MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Y BIENESTAR SOCIAL DIRECCIN GENERAL DE VIGILANCIA DE LA SALUD PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE LA TUBERCULOSIS

Informe Epidemiolgico
Tuberculosis
Paraguay
2011

www.vigisalud.gov.py

Situacin epidemiolgica de la Tuberculosis en Paraguay La TB en Paraguay contina siendo un problema de salud pblica. De acuerdo a estimaciones de OMS, en el 2010, existieron 3.000 (2.700 3.200) casos nuevos de TB todas las formas con una tasa de incidencia de 46 (42-50) casos por 100 mil habitantes y fallecieron por esta causa 270 (210330) enfermos con una tasa de mortalidad de 4.2 (3.3 5.2) casos por 100 mil habitantes. Para el mismo ao el PNCT notific una tasa de incidencia de 33 casos de TB todas las formas por 100 mil habitantes representando el 72% de los estimado y la mortalidad notificada correspondi solo a 43% de la estimada con una tasa de 1.8 por 100 mil habitantes en el 2010 (grafico 1). La incidencia notificada para la TB todas las formas es descendente desde 1990 no as para la TB BK+ que flucta entre 24 a 29 casos por 100 mil habitantes. Al analizar las incidencias por Regiones Sanitarias observamos grandes variabilidades de Regin a Regin, siendo muy superiores a la media nacional en las Regiones Sanitarias 15,16 y 17. Referente a carga, las Regiones Sanitarias 18, 10 y 11 notifican el 42% de los casos de TB. Grfico 1: Incidencia de TBTF, TBP BK+ y tasa de mortalidad por 100 mil. Paraguay 1990 2010

Fuente: PNCT

Existen grandes variabilidades en la incidencia en poblaciones de riesgo como son los indgenas con tasas superiores a 100 por 100 mil o los privados de libertad (PPL) que presentan tasas de incidencia superiores a 1.000 por 100 mil (1% de la poblacin PPL). Grfico 2: Distribucin de TBTF por Regin Sanitaria 2010
DISTRIBUCIN DE LA TB (Todas las Formas) POR REGIN SANITARIA. PARAGUAY, 2010
Total de Casos: 2313 Tasa: 32,8
16

17

Fuente: PNCT
01 15 02 14 13

Tasa x 100.000 Hab. Baja (<25) Moderada(25 a 49) Alta (50 a 84) Muy Alta (>85)

18 11

03

05

10
09 04 06 07

12

08

Grfico 3: Distribucin de TBTF por Regin Sanitaria 2010

Nmero de Casos Nuevos de TB Todas las Formas por Regin Sanitaria. Paraguay, 2010

976 (42%) de los casos de TB todas las formas en Asuncin, Central y Alto Paran

Fuente: PNCT

Referente a la distribucin etrea de la TB BK+ se observa que solo el 2.8% de los casos corresponden a menores a 15 aos, el 66.1% a personas entre los 15 y 49 aos de edad (41% del total de casos fluctan entre 20 a 34 aos) y el 31.1 a mayores de 50 aos. Las tasas ms altas de incidencia se presentaron en los mayores de 50 aos (grafica 4). La relacin hombre/mujer desde el 2006 es de 2 hombres por 1 mujer, relacin superior a la media de la Regin de las Amricas. Grfico 4: Distribucin de TB BK+ nuevos por sexo, 2010

Fuente: PNCT La Epidemia VIH/sida en el Paraguay es concentrada, con una prevalencia estimada en poblacin general de 0,4% y en algunas poblaciones de riesgo es mayor al 5% (tabla 1). Desde el inicio de la epidemia a junio del 2011, se han registrado 9.472 personas infectadas con VIH de las cuales el 33% fue notificado como casos sida. De las nuevas notificaciones en el 2011, el 63% fueron hombres y el 37% mujeres con una mediana de edad de 32 aos para los hombres y 30 aos para las mujeres. En este ao el 61% tuvo diagnstico tardo (CD4 menor a 350), lo que implica indicacin inmediata de TARV. El 59% de los diagnsticos provinieron de personas que residen en la regin sanitaria capital y central. Solo el 43% de personas con VIH que requieren TARV la reciben. La prevalencia de la coinfeccin TB/VIH es desconocida. En los aos 2010 y 2011 se tiene registrado la realizacin de la prueba de VIH en el 32.2 y 47% de las personas con TB respectivamente. Si bien la cobertura es baja, la misma se increment considerablemente puesto que durante el periodo 2005/2009 la cobertura registrada fue inferior al 10%. El test VIH se oferta a los pacientes con TB previa consejera, sin embargo, se observ que existen limitaciones en su aplicacin debido a la falta de insumos y retardos en la oferta de la prueba por exigencia que la consejera sea efectuada por personal especializado. En los establecimientos visitados, la mayora de los pacientes tienen consejera y prueba VIH realizada

