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Nombre
Relacin Edad
Escol.
Ocupacin
Salud
Otra
Observaciones:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
N total de personas: ______________Adultos:________Menores:_____________
Si algn/a hermana/o (s) del nio vive (n) fuera de la casa, indicar:
Nombre:
Edad:
Edad del nio cuando se fue:
Motivo:
Lugar que ocupa entre sus hermanos: _______________________________
El nio es criado por: ________________________________________________
Tipo de vivienda: slida______material ligero______alcantarillado________
Agua potable______Luz: natural_____artificial________Ventilacin:
buena______regular_______mala_________ N de habitantes: ______
Observaciones: _______________________________________________________
Apreciacin cultural: ________________________________________________
Antecedentes mrbidos familiares:
- Sufre algn familiar alguna enfermedad crnica? S_____ No_____
- Qu tipo de enfermedad? __________________________________________
- Hospitalizaciones y tratamientos: ___________________________________
____________________________________________________________________
-Enfermedades genticas y/o Hereditarias: ____________________________
Fallecimientos importantes (Tambin durante el embarazo) ___________
____________________________________________________________________
Otros: _____________________________________________________________
Observaciones:
_____________________________________________________________________
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Observaciones sobre la dinmica familiar:
Considera que las relaciones familiares son:
Familia: Uniparental___________________ Biparental______________________
Hetero______________________ Homosexual (F) ________ M ______________
Nacimiento:
Si el nio es adoptado pedir un relato de las vicisitudes de la adopcin.
Lugar del parto: Domicilio_________Hospital_________Clnica____________
-Quin atendi el parto?____________________________________________
_
-Duracin del trabajo de parto: _______________________________________
- Espontneo: ______Inducido______rpido_____normal_____lento_______
-Sufrimiento fetal: Si_____No_________________________________________
-Al nacer: llor de inmediato: Si_____ No_____ asfixia_____ Frceps______
-Otros: ____________________________________________________________
-Cesrea: si______no________________________________________________
-Presentacin: ceflica_________ podlica_________ transversal___________
-Uso de anestesia: Si______ No_______________________________________
-Coloracin del RN: azulado______plido________amarillo______rosado___
-Peso________Talla_________Test Apgar_______________________________
-Ictericia del neonato__________ciantico________incubadora____________
-Hipoglicemia_______imposibilidad de succin_________deglucin_______
-convulsiones________mal formacin al nacer__________________________
-correcciones inmediatas__________ Otros ____________________________
Al nacer presentaba algn defecto o se presentaron complicaciones.
Cules? __________________________________________________________
Observaciones________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Maestros:
Si_______No_______
Compaeros
Si_______No_______
Escapa o falta al colegio?
Si_______No_______
Por qu?_____________________________________________________________
Noto alguna dificultad en el aprendizaje?
Si_______No____________
Cundo?__________________________________________________________
Qu tipo de dificultades?
De escritura _______________________________________________
De lectura _______________________________________________
En matemtica _____________________________________________
Otro______________________________________________________
Qu mano utiliza para escribir preferentemente?: ______________________
Usted u otra persona se interesa por sus estudios? Si ____ No____ Quin?
____________________________________________________________________
En qu forma?: ____________________________________________________
Cmo reacciona el nio frente a las dificultades escolares? ________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Repito de grado?
Si_______No___________ Cual? ________________
Por qu?: __________________________________________________________
Cmo es su conducta en:
- El saln de clases: __________________________________________________
- En el recreo: ______________________________________________________
Observaciones: _____________________________________________________
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VI. ANTECEDENTES DE SALUD EN GENERAL:
-Presenta alguna enfermedad crnica: S______No________cul__________
-Tratamiento Hizo/ Esta?____________________________________________
-Sntomas_____________________________________________________________
-Informes de especialistas_____________________________________________
-Apariencia fsica_____________________________________________________
-Peso: N____BP____SP_______
Denticin: buena_____mala______regular________________________________
Ha tomado o toma medicamentos? S______No________ Cules?__________
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______________________________________________________________________
Qu enfermedades importantes ha tenido? _______________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Ha tenido accidentes? S______No________ Con que frecuencia?___________
Cules? ______________________________________________________________
Otros:_________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Observaciones________________________________________________________
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Otros (Leves/Graves):
-Trastornos respiratorios: _____________________________________________
-Trastornos digestivos_________________________________________________
Varicela____sarampin_______rubola________Otra_____________________
-Convulsiones________________________________________________________
-Fiebres altas_________________________________________________________
-Anorexia____________________________________________________________
-Onicofagia__________________________________________________________
-Tics: Si________________No________________Cual?______________________
-Alergias____________________________________________________________
-Reumatismo________________________________________________________
-Otras_______________________________________________________________
-Medicamentos administrados_________________________________________
-Hospitalizaciones: si____no_______Motivos____________________________
Observaciones_______________________________________________________
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_____________________________________________________________________
-Cognoscitivo:
-Proceso de lectura: _________escritura________clculo______
-Dificultades: ________________________________________________________
-Tratamiento: ________________________________________________________
-Actitud de los padres_________________________________________________
Observaciones________________________________________________________
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- Sexualidad:
Hizo preguntas sobre sexo y procreacin?: Si __________ No___________
Cules?__________________________________________________________
A qu edad?: ?: __________________________________________________
Lo informo usted u otra persona cmo nacen los nios? _______________
Si ____________
No _____________ Quin?: _____________________
A qu edad recibi esta informacin?: _______________________________
Tiene amigos del sexo opuesto?: ?: _________________________________
Ha observado si el nio explora su cuerpo? Si
No
Muestra inters por sus rganos genitales? S_______ No ______________
Masturbacin: S_______ No ______________ Edad: ___________________
Cmo reaccionan uds?_____________________________________________
- Juegos:
Qu juegos prefiere? _____________________________________________
Dnde acostumbra a jugar?________________________________________
Juega solo?
Por qu?
VIII. HBITOS:
-Sueo: Tranquilo________ inquieto_______con pesadillas_______________
-Sonambulismo_______________________________________________________
-Requiere de sustitutos: Si______No____________________________________
-Higiene: Bao_________cepillado de dientes________orden______________
-Alimentacin: come de todo: Si___No__________________________________
-Horario establecido: Si___No__________________________________________
-Estudio: tiene horario para estudiar: Si_____No________________________
Cuntas horas dedica al estudio?______lo hace con agrado____________
requiere ayuda_______________________________________________________
-Tiene un lugar especial para estudiar_________________________________
-Se concentra con facilidad?__________________________________________
-Cmo estudia?______________________________________________________
Independencia:
Se visti solo: _________________________________________________________
Fue solo al bao: ______________________________________________________
Se aliment solo: ______________________________________________________
Se quedo adormir en lo de un amigo:
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Us un triciclo: ________________________________________________________
Observaciones________________________________________________________
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Informacin Adicional:
Cules son las actividades favoritas de su hija/o? _______________________
_____________________________________________________________________
Cules son las actividades que a su hija/o le gustara participar con ms
frecuencia que en la actualidad. _______________________________________
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Cules son las actividades que a su hija/o, le gustan menos?______________
Su hija/o ha tenido problemas con la polica?_________ Si es s: Porqu?____
Tcnicas disciplinarias que usa, frente al mal comportamiento de su hija/o con
ms fecuencia:
Marque con una X
Ignorar la conducta problema
Regaar a su hija/o
Nalguear a su hija/o
Amenazar a su hija/o
Redirigir el inters de su hija/o
Sentar en una silla a su hija/o
Mandar a su hija/o a la recmara
Retirarle alguna actividad y/o comida.
Otra tcnica (describa) _________________________________________________
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-Cules fueron las tcnicas ms efectivas?
-Con qu tipo de problemas?
Cules fueron las tcnicas menos efectivas?______________________________
Con qu tipo de problemas? __________________________________________
Cul ha sido el mejor mtodo que ha encontrado para ayudar a su hija/o?
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Cules considera las ventajas o aspectos positivos relevantes de su hija/o?
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Otra informacin que los padres consideren relevante:
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