser submetidos limpeza e desinfeco antes do consumo.

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Desinfeco de hortifrutigranjeiros Procedimentos: promover a lavagem prvia com gua tratada; mergulhar os alimentos em soluo contendo 1 colher das de sopa (15ml) de hipoclorito de sdio a 2,5%, para cada litro de gua; deix-los de molho, nessa soluo, por 30 (trinta) minutos; no reutilizar a soluo aps o uso. Coco de vegetais A coco dos vegetais suficiente para eliminar o V. cholerae, visto que a temperatura de 70C letal para a bactria. Quadro 6 V  iabilidade do Vibrio cholerae El Tor em alimentos contaminados intencionalmente Espcimes Frutas frescas Limo, limo-bicudo. Laranja, uvas. Banana. Goiaba. Mamo. Frutas secas Tmaras. Figos, passas. Verduras frescas Tomate. Cebola, berinjela, ervilha. Aipo, vagem, brotos de leguminosas. Quiabo, feijo-de-lima. Abbora. Batata. Cereais Arroz, trigo. Nozes Amendoim, nozes, noz pec, avel. 1 hora. 1 dia. 1 dia. 3 dias. 5 dias. 6 dias. 7 dias. 8 dias. 3 dias. 3 dias. 1 hora. 1 dia. 2 dias. 3 dias. 5 dias. Perodo de sobrevivncia entre 20 a 25C:

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Espcimes Condimentos Pimento-doce, aafro-da-ndia, cardamomo, canela, semente de cominho-armnico. Pimenta em gro, pimenta em p. Folha de louro. Raiz de gengibre. Diversos Caf (modo). Folha de ch, acar.
Fonte: Prescott and Bhattacharjee (1969).

Perodo de sobrevivncia entre 20 a 25C: 1 dia. 2 dias. 3 dias. 5 dias. 1 hora. 1 dia.

Quadro 7 S  obrevivncia de Vibrios em frutas e vegetais e eliminao por processos fsicos e qumicos PermanLimpeza Cal ganato de mecnica clorada Temperatura potssio Refrigerador ambiente 1d a 2d 2d a 3d 2d 3d a 5d 3d a 5d 1d a 3d 1s 1s 5d a 7d 1s a 2s 1s a 2s 5d a 7d E NA E NA NA E E NA E NA E NA E NA E NA E NA M NA E NA NA E E NA E NA E NA E NA E NA E NA M NA E NA NA E E NA E NA E NA E NA E NA E NA Tempo de sobrevivncia

Frutas e vegetais Superfcie Interior casca polpa cozida

Abacaxi Banana Choco

Frutas ctricas superfcie Limo interior superfcie Laranja interior superfcie Tangerina interior superfcie Fruta-po interior superfcie Manga interior superfcie Melancia interior

1d

1d

1d a 2d 2d a 3d 1d a 2d 1d a 2d 3d a 5d 1d a 1s

1s 1s a 2s 2d a 5d 3d a 5d 1s 1s a 3s

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Frutas e vegetais superfcie interior superfcie cozida cru cozido folhas talo folhas superfcie fatiado gro cozido frito integral cozidos superfcie cozida superfcie cozida superfcie fatiada cozida cozidos cozidos superfcie fatias folhas flores frita

PermanLimpeza Cal ganato de mecnica clorada Temperatura potssio Refrigerador ambiente 3d a 5d 1d a 1s 1d a 2d 3d a 5d 1d a 2d 5d a 7d 3d a 5d 3d a 5d 3d a 5d 1d 1d a 2d 1d a 2d 3d a 5d 2d a 3d 3d a 5d 2d 1d a 2d 5d a 7d 2d a 3d 3d a 5d 3d a 5d 3d a 5d 3d a 7d 1d a 2d 2d 1d a 2d 2d a 3d 1d a 2d 1d a 2d 2d a 3d 1s 1s a 3s 3d a 5d 5d a 7d 3d a 5d 1s a 2s 1s a 2s 1d a 2s 1s a 2s 1d a 3d 3d 3d a 5d 1s 5d a 7d 1s a 2s 3d a 5d 1s 2s 5d a 7d 1s a 2s 1s a 2s 2s a 3s 2s a 4s 2d a 3d 5d a 7d 2d a 3d 5d a 7d 2d a 3d 2d a 3d 3d a 7d E NA E NA E NA M E E E NA I NA NA NA NA E NA E NA E NA NA NA NA E NA M I NA E NA E NA E NA M E E E E E NA NA NA NA M NA M NA E NA NA NA NA E E M M NA E E M M NA E NA E NA E NA M E E E E E NA NA NA NA M NA M NA E NA NA NA

Tempo de sobrevivncia

Melo Abbora Agrio Aipo Alface Alho

Arroz Aspargos Batata Batata doce Berinjela Brcolis Brotos de bambu

Cebola

Fonte: Felsenfeld (1965). Legenda: d = dia; s = semana; NA = no aplicado ou no explicvel; M = medocre. E = excelente resultado; I = no efetivo: mais de 5% dos organismos sobrevivem.

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Quadro 8 S  obrevivncia de Vibrios em frutas e vegetais e eliminao por processos fsicos e qumicos Frutas e vegetais Cenoura superfcie cozida PermanLimpeza Cal ganato de Temperatura Refrigerador mecnica clorada potssio ambiente 2d a 5d 1s a 2s E E E 1s 3s NA NA NA 1d a 2d 3d a 5d 2d a 3d 2d a 3d 5d a 7d 2d a 3d 5d a 7d 3d a 5d 3d a 5d 2d a 3d 2d a 3d 1d a 2d 1d a 2d 1d 1d 5d a 7d 5d a 7d 2d a 3d 3d a 5d 4d a 7d 2d a 3d 3d a 5d 2d a 3d 1d a 2d 2d a 3d 2d a 3d 5d a 7d 3d a 7d 1s a 2s 5d a 7d 1s 1s a 2s 5d a 7d 1s a 2s 1s a 2s 1s 5d a 7d 3d a 5d 2d a 5d 3d a 5d 1d 1d 1s a 2s 1s a 2s 1s 1s a 2s 1s a 2s 1s a 2s 1s a 2s 1s a 2s 5d a 7d 3d a 5d 3d a 5d 2s a 3s NA E NA M NA M NA E NA NA NA E E I NA E NA I NA E NA E NA E NA NA NA NA E NA E NA E NA E NA NA NA E E M NA E NA M NA E NA E NA E NA NA NA NA E NA E NA E NA E NA NA NA E E M NA E NA M NA E NA E NA E NA NA N Tempo de sobrevivncia

Couve-decozida bruxelas superfcie Couve-flor interior vagem cozida Ervilha gigante verde vagem cozida folha Espinafre cozido comum cozido Feijo corda preto cozido vagem fresca no cozido Milho cozido superfcie Pepino fatiado cru Pimento cozido folhas cozido Repolho chins folha cozida Tomate Tapioca superfcie fatiado cozido cozida

Fonte: Felsenfeld (1965). Legenda: d = dia; s = semana; NA = no aplicado ou no explicvel; M = medocre. E = excelente resultado; I = no efetivo: mais de 5% dos organismos sobrevivem.

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5.3.2 frutos do mar e pescados


As condies dos produtos pesqueiros esto diretamente relacionadas com o tipo do meio aqutico de que provm os peixes, os crustceos e os moluscos. Nesse aspecto, as guas costeiras, mais sujeitas contaminao e com uma incidncia expressiva da pesca artesanal, merecem maior ateno. improvvel a contaminao das espcies de alto-mar, como os atuns e afins, o que, todavia, pode ocorrer durante o tratamento, o transporte e o acondicionamento subseqentes sua captura. O Vibrio cholerae pode ser isolado da superfcie do corpo, das guelras, da cavidade bucal e do intestino do pescado proveniente de guas contaminadas. O mais importante, em relao transmisso da clera por meio dos produtos da pesca, o consumo de moluscos bivalves (ostras, mariscos e mexilhes) e de peixes, quando ingeridos crus. Os moluscos bivalves, mediante o seu processo de captao de alimentao por filtragem de gua, podem reter e concentrar as bactrias do ambiente em que vivem. Assim, essas espcies so consideradas como animais sentinelas desse ambiente, constituindo valiosos indicadores de eficcia das medidas de controle das condies sanitrias, sob o aspecto microbiolgico, que devem ser levadas a efeito junto aos bancos naturais e as reas de cultivo. No que se refere aos moluscos contaminados, importante assinalar que eles devem ser depurados para sua descontaminao, seja por manuteno do animal vivo em gua limpa do mar (nos mesmos padres microbiolgicos da gua para banho) ou por tratamento da gua marinha, mediante ozonizao ou clorao. Os crustceos, da mesma forma que os peixes, podem apresentar o vibrio em seus corpos. Aparentemente, no h multiplicao do V. cholerae no pescado. Entretanto, o poder de adsoro quitina permite sua permanncia e sobrevivncia. Os processos de limpeza do pescado para consumo (como a descamao, o descabeamento e a eviscerao) so etapas que favorecem a disseminao do V. cholerae para as partes comestveis. O local onde tais prticas so executadas pode, assim, constituir fonte de contaminao para outros pescados no originalmente contaminados, o que mais freqentemente ocorre no pequeno comrcio ou em domiclio. As partes no comestveis, dependendo da forma como so descartadas, podem se tornar veculos transmissores do vibrio para outros ambientes. Constituem aspectos importantes que devem ser observados pelas empresas de pesca: 1) as boas condies do ambiente industrial (layout operacional, equipamentos adequados, por exemplo); 2) o emprego de gua de qualidade comprovada (com 5mg/l de cloro residual livre) na fase de lavagem; e 3) a adoo de um sistema de inspeo e controle de qualidade, pautado na anlise de risco e na monitorao dos pontos crticos. A transmisso da clera, em decorrncia do consumo de produtos da pesca, pode ser evitada de forma segura com o cozimento completo do pescado. importante a preveno de contaminaes posteriores coco, devidas a contatos com alimentos crus, superfcies ou utenslios contaminados ou com manipuladores infectados.

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As medidas de proibio da pesca e/ou de restrio ao consumo de peixes e frutos do mar no so indicadas, pois, alm de terem efeitos desastrosos na economia e no padro alimentar da populao, no impedem a disseminao do V. cholerae. A populao deve ser orientada no sentido de cozinhar adequadamente peixes e crustceos, tanto marinhos quanto dulccolas, e evitar a sua contaminao posterior coco.

5.3.3 manipuladores de alimentos


O manipulador de alimentos deve estar devidamente capacitado para o manuseio dos produtos e consciente da importncia de sua atividade em relao aos programas de sade pblica de sua regio. O seu trabalho, quando executado de modo incorreto do ponto de vista da higiene, favorece a propagao das doenas entricas; entre elas, a clera. Razes de ordem socioeconmica e cultural no permitem a eliminao do comrcio de alimentos nas vias pblicas, uma vez que essa atividade absorve numerosa mo-de-obra (em sua maioria, no qualificada) e oferece produtos de baixo custo, ao gosto popular. Assim, a vigilncia sanitria deve ter como preocupao a qualificao profissional dos manipuladores de alimentos e a promoo da informao continuada desse pessoal, que deve estar atento possibilidade e ao risco da presena de contaminantes nas matrias-primas e aos diferentes efeitos de cada processo utilizado no preparo dos alimentos. O manipulador deve tambm ser orientado sobre os efeitos, gerais e especficos, de cada processo empregado nas diferentes etapas do manuseio e do preparo dos alimentos, de modo a aprender o funcionamento e a adequada utilizao dos equipamentos e dos recursos com que deve lidar nas suas atividades dirias. A higiene pessoal do manipulador condio indispensvel. A lavagem freqente das mos, com gua limpa e sabo, regra simples e eficiente para prevenir a contaminao, a ser complementada pelo rigoroso asseio das vestimentas e pelo uso de touca ou leno na cabea, para evitar a queda de fios de cabelo sobre os alimentos.

5.3.4 medidas preventivas que devem ser adotadas em estabelecimentos produtores de alimentos
Utilizar

gelo produzido com gua potvel. Lavar o pescado em gua corrente, com 5ml/l de cloro residual livre, antes do incio do beneficiamento industrial. Adotar um controle sistemtico que abranja cada fase do processamento dos produtos, com a instituio de um programa de anlise de riscos e monitorizao dos pontos crticos. Implementar um programa higinico-sanitrio que atinja as dependncias, os equipamentos, as instalaes e os manipuladores. Proceder eliminao contnua dos resduos.

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Dar destinao e/ou tratamento adequado, do ponto de vista sanitrio, s guas residuais. Efetuar o acompanhamento microbiolgico da qualidade dos produtos elaborados. Exercer rigoroso controle das condies de sade dos manipuladores. Promover atividades de educao sanitria. Regras de Ouro da OMS para a preparao higinica dos alimentos Escolher alimentos tratados por mtodos higinicos. Cozinhar bem os alimentos. Consumir os alimentos cozidos quando ainda quentes. Guardar adequadamente os alimentos cozidos destinados a consumo posterior. Reaquecer bem os alimentos cozidos antes de consumi-los, mesmo que tenham sido refrigerados ou congelados. Evitar o contato entre os alimentos crus e os cozidos. Lavar as mos com freqncia. Manter rigorosamente limpas as superfcies da cozinha. Manter os alimentos fora do alcance de insetos, roedores e outros animais. Utilizar gua potvel. O risco de produtos crus contaminarem os cozidos, direta ou indiretamente, deve ser avaliado dentro do fluxo operacional da produo. Outro risco, ainda mais importante, a contaminao de produtos j prontos, cozidos ou no, o que pode ocorrer quando estes entram em contato com a mo do manipulador, as superfcies de mesas e tbuas de cortar ou os utenslios e recipientes contaminados por produtos crus. Os locais de armazenamento, preparo e manipulao de matrias-primas, bem como os de conservao de produtos semiprocessados e daqueles destinados ao consumo direto, devem estar sempre arrumados e submetidos limpeza constante. Dessa forma, a higienizao desses locais (a ser feita com sabo e gua livre de contaminao) representa medida fundamental desde que, nos intervalos em que no houver manipulao, seja evitado o excesso de umidade nas dependncias, nos utenslios e nos demais recipientes. Os alimentos servidos nos funerais de indivduos vitimados pela clera podem ser particularmente perigosos, razo pela qual se deve dissuadir a populao a consumi-los durante uma epidemia. Algumas consideraes sobre a conservao Os pescados frescos devero ser conservados em gelo, produzido com gua potvel, na proporo recomendada pelo Codex alimentarius (3 partes de pescado para 1 de gelo), mantendo-se, assim, a temperatura em torno de 0C. Tal procedimento serve para restringir o crescimento das bactrias das floras autctones e contaminantes. Nos pescados congelados, a temperatura abaixo de -20C reduz, mas no elimina completamente, a presena do V. cholerae nos alimentos.