por las enfermeras del PNCT. Sin embargo, es casi imposible la confirmacin de la prueba, el acceso a TARV y la quimioprofilaxis con sulfametoxazol/trimetropina si los casos no son referidos al programa de VIH/SIDA (PRONASIDA) y se cumplen los requisitos de ese programa en cuanto a consejeria por personal especializado as como estudio previo de carga viral y conteo de CD 4. (Ver detalles en Anexo 2) Tabla 1. Prevalencias de VIH en poblaciones seleccionadas y ao del dato

www.pronasida.gov.py

Situacin operacional del control de la TB La deteccin de SR y baciloscopas diagnosticas efectuadas entre el 2007 al 2010 muestra un incremento de 11% por ao para los SR y de 26% por ao en la realizacin de las baciloscopas de diagnstico. Esto signific la deteccin de 5.783 enfermos con TB pulmonar BK+ (TB BK+) durante el periodo de anlisis, con un incremento modesto de 1 a 2 % de casos de TB BK+ por ao. Sin embargo a pesar del incremento en la deteccin de SR y baciloscopas diagnsticas, los casos captados de TB BK+ aumentaron ligeramente. Esto podra explicarse por problemas en el reconocimiento del SR dejando pasar gran cantidad de SR sin identificacin y/o por problemas en el manejo de la informacin. El No de SR es an insuficiente; por caso de TB BK+ diagnosticado solo se examinan 10 SR con alto porcentaje de positividad de los mismos lo que sugiere una seleccin de SR con alta sospecha de TB (grfica 4). El aumento de esta actividad podr incrementar el nmero de casos de TB BK+ en etapas ms tempranas de la enfermedad. El registro de los SR llevado centralmente por el PNCT es nominal y elimina los SR duplicados que consultan ms de una vez en diferentes pocas del ao (episodios diferentes).

Grfico 4: Deteccin de SR, baciloscopias dx efectuada y casos de TB BK+ detectados. Paraguay 1990 2010

Fuente: Elaboracin propia con informacin proporcionada por el PNCT

Se ha incrementado el acceso y la oferta del cultivo y a las pruebas de sensibilidad a drogas antituberculosas (PSD), sin embargo, an no se cumple con la norma de realizar PSD a todo paciente con tratamiento previo y en grupos de alto riesgo entre los casos nuevos. El 2010 el laboratorio nacional realiz 210 PSD con la identificacin de un caso de TB-MDR; no se ha diagnosticado ningn caso de XDR. En las visitas de campo no se observ fracasos al tratamiento. De acuerdo a los hallazgos y al ltimo estudio de vigilancia de la resistencia se confirma que la TBMDR no es una amenaza en el Paraguay. El tratamiento de los enfermos con TB sigue un esquema acortado que asocia 4 medicamentos antiTB en la fase inicial y dos en la fase de continuacin, el tratamiento es de administracin diaria con medicamentos a dosis fijas combinadas (DFC) y estrictamente supervisado durante las dos fases en servicio o en la comunidad con participacin de enfermera, agentes comunitarios y promotores de salud. Resultados del Tratamiento: Las cohortes de TB BK+ casos nuevos 2007 al 2010 muestran tasas de curacin inferiores al 85% debido fundamentalmente a la alta letalidad y a los pacientes no evaluados, la cual varia en las Regiones Sanitarias al igual que la tasa de abandono. Si bien la tasa de abandono a nivel nacional es alta, presenta una tendencia a la disminucin (tabla 2).

