Vacuna BCG El rol de la vacuna BCG en la prevencin y control de la tuberculosis Lo que se pretende es que la vacuna BCG (M.

bacteriun bovis, vivo) aplicada al nacer constituya la primera infeccin. La inyeccin intradrmica con dosificacin exacta de la vacuna BCG debe producir una primoinfeccin controlada, es decir, un complejo primario local igual al de la primoinfeccin desde el punto de vista anatomopatolgico, que por ser debida a bacilos menos virulentos, ser de menor intensidad, al igual que la reaccin regional. La estrategia principal para controlar la tuberculosis es disminuir el riesgo de transmisin de la enfermedad mediante la localizacin y tratamiento de los enfermos de tuberculosis en forma temprana, la identificacin de personas en riesgo de enfermar y el uso de la quimioprofilaxis para evitar que la infeccin progrese a una enfermedad activa. La vacuna BCG no previene la infeccin primaria con M. tuberculosis ni tampoco un nmero importante de casos pulmonares infecciosos, por lo tanto, no ejerce una influencia significativa sobre la transmisin de la enfermedad en la comunidad. En general, la vacuna BCG tiene un impacto muy relativo en el control de la tuberculosis, porque:

de infeccin con el M. tuberculosis. No obstante el uso del BCG es una estrategia importante por su impacto en la disminucin de la mortalidad infantil. Historia de la vacuna BCG Su aparicin se remonta a 1921 como resultado de una atenuacin in vitro de un cultivo de M. bovis. La cepa original de M. bovis para la preparacin de la vacuna BCG fue aislada por Nocard, en 1902, de la mastitis de una vaca y cultivada en un medio con papa cocida y el agregado de glicerina y bilis. En el Instituto Pasteur de Lille, Francia, Calmette y Gurin realizaron resiembras cada 3 semanas desde 1908 hasta 1921; luego de 231 subcultivos y pruebas en terneros y cobayos, consideraron que su virulencia estaba atenuada y conservaba el poder antignico. El 21 de mayo de 1921, el Dr. Weil Halle, en Pars fue el primero en administrar la vacuna BCG a un nio con alto riesgo de adquirir tuberculosis. Inicialmente se la administr por va oral, luego en forma subcutnea y finalmente en forma intradrmica. La aplicacin se vio limitada, especialmente, despus de la muerte de 72 nios entre 240 inoculados con una vacuna contaminada con una cepa virulenta en Lbeck en 1922. Heimbeck en 1927 y Hyge en 1943 realizaron estudios que despertaron nuevo inters sobre la eficacia de la vacuna y se iniciaron campaas de vacunacin masiva como medida de urgencia en Europa desbastada por la segunda guerra mundial. La cepa original de BCG fue distribuida a muchos laboratorios, que propagaron la cepa vacunal bajo diferentes condiciones. Recin en 1960 apareci la vacuna liofilizada (desecada por congelacin) que reemplaz a la vacuna lquida y permiti sustituir la propagacin cultivo a cultivo, previniendo los cambios genticos ulteriores y permitiendo realizar controles de calidad antes de su distribucin pblica. Hoy la vacuna es fabricada por diferentes proveedores como vacuna BCG, pero esto no significa que sean bacteriolgicamente idnticas. En la dcada del 70, Ladefoged y col. clasificaron 12 cepas segn la dosis mnima sensibilizante a la tuberculina, la tasa de inmunidad que se desarrolla y la virulencia en animales de laboratorio. Las cepas mejor clasificadas fueron las de Ro de Janeiro, Pars, Copenhague y Mosc. Los posteriores estudios moleculares revelan variaciones genticas entre ellas. Esta vacuna se difundi mundialmente durante la dcada del 50, hasta convertirse actual-mente en la vacuna ms usada en el mundo. Slo Estados Unidos y Holanda no han indicado esta vacuna a nivel de programas nacionales. Los esquemas recomendados difieren amplia-mente entre los pases, desde una dosis nica en la infancia (recomendacin del Programa Ex-pandido de Inmunizaciones de la OMS) hasta una dosis nica en la adolescencia (indicacin en Inglaterra) o varias dosis durante la infancia (pases del Este de Europa). En algunos pases se vacuna reiteradamente sin control previo, en otros lo hacen en aquellos pacientes con prueba de

tuberculina negativa o en ausencia de cicatriz tpica de vacuna BCG. Todas estas controver-sias reflejan las diferencias en la incidencia de tuberculosis, las polticas de salud de los distin-tos pases, y las diversas opiniones sobre mecanismos y duracin de accin de la vacuna BCG. Es difcil evaluar el impacto de la vacuna BCG en los diferentes programas implementados, debido a diversos factores: desconocimiento de intensidad y duracin de la proteccin en los individuos; introduccin de los programas de vacunacin con BCG coincidentes con cambios sociales, econmicos y de salud en la poblacin que podran por s solos disminuir la incidencia de la enfermedad. Eficacia de la vacuna BCG La eficacia de la vacuna BCG se expresa como el porcentaje de reduccin en la incidencia de tuberculosis entre las personas vacunadas en comparacin con los testigos no vacunados. En los primeros aos de uso del BCG, la eficacia en la prevencin de la tuberculosis estaba basada en observaciones clnicas, experiencias individuales y algunos estudios, no controlados. Estos confirmaban que confera buena proteccin. Entre 1927 y 1968 se iniciaron 21 estudios controlados sobre la eficacia del BCG utilizando diferentes vacunas en 10 pases, de los cuales se completaron y evaluaron 19. Los resultados fueron extremadamente variables, desde 0% a 80% de eficacia. En estos estudios se excluyeron los infectados con bacilos de la tuberculosis. Los individuos no infectados restantes, se dividieron al azar en un grupo que recibi la vacunacin y en otro testigo no vacunado con BCG, que recibi un placebo. Las diferencias observadas se atribuyen en general a la metodologa de los estudios, especialmente en lo referente a las poblaciones elegidas: respecto a lo tnico, la edad, el grado de nutricin y el grado de exposicin del vacunado a la infeccin natural por bacterias saprfitas. En general la mayor proteccin se observ en los estudios que incorporaron nios pequeos. En 1968 se comenz un nuevo estudio prospectivo en la India. Tuvo por objeto evitar los errores metodolgicos, criticados en los estudios previos y resolver otros problemas de los cuales no haba informacin suficiente. Se usaron diferentes cepas de BCG y diferentes dosis. Este estudio presenta importantes ventajas con respecto a los anteriores, entre ellas, la disponibilidad de cepas de BCG liofilizadas y el apoyo de la OMS, de la Indian Concil of Medical Research y de la United Estate Public Helth Service. Los resultados mostraron que no hubo un efecto protector en la tuberculosis del tipo adulto. En 1993 y 1994 se publicaron dos metaanlisis de resultados de estudios clnicos de BCG incluyendo casos - controles, confirmando que el efecto protector o eficacia del BCG, para prevenir formas severas de tuberculosis en nios es alta (ms del 80%). Sin embargo, estos anlisis no clarifican la eficacia del BCG en prevenir la tuberculosis pulmonar en adolescentes y adultos (eficacia variable entre 0 y 80%). En Argentina los estudios realizados hasta ahora indican que esta vacuna es eficaz para prevenir la diseminacin hematgena de la infeccin primaria. El BCG aplicado al nacimiento previene las formas ms graves de tuberculosis primaria, especialmente las formas agudas, a menudo mortales en nios como la meningitis y la tuberculosis miliar. La incidencia de tuberculosis miliar y menngea ha disminuido en los pases desde que se introdujeron en ellos programas de vacunacin BCG. Estos resultados no son de extraar por lo siguiente: -gos que lo fagocitan e inician el proceso de inmunidad celular. Hasta el momento en que el sistema inmune est plenamente activado pasa un tiempo, durante el cual el bacilo puede multiplicarse dentro de los macrfagos y desplazarse por va linftica y/o sangunea a distintos rganos. De esta manera, aunque en muy pocos casos, puede llegar a producir enfermedades diseminadas, como las miliares y menngeas. duce una segunda infeccin, el bacilo se encuentra con un sistema inmune ya activado, que impide la migracin de bacilos, destruyndolos o mantenindolos en el lugar de entrada, en el pulmn.