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O pescado enlatado, submetido esterilizao industrial, est isento do V. cholerae, mesmo que a matria-prima utilizada estivesse contaminada. Os produtos curados tratados previamente pelo sal (como os pescados salgados, prensados, salgados secos) no oferecem condies para a sobrevivncia do V. cholerae, pois o cloreto de sdio em concentrao acima de 5% possui ao inibitria. O V. cholerae sensvel desidratao, acidez (pH igual ou inferior a 4,5) e s condies de elaborao das semiconservas, como os produtos do tipo anchovado, tratados previamente pelo sal, e aqueles sujeitos pasteurizao. A populao em geral deve ser devidamente orientada a no consumir alimentos que apresentem cor, odor, sabor ou consistncia alterados ou, ainda, embalagens danificadas ou violadas. O acondicionamento dos alimentos em freezers e geladeiras dever ser feito em embalagens individuais, de acordo com a natureza e o tempo de conservao para cada tipo de alimento. Quadro 9 Sobrevivncia de vibrios em bebidas Bebidas gua carbonada, refrigerantes carbonados, cerveja Cacau Caf Ch
Fonte: Felsenfeld (1965). Legenda: d = dia; s = semana.

temperatura ambiente 1d 3d a 5d 1d 2d a 3d

Em refrigerao 1d 1s a 2s 1d a 2d 1s

Quadro 10 S  obrevivncia de vibrios em carnes, peixes, produtos alimentcios e pratos especiais mantidos em duas temperaturas Alimentos Banha (toucinho) Camaro empanado Carne bovina: (a) crua (b) cozida Creme Leite de vaca: (a) pasteurizado (b) creme (c) desnatado Maionese Manteiga com sal Mel temperatura ambiente Em refrigerador 1d 1d a 2d 1d a 2d 3d a 7d 1s a 2s 2s a 3s 2s a 3s 2s a 3s 1d a 2d 1d a 3d 1d 5d a 7d 1d 5d a 7d 1s a 2s 3s a 4s

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Alimentos Ovos de galinha: (a) na superfcie (b) fervidos Queijo Peixes: (a) fervidos (b) secos (c) fritos (d) crus (e) assados (f) salgados (g) cozidos em vapor Salsicha e lingia: (a) na superfcie (b) no interior Sopa: (a) feijo e peixe (b) peixe curtido Arroz: (a) seco (b) cozido Biscoitos salgados Broto de feijo Cereais cozidos: (a) milho (b) arroz (c) aveia (farinha) Coco: (a) creme (b) leite Feijo de corda Gelia Macarro cozido Margarina Molho de soja Tapioca doce (acar, creme de coco) Sorvete
Fonte: Felsenfel d (1965). Legenda: d = dia; s = semana.

temperatura ambiente Em refrigerador 2d a 3d 2d a 5d 1s 3d a 5d 1d a 2d 2d a 3d 2d a 4d 1d a 2d 1d 3d a 6d 1d 1d 1d 1d 1d a 2d 1s a 2s 1d a 2d 3d a 5d 3d a 5d 5d a 7d 5d a 7d 1d a 10d 3d a 7d 5d a 7d 2d a 3d 1s 1s 1d 1s 3s a 4s 2d a 3d 1s a 2s 1s a 2s 1s a 2s 1s a 2s 2s a 3s 2s a 3s 2s a 3s 5d a 7d 1s 1s a 2s 2s a 3s 2s a 3s 3d a 5d 3d a 7d 1s a 2s 3d a 5d 1d a 2d 2s a 3s

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5.3.5 inspeo sanitria


Diante de um caso suspeito de transmisso de clera por alimento, as aes de vigilncia sanitria devem se centrar nos processos a que o alimento suspeito foi submetido. Particular ateno deve ser direcionada para: (a) as possveis fontes de contaminao a que foram expostos os alimentos; (b) os modos de contaminao; (c) os possveis efeitos dos processos de produo no grau de contaminao; (d) a possibilidade de que determinados microorganismos tenham sobrevivido ao tratamento; e (e) a possibilidade de que, durante o tratamento ou na sua comercializao, tenham proliferado microorganismos. Para o desenvolvimento dessas aes, recomenda-se que a identificao e o controle de pontos crticos ocorram por meio da Metodologia de Avaliao de Perigos e Controle de Pontos Crticos (APCPC), que dever ser oferecida investigao dos alimentos suspeitos, quer sejam de procedncia artesanal ou elaborados em estabelecimentos industriais. Procedimentos de vigilncia sanitria frente a um caso suspeito ou confirmado de clera transmitido por alimentos Coletar o material suspeito para a pesquisa laboratorial de deteco do Vibrio cholerae, conforme orientaes apresentadas no captulo 3 (Laboratrio), tpico Coleta de amostras ambientais e de alimentos (item 3.2.2). Identificar e avaliar a origem das matrias-primas integrantes dos alimentos suspeitos. Identificar os estabelecimentos ou os indivduos aos quais foram distribudos ou comercializados os alimentos suspeitos. Coletar amostras da gua utilizada no local de produo, para a pesquisa laboratorial de deteco do Vibrio cholerae, conforme orientaes apresentadas no captulo 3 (Laboratrio), tpico Coleta de amostras ambientais e de alimentos (item 3.2.2). Fiscalizar o residual de cloro livre na gua utilizada no local de produo. Fiscalizar as reas de armazenamento e conservao de matrias-primas e de produtos alimentcios industrializados. Verificar as condies de sade dos manipuladores de alimentos (pesquisa de doentes e/ou portadores), bem como seus hbitos de higiene pessoal. Verificar se as operaes que envolvem o processo de produo de alimentos podem possibilitar a ocorrncia de contaminao cruzada a partir de pessoas, equipamentos ou agentes ambientais. Fiscalizar as etapas do processo de produo em curso. Fiscalizar os mecanismos de conservao e o armazenamento de alimentos acabados ou semi-elaborados. Verificar as condies estruturais, operacionais e higinico-sanitrias das instalaes fsicas onde o alimento produzido e/ou comercializado.

Em caso de deteco de anormalidades, a autoridade sanitria, mediante termos legais especficos, dever intervir nos pontos crticos, de modo que cessem imediatamente as irregularidades.

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Em determinadas investigaes, pode haver a necessidade de desdobramento das aes de vigilncia sanitria para outros locais, municpios e at mesmo outras unidades federadas e pases, em funo da suspeita de que a contaminao do alimento possa estar relacionada com a sua origem (lavoura irrigada, manipulador portador, etc.). De igual forma, o mesmo se aplica quando houver a identificao de que o alimento tenha sido distribudo ou esteja sendo comercializado em outras localidades. Nesses particulares, recomenda-se o imediato contato com as autoridades sanitrias locais, por meio da comunicao mais rpida, para relat-las a ocorrncia do caso e inform-las a respeito das medidas sanitrias em curso, de modo que se complemente o desenvolvimento da investigao epidemiolgica. O envio de amostras para a pesquisa laboratorial de deteco do agente etiolgico, bem como para a interdio ou a desinterdio de locais, deve ser realizado mediante a documentao e os termos legais prprios, em 3 (trs) vias, a saber:

1 via: para o interessado; 2 via: para o laboratrio de anlises ( importante lembrar que o relatrio de inspeo do local de produo do alimento e a ficha de investigao epidemiolgica devem ser anexados 2 via); 3 via: para o arquivo do rgo expedidor.

5.4 vigilncia ambiental em sade de guas


residuais (esgoto)
A monitorizao das guas residuais, para o isolamento do Vibrio cholerae, constitui um importante indicador para a vigilncia epidemiolgica da clera. Tal atividade reveste-se de grande eficcia em reas indenes (sobretudo naquelas consideradas de risco para a clera) para a deteco precoce da circulao do vibrio. A medida ainda serve como valioso subsdio para delimitar a distribuio do Vibrio cholerae no meio ambiente, nas reas com evidncia ou confirmao de casos de clera, auxiliando os profissionais na identificao e no controle de pontos crticos, que podem contribuir significativamente para a manuteno da epidemia. A monitorizao deve ser desenvolvida a partir de um plano de amostragem em pontos estratgicos, definidos segundo critrios epidemiolgicos. Sugere-se, tambm, que sejam levados em considerao fatores tais como a proximidade de hospitais, estaes ferrovirias e rodovirias, aeroportos, portos e pontos onde ocorram lanamentos de efluentes. A tcnica de coleta de amostras foi especificada no captulo 3 (Laboratrio). Para que a monitorizao seja mais eficiente, deve ser implantado um programa de vigilncia dirigido s empresas do tipo limpa fossas, a fim de assegurar que as operaes de coleta, transporte e destino final do esgoto no favoream a disseminao do V. cholerae. A utilizao de equipamentos de proteo individual (EPI) por parte dos operadores e a adequada identificao dos veculos transportadores devem ser objeto de vigilncia permanente.

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5.5 vigilncia ambiental em sade


dos resduos slidos (lixo)
Apesar de a clera ser essencialmente uma doena de veiculao hdrica, o lixo representa uma fonte de contaminao bsica a ser considerada para a preveno e o controle da enfermidade. A vigilncia ambiental deve ter participao efetiva na implementao de um plano de gerenciamento de resduos slidos, a ser viabilizado em carter emergencial, onde estejam ocorrendo casos de clera. Tal plano tem o objetivo de proteger a comunidade dos possveis riscos advindos das fases de segregao, acondicionamento, coleta, armazenamento, transporte, tratamento e disposio final principalmente daqueles resduos originrios de ambientes ambulatoriais, hospitalares e laboratoriais, terminais de carga e passageiros (portos, aeroportos, estaes rodovirias e ferrovirias) e de comunidades expostas ao risco. O acondicionamento adequado do lixo deve ser feito em conformidade com as recomendaes da Associao Brasileira de Normas Tcnicas (ABNT). Alguns fatores constituem-se elementos bsicos de destaque para a gerncia do referido plano. Entre tais fatores, podem ser destacados: (a) o uso de transporte apropriado, compatvel com as caractersticas do material transportado, de forma que atenda aos condicionantes de proteo ao meio ambiente e sade pblica; (b) a utilizao de equipamentos de proteo individual pelo pessoal ocupacionalmente exposto ao risco; (c) a indicao de locais especficos para a disposio do material coletado; e (d) a definio do tratamento apropriado aos resduos que apresentem potencial de risco sade pblica e ao meio ambiente. Para isso, plano dever ser elaborado em conformidade com a Resoluo n 357 do Conama (BRASIL, 2005).

5.6vigilncia sanitria dos meios de transporte e


terminais de cargas e passageiros
Devido ao deslocamento de indivduos e bens materiais, atualmente muito facilitado pela rapidez, pela diversidade e pelo nmero crescente de meios de transporte, faz-se necessria a vigilncia sanitria de todas as vias capazes de possibilitar a introduo da clera em um dado municpio, estado ou pas, quer por terra, gua ou ar, principalmente quando veculos e viajantes (passageiros e tripulantes) procedem de reas de circulao do Vibrio cholerae. A vigilncia sanitria em portos, aeroportos, estaes rodovirias, ferrovirias e postos de fronteiras deve ter suas aes direcionadas s comunidades envolvidas com o transporte de cargas e indivduos, aos viajantes, aos veculos transportadores, s edificaes, aos ptios e s reas de parqueamento existentes em toda a extenso dos terminais de embarque e desembarque. A partir do diagnstico situacional referente s condies operacionais e higinico-sanitrias dos bens e servios prestados nos meios de transporte e nos terminais, bem como a partir da identificao das empresas transportadoras de cargas e passageiros que prestam seus servios em reas de circulao do Vibrio cholerae, devem ser implementadas aes integradas de vigilncia sanitria nos nveis federal, estadual e municipal, para promover a interrupo na cadeia de transmisso da doena.

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Alm das aes sistematicamente desenvolvidas em portos, aeroportos, estaes rodovirias e ferrovirias e postos de fronteira, a vigilncia sanitria deve priorizar as seguintes medidas:

orientar a comunidade envolvida com o transporte de cargas e indivduos, para promover sua conscientizao e sua integrao ao conjunto de aes necessrias; cadastrar as empresas prestadoras de servios, por atividades desenvolvidas, que operam em meios de transporte e terminais; definir estratgias para a identificao, o atendimento, o transporte e a vigilncia de viajantes suspeitos de clera; prestar esclarecimentos sobre a doena a viajantes originrios de reas de circulao do Vibrio cholerae ou que a elas se dirijam; e desenvolver e executar plano de inspeo sanitria de rotina em meios de transporte e terminais. Procedimentos: A) Abastecimento de gua potvel Mediante a monitorizao sistemtica dos nveis residuais de cloro ativo e com base nas anlises fsico-qumicas e microbiolgicas efetuadas, verificar se a gua destinada ao consumo a bordo de transportes e nos terminais atende aos padres de potabilidade definidos pela legislao sanitria vigente, a exemplo da Portaria n. 518 do Ministrio da Sade (BRASIL, 2004). De igual forma, verificar as condies estruturais, operacionais e higinico-sanitrias dos sistemas de gua potvel em operao. B) Esgotamento sanitrio Verificar as condies higinico-sanitrias e operacionais: (a) dos tanques de reteno de dejetos e guas servidas instalados em meios de transporte; (b) dos veculos responsveis pela retirada de guas residuais; e (c) dos sistemas de esgotamento sanitrio instalados nos terminais de embarque e desembarque (fontes de produo de esgoto, redes coletoras, caixas de reteno e estao de tratamento), nas garagens e nos hangares. Realizar mensalmente a monitorizao dos efluentes das estaes de tratamento, para verificar a qualidade do esgoto tratado e lanado ao meio ambiente. Nesse particular, face circulao da clera no Brasil, recomenda-se incluir no mbito da monitorizao a pesquisa do Vibrio cholerae, conforme o disposto no captulo 3 (Laboratrio), tpico Coleta de amostras ambientais e de alimentos (item 3.2.2). C) Lixo Verificar as condies operacionais e higinico-sanitrias dos meios de transporte e dos terminais nas fases de acondicionamento, coleta, transporte e destino final do lixo originrio desses locais. No atendimento Resoluo n 357 do Conama (BRASIL, 2005a), cabe empresa administradora do terminal o desenvolvimento de um plano de gerenciamento de resduos slidos, a

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ser submetido aprovao dos rgos de sade e de meio ambiente no mbito de suas esferas de competncia. D) Limpeza e desinfeco de superfcies Desenvolver e executar um plano de limpeza e desinfeco de superfcies, a partir da eleio de solues desinfetantes, do mtodo de aplicao e das reas que devem ser tratadas. No caso de acontecer contaminao por vmito e diarria nos meios de transporte e/ou nos terminais, recomenda-se o plano de limpeza e desinfeco descrito no quadro 11, a seguir. Quadro 11 Plano de limpeza e desinfeco dos meios de transporte e dos terminais (PLD) Procedimentos Onde? 1. Sanitrios: Contaminao por fezes e vmitos: vasos sanitrios (assento e lateral), pias (torneira e bancada), piso, porta e fechadura, paredes e interruptor, depsito de lixo, espelho, cinzeiro e porta objetos. 2. reas de manuseio e preparo de alimentos: Contaminao por vmito e fezes: paredes, painis, telefone, portas, carrinhos, fornos, armrios, estruturas, depsito de lixo e assentos da tripulao. Com o qu? Como? Isolar o local permitindo acesso somente ao viajante com sintomas. Cobrir os locais atingidos com papel-toalha.