Tabla 2
Resultado del Tratamiento de los Casos Nuevos de TBPF(+). Paraguay, 2007 - 2010
COHORTE 1 Casos Notificados 2 Casos Evaluados 2007 N 1278 1226 % 100.0 95.9 N 1350 1276 2008 % 100.0 94.5 N 1467 1395 2009 % 100.0 95.1 N 1318 1229 2010 % 100.0 93.2

Curados Complet Tto. xito de Tratamiento Fallecidos Fracasos Abandonos Transferidos No Evaluados

818 236 1054 64 2 90 16 52

64.0 18.5 82.5 5.0 0.2 7.0 1.3 4.1

925 164 1089 75 1 82 29 74

68.5 12.1 80.7 5.6 0.1 6.1 2.1 5.5

1106 67 1173 106 6 74 36 72

75.4 4.6 80.0 7.2 0.4 5.0 2.5 4.9

901 125 1026 105 3 68 27 89

68.4 9.5 77.8 8.0 0.2 5.2 2.0 6.8

Fuente: PNCT

Al hacer el anlisis de cohortes diferenciadas se observa una elevada letalidad en la cohorte de pacientes coinfectados TB/VIH (tabla 3) que es superior al 30% (en 3 diferentes cohortes en el 2010), con 33 fallecimientos conocidos y 32 pacientes en los cuales se desconoce su evolucin (tabla 3). De acuerdo a estos datos se podra estimar que 54 enfermos con TB infectados con VIH fallecieron por esta causa en el 2010. Tabla 3
Resultado del Tratamiento de los Casos Nuevos de TB / VIH Positivo. Paraguay, 2010
COHORTE 1 Casos Notificados 2 Casos Evaluados TOTAL N 111 79 % 100.0 71.2 TBPBk(+)/VIH(+) N 46 41 % 100.0 89.1 TBPBk(-) y S/Bk/VIH(+) N 19 13 % 100.0 68.4 TB EP/VIH(+) N 46 25 % 100.0 54.3

Curados Complet Tto. xito de Tratamiento Fallecidos Fracasos Abandonos Transferidos No Evaluados

22 20 42 33 0 4 0 32

19.8 18.0 37.8 29.7 0.0 3.6 0.0 28.8

22 4 26 12

47.8 8.7 56.5 26.1 0.0 6 6 7 31.6 31.6 36.8 0.0 0.0 0.0 6 31.6 21 1 10 10 14 21.7 21.7 30.4 0.0 2.2 0.0 45.7

6.5 0.0

10.9

Fuente: PNCT

Las cohortes diferenciadas por etnia muestran altas tasas de xito de tratamiento en indgenas, con 89% de curacin para el 2010, explicable por la participacin activa de los promotores indgenas capacitados. Sin embargo, se observa elevada letalidad (>al 5%) debido posiblemente a diagnsticos tardos en esta poblacin. Las cohortes en poblacin privada de libertad (PPL) muestran tasas de xito de tratamiento inferiores al 85%, explicable por las altas tasas de abandono que fluctan entre 12 y 18% en las cohortes del 2007 al 2010. Estos abandonos se deben a la liberacin de los PPL sin respetar el sistema de referencia y contrarreferencia del PNCT y por tanto falta de seguimiento del tratamiento posterior a la liberacin en los establecimientos de salud cerca de sus domicilios. Red Nacional de Laboratorios de Tuberculosis (RNLT) En estos ltimos tres aos se constata un importante desarrollo de la RNLT, con ampliacin de su planta fsica, continuacin de capacitacin del personal en todos sus niveles, adquisicin de equipos, implementacin de otras tcnicas, aumento del nmero de laboratorios de Baciloscopa, de cultivo y mejoramiento de la recoleccin de informacin. Actualmente la RNLT cuenta con 118 Laboratorios que realizan Baciloscopa ubicados en los Hospitales Regionales, Distritales, Centros de Salud, Puestos de Salud y USF, adems de 9 Laboratorios que efectan cultivos ubicados en Hospitales Regionales, incluyendo el LRN ubicado en el Laboratorio Central de Salud Pblica que efecta baciloscopas, cultivos, PSD y pruebas de tipificacin. La creacin de los laboratorios de Baciloscopa tuvieron como finalidad mejorar la disponibilidad de esta tcnica en aquellos lugares de mayor aislamiento, lamentablemente 8 laboratorios debieron cerrar al poco tiempo de creado, la mayora por falta de recursos humanos. Los 4 laboratorios de cultivos creados fueron ubicados en las Regiones Sanitarias IV, V, XVII y XVIII como referentes para sus reas de accin. Se ha mejorado la disponibilidad de los servicios contando con 1 laboratorio de baciloscopa por 52,000 habitantes, 1 laboratorios de cultivo por 688.000 habitantes y 1 laboratorio de PSD y tipificacin por 6.200.000 habitantes. (Ver detalles en anexo 1) La Tuberculosis MDR/XDR La OMS en el 2008 y de acuerdo a los resultados del estudio de vigilancia de la resistencia que se realiz en el 2001, estim que existen 68 casos MDR incidentes (los MDR representan el 2.1% de los casos nuevos y 3.9% de los previamente tratados) en el Paraguay. En el 2009, 2010 se repiti el estudio con resultados por debajo a los hallados en casos nuevos referente al 2001 (0.3% MDR entre los nuevos y 14% de los previamente tratados). De acuerdo a estimaciones para el 2010 podra esperarse 36 a 37 casos de MDR respecto a la notificacin del total de casos. El pas tiene un proyecto aprobado por el Comit Luz Verde y un centro de referencia (INERAM) que se ocupa del manejo clnico de acuerdo a estndares internacionales.