atenuada, no invasiva, queda en el lugar de la inoculacin o a lo sumo llega a los ganglios cercanos. Cuando entra luego un bacilo virulento, para el organismo es una segunda infeccin por lo que la mantiene localizada en el pulmn. teniendo un papel importante en los programas de salud infantil, pero es poco probable que pueda frenar el agravamiento de la epidemia de tuberculosis. Un diagnstico de tuberculosis en un nio es un evento centinela, representando una transmisin reciente. Esto seala la necesidad de una notificacin rpida de los casos de tuberculosis y una inmediata investigacin de sus contactos. La severidad de una tuberculosis en un nio indica la necesidad de hacer esfuerzos para protegerlos, particularmente a los menores de 5 aos. Los nios son protegidos primariamente al interrumpir la transmisin por la identificacin y tratamiento rpido de personas con tuberculosis bacilfera. La falta de cumplimiento del tratamiento de los enfermos puede prolongar el tiempo de infecciosidad y aumentar as la posibilidad de la transmisin. El tratamiento directamente observado asegura la adherencia del enfermo y debe ser considerado para todo enfermo de tuberculosis. Cuando un enfermo infeccioso no coopera con su terapia se debe evitar su contacto con nios o adultos hasta que el paciente no sea ms contagioso. Salvo que est especficamente contraindicada, la terapia preventiva debe ser administrada a todo nio tuberculino - positivo an cuando la fuente de infeccin no pueda ser determinada. Composicin y caractersticas del BCG El BCG es una suspensin de bacilos bovinos atenuados vivos (bacilo de Calmette y Gurin). La cepa original fue distribuida mundialmente a distintos laboratorios. Cada laboratorio produjo su propio BCG. Actualmente existen cuatro variedades de cepas distribuidas por UNICEF que dan origen a ms del 90% de las vacunas actualmente en uso en el mundo:

pa Glaxo 1077. Obtenida en Copenhague en la dcada de 1950 (derivada de la cepa Danesa 1331, aunque algo diferente). De sta se utilizan la Merieux en Francia y la Evans en el Reino Unido. ofilizacin, ms estable al calor. Adems de estas cuatro variedades distribuidas por UNICEF, existen otras ampliamente usadas en el mundo como son: Moreau (Brasil), Montreal (Canad Connaught), Russian (Rusia) y Tise (USA). A pesar de los intentos de la OMS para estandarizar la produccin y las caractersticas de la vacuna BCG en cuanto a la estabilizacin, la liofilizacin y la concentracin de partculas por dosis hay diferencias segn las cepas. La concentracin de partculas por dosis se encuentra en un rango entre 50.000 y 3 millones. Las cepas Pasteur y Danesa son denominadas fuertes, mientras que la Glaxo y la Tokio son llamadas dbiles. Es difcil demostrar que una cepa sea claramente superior a otra en cuanto a su proteccin en el ser humano. La incidencia de efectos adversos difiere entre las fuertes y las dbiles. La vacuna a utilizar en el pas deber responder a las pruebas de calidad exigidas en las normas que estn en el Boletn Informativo N 135 del Ministerio de Salud Pblica y Medio Ambiente de la Nacin del 31 de octubre de 1983, a fin de garantizar la misma Edad para la vacunacin Las ltimas Normas Nacionales de Vacunacin vigente dicen se deben vacunar los: antes del egreso de la maternidad.

La vacunacin del recin nacido antes del egreso de la maternidad es fundamental para que el bacilo atenuado del BCG sea el primero en ingresar al organismo del nio, antes de cualquier posible contacto con un enfermo bacilfero. iz de BCG y/o registro de vacunacin. Los hijos de madres infectadas con VIH Los recin nacidos debern ser vacunados de acuerdo a lo expuesto anteriormente. Los nios de 1 mes de vida o mayores, que no hubieran sido vacunados con BCG al nacimiento, se vacunarn una vez descartada tuberculosis, tanto si son nios VIH negativos, como VIH positivos, asintomticos y sin alteraciones inmunolgicas. No se requiere otra aplicacin de BCG luego de los seis aos de edad. Aunque no se han registrado efectos adversos en el feto asociados al BCG, es prudente no vacunar a las embarazadas. No existe inconveniente en administrar simultneamente la vacuna BCG con cualquier vacuna actualmente en uso. Puede ser aplicada en cualquier momento entre vacunas virales y/o bacterianas. La administracin reciente de gammaglobulina estndar o especfica (por ejemplo: Ig. antitetnica) no contraindica la aplicacin de la BCG. La vacuna BCG en lactantes infectados con HIV ha sido una especial preocupacin despus de los casos de BCG - itis sistmica ocurridos en personas con sida. Una serie de estudios para comparar la reactogenicidad de lactantes nacidos de madres HIV positivas y HIV negativas, han confirmado la ausencia de efectos adversos graves en nios asintomticos infectados. No existen evidencias firmes que repetir la dosis de BCG confiera proteccin adicional contra la tuberculosis. En Hungra, donde se utiliz sistemticamente la revacunacin entre 1959 y 1970, la incidencia de tuberculosis declin en la dcada siguiente. Sin embargo, no hubo grupo control para comparar. En un anlisis retrospectivo realizado en Polonia entre 1965 y 1977, las personas con una prueba tuberculnica de menos de 5mm, no revacunadas, se compararon con un grupo revacunado, encontrndose una mayor incidencia de tuberculosis en los siguientes 12 aos, en los primeros. El nmero de casos fue escaso y los grupos no fueron elegidos al azar por lo que podran no ser comparables. En Chile, donde la revacunacin se hace entre los 6 y 14 aos, no hubo diferencias en los porcentajes de jvenes con 1, 2 o 3 cicatrices entre los enfermos de tuberculosis y sus controles, sugiriendo que no haba beneficios en repetir la vacunacin. No existen informes de estudios clnicos prospectivos en los que se haya evaluado la eficacia de la revacunacin con BCG. Aunque la vacuna BCG es relativamente barata, la vacunacin despus del primer ao de vida efectuando varias revacunaciones, puede resultar en costos adicionales sin beneficio alguno. Sin embargo, el costo - beneficio de la vacuna BCG es difcil de evaluar dada la variabilidad de la eficacia de la vacuna, las distintas preparaciones existentes, los distintos esquemas utilizados y la incidencia de tuberculosis en distintos pases. Contraindicaciones del BCG Enfermedades con grave compromiso del estado general.

de transcurridas estas infecciones.

sintomticos).

15 das o ms, debe ser consultado con un especialista).

Una vez superadas estas circunstancias, se debe realizar la vacunacin. Las afecciones leves, tales como el resfro comn, no constituyen contraindicaciones. Tcnica 1. Reconstitucin de la vacuna La vacuna BCG se presenta en forma liofilizada, deshidratada, para asegurar su conservacin; en frascos o ampollas de 1ml, 2 ml o ms. Para poder ser utilizada se debe reconstituir, agregndole el diluyente correspondiente. Este acto debe ser riguroso, requiere los siguientes pasos para asegurar el poder protector de la vacuna. Pasos: a. Tomar el frasco con el liofilizado que puede ser en forma de polvo o pastilla y golpear, suavemente, tratando de que todo el liofilizado caiga en la parte inferior del frasco. Se debe tener mayor cuidado con la que se presenta en forma de polvo y con envases de menor nmero de dosis ya que se trata de nfimas partculas esparcidas por todo el frasco: tapa, paredes, fondo. b. Aspirar un mililitro o dos del diluyente segn sea el frasco de 10 o 20 dosis. Medir exactamente ya que puede haber exceso de diluyente. Este debe quedar en el frasco. c. Agregar lentamente el diluyente en el frasco de la vacuna liofilizada. Mezclar el preparado, moviendo el frasco suavemente hasta lograr una suspensin homognea. Evitar formar espuma. d. Dejar reposar un minuto antes de realizar la primera aplicacin. Una vez preparada la vacuna BCG debe ser protegida de la luz solar y el calor, solo puede utilizarse durante una jornada de trabajo, aproximadamente 8 horas; el sobrante deber destruirse por incineracin con los residuos patolgicos. 1.1. Cuidados de la vacuna BCG La vacuna BCG requiere cuidados especiales de proteccin desde el momento que sale del laboratorio hasta su aplicacin, si se desea mantener un nmero adecuado de unidades viables (bacilos atenuados vivos). Son requisitos esenciales para asegurar el poder protector de la vacuna: produccin sea realizado de acuerdo a los requisitos recomendados por la OMS.

del laboratorio hasta su aplicacin. La vacuna liofilizada y el diluyente deben mantenerse y transportarse a una temperatura entre + 2 C y + 8 C y protegidas de la luz solar directa o indirecta u otra fuente de rayos ultravioleta. En esas condiciones puede utilizarse hasta la fecha de vencimiento impresa en el envase. La luz y el calor son condiciones fsicas que afectan la vacuna BCG en corto tiempo. El efecto de la luz solar, directa o indirecta, u otra fuente de rayos ultravioleta, sobre la potencia es altamente perjudicial para la vacuna. Cualquier tipo de exposicin a la luz natural (luz del sol) directamente o bajo techo deber ser evitado, an con las ampollas de vacuna liofilizada todava sin reconstituir. La vacuna liofilizada ya reconstituida es ms susceptible an. La vacuna BCG debe contener la ms alta proporcin posible de bacilos vivos. Los microorganismos muertos contribuyen en proporcin relativamente mayor al tamao de la lesin cutnea que a la respuesta inmunolgica (evidenciada por sensibilidad a la tuberculina). Corresponde al personal de salud de cada nivel (central, regional y local) llevar un estricto control de la temperatura de los sistemas de conservacin y transporte utilizados para asegurar que cada frasco de vacuna sea almacenado en condiciones apropiadas hasta su uso y antes de la fecha de vencimiento.

Los progresos conseguidos en los programas de vacunacin se han debido en parte al mejoramiento de la cadena fra. Sin embargo en muchas situaciones las vacunas no son almacenadas ni transportadas apropiadamente. Desafortunadamente no existen mtodos sencillos que puedan utilizarse en terreno para investigar si una vacuna, que ha sido expuesta a temperaturas ambientales, mantiene, aunque sea un mnimo de la potencia requerida para su eficacia. Esto solo puede ser determinado en laboratorios especiales, con resultados tardos, lo que se justifica cuando una gran cantidad de dosis se ha expuesto a temperaturas no recomendadas (+ 2 C y + 8 C) por un tiempo prolongado. Cada exposicin de una vacuna a la temperatura ambiental tiene un efecto acumulativo y reduce la potencia de la vacuna. Todas las vacunas deben ser almacenadas rutinariamente a la temperatura recomendada y de acuerdo a las normas nacionales. Los requisitos de calidad de la vacuna BCG liofilizada hacen referencia a su viabilidad y estabilidad trmica, es decir, a la cantidad de unidades viables (bacilos atenuados vivos) por mililitro de vacuna reconstituida, y a la proporcin de estas unidades que se pierde cuando la vacuna no se conserva a la temperatura recomendada. 2. Aplicacin La OMS recomienda la tcnica de aplicacin intradrmica con jeringa y aguja por ser la manera ms precisa para administrar la dosis indicada. Esta tcnica fue la empleada en las principales experiencias que demostraron la proteccin de la vacuna BCG en el hombre. Dos factores son esenciales para asegurar la calidad de esta tcnica:

exacta de la dosis recomendada. Dosis: 0,1 ml, medida en la escala de la jeringa y no por el tamao del habn formado en la piel. Para aplicar la vacuna BCG se necesita el siguiente equipo:

-10 cm3 y aguja larga para reconstituir la vacuna.

correcta la dosis. El ajuste entre cuerpo y el mbolo y entre el pico y la aguja debe ser perfecto.

para que penetre en las capas superficiales de la piel, quede visible a travs de ella y facilite la inyeccin intradrmica. a de perforaciones para la eliminacin de agujas, jeringas y otros materiales.

adecuada.

La vacuna se debe aplicar en el brazo derecho, en la zona de insercin inferior del msculo deltoides, que se encuentra en la lnea media de la cara externa del brazo en la unin del tercio superior con el tercio medio.

Se aconseja no hacerlo ms arriba, prximo al ngulo externo del hombro, por haberse comprobado que all las reacciones indeseables como lcera grande, persistente y cicatriz hipertrfica aparecen con mayor frecuencia. No es necesario desinfectar la piel antes de la vacunacin. Si la piel est sucia lavar con agua y jabn. Si se usa alcohol, esperar que se seque antes de aplicar la vacuna. La aplicacin correcta forma una ppula aplanada y plida de bordes netos y de aspecto punteado como una cscara de naranja. La dosis debe ser medida en la escala de la jeringa y no por el tamao del habn producido en la piel. Cuando la afluencia de pblico se interrumpe por ms de cinco minutos, agitar suavemente la ampolla de vacuna antes de cargar una nueva dosis, manteniendo la homogeneidad de la suspensin. Una vez finalizada la vacunacin diaria, se deben destruir por incineracin los restos de vacuna, algodones, agujas y jeringas descartables.

Cuando la afluencia de pblico se interrumpe por ms de cinco minutos, agitar suavemente la ampolla de vacuna antes de cargar una nueva dosis, manteniendo la homogeneidad de la suspensin. Una vez finalizada la vacunacin diaria, se deben destruir por incineracin los restos de vacuna, algodones, agujas y jeringas descartables. Evolucin de la lesin vacunal La reaccin local ante el ingreso de Mycobacterium bovis BCG por la inyeccin intradrmica de 0,1 ml de preparado vacunal es la formacin de una ppula blanquecina y plana, con el aspecto de cscara de naranja (debido a un edema localizado y transitorio de la dermis, ppula edematosa o habn de 5 a 10 mm), que dura minutos u horas y luego desaparece. En el 90 a 95% de los vacunados, el BCG, causa una lesin especfica que evoluciona lentamente pasando por los estadios de ndulo eritematoso, pstula, costra y lcera para finalmente quedar en el sitio de inoculacin una cicatriz retrctil de aproximadamente 6 a 9 mm. Todo el proceso suele resolverse entre 10 a 12 semanas. La evolucin de la lesin especfica comienza a la semana de aplicada la vacuna con una mcula enrojecida. Al cabo de la segunda semana se palpa un ndulo que crece hasta alcanzar el tamao aproximado a 10 mm que a menudo se reblandece en el centro (necrosis central) que se abren al exterior dejando salir pus de color amarillo claro y espeso o caseoso. Hacia la cuarta semana se forma una costra, por la desecacin de exudados mezclados tambin con detritos epidrmicos que se des-prenden evidenciando una lesin con bordes desflecados y fondo necrtico que secreta un lquido constituido por pus y restos celulares. La lcera de 4 a 8 mm puede supurar hasta dos o tres meses. Cuando la lesin entra en regresin, y alrededor de la dcima semana, queda una cicatriz plana, blanquecina, ligeramente deprimida de 5 a 8mm.

Durante todo este proceso se debe mantener la limpieza de esa zona con agua y jabn. No deben aplicarse antispticos ni apsitos. Tampoco deben hacerse curaciones que entorpezcan la evolucin normal de la vacuna. Efectos adversos La alteracin de la evolucin normal de la vacuna BCG est relacionada con la tcnica de aplicacin y la calidad de la vacuna. Cuando la inoculacin es profunda o subcutnea o cuando se inyecta ms de la dosis recomendada o cuando la vacuna tiene un nmero excesivo de unidades viables, pueden aparecer complicaciones, de gravedad suficiente para producir molestias. Son regresivas y, generalmente, no requieren tratamiento local especfico o quirrgico. Los ms frecuentes son: lcera grande y/o persistente: la lcera, habitualmente, tiene un dimetro transverso de hasta ocho milmetros y cicatriza antes de los cuatro meses. Se considera anormal cuando el dimetro es mayor y/o cuando persiste por un perodo superior a los cuatro meses. Por estas nicas caractersticas no se debe hacer ningn tratamiento. Adenopatas locales: pueden ser axilares, supraclaviculares y/o cervicales del mismo lado de la vacunacin. La mayora evoluciona espontneamente. Si ello no ocurre, se debe consultar al mdico. Abscesos: en el lugar de la inyeccin se puede formar un absceso pigeno, doloroso, caliente, que se produce por contaminacin bacteriana de la vacuna o del material utilizado en su aplicacin. Generalmente se producen casos en serie, en el mismo servicio de salud. Otras veces, puede formarse un absceso que evoluciona con las caractersticas de un absceso fro. En este caso se debe consultar al mdico. Cicatriz queloide: formacin hipertrfica, dura y prominente, cuyos bordes sobresalen ms all del tamao de la lesin que la produjo, generalmente recidiva al ser extirpada quirrgicamente. Las causas de esta evolucin no se conocen y se atribuyen a factores genticos. En algunas circunstancias la cicatriz puede elevarse ligeramente por encima del plano de la piel sin llegar a ser queloide, constituyendo la denominada cicatriz hipertrfica. La vacunadora debe preguntar rutinariamente a los padres si los nios presentaron alguna reaccin adversa posterior a la aplicacin de la vacuna e investigar las causas. Se debe supervisar permanentemente la aplicacin de la vacuna. De haber inconvenientes implementar acciones de capacitacin inmediatas. Ostetis u osteomielitis por BCG: es una consecuencia rara y severa del BCG. Se la informado especialmente desde Escandinavia y Europa del Este, asociada tpicamente con cambios en la cepa utilizada. En Checoeslovaquia se observ un aumento de ostetis, 35 casos por milln, despus del cambio de la cepa Praga a la cepa Rusa. Tanto Finlandia como Suecia informaron una incidencia de ostetis alta, 1 en 3.000 vacunados, con una rpida disminucin al cambiar a la cepa Danesa. BCG - itis: es una rara consecuencia del BCG, se la observa en nios con deficiencias inmunitarias severas. Consiste en una linfoadenitis generalizada, afecta a la mayora de los ganglios linfticos, no solo los ganglios axilares y supraclaviculares cercanos, al punto de inoculacin. Un reciente estudio multicentros ha identificado el sndrome en nios con una inmunidad alterada severamente, una enfermedad granulomatosa crnica, sndrome St. George o deficiencia completa o parcial del receptor interferon gamma. Su frecuencia es menos de 5 por milln de vacunados, reflejando la rareza. Estos casos pueden ser fatales. El primer caso fue publicado en 1953, 30 aos despus de la primera aplicacin del BCG a un ser humano. Entre 1954 y 1980 se han publicado 34 casos y se estima la incidencia de 2,19 por milln de vacunados. En 1998 se informaron 3 casos desde Canad. Una infeccin generalizada por BCG que puede ocurrir en personas inmunocomprometidas debe ser tratada con drogas antituberculosas incluyendo isoniacida y rifampicina (Romanus et al. 1993). Pueden producirse cambios en la disponibilidad de vacunas por lo que se debe estar atento y registrar tipo de vacuna que se aplica, lote y fecha de vencimiento. Es necesario asegurar la capacitacin y supervisin del servicio y del personal encargado de las vacunas.

BCG y prueba tuberculnica La vacunacin con BCG resulta en la conversin de la sensibilidad tuberculnica en la mayora de los vacunados. La duracin de esta hipersensibilidad es variable y el tamao de la induracin disminuye con el tiempo. En algunos programas la prueba tuberculnica negativa ha sido utilizada como indicadora de la necesidad de una revacunacin. Sin embargo, existe una pobre correlacin entre las tasas de conversin tuberculnica o el tamao de la induracin y la inmunidad protectora. Adems no existen evidencias que la disminucin de la sensibilidad tuberculnica, despus del BCG, est asociada con una disminucin de la inmunidad. Una vez que la persona ha sido vacunada no existe forma para distinguir reacciones tuberculnicas debidas al BCG de aquellas causadas por una infeccin natural. El riesgo de administrar BCG a personas con pruebas tuberculnicas positivas ya sea por una BCG anterior o por una infeccin natural previa, es mnimo. Muchos estudios han mostrado que la vacunacin directa, es decir sin previa prueba tuberculnica, es segura y aceptable. Las personas con PPD positiva deben ser evaluadas para descartar tuberculosis independientemente de los antecedentes de BCG. Nuevas vacunas La aparicin de cepas bacterianas de la tuberculosis resistente a mltiples frmacos ha puesto an ms de relieve la urgente necesidad de obtener una nueva vacuna que sustituya el BCG. Existen diversas investigaciones en curso para desarrollar una nueva vacuna que permita prevenir ms eficazmente la tuberculosis infantil y confiera una mayor proteccin durante los primeros aos de la edad adulta (20 - 30 aos), perodo de aparicin de la mayor parte de los casos adultos de tuberculosis. Hasta hace muy poco haba escaso inters comercial en la investigacin de nuevas vacunas contra la tuberculosis. Pero la epidemia mundial de tuberculosis y la tuberculosis asociada a HIV, as como la aparicin de cepas bacterianas resistentes a los frmacos, han renovado el inters por el desarrollo de nuevas vacunas. En febrero de 1995, uno de los principales productores de vacunas declar que la produccin de una nueva vacuna contra la tuberculosis constitua su mxima prioridad. Uno de los puntos de partida para el desarrollo de una nueva vacuna estriba en la premisa de que como la vacuna existente est basada en M. bovis, microorganismo responsable de una forma de la enfermedad que afecta a los bovinos, quiz no contiene todos los antgenos necesarios para inducir la respuesta inmunitaria contra M. tuberculosis en el hombre. Al mismo tiempo, diversos estudios efectuados con animales han mostrado que la curacin de una infeccin tuberculosa proporciona una inmunidad ms duradera que la vacunacin BCG. Solo una de las cuatro vacunas experimentales desarrolladas hasta ahora est basada en la vacuna BCG existente. Se obtiene clonando material gentico de M. tuberculosis en el BCG para hacerlo inmunolgicamente ms parecido a la bacteria que afecta al hombre. Se ha descubierto que las vacunas vivas confieren una mejor proteccin contra la tuberculosis que las vacunas inactivadas obtenidas a partir de las mismas cepas. Esto ha impulsado la bsqueda de antgenos protectores entre las protenas detectadas en las bacterias vivas pero ausentes en las bacterias muertas. Investigadores del Statens Seruminstitut de Copenhague han logrado clonar el gen de una de estas protenas para producir una vacuna experimental que ha superado con xito las pruebas realizadas en animales. En la actualidad, estn en preparacin los ensayos de la misma. Tuberculosis ganglionar Introduccin La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa de distribucin mundial, causada por el Mycobacterium tuberculosis (MT), un bacilo Gram positivo, aerobio resistente que ingresa al organismo generalmente por el aparato respiratorio, y con menos frecuencia, por el tracto gastrointestinal. El complejo primario de Ranke (neumonitis, linfangitis y adenitis) se cura en la mayora de los casos, dejando nicamente una inmunidad detectada por la prueba de la tuberculina (1,5). Despus de una primoinfeccin tuberculosa; en 90%-95% de los nios inmunocompetentes permanecen algunos bacilos en estado de latencia en el interior de los macrfagos que se localizan en los ganglios linfticos.De stos, el 5% tendr una diseminacin

hematgena y/o linftica a los diferentes rganos, provocando algn tipo de tuberculosis extrapulmonar (4,5). Debido al alto tropismo que el MT presenta por los ndulos linfticos en nios pequeos, en 25%35% se produce una afectacin a los ganglios linfticos cervicales, siendo sta la razn por cual la linfadenopata perifrica es la forma extrapulmonar ms comn (3). En Mxico la TB sigue siendo un problema de salud pblica, el INER es un centro de referencia y cuando un paciente es sospechoso se realiza el diagnstico en base a los criterios diagnsticos de TB infantil, los cuales recomiendanla bsqueda de antecedentes epidemiolgicos, aislamiento del bacilo cido alcohol resistente (BAAR), derivado proteico purificado (PPD, por su sigla en ingls) mayora 10 mm, radiografa de trax sugestiva y biopsia escisional de ganglio (para tincin, cultivos y PCR).

Reporte de caso Preescolar masculino de 5 aos, sin antecedentes heredofamiliares y perinatales de importancia, procedente del estado de Veracruz. Niega convivencia con tosedores crnicos o animales domsticos; esquema de vacunacin completo. Presenta enfermedad de 3 meses de evolucin, caracterizada por adenopata cervical derecha, indolora, no eritematosa y salida de secrecin purulenta. A la exploracin fsica se observa paciente con peso y talla adecuadas para la edad, ganglio cervical con presencia de lesiones drmicas, eritematosas, edema perilesional y salida de secrecin necrtica moderada (escrfula), localizado en la cara lateral posterior derecha del cuello, adems de ganglio izquierdo de 0,5 cm de longitud, superficial, mvil, no doloroso y de bordes regulares. Resto del examen fsico sin alteraciones. Debido a las caractersticas de las adenopatas con aspecto escrofular y por la procedencia de un estado endmico, se realiza protocolo de estudio para TB. Se realizaron baciloscopas en jugo gstrico, perfil inmunolgico, poblaciones linfocitarias y hemocultivos, los cuales se reportaron negativos. El PPD se report reactor de 10 mm, con hemograma normal. Estudios de imagen con radiografa de cuello posteroanterior y lateral sin alteraciones aparentes (figura 1), radiografa de trax: normal (figura 2), tomografa de cuello con presencia de crecimientos ganglionares localizados en tringulos posteriores y submandibulares izquierdos (figura 3). Se realiz biopsia escisional, que report lesin granulomatosa caseificante con clulas epitelioides y clulas gigantes multinucleadas de tipo Langhans con tincin Ziehl Neelsen (ZN)

positiva y escasos bacilos. Se indic tratamiento con isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. Nuestro paciente actualmente se encuentra asintomtico, con remisin de la lesin de cuello y sin complicaciones secundarias al tratamiento antituberculoso.

Se observa una escrfula, caracterizada por una fstula en la piel debida a necrosis del ganglio afectado, importante edema perilesional, coloracin violcea y salida de material purulento

Radiografa de trax PA. Se observan tejidos blandos, mediastino y parnquima pulmonar sin alteraciones.

TC de cuello. Se observa crecimiento ganglionar en cara lateral izquierda heterognea. TUBERCULOSIS PLEUROPULMONAR 1.- ASPECTOS GENERALES 1.1.-Introduccin histrica La tuberculosis es una enfermedad conocida desde tiempos inmemoriales. Hay quien afirma que ya se inici cuando el hombre empez a vivir en grupos sociales. En pocas antiguas, constituy un verdadero azote para la humanidad, pero incluso en pocas recientes del siglo XIX y principios del siglo XX ha afectado a una buena parte de la poblacin, especialmente en las grandes aglomeraciones industriales, produciendo una elevada morbilidad y mortalidad. Incluso hoy en da, la tuberculosis es un grave problema de salud pblica, en situacin de descontrol epidemiolgico en el mundo, sobre todo en los pases de menores recursos econmicos. Pero tambin los pases considerados desarrollados, que crean superada esta enfermedad, no se encuentran todava en disposicin de hablar de situacin epidemiolgica de eliminacin (desaparicin de los casos pero no de las causas y un mximo de un bacilfero por 1.000.000 de habitantes y menos de un infectado por 100 habitantes), o de situacin epidemiolgica de erradicacin (eliminacin de los casos y de las causas, con un mximo de un bacilfero por 10 millones de habitantes y menos de un infectado por 1.000 habitantes). A pesar de la antigedad de esta enfermedad, el conocimiento de su naturaleza es bastante reciente. En 1865, Villemin demostr su contagiosidad, y en 1882 Robert Koch descubri el agente productor, el bacilo tuberculoso que lleva su nombre, el bacilo de Koch (BK). Este mismo autor fabric la primera tuberculina a partir de extractos bacilares. En 1889, Brehmer inaugur el primer sanatorio antituberculoso (cura sanatorial de la tuberculosis); en 1890, Forlanini ide la colapsoterapia y Brauer la toracoplastia, como formas teraputicas quirrgicas. Entre 1908 y 1921, Calmette y Guerin elaboraron la vacuna antituberculosa activa, la BCG (siglas de Biliado de Calmette-Guerin). 1.2.- Definicin y concepto La tuberculosis es una infeccin producida por el Mycobacterium tuberculosis hominis, tambin llamado Bacilo de Koch, en honor a su descubridor. Se trata de una enfermedad de localizacin

preferentemente pulmonar, pero que no solo afecta al pulmn propiamente dicho sino que afecta tambin a los ganglios hiliares vecinos, a los bronquios y a la pleura. Adems de esto, tambin existen formas de tuberculosis que afectan a otros rganos, como cerebro y meninges, hueso, hgado, rin, piel, etc. 1.3.- Etiologa El BK es un bacilo largo, recto, algo incurvado y de extremos redondeados que se tie por la Fucsina bsica de Ziehl (Figura 9.1) y no se decolora con el lavado con cido ntrico y alcohol (Mtodo de Ziehl-Nielsen). Es un bacilo aerobio, que crece mejor en contacto con el aire y pertenece al grupo mycobacteriaceas. Otros bacilos de esta familia son: M. Leprae o bacilo de Hansen; el M. Tuberculosis avium o bacilo de Strauss, y el M. Tuberculosis bovis o bacilo de Smith. La investigacin bacteriolgica es una prctica fundamental para el diagnstico de la tuberculosis. Se puede realizar en muestras de esputo espontneo matutino, broncoaspirado y cepillado bronquial, lquido gstrico, biopsia transbronquial y pleural y lquido pleural. En las formas hematgenas, se puede investigar en muestras de biopsia de mdula sea o heptica. En cualquiera de las muestras citadas se pueden realizar las siguientes exploracions: Baciloscopia: mediante tincin de Ziehl-Nielsen, que nos puede dar resultados en unos 30 minutos. Normalmente se requiere la existencia entre 5.000-10.000 bacilos/mm3 de la muestra para ser visible (figura 9.2). Cultivo: debido a que el BK es un bacilo de crecimiento lento y difcil, el cultivo ha de hacerse en un medio especial (medio de Lwenstein-Jensen), y los resultados tardan entre 10 a 30 das, incluso hasta 60 das. Se necesitan al menos unos 500 bacilos/mm3 de la muestra para que sean positivos. A partir de los cultivos se pueden obtener antibiogramas, pruebas de gran importancia para seleccionar los mejores quimioterpicos, sobre todo en los casos de fracaso del tratamiento (figura 9.3).. 1.4.- Epidemiologa La incidencia de la tuberculosis ha sido irregular a lo largo de la historia. En la antigedad, ha habido pocas con relativa baja incidencia y otras pocas en que ha llegado a constituir un autntico azote, produciendo epidemias con una altsima mortalidad. A partir de la mitad del siglo XX, su incidencia ha decado drsticamente y la mortalidad ha bajado hasta el 2/100.000 habitantes / ao en los pases desarrollados. A pesar de ello, se calcula que existen unos 15 millones de personas tuberculosas en el mundo. En los ltimos aos, en ciertas poblaciones de riesgo (portadores del virus de la inmunodeficiencia humana y drogadiccin) ha habido un aumento espectacular de la incidencia de esta enfermedad. La tuberculosis es un problema de salud pblica y lo es tambin de salud ocupacional, entendida sta como aquella que est directamente relacionada con el trabajo, estando incluida en la Lista Oficial Espaola de Enfermedades Profesionales. De hecho, la transmisin de esta enfermedad est reconocida como de alto riesgo en centros sanitarios, habindose comunicado autnticos brotes de infeccin tuberculosa en personal sanitario. Desde la dcada de los ochenta se han comunicado en publicaciones cientficas numerosos brotes de transmisin nosocomial. La tuberculosis es una enfermedad contagiosa. La infeccin se adquiere habitualmente por va aergena por inhalacin de partculas contaminadas , especialmente mediante las gotitas de Flgge que son proyectadas al toser. Por tanto, el contagio se realiza de persona a persona y por inhalacin de polvo desecado del esputo tuberculoso, y es ms frecuente en ambientes mal ventilados y en personas que conviven con pacientes tuberculosos. El reservorio lo constituyen las personas enfermas, a veces sintomticas, pero muchas veces asintomticas o apenas sintomticas. Se calcula que cada persona tuberculosa contagia a 2-3 personas al ao, pudiendo llegar hasta 10 personas contagiadas. Un paciente tuberculoso, si evoluciona hacia la curacin, suele permanecer contagioso unos 2 aos; si no se cura es contagioso durante toda la vida. Con

tratamiento, la tuberculosis se cura actualmente y deja de ser contagiosa aproximadamente en unas 4-6 semanas (el 100% a los 3 meses de tratamiento). La infeccin pulmonar adquirida por ingesta de leche contaminada por Mycobacterium tuberculosis bovis es muy rara en la actualidad y no alcanza el 1%. Pero no todas las personas infectadas desarrollan la enfermedad. El riesgo de desarrollar la enfermedad por parte de una persona infectada viene dado por las condiciones higinicoambientales, por la estrechez y persistencia del contacto (a mayor contacto mayor cantidad de bacilos inhalados), por la edad (ms frecuente en edades tempranas y avanzadas), y por la existencia de enfermedades de bases que puedan deprimir la inmunidad. Son enfermedades de riesgo para el desarrollo de la tuberculosis: diabetes mellitus, uremia, enfermedades infecciosas crnicas, sarampin, etilismo, gastrectoma, SIDA, drogadiccin y tratamientos con corticoides e inmunosupresores. Se calcula que desarrollan la enfermedad un 10% de las personas infectadas. Los factores que disminuyen el porcentaje de personas infectadas que desarrollan la enfermedad son: mejoras en las condiciones de vida (nutricin, higiene, vivienda); vacunacin de la poblacin con BCG (protege alrededor del 80% de la poblacin vacunada), y uso de tuberculostticos en personas contagiadas, pero sin enfermedad. En funcin de los conceptos de exposicin, infeccin y enfermedad, la American Thoracic Society (ATS) clasific la tuberculosis en cuatro grupos o categoras que recogen la siguiente tabla.

Categora Exposicin I Infeccin Enfermedad 0 I + II + + III + + + 1.5.- Inmunidad y alergia en la tuberculosis. Prueba de la tuberculina Inmunidad: es el estado de resistencia que presenta un individuo ante una infeccin por un agente especfico. Suele aparecer a los 15 das y evita el paso de infeccin a enfermedad. Existen dos tipos de inmunidad: natural (por haber pasado la infeccin o por contacto transplacentario), y adquirida (por vacunacin o por la administracin de suero o extractos celulares inmunes). La tuberculosis es un enfermedad que produce inmunidad, y en su gnesis se desarrollan los siguientes fenmenos: a) penetracin del bacilo tuberculoso y anidamiento del mismo en los alvolos; b) reaccin de defensa de los polimorfonucleares, reaccin que es de tipo inespecfico; c) reconocimiento por parte de los linfocitos T con produccin de linfoquinas; d) activacin de los macrfagos por parte de estas linfoquinas; e) formacin de fagosomas; f) unin de fagosomaslisosomas, y g) digestin del bacilo. Se trata, pues, de una reaccin de inmunidad inducida por clulas (linfocitos T) o tipo IV de Gell y Coombs. La inmunidad de tipo humoral mediada por anticuerpos tiene poca importancia en la tuberculosis. Alergia: va ligada a la reaccin de hipersensibilidad retardada o de tipo celular. Aparece entre las 2-8 semanas. La alergia tuberculosa es una reaccin de tipo local ante la inyeccin de protenas micobacterianas, produciendo una induracin debida a una infiltracin de linfocitos y monocitos. En funcin de la capacidad de respuesta alrgica a las protenas tuberculosas, podemos clasificar a las personas en tres grupos: 1) reactivos; 2) intermedios, y 3) anrgicos. Tuberculina: es una prueba cutnea para medir el estado de alergia a la tuberculosis. La primera tuberculina fue obtenida por el propio Koch a partir de filtrados de cultivos de BK en glicerol. Despus, Seibert obtuvo el llamado PPD (derivado proteico purificado) en cido tricloroactico, y despus el PPD-S en sulfato de magnesio. Se trata de un polvo blanco, soluble en agua, con un PM de 10.000-20.000 formado por poliscridos y cidos nucleicos procedentes del BK. Actualmente, se usan 2 UT de PPD-S con 0,1 ml en intradermoreaccin de Mantoux, cuya lectura debe realizarse a las 48-72 horas, midiendo el halo de induracin: > 10 mm de dimetro es positiva (especfica de infeccin tuberculosa); entre 5-9 mm, es una reaccin intermedia (posible

infeccin tuberculosa, vacunacin u otras micobacterias), y < a 5 mm es negativa (no infeccin) (figura 9.4).. 1.6.- Anatoma patolgica La lesin hstica de la tuberculosis tiene varios componentes, que se suelen mezclar con frecuencia, predominando uno u otro en funcin del estado inmunoalrgico del paciente y del tiempo de evolucin. Las lesiones que podemos encontrar son: 1- Proliferacin celular: componente inflamatorio reactivo alrededor del foco infeccioso de bacilos de Koch, englobndolo a manera de un pequeo tumor de 1 mm de dimetro (granuloma tuberculoso) y formado por macrfagos o histiocitos modificados (clulas epiteliodes), capas de linfocitos y algunas clulas gigantes de Langhans. Esta lesin proliferativa tiene tendencia a producir necrosis de la parte central, que recibe el nombre caseosis por el aspecto blanquecino que tiene que recuerda al queso. 2- Exudacin: lesin con gran produccin de exudado lquido inflamatorio y poca reaccin celular. Tambin tiene tendencia a la caseosis difusa. 3- Cavernizacin: se trata de formacin de cavidades (cavernas) secundarias a los focos de caseosis cuando se vacan. Estas cavidades tienen una gruesa pared donde crecen los bacilos de KOCH. 4- Fibrosis: son formaciones involutivas y residuales de las anteriores lesiones. La fibrosis es una forma de curar la tuberculosis, pudiendo ser nicamente una lesin residual o tambin coexistir con formas de tuberculosis activa. 1.7.- Patogenia La tuberculosis se puede desarrollar de dos maneras diferentes: 1- Primo-infeccin tuberculosa (tpica de los nios, aunque tambin puede darse en los adultos): el primer contacto con el BK se realiza siempre por va area mediante la inhalacin de partculas areas contaminadas con bacilos procedentes de otros pacientes. La inhalacin de estas partculas contaminadas posibilitan que los bacilos puedan penetrar hasta los alvolos, anidando especialmente en las zonas subpleurales, preferentemente de los vrtices. 2- Tuberculosis de re-infeccin (tpica de los adultos, pero en algunos casos tambin puede darse en gente joven): puede hacerse de dos maneras: SECUNDARIA: es una reactivacin a partir de focos endgenos previos inactivos, generalmente silentes (complejo primario, focos apicales, adenopatas, tuberculomas, etc.).Esto suele ocurrir cuando existen procesos intercurrentes que deprimen los mecanismos de defensa del organismo. PRIMARIA: se trata de un nuevo contagio externo por va area que se desarrolla de manera similar a la primoinfeccin. Tanto en la primoinfeccin tuberculosa como en la tuberculosis de reinfeccin, puede producirse una diseminacin a partir del foco infeccioso inicial, y sta diseminacin puede realizarse por contigidad, por va broncgena, hemtogena o linftica. La diseminacin puede afectar a otras zonas del mismo pulmn, al pulmn contralateral, a la pleura y a otros rganos y estructuras extrapulmonares. 1.8.- Clnica La clnica de la tuberculosis puede variar de intensidad desde cuadros donde es muy llamativa hasta otros en los que apenas es evidente, pudiendo pasar en muchas ocasiones incluso inadvertida. La sintomatologa la podemos resumir como sigue:

Sintomatologa de la tuberculosis. Sntomas txicos Sntomas funcionales dad, de presentacin y de evolucin

anquecino y aspecto purulento. En algunos pacientes la expectoracin puede ser interna, no visible y pasar desapercibida debido a que los pacientes degluten el esputo: se ha dicho que el estmago es la escupidera del tuberculoso. cilar desde un esputo ligeramente teido de rojo hasta la sangre pura (hemoptisis franca)

grandes esfuerzos hasta la disnea de reposo. 1.9.- Exploracin complementaria a) Radiologa: Es la prueba ms utilizada por su sencillez y por su rentabilidad diagnstica.Las lesiones que puede producir las tuberculosis son las siguientes: 1-2 mm de dimetro, como los ndulos de Simon y la tuberculosis Miliar -1 cm de dimetro, como en el complejo primario, o de varios cm de dimetro, como en el tuberculoma epituberculosis pleuritis, y fibrotrax is b) Pruebas bacteriolgicas: Se utilizan tanto la baciloscopia como el cultivo en medio de Lwestein a partir de muestras de cualquiera de los lugares citados en el apartado etiologa. c) Pruebas de laboratorio: Son inespecficas. Se puede encontrar leucocitosis y, a veces, leucopenia con linfopenia, VSG elevada y aumento de las globulinas alfa. d) Otras pruebas: La exploracin del fondo de ojo que puede mostrar los granulomas caseificantes a nivel coroideo (figura 9.5). La biopsia heptica y la puncin-aspirado medular donde tambin pueden poner de manifiesto estos granulomas. 2.- FORMAS ANATOMO-CLINICAS La tuberculosis se puede presentar inicialmente de muchas maneras, y en su evolucin pueden darse mezclas de diversos tipos de lesiones y diversas formas de presentacin clnica. Habitualmente suele haber cierta correlacin entre el tipo de lesin predominante, la imagen radiolgica y la presentacin clnica. Por ello, hablamos de formas anatomoclnicas, de las que las principales quedan recogidas en la siguiente tabla. Formas anatomo-clnicas de la tuberculosis. PRIMOINFECCION TUBERCULOSA 1- Complejo primario o complejo de Ghon

2- Tuberculosis bronquial 3- Epituberculosis de Aliasberg y Neuland 4- Diseminacin hematgena primaria Ndulos de Simon Tuberculosis miliar primaria 5- Pleuritis tuberculosa primaria 6- Primoinfeccin del adulto TUBERCULOSIS HEMATOGENA Tuberculosis miliar del adulto TUBERCULOSIS DE REINFECCION 1- Formas nodulares apicales 2- Formas infiltrativocaseosas Infiltrado tuberculoso precoz Tuberculosis inflamatoria benigna Neumona y bronconeumona tuberculosas 3- Tuberculoma 4- Tuberculosis fibrocaseosa 5- Formas involutivas Fibrosis tuberculosa difusa Fibrosis tuberculosa densa Fibrosis ulcero-fibrosa Fibrotrax 6- Tuberculosis bronquial del adulto 7- Tuberculosis pleural del adulto Pleuritis seca Pleuritis serofibrinosa Pleuritis hemorrgica Pleuritis supurada (empiema tuberculoso) Pleuritis callosa (paquipleuritis tuberculosa) De todas las formas antomoclnicas que se recogen en la tabla anterior (figura 9.6), algunas son raras en nuestro medio, pero algunas otras se ven con frecuencia. Vamos a estudiar de manera esquemtica las que tienen ms inters para nuestra poblacin. 2.1.- Complejo primario o complejo de Ghon Es la forma de tuberculosis ms frecuente en el nio. La mayora de las veces se presenta despus de la primoinfeccin. Anatoma patolgica: El complejo est formado por un foco pulmonar nodular de 0,5-1 cm de dimetro con alveolitis formada inicialmente por neutrfilos y despus clulas epitelioides. La adenopata satlite tiene de 1-2 cm de dimetro, con linfangitis e hipertrofia ganglionar (figura 9.7). Clnica: Casi siempre es asintomtico. Puede aparecer febrcula, tos y astenia. En raras ocasiones aparece un cuadro agudo y grave, la tifobacilosis de Landuzy. En nios muy pequeos puede producir cuadros de tos, estridor y voz bitonal. Evolucin: La evolucin es benigna hacia la resolucin espontnea casi siempre por fibrosis y/o calcificacin. Algunas veces, puede dar origen a formas de tuberculosis postprimaria posteriores, como las formas fibrocaseosas y las formas hematgenas. Normalmente, a las 3-6 semanas se hace positiva la prueba de la tuberculina. 2.2.- Ndulos de Simon

Los ndulos de Simon son formaciones nodulares apicales bilaterales y simtricas que aparecen en periodos inmediatos a la primoinfeccin y se producen mediante siembras por va hematgena a partir del complejo primario. Anatoma patolgica: Son ndulos pequeos de 1 mm de dimetro, mltiples y bilaterales en ambos vrtices. Clnica: Es poco expresiva: puede haber febrcula, malestar general, etc. La evolucin es benigna hacia la curacin por reabsorcin y raras veces se complican. 2.3.- Tuberculosis miliar La tuberculosis miliar es una de las formas de tuberculosis ms graves y puede producirse por diseminacin y siembra hematgena a partir de focos de tuberculosis primaria (inmediatamente despus de la primoinfeccin) o partir de focos de tuberculosis secundaria. Anatoma patolgica: La tuberculosis miliar est constituida por ndulos pequeos, del tamao de un grano de mijo (de aqu el nombre: mil es mijo en francs), de 1-2 mm de dimetro, mltiples y diseminados por la totalidad de los dos campos pulmonares, y tambin por la mayora de rganos del cuerpo: bazo, hgado, cerebro, hueso, retina, piel, etc. Estos pequeos ndulos estn formados por clulas epitelioides + linfocitos + clulas de Langhans + necrosis caseosa central. Clnica: El cuadro clnico suele ser agudo, muy grave con fiebre alta y sostenida. Se acompaa de un sndrome txico muy importante y con adelgazamiento rpido. Puede haber tos persistente y hemoptisis, y es frecuente que se asocien signos de insuficiencia respiratoria, como disnea, taquipnea y cianosis. Evolucin: Sin tratamiento es mortal. Con tratamiento el cuadro puede curar, pero los pacientes necesitan hospitalizacin y muchas veces soporte de funciones vitales (ventilacin mecnica, etc.). Diagnstico: El diagnstico de la tuberculosis miliar no siempre es sencillo. La radiografa de trax suele presentar un patrn miliar difuso caracterstico (figura 9.8), pero en ms del 25% de los casos es normal. La tuberculina suele ser positiva, pero tambin puede ser negativa. La baciloscopia muchas veces es negativa debido a que esta forma de tuberculosis es poco bacilfera. Por eso se suele recurrir otros procedimientos diagnsticos, como la exploracin del fondo de ojo, donde pueden verse granulomas tuberculosos coroideos, y la biopsia sea o heptica, donde se pueden demostrar los granulomas caseificantes. 2.4.- Infiltrado precoz tuberculoso Esta forma de tuberculosis es la ms frecuente en el adulto. La imagen del infiltrado precoz suele ser de 3-10 cm de dimetro, tiene unos lmites imprecisos y borrosos y su localizacin preferentemente es a nivel subclavicular (figura 9.9). Anatoma patolgica: Se trata de una lesin intensamente inflamatoria con necrosis caseosa central. Clnica: Suele producir un cuadro de tos y fiebre con cuadro txico leve pero duradero. Evolucin: Sin tratamiento, la lesin evoluciona hacia la necrosis con cavernizacin, dando paso a formas de tuberculosis fibrocaseosa posteriores. Con tratamiento, la lesin evoluciona hacia la reabsorcin con cicatrizacin residual que a veces pueden ser manifiestas. 2.5.- Tuberculoma

Se trata de un ndulo solitario, nico mltiple, de aspecto redondeado u ovalado, de unos 3-6 cm de dimetro. La imagen est muy bien delimitada por una gruesa capa hialina y en su interior existe necrosis caseosa (figura 9.10). Clnica: El tuberculoma es una lesin aislada del organismo por esa gruesa capa hialina que lo delimita. Por eso, es clnicamente asintomtico. Evolucin: Evolucin crnica que puede subsistir silente durante largo tiempo pero es posible su reactivacin, especialmente cuando existen procesos patolgicos de otro origen que afectan a los mecanismos de defensa del organismo. 2.6.- Tuberculosis fibrocaseosa Es la tisis comn del adulto. En otros tiempos era muy frecuente, pero hoy da su incidencia es baja. Afecta comnmente a los campos superiores, siempre es unilateral y su imagen no es uniforme ni homognea. Anatoma patolgica: La constituyen lesiones inflamatorias + necrosis + cavernas. Su distribucin es lobulillar y su diseminacin es siempre broncgena. Las cavernas tienen gruesas paredes, muy bien delimitadas y con una imagen gruesa lineal hacia el hilio: bronquio de drenaje de la caverna tuberculosa (figura 9.11). Este tipo lesin tubeculosa puede coexistir con otras formas de tuberculosis, como fibrosis tuberculosa previa, pleuritis, tuberculomas, etc. Puede darse tras la primoinfeccin del adulto, pero lo ms habitual es que se produzca por reinfeccin. Clnica: Su evolucin es crnica, trpida y muchas veces cursa a brotes. Los sntomas habituales son tos, astenia, anorexia, febrcula, adelgazamiento y palidez. Son posibles las hemoptisis que complican enormemente la evolucin. Evolucin: Sin tratamiento, es rara su curacin y cursa de forma crnica con periodos de reagudizacin. Con tratamiento, la curacin es segura pero siempre quedan cicatrices pulmonares residuales. 2.7.- Tuberculosis fibrosa Son formas involutivas de las anteriores formas clnicas. Anatoma patolgica: Fibrosis densa con tendencia a la retraccin. Es posible la presencia o no de grmenes en su interior, y por tanto siempre es posible su reactivacin. Segn la imagen radiolgica (figura 9.12), se distinguen: formas hematgenas formas fibrocaseosas ria a la fibrocaseosa Clnica: Es asintomtica, pero es posible la reactivacin. Muchas veces puede producir problemas de mecnica pulmonar debidos a la retraccin y a la rigidez que impiden los movimientos del pulmn. Evolucin: Crnica y silente pero puede reactivarse. 2.8.- Pleuritis tuberculosa La afectacin de la pleura puede darse en el nio (pleuritis primaria), pero la ms frecuente es la del adulto (pleuritis postprimaria). La invasin de la pleura por el bacilo de Koch ocurre siempre a partir de focos previos conocidos u ocultos.

Anatoma patolgica: Se trata de una reaccin inflamatoria pleural con pocos bacilos y mucha exudacin. Pueden darse varios tipos: pleuritis seca, serofibrinosa, hemtica, supurada, callosa, etc. (figura 9.13). Clnica: Se presenta con un cuadro de tos, febrcula y dolor torcico de caractersticas pleurticas. Su presentacin es lenta e insidiosa. Evolucin: Hacia la curacin pero casi siempre con fibrosis pleural residual que puede producir problemas de mecnica pulmonar secundarios. 3.- PROFILAXIS Y TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS 3.1.- Profilaxis La profilaxis es el conjunto de acciones encaminadas a evitar una enfermedad. En la profilaxis de la tuberculosis se pueden utilizar tres tipos: Profilaxis de exposicin: Aislamiento del paciente durante las 2-3 primeras semanas, evitando el contacto con jvenes, nios y personas predispuestas. Se debe colocar al paciente en una habitacin bien ventilada y soleada y llevar un control sistemtico de los contactos (tuberculina y radiografa de trax). Vacunacin con BCG: Se usa solo en los pases con un alto ndice de tuberculinizacin. No se aconseja en los pases desarrollados. Quimioprofilaxis: Es la que se realiza con quimioterpicos y puede ser de dos tipos: a) Primaria: es la que se realiza en personas que estn o han estado en contacto con pacientes tuberculosos y son tuberculn-negativos. Se usa Isoniazida a dosis de 5 mg/kg de peso/da en adultos y de 10 mg/kg de peso/da en nios. No se aconseja pasar de 300 mg/da. Se ha de mantener durante 3 meses si siguen siendo tuberculn-negativos y durante 1 ao si son positivos. b) Secundaria: es la que se realiza en personas tuberculn-positivas (infectadas pero no enfermas). Est indicada en poblaciones de riesgo especial, como personas que tienen contacto con tuberculosos bacilferos, los llamados convertores (personas que antes eran tuberculnnegativas y se vuelven tuberculn-positivas), personas con tuberculosis de pequeas lesiones inactivas, pacientes con riesgo especial como inmunodeprimidos, diabticos, gastrectomizados, personal sanitario y de nosocomios que tienen contacto con tuberculosos activos. 3.2.- Tratamiento El tratamiento del paciente tuberculoso deber comprender los siguientes apartados: a) Medidas generales, que deben incluir las siguientes Reposo absoluto durante 2-3 semanas (mientras dure la efervescencia de la enfermedad), y reposo relativo durante las 2-3 semanas siguientes, pudiendo hacer ya vida activa a partir de los 3 meses. Alimentacin correcta Condiciones higinico-ambientales ptimas Aconsejable el clima de montaa b) En los casos graves se aconseja la hospitalizacin durante la fase aguda de la enfermedad c) Quimioterapia antituberculosa. Es el punto ms importante. Quimioterpicos de mayor utilizacin y clasificacin segn su mecanismo de accin Bactericidas: destruyen los bacilos durante la fase de multiplicacin Estreptomicina (S) Rifampicina (R) Isoniazida (H)

Etambutol (E) Pirazinamida (Z) Esterilizantes: destruyen los bacilos persistentes Pirazinamida Rifampicina Isoniazida Etambutol Bacteriostticos Etambutol Pirazinamida Quimioterpicos con capacidad de penetracin en las membranas Pirazinamida Rifampicina Normas generales para el uso de quimioterpicos No deben utilizarse en monoterapia Hay que utilizarlos el tiempo necesario Hay que asegurarse de que el paciente los toma Deben usarse en dosis nicas diarias en ayunas Esquemas de tratamiento quimioterpico CLSICO: duracin 18-24 meses Los 2 primeros meses con E, H y R o S. El resto de tiempo con E y H CORTO: duracin 9 meses Los 2 primeros meses con R, H y S o E. Los restantes con R y H SUPERCORTO: duracin 6 meses Los 2 primeros meses con R, H, Z y S o E. Los 4 ltimos con R y H Dosis habituales R: 10 mg/kg/da. Dosis mxima 600 mg/da. Va oral en dosis nica y en ayunas. H: 5 mg/kg/da en adultos y 10 mg/kg/da en nios. Dosis mxima 600 mg/da. Va oral, en dosis nica y en ayunas. E: 25 mg/kg/da. Dosis mxima 1800 mg/da. Va oral, dosis nica y en ayunas. S: 1 g /da. Va IM. Dosis mxima total de 60 g. Z: 20-30 mg/kg/da. Dosis mxima 2000 mg/da. Va oral, dosis nica y en ayunas. 3.3.- Efectos secundarios de los quimioterpicos La Isoniazida puede producir polineuritis debida a deficiencia de vitamina B6 que este frmaco produce, y hepatitis que se potencia con la Rifampicina. Esta misma Rifampicina, adems de lo anteriormente citado, puede producir reacciones de hipersensibilidad. La Estreptomicina es nefrotxica y ototxica, por lo cual hay que hacer un seguimiento estricto de la funcin de stos rganos. La Pirazinamida puede producir ictericia e hiperuricemia y el Etambutol puede dar neuritis ptica.

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