Isolamento.

Descontaminao: usar Aplicar tcnica de produtos do grupo I (veja no descontaminao. texto aps este quadro). Limpeza: gua, sabo e/ou Aplicar tcnica de limpeza. detergente. Isolar a rea. Isolamento. Cobrir os locais atingidos com papel-toalha. Descontaminao: usar Aplicar tcnica de produtos do grupo II (veja descontaminao. no texto aps este quadro). Limpeza: gua, sabo e/ou detergente. Aplicar tcnica de limpeza.

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Procedimentos Onde? Com o qu? Como? Isolar a rea correspondente a 1,5m2 a partir dos pontos de contaminao. Cobrir os locais atingidos com papel-toalha. Aplicar a tcnica de descontaminao. Aplicar a tcnica de limpeza. Usar luvas. Acondicionar as roupas em sacos plsticos resistentes. Rotular o saco com os dizeres material contaminado. Encaminhar o material ao destino final. Aplicar tcnica de desinfeco.

Isolamento. 3. Cabine de comando e de passageiros: Contaminao por fezes e vmito: assentos, poltronas e seus compartimentos, pisos (carpetes e outros), grades de ventilao, mesas, janelas, braos de poltronas e cinzeiros, depsitos de lixo e roupas (cobertores, travesseiros e protetores descartveis).

Descontaminao: usar produtos do grupo III (veja no texto aps este quadro). Limpeza: gua, sabo e/ou detergente.

4. Poro de cargas: Pisos, paredes, portas e estruturas. 5. Edificaes: reas de circulao (salas de embarque e de espera, sala vip, empresas prestadoras de bens e servios): pisos, tetos, janelas, portas, luminrias, paredes, bancos e cadeiras.

Encaminhar o material para o destino final (aterro sanitrio ou incinerador) ou para a desinfeco: usar produtos do grupo IV (veja no texto aps este quadro). Descontaminao: usar Aplicar tcnica de produtos do grupo I (veja no descontaminao. texto aps este quadro). Limpeza: gua, sabo e/ou Aplicar tcnica de limpeza. detergente. Descontaminao: usar Aplicar tcnica de produtos do grupo I (veja no descontaminao. texto aps este quadro). Limpeza: gua, sabo e/ou detergente. Varrer e remover detritos. Aplicar tcnica de limpeza.

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Mtodos para aplicao do material desinfetante Grupo I. Tcnica de limpeza Procedimentos: esfregar pano e/ou escova embebidos na soluo preparada a partir do produto, sobre as superfcies, retirando os resduos; sec-las com pano limpo; promover o descarte dos panos utilizados na operao, acondicionando-os em sacos plsticos de cor branca e rotulando-os com os dizeres: material contaminado. Grupo II. Tcnica de desinfeco Procedimentos: esfregar pano limpo embebido em soluo desinfetante por toda a superfcie; aguardar 10 minutos; enxaguar a superfcie e, em seguida, esfregar nesta outro pano com gua limpa; sec-la com pano limpo; promover o descarte dos panos utilizados na operao, acondicionando-os em sacos plsticos de cor branca e rotulando-os com os dizeres: material contaminado. Grupo III. Tcnica de descontaminao Esta tcnica indicada para situaes em que so constatadas contaminaes por fezes, urina, vmito ou outros fludos orgnicos. Procedimentos: cobrir os locais atingidos com papel-toalha; colocar a soluo desinfetante sobre o papel-toalha; deixar em contato com a superfcie por 30 minutos; remover os papis, colocando-os em sacos plsticos de cor branca e rotulando-os com os dizeres: material contaminado; recolocar a soluo desinfetante na rea afetada; aguardar mais 10 minutos; esfregar na rea afetada um pano limpo embebido em soluo desinfetante; promover o descarte dos panos utilizados na operao, acondicionando-os em sacos plsticos de cor branca e rotulando-os com os dizeres: material contaminado. Grupos de solues (desinfetantes) Grupo I Fenis sintticos: abrangncia: produtos comerciais contendo fenis sintticos (ex.: o-fenil fenol, o-benzil-p-cloro fenol + tensoativos aninicos + antioxidantes + seqestrantes);

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diluio de uso: conforme indicada na rotulagem do produto; modo de aplicao: de acordo com a tcnica de descontaminao (mtodo do grupo III). Quaternrio de amnio: abrangncia: produtos comerciais contendo quaternrio de amnio (ex.: cloreto de alquil dimetil benzil amnio, cloreto de alquil dimetil etibenzil amnio, etc.); diluio de uso: conforme indicada na rotulagem do produto; modo de aplicao: de acordo com a tcnica de descontaminao (mtodo do grupo III). Formaldedo: abrangncia: produtos contendo formaldedo a 2% + quaternrio de amnio + antioxidante + seqestrantes; diluio de uso: conforme indicada na rotulagem do produto; modo de aplicao: de acordo com a tcnica de descontaminao (mtodo do grupo III). Hipoclorito de sdio: concentrao recomendada: 10.000ppm (mg/l) de cloro ativo; preparo da soluo (volume de 10 litros): colocar 1 (um) litro de soluo de hipoclorito de sdio a 10% de cloro ativo (comercial) e completar com gua para o volume indicado; modo de aplicao: de acordo com a tcnica de descontaminao (mtodo do grupo III). Hipoclorito de clcio: concentrao recomendada: 10.000ppm (mg/l) de cloro ativo; preparo da soluo (volume de 10 litros): colocar 155 gramas de soluo de hipoclorito de clcio a 65% de cloro ativo (comercial) e completar com gua para o volume indicado; modo de aplicao: de acordo com a tcnica de descontaminao (mtodo do grupo III). Grupo II Quaternrio de amnio: abrangncia: produtos comerciais contendo quaternrio de amnio (ex.: cloreto de alquil dimetil benzil amnio, etc.). (Nota: proibida a associao frmula da substncia formaldedo); diluio de uso: conforme indicada na rotulagem do produto; modo de aplicao: de acordo com a tcnica de descontaminao (mtodo do grupo III). Iodforos: abrangncia: produtos comerciais base de iodo complexado-tensoativo; diluio de uso: conforme indicada na rotulagem do produto; modo de aplicao: de acordo com a tcnica de descontaminao (mtodo do grupo III). Hipoclorito de sdio: concentrao recomendada: 10.000ppm (mg/l) de cloro ativo;

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preparo da soluo (volume de 10 litros): colocar 1 (um) litro de soluo de hipoclorito de sdio a 10% de cloro ativo (comercial) e completar com gua para o volume indicado; modo de aplicao: de acordo com a tcnica de descontaminao (mtodo do grupo III). Hipoclorito de clcio: concentrao recomendada: 10.000ppm (mg/l) de cloro ativo; preparo da soluo (volume de 10 litros): colocar 155 gramas de soluo de hipoclorito de clcio a 65% de cloro ativo (comercial) e completar com gua para o volume indicado; modo de aplicao: de acordo com a tcnica de descontaminao (mtodo do grupo III). Grupo III Quaternrio de amnio: abrangncia: produtos comerciais contendo quaternrio de amnio (ex.: cloreto de alquil dimetil benzil amnio...) (Nota: proibida a associao frmula da substncia formaldedo); diluio de uso: conforme indicada na rotulagem do produto; modo de aplicao: de acordo com a tcnica de descontaminao (mtodo do grupo III). Fenis sintticos: abrangncia: produtos comerciais contendo fenis sintticos (ex.: o-fenil fenol, o-benzil-p-cloro fenol + tensoativos aninicos + antioxidantes + sequestrantes); diluio de uso: conforme indicado na rotulagem do produto; modo de aplicao: de acordo com a tcnica de descontaminao (mtodo do grupo III). Formaldedo: abrangncia: produtos contendo formaldedo a 2% + quaternrio de amnio + antioxidante + seqestrantes; diluio de uso: conforme indicada na rotulagem do produto; modo de aplicao: de acordo com a tcnica de descontaminao (mtodo do grupo III). Grupo IV Hipoclorito de sdio: concentrao recomendada: 1.000ppm (mg/l) de cloro ativo; preparo da soluo (volume de 10 litros): colocar 100ml de soluo de hipoclorito de sdio a 10% de cloro ativo (comercial) e completar com gua para volume indicado. Hipoclorito de clcio: concentrao recomendada: 1.000ppm (mg/l) de cloro ativo; preparo da soluo (volume de 10 litros): colocar 15,5 gramas de soluo de hipoclorito de clcio a 65% de cloro ativo (comercial) e completar com gua para o volume indicado; modo de aplicao: de acordo com a tcnica de descontaminao (mtodo do grupo III).

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Fenis sintticos: abrangncia: produtos comerciais contendo fenis sintticos (ex.: o-fenil fenol, o-benzil-p-clorofenol + tensoativos aninicos + antioxidantes + seqestrantes); diluio de uso: conforme indicada na rotulagem do produto. Formaldedo: a) abrangncia: produtos contendo formaldedo a 2% + quaternrio de amnio + antioxidante + seqestrantes;

diluio de uso: conforme indicada na rotulagem do produto.

b) abrangncia: soluo de formaldeno a 5% (p/v);


preparo da soluo (volume de 10 litros): colocar 1.350ml de formalina (formaldedo a 37%) em um recipiente e complet-lo com gua para o volume indicado.

Recomendaes bsicas
Equipamentos de proteo individual (EPI) para procedimentos de limpeza e desinfeco reas de atuao Interior de aeronave rea de parqueamento Edificaes
Cabines de comando e de passageiros Abastecimento de gua potvel Sanitrio pblico limpeza e galley

Retirada QTU

Equipamentos

rea de preparo e manuseio de alimentos

rea de trnsito circulao de pessoas

Incinerador

Sanitrio

Luvas de procedimentos Luva grossa cano longo Abafador de rudos Mscara facial Protetor facial Gorro Botas de borracha Avental impermevel Avental impermevel PVC/borracha Uniforme de servio (vestimenta e calados)

ETAR

Lixo

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5.7 vigilncia sanitria de produtos


Na preveno e no controle da clera so utilizados produtos que iro garantir a consistncia dos procedimentos adotados principalmente no que se refere s atividades de: (a) tratamento de pacientes; (b) desinfeco da gua e dos alimentos; (c) limpeza e desinfeco de superfcies inanimadas; e (d) antissepsia de indivduos. Previamente sua comercializao, tais produtos so analisados tecnicamente pelos rgos de vigilncia sanitria. Todavia, o implemento de um programa fiscal direcionado para a qualidade desses produtos deve ser colocado em prtica a partir de inspees peridicas s linhas de produo, de anlise laboratorial e de rotulagem ou bula, de modo a garantir o no-agravamento dos riscos no tratamento e evitar ao mximo a disseminao ambiental do V. cholerae.

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6 Saneamento

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Na preveno e no controle da clera, as aes de saneamento constituem um fator de extrema importncia, pois medida que forem sendo quebradas e desfeitas as cadeias que ligam a doena a seus determinantes ambientais a sua disseminao poder ser consideravelmente limitada. Desse modo, para que as aes de saneamento sejam eficazes e atinjam os objetivos a que se destinam, as medidas devem ser implementadas e desenvolvidas em seus componentes principais: gua, esgoto e lixo.

6.1 Abastecimento de gua


Garantir o acesso da populao gua potvel constitui uma das medidas de proteo mais eficazes contra a clera. Sendo a veiculao hdrica o mecanismo mais freqente de infeco pelo V. cholerae, todos os esforos devero ser despendidos no sentido de assegurar o provisionamento de gua saudvel para a ingesto, para o preparo de alimentos e para a higiene pessoal. O sistema utilizado deve assegurar a distribuio de gua potvel de forma acessvel para todos, sem interrupo e em quantidade suficiente para cobrir as necessidades da populao. Para garantir a potabilidade da gua fornecida populao, o responsvel pelo abastecimento de gua deve seguir as orientaes contidas na Portaria n. 518 do Ministrio da Sade (BRASIL, 2004), que estabelece os procedimentos e as responsabilidades relativas ao controle e vigilncia da qualidade da gua para consumo humano, bem como seu padro de potabilidade, e d outras providncias.

6.1.1 sistemas de abastecimento de gua e solues alternativas


Nas regies de risco ou na vigncia de uma epidemia de clera, a primeira preocupao das autoridades sanitrias deve ser, evidentemente, a preservao da qualidade da gua fornecida ao pblico, mediante uma vigilncia constante do funcionamento e da administrao de toda a rede de abastecimento, desde as fontes de suprimento at as ltimas conexes do sistema de distribuio.

6.1.1.1 Mananciais
a) guas de superfcie A utilizao de mananciais de superfcie regulamentada pela Resoluo n. 357, de 17 de maro de 2005, do Conselho Nacional do Meio Ambiente (Conama) (BRASIL, 2005a). Na rea de captao, no devem ser permitidos lanamentos de esgotos, despejos industriais, dejetos humanos, lixo ou de qualquer outro agente poluidor. Deve-se verificar, por meio de exame bacteriolgico, a existncia de coliformes totais/Escherichia coli ou coliformes termotolerantes na gua do manancial. Em caso positivo, fazer uma inspeo sani-

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tria, para determinar os possveis focos de contaminao e se os mesmos podem ser eliminados. Na sua impossibilidade, deve ser observado se a estao de tratamento de gua est eliminando o problema. Na eventualidade de a estao de tratamento no conseguir eliminar o problema por questes operacionais, os usurios devem ser informados da necessidade de ser feita a desinfeco domstica da gua (conforme orientao apresentada no item 5.2.2). No caso de lagos e audes, alm da inspeo sanitria devem ser tomadas medidas de proteo objetivando-se a sua utilizao exclusiva para a captao da gua. De acordo com a Portaria n. 518 do Ministrio da Sade (BRASIL, 2004), toda gua para consumo humano suprida por manancial superficial e distribuda por meio de canalizao deve incluir tratamento de filtrao. b) guas subterrneas Para a proteo sanitria da rea de captao de mananciais subterrneos, esta deve, dependendo do tipo de aqfero, estar adequadamente afastada de locais poludos ou que possam permitir a penetrao direta de agentes contaminantes. Os poos e as fontes devem ser delimitados com cerca de proteo, de modo a impedir a entrada de pessoas e animais. Devem ser eliminados todos os possveis focos de contaminao num raio de 45 metros, como fossas, lixo, chiqueiros, estbulos, etc., bem como o desvio de guas pluviais por meio de valetas. Devem ser providenciadas anlises bacteriolgicas peridicas da gua, cujas amostras devem ser colhidas no ponto de captao. Independentemente do resultado da anlise, a gua dever ser desinfetada.

6.1.1.2 Tratamento da gua


O primeiro passo verificar as condies e o funcionamento da estao de tratamento de gua (ETA) e providenciar as correes que se fizerem necessrias para garantir uma melhor qualidade da gua tratada. Os exames fsico-qumicos e bacteriolgicos da gua colhida na sada dos filtros, antes da desinfeco, comparada com os exames da gua do manancial, indicaro a eficincia da estao de tratamento. A existncia do reservatrio de contato e seu tempo de deteno devem ser verificados. Na falta do reservatrio de contato, procurar utilizar o reservatrio de gua filtrada, mantendo no interior deste um volume de gua correspondente ao da vazo da ETA durante 30 minutos. Recomenda-se que o pH seja inferior a 8,0. A dosagem de cloro na ETA deve corresponder quela que fornea um residual de cloro livre mnimo de 0,2mg/l nos pontos mais afastados da rede de distribuio, nos sistemas que mantenham a rede sob presso 24 horas por dia, e de 1,0 mg/l nos sistemas intermitentes. Nas localidades onde se detecte a ocorrncia de surto de clera ou de diarria de outras etiologias, recomenda-se um nvel residual de cloro na faixa de 0,5mg/l.

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Admite-se a utilizao de outros agentes desinfetantes ou outra condio de operao do processo de desinfeco, desde que fique demonstrada, pelo responsvel pelo sistema de tratamento, uma inativao microbiolgica eficiente. O controle bacteriolgico deve ser feito analisando-se os resultados dos exames bacteriolgicos da gua colhida na sada do reservatrio de gua filtrada e nos pontos crticos da rede.

6.1.1.3 Reservatrio de distribuio de gua


Devem ser observadas as condies de segurana sanitria do reservatrio para se proteger a gua armazenada. As aberturas para inspeo devem estar convenientemente localizadas e protegidas contra a possibilidade de contaminao. As tampas devem ser adequadas, sendo 5cm maiores que o rebordo da abertura em todos os lados. Por sua vez, o rebordo dever ter 15cm ou mais de altura, para impedir a infiltrao de guas externas. As tubulaes de descarga e de extravasamento devem ser protegidas de modo a impedir a contaminao do reservatrio em conseqncia do refluxo de guas contaminadas. O reservatrio deve ser submetido ao processo de limpeza e desinfeco periodicamente ou quando da suspeita ou da confirmao de contaminao.

6.1.1.4 Rede de distribuio de gua


Como em todo sistema de distribuio de gua podem ocorrer vazamentos, deve-se sempre levar em considerao a possibilidade de uma contaminao. Essa possibilidade se converte em certeza quando o abastecimento intermitente. Por isso, importante manter a rede de distribuio com presso durante 24 horas por dia. Nas zonas mais afastadas da estao de tratamento de gua, onde o cloro residual no atinja os nveis recomendados (0,2mg/l ou 0,5mg/l), devem ser implantados sistemas intermedirios de desinfeco na prpria rede de distribuio. As atividades de inspeo para o combate a vazamentos na rede devem ser intensificadas e devem ser providenciados, de imediato, os reparos necessrios. Durante esse trabalho, devese cadastrar tambm possveis extravasamentos e entupimentos na rede de esgotos sanitrios, objetivando o seu reparo pelo setor competente, para eliminar pontos favorveis contaminao da rede de gua por presses negativas. reas perifricas no atendidas pela rede de distribuio de gua devero ter seu suprimento garantido por solues alternativas seguras, de acordo com a realidade local. Deve ser objeto de extrema preocupao, por parte da empresa responsvel pelo sistema de abastecimento, a ocorrncia de vazamentos e perfuraes clandestinas realizadas pela comunidade na rede de distribuio, para a captao de gua em reas de baixa presso.

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6.1.1.5 Ligaes e instalaes domiciliares


Quando surgirem casos de clera numa localidade, deve-se evitar o corte de ligaes domiciliares e incentivar os pedidos para novas ligaes e religaes.

6.1.2 solues alternativas


Com a falta de cobertura por parte dos sistemas coletivos de abastecimento de gua, principalmente nas periferias das reas urbanas e na zona rural, e com a ocorrncia de fatores que contribuem para a falta de gua nos domiclios, comum a utilizao de solues alternativas de abastecimento de gua, quase sempre sem as condies de potabilidade recomendadas. Por isso, medidas preventivas devem ser adotadas para garantir a qualidade da gua. Os servios de sade (em conjunto com outros rgos, tais como os servios autnomos de gua e esgoto, as companhias estaduais de saneamento, entre outros) devem apoiar as populaes no servidas pelos sistemas coletivos na obteno de gua potvel. Esse trabalho de apoio deve compreender orientaes tcnicas sobre a proteo dos mananciais e sobre os mecanismos de coleta, transporte e armazenamento, assim como a desinfeco da gua. A competncia de exercer o controle da qualidade da gua distribuda cabe ao responsvel pela soluo alternativa, alm de suas incumbncias estabelecidas pela Portaria n 518, de 25 de maro de 2004, do Ministrio da Sade (BRASIL, 2004). Em conjunto com as lideranas locais, devem ser realizadas as atividades de identificao e cadastramento dos mananciais utilizados pela populao; de igual forma, deve-se tomar todas as medidas cabveis para a proteo dessas fontes. a) guas de superfcie Quando os mananciais utilizados forem rios, crregos ou igaraps, deve-se orientar a populao para fazer a coleta da gua acima da rea habitada, bem como impedir que banhos e lavagem de roupas ocorram acima desses pontos. Devem ser adotadas tambm medidas de preveno para se evitar o lanamento de despejos acima dos pontos de captao; lanamento este que pode ser feito por indstrias, criadores de animais e mesmo de habitaes isoladas. Aes educativas devem ser empreendidas com as pessoas que captam gua diretamente desses mananciais, como operadores de caminhes-pipa, vendedores de gua que utilizam animais para transporte, entre outros. b) guas subterrneas Os poos freticos, as cacimbas, os cacimbes e similares devem ser protegidos contra a contaminao por dejetos humanos ou de animais. Recomenda-se a localizao desses poos sempre do lado mais alto do terreno, numa distncia mnima de 45m dos pontos de lanamento de esgotos, passveis de atingir o lenol de gua, e numa distncia de 15m no caso de privada de fossa seca.

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Os poos devem ser protegidos lateralmente contra a entrada das guas pluviais, com ateno tambm para os aspectos estruturais, e devem ser dotados de tampa e de dispositivos de retirada de gua que evitem a contaminao da gua pelos usurios. Para isso, recomenda-se o emprego de bombas eltricas ou manuais. As fontes ou as nascentes de encosta devem ter protees idnticas s dos poos no que se refere a esgotos, guas pluviais e outros despejos, razo pela qual se recomenda sua captao mediante caixas de alvenaria dotadas de tampa e dispositivos de sada de gua que propiciem proteo e facilidade de coleta. Proteo similar deve ser adotada com relao coleta de gua por meio de drenos. De igual forma, devem ser instalados sistemas de desinfeco nessas guas com dispositivos adequados, como cloradores por difuso, gotejamento, etc. c) guas pluviais Os cuidados mais importantes na proteo da qualidade da gua das cisternas (dispositivos utilizados para coleta e armazenamento de guas de chuva) dizem respeito ao no-aproveitamento das primeiras precipitaes (uma vez que essas carreiam as sujeiras dos telhados ou de outras reas de coleta) para, em seguida, se iniciar o processo de captao til. Uma ateno especial tambm deve ser dada para os dispositivos de retirada da gua dessas cisternas, que, de preferncia, devem ser por bomba manual ou eltrica. A desinfeco dessa gua deve ser feita mediante dispositivos que devem ser definidos conforme cada caso. Nota: Sejam quais forem as fontes e os mecanismos alternativos para o abastecimento de gua (inclusive caminhes-pipa), a populao deve ser alertada para a necessidade de desinfeco domiciliar da gua, considerando a precariedade dos reservatrios e dos vasilhames utilizados para seu transporte e armazenamento. Para mais informaes a este respeito, veja o quadro 3, integrante do tpico Desinfeco da gua em domiclio (item 5.2.2).

6.1.3 esgotamento sanitrio


A existncia de instalaes apropriadas para a eliminao de dejetos e guas servidas uma necessidade fundamental de toda a coletividade, e sua deficincia eleva consideravelmente o risco de transmisso da clera.

6.1.4 sistemas coletivos


Nas aglomeraes populacionais, o sistema coletivo de esgotamento sanitrio a melhor soluo para a coleta, o afastamento e o tratamento dos dejetos e das guas servidas dos domiclios, constituindo-se numa excelente medida de preveno de doenas de veiculao hdrica, como a clera. Entende-se por sistema coletivo de esgotos as unidades de coleta (convencional e/ou condominial), afastamento, tratamento e disposio final.

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Assim sendo, devem ser desenvolvidos esforos na comunidade para que todas as casas sejam ligadas rede coletora de esgotos em toda a sua extenso. Os rgos responsveis pelos servios devem atualizar permanentemente os mapas das redes coletoras, incluindo as regies no atendidas, com a finalidade de identificar riscos e priorizar aes. Nas localidades onde somente existam redes coletoras fazendo lanamento dos esgotos, sem nenhum tratamento, em valas, rios, lagos, etc., devem ser feitos estudos para a soluo do problema, como, por exemplo, a instalao de tanques spticos domiciliares, instalados antes da ligao destes rede coletora. Nas reas onde no existam sistemas coletivos de esgoto e que no seja possvel sua instalao em curto prazo, devem ser adotadas outras solues de coleta e disposio de dejetos e guas servidas. Como alternativas, existem as solues individuais, implementadas com o uso de fossas spticas e sumidouros, alm de privada com fossa seca, quando for o caso. Em um sistema de esgotamento sanitrio, o setor mais perigoso e que deve merecer maior ateno o seu ponto de lanamento no corpo receptor (canal, rio, lago, mar, etc.). Nesse ponto, a gua est sumariamente contaminada. O perigo maior quando essas guas so destinadas para irrigao e lavagem de verduras, banho e captao para abastecimento voltado ao consumo humano. Os rgos de saneamento e de meio ambiente devem conjugar suas aes para eliminar ou, pelo menos, minimizar o problema.

6.1.5 sistemas individuais


As populaes que habitam reas no servidas por rede de esgotos sanitrios devem ser orientadas e assistidas no sentido da disposio adequada dos dejetos e das guas servidas. No caso da escolha de privada com fossa seca como soluo, algumas orientaes devem ser seguidas: construo em lugares secos, no sujeita a inundaes e sem atingir o lenol fretico, evitando-se a proximidade de poos e fontes de abastecimento de gua (distncia mnima de 15 metros). A privada com vaso sanitrio, considerada uma soluo de carter definitivo, requer disponibilidade suficiente de gua para a descarga e condies para o destino adequado do efluente. Nesse caso, necessrio que o domiclio seja servido por rede de esgoto ou, ento, que disponha de terreno que possibilite a construo de fossa sptica, seguida de sumidouro ou, ainda, de campo de infiltrao.

6.2 resduos slidos (lixo)


A problemtica dos resduos slidos abrange alguns aspectos que tm relao com sua origem e produo, assim como o conceito de inesgotabilidade e os reflexos de comprometimento do meio ambiente, principalmente a poluio do solo, do ar e dos recursos hdricos, com o conseqente agravamento da sade das populaes a eles relacionados. Os riscos maiores referem-se sua disposio inadequada, pois esto ligados a processos naturais que, na maioria dos casos, esto fora da esfera de controle do ser humano.

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As medidas tomadas para a soluo adequada do problema dos resduos slidos tm, sob o aspecto sanitrio, um objetivo comum a outras medidas de saneamento, tais como a preveno e o controle das doenas a eles relacionadas nas diversas operaes, desde a sua produo at o destino final.

6.2.1 acondicionamento
Os resduos slidos devem ser acondicionados em recipiente prprio, feito de material resistente (de borracha, de latas de querosene ou de banha, de chapa de ferro zincado ou saco plstico adequado, etc.). importante que o recipiente de lixo seja mantido sempre tampado. Logo que este for esvaziado, deve-se proceder sua limpeza. Em domiclio, o recipiente deve ser colocado sempre prximo cozinha, por ser o local de maior produo de lixo.

6.2.2 coleta
O sistema de coleta deve ser bem organizado, principalmente quanto sua cobertura e freqncia, a fim de produzir o maior rendimento possvel e servir, pela sua pontualidade, de estmulo e exemplo para que a populao colabore com ele. A participao da comunidade fundamental para a soluo do problema e consiste, principalmente, no adequado acondicionamento do lixo e na colocao dos recipientes em locais e horrios pr-estabelecidos. Nas reas onde a coleta for intermitente, deve-se procurar solues no sentido de evitar o acmulo do lixo exposto ao meio ambiente. Um trabalho educativo deve ser feito junto aos garis ou coletores de lixo, para orient-los quanto ao uso obrigatrio de luvas e uniformes e quanto ao hbito de tomar banho no trmino de cada jornada de trabalho, de modo a evitar sua contaminao e a de seus familiares. De igual forma, devem ser-lhes dadas orientaes sobre medidas de higiene pessoal, que devem ser adotadas antes da ingesto de qualquer alimento.

6.2.3 destino final


Para a zona rural ou para as localidades desprovidas de sistema coletivo de coleta, o lixo deve ser enterrado ou queimado prontamente, a fim de evitar sua exposio ao meio ambiente. Nas localidades com sistema regular de coleta pblica, cuidados especiais devem ser tomados quanto ao destino final do lixo, evitando-se a disposio deste a cu aberto ou nos lixes localizados nas periferias das cidades. Recomenda-se sua disposio final em aterros sanitrios ou controlados ou, ainda, o tratamento do lixo por meio de unidades de compostagem. comum a presena de catadores nos lixes, para o aproveitamento do entulho como fonte de renda, utilizao deste para seu prprio consumo e, tambm, para alimentao de ani-

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mais, principalmente porcos. Nesse sentido, como preveno da clera, devem ser adotadas medidas para se evitar a permanncia de tais pessoas nesses locais, com a recomendao de que essa populao seja alvo de intensas aes de educao em sade, para esclarec-la acerca dos perigos do lixo e das medidas de proteo que possam ser adotadas. As populaes das reas contguas aos lixes tambm devem ser alvo de cuidados especiais, de educao em sade e de mobilizao comunitria. Devem ser desenvolvidas ainda gestes junto aos rgos responsveis pelo destino do lixo (geralmente as prefeituras), para a desativao do lixo ou a realocao das moradias em outras reas. As principais formas de tratamento de resduos slidos so a incinerao, a pirlise, a autoclavagem, a desinfeco qumica e o aterro sanitrio. Qualquer uma dessas formas pode ser utilizada para a eliminao do V. cholerae, desde que se disponha de equipamento apropriado.

6.3saneamento em unidades de sade


Por ser a clera uma doena de alta transmissibilidade, os servios de sade encarregados do tratamento dos pacientes correm o risco de se tornarem focos de disseminao da doena. Portanto, as unidades de sade devero ser inspecionadas por tcnicos das reas de saneamento, vigilncia sanitria e vigilncia ambiental, onde sero avaliados os seguintes pontos: a) Abastecimento de gua Procedimentos: garantia de abastecimento suficiente para atender s regras adequadas de higiene, limpeza e desinfeco; verificao do teor de cloro residual livre (situado na faixa de 0,2 a 0,5mg/l); inspeo, limpeza e desinfeco (se necessrio) do reservatrio de gua e proteo da fonte, quando esta se tratar de sistema individual de abastecimento; reviso e restaurao (se necessrio) das instalaes hidrulicas, com especial ateno existncia de vazamento, principalmente nos reservatrios subterrneos; inspeo das unidades de tratamento de gua das unidades de hemodilise, em razo da eventual elevao dos teores de cloro residual do sistema de distribuio de gua. b) Destino dos dejetos Os efluentes de esgotos das unidades de sade devem ser considerados altamente perigosos, uma vez que a sua carga patognica elevada. No caso especfico da clera, a quantidade de vibries excretada por um doente em estado grave de 106 a 109 por mililitro de fezes. Por isso, se no forem tomados os devidos cuidados com as fezes e os vmitos dos doentes, a unidade de sade tornar-se- importante foco de disseminao do V. cholerae no meio ambiente. Dever ser priorizada a implementao de um sistema de tratamento para os efluentes de esgotos das unidades hospitalares que atendem pacientes de clera. Na impossibilidade de se instalar uma estao de tratamento para o esgoto de todo o hospital, recomenda-se o isola-

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mento e o tratamento dos efluentes da unidade de tratamento de clera, sendo indispensvel a sua desinfeco antes de seu lanamento no corpo receptor. Caso a unidade de sade tenha seu sistema de esgotos ligado rede geral ou caso o sistema de tratamento no oferea segurana sanitria, os dejetos da unidade de clera devero ser previamente tratados conforme orientaes divulgadas no captulo 7 (Organizao dos servios de sade), apresentado a seguir. c) Destino dos resduos slidos A organizao do sistema de resduos slidos, dentro de uma unidade de sade, desde o local de produo at a sua disposio para coleta externa, ser descrita pormenorizadamente no captulo 7 (Organizao dos servios de sade). Na rea externa, o lixo deve ser acondicionado em recipientes adequadamente protegidos (contenedores, tambores, etc.), que, por sua vez, devem estar localizados em pontos de fcil acesso equipe de coleta pblica. Deve ser impedido o acesso de pessoas estranhas a esses recipientes, que devem estar vedados para se evitar a entrada de insetos e animais. O transporte externo deve ser feito em veculo especfico, fechado e sem compactao, at o local de disposio final. As embalagens contendo os resduos devem ser mantidas ntegras at a disposio final. O tratamento indicado para os resduos contaminados com o V. cholerae deve seguir as mesmas recomendaes estabelecidas para o lixo hospitalar infectado. Em situaes de emergncia, nos locais que no disponham de unidades de tratamento de resduos infectantes, tero que ser utilizadas solues de carter emergencial. Essas solues devero contar com superviso constante das autoridades sanitrias e ambientais e devero ser reavaliadas ao fim do surto.

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7Organizao d os servi os de sade

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Uma medida altamente eficaz para reduzir a morbimortalidade causada pelas diarrias, e particularmente pela clera, a instituio do tratamento precoce e adequado aos pacientes sintomticos, assim como o uso de medidas de biossegurana, para se evitar que os servios de sade sejam transformados em fontes de transmisso. Para tal fim, os servios prestados pelas unidades de sade, independentemente do seu grau de complexidade e da natureza da entidade mantenedora, devero estar organizados de modo a garantir que o atendimento dos casos seja feito da melhor forma possvel, otimizando os recursos disponveis. Essa organizao deve ser iniciada pela adequao das unidades de sade de acordo com a demanda e a evoluo das diarrias no seu local de abrangncia; por tal razo, no ser necessria, obrigatoriamente, a construo de uma rea fsica especfica para tal finalidade. O envolvimento de toda a equipe multidisciplinar imprescindvel e favorecer a adoo das medidas apropriadas, de acordo com o caso, no menor tempo possvel. Todo o pessoal mdico e de enfermagem dever receber treinamento (ou estar treinado) nas tcnicas realmente efetivas utilizadas para o manejo de pacientes com diarria aguda. Os procedimentos relativos ao manejo dos casos de clera so semelhantes aos destinados aos casos de diarria por outras causas. Porm, os surtos de clera geram maior demanda dos servios de atendimento, pelo aumento dos casos de diarria nas reas onde ocorrem, com maior freqncia de desidratao grave. As unidades de atendimento devero compor um sistema regionalizado e hierarquizado, com fluxos pr-estabelecidos de referncia e contra-referncia, levando em considerao a facilidade de acesso dos pacientes, os meios de remoo (quando necessria) e a cobertura da populao de suas reas de abrangncia. A OMS recomenda que se utilize, para fins de clculo da cobertura e dos insumos necessrios para o tratamento dos pacientes de clera, uma taxa de ataque esperada de 0,2%. Isso significa que, para uma populao de 100.000 habitantes, existe a previso do surgimento de 200 pacientes durante um surto de clera. Destes 200, estima-se que 40 apresentaro desidratao grave, cujo tratamento exigir reidratao endovenosa e por via oral (SRO), alm de antibiticos, e 160 pacientes apresentaro algum grau de desidratao (ou mesmo nenhum), cujo tratamento exigir apenas ingesto de SRO. A taxa de ataque durante um surto pode ultrapassar 2% em algumas localidades. Porm, a previso de 0,2% suficiente para garantir a efetividade das aes durante as primeiras semanas, tempo suficiente para que as necessidades possam ser redimensionadas, de acordo com a demanda observada. Para responder rapidamente a um surto e prevenir os bitos pela clera, os servios de sade devem ter acesso a suprimentos essenciais, particularmente sais de reidratao oral, soros endovenosos e antibiticos apropriados. Durante um surto de clera, esses suprimentos sero requeridos em quantidades maiores do que a normal. Logo, estoques adicionais devem ser colocados em pontos apropriados do

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sistema de distribuio de medicamentos. Isso pode incluir pequenos estoques em centros de sade de hospitais, maiores estoques em nveis regionais, distritais ou locais, e estoques para situaes emergenciais em centros de distribuio. Os estoques no devem ser reservados especificamente para a clera, mas o sistema de distribuio dever absorv-los de acordo com a sua demanda, com a finalidade de manter sua rotatividade e evitar o seu vencimento por falta de uso. Ser necessrio, portanto, designar pessoal responsvel para coordenar a aquisio e a distribuio dos medicamentos e dos insumos de urgncia, com o objetivo de atender demanda, no mbito da padronizao, assegurando, assim, a assistncia adequada populao. Quando surgir um surto provvel ou confirmado de clera em localidades cujos servios de sade sejam deficientes, devem ser rapidamente destacadas, para as reas de risco, equipes mveis compostas por profissionais capacitados para:

implantar a(s) unidade(s) de tratamento de clera (UTC); ministrar treinamento em servio no manejo de pacientes e no cumprimento s normas de biossegurana para os profissionais locais; estabelecer os fluxos de informao e realizar estudos para determinar os mecanismos de transmisso; coletar amostras clnicas, ambientais e de alimentos para a pesquisa e a identificao do agente etiolgico; realizar atividades de comunicao e de educao em sade, com a finalidade de envolver a populao nas atividades de preveno e controle, bem como para evitar o pnico. A seguir, descreve-se uma organizao dos servios de sade, em nvel local, capaz de garantir a ateno apropriada aos casos de clera e o cumprimento s normas de biossegurana.

7.1 unidade de diarria (ud)


um servio simplificado de atendimento aos pacientes que apresentarem diarria, com capacidade de lhes prestar assistncia integral na conduta teraputica do plano A (pacientes com diarria sem sinais de desidratao) e do plano B (pacientes com diarria e sinais de desidratao), bem como capacidade de lhes prestar primeiro atendimento no caso de ser indicado o plano C (pacientes com diarria e desidratao grave).

7.1.1 finalidades
Atender a todos os casos de diarria, independentemente da constatao de os pacientes apresentarem ou no sinais de desidratao. Monitorizar a ocorrncia de casos de diarria na sua rea de abrangncia.

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7.1.2 estrutura fsica


A unidade de sade deve dispor de portaria e recepo, consultrio, sala para terapia de reidratao oral (TRO), rea para expurgo e sanitrio.

7.1.3 funcionamento
O atendimento nas unidades de diarria dever ser realizado, de preferncia, durante as 24 (vinte e quatro) horas. A triagem dever ser realizada pelo profissional responsvel pela unidade, com registro do atendimento em livro ou ficha especfica. Nas unidades de sade onde no houver o profissional mdico, o tratamento do paciente ser institudo por qualquer outro profissional de sade devidamente treinado. A terapia de reidratao oral dever ser realizada, preferencialmente, em uma sala que facilite a observao permanente do paciente e o fluxo de trabalho do pessoal (sala de TRO). Na terapia de reidratao oral, no necessria a separao dos pacientes por sexo ou idade. As crianas e os idosos devero estar acompanhados, durante o atendimento, pelas mes ou pelos responsveis. A equipe responsvel pelo atendimento na unidade de diarria (UD) dever seguir estas condutas: receber e registrar o paciente na portaria; encaminhar o paciente para o consultrio; proceder anamnese e ao exame fsico do paciente, avaliando seu estado de desidratao (para isso, deve-se conferir a primeira coluna do quadro 1: Manejo do paciente com diarria, que relaciona os sinais e os sintomas para se avaliar o grau de desidratao do paciente) e seguindo a conduta teraputica de acordo com os sinais, os sintomas e o estado de hidratao que o indivduo apresente (para isso, confira o captulo 4: Tratamento). a) Pacientes com diarria sem sinais de desidratao Procedimentos: iniciar, se possvel, a TRO dos pacientes na prpria UD; ensinar pacientes e acompanhantes a preparar o soro de reidratao oral (SRO) ou, na sua falta, o soro caseiro; orientar pacientes e acompanhantes a retornar imediatamente UD no caso de ocorrer piora do quadro: sede intensa, vmitos freqentes, intensificao da diarria, irritabilidade e prostrao; orientar pacientes e acompanhantes a dar continuidade alimentao habitual dos enfermos; orientar pacientes e acompanhantes sobre a preveno e o controle da clera, utilizando cartazes ilustrativos, flderes, lbuns seriados, fitas de vdeo e outros materiais educativos;

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encaminhar os pacientes para domiclio, com orientaes para que estes iniciem ou prossigam com a TRO. Preparo da soluo de sais de reidratao oral (SRO):

lavar bem as mos antes de comear o preparo; dissolver um envelope de SRO em um litro de gua mantida em temperatura ambiente e previamente tratada, fervida ou clorada; utilizar solues preparadas, mantidas em temperatura ambiente, at 24 (vinte e quatro) horas; aps esse perodo, descart-las e preparar novas solues; dissolver o SRO somente em gua; no acrescentar acar, sal ou outras substncias ao lquido, a fim de melhorar seu sabor; colocar rtulo no recipiente da soluo, com registro da data e da hora de seu preparo; administrar a soluo ao paciente conforme a conduta teraputica adequada (plano A, B ou C). Preparo do soro caseiro (colher medida):

lavar bem as mos antes de comear o preparo; encher um copo grande (de 200ml) com gua fervida ou tratada; colocar uma medida pequena e rasa de sal; colocar duas medidas grandes e rasas de acar; mexer bem a soluo; administr-la ao paciente conforme a conduta teraputica adequada (plano A, B ou C). b) Pacientes com diarria e sinais de desidratao Procedimentos: registrar os sinais, os sintomas e o plano de tratamento institudo; verificar os sinais vitais do paciente (principalmente o pulso) e anotar o resultado da verificao na ficha individual do enfermo; iniciar a administrao de SRO de acordo com a conduta teraputica adequada (plano A, B ou C), usando copo ou colher; observar a aceitao oral; instalar, nas crianas, sonda nasogstrica se forem constatadas as seguintes condies: (1) perda de peso aps as duas primeiras horas de tratamento adequado com soro de reidratao oral; (2) vmitos persistentes (quatro ou mais vezes, no mnimo, no perodo de uma hora depois de iniciada a TRO); (3) distenso abdominal acentuada com rudos hidroareos presentes que no desaparecem mesmo aps um intervalo maior entre as tomadas; e (4) dificuldades de ingesto de SRO; iniciar a administrao de SRO pela sonda na velocidade de 20 a 30ml/kg/hora at a reidratao completa. Algumas crianas podem apresentar nuseas e/ou vmitos durante o uso da sonda nasogstrica; nesses casos, deve-se reduzir a velocidade para a

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15ml/kg/hora, retornando velocidade de 30ml/kg/hora to logo desapaream esses sintomas. No havendo disponibilidade para a administrao gota-a-gota, fracionar o volume utilizando-se de uma seringa; realizar balano hdrico, observando atentamente as perdas. Quando este for indicado, deve ser realizada a coleta de material para a pesquisa de deteco do V. cholerae, conforme orientaes dadas a seguir: (1) proceder identificao da etiqueta do meio de transporte Cary-Blair (ou de outro dispositivo), para encaminhamento das amostras biolgicas ao laboratrio; (2) preencher a ficha de encaminhamento de amostras biolgicas (ou a cpia da ficha epidemiolgica), para acompanhar a amostra encaminhada para anlise laboratorial; (3) providenciar a coleta de amostras biolgicas utilizando um swab, com meio de transporte Cary-Blair (ou outro dispositivo), seguindo as normas de biossegurana (para mais informaes, veja o tpico Precaues entricas, item 7.3.6) e a tcnica de coleta de material (conforme orientaes apresentadas no captulo 3: Laboratrio), de acordo com a amostragem pr-estabelecida pela vigilncia epidemiolgica; (4) encaminhar as amostras ao laboratrio de referncia (em recipiente com superfcie rgida rotulado com os dizeres clera, material contaminado e frgil) em at 72h, se mantidas temperatura ambiente, ou at uma semana, se sob refrigerao (4 a 8C); notificar os casos suspeitos de clera aos servios de vigilncia epidemiolgica da rea; preencher a ficha de investigao epidemiolgica; reavaliar o estado de hidratao do paciente, anotando as alteraes observadas e verificando as condies de alta ou transferncia; orientar os pacientes e/ou os acompanhantes a iniciar a alimentao habitual do enfermo logo aps o desaparecimento dos sinais e dos sintomas de desidratao; permanecer com o paciente na UD at a ocorrncia da melhora clnica e o desaparecimento dos sinais de desidratao (no mnimo, quatro horas); orientar os pacientes e/ou os acompanhantes a retornar imediatamente UD caso os enfermos apresentem piora do quadro: sede intensa, vmitos freqentes, intensificao da diarria, irritabilidade e prostrao; orientar os pacientes e/ou os acompanhantes sobre os cuidados de preveno e controle das doenas diarricas. c) Pacientes com diarria e sinais de desidratao grave Prestar o primeiro atendimento (plano C) iniciando a administrao do soro endovenoso no paciente, para seu encaminhamento posterior a uma unidade de tratamento de clera (para isso, deve-se conferir o captulo 4: Tratamento). Outras atividades Encaminhar o pronturio do paciente e/ou outros documentos relacionados com a assistncia prestada para o arquivamento no servio de pronturio de paciente. Fornecer o relatrio dirio secretaria municipal de sade.

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7.1.4 recursos materiais


As reas destinadas UD devero dispor, minimamente, de: a) consultrio com: 01 armrio, 01 mesa tipo escrivaninha, 02 cadeiras, 01 mesa de exame ou maca, 01 estetoscpio, 01 termmetro,

01 esfignomanmetro (tensimetro);

b) sala para terapia de reidratao oral com: 01 mesa, 10 cadeiras ou 02 bancos, 01 filtro para gua, c) rea de expurgo e sanitrio com: 01 armrio ou prateleiras, 01 balco com pia, d) utenslios, tais como: 06 comadres (aparadeiras) de plstico, 02 baldes plsticos (com capacidade para 100 litros) com tampa, 02 baldes plsticos (com capacidade para 60 litros) com tampa, 04 baldes plsticos (com capacidade para 06 litros) sem tampa, 04 baldes plsticos (com capacidade para 02 litros) com tampa, 03 jarras plsticas (com capacidade para 02 litros) com tampa, 01 rodo, 04 panos ou esfreges (mobs) para limpeza e desinfeco, 10 lenis descartveis ou de tecido, e) penso, com os seguintes componentes: 01 pacote de algodo hidrfilo, 01 tubo de esparadrapo, 20 unidades de scalp n 19, 21 e 23, 06 pares de luvas para procedimentos n 7.5 e 8.0,

02 suportes de soro;

01 vaso sanitrio;

04 aventais impermeveis;

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10 unidades de equipos (transfusos),

03 unidades de sonda nasogstrica 16F e 8F;

f) antisspticos e desinfetantes, tais como: 01 litro de lcool iodado, 01 litro de lcool a 70% com 2% de glicerina, g) medicamentos, tais como: 01 caixa de soro de reidratao oral, 01 caixa de soluo venosa de cloreto de sdio a 0,9%,

06 litros de gua sanitria (hipoclorito de sdio a 2,5%);

01 caixa de soluo venosa de soro glicosado a 5%.

7.1.5 recursos humanos


Deve ser utilizado o pessoal disponvel no servio de sade. Recomenda-se, no mnimo, o seguinte quantitativo de profissionais por turno: 01 mdico, 01 enfermeiro, 01 auxiliar de enfermagem, 01 servial de limpeza.

7.1.6 impressos
Devem estar disponveis, no servio de sade, os seguintes materiais e documentos impressos, para o registro e o histrico dos casos clnicos e suspeitos: a) a ficha de investigao epidemiolgica; b) a ficha ou o livro especfico para o controle da entrada e da sada dos pacientes; c) a ficha de encaminhamento de amostras biolgicas para anlise laboratorial; d) a ficha de balano hdrico; e) o registro de casos de diarria; f) alguns materiais educativos (flderes, cartilhas, etc.).

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LQUIDOS ADMINISTRADOS Soro fisiolgico LQUIDOS ELIMINADOS Observaes Soro Soluo Soluo Soro de reid. oral Outros Vmitos Fezes Diurese Outros glic. a 5% 1:1 polieletrol.

HOSPITAL/UNIDADE DE SADE: ________________________________________________________________________________________________________________ UNIDADE DE DIARRIA/UNIDADE DE TRATAMENTO DE CLERA FICHA DE SINAIS VITAIS E BALANO HDRICO NOME ________________________________________________ SEXO: _________ REGISTRO: _____________ ENFERMARIA: _______________ LEITO: _________ Rubrica (nome)

SINAIS VITAIS

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Data Hora Temp. Tenso Respir. Pulso ( C) arterial /min.

UNIDADE DE SADE: ___________________________________________________________________________________________________________________________ REGISTRO DE CASOS DE DIARRIA Procedncia Sexo Idade Bairro/Localidade Municpio UF Incio Sintomas Semana Epidem

N do caso

Identificao Nome (Iniciais)

Observaes: ____________________________________________________________________________________________________________________________________ Responsveis: ____________________________________________________________ Local e data: ___________________________________________________________

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7.2 Unidade de tratamento de clera (UTC)

7.2.1 definio
um servio de atendimento aos pacientes nas emergncias diarricas com capacidade de prestar assistncia integral na conduta teraputica do plano C (diarria com desidratao grave).

7.2.2 finalidade
Providenciar atendimento rpido e efetivo nos casos de diarria com desidratao grave (principalmente clera).

7.2.3 estrutura fsica


A estrutura fsica para funcionamento de uma UTC deve dispor de portaria e recepo, consultrio(s), posto(s) de enfermagem, rouparia, sala para terapia de reidratao oral, enfermarias para pacientes em fase de manuteno da hidratao venosa, rea para palestras e orientaes a pacientes e/ou acompanhantes, rea para guarda de material e rea para expurgo e sanitrios (01 vaso sanitrio para cada 06 leitos e 01 chuveiro para cada 12 leitos).

7.2.4 funcionamento
O atendimento na UTC dever ser realizado nas 24 (vinte e quatro) horas. A triagem dever ser realizada e, de acordo com a avaliao do estado de hidratao do paciente, este dever ser encaminhado para internao. Para a instalao de uma UTC toma-se como base o comportamento da doena, a populao sob risco e a demanda prevista para o local. Os acompanhantes dos pacientes (crianas e idosos, principalmente) devem ser orientados quanto s precaues entricas (para mais informaes, veja o item 7.3.6). A equipe responsvel pelo atendimento na UTC dever seguir, entre outras, as condutas relacionadas a seguir: (1) receber e registrar o paciente na portaria; (2) encaminh-lo ao consultrio ou diretamente para a unidade de internamento; (3) avaliar o grau de desidratao do paciente; (4) registrar os sinais, os sintomas observados e o plano de tratamento a ser seguido; (5) verificar os sinais vitais e anotar o resultado detectado na ficha de sinais vitais e balano hdrico; (6) colocar o paciente na cama metablica (fenestrada), devidamente instalada, onde houver; (7) assegurar o acesso venoso adequado (com scalps calibrosos ou jelcos) para o paciente e instalar o soro endovenoso no enfermo de acordo com a conduta teraputica; (8) na impossibilidade de hidratao venosa imediata, iniciar a hidratao por sonda nasogstrica (at que a via venosa seja possvel) e aferir os sinais vitais na freqncia que o quadro clnico o exigir.

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necessrio realizar um balano hdrico rigoroso a cada quatro horas (conforme orientaes apresentadas na ficha de sinais vitais e balano hdrico). Reavaliar o paciente a cada hora, observando a melhora ou a piora da desidratao. Coletar e encaminhar ao laboratrio amostras biolgicas para a pesquisa de deteco do V. cholerae, quando indicada. Iniciar a hidratao oral to logo seja possvel. Preparar e manter as jarras com SRO na mesa de cabeceira do paciente, para administrar ou oferecer continuamente a soluo ao enfermo, sempre verificando o volume ingerido. Iniciar a alimentao habitual do paciente to logo haja a recuperao de seu estado de hidratao. Iniciar a antibioticoterapia de acordo com a prescrio mdica (para mais orientaes, confira o captulo 4: Tratamento). Manter observao contnua das alteraes do quadro clnico (aumento dos vmitos e da diarria, sede intensa, prostrao e sonolncia). Fazer evoluo mdica e de enfermagem. Na passagem de planto, fazer o relato oral das intercorrncias e dos cuidados que devam ser seguidos. Encaminhar o paciente para a enfermaria de manuteno venosa quando o quadro clnico estiver estabilizado (ausncia de vmitos, aceitao do soro de reidratao oral e reduo do nmero de evacuaes). Orientar os pacientes e/ou os acompanhantes sobre a administrao do SRO e/ou do antibitico em caso de alta precoce. Orient-los tambm sobre os cuidados de preveno e controle das doenas diarricas. Proceder, em caso de bito, ao preparo do cadver conforme as recomendaes estabelecidas no tpico Cuidados com o corpo aps a morte (item 7.5). Encaminhar o pronturio do paciente e outros documentos relacionados com a assistncia prestada para o arquivamento no servio de pronturio do paciente. Fazer o censo dirio. Notificar os casos suspeitos de clera ao servio de vigilncia epidemiolgica da rea. Preencher a ficha de investigao epidemiolgica.

7.2.5 recursos humanos


Relao de tipos de profissionais indicados para servio em uma UTC

De nvel superior: mdico(s) clnico(s) e pediatra(s), enfermeiro(s), assistente(s) social(is) e nutricionista(s). De nvel mdio e elementar: profissionais de apoio administrativo, para diversas atividades, e servial(is), para limpeza. Equipe de enfermagem para enfermaria de pacientes com desidratao grave: 01 enfermeira para 12 leitos, 01 auxiliar de enfermagem para 04 leitos e 01 auxiliar operacional para 06 leitos. Equipe de enfermagem para enfermaria de pacientes em fase de manuteno: 01 enfermeira para 24 leitos, 01 auxiliar de enfermagem para 12 leitos e 01 auxiliar operacional para 24 leitos.

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7.2.6 recursos materiais


Mdulo padronizado de materiais permanentes e acessrios Unidade de pacientes: 02 comadres (aparadeiras) de plstico; 02 compadres (papagaios) de plstico; 02 baldes de plstico (com capacidade para 100 litros) com tampa; 02 baldes de plstico (com capacidade para 60 litros) com tampa; 04 baldes de plstico (com capacidade para 20 litros) com tampa; 02 baldes de plstico (com capacidade para 05 litros) com tampa; 04 baldes de plstico (com capacidade para 02 litros) com tampa; 03 jarras de plstico (com capacidade para 02 litros) com tampa; 01 cama hospitalar tipo Fowler; 01 c  ama metablica ou fenestrada (para os casos de pacientes com incontinncia, sem o controle do esfncter); 01 cama com grades (para crianas); 01 biombo; 01 mesa de cabeceira; 02 cubas-rim (de ao inox); 01 prancheta; 01 escada de dois degraus (para cada leito de manuteno); suportes de soro: 02 para pacientes com desidratao grave, 01 para cada paciente na fase de manuteno; 02 cubas retangulares na medida de 30x15cm (de ao inox); 04 panos ou esfreges (mobs) (para limpeza e desinfeco); 02 rodos; 01 estetoscpio; 01 termmetro; 01 esfigmomanmetro (tensimetro);

01 cadeira de rodas.

Mdulo padronizado de materiais de consumo

Previso diria de provises para enfermaria de 8 leitos destinada a pacientes com diarria e desidratao grave: 02 litros de lcool etlico a 70% + glicerina a 2% ou 01 litro de lcool iodado; 250g de algodo hidrfilo;

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02 unidades de cateter para veia (superficial tipo jelco n 16); 02 unidades de cateter para veia (superficial tipo jelco n 20); 10 unidades de scalp n 19; 06 unidades de scalp n 21; 01 unidade de esparadrapo tipo hospitalar; 01 unidade de cada sonda nasogstrica (nelaton) n 8, 10, 12, 14, 16; 06 unidades de saco plstico (de 60 litros); 06 unidades de saco plstico (de 100 litros); 01 pacote de toalha de papel; 02 unidades de avental descartvel; 32 unidades de copo descartvel (de 150ml); 02 unidades de camisola descartvel (*); 04 pares de luva de borracha (tipo procedimento n 7,5); 04 pares de luva de borracha (tipo procedimento n 8,0); 02 unidades de lenol descartvel (*); 02 unidades de lenol descartvel, com manga, para cada cama metablica ou fenestrada; 02 unidades de plstico, com manga, para cada cama metablica ou fenestrada; 01 unidade de seringa descartvel de 10ml com agulha de 25x7; 16 unidades de equipos (transfusos).
(*) Quando se utilizar camisolas e lenis de tecido, deve-se calcular 08 unidades por leito.

Mdulo padronizado de medicamentos A antibioticoterapia ser ministrada somente aos enfermos que apresentarem desidratao grave (plano C), com o consumo, por paciente, de: 12 cpsulas de ampicilina de 500mg; ou 12 cpsulas de tetraciclina de 500mg; ou 12 comprimidos de sulfametoxazol + trimetroprin; ou 03 vidros de sulfametoxazol + trimetroprin; ou 03 drgeas de doxiciclina de 100mg. Outros medicamentos podem ser utilizados, com o consumo mdio, por paciente, de: 10 envelopes de sais de reidratao oral; 24 litros de soluo venosa de cloreto de sdio a 0,9%; 24 litros de soluo venosa polieletroltica ou ringer com lactato; 02 litros de soluo venosa de glicose a 5%.

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7.3 medidas de biossegurana


As medidas de biossegurana e os produtos qumicos descritos a seguir tm sido rotineiramente utilizados no Brasil, na vigncia de epidemias. Essas opes se fundamentam por algumas vantagens proporcionadas, tais como: (1) sua eficincia; (2) sua fcil aquisio; (3) a simplicidade de sua utilizao; (4) seu preo acessvel; e (5) o menor risco que oferece aos manipuladores, aos pacientes e ao meio ambiente. Existem outras opes; porm, elas so mais onerosas e de uso mais complexo (confira-as no captulo 5: Vigilncia sanitria e vigilncia ambiental em sade). As medidas de biossegurana nas reas das UD e das UTC tm como objetivos evitar a contaminao do ambiente e proteger os funcionrios, acompanhantes, visitantes, etc. fundamental o treinamento de pessoal para o conhecimento dos mecanismos de transmisso, das normas de proteo individual e das precaues entricas. A Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH), integrante do Servio de Controle de Infeco Hospitalar (SCIH), ter sob sua responsabilidade a seleo, a escolha e o preparo das solues germicidas que devem ser utilizadas em uma unidade de sade.

7.3.1 lavagem das mos


O ato de lavar as mos essencial para a preveno e o controle das doenas infecciosas, razo pela qual deve ser praticado, rotineiramente, por todo profissional. Esse procedimento dever ser realizado sempre antes e depois das seguintes atividades: (1) preparo de medicamentos; (2) procedimento de se alimentar ou de alimentar outra pessoa (paciente ou no); (3) atendimento a cada paciente ou entre as atividades com um mesmo paciente; (4) manuseio de curativos, cateteres e outros procedimentos invasivos; (5) manuseio de comadres (aparadeiras), compadres (papagaios) e outros artigos contaminados com secrees; (6) manipulao de cateteres venosos e urinrios ou de sistemas fechados de drenagem urinria; (7) preparo de nebulizao; (8) coleta de material para exame laboratorial; (9) higienizao, troca de roupa dos pacientes, etc. a) Material necessrio gua e sabo (lquido, de preferncia, ou sabo em barra cortado em pequenos pedaos), dispensadores ou saboneteiras vazadas e suspensas. b) Procedimentos Enxaguar o sabo (quando em barra) antes do uso. Friccionar toda a superfcie das mos, inclusive nos espaos interdigitais, removendo os detritos depositados sob as unhas. Enxaguar as mos com gua corrente. Enxug-las com papel-toalha. Fechar a torneira utilizando papeltoalha. Nota: contra-indicado o uso de toalhas de tecido. A antissepsia das mos e da pele, aps a lavagem, realizada utilizando-se soluo de lcool a 70% com glicerina a 2% ou outra solu-

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o recomendada pela Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (CCIH), friccionando o local at sec-lo totalmente.

7.3.2 desinfeco de fezes e vmitos


O paciente atendido na UD e na UTC no deve utilizar as instalaes sanitrias, salvo se existir segurana no tratamento final do esgoto. Caso a unidade de sade tenha o seu sistema de esgoto ligado rede geral ou caso o sistema de tratamento no oferea segurana sanitria, os dejetos da UD ou da UTC devero ser previamente desinfetados. As fezes e os vmitos dos casos suspeitos e confirmados de clera devem ser submetidos desinfeco qumica antes que sejam despejados no sistema de esgoto sanitrio. Para isso, os profissionais devem cumprir os seguintes passos: (1) recolher as fezes e os vmitos em baldes de plstico graduados, na enfermaria de pacientes com diarria e desidratao grave, e em comadres (aparadeiras), quando do controle de esfncter; (2) manter as fezes e os vmitos em contato com a soluo clorada, durante uma hora, em baldes tampados; (3) manter os dejetos durante o perodo de desinfeco em baldes tampados; (4) descarregar os dejetos em vaso sanitrio destinado a esse fim; (5) proceder desinfeco dos baldes aps o uso.

7.3.3 desinfeco e limpeza das ud e das utc


A rotina estabelecida de desinfeco e limpeza dever ser seguida com avaliao prvia dos riscos de transmisso relativos a cada rea e artigo. A desinfeco concorrente dever ser realizada imediatamente aps a contaminao com a matria orgnica (vmitos e fezes) e na manuteno diria de higiene das reas, utilizando-se soluo clorada ou outra substncia indicada pela vigilncia sanitria. Para mais informaes nesse sentido, confira, logo aps o quadro 11, no captulo 5, o tpico Grupos de solues (desinfetantes). A desinfeco terminal dever ser realizada imediatamente aps a alta (a cura ou o bito) ou a transferncia do paciente, nas reas e nos artigos das UD e das UTC. Nota: Devem ser seguidas as normas de precaues entricas. De igual forma, deve ser feita a desinfeco dos panos de limpeza e dos esfreges (mobs) aps cada procedimento de limpeza ou desinfeco. Para isso, sugere-se a utilizao de dois panos de limpeza e dois baldes com a soluo na mesma diluio (um para a remoo de matria orgnica e o outro para a desinfeco da rea). As solues cloradas devem ser renovadas a cada 24 horas.

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Quadro 12 Processos simplificados de desinfeco para UD e UTC rea Solues Diluio Procedimentos Para utenslios: mergulhar os materiais na soluo durante uma hora. Para pisos, paredes, etc.: embeber um pano na soluo e passar nas superfcies. Misturar quantidades iguais da soluo e dos dejetos, mantendo-os em contato durante uma hora.

Unidade de Sade: Utenslios como baldes, aparadeiras Para 1 litro da soluo: 200ml do produto e (comadres) e papagaios 800ml de gua. Hipoclorito de (compadres). sdio a 2,5%. Para 50 litros de soluo: Pisos, paredes, 10 litros do produto e 40 litros de gua. ambientes, macas, ambulncias, camas. Para 1 litro da soluo: 8g do produto e 1 litro de gua. Para 50 litros de soluo: 400g do produto e 50 litros de gua.

Fezes e vmitos.

Hipoclorito de clcio a 65%.

Idem.

Para contar com opes de outros produtos, confira, logo aps o quadro 11, no captulo 5, o tpico Grupos de solues (desinfetantes).

7.3.4 destino dos resduos slidos


A organizao do sistema de resduos slidos dentro de uma unidade de diarria (UD) ou de uma unidade de tratamento de clera (UTC) requer procedimentos particularizados, para diminuir os riscos de disseminao da doena para os funcionrios e a comunidade. A segurana sanitria na manipulao desse lixo depende de normas e condicionamentos mnimos, que devem ser observados e seguidos por todos os que esto envolvidos no processo. O encaminhamento dos resduos slidos, desde a fonte de produo na UD ou na UTC at o seu destino final, dever seguir um fluxo pr-estabelecido que garanta as condies mnimas de segurana em todas as suas etapas, como mostrado a seguir: a) Acondicionamento Dever ser feito em recipiente prprio, com tampa, fabricado com material resistente e de fcil limpeza, revestido internamente com saco plstico e rotulado por fora com o termo clera, em letras maisculas. Tal recipiente deve estar freqentemente limpo e deve ser mantido tampado quando em uso.

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O material perfurocortante (latas, vidros, etc.) dever ser acondicionado em recipiente resistente e de paredes rgidas. b) Coleta interna Dever ser feita com base nos requisitos de segurana, evitando-se o rompimento do recipiente e a conseqente perda do material acondicionado. O horrio de coleta dever ser programado de forma a minimizar o tempo de permanncia do lixo no local, e o transporte (por carro, balde, etc.) dever ser realizado em recipientes com tampa at o ponto destinado ao armazenamento provisrio (lixeira coletiva da unidade de sade). No se deve coletar o lixo de outras unidades de internao durante o transporte interno. c) Coleta externa Os procedimentos sobre a coleta externa foram descritos no captulo 6 (Saneamento).

7.3.5 processamento da roupa


A operacionalizao da lavanderia envolve procedimentos que vo desde o uso da roupa no leito, passando pela coleta, pelo transporte e pelo processamento, at a redistribuio. Para tanto, torna-se necessria a adequada manipulao da roupa, evitando-se conseqentemente sua contaminao. O uso dos equipamentos de proteo individual (EPI) deve ser obrigatrio durante todo o processamento da roupa. a) Coleta A roupa contaminada dever permanecer o menor tempo possvel na unidade de tratamento do paciente. A retirada da roupa do leito do paciente dever ser realizada com cuidado, evitando-se a contaminao do manipulador. A coleta da roupa dever ser exclusiva, razo pela qual se deve evitar a coleta e o transporte concomitante de roupas de outras unidades. Aps a retirada da roupa do leito, coloc-la em recipiente prprio, com tampa, fabricado com material resistente e de fcil limpeza, revestido internamente com saco plstico, que dever ser fechado quando estiver em sua capacidade mxima e ser levado imediatamente lavanderia. Os sacos plsticos devero ser rotulados com o termo clera, em letras maisculas, ou devero ter cores diferentes das usadas em outras unidades ou, ainda, devero ser marcados com o uso de sinais, para a fcil identificao no momento de recepo. b) Transporte Os carros ou baldes que transportam a roupa suja devero ser utilizados unicamente para este fim. O cruzamento da roupa contaminada com a limpa dever ser evitado por meio do prestabelecimento dos horrios para a coleta e a distribuio.

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c) Recepo Na recepo, a roupa dever ser retirada do carro de coleta para a pesagem. A pesagem realizada com a roupa envolvida em sacos plsticos. A seleo dispensvel, j que considerada com grau de sujidade pesada. d) Desinfeco e lavagem Nas lavanderias manuais e naquelas que contam com mquinas lavadoras que processam apenas a lavagem de ordem fsica, as roupas devero sofrer desinfeco antes da lavagem. As roupas devero ser submersas em baldes contendo soluo desinfetante com o tempo de contato adequado (confira as informaes no quadro 13). A lavagem, a centrifugao, a calandragem e outros processos seguem a mesma rotina utilizada para outras roupas no contaminadas. Deve-se lembrar que o V. cholerae no resiste a altas temperaturas nem dessecao. No caso de no ser possvel a desinfeco qumica das roupas, deve-se proceder sua desinfeco pelo calor (fervura, por exemplo) e sua secagem completa, para posterior reutilizao. Assim, a incinerao das roupas contaminadas no recomendada. Quadro 13 Desinfeco das roupas das UD e das UTC rea Solues gua sanitria ou hipoclorito de sdio a 2,5%. Roupas. Hipoclorito de clcio a 65%. Diluio Para 1 litro da soluo: 50ml do produto e 950ml de gua. Para 50 litros de soluo: 2,5 litros do produto e 47,5 litros de gua. Para 1 litro da soluo: 1,5g do produto e 1 litro de gua. Para 50 litros de soluo: 75g do produto e 50 litros de gua. Procedimentos Mergulhar a roupa na soluo durante uma hora. Mergulhar a roupa na soluo durante uma hora.

7.3.6 precaues entricas


Destinadas a prevenir a transmisso de doenas por contato direto ou indireto com fezes infectadas ou artigos contaminados por estas. Utilizadas para crianas ou adultos com incontinncia fecal (sem controle esfincteriano), para aqueles com distrbios de conduta ou impossibilitados de deambular ou, ainda, para os que desconhecem noes bsicas de higiene. a) Material necessrio Luvas para procedimentos e avental impermevel.

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b) Procedimentos Lavar as mos antes e aps o atendimento a qualquer paciente e aps entrar em contato com objetos contaminados ou com material fecal. Fazer antissepsia das mos e da pele aps contato com pacientes ou objetos contaminados. Usar luvas sempre que entrar em contato com pacientes ou manipular material contaminado. Trocar as luvas aps contato com cada paciente ou com objetos contaminados. Usar aventais impermeveis. Utilizar materiais de preferncia descartveis ou realizar desinfeco dos no descartveis antes da sua retirada da enfermaria ou do quarto, encaminhando o material para esterilizao quando necessrio, conforme rotina. Manter o paciente em quarto ou enfermaria comum mesma doena. Manter na enfermaria ou no quarto o mnimo necessrio de mobilirio e equipamentos. Acondicionar a roupa de cama do paciente em sacos plsticos rotulados com os dizeres contaminado e clera em letras maisculas. Fazer a desinfeco concorrente sempre que isso for necessrio. Fazer desinfeco terminal obrigatoriamente. Restringir e instruir as visitas.

7.4 orientao aps a alta


A avaliao do estado de hidratao do paciente determinar a possibilidade de alta, que ser dada sempre que o paciente estiver com hidratao restabelecida. A rotina de alta da unidade de sade dever ser obedecida, sendo que recomendada a observao aos seguintes pontos: (1) avaliao mdica com assinatura da alta no pronturio; (2) devoluo dos pertences (vesturios desinfectados, etc.) dos pacientes; (3) encaminhamento do paciente sala de orientao ps-alta; (4) orientao do paciente quanto doena, higiene pessoal, alimentao e ao tratamento da gua; (5) nfase na importncia do SRO e do soro caseiro; (6) esclarecimento do paciente sobre a preveno e o controle das doenas diarricas; (7) fornecimento de cartilhas ou folhetos sobre a preveno da clera; (8) orientao do paciente sobre a administrao do medicamento, no caso de alta com prescrio de antibiticos; (9) realizao das providncias necessrias ao deslocamento do paciente at o domiclio; (10) fornecimento de informaes sobre os cuidados com fezes e vmitos em domiclio e orientaes sobre como fazer a desinfeco qumica com soluo clorada, deixando os dejetos em contato com a soluo por uma hora e desprezando-os no sanitrio; (11) fornecer orientaes ao paciente sobre como enterrar os dejetos, caso o domiclio no tenha instalaes.

7.5 Cuidados com o corpo aps a morte


Algumas atividades relacionadas com os ritos funerrios podem contribuir para a propagao da clera. Os velrios renem pessoas, muitas vezes de regies distantes, algumas inclusive provenientes de reas poupadas pela doena, que podero levar o V. cholerae quando do seu retorno. de suma importncia alertar a populao no sentido de limitar ao mximo as cerimnias fnebres, o banho ritual dos defuntos e as refeies servidas costumeiramente queles que comparecem aos velrios. Para reduzir a propagao da infeco, faz-se necessrio que os enterros sejam feitos de forma rpida e na mesma localidade onde aconteceu o bito.

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As pessoas que se ocuparam do doente e da limpeza do local, antes do bito, e aquelas que fazem o preparo do corpo aps o falecimento correm os riscos de exposio a doses macias de vibries. Muitas vezes, so essas mesmas pessoas que prepararo os alimentos que sero servidos nos velrios. O abandono desta prtica reduzir consideravelmente o risco de transmisso da infeco. Independentemente do local onde ocorrer o bito (UD, UTC ou no domiclio da vtima), o preparo do corpo aps a morte dever seguir a tcnica de precaues entricas, tendo como base o seguinte roteiro: (a) constatar o bito e comunicar o fato aos familiares, caso no tenham ainda seu conhecimento; (b) fazer assepsia do corpo com soluo clorada (confira o quadro 12) e tamponar os orifcios naturais do corpo com algodo embebido em soluo clorada; (c) fixar o carto de identificao diretamente no corpo (em dois locais); (d) envolver o corpo com lenol de tecido, identificando-o com outro carto; (e) encaminhar o corpo at o necrotrio ou o servio de anatomia patolgica, com o boletim de bito devidamente preenchido; (f) orientar familiares e profissionais de forma que o caixo seja mantido fechado at o sepultamento, que dever ser feito o mais rpido possvel.

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8Educao em sade

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8.1 abordagem conceitual


A educao em sade atualmente compreendida como um processo de transformao que forma e desenvolve a conscincia crtica das pessoas a respeito das causas dos seus problemas de sade, estimulando sua organizao para a busca de solues coletivas. Vista dessa maneira, ela permeia e d suporte a toda ao de sade, devendo ser dinamizada de forma integrada, em todos os nveis do sistema e em todas as fases do processo de organizao e desenvolvimento dos servios de sade. A educao em sade permite s pessoas a apropriao do conhecimento e a busca para transformao da situao de sade. uma prtica participativa e deve ocorrer: (1) nas relaes dos profissionais de sade; (2) nas discusses com o paciente sobre seu atendimento e sobre suas formas de preveno e tratamento; (3) no modo como os servios e a comunidade se encontram organizados; (4) no acesso e no domnio dos grupos s informaes; e (5) no entendimento das relaes que se estabelecem entre o paciente, os grupos e o meio socioeconmico e cultural. Essa compreenso deixa evidente que a sade das pessoas no depende somente das aes e dos servios de sade que lhes so oferecidos; que estes no podem existir no vazio e que a prpria populao pode fazer muito por si mesma, desde que conte com os conhecimentos, a compreenso e a motivao necessrios para que possam refletir sobre as causas dos problemas e realizar mudanas. H vrias metodologias de trabalho que buscam estimular o indivduo, os grupos ou a comunidade a assumir consciente, criativa e criticamente a responsabilidade sobre as suas condies de sade. O enfoque dado neste manual para a metodologia da Ao Participativa, cujos componentes bsicos devem ser trabalhados com bastante flexibilidade, uma vez que estes podem ocorrer no desenvolvimento do processo, isolados, entrelaados ou concomitantes, haja vista a dinmica da realidade social.

8.2 metodologia
A ao iniciada com um grupo representativo da sociedade (instncias gestoras do SUS, grupos e lderes comunitrios, escolas, entidades governamentais e no-governamentais, etc.), ao qual vo se agrupando novos adeptos no decorrer do processo, em que o dilogo entre a equipe de sade e o sujeito da ao deve permear todas as suas etapas.

8.2.1 identificao (com a participao dos sujeitos) da situao de clera no municpio


O levantamento da situao de clera no municpio o momento em que se inicia o processo educativo, no qual os sujeitos da ao (indivduos ou grupos) buscam conhecer a realidade objetiva (como ela se apresenta) e a subjetiva (como ela percebida, definida e os problemas so situados). Nesse sentido, torna-se importante ressaltar a necessidade de estabelecer relaes entre a clera e os modos de vida da populao: habitao, alimentao, escolaridade, lazer,

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saneamento (gua, dejetos e lixo), meio ambiente, hbitos, costumes e outros, bem como proceder realizao de levantamentos epidemiolgicos dos casos de diarria existentes na rea. Essa compreenso nortear os procedimentos educativos que devem ser adotados nas etapas posteriores do processo, possibilitando o desencadeamento de aes de controle e preveno da clera adequadas a cada realidade (rea j afetada pelo vibrio colrico, rea de risco ou rea silenciosa).

8.2.2 discusso da situao de clera e anlise de suas causas


Feito o levantamento da situao de clera, os dados devem ser cuidadosamente discutidos e aprofundados. o momento da troca de informaes (saber tcnico X saber popular) entre a equipe de sade e a comunidade, quando se espera que uma percepo real da situao seja atingida. As vivncias da situao, a observao e as visitas feitas na localidade; a anlise sobre os tipos de servios oferecidos; suas fontes de recursos e seus mecanismos de participao na comunidade alm da utilizao de dados epidemiolgicos e de bibliografias sobre a clera (inclusive este manual) so instrumentos utilizados para trabalhar as informaes e ampliar a viso e o conhecimento do grupo sobre a situao poltico-social da clera no nvel local. de grande importncia, neste momento, proceder ao registro detalhado e ao cruzamento da totalidade de informaes e dados obtidos, a fim de proceder a uma anlise criteriosa da percepo do grupo sobre as situaes que tais informaes definem, para a validao ou no das concluses formuladas. A exemplo das informaes e dos dados proporcionados pela resposta s seguintes questes: (1) existe clera no municpio? (2) por qu? (3) h fatores ambientais sociais e institucionais que favoream a disseminao do vibrio colrico? (4) quais e como? (5) existe relao entre a existncia da clera, a ausncia de saneamento bsico (gua, lixo, dejetos) e o consumo de determinados tipos de alimento? (6) por qu? (7) qual a relao entre a clera e o modo de vida da populao? (8) como isso acontece? (9) h credibilidade sobre as fontes de infeco da clera e sobre as medidas de preveno? (10) por qu? (11) existem registros de bitos por clera? (12) no domiclio e no hospital? (13) que circunstncias levaram as pessoas ao bito? Esse procedimento minucioso, por meio do qual a equipe de sade ou o coordenador do processo educativo dever ter a sensibilidade e a habilidade para conduzir a discusso, permite fazer com que a comunidade chegue a descobrir, de forma mais ntida, as verdadeiras causas da existncia ou no da clera em seu municpio e a perceber claramente quais as decises a tomar a respeito dos problemas discutidos.

8.2.3 planejamento da ao
J com condies de escolher, indicar e priorizar os caminhos para solucionar os problemas individuais e coletivos (uma vez que o grupo j possui uma percepo da problemtica da clera mais prxima do real e das alternativas de ao), os sujeitos do processo esto aptos tambm para assumir um papel ativo e decisivo na transformao.

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A partir das experincias acumuladas e do conhecimento obtido, segue-se organizao para a ao, cujos passos principais so: (1) a determinao dos objetivos da ao (o que se deseja alcanar); (2) a seleo das atividades que conduzem ao desejada (o que vamos fazer); (3) a definio do material didtico e instrucional a ser utilizado e produzido; (4) a identificao dos meios de comunicao e a forma de mobiliz-los, tornando-os parceiros; (5) o contedo das mensagens que devem ser veiculadas, considerando-se o grau de compreenso e a cultura da comunidade; (6) o detalhamento das tarefas especficas que compem cada uma dessas atividades (como vamos fazer); (7) a determinao e a distribuio das funes que cabem a cada instncia, para sua devida execuo (quem vai fazer e o que se vai fazer); (8) a definio das necessidades de capacitao interna do grupo, selecionando-se os mecanismos e as aes capazes de criar no grupo os conhecimentos e as habilidades necessrias (o que precisamos aprender para que possamos fazer melhor); e (9) a determinao dos recursos necessrios (humanos, financeiros e materiais) e suas fontes (do que precisamos e onde vamos buscar).

8.2.4 realizao da ao
Na execuo das aes planejadas (para transformar a situao diagnosticada), necessrio estar atento, procurando fazer as adequaes que se fizerem necessrias no desenvolvimento das atividades para o controle e a preveno da clera. Para tal fim, a participao da comunidade (como produtora e administradora das aes realizadas), a parceria e o apoio da equipe de sade so de vital importncia. Nesse sentido, o processo para a comunidade assumir suas responsabilidades perante as aes deve comear com aprendizados contnuos, partindo do exerccio da participao, por meio dos seus grupos organizados, a exemplo de grupos de trabalho, comits, comisses, escolas, igrejas, entre outros. Para o acompanhamento e o controle efetivos da realizao da ao, deve haver uma definio clara de responsabilidades especficas de cada segmento, em cada nvel envolvido, e um fluxo peridico e preciso de informaes sobre o andamento, as dificuldades encontradas e as etapas que esto sendo realizadas.

8.2.5 avaliao da ao
A avaliao, como tarefa da comunidade e da equipe de sade, deve estar presente em todo o processo e deve se constituir como uma oportunidade a mais para que seja percebida, com maior profundidade, a realidade que est sendo trabalhada, bem como a potencialidade e os resultados prticos da ao coletiva na preveno e no controle da clera. A avaliao, entendida nesse sentido, deve culminar com um processo de vigilncia participativa permanente, de modo a assegurar a qualidade e a efetividade da ao educativa desenvolvida. Ao longo de todo o processo participativo, deve ser avaliado o desempenho do trabalho, repensando-se os procedimentos e, se for o caso, implementando-se funes e tarefas. A avaliao final tambm coletiva, devendo ser definidos os mecanismos de controle (relatrios,

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fotografias, fitas de vdeo, depoimentos, questionrios, fichas, entre outros) e as tcnicas (assemblias, reunies, etc.) que podem ser utilizadas.

8.2.6 o agente comunitrio de sade (acs)


Com o avano do processo de descentralizao das aes de sade, torna-se crescente o nmero de municpios que caminham rumo organizao dos sistemas locais de sade, assumindo o seu verdadeiro papel dentro da estrutura do Sistema nico de Sade (SUS). O ACS, na qualidade de membro da comunidade, conhece seus problemas e suas necessidades e, associado s autoridades locais e populao em prol da qual exerce o seu trabalho, procura encontrar as solues e as alternativas para as dificuldades encontradas. O ACS visita as famlias e, durante essas oportunidades, desenvolve um conjunto de aes de vigilncia sade: (a) acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento das crianas; (b) estmulo vacinao e ao aleitamento materno; (c) acompanhamento de gestantes e purperas; (d) identificao de sinais e/ou situaes de risco em casos de diarria, infeces respiratrias agudas, tuberculose, diabetes, etc.; (e) orientaes sobre cuidados com a gua, o destino de dejetos e do lixo residencial, entre outras atividades. Assim, o ACS desempenha um importante papel na preveno e no controle de doenas e agravos, entre elas a clera. Ao lado das aes de vigilncia sade, o ACS desenvolve aes educativas, levando informaes e orientaes s famlias e aos indivduos, organizando reunies para discusso e busca de solues para problemas coletivos, a exemplo de doenas associadas ao saneamento bsico e ambiental. O ACS atua tambm como um elemento de mobilizao da comunidade, chamando a ateno das pessoas para a importncia da participao de todos em campanhas e mutires, em especial nos casos de combate a clera. O Programa de Agentes Comunitrios de Sade (Pacs) foi implantado em nvel nacional em 1991 e, a partir de 1994, assumiu a condio de estratgia de transio para a Estratgia Sade da Famlia (ESF). Ao integrarem a equipe bsica de sade da famlia, ao lado de um mdico, um enfermeiro e um auxiliar de enfermagem, os ACS vm contribuindo para a tarefa de organizao das aes de ateno bsica nos sistemas municipais de sade. O Pacs gerenciado, em nvel local, pelas secretarias municipais de sade, que tambm so responsveis pela seleo e pela contratao do ACS, que uma pessoa residente na prpria comunidade e atua vinculado a uma unidade bsica de sade, recebendo treinamento e superviso de, no mnimo, um enfermeiro (instrutor-supervisor) pertencente unidade bsica de sade em questo, qual os outros ACS do municpio esto tambm vinculados. Cada ACS atua em um espao demogrfico determinado, onde residem de 400 a 700 pessoas. Ao fazer a ponte entre o servio de sade e a comunidade, o ACS registra informaes, dados e percepes que vo possibilitar que os profissionais da unidade de sade articulem a viso clnico-epidemiolgica e os aspectos sociais e culturais da comunidade, favorecendo uma assistncia mais integral e resolutiva.

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Referncias

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Equipe tcnica

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Equipe de elaborao (1. edio) Aderbal Henry Strugo Arruda Afonso Infurna Jnior Jaime Brito de Azevedo Nara Gertrudes Diniz Oliveira Melo Rejane Maria de Souza Alves Yolanda Bravim Za Constante Lina Lainson Colaboradores Ana Rosa dos Santos Carmem de Barros Correia Dhalia Lublia S Freire da Silva Lcia Helena Berto Marcelo Felga de Carvalho Maria Luclia Nandi Benatto Mario Francisco Frana Flores Equipe de reviso tcnica (2. edio) Coordenao Moacir Gerolomo Rejane Maria de Souza Alves Colaboradores Adriana Aguiar Oliveira Adelaide da Silva Nascimento Afonso Infurna Jnior Carmem de Barros Correia Dhalia

Cristiane Penaforte do Nascimento Dimech Ernesto Isaac Montenegro Renoiner Ernesto Hofer Everaldo Resende Silva Fernando de Arajo Pedrosa Greice Madeleine Ikeda do Carmo Irma N.C. Rivera Lcia Helena Berto Maria Luclia Nandi Benatto Maria Angelina da Silva Zuque Miguel Crisstomo Brito Leite Moacir Gerolomo
Rejane Maria de Souza Alves Silvano Silvrio da Costa

Reviso tcnica final Everaldo Resende Silva Irma N.C. Rivera Maria Angelina da Silva Zuque Rejane Maria de Souza Alves Composio Juliana Cordeiro Lopes Maria Gomes deAlmeida Rebeca Bezerra Bonfim

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