Si bien la situacin de la TB-MDR no representa una situacin de alama de salud pblica, es un desafo del control de la TB, especialmente en poblaciones de difcil acceso y/o seguimiento como son los PPL, poblaciones indgenas y de asentamientos. Poblaciones priorizados por el PNCT Dentro las poblaciones priorizadas por el PNCT estn la privada de libertad (PPL) y las indgenas. Poblacin Privada de Libertad En Paraguay existen 14 penitenciarias en 11 Regiones Sanitarias, con una poblacin de 6.233 (5% de sexo femenino y 95% masculino). De acuerdo a un estudio realizado por el PNCT con La Cruz Roja Internacional, se ha calculado que circularon 10.300 PPL y hubo 587.000 vistas durante el ao 2011. Solo del 25 al 30% de los internos tienen condena. La mayora de las penitenciaras cuentan con infraestructura inadecuada y en malas condiciones, los servicios de salud estn en mal estado y no existen reas de aislamiento en caso de necesidad de hospitalizacin de casos de TB contagiosa. La incidencia en los PPL est encima de 2.500 casos de TB por 100 mil habitantes es decir 78 veces ms que la media nacional (tabla 4). Tabla 4
Incidencia de TB y TB-VIH en Penitenciaras de Paraguay, 2009
Establecimiento Penitenciario N Casos TB

Poblacin

TB Tasa x 100 mil 1796,4

0,0

N Casos TB- VIH

TB/VIH Tasa x 100 mil 0

0

Misiones
Buen Pastor

167
195

3
0

0
0

Ciudad del Este

Concepcin Coronel Oviedo Encarnacin Pedro J. Caballero Tacumb Villarrica

665
293 485 464 192 3487 167

24
2 5 10 2 109 1

3609,0
682,6 1030,9 2155,2 1041.7 3125.9 598,8

1
0 0 0 0 3 0

150,4
0,0 0,0 0,0 0,0 86,0 0

San Pedro
TOTAL

118
6233

3
159

2542,4
2550,9

0
4

0
64.2

Poblacin general Incidencia de VIH/sida - 2008: 15,4/100.000 habitantes Incidencia TB/VIH 2009: 1,4/100.000 habitantes

El PNCT ha emprendido acciones de control de la TB en Centros Penitenciarios, con recursos del FM con la negociacin con el Ministerio de Justicia, la elaboracin de un Programa de Atencin Integral a PPL, de un plan de ACMS, adems de la adaptacin y validacin de la Gua para el control de TB en centros penitenciarios.

Luego de la implementacin de las acciones de control para la prevencin y control de la TB en la poblacin privada de libertad, con recursos del Fondo Mundial, se observ un incremento progresivo de casos y de la incidencia notificada desde 2005 a 2011 (1438 y 2515 por 100.000 habitantes, respectivamente). La incidencia de TB en las PPL de 2515/100 mil habitantes es 78 veces ms que la media nacional. Poblacin Indgena La poblacin indgena est distribuida en 17 pueblos distintos sub-agrupados en cinco familias lingsticas diferentes: Guaran, Maskoy, Mataco Mataguayo, Zamuco y Guaicur. De acuerdo a la Direccin General de Estadstica, Encuestas y Censos (DGEEC) los que tienen mayor volumen poblacional son los Av Guaran, Pa Tavyter, Mbya, Nivacl, Enlhet Norte y Enxet Sur. Los indgenas de Paraguay estn asentados predominantemente en las reas rurales (91,5%). Sin embargo, cabe destacar que cinco etnias tienen una presencia significativa en reas urbanas: Mak (77,4%), Maskoy (32,7%), Guaran Occidental (29,4%), Nivacl (25,2%) y Enlhet Norte (24,4%). En cuanto a la distribucin de la poblacin indgena por departamento, se destacan en el Chaco: Boquern (22,9%) y Presidente Hayes (22,8%), siendo que el 70% de la poblacin indgena se encuentra en 4 regiones sanitarias: Amambay, Canindey, Pte. Hayes y Boquern. En estas mismas regiones sanitarias se detectaron entre el 63 a 75% de los casos de TB en los ltimos 4 aos. La estrategia utilizada para el trabajo en poblaciones indgenas incluye la visita peridica a las comunidades desde los servicios de salud entre 2 a 6 veces al ao para realizar el seguimiento al trabajo de los PVI en terreno, proveer los medicamentos y transportar las muestras de diagnstico o control a los laboratorios. Estas visitas a las comunidades se realizaron en forma ms frecuente a las regiones con mayor carga. Por otro lado, se realizan 2 reuniones anuales para la coordinacin del trabajo y refuerzo de capacitacin a los promotores voluntarios capacitados. Luego de la implementacin de esta estrategia diferenciada para la prevencin y control de la TB en la poblacin indgena, con recursos del FM, se increment la deteccin del nmero de casos sospechosos de TB entre la poblacin indgena de 1416 SR en el 2008 a 4264 SR en 2011. El nmero de casos de TBP BK + se increment de 179 en 2007 a 268 a 2009, y un 268 en 2009 a 218 en 2011 (Grfico 5). En el Grfico 6, se observa el incremento de la incidencia de TBP BK + entre los aos 2007 al 2009 (170 a 235 casos por 100 mil habitantes), y una disminucin progresiva entre los aos 2009 y 2011 (235 a 177 por 100 mil habitantes). Asimismo, se observa un incremento de la TB todas las formas entre 2007 y 2009 (323 a 374 por 100.000 habitantes, respectivamente), y una disminucin entre los aos 2009 a 2011 (374 a 346 por 100.000 habitantes, respectivamente).

Grfico 5: Nmero de casos de TBP BK (+) y SR identificados en poblacin indgena. Periodo 2005 2011. Paraguay

Grfico 6: Incidencia de la TBP BK + y TB todas las formas en poblacin indgena. Periodo 2005 2011. Paraguay

Esta situacin en el pas se refleja en las 4 regiones sanitarias con mayor carga de TB en poblacin indgena que a su vez incrementaron la deteccin de casos sospechosos: Amambay de 283 SR en 2008 a 1071 SR en 2011, Canindey: de 51 SR en 2008 a 358 SR en 2011; Pte. Hayes de 293 SR en 2008 a 1128 SR en 2011 y Boquern de 442 casos de SR en 2008 a 706 SR en 2011 (Grficos 7, 8, 9 y 10)

En cuanto a la deteccin de casos de TB en estas mismas regiones sanitarias podemos observar un incremento del nmero de casos los 2 primeros aos y una disminucin de casos en los dos ltimos aos: en Amambay de 33 casos en 2009 a 25 casos en 2011; en Canindey se observa un descenso de 20 casos en 2009 a 14 casos en 2011; en Pte. Hayes de 57 casos en 2009 a 50 casos en 2011, en Boquern se observa un descenso sostenido de 74 casos en 2005 a 49 casos en 2011 (Grficos 7, 8, 9 y 10).
Grfico 7: Nmero de casos de TBP BK (+) y SR identificados en poblacin indgena. Periodo 2005 2011. XIII RS- Amambay

Grfico 8: Nmero de casos de TBP BK (+) y SR identificados en poblacin indgena. Periodo 2005 2011. XIV RS- Canindey

Grfico 9: Nmero de casos de TBP BK (+) y SR identificados en poblacin indgena. Periodo 2005 2011. XV RS Pte. Hayes

Grfico 10: Nmero de casos de TBP BK (+) y SR identificados en poblacin indgena. Periodo 2005 2011. XVI RS Boquern.

Si bien se ha incrementado las actividades de deteccin de Sintomticos Respiratorios y Baciloscopas de Diagnstico, y la incidencia de la TBP BK + y TB todas las formas ha disminuido a partir del 2011, consideramos necesario seguir fortaleciendo las actividades de prevencin y control de la TB en las comunidades indgenas y seguir observando de cerca la tendencia de la incidencia durante los prximos 3 aos antes de sacar conclusiones definitivas.

Ante esta situacin se pretende seguir fortaleciendo a los promotores voluntarios indgenas con actividades como refuerzo de capacitacin, reuniones de seguimiento y actividades de supervisin capacitante; adems de fortalecer los servicios de salud para atender a la demanda de la comunidad lo cual se lograr con la implementacin de un Plan de Fortalecimiento. El Paraguay frente a los Objetivos del Desarrollo del Milenio El Paraguay se adhiri al cumplimiento de las metas de los Objetivos de Desarrollo del Milenio referido a TB que estn dentro del Objetivo 6. Objetivo 6C: Detener y comenzar a revertir la incidencia de TB.. Paraguay tiene una incidencia estimada y notificada con tendencia descendente (grafico 1). Indicadores: Indicador 6.9: Disminuir la prevalencia y mortalidad en 50% al 2015 respecto a 1990 Prevalencia. Tasa por 100.000 habitantes

Fuente: Global Tuberculosis Control, 2011. WHO La prevalencia estimada para 1990 fue de 92 y al 2010 de 64 por 100 mil habitantes, es decir una disminucin del 30%, su logro ser difcilmente alcanzado al 2015, pero podra disminuirse significativamente con acciones de control reforzadas. Mortalidad. Tasa por 100.000 habitantes

Fuente: Global Tuberculosis Control, 2011. WHO

La mortalidad estimada en 1990 fue de 5.9 y al 2010 de 4.2 por 100 mil habitantes, es decir una disminucin de 29%. Su consecucin al 2015 es posible siempre y cuando el PNCT de Paraguay implemente acciones reforzadas de control destinadas al diagnstico y tratamiento oportuno de los casos e introduzca la TARV en los pacientes coinfectados TB/VIH precozmente durante el tratamiento antiTB. Indicador 6.10: Detectar y curar al 90% bajo DOTS al 2015 Este indicador de igual manera es posible alcanzarlo si se fortalecen las actividades de diagnstico precoz y tratamiento de todos y cada uno de los casos de TB. Proyectos del Fondo Mundial para TB Desde el ao 2004 el Paraguay ha sido beneficiado con 3 proyectos financiados por el Fondo Mundial para Tuberculosis por un monto total de USD 10782,2291, de los cuales USD 3329,200 corresponde al proyecto de ronda 3, que finaliz el ao 2009 con una ejecucin financiera del 94% y que fue invitado para presentar un Proyecto de continuacin (RCC por sus siglas en ingls); USD 2149,206 para el proyecto de ronda 7, que finaliz su PRIMERA fase en junio de 2010 con una ejecucin de 97%. Cuando en 2009 se aprueba el proyecto de Ronda 9, el pas decide ingresar a un proceso de consolidacin de propuestas, de tal manera que el ao 2010 firma una subvencin por un nico proyecto consolidado (Single Stream of funding) que incluye las acciones del RCC de ronda 3, la fase 2 del proyecto de ronda 7 y el proyecto de ronda 9, por un monto total de USD 5303,823. Este proyecto tiene como fecha de finalizacin diciembre de 2012, por lo que la solicitud para su fase de continuacin deber ser presentada el primer semestre de 2012. Las principales reas de intervencin en el proyecto de ronda 3 fueron: fortalecimiento de la red de laboratorios, consolidacin de la estrategia DOTS, prevencin y manejo de TB MDR, implementacin de actividades de colaboracin TB VIH y desarrollo de acciones de ACMS en reas priorizadas del pas. En ronda 7 correspondieron a: diagnstico de calidad y con enfoque cultural para poblaciones indgenas, manejo de pacientes con enfoque cultural, acciones de ACMS enfocadas en poblaciones indgenas, inclusin de la seguridad social en la implementacin de la estrategia ALTO a la TB. El proyecto en curso cuenta con ALTERVIDA como Receptor Principal y consta de intervenciones del RCC de Ronda 3, de las del proyecto de Ronda 7, adems de fortalecimiento de DOTS y abordaje de la coinfeccin TB VIH en prisiones y control de infecciones en servicios de salud. (Anexo 7)

Monto total comprometido mediante subvenciones firmadas con el Fondo Mundial