Liv Roro Tina As Ma 2009

MINISTRIO DA SADE GRUPO HOSPITALAR CONCEIO GERNCIA DE SADE COMUNITRIA
Ateno Sade da Criana e Adolescente com Asma
Maria Lucia Medeiros Lenz Rui Flores

Organizadores
Porto Alegre - RS
Maro de 2009
Editora Hospital Nossa Senhora da Conceio S.A. 2009
Presidente da Repblica
Luiz Incio Lula da Silva
Ministro da Sade
Jos Gomes Temporo
Grupo Hospitalar Conceio Diretoria Diretora-Superintendente

Jussara Cony
Diretor Administrativo e Financeiro

Gilberto Barichello
Diretor Tcnico
Ivo Leuck
Gerente de Ensino e Pesquisa

Lisiane Ber Possa
Gerente do Servio de Sade Comunitria

Ney Bragana Gyro
Coordenador do Servio de Sade Comunitria

Edelves Vieira Rodrigues
Apoio Tcnico em Monitoramento e Avaliao de Aes de Sade

Rui Flores
MINISTRIO DA SADE GRUPO HOSPITALAR CONCEIO GERNCIA DE SADE COMUNITRIA
Maria Lucia Medeiros Lenz Rui Flores

Organizadores
Porto Alegre
2009
Editora Hospital Nossa Senhora da Conceio S.A. 2009
B823a Brasil. Ministrio da Sade. Grupo Hospitalar Conceio. Gerncia de Sade Comunitria Ateno sade da criana e adolescente com asma; organizao de Maria Lucia Medeiros Lenz, Rui Flores; ilustraes de Lucinha Lenz. Porto Alegre: Hospital Nossa Senhora da Conceio, 2009. 56 p. : il. ; 30 cm. ISBN 978-85-61979-02-7 1.Sade Pblica Ateno Primria Asma Crianas e Adolescentes. 2.Lenz, Maria Lucia Medeiros, Org. 3.Flores, Rui, Org. 4. Lenz, Lucinha, Il. I.Ttulo. CDU 614:616.248-053.3/.6
Ficha catalogrfica elaborada por Izabel A. Merlo, CRB 10/329.
Coordenao Integrada do Programa da Asma no SSC

Maria Lucia Medeiros Lenz Mdica de Famlia e Comunidade Norma Beatriz Vieira Pires - Enfermeira Elineide Gomes Camillo Farmacutica Paulo Silva - Pneumologista Peditrico
Coordenadores Locais do Programa da Asma

Jos Mauro Lopes (US Conceio) Leda Dias Curra (US Coinma) Laila Borges (US Jardim It) Carmen Fernandes (US Baro de Bag) Ricardo Melnick (US Divina Providncia) Eduardo Fernandes (US Nossa Senhora Aparecida) Eduardo Castro (US Costa e Silva) Rosane Glasenapp (US Parque dos Maias) Oscar Basso (US Floresta) Felipe Anselmi (US Santssima Trindade) Wanda Leite (US Sesc) Ligia Souza (US Leopoldina)
As rotinas de ateno sade das crianas e adolescentes com asma no SSC: apresentao
O Servio de Sade Comunitria (SSC) do Grupo Hospitalar Conceio (GHC) um servio de Ateno Primria (APS) responsvel pela sade de 106.000 habitantes da Zona Norte da Cidade de Porto Alegre h mais de 20 anos. formado por 12 equipes de sade localizadas em territrios delimitados onde atuam mdicos de famlia, enfermeiros e tcnicos, assistentes sociais, psiclogas, auxiliares administrativos, dentistas, tcnicos em higiene dental, nutricionistas, farmacuticos e profissionais em formao (estudantes e residentes de diversas reas da sade). O Programa De volta pra casa, reconhecido e premiado nacionalmente pela Escola Nacional de Administrao Pblica (Prmio Hlio Beltro Braslia, 2001), desenvolvido nesse servio h 8 anos e consiste no acompanhamento contnuo de crianas e adolescentes egressos de hospitais, objetivando reduzir internaes e reinternaes por condies consideradas sensveis ateno primria. Esse programa de vigilncia incentivou a implantao de rotinas especficas para o enfrentamento do problema asma, ocorrida em 2003. Atualmente esse conjunto de aes denominado Programa da Asma coordenado por uma equipe multiprofissional (mdica de famlia, enfermeira, farmacutica e mdico pneumologista) e foi publicado como captulo do Livro Asma em Sade Pblica em 2006, por ter sido selecionado entre os programas mais bem estruturados do Pas pelas Sociedades de Pneumologia, Medicina de Famlia e Comunidade, Pediatria e Alergia. As rotinas apresentadas neste trabalho, que objetivam guiar as equipes para um acompanhamento qualificado das famlias que convivem com o problema, foram desenvolvidas no Apoio Tcnico em Monitoramento e Avaliao de Aes de Sade do SSC em 2003, pelas coordenadoras do De volta pra casa (Maria Lucia Lenz e Norma Pires), pelo coordenador do Monitoramento e Avaliao (Rui Flores) e pelos coordenadores locais do Programa das Unidades do SSC: Rosane Glasenapp (Unidade Parque dos Maias), Cludio Mller (Unidade Parque dos Maias) e Oscar Basso (Unidade Floresta). A primeira reviso dessas rotinas foi realizada em maro de 2006 por Maria Lucia Lenz, Norma Pires, Rui Flores (Monitoramento e Avaliao), Leda Dias Curra (Unidade Coinma), Jos Antnio Lara (Unidade Conceio), Oscar Basso (Unidade Floresta) e Carmen Fernandes (Unidade Baro de Bag). A segunda reviso foi realizada em abril de 2007 por Maria Lucia Lenz e Norma Pires. A terceira reviso, verso atual, ocorreu em maro de 2009 com a participao dos Coordenadores do Programa no SSC: Maria Lucia Lenz, Norma Vieira Pires, Elineide Camillo e Paulo Silva. Utilizou-se, entre outras referncias, o material do IV Consenso Brasileiro no Manejo da Asma (2006), da Global Initiative for Asthma (2008) e o British Guideline on Management of Asthma (2008). Esse ltimo (enviado cpia em anexo s Unidades), trata-se de uma excelente referncia em asma para a ateno primria e inclui os nveis de evidncia e graus de recomendaes revisadas pela British Thoracic Society e Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
Sumrio
1. Introduo: o problema asma ....................................................................................... 11 2. Populao- alvo do Programa da Asma ......................................................................... 12 3. Objetivos do Programa da Asma .................................................................................... 12
3.1 Objetivo geral ........................................................................................................................... 12 3.2 Objetivos especficos ............................................................................................................... 12 3.3 O controle da asma no Servio de Sade Comunitria (SSC) ................................................. 13
4. Consulta mdica.............................................................................................................. 14
4.1 Diagnstico e diagnstico diferencial ....................................................................................... 14
4.1.1 Diagnstico clnico..............................................................................................................................14 4.1.2 Diagnstico clnico em crianas menores de dois anos ......................................................................14 4.1.3 Diagnstico funcional..........................................................................................................................16 4.1.4 Diagnstico diferencial de asma .........................................................................................................16
4.2 Avaliao conforme nvel de controle....................................................................................... 17 4.3 Plano teraputico ..................................................................................................................... 17 4.4 Consultas subsequentes para acompanhamento do estado de controle ................................. 19 4.5 Registro das consultas em que o problema asma tenha sido revisado ................................. 19
5. Consulta e orientao de enfermagem ........................................................................... 21

5.1 Consulta de enfermagem ......................................................................................................... 21 5.2 Atendimento na sala de enfermagem....................................................................................... 21
6. Assistncia farmacutica................................................................................................. 21
6.1 Conceito ................................................................................................................................... 21 6.2 Classificao dos antiasmticos............................................................................................... 22 6.3 Mtodos de administrao dos antiasmticos inalatrios ........................................................ 22 6.4 Apoio matricial em Assistncia Farmacutica .......................................................................... 23
7. Atividades de educao e sade .................................................................................... 25 8. Identificao pela equipe de criana ou adolescente em crise de asma........................ 26 9. Manejo da crise de asma ................................................................................................ 27 10. Visitas s crianas hospitalizadas................................................................................. 30 11. Visitas domiciliares s famlias de crianas e adolescentes com asma....................... 31 12. Referncia e contra-referncia em asma...................................................................... 34 13. Educao permanente dos profissionais ...................................................................... 34 14. Ensino e pesquisa ......................................................................................................... 35 15. Aes intersetoriais e parceria com a populao ......................................................... 35 16. Aes de vigilncia sade: sistema de informao e avaliao ................................ 35 17. Referncias ................................................................................................................... 37 Anexos................................................................................................................................. 39
ATENO SADE DA CRIANA E ADOSCELENTE COM ASMA
1. Introduo: o problema asma

A asma uma doena inflamatria crnica das vias areas caracterizada por hiperresponsividade brnquica e obstruo varivel do fluxo de ar, reversvel espontaneamente ou com tratamento
1,2,3,4
. Manifesta-se clinicamente por episdios recorrentes de dispneia, sibilncia e

1,2,3,4
tosse, particularmente noite e pela manh, ao acordar manifestaes dos sintomas

1,2,3,4
Resulta da interao de fatores genticos e ambientais que levam ao desenvolvimento e . Apresenta-se muitas vezes associada a outras enfermidades
1,2,3,4
tais como: rinite, sinusite, refluxo gastroesofgico e dermatite atpica
.
4
considerada uma das enfermidades mais antigas da humanidade . Um estudo em mais de cinquenta pases, denominado International Study of Asthma and Allergies in Childhood ISAAC , permitiu identificar a alta prevalncia mundial da doena. Estima-se que a prevalncia mdia no Brasil entre crianas e adolescentes seja de 20%
1,5 5
.
6 1
A asma encontra-se entre os 20 principais motivos de consulta em ateno primria , e consiste em uma das principais causas de internao hospitalar do SUS no Brasil . No Rio Grande do Sul e em Porto Alegre, as doenas respiratrias so o primeiro grupo de causa de internao em menores de 19 anos e, entre elas, a asma o segundo motivo de internao . No territrio de atuao do SSC, a asma encontra-se entre os cinco principais diagnsticos realizados pelas equipes e o primeiro motivo de internao h 7 anos
8 8,9 7
. No entanto, considerada uma
condio sensvel ateno primria (CSAP), ou seja, aquela em que ateno ambulatorial efetiva e a tempo pode evitar internaes, prevenindo enfermidades, tratando precocemente a enfermidade aguda ou controlando a enfermidade crnica de Ateno Primria Sade (APS)
2,3 10,11
As consideraes acima, entre outras, tornam a asma um problema prioritrio dos servios como o SSC, que abrangem aes de promoo,
2
preveno, diagnstico, tratamento e reabilitao. Em relao preveno em asma, a prtica de amamentao o nico fator de proteo reconhecido para evitar a sibilncia precoce . Refere-se ainda que os pais devem ser orientados sobre a relao do hbito de fumar e o risco aumentado de sibilncia na infncia e a maior dificuldade no controle dos sintomas . Consensos internacionais como o da Global Iniciative for Asthma consideram trs pilares fundamentais no controle da doena: educao, medicao e programas bem estruturados . Sendo doena de alta morbidade e interferindo de forma importante na vida da famlia, todo o asmtico deve receber uma abordagem teraputica ampla, que no se esgota no atendimento da crise , requerendo acompanhamento continuado, com consultas programadas e atividades educativas
1,2,3 1 3 3
. O objetivo do acompanhamento do paciente controlar os sintomas,

1,2,3
manter a melhor funo pulmonar possvel, prevenir crises, monitorar os efeitos adversos da medicao e prevenir mortalidade por asma .
APOIO TCNICO EM MONITORAMENTO E AVALIAO DE AES DE SADE DO SERVIO DE SADE COMUNITRIA
11
2. Populao- alvo do Programa da Asma

Crianas e adolescentes com asma e moradores das reas de atuao do SSC
3. Objetivos do Programa da Asma
3.1 Objetivo geral

Diminuir a morbi-mortalidade por asma entre crianas e adolescentes das reas de atuao do SSC.
3.2 Objetivos especficos

Propiciar acompanhamento contnuo dos pacientes com diagnstico de asma ou doena sibilante; Instituir tratamento adequado para o controle da asma; Manejar adequadamente pacientes com crise de asma; Priorizar atendimento a crianas e adolescentes que hospitalizaram recentemente por asma ou bronquiolite; Realizar atividades de educao e sade (individual e/ou coletiva) para pacientes e familiares das crianas e adolescentes com asma; Discutir a questo da asma em outros espaos de educao e sade existentes no SSC e no territrio; Propiciar momentos de educao permanente dos profissionais e maior integrao entre os profissionais da ateno primria, secundria e terciria. As aes implementadas com esses objetivos sero detalhadas a seguir e podem ser divididas, apenas como forma de facilitar as avaliaes, em aes relacionadas assistncia (consulta mdica, consulta de enfermagem, atividades de educao e sade, referncia e contrareferncia, assistncia farmacutica, visita domiciliar e visita s crianas hospitalizadas), educao permanente dos profissionais, a atividades de ensino e pesquisa, a aes intersetoriais e aes especficas de vigilncia sade da populao. As atividades relacionadas assistncia no SSC que sero descritas esto ilustradas na pgina seguinte.
12
3.3 O controle da asma no Servio de Sade Comunitria (SSC)
Asma controlada
Fora de controle
Com sintomas
Regularmente
Em crise
hospitalizao
de 3/3 meses Consulta agendada para a mesma semana
Visita no hospital Consulta mdica

Ateno individualizada e qualificada
Visita domiciliar Consulta de enfermagem
Orientao na sala de enfermagem
e sempre que possvel...
Educao coletiva
13
4. Consulta mdica
O objetivo especfico da consulta mdica inicial de um paciente com asma confirmar o diagnstico, excluir diagnstico diferencial
2
e instituir um plano teraputico. Nas consultas

1,2,3
subsequentes, o profissional deve monitorar o nvel de controle, identificar os possveis efeitos adversos da medicao e avaliar a necessidade ou no de referenciar ao pneumologista .
4.1 Diagnstico e diagnstico diferencial

O diagnstico da asma deve ser fundamentado em condies clnicas e funcionais crianas menores de 5 anos, o diagnstico eminentemente clnico
1,2,3 1,2,3
. Em
1
. Muitos estudos mostram
ainda que 50 a 80% das crianas apresentam os primeiros sintomas antes do quinto ano de vida . Quanto mais precoce aparecer o primeiro episdio de sibilncia, melhor o prognstico, enquanto, a co-existncia de atopia e a maior gravidade e frequncia das crises so fatores de risco para a asma persistente. A asma mais prevalente em meninos somente at a idade pr-escolar . 4.1.1 Diagnstico clnico Os indicativos clnicos de asma so
1,2,3 3
um ou mais dos seguintes sintomas dispneia (falta de ar, respirao ofegante), tosse crnica, sibilncia, taquipneia, aperto no peito ou desconforto torcico, particularmente noite ou nas primeiras horas da manh; sintomas episdicos; melhora espontnea ou com uso de medicaes especficas para asma (broncodilatadores ou anti-inflamatrios esteroides); diagnsticos alternativos excludos. A anamnese de um paciente com asma deve incluir, alm da identificao da
sintomatologia descrita acima, a idade do aparecimento das crises, a frequncia e intensidade destas, a necessidade de atendimentos de emergncia e presena de co-morbidades como rinite e refluxo gastroesofgico. Deve-se ainda pesquisar a histria familiar de asma e atopia (indicativo de asma mais claramente definido ) e tambm identificar a presena de fatores desencadeantes dos sintomas (descritos no item 4.2). O exame fsico pode ser normal e um achado frequente a sibilncia ausculta, muitas vezes s audvel durante inspirao e expirao mais profunda (forada). 4.1.2 Diagnstico clnico em crianas menores de dois anos Considera-se aceitvel substituir o termo asma por lactente sibilante ou doena sibilante nessa faixa etria entre aqueles com trs episdios de broncoespasmo no ltimo ano
1,2,3 1 3
. Na ausncia de um CID especfico para o lactente sibilante, recomendamos a utilizao

2,3
do CID J45 (asma), mesmo que com o acompanhamento da criana o diagnstico de asma no se confirme. Os consensos mais atualizados auxiliam na escolha teraputica . So eles:
3
apresentam quatro fentipos para os lactentes
sibilantes. No entanto, como s podem ser discriminados de forma retrospectiva, muitas vezes no
14
Sibilantes transitrios precoces Apresentam sintomas nos primeiros 2-3 anos de vida. No h associao com histria
familiar de asma ou atopia. O fator de risco primrio seria a reduo da funo pulmonar, antes mesmo que alguma infeco de vias areas inferiores tenha ocorrido. Prematuridade, frequentar creches ou ter contato com outras crianas no domiclio, fumo materno durante a gestao e exposio ao tabaco aps o nascimento so fatores de risco para sibilncia transitria. Sibilantes no atpicos Crianas com sibilncia transitria associada a infeces virais na primeira dcada de vida. Pacientes que tiveram infeco respiratria por vrus sincicial respiratrio (bronquiolite) nos primeiros 3 anos de vida tm risco aumentado de sibilncia recorrente nos primeiros 10 anos de vida, independente de outros fatores de risco conhecidos para asma como histria familiar e atopia. Entretanto, o risco diminui com a idade e j no significativo aos 13 anos. Sibilantes severos intermitentes Crises infrequentes e severas. Mnima morbidade fora das crises e caractersticas atpicas (eczema, sensibilizao alrgica, eosinofilia). Sibilantes atpicos asma Mais da metade dos casos de asma comea precocemente, a maioria antes dos 6 anos de idade. Em diferentes estudos a presena de atopia (eczema, rinite, conjuntivite, alergia alimentar) e o aumento da responsividade das vias areas so os maiores fatores de risco para sibilncia persistente. Para os sibilantes persistentes a sensibilizao alrgica precoce (exposio nos primeiros 3 anos a alergenos inalveis) aumenta a prevalncia dos sintomas respiratrios, a inflamao crnica das vias areas e o risco de declnio da funo pulmonar. Estudos tm demonstrado que a asma est fortemente associada a elevados nveis sricos de IgE. Esse fentipo o que mais se assemelha ao quadro apresentado pelos adultos. A histria familiar (pais com asma) significativa. Ao avaliar os lactentes sibilantes, considera-se de alto risco para sibilncia persistente e diagnstico de asma os que apresentam entre os critrios relacionados na figura abaixo, dois critrios maiores ou um maior e dois menores
Eu tive crises de asma quando criana Eu tambm
1,2,3
.
Eu tenho
Figura 1. Critrios para diagnstico de asma em lactentes sibilantes

Critrios maiores: pai ou me com asma dermatite atpica Critrios menores: diagnstico mdico de rinite alrgica sibilncia no associada a resfriado eosinofilia maior ou igual a 4% sensibilizao alrgica precoce alergia alimentar (ex: leite, ovo)
dermatite atpica
15
4.1.3 Diagnstico funcional O diagnstico de asma pode ser feito sem o auxlio de exames complementares, so recomendados quando os achados clnicos no so tpicos, em casos de sintomas compatveis isolados ou quando no houve resposta satisfatria aps tratamento
1,2,3
, situaes que inclusive
sugerem referenciar ao pneumologista. Pacientes com 5 anos ou mais geralmente j so capazes de executar as manobras expiratrias necessrias na avaliao funcional. As provas funcionais mais utilizadas so as seguintes: Espirometria com medida de VEF1 (volume expiratrio forado no primeiro segundo a partir de uma inspirao mxima) e sua relao com a CVF (capacidade vital forada), que corresponde ao volume total de ar expirado to rapidamente quanto possvel de uma expirao nica partindo da capacidade pulmonar total. Os resultados compatveis com o diagnstico de asma so: 1. VEF1 < 80% do previsto e relao VEF1/CVF inferior a 86% em crianas e inferior a 75% em adultos; 2. aumento de 7% da VEF1 em relao ao valor previsto e 200ml em valor absoluto, aps inalao de B2 de curta durao confirma o diagnstico uma vez que se observa melhora da obstruo com o uso de broncodilatador, ou seja, demonstra a reversibilidade caracterstica, e 3. aumento espontneo do VEF1, no decorrer do tempo ou aps uso de corticosteroides (30-40 mg/dia, VO por 2 semanas), de 20%, execedendo 250 ml. Medida do Pico de Fluxo Expiratrio (PFE), que corresponde ao fluxo mximo que pode ser gerado durante a manobra expiratria forada aps inspirao mxima. Utiliza-se um medidor porttil. mais utilizado na avaliao da gravidade da crise e no acompanhamento pstratamento, no entanto, auxiliam no diagnstico de asma quando: diferena percentual mdia entre a maior das trs medidas de PFE efetuadas pela manh e noite com amplitude superior a 20% em um perodo de 2 a 3 semanas e/ou aumento de 15% nas crianas no PFE, 15 minutos aps o uso de B2 de curta durao. Testes adicionais podem ser realizados em indivduos sintomticos com espirometria normal e ausncia de reversibilidade demonstrvel com o uso de broncodilatador, como o de provocao com broncoconstritores (metilcolina, histamina, carbacol) ou de provocao com o exerccio demostrando a hiper-responsividade brnquica, com queda acima de 10 a 15% do VEF1. 4.1.4 Diagnstico diferencial de asma Diagnosticar asma requer a excluso de outras causas de sintomas respiratrios como
1,2,3
obstruo mecnica de vias areas superiores, por exemplo, pela presena de corpo estranho (presena de estridor traqueal ausculta da traqueia com diminuio do MV nas fossas pulmonares); obstruo de vias areas superiores e de pequenas vias por traqueobronquite, bronquiolite, fibrose cstica, displasia broncopulmonar, aspirao de contedo oral ou gstrico; insuficincia cardaca esquerda (FC elevada, presena de terceira bulha, estertores bolhosos); intoxicao exgena por gases irritantes (cloro, fosfnio) na indstria qumica (sibilncia difusa, mas de aparecimento tardio, geralmente 24 a 48h aps inalao).
16
4.2 Avaliao conforme nvel de controle

A asma pode ser classificada de acordo com sua etiologia (ex: asma ocupacional), gravidade (asma intermitente ou asma persistente leve, moderada e grave) e de acordo com os nveis de controle diretrizes atuais no quadro 1.
Quadro1. Classificao baseada nos nveis de controle do paciente com asma Adaptado do GINA 2008
Caracterstica Sintomas diurnos Limitao das atividades Sintomas e despertares noturnos Necessidade de medicao para alvio dos sintomas Funo pulmonar (PVE ou VFE1) Obs: no avaliado em < 5 anos Crises Controlado Nenhum ou < que 3x/semana Nenhuma Nenhum Nenhum ou <3x/semana Normal Parcialmente controlado 3 ou mais x/semana Qualquer Qualquer 3 ou mais x/semana < 80% do previsto ou do melhor pessoal conhecido Uma ou mais por ano* Uma em qualquer semana No controlado
1,2,3
Uma vez que o objetivo primordial do tratamento da asma o controle da doena, as

1,2,3
enfatizam o manejo atravs da classificao por nvel de controle, apresentada
Trs ou mais parmetros presentes em qualquer semana
Nenhuma
* A ocorrncia de qualquer crise requer reavaliao do tratamento institudo
4.3 Plano teraputico

Os objetivos do tratamento da asma so: restaurar a melhor condio clnica possvel, controlar os sintomas e permitir atividades normais; manter a melhor funo pulmonar possvel e prevenir limitao crnica do fluxo areo; prevenir a recorrncia dos sintomas tratando a inflamao; eliminar interrupes do sono, evitar idas a emergncia e a necessidade de hospitalizao
1,2,3
Existem fortes evidncias da importncia em se utilizar um PLANO DE AO para o controle da asma2!

1,2,3
Entre os princpios do tratamento da asma, encontramos
todos os pacientes com asma e seus familiares devem receber orientao sobre a doena e noes de como eliminar ou controlar os fatores desencadeantes, especialmente domiciliares e ocupacionais; a educao dos pacientes e/ou familiares pode ser realizada individualmente ou em grupo; deve-se enfatizar a diferena entre tratamento dos sintomas e o tratamento de manuteno (os corticoides inalatrios so os medicamentos preferenciais, tanto para crianas como adultos no tratamento de manuteno da asma. Estudos evidenciam que o uso desses medicamentos controla os sintomas, reduz a frequncia das crises, as idas emergncia, a necessidade de hospitalizao e a mortalidade por asma); todo o paciente deve receber, alm da receita mdica, um plano de ao por escrito para o controle das crises e o tratamento de manuteno (ver sugesto no Anexo 1);
17
o tratamento realizado conforme o estado de controle da doena (Quadro 1); uma vez obtido o controle sintomtico (o total benefcio ocorre apenas aps 3-4 meses com medicao de controle), pode-se reduzir as medicaes e/ou doses (apenas o suficiente para manter o controle); em geral, os pacientes podem ser vistos aps 1 a 3 meses aps consulta inicial e posteriormente a cada trs meses; sempre que o controle esperado no tenha sido atingido, antes de mudanas no tratamento deve-se considerar as possveis dificuldades na adeso e no uso da tcnica e identificar a presena de fatores agravantes/desencadeantes. Entre os fatores agravantes encontram-se a obesidade infantil e o fumo passivo. O estado de controle do paciente com asma determina a escolha e doses dos
medicamentos a serem prescritos. Repetindo: SEMPRE AVALIAR PRIMEIRO O USO CORRETO DA MEDICAO E EXCLUIR OUTRO FATORES DE DESCONTROLE ANTES DE PASSAR PARA OUTRA ETAPA
1,2,3
Paciente com controle mantido aps trs meses de tratamento deve ser considerada a reduo de seus medicamentos ou doses de acordo com etapa anterior, suficientes para se manter o controle. Parcialmente controlado o profissional deve julgar a passagem para a etapa seguinte, considerando aspectos como a satisfao do paciente com o nvel de controle, efeitos adversos do medicamento a serem prescritos, atividades do paciente, co-morbidades e histria de asma quase fatal. No controlado passar para etapa seguinte at obteno de controle. Uma proposta prtica para avaliao do controle e manejo dos casos atravs do uso de broncodilatador foi apresentada pelo Dr. Paulo Silva durante educao continuada no SSC e est descrita na Figura 2.
Figura 2. Avaliao prtica do controle da asma. Baseado no consumo de broncodilatador (2 - salbutamol spray)
Crise de asma significa falha de tratamento Importante: observar sempre a tcnica antes de modificar a medicao Primeiro passo: Precisa B2 mais que 2x ao dia OU mais que 3x por semana Necessita de corticoide inalatrio (CI) at 400 mcg/dia
Segundo passo: No controlado com 400 mcg/dia de CI Fonte: Aula do Dr. Paulo Silva Do Consenso Prtica. Necessita de conduta diferenciada
18
Os atuais consensos internacionais 2 e 3. Asma induzida pelo exerccio
2,3
dividem as orientaes para o manejo de pacientes
de acordo com as diferentes faixas etrias (menores e maiores de 5 anos), conforme ao Quadros
As crises de asma induzidas pelo exerccio ocorrem em 49% dos asmticos e 40% dos pacientes com rinite alrgica . Os sintomas iniciam geralmente de 5 a 10 minutos aps a interrupo do exerccio. O controle da asma subjacente a conduta ideal, seguida da orientao de inalao do 2 de curta ao , de 15 a 30 minutos antes do exerccio. A durao do efeito protetor dessa medida de 4 horas .
1,3 1
4.4 Consultas subsequentes para acompanhamento do estado de controle

O acompanhamento regular em um servio de APS reconhecido como um fator de proteo internao por asma e considerado importante , no somente para reavaliao do tratamento mas tambm devido reduo progressiva do conhecimento e habilidade adquirida, refletindo a necessidade de reforo educativo constante . As consultas subsequentes devem ser agendadas conforme situao individual. Consenso internacional determina que, em geral, a consulta seguinte primeira visita pode acontecer aps 1 a 3 meses, e as subseqentes, a cada 3 meses . O nvel de controle da asma deve ser avaliado conforme o Quadro 1 e o mdico precisa estar atento, conversando com a criana ou familiar, para os seguintes parmetros : presena de sinais e sintomas, ocorrncia de crises, idas emergncia, necessidade de hospitalizao; limitaes ocasionadas pelos sintomas, atividades fsicas, satisfao do paciente em relao ao controle dos sintomas; controle ambiental; medicaes em uso e possveis efeitos adversos; tcnica inalatria; A necessidade de referenciar ao pneumologista deve ser sempre considerada conforme critrios descritos no item 12 e nos Quadros 2 e 3.
2,3 3 3 18 17
4.5 Registro das consultas em que o problema asma tenha sido revisado
Objetivando auxiliar o profissional que est assistindo o paciente com asma no consultrio (mais frequentemente, mdico ou enfermeira), elaborou-se um formulrio especfico (Anexo 2) para guiar e concentrar o registro dos atendimentos em que o problema asma tenha sido revisado. Na atual verso, buscamos atender s solicitaes dos mdicos de famlia para deix-lo mais conciso e objetivo, de forma que no demande tempo excessivo para o seu preenchimento, e, ao mesmo tempo, facilite e qualifique o acompanhamento. A sua utilizao e insero no pronturio da famlia (mais especificamente da criana ou adolescente) possibilitar chamar a ateno do profissional para revisar o controle da asma, mesmo que o motivo da consulta tenha sido outro.
19
Quadro 2. Tratamento da Asma em crianas menores de 5 anos Adaptado do BRITISH GUIDELINE ON MANAGEMENTE OF ASTHMA 2008 Siga para a direita at que a asma esteja controlada Siga para a esquerda para encontrar e manter a menor dose de controle
2 agonistas de curta ao para alvio dos sintomas Corticide Inalatrio (CI) dose equivalente a 200g a 400 g de beclometasona/dia Alternativa: Antagonista de leucotrienos (dose dependente da idade*), se CI no puder ser usado. Dose de montelucaste: 6m a 5 anos 4mg/dia d.u. noite 6 a 14 anos 5mg/dia d.u. noite Se a criana vinha usando CI entre 200g a 400 g de beclometasona/dia, considerar a associao de antagonista de leucotrienos Alternativa: Se a criana vinha usando antagonista de leucotrienos reconsiderar a associao de CI entre 200g a 400 g de beclometasona/dia Nas crianas abaixo de 2 anos, considerar Passo 4 Referenciar ao pneumologista peditrico
Passo 4 Passo 3 Passo 2 Passo 1
Quadro 3. Tratamento da Asma em crianas maiores de 5 anos Adaptado do BRITISH GUIDELINE ON MANAGEMENTE OF ASTHMA 2008
Siga para a direita at que a asma esteja controlada Siga para a esquerda para encontrar e manter a menor dose de controle
2 agonistas de curta ao para alvio dos sintomas
Corticide Inalatrio (CI) de 200g a 400 g /dia*
1. Adicionar 2 de longa ao 2. Observar resposta: Se boa resposta, continue com 2 de longa ao, sempre com o CI associado. Se houve resposta mas foi insuficiente, continue com 2 de longa ao e aumente a dose do CI para 400 g /dia (se ainda no estava com essa dose). Se no houve resposta, retire o 2 de longa ao e aumente o CI para 400 g /dia*. Se ainda no controlada, inicie outra terapia (antileucotrieno ou teofilina).
Aumentar a dose de CI de 800g /dia*
Usar corticide VO a menor dose diria para o adequado controle Manter o CI de 800 g /dia* Referenciar ao pnemologista peditrico
Passo 5 Passo 4
Passo 3 Passo 2 Passo 1 * dose de beclometasona ou equivalente
Ateno: na opinio do profissional de referncia em asma do SSC, as crianas,
independentemente da idade, devem ser referenciadas para uma avaliao com o pneumologista sempre que o passo 3 for necessrio.
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5. Consulta e orientao de enfermagem

O enfermeiro, inserido nas equipes de ateno primria, exerce sua atividade de forma integrada com outros profissionais, ampliando e qualificando a assistncia. A educao em sade permeia todas as atividades das equipes de enfermagem, formadas por enfermeiros e tcnicos. A importncia das aes educativas no controle da asma bem estabelecida, sendo assim, a atuao do enfermeiro no Programa da Asma torna-se fundamental. Muitos programas descrevem e reconhecem o papel da enfermagem no controle da asma; no SSC, propomos que a consulta de enfermagem e as orientaes dos tcnicos e auxiliares na sala de enfermagem sejam as atividades educativas centrais destinadas s crianas com asma e seus familiares.
5.1 Consulta de enfermagem

Uma consulta de enfermagem dever ocorrer aps a consulta mdica com os seguintes objetivos
1,2,3
reforar aos familiares a importncia da identificao dos sintomas; revisar a prescrio e o plano de ao (Anexo 1) por escrito com o paciente e familiar, estimular o auto-manejo nas crises mais leves e a procura de servio de sade em situaes de no controle com o tratamento inicial; reforar aspectos de controle ambiental, de hbitos como o tabagismo e outros fatores desencadeantes; estimular a adeso ao tratamento de manuteno e orientar sobre a diferena entre broncodilatador (usado na crise) e anti-inflamatrio (usado por VO na crise e inalatrio na manuteno); procurar reavaliar o nvel de controle (conforme Quadro 1), referenciando ao mdico os casos no controlados; estimular consultas regulares mesmo que o paciente esteja assintomtico (a cada 3 meses).
5.2 Atendimento na sala de enfermagem

Na sala de enfermagem, os tcnicos, auxiliares e residentes (de enfermagem e de farmcia), devem procurar enfatizar a questo da tcnica inalatria adequada (anexo 3), os cuidados com a medicao, e a confeco e higiene dos espaadores (Anexo 4).
6. Assistncia farmacutica
6.1 Conceito
Assistncia farmacutica deve ser entendida como um conjunto de aes desenvolvidas pelo farmacutico e outros profissionais da sade, tendo o medicamento como insumo essencial e visando o acesso e o seu uso racional. Envolve a pesquisa, o desenvolvimento e a produo de medicamentos e insumos, bem como a sua seleo, programao, aquisio, distribuio e dispensao, a garantia da qualidade dos produtos e servios, o acompanhamento e a avaliao
21
de sua utilizao, na perspectiva de obteno de resultados concretos e da melhoria da qualidade de vida da populao . A compreenso deste conceito de suma importncia, uma vez que, com frequncia e erroneamente, ocorre a distribuio de medicamentos sem os necessrios critrios que assegurem o uso racional e seguro desses produtos. Por isso, quando se fala em acesso, no caso especfico dos medicamentos, significa ter o produto certo para uma finalidade especfica, na dosagem correta, pelo tempo que for necessrio, no momento e no lugar adequado, com a garantia de qualidade e a informao suficiente para o uso adequado, tendo como consequncia a resolutividade das aes de sade .
15 14
6.2 Classificao dos antiasmticos

Os frmacos constituem a mais eficaz medida preventiva de crises e a nica forma de tratamento de quadros instalados. Classificam-se em brocodilatadores e anti-inflamatrios (Quadro 4). A eficcia do segundo grupo corrobora a ideia de que asma uma doena inflamatria ativa, mesmo em fases assintomticas. A broncoconstrio, entretanto, a diferencia de outras doenas manifestas por inflamao, como, as reumticas, por exemplo. A resposta ao tratamento tambm diversa, tendo em vista que os anti-inflamatrios no-esteroides, eficazes nas doenas reumticas, podem at desencadear crises de asma por aumento da liberao de produtos da lipoxigenase (leucotrienos) .
Quadro 4. Classificao dos frmacos utilizados para tratamento da asma e seus principais representantes Adaptado do FUCHS, 2006
Classificao Brondilatadores Grupo Representantes simpaticomimticos salbutamol, metaproterenol, fenoterol, terbutalina salmoterol, formoterol (agonistas dos receptores beta-2) adrenalina, efedrina (agonistas no-seletivo alfa, beta-1 e beta-2) xantinas teofilina, aminofilina parassimpaticoliticos ipratrpio, oxitrpio, tiotrpio, atropina corticoides beclometasona, budesonida, prednisona, metilprednisona,metilprednisolona, hidrocortisona cromonas cromoglicato de sdio e nedocromil antagonistas dos leucotrienos zileutono, zafirlucast, montelucast, pranlucast
16
Antiinflamtrios
6.3 Mtodos de administrao dos antiasmticos inalatrios

Os frmacos utilizados no tratamento da asma podem ser de uso oral, inalatrio e injetvel. A inalao considerada preferencial para aplicao de antiasmticos. Sua maior eficcia decorre de efeitos diretos na via respiratria e menor latncia, aliados menor incidncia de efeitos adversos sistmicos, em parte por uso de doses mais baixas . Os antiasmticos inalatrios podem ser administrados como apresentado a seguir. O Quadro 5 objetiva auxiliar na escolha da forma a ser prescrita
1,2,3 16
por inaladores pressurizados com doses medidas (IDM) tambm chamados de nebulmetros pressurizados, sprays ou bombinhas so os dispositivos mais utilizados para a administrao dos frmacos. Sempre que possvel, devem ser usados com espaadores que maximizam a liberao e minimizam a deposio do frmaco na orofaringe (ver Anexo 5). Os profissionais devem orientar e observar o seu uso correto : 1 agitar vigorosamente o frasco e retirar a tampa;
1
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2 expirar at o final do volume corrente ou mais (se a criana conseguir entender o comando); 3 inspirar lenta e profundamente e acionar, inspirar at a capacidade pulmonar total; 4 sustentar a respirao por 10 segundos e soltar o ar; 5 repetir aps 15-30 segundos. por inaladores de p seco so acionados pela respirao, sem a necessidade de sincronizar a inalao com o disparo. Utilizados em crianas maiores de 5 anos. nebulizadores de jato, muito difundidos em nosso meio, mas sua dificuldade est em quantificar a dose administrada e em causar mais efeitos colaterais. So reservados para crise de asma aguda em pacientes que no conseguem usar corretamente o nebulmetro associado ao espaador ou o inalador de p seco. Reviso sistemtica evidencia que em crianas com crise, os nebulizadores e inaladores com doses medidas com espaador apresentaram os mesmos resultados em relao s taxas de hospitalizao, no entanto, os IDM com espaador podem diminuir o tempo de permanncia em servios de emergncia, resultam em menores taxas de hipoxemia e frequncias cardacas menores.
Idade < 4 anos
1,2,3
Quadro 5. Vias de inalao conforme idade da criana*. Adaptado do GINA 2008

Forma preferencial Forma alternativa Nebulmetro pressurizado (spray/bombinha) com Nebulizao com mscara facial espaador e mscara facial (nariz e boca) (nariz e boca) 4 a 6 anos Nebulmetro pressurizado (spray/bombinha) com Nebulizao com pea bucal espaador (pea bucal) > 6 anos Inaladores de p seco, nebulmetro que dispara com a Nebulizao com pea bucal inspirao (no disponvel no Brasil) ou nebulmetro pressurizado (spray/bombinha) com espaador (pea bucal) * Baseado na eficcia da via, no custo-efetividade, segurana, facilidade no uso e convenincia
Quadro 6. Dosagens equivalentes de corticide inalatrio. Adaptado do GINA 2008

Droga Beclometasona Budesonida Budesonida suspenso para nebulizao Ciclesonida Flunisolida Fluticasona Fuorato de mometasona triamcinolona Baixa dose (g) 100 - 200 100 - 200 250 - 500 80 -160 500 - 750 100 - 200 100 - 200 400 - 800 Mdia dose (g) > 200 - 400 > 200 - 400 > 500 - 1000 > 160 - 320 > 750 - 1250 > 200 - 500 > 200 - 400 > 800 - 1200 Alta dose (g) > 400 > 400 > 1000 > 320 > 1250 > 500 > 400 > 1200
Os frmacos mais utilizados no tratamento da crise e na manuteno da asma encontramse relacionados no Quadro 7, sendo que os destacados em negrito so os medicamentos padronizados pelo SUS (Relao Nacional e Municipal de Medicamentos - RENAME/REMUME) ou pelo GHC e disponibilizados s Unidades do SSC pela Secretaria Municipal de Sade, atravs da Gerncia de Materiais do Municpio de Porto Alegre, ou pelo GHC, atravs do almoxarifado do Hospital Nossa Senhora da Conceio.
6.4 Apoio matricial em Assistncia Farmacutica

As dvidas, informes ou sugestes relacionadas Assistncia Farmacutica do Programa da Asma devem ser encaminhadas Farmacutica por e-mail (ecamillo@ghc.com.br) ou atravs de contato direto (ramal 2520).
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Quadro 7. Frmacos utilizados no tratamento da asma

Drogas B2 de curta durao: Salbutamol (Aerolin spray de 100mcg/puff e Aerolin soluo, Aerojet, Aerodine, Butovent Pulvinal spray 200mcg/dose) Fenoterol (Berotec spray de 100 e 200 mcg/puff, Berotec soluo) Terbutalina (Bricanyl turbuhaler e Bricanyl soluo) Anticolinrgico de curta durao: Brometo de Ipratrpio (Atrovent spray 20mcg/puff e Atrovent soluo, Alvent soluo) Comentrios Medicao de escolha nas crises pelo efeito broncodilatador. O salbutamol o mais utilizado. Se inalados de 5 a 30 min antes do exerccio previnem o aparecimento dos sintomas na grande maioria dos pacientes que apresentam o exerccio como fator desencadeante. O uso frequente dessa droga indica a necessidade de ajustar ou iniciar o tratamento de manuteno. A dificuldade de obteno da broncodilatao sustentada aps o uso de B2 de curta ao, indica a necessidade de cursos de corticoides orais. Apresenta incio lento de ao com pico em 30 a 60 min aps inalao. Utilizado na crise aguda como efeito adicional ao beta 2- agonista. Vantagem tem sido evidenciada na utilizao em crises moderadas e severas em pacientes de 2 a 18 anos, reduzindo taxas de hospitalizao. Podem ser utilizados em pacientes que no suportam os tremores de extremidades ocasionados com os B2 de curta ao. Entre os efeitos adversos: boca seca, glaucoma e reteno urinria. Trata-se de uma associao dos frmacos acima.
Utilizados na CRISE CRISE e/ou
B2 de curta durao + anticolinrgico: Fenoterol 100 mcg + Brometro de Ipratrpio 40 mcg /puff (Duovent) Salbutamol 100mcg + Brometro de Ipratrpio 20mcg/puff (Combivent) Xantinas: Aminofilina/teofilina
Propicia baixo efeito broncodilatador e alto risco de efeitos colaterais, entretanto, tem alguma ao antiinflamatria. Opo secundria para alvio imediato dos sintomas e deve restringir-se a pacientes hospitalizados1 Corticoides sistmicos So essenciais nas crises quando no h resposta satisfatria Apresentados em suspenso, gotas, aos broncodilatadores, e devem ser usados precocemente, por comprimidos, ampolas de uso parenteral. via oral (prednisona 1-2mg/kg/dia por 3 a 5 dias). Os mais utilizados so a prednisona (comp de 5 e 20 mg) e a prednisolona Prednisona 5 e 20mg (Meticorten, (comp de 5 e 20mg e suspenso oral 1mg/ml e 3mg/ml) por Predicorten, Budnisona) apresentarem meia-vida intermediria e induzirem menos efeitos Prednisolona (Prelone, Predsim) colaterais. So tambm utilizados na manuteno de pacientes Betametasona (Celestone, com asma persistente grave, no estabilizados com outros Betametasona) medicamentos. Deflazacort (calcort, Deflanil) Os efeitos adversos podem surgir aps uso prolongado e/ou com Dexametasona (Decadron, altas doses, destacando-se: alterao no metabolismo da glicose, Dexametasona) reteno de lquidos, osteoporose, ganho de peso, fscies arredondada, HAS e necrose assptica da cabea do fmur. So os frmacos de escolha no tratamento de manuteno dos Corticoides inalados: pacientes com asma persistente por oferecerem melhor relao Fluticasona (Flixotide, Fluticaps) Budesonida 50mcg(Busonid, Pulmicort, custo/risco/benefcio. A sua utilizao tem sido associada reduo da mortalidade e das hospitalizaes por asma. O Miflonide, Novopulmon) controle dos sintomas (especialmente em atpicos) e a melhora Dipropionato de beclometasona da funo pulmonar pode ocorrer aps 1 ou 2 semanas de (Beclosol, Clenil A, Clenil 250 mcg, tratamento. Os efeitos colaterais sistmicos (perda de massa Clenil Pulvinal, Miflasona) ssea, inibio do eixo hipotlamo-hipfise-adrenal e dficit de Triancinolona (Asmacort) crescimento, sem alterar a maturao da cartilagem de Flunisolida (Flunitec) crescimento) podem ser observados com a utilizao de altas doses por tempo prolongado. Avaliao com oftalmologista deve ser considerada em crianas usando altas doses por tempo prolongado ou recebendo corticoide tambm por outras vias (eczema, rinite alrgica) pelo risco de catarata e outras alteraes oculares menos comuns. Os efeitos locais como candidase oral, disfonia e tosse crnica por irritao podem ser observados em qualquer dose e so reduzidos com a orientao de higiene oral aps o uso. Existem diferenas na potncia tpica das diferentes drogas. Ver doses equivalentes no Quadro 6. Antileucotrienos cistenicos ou considerada uma droga alternativa de primeira linha para o antagonistas de leucotrienos: controle da asma. O seu efeito antinflamatrio e o seu uso Montelucaste (Singulair comp de 5 e 10 prolongado, reduz a hiper-responsividade das vias areas. Possui mg, Singulair comp mastigvel de 4mg, ainda papel protetor da broncoconstrio induzida pelo exerccio. Os leucotrienos esto aumentados em secrees, sangue e urina Singulair Baby grnulos orais de 4mg aps infeces pelo vrus sincicial respiratrio e a sua utilizao por sach). Dose nica noite. De 6m a 5 anos 4mg/dia e de 6 a 14 anos em sibilncia recorrente aps bronquiolite viral aguda outra indicao clnica em crianas entre 2 e 5 anos. 5mg/dia
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Utilizados no tratamento de MANUTENO
MANUTENO
B2 de longa ao: Salmeterol (Serevent) Formoterol (Fluir, Foradil, Oxis, Formocaps) B2 de longa durao + corticoide inalado: Salmeterol + Fluticasona (Seretide spray e Seretide diskus) Formoterol + Budesonida (Foraseq, Symbicort, Alenia) B2 de longa ao por via oral: Bambuterol
Possuem efeito broncodilatador com durao de 12 horas 2 Nunca devem ser usados isoladamente, sem associao a um corticoide inalatrio. So utilizados quando estes forem insuficientes para promover o controle em crianas maiores de 5 anos. Existem normalmente apresentaes com 3 diferentes dosagens que devem ser ajustadas de acordo com a dose do corticoide inalado. Trata-se de uma droga com ao broncodilatadora que permite a utilizao uma vez ao dia. til em pacientes com asma noturna. Representa uma alternativa em pacientes idosos ou crianas (a partir de 2 anos) com dificuldade de realizar medicao inalatria. Deve-se evitar o uso isolado, sem associao com o antiinflamatrio. No est indicada na asma induzida pelo exerccio. Possuem efeito anti-inflamatrio modesto. Utilizadas como alternativa teraputica no tratamento de manuteno da asma persistente leve. So tambm utilizadas na asma induzida pelo exerccio e pelo uso de AAS. Estudo controlado evidenciou que o Nedocromil efetivo no tratamento de manuteno mas no melhor que a Budesonida no controle dos sintomas. O tratamento com anti-IgE est indicado em pacientes maiores de 12 anos com asma alrgica de difcil controle. H necessidade que o paciente apresente componente alrgico demonstrado por teste cutneo positivo ou reatividade in vitro. No droga de primeira linha na manuteno2. Indicado em dose nica diria e no deve ser utilizado em episdios agudos de broncoespasmo. Usadas no controle dos sintomas, porm tem eficcia inferior obtida com B2 de longa durao. Devem ser utilizadas apenas como medicamento adicional aos corticoides inalatrios, em pacientes no-controlados. Como as xantinas em geral, a dose txica prxima dose teraputica. Os efeitos adversos podem ser srios (arritmias, convulses).
Utilizados no tratamento de MANUTENO
Cromonas: Cromoglicato de sdio (Intal aerossol 5mg/jato, Intal Cpsulas p/ inalao e Intal soluo p/ nebilizao ) Nedocromil (Tilade aerossol 2mg/jato) Anti-IgE - Anticorpo monoclonal anti-IgE humanizado recombinante: Omazulimabe (Xolair) p estril liofilizado para reconstituio com gua estril. Injetado via SC Anticolinrgico de longa ao: Brometro de Tiotrpio (Spiriva) Xantinas: Teofilina de liberao lenta
7. Atividades de educao e sade

A educao da asma, considerada importante na sustentao do seu tratamento, consiste em transmitir ao paciente e a seus familiares, orientaes de manejo adequado (medicaes prescritas e seu uso correto) e de reconhecimento de situaes de controle e exacerbao da doena. Descompensaes menores podem ser contornadas em casa, evitando ausncias escola, consultas na emergncia e hospitalizaes
1,2,3
A educao em sade deve ser realizada individualmente (na consulta mdica, de enfermagem, na sala de enfermagem ou durante visita domiciliar dos agentes comunitrios de sade ) ou em grupos. Um estudo evidencia que pacientes que participam de grupos de educao em asma, tm os seus sintomas reduzidos, consultam menos em emergncias e hospitalizam menos
1,13
Os programas educativos que levam a melhores resultados so estruturados e, em geral, utilizam forma verbal, escrita, visual e/ou auditiva para transmitir conhecimentos. Incluem ainda um plano de ao escrito, monitoramento dos sintomas e reviso mdica regular
1,2,3
Os grupos (ou cursos) com os familiares podero acontecer semanalmente ou mensalmente (de acordo com caractersticas da equipe e da populao). A metodologia aplicada dever permitir que os familiares possam expressar seus sentimentos e dificuldades no manejo da
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doena, reconhecer os sintomas e fatores agravantes, usar adequadamente a medicao e reconhecer a importncia do seguimento do plano teraputico. Propiciando espao ldico e convidativo s crianas e a seus familiares, as equipes de sade podem facilitar as discusses dessas questes. O Anexo 5 refere-se a um material educativo (flder) que pode ser impresso e distribudo s famlias durante atividades educativas.
8. Identificao pela equipe de criana ou adolescente em crise de asma

importante que todos os profissionais saibam identificar quando um paciente est em crise aguda de asma e providenciar prontamente atendimento mdico e de enfermagem. Uma pessoa em crise de asma no deve ficar aguardando atendimento na sala de espera. Os sintomas que mais comuns so: Tosse; Dificuldade para respirar Chiado no peito
1
E essa tosse que no passa! Ser crise de Eu vim fazer a vacina da gripe Eu o pr-natal asma??? T com frio! Estamos esperando pra puericultura
O sinal mais importante para identificar dificuldade respiratria a intensidade no uso da musculatura acessria. Tambm pode ser verificado pela medida da frequncia respiratria (FR), da frequncia cardaca (FC) e pela presena de sinais de maior gravidade como cianose e batimentos de aletas nasais. 26
Profissionais capacitados para a realizao de ausculta pulmonar podero observar alteraes tpicas de um paciente em crise: sibilos expiratrios nos casos leves, progredindo para sibilncia inspiratria e expiratria nos casos moderados, podendo evoluir para o silncio respiratrio nos casos graves. Crepitaes inspiratrias e expiratrias so comuns nas crises moderadas e graves .
1
9. Manejo da crise de asma

O objetivo do mdico da ateno primria ajudar os pacientes a manejar a doena tanto na fase estvel quanto na agudizao. Sempre que possvel o profissional deve: ser um mediador qualificado, visando atingir o melhor controle possvel; instruir o paciente e seus familiares a conviver com a doena, a detectar sinais precoces de crise asmtica e iniciar atitudes adequadas do ponto de vista teraputico, ainda em sua residncia
1,2,3
Os sintomas de asma aguda incluem falta de ar progressiva, aperto no peito, tosse e sibilncia. Um episdio de asma aguda tambm caracterizado por diminuio no fluxo expiratrio de ar que pode ser documentado e quantificado pela medida da funo pulmonar, seja atravs da espirometria ou do pico de fluxo expiratrio (PFE). O tratamento da crise de asma tem como objetivos: prevenir morte, restaurar a melhor condio clnica possvel ao paciente, manter a melhor funo pulmonar possvel e prevenir a recorrncia dos sintomas, tratando a inflamao. O manejo na US dever ser iniciado com uma rpida avaliao da gravidade clnica e funcional, se possvel medindo PFE e a saturao de oxignio. O profissional da enfermagem dever sempre chamar o mdico. O paciente em crise de asma nunca pode ser sedado pelo risco de precipitao de parada respiratria
1,2,3
. natural que ele se encontre angustiado; as melhores alternativas para

2
tranquiliz-lo so atendimento rpido, administrao precoce de broncodilatadores e ateno da equipe de sade, principalmente da mdica e de enfermagem . O algoritmo da pgina seguinte apresenta o manejo adequado de uma criana ou adolescente em crise asmtica em servio de APS e deve estar bem visvel nas salas de enfermagem. Inclui os critrios para alta domiciliar e a prescrio e orientaes que no podem deixar de serem fornecidas nesse momento. Os quadros a seguir apresentam os parmetros para caracterizar a gravidade da crise (Quadro 8) e para identificar o asmtico de maior risco (Quadro 9).
Observe que as crianas menores e maiores de 5 anos utilizam espaadores artesanais diferentes! Veja melhor no Quadro 5.
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Algoritmo 1. Manejo da Crise de Asma

O algoritmo foi modificado para enfatizar apenas as condutas preconizadas para a APS. As condutas na emergncia e no hospital podem ser encontradas nas referncias citadas. ATENDIMENTO INICIAL NA SALA DE ENFERMAGEM (EQUIPE DE ENFERMAGEM E MDICO) Conduta tranquilizadora e de apoio criana e ao familiar. Avisar o mdico da US (do paciente, de preferncia, ou o mdico disponvel do turno) Medida de saturao de O2, FC, FR (e anotar!) Histria (incio dos sintomas, medicao em uso e doses, como costuma responder s medicaes e doses, hospitalizaes recentes e critrios para considerar asmtico de risco Quadro 9). Exame fsico (ausculta de sibilos, utilizao de musculatura acessria, FC, FR, estado de alerta, dificuldade para falar ver outros parmetros e avaliao dos resultados no Quadro 8).
Adaptado do GINA e do BRITISH GUIDELINE ON MANAGEMENTE OF ASTHMA, 2008.
TRATAMENTO INICIAL O2 (fluxo mnimo de 6l/min) para atingir e manter a saturao > ou = 95% (na criana) reavaliar saturao aps 2 min. 2 de curta ao (salbutamol ou fenoterol) spray 2 a 4 jatos/dose (mximo 10 jatos/dose) e repetir a cada 20 minutos. Na ausncia do spray ou em < 2 anos, pode-se nebulizar com SF e fenoterol 1gt a cada 3kg (mximo 20gts/dose). O volume total de - soro fisiolgico mais medicamento - deve ser de 4ml. Corticoide VO* - 0,5 a 1 mg/Kg de prednisolona ou 1 a 2 mg/Kg de prednisona (mximo 60mg) *especialmente se no apresentar melhora imediata, se precisou recentemente de corticoide oral ou se a crise grave. O uso de corticoide VO e IV tem similar eficcia. No entanto, a Hidrocortisona IV (4 mg/Kg) deve ser reservada apenas para crianas impossibilitadas de receber a medicao oral e em crise grave.
Reavaliar aps 1 hora Exame fsico, saturao de O2 e outros parmetros (Quadro 8)
Critrios para crise moderada: melhora dos sintomas, sintomas moderados no exame fsico (Quadro 8), PFE entre 60-80%. Tratamento: O2 2 de curta ao + anticolinrgico (ipratropium 250 mcg = 20 gotas) a cada 60 minutos Corticoide oral (se ainda no prescrito) Continuar tratamento 1-2 horas, se estiver melhorando
Critrios para crise grave: sem melhora dos sintomas aps tratamento inicial, histria de asma quase fatal, PFE < 60% (previsto ou o melhor pessoal), exame fsico com sinais de asma grave (ex: falta de ar em repouso, retrao do peito, sibilos altos ou parada dos sibilos, criana no consegue alimentar-se, no consegue falar frases), Sa O2 < 92% aps tratamento inicial (indicador de risco para a necessidade hospitalizao)
Reavaliar aps 1-2 horas:
Providenciar transferncia para um servio de emergncia de ambulncia do SAMU (com O2 e doses intermitentes de 2 inalatrio). Sempre com a descrio (clara) das medicaes j realizadas na US
Boa resposta Resposta sustentada aps 60 min. do ltimo tratamento. Exame fsico normal e assintomtico. PFE > 70% O2 > 94% (criana)
Resposta incompleta ou m resposta
Critrios para alta domiciliar PFE > 75% do previsto ou melhor pessoal, Sa O2 >94% e melhora sustentada com a medicao inalada e oral Prescrio na alta:
Continuar com 2 de curta ao inalatrio. Considerar corticoide VO por 3 a 5 dias (criana). Considerar a necessidade do uso regular de corticoide inalatrio. Educao do paciente orientar que crise significa asma no controlada, orientar o uso correto da medicao e revisar junto com o paciente o plano de ao escrito. Agendar consulta na US para a mesma semana.
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Quadro 8. Classificao da Crise da Asma Conforme Gravidade* Adaptado do GINA - 2008

Parmetro intensidade da falta de ar Crise leve sente ao caminhar consegue ficar deitado Crise moderada sente ao falar beb com choro mais curto e dificuldade para se alimentar prefere ficar sentado fala frases agitada aumentada Crise grave sente em repouso criana no consegue se alimentar fica sentado e inclinado pra frente fala palavras agitada normalmente: > 30/min (> 5 anos) > 50/min (2 a 5 anos) Risco de vida
fala estado de alerta frequncia respiratria FR normal na criana acordada: < 2 meses < 60/min 2-12 meses < 50/min 1- 5 anos < 40/min 6 8 anos < 30/min > 8 anos < 20/min uso de musculatura acessria
fala sentenas pode estar agitada aumentada
sonolenta ou confusa
ausente
presente
presente
sibilncia pulsao/min SaO2 PFE (% do previsto ou melhor pessoal) PaO2
Moderada (frequentemente expiratrios) < 100 > 95% > 80% normal
intensa 100-120 91-95% 60 a 80% > 60mm Hg
intensa >120 (> 5 anos) > 130 (2 a 5 anos) <90% < 60%
Trax fixo (sem movimentao esperada da caixa torcica) ausente bradicardia < 33%
< 60 mm Hg cianose possvel cianose e/ou Pa CO2 < 45 mm Hg < 45 mm Hg > 45 mm Hg possvel falncia respiratria * A presena de vrios parmetros, mas no necessariamente de todos, indica a classificao geral da crise. Os parmetros PFE, PaO2 e PaCO2 no so usualmente utilizados nas Unidades de Sade do SSC
Quadro 9. Critrios que identificam pacientes asmticos de maior risco
1,2
As equipes devem procurar ter uma listagem dos seus pacientes de maior risco.
Histria prvia de asma quase fatal (com necessidade de ventilao mecnica, acidose respiratria ou internao em unidade de terapia intensiva); 3 ou mais visitas emergncia ou 2 ou mais hospitalizaes por asma nos ltimos 12 meses; Uso frequente de corticosteroide sistmico; Uso de 3 ou mais classes de medicamentos para o controle; Uso de 2 ou mais frascos de aerossol dosimetrado de broncodilatador por ms;
Problemas psicossociais (por exemplo, depresso, baixo nvel socioeconmico, dificuldade de acesso assistncia, falta de aderncia a tratamentos prvios); Presena de co-morbidades (doena cardiovascular ou psiquitrica); Asma lbil, com marcadas variaes de funo pulmonar (> 30% do PFE ou do VEF1); M percepo do grau de obstruo (normalmente ocorre em asmtico de longa data).
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10. Visitas s crianas hospitalizadas

Em identificao Monitoramento e julho de diria Avaliao 2000, a no das
crianas internadas nos hospitais do GHC e moradoras da rea de abrangncia marcou o incio da implantao do Projeto De Volta pra Casa . Para essas crianas e adolescentes, est sendo facilitado o acesso aos servios logo aps a alta hospitalar, atravs do envio de um aerograma famlia e da informao precoce s equipes de sade para que providenciem visitas domiciliares, seguindo formulrio especfico (Anexo 6). O objetivo do Projeto reduzir internaes e reinternaes, que levam a srias implicaes s famlias, apresentam custo elevado e, muitas vezes, precedem a morte. As crianas e os adolescentes que internaram por asma passaram a ser visitados pela mdica, enfermeira ou farmacutica, coordenadoras do Programa da Asma no SSC, durante o perodo de internao a partir de abril de 2006. O objetivo da visita facilitar o acesso da famlia ao SSC, identificar o que ela conhece sobre a doena e o seu manejo, auxiliar s equipes no acompanhamento da criana no que diz respeito s aes educativas e de adeso ao tratamento, e subsidiar avaliao e planejamento de novas aes. O Anexo 7 representa o questionrio utilizado durante as visitas. As equipes recebem, atravs do coordenador local do Programa da Asma, um pequeno relato da visita com sugestes para o manejo especfico de cada situao, para ser includo no pronturio (a seguir, um exemplo sem identificao). A partir de 2008, uma anlise anual dessas visitas passou a fazer parte do processo de avaliao do Programa no SSC.
Visitamos o menino (nome da criana), 5 anos, segunda internao por asma. Conversamos com a me (nome da me). Famlia tem pronturio na US (nome da Unidade e nmero de pronturio) e consulta normalmente com o profissional (nome do profissional de referncia). Relata uso de broncodilatador em casa, mas a tcnica descrita no parece ser adequada (demora para iniciar s fao o spray quando percebo a falta de ar, usa subdose (2 jatos de 6/6h, mesmo sem melhora) e nem sempre utiliza o espaador. Os pais do menino so fumantes. Me conhece pouco sobre a asma e seu manejo. No costuma consultar fora das crises. J utilizou corticoide inalatrio de manuteno mas suspendeu com a seguinte justicativa: ele nunca mais tinha tido crise. Sugesto: agendar consulta mdica e de enfermagem para avaliao e acompanhamento. Estimular a participao em grupo educativo (me e av, que fica a maior parte do tempo com o menino) e reforar os aspectos relacionados tcnica inalatria, uso de anti-inflamatrio, importncia de acompanhamento regular e fumo passivo.
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11. Visitas domiciliares s famlias de crianas e adolescentes com asma

As melhor visitas domiciliares propiciam um
conhecimento do ambiente onde as
crianas vivem e se relacionam. Alm disso, a parceria entre o paciente, a famlia e a equipe de sade a base para um tratamento efetivo
1,2,3
Tratando-se de crianas com asma, as visitas tm ainda como objetivo: facilitar o acesso ao servio de sade aps a internao, entender o motivo da no-consulta (tratando-se de crianas com consultas em atraso), agendar consultas de reviso, enfatizar orientar a os cuidados do ambientais contnuo e e importncia uso
adequado das medicaes. comum em situao de uma doena crnica como a asma surgirem na famlia sentimentos de culpa, frustrao e impotncia diante do problema. Uma vez que as crises e intercrises podero ser constantes na vida dos pacientes, cabe a ns estabeler com essas famlias uma relao de proximidade e compreenso. Inclumos em nossa rotina visitas e agendamento de consultas s crianas que internaram tambm por bronquiolite. O diagnstico diferencial entre asma, bronquiolite e outras causas de sibilncia no lactente difcil; alm disso, internao por bronquiolite critrio de risco para sibilncia persistente. Outros critrios maiores que podem ser observados nas crianas sibilantes menores de 2 anos durante a visita domiciliar so: Pai e/ou me com asma; Dermatite atpica (alergias de pele). O agendamento de uma consulta para a mesma semana aps uma crise de asma descrito como uma importante ao em consensos internacionais . Alm disso, mesmo as crianas assintomticas, devem ser reavaliadas pela equipe de sade a cada trs meses . O Guia de Visita Domiciliar Famlia que Convive com Asma (Anexo 8) foi elaborado para orientar o agente comunitrio de sade (ACS) ou outro profissional da equipe. Nesse material foram descritos alguns tpicos importantes que no devem ser esquecidos durante a visita domiciliar. Enfatizamos a importncia dos seguintes aspectos: Medicaes em uso observar uso ou no de anti-inflamatrio inalado Adeso s medicaes e consultas trimestrais Tcnica inalatria correta
2 2,3
31
Conversar com a famlia O ACS deve procurar conversar com a famlia identificando as principais dificuldades, crenas e medos em relao asma e ao seu tratamento. As perguntas devem ser simples e, sempre que possvel, dirigindo-se criana ou ao adolescente (ex: Voc consegue perceber quando est comeando uma crise? O que os est assustando? Que problemas esto tendo com a medicao? Voc percebe quais so os fatores desencadeantes da asma no seu filho? Voc est precisando usar o spray da tosse/da crise com frequncia ?) O visitante deve ainda identificar e procurar desmistificar algumas crenas no verdadeiras como: bombinha/spray faz mal para o corao, bombinha/spray vicia, bombinha pode matar, criana com asma no deve fazer exerccio, criana com asma no pode comer chocolate, sorvetes e gelados ou a asma uma doena dos nervos. Elogiar as boas prticas e iniciativas da criana e de sua famlia na preveno, identificao e manejo adequado das crises Estimular a participao da criana e de sua famlia em atividades de educao em sade coletiva O Programa desenvolvido no municpio de Montenegro (RS) enfatiza a questo de que a criana, alm de no poder ser subestimada nas questes educativas, apresenta um papel importante de modificadora e incentivadora de boas prticas relacionadas sade de sua famlia. A criana um excelente agente de sade! Observar o ambiente e auxiliar na identificao dos possveis desencadeantes dos sintomas
1,2,3
infeco viral (resfriado, gripe) - o principal desencadeante na infncia; mudana de tempo (temperaturas extremas e alta umidade); exerccios (ateno: no devem ser desestimulados!), riso e choro; irritantes - fumaa, fumaa de cigarro, perfumes, ar frio, aerossis, cloro; fumo passivo - um dos principais desencadeantes de crises e de no-controle da asma. (crianas expostas ao fumo passivo apresentam maior frequncia de idas emergncia); exposio a alergenos - poeira domiciliar, caros, baratas, animais domsticos (pelo, saliva e urina), mofo ou bolores, plen das plantas; poluio ambiental; aditivos - usados em alguns alimentos (desencadeiam alergia aps 30 minutos); medicamentos anti-inflamatrios no esteroides (aspirina), betabloqueadores (propranolol), inibidores da ECA (captopril, enalapril) e outros; aspectos emocionais (estresse); refluxo gastro-esofgico.
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Identificar a adeso e entender os motivos da no-adeso s consultas e/ou medicao
Entre os fatores que interferem na adeso ao tratamento da asma, citam-se (foram ressaltados com um asterisco os mais frequentemente observados nas crianas hospitalizadas por asma e moradoras do territrio de atuao do SSC): dificuldade de vnculo e comunicao da famlia com a equipe de sade; falta de monitorizao e seguimento do paciente; dificuldade para obter a medicao; uso descontnuo da medicao de controle pela ausncia de sintomas; no saber usar corretamente o spray/ bombinha; medo e preconceitos referentes s medicaes; falta de conhecimento sobre a asma, seus riscos e tratamento ; receber muitas informaes diferentes dos profissionais; falta de adaptao da administrao dos remdios rotina dos pacientes.
1,2,3
Orientar famlia sobre os seguintes aspectos dirias);
a importncia de seguir os horrios dos medicamentos prescritos (vinculando-os s atividades os perigos do uso de medicamentos sem prescrio mdica (ex: xaropes e mucolticos); os perigos do cigarro para a sade de pais fumantes e a de seu filho (oferecer o suporte da equipe de sade para parar de fumar); o uso correto dos medicamentos inalados; formas de evitar os desencadeantes das crises, uma vez que reconhecidos (respeitando sempre o estilo de vida de cada famlia e as mudanas que seriam possveis): incentivar manter o quarto mais arejado, sem tapetes ou muitos objetos que juntem p; cobrir colches, travesseiros e almofadas com plstico; afastar a cama da parede; colocar livros e objetos em armrios fechados; realizar a limpeza da casa com pano mido; evitar desinfetantes e cheiros fortes; acabar com as baratas; delimitar o espao dos animais domsticos; no fumar dentro de casa.
Educao em asma: uma tarefa para toda a equipe de APS!
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12. Referncia e contra-referncia em asma

Existem critrios estabelecidos que indicam a necessidade de encaminhamento para um mdico pneumologista
1,2,3
. No SSC, pelo fato de o profissional da ateno secundria e terciria
atuar na coordenao do Programa, esto disponveis: consultorias (via e-mail ou telefone) e atendimentos de pacientes nas Unidades. Para uma melhor organizao dessa atividade, solicitamos aos coordenadores locais que faam contato prvio com a coordenao do Programa. possvel tambm encaminhar os pacientes mais graves para acompanhamento de um especialista em asma atravs da Central de Marcao de Consultas da SMS. O Quadro 10 evidencia os critrios para encaminhamento ao pneumologista
Quadro 10. Critrios para encaminhamento ao pneumologista dvidas quanto ao diagnstico da doena; sintomas presentes desde o nascimento ou afeces pulmonares perinatais; tosse produtiva persistente (ex: presente na fibrose cstica, bronquiectasia); provvel asma ocupacional; voz, choro anormal, disfagia, estridor; asma de difcil controle asma instvel, sintomas contnuos mesmo com 400 mcg/dia de corticosteroide inalatrio ou necessidade de uso de corticosteroide sistmico para controle. (OBS: pacientes com asma grave devem ter o seu crescimento e funo pulmonar monitorados a cada consulta e uma avaliao oftalmolgica e densitrometria ssea anual); ansiedade dos pais ou interesse em ter uma confirmao diagnstica; adeso pobre ao tratamento aps tentativas da equipe; entidades clnicas complicando a asma (ex: sinusite crnica, plipos nasais, refluxo gastroesofgico persistente grave).
.
13. Educao permanente dos profissionais

Existem fortes evidncias de que todas as crianas e adolescentes com asma devem ter acesso a servios de APS com mdicos e enfermeiras devidamente capacitadas para o manejo da asma . A capacitao dos profissionais mdicos de famlia e comunidade foi realizada inicialmente pela Secretaria Municipal de Sade, que a vincula com a dispensao da medicao inalatria. Momentos anuais de educao continuada a todos os profissionais do SSC interessados so organizados pelos coordenadores do Programa da Asma no SSC. Atividades de educao permanente para grupos especficos (nfase aos mdicos, enfermeiras e agentes comunitrios) so consideradas importantes
2,3 2
e tambm so organizadas
sempre que identificada a necessidade. Acreditamos na importncia da ocorrncia dessas
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atividades nos locais de atuao dos profissionais, adaptando-as melhor s condies de trabalho de cada equipe e s caractersticas da populao e territrio.
14. Ensino e pesquisa

O Programa da Asma, assim como todos os programas desenvolvidos no SSC, conta com a participao dos profissionais em formao nas atividades de assistncia (clnica, farmacutica e de educao e sade) e de educao permanente. A experincia no desenvolvimento de pesquisas faz parte da formao tanto do Programa de Residncia em Medicina de Famlia quanto da Residncia Integrada em Sade nfase em Sade da Famlia e Comunidade. A asma, juntamente a internaes por outras condies sensveis de ateno primria, so temas incentivados para o desenvolvimento de pesquisas operacionais, ou seja, que resultem em um melhor entendimento do problema e no planejamento de novas aes no SSC.
15. Aes intersetoriais e parceria com a populao

O desenvolvimento de aes programticas possibilita troca de experincia com coordenadores e profissionais que atuam em outros programas, inclusive de outros municpios, como vem acontecendo no SSC. As aes intersetoriais so tambm importantes e ao mesmo tempo mais difceis de se concretizarem. Para os prximos anos, parcerias com outros setores sero buscadas com o objetivo de melhor atender s necessidades de sade da populao. Os Conselhos Locais de Sade (CLS), sempre atentos ao Programa da Asma do SSC, so excelentes espaos para discusso e promoo do controle social.
16. Aes de vigilncia sade: sistema de informao e avaliao

Existem fortes evidncias de que as crianas e os adolescentes com asma devem ser acompanhados na APS de forma regular por mdicos e enfermeiros capacitados para o adequado manejo da asma . Os pacientes com diagnstico de asma ou de doena sibilante menores de 2 anos sero acompanhadas a partir do registro do CID J45 (asma), J46 (mal asmtico) ou J21 (bronquiolite) no boletim eletrnico de atendimento. Esse sistema de informao, desenvolvido no GHC e no Monitoramento e Avaliao do SSC, proporciona um acompanhamento sistemtico dos pacientes e possibilita a avaliao contnua, segundo alguns indicadores estabelecidos, conforme descritos a seguir. Boletim de atendimento: registro do diagnstico asma atravs do registro do CID J45 ou J46 ou do CID J21, para os menores de 2anos, em todos os atendimentos de pacientes em crise de asma ou em consultas para reviso do problema (responsvel: profissional que realizou atendimento na Unidade).
2
35
Relatrio de pacientes com consultas em atraso: monitoramento de pacientes que no consultam h mais de 3 meses, atravs de relatrio disponvel nas Unidades (responsvel: coordenador local do Programa da Asma). De volta pra casa: programa de vigilncia sade de crianas e adolescentes que necessitaram de internao hospitalar, que identifica as crianas e adolescentes que internaram no GHC, inclusive por asma ou bronquiolite (responsvel: Monitoramento e Avaliao) Avaliao do Programa: avaliao, atravs de indicadores e de informaes trazidas pela populao, pelas equipes e coordenao do SSC. Os resultados so divulgados atravs de relatrios mensais e anuais (SIS) e, eventualmente, atravs do BIS (Boletim de Informao do SSC), ou por correio eletrnico para o grupo de coordenadores gerais e locais do Programa (responsvel: Monitoramento e Avaliao): O Quadro 11 apresenta os indicadores de processo e resultado utilizados sistematicamente, as respectivas fontes de informaes e as metas a serem alcanadas. Outras formas de avaliao utilizadas no SSC: visita s crianas durante a internao, avaliando, entre outros aspectos, o conhecimento da famlia sobre a doena, a utilizao ou no de um plano de ao, o uso adequado das medicaes, a prescrio de tratamento de manuteno e a dificuldade de acesso s medicaes e ao servio de sade; visita s US para educao permanente das equipes; reunio sistemtica (semanal) dos coordenadores do Programa no SSC; atividades sistemticas (anuais) de educao permanente.
A. Indicadores de processo e fontes de informao Cobertura do Programa: Nmero de crianas usurias com menos de 15 anos com asma Nmero estimado de usurios com menos de 15 anos com asma (20% da populao de 0-14 anos) Fonte: Sistema de Informao das Unidades. Acompanhamento continuado: Nmero de crianas com data da ltima consulta na US do SSC inferior a 4 meses Nmero total de usurios com menos de 14 anos e com asma Fonte: Sistema de Informao das Unidades. Acompanhamento continuado: Nmero de crianas que consultaram no SSC nos primeiros 30 dias aps hospitalizao Nmero de crianas que hospitalizaram Fonte: Sistema de Informao das Unidades e De volta pra casa B. Indicadores de resultado Internao por asma: Nmero de internaes por asma em menores de 19 anos Total de internaes em menores de 19 anos Fonte: De volta pra casa. Reduo de internaes aps acompanhamento: Nmero de crianas usurias com reduo no nmero de hospitalizaes ou sem registro de hospitalizao aps incio do acompanhamento na US Nmero total de crianas com registro de internao por asma Fonte: Sistema de Informao das US e De volta pra casa. 90% 70% 70% Metas 70%
Quadro 11.- Indicadores utilizados na avaliao de forma sistemtica
10%
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17. Referncias
1. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA. IV Consenso Brasileiro no Manejo da Asma, 2006. Disponibilizado no Congresso Brasileiro de Pneumologia em Fortaleza, 2006. 2. BRITISH THORACIC SOCIETY; SCOTTISH INTERCOLLEGIATE GUIDELINES NETWORK. British Guideline on the Managemente of Asthma, 2008. Disponibilizado no site: www.sign.ac.ul/guidelines/oublished/numlist.html. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA GINA. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2008. Disponibilizado no site: www.ginasthma.com CRUZ, AA ET AL. Asma: um grande desafio. So Paulo. Editora Atheneu, 2005. ASHER MI, KEIL U, ANDERSON HR, ET AL. International Study of asthma and allergies in childhood (ISACC): rationale and methods. Eur Respir J 1995;8:483-91 DUNCAN B.B ET AL. Medicina Ambulatorial: Condutas de APS baseadas em evidncias. 3ed. Porto Alegre: Artmed, 2004. MINISTRIO DA SADE. Indicadores e dados bsicos. 2008. http://tabnet.datasus.gov.br. Acesso em: maro de 2008. SERVIO DE SADE COMUNITRIA. Relatrio de Avaliao 2008 SIS. Mmeo. LENZ, MLM; PIRES, NBV; FLORES, R; STEIN, AT. Hospitalizaes entre crianas e adolescentes no territrio de abrangncia de um servio de ateno primria. Revista Brasileira de Sade da Famlia, Ministrio da Sade, junho de 2008. 10. BILLINGS, J.; ANDERSON; G; NEWMAN, L. Recent findings on preventable hospitalization. Health Aff; n 15,p 239-49, 1996. 11. CASANOVA, C; STARFIELD, B. Hospitalization of children and access to primary care: A crossnational comparison. Int J Health Serv, V.25, n2, p.283-94, 1995 12. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. www.who.int/topics/asthma acesso em: maro de 2009. 13. DE OLIVEIRA MA, FARESIN SM, BRUNO VF, BITTENCOURT AR, FERNANDES ALG. Evaluation of educational program for socially deprived asthma patients. Eur Respir J 1999;14:1-7. 14. MINISTRIO DA SADE. Conselho Nacional de Sade. Resoluo no 338, de 6 de maio de 2004, Poltica Nacional de Assistncia Farmacutica. 15. MINISTRIO DA SADE. http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/nota_tecnica_qualificacao_af.pdf. Acesso em maro de 2009. 16. FUCHS F.D. ET AL. Farmacologia Clnica: Fundamentos da Teraputica Racional. 3ed. Rio de Janeiro: Guanbara Koogan ,2006. 17. LASMAR, Laura et al .Fatores de risco para hospitalizao de crianas e adolescentes asmticos. Rev. Sade Pblica, So Paulo, v. 36, n. 4, Aug. 2002 . 18. BETTENCOURT, ANA RITA DE CSSIA et al. Educao de pacientes com asma: atuao do enfermeiro. J. Pneumologia, So Paulo, v. 28, n. 4, jul. 2002. Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010235862002000400004&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 11 fev. 2009.
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Anexos
Anexo 1. Plano de ao da criana e sua famlia Como estou me sentindo?

Faixa Verde
No sinto nada! Sua asma est controlada!
O que fazer?
Continue usando a medicao: ________________________ diariamente e consulte com o seu mdico em ______________________________
Passo 1
Use o spray da crise (salbutamol), entre 2 a 4 jatos (1 jato de cada vez!)*. Ou
Passo 2
1.Continuar usando spray da crise 4/4h ou 6/6h ou 8/8h por mais 5 dias, pelo menos. 2.Se j estava usando o spray de beclosol ou budesonida, dobre a dose e, se tinha interrompido, volte a usar!
Melhorou? Sim
Faixa Amarela
Tosse Ou Respirao rpida Ou Chiado no peito e/ou Precisando usar o spray para aliviar
Faa nebulizao com soro fisiolgico e fenoterol (berotec)*.
Melhorou? No 1. Aps 20 minutos, repita:mais 2 a 4 jatos Melhorou?
*Conforme est na receita do seu mdico!
2.Tome o corticoide (o de tomar pela boca) prednisona (comprimido) ou prednisolona (lquido), conforme a dose que est na receita do seu mdico.
No melhorou?
Muita falta de ar e tosse Dificuldade para caminhar/falar Lbios e pontas dos dedos roxas
Procure o
hospital
Se possvel, leve a sua receita mdica Tome a dose de corticide recomendada pelo seu mdico (prednisona ou prednisolona) comprimido ou lquido e, no caminho do hospital, v fazendo os jatos de salbutamol (2 a 4 jatos de 20/20 minutos)
Faixa Roxa
Precisando usar o spray de 3/3h
Esse plano de ao deve ser entregue a voc pelo mdico durante a consulta. No fique com dvidas de como utiliz-lo. Ele no substitui a receita mdica.
Faixa amarela e faixa roxa significam que sua asma no est controlada. Agende consulta com o seu mdico!!!
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Modelo de receita para guiar o paciente (no serve para retirada de medicamentos)
Ateno: essa receita no substitui a receita normal feita em duas vias no receiturio padro do GHC para a retirada de medicaes (tanto no SSC quanto no IAPI).
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Anexo 2. Folha de Pronturio
REGISTRO NO PRONTURIO DE FAMLIA

FOLHA DE ATENDIMENTO DE CRIANAS E ADOLESCENTES COM ASMA
PRONTURIO: NOME:
1. CRITRIOS PARA DIAGNSTICO DA ASMA |___|Um ou mais dos seguintes sintomas dispneia, tosse crnica, sibilncia, taquipneia, aperto no peito ou desconforto torcico, particularmente noite ou nas primeiras horas da manh. |___|Sintomas episdicos. |___|Melhora espontnea ou com o uso de medicaes especficas para asma (broncodilatadores e anti-inflamatrios no esteroides). |___|Histria de asma na famlia, _____________. |___|Histria pessoal de atopia. |___|Diagnsticos alternativos excludos. 2. AVALIAO DO NVEL DE CONTROLE DA ASMA
Caracterstica Sintomas diurnos Limitao das atividades Sintomas e despertares noturnos Necessidade de medicao para alvio dos sintomas Funo pulmonar (PVE ou VFE1) OBS: no avaliado em < 5 anos. Crises Controlado Nenhum ou < 3 x/semana Nenhuma Nenhum Nenhum ou < 3 x/semana Normal Parcialmente controlado 3 ou mais x/semana Qualquer Qualquer 3 ou mais x/semana < 80% do previsto ou do melhor pessoal conhecido 1 ou mais por ano* 1 em qualquer semana 3 ou mais parmetros presentes em qualquer semana No controlado
Lembre o familiar de agendar uma ps-consulta de enfermagem!
Nenhuma
* A ocorrncia de qualquer crise requer reavaliao do tratamento institudo 3. TRATAMENTO INSTITUDO (CONFORME NVEL DE CONTROLE E QUADROS 1 E 2 DO VERSO) (no deixe de manter atualizado aqui o registro do ltimo tratamento institudo)
Lembre de fornecer ao paciente o PLANO DE AO
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Quadro 1. Tratamento da Asma em crianas menores de 5 anos Adaptado do BRITISH GUIDELINE ON MANAGEMENTE OF ASTHMA 2008 Siga para a direita at que a asma esteja controlada Siga para a esquerda para encontrar e manter a menor dose de controle
2 agonistas de curta ao para alvio dos sintomas Corticoide Inalatrio (CI) dose equivalente a 200g a 400 g de beclometasona/dia Alternativa: Antagonista de leucotrienos (dose dependente da idade), se CI no puder ser usado. Dose de montelucaste: 6m a 5 anos 4mg/dia d.u. noite 6 a 14 anos 5mg/dia d.u. noite Se a criana vinha usando CI entre 200g a 400 g de beclometasona/dia, considerar a associao de antagonista de leucotrienos Alternativa: Se a criana vinha usando antagonista de lLeucotrienos reconsiderar a associao de CI entre 200g a 400 g de beclometasona/dia Nas crianas menores de 2 anos, considerar Passo 4 Referenciar ao pneumologista peditrico
Passo 4 Passo 3 Passo 2 Passo 1
Quadro 2. Tratamento da Asma em crianas maiores de 5 anos Adaptado do BRITISH GUIDELINE ON MANAGEMENTE OF ASTHMA 2008 Siga para a direita at que a asma esteja controlada Siga para a esquerda para encontrar e manter a menor dose de controle
2 agonistas de curta ao para alvio dos sintomas.
Corticoide Inalatrio (CI) de 200g a 400 g /dia*.
1. Adicionar 2 de longa ao 2. Observar resposta: Se boa resposta, continue com 2 de longa ao, sempre com o CI associado. Se houve resposta mas foi insuficiente, continue com 2 de longa ao e aumente a dose do CI para 400 g /dia (se ainda no estava com essa dose). Se no houve resposta, retire o 2 de longa ao e aumente o CI para 400 g /dia*. Se ainda no controlada, inicie outra terapia (antileucotrieno ou teofilina).
Aumentar a dose de CI de 800g /dia*
Usar corticoide VO a menor dose diria para o adequado controle. Manter o CI de 800 g /dia*. Referenciar ao pnemologista peditrico
Passo 5 Passo 4
Passo 3 Passo 2 Passo 1 * dose de beclometasona ou equivalente
Ateno: na opinio do profissional de referncia em asma do SSC, as crianas, independente
da idade, devem ser referenciadas para uma avaliao com o pneumologista sempre que o Passo 3 for necessrio.
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Anexo 3. Tcnica inalatria com sprays (nebulmetros) TCNICA INALATRIA PARA USO ADEQUADO DE SPRAYS (NEBULMETROS)
Crianas menores de 5 anos
Retire a tampa do spray e agite-o bem. Se isso no for feito vai parecer que ele est vazio e no sair nenhum jato (ou um jato bem fraco) de medicamento.
Acople o spray ao espaador. Se voc no usar o espaador, vai entrar muito pouco medicamento no pulmo, porque ele acaba ficando mais na sua boca e no chega a formar partculas bem pequenas, que so as que conseguem entrar no pulmo.
Posicione o espaador bem junto ao rosto da criana (procure no deixar frestas), mantendo a inclinao do desenho. Cuide para que a boca da criana esteja bem aberta. Pressione o spray (sempre 1 jato de cada vez!) e mantenha o espaador o tempo necessrio para que a criana realize 3 a 4 inspiraes (ou ento conte at 10 pausadamente).
Repita o nmero de jatos indicado pelo mdico, aguarde 20 minutos e observe a melhora. Siga o Plano de Ao (a receita de 3 cores). Fazendo corretamente, bem maiores sero as chances de melhorar!
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TCNICA INALATRIA PARA USO ADEQUADO DE SPRAYS (NEBULMETROS)
Crianas maiores de 5 anos
Retire a tampa do spray e agite-o bem. Se isso no for feito, vai parecer que ele est vazio e no sair nenhum jato (ou um jato bem fraco) de medicamento.
Acople o spray ao espaador. Se voc no usar o espaador, vai entrar muito pouco medicamento no pulmo, porque ele acaba ficando mais na sua boca e no chega a formar partculas bem pequenas, que so as que conseguem entrar no pulmo.
Posicione o espaador dentro na boca (cuide para que a arcada dentria esteja aberta), desenho. Na criana maior, pea pra ela respirar lenta e profundamente e nesse instante, pressione o spray (sempre 1 jato de cada vez!) e mantenha o espaador o tempo necessrio para que a criana realize 3 a 4 inspiraes pela boca (ou ento conte at 10 pausadamente). Se a criana conseguir, oriente para que faa uma pausa no final da inspirao. Assim, mais medicamento chegar ao pulmo. mantendo a inclinao do
Repita o nmero de jatos indicado pelo mdico, aguarde 20 minutos e observe a melhora. Siga o Plano de Ao (a receita de 3 cores).
Fazendo corretamente, bem maiores sero as chances de melhorar!
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Anexo 4. Confeco e higienizao domiciliar do espaador
Como fazer um espaador artesanal?

Para criana pequena (< 5 anos) (o espaador ir cobrir a boca e o nariz da criana) Material 1 garrafa pet de 500ml, tesoura, gua fervendo, fita crepe ou esparadrapo, rgua ou fita mtrica e o spray de salbutamol ou beclometasona (para moldar o bico da garrafa)
Passo 1
Escolha um garrafinha de refrigerante ou de gua mineral vazia de 500ml de preferncia uma que tenha pouca ou nenhuma ranhura, ou seja, a mais lisa que voc encontrar. Mea com uma rgua ou fita mtrica desde o gargalo at o fundo 17 cm e faa uma marquinha onde voc ir cortar. Corte a garrafa nessa marca. Voc pode tambm fazer um V pra acomodar melhor o nariz da criana.
Passo 2
Passo 3
Passo 4
Coloque gua para ferver em uma panela. Desligue depois de ferver e mergulhe a boca da garrafa (que redonda) nessa gua para que ela amolea a ponto de poder deix-la bem moldada com o bocal do spray (que mais achatado). Voc pode colocar uma fita crepe ao redor da parte cortada (spera) para no machucar a criana na hora de acopl-la ao seu rosto.
Passo 5
Para criana maior (> 5 anos) (o espaador ser colocado na boca da criana) Material 2 garrafas pet de 2 litros (de duas marcas diferentes, de preferncia), tesoura, gua fervendo, fita crepe ou esparadrapo, o spray (para moldar o bico da garrafa) e uma rgua ou fita mtrica.
Passo 1
Escolha duas garrafas de refrigerante ou de gua mineral vazias de 2 litros de preferncia que no tenham quase ranhuras e que sejam de marcas diferentes (mais fcil de juntar as duas depois) Pegue uma rgua ou uma fita mtrica e mea desde o gargalo em direo ao fundo 9 cm (nas duas garrafas) e faa uma marquinha onde voc ir cortar
Passo 2
Passo 3
Corte as duas garrafas nessa marca e emende uma na outra com esparadrapo ou fita crepe (quando elas so de marcas diferentes, fica mais fcil de emend-las). Entre uma ponta e outra a distncia deve ser de 17 cm.
Passo 4
Coloque gua para ferver em uma panela. Desligue depois de ferver e mergulhe uma das duas bocas (redonda) nessa gua para que ela amolea a ponto de poder deix-la bem moldada com o bocal do spray (mais achatado). A outra voc pode deixar redonda que ser a que a criana ir colocar dentro da boca
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Como limpar o espaador de uso domstico19 - artesanal (feito em casa) ou o espaador valvulado (comprado pronto)?
Recomenda-se limpeza de 15/15 dias
Material:
bacia,
gua
morna
detergente comum
Mergulhar o espaador em uma bacia com gua morna e com 2 gotas de detergente comum (na quantidade espaador). de gua suficiente para cobrir o
Agitar horizontalmente o material na bacia com gua e detergente.
Retir-lo da bacia e coloc-lo sobre um
pano limpo e seco, deixando secar
espontaneamente. No enxaguar com gua pura, pois importante que permanea resduo do detergente na parte interna do corpo do espaador (funcionando como uma pelcula protetora), para que o medicamento no fique retido em suas paredes. NUNCA enxugar a parte interna do espaador com pano. Quando estiver seco, guard-lo em uma bolsa ou saquinho totalmente fechado para proteger contra p.
No caso de espaador valvulado (comprado pronto), cuidar: Corpo do aparelho: no retirar a tampinha, s abri-la e NUNCA retirar o bocal do corpo do aparelho, pois nele que fica a membrana de inalao;
Mscara: no mexer na membrana existente nela.
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Anexo 5. Material educativo entregue famlia (Folder)
49
Anexo 6. Ficha do De volta pra casa enviado s equipes na internao
50
Anexo 7. Ficha modelo de visita ao hospital
51
Anexo 8. Guia de visita domiciliar famlia da criana/adolescente com asma
52
ISBN 978-85-61979-02-7

Liv Roro Tina As Ma 2009

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MINISTRIO DA SADE GRUPO HOSPITALAR CONCEIO GERNCIA DE SADE COMUNITRIA

Ateno Sade da Criana e Adolescente com Asma

Maria Lucia Medeiros Lenz Rui Flores

Ateno Sade da Criana e Adolescente com Asma

Grupo Hospitalar Conceio Diretoria Diretora-Superintendente

Diretor Administrativo e Financeiro

Gerente de Ensino e Pesquisa

Gerente do Servio de Sade Comunitria

Coordenador do Servio de Sade Comunitria

Apoio Tcnico em Monitoramento e Avaliao de Aes de Sade

MINISTRIO DA SADE GRUPO HOSPITALAR CONCEIO GERNCIA DE SADE COMUNITRIA

Maria Lucia Medeiros Lenz Rui Flores

Ateno Sade da Criana e Adolescente com Asma

Ficha catalogrfica elaborada por Izabel A. Merlo, CRB 10/329.

Coordenao Integrada do Programa da Asma no SSC

Coordenadores Locais do Programa da Asma

5. Consulta e orientao de enfermagem ........................................................................... 21

ATENO SADE DA CRIANA E ADOSCELENTE COM ASMA

1. Introduo: o problema asma

. Manifesta-se clinicamente por episdios recorrentes de dispneia, sibilncia e

tosse, particularmente noite e pela manh, ao acordar manifestaes dos sintomas

tais como: rinite, sinusite, refluxo gastroesofgico e dermatite atpica

. No entanto, considerada uma

. O objetivo do acompanhamento do paciente controlar os sintomas,

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2. Populao- alvo do Programa da Asma

3. Objetivos do Programa da Asma

3.1 Objetivo geral

3.2 Objetivos especficos

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3.3 O controle da asma no Servio de Sade Comunitria (SSC)

de 3/3 meses Consulta agendada para a mesma semana

Visita no hospital Consulta mdica

Visita domiciliar Consulta de enfermagem

Orientao na sala de enfermagem

e sempre que possvel...

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e instituir um plano teraputico. Nas consultas

4.1 Diagnstico e diagnstico diferencial

. Muitos estudos mostram

. Na ausncia de um CID especfico para o lactente sibilante, recomendamos a utilizao

apresentam quatro fentipos para os lactentes

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Figura 1. Critrios para diagnstico de asma em lactentes sibilantes

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, situaes que inclusive

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4.2 Avaliao conforme nvel de controle

Uma vez que o objetivo primordial do tratamento da asma o controle da doena, as

enfatizam o manejo atravs da classificao por nvel de controle, apresentada

Trs ou mais parmetros presentes em qualquer semana

* A ocorrncia de qualquer crise requer reavaliao do tratamento institudo

4.3 Plano teraputico

Existem fortes evidncias da importncia em se utilizar um PLANO DE AO para o controle da asma2!

Entre os princpios do tratamento da asma, encontramos

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