ISSN: Verso impressa: 1806-7727 Verso eletrnica: 1984-5685 RSBO.

2011 Apr-Jun;8(2):200-10

Artigo de Reviso de Literatura Literature Review Article

Cirurgia oral em pacientes idosos: consideraes clnicas, cirrgicas e avaliao de riscos Oral surgery in elderly patients: clinical/surgical considerations and risk assessment
Catarina Ribeiro Barros de Alencar1 Francisco Juliherme Pires de Andrade1 Maria Helena Chaves de Vasconcelos Cato1 Endereo para correspondncia: Corresponding author: Catarina Ribeiro Barros de Alencar Avenida Manoel Barros de Oliveira, n. 219 Bairro Universitrio CEP 58429-080 Campina Grande PB E-mail: catarina.rba@gmail.com
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Faculdade de Odontologia, Universidade Estadual da Paraba Campina Grande Paraba Brasil.

Recebido em 7/6/2010. Aceito em 13/9/2010. Received for publication: June 7, 2010. Accepted for publication: September 13, 2010.

Palavras-chave: Odontologia; cirurgia bucal; idoso.

Resumo
Introduo: A necessidade de cirurgia oral em idosos tem sido crescente no sentido de permitir o equilbrio de suas funes mastigatrias, estticas e fonticas, por meio da adequao dos tecidos orais para o assentamento correto de aparelhos protticos, repercutindo positivamente na sade geral do indivduo. Objetivo: Rever a literatura acerca das consideraes clnicas e operatrias relevantes ao satisfatrio atendimento de idosos na prtica clnica rotineira, sobretudo nos casos em que o tratamento de escolha represente uma conduta cirrgica. Reviso de literatura: Na atualidade, as exodontias, as cirurgias pr-protticas e os implantes osteointegrados so as condutas operatrias mais realizadas em pessoas idosas. Para tanto, as particularidades fisiolgicas de tais casos tm de ser consideradas, com destaque para o monitoramento da presso arterial e dos nveis glicmicos, osteoporose, uso de medicaes, entre as mais variadas condies que tornam o idoso um paciente que requer ateno especial no consultrio odontolgico.

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Concluso: Em virtude da fragilidade inerente aos indivduos da terceira idade, o ato operatrio nessa fase da vida reveste-se de cuidados em relao a um completo exame clnico e uma criteriosa avaliao dos riscos cirrgicos, de maneira a analisar a convenincia da indicao cirrgica a fim de primar pelo bem-estar do paciente.

Keywords: Dentistry; oral surgery; elderly person.

Abstract
Introduction: The need for oral surgery has been considerably increasing in elderly population in order to allow the balance of their masticatory, aesthetic, and phonetic functions through adapting the oral tissues for the appropriate placement of the prosthetic devices, thereby impacting positively on the subjects health. Objective: This article aimed to review the literature on both clinical and surgical considerations required to the satisfactory treatment of elderly patients in clinical routine practice, focusing particularly on cases whose treatment choice is a surgical procedure. Literature review: The most commonly performed surgeries in elderly patients, nowadays, are tooth extractions, pre-prosthetic surgeries and osseointegrated implants. Therefore, the physiological features inherent to such cases should be considered, especially those that involve the monitoring of glycemic and blood pressure levels, osteoporosis, medication use, and many other conditions demanding special attention for elderly patient treatment at dental office. Conclusion: Due to the fragility intrinsic to elderly individuals, the surgery at this stage of life requires caution in relation to a comprehensive clinical examination and also to a careful evaluation of the surgical risks in order to analyze the correct indication of the surgery and thereby to ensure patients well-being.

Introduo
O envelhecimento caracteriza-se por ser um processo natural e gradual, capaz de produzir limitaes e alteraes no funcionamento do organismo e tornar o sujeito mais vulnervel ao desenvolvimento de doenas [33]. A terceira idade formada por um grupo heterogneo de pessoas em virtude das diferentes experincias de vida por elas acumuladas. Existem idosos de diversos nveis econmicos, culturais, de sade e de motivao quanto manuteno da sade bucal. Dessa forma, tais variaes podem afetar a aceitao, a realizao e o sucesso do tratamento [29]. Nesse contexto, especialidades como a geriatria e a odontogeriatria buscam cada vez mais o aumento da expectativa de vida, mantendo-a preservada com relativa sade, e entendem que a fase final da vida deve ser encarada como uma etapa que tambm tem seus encantos e permite uma existncia feliz e recompensadora [15].

A Odontologia , portanto, responsvel por manter as condies de sade bucal satisfatrias, que proporcionem o exerccio adequado das funes mastigatria, esttica e fontica, de modo a criar repercusses positivas sobre a sade geral e o estado psicolgico do indivduo em idade avanada. O paciente idoso apresenta as mais diversas necessidades cirrgicas, muitas delas semelhantes s encontradas em jovens. Tais procedimentos podem variar de simples exodontias at cirurgias ma xilofaciais complexas. Contudo a presena de doenas sistmicas, deficincias nutricionais e outras condies associadas ao processo de envelhecimento tornam o paciente idoso um caso especial, que precisa de uma viso integral em termos de tratamento mdico e odontolgico [11]. A indicao, a natureza e a extenso da teraputica cirrgica dependem das alteraes sistmicas do sujeito, causadas por sua condio de sade geral, e daquelas especficas aos tecidos bucais, geralmente decorrentes dos efeitos colaterais

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das medicaes utilizadas para a manuteno da sua sade [9]. O presente trabalho objetiva discorrer acerca da cirurgia oral em idosos, mediante consideraes sobre o exame clnico e a avaliao do risco cirrgico nessa parcela da populao, e das principais condutas cirrgicas realizadas em consultrio.

Reviso de literatura
Exame clnico e avaliao do risco cirrgico no paciente idoso
O aspecto mais crtico das atividades cirrgicas na terceira idade assenta-se em uma anamnese profunda, extensa e interdisciplinar, uma vez que a correta anlise das condies sistmicas do idoso nortear o planejamento [8, 28]. D e s s a for m a , Zi m mer m a n n et a l . [4 0] recomendam que a anamnese seja dirigida, de modo que o cirurgio-dentista conduza as questes e o paciente relate livre e espontaneamente suas queixas e expectativas em relao ao tratamento. Pa ra ta nto, a ficha clnica const itui um documento em que o profissional registra os dados referentes identificao do paciente (nome, idade, endereo, telefone, estado civil etc.), sua histria mdica e odontolgica (atuais e pregressas), s informaes colhidas no exame fsico e descrio da sequncia minuciosa dos procedimentos clnicocirrgicos efetuados [10]. No obstante, muitas pessoas omitem dados concernentes ao seu estado de sade geral no preenchimento das fichas de anamnese. Assim, os exames laboratoriais mostram-se excelentes recursos para identificao da real condio sistmica do indivduo e possuem grande utilidade na avaliao pr-operatria em pacientes de idade avanada [23]. Com frequncia solicitam-se hemogramas completos (srie branca e vermelha e plaquetas), coagulogramas (TT, TTPa e INR) completos, teste de glicemia em jejum, avaliao da funo renal (dosagem de ureia e creatinina no soro) e da funo heptica (TGO, TGP, bilirrubina, albumina e fosfatase alcalina) e avaliao cardiolgica (eletrocardiograma e radiografia de trax) [36]. Andrade e Ranali [5] afirmam que a averiguao dos sinais vitais faz parte do exame fsico e deve ser realizada na consulta inicial ou em cada sesso de atendimento, sobretudo nos casos de

portadores de doenas cardiovasculares. Apesar de ser um procedimento muitas vezes negligenciado, a obteno de valores relativos ao pulso carotdeo, frequncia respiratria, presso arterial e temperatura, com o paciente em repouso, precisa sempre constar do pronturio odontolgico. Como complementao do diagnstico e da avaliao pr-operatria, existem ainda as variadas tcnicas radiogrficas, intra e extraorais. Ao profissional cabe conhecer, portanto, tais tcnicas radiogrficas de uso em Odontologia, as suas indicaes e limitaes e dominar o aspecto das imagens resultantes, a fim de poder discernir o aspecto anatmico de um patolgico. A radiografia panormica destaca-se entre as tcnicas mais requeridas pelo cirurgio-dentista. indicada para avaliao qualitativa da situao ssea do paciente, possibilitando visualizao da maxila, da mandbula e das estruturas circunvizinhas como um todo [36]. S e g u n d o A r e l l a n o [6], a t o m o g r a f i a computadorizada o mtodo de escolha para a imagem das estruturas sseas, por fornecer a reproduo de uma seco do corpo humano com finalidade diagnstica. Na Odontologia, ela mostra-se bastante til para identificar e delinear processos patolgicos, visualizar dentes retidos, verificar os seios paranasais, diagnosticar trauma, evidenciar os componentes sseos da articulao temporomandibular e os leitos para implantes dentrios. Esse exame possui trs vantagens gerais importantes sobre a radiografia convencional: as informaes tridimensionais so apresentadas na forma de uma srie de cortes finos da estrutura interna da parte estudada; o sistema mais sensvel na diferenciao de tipos de tecido, de modo que tais diferenas podem ser mais claramente demarcadas e analisadas; e possibilidade de manipular e ajustar a imagem aps ter sido completada a varredura, como ocorre de fato com toda a tecnologia digital. Essa ltima funo inclui ajustes de brilho, realce de bordos e aumento de reas especficas. Alm disso, pode-se ajustar o contraste ou a escala de cinza, para melhor visualizar a anatomia de interesse [7]. Na avaliao pr-operatria sero apurados tambm sinais e sintomas referentes a patologias cardiovasculares, respiratrias e antecedentes alrgicos. Ademais, em v irtude da potencial

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existncia de condies mdicas prvias no idoso, torna-se rotineira e mandatria uma consulta com o mdico do paciente, a fim de obter esclarecimentos e orientaes sobre a sua condio sistmica [11]. Os pacientes geritricos, de um modo geral, requerem mais ateno do profissional quanto ao risco de infeco, alterao na coagulao e cicatrizao da ferida cirrgica, capacidade de metabolizao dos frmacos administrados e s suas interaes, sobrecarga ao aparelho ca rdiocirculatrio, aos fatores loca is, como fragilidade ssea por atrofias e anquiloses, e sobretudo ao estresse emocional [8]. Wahl e Pallasch [37] destacam que uma das maiores complicaes cirrgicas consiste no risco de endocardite bacteriana, uma infeco do endocrdio que tambm acomete outras estruturas do corao, como as comunicaes interventriculares e as prteses valvares. A terapia antibitica tem sido indicada para preveni-la, quando indivduos suscept veis so submet idos a i nter venes odontolgicas que ocasionem sangramento e possibilitem a ocorrncia de bacteremia transitria, ou seja, a penetrao de bactrias da microbiota bucal na corrente circulatria. Segundo a A merica n Hea lt h Associat ion [4], as condies cardiovasculares de alto risco que exigem profilaxia antibitica so: vlvulas cardacas protticas, endocardite bacteriana prvia e defeitos congnitos graves. Consideram-se de mdio risco defeitos cardacos mais simples, febres reumticas ou outras disfunes valvares adquiridas, cardiopatia hipertrfica e prolapsos de vlvula mitral com regurgitao. Preconiza-se, portanto, a administrao via oral de 2 g de amoxicilina. Nos casos em que h impossibilidade de ingesto do medicamento, prescrevem-se 2 g de ampicilina via intramuscular (IM) ou intravenosa (IV), ou 1 g de cefazolina ou ceftriaxona. Para pacientes alrgicos penicilina ou ampicilina que conseguem engolir o remdio, a opo receitar 2 g de cefalexina, ou 600 mg de clindamicina ou ainda 500 mg de azitromicina ou claritromicina. Por fim, para alrgicos penicilina ou ampicilina incapacitados de ingerir a medicao, deve-se optar por 1 g (IM ou IV) de cefazolina ou ceftriaxona, ou 600 mg (IM ou IV) de clindamicina. O regime geral de administrao dos frmacos nas situaes de profilaxia antibitica em dose nica cerca de 30 ou 60 minutos antes do procedimento [39].

Alm desse fator complicador, as recomendaes de teraputica anticoagulante vm se tornando cada vez mais frequentes na prtica clnica. H at mesmo uma grande diversidade de opinies tanto na rea mdica quanto na odontolgica em relao a como realizar um tratamento odontolgico seguro em pacientes anticoagulados com derivados cumarnicos [13], sem contar o recorrente uso de cido acetilsaliclico (AAS) como antiagregante plaquetrio, utilizado, por exemplo, no tratamento e controle da insuficincia cardaca congestiva, causando hipotenso e maior risco de hemorragia [36]. Logo, em casos de cirurgias de ma iores propores, como extraes mltiplas, e que envolvam retalhos extensos, a suspenso ou substituio de tais drogas deve ser avaliada em conjunto com o mdico. Contudo Dantas et al. [13] asseguram a possibilidade do emprego de mtodos hemostticos locais quando a administrao da medicao no pode ser interrompida. Entre os materiais com ao hemosttica, os mais comuns so esponja de gelatina reabsorvvel, esponja de colgeno, celulose oxidada, bochecho com cido tranexmico e selante de fibrina, todos eles com bons resultados na hemostasia local. Em seu estudo, Evans et al. [14] concluram que sujeitos usando dicumarnicos com INR (ndice normatizado internacional, referncia para tempo de coagulao) menor que 4.1 podem passar por exodontias sem alterao no tocante medicao. J de acordo com Scully e Wolff [32], as exodontias a frceps no complicadas de um a trs dentes em pacientes com INR menor que 3.5 e sem outros fatores de risco (como ingesto de AAS, lcool ou outras coagulopatias) associadas a hemostticos locais so passveis de serem realizadas sem mudar a medicao anticoagulante. Idosos hipertensos (presso arterial PA acima de 140 por 90 mmHg) que necessitam de cirurgia oral devem estar em situao controlada. Caso a PA esteja acima de 180 por 100 mmHg no momento pr-operatrio, no se recomenda o procedimento cirrgico sem a opinio mdica [22]. No obstante, para Little [18], se a PA estiver acima de 140 por 90 mmHg no momento imediatamente anterior ao ato operatrio, a interveno cirrgica precisa ser cancelada, por causa do alto risco de acidente vascular cerebral, alm de outras coronariopatias (como angina e infarto do miocrdio) e doena renal crnica, em funo da exposio do tecido

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renal durante muitos anos a altas presses de perfuso, o que pode acarretar fibrose crnica do parnquima renal e perda irreversvel da funo desse rgo [27]. No que tange a pacientes com diabete no compensado, infeces e complicaes vasculares, confuso mental, agitao, convulso e morte so capazes de ocorrer durante a cirurgia [22]. A American Diabetes Association [3] considera diabtica qualquer pessoa com glicemia de jejum maior ou igual a 126 ml/dl, glicose casual maior ou igual a 200 ml/dl com sintomas de diabete ou glicose plasmtica maior ou igual a 200 mg/ dl aps duas horas de sobrecarga de glicose no TOTG (teste oral de tolerncia glicose ou curva glicmica). Conforme Misch [22] devem-se postergar os procedimentos cirrgicos planejados quando h mais de 250 mg/dl de glicose casual. Em tal caso, preciso buscar apoio mdico imediato. Fora todos esses fatores, o diagnstico de osteoporose, comumente estabelecido em pessoas com idade avanada, alerta para possveis problemas com o trabeculado sseo e demanda maior cuidado em operaes envolvendo tecido duro, que apenas devem ser feitas quando o mdico assegurar a estabilidade do paciente [26]. Muitos so os sinais clnicos e radiogrficos que sugerem a existncia de osteoporose, como qua nt idade de dentes presentes embora no haja um nmero estatstico que indique tal ocorrncia , doena periodontal progressiva, reabsoro do osso alveolar, reabsoro endosteal do crtex inferior mandibular e pequena espessura da cortical mandibular observada em radiografias panormicas. Um exame bastante apropriado para medir a densidade mineral ssea, a densitometria ssea por meio de DX A (dual energy x-ray absorptiometry) consiste num tipo de radiao x de baixa intensidade que permite a determinao de sua massa ssea [31]. Quanto etapa anestsica, existe a necessidade de palpao minuciosa das partes sseas e moles, visto que as reabsores sseas, o tnus da pele e a mucosa modificam os referenciais para os atos cirrgicos em idosos. O anestsico de escolha a lidocana a 2% com epinefrina a 1-100.000. Em procedimentos mais extensos indica-se bupivacana a 0,5% com epinefrina a 1.200.000 [15]. O risco anestsico-cirrgico depende, pois, de fatores relacionados ao paciente, cirurgia e anestesia. Em relao ao primeiro, leva-se em

conta o seu estado fsico. Para tanto, adota-se a classificao proposta por Saklad em 1941 [30], considerando a mortalidade secundria anestesia e as condies clnicas pr-operatrias associadas. A American Society of Anesthesiologists (ASA) aceitou a classificao, empregada por quase todos os pases [30]. Nela constam cinco categorias: Grau I: paciente sem nenhum distrbio sistmico; Grau II: paciente com doena sistmica leve a moderada; Grau III: paciente com distrbio sistmico severo, por patologia geral ou cirrgica que limita a atividade, mas no incapacita; Grau IV: paciente com distrbio sistmico extremamente grave, com risco iminente de morte; Grau V: paciente moribundo que pode no sobreviver por mais do que 24 horas com ou sem cirurgia. A anlise das patologias sistmicas citadas (hipertenso, diabete, osteoporose) correlaciona o risco cirrgico complexidade e evoluo da alterao sistmica: quanto mais severa a disfuno sistmica, ma ior o risco do ato operatrio. Na maioria das vezes, os pacientes geritricos atendidos na clnica odontolgica podem ser enquadrados na seguinte classificao: ASA II (doena sistmica de leve a moderada) raramente os idosos no tm alguma alterao sistmica (ASA I), condio ideal interveno cirrgica; ASA III requerem ateno especial e recomendase no submet-los a procedimentos invasivos sem que a doena sistmica se encontre em situao controlada e aps consentimento do mdico que os acompanha; e ASA IV e V no so favorveis a intervenes cirrgicas em mbito odontolgico, visto que a adequao da sua cavidade bucal no traria benefcios imediatos a sua condio geral, j bastante debilitada. Destarte, diante dos provveis riscos das intervenes cirrgicas em indivduos com idade avanada, elas devem ser realizadas sempre que possvel no prprio consultrio, de maneira a evitar tenses emocionais excessivas. Ao cirurgiodentista compete escolher a tcnica cirrgica mais adequada, com durao aceitvel ao paciente e de preferncia no perodo da manh, em razo de menor incidncia de problemas cardiovasculares nesse horrio [38].

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Consideraes operatrias
Exodontias
A remoo de um dente representa um dos principais procedimentos cirrgicos executados na clnica odontolgica. No que se refere ao idoso, reveste-se de uma vasta gama de cuidados. Segundo Howe [16], a extrao de elementos dentais nesses indivduos pode ficar dificultada em decorrncia de anquilose ssea e maior friabilidade da estrutura dentria, o que exige mais ateno no manejo de frceps e elevadores. As indicaes de exodontia em tal faixa etria esto com frequncia associadas destruio do suporte dental, por doena periodontal, ou s variadas necessidades protticas. Nas exodontias simples, a tcnica cirrgica semelhante adotada em jovens e atenta-se para o fato de que as tbuas sseas no apresentam mais a mesma elasticidade, estando, pois, mais susceptveis a fraturas. Nos casos de mltiplas exodontias, o processo alveolar precisa estar adequadamente exposto em um retalho do tipo envelope, e mostra-se oportuno fazer osteoplastias e remoo de espculas sseas, para promover uma anatomia mais confortvel instalao da futura prtese [11]. No sentido de trazer conforto ao paciente, as exodontias mltiplas devem ser desdobradas em mais de uma etapa, sobretudo nos casos de dentes retidos, sempre que a prtica clnica permitir optar pelo acompanhamento da evoluo do caso sem adoo de uma terapia invasiva [8]. Todavia a cirurgia de remoo de elementos inclusos visa evitar que outras patologias se instalem, como, por exemplo, doena periodontal, crie, pericoronarite, formao de cistos e tumores, reabsoro radicular, fratura de mandbula, dor de etiologia desconhecida e malocluses [19]. Por isso, o profissional tem a responsabilidade de analisar os benefcios e os prejuzos que a interveno venha a acarretar ao idoso. Caso a remoo de vrios dentes seja planejada para uma nica sesso, interessante seguir uma ordem lgica, evitando hemorragias desnecessrias e reduzindo o tempo cirrgico: efetuar as incises inicialmente no rebordo inferior e de posterior para anterior, fazer a luxao em todos os elementos a serem retirados e executar as exodontias de anterior para posterior. Aps a curetagem e as correes de tecidos moles e duros, proceder hemostasia e sutura de anterior para posterior [11].

Cirurgias pr-protticas
Estas tm sido um dos atos operatrios mais exigidos pelas pessoas idosas, uma vez que muitas prteses utilizadas com dificuldade e desconforto poderiam ser mais bem-aceitas caso se fizessem modificaes cirrgicas nos stios protticos [21]. O objetivo principal criar estruturas de suporte adequadas para posterior colocao de aparelhos protticos reabilitadores [24]. O uso de prteses mal adaptadas capaz de gerar uma hipermobilidade do rebordo fibroso subjacente, mas, quando inevitveis para promover melhor reteno e estabilidade da prtese, sugere-se correo cirrgica, com uma exciso em cunha do tecido, sob anestesia local, e posterior instalao de prteses totais / parciais, de modo que o fechamento da ferida acontea por um contato ntimo das bordas cruentas do tecido mole [8]. Em casos de necessidade de aumento, relativo ou absoluto, da altura do rebordo alveolar por meios cirrgicos, as vestibuloplastias podem ser a opo teraputica de escolha, haja vista que permitem a confeco de prteses com os bordos mais extensos, proporcionando maior reteno e estabilidade [1]. Trata ndo-se de tecido duro, most ra m-se habituais as ocorrncias de espculas sseas, responsveis por sensaes dolorosas, ulceraes e inflamaes na mucosa sobrejacente. As exostoses geralmente ocorrem na regio vestibular posterior da maxila e apenas devem ser removidas em caso de incmodo ao paciente, visto que podem representar uma rea retentiva adicional. Executa-se a remoo por intermdio de um retalho mucoperiosteal e uso de brocas esfricas ou ainda de goivas e limas para osso [24]. Para as protuberncias sseas conhecidas como trus mandibular (na mandbula) e palatino (no maxilar) de maneira geral no h necessidade de remoo cirrgica, pois a maioria delas assintomtica, a no ser que a mucosa que as recobre seja fina e ulcere em razo do traumatismo secundrio [25]. Indica-se a remoo cirrgica de trus quando estes interferem na estabilidade de uma prtese total ou parcial, quando sofrem ulceraes frequentes pela mastigao, dificultam a articulao das palavras ou quando o paciente sofre de cancerofobia [26].

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Implantes osteointegrados
Nos ltimos anos os implantes osteointegrados assumiram grande relevncia entre a populao geritrica, uma vez que melhoram a esttica e a funo. As prteses implantossuportadas conseguem prevenir a perda de autoestima e combater o isolamento social, ambos causados pela ausncia de dentes ou pela pssima composio visual deles, possibilitando ao indivduo desfrutar o envelhecimento com boa qualidade de vida fsica, social e psicolgica [35]. Muito embora a altura ou a largura insuficiente do osso alveolar a ser implantado seja um problema significante para os idosos, tal condio pode ser causada por reabsoro do osso alveolar aps infeco, extrao, trauma, prteses mal adaptadas, que aceleram a reabsoro ssea, ou ser resultado de uma aplasia. Assim, os enxertos sseos locais oferecem suporte vivel para a correta insero de implantes em casos de insuficiente volume sseo [17]. Existem vrias tcnicas de enxertia com enxertos autgenos, xengenos e aloenxertos. O enxerto do tipo autgeno apresenta melhores resultados para a reconstruo de rebordos ma xilares e mandibulares, por possuir caractersticas idnticas s do osso perdido propriedades osteognicas, osteocondutivas e osteoindutivas , o que minimiza a quantidade de resposta antignica [34]. possvel coletar os enxertos sseos da snfise mandibular, do ramo mandibular, da tuberosidade, do trus intrabucal, da calota craniana, da crista ilaca e tbia [12]. Merecem destaque os comprometimentos sistmicos maiores, como doenas renais e hepticas graves, osteoporose, osteomalacia e radioterapia, alteraes que levam contraindicao mdica do uso de implantes. Infeces crnicas, como doena periodontal, alm de no comportarem momenta nea mente o emprego de impla ntes, talvez impliquem dificuldades motoras ou de motivao do sujeito em relao sua higiene bucal. Portanto, esse quesito precisa ser sempre avaliado com seriedade, pois de alto risco na manuteno futura da integridade dos implantes. Apesar das contraindicaes aos implantes, podem ser usados na grande maioria dos pacientes, independentemente da idade [11]. Meijer et al. [20], em investigao sobre a inf luncia da idade da pessoa no sucesso de

overdentures inferiores retidas a impla ntes, evidenciaram que o desempenho clnico das overdentures foi bem-sucedido tanto nos jovens como nos idosos. Tal resultado leva afirmao de que a idade no constitui razo de excluso de pacientes a serem tratados com implantes bucais intrasseos. Al Jabbari et al. [2] asseguram que o fato de ser idoso no representa uma contraindicao para a sobrevivncia do implante por um longo tempo.

Discusso
O primeiro contato com o paciente idoso requer uma srie de cuidados por pa rte do cirurgio-dentista; a este cabe fazer uma anamnese detalhada e, por vezes, multidisciplinar, envolvendo o mdico sempre que necessrio [8, 28]. Em uma ficha clnica ou pronturio o profissional anota questes pertinentes sade bucal e geral do paciente [10]. Pa ra fecha r o d i a g nst ico e or ient a r o pla neja mento cirrg ico do caso, de suma importncia a solicitao de exames complementares [15], sejam eles laboratoriais [36] ou por imagem [6, 7, 36], haja vista que em muitos casos a pessoa em idade avanada tem alguma patologia sistmica assintomtica que ser evidenciada por exames adequados. Ainda, um grande nmero de indivduos da terceira idade possui doenas cardiovasculares. A avaliao dos sinais vitais um item a ser considerado [5], muito embora na maioria dos pronturios odontolgicos no conste tal dado. O contato com o mdico a fim de obter esclarecimentos e informaes a respeito da condio sistmica do paciente mostra-se imprescindvel para guiar o plano de tratamento [11]. No entanto ainda existe uma barreira na comunicao entre profissionais da rea da sade, ou por falta de interesse do dentista em procurar aconselhamento do mdico ou de empenho deste em colaborar com uma informao clara e objetiva sobre a condio de sade sistmica do paciente. Portanto, esperase uma interao mais efetiva entre ambos com o intuito de otimizar o tratamento. A literatura clara a respeito da fragilidade dos sujeitos geritricos quanto s condies decorrentes do transoperatrio, em virtude das mudanas

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sistmicas fisiolgicas, de complicaes das mais diversas patologias apresentadas [8], de algumas alteraes no processo de cicatrizao e coagulao, de interaes de remdio de uso contnuo com os anestsicos e medicaes pr, trans e ps-operatria, alm do risco elevado em relao s infeces. Dessa forma, o cirurgio-dentista tem a incumbncia de prevenir mediante profilaxia antibitica possveis episdios de infeces, evitando complicaes graves, como a endocardite bacteriana [37]. O entendimento da farmacocintica (estudo da absoro, distribuio, biotransformao e eliminao do frmaco) indispensvel para conhecer as alteraes fisiolgicas causadas pela medicao de uso contnuo, como antiagregantes plaquetrios, de maneira especial o A AS, por promover uma quebra da cadeia hemosttica normal [36]. Assim, em casos especficos, em que o mdico no recomenda a suspenso desse tipo de remdio, os hemostticos locais, como a esponja de gelatina reabsorvvel, esponja de colgeno, celulose oxidada, bochecho com cido tranexmico e selante de fibrina, entre outros tantos, podem ser utilizados como recurso auxiliar diante da eficincia comprovada cientificamente [13]. Em relao hipertenso arterial, autores divulgam opinies divergentes no tocante PA mxima, que contraindica qualquer procedimento cirrgico. Enquanto Misch [22] no recomenda a interveno cirrgica sem a opinio mdica em situaes em que a PA esteja acima de 180 por 100 mmHg no momento pr-operatrio, Little [18] tem uma opinio mais cautelosa, segundo a qual a PA acima de 140 por 90 mmHg pouco antes do procedimento cirrgico j contraindica a cirurgia. Ante tal divergncia seria interessante solicitar ao cardiologista que acompanha o paciente um parecer sobre as condies em que este se encontra, para indicar ou no o processo operatrio. A ltera e s end cr i n a s, como d i a bete e hipertenso arterial, tornaram-se endemia mundial. O cirurgio-dentista precisa estar preparado para sugerir procedimento invasivo apenas quando o indivduo estiver com a alterao sistmica compensada, em nveis de glicose seguros. Essa conduta evita o risco de infeces e complicaes vasculares, a confuso mental, a agitao, a convulso e at mesmo a morte [22]. A American Diabetes Association [3] informa que se devem postergar os tratamentos planejados quando se

verifica mais de 250 mg-dl de glicose casual, o que implica buscar apoio mdico imediato. Osteopatias, como a osteoporose, por exemplo, esto relacionadas com a atuao odontolgica no que diz respeito a intervenes cirrgicas. De acordo com Renon et al. [26], procedimentos operatrios envolvendo tecido duro somente so seguros se o mdico garantir a estabilidade do paciente. Para isso existem exames especializados com o propsito de constatar e mensurar a alterao ssea. O profissional tambm pode detectar condies que indiquem a ocorrncia de osteoporose, passando a agir de maneira mais criteriosa, em benefcio da sade do seu paciente. No que concerne anestesia local em regio intrabucal, o profissional deve dispor de uma tcnica minuciosa, em virtude das transformaes na mucosa oral e no tecido sseo, oriundas do processo de envelhecimento [15]. Ademais, necessrio atentar para as recomendaes da American Society of Anesthesiologists em relao ao risco cirrgico, a fim de avaliar com cuidado o conjunto paciente-cirurgia-anestesia [30], de modo a prevenir a mortalidade secundria anestesia e as condies clnicas pr-operatrias associadas. Tratando-se de procedimentos cirrgicos realizados em consultrio odontolgico no idoso (exodontias, cirurgia pr-prottica e implantes osteointegrados), o objetivo maior dessas condutas assenta-se na reabilitao oral do paciente, em termos funcionais, estticos e fonticos. No entanto cuidados especiais precisam ser tomados, em virtude da maior probabilidade de ocorrncia de anquilose ssea e maior friabilidade dos tecidos, em comparao aos jovens [16]. Em razo da condio sistmica mais fragilizada da pessoa com idade avanada, ao cirurgio-dentista compete atuar de maneira a promover um benfico local, sem contribuir com algum prejuzo sistmico. O desdobramento de exodontias mltiplas em mais de uma etapa [8] e a criteriosa indicao de remoo de um dente incluso na terceira idade [19] so condutas bsicas que impedem, por exemplo, hemorragias desnecessrias. O correto planejamento do caso e a otimizao das etapas cirrgicas favorecem tambm a reduo do tempo cirrgico [8], fato que repercute no bem-estar do idoso nos momentos trans e ps-operatrio. As cirurgias pr-protticas, como o prprio nome diz, so intervenes cirrgicas que visam

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criao de estruturas de suporte adequadas para posterior colocao dos aparelhos protticos [24]. Em algumas situaes o reembasamento ou a confeco de uma nova prtese to eficaz quanto a cirurgia [8]. Diante de tal fato, o profissional deve proceder sempre do modo menos invasivo. Apenas nos casos em que no houve sucesso no tratamento planeja-se a interveno cirrgica, seja porque uma alterao ssea ou da mucosa de recobrimento local cause desconforto e dor ao indivduo [24], seja porque esta prejudique a estabilidade da prtese [1, 26]. No atual cenrio da reabilitao oral os implantes osteointegrados tm assumido grande importncia entre a populao geritrica. Apesar de seus inmeros benefcios estticos e funcionais, que repercutem de forma positiva para elevar a autoestima do idoso [35], precisam ser corretamente indicados, uma vez que a constatao de doenas renais e hepticas graves, de osteoporose, osteomalacia, radioterapia, entre outras, leva contraindicao mdica do uso de implantes [11]. Altura ou largura insuficiente do osso alveolar a ser implantado torna-se um inconveniente ao tratamento reabilitador. Mas existem procedimentos que revertem a condio por meio da utilizao de enxertos sseos locais [17], devolvendo as condies de suporte ideais para instalao do implante osteointegrado. Nos tratamentos reabilitadores, no s com implantes, como tambm com prteses convencionais, mediante adequao cirrgica do rebordo alveolar sempre que se fizer indispensvel, tm de ser consideradas as normas mdicas de sade geral, para manter uma ateno regular sobre a integridade do paciente, visando sopesar as particularidades geritricas que definem o sucesso do tratamento.

e osteopatias que, correlacionados ao uso contnuo de frmacos que interferem na fisiologia do paciente, podem contraindicar, em alguns casos, cirurgias orais para diversos fins; as principais condutas cirrgicas na odontogeriatria so as exodontias, as cirurgias pr-protticas e a instalao de implantes osteointegrados, todos com indicaes pertinentes com vistas ao bemestar fsico e social da pessoa idosa.

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Concluso
Com base nas informaes obtidas por meio da presente reviso bibliogrfica, concluiu-se que: a criteriosa anlise das condies sistmicas do idoso, por intermdio de anamnese detalhada, extensa e interdisciplinar, aliada aos exames complementares (laboratoriais e radiogrficos), responsvel por nortear o planejamento reabilitador e auxilia na tomada de decises; o risco cirrgico em relao ao indivduo na terceira idade precisa ser levado em conta, pois grande parcela da populao nessa faixa etria apresenta distrbios cardiovasculares, endcrinos